2015年11月16日　平成27年度第7回DPC評価分科会・議事録

○小山分科会長

　それでは、定刻よりちょっと早いのですけれども、平成27年度第７回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

　大変お忙しい中お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　本日の委員の出席状況ですけれども、山本委員と池田委員の２名が欠席との御連絡を受けております。なお、石川委員は少しおくれて来るということですので、会を早速始めたいと思います。本日もよろしくお願いいたします。

　まず、事務局より本日の資料の確認をよろしくお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　資料の確認をさせていただきます。

　Ｄ－１、Ｄ－１参考、Ｄ－２、Ｄ－２参考、Ｄ－３です。過不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。

○小山分科会長

　それでは、早速議事に入ります。

　「平成28年改定に向けたDPC制度（DPC／PDPS）の対応について検討結果（中間取りまとめ）（案）」は、今日御議論いただきまして御了承を得られれば、中医協基本問題小委に報告となりますので、よろしくお願いいたします。

　まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　お手元にＤ－１「平成28年改定に向けたDPC制度（DPC／PDPS）の対応について検討結果（中間取りまとめ）（案）」を御準備いただけますでしょうか。こちらは小山先生から中医協基本問題小委員会に報告していただくということで提出させていただいております。

　１ページ目に「Ｉ．概要」としておりますが、平成28年改定に向けた議論が行われたということで、具体的には４つの大項目に分けまして御報告したいと考えております。

　１．基礎係数（医療機関群に関連する事項）の見直し

　２．機能評価係数Ｉ・IIの見直し

　３．算定ルール等の見直し

　４．退院患者調査の見直し

　でございます。

　基本的には、今までのDPC分科会において議論された内容をまとめた資料になっております。

　２ページ目から御説明します。「１．基礎係数（医療機関群に関連する事項）の見直し」について「１－１．医療機関群について」でございますが、概要としましては、平成24年度において医療機関群が設定されておりますけれども、一番下の○で、平成26年10月８日の中医協基本問題小委員会において、Ｉ群は引き続き大学病院本院とすること及びIII群は細分化を行わないことが了承されておりますが、II群の選定要件に関しては「『地域における機能を要件』とした『絶対値による基準値』の設定を検討すること」という宿題をいただいておりました。

　３～４ページ目は参考としまして、現在のII群の選定に係る実績要件４要件を記載させていただいております。

　５ページ目から１マル「地域における機能の評価と絶対値要件について」でございます。今回、こちらに関しては、データが存在しないということで、現在、絶対値の設定は困難であるということから見送らせていただく。また、平成28年度の診療報酬改定以降、引き続き検討することとしてはどうかということで、その中でも「今後の医療圏ごとの医療計画の見直しも踏まえた上で『地域における医療機関の機能』によった選定要件の設定ができないか引き続き検討を行う」を対応方針とさせていただいております。

　２マル「高度な医療技術の評価について」です。実績要件３として、今まで「外保連試案（第8.2版）」を用いて評価がされておりましたけれども、今回、内科系学会社会保険連合から御提案のありました「特定内科診療（2014年度版）」を評価の中に入れてはどうかというところでございます。対応方針（案）としまして、より正確に医療機関を評価するために加えるというところです。

　また、外保連手術指数の項目数と同じく３つの観点から項目を導入して、合計６項目に基づいて評価を行うこととしてはどうかと提案させていただいております。

　それぞれの「外保連試案（第8.2版）」「特定内科診療（2014年度版）」でございますけれども、平成28年度の診療報酬改定までの事務処理期間も勘案して、最新版が提示された場合にはそちらに合わせて選定要件を設定するとしてはどうかというところです。

　６ページ目以降に特定内科診療の一覧が記載されております。こちらは既に御議論をいただいたとおり、内保連から御提案がありました内容からは少し変わっておりまして、特定の薬剤等を使用した場合に特定内科診療と判断されないような形に修正をしております。

　８ページ目から「１－２．基礎係数について」でございます。医療機関群別に基礎係数が現在設定されておりますが、基礎係数と機能評価係数IIの重みづけの見直しを検討するということを基本問題小委員会で了承いただいておりました。

　ただし「重み付けの見直しは客観的に納得できる方法で行う」とされておりました。客観的に納得ができる方法ということで、８ページ目の下の部分に３つのシミュレーションを行うというように御提案させていただいておりました。

　こちらの３つのシミュレーションを行った場合には、激変緩和措置対象病院がふえるということで、配分の見直しによって医療機関の係数の動きが大きいということで、今回、重みづけの見直しは対応せずに医療機関群のさらなる精緻化など、ほかに方法がないかを引き続き検討することとしてはどうかと提案させていただいております。

10ページ目は「２．機能評価係数Ｉ・IIの見直し」でございます。まず機能評価係数Ｉに関しましては、現状の項目を別紙で参考資料の１～４ページ目に記載させていただいております。こちらは基本的に中医協総会において、医科点数表の見直しが行われると考えておりますので、そちらに合わせて機能評価係数Ｉも設定させていただくと提案させていただいております。

11ページ目は１マル「機能評価係数IIの考え方」の総論の部分から御説明いたします。

　「（１）総論」としましては、平成25年の中医協総１－１に提出されたとおり、現状の考え方を維持してはどうかと御提案させていただいておりました。

　参考資料の５～11ページ目に現在の詳細な評価項目が記載されております。

12ページ目は２マル「機能評価係数IIを構成する各係数への配分（重み付け）について」でございますが、それぞれの配分が現在は７項目、等分となっております。こちらが現在、重みづけの手法に関して重みが一定ではないのではないかというところで、重みづけをほかにできないかということで宿題としていただいておりましたけれども、どれが重いというのは現時点では検討することが難しかったということで、今回は指数のほうにべき乗の処理を行って係数化することで、分散の値を全部の係数の分散の平均値にそろえるという手法をとってはどうでしょうかというところでございます。

　続きまして、14ページ目「（２）各論（個別項目）」で１マル「Ｉ群病院・II群病院における機能の差について」でございますが、現在、中医協基本問題小委員会において、Ｉ群・II群における機能の差ということで、分院より機能の低い本院でありますとか、精神病床の有無で差をつけることができないかというところを御了承いただいておりましたので、対応方針（案）として以下のとおり検討しましたということを御提案させていただいております。

II群の実績４要件のうち、一定項目が本院よりも機能が高い分院を持つ大学病院本院であるとか、II群の選定要件の際に外れ値に該当した大学病院本院であるとか、精神病床を備えていないまたは医療保護入院・措置入院の実績のない大学病院本院及びII群病院といったところに対応するというところです。

15ページ目は２マル「病院情報の公表について」とさせていただいております。平成24年度の診療報酬改定に向けて、病院指標の作成と公開というところで藤森委員から資料を御提出いただいておりました。平成25年９月29日に開催された中医協総会において、アンケートをすることを了承いただきましたので、アンケートを行いまして、平成26年５月14日において病院指標の作成と公開についてのアンケート結果を報告させていただいております。アンケート結果に関しては、参考資料に記載させていただいております。

　対応方針（案）として、引き続き検討を行って平成29年度より機能評価係数IIにおける保険診療指数の中で、病院情報の公表の評価を行うことを検討してはどうかというところです。

　下の部分に、引き続き検討となる必要があるとなった項目を挙げておりますので、こちらに関しては、改定の議論が終わった後に改めてDPC分科会で議論をさせていただければと考えております。

17ページ目は３マル「カバー率指数について」でございます。カバー率指数に関してはIII群において専門病院と専門診療機能に配慮して、最大値の２分の１という評価の仕方になっておりましたが、係数ごとの重みという観点からそぐわないということで、実際にどういった形で専門病院や専門診療機能に配慮するべきかという議論を行わせていただきました。

　そちらにいろいろなデータをお示しさせていただきましたが、最終的にはIII群のカバー率指数に関しましては30％tile値という値を採用することとしてはどうかと御提案させていただいております。

　続きまして18ページ目は４マル「『診断群分類点数表で表現しきれない重症度の差』について」でございますが、平成27年６月17日のDPC評価分科会において、調整係数の廃止に向けて激変緩和措置対象病院についての分析と評価のあり方の検討を行ったところでした。

　この中で「財務状況」及び「５疾病５事業及び在宅事業の取組状況」における激変緩和措置対象病院の、それ以外の病院との大きな違いは見られなかった。一方で「診断群分類点数表で表現しきれない重症度の差」が調整係数で表現されておりましたけれども、これが現在の機能評価係数IIへの置きかえでは吸収し切れないのではないかという御指摘をいただいたところです。

　実際に、CCPマトリックス等で重症度の表現を行おうと検討しておりますけれども、対象疾患も限定であるために、こちらを係数として導入することとしてはどうでしょうかと提案させていただく予定です。

　続きまして、19ページは５マル「後発医薬品指数について」です。政府目標として70～80％というところが出ていますが、今回、平成28年度改定においては70％を評価上限とすることとしてはどうでしょうかと御提案させていただいております。

