2016年7月6日　第１回全国在宅医療会議

○伯野在宅医療推進室長　それでは、定刻となりましたので、ただいまから第１回「全国在宅医療会議」を開催いたします。

　本日は、大変お忙しい中御参集いただき、まことにありがとうございます。

　最初に、会議の構成員の皆様の御紹介でございますが、お手元の資料１に名簿をつけさせていただいております。本来であればお一人お一人御紹介するべきところでございますが、時間の関係上、この名簿をもって御紹介にかえさせていただきます。

　また、本日は大島構成員、伊藤構成員から御欠席の連絡をいただいております。

　なお、医政局長の神田につきましては、別の公務のため欠席となります。

　それでは、まず、本会議の開催に当たりまして、医政担当審議官の椎葉より一言御挨拶を申し上げます。

○ 椎葉審議官　審議官の椎葉でございます。

　本日は、大変お忙しい中御出席いただきまして、まことにありがとうございます。

　また、構成員の皆様方には、平素より保健医療福祉行政の推進に御尽力いただきまして、この場をおかりしまして厚く御礼申し上げます。

　さて、団塊の世代が後期高齢者となる2025年問題でございますけれども、この問題に向けまして地域医療構想の実現、地域包括ケアシステムの構築が喫緊の課題となっているところでございます。こうした中、一連の取り組みの中で鍵をにぎるのは両者の接点となります慢性期医療、とりわけ在宅医療の充実にあると考えているところでございます。

　人生の最後の大切な時期を自宅で迎えたい考える方がおられる一方で、現実には家族のケアの負担などから在宅医療が進んでいない状況がございます。また、医療提供者側におきましても、在宅医療に係る新たな制度、利用できるサービスの理解といったものが必ずしも十分ではない点などもございます。

　このような中、本会議を開催する目的でございますけれども、社会全体で在宅医療を推進していくために、在宅医療提供者、学術関係者、行政の３者が三位一体となって、在宅医療の提供体制整備、国民の皆様への啓発普及をいかに進めていくかということを御議論いただきたいということで、セットしたものでございます。

　このような、専ら在宅医療に絞って議論をするというのは厚労省で初めての試みではないかと考えているところでございます。こうした議論を通じまして、在宅医療の価値に関する情報を関係者間で広く共有していただきまして、また、在宅医療に関するエビデンスを蓄積するということで、より質の高い在宅医療を提供し、国民の皆様方の希望に寄り添う療養生活を送ることができる社会につなげたいと考えているところでございます。

　構成員の皆様方にはどうかそれぞれの御専門のお立場から忌憚のない御意見をいただきたいと考えております。よろしくお願いいたします。

○伯野在宅医療推進室長　ありがとうございました。

　座長が選出されるまでの間、私、地域医療計画課の在宅医療推進室長の伯野が進行させていただきます。

　初めに、お手元の資料の確認をさせていただきます。

　一番上に議事次第がございます。

　その下に座席表がございます。

　資料１として開催要綱。

　資料２「在宅医療推進のための基本的な考え方（案）について」。

　資料３「今後の会議の進め方（案）について」。

　資料４「在宅医療に関する統計調査等のデータの活用について」という資料がございます。

　また、参考資料としまして、まず、参考資料１「地域包括ケアシステムにおける在宅医療推進体制」という資料でございます。

　参考資料２、ホチキスどめの「在宅医療の現状」という資料でございます。

　参考資料３「在宅医療にかかる地域別データ集」というものがございます。

　最後でございますが、参考資料４「過去の厚生労働科学研究の状況」という資料でございます。

　資料の不足等がございましたら、お知らせいただければと思います。よろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　それでは、次に、座長の選出に移らせていただきます。あらかじめ構成員の皆様方に御相談させていただきましたところ、本日は残念ながら御欠席されておりますが、大島構成員にお願いしてはどうかという御意見がございました。いかがでございましょうか。

（「異議なし」と声あり）

○伯野在宅医療推進室長　ありがとうございます。

　それでは、大島構成員に座長をお願いいたします。

　なお、座長は座長代理を指名することとなっておりますが、ただいま御承認いただきました大島座長からは、新田構成員を座長代理に指名したいとの御意向を事前に伺っております。

　本日の議事運営は新田座長代理にお願いしたいと思います。

　それでは、新田座長代理、どうぞよろしくお願いいたします。

○ 新田座長代理　新田でございます。

　それでは、御指名でございますので、座長代理を務めさせていただきます。皆様、よろしくお願いいたします。

　なお、会場が広いので、名前と顔が一致しなくて、挙手いただいた場合に間違えることがあるかもわかりませんが、あらかじめ断っておきます。よろしくお願いいたします。

　続いて、構成員が欠席した場合の代理出席のルールについて確認いたします。団体を代表して参加している構成員が欠席し、代理出席を希望する場合には、事前に事務局を通じて座長の了解を得た上で、当日の会合において承認を得ることにより、参考人として参加し、発言することを認めたいと思いますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○新田座長代理　ありがとうございます。

　本日、早速でございますが、代理の参加者がいらっしゃいますので、ここで承認を得たいと思います。

　伊藤構成員の代理として、公益社団法人全国訪問看護事業協会常務理事の高砂参考人の参加をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○新田座長代理　ありがとうございます。

　それでは、早速議事に入っていきます。カメラはここで御退出をお願いいたします。よろしくお願いいたします。

（カメラ退室）

○新田座長代理　本日、事務局から資料が提出されておりますので、まず、全ての資料について御説明いただき、その上で資料ごとに時間を分けて御議論していきたいと思います。

　また、本日、多くの代表の皆様が御出席しておりますので、それぞれの皆様に貴重な御意見を伺いたいのですが、何せ時間がありませんので、そのところを皆さんの御協力によって無事この議事を進行させたいと思います。御協力のほど、よろしくお願いいたします。

　それでは、事務局から説明をお願いいたします。

○ 桑木室長補佐　事務局です。

　それでは、資料の説明に移らせていただきます。

　資料は議事次第にありますように、資料１～４がございまして、まずは資料１の本会議の開催要項をごらんください。

　１ポツ目の１つ目の○、団塊世代が後期高齢者となる2025年に向けて、地域医療構想の実現と地域包括ケアシステムの構築が喫緊の課題であります。その成否の鍵を握るのは、両者の接点となる慢性期医療、特に在宅医療にあると考えております。今後、在宅医療の提供体制整備と普及啓発をいかに進めていくか、２つ目の○、在宅医療提供者、学術関係者、行政が連携して活動していくための考え方を共有することが本会議の目的となります。

　「２．協議事項」ですが、（１）在宅医療に進めるための基本的な考え方、（２）在宅医療に関する調査研究の推進、（３）国民、地域住民に対する普及啓発について御議論いただければと考えています。

　「構成員」は、先に紹介がありましたように、別紙に記載しております。

　「運営」に関しては、本会議の庶務は医政局地域医療計画課が務め、会議の運営に関しましては必要な事項は座長が定めることとします。

　続きまして、資料２は「在宅医療推進のための基本的な考え方（案）について」です。

　２つ目の○に当たりますが、国といたしましても、さまざまな在宅医療の提供体制の構築に取り組んでまいりましたが、マル１の国民に対して、例えば病院などの治療の場ではなく生活の場で過ごすことのメリットなど、在宅医療が生活の質の向上に資する具体的な効果を必ずしも示すことができなかったことや、マル２の医療者側にいまだ存在します国が在宅医療を進めるのは医療費の削減のためではないかなどといった固定観念や不信感を払拭し切れていないのが現状であります。

　また、３つ目の○ですが、現在の在宅医療は各地域で先駆的な医師などが牽引してきたために、さまざまな考え方や手法が存在し、その多くが診療所を中心とした小規模な組織体制でございます。研究体制の確保が容易ではなく、全国組織としての連携も十分ではありません。治療効果などに関する研究成果が体系的に蓄積、活用されていないとの指摘がございます。

　さらに、４つ目の○ですが、国民の多くは人生の最期を自宅で迎えたいと考えていることが明らかになっていますが、家族の負担などを考慮し、在宅医療への転換を望む患者は少ないことがわかっております。

　これまでの流れとして、５つ目の○に当たりますが、在宅医療提供者としましては「日本在宅ケアアライアンス」が設立されたり、団体や学会による全国的な組織連携の取り組みが加速している現状がございます。

　また、学術関係者では、東京大学等の研究機関においても在宅医療分野の事例が増加し、行政としましては全ての市区町村で在宅医療・介護連携推進事業を実施することなど、それぞれの活動が大きく展開しているこの時期に、関係者が一体となって対策を展開するための協力体制を構築した上で、連携しながらエビデンスの蓄積を進めていかなければならないと考えています。

　そこで、２ポツの（１）在宅医療に係る対策を実効性のあるものとして推進するため、必要な協力体制を構築し、関係者が一体となって対策を展開する。（２）在宅医療の普及の前提となる国民の理解を醸成するため、国民の視点に立った在宅医療の普及啓発を図る。（３）エビデンスに基づいた在宅医療を推進するため、関係者の連携によるエビデンスの蓄積を推進するといった、基本的な考え方を共有し、これに沿って関係者がとるべき具体的な対応について議論を行っていただければと考えます。

　続きまして、資料３になります。本会議の今後の進め方についてです。

　１つ目の○、先ほどの基本的考え方に沿いまして、関係者が活動していくためにも重点的に対応すべき分野などを定めた「重点分野」を策定することとしてはどうか。また、その「重点分野」を策定するに当たっては、別途ワーキンググループを立ち上げ、その中で検討することとしてはどうか。

　この場合、９月以降にワーキンググループを立ち上げまして検討し、来年３月に本会議の第２回を開催しまして、そこでお披露目してはどうかと考えております。皆様に議論していただければと考えております。

　資料４につきましては、現在、さまざまな既に公開されている情報を含め、いろいろなところに掲載されており、機能的に利用されているとは言いがたい状況にあります。例えば参考資料３の１ページ目は、種々のデータを一まとめにしまして、エクセルにしたデータなのです。簡単に説明すると、一番左側に人口を記載しており、在宅医療に関するデータを横並びにしまして、それを市町村ごとに掲載したデータになっております。これらの在宅医療に関するデータを抽出、集約したものを今後、下のほうにURL等を記載しておりますが、公開することを含め、その目的としましては調査研究に広く活用していただければと考えています。

