2016年6月27日　第２回がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会（議事録）

○事務局（濱）　定刻となりましたので、ただいまより第２回「がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会」を開催いたします。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　６月21日付の人事異動により、渡辺真俊課長が着任しております。一言御挨拶申し上げます。

○渡辺がん・疾病対策課長　前職は医政局の医事課長ということでございました。こちらの職でも頑張らせていただきますので、よろしくお願いいたします。

○事務局（濱）　本日の構成員の出欠状況につきまして御報告いたします。

　本日は、安斉構成員、川本構成員、服部構成員より欠席の御連絡をいただいております。

　また、福島健康局長は、用務のため途中退席させていただきます。よろしくお願いいたします。

　それでは、資料の確認をお願いいたします。

　座席表

　議事次第

　資料１　　　第１回がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会　議論の概要

　資料２　　　緩和ケア研修の現状と課題について

　資料３　　　すべての医療従事者が基本的な緩和ケアを身につけるための方策について

　参考資料１　開催要綱

　参考資料２　構成員名簿

　参考資料３　がん対策推進基本計画（緩和ケア関連部分の抜粋）

　参考資料４　緩和ケア推進検討会報告書

　参考資料５　がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針

　以上でございます。

　資料に不足、落丁等がございましたら、事務局までお申し出ください。

　以上をもちましてカメラをおさめていただきますよう、御協力のほどよろしくお願いいたします。

　この後の進行は、福井座長にお願いいたします。

○福井座長　よろしくお願いします。

　本日は、議事次第にございますように、「緩和ケア研修について」の御意見を伺いたいと思います。

　最初に、資料１にございます前回の本検討会での議論の概要につきまして、事務局から説明をお願いいたします。

○事務局（濱）　資料１に基づきまして、第１回検討会の議論の概要を御報告申し上げます。

【緩和ケア提供体制】

＜現状＞

○　これまでは緩和ケアの均てん化のため、がん診療連携拠点病院を中心に、緩和ケアセンター等の整備を推進してきた。

○　拠点病院以外で治療を受けているがん患者が約４割いる。

○　病床数の多い病院で緩和ケア関連の診療報酬算定回数が多い傾向がみられる。

○　約４分の３のがん患者は拠点病院以外の場所で看取られている。

 

＜主な意見＞

○　緩和ケアセンターの現状把握が重要で、運営における課題や効果等の分析が必要ではないか。

○　緩和ケアセンターの設置要件の再評価が必要ではないか。

○　緩和ケア外来、緩和ケア病棟の利用率が低いというアンケート調査もある。こうした中、今後どのように専門的な緩和ケアにつなぐかの検討が必要ではないか。

○　緩和ケアチームの評価（自己評価も含む）やチームに依頼されない理由の検証が必要ではないか。

○　緩和ケアチームのアウトリーチに際しては、派遣する側の経営的、経済的な問題や個人情報の問題、責任の所在、地域におけるチーム活動の標準化、システム化が十分でないなどの課題があるのではないか。

○　緩和ケア診療加算を算定できていない中小病院や地方病院（常勤精神科医の不在等）の緩和ケアチームをどのように育成していくか、共同診療の促進等の検討が必要ではないか。

 

【緩和ケア研修】

＜現状＞

○　「がん診療に携わる全ての医療従事者が基本的な緩和ケアを理解し、知識と技術を習得する」ことが基本計画の目標として掲げられていることを踏まえ、がん診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修を実施してきた。

 

＜主な意見＞

○　現行の研修会の受講率が低い理由の検証が必要ではないか（臨床業務への負荷が大きい等）

○　研修会を受けただけでは、（特に在宅医の）行動変容を起こすことは難しく、現行の研修会とは違う形のものが必要ではないか。臨床の場に即した形での研修がより効果的ではないか。

○　研修会の目標設定（何を変えるために何をするのか）を改めて検討する必要があるのではないか。

○　研修対象は、患者への影響の大きい対象に絞る必要があるのではないか。

○　研修対象は、多職種を念頭として、内容を検討する必要があるのではないか。

○　研修対象は、医師のみなのか、医療従事者全体なのかの定義が必要ではないか。

○　がん診療に携わる医師のみならず、全ての医師を対象とした方が望ましいのではないか。

○　がん緩和ケアに特化しない研修会プログラムの作成も重要。症状緩和だけではなく、特に緩和ケア概論、全人的な苦痛の評価、コミュニケーション、地域連携、アドバンスケアプランニングという内容をがん以外の診療を行っている医療従事者に対しても実施できる効果的な研修を組み立てることが重要ではないか。

○　研修形式として、基本的な緩和ケアの研修会を立ち上げ、全ての診療科医師が共通して受けられるようなものと、がん、循環器のように専門的なものに分けていくのはどうか。

○　全ての医療従事者を対象とする場合は、研修会のキャパシティを考慮する必要があるのではないか。

 

【循環器疾患に対する緩和ケア】

＜現状＞

○　中小病院や診療所のように地域に近い医療機関の場合、がん以外の患者の割合も多いと推計される。

○　緩和ケアの対象患者は特定の疾病に限定されるものではなく、がんに並び循環器疾患の患者も緩和ケアを必要としている。

 

＜主な意見＞

○　がんも慢性心不全も死ぬという共通点はあるが、がんと異なり、慢性心不全と診断されても患者は死を意識しない。患者や医療従事者の考え方が「がん」とは異なることを認識して検討する必要があるのではないか。

○　医療費抑制の観点から、入院しないような介入を慢性期から行う必要があるのではないか。

○　心不全末期の症状緩和、特に呼吸困難に対する医療用麻薬の保険適応拡大も必要ではないか。

○　緩和ケアチームへの依頼は、身体症状の緩和やメンタルサポート、治療方針の意思決定支援等であり、がんと似ている。

○　がん以外という意味では、慢性心不全以外も対象になるのではないか。

○　循環器疾患の研修内容は、がん緩和ケアの内容を参考に作成するのがよいのではないか。

○　循環器内科医を対象とした研修会にするのか検討が必要ではないか。

 

【その他】

＜主な意見＞

○　家族等の介護する者に対しても寄り添える環境づくりが必要ではないか。

○　患者が自宅に帰れる環境づくりのために、介護認定等の制度についての議論が必要ではないか。介護認定に関する通知後の変化についての検証はどのようになっているのか。

○　既にある制度をどのように利用していくか、ソーシャルサポートの観点から言うと、相談支援機能の活用が必要ではないか。

○　普及啓発用ポスターや研修修了者用バッジの使用状況の把握が必要ではないか。

 

　以上になります。

○福井座長　ありがとうございました。

　ただいま説明いただきました資料１の内容につきまして、発言された内容と違うとか、こういう観点をつけ加えておいてほしいとか、もしそういう点がございましたら、どうぞ御発言いただければと思います。

　桜井構成員、どうぞ。

○桜井構成員　１点だけ追加なのですけれども、私、小児がん、介護保険の非適用者の方、そのあたりに対するこれからのサポートの必要性というのもお話ししたかと思いますので、ぜひ加えていただきたいと思います。

○事務局（濱）　承知しました。

○福井座長　お願いいたします。

　ほかにはいかがでしょうか。

　有澤構成員、どうぞ。

○有澤構成員　日本薬剤師会の有澤でございます。

　前回、あえて余り発言させていただかなかったのですが、昨年、患者のための薬局ビジョンというものが公表されて、ある程度長いスパンの中で、街の薬局がかかりつけ薬局を目指した上で健康サポート、さらにその先において、薬局ビジョンをきちんとやりなさいということで、その中で高度薬学管理機能というものを備えなさいということも言われています。単年のスパンではありませんが、ある一定の期間の中で、薬局もそういう変化を遂げていく中で活用していただけるような形を考えていただければいいと思います。

○福井座長　ありがとうございます。

　ほかにはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、本日は緩和ケア研修についての御討議をお願いしたいと思います。資料が２つあるようですので、最初に資料２「緩和ケア研修の現状と課題について」、事務局から説明をお願いいたします。

○事務局（濱）　「緩和ケア研修の現状と課題について」、資料２を用いまして御説明させていただきます。

　スライドの右下に番号がございます。スライド番号２、緩和ケアについてです。

　がん患者の苦痛は多面的であり、全人的に捉えなければならないと言われております。

　右側には、日本の報告で、全国の外来通院中の患者さんのそれぞれの苦痛についてのパーセンテージを示しております。すなわち全人的な苦痛があります。

　スライド３です。がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会が行われてまいりました。

背景といたしましては、「がん対策推進基本計画」において「がん診療に携わる全ての医療従事者が基本的な緩和ケアを理解し、知識と技術を習得する」ことが目標として掲げられていることを踏まえ、がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会を実施することです。

　目的は、がんと診断された時から、痛みをはじめとした、がんによる苦痛に対する緩和ケアの知識、技能、態度を習得し、実践できることです。

　概要です。「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針」、参考資料５につけております。この指針に基づいて実施しております。

　実施主体は、がん診療連携拠点病院、特定領域がん診療連携拠点病院等となっております。

　研修会の対象は、がん診療に携わる全ての医師・歯科医師です。なお、その他の医療従事者の参加は妨げないという状況です。

　さらに、特にがん診療連携拠点病院では、自施設のがん診療に携わる全ての医師が緩和ケア研修を修了することを目標としております。

　具体的な内容は、スライド４になります。

　これは、一般型研修会プログラムの一例ですが、研修時間の合計は720分以上となっております。体験型研修、すなわちワークショップが含まれており、がん疼痛のワークショップやコミュニケーションのロールプレイ、そしてプレ・ポストテストなどが盛り込まれています。