20ページは６マル「指定難病の診療実績の評価について」でございますけれども、指定難病の診療実績を評価してはどうかという御意見をいただきましたが、データがないということで、今回、データをとることとしてはどうかと御提案させていただいております。

　また、ほかの追加検討結果、本日も機能評価係数IIについての検討を追加で行いますので、そちらの検討結果も今回は反映させて、中医協へ報告させていただくところです。

　最後は７マル「その他」としておりますけれども、平成29年度機能評価係数IIの設定の際には、平成28年度医科点数表に基づく項目により集計を行う必要があるため、平成28年度改定を踏まえた検討が必要というところで、平成28年度の機能評価係数IIについては、平成26年10月から平成27年９月のデータをもとに集計を行いますが、平成29年度の機能評価係数IIの設定の際には、新しい医科点数表に即した集計を行わないといけませんので、医科点数表で現在、こういった項目をとっている。例えば地域医療指数の中で精神科身体合併症管理加算をとっていることを評価しておりますけれども、こういう小項目の見直しがあった場合にはそちらに即して、どの項目をキーにして診療実績として見るのかを平成29年度の機能評価係数IIの改定の前に御議論をさせていただくということを今回は報告して、御了承をいただくという趣旨でございます。

　引き続きまして21ページ目から「３．算定ルール等の見直し」で「３－１．請求の仕組みについて」でございます。請求の仕組みに関しましては、DPC制度開始当初から大きく変更はございませんでした。今回、以下のとおり精緻化・簡素化をすることとしてはどうかと御提案させていただいております。

22ページ目から「（１）特定入院期間越えの出来高算定ルールについて」です。特定入院期間を超えた場合の出来高算定ルール等の複雑なルールによって、請求方法が複雑化しているということがございますので、23ページ目でこういった対応をしてはどうかというところです。

　まず１マル「第III日について」でございます。第III日が現在2,309ございます診断群分類でばらついておるところでございますので、今回、30の整数倍に合わせてはどうでしょうかという御提案でございます。

24ページ目にも記載しておりますとおり、約40％の診断群分類が30日で統一されまして、約70％の診断群分類が30日または60日にほぼ集約化されるというところで、請求のほうで複雑化していた部分も簡素化できるのではないでしょうかということで、御提案させていただいております。

25ページ目には２マル「入院期間IIIの点数設定に関して」を記載させていただいておりますけれども、今回、整数倍ということで、基本的には入院期間第III日を延ばすということですので、そちらのほうに関しましては、入院期間を延ばしますので点数を適正化させていただく。

　具体的には27ページ目に記載されておりますとおり、余りにも入院期間IIIの部分の点数が高い場合には、平均値へ調整させていただくというのが趣旨でございます。

28ページ目から「（２）差額調整の仕組みについて」と書いてあります。こちらは現在までは、包括請求と包括請求で入れかわった場合にはレセプト上での調整が可能でしたけれども、DPC制度が進んでくるとともに出来高算定のルールが入ってきましたので、今回、こちらのほうが複雑化してきましたので、一度簡素化させていただいてはどうでしょうかという御提案でございます。

　具体的には29ページ目以降の「対応方針（案）」を見ていただけますでしょうか。請求方法を一入院で統一することを理念にしておりまして、月をまたいで請求方法が変わる場合にはレセプトの取り下げ依頼に基づく返戻を行って、再請求していただいてはどうでしょうかというところでございます。

　こちらは前々回からのDPC分科会でお示しさせていただいていたデータよりもさらに詳しいデータを示させていただいておりまして、黄色く塗り潰してあるところに「上のもののうち、請求方法変更数」が2.6％と書いておりますけれども、こちらを精査しましたところ、この中には包括請求から包括請求へのDPCコード変更も含まれておりますので、実際にはこの2.6％よりもかなり減るというところです。

　要は、レセプト返戻の対象となるのは包括請求から出来高請求へ変更する場合のみですので、2.6％よりもかなり減るというところ。また、実際にどれぐらい病院ごとにDPCコードが変更されているかという分布図を下に示させていただいております。多いところでは6.5％ぐらい、月がまたぐとレセプトのコードが変更されていることが起こっていたり、少ない部分では0.5％。こういったコード変更の少ない状態も病院によっては起こっているということですので、やはり医療機関によってばらつきがさまざまですので、医療機関におけるコーディングの精緻化というか、コーディングを精査していただくことで、レセプト返戻自体ももっと減っていくのではないかというところでございます。

　続きまして、31ページ目「３－２．平成26年度診療報酬改定の影響の評価」です。まず「（１）DICでコーディングする際の症状詳記の添付」に関しては、アップコーディングが行われているのではないかという御指摘をいただいておりました。今回、症状詳記を記載いただくことで、実際に１日当たりの平均医療資源投入量は平成25年度よりも上がったということ。また、DIC自体の件数が適正化されているのではないかということで、引き続き行うところです。

　また「（２）再入院ルールの変更」でございますけれども、いわゆる「３日以内再入院ルール」が７日以内の再入院に変更されました。33ページのデータでお示しさせていただいておりますとおり、今まで４日目あたりで再入院がふえているのではないかという御指摘をいただいておったのですけれども、34ページ目のグラフにお示ししておりますように、現在のルールではほとんど日による変化は少なくなっているのが現状でございます。ということで、対応方針として現行のルールを継続することとしてはどうかというところ。

　また、もう一つの○の部分には「入院の契機となった傷病名」として「詳細不明コード」を用いている医療機関が平成27年度の「治癒・軽快」の再入院の特別調査（ヒアリング）の際に明らかになっております。またこちらのコーディングに関しては、実際に精査することで「詳細不明コード」ではなくてちゃんとした正しい病名をつけていただけるというところでしたので「詳細不明コード」をつけられた場合には、もう一連の入院として取り扱うという対応方針を提案させていただいております。

　続きまして、35ページ目「（３）点数設定方式Ｄについて」です。平成24年度から導入されたものでございますが、現状、悪影響は出ていないというところで、37ページに示しておりますとおり、現行の点数設定方式Ｄに関しては継続させていただくこととしてはどうでしょうかとさせていただいております。

　また、ほかにもふさわしい診断群分類がないかということを引き続き検討させていただけないでしょうかという御提案です。

38ページ目から「（４）持参薬について」を記載させていただいております。持参薬に関しては、持参薬を使用する医療機関、使用しない医療機関、また、使用している医療機関の中でも持参薬を使用することによって、実際の点数に差が出ていたというところが明らかになっておりました。

　また、持参薬を使用する理由として、病院側の方針とか医師の方針という理由を診療録に記載されている医療機関もあったということですので、そういったものに関しては、基本的には望ましくないので特別な理由としては認めないということがまず１点目でございます。

　また、入院の契機となる傷病に係る持参薬に関しては、引き続き原則禁止とさせていただく。持参薬を使用した場合には、これはもう全ての持参薬を使用した場合でございますが、データを入力いただいてそのデータをもとに次回改定以降、DPC制度としてどのような運用にしていくかを御議論させていただけないかということを対応方針とさせていただいております。

40ページ目に移っていただいて「３－３．重症度を考慮した評価手法（CCPマトリックス）について」でございます。こちらは導入が了承されておりますけれども、具体的にはMDC04（肺炎）とMDC10（糖尿病）について検討結果がもう既に出ております。

　引き続き、MDC01（脳血管疾患）に関しては現在検討中でございますので、基本的なルールとしてはMDC04とMDC10で行ったように統一的なルールで検討を行っていってはどうでしょうかということ。

　また、MDC01に関しても臨床家の了承が得られた場合には、平成28年度改定において導入を検討してはどうでしょうかという御提案でございます。

41ページ目以降が「４．退院患者調査の見直し」でございます。基本的な考え方が41ページ目に記載されておりまして、42ページには「様式１（簡易診療録情報）」の考え方が記載されております。こちらを今回、データ提出加算でいろいろな病院から提出いただいておりますので、43ページ目のように記載を修正させていただくこととしてはどうでしょうかとさせていただいております。

　こちらは前回、DPC分科会に提出した内容の３項目から、４項目にふえておりますけれども、意味としては一緒でございます。内容は大きくは変わっておりませんので、こういった形での提案とさせていただいてはどうでしょうかというところです。

43ページ目以降に具体的な見直し項目をいろいろと書いております。こちらは前回、御議論いただいたとおり、例えば44ページ目は新規項目として「『自殺企図の有無』を追加」とさせていただいておりましたが「『自傷行為・自殺企図の有無』を追加」という記載ぶりに修正をさせていただいております。

　また、心不全に関しましても、入院・来院直後の体血圧、心拍数、心調律というところで記載を直させていただいております。

45ページ目以降にその他の今回の改訂で対応する細かい修正内容を記載させていただいております。

　最後は47ページまで飛んでいただいて「その他の様式は、現行の様式のまま継続することとしてはどうか」また「全体的な医療機関におけるシステム改修の負担も考慮しつつ、調査項目の様式に関しては柔軟に対応することとしてはどうか」また「医科点数表やガイドライン等で見直しが行われた場合には、適宜調査内容へ反映することとしてはどうか」という提案となっております。