　また、在宅医療の推進の観点から、こういったデータがあるとよいなどの意見を御議論いただければと考えています。

　続きまして、参考資料１は、本会議のイメージ図になりまして、参考資料２は在宅医療の現状のデータなどを記載しております。参考資料４はこれまで厚労科研に関する約５年分の在宅医療またはみとりに関する研究の一覧となっております。詳細な説明は省略させていただきますが、議論の参考にしていただければと考えております。

　事務局からの説明は以上です。

○ 新田座長代理　ありがとうございました。

　資料全体を通して説明していただきましたが、まず、議題に沿って議論していただきたいと思います。

　先ほど説明していただきました資料２、基本的な考え方（案）について、まず、御意見がありましたら、挙手の上、発言をお願いしたいと思いますが、いかがでございましょうか。

　先ほど審議官から、こうした在宅医療等の会議は厚労省で初めての試みということでございまして、どこから発言するかということもさまざまな視点があると思います。

　どうぞ。

○鈴木構成員　日本医師会の鈴木でございます。

　在宅医療は、我々も入院医療、外来医療と並んで重要な柱の一つと我々も考えております。日本医師会では、平成23年に在宅医療に対してオールジャパンで取り組むために、在宅医療連絡協議会を立ち上げました。

　以降、さまざまな方々と一緒に在宅医療の研修会等を開催してきましたが、本年４月より日本医師会のかかりつけ医機能研修制度を発足させており、その６つの機能の中に在宅医療をはっきり位置づけております。

　我々は、かかりつけ医の外来の延長の在宅が本来のあり方だと考えておりますので、これからもかかりつけ医の先生方には研修会等を通して在宅医療に取り組んでいただくように働きかけるとともに、これからはワーク・ライフ・バランスを重視する次の世代の医師や女性医師が増加しますので、そうした方がかかりつけ医になっても在宅医療に対応できますように、かかりつけ医の在宅を支援する仕組みを地域ごとにつくっていく必要があると思います。それを支援する側には中小病院の在宅療養支援病院や有床、無床の在宅療養支援診療所があると思いますけれども、これからの地域包括ケアシステムにおいて、日常生活圏域の中にかかりつけ医をサポートする仕組みを構築して、グループとして24時間365日の対応ができるようにしていけばいいと考えておりますので、ぜひこれからの議論を期待したいと思います。

　以上です。

○新田座長代理　ありがとうございました。

　日本医師会として23年よりかかりつけ医研修等も含めて、かかりつけ医の在宅を進めてきたわけでございますが、そこを中心としながらさらなる仕組みをつくっていただきたいと思っております。ありがとうございます。

　どうぞ。

○齋藤構成員　こういった会議を厚生労働省が持ったというのは大変意義深い話だと思っておりますが、基本的な考え方について３つのことが書いてあるのですけれども、参考資料１を見ますと、実際に日本在宅ケアアライアンス、在宅医療推進会議といった既存の会議が先行しておりますので、今回招集されている全国在宅医療会議と、これらの既存の会議の役割分担とか、何を焦点に議論をしていくのかについて、厚生労働省のほうで何かお持ちかどうか、そこを事務局にお尋ねしたいと思います。

○新田座長代理　では、伯野室長、よろしくお願いいたします。

○伯野在宅医療推進室長　御指摘のとおり、長寿医療センターで在宅医療推進会議というものもございますし、また、日本在宅ケアアライアンスというところも活発な活動を行っていると認識しております。

　今回は、参考資料１の絵にございますように、職能団体、事業者団体などのいわゆる関係団体と、アカデミアと、行政も今回は県と市町といずれも入っていただいております。このように三位一体となって、しっかり在宅に取り組んでいく。特に冒頭の説明にございましたように、国民にとってどんなメリットがあるのかというのが必ずしも国民に対してうまく説明できていないのではないか。あるいは、エビデンスが集約できていないのではないかというところの視点もございますので、そういった観点で三位一体となって取り組んでいきたいと思っております。

　ただ、御指摘のとおり、推進会議だとか、あるいはケアアライアンスの活動との一定のすみ分けというのは必要であると思っておりますので、関係者とも適宜相談しながら進めていきたいと思っております。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　その１点でよろしいですか。

　先生、どうぞ。

○五十嵐構成員　成育医療研究センターの五十嵐と申します。

　私どもは、周産期と小児の医療を中心にやっている施設です。このたび、この会議に小児というキーワードを加えていただきましたこと、大変感謝しております。医療の進歩でこれまで生存ができなかったいわゆる難病を持つお子さんたちがふえています。この傾向は日本に限らず他の先進諸国でも見られる共通の大きな課題になっています。難病を持っているお子さんたちが生存して、いずれは大人になっていくわけですが、その一部は既に在宅医療を受けております。しかしながら、高齢者に比べますと、医療や保険や福祉の面で、支援体制が非常に小児あるいは若年成人の場合には手薄であるというのが現状です。その意味で、この会議で、小児や思春期の子供、あるいは若年成人の在宅医療の実態を明らかにしたり、支援体制をどうするかということを御討議いただける機会を与えられたということは大変有意義なことだと思っております。

○新田座長代理　ありがとうございました。

　重要な視点でございますので、小児在宅も含めて、今、厚労省にて新しい事業が始まっておりますが、この会議においてもまた検討していければと思っております。ありがとうございます。

　どうぞ。

○ 山口構成員　ささえあい医療人権センターCOMLの山口でございます。

　名簿を拝見しますと、34名いらっしゃる構成員の中で在宅医療の受け手という利用者の立場は私一人ということで、非常に肩にずしりとのしかかるものを感じております。

　これまで26年間にわたって患者家族の電話相談を５万6,000件以上お聞きしてきた、そういったことを日常の活動の柱にしているNPOでございます。

　今まで多くの方の御相談をお聞きしている中で、在宅医療というものが受けたくてもなかなか実現できないとか、老人の世帯がふえてきたり、独居の方が多いという中で、ますます受けたくても受けられないという現実に直面致します。あるいはいつまで続くかわからないということで、家族に対してのしかかるような負担がかかっているということの、どちらかというと、なかなか進まないということを感じてまいりました。

　実際に、みとりまでしてくれるドクターの数がふえないとか、あるいは、訪問看護師ステーション数も全体としてはふえていますけれども、全体の８割が７人以下のスタッフで構成されているというような小規模のところが多い中で、経営面では不安定なところがあって、閉鎖しているステーションも多いという現実を耳にします。それは利用者にとっても安心できる状況ではないと、いろいろ問題点として感じてまいりました。

　さらには、一生懸命在宅医療を推進するリーダー格の方たちがいらっしゃる地域では、かなり積極的な在宅医療が進んでいる一方で、そういう方がいない地域では依然として在宅医療が進まない。どの地域でも同じようにいかないことに対する危惧を覚えていたところに、今回、初めて在宅医療で多くの方が集まるという会議が始まるということで、やや遅きに失した感がある一方で、それでも2025年に向けて９年を切って、このことがきっかけになって進んでいくことを期待したいと思っております。

　その中で、国民の視点に立ったとか、国民に対する適切なメッセージを送るということが書かれていますが、確かに在宅医療の現状を国民に知らせていただくこともさることながら、在宅といっても、どんなときに利用できるのか、あるいは、利用するときには実際どういったところを使うのか、どのような職種のスタッフが働いていて、どのようなシステムになっているのかということを、実際に直面するまで知らないという現状があると思います。そういった基本的なことも含めて、今回の会議で話し合った結果、情報発信をしていくということをぜひとも進めていただきたいと思っております。

　その上で、事務局に質問ですけれども、まず、在宅医療といっても全国でかなり違いがあると思います。そういう実態をつかむことが必要ではないかと思う中で、先ほど参考資料３の１ページのところに、こういうデータを活用できるのですと書いてありますが、例えばこの中で在宅療養支援診療所あるいは在宅療養支援病院の届け出数が出てくるのですけれども、実際に届け出をしている数ほどに実働しているのかというと、かなり大きな開きがある地域もあるやに聞いています。その中で、届け出数と実態が数字として今後、お示しいただくことができるのか。地域によって、実態はこうなのですよということを見ながら、この地域にはこういう対応、手だてが必要だというようなことをもう少し細かく考えていく必要があるかなと思いますので、そのあたり、どれぐらいの実態をつかめるだけのデータを出していただける可能性があるのかということを質問させていただきたいと思います。

○ 新田座長代理　お願いします。

○ 伯野在宅医療推進室長　事務局でございます。

　御質問ありがとうございます。

　御指摘のとおり、在支診のアクティビティーはかなり在支診によって違うのではないか、その実態を少なくとも把握すべきではないかという御質問かと思います。

　データとしては、在支診の届け出数というのは、参考資料２の18ページにも掲載しておりますが、平成26年７月時点で１万4,000強ございます。一方で資料には掲載しておりませんが、厚労省が実施している医療施設調査の特別集計を見てみますと、平成26年９月の１カ月に訪問診療を１件以上実施した在支診というのは１万強ということで、届け出数と実行という点では若干のギャップがある。その辺は認識しております。

　今のデータは市町村別に全て出るようでございますし、それ以外のデータについても、御提案をいただいた上で、どこまでできるのかというのをこちらとしても前向きに考えていきたいと思います。

○ 新田座長代理　どうぞ。

○ 山口構成員　ありがとうございます。

　たくさんやっているところと、本当に１件だけやったらというところまで全部同じ数で見るというのは心もとないので、もう少し細かくしていただけたらありがたいと思います。

○新田座長代理　西澤構成員、どうぞ。

○ 西澤構成員　資料２を読んでいて、どうもこれは提供側の意見だなと見えました。

　参考資料１も３者一体ですが、これは全部提供側ではないかと思います。やはり国民、住民の代表が必要だなと思っていましたら、今、発言があった、山口さんが住民代表で入っているのですが、この組織図の中に全く入っていないというのはいかがなものかなと思います。一番大事な国民、住民の位置づけをしっかり組織の中に入れていただいて、決して提供側だけでするのではない、国民、住民を交えた中でつくるのだということを明確にしていただければと思います。