　スライド５は、本研修会の事業内容です。

　がん医療に携わる医師に対する緩和ケア研修等事業として、緩和ケア研修会の実施、その中には、昨年度からは病院長等の幹部に対する緩和ケア研修会を実施しており、また緩和ケア研修修了者バッジの配布等も行っております。また、指導者の育成、研修用教材の改訂、普及啓発等をこの事業で行っています。

　スライド６は、がん医療に携わる看護研修事業で、昨年度まで日本看護協会に委託し、指導者育成研修を行いました。その中に緩和ケアについても盛り込まれていました。

　スライド７です。本緩和ケア研修会の効果を示す論文になります。

　緩和ケア研修会を受講することにより、医師の緩和ケアに対する知識の向上、緩和ケアの実践に関する積極性（認識）の向上。さらに、症状緩和やコミュニケーション・地域連携に関する困難感の改善が得られるという報告がございます。

　また、スライド８は、本研修会に、がん緩和ケアにおけるコミュニケーションの内容が盛り込まれております。コミュニケーション技術研修、こちらは２日間行うものですが、この研修会を受講したがん治療医による診療においては、患者さんの抑うつの程度が低くなり、また医師への信頼度が高まったという効果が報告されています。

　このように研修の効果が示されてきています。実績はは、スライド９になります。

　平成28年３月末時点では７万3,211人の修了者です。このペースで行きますと、来年６月には10万人弱にまで到達するのではないかという推測ができるかと思います。

　スライド10です。緩和ケア研修会修了者の所属施設についてです。昨年の現況報告、すなわち９月１日時点のデータになりますが、修了者の総数は６万2,421名。そのうち、がん診療連携拠点病院に所属する修了者は２万4,383名と、全受講者の約４割を占めています。

　また、拠点病院に所属する初期臨床研修２年目から初期臨床研修修了後３年目までの修了者数は5,719名となっています。

　スライド11ページです。

　こちらは、緩和ケア研修会の受講率を昨年９月１日時点で日本地図にお示ししたものになります。全体としては、拠点病院におけるがん診療において、がん患者の主治医や担当医となる者は４万2,057名おられ、その中で修了者数は２万217名。受講率で申しますと、48.1％となっています。

70％以上の受講率は、山形県、長野県、三重県が達成しております。地域的には偏りはございませんが、40％未満の受講率のところもまだあるという現状でございます。

　スライド12です。こちらはそれぞれの病院の特性で受講率がどうかというものを見たものです。がん専門病院は受講率が高い傾向にございます。一方で、医師数の多い大学病院等では、受講率が低い傾向があることがわかります。

　また、病院長がこの緩和ケア研修会を受講しているか、していないかで見ておりますが、病院長が受講されている病院のほうが、受講率が63.4％と、やや高い傾向があることがわかります。

　スライド13枚です。緩和ケア研修会の年１回の開催が、がん診療連携拠点病院の指定要件に盛り込まれております。

　求められる主な取組の一番下になりますが、緩和ケア研修の受講促進。特に、若手医師が緩和ケア研修会を修了する体制を整備することを、拠点病院の指定要件として盛り込んでいます。

　スライド14です。診療報酬項目の一覧になります。緩和ケア研修会への参加が算定要件となっているものです。

　スライド15です。拠点病院の指定要件、診療報酬の算定要件、都道府県に対して、単位型の検討を依頼するなど、受講率向上に向けた取組を行ってまいりました。

　そのほか、拠点病院は、主治医、担当医の９割以上の受講率達成という目標に向けた研修修了計画書を厚生労働省昨年５月、提出していただき、その内容に基づいて目標達成に向かって実施していただいている状況です。

　２つ目は、拠点病院の病院長等幹部対象の研修会を開始しており、昨年度は２回実施、本年度も実施する予定にしています。

　また、日本がん治療認定機構に対し、「がん治療認定医」の申請・更新の必須要件に、本研修会修了を盛り込むよう依頼し、本年度より要件化されています。

　最後のスライドになります。「がん診療連携拠点病院では、自施設のがん診療に携わる全ての医師が緩和ケア研修を修了する」ことが目標として掲げられていることを踏まえ、実質、がん診療において、がん患者の主治医や担当医となる者の９割以上の受講を目標に緩和ケア研修を実施してまいりました。

　このような研修会の受講状況を踏まえ、がん診療に携わる医師のさらなる受講率向上に向けての方策を検討すべきではないか。ご議論お願いいたします。

　以上でございます。

○福井座長　よろしいですか。ありがとうございます。

　それでは、この資料２を踏まえまして、今後どのように緩和ケア研修を改善していくのかについて御提言をいただく時間をとりたいと思いますが、いかがでしょうか。前回の検討会での御発言を踏まえましてでも結構です。

　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　まず、緩和ケアを改善すると申しましても、緩和ケアをがん以外の疾患に広げるかどうかによって、また少し変わってくると考えますので、まず現状のがん医療に携わる医師の研修をふやしていく方策という話から先に考えたいと思います。ここ示されましたように、実際に現場で主治医となり、担当医となる医師たちと、近い将来その役を担う若い先生のことを考えることも重要と思います。現在、毎年約8,000人の研修医、つまり大学医学部卒業生が輩出されるわけですので、その人たちが研修医の間に必ずPEACEを受講するということは、５年、10年というスパンで考えれば、その制度化は必然じゃないかとまず考えます。研修医のPEACE受講必須化は、私が４年前に、この会議の構成員となったときに、最初に発言した内容が今ぜひこれを制度化していただきたいと思います。

　それから、緩和ケアを循環器疾患のような、がん以外にも、拡げるとした場合、本来の緩和ケア、つまり死にゆく人々へのケアを考えることになります。それならば、その緩和ケア研修の内容は、とくに研修医の時期に、死にゆく患者さん全体の緩和ケアとして、死に行く方々のケアつまりEnd of Lifeのケアが何であるかを学んでいただく意義、意味は非常に大きいものと考えます。もし、緩和ケアを国家の医療としてがん以外の疾患にも拡げていくなら、研修医の２年間の間にPEACEプログラムというものを必須受講し修了することが最も重要なことだと考えます。

○福井座長　ありがとうございます。

　研修医の何％が受けているかというデータはありますか。

○事務局（濱）　今回お示ししたデータの中では、スライド10にがん診療連携拠点病院の現況報告のデータがございます。これは、拠点病院に所属する初期臨床研修２年目から初期臨床研修修了後３年目まで。すなわち、医師になってから２～５年目までの４年間の医師の修了者が5,719名という状況です。分母といたしましては、昨年９月１日時点では、１万7,768名になり、ますので、研修修了者の割合は32.2％です。

○福井座長　その数値を踏まえて何か。

○細川構成員　それで、実は恥ずかしながら私の所属する京都府立医科大学も、やはり大学ということで研修終了医師の比率は少なかった状況です。理由は幾つかあります。まず分母が間違っていたり、他の施設で既に受けてきた人をカウントしていなかったりということがあります。それらを加味すれば、実際には30％ぐらいですが、それでも低いのは事実です。その理由を検討するために、いろいろ若い医師にも話を聞いてみると、研修医で２日間、土日を抜けて研修を受けるということは、ほかのさまざまな病棟仕事があるため、先輩医師になかなか言い出せず、言っても現実的に無理だと言われてしまうということが分かりました。

　京都府は、ＡＢＣＤの４つの単位制にして、受講しやすくしているのですが、それでも若手医師はなかなか受ける機会が、時間が作りづらいということも判明しました。もし、研修医の２年間に、緩和ケア研修のPEACE研修受講を研修医制度の中に盛り込まれれば、気遣いなく、大手を振って受講することが可能となります。この「２年間の研修医制度の中に、緩和ケア研修のPEACE研修

受講を必須とする」これだけは絶対に早急にやっていただかなければならないことと考えます。

　研修医8,000人が毎年PEACE研修会を受講するのであれば、その研修医の数だけで今後３年間で10万人というラインを簡単に突破するわけです。宜しくお願いいたします。５年後、10年後には受講した研修医の人たちのほとんどが“がん”患者さんや重症患者さんの担当主治医として活躍することになるのですから、がん以外の緩和ケアについても基本を学習することになります。研修医の期間は全科に進む医師である機関ですので、今後どの方向に進むとしても、緩和ケアというものをある程度理解しておくには、全ての研修医が受講すべきであることに異論はないと思います。つまりPEACEの目的である緩和ケアの基礎を学ぶということに関して、研修医の時期に修了できるわけです。もちろん、学生教育に緩和ケアをもっと盛り込んでいくのも今後必要だと思いますが、臨床に直結する若い研修医時代に必須事項としてPEACE研修を受けてもらうということは、すぐにでき得ることですので、これだけは絶対来年度から施行していただきたいと考えます。

○福井座長　ありがとうございます。

　この点につきまして、何か御意見、ございますか。

　三宅構成員、どうぞ。

○三宅構成員　確かに今、おっしゃったように、研修医が２日間拘束されるのは、場合によっては研修の条件になっていないということで断られたケースがあると聞いています。今後、そういう形で組み込まれていけばいいと思いますけれども、将来的に全ての研修医がやるためには、がん診療連携拠点病院だけじゃなくて、臨床研修病院全てでやらないといけないということもなると思います。がん診療連携拠点病院でやってきたというので、主催者側の負担が大きくてもモチベーションもあったと思うのですが、全ての臨床研修病院でやることがどのぐらい可能なのかということは１つ心配な点です。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。研修医を対象にということについて。