　中間取りまとめに関しては、以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　大変膨大な資料の中から、今まで数回にわたってこの分科会で議論してきたものの内容を基本問題小委員会に報告すべく一通りまとめていただきした。大変長いので一遍に全部というわけにもいかないと思いますので、最初は「Ｉ．概要」のところで１ページ目に４つあるということ。検討の概要について２ページ以降にあるわけですけれども、II群の選定要件の件、そこに新たに内保連試案が加わるというところ。基礎係数については、基礎係数等シミュレーションとしたのですけれども、重みづけはしないという方向になったということ。そして、機能評価係数Ｉ・IIについては、Ｉは出来高体系のものを参考にしながら、IIは11ページ以降にあるわけですが、新たな項目についてこれから検討するということ。大事なことは12ページ目の重みづけについても変更しないでそのままいくのですが分散を少し考えるという方向でいくというところで、ここまでの総論までの全般のところで、今まで議論したところとちょっと違うとか、あるいは御質問がありましたら、お願いいたします。いかがでしょうか。

　お願いします。

○美原委員

　基本的にはいいかと思うのですが、８ページの基礎係数と機能評価係数IIの重みづけの割合がここのところではIII群だけを検討する。それはまた、ほかの医療機関群にもまたいで設定されているから難しいということは十分にわかるわけですが、そもそも論として医療機関別係数の中の機能評価係数Ｉ・II・基礎係数を決める割合は何らかの根拠があってＩ群、II群、III群にそれを決められたと思うのです。

　私はそれが何だかよくわからないのですが、基礎係数の重みづけがＩ群にかかわらずII群でもIII群でも、基礎係数が大きいから頑張った病院が報われないのではないかという議論であったと私は思っているのです。そうであるならば「客観的な」というのはそもそも論として、医療機関別係数の中のそれぞれの割合をもう一度検討し直してもよかったのではないのかと思っているわけです。

III群だけの問題ではなくて、Ｉ群においてもII群においても、その医療機関別係数の中の基礎係数のほうが余りにも重みづけが大きいから、ＩとかIIとか、特にIIを上げてほしいというのが私の意見だった。私はそういうことを言っていたのですが、それが十分反映されていなかったようなので、今後の検討として考えていただきたいのと、もう一度私の知らない医療機関別係数の重みづけのことに関して、今後、少し議論していただければと思いました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　これから、そういう点について議論をしていくということでよろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

○美原委員

　もう一つよろしいですか。

　これもまたくどいことで嫌なのですが、12ページにあります機能機関別係数のIIの構成の問題です。それぞれ７項目が独立した概念で設定されているからそれぞれの重みづけを検討することが困難だというコメントですが、それぞれが独立しているからこそ別の方法論を使って、前々回から申し上げたように、独立した係数のそれぞれ重みづけを行うような統計学的手法もありますので、コンジョイントアナライズだとか、そのようなものを用いれば十分に独立した概念でも重みづけができる可能性がありますので、今後、御検討いただければと思いました。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　御意見として承っておきます。

　ほかにいかがでしょうか。大体ここまでよろしいですか。

　どうぞ、お願いします。

○藤森分科会長代理

　ありがとうございます。

　５ページ目の内保連試案の件の、対応方針の２つ目の○なのですけれども、ここの3A、3B、3Cのこの書きぶりが、３ページ目にある外保連試案の書き方と少し異なっているので、これは用語をそろえていただいて、１年間当たりの係数なり、あるいは病床当たりの係数とか、まず順番と書きぶりを合わせていただければよろしいのかなと思っております。

　どうぞ御検討ください。

○小山分科会長

　事務局、よろしいですね。

○事務局

　事務局でございます。

　５ページ目に記載しておりますとおり、内保連提案の内容では月間症例数と記載されておりますけれども、今、使用している外保連では１年当たりの数を使用しておりますので、そのあたりの基本的な提案内容とは相対評価ですので異なりませんが、書きぶりを訂正させていただこうと思います。

○小山分科会長

　よろしくお願いします。

　ほかにいかがでしょうか。よろしければ、その後の各論のところです。量が多いのですけれども、14ページ以降の１マル「Ｉ群病院・II群病院における機能の差について」からカバー率があって、重症度の差のところと後発医薬品、指定難病の件、算定ルールの件と21ページぐらいまでのところで、何か御質問とか御意見がありましたらよろしくお願いいたします。

　お願いします。

○川上委員

　19ページの後発医薬品指数ですけれども、対応方針（案）としては、今回は評価上限を70％とされるということで、今の社会情勢等を踏まえれば妥当なお考えかと思います。対応方針の○の２つ目ですけれども、「後発医薬品の使用割合の目標値が見直された場合には」の後に「適宜評価上限の検討を行うこととしてはどうか」とあるのですが、必ずしも上限をただ引き上げることが対応策ではないと思うのです。

　例えば、将来、目標が80％となったときに、単純に上限を80％というやり方もあれば、本当に80％という置きかえが急性期の入院医療で実施可能なのか検討が必要かもしれませんし、もしかすると50％に満たないような病院に厳しい評価をする考え方も一方であると思います。ついては、ここの部分を「評価上限の検討を行う」というよりは「評価の方法を検討を行うこと」としてはどうか、というように将来の可能性を少し残されてはいかがかと思いました。

　また御検討ください。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　よろしいですか、事務局、何かありますか。

○事務局

　御指摘を踏まえまして、上限だけではなくて下限値でありますとか、そういった部分も検討の対象としたいと思いますので、記載ぶりを訂正させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかによろしいですか。

　どうぞ。

○金田委員

　金田です。

　今の16ページの参考のところに７項目ありますけれども、１から６まで全部が数なのです。その下の括弧の３つ目のポツに「病床規模又は専門性等によって不平等が生じないような指標の作成・公開方法のあり方について」を今後とも協議するということですが、やはり数の指標だけではなくて、その医療機関の中で果たしている役割の指標をつくることによって「競争から協調へ」が指標化できる。方向性が出るのではないかと思います。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　貴重な御意見として伺っておきたいと思います。

　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ。

○小林委員

　前回の議論で14ページですけれども「精神科病床を備えていない又は医療保護入院・措置入院の実績のない大学病院本院」という点で、前回の議論で大体理解はできたのですが、その中で保護入院と措置入院は違って、保護入院ということでお話があったかと思うのですが、措置入院をこちらに新しく入れるという理解でよろしいでしょうか。

○小山分科会長

　実は最初の考え方は、提案は措置入院のほうだったのですけれども、措置入院では余りにも精神科は専門過ぎてしまうということで、この中に入れるには保護入院が妥当であるという御意見の中に、このように決めたと思います。

　事務局、違いましたか。

○事務局

　事務局でございます。

　恐らく、前回の御指摘の内容としては、II群にも精神病床を入れるというところでしたので、病床だけではなくて実際にやっている診療内容も反映できる形ということで、こういった評価も入れるというところと認識しております。

○小林委員

　前回の議事録が先週送られてきましたけれども、そこでは「保護入院」という表現になっていたと思いますが、ここは御確認していただければと思います。

○事務局

　基本的にはもちろん保護入院で見るということでございますけれども、御質問の趣旨に合っているかどうかわかりませんが、保護入院もしくは措置入院とそのどちらかをやっているという機能に対して見ていますという意味で、両方とも記載させていただいている。

○小林委員

　この中ポツの意味が、「かつ」なのか「あるいは」なのか、誤解を招きそうだと思うのです。

○小山分科会長

　了解しました。

　内容的には、措置入院ができるところでは当然本人がやっているという認識であるものですから、そこまでの評価をするかしないかというところでは、そこまでの評価は行き過ぎであろうという考え方の中で、中ポツで「保護入院あるいは措置入院をやっている病院」ということで、御理解をいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

　ほかにいかがでしょうか。

○藤森分科会長代理

　20ページの指定難病の件なのですけれども、今回、調査されるということで、大変いいことだと思うのですが、その考え方として、指定難病を持っていれば全て記載せよということなのか、それとも、当該入院で公費を使用した場合だけ書けということなのか、そこはどちらの線になるのでしょうか。

○小山分科会長

　事務局お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　基本的には指定難病を持っている患者さんを受け入れたということに対するデータまで調査するということでございます。

　具体的には、指定難病に関係しない傷病であっても、医療機関において例えば指定難病を患われているからふだんのかかりつけの大学病院に行ってくださいということにはならないように、地域の医療機関でも見ていただけているかどうかというデータもいただきたいということですので、あくまで指定難病に関する診療実績だけではなくて、指定難病を持っている患者さんに関する診療実績まで調査したいという考えでございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　よろしければ、その後の22ページ以降です。ここら辺がなかなか難しい。出来高算定ルールのところの点数表の設定の仕方ですけれども、これについて何か御質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。ページ数でいきますと、30ページまでいくかと思いますけれども、いかがでしょうか。

