ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 社会保障審議会(医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会)> 第6回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録(2016年7月7日)




2016年7月7日 第6回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録

○日時

平成28年7月7日(木)14時00分~15時30分(目途)


○場所

中央合同庁舎第5号館 講堂(低層棟2階)


○出席者

<委員等 敬称略>
遠藤久夫(座長) 河野雅行 相原忠彦
原田啓一郎 幸野庄司 村岡晃 飯山幸雄
萩原正和 伊藤宣人 三橋裕之 田中威勢夫 田村公伸
<事務局>
鈴木保険局長 濱谷審議官 迫井医療課長 矢田貝保険医療企画調査室長 他

○議題

これまでの療養費検討専門委員会における論点と今後の進め方(案)の整理

○議事

14時00分 開会

○遠藤座長

 それでは、定刻になりましたので、ただいまより「第6回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

 委員の皆様におかれましては、大変お忙しい中、御参集をいただきましてありがとうございます。

 まず初めに、委員の交代について御報告をいたします。

 佐久間雅之委員にかわりまして、宮澤誠也委員が当専門委員会の委員として発令されております。

 続きまして、本日の委員の出欠状況について御報告をいたします。本日は新田委員、高橋、宮澤委員、後藤委員が御欠席です。

 次に、前回の当専門委員会以降、事務局に大幅な人事異動がございましたので、事務局から紹介をお願いしたいと思います。

 事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

 それでは、人事異動について御紹介させていただきます。

 まず、保険局長、鈴木でございます。

 大臣官房審議官、濱谷でございます。

 総務課長、城でございます。

 医療課長、迫井でございます。

 高齢者医療課長、泉でございます。

 調査課長、山内でございます。

 最後に、私、保険医療企画調査室長、矢田貝でございます。どうぞよろしくお願い申し上げます。

○遠藤座長

 よろしくお願いします。

 それでは、早速議事に移りたいと思います。

 本日は、「これまでの療養費検討専門委員会における論点と今後の進め方(案)の整理」について議題としたいと思います。同名の資料が出ておりますので、事務局から内容について御説明をいただきたいと思います。

 事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

 それでは、お手元の柔-2「議論の整理(案)」という横書きのものと、柔-3、パワーポイントの「論点と今後の進め方(案)の整理」というものに基づいて御説明させていただきます。

 柔-2のほうが項目の一覧になっております。IとIIというふうにパワーポイントの下のほうで分けさせていただいておりますけれども、白丸で書いておりますものが前回までの議論で方向性がおおむね示されているもの、黒丸にしているものがまだ方向性が示されていないものでございますので、本日は特に黒丸の項目を中心に御議論をいただければと思っております。

 それでは、上のほうから順次説明させていただきます。

 まず、「1.支給対象の明確化に向けた個別事例の収集」でございます。

 1つ目の白丸、パワーポイントのほうは23ページでございます。こちらはおおむね方向性が得られていることでございますので、簡単に御紹介させていただきますと、24ページをごらんいただきまして、今後の方針(案)といたしまして、1つ目の○「柔整審査会」において判断に迷うとされた事例の収集・整理を行う。

 2つ目、それは柔整審査会において判断に迷って合議が必要になった事例を収集・整理するということ。

 3つ目、必要に応じて専門家に相談し整理。

 4つ目、保険者等に周知してホームページに掲載する。

 5つ目、療養費検討専門委員会の場で報告。

 6つ目、今後必要に応じて改定していくことで、支給対象の明確化に向けて判断に迷う事例について事例集をつくっていくことについておおむね合意の方向性が得られているというところでございます。

 1.の2つ目の黒丸でございますが、「亜急性の定義について」は、きょうこれから御議論が必要な事項と考えております。

 パワーポイントのほうで言いますと、3ページをお開きいただければと思います。

 支給対象といたしまして、今、通知のほうでは急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫というふうに「急性または亜急性の外傷性の」というふうな表現を使わせていただいておりますが、この亜急性という言葉につきまして、「前回までの主な意見」のところを見ていただきますと、1つ目の○、亜急性という言葉については対象の範囲が曖昧である。また、2つ目の○で、医学的には、外傷の急性期、亜急性期、慢性期という表現はあるけれども、亜急性の外傷という概念はないというふうな御意見をいただいております。

 パワポ3ページの真ん中に「亜急性の定義について」と書いてございますが、そこの1つ目の○、このことについて、過去、平成15年の質問主意書におきまして政府の見解といたしまして、「亜急性」とは身体の組織の損傷の状態が急性のものに準ずることを示すことであり、また、「外傷性」とは関節の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであるというふうに、亜急性の意味については閣議決定をした質問主意書の答弁書で政府の見解を示しているところでございます。

 一方で2つ目の○で、医学的には「外傷の急性期、亜急性期、慢性期という表現はあるが、亜急性の外傷という概念はなく、外傷は全て急性である」というふうな御意見をいただいているところでございます。

 そこで、今後の進め方(案)でございますけれども、今言ったような御意見をいただいていることも踏まえまして、亜急性という表記について再検討してはどうかということを提案させていただきたいと思います。

 具体的には、この主意書での答弁も踏まえまして、通知の文言を見直していくということともに、また、先ほど言った支給対象の明確化に向けては、先ほど御説明したような事例集というようなもので判断に迷う事例については収集・整理をしていった上で公表していくというような取り組みを進めていってはどうかということを御提案させていただくものでございます。

 「2.不正の疑いのある請求に対する審査の重点化」の1つ目の白丸でございます。パワーポイントのほうで申しますと25ページからになりますが、こちらも方向性が示されておりますので紹介だけにさせていただきます。

27ページのほうに今後の進め方(案)の整理ということで整理させていただいておりますが、これまでの長期・頻回・多部位などの施術内容に重点を置いた審査の手法に加え、部位転がしなど不正の疑いの強い請求を抽出し、これらの請求が行われている施術所に対して重点的な審査を実施するなど不正請求への対応を強化する。

 前回の資料でも出ていましたけれども、例えば患者さんが月末に一斉にあるけがが治って、翌月にはまたみんな別の部位が負傷しているような、そうした疑わしい施術所に対して重点的に審査するものに加えるという御提案でございます。

 具体的な取り扱いとして、柔整審査会において統一的な判断基準を策定し、傾向審査、縦覧点検の実施の結果、不正の疑いが強い施術所への調査等を実施する。また、受領委任でやっておりますので、その協定・契約を見直して柔整審査会の権限を付与する。

 また、地方厚生局においては、不正の疑いの強い施術所への優先的な個別の審査を実施するということで、審査会、厚生局のほうで重点的に不正の疑いのある請求について審査していくという体制をつくっていくことで、おおむね方向性の一致を見ているところでございます。

 次の黒丸でございます。パワーポイントのほうでいきますと4ページになりますが、今の取り組みに加えてみてはどうかということで議論があるものの1つ目として、支給申請書の負傷原因について1部位目から記載することについて御議論いただければと思います。

 「前回の主な意見」のところで1つ目に書いていますけれども、現行は3部位目以上について記載することとなっていますけれども、1部位目から記載してはどうか。

 「前回の主な意見」の2つ目の○で、そのことは施術者における業務負担等もあることから、記載するのであれば文書料なり再検料といったことを検討していただきたいという御意見。

 3つ目に、審査という観点からすると、施術所単位で施術所における請求の傾向を審査して、傾向的に怪しい支給申請を判断するので、全ての支給申請書について1部位目から負傷原因を記載する必要はないのではないかということでございます。

 スライド5ページ目に現在の状況、平成26年では大体7割が1部位、2部位で、3割が3部位というような感じになっており、この3割のところに負傷の原因、右側にあるような自転車に乗って買い物に行く途中、負傷したというような原因を書いていただくことになっているということでございます。

 今後の進め方(案)といたしましては、1部位目から負傷原因を記載することについて、保険者における確認や施術者における記載についての業務の負担増になることについてどのように考えるか。

 全ての支給申請書に1部位から負傷原因を記載するのではなく、まず、不正の疑いの強い請求が行われている施術所に対して重点的な審査を実施すると、先ほど述べたことを優先するべきではないかというふうな御提案をさせていただいておりますが、ここについては御意見をいただければと考えております。

 続きまして、次の○、パワポでいきますと6ページでございますが、著しく長期・頻回事例の算定に回数制限を設けることについて、前回までの主な意見として、1つ目の○の2行目、回数制限等の措置をぜひ行っていただきたい。

 次の○の2行目から、初期段階においては施術回数が多くなる場合もある、もしくは、一くくりに長期・頻回が問題であるというものではないので、いろいろ個別的に判断が必要ではないかというような御意見をいただいております。

 これについて、今後の進め方(案)といたしまして、6ページの下の四角でございますが、長期・頻回のデータと患者の状態を結びつけるデータがないことから、原因疾患ごとの長期・頻回のデータを収集し、そのデータの解析を進めた上で検討することとしてはどうか。つまり、これについてはエビデンスが必要になってくるだろうということで、今後に向けて、まず今回、長期・頻回のデータをとっていくということを御提案する次第でございます。