○ 新田座長代理　ありがとうございました。

　室長、どうぞ。

○伯野在宅医療推進室長　大変申しわけございません。おっしゃるとおりだと思います。参考資料１も含めて修正を検討したいと思います。

○ 新田座長代理　武久構成員。

○ 武久構成員　資料２の下から２つ目の○ですけれども、「国民の多くは、人生の最期を自宅で迎えたいと考えていることが明らかとなっている。一方で、入院中の患者を対象とした調査では、大半が入院治療の継続を希望し、在宅医療への転換を望む患者は少ない」、ここが多分厚労省がこの会議をつくったポイントではないかと思うのです。やはり、住むのは誰だって家が一番いいですよ。だけれども、医師を初めとする医療スタッフがすぐそばにいるという安心感というのがありますから、これが在宅をどんどん推し進めようと思っても、在宅にその医療スタッフかが潤沢にいないと、国民は不安になるのではないか。

　アンケートをとるときに、元気なときにアンケートをとるのと、病気になったときにとるのは全然違うのが出てくる。元気なときにとると、いろんな治療はしてほしくないと言うのだけれども、なったら苦しいから何とかしてくれと。これは人間の弱いところですが、そこのところをきちっと分けて考えていかないと、本当の在宅医療が進まないということになると思いますので、そこのポイントのところを差を少なくするということをぜひ頑張っていただきたいと思います。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　折茂構成員。

○折茂構成員　全老健の折茂と申します。

在宅医療を進めるうえで、これまで、直接在宅医療を提供する団体がこのような会議の構成員となっていたと思われますが、我々、介護の方面から在宅を支援する老健施設をこのような会議に加えていただき感謝いたします。医療と介護を一体化で進めていくということは、「在宅医療推進会議」でも言われております。

在宅医療は在宅医療を受ける患者さんだけを見ていればいいわけではなく、それを支える家族がいらっしゃいます。例えば、その家族が病気になってしまった場合や、冠婚葬祭に出席するというだけで、 ALS や難病の方が在宅生活を継続できなくなってしまうケースがあります。その時に患者を緊急で受け入れる、ショートステイの機能はとても重要だと思っています。

　そのような予定されたショートステイは、どこでもある程度できると思いますが、緊急でショートステイができる機能がどこの地域でも展開できるかどうか、在宅医療を推進していく中でとても重要なファクターとなります。それができるのは老健施設です。このような緊急ショートステイが受けられる機能を持つ他の団体にも本会議の構成員になってもらうよう、声をかけてもいいのではないかと思います。

　家族が病気になってしまった場合や冠婚葬祭に出席するなど、患者の状態が悪くならない場合でも、病院や診療所等において、緊急ショートステイを受けることができると思いますが、参考資料３のデータにおいて、その地域で緊急ショートステイがどのぐらい展開できているのかというデータは必須だと思います。予定されたショートステイではなく、緊急で受けられるショートステイのデータをぜひ出していただきたいと思います。

　また、我々老健施設は、在宅復帰を目指していますので、入所者が退所するとベッドが空いていきます。老健施設はベッドがあいたところで緊急ショートステイを受ける機能を充実してく方向で進めておりますので、ぜひ御検討いただければと思います。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　佐藤美穂子構成員、どうぞ。

○佐藤（美）構成員　日本訪問看護財団の佐藤と申します。

　私どもの財団では、とにかく訪問看護師をふやして質を高め、さらに働きやすいやりがいのある職場づくりを目指しているのですけれども、なかなか訪問看護師がふえない問題を抱えています。

　本当は実質的に在宅医療を担うのは訪問看護だと思うのです けれども、その訪問看護がふえないと、病院から在宅へ追い出されるような形で不安を持ったまま帰る方が非常に多いということを本当に心配します。

　そこで、働きやすい職場づくりも一つなのですけれども、訪問看護自体が介護保険制度、医療保険制度、公費負担医療制度と、さまざまな制度にまたがってやっているという、非常に複雑な面がありますので、その辺のところをよりシンプルにして、もっと訪問看護師たちが訪問看護に専念できるような環境づくりについても御検討いただければと思います。よろしくお願いいたします。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　どうぞ。

○佐藤（保）構成員　ありがとうございます。

　日本歯科医師会の佐藤でございます。

　先ほど来、都道府県のお話も幾つか出ておりますが、いわゆる医科歯科の診療所の場合で医療と連携して行っております在宅療養支援歯科診療所というのは、全国で約6,000、いわゆる歯科診療所のうちの９％ぐらいに相当します。都道府県ごとに見ていきますと、25％ぐらいあるところがあったり、５％を切るようなところがあったり、都道府県の違いというのが非常に大きい状態にあります。

　一方で、地域包括ケアシステムの中で進めていくためには、都道府県ももちろんそうですが、市町村ごとの実態という調査も当然必要で、都道府県におきます保健医療計画の際も、もしくは、構想区域の検討の際にも、いわゆる歯科診療所の実態とかケースがどうなっているか、質の問題もなかなかデータとして出ていないというのが現状で、都道府県の各取り組みがいろいろ難しいところもあるようでございます。

　今回、データのことも幾つか出ておりますので、ぜひとも在宅療養支援歯科診療所を含めた機能であるとか、関係する属性も都道府県にわかるように、そして、市町村に還元されるような調査をできればお願いしたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　どうぞ。

○前田構成員　日本在宅栄養管理学会理事長の前田でございます。

　この会議の中で管理栄養士は私だけが出ておりますけれども、質問させていただきたいのですが、私どもが在宅訪問指導を実施しておりますと、以前介護は女性のほうが割合的に多かったとデータがありますが、最近出ておりますデータの中には、老老介護の中に男性の介護がふえてきたというのがございますので、その辺の実態も見ていただければと思っております。

　在宅療養というのは患者があってで、今日の会議ではそれぞれ職種の役割はあるかと思いますけれども、患者不在というのだけは避けていきたいと思っております。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　ただいままでの議論は、基本的な考え方に、それぞれ私が聞いていますのは、（１）の実効性あるものとして推進するために必要な協力体制という中での議論が折茂構成員の意見であったり、さらに、在宅の普及の前提等々の理解というのは山口構成員の意見。まずはそのように理解しておいてよろしいでしょうか。そのような中の発言として今、議論しておりますので、よろしくお願いいたします。

　どうぞ。

○草場構成員　日本プライマリ・ケア連合学会の草場です。

　２点確認というか、聞いておきたいところがありまして、発言させていただきます。

　１つは、在宅医療というものそのものだけをくくって今回議論をするということで、それは十分理解をしているのですけれども、そもそも大きな文脈でいうと、鈴木先生がおっしゃったように、プライマリ・ケアというか、一次医療という文脈の中で外来があり、在宅があり、そして、例えば救急の対応があったりというところの一部として在宅であるということ。これが非常に大事で、今までいろんな医療政策的な流れで、まず、在宅というのが非常に強調されてきたのですが、もう一度プライマリ・ケアという文脈の中で在宅というものをきちっと位置づけていくという、非常に重要な時期に来ているのかなと考えているところです。

　ですので、在宅医療に関する、特に（３）のエビデンスというところですけれども、在宅医療だけに関するリサーチというのは、海外のものを見てもなかなか在宅医療専門のドクターがたくさんいる国というのは余りないので、なかなかエビデンスがないのです。ですから、恐らく広い考え方ではプライマリ・ヘルスケアという文脈で考えて、在宅も外来も含めて地域の中で長期的に暮らしていく高齢者をサポートできる体制をとっている地域ととっていない地域というのを比較するのであれば、実はエビデンスもいろいろありまして、実際に患者満足度であったり、いろんな臨床上のアウトカムを測定するデータが幾つか出ているかなと思います。

　ですから、日本の中でも、これから前向きに調査するのであれば、そういう観点でエビデンスをこれから収集するという考え方がいいのかなというのがまず１点です。

　もう一つは、基本的な考え方の（１）にかかわるところですけれども、協力体制というところに関しては非常に重要だと思うのですが、私の中の問題意識ではプライマリ・ケアという観点から言うと、恐らく医療提供体制というものがあって、診療報酬というものがあって、なおかつかかりつけ医というものの機能をこれから強化していくという文脈もある。

　その一方で、総合診療専門医という位置づけで、非常にジェネラルな領域を専門的に担う医者を育てようという話もある。このあたりが実はそれぞれの文脈で独自に動いているところがあって、全体的に診療報酬とか医療提供体制と関連づけるのか、かかわり合わないような形にするのかも含めて、全体の設計図というのがあまり見えていない気がするのです。

　ですから、在宅医療に関することだけでも構わないので、今の日本の医療制度の中で在宅医療に関連するところについての制度間の関連性をこの中で少し整理する。そうすると、例えば医療保険の方向性とか、医師の養成というものに関しても、大きな流れでこうした方向に進めば良いのではということが、共有ができると思うのです。それはなかなか個別の団体の中ではとてもできないことで、非常に苦労しているところなのですけれども、この会議にもしそういった機能が求められると、非常にありがたいと思います。そういったことも含めながら、この１番は考えていいのかどうかという点をお聞きしたいと思っております。

○ 新田座長代理　大変貴重な御発言だと思いますが、これは、今後考えるということでもあるのですが、室長、よろしくお願いいたします。

○ 伯野在宅医療推進室長　考え方としては、今、こちらに示していたものが全てでございますので、２番目の資料３に今後の会議の進め方というところで、ワーキングを立ち上げて、そこで重点分野をまず決めて、重点分野を一つずつ議論していくという整理かと思っています。

　ですので、ワーキングの中でそういった方向性も示されれば、その辺も議論することは可能だと思っています。

○草場構成員　了解しました。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　今、２番目のワーキング等々の話と、基本的な考え方と、少し混乱していますが、発言は自由で受け付けたいと思いますが、よろしくお願いいたします。

　ほかにありますでしょうか。苛原構成員。

○苛原構成員　市民ネットワークの苛原ですけれども、先ほど議論があった緊急ショートの話ですが、実は私、有床診療所をやっておりまして、有床診療所などでは緊急ショートはもちろんできるのですが、有床診療所というのはもともと24時間365日やっているものであって、今回の中に有床診療所の有効活用というものが欠けているのではないかと思うのです。