　渡辺委員から何か意見はございますか。特によろしいですか。特に問題はありませんか。

　ベンダーの代表としてはどうですか。

○竹井委員

　特にありません。大丈夫です。

○小山分科会長

　大丈夫ですか。

　では、この方向でよろしいですか。ありがとうございます。

　それでは、その後の31ページからの「３－２．平成26年度診療報酬改定の影響の評価」で、１つ目はDICが少し減って、点数も高くなってきたというところ。再入院は非常になだらかなカーブになってきたということ。それから、点数方式Ｄはなかなかよさそうなので、場合によってはもう少し追加していくことを考えるということ。持参薬については、引き続き原則禁止とするということと、今回大きいのは、病院の方針とか医師の方針とかいうものは理由として認めませんというところです。それから、最後の40ページのCCPマトリックスの導入は、とりあえず考えているのが３つだというところ。

　ここまでのところで、御意見、御質問がありましたらお願いいたします。

　どうぞ。

○美原委員

　39ページに、持参薬の取り扱いのことに関して、対応方針の３つ目の○で「次々回以降診療報酬改定において」云々と書いてあって、46ページはEFファイルのところに、持参薬を使用した場合は薬剤ごとに点数情報まで含めて入れるということが記載されています。

　ということは、例えばある病気で持参薬を使っていたならば、例えば脳梗塞でもともと高血圧と糖尿病があったら、それを全部書き加えなさいというような患者さんが多かったのであれば、脳梗塞という診断群からたくさんの人が持参薬を使っていたらその部分を引く。マイナスしましょうということが想定されているのでしょうか。

　というのは、これは現場に聞いてみたら、入れるのはとても大変だと言っていたのです。先生がちゃんと書けというのならば一生懸命書くけれども、一生懸命書いたならば、その分全部それはもともとあるべきものだからマイナスされてしまうのだったら、書くのが面倒くさくなってしまうという議論が、うちの人間は悪い者だからそのように言うかもしれないのですがあったのです。

　実際に持参薬を何のために使うのか。それを使っていたならば、点数情報も入れなさいということは、それに対してそこの部分の点数を診断群からカットするのではないか。そうしたら、わざわざそのことを書いてカットされるのだったら書きたくないという意見があったので、果たしてどのようなのか。

　ともかく、これは現場ではとても大変になるのではないかと思いましたので、そのようなことをコメントとして言わせていただきます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　川上委員、この点はどうですか。

○川上委員

　持参薬の取り扱いは各病院でさまざまかと思います。現場では、医師、看護師をはじめ薬剤師も一緒になって皆さんで確認しながら、実態としては結構丁寧な取り扱いをされていると思います。

　あとは、運用の場合に、例えば手書きでカルテ等に「これは使う、これは使わない」と記すやり方をされている医療機関であれば、「使った、使わなかった」の記録が紙カルテ上にしかないので、入力作業をするのがとても大変かと思います。一方で、病院によっては採用薬以外の全ての薬剤の全件マスターをお持ちで、オーダーエントリーシステム上で持参薬オーダー等を作ってあり、そこに例えば薬剤師が入力して医師が認証すれば、看護師に指示として飛んでいくような仕組みで運用されている病院も、結構な数があるのではないかと思います。

　そういったところですと、オーダーのデータを医事課で参照すれば入力データとして使えるので、これは各医療機関でどういったシステムを使われているかに依存するかと思うのです。

　仮に、EFファイルに出来高点数情報として持参薬データを入れるとしたときに、いつからルール変更をしても、多くのDPC病院の事務方に負担をかけないかどうかは、実態をお考えいただいた上で、前回も御発言があったかと思いますけれども、一定の猶予期間をとるなど実行可能な方法をお考えいただくと宜しいのではないかとは思います。

○小山分科会長

　前回の検査では、ほとんどの病院が電子カルテ上に書いているという統計だったと思うのですけれども、ベンダーの代表としてどうですか。この辺はどう考えたらいいですか。

○竹井委員

　電子カルテ上には書いていると思いますけれども、多くのところはまだワープロとして、日本語として書いていると思います。それは点数で計算するためには、高度化したものを入れなければいけないというところで、病院さんのみは変わってきます。

　そのために一定の経過措置があったほうがよろしいかと思います。

○小山分科会長

　最後の質問は、これは事務局が答えたほうがいいのかもしれないけれども、答えにくいと思いますので答えます。算定の中に入ってくるわけです。

　持参薬を許可しますと言った時点で、DPCの点数から当然引かないと二重取り、二重評価になりますから、これはよくないので、とても大変でしょうけれども、よい院長先生がいるところではぜひよろしくお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　基本的には、データを用いてどのような対応方法をするのか、もちろんほかにもこの薬剤はオーケーであるとかこの薬剤はだめだという方針で、平成30年度の改定で対応するということもあり得ますので、点数をマイナスしていただくことが既定路線として決定されているわけではございません。

　あと一点でございますけれども、DPC病院として適切にDPC調査に対して参加していただいていることが条件となっておりますので、現場においては面倒くさいから入れたくないというところもあるかもしれませんが、DPC病院としてDPC制度に参加いただいている以上は、努力義務ではございませんので入力いただくことが望ましいということでございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　そういうことです。

　ほかはよろしいでしょうか。

　川上委員。

○川上委員

　持参薬の件で、資料39ページですけれども、対応方針（案）の１番目にお書きいただいている「引き続き原則禁止」は全く妥当なものだと思います。２つ目に、「臨時採用薬が使用可能となるまでの入院初期」の後に、具体的に「２日程度」とあるのですが、これは例えば連休の前とか、その病院で購入実績がない薬剤の場合は入札から始めなければいけないなど、いろいろなケースを考えると、ここに「２日程度」と具体的に日数を書くことが、最終的な中医協基本問題小委員会への報告として妥当かどうかは、もう一度御検討いただければいいかなと思います。

　また、その下の行に「病院側の方針」については、「側」は不要で「病院の方針」でよいと思うのですが、病院の方針といっても、確かに一律の病院の方針として使うのは誰が考えてもよろしくない方針だと思うのですが、例えば緊急入院の患者では次の定期処方の期間まではしばらく使うなど、どうしても事情があれば使うという病院の方針であれば、決して悪くないかと思うのです。

　例えば、「一律に病院の方針や医師の方針など」みたいな形にして、病院の方針でも悪くない方針は少し認めるようなやり方のほうが、現場の運用を阻害しないかと思います。

　最後は一つ質問としてお伺いしたいのですけれども、その後の○で、先ほど御説明の中で「全ての持参薬を使用した場合ですが」とおっしゃったのですが、「全て」が微妙でして、持参薬を使用した場合は全て入力ということなのか、患者さんが持ってこられた持参薬を全て使った場合だけ入力して、一部使った場合は入力しないという意味なのか、表現の中で「全て」をどちらの意図で言われたのかを確認させてください。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　基本的には、使われた薬剤を入力して、EFファイルへ出力していただくという考えでございます。

○小山分科会長

　恐らくこれはまだまだ議論しなければならないことがいっぱいあると思いますので、とりあえず今回の改定の中では、原則禁止ということと、幾つかの項目についての理由の妥当性を外しますというところだけだと考えております。

　これは平成30年度改定に向けて、もう少し細かな議論をしながら、持参薬については大変大きな問題だと思いますので、議論をしていきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。

　なければ最後のところで、これがとても大変かと思うのですけれども「４．退院患者調査の見直し」ですが、結構いろいろ項目がございまして、これに対する御意見、御質問がありましたらよろしくお願いいたします。

　前回に議論となった43ページの抗がん剤の化学療法もちゃんとその項目が入れられておりますし、44ページの「自傷行為・自殺企図」も入れておりますので、大体前回の意見がそのまま入ったと思いますけれども、どうですか。

　これは事務方の負担は大丈夫でしょうか。

　渡辺委員、いかがですか。

○渡辺委員

　新規項目が増えているところが少し気になりますけれども、どのぐらい増えるのかが読み切れないところもありますので、内容的にはとりあえずは致し方ないと思います。

○小山分科会長

　竹井委員、どうですか。これだとかなり変更しなければならないことは出てきますか。
○竹井委員

　EFファイルについてはある程度医療機関でデータをお持ちだといっても、システムの変更はEFファイルに持ってこないといけませんから、それなりには発生しますということで、実施時期とか御相談いただければと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　先生、どうぞ。

○藤森分科会長代理

　46ページの「重症度、医療・看護必要度」をファイルで集めていくということは非常に結構だと思うのですけれども、それを統合EFファイルの見直しということで、統合EFファイルに入れようということだと思うのです。恐らく真意は１ファイルで余りファイル数をふやしたくないということだろうとは思うのですが、前の41ページを見ていただくと、そもそも統合EFファイルは医科点数表に基づく出来高点数情報を入れるファイルであって、かつレセプトダウンロード方式で持ってくるファイルなのです。