 参考資料としてパワポの7ページで、例えば6月以上に使われた方は2%ぐらい、そのうち6月超えても20回以上使っている方が5.6%ぐらいいらっしゃるとか、次の8ページ、9ページにこれを詳細に分析した、例えば見ていただきますと、21月目で月に232425回受けているという方もいらっしゃるというような状況はございますが、こうした方がどのような状況なのかということも分析した上で検討してはどうか、そのことを今回合意するということについての御提案でございます。

 2.の最後の「●地方厚生局における個別指導・監査について」ということで、パワポで申しますと10ページ目からでございます。

 「前回の主な意見」の1つ目の○2行目から、地方厚生局において医療機関の調査もなかなかできていない現状の中で、柔道整復に関し対応できるのかどうか。

 最後の○のところで、不正が判明した場合、直ちに受領委任の中止をできるような仕組みを構築してもらいたい。

 要するに、不正に対するフットワークというか、対応が遅いのではないか。地方厚生局のほうできちんとやって、受領委任の中止のようなことを速やかにできるようにしていくべきではないかというような御指摘と認識しております。

11ページに、今の業務フローについて書いてございます。受領委任協定などに基づいて個別指導を実施し、その結果、不正、著しい不当が疑われる場合に監査に移行し、その結果、不正または著しい不当の事実が認められた場合には受領委任の取り扱いを中止。以後5年間は受領委任等契約を結べないように措置する。もしくは、療養費の返還を求めるというようなフローチャートでやることにはなってございます。

 この件についての御提案は12ページ目でございます。

 「今後の進め方(案)」のところでございますが、地方厚生局における個別指導・監査を実施する際の手続について、迅速化の仕組みを検討することとしてはどうか。

 具体的には、個別指導・監査の早期着手を可能とするために、保険者、柔整審査会から地方厚生局へ情報提供について信憑性の高い情報、個別具体的な事実確認ができる情報、同一事例が複数存在するといった情報について情報提供を行うこととし、次の○で、この連携を図ることによって、個別指導・監督の強化を行うこととしてはどうか。つまり、保険者もしくは柔整審査会のほうから厚生局に情報をいただいて、それをもとに厚生局が速やかに動くというような体制をつくっていってはどうかという御提案でございます。

 最後の○で、厚生局についての監査の実施状況について実施状況の報告を求めることとしてはどうかということを御提案させていただければというふうに思っております。

 柔-2の「3.適正な保険請求を促すための施術管理者の要件強化」は○になってございます。おおむね方向性の一致を見ているものでございます。

 パワポのほうで28ページをごらんいただければと思いますが、「前回までの主な意見」の1つ目の○で、施術管理者について、資格を取ってすぐに開業して保険を扱えるというのはどうなのか。ある一定の期間、資格を取ってから実務経験がある程度なければ受領委任の制度が理解できないではないか。

 もしくは、6つ目の「新たな意見」というところで、安全・安心に整骨院にかかっていただくためにはある程度の年数が必要であり、その中で施術者が保険請求に対する理解をするに当たって3年の実務経験は必要であるというような御意見をいただいております。

 そこで、パワポの29ページ、今後の進め方(案)の整理でございますが、適正な保険請求を推進するため、施術管理者について研修受講や実務経験を要件とする仕組みの導入に向けて検討を行うこととする。

 研修の内容や認定方法、実務経験の認定方法など検討を要する課題があり、具体的な制度設計については引き続き検討することとしてはどうか。この場合に、一人前の施術者になるには3年程度の期間を要するとの指摘があったことを念頭に置いてはどうか。

 初検時相談支援料については、施術管理者の実務経験、研修受講などの一定の要件を満たす施術管理者がいる施設に限って算定可能とする仕組みへの変更に向けて検討を行うこととしてはどうか。この検討に当たっては、施術管理者の要件に係る検討とあわせて行うものとする。

 例えばということで、施術管理者、つまり受領委任の相手方になれるという施術管理者の要件として、1年の実務経験かつ継続的な研修の受講。

 これとあわせて初検時相談支援料について、3年以上の実務経験かつ継続的な研修を受講している施術管理者がいる施術所について算定可能とするという御提案でございます。

 先に1個飛ばしましてパワポの31ページを見ていただきますと、今、ここに出てきました初検時相談支援料というものでございます。初めていらっしゃった方で日常生活で留意すべき事項などについてきめ細やかに説明をした場合に初検時相談支援料という加算がつくことになってございますが、右の図に書いてございますとおり、93%の例でこれをとっているということでございますので、これをそういうふうにみんなとれるということにするのではなくて、相談支援料をとる場合には今後の進め方のところに書いてありますとおり、施術管理者の実務経験、研修受講など一定の要件を満たす場合に限った加算として改めて整理する。具体的な検討は、先ほどの施術管理者の要件に関する検討とあわせて行うこととするということで、やはり、卒後すぐに開業するのはどうかという御意見に対して、今回の御提案では、まず受領委任ができる施術管理者の要件としては、例えば1年間の実務経験、そして、初検時相談支援料をとるには3年以上の実務経験、そして、それぞれ研修の受講などを義務づけていくことによって質の向上を図っていってはどうかということの御提案でございます。

 「4.療養費詐取事件への対応」でございます。

 1つ目の○は、30ページのところでございます。

 この事件への対応といたしましては、今後の進め方(案)の整理で書いてございますが、2つ目の○、これまで述べてきたとおり、不正請求の疑いのある施術所への対応については、前述の「2.不正の疑いのある請求に対する審査の重点化」で提示した内容により厳正に対処する。

 もしくは、不正請求が明らかとなった場合の施術所に対しては、現行の受領委任の「協定・契約」に定める「受領委任の取扱いの中止」を確実に運用することでやっていってはどうかということについては合意が得られております。

 その下の「●領収書の発行履歴の提示を求めることについて」、パワポで言いますと14ページになりますが、架空請求を防止するための方策として、領収書の発行履歴の備えつけについてということで論点になってございますが、今後の進め方に書いてありますとおり、架空請求がきっかけでございましたので、これを防止するための方策として、必要に応じて保険者や柔整審査会が施術所に対して領収書の発行履歴、その他通院の履歴がわかる資料の提示を求めることができる仕組みを導入してはどうかという御提案でございます。

 柔-2のほうの資料をめくっていただきまして、「5.その他」でございます。

 (1)の「初検時相談支援料について」は、先ほど御説明しましたので省略いたしまして、「(2)往療料の在り方」についてでございます。パワポの15ページを見ていただければと思います。

 往療料につきましては、「前回の今後の進め方(案)」と最初に書いてございますが、従来から往療料の単価について、あん摩マッサージ、はり・きゅうとの均衡を考慮して設定していることから、あん摩マッサージ、はり・きゅうと同一単価とするよう引き下げを行うべきではないか。

 真ん中に「金額」と書いてございまして、往療料1回につき1,860円、片道2キロを超える場合は、2キロを超えるごとに800円ずつ加算がついていくという仕組みでございますが、下の表に書いてございますとおり、あん摩マッサージ、はり・きゅうの基本額は、今、1,800円になっておりますが、柔道整復の場合1,860円で差があるということについてどうするかというのが1つ目の論点でございます。

 2つ目の論点、16ページでございますが、同一建物の複数患者への往療についてということでございます。

 1つ目の四角に書いてありますとおり、同一家屋内で複数の患者さんに対して往療で行った場合の往療料は、1人分の往療料のみということでございますが、同一家屋の定義が示されていないということで、イチマルに書いてございますとおり、保険者によって判断に差異があるという問題がございます。また、サンマルに書いてございますとおり、集合住宅(アパート、マンション)に行った場合、それぞれの患家で往療料を算定できることになっておりますが、行く手間は1回で済むということなので、そこをどうするのかという問題がございますので、ここを見直すべきではないかというのが2点目の論点でございます。

 往療料の3つ目の論点、患者誘引に対する往療についてでございますが、現行では患者さんに対して経済上の利益を提供することで施術を受けるように誘引する行為は禁止されているのですけれども、例えば老人ホームみたいな施設に対して患者を紹介する対価として金品を提供することは、今は支給対象外となっておりません。

 最近の傾向としまして、施術所が施設に売り込みに行って患者を集めて紹介料を支払う。実際、このことについては健康保険法の趣旨から見て不適切と考えられる事例でも、今は支給をしなければいけないという状況でございます。これについては、医科においては平成26年度診療報酬改定の際に療養担当規則を改正し禁止されたところでございまして、これについての取り扱いをどうするかということでございます。

19ページを見ていただきまして、以上3点について今後の進め方といたしまして、1つ目、従来から往療料の単価について、あん摩マッサージ、はり・きゅうとの均衡を考慮して設定するとしていることから、同一単価とするよう引き下げを行うことについてどのように考えるか。

 2点目、同一建物への複数患者の往療については、公平性、適正化の観点から保険者による判断や建物の形態によって往療料の算定に差異がある現行の支給基準を改め、同一建物居住者、これは建築基準法の同一建物かどうかということで判断していますので、医科とあわせてそれと同じような判断でするように改めてはどうか。