　最近、在宅医療をやっている診療所が有床診療所にするという事例が、平原先生のところなどもそうでしょうけれども、そういう例が出てきておりますので、日本医師会にもお願いしたいのですが、もうちょっと有床診療所の有効活用をお願いします。もともと有床診療所は絶滅品種だったのですけれども、最近になっていろいろ強化型とか、点数が少しつけられてきたという経緯もありますので、御検討願います。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　もちろん有床診療所連絡会が日医の中にもありまして、そこでも議論をされていたところでございます。よろしくお願いいたします。

　どうぞ。

○鷲見構成員　ありがとうございます。

　先ほど来出ています、そもそも在宅医療をどのように進めていくかという全体像がきちっと見えるようにしていただきたいと思います。我々介護支援専門員のような調整するという立場からも非常に大きなことです。

　例えば退院してくるときなどでも、参考資料２の３ページの在宅医療体制の図になりますが、役割がきちっと書かれています。ここの役割をつなぐときに一体どこにアクセスしたらいいのか、誰に相談したらいいのか、その辺が、実はこれは普段からかなり頻繁に行われていることですので、ここのスピード感が求められると思うのです。このスピード感が求められるときにスムーズにいくためには、どこにアクセスしたらいいか、誰にこれを伝えたらいいのかを具体的にわかるというようなシステムになることが重要だと考えます。

　以上です。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　どうぞ。

○中村構成員　日本作業療法士協会の中村です。

　ただいまのをお聞きしていますと、医師、看護師、薬剤師、いろいろな領域の方から御発言があるのですが、この中で実はリハビリテーションということに関してはほとんど記述がありません。在宅におけるリハビリテーションという観点は、ぜひこの中に入れていただきたいというのが１点でございます。

　あと一つ、在宅といいましても、さまざまな方がいらっしゃいます。この中で国民的な課題は認知症の方についての大きな国民の話題があると思うのです。エビデンスに基づくということでありましたが、多分、対象別ということがあると思います。それから、対象別という中にぜひ認知症の方を入れていただきたいということと、加えて、精神障害の方も在宅にいっぱいいらっしゃるわけです。精神障害者の診療所もそういうところで支えているわけですから、この中は非常に記述は少ないのですが、精神障害者の方を在宅でどう支えていくかという観点もぜひ入れていただいたら幸いかなと思います。

　以上です。

○新田座長代理　ありがとうございました。

　どうぞ。

○宮田構成員　日本小児科学会の代表で参りました宮田と申します。

　小児の立ち位置からいいますと、在宅医療の目的がかなり高齢者と質として違うということを、目的を考えると、多少方向性が変わってくるのではないか。例えば小児の場合には、みとりというよりは成長であったり、生活の質の担保であったりという面での生活の向上という意味合いを含みます。なので、本来、在宅生活の支援のあり方の目的の中に、多少文言としては若年者及び小児の場合には違うというところで、視点を変えていただきたいということを加えていただきたいということが一つあります。

　なので、その辺のディスカッションは多分ワーキンググループであるのかと思いますが、小児の場合には全国の実態がわかっておりません。なので、ぜひ実態調査を前提としてニーズと地方の格差という調査も中に盛り込んでいただければということで、少し視点が違うという、どこかに目的の中に入れていただければと思っております。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　先ほど五十嵐構成員からの発言もありましたが、小児在宅ということに関して、また別の視点も含めて中に入れ込んでいくという、重要なことだと思います。了解いたしました。ありがとうございます。

　どうぞ。

○半田構成員　資料２の基本的な考え方の「背景」の２つ目の○に、「国民に対して」というところで「在宅医療が生活の質の向上に資する具体的な効果を必ずしも示すことはできてこなかった」という書き方があるわけですね。QOLを示せなかったことがこれまでの課題であるというのが総括になっているわけです。

　これはそうだと思うのですけれども、これから在宅医療というのは2025年を考えたときに、より急性期に近い人たちの在宅医療というのも増えてくるのではないか。そう考えたときに、QOLだけの話でいいのかなということと、もう一つ、参考資料２に在宅医療の現状が書いてあって、図表を見ると「退院支援」と「日常の療養支援」「急変時の対応」「看取り」と４つの項目に分かれているわけですね。「日常の療養支援」というのがあるから、これがQOLを示せなかったことになると思うのですけれども、これからは在宅医療がより急性期に近い医療的な側面を持つようになるのではないかという気が私はしているのですが、QOLだけが問題なのかなという気がしてしようがないのです。OLだけでいいのかということについては問題を指摘したいと思います。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　もちろん今、構成員が言われたように、QOLのみではなくて、在宅救急は大きな役割を果たしているわけですが、その意味で全体を考えていかないと思います。先ほど武久構成員の発言もありましたが、在宅を安心して支える体制にならなくてはいけないと思います。そういう意味で理解して、ご意見をうけたまわりました。そこも含めてということでよろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　よろしいでしょうか。

　まず、第１の議論を終わる前に、辻構成員がいらっしゃいますから、最後、その辺のところも含めて、特別発言ではありませんが、ちょっと発言をしていただければと思います。

　どうぞ。

○辻構成員　私は医師ではないので、わかったようなことは言えないのですけれども、大きく言えば厚労省のほうは治す医療から治し支える医療へという表現をされていますけれども、かつては劇的に治って、また日常生活に戻れるというのが基本モデルだったわけです。その医療は大成功しまして、もちろん小児の障害を持ったお子さんとか難病とかいろいろありますけれども、大宗としては、いわば予防政策も含めて治す医療が成功したがゆえに、老いて、虚弱な状態が長くなって、死に至るという、適切な表現かどうかわかりませんが、こういう方が大部分になった時点でどんな医療が大事なのかということを考えたときに、治療プラスQOLということが大変重要だという意味の文脈で私は読ませていただいておりました。

　したがって、治す医療は医療の本質的部分でございますので、それにQOLがより重要になってくるというシーンが大宗を占めるようになってきたわけですので、そのような意味でQOLが強調されているというのが私の理解でございます。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　よろしいでしょうか。

　そのほか、何か御意見ありますでしょうか。

　どうぞ。

○折茂構成員　僻地医療の立場で発言させていただきます。私は群馬県の六合村というところで長く医療を行いながら老健施設も運営しておりますが、在宅医療を行っていて、一番の課題は看取りと言いますか、最期の死亡診断だと思っています。患者さんの状態が良い時や、安定期、ちょっとした急変時ぐらいは何とかなりますが、最後の看取りの体制をどうするかが、これからの我が国の課題です。また、都市部の在宅診療所は、色々な事業所等と連携できますが、僻地だと医師一人で看取らなくてはなりません。

過疎地域、僻地、離島での看取りは、かなり過酷なところがあります。看取りについてどのようにするか、死亡診断をどうするか。在宅医療は訪問看護師が一生懸命頑張っていますけれども、最後に看取るのは医師です。しかし、医者がずっと患者に張りついていられませんし、予測できない死もあります。その最期の死亡診断について、議論をするいい機会だと思っています。

　看取りをITで行うというわけにはいきませんが、ITが進んだこの御時世ですので、ITをもっと活用して在宅医療に取り組んではどうかと考えています。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　死亡診断書等についてはまた別の会議でそういった看護等のあり方、診断書だけではなくて、看護師さんがまずみとりを行って、その後診断書をどうするか、そんな議論もあったと記憶していますが、この会議でやるかどうかはまた検討していただかなければいけないと思います。わかりました。よろしくお願いいたします。

　どうぞ。

○ 城谷構成員　日本在宅医療学会の城谷です。

　看取りの話が出ましたが、看取りのことを在宅医療の中では中心的に考えないといけない。一つ大きく推進させるには、看取りをどのように行っていくかは大きな国民的な課題だろうと思うので、その中で緩和ケアという概念をきちっと在宅の中に持ち込まないといけない。今まで私どもが教えられてきた緩和ケアは、どちらかというと病院主体の緩和ケアを厚労省を中心にいろいろ勉強させていただいたのですが、これからは地域に根ざしたプライマリーケアとしての地域緩和ケアという概念をぜひこの中に持ち込んでいただきたいと思います。

　我々日本在宅医療学会の中では、今年から地域緩和ケアのプロジェクトをやろうということで、また日本在宅ケアアライアンスのほうからも多大な御支援をいただいておりますので、ぜひこの会議においてもそういう方向で御検討し、議論して、具体的なワーキンググループで走らせていただきたいと思っております。よろしくお願いいたします。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　飯島先生、どうぞ。

○飯島構成員　東京大学の飯島といいます。

　ほかの先生方からのコメントと重複する部分も多々あるのですけれども、一大学人という立場でもあるということで、発言させていただきたいと思います。

　冒頭の事務局、厚労省の方々から団体、アカデミア、行政という三者一体という形でこの会議が構成されていてということで、国民へのメッセージとエビデンス蓄積という言葉をいただきました。

　そこで、エビデンス蓄積、そのための研究体制の構築～推進というところは、当然重要だと思います。その上で、改めて大学人側からということも重ねてコメントを追加させて頂きますと、先ほどお話がありましたように、看取りみとりの問題、家族の介護負担、QOL、救急搬送、従来のいわゆる既存のデータの再活用（レセプトも含む）、それらをどのように改めて十分活用して、骨太の政策提言につなげるのかが重要であろうと思います。さらに、私が本日代表で参加しております日本老年医学会からもフレイル予防ということを推し進めていますけれども、要介護状態の在宅療養の一歩二歩手前のフレイルの時期から「一連の流れ」という視点を全職種がイメージし、食や口腔機能維持なども含めて栄養管理などをどのように考えるのか等、多職種協同～多職種連携をベースとして多くの課題があると思います。

　多面的な研究が必要であり、しかも参考資料４に今までの厚労省からの研究費がベースとなった研究リストがリストアップされており、本当に多面的にやられていることが分かりました。しかし、研究の視点において改めてセカンドステージに入るにあたり、個々の研究者のベクトルがばらばらというのではなくて、個々の研究の全体を見渡した全体スキームもしっかりイメージしながら、それこそオールジャパンで骨太のものをやっていくのかという視点が重要だと思います。