○桜井構成員　別でいいですか。今の話題だったら違います。

○福井座長　もしよろしければ、今の話題について何かございましたらお願いしたいのですが。

　どうぞ。

○細川構成員　このPEACE研修受講を研修医の必須項目とするについての方法論を考えるのあれば、現在、がん診療拠点病院での研修は、指導者研修を受けた方が研修会の主催者となってやることになっています。すでに全国で、多くの拠点病院で、多くの研修会を開催してきたこともあって、かつては他施設から指導者研修を既に終わっている先生や手慣れた先生方に協力を依頼していた施設が多かったのですが、今では、診療拠点病院の中の８割９割のスタッフだけでPEACE研修会をやれるという施設が増えてきています。そういう意味では、かつてはそこら中のPEACE研修会に顔を出さなければいけなかった指導者研修を受けた先生やベテランの先生方が、余っているとまでは言いませんけれども、かなり余裕がある状況となっています。

　このことから、研修医のPEACE研修をがん診療拠点病院でない研修指定病院が行う際には、その施設の依頼を受けて、しばらくの間、こういった先生方が手伝いに行く。多分、これを数年も行えばそれらの施設の先生方も慣れてきて、助けを呼ぶ必要もなくなってくる可能性は十分あります。また、そのころにはさらに指導者講習を受けた人たちも増えているので、方法論としては、最初の1,2年は大変だったとしても、3,4年先を考えれば十分施行可能と考えます。

○福井座長　ありがとうございます。

　ほかによろしいですか。

○池永構成員　細川構成員と同じ意見なのですけれども、確かに我々、拠点病院の医師が研修会、臨床研修指定病院にお手伝いに行くという方法もありますし、ぜひとも臨床研修指定病院から参加者を拠点病院が受けていく。そういうことで、地域連携なり病病連携を進めていく上では効果的だろうと思います。

　ありがとうございます。

○福井座長　それでは、よろしいですか。

　１点だけ私から。研修を受けるタイミングは大丈夫ですか。卒後１年目とか２年目の人が受けても、10年目、20年目の人が研修を受けるのと同じように効果があるかどうかについて考える必要があると思います。これについては回答があるわけではありませんが。細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　何度か申し上げていますが、一般の方や患者会の方々が、以前、PEACE研修会を少し誤解されていたのは、医師が２日間の研修を受ければ、緩和ケア全部が分かって、臨床で簡単に実行できると思っておられたいうことです。そうではなく、PEACE研修会は、あくまで、緩和ケアは何ぞやをまず理解、実施するためのスタートラインであるということです。つまり車の運転で例えれば、まず座学としての運転基礎教育を最初に受けます。これがアクセルであるとか、ブレーキであるとか、ウインカーであるとか。PEACE研修会は例えればその座学の段階なのです。そのような基本のことは、私は医師になって早い時期に学ぶ方がいいと考えています。今後、ベテラン医師として医療に携わり緩和ケアも実行できるようになるというためには、早い時期で緩和ケアの基本について知っておくべきです。学生教育ももちろん大事だと思います。ただ、即座に実施可能で、現実に現場で患者と向き合うことになり始めた若い研修医たちがPEACE研修会を受けて、緩和ケアとはこういうものであることを学びより早く患者さんに還元できるのは、この時期が最適と思います。

○福井座長　知識面のことだけだと、卒前教育はどうなのかということになります。卒前教育での緩和ケアの教育状況は把握されていますか。大学の時期

○がん対策推進官　それは、後ほど資料３のほうで御説明して、そこでもまた御議論を深めていただければと思っています。

○福井座長　わかりました。

　では、研修医を対象にというのはこれで終わりにします。桜井構成員から次の話題について、どうぞ。

○桜井構成員　ありがとうございます。

　研修会について、受講している先生方がふえるのは非常にうれしいことだなと思いますけれども、スライド番号３番に研修会の背景とか目的とかがあります。先ほど細川構成員も言われましたけれども、研修会の目的がまず幅広く知ってもらうということで、されていると思うのですけれども、もっと大きな目標というか、それも必要なのではないかと思っています。

　というのは、このお話を聞いていたときに、何人受講したというところがアウトカムになっているのですね。患者としては、それも１つあるけれども、本当のエンドポイントとしての除痛率がどうなっているかですとか、あるいは緩和ケア外来なり、緩和ケア病棟なり、在宅なり、そういうものを選んだ人たちがどのぐらいになっているのか。そこの数字を実際見ていく必要があると思っています。

　また、イギリスなども２年ごとに遺族調査というのをやっています。公費を投入したのであれば、これによってどういう社会的な変化なり行動変化が起きているのかということについても、私はぜひ定点観測して内容を考えるなり、対象者を考えるなりということをやっていっていただきたいと思っています。

　以上です。

○福井座長　ただいまの点につきまして、何か御意見、御質問がありましたら。

　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員　ありがとうございます。

　今、桜井構成員がおっしゃるように、この緩和ケア研修会のゴールというものと、恐らくこの研修会がなされた意図というのは、拠点病院での緩和ケアの提供体制、質の向上ということがありましたので、研修会としては、まず一通り、拠点病院の医師が終える。その後には、そこに入ってくる臨床研修医に同じような、最低限のある意味免許取り立てぐらいの意味合いかもしれませんけれども、基本を伝える。そこはいいと思います。

　ただ、拠点病院の緩和ケアを考えた場合には、一通り、まず知識が行き渡りましたという段階の話ですので、緩和ケア研修の次を考えるときには、拠点病院の緩和ケアの質をどうするか。具体的には、そこはチームなのか、医師の基本的な技術というところでいくのか、あると思いますけれども、そこを考えて、目標がどこなのかというのを再確認して計画を立てる必要があるかなと感じました。

○福井座長　この点につきまして。

　桜井構成員、どうぞ。

○桜井構成員　ありがとうございます。

　そうして考えていくと、この研修会の中身としては、緩和ケアに入ってからの話は非常に聞けると思うのですけれども、患者を見ていると、まず緩和ケアにアクセスできていないことがすごく問題だと思っています。つながっていないのです。ですので、そのつなぎの部分というのは、次の資料３の話になるのかもしれないです。大学教育なのか、わかりませんけれども、現在、治療を主としてやっている先生たちには、つなぎの部分を私はもっと研修としてやっていっていただきたいなと思っています。

　いつまでたっても自分の中から手放さない。もしくは併用することすら認めないお医者さんは実際いますので、そういう部分をこの研修会でもっとほぐしていっていただきたいなと思います。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　司会の発言で申しわけないのですが、私ども、最終目的が患者さんの除痛率とか症状を緩和するということであれば、除痛率などをモニタリングをしてフィードバックをしない限りは、研修したからといって、それが臨床現場で役立てられたかどうかはわからない。JCIという国際的な病院評価機構がありますけれども、それを受審すると、最近では、外来の初診患者、入院患者全員の痛みについて、あるスケールで尋ねることを求められます。そして、痛みがある人にはどういう対応をしているのか、フィードバックをかけることが国際的には求められています。

　最終目的が除痛率などの症状緩和であれば、その状況をできればリアルタイムでモニターして、病院内の最高の知識と技量を持っているドクターが対応するというのが理想的な形だと思います。簡単にはできないと思いますけれども。

　細川構成員。

○細川構成員　除痛率という言葉が今、お二人の構成員の方から出ました。しかし今、おっしゃったJCIでも除痛率という用語は用いられていません。まず、除痛という言葉は、医学辞書にも一般的な辞書にもありません。それに匹敵する英語もありません。鎮痛薬という用語はありますが、除痛薬という用語はありません。痛みの評価は一般に、ランクで示されます。例えばNRSのように、痛みをゼロから最も痛い10にすれば、10や、８，９の痛みというのは耐え切れない。でも、自分も含めてですけれども、２、３のレベルというのは、それで歩行が十分可能で、また必要な日常活動が出来れば、むしろ鎮痛薬の副作用に苦しめられるより、多少痛みがあってもよしとする、つまり耐えられることが多いわけです。

　でも、除痛という言葉には「痛みがあるかイエスかノーか」になってしまうので、２や３の痛みであっても、除痛されていないか、と聞かれればハイと答えることになります。普通の精神状態で普通の日常のことができれば、鎮痛薬の副作用で眠かったり、便秘に苦しんだりより、このほうがいいという患者さんも非常に多いのです。除痛率については、昨年の厚生労働省の研究班の研究結果で、すでに示しましたけれども、その結果は、必ずしも患者さんの現況とは一致していない。除痛されていなくても、生活度は満足されている方はいっぱいおられるのと、逆に除痛完全でも日常生活の満足度は全然だめという患者さんもいっぱいという結果がでました。除痛率でアウトカムや患者さんのQOLや満足度を推しはかるのは無理なことが分かっているので、除痛率という言葉は、緩和ケアの詳しい医師や医療者、患者会の方が集まっているこういう会ではもう使うべきでないと思います。

　さらに、オピオイドの使用量と痛みのケアがパラレルであるというの話もよく出ますが、これも必ずしもイコールでないことも研究結果で出ています。日本以外の国では、国によって、オピオイド鎮痛薬の95％以上が、がん以外の疾患の痛みのために使われており、がんの痛みに使われることは非常に少ないことや、。さらに不正利用があり、多く消費されているけれども、痛みのある患者さんだけでなく、実は誰が使っているのかわからないという現状が、欧米で大きな問題にもなっています。そういう意味では、本邦のように、放射線療法や神経ブロックのどのインターベンションと言われる痛み治療をうまく使いこなしている施設では、逆にオピオイド鎮痛薬の使用量が低いというデータががんセンターなどからでも出てきています。このことも、緩和ケアに詳しい患者会や医療者の集まるこのような会では、もう使われない方がと思います。