 3点目、施術所が事業者等に対して金品を提供し、患者の紹介を受け、その結果なされた施術は、健康保険法の趣旨から見て不適切であり、支給対象外とするべきではないか。

 この3点について御議論をいただければと思います。

 「(3)受領委任制度について」でございます。

 パワポで言いますと32ページ、こちらもおおむね方向が示されているところでございますが、受領委任制度は、そもそもいろいろな事件があったのでどうなのかという御議論がありましたが、今後の進め方に書いてありますとおり、これは長年にわたり国民に定着してきた制度でありますので、医療保険の一環として国民から求められる施術の様態、適正な保険請求のあり方などを患者、施術者全体に広く周知することによって制度をより健全化していく。

 もちろん、一方、故意に不正請求を繰り返す施術所への対応については厳正に対処していくということでおおむね方向性の一致を見ています。

 1点黒丸がございまして、受領委任の中止についてでございます。パワポの20ページ、21ページでございますが、「前回までの主な意見」で、多部位、多数回というのは患者サイドにも問題があるので、問題のある患者の分については保険者のほうで受領委任ではなくて、あなたは償還払いですよという権限を与えてほしいというふうな御意見がございます。

 これについて検討ということで書いてございますが、例えば事前にそれをする場合には、この患者さんについては受領委任できないのだということを保険証に書くとか、そういうふうな手間が必要になります。もしくは、事後にこの患者さんは受領委任できないというふうになった場合は、施設は知らずに受領委任で請求を上げてきて、この人はできませんとしますと、その事業者の取りっぱぐれというようなことが生じることもあるのではないかということでございます。

21ページには、この導入に当たって、保険者や施術所への事務負担がふえるのではないか。この背景には、地方厚生局が十分な指導を行っていないのではないか。地方厚生局がきちんと悪いところについて指導を行えていないという問題意識があるのではないかということが書いてございますが、受領委任の中止、保険者が判断できるということについて御意見をいただければと思います。

 残りは全部白丸でございますので簡単に御紹介させていただきます。パワーポイントで言いますと33ページからでございます。

 医師の同意について、骨折・脱臼の場合には医師の同意が必要とするものを見直せないかということでございますが、これは真ん中の今後の進め方(案)に書いてございますとおり、法律で規定されているものでございますので、ここの療養費の取り扱いではなかなか変えられないところでございますので、これは資格法における課題として整理すべきではないかということでございます。

 その他、(5)の「電子請求の導入について」、35ページ、今後の進め方でございますが、モデル事業の実施に当たって、支給申請書の様式を統一して通知上示していることから、これを徹底するための通知を発出するということ、要は様式を統一するということと、モデル事業の実施について、安全管理に着目した仕様書の策定の上、実施の検討を進めるということで、電子請求のモデル事業を実施していくという方向でございます。

 最後、「柔整療養費とあはき療養費の併給」についてでございますが、これについては、どのような実態なのかということを保険者と協力して把握して検討していくこととしてはどうかという御提案でございます。

 以上でございます。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

 ありがとうございました。

 それでは、引き続きまして、相原委員より資料が提出されておりますので、相原委員、御説明をお願いしたいと思います。

○相原専門委員 本日の資料ですけれども、まず、1ページ目が回答なのですけれども、その前に、まず2ページ目を開いていただきたいと思います。

 日本医師会から、2ページ目は日本救急医学会、3ページ目が日本外科学会、4ページ目が日本整形外科学会、同一の文章で救急を扱う外傷の3学会に亜急性の外傷に対する御意見をお伺いしてあります。

 要は、5ページ、6ページに現在の通知・通達がありますが、その6ページ目の5番のところ、「療養費の支給対象となる負傷は、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり」という文言についてどのように考えるかという質問であります。

 御意見については、今後こういう場でも資料提供があるということで返答を求めて、3学会のまとめた返答が1ページであります。

 平成251218日にお願い文が出て、26年の2月25日付で返ってきています。

 外傷とは、「何らかの物理的外力が作用して生じた生体の損傷」と定義され、交通事故、転落、重量物による圧挫、鈍器による殴打、刃物などの鋭利なものによる損傷など種々の原因で発生します。受傷原因、外力の大きさや方向などによって損傷の形態、程度はまちまちであり、重症度や緊急度は大きく異なります。また、スポーツ外傷はスポーツ障害とは異なり、スポーツ活動中、おのおの1回の外力により発生し、その病態は交通外傷や労働災害などに伴う外傷と変わりはないと理解されます。

 亜急性についてです。

 「亜急性」は、医学的には傷病の時間的経過を指しており、受傷時から順に急性、亜急性、慢性として使われ、「亜急性」は、急性と慢性の間の時期、つまり「亜急性期」と表記されるのが一般的と考えられます。

 外傷の急性期、亜急性期、慢性期という表現はありますが、「亜急性の外傷」という表現は、医学的に用いられることはありません。なぜなら外傷はすべて急性だからです。

 こういう学会の回答を得ています。

 まず、公的な医療保険を使うとすると、厚労省においても、保険者においても、施術側においても、亜急性という正しい意味を知って、それに基づいて審査や査定を行うべきだと思っております。

 そもそも柔道整復師法は議員立法でできていますが、提案の趣旨説明は新鮮なる外傷と謳ってあります。外傷とは、予期しない、つまり不慮の偶然性の外因性のけがであります。スポーツなどの頻回の同じ部位のけがは、医学的には外傷と区別して傷害といいます。傷害は予防が可能です。反復性とか蓄積性とかそういうようなものは新鮮外傷とは言えません。患者がいつどこで何をしてけがをしたか、そういうものが判然としないものは新鮮なる外傷とは言えないと思います。負傷原因のはっきりしないものは、我々医師から見ると、他の疾患が内包している可能性が非常に大きいので、まず医療機関を受診すべきだと思います。

 これについては、亜急性という文言が、施術側も皆さん厚生労働省も判然としないようですので、こういう資料を提出させていただきました。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございました。

 それでは、ただいま事務局から御説明のあった内容及び相原委員の御発言内容を含めまして、何か御質問、御意見等ありましたらお願いしたいと思います。

 それでは、三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

 きょう、資料を見せていただきまして、この意見交換が始まる前に、昨年の6月から保険者様と我々施術者側と厚生労働省と事前の議論ということで、実はこの話題も出ておりましたけれども、その中でも保険者様が一番疑問なのは、先ほど相原委員もおっしゃったとおり、支給範囲の中で、いわゆる原因があるかないか、これが一番大きい問題であって、我々は、今、相原委員が御紹介いただいた学位的にはこうだ、亜急性期というもの、あるいは急性期という判断ですけれども、我々は、今、106校の学校、大学も含めて16校、その中では、いわゆる外力という形で教科書のほうは記載させていただいて、学生のほうにも指導している内容でございまして、ここでの一番の問題は支給対象が何なのか。確かに我々施術者側で、とんでもない施術者が、いわゆる亜急性の原因によるものだということを負傷原因欄に書いて出すことが問題だということで、意見交換会の中では保険者サイドのほうから挙がってきたということがございます。

 ですから、今、負傷原因欄にしっかりと原因が書かれているもの、原因がないものは支給対象になりませんので、一番の問題はそういうことではないのか。特に国会答弁の中で、先ほども室長のほうからお話があったとおり、平成15年にそういう回答、いわゆる内閣のほうから回答が出ているわけですから、我々はそれに基づいて粛々とルールに基づいて施術を行っているわけですから、それを改めて変えるとか外すとかという議論は、できればこの検討専門委員会ではなくて別の社会保障審議会の中で行っていただきたいという思いがございます。

 以上でございます。

○遠藤座長

 ほかにどうぞ。

 それでは、田中委員、お願いいたします。

○田中専門委員

 今の相原委員の件についてですけれども、提出された資料の内容というのは、あくまでもスポーツ外傷における分類上の整理であると理解いたします。それを全ての外傷に押しつけるのはいかがなものかと考えます。

 いわゆる亜急性問題というのは、平成15年の国会答弁書において整理されています。既に決着がついています。答弁書における整理は、柔道整復師が医療保険を扱える、いわゆる損傷の算定要件を示しています。

 ポイントは2つあります。1つは、外傷性とは何かということは整理されているところです。これは、外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものと説明されているからです。別の言い方をすれば、内因性の損傷ではないということです。

 もう一つは、外傷性の状態が整理されていることです。これは、身体の組織の損傷の状態が急性または亜急性を示すことと説明されていますから、この表現を変えれば外傷性の状態が陳旧性や慢性に至っていないことであると解釈できると思います。今、亜急性が論じられていますけれども、亜急性の議論は無用ではないかと思います。

 いずれにしましても、関係者が余りにも理解されていないことから、厚生労働省は解釈の趣旨をわかりやすく知らしめるべきではないかと思っております。

 以上です。

○遠藤座長

 相原委員、どうぞ。

○相原専門委員 

 スポーツではないのですよ。これは、外傷というもので、スポーツのことを特定に指しているのではなくて、後段に「また」というふうに入れているだけで、これは注釈であって、外傷というものをうたっていて、スポーツのことを言っているわけではないのです。これは御理解できると思います。