　当然ながら、看護必要度に関してはレセプトのデータではありませんので、全く別システムで動かしているはずですね。それを一回レセプトのデータシステムに吸い上げて、EFで統合して出さなければいけないというように読めてしまう。

　それだと、相当医療機関によっては改造の費用がかかり、JAHＩSが無料でやってくれるのだったらいいのですけれども、多分そうはならないとすると、これはどう用意するかは病院側に任せて、最後に一つにして足してくださいというぐらいにしていただけるとありがたい。

　そうすると、統合EFファイルという名前ではなくなるはずですので、ぜひ何か、例えば患者診療詳細情報とか、そのようなファイルで統合して出してくださいと言っていただけると、評価委の選択肢があるのかなと思いますので、ぜひ御検討ください。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　かなり細かい話になって恐縮ではございますけれども、こちらの統合EFファイルの概念が医科点数表上の出来高点数情報が原則でしたので、ある意味今回「医療・看護必要度」を入れるということであれば、その概念自体がちょっと変わりますので、記載ぶりに関してはEFファイルにつなげるということではありますが、概念自体は大きくではないですが変わりますということで、そこの部分は誤解を招かないように周知していこうと考えております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　よろしいですか。

　よろしければ、大体今回のＤ－１の中間取りまとめについては、御意見としては幾つかあったのですけれども、一応この内容でよろしいかと思うのですが、この内容で御報告をさせていただくということでよろしいでしょうか。

　どうぞ。

○福岡委員

　一点だけよろしいですか。

　次回になるか今回になるかはわからないのですが、今回、病院評価する指標として、前は外保連だけだったわけですけれども、内保連の数字を入れていただきました。いずれも、割る分母が全入院患者数という形になっているのですが、内科外科という形で分かれていっていますので、割る分母の数を、例えば内科の疾患だとかあるいは外科の入院患者とか、そういう形で少しずつ、ある程度分けていくような仕組みをつくっていったほうが、最終的に各病院のそれぞれの分野での特徴をあらわす数字が出るのではないかという気がしているのですが、そのあたりの検討はどう思われるでしょうか。

○小山分科会長

　事務局が手を挙げていますので、事務局からお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　今回、御提案させていただいている内容では、総入院数で割り戻すということを御提案させていただいております。

　これには経緯がございまして、いわゆる外科系の患者さんをＫコードだけでつり上げてしまうと、Ｋコードの中にはいろいろな手技が入っておりますので、実際にＫコードだけを除外した患者さんが内科系の患者さんかというとそうでもない。

　外科と内科を行き来する患者さんもおられますので、そこの部分を今回は精緻化しようと検討はしたのですけれども、そこまでは至らなかったというところで、総入院数で割っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　外科内科はだんだん区別がなくなってきて、外科だと思ったら内科だったというのがいっぱいありますので、総数でとりあえずやってみて、何かまた調査によって不都合が出てきましたら、それを次年度評価委に報告するということでお願いいたします。

○瀬戸委員

　今のに関連して、これは要望というか将来的な話でいいのですけれども、一つの施設の中での分母と分子ではなくて、例えば医療圏を考えると、ある医療圏の中でのある手術をどのくらいその施設が担っているかとか、そういう観点でいったほうが、医療圏の中での施設の重要度はよりクリアになっていくのではないかと思うのです。

　これは来年の改定はあれなのですが、将来的には医療圏単位で考えると、高度な手術ばかりやっているわけではないけれども、いろいろな必要な手術をいっぱいやられている病院にとっては、そういう観点も一つの施設の中でいくよりは、そういう単位で考えていただく視点を持っていただいてもいいかと思います。

　これはあくまでも要望です。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　どうぞ。

○渡辺委員

　平成26年の改定のときに、短期滞在型入院基本料３がフォーカスから外れている一方で、ここの手術件数の中にはそれが入っていると理解していますが、このあたりの整合性なども、一度議論したほうがいいのではないかと思います。

○小山分科会長

　いかがですか。

　お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　基本的にII群の選定要件に関しましては、病院の高度な機能というところで抽出させていただいていますので、出来高なのかDPCなのかは区別をせずに、点数づけであるとか外保連の重みづけであるとか、内科系診療の重みづけを行うのが適切なのかなと考えております。

○小山分科会長

　よろしいですか。

　ありがとうございます。

　よろしいでしょうか。それでは、最初の議題はこれにて終了いたしたいと思います。

　その次は「機能評価係数IIについて（その３）」を議題といたしたいと思います。

　事務局より、御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　地域医療指数についてＤ－２でございますけれども、まず１つ目が「（１）地域がん登録について」でございます。現在、地域医療指数の１項目として、地域がん登録の件数の実績の評価を行っております。ただし、地域がん登録は健康増進法に基づく努力義務でございました。平成25年12月にがん登録推進法が成立しまして、がん登録が医療機関において義務化されております。平成28年の１月より施行される予定でございます。

　以下にがん登録等の推進に関する法律より抜粋しております。

　２ページ目【検討事項】としましては、「『がん登録』が義務化されるが、当該評価を続けるべきか」でございます。対応方針としましては、平成28年度においては過去の実績に配慮して評価を継続してはどうかと書かせていただいております。

　平成28年度の機能評価係数IIは平成26年10月から平成27年９月の実績において評価が行われますので、平成28年度においては評価を継続。

　ただし、がん登録が義務化された後の実績により評価が行われる平成29年度の機能評価係数IIにおいては、がん登録の地域医療指数における評価を廃止することとしてはどうかと対応方針として書かせていただいております。

　「（２）新型インフルエンザについて」でございます。新型インフルエンザに関しましては、各都道府県において指定地方公共機関の指定が進んでいるところでございます。ただし、以下の問題点があったため、平成27年度においては評価が見送られております。

　具体的な問題点としましては、法人単位での指定を受けることがあるために、実際に個別の医療機関が機能を持つかどうかを把握することができないというところで、別途都道府県知事の認定を受ける等の方法において、医療機関別の指定をされることが検討される見込みでありましたというところです。

　３ページ目に移っていただきますと、現在は指定公共機関、指定地方公共機関、地方公共団体の医療機関の決定に関して、特措法に定める要件や個別の事業ごとに期待される具体的な措置との関連、危機時においても当該措置を継続することができるための事業規模など国民保護法等も参考に、通則的な指定基準に基づいて、各都道府県において法人単位での選定が進んでおります。

　一方で、法人単位での選定が完了していないという現状もございますので、医療機関単位での選定方針及び方法については、引き続き検討中でございましたので、平成28年度においては医療機関単位での指定が行われていないため、評価を見送ることとしてはどうかと対応方針とさせていただいております。

　４ページ目は「２．個別事項について」で、まず「（１）臨床研究中核病院の評価について」としております。臨床研究中核病院が日本初の革新的医薬品・医療機器等の開発を推進するために国際水準の臨床研究等の中心的役割を担う病院として、医療法上に位置づけられたものでございます。平成27年４月から施行されております。

　平成27年10月時点では、４病院が現在指定を受けております。いずれもDPC対象病院でございます。

　臨床研究中核病院においては、臨床研究や知見を行う患者のみでなく、その他の入院患者に対してもメリットがあるのではないかとの指摘を頂戴していたところでございます。

　具体的な臨床研究中核病院に関しましては、Ｄ－２参考をごらんいただけますでしょうか。スライドの上１枚目に基本的な臨床研究中核病院が医療法上にされているということを記載させていただいております。

　下の部分で「臨床中核病院の特徴」としまして、革新的な医薬品や医療機器の保険導入への貢献であるとか、他の医療機関への波及効果が考えられます。また、患者等への相談・対応機能の充実ということで、窓口業務等々も行っておられるというところです。

　３スライド目に「臨床研究中核病院の承認要件について〔概要〕」を記載させていただいております。医療法第四条の三に規定されている臨床研究中核病院の承認要件について、能力、施設、人員の観点から検討が行われて、承認が行われているという現状でございます。

　Ｄ－２対応方針（案）に戻っていただきまして、臨床研究中核病院の承認を受けることは、以下の点において他の病院よりも高機能であることが担保されていることから、臨床研究中核病院の指定を機能評価係数IIにおいて評価を行うこととしてはどうかとさせていただいております。

　まず１マル「病院長を中心とした強力な管理体制が構築されていることにより、革新的な医薬品・医療機器を安全に使用できる体制が整備されている点」

　２マル「医薬品・医療機器の最新の知見を有した医療従事者（医師・薬剤師・看護師等）が配置されていること、及び薬事承認審査機関経験者等の専門的人材が配置されていることから、革新的医薬品・医療機器を安全に導入することができる点」とさせていただいております。こちらが先ほどの参考のスライドの３枚目に、赤囲みで１マル～４マルと書いております。そちらに能力要件として求められている部分が対応しておりますので、いわゆる人員配置に関しましても、求められているところでございます。