○福井座長　済みません、オピオイドについては、私の20年以上前の経験に基づいていますので、現在のことではありません。

　除痛率も、私たちは病院では一切使っていません。痛みのスケールで話をするだけです。10とか５とかですね。

○細川構成員　もし痛みの程度を数字で示されるなら、患者さんの耐えがたい痛みというのを４なのか、５なのか、６にするのかは、多くの施設で研究してもいいと思います。そのラインを超えている痛みがコントロールされていない患者さんとしてをどうしてあげていくかという方向づけを考えれば、臨床的に正しい現状を把握し、アウトカムを見ることもできるのではないかと考えます。

○福井座長　いろいろ細かいところは御指摘のとおりだと思いますけれども、リアルタイムでモニタリングをして、そのときそのときのベストのケアを提供できるようなシステムづくりが必要ではないかという提言です。研修のことについてのお話の場では、適切ではないかもしれません。

　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　桜井構成員からも出たのですけれども、緩和ケア施設というか、人的な部分も含めた資源を豊かにしていっても、結局つなぎ切れない人がすごくたくさんいて、そういう人の相談もすごく多いわけですね。そのときに、研修の仕組みとして、つなぐ部分とか、こういう資源をどんなふうにうまく活用できるかという部分で、次の話し合う項目の、これからの多職種の研修というところにもかかってくるのかもしれませんけれども、「治療医とのつなぎの部分」ですとか、「地域の人に緩和ケア資源を迅速につないでいくか」というところでの策というか、研修の案はどんふうにお考えか。というところも伺いたいと思います。

○福井座長　どなたか答えられますか。

　平原構成員、どうぞ。

○平原構成員　今のことと関係していることですけれども、在宅から見ていると、これだけ緩和ケアの研修が拠点病院ですごく充実してきて、随分広がってきて、知識が行き渡ってきたなという印象はあるのですけれども、最もニーズがあることは、外来に通っている方で光が当てられていない方がたくさんいらっしゃるなという印象があります。そこのところを支え切れるような研修というのが基本的には必要なのかなと思っています。

　この資料の中にもありますように、痛みとか苦痛の緩和だけじゃなくて、迷惑をかけてつらいとか、スピリチュアルのこととか、生き方の相談というのができるところが一番肝になって、在宅に帰ってくる方はそこが全くされないで来る、ぽんと放り出されるような形で在宅につながっている方が余りにも多いところが最大の問題かなと思っています。そういう意味で、研修の内容としては、苦痛、痛みとかだけではなくて、生き方の相談や、どこで療養したいかということをきちんとつなげることがすごく大事。あと、意思決定の支援の強化ができるような研修が必要かなと思うのと。

　それから、研修は希望した人が参加するというだけの手挙げ方式の研修では限界があって、地域のコンテクストの中でチームメンバーになる人がある枠組みを持って研修に参加する、拠点病院の先生と地域の先生が一緒に参加するような研修があると、その研修を通じてチームづくりにもなりますので、実に有効な研修になると思うので、その枠組みづくりのほうがむしろ非常に重要な感じがします。地域とつなぐという意味では、そういう研修のあり方、枠組みを考えていくことが大事かなと思いました。

○福井座長　木原構成員、どうぞ。

○木原構成員　今、平原構成員が言われたことは、これから循環器関係の緩和ということを考える上で極めて大事なポイントだと思います。循環器の患者は、前回も言いましたように、入ってきて苦しんで緩和して死ぬみたいな感じではなくて、入退院を繰り返しますので、よくなって地域に帰って、また悪くなって入ってきてみたいなことを繰り返しながらいく方が多いということから考えますと、地域と基幹病院との連携ができていないといけない。そこのつなぎというのですが、橋渡しみたいなことがしっかりできないといけないので、チームで支えないといけないと思いますので、その視点からすると、今、平原構成員が言われたことは、循環器領域の緩和をこれから考える上では大変大事なポイントだと思います。

○福井座長　山田構成員からお願いします。

○山田構成員　看護師の立場から発言させていただきますけれども、がん患者さんも非がん患者さんも、チームの質が緩和ケアの質につながると思いますし、最近の緩和ケア研修は、チームで参加して、チームでロールプレイをしたり、ディスカッションをしたりということもされているので、そこのあたりをもう少し強化していく。

　医師だけでは、特につなぐという点では非常に困難なことが多いと思うので、看護師や、それ以外のメディカルスタッフの人たちも含めて、患者さんの意思決定やら、どこで、どういうふうに緩和ケアを受けるかという場所と方法論的な部分というのは、学習を一緒にすることでチームワークをつくりつつ、かつ地域でチームが活動するような体制づくりというものが必要ではないかと思います。

　実際、私の前にいた尾道では、開業医の先生といろいろなメディカルスタッフもあわせて、この緩和の研修会を年に一度開催していますけれども、重ねるごとに関係性がよくなるので、そのことが患者さんにいい影響を与える事例もふえていくように思いますので、そういった形の緩和ケア研修と。研修と直接あれではないですけれども、チームをどのように地域で活用するかという、そのあたりにつながるかと思います。

○福井座長　ありがとうございます。

　三宅構成員、どうぞ。

○三宅構成員　似たようなことなのですけれども、今、来年度の目標がありますので、ほとんど医師だけを対象でやっています。さきほど桜井構成員から主治医と対応するときの患者さんが困るというご発言がありましたが私は現在主治医に併診することが多いので、実際にそのような患者さんの訴えが非常に多いと実感しています。そうすると、今、山田構成員がおっしゃったように、研修自体を多職種対象にするのか、構造上問題があれば、せめてファシリテーターのほうに多職種を盛り込むという工夫が必要ではないかと思います。要するに、医師だけで完結する研修会では、恐らく主治医の行動変容はないと感じています。

○福井座長　前川構成員、どうぞ。

○前川構成員　私、ずいぶん前、緩和ケア研修会が本当に必要だと思っていました。受講率も高く、受講する人も多くと願っていました。それは今も変わらないのですけれども、今の御意見を聞いていて、緩和ケア研修会の本当の目的は何だろう。数字とかアウトカムとかだけではなく、患者のためという一番の目的を、患者の立場からぜひ忘れないでおいてほしいと願っております。

○福井座長　患者さんの症状などが、どれくらいよくなってきているかをみんなが見ることができるようになれば随分違うと思います。

○前川構成員　現場の患者さんは、この緩和ケア研修会の受講率が随分高くなっているにもかかわらず、まだ実感はないと思っています。

○福井座長　有澤構成員、どうぞ。

○有澤構成員　緩和ケアをするのに、自宅に帰って在宅に結びつけることが一つのケアの目標にもなるわけですね。そうすると、先ほどおっしゃっていたように、私も実際に現場で在宅訪問診療の先生や訪看さんと協力してやっていますけれども、これは地域包括ケアの単位なのかどうかは別として、患者さんを中心とした連携について話し合いがしっかりできていることがすごく大前提になると思うのですね。そういった意味では、多職種の地域ごとの研修の必要性をすごく感じます。

　もう一方で、薬剤師なので、治療薬あるいは麻薬等にも様々な製剤が出てきて、それぞれを使うにあたり指針・ガイドラインとかもあります。高度管理が要するものは、薬局におとした場合に知識としてすぐに活用できない部分があるので、拠点病院の薬剤師、薬剤部、そういうところともしっかりと連携した研修を行いたいと思いますし、拠点病院さんでやっている高度な治療の中で、これから先は薬局の薬剤師もかかわって、少しでも多く知識を習得していく必要性もあるので、何らかの形でそういう門戸を広げていただけると助かると思います。

○福井座長　桜井構成員。

○桜井構成員　済みません、質問ですけれども、スライドの11番、緩和ケア研修会の受講率というのがあるのですけれども、相当な地域差があるなと思っています。この背景要因というのは、例えば指導者がいないとか、いろいろあるとは思うのですけれども、どんなところにあるのでしょうか。40％未満のところもあれば、70％以上のところもあって、この差というのはどういうところにあるのか、教えていただけますでしょうか。

○事務局（濱）　この図を見ていただきますと、地域の偏りはないのではないかというのは見てとれます。ですが、大学病院や総合病院等が多いところは、医師の数も多くなります。その場合、受講率が低くなってしまうところが多いのかなというのが１点考えられます。

○福井座長　分母は全医師ではないのですね。あくまでもがん診療に携わる医師が分母になっていますね。

○事務局（濱）　この受講率に関しましては、全医師ではなくて、がん診療において、がん患者の主治医や担当医となる医師としております。

○福井座長　先に中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　緩和ケア研修に医師とともにチームとして参加するということには異論はないのですが、もともとこの緩和ケア研修が始まった経緯を考えてみますと、これはがん対策推進基本計画に、がん対策にかかわる全ての医師がこの研修を受けるのだということが書かれているわけであって、もしそこをチーム、多職種にするということであれば、基本計画を変えなければいけないですね。それは、来年度、第３期基本計画が策定されますので、私も参加しておりますが、がん対策推進協議会の中で、そのことを議論する必要があるかもしれません。