 次に、亜急性の問題がなぜ議論されているかというと、保険者もわからない、患者さんもよくわからない、そういう原因がはっきりしないものを施術の対象とするのはいかがなものかということで始まっているのだろうと思います。問題は、エビデンスに基づいた議論をしなければ、公的保険を使うわけですから、それはいけないと思います。もし亜急性の外傷というのがあるのだというのであれば、ぜひエビデンスを出していただきたいと思います。現在のところ、3学会ともそういうエビデンスはないと聞いております。それが1つ。

 もう一つは、これを言えば難しいことだろうと思うのですが、柔道整復師法という法律の中に支給範囲とか業務範囲は書かれていないのです。柔道整復師法というのは、隅から隅まで読むと一部の営業法なのです。ですので、何をすべきかとか、何を対象とするとかは書かれていない。ですので、通知・通達がもとになって施術の支給範囲が決まるわけです。通知・通達は、たしか平成8年か9年までは何も書いていなかったのです。突然平成8年か9年に亜急性という文言が出てきます。そこで、我々はこれを読んで医師としてわかるのは、文章としてお役人が書いた文章だなということはよく理解できる。いかようにも意味をとることができます。まず、急性、亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫と書いてあるわけですけれども、なぜこういう文言があるかというと、1つは、外傷性でないとだめだと。外傷性以外の骨折、脱臼は幾らでもあるのです。先天性脱臼もあれば、病的骨折もある。ですから、外傷性でないといけませんよということをうたっています。

 ですから、ここを考えると、「急性期又は亜急性期の外傷性の」という「期」が欠けている。そこへ「期」をしっかりと書き込めば日本語としてよくわかる。厚生労働省は、多分そういう意味合いを含めて官僚的な作文になったのではないだろうかと私は理解しております。

 そもそも法律の提案、趣旨説明は、新鮮なる外傷とあるわけです。新鮮外傷は、誰が考えても何だか原因がわからないというのは外傷ではない。これは判然としていることであって、へ理屈をこねても仕方がないと思います。まして、これをほかの部会で、あるいはほかのところで相談しろといってもできない。専門部会がそのためにできたのだろうと理解しておりますので、この資料をよくお読みいただきたいと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 この問題に関連してでも結構ですし、あるいは、違う課題でも結構ですが、いかがでございましょうか。

 萩原委員、どうぞ。

○萩原専門委員

 貴重な御意見ありがとうございます。エビデンスの話からされておることも十分承知なのですが、自分たちの教科書の中で急性、亜急性という、いわゆる国家資格を取るための学校の授業の教科書の中にきちんと記載されているわけでありまして、それを徹底して資格を取って開業しているのが柔道整復師というふうに理解しております。

 その中の一部に亜急性という蓄積性のある外力という判断で行うのですよということをテキストに書いてあるわけでありまして、その辺のところを含めて行っているということと、いわゆる病的なものは使えないのは当たり前の話でありまして、使えないのはこういうものですよというのを教科書の中では病的なものだとかうたってあるわけです。外傷の中にはこういうものが入っていますよという区分けをしているわけでありますので、それらについて解釈の違い、ちょっと違うかなということを、四角でわざわざ囲っていただいておりますけれども、回答の中に療養費の支給対象となるものという形の中に文面化されて2回も「急性又は亜急性」という言葉が入っておりまして、その中に介達外力による筋、腱の断裂(いわゆる肉離れ)等を言うのですよということも算定して差し支えないものという形の中で、我々の全国的な組織の中でも勉強会を開きながら、ここまではいいですよ、これはだめですよという判断をしながら、また、年々厚労省の指導のもとに勉強会等々を開いた中で理解して現在まで来ているというふうに思っておりますし、これからもそのつもりでおりますので、よろしく御理解をお願いしたいと思います。

○遠藤座長

 相原委員、どうぞ。

○相原専門委員 

 今の教科書の話が出たのですが、この教科書の編集者というか、教科書を書かれた方はどなたなのか実際にお聞きしました。そうすると名前が出てくるのです。その方々に、この書いてある亜急性のエビデンスを教えてほしいというと、答えられない。だから、教科書を書かれた方がよくわからないで書いている教科書を、教科書だからいいというのは間違いであって、採用されれば教科書は誰でも書けるわけですね。ですから、教科書が金科玉条ではないのです。現実に医学的なエビデンスのある、証拠のあるものを持ってこないと何とでも言えるし、何とでもなるわけです。

 厚労省がこの教科書を認めて間違いがないというのであれば、今度は厚労省側が少なくともここの部分について亜急性の外傷の項目についてちゃんとしたエビデンスを出すべきだと、その部分についての論文もなければ何もないのです。だから空論だと思います。

○遠藤座長 

 田村委員、どうぞ。 

○田村専門委員

 亜急性のことについて言わせてください。最初に学校でやったこと云々と言いましたけれども、そこは省きます。自分自身、不思議だなと思っているところを言わせてもらいます。

 医歯薬出版株式会社から出版されている「病理学概論」によれば、発病から回復に至るまでの経過時間の長短によって疾病を急性、亜急性、慢性に分類することは一般的によく行われている。全ての病気が最初から急性、慢性に分類されているのではなく、臨床経過から見た結果的な分類であると記述されています。

 また、同書では、炎症についての項でこうも記述されている。滲出は亜急性の時期に相当し、増殖は慢性または亜慢性期に相当する。つまり、急性期イコール滲出性炎、慢性期イコール増殖性炎ということであり、時間経過によって分けているわけではない。時間による分類は結果的にそうなっているというものと思います。

 時間による分類を用いたとして、初診の段階で急性、亜急性、慢性と分けるのはナンセンスではないか。初診の段階から回復に至るまでの経過時間を正確に予測し、保険が適用できるかどうか判断できるのだろうか。正確に分類するのであれば病理学に基づき、炎症の種類で分けることが適当である。例えば、変形性膝関節症の患者で膝に水がたまって痛いと訴えるケースについて考えると、長時間かけて変形したもので発症から回復するまでの経過を考えて時間で分類するとしたら慢性であろう。外力で分類するならば、重力という外力によって長年年月をかけて損傷されたものであるから亜急性である。しかし、炎症という観点から見れば滲出しているので急性となる。つまり、慢性期であるが亜急性の外傷により急性炎症が発生したという状況であると思います。慢性であり、亜急性であり、急性である、この患者に保険が適用できるのか考えると、当然できるという結果になるのではないかと思います。

○遠藤座長

 相原委員、どうぞ。

○相原専門委員 

 今のは変形性膝関節症という疾病を持った方についてのお話ですね。ですから、疾病ですね。

○田村専門委員

 だから、外力によって我々は言っているので、その中で我々が使っている外力というのは、反復があるということを言っている。それは違うというのですけれども。

○相原専門委員 

 反復があるというのではなくて、外傷というものは患者さんもわかる、けがをした人がわかる、それが新鮮外傷ですよと、外傷というのはそういうものですよという説明をしているわけです。

○田村専門委員

 だから、外傷と書かれている受傷原因の外力の大きさや方向などによって損傷の形態、程度はまちまちである。その中に外力で分類するなら重力も外力でしょうということを言っているわけです。

○遠藤座長 

 この課題はストップします。違う課題を議論しなければいけませんので、ほかの議論に進めたいと思います。意見はわかりました。

○幸野臨時委員

 保険者側から意見を言わせてもらっていないので、よろしいでしょうか。

○遠藤座長

 では、保険者側からお願いします。

○幸野臨時委員

 いろいろ議論になっているのですが、長年悩ませてきた亜急性というものに対して、本日、相原先生から3学会からのかなり重い結論をいただき医学的な考え方が明確になった以上、見直すべきだと保険者としては思います。

 これからも亜急性という言葉が残っている以上、この議論は平行線になると思いますので、医学的見地からの文書を重く受けとめて、亜急性という言葉はこれを機会に削除すべきだと思います。ただ、亜急性という言葉を削除しても問題が全て解決できるわけではなくて、外傷の亜急性期という言葉はあるということですので、この曖昧な部分がまだ残ると思います。そこはこれからも事例等々を集めていくということにして、まずは亜急性という言葉を外して、負傷原因の明確な外傷というようにはっきりとうたうべきだと思いますので、そういう方向で議論をしていただきたいと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 保険者、支払い側で、今のことに関連して何かございますか。

 飯山専門委員、どうぞ。

○飯山専門委員

 私も亜急性の外傷という概念が素人ながらどうにもよくわからなかったのですけれども、きょうの文書を見せていただいて、時間軸に沿った話なのか、時間軸の話とどういうぐあいにそこで外傷が表に出たかということがどうもはっきりしない状態が続いていたのですが、とにかく外傷があればそれは急性の外傷だと。その急性の外傷がどうなっていくかということを、先ほどエビデンスが必要だとおっしゃっていましたけれども、そこら辺を明らかにしていただいて、保険者側としてもわかりやすいような決め方にしていただければありがたいというふうに思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 まだ恐らく施術側はいろいろと御意見もあるかと思いますけれども、ただ、一通りの御意見は承ったと思いますし、あと残り40分ぐらいしかない中で他の方向性もできるだけ決めていきたいと思いますので、時間があればまた言及していただくということで、それ以外の内容について御意見を承りたいと思います。よろしくお願いします。