　３マル「診療ガイドラインの根拠となるような質の高い臨床研究論文が発表されており、日常診療においてもエビデンスに基づいた診療が行われる点」

　４マル「患者相談にあたっての窓口の明確化や、相談業務を行うにあたっての規約の整備がされている等、革新的な医薬品・医療機器の使用を伴う医療を患者が安心して受けられるような、患者相談窓口が設置されている点」

　この４つの点が承認要件において要求されておりまして、承認されるということはイコールこれらの機能が担保されているということから、評価を行うこととしてはどうかと提案させていただいております。

　また、最後の○でございますが、平成27年度の医療法改正を踏まえ、現行の「地域医療指数」の「体制評価指数」の考え方を以下のとおり改めた上で「体制評価指数」において評価することとしてはどうかという提案でございます。

　５ページ目に現在の「体制評価指数」の考え方として、いわゆる医療計画の５疾病・５事業と在宅に係る関連事業のうち、特に入院医療において評価すべき項目を評価しておりましたけれども、その中に医療計画の上の法律であります、医療法に特段の能力を有する者として定めのある病院ということで、体制評価指数の考えを修正させていただいた上で評価してはどうかということが提案の趣旨でございます。

　説明としましては以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　まず、１ページ目では地域医療指数について、がん登録については義務づけされるけれども、平成28年度の評価の中ではまだ義務づけされていないので、平成29年度から義務づけされたならば、その評価から外したらどうでしょうかということ。

　インフルエンザは指定の仕方が個人の病院だけではなくて法人全体ということがあるので、引き続きこれについても見送ることにしたいということ。

　それから、個別事項については、臨床研究中核病院をこの地域医療評価指数の中の一つの項目として入れてはどうだろうかという３つの御提案だと思いますけれども、これに対する御意見、御質問がありましたら、お願いします。

　どうぞ。

○美原委員

　臨床研究の問題です。臨床研究がこのような形で評価されるのは、ドラッグラグとかデバイスラグの解決に向けてすごく評価できると思うのですが、デバイスラグはともかくドラッグラグです。いろいろな薬剤の知見はほとんどが多施設共同で行われています。

　ある一つの病院に依存するのではなくて、さまざまな先生が集まって検討し、あるいは統計は統計の先生の別の機関にお願いするということで、一つの病院を評価するものとしては適切ではないように私は思います。

　さらにもう一つ言えることは、一番大変なのはその治験というか検査に、いかに患者さんを組み入れるかということです。組み入れて、実際にその患者さんをずっとフォローすることが非常に大変なわけです。

　では、今のいろいろな薬剤に関する治験は、どこが一番患者さんを受け入れているかというと、恐らく大学病院であったりというところではなくて、第一線の病院だろうと思います。

　例えば我々の病院でも、ジェイスターズもプログレスも非常に小さな病院ですけれども、たくさんの患者さんを組み入れて貢献していると考えております。

　ですから、もちろんそのような病院を評価するということはとてもいいことだろうと思うのですが、むしろそれはたくさんの病院が一生懸命やっていることであって、一つの病院にするのは問題ではないか。

　それから、今、このDPCの病院が1,600あるうち、たった４つしかこの機能を持っていないということに点数をつける意義が一体どこにあるのか。つけたとしても、実際には絵に描いた餅みたいで世の中全体には余り影響してこない。それよりも、もしもこのような臨床治験を活性化させるということであるならば、そういうところを一生懸命やっている病院を評価することを考えたらいかがだろうかということを思いました。

　もう一つは、デバイスの問題です。デバイスラグの問題があって、ここのところですごく立派な病院をちゃんと評価すべきだというのを見て、皆様はもしかしたら読んでいらっしゃらないのかもしれないのですが、最近読んだ下町ロケットのガウディ計画みたいな、大病院よりも地方の小さな病院のほうが頑張っているというのが出ていました。

　そのようなことも見て、検討していただければいいかと思いました。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　ただいまいただいた御指摘を踏まえまして、また検討はさせていただきたいと思いますけれども、基本的な考え方としまして、今回、臨床研究中核病院という名前なので臨床研究を中心に評価するように見えてしまうかもしれませんが、基本的には保険診療の範囲内での評価となりますので、今回、臨床研究中核病院として承認を受けるということが、それ以外の保険診療上のメリットとなることが担保できているのではないかということでの評価でございます。

　もちろん、先生が御指摘のように、地域においてもそういった臨床研究等を行って、医療の質の向上に取り組まれている病院さんもあると思います。そういった病院の評価軸がまた新たに何か設定された場合には、もちろん検討に値するのかなと考えております。

　以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　よろしいですか。

　石川委員、お願いします。

○石川委員

　この臨床研究中核病院は、今の御発言にもありましたように、私は４つの施設でこういうことをやられて、保険診療とどういう関係があるのかとか、関係性が明確ではないですよね。

　私たちも臨床研究中核病院だとか、特区のものだとか、そういうものについては、先進医療会議だとかそういうところで議論しているのですけれども、こうやってDPCで評価するということは、高く上げるということですけれども、果たして高く上げる必要性があるかどうかについての必要性がそもそも、この文書では全然見受けられません。

　ですから、この段階で臨床研究中核病院の評価を上げる方向での議論に、この文面ではとても賛成することはできないと思います。もう少し明確に、この保険診療上なぜ必要なのかとか、どこで頑張ってもらうために必要なのかとか、こういった議論がない限りは無理だと思うのです。

　変な話ですけれども、全体のパイは決められているわけですから、そういう点では、私はよほどの必要性がない限り、これは認めるわけにはいかないと思います。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　今回の御提案の趣旨としましては、あくまで臨床研究中核病院という名前を借りているわけではございますが、機能としての差を機能評価係数IIで評価していると考えていただいたほうが正しいかもしれません。

　あくまで機能として差があるということを、臨床研究中核病院という選定の基準に乗せたときに差があるというように担保されているということから、今回、機能評価係数IIで差をつけさせていただいてはどうか。

　例えば、その中で示させていただいているのがこちらの４点で、医療機器や医薬品を安全に使用できる体制が院長を中心に整っているというストラクチャーが既に担保されているというのが１点目ですので、それぞれ４点に関しても、そういったことが公的に医療法上で担保されているということに対して、今回は機能の差でつけることができないかという御提案でございます。

　御説明になっておりますでしょうか。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　これについては、きょうは欠席されている山本委員からの御提案が一番大きかったかと思いますけれども、これに関して現在は４病院ですが、恐らく最終的には治験中核病院だとすると15病院からもう少しふえてくるのだと思いますが、ここにおける位置づけをもうちょっとちゃんとする必要があるだろう。

　さらに言えば、例えば患者申し入れ療養とか、そこら辺もこれらの病院にお願いしていかなければならない等々がありまして、地域医療係数の１項目としてですので、現在は12あるうちＩ群の病院は10項目という形で、フルではないのですけれども、そのくらいの重みづけの評価として入れることはできないだろうかという御提案かと思いますが、ほかの委員の御意見がありましたら、お願いいたします。いかがでしょうか。

　お二人の言っていることはよくわかるのですが、それほど物すごく影響してくるものでもないけれども、評価するには値すると考えて、恐らく出ているのだと思いますが、どうですか。

　川上委員、治験ということでいかがでしょうか。

○川上委員

　資料Ｄ－２参考を拝見しますと、１ページ目の上のパネルの囲みの中で少し小さい字なのですけれども、「臨床研究中核病院となることで期待されること」という中で「被験者が集まる」や「研究者が集まる」はあまり評価する対象ではないと思いますが、「他の施設からの相談や研究の依頼が集まってくる」は地域の中で一定の役割を果たすかと思いますし、また、その下のパネルの「特徴」でも、「２．他の医療機関への普及効果」や「３．患者などへの相談・対応機能の充実」は、地域医療の中で一定の役割を果たし得ると考えれば、地域医療係数の一部として評価することには、一定の説明はつくかと考えております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　お願いします。

○猪口委員

　これは制度が変わって、今は数が４つになってしまっていますので、まだ変わったばかりですから、特に要件としても裏側の３マルにある医師とか薬剤師とか看護師とか、こういったところの体制の人数が大きな影響があるのです。

　そうしますと、恐らくこの辺も少し整理して見直されていくと思いますし、もう少し数がふえて地域医療の一角として患者さん方がそこへちゃんと受診できるような体制ができてからのほうが本来は望ましいのかなとは思います。

○小山分科会長

　先生は時期尚早であるということですか。

○猪口委員

　今回、いきなりというのは時期尚早な感じがいたします。

○小山分科会長

　ほかはいかがでしょうか。

　今回やったほうがいいという意見はございませんか。

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　時期に関しましてですが、今回、御提案させていただいたのは、平成27年４月から施行された医療法の改正を踏まえた上で、今回は始めてみてはどうでしょうかということでございます。