　ただ、ソーシャルワーカーやナースの皆さんのほうが、恐らく比率としては医師よりも緩和ケアに関心がある方が多いとは思っておりますし、その方々をいかにがんの診療に巻き込めるかということが、特に病院で行う緩和ケアの質を高めることになると思います。ですから、少なくとも講師として教える側として参加することはできるのではないかと思います。しかし、そのためには、緩和医療学会が定めているようなガイドライン的なものを定期的に見直していただいていると思いますが、その見直しということも議論していく必要があるかもしれないと思っています。

　以上です。

○福井座長　三宅構成員、どうぞ。

○三宅構成員　先ほどの桜井構成員の御質問に対する答えのようなものですが、私は最初からこの研修会にかかわらせていただいて、しかも茨城、栃木、東京と転々としているのですが、都道府県による熱意も重要で、いかに行政と協力してやっていけるかということにもかかわってきますし、その都道府県にもともとこれを立ち上げた人たちがいるかどうかということでも、かなり熱意が変わってくると思うのです。恐らく地域差という、ここに見えているのは、都道府県の体制とこの研修会自体を組み立てた人がどのぐらいいるかということに、かなり依存しているのではないかと考えます。

○福井座長　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　もう一つばらつきがあるのは、がん診療に携わる医師という点です。例えば京都府立医大の場合、歯科があります。この歯科には口腔外科が含まれているので、がんも治療します。しかし年に数例です。歯科医は研修医も入れると十数人いますが、がんの手術

、管理のできるのは２～３人です。しかし歯科医師全部を分母に入れています。それから、整形外科も非常に多くの医師がいますが、骨腫瘍を余り多く当施設では診ていなかったのです。この場合も整形外科医が全部分母に入っています。　がんセンターの医師は原則全員がん診療に携わるとなりますが、大学病院や大きな総合病院ではどうしても分母が大きくなってしまうので、受講率が下がります。また大きな組織ほど医師の出入りが非常に多いため、事務の方々が現状をなかなか把握できず分母も分子も正確にカウントできていないということもあるということです。

　○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員　緩和ケア研修の目的の話がずっと続いているのですけれども、多分、中川構成員がおっしゃったように、最初は基本計画に基づいて行われて、その中で、それこそ10万人という数字が出て、それをある意味達成する時期に来た。10万人近いところまで、ある程度ゴールは達成された。そこで、次をどうするかという一つの大きな分かれ目になってきているのかなと思います。

　そこで、振り返らなきゃいけないのは、この10年で10万人ぐらいの医師が受けたとして、拠点病院の中で緩和ケアの質というのがどうなのか。確かに緩和ケア研修会を受けて、それですぐオピオイドを全て使えるかという教育というのは難しいのですけれども、多分、こういう教育の基本というのは、実は緩和ケアチームにつなげるとか、そういうつなげるところが具体的に行けば一番大きな効果と言われるのですが、それがつながらないとなると、それはどうしてなのか。それは、研修会ではなくて、具体的なつなげる仕組みを考えなきゃいけないのかなと思います。

　あと、今後、もしも非がんというものを考えていくとなったときに、非がんというところになると目標は今までと随分変わってくるだろう。先ほどもいろいろおっしゃいましたけれども、地域につなげるというのは、これはがんでもそうですけれども、非がんの場合に、少し長い目で強調される点ですし、そこの一体何をこの研修会でこれから新たにつくろうとしているのかというのを、ひょっとしたら、がんの場合とがん以外の場合とをもう少し整理して考えていくことが大事なのかな。議論がなかなか進まないと、そのあたりを一度整理して見直したほうがいいのではないかと思いました。

　ありがとうございます。

○福井座長　道永構成員、どうぞ。

○道永構成員　前期の緩和ケアの検討会では、病院と地域との連携が非常に大事で、入退院を繰り返しても、病院と地域とのつながりができていて、顔が見える関係があればいいというのが報告書に書かれています。

　それで、ちょっと事務局に質問があるのですが、10枚目のスライドで、緩和ケア研修会修了者の所属施設というものがありますが、61％が拠点病院以外ですね。この中に診療所というのが含まれているのでしょうか。大体どれぐらいのパーセントになりますか。恐らく少ないですね。

○事務局（濱）　具体的な数字を今、持っていないのですが、割合としましては少ないと思います。

○道永構成員　だから、前から申し上げていますけれども、単位型にして診療所の先生が研修を積極的に受けることができれば、チーム医療はとても大事ですけれども、医師がまずその研修会を受けるのが必須だと思っていますので、そういうふうに研修を変えていただけたらと思います。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　細川構成員。

○細川構成員　今、道永構成員がおっしゃったように、まず医師向けのPEACEのような研修会を初期研修として医師に受けていただく。そして先ほど山田構成員からお話が出ましたチームで受けるというのは、多分、がんセンターで行われている研修会のことだろうと思いますが、それは看護師さん、薬剤師さんを含めて、緩和ケアをやっているチームの人たちがチームで受講するというものです。緩和ケアチームの人たちが医師のPEACE研修会に参加するということは、まだ可能性ありかなと思いますが、これをナース全部に広げるとなるとその絶対数が全然違うので、現実、まず不可能ですので、ちょっと難しいかと思います。総論は賛成ですけれども、各論はまず無理で難しい。

　もう一つは、今、話が出ましたように、単位制にするということです。２年なら２年ですべて終了するわけですが、そうするとあるＡ先生がどれだけの単位を修得したかということを、各都道府県の事務レベルで把握する必要が出てきます。医師はまだ数も少なく異動も少ないですけれども、看護師が単位制の中で受けるようにしたら、この都道府県レベルでの事務処理はまず不可能になると思います。ですから、PEACEの研修はあくまで医師を中心として、その次の段階や延長線上にチームで受ける研修会とかを別に立ち上げるなどにしないと、今、一斉にやることは無理だと思いますので、この方針は変えないほうがよいと思います。もちろん並行して二本立てでやることは可能と思います。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　加賀谷構成員、どうぞ。

○加賀谷構成員　資料の14番目、緩和ケア研修会への参加が要件となるような診療報酬項目によって、実際には逆に算定しないところも結構多いようです。チームとか具体的な職種が診療報酬の算定要件となっているところは、もっと具体的に出られるような仕組みをつくっていただいた方がいいのではないかと思います。逆にこれが足かせになって診療報酬の算定をしないで診療だけやっているというチームも有るように聞きますので、このあたりがもう少し変わってきてほしいなということが１点と。

　多職種という言葉はどんどんふえてくるのですが、実際に多職種って、一体何を指しているのかが見えないことが多いのです。例えば、今回の報告書では医師中心にやっていった方がいいのではないかという意見もだいぶ出ております。また、看護教育のことは事業計画の中に入るのですけれども、薬剤師とかソーシャルワーカー教育はなかなか事業計画に入ってこないのですね。何年たっても変わらないのが実情です。多職種と言う割には、それぞれの職種を具体的にターゲットとして強化するような方策をとっていただけないかなと思います。

○福井座長　いかがでしょうか。

　外国では、10年ぐらい前からインタープロフェッショナルラーニングと言いまして、いろいろな専門職の卒前教育の時点で一緒に勉強することが広く行われています。横の連携の基礎が医療者が増えてきているのですけれども、日本ではまだまだそこまで行っていないものですから、議論が難しいですね。

　それでは、時間のこともございますので、資料３「すべての医療従事者が基本的な緩和ケアを身につけるための方策について」の説明を伺ってから御議論をしていただければと思います。

○事務局（濱）　資料３でございます。「すべての医療従事者が基本的な緩和ケアを身につけるための方策について」です。

　スライド２は前回の資料になります。本検討会で検討すべき論点について、下記のアからウに関する具体的な対策を挙げております。本日は、その中の「すべての医療従事者が基本的な緩和ケアを身につけるための方策」について御議論いただければと思います。

　スライド３ですが、まず、医師についての論点です。全ての医療機関で基本的な緩和ケアを実践するため、拠点病院以外の医師が研修を受講することとしてはどうか、です。こうした場合、どのような方策で身につけさせるべきなのかということを議論いただければと思います。

　スライド４からは、議論の参考とし、医学教育の到達目標の中の診療の基本のところに緩和医療について記載がございます。

　スライド５・６は、医師国家試験の出題基準で、平成25年版のものをお示ししております。医学総論では、治療の大項目に緩和医療がございます。また、必修の基本的事項でも、中項目として緩和ケアが盛り込まれている状況です。

　スライド７になります。平成16年度から臨床研修プログラムの中に、臨床研修の到達目標として緩和ケアが導入されており、経験目標に盛り込まれています。

　２点目の論点です。緩和ケアは全人的なケアであり、多職種によるチームで提供すべきものである。現行の研修会は、医師のみを対象とした研修にとどまっていることを受けまして、多職種が受講するのにふさわしい内容を検討すべきではないかということを御議論いただければと思います。その際、多職種とする場合は、受講者が増加することが予想されるため、開催頻度、会場規模等の運営面の対応を検討する必要があります。

　スライド９です。前回の資料になります。WHO総会における緩和ケアの強化に関する決議教育部分を抜粋したものです。基本的な緩和ケアの修練や継続教育として、プライマリーケアの提供者に対する実践的な訓練として統合されるべき。さらに、中間的な修練としては、生命を脅かす疾患の患者に日常的に関わるすべての医療従事者に対して提供されるべきという記載がございます。

　スライド10は緩和ケア研修の現状です。前回の小川構成員の資料を一部改変したものでございます。このように、各職種におきまして緩和ケアの研修が行われているという状況で、先ほどもございましたが、多職種が参加する緩和ケアチームを対象とした研修会は、国立がん研究センター等で既に行われているという状況でございます。