 それでは、伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

 柔道整復師会の伊藤と申します。

 申請書の中の原因の一部位からの記載ということについて少し意見を述べさせていただきたいと思います。

 財務省平成25年度調査事案の概要の3によれば、平成23年度ですが、柔整療養費の件数は5,099万件でございます。その中で我々公的審査会あるいは国保の審査会は、現在、審査員が紙ベースで審査をしております。そのために1人3,000枚から5,000枚を限られた時間で見ることとなっております。そして、その申請書の中身は負傷原因3部位以上、施術回数、長期理由、近接部位、転帰、申請書レイアウト、住所、代表者、氏名、高単価、時間外・休日、往療、医師の同意等をチェックしなければなりません。そして、現在、原因のチェックは3部位以上をしているわけでありますが、その中で1部位、2部位目の原因までこれをチェックするとなると相当な時間と人員の増加が必要となり、審査会としても相当負担は大きくなると思います。むしろ現在の3部位の原因の内容記載が重要であって、先ほどから言っていますが、急性、亜急性に関する負傷原因が要件に合っているかどうか、ここが非常に問題でございまして、現在の負傷原因を見てみると、余りにも稚拙な原因が多くあり、かつ、不十分な原因でも現行は認めざるを得ない部分もございます。

 平成16年5月28日付保医発の厚生労働省保険医療課長通知の中で、支給申請書の負傷の原因の欄の記載について、負傷の原因については、いつ、どこで、何をどうしたか具体的に記載することとなっており、負傷原因における必要十分な具体的な理由を記載することが不可欠だと考えております。再度原因記載を周知徹底して、また、1部位、2部位について、例えば濃厚施術があったり、問題がある等々につきましては、審査会等の中でその都度原因照会をしたりいろいろな方法でできますので、そういうことをもってして1部位からの記載は現在不要ではないかと考えます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、支払い側で何かありますか。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

 私は1部位から負傷原因を書くべきだと思います。資料5ページの左側の棒グラフにありますように、2部位の施術が約7割となっております。保険者もいろいろ患者調査を行っていますが、この7割が負傷原因を書いていないということになると、患者調査にも7割支障が出ると考えられますので、ぜひ1部位目から原因を記載するように義務づけるべきだと思います。

 それから、医科のレセプトにつきましても、傷病名と診療行為が一致していないものについては全て返戻になります。医科でそのような措置がとられているのに柔整の世界では原因も書かれていないのに行為が認められているというのは明らかにおかしいことで、1部位からの記入を必須であると改めるべきだと思います。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 飯山専門委員、どうぞ。

○飯山専門委員

 前回、記載欄があるのに書かれていないのはおかしいではないかというところから申し上げたわけなのですけれども、審査する側の問題につきまして、実際に審査されている先生もいらっしゃるわけなので、全部見るのは大変だといったところもあると思うのですけれども、そこら辺は、やはり先生方というのはなれていらっしゃいますから、それこそ紙ベースで見ていらっしゃると、本当にこれはおかしい、これは正しいというのが即座に判断できるというふうに思っています。そのとき重点的に見ていくとなると、1部位目のところは、正直言って、きちんと書いてあればそれはそうだろうと思われるでしょうし、2部位、3部位のところに書いてあることは、やはりきちんと見ていく。多分そういうふうな整理をされながら見ていらっしゃると思いますので、一概に審査の重荷になるということではないのではないかと思います。

 そういった意味で、保険者側としましては記載欄があること、原因がはっきりしていなければということがありますので、1部位目からの記載をお願いしたいと思っております。

○遠藤座長

 それでは、三橋専門委員、お願いいたします。

○三橋専門委員

 今、縷々御意見をいただきましたけれども、例えば健康保険組合さんと国保、協会けんぽ、これはまた審査の見方が違うと思います。恐らく組合さんのほうは一枚一枚審査書を見ておられる。国保さんのほうは、我々も参加しますけれども、公的審査会の中でいわゆる傾向審査をしているという形で行っている。我々も十数年、審査会に出ているわけなのですが、今回、公的審査会の権限の強化というのを挙げておりますけれども、それがうまくいけばこれも解決するのかと思うのですが、例えば今、いわゆる問題になるような請求団体が1部位でも負傷原因を書いています。しかしながら、それを一々見ているわけではなくて、やはり施術所単位で傾向的にどうなのかというのが問題であって、例えば、今出ています長期・頻回・多部位という問題が出ています、あるいは部位転がしも出ています。負傷原因一つ一つを見ても解決しない問題であって、傾向的にどうなのか、負傷原因が書いてあるけれども、これは本当なのかどうなのか、同一内容でパターン化しているようなものが傾向的に見られるわけです。それについて指摘をしていけばいいことであって、今、レセコン業者の方々が全部ソフトに埋め込んであって、ボタン一つで全部出てくるという内容、果たしてそれが信じられるかどうかという問題もありますけれども、我々公益社団の会員については、全部一つに打ちなさいという指示はしていますけれども、果たして1つで書いてあったからそれがどうなのか、やはり傾向的に見ていくほうが、全体的にどうなのかというのが一番の問題ではないのかというふうに思います。

○遠藤座長

 どうもありがとうございます。

 それでは、村岡専門委員、お願いします。

○村岡専門委員

 保険者の立場から申し上げますと、やはり負傷原因については基本的に全て記載をしていただきたいという意向でございます。特に部位転がし等の問題もございますけれども、資料に書かれておりますような2つ目の○の不正の疑いの強い請求ということ自体の特定をしていく上でも受傷機転というのが非常に参考になると考えております。また、被保険者に対する調査を行う際にも負傷原因というのが書かれている内容どおりかというところも確認をしていく必要がございますので、その点についてはきちんと記載をしていくということが前提ではないかというふうに考えております。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 田中委員、お願いいたします。

○田中専門委員

 この1部位問題ですけれども、医科のほうはどうなっているのでしょうか。1部位でも理由は書くことになっているのですか。

○遠藤座長

 相原委員、いいですか。

○相原専門委員 

 私は社会保険の支払い基金の審査委員をしていますけれども、医科はまず病名が出てきます。複数名のことも多いのですが、その病名と検査あるいは投薬、その他の処置が1つでも合わないと、それは査定になります。その段階で終わりです。返戻にはなりません。ところが、ひょっとしたらこういう理由でこの検査をしたのかなという場合には返戻をすることがあります。でも、病名漏れだとかそういうのは結構多いのですけれども、それは最初から査定です、返戻をすると切りがないので。

 医科のレセプトを考えると、柔整の方は、多分、施術録にはいつどこで何をしたというのを書いているわけですから、ただそれを転記すればいいだけだから、やはり1部位からきっちり書いてあげたら患者に照会する場合も便利でしょうし、保険者も楽だし、審査も決してマイナスにはならない、そのように理解します。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

 今、いろいろと意見が出ていますけれども、審査会レベルでやっていますから、例えば公的審査会、柔整審査会の中で傾向的に怪しい支給申請が判明した場合に、その施術所に対して1部位から負傷原因を求めることという形にしていただければ全ての意見が反映されるのではないかと思うのです。

 あと、今、資料として出されている5ページの棒グラフがありますけれども、これを見ますと明らかに3部位が非常に多い数字になっているのですが、私どもで公益社団法人の3年間の全ての健康保険、共済保険も含めて内容を見ますと、3部位が20.1%、2部位が63%、1部位が15%ということで、3部位はそんなに多い数字ではないのかというふうに思うのですけれども、このデータの取り方が多少違ってきているのかという思いがあるのですけれども、この辺グラフはどうなのでしょうか。どの辺の保険を集めて。

○遠藤座長

 事務局。

○保険医療企画調査室長

 確認します。

○遠藤座長

 続けてお願いします。

○三橋専門委員

 今の話に続きます。今、公的審査会の権限の強化というお願いをしているところなのですけれども、実は傾向的に怪しいということで保険者さんのほうには御連絡をするのですが、国保であれば市区町村の保険者様が、例えば保険審査会からの意見に対して返戻などをしてもらえればいいのですが、なかなかしていただけないという現状もあって、そのまま払われてしまうというのは何回もこの検討専門委員会でもお話をさせていただいています。それで柔整審査会のところでしっかりとこれはおかしいと、相原委員がおっしゃったとおり、負傷名と、例えば3部位であっても初検がおかしいのであれば、あるいは負傷名自体、並び自体がおかしいというものに対して、負傷原因を改めて書かせてくれとか、実際に患者に問い合わせをしてくれとか、それを実際に書いているのですが、なかなか通らない、受け入れてもらえないという現状があって払われてしまっている。それが反社会勢力の事件にもつながっているという経緯があります。

 ですから、公的審査会の権限の強化ができれば、パターン的におかしいのであれば、今挙がっている内容の中で公的審査会の重点化、強化をぜひ早急にやっていただきたいという思いがございます。

 以上でございます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

 このデータは2610月のレセプトをもとに抽出・調査した結果になってございます。

○遠藤座長

 三橋専門委員、そういうことでよろしいですか。

 この課題についての御意見は大体お聞きしました。ほかにもいろいろ、いわゆる黒丸になっているのがありますので、ぜひコメントをいただきたいと思います。いかがでしょうか。