　それが恐らく、在宅医療の標準化にもどのように貢献するのかということにつながるのでしょう。最後にもう一つ、「医学教育」という視点も考えて、大きな学問体系化に向けてこれがどのように資するのかという視点も大きく意識して、研究の推進およびそれと連動する専門職教育というところをセットで考えていくべきだと思います。そして、アカデミア側もそこを一役担えればと思っています。

○新田座長代理　ありがとうございました。

　どうぞ。

○吉田構成員　日本薬剤師会の吉田でございます。

　先ほどのCOMLの山口構成員からもございました参考資料３の１ページ目の中に、薬局に関するデータが載っておりません。これから在宅に進もうかという方は結構お薬を扱っていらっしゃる患者さんが多いかと思います。この10月１日から健康サポート薬局という制度が始まります。この薬局は、薬局の中でも中心的な存在で、いろいろな健康情報等の発信もしながら、地区の薬局と連携して、どこの薬局が実際に在宅に行けるのかということの振り分けも可能なわけです。ですから、ぜひこの中の資料にそういうところも今後載せていっていただいて、連携等の活用にしていただけたらと思っております。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　どうぞ。

○原構成員　歯科の連絡会の原です。今、薬科のほうもデータに出ていないといわれていて、私も事前に見させてもらい、既に厚労省のほうでも把握されているはずなのに、歯科と薬科が資料集のデータには出ていないのです。先ほど日本歯科医師会の副会長が言われたように、6,000ほどの在宅療養支援歯科診療所がある中で、実際に積極的にやっている人たちを集めて、大体500人ぐらいで組織している連絡会の代表をしているのですが、歯科も、終末期医療に大いに関われると云うことです。先ほど看取りに関する話もありましたが、極端な発言かもしれませんが、歯科医師にもその資格があるわけです。お聴きしたところ、病院の口腔外科の先生方は死亡診断書を多少書いていると云うこと。看取り等々が非常にお医者さんの負担になっているということであれば、看護師等も含め、歯科でもそういうことが出来るようにならないのか？それにはしっかり勉強しなくてはいけないと思うのですけれども、看取りに歯科のほうでもかかわっていけるのではないかと考えています。

　一応、そういうことでよろしくお願いします。

○ 新田座長代理　ただいま皆様から貴重な意見を伺いましたが、１だけで終わってしまうと困りますので、次に進めたいと思います。

　最終文案については座長に一任をいただくとして、本日の意見を私から大島座長に報告して、事務局と相談の上、修正を行いたいと思いますが、いかがでございましょうか。

（「異議なし」と声あり）

○新田座長代理　了解したということで、ありがとうございます。

　それでは、資料３の今後の会議の進め方について御議論をしていただきたいと思います。

　なお、この件に関しては、いわゆる研究等の問題でございますので、まず、発言を川越構成員からしていただいて、また皆様の御意見を拝聴したいと思います。よろしくお願いいたします。

○ 川越構成員　国立社会保障・人口問題研究所の川越と申します。

　現在、厚生労働省から、在宅の看取りの実態を把握するための調査手法の開発を厚労科研として委託されております。

　何の実態を明らかにするかというところは２点あります。１つは看取りの提供体制の実態です。要は仕組みがどうなっているかという話の問題です。もう１つは、そういった仕組みが機能しているのかどうかという問題の２点です。提供体制の実態と、提供内容の実態というところに焦点を当てた調査を行っていく予定です。

　さまざまな先生方のご意見がありましたが、在宅医療の部分だけではなく、救急搬送の実態も含めた調査を考えています。救急搬送がどのような形で行われているのかという点と、在宅での看取り、施設での看取り、それぞれの限界点を明らかにしていきたいと考えております。また、死亡個票の分析、看取りの質をみるための事例検討会も計画しております。特に、プロセスに焦点を当てた実態調査をやっていこうと考えております。

　現在、提供側の方々とも議論しながら研究の中身を詰めておりますが、政策的ニーズもすごく重要な要素ですので、研究者、提供者だけではなくて、政策ニーズを持った厚生労働省の方にも入っていただく形でワーキングを進めていくのが一番良いのではないかと考えております。

　以上です。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　もう一方、アカデミーで、先ほど発言がありましたが、飯島構成員、よろしくお願いいたします。

○飯島構成員　大体先ほどお話させていただきましたが、あえて付け加えるならば、研究のための研究で終わらず、しっかり政策的に研究を進め、政策提言につなげる。しかも、いわゆる母数の多い骨太の研究をどのように推し進めるのかがポイントであろうと思います。特に日本在宅ケアアライアンスというものも立ち上がったというお話も聞いておりますので、いわゆる現場（フィールド）をしっかり持っていらっしゃる方々ともしっかり連携して、大きな一つの切り口としてやっていければと思っています。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　先ほどの１番目の御議論の中で、皆様、この中にもかかわる貴重な御意見があったと思いますが、いかがでございましょうか。

　今の今後の会議の進め方で、この会議の中でワーキングがつくられ、今、皆様から御発言があったような重点を行っていくという話でございます。

　どうぞ。

○山本構成員　兵庫県庁の山本でございます。

　今後の会議の進め方の中の重点分野のイメージ例の中で、２つ目の「在宅医療に関する普及啓発のあり方の検討」というのに非常に期待したい。というのは、例えば今、病院の病床機能の分化が進んでいくにもかかわらず、実際には県民の方々はいきなり大病院のほうに行ったほうが安心できるといったような受療行動あるいは意識があるわけです。県としては今の医療体制の方向性に県民の方々がより理解を深めていただくことによって、いろいろな意味で効率的に医療が行われるようになると期待する中で、おそらく、在宅医療はそれ以上にまだいろんな部分が明らかになっていない気がしまして、特に在宅医療は資源が地域によってばらつきがあるという中で、一律の啓発というのは多分ほとんど効果がない。どうやれば県民の方々にとってわかりやすく、また、地域の在宅医療資源を踏まえた形でどううまく理解を深めていけるか、非常に期待する分野ですので、ぜひこのワーキングのときにこのテーマをかなり詰めてやっていただくと、私ども都道府県行政を担っている人間にとっては非常にありがたいという気がしています。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　今の発言に関連して、山口構成員、先ほどの発言もありましたが、いかがでございましょうか。

○ 山口構成員　先ほど申し上げたとおりですけれども、どれだけ多くの方が具体的にイメージできるかという情報提供のあり方というのが求められているのではないかと思います。

　今、2025年問題について、地域医療構想の策定も進められていますが、そのこと自体も全く周知が進んでいないという現状がございます。幾つかの会議では申し上げているのですけれども、今、情報化の時代になったことで、むしろ必要な情報を伝えることがとても難しくなってきているというのが私の活動しているうえでの実感です。例えば新聞で報道されたり、テレビで報道されても、新聞やテレビを見ない方がふえていて、ほとんどの情報をネットで得る時代になってきています。そうすると、関心のあるところには入っていかれるわけですけれども、こういう在宅の問題にしてもそうですが、医療や介護の問題というのは、元気なうちから知っておいていただかないと困ることが多々あると思うのです。それを伝える手段というのがとても今、難しくなってきていまして、それをどうやって具体的に確実に伝えていくのかというのは、そろそろ本格的に考えないといけない時代ではないかと思っていますので、そういったことも含めて議論ができればいいのかなと思っております。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　ほかに何か御意見ありますでしょうか。

　どうぞ。

○蘆野構成員　日本ホスピス・在宅ケア研究会理事長の蘆野です。

　　先ほど看取りの話があって、看取りの医療という言葉が出てきましたが、長く在宅で、特に進行しているがんの方を見ていくと、看取りは基本的には医療というよりは、地域の文化にしていかなければいけないと思っています。そして、看取りを国民の議論にしていくためにも、地域ボランティアを育成していくという方向性も考える必要があると思っており、実際に育成のための研修会を今、少しやり始めています。そして、できるだけ多くの地域で研修ができるようなツールを今後作ることも、先ほど城谷先生が説明した地域緩和ケア普及プロジェクトの一つとして、関連する団体に声をかけて、行う予定となっています。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　どうぞ。

○早坂構成員　日本医療社会福祉協会の早坂と申します。

　「重点分野」のイメージの２つ目の在宅医療に関する普及啓発のあり方のほうですが、在宅医療を選ばれる患者さんは病気をして、病院に入院してから在宅医療を受けるかどうかということになるので、その大もとの病院のスタッフ、医師や看護師や、私たちコメディカルが在宅医療のイメージをしっかり持って、患者さんに選択肢として提示できるかどうかというのが、一つ推進する鍵になるかと思いますので、啓発をしていく対象として、医療機関のスタッフというか、医療機関自体も含めていくほうが効果的なのではないかと思います。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。この会には病院協会の西澤構成員、武久構成員も入っていらっしゃいますし、当たり前だと思われますが、どうでしょうか。

　武久構成員、どうぞ。

○ 武久構成員　具体的に構成員に入ってやっていますけれども、そのときにも在宅医療における大きなテーマは、ターミナルをどう見るか、医療をどうするかということだと思うのです。ここでターミナルの定義がはっきりしていないということを言っています。例えば脳卒中の後遺症で誤嚥をして、肺炎を繰り返す人というのはターミナルなのか、それとも、肺炎は急性期なのでそれを治療したら治りますね。そういうことも含めて、家族と本人の意思の違い、本人は治りたいと思うのですね。家族は客観的に見て、なかなか治らないだろうからターミナルだと思いますし、そのあたりのコンセンサスを全体で、行政も患者も家族も医療を行う者も、何か一つのものを突き詰めていって、そちらにいくと。人間はいずれ亡くなるわけですから、いつまでも病院で濃厚な治療をするほうがいいなどということは一つもいいませんが、治る病気は治してあげたほうが90歳の人でもいいと思いますので、その辺のところをちょっとコンセンサスを得るような形で話をしていってくれたほうがいいかなと思っています。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　西澤構成員、どうぞ。

○ 西澤構成員　在宅医療、ターミナルケアあるいは終末期ということ、これは非常に重要な課題で、私たちの協会でも数年前に終末期医療に関するガイドラインを出しました。現在もまた新たなものをつくっている最中です。その中において、本当に亡くなる場所はもちろん病院等の施設もございますし、在宅もございますし、あるいは福祉施設もあります。そういうのを地域という単位の中でどうするか、非常に大きな課題ではないか。今もいろんな意見がありますけれども、それぞれの立場で考えていらっしゃるので、ぜひこの会議の中でそのあたりもこれからきちっとしたコンセンサスを得て、本当に国民、住民の方にとっていい形ができればいいと思っています。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　何か御意見ありますでしょうか。