　最後のスライドです。これは現在の緩和ケア研修会の受講状況です。都道府県ホームページで医師以外の職種の修了者名が公開されているものを事務局で集計したものです。尚、氏名を公開することについて本人が同意されている方のみのものとなります。８つの都道府県のデータがございまして、下段に合計がありますが、医師以外の職種も5,356名、割合で言いますと、37.6％の医師以外の職種が既にこの緩和ケア研修会を受講しているという状況です。

　さらに、そのうち約70%が看護師さんであり、約25％が薬剤師さんという状況です。

　このような状況も踏まえまして、２点につきまして御議論いただければと思います。

　以上でございます。

○福井座長　ありがとうございます。

　それでは、この資料３を踏まえて御議論いただければと思いますが、いかがでしょうか。

　池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　池永です。

　私自身の施設では、緩和ケア研修会は主に医師のみを対象にしてまいりました。ファシリテーターに医師以外の医療従事者ということですが、私自身の施設では、医師が変わらないと世の中は変わらない。大きな医師のインパクトというものがございましたので、医師を中心に募集していたところ、かなりたくさんの医師が受けてくれるということで、医師以外の医療従事者に余り提供できなかったというところがございます。

　私も、今後を考えていく上で、ある程度拠点病院で医師の受講が達成できるようであれば、当然、全ての医療従事者が受けることができるようになることが大事だと思っていますが、基本は医師だろうと考えています。ただし、つなぐという点、また多職種での連携というのが非常に重要であるのはもちろんですので、ファシリテーターに入れる。あと、ある一定の割合までにとどめて、他の医療従事者を含めることによって、そのつなぎの部分を学んでいただくという形がいいのではないかと考えております。

　以上です。

○福井座長　山田構成員、どうぞ。

○山田構成員　医師以外のメディカルスタッフについては、恐らく看護師は特に看護協会が委託を受けて主催するさまざまな研修やら、認定看護師制度とか専門看護師制度の中で、緩和ケアを初め、がん看護等に特化したスペシャリストの育成というものをしているし、薬剤師さんも薬剤師協会のほうで認定制度も持っていらっしゃって、それぞれの職種はそれぞれのいろいろな組織を通して、緩和ケアについての研修で緩和ケアの実践能力というのは高めていくことができると思うのですけれども、チームとしてと言ったときに、お互いを理解して一体感を持ってやろうと思うと、今やっている医師を中心にした研修と、ある意味少し並行しながらチームとしての研修が必要。

　おっしゃっていたように、私が経験したのは、がんセンターでやっていらっしゃるチームとしての研修なのですけれども、拠点病院からでもいいので、そういった形を少しずつ広げていく。緩和ケアチームそのものを持っている病院というのは、どれだけあるのかというのは私もよくわからないのですけれども、近隣を見ると、総合病院でがん診療をやっているところ以外では、緩和ケアチームというチーム自体の存在もなかなかないこともあると思うので、そういったところからチームとしての教育を始めてもいいのではないかと思いました。

○福井座長　三宅構成員、どうぞ。

○三宅構成員　恐らく、この場合のチームというのは緩和ケアチームだけに限ったものではなくて、いわゆる多職種の現場で働くパートナーとしてのチームだと思うのですが、茨城県で開催当初から、医師50％、看護師・薬剤師が25％ずつという枠組みを決めていたので、ある程度の枠組みを決めてやっていくのも一つの方法ではないかと考えております。

○福井座長　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　ありがとうございます。

　緩和ケアと研修という医療チームメンバーの研修状況のパワーポイントですが、ソーシャルワーカーとか社会福祉士、パワーポイント９の中にも、WHO総会の強化に関する決議で社会福祉士ということが書かれてますけれども、公益社団法人日本医療社会福祉協会のほうでは、緩和ケアに関する研修をずっと継続しております。

　ただ多職種ではないため今の御発言と同じように、緩和ケアチームと限定せず、多職種、いろいろな地域の在宅療養支援診療所に働いている人とか、いろいろなところでどんなふうに動かしていくか。という研修が必要で、二本立てと細川構成員がおっしゃいましたが、そうならば、チームで具体的にケアをどうつくっていくかという二本立ての研修を、チームのいろいろな職種でしていくというのが、１つ、現実な線かなと思います。

　社会福祉士・ソーシャルワーカーも、当協会ではそういうふうに職種でやっておりますけれども、チームで連動するような研修の場をいただけましたらば、ありがたいかなと思います。

○福井座長　ありがとうございます。

　ほかにはいかがでしょうか。先に桜井構成員、どうぞ。

○桜井構成員　では、先に。

　スライドナンバー10の部分で、緩和ケアチームの研修会があって、その下で、医師で緩和ケア研修会があるのですけれども、医師と緩和ケアチームがどうつながっていくかという、この表の「横のます（行）」同士がそれぞれどうつながっていくのか。そこが弱い気がしています。それが緩和ケアが実際に患者さんに届かない、患者から「緩和ケアを受けさせてください」と言わない限り緩和ケアに届かない、そういう社会を生み出しているような気がしています。

　もう一つは、チームと言ったときに、例えば高齢者医療だと地域包括ケア会議等があって、そういう中で顔を突き合わした関係づくりをやっていくと思うのですけれども、この緩和ケアチームが、例えば地域の医師会とどんなことをやっていくかという場の確保は、ここに書いていないのですね。これから地域完結型の医療というものを考えていったときに、どういうふうに地元の医師会の先生たちや訪看とやっていくのかという地域ビジョンの作成というのは、すごく必要なのかなと思います。

　あと、もう一つは、多職種が受講するのにふさわしい内容を検討すべきではというのが、スライドナンバー８にありますけれども、先ほども卒前教育とか教育がすごく大切だという意見が出ていた割には、国家試験の内容ですとか教育の到達目標とか臨床研修の到達目標を見ていると、診断時からの緩和ケアとは読み取れないような内容に見えてしまうのですね。指示療法が中心的な部分と、全身のコントロールが必要な部分というのは、同じ緩和ケアでも質が違うと思います。

　前回の会議のときに小川先生が非常にわかりやすい図を出していただいたかと思いますけれども、そういうどの段階で何が必要なのかというステージごとなり、専門性ごとというのも含めての研修会の内容、対象の整理というのが、今後、効率的に広めていくためにも私は必要なのではないかと思っています。

○福井座長　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員　ありがとうございます。

　先ほどからチームの話というのが出ているのですけれども、多分、そのチームの中に結構いろいろな意味合いがあるのかなと思います。緩和ケアチームの研修会というのは、かなり少数の人数で、本当に四、五名の中で包括的なケアをしたり、チームワークを生かして動くところの研修会ですので、そこのチームをつくるためにやっている研修内容というのは、一緒に受けたらできるというのではなくて、チームビルディングを意識した、チームを構成させるための研修内容となっています。

　一方、地域で顔が見える関係、あるいは院内で担当医とチームをつなぐという意味合いでのものは、チームと言っても、本当に多職種の顔が見える関係をつくるものになるので、これはまた全然別の内容になってくる。お互いの職種の価値観であったり、見方というものを共有することになりますので、こういう多職種の研修をどうやるかというときには、何を意識するのか。具体的なチームビルディングとして動くことを意識する。病棟単位の中でとか考えるのか、もうちょっと広く地域で顔が見える関係をつくるのかというのを考えないと。一緒に受けたからチームができるというほど簡単なものではないというのは、多分考えたほうがいいと思います。

○福井座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　２つ、事務局に確認、質問で、あと１つ、コメントです。

　この多職種に広げる議論というのは、つまり第３期基本計画の見直しに向けて、この検討会が協議会に提案するということでしょうか。そうしないと、さっき申し上げたようにおかしいですね。そういうことかどうかということ。

○がん対策推進官　そこは御指摘のとおりです。

○中川構成員　２つ目は、循環器の部分を、この緩和ケア研修の中に盛り込むことになるのですか。そこはどうなるのでしょうか。

○福井座長　それについての検討は次回行う予定ではないでしょうか。

○がん対策推進官　はい。ただ、長期的に見て、御議論いただいている内容を第３期基本計画の中に反映させるのかという点については、当然、反映させていただきたい。１つ目の御質問の我々のお答えになります。

　循環器に関する緩和については、恐らくもっと長く議論していただく内容になっていくのかな。要は、３期計画だけを見据えた議論ではなくて、中長期的な御議論をいただきたいと思います。

○中川構成員　それは、次回以降ということですね。

　それと、たしか桜井構成員がおっしゃったように、国家試験の出題基準が終末期医療的な感じが若干ありますので、そこは検討していただきたいのと。

　それから、これは文科の医学教育課のマターではあるのですが、モデル・コア・カリキュラムももうちょっと緩和ケアをしっかり。私どもの大学でも明らかに足りないです。この辺は、ぜひ医学教育課と連携を図っていただきたいなと思います。

　以上です。

○福井座長　木原構成員、どうぞ。

○木原構成員　今の中川構成員の御意見ですが、そういう緩和ケアというものをしっかり学生に教えるときに、緩和というものは一体何かということの定義から考えていかないといけないのではないかと思うのです。即ち、がん患者ありきの緩和ケアを教えるのか。

　それとも、みんな死にますので、非がんも死にます。死ぬ前につらい時期がたくさんの患者にあるわけで、それは循環器に限りませんが、そういうものも含めての緩和ケアなのか。がん対策基本法ができて、がんありきの緩和ケアということが今、進んできたのが現実であることは認めるわけでございますが、まず、この検討会として、緩和ケアが必要なのはがんの患者さんだけではないということを、構成員の方全員が了解していただいているのではないかなと思いますので、そこのところは確認していただきたいと思います。