 それでは、田村委員、お願いします。

○田村専門委員

 著しい長期・頻回事例の算定の基準に回数制限を設けてはどうかということですけれども、資料でのデータで見る限り、6か月を超えるものが2%、そのうちの5.6%ということでレアなケースですね。ここまでそういうことをする必要があるのか。そこには疑問を持っています。よろしくお願いします。

○遠藤座長

 御意見として承りました。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

 これに関連しまして意見を述べさせていただきます。

 私どもは、やはり長期の施術に関しては回数制限を設けるべきだと思います。回数制限というのは患者に行くなということではなくて、療養費の対象となる回数を制限してはどうかということです。今、極端な例がありましたように、6か月以降20回行っている方については、施術をやめてくれというのではなく、限られた財源でありますのである程度の回数以上は保険適用しませんという事としてはどうかと言っているわけでございます。

 資料7ページのグラフでは1か月目が52%、2か月目が20%、3か月目が16.8%ということで、その後ストンと急激に4か月目から一桁に落ちております。3か月目までで約9割の方の施術は終わっているので、そこから推定すると、3か月目ぐらいを目安に回数制限するという考え方も一つあるのではないかと思います。

 ということなので、データがないということではなくて、療養費の対象として適切な回数は大体どれぐらいまでなのかという観点で決めればデータをとる必要がなくて、今回の資料程度のデータがあればその辺は十分に判断できるのではないかに思います。

 ○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、先ほどの続きでございますので、田中委員からお願いします。

○田中専門委員

 今の話ですけれども、これを若い人たちとお年寄りと十把一からげで話をするのは難しいと思います。お年寄りのほうは、もともとそういった変形性膝関節症というような素因を持っている人が多いものですから、そういった人たちが3か月、4か月たっても痛みを訴えることは多いのです。若い人とは違いますので、その辺は一からげでやらないように考えていただきたいと思います。

○遠藤座長

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

 長期・頻回、長期のことも先ほど御意見をいただきましたけれども、今、お話ししたように、全体を一まとめにして期間を決めてしまう。我々、療養費とはいえ、けがをして体を病んだ人が来ているわけですので、それを単に期間という回数だけで制限していいものかどうか。そこは打撲、捻挫、挫傷であったとしても細かく分類をされるわけで、また、外傷の外力についてもさまざまでございますので、外力を受けた人の年齢、体格、基礎疾患、受傷部位などのいろいろな原因がございますので、そこを一概に回数はこれぐらいでいいのではないかというのは国民サイドから見ても正当に評価されるものではないと思っていますので、どの程度のものが長期なのかというものを出さなければ整理できないのではないかと思います。

 以上です。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

 この議論のもとになっているのは23年の4課長通知で、いわゆる基準は設けていないがという中で長期・頻回・多部位というのが出てきております。それで、我々柔整審査会で見ているのは、長期・頻回についてはきちんと理由が書いてある、それを読んで保険者が判断していただければいいことではないかと思います。一番の問題は、長期・頻回・多部位が一緒になって長くなっているものである。また、今回新たに前回のところから出てきている、いわゆる部位転がし等も同じような形でございます。

 また、先ほどから亜急性ではエビデンスと言われていながら、今回はデータは関係なくここで決めたほうがいいのではないかというのは流れが違うのかなという思いがあります。

○遠藤座長

 了解いたしました。大体御意見は承りました。ほかにも黒丸のところもありますし、そもそも黒と白の分け方、白もこれでいいのかどうかという議論はあるかもしれません。できるだけコメントをいただきたいと思います。コメントがないことは事務局原案を認めたということにつながりますので、あればお願いします。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

 ほかの件でもよろしいですか。

○遠藤座長

 結構です。今、もう違う件に移りました。

○幸野臨時委員

 往療料のことについて、質問なのですが、同一建物居住者を一緒に扱うという方向は支持したいと思いますが、申請書や明細書、施術録に同一建物の患者かどうかを区別する欄はありますでしょうか。

○遠藤座長

 事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

 確認しますけれども、多分、現行は恐らくそういうところをチェックする欄とかはないと思いますので、まず、今回御提案しているのは、今、ルールがまちまちになっているので、そこの考え方を統一していこうということを第一歩としてさせていただいて、その上でそこの実際のチェックをどうしていくのかというところは追って御相談させていただければと考えております。

○遠藤座長

 幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

 申請書や明細書、施術録に同一建物かどうかという欄を設けるべきだと思います。そうでないと保険者としてはチェックもできないので、これはぜひ今回の見直しでやっていただきたいと思います。

○保険医療企画調査室長

 検討したいと思います。

○遠藤座長

 よろしいですか。今の議論で何かございますか。

 三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

 これは傾向的に見ていると同一建物かどうかというのは非常に判断しやすい。例えば国民健康保険であればまとまって出てきますので、これは同一建物の患者さんだと明らかにわかるわけですね。恐らく組合さんのほうは一枚一枚出てくるのでそれがなかなか判断できないという状況があると思うので、それが同じ建物かどうかという記述はなかなか難しいのではないかと思うのですけれども、支給基準の中には、先ほどの事務局の説明があったとおり、同一建物では、最初の1件目がいわゆる往療料は発生しますが、あとは発生しないというのは決まっているルールでございますので、それを周知徹底するという形ではいいのではないかというふうに思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 往療料につきまして、特に同一建物との関係で何かコメントございますか。なければ、また違う視点で結構でございます。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

 資料14ページの領収書の発行履歴の備えつけについてですが、これは余り効果がないのではないかと思っています。前回も提案したのですが、不正防止の観点から毎回施術をするごとに患者の署名をもらうという申請用紙の見直しが必要なのではないかと思います。

 現在、月の初めに行う白紙委任が不正の温床になっているところもあるので、1回行くごとに自分の負担金と全体の施術料を確認して署名するということをすれば、そういった不正もかなり防止できると思いますので、ぜひここも見直していただきたいと思います。

○遠藤座長

 施術側、それに対して何かコメントをお願いします。

 萩原委員、どうぞ。

○萩原専門委員

 領収書の件でございますが、毎回領収書を発行するということになっております。義務化されておりますので、それをもってほかに何が必要なのかというのはわからないのですが、そこのところをどういうお考えでそういうことを言っているのかわかりませんが。

○遠藤座長

 ただいまの幸野委員のおっしゃった内容について、意義がよくわからないという、追加の御説明をお願いします。

○幸野臨時委員

 確かにおっしゃるとおりなのですが、保険者は患者の照会や領収書と突合して審査することもあります。例えば領収書をもらい忘れたとかもらってこなかった患者もおりますので、これは保険者の問題でもありますが、そういった場合でもチェックできるようにしっかりとした履歴を残しておいていただければありがたいです。

○遠藤座長

 萩原委員、どうぞ。

○萩原専門委員

 わかりました。もう一回申し上げますが、領収書は毎回出すのが原則でありまして、これは義務化されておりますので、それをできない施術所は罰せられるべきだと思っていますので、そこのところは理解していただければと思っています。

 あと、当院ですとゼロのところもあるわけです。料金をいただかない、いわゆる市町村で負担する。そういうときでさえ0円で領収書を出していますので、そういうところもありますので、きちんとしているはずですから、していないところはそれなりの照会をかけて確認すればいいのではないかと思っていますので、あえて毎回患者さんに対して署名をいただいて領収書をもらうということはいかがかと思っております。

○遠藤座長

 ほかに領収書に関して何かコメントございますか。

 三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

 領収書のことなのですけれども、疑義解釈資料等で厚生労働省から文書が出まして、領収書の義務化は我々もやっていることなのですけれども、果たして患者さんにとって領収書というのは、いわゆる保険者さんのために、突合するために出すのかという非常に疑問がありまして、恐らく患者さんにとってみれば、今まで領収書というのは、いわゆる税務署の控除のために領収書を発行してください、一番多かったのは、年末にまとめて書いてくれませんかという方が非常に多くて、今もそういう患者さんが非常に多くて、しかしながら、毎日のように義務化として出しています。それで、まとめてまた書いてくれという方が非常に多くて、もう発行しているので書けませんというような形で、もしあれでしたら持ってきていただければまとめて書きますよというふうにお願いはするのですが、非常に困っている。その辺で患者さんの意思と違うような形で領収書が進んでいるような形があるのかと思っております。

○遠藤座長

 領収書については大体御意見よろしゅうございますか。

 それでは、まだ余り言及されていない箇所もございますので、御自由に御発言いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

 資料27ページの審査の重点化のところですが、11ページの流れで重点化を行っていくということですが、柔整審査会と厚生局の今の体制では、これをスピーディーに行えないということは明らかです。11ページの図はイメージとしてはわかるのですが、このようにうまくいくとは思えず、どこかで擦過してしまうのが現状です。本当にこの流れでやっていくのであれば柔整審査会や厚生局の体制を抜本的に見直さないと、結局絵に描いた餅にしかならないと思います。柔整審査会に調査権を与えて対応を強化するということを前提にした上で、11ページの流れの中に、例えば、翌月厚生局が必ず監査をするなど、時間軸を加えていただき、次回委員会に示していただけないでしょうか。