　どうぞ。

○齋藤構成員　進め方について、ワーキンググループをつくって、重点分野を策定し、その必要な事項の検討ということが上がっているのですけれども、先ほど日本訪問看護財団の佐藤構成員がお話ししていたように、実は在宅医療を長期的に支えていくのは看護であって、これまでは高齢者あるいは寝たきりの方が訪問看護の主な対象でしたけれども、先ほど小児在宅の先生たちがお話ししていたように、これからは病気を持ちながら地域の中で生きていく、そういった支える対象が非常にふえていて、どんな人でも看護がかかわっていくというのが多分ベースになると考えます。訪問看護をどうやってふやしていくのかについて、これまでは事業所の努力によって少しずつふやしてきたということはあるのですが、なかなか事業所がふえていても、大型化にはなっていない。そして、僻地等においては民間も参入しないという状況がございますので、何か訪問看護がシステムとしてきちんと機能していく、あるいは地域の中で在宅が支えられるような仕組みをどのようにするのかという観点で、ぜひ重点分野における検討領域として検討していただけないかと考えております。

　私ども日本看護協会は、先ほど早坂構成員から少し御指摘ありましたけれども、今、病院のナースに一定期間訪問看護に出向して働いていただくという仕組みについて、厚労省の老健局の補助金をいただいてモデル事業を昨年から始めております。そうしますと、病院で家に帰ることをイメージしたケアを急性期から展開していく ことができますし、いろんな人につないでいけるという機能が病院の中にも出てくるという成果がございますので、このようにシステマチックに訪問看護の量が確保できるような検討をぜひ重点分野に掲げて議論をお願いできないかと思ったところです。

　以上です。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　先ほど西澤構成員の発言もありましたように、国民の視点に立って、病院も含めて、在宅医療をさらに進めるというようなことでございます。在宅医療の中で重要な役割を占めている訪問看護師について、増加の問題とか、そういったことも含めて、重要になると思いますが、伯野室長、お願いします。

○ 伯野在宅医療推進室長　大変多くの御意見をいただいているところでございます。

　改めて在宅医療のいろんな制度的な問題とか、特にサプライ側の方々から多くの制度的なお話とか、いろいろな御意見をいただいて、改めて認識した次第でございます。当然、今後の取り組みにつなげていきたいと思っておりますが、今回、ワーキングの中で今、お話しされたような全てを議論するというのはなかなか難しいかなと思っております。また、今回の会議で資料２のほうに主に書かせていただきましたが、先ほど御意見もありましたが、国民の視点で在宅医療のメリットなりをしっかりとデータとして集めて、それを国民目線で周知していくことが重要なのではないかというところも課題認識として持っているところでございます。

　ですので、ワーキング、これは御意見でございますが、その辺ぜひ国民目線で、また、それぞればらばらだった研究なり調査というものを少し皆さんで共有して、どういう方向に向かっていくか。研究の推進という観点でもどういう方法でやっていくのがいいかというのをワーキングのほうでしたらどうか。あるいは、普及啓発という観点でも、山口構成員のほうから大変貴重な御意見をいただきましたが、国民の目線でどのように普及啓発をするか。そもそも基本的な知識をしっかりわかりやすく周知するということは大変重要な視点でございますので、そういった、ただ単にホームページに載せるということ以外にも、どういった情報をどのように載せて、周知していくのかという視点も大事なのではないかということで、２つ重点分野を例示として挙げさせていただいた次第でございます。

　以上です。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　ワーキングにとって大変重要な話になりますが、また、皆様の御期待も大きいものがありますので、そこも事務局も含めて議論しながらという話になると思います。

　どうぞ。

○平原構成員　日本在宅医学会から来ました、平原と申します。

　研究についていろいろやることはたくさんあるかと思います。私自身が21世紀前半の日本の社会を支えていくためには、一つは供給体制の問題というのが大きな柱として確かにございます。もう一つは、需要側、いわゆる主体としての地域の方や国民の方々へのアプローチをどうするかということ。もう一つはシステムの問題。この３つをいつも考えるのですけれども、供給側の問題については、それぞれ諸団体の方々が研修ですとか教育を非常に熱心にやられていますし、私は在宅医学会ですけれども、既に200人ぐらいの専門医が誕生していたり、全国で110ぐらいの専門医を育成する機関もできていて、まだ不足ではありますが、いろいろな体制ができているということと、辻哲夫先生を中心にされた柏のプログラムなどで、地域で多職種で地域の問題を一緒に考えていくことを繰り返していくことが、供給体制を整備していくことになって、地域のケアシステムを構築するということの方向性が出ていると思うので、その延長線上にいろいろな問題はあるにしても、供給側についてはこれをやっていくしかないという確信が私はあります。

　ただ、全く方向が見えていないのは、療養の主体としての国民がどのようになっていけばいいのかとか、自分の命のことを自分で考えられるような人たちがふえていくのは望ましいのですけれども、それに対してどのようにアプローチをしたらいいのかということが全く見えないです。山口構成員も言われましたが、そこについて戦略的なことが全く考えられていないというのが大きな課題だと思います。

　もう一つ問題なのは、各地域で地域包括ケアにむけていろんなシステムをつくっていかなければいけないのですけれども、それぞれの地域の実態が全くわからないということです。例えば認知症のケアパスをつくりなさいと言っても、その地域で、例えば私は北区ですが、北区で認知症の方がどこでどのように暮らしていて、どこで亡くなっているのかというデータさえ一切ないのです。そんな中でパスはつくれないわけですので、今後調査研究を行うとしたら、その辺のシステムの改善につながっていくようなものにならないといけないと思います。

　地域包括ケアシステムの構築に向かっていくのだろうというのがあるのですが、今、考えられている地域包括ケアだけのイメージで地域を支えられるのかどうかというと、これも非常に不安です。今まで積み上げていったものだけではなくて、何らイノベーションが必要ではないかと思うのですが、そのヒントは恐らく地域の実態の中にあるように思うのです。

　そこで、ぜひ考えていただきたいのは、今利用できるデータベースの中でどういうところまで明らかにできるのかです。私は、データベースを使って縦断的に人がどういうところでどういう療養をして、どういうことが起こって、最後に亡くなっていくのかというのが目に見えるような形で示せればと思うのです。その中に、恐らく各地域の課題が出てくるので、今使えるデータベースで、どのようなことが明らかになるのかというところを、まずはぜひ提示していただいて、その上で何の研究をするのかということを考えていただきたいと思っています。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　よろしいでしょうか。

　それでは、このワーキングに関しての議論をきょうはここで終了させていただきたいと思いますが、座長に報告して、さらに事務局と相談の上、ワーキンググループの設置について対応していきたいと思います。そして、構成員の皆様にも適宜相談しながら、きょうは御意見をいろいろいただきましたが、先ほど伯野室長の話もありましたが、全部そこでやるということではなく、先ほど平原構成員からありました大きな意味も含めて、そこを乗り越えるのが我々の課題だろうと思っております。種々な課題を解決しない限り国民にとって安心して在宅医療を受けることができないということでありますから、何年かわかりませんが、２年とか、ある意味しっかり目標を持った中でつくり上げるというのが課題だと思っております。よろしくお願いいたします。

　それでこの議題を終わりたいと思いますが、よろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　それでは、最後の議題に入りたいと思います。「在宅医療に関する統計調査等のデータの活用について」、これは先ほど事務局からも話がありましたが、在宅医療に関する統計調査等がいろいろ出ております。そこのところが今、皆様の意見がありましたように、きちっと整理して、国民の前でわかりやすく見える化していないのも現状だろうと思っております。そこの点についても含めて、また活用について御議論いただければと思いますが、いかがでございましょうか。

　厚生労働省老健局等でさまざまなことが行われています。これで室長から発言していただきたいと思いますが、このワーキングを含めてこういったもののデータをきちっと精査し、さらに先ほどまでの議論に対して有効活用していくという話でよろしいでしょうか。

○ 伯野在宅医療推進室長　ありがとうございます。

　皆さん御承知の方も多いかと思いますが、我々はいろいろなデータを持っております。ただ、在宅医療という切り口で整理しておりませんので、なかなか研究者の皆さんもわかっていても使いづらいということがあったり、そもそも知らないということがあったりということがあります。できるだけ我々が持っているデータで公表できるものは積極的に公表させていただいて、ぜひ研究者の皆さんが使いやすいようにしていきたいと思っております。

　あわせて、こういったデータがあったら良い、というお話もぜひいただいて、我々がもし持っているものであれば、公表させていただきたいと思いますし、また、新たに調査が必要なものであれば、それはその都度検討させていただきたいと思います。

　以上でございます。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　よろしいでしょうか。

　どうぞ。

○草場構成員　資料を見せていただいて、特に参考資料３のデータ集などを見ていて非常に感じるのは、提供体制に関するデータというものは非常に豊富で具体的なものもありますし、自宅死の件数みたいなものが、例えば１ページ目のところはちょうどたまたま私が実際に診療している北海道が出ていますけれども、地域によってはかなり違うなと。実際に在宅療養支援診療所の数と自宅死の割合というのは必ずしも関係はないのだなという読み方もできますし、こういったデータも非常に大事だと思いますけれども、改めて感じるのは、在宅医療がその地域でうまくいっているということを全体で合意できる指標というのは何なのだろうというところが見えていないということです。自宅で亡くなる割合がふえればいいのかというと、必ずしもそうでもない。地域によっては地理的な条件とか、環境的な条件でなかなか自宅死がふえにくい地域もあると思うのです。ですから、最終的に自分が望む在宅のあり方というものをなるべく多くの地域の住民の方が実現できるというところが指標になるのかなと。多分、そういう指標が今、実際に存在しないため、なかなか地域毎でうまくいっている、うまくいっていないということを議論することが結構難しいと思うのです。