○福井座長　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　ちょっと整理していただきたいと思います。今回、いまの議題は、「緩和ケア研修」ということなのですね。まず「緩和ケア研修会」というのと、「緩和ケア研修について」というのをキチンと分けていただきたいと思います。

緩和ケア研修会をPEACEとして今、やっているのです。

　私は、多職種といいますか、看護師や薬剤師さんが入ったような研修、最初はそうだったのですが、これがよかったという看護師の意見は、例えば医師が患者さんに病気のことをちゃんと話していないとか伝わっていないということに関して、ある意味、「先生、もうちょっとちゃんとやってよ」という乗りだったのに、自分がロールプレイをやって医師の立場に立って患者さんに話してみると、それはなかなか話しづらいものだと、違う立場の方の苦労を理解することができて、すごく勉強になったという内容が多いのです。かといって、鎮痛剤の内容とか呼吸管理といったテクニカルな部分がよかったという意見が多くあるかというとそれは余りないのです。

　だから、チームとして研修を受けて、それぞれの立場や苦労をお互いが理解するという意味合いでは非常にいいのですけれども、それは「緩和ケア研修」としてはひとつ大事なことですけれども、「緩和ケア研修会」とはちょっと別に考えていただきたいと思います。あたり前ですが、すごい数の医師以外の数の多職種が入ってきて行う研修会の数がふえれば、このがん診療に携わる医師の90％の受講目標とか研修医全員が受けるということはまずできなくなりますね。だから、がん以外の疾患、循環器も含めてですけれども、がんとはその臨床経過が変わってきます。最初の「緩和ケア研修会」は、先ほどおっしゃっていたように緩和ケアマインドというか、緩和ケアとは何なのだ、どんな疾患が原因でも、死にゆく人の気持ちや心の動きはどうなのだというところにある程度絞り込んで学習するという初期過程だけの研修、それでも２日間、簡単に時間が経ってしまうと思います。

　ます、ここを片付けて次の段階として、都道府県で、さまざまなフォローアップ研修会というのをやり、緩和ケア研修を受けて、実務に入った時に、呼吸器のことをもっとやりたい、鎮痛剤のことをもっと勉強したいということなど、項目を決めて今やっていますが、今後、これらをさらに充実させることによって、さらにチーム研修のことや医師以外の医療者の研修などにもつなげていくという段階を踏むという形にしていくべきではと思います。もちろん並行してやっていくというのも良いと思います。しかし、あくまで「緩和ケア研修会」のほうは医師に対して緩和ケアというものは何であるかということを示して、「緩和ケア研修」の方は、具体的な細かいことを次の別のフォローアップ研修会のようなものを多く開催することで補うというのが現実的ではないでしょうか。

　その中には、各症状のコントロールとか、呼吸器に絞ったり、循環器系に絞ったり、難病に絞ったりということを盛り込んでいき、また先ほど話にあった、がんセンターだけではやり切れないと思いますが、緩和ケアチームとして多職種がかかわるような研修会があったりというふうに、並行してやるにしても考え方として２段階に分けてやっていただかないと、全部一遍にやるのは無理だと思います。

○福井座長　加賀谷構成員、どうぞ。

○加賀谷構成員　薬学教育において2015年度の入学者から新コアカリに変わり、新たに緩和ケアが加えられました。薬学の教員がどこまで緩和ケアを本当に理解して教えられるのかということを考えたときに、医学や看護学と、卒前教育からある程度連携していけば、緩和ケアマインドや、手技・知識だけじゃない態度も含めた教育もできるのではないでしょうか。

　したがって、卒前教育でのチーム連携というものもぜひ今後、この多職種が緩和ケアにかかわる、身につけていくための方策を考えていく必要があると思います。

○福井座長　今、卒前教育でも、モデルコアカリキュラムの見直しに入っていますね。委員会が立ち上がっていますので、連携をとっていただければと思います。

　循環器疾患を入れるか入れないかについては、がんからスタートして緩和ケアを考えてきました関係上、ほとんどの関係者はがんに足場を置いている方々ですので、ここに来て、がんは緩和ケアの一部にすぎないというマインドセットにうまく変えられるかどうか。世界的な教科書的には、緩和ケアはがんだけではないというのは、当前のように書かれていますが、実際のところはがんでスタートしましたので、そこのところがうまく移行できるのかが難しいところだと思います。

　ほかに何でも結構ですけれども、いかがでしょうか。多職種につきまして、いかがですか。

　山田構成員、どうぞ。

○山田構成員　多職種チームと言ったときに、１つは、先生方がおっしゃるように、いわゆる緩和ケア専門チームの育成と、それから医療の中でチームでやりましょう、いろいろな職種で一緒にやりましょうという広義な意味の多職種チームとあると思うので。私が申し上げたのは、医師の研修と並行しながらやるべきというよりは、どっちかというとチームビルディングで専門チームをまず強化する。そうすると、そこが今度は中心になって、地域とか一般の院内も含めてですけれども、チーム医療のモデル的な存在になるのではないか。

　緩和ケアを考えたときに、私はどっちかというと循環器が専門ですけれども、がん疾患と同様に慢性心不全のチーム、を構成してやっていらっしゃる医療機関もふえているので、そういったところではそれぞれチームをどう組んでいくか、どう活動していくかというあたりの研修というのは必要ではないかと思いました。

○福井座長　日本中の病院の緩和ケアチームの全てのメンバーが研修を受けて、パフォーマンスがいいという状況になっているのでしょう。つまり、小川先生が言われたことと同じですけれども、専門的なチームが十分なトレーニングとパフォーマンスがあるということと、それ以外の方々が十分な研修を受けられるかというのは、レベルが違うかもしれませんし、求めるものも違うのではないかと思います。少なくとも緩和ケアチームにかかわる方々が十分な研修を受けてパフォーマンスを示しているということを確認できる手だてがあるといいと思います。

○小川構成員　緩和ケアチームのパフォーマンスに関して、十分な研修は行われていないというのが現状だと思います。これは、がんセンターの中で緩和ケアチームの研修会というのを、基本計画が出た後に実施したのですけれども、その中であったのは、緩和ケアチームの基礎研修会と、その次のステップの２つの研修会で、どちらも基本的にはチームビルディングを意識した内容ということで、包括的なアセスメントをチームでして多角的な目を持ちましょうというのを意図した内容でした。

　緩和ケアチームが、もし専門的緩和ケアを提供するのを意識するとすれば、それにプラスアルファのそれぞれの職種の技量アップというものが必要になってくるのですけれども、それに関しては、残念ながら担保するような制度がなくて、そこに関しては各自の自主的な研修に任されているというのが現状だと思います。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　山田構成員、どうぞ。

○山田構成員　私がなぜ医師の緩和ケアに関する研修とチームの研修を並行してやるべきだと思っているかというと、具体的に言うと、例えば緩和ケアチームが活動していても、その病院の中で、ある医師が、例えばナースからとか患者さんから、緩和ケアチームにかかわってもらって積極的な緩和ケアをやろうと言っても、主治医の許可がないと緩和ケアチームに相談ができないとか、実際、そういうことがあるのです。それから、緩和ケアチームにはかかわってもらわなくていい、自分でやると主治医が言われると、緩和ケアチームが入りにくいとか、そういうことが実際あるし、地域においても、すごくやっていらっしゃるクリニックもあるし、そうでないクリニックもある。

　特に循環器がそうなのですけれども、呼吸困難感が強くて、何とかしてほしい。これじゃ、家でなかなか過ごせないと言っても、がんじゃないから何とかとか。がんであっても、薬をこれ以上使うと呼吸抑制が来るので、もうこれ以上は使わないとか、そういったいろいろなことがあって、そこに緩和ケアチームが入ろうとしても、ある意味拒絶されるというか、何で急性期の病院がそこに出てくるのかみたいな感じで、私たちも急性期の病院から緩和ケアチームを派遣しようと思っても、なかなか受け入れられないことが現実的にある。そうすると、医師の緩和ケアに関する研修とチームと、ある程度並行してやって理解を深めるほうがいいのではないかと思いました。

○福井座長　そういう理解のない医師が理不尽なことを言った場合、それを周りの人は受け入れなくてはならないのでしょうか。そういう病院が多いのでしょう。

○山田構成員　多いかどうかはわかりませんけれども、ナースもほかのメディカルスタッフも、すごくアプローチはしますけれども、医師の指示でというのが非常に強い傾向があって、主治医の理解が得られないと、緩和ケアチームを活用するということは、実際非常に困難です。

○福井座長　先に三宅構成員、どうぞ。

○三宅構成員　恐らく研修会も二本立てでやる必要があるかと思いますが、２つのステップ、例えば患者さんが主治医と向き合ったときに主治医がどこかにつなぐというステップを教育する研修会。これは、先ほど小川構成員が言ったように、一緒に受講生としてやらなくても、ファシリテーターのほうに看護師とか薬剤師とかソーシャルワーカーの人たちが入って、そういう考え方を教えてくれるだけでいいのかもしれません。

　もう一つは、山田構成員がおっしゃったように、私の周りだけかもしれませんが、がん診療連携拠点病院であっても、緩和ケアチームが十分に機能しているところはそんなに多くはないという実感があります。ただ、やっているところがすごくクローズアップされるので、やっているのかなという印象を与えますが、必ずしもそうでもない。そうすると、主治医がつなぐという、そこの多職種の連携ですね。もう一つは、チームとしての専門的な技量を養う、その２つの研修会が必要。