　もちろん要件に関しましても、今後、変わる可能性がある。ゼロではないと思いますので、ただ、枠としては、臨床研究中核病院は平成27年の４月で医療法上に示されたところでございますので、タイミングとしては今回でも問題ないのかなと考えておりますが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　いかがでしょうか。

　今回、入れてもよろしいのではないかと思うのですけれども、大学病院に関係するところではどうですか。

　小林先生、どうですか。

○小林委員

　これは研究なので、保険診療に若干そぐわないところも全部ではないのですが一部ある気もするのです。例えば論文数とか、それよりもむしろちゃんと患者を診ているほうが大事ですし、実際に人員要件の生物統計家がなかなか手に入らないのです。うちの病院でも手を挙げようと思っても、優秀な統計家はもう引っ張りだこで、どこも払底していて、早目に確保したところが手を挙げられるという状況になっており、現状はここがボトルネックになっています。ボトルネックがある状況で、ほかのところを全部クリアしてもなれないわけです。これはまだ早いのではないでしょうか。

　ボトルネックが割とクリアできるような状況になってくれば、ある程度評価が可能かと思うのですけれども、臨床研究中核病院の評価がまだ定まらないうちに、初めから点数をつけてしまうのも少し早いかなという気がするのですけれども、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見はいかがでしょうか。

　お願いします。

○金田委員

　金田です。

　今の御議論にもありましたように、機能がうちのほうが高い、こちらのほうが高いということになると、どちらが高いかの戦いになってしまうのです。そうではなくて、先ほど瀬戸委員も地域でということをおっしゃって、今、川上委員は役割ということをおっしゃいましたけれども、臨床研究中核病院の日本における役割が非常に重いから認めるのであれば、それはそれでいいと思うのですが、そうであれば地域における特段の役割を果たしている病院もそこにセットで認める。

　質や高い機能からの評価はもちろん必要ですが、果たしている役割の評価へのシフトがぼつぼつ必要なのではないかと思います。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうでしょうか。事務局、何か御意見はございますか。

　お願いします。

○眞鍋企画官

　　先ほど事務局から御説明をさせていただきました。若干その繰り返しになりますけれども、もちろんこれは保険診療の中の話でございますので、研究自体を評価したものではございません。

　ただ、御発言の中にございましたけれども、今後の医療政策の方向を見据えて、地域の中でこういう病院が行っていく役割、病院の具備すべき要件が参考資料の後ろのページに書いてありますとおり、非常に高いものがあります。

　それは恐らくそこに入院される患者さんの医療にも反映させられるであろう、また、周囲の相談に乗る患者さんあるいはその医療機関にも波及があるだろうというところを、私どもは重視したいと思っておりまして、できれば来年度からこれを限られた病院で、額としてもそれほど大きいものにはならないかもしれないのですが、試行的な側面があろうかと思いますけれども、入れさせていただければと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○美原委員

　これが患者さんの視点に立ったときに、非常にいい病院であるということであるなら、やはりそれのエビデンスが必要だろうと私は思います。今までこれらの病院が幾つかの研究をやっていた。どのくらいの患者さんを受け入れているかということをきちんとデータを見ると、いかにその中心となっている病院が少ないかが明確になるのではないかと思います。

　デバイスの場合はそこしかできないということがあるかもしれないのですが、薬剤に関しては中心となる病院はほとんど入らないのが現状だろうと私は思います。

　ですから、そういうことも鑑みて、本当に患者さんのトータルとして役に立っているのはどこかということを見るべきではないでしょうか。保険診療云々ということは先ほどちょっとお話ししましたけれども、今、本当に新しい薬がなかなか保険診療で使えないということを考えると、保険診療の発展のためにドラッグラグを少なくする、解消するとか、そういう意味では評価してもいいのではないかと私は思いますが、ただ一つの大きな病院にそれが全部いいというのはいかがなものかと思いますし、そこだけが質が高いわけではない。

　先ほど、小林委員からお話がありましたように、統計の人がいればとれてしまう。では、統計をする人がいないからほかの病院はだめなのかというと、そんなことは全然ないわけです。統計の人をどこかで全部入れる。それぞれの病院がとりたいというのは、MRIをどこでも入れましょうという話と同じになってしまって、ちゃんと統計の先生がどこかにいれば、その先生と共同研究が行われているのが現状です。

　というようなことをもって、何かストラクチャーだけでこのような病院を評価するということに関して、抵抗というか違和感を覚えざるを得ません。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　先ほどから申しますとおり、誤解があるかもしれないのですけれども、参考資料の２スライド目の下に書いておりますが「２．他の医療機関への普及効果」に記載しておりますとおり、臨床研究中核病院の場合、あくまで中核となるというところで、他の医療機関との研究ネットワークであるとか、従事者への供給であるとか研修を中心的な存在として役割を担っていただくというところでございます。

　ですので、先生がおっしゃられているのは「２．他の医療機関への普及効果」の部分の、周りの病院の部分だと思います。ですので、こういった病院を客観的な指標に基づいて評価する軸があれば、もちろん評価するに値するのではないかと考えております。

　今回の場合は、この真ん中の中核の病院ということで、こちらを評価基準として裏面の３スライド目のような要件を設定した上で、もちろんこれだけではなくて、下のほうにも書いておりますとおり、いろいろな評価基準、あくまでも客観的な数値基準だけではなくて、それ以外にも本当に臨床研究中核病院として妥当かを見た上で承認されておりますので、そういった観点からも、先生の御質問というか御指摘にはお答えできているのではないかと考えております。

○小山分科会長

　企画官、お願いします。

○眞鍋企画官

　重ねての補足で大変恐縮でございます。

　きょう、もし医政局の担当が来ておれば、私どもはもう少しこの参考資料以外にこれらの病院がどういう実績があったかなどを御説明できたかもしれません。それは不手際をおわび申し上げたいと思います。

　何回か議論に出ておりますけれども、これは研究自体を保険診療で評価するというスキームではございません。例えば保険で診療報酬点数表の中には臨床研修病院ですとか、ほかにもそういう特定機能病院の入院料とか、全体として提供される医療の質、レベルが高いだろうということで、設定されている点数もあるわけでございます。

　そこから考えても、私どもとしてはこの臨床研究中核病院に入院される患者さんに提供されるであろう医療に関しましては差があって、そこは若干ではございますが、大きな評価には多分ならないと思いますけれども、試行的に入れさせていただいて、今、美原先生がおっしゃったほかの病院でたくさん臨床研究を第一線でやっていらっしゃる病院、そこを何か新しい指標が出てきて、そういうことが評価できる物差しがあるのではないかということであれば、それはまた出てきたときに検討させていただきたいと思いますが、私どもとしては、当面、今はこれに関して導入させていただければと思っているところでございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○美原委員

　それでいいのですが、今、その病院はストラクチャーというか質が高い。ストラクチャーが高いということが臨床研究中核病院ではそれの一つの証左である。このような御意見だったと思います。

　では、ほかの項目でそのように厚いストラクチャーであるということが評価されていないのでしょうか。ほかのところのさまざまな加点とか何とか合算とかがいろいろありますね。そういうところで評価されていたら、もしかしたら二重評価になるような項目はないのでしょうか。

　その辺もきちんと確認しておいていただければと思います。

○小山分科会長

　どうぞ。

○石川委員

　先ほども言いましたように、私などは特区におけるこういう病院だとか、そういうものを人員体制、実施体制、研究論文だとかの内容といったものを見て評価しておりますけれども、今の段階で先ほど来意見があるような、この病院が地域医療だとかそこのところを底上げするような影響を持つかどうかについては全く議論しておりません。それは事実であります。

　ですけれども、確かに言われるように、実施体制を強化していることはもちろんありますから、それがある面では影響力だとかそういったことについてあるのだろうと思いますが、例えば地方における大学病院が地域医療をかなり三次病院として担っているわけです。

　そこのところは教育機関、研究機関として底上げするということは、既にDPCでやっているわけですから、まずはそこのところでやってもらって、この４つの病院とか、あるいは臨床研究中核病院になったところについての底上げは当面は論理的にも私はよくわからないし、来年からやるべきではないと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに意見はいかがでしょうか。

　事務局とすればという言い方をしていいのかどうかわかりませんけれども、試行的にでもぜひ導入したいというお考えのようですが、それは絶対ならないということになるのか、とりあえず入れてみましょうということになるのですが、そこら辺のところは非常に微妙な形になると思うのですが、御意見をいただければと思います。いかがでしょうか。

　どうぞ。

○眞鍋企画官

　まだ時間がないわけではないと思っておりますので、御指摘いただいたところで、私どもはきょう、この参考資料で御説明がございましたけれども、御質問いただいた中で、私どもで用意できるものがあるかもしれませんので、引き続き引き取らせていただいて、次にまた考え方なり実績なりで提案させていただければと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ということで、十分に皆さんの御質問には答えられていない部分もあるので、また引き続き、もうちょっと時間があるので、これについては議論を進めたいということですので、よろしくお願いいたします。