○遠藤座長

 事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

 おっしゃる意味は大変よくわかります。実際こういうフローというか流れ図というのは今回お示ししていますし、恐らくこれを審査するに当たっては柔整審査会、地方厚生局にやっていただかなければならないということも、それ以外に方法はないのではないかというふうに思っております。

 問題は、例えば地方厚生局で十分なそのための人員がいるのかということ、そのための体制が整っているのかということではないかというふうに思います。確かにおっしゃられるとおり、私も幾つかのところに聞きましたけれども、専任でいるということではなくて、医科のほうと兼務でやっているとか、そちらのほうも重くて大変だというふうな実態もあるというふうに聞いております。

 ですので、今の御意見は厚生局なりの体制の強化をすべきではないかというふうな御意見と受けとめさせていただいて、実際に1か月後にこれを必ずやりますとか、2か月後にこれを必ずこうやるのですみたいなことを今示せと言われても、実は今、それだけの示せるものがないという状況でございますので、御指摘も踏まえてどのような対応ができるのか検討していくということにさせていただければと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 幸野委員、よろしいですか。

 ほかに。

 それでは、伊藤委員、お願いします。

○伊藤専門委員

 地方厚生局の個別指導について、現在、業界としては柔整審査会を強化して不正をしないようにということで進めておるわけですけれども、各県で、特定の県かもわかりませんが、一定の県においては地方厚生局、県と公社の柔道整復師会と年に一度、柔道整復の施術に係る療養費の指導監査計画というのをやっております。その中で公的審査会に権限を持たせていただいて、厚生局、公的審査会、国保審査会、柔整師会、ここで情報交換を行い、審査会で問題のあった事案、権限があれば施術所に対して情報提供を行って、こういうことが強化につながる。まだ全体的に全ては把握していませんが、やっていない県もあればやっている県もある、ここをしっかり国のほうで指導していただいて、なおかつ社団以外の個人契約についても特定の年に一度ぐらい厚生局が後援になって社団が主催になるとか、そういう形で指導をやらなければ適正化につながらないし、情報の共有もできないと思っていますので、これを行うことによって審査会の強化になるのではないかと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 不正に関連して。

 飯山委員、どうぞ。

○飯山専門委員

 今度は審査機関側の人間として発言させていただきたいと思うのですけれども、結局、審査委員会を強化するということは、それなりの人手と時間がかかるわけですから、保険者のほうにはそれだけの費用負担をお願いしなければいけないということは出てきてしまうのですが、それはちょっとこちらに置いておいたとしても、私も前は気がつかなかったのですけれども、27ページのところに「柔整審査会において」の中の2つ目のポツで、「傾向審査や縦覧点検の実施」というふうに書かれていますが、今の紙ベースですと縦覧点検は審査会では不可能ということになります。ということは、要するに何をすればいいかというと、電子請求に切りかえていただいて、データをもとにして蓄積されたデータの中からそういうものを抽出していって審査するということ。

 もう一つは、審査の先生方はいろいろ御苦労されていると思うのですけれども、審査会でおかしいと思われたところについては面接等をもっとはっきりできるようにきちんと位置づけることが大事なのではないかと思います。せっかく審査会で附箋をつけてこれはおかしいということで保険者側にレセプトを送っても、結局そのまま通ってしまうということを、先ほど三橋専門委員がおっしゃっていましたけれども、審査会でそこのところをできるだけきちんと、査定ができるかどうかはまだいろいろ問題があると思うのですけれども、査定に近いような強い権限を持てるように制度をきちんとつくっていただければと思っております。そうしないと、私ども審査機関側のほうも何となく靴の上から足をかくような、物を言うときに物が挟まったようなことしかできないということでありますので、整理をお願いできればと思います。

○遠藤座長

 施術側、お願いします。

 それでは、三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

 今、飯山専門委員のおっしゃられたとおりでございます。我々も長年審査委員をやっておりまして非常に苦々しい思いをしていて、なぜ支払われてしまうのだろうという疑問が、今回挙げている公的審査会の権限の強化、先ほど幸野委員がおっしゃっていた、いわゆる指導監査につながるフローなのですが、例えば権限強化いただいて、審査会から施術者調査、患者調査をかけられて、情報をしっかりと地方厚生局で上げていけば、恐らく現状動いているのは、前回も高橋委員がおっしゃっていましたけれども、なかなか厚生局は動けないだろうというような意見もございました。

 それは恐らく、現状では患者からの情報提供があって、それをもとに情報収集、資料収集するというところに非常に時間がかかってしまう。それであれば、傾向的に見ているような審査会のほうから情報提供ができれば、その時間もある程度削減できて、指導監査につながっていくのではないか、時間がもう少し短縮できるのではないかと思っております。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 村岡委員、どうぞ。

○村岡専門委員

 地方厚生局における対策なのですが、基準として不正または著しい不当の疑いというところを書かれているのですけれども、審査会の中で一定保険者に対してチェックをかけてくださいという指示があったとしても、なかなか不正や不当というところまではっきり黒と断定をするというのは非常に難しいという実態もございます。

 そういった意味で、何で保険者側はそのまま支払ってしまうのだろうというところもございますけれども、我々市町村保険者の立場からすると、黒と言えないものに対してお金を支払わないというのは、ある意味、行政としては勇気の要るというか、そういうところもありますので、結果的にグレーの場合には事後調査という形になって、請求としては支払っていくというのが多くの保険者で行われているのではないかと考えております。

 実態として不当の疑いというところのグレーに対してどの段階で適切な指導を行うのかというところが非常に大きな問題であろうというふうに思いますので、ある意味、抑止力という意味では、そういう具体的に何か問題があるというふうに考えられるところに対してはできるだけ速やかに指導に入るというふうな仕組みというのを構築していただければと思っています。

 これまでも本市の場合も幾つかの事例でそういった事業所に対して何とか指導に入ってもらえないかということを要請したケースがありますけれども、なかなか厚生局としては動いていただけないという実態もございましたので、そのあたりをこれからルールの中で基準というものをつくっていっていただければと考えています。

 あわせて、前回も少し申し上げましたけれども、ある意味、自由に開業もでき、請求もできるという仕組みですから、ペナルティーに対しては段階的にペナルティーを強化していく、抑止力を設けていくということも必要ではないかと考えています。

11ページの資料の中でも、事実が確認された場合には受領委任を5年間中止するということもありますけれども、よほどでないとなかなか5年間の中止ということにはなりませんので、そういった意味では、何か問題があって、そういう不正・不当の場合には段階的に中止の期間を設けていく、例えば3か月、6か月とか、そういうふうな基準を設けることによって、そういうことが発生しないような抑止的な効果を期待するということも必要ではないかと感じているところです。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

 関連なのですけれども、今、お話があったとおり、何がグレーで何が不当なのかということで、先ほど相原委員もおっしゃっていましたけれども、例えば負傷原因が書いてあるけれども、再度審査委員会のほうから患者さん宛てに、正しい負傷原因という言い方はおかしいですけれども、あなたの負傷原因は何ですかという問い合わせをしたときに、それが突合できなければグレーという形になるのかというふうに思います。

 審査委員会等もそうなのですけれども、例えば今挙げています施術管理者の3年、あるいは施術管理者の要件の強化、これをしっかりと事前に施術管理者になる前に支給対象は何なのか鑑別ができるのかというところもしっかり教育していくことによって、恐らくその辺も解決できるのか。

 また、審査委員会から返戻をするとか、審査委員会から査定というお話もありましたけれども、審査委員会自体で一人一人の委員から、これはおかしいから調査しろとか呼び出しをかけろというのはなかなか難しい問題なのかと思いまして、今、東京の飯山委員のおられた国保連合会の審査会では、きちんと協議会という機関を設けて、そこでいわゆる三者構成、医師、柔道整復師、事務局、そこで話し合いをしながら何件かの案件を、例えば保険者にお願いして調査してもらってくださいというような形で挙げていますので、そういう形であれば非常にスムーズにいくのかと思います。

○遠藤座長

 萩原委員、どうぞ。

○萩原専門委員

 今、審査委員会の実態なのですが、三者構成でやっているのは当然存じていると思っています。その都度、全部終わった段階で委員全体でこの案件についてはどうするかという一つ一つの事例を出して、そこで結論を出して返戻する、もしくは調査するための依頼をする、そういうのをその都度毎月決めてやっておりますので、もしよければ今度そういうところも見学していただいて、こういうシステムでやっているのかというところも御理解していただければありがたいかと思っております。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 皆様に議事運営上の御提案なのですが、そろそろ予定した時間なのですが、大変重要な課題をやっておりますので、できるだけ平場で議論はしたほうがいいかと思いますので、10分ほど延長させていただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。

(「はい」と声あり)

○遠藤座長

 では、10分ほど延長させていただきます。

 ただいまのことについて、大体両側の意見が出たように思いますので、ほかの視点で結構でございますが、いかがでございましょうか。

 それでは、まず、田村委員、それから相原委員。

○田村専門委員

 4番目の療養費詐取事件への対応のところで何か勘違いしているのではないかと思うのは、療養費とか療養の給付を問わず、不正は個人のモラルの問題だと思います。それをひっくるめて長期・頻回・多部位を不正だ、多いのはどうだと。ただ、三橋さんも言われていたとおり、長期・頻回というのは理由の記載が義務づけされています。だから、ここは切り離すべきではないかと思います。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 では、相原委員、どうぞ。