　この中で評価指標の開発というのがあるのですが、本当に難しいことだと思うのですけれども、ある職種だけに限らず全職種もかかわる形で納得できる在宅医療の一つの性向というものを考えるための指標というものを複数でいいので開発できればいいのではないかと思っています。そういったところを期待したいと思っています。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　佐藤美穂子構成員、どうぞ。

○佐藤（美）構成員　訪問看護の分野で発言させていただきます。

　今、訪問看護ステーションは名前とか住所とかを全部閲覧できるのですけれども、ただ、みなし指定の病院、診療所の訪問看護事業所あるいは医療保険で行っている病院診療所の訪問看護の提供機関といったことをどうやって把握できるかというのがわからないのです。

　地域の訪問看護体制を充実させるためには、病院からの訪問看護も診療報酬も介護報酬も引き上げになりましたから、これから出てくるだろうと思いますけれども、そこと連携しながら同一月にはどちらかが行けばどちらかが行けないという整理ができましたので、病院、診療所の訪問看護提供機関についてのデータをぜひ発信していただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　どうぞ。

○蘆野構成員　今回公表されましたが、在宅医療普及の戦略を立てるための資料として、基本的に重要なのは市町村ごとの在宅死の数です。これまで、県によって公表しているところもありますが、公表しないところもありました。青森県に居た時に戦略を立てるために欲しいと言いましたが、マル秘の形でいただきました。北海道の十勝では、調べていないので「ない」と言われました。今後も継続的に在宅死の市町村ごとの数が公表されるといいと思います。もう一つ、最近は在宅死には死体検案も結構含まれています。要するに在宅医療を行っていない人が自宅で亡くなって、死体検案をする。その数がはっきりわかっていない。その辺もはっきり見える資料が必要です。よろしくお願いいたします。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　山本構成員にお聞きしたいのですが、データ整理の中でいわゆる都道府県、区市町村からのデータの壁というのは大変大きなものがありまして、そのあたりも協力をしながら進めないことにはいかないと思っているのですが、いかがでしょうか。

○山本構成員　壁があるというのはあまり認識しておりませんでしたが、ぜひ全国衛生部長会でも課題を提案して、都道府県行政としても積極的に対応していければと思います。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　御意見何かありますでしょうか。

　どうぞ。

○山口構成員　事務局の方に質問したいのですけれども、このデータの活用についてということの会議の位置づけを教えていただきたいのですが。要は、今までいろんなデータがあって、そのデータが在宅医療を提供する方たちにうまく活用されていないのではないか。そこで、いろんなものを出していくことにしようとしたということで読み取れるのですけれども、ここの会議の場で、例えばもっとこんなデータにしたらどうですかとか、これを少し加工してこういう公表をされたらどうですかという提案をするということなのか、あるいはこのデータを使って、先ほどのワーキンググループの中で何か話し合っていく材料にするという意味なのか、あるいは提供側が使われていないと書いてありますけれども、利用者の立場から見たときに、もっとこんなデータを出してほしいということの提案をするという、この会議での位置づけということで、どういうことが求められているのかということを教えていただきたいと思います。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　では、よろしくお願いいたします。

○ 伯野在宅医療推進室長　まず、今回の会議で出させていただいたのは、事実ベースとして、いろんなデータがあるけれども、なかなか使われていませんねというところがありますので、ぜひ我々としてオープンにして、皆さんに使っていただきたい。結果として国民の方々につながっていくものと思っています。

　また、この会の趣旨等を踏まえますと、そういったワーキング等でこういったいろんなデータを使って、さまざまなエビデンスを出して、それによって国民に積極的に周知していくというところをぜひやっていただきたいと思っていますので、どういったデータが必要で、どういったことをしたらいいのかということも含めて、この会議、あるいはワーキングでぜひ御意見をいただきたいと思っています。

○ 新田座長代理　どうぞ。

○ 前田構成員　在宅医療を推進するためには、「食」は切り離せないものですけれども、在宅訪問栄養食事指導の指導件数は病院の調査はありますが、診療所からどのぐらい在宅訪問栄養指導に行っているかというデータがないのです。もし厚生労働省のほうで把握されていれば公開してほしいと思っております。

○ 新田座長代理　よろしいですか。

○ 伯野在宅医療推進室長　今すぐにはあるかどうかも含めてわかりませんので、また検討させていただきます。

○ 新田座長代理　在宅医療に関する食と薬の問題で、もちろん４種か５種以上の方は食べることができなくなっている等々のさまざまなデータがありますので、そういったことも含めながら集約して、さらに質を向上するということになっていくだろうと思っております。よろしくお願いいたします。

　どうぞ。

○太田構成員　全国在宅療養支援診療所連絡会の太田でございます。

　本日、ここで皆様方が御議論された内容については、我々の組織ではほとんど議論されている課題でございます。共有の課題があると認識したわけですけれども、データをどう活用するかという問題について意見を述べたいと思います。

　地域包括ケアシステムのアウトカムというのは、住みなれた地域で最期までということですから、地域でみとられるということは非常に大きなテーマになります。地域でみとることは、在宅医療の１つのミッションになるわけですが、みとりの質とみとりの数が、在宅医療あるいは地域包括ケアシステムの質を示すパラメーターであることは間違いないと思います。ただ、みとりの数ということになると、がんの患者をいっぱい診ておられる診療所はおのずとみとりの数が多くなり、高齢者を丁寧に診ていると、みとりの数が少なくなるわけです。つまり対象となる患者によって、みとりの数が変わるということです。

　したがって、今、在宅死という言葉がよく言われますけれども、地域で生活の場で居心地のよいところでみとられたものを、地域でみとられたということで、地域みとり率という考え方を使って、亡くなられた原疾患、がんで亡くなられたのか、非がん、老衰も含めてがん以外で亡くなられたのか。死体検案はそこから除くというデータの整理ができると、在宅医療の質並びに地域包括ケアシステムの質がある程度わかるのではないかと思います。

　以上です。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　どうぞ。

○川越構成員　データの活用の仕方を考えていくときには、どのようなデータを出すかという話と、そのデータをどのように活用してもらうかという話の２点、すなわち、仕組みの話と機能の話に分けて考える必要があるかと思います。こうした視点から、データを誰が活用するか、また、どう活用するかを考えていくと、市町村の役割は非常に重要となります。在宅医療・介護連携推進事業がこれから展開されていくことになっていますが、市町村にとって医療は今まで関係性が遠かった世界ですから、どのように進めていっていいかがわからない状況にあります。こうした状況下で、市町村等にデータを提供するだけでは実態は動かない。そうすると、しなければいけないのは、データをどのように活用していけばよいのか、データ分析をもとに地域の課題が整理できたら、それをどうやって課題解決に向けて展開していけばよいのか、それを議論するための会議体をどのように回していけばよいのか、会議体をうまく回していくことによって、何の指標をモニタリングしていくのがよいのかといった、全体を回すための地域マネジメントを展開するという視点が必要ではないかと思います。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　ただいまデータの説明の中でありましたが、いかがでしょうか。

　宮田構成員。

○宮田構成員　小児科学会では、難病のお子さんとか障害を持ったお子さんの在宅移行が進んでいるわけですが、参考資料２の10ページの右側をごらんいただくとわかるのですが、高齢者に比べると医療処置の状況というのは非常に率が高うございまして、20人に１人が人工呼吸器を使っているという実態がございます。

　ただ、これは診療報酬上の統計でありまして、人工呼吸を使って気管切開をして、経管栄養をして、寝たきりで吸引をしてといういろいろな処置の重複があるわけなのです。それは、実態としては全く上がってこないという現実があります。これは何で必要かといいますと、実は結論からいいますと、大人に比べて小児の場合には実態調査が十分なされていなくて、資料として活用できないのではないかということを言いたいのです。

　それはなぜ必要かというと、人材の教育、訪問看護であったり、訪問薬剤であったり、全てのエリアの在宅のチームですが、それに対して情報が足りなくて、何が必要なのか、子供にとって何をサービスしたらいいのかということが応用できない状態に今、あります。小児科学会としては、学会側の難病とか小慢のデータは出ていたとしても、実際のニーズとかなり乖離があるのです。なので、自治体及び厚労省の力をかりて実数調査をぜひやっていただきたい。実態調査をやっていただきたいというのは、ここの会議でぜひ申し上げたい１点でございます。よろしくお願いいたします。

○新田座長代理　よろしいでしょうか。

○伯野在宅医療推進室長　ちょっと先生がおっしゃられているのとずれてしまうかもしれませんが、参考資料２の７ページをごらんいただきまして、訪問診療を利用したレセプトの件数でございますが、平成26年の１カ月が一番右のほうにございます。それが年齢階級別に出ておりますが、０～４歳が448件、５～19歳は1、046件ということになります。ただ、イメージとしてはこんなに少なくなかろうというところかと思います。恐らくそれは訪問診療という形ではなく、医療的ケアが必要な子供であっても、例えば外来に行っていたり、訪問診療を使っていないいわゆる医療的ケア児がたくさんいらっしゃるというところかと思います。

　ですので、どの部分の患者さんの実態を把握するかというところにもよるのですが、いずれにしても今、どういった実態把握ができるのかというのを研究班のほうで進めていただくようにしております。また御意見をいただければと思います。

○新田座長代理　そのほか、何かありますでしょうか。

　どうぞ。

○城谷構成員　医師の立場で言うのもあれなのですが、実際の訪問診療を行って、現場を見ると、薬剤の問題、ポリファーマシーの問題は見過ごせないぐらい、御自宅の中に山のような飲まれない薬がある。これはいろいろな疾患の問題もあるのですが、薬剤がこういう形で放置されている、これは外来の患者さんもそうだろうと思うのですが、ポリファーマシーの現状をきちっと一回把握することは我々の今後にとって非常に大事なことで、医療費ともかかわるので、これはぜひ実態を調べていただきたいと思います。