　ほかに御意見はございますか。ほかのところはよろしいですか。機能評価係数IIの見直しはよろしいですか。

　よろしければ最後の議題に入りたいと思います。

　「平成26年度DPC導入の影響評価に係る調査『退院患者調査』の結果報告について（案）」を議題といたしたいと思いますけれども、まずは事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　資料Ｄ－３について御説明を差し上げます。１ページ目は平成26年度に調査された退院患者調査の結果報告でございます。「定例報告に係る集計方法」としては、以下のとおりでございます。

　報告内容としては２ページ目からでございまして、調査対象、分析対象データとしましては以下のとおりでございます。例年はいわゆる解釈をつけておりましたが、中医協基本問題小委員会からの御指摘もございましたので、今回に関しましては、データの公表だけさせていただいて、データを中医協基本問題小委員会に報告させていただいた上で、何らかの御指摘をいただいた場合には、またDPC分科会で議論をさせていただくという方針でございます。

　１点だけ補足させていただきますと「在院日数の平均の年次推移」と３ページ目にございますが、平成26年度に出来高算定病院がかなり短くなっているというところではございますけれども、こちらは原因としましては、いわゆるデータ提出加算の範囲がかなり広がりましたので、在院日数の短い病院がどっと入ってきたというところでございます。

　そちらによって、かなり減ったというところで、平成25年度までの調査対象病院だけであれば、現在までの経年的な変化とさほど差はないという結果でございました。

　そのほかに関しては、データのみ示させていただいております。

　またほかの細かいデータのCD－ROMを各委員に配付させていただいた資料の中に入れさせていただいております。

　説明としましては簡単ですが以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　御存じのように、入院評価の調査の患者報告については、実は前年度の「治癒・軽快」のところと「再入院」のところでも最終結論が出ておりませんので、今回、とりあえず数値のみを報告してくるという形をとりたいと思いますが、よろしいでしょうか。

　お願いします。

○金田委員

　金田です。

　資料最後の12ページに「再転棟種別」がありますね。その中の12カ月の一番下のところで「出来高算定病院」があります。予期せぬ再転棟が平成25年度は0.4％なのに、平成26年度は0.02％と20分の１になっているのです。DPC病院ではほとんど変わっていない。

　予期せぬ再転棟が激減した理由は何か考えられるのでしょうか。

○小山分科会長

　お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　こちらも先ほどと同じような理由でございまして、平成25年度までのデータ提出の出来高対象病院が平成26年度で突然ふえましたので、その病院によって「予期せぬ」というものが減ったというところでございます。

　ですので、入力パターンが変化したという印象ではございません。

○小山分科会長

　報告してくる病院の中身が少し変わってきたと御理解をしていただけるとよろしいかと思います。よろしいですか。

　ほかによろしいでしょうか。

　お願いします。

○藤森分科会長代理

　今回、短期滞在手術３が拡大して、今度は恐らくこちらに入っていると思うのですけれども、その拡大したことによる在院日数の短縮と、DPC本来で短縮したものが３ページ。そこはちょっと区別しておかないとまた言われてしまうかなと思うわけですけれども、いかがでしょうか。

　影響はほとんどないと考えてよろしいのでしょうか。

○事務局

　事務局でございます。

　短期滞在３の導入の影響であれば、入院分科会で基本的には議論される内容なのかなと考えておりますが、こちらでも中医協に報告する際に御指摘としていただいた場合には、データとして準備させていただくということです。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかによろしいですか。よろしければ、これで準備した議題は全て終了いたしました。

　全体を通して何かこれは言っておきたいということはございますでしょうか。

　お願いします。

○金田委員

　金田です。

　Ｄ－１参考の15ページをごらんいただきたいと思うのですが「５．結論・課題等」とありますけれども「Ａ）全国統一の病院指標の作成と公開については、中小病院等で一部反対する意見があるものの」云々と書いてあります。

　この「中小病院等で」という表現は必要なのかどうか。必要がなければ削除していただかないと誤解を招きかねないと思います。いかがでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、いかがですか。

○事務局

　これに関しては、基本的にはほぼ大多数といいますか、ほぼ全部の病院が賛成いただいていたと考えておりますので、こちらの記載は削除させていただきたいと思います。

○金田委員

　ありがとうございました。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

　お願いします。

○石川委員

　事務局の方にもちょっと言ったのですけれども、DPCは私も委員をやらせていただきまして随分経つのですが、ますます複雑化してきそうな感じがするのです。

　そうすると、私もまだ臨床現場をやっているのですけれども、臨床現場の人間からDPCの点数づけが、日々の自分のやっている医療行為のモチベーションにはなかなかつながりにくいという現象が起こってくるわけです。

　それでいいのかどうなのかということについては、これはきちんと考える必要があると思うのです。

　日本の保険制度は、それさえも複雑で大変だと言っているのに、DPCはコンピューターがないととても計算できないのです。カバー率や複雑性指数などというのは絶対無理ですよね。

　これはもちろん病院の外形の問題もあると思うのですけれども、そういう点では、この制度が働いている医療従事者にとってどういう意味を持って、どういうモチベーションになるのかならないのか。この辺を医療システム全体の中で考えていく必要があると私は思うのです。

　それはぜひ今後の課題として考えていただきたいと思います。これはかなり重たい課題だと思います。

○小山分科会長

　重た過ぎて、ここで扱う案件ではないのではないかと思いますが。

　事務局、どうぞ。

○眞鍋企画官

　大変重要な課題をいただいたと思っております。今、例えば患者さんには診療報酬の明細もちゃんと会計のときにお渡しすることになってきております。皆さんにとってわかりやすい診療報酬体系が理想なのだろうと思っております。

DPCに関して申し上げますと、私は実は平成18年の改定を担当してDPCを担当したのですけれども、ほぼ10年ぶりに着任して見たのですが、すごくたくさんいろいろな項目がふえていて、勉強するのに一苦労したところがあります。それと同時に、医療現場の先生方、あるいは従事者の方々にとっても、最初の勉強のハードルが結構高いのではないかと思っております。

　ここをどう簡素化あるいは簡略化、わかりやすくしていくかというのは私どもに課せられた大きい課題だと思っております。

　やはり、現場の患者さんの病状、医療機関が提供される医療の内容を適切に反映して、いい医療を行っていればちゃんと反映されるというところで、そのような観点でわかりやすい診療報酬体系にしていきたいと思っておりますが、中長期的な課題として受けとめさせていただきたいと思っております。

○小山分科会長

　DPCのよしあしについては、この分科会というよりも中医協基本問題小委員会のところでの議論になると思いますので、そちらでお願いすればいいと思います。ただ、先生が御懸念のモチベーションにならないというお話なのですが、私はいろいろな講演の中で、DPCが一番いいのは自分のやった行為が評価されるわけです。

　だから、いい医療という言い方はおかしいのですが、適切な医療をすれば適切な医療として返ってくるのがDPCの制度だと思っているのです。データエビデンスですから、出したデータによってそれは評価されるので、いい診療をすることが自分たちにとって一番いいのだと信念を持ってやることが大事だと思うのです。

　制度のほうに視点が行ってしまうと、制度は非常に複雑化していますから、なぜ複雑化しているかと言うと、ちゃんと評価できるようにするためにはどうしたらいいかというところに視点を置いているわけですから、診療をやる病院の先生方は、いい医療を提供すればいいのだという視点の中でこれとつき合っていただくと、それほど難しい制度ではなくて、逆に多少、経営者から見ると採算の合わない診療をやったとしても、もしかすると２年後にはそれが十分採算が合ってくるというのがこの制度で、これがいわゆるエビデンスベイスドの診療報酬改定と私は考えているので、モチベーションのところはどのように考えるかということは、我々とすればいい医療と提供して、患者さんが喜んでくれることは一番いいのだと考えてやるしかないと思うし、そこを信じて私はやっているつもりなので、ぜひそのようにお願いしたい。

○金田委員

　金田です。

　我々のところが医療圏の中でDPC病院が唯一なのです。近隣の病院でも、看護師の給与体系はほぼ一緒らしいのですけれども、給与が一緒だったら忙しくないほうがいいとやめていくのです。

　やはりこのDPC病院の位置づけ、役割を十分国民に対して広報していただくということも、非常に今後、重要になってくるのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ということで、熱い議論になって、これはここの議論から飛び出してしまいますので、それは中医協基本問題小委員会でやると思いますけれども、少なくともDPCの制度は、自分たちがやったものはエビデンスとして蓄積されて、それが評価されるのだということが一番のベースだということを考えていただくことが一番重要で、どうやったら病院がもうかるかというシステムをつくっているつもりはありませんので、そのような考え方の中で、ぜひDPCと向き合っていただければと思います。

　ほかに特に意見がなければ、事務局からの連絡をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　次回の分科会の日程が決まりましたら、御連絡を差し上げます。

○小山分科会長

　どうもありがとうございました。

　本日は大変お忙しい中、多数お集まりいただきましてありがとうございます。

　これで分科会を終了いたします。

　どうもありがとうございました。