○相原専門委員 

 今のモラルの問題はそのとおりだと思うのです。全体を言っているわけではないのですけれども、前々から厚労省にはお願いをしているのですけれども、やはり広告の規制は考えないと、はっきり言って、厚生労働省が示している正しい広告の看板はないのですね。オーケーと言われるものは、恐らくほとんど見かけません。まずないと言っていいと思います。ということは、ほぼ100%に近い違法広告ですから、その広告がいけないのではないのです、その広告に誘導されて国民、市民、患者が行くわけです。ですから、窓口から違ってくることになるので、広告についてはもっと真剣に考えて、取り締まるなら取り締まる、適正広告をもっとしっかりと示してもらわないと、一般市民の方がわからないと思うのです。どういうふうになっているから自分は整骨院に行くのだ、接骨院に行くのだということがわからない。だから、厚労省は広告というものをもうちょっと真剣に扱うべきではないかと思うのです。

○遠藤座長

 御意見として承りました。

 ほかにいかがでしょうか。

 それでは、三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

 今の広告の問題は、実は前回も私のほうから医政局マターではないのかということでお投げした案件でありまして、健康保険もそうなのですが、自賠責保険のほうもネットの広告に非常に問題がありまして、中に出ていましたけれども、健康保険と同様で、これからまた出るかもしれませんけれども、例えば利益供与ではないですけれども、患者1人を自賠責のところに紹介をしたら、1人5万円とか2万円というようなネット広告が大っぴらに出ている。ただ、これを規制できない。しかしながら、医療機関のネット広告はガイドラインが出ていますから、何度も言っているようですけれども、柔整に関してもガイドラインに準じてという形でも構わないので出していただきたい。

 先日、医政局のほうから広告について文書が出ました。しかしながら、施術内容をどうこうという話であって、明らかに無資格者と資格を持っている人間を分けるようなものの文書の内容であって、今、相原委員がおっしゃるとおり、はっきりと広告の制限、いわゆる正しい広告は何なのかというようなものが書かれているものではなかったので、しっかりとしたものをぜひ医政局のほうから出していただきたいと、我々施術者も同じように望んでいます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。広告の重要性についての御指摘です。

 ほかに何かございますか。

 三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

 黒丸ではないのですけれども、施術管理者の要件の強化ということで、前回の検討委員会の中では3年間の論拠だというような話もありましたけれども、いろいろ調べてみますと、例えば看護の管理士とか介護福祉士、あるいは児童発達支援管理責任者とか、医療の中にもほぼ3年間というのがほとんどを占めております。この内容につきましては、いわゆる体系化された医科の卒後臨床研修も2年ということになっていますので、我々にとっては3年間から4年間ぐらいは必要ではないのかというふうに思います。

 これをなぜ言うかといいますと、もう来年4月になりますと5,000人近い柔道整復師が出てまいります。これが施術管理者として登録されると非常に困る、また事故が起きてしまう、しっかりと新しい柔道整復師には倫理観を持たせたいというのが我々既存の柔道整復師の願いでありまして、これを何とか早急に進めていただきたい。

 研修、講習をここに結びつけると非常に準備に時間がかかると思います。先ごろ調べてみたのですが、保険所のほうは、例えば勤務柔道整復師として3年間登録があれば証明書を出すというようなことも言っておられますので、例えば勤務柔道整復師として3年の登録がある、その証明書をもってステップアップで厚生局のほうに受領委任の取り扱いをしたいという申し出があればそれを認める。ですから、大体3年間ぐらいの勤務柔道整復師としての実務経験をぜひ認めていただきたいという思いでございます。

 恐らく前回も前々回も、有識者のほうも、あるいは保険者さんのほうも全く反対がないということでございますので、できる限り3年という中でこれを早急に進めていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

 いかがですか。

 幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

 今の三橋委員の意見に賛成でございます。3年というふうにおっしゃるのであればそれが妥当であると思いますので、3年を支持したいと思います。

 ただ、保険者として1つ条件をつけさせていただきたいのは、ただ3年間の勤務経験があるだけで自動的に施術管理者になれるのではなく、3年間の間の施術や請求に全く問題がなかったということが証明されて初めて管理者になれるという条件にしていただきたいと思います。

○遠藤座長

 三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

 特に先ほどから出ているように、例えばこれが保険の適用なのかどうなのかという、いわゆる鑑別をするに当たって施術所で学んでいただくことが非常に重要かと。それによって自分が施術管理者になったときに、これが保険の適用なのか、いわゆる支給対象なのかどうなのかというのがきちんと判別できるのかと思います。

 また、我々のほうではきちんとした3年間のカリキュラム等も、こういう内容で実務を踏んでいただければ、倫理観あるいは支給対象の鑑別診断等もできるのではないかというようなものもつくってございますので、もし資料提供をさせていただければ出させていただきたいと思っております。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 では、飯山委員、どうぞ。

○飯山専門委員

 私も管理者には一定程度の資格というものは必要なのではないかというふうに常々思っておりまして、3年間というのもほかと比べても妥当な水準かという感じがします。

 これから先、継続的な研修ということもするとしたら、どういう機関でどういうものを行っていくかというのはもうちょっと検討していただいてはっきりさせていただければと思います。

 今の3年間の請求内容に誤りがあったかなかったかというのは、紙ベースですとなかなか難しいと思いますので、先ほどからくどくど言っていますけれども、電子請求にすればそういった統計もすぐとれると思いますので、そういうものと一緒に考えていただければと思います。

○遠藤座長

 村岡委員、どうぞ。

○村岡専門委員

 私も施術管理者の要件強化の件については賛成でございます。

 あと1点、事務局のほうに確認なのですが、議論の整理の中に、先ほど相原委員と施術者側からも指摘がありました広告の問題について触れられていないのですけれども、前回の議論でも私のほうも一定の統一的な指標を示していただきたいということで要望もしておりますので、この議論の整理(案)の中に広告の問題も触れていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

 事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

 先ほどもちょっとありましたが、広告規制というのは柔道整復師法という法律に基づいて根拠条文があって、そちらに基づいての規制ということになってございます。一方でこの専門委員会は療養費についての専門委員会であるということですので、そういう意味では柔道整復師法そのものを所管しています、先ほど出ていました医政局のほうでやっている問題でございますので、そちらの担当部局のほうにこういうふうな御意見がきょう複数の委員からあったということをお伝えして対応を検討するように伝えたいと思います。

○遠藤座長

 それはぜひよろしくお願いいたします。

 よろしゅうございますか。

 大体予定した時間になりましたけれども、ほかに何かこの際コメントしたいということがあれば。

 それでは、原田専門委員、どうぞ。

○原田専門委員

 先ほど来議論を伺っておりまして、広告の件につきましては、ぜひとも検討していただきたいと思っております。

 1つ気になる点がありましたので、意見というか感想みたいな話をさせていただきたいと思うのですけれども、著しい長期・頻回の事例の算定基準の回数制限の部分でございます。先ほどの議論の中で保険者側のほうから回数制限を設け、それ以外は療養費の支給対象にしないというような取り扱いもひとつありなのではないかというような御意見があったと思うのですけれども、結局、保険給付のあり方とか療養のあり方そのものにつながる話でありますので、この部分は丁寧に議論を重ねていただきたいと思っております。

 やはりここで問題となっているのは、漫然と同じ施術が続けられているということであって、患者のために真に必要となる施術についてまで一律に回数制限を設けることというのはいかがなものかというふうに思いますし、これは患者の視点から見ても望ましくないことだと考えられます。

 そこで、今、お手元に出していただいているデータを見るだけでは、どういった患者の状態について長期の頻回の事例が見られるかといったことが必ずしも私どもでは見えないといったところがあるかと思います。したがいまして、今後の進め方のところにもありますけれども、まずは原因疾患ごとの長期・頻回のデータを収集していくというような方法で、先ほどエビデンスという話がありましたけれども、きちんとしたエビデンスというか、分析というものが必要だと思われます。そういったことを踏まえた上で、こういった回数制限が必要であるか、ないしは療養費のところで支給対象としないという取り扱いにするかといった議論をすべきだと考えております。

 以上です。

○遠藤座長

 どうもありがとうございます。御意見として承りました。

 それでは、予定していた時間を延長して、その時間もちょうど終わりましたので、これをもちまして終了したいと思います。

 本日は本当に奥深い議論ができました。しかも非常に白熱してできましたので、大変よかったかと思います。

 事務局におかれましては、本日の議論を反映して整理したものを次回の検討会に出していただく、そのようにお願いしたいと思います。

 次回の日程について、事務局のほうから御連絡いただけますか。

○保険医療企画調査室長

 次回の日程は未定でございます。また日程調整の上、後日御連絡をさせていただきます。

○遠藤座長

 ありがとうございます。

 それでは、これをもちまして、「第6回柔道整復療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。どうも長い時間ありがとうございました。


(了)

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