○新田座長代理　先生が今、言われた意見は在宅等におけるポリファーマシーということでよろしいのでしょうか。

○ 城谷構成員　とりあえず。

○新田座長代理　とりあえずはという話でございました。ありがとうございます。

　どうぞ。

○吉田構成員　薬のことですので、ぜひそういう場合は薬剤師を活用していただきたいと思うわけですが、不要で残っているのか、それとも、うまく飲めなくて残っているのかということも含めて、ぜひ薬剤師が出ていって、その内容を把握した上で訪問看護さんと連携しながら処方医の先生と処方の内容も含めて、薬を減らしていくということも検討させていただいたらと思います。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　これは単に薬ということよりも、在宅医療における医療のあり方ですね。あるいは終末期も含めて、その点もトータルで議論していかないとだめだという話だと伺っていますが、そういうことでございますね。そのようなシステムも含めて、どこまでワーキングができるかは別にして、また検討する課題としていければと思います。よろしくお願いいたします。

　どうぞ。

○鈴木構成員　日本医師会の鈴木です。

　いろいろお話を聞かせていただきましたけれども、全体を見て、それから在宅医療を考えていかないと、細かいところにどんどん話が分散してしまう気がします。ワーキンググループがどのような形になるのかわかりませんけれども、ぜひ全体の中での在宅医療を考えていただきたいと思います。医療の中には入院医療もあれば外来医療もあるわけですし、在宅医療とひとくくりでいっても、看取りを中心としたものもあれば、急性期までやれるという人たちもいるわけですが、そうしたあり方をどのように考えるかということもあります。それから、かかりつけ医の在宅医療であれば、内科系、外科系の方だけではなく、眼科や皮膚科の先生にも在宅医療に参加したいという方もいらっしゃるので、そうしたかかりつけ医の在宅医療のあり方をどうするか、都市部ではそういうチームを組んで専門的な医療まで在宅医療で診るという取り組みも行われているわけです。そういったものも包括的に見た上での在宅医療をまず押さえておかないと、いきなり評価手法の検討だとか、普及啓発とか言われても、方向性がずれているような気もしますので、もう少し基本的なところを最初にしっかり議論する必要があるのではないかと思います。ぜひワーキンググループではそういった議論が行われることを期待したいと思います。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　木を見て森を見ずという話もありますが、まさにそのような方向性も含めていきたいと思います。ありがとうございます。

　どうぞ。

○大澤構成員　全国薬剤師・在宅療養支援連絡会の大澤でございます。

　先ほど、ポリファーマシーの件で私もぜひお願いしたかったのですけれども、2013年の11月から12月の東京都健康長寿医療センターの調査というのが行われていまして、このときでは在宅高齢者885人の中で、最大の方は17種類という調査がここで出ております。10種類以上という方も約１割いらっしゃったということで、こういった調査をもうちょっと広い範囲でしていただければ、より実態がわかって、それに対する対応の仕方を薬剤師も含めて考えていければと思っておりますので、お願いできればと思っております。

　以上です。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　よろしいでしょうか。

　どうぞ。

○大久保構成員　小鹿野町の大久保と申します。

　小鹿野町は埼玉県の西の奥にございます山間地で、人口１万2,000余りの僻地の地域なのですけれども、平成14年に国保の町立病院と保健福祉センターを一つ屋根の下に併設いたしまして、保健、医療、福祉、介護が顔の見える関係で一体となって地域包括ケアシステムを展開しているところなのですが、先ほど川越構成員から、市町村にとってこういった市町村の課題の見える形でのデータの提供が必要だとおっしゃっていただいて、本当に市町村にとってはそのとおりですので、ぜひそういったデータの提供を検討していただけたらと思います。

　それから、今回、参考資料３の「在宅医療にかかる地域別データ集」を御提示いただきまして、小鹿野町がどのようになっているのかということで拝見いたしましたところ、在宅療養支援診療所が１カ所ございますけれども、診療所による訪問診療の実際とみとりの数がゼロだったので、これはどうしてだろうと思って、在宅療養診療所の先生に直接お伺いしましたところ、在宅療養支援診療所に登録はしてあるのだけれども、その診療報酬で行うためには、患者さんの同意書が必要で、そうなると、患者さんの医療費も上がってしまうので、患者さんの医療負担にならないように通常の訪問診療で行っているために、数に乗らなかったということなのです。なので、こういった調査を行うときに、もちろん調査の目的ということはきちんと伝えていただいてあるのだと思うのですが、そういったところも実態が反映できるような形で吸上げていただけるといいのかなと思います。

　あとは、この会議の目的が在宅医療の普及と在宅療養の限界点を上げるということだと理解しているところですけれども、そうなったときに、在宅を希望しながら在宅でみとりをすることができなかった御家族のこととか、在宅療養がなかなか難しい、連携をしていくのが難しい市町村の難しさがデータとなってあらわれるような指標も検討いただけたらいいのではないかと思いました。

　ありがとうございます。

○ 新田座長代理　ありがとうございました。

　川越構成員、今の御意見はどうですか。なかなか逆説的で大変でございますが、そんなデータもとれるのですか。

○ 川越構成員　サービス提供側が知りたいことと、データを使う市町村が知りたいことは異なるかと思います。在宅医療・介護連携推進事業も、第７期地域包括ケア計画策定もそうですが、事業展開や計画策定を行う上で、市町村として何を知りたいのか、そのためにはどんなデータが必要なのかといった市町村のニーズをおさえた上で、必要なデータを検討する必要があるのではないかと思います。

 

○新田座長代理　そのほか、御意見ありますでしょうか。

　どうぞ。

○草場構成員　全体的な話として、鈴木先生が先ほどおっしゃった点に非常に同意で、テーマが散逸することは間違いないのかなと。ですので、基本的な考え方の大きな３つというのは非常にいいなと思うのですが、特に１番に関しては、この会議は一体何をアウトカムとして設定するのかという点は、最初の段階でしっかり議論しておかないと、どんどん細かいところに入っていくと思いますので、特に１番に関してはこういった点が達成できれば今回の会議の意味はあったという方向性を、最初のうちに議論して、その後各論に入ってもまた戻れるようにしておいたほうが会議の進め方としては安全かなと思いました。

　その点だけ。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　今、鈴木構成員と草場構成員からもありましたが、そういった中でちょっとまとめみたいな感じで捉えていいと思います。

　あと10分でございますが、最後、この議題以外でその他ということはきょうは入っていませんが、あと二、三名からいただいたらそこで終了したいと思います。

　どうぞ。

○折茂構成員　資料２におきまして、「国民の多くは人生の最期を自宅で迎えたいと思っているが、一方で、入院患者は入院を継続していたい」と記載がありますが、私は、課題だと思っています。

　なぜかと言いますと、例えば、この施設で最期まで入所していたいという利用者さんはたくさんいますが、利用者や患者、家族は素人ですので、医者の説明に従わざるを得ないという状況があります。在宅医療を望みたい方に、医療機関に入院するよう誘導しないよう、我々専門職が、医療や介護の知識を持ち、フェアな意思決定支援ができるようにしなくてはなりません。今後、患者や患者家族に対する意思決定支援のあり方が問われてくるのではないかと思いますので、検討してはいかがかと思います。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　その続きの話で、国民の視点に立った在宅医療の啓発という話に恐らくなって来るだろうと思いますので、よろしくお願いいたします。

　どうぞ。

○太田構成員　ちょっと戻って、ワーキンググループの重点課題の意見を述べさせていただきます。在宅医療というのがややもすると、病院医療の受け皿というイメージもあるのですが、在宅医療側から見ると、病院は在宅医療の支援という役割を担ってほしいという願いがございます。エンドオブライフケアが在宅医療では非常に大きい課題になることが、皆さんの、本日の御発言の中からもわかると思うのですけれども、エンドオブライフケアを複雑にしている一つの要因が人工栄養です。人工栄養はPEGとポートが多いのですけれども、PEG、ポートは在宅で造設されることはありません。病院医療の課題かと思われます。

　ですから、人工栄養の妥当性を、在宅医療だけの課題ではないのですけれども、そういったところから議論していかないと、在宅医療のエンドオブライフケアQOD（死の質）の観点からもクリアになっていかないと思います。私は人工栄養の妥当性をぜひ、これは望まれない形で行われる人工栄養ですけれども、重要な課題にしていただきたいとお願いしたいと思います。

○ 新田座長代理　ありがとうございます。

　いわば人生の最終段階等における医療のあり方ということで、雑駁にくくらせていただくのですが、宜しいでしょうか。

　どうぞ。

○鈴木構成員　在宅医療といっても、一般の国民の方は自宅のことだと思っていらっしゃるかもしれませんが、最近は住み替えて、居住系施設の有料老人ホームや、サービス付き高齢者向け住宅の在宅ということもあるわけです。そうすると、結局在宅といっても家族がいらっしゃらない場合もあるわけで、在宅と一くくりに言っても多様化していると思います。そういう受け皿としての在宅の場の多様化についても議論していかないと、在宅と行っても家族のいない在宅がこれから増えてくると思いますので、その場合の在宅医療のあり方、入院医療や外来医療のあり方も総合的に議論していく必要があると思います。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　いわば大きな森をまずつくりましょうという議論になると思います。在宅医療の価値、あるいは国民に対して見える化をきちっと図っていくということで、それが全ての職能団体、病院も含めて、現在地域で活動されている人たちも含めて、きちっとそのところを意識しながらこの会議を進めていくということで、よろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　それでは、きょう、もう時間になりますので、これで終了したいと思いますが、何かこれは言っておきたいという御意見がありましたら。

　どうぞ。

○ 五十嵐構成員　繰り返しになりますが、資料２の「背景」の５番目の○の次あたりに在宅医療を受けている小児、思春期の子供や若年成人がふえていることと、その医療や介護の面については、高齢者とは違った面があることの２点を加えていただけるよう要望いたします。

○ 新田座長代理　では、最後になりますが、次回の会議等について、伯野室長、よろしくお願いいたします。

○ 伯野在宅医療推進室長　長時間にわたり、たくさんの御意見等をいただきまして、ありがとうございました。

　次回の会議につきましては、日程を含めて追って御連絡させていただきます。ありがとうございました。

○新田座長代理　ありがとうございます。

　それでは、先ほどの資料３に書いてありますが、皆様の意見を踏まえて、９月以降、ワーキンググループの設置、あるいは重点分野の検討等を開始するということと、３月に第２回等を、またにさらにこの会議を開催して、重点分野を確認していくということに入っていきたいと思います。

　それでは、以上をもちまして、第１回「全国在宅医療会議」を終了させていただきます。ありがとうございました。