　そうすると、さっき細川構成員がおっしゃったように、がん診療連携拠点病院で90％以上という今の厚労省の目標がありますね。それをやるために、今の研修会というのも今後も研修医対象に続けていって、その研修医対象のほうには、何かしらファシリテーターに多職種が入るということは可能かもしれません。それに加えて、チームの研修をどこかに盛り込んでいくという二本立ての構成が必要なのかなと思いました。

○福井座長　桜井構成員、どうぞ。

○桜井構成員　ありがとうございます。

　私どもで調査を行ったときに、緩和ケア外来を利用されている方が16％しかいらっしゃらなかったのですね。この利用された方というのは、主治医の紹介が62％です。しかし現実は、主治医が緩和ケア利用を患者に話すのは非常に言いにくい。ということから、研修会で言うためのトレーニングをしているのだと思うのです。主治医が緩和ケア利用を伝えるトレーニングをする、つなぐということは必要と思います。

　緩和ケア外来を利用しなかった方が84％いらっしゃるのですけれども、利用していない理由は、紹介されなかった、知らなかったというのが大部分なのです。自分から緩和ケアへ行きたいという方は、症状がある方が中心になってきていました。患者が「緩和ケアを受けたい」と言わなくても利用できるようにするためには、お話にあったようにチームビルディングの部分と緩和ケアの専門性を深めていくという部分と二本立てにして研修

していく。そういうふうにやっていかないと、緩和ケアの連携の歯車は動かない気がしています。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　薬の使い方とか、そういうレベルの話ではなくて、患者さんの言われることに耳を傾けて、専門性を持っているグループのスタッフに患者さんを適切なタイミングで紹介できるかどうかが重要だということですね。今のお話では。

　池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　チームとか人に頼るということを非常に困難にさせているというのは、我々、専門性の高い仕事をしているところの欠点だろうと思います。それを打ち破るために、こういう研修会をがんを問わず、広めていき、その中にきちんとチームで行うという文化、考え方を普及していくツールにもなるのではないか。そういう目的をきちんと明確にすることが、非がんにおける緩和ケア、また地域における緩和ケアにおいて、大変重要になってくるだろうと思います。

　また、緩和ケアチームという中での能力の上では、単に緩和ケアチームに相談すれば、とれなかった痛みをとってくれる知識があるということだけではなくて、とれない痛みに対して、どうチームでかかわっていくかというつなぎの部分をやっている仕事のほうが、私自身もチームの仕事をしていて多い部分であります。緩和ケアチームの中にも、チームの力の弱いところが確かにあって、緩和ケアチームの研修の中には、チームをどうつくっていくかということが大きな課題にあるので、どちらの研修においてもチーム医療、チームでかかわるということを大きな一つの目標にして進めていくということが、今後、大事になるだろうなと思います。

○福井座長　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員　今、池永構成員がおっしゃったのは非常に大事なところかなと思うのですが、先ほど桜井構成員が言ったように、今の緩和ケアのアクセスがうまくいっていない理由というのは、幾つかのバリアというかハードルがあるというのは言われています。

　まず、１つは、患者さんと担当医の先生との間で話題が出せないというところで、そこに気づくのにどうするかということ。そして、その次に担当医と、こういう緩和ケアチームなりがつながるところをどうするかということ。最終的には、その緩和ケアチームがそれに対応できるだけの信頼を勝ち得るかという、そこの問題があるのかなと思います。ですので、その辺でいきますと、こういう研修会あるいはそういうシステムを何か考える場合には、１つは、担当医の先生と患者さんの間に話題が出せるような仕組みなり、そのための何らかのきっかけを用意するということ。

　もう一つは、緩和ケアチームがそれだけの信頼を勝ち得るための技量なり信頼というものをどう持つか。そこがどうしても必要になってくるのかなと思います。

　日本の場合、緩和ケアチームがもともと緩和ケア診療加算というところで起きているのですけれども、その中には専門性というものが余り盛り込まれていないまま来ています。一方、基本計画の途中から、緩和ケアチームというのは専門的な緩和ケアというのがいつの間にか位置づけられているのですけれども、実態とギャップが残ったまま、ずっと来ているのが、ここが埋められない問題になっているのかなとは感じますので、そこの手当てが必要になってくると思います。

○福井座長　前川構成員、どうぞ。

○前川構成員　今の小川先生と同じようなことで、素人としての考えなのですけれども、随分前にも同じような話題が検討会で出まして、主治医にお薬のオーダーを出してもらわないと、緩和ケアチームは何の手も打てない。関係性の問題。例えば、朝、痛いのに、主治医が手術中で、緩和ケアチームは何とかしたい。でも、夜まで待たないといけない。でも、関係性がよかったら、電話１本で、こうこう、こうだから、痛みをコントロールしますねというのができるのですという話題が出ました。ですから、研修会も大事ですけれども、病院内、医師間の信頼関係というのも非常に大切だということが出ました。ということです。

○福井座長　そういうコンサルテーションをあるチームにお願いするというのは、絶対にドクターを通さないとだめなのですか。薬を出すとか、そういうことではなくて。

○小川構成員　拠点病院ですと、医師以外からもアクセスできるようにというのが要件の中に書かれていたと思いますが、どれだけ機能しているかというのを調べられたものはないです。

○福井座長　ちょっと話が違いますけれども、私たちの病院では、病棟で患者さんの容体悪化に看護師さんが気がついた場合、四、五年前までは、主治医に連絡をとって、主治医が了承するまでICUのチームにコンサルテーションできませんでした。そういう文化でした。それを病院のルールとして、ドクターに連絡しなくてもよいことにしました。つまり、ナースの判断でICUのチームに連絡して、必要があればICUのチームの判断で一般病棟からICUに移すことにしたのです。そうすると、ＩＣＵへの移動ケースがふえたのですけれども、アウトカムがよくなり、患者さんはほぼ100％、一般病棟に戻っています。　半年ぐらいは、ナースがたくさんコンサルテーションしていましたが、そのうち医師のほうがあらかじめICUのチームに連絡するようになって、ナースから連絡することが最近ではほとんどなくなりました。ですから、医師以外の職種、特にナースは患者さんの容体はよくわかっていますので、コンサルテーションを誰にしたらいいかという判断は十分できるのではないかと私は思います。

　はい、どうぞ。

○田村構成員　まさに今、お話されたようなことが先回の検討会でもあって、緩和ケアチームのコンサルテーションとか、そういうところにどうやってアクセスするかというところの難しさで、ジェネラルマネージャーとかが出てきて看護師さんでアクセス出来るという仕組みをつくったと思いますけれども、現状としては、かなり敷居が低くなり切っていなくて、そこの問題も新しい検討会でも引き続きの課題であると思います。

○福井座長　三宅構成員。

○三宅構成員　うちの病院でもそうなんですが、がん診療連携拠点病院は必ずがん相談支援センターがありますので、がん相談支援センターのソーシャルワーカーもしくは担当の看護師から緩和ケア外来につながることも少なからずあるというのが現状だと思います。

○福井座長　理解のないドクターに理解してもらうのは、病院の中で一番難しい仕事ですね。その点を正面突破しようと思うと、時間がすごくかかりますので、医師以外の優秀なスタッフを法律に触れない範囲でうまく活用したほうがいいのではないかと思っています。

　ほかにはいかがでしょうか。

　平原構成員。

○平原構成員　皆さん方のお話を聞かせていただいて、初期研修のときに、緩和ケア、普遍的な基本的な概念としての教育というのが必要かな。初期研修の場合あるいは学部教育のときは、まだティーチングでいいような気がするのです。そういうティーチングの教育が、まずベースとしてどうしても必要で、その後、医師に対しての基本的な技術や知識を普及させるためには、PEACEというのをこれからもっと普及させなきゃいけないですけれども、それはもう少し後でもいいような気がして、後期研修とかの枠組みの中にきっちりと入っていけば、すごくいいような気がします。

　全ての方に緩和ケアということを考えると、それ以外の緩和ケア研修はニーズに応じて、全てチームでやるべきかなと、話を聞いていて思いました。病院のがんの診療をされている外来には、かなり課題があると思うのですけれども、そこをどういうふうに支えるチームをつくっていくかということだし、在宅もチームなので、その辺のチームによる研修というものが基本的に必要かなと。それは分けて考えたほうがよくて、そのセッティングごとにどういうチームが有効に機能するのかということをちゃんと考えた上で、研修の枠組みを決めるべきかなと思いました。

　ただ、この中で一番わからないのは、がん拠点病院以外の中小の病院でかなりたくさんの方が亡くなっていらっしゃるし、そこで診療も治療もされているのですけれども、そこの中小の病院のがんの方がどういう状況なのか、一番ブラックボックスで見えないなと。在宅や拠点病院のことはある程度見えてきたなと思うのですけれども、例えば拠点病院から出された人が在宅もかなわなくて、市中病院に入って亡くなっていらっしゃるのか、あるいは途中で中断した人がフォローされて救急に入って、そこで亡くなっていらっしゃるのか、あるいは診断されたときには高齢で治療ができないから、大きな病院に行かずに、かかりつけで亡くなっていらっしゃるのか。

　そこの実態が全くわからないので、かなり多くを占める中小病院で亡くなっている方の緩和ケアニーズがわからないと、そこの研修のデザインも全然浮かばない状況なので、その辺を明らかにするような資料とか、何かあるといいなと思うのです。なかなか難しいとは思うのですが、その辺が今後課題かなと思います。

○福井座長　ありがとうございます。

　ほかにはいかがでしょうか。ないようでしたら、大分時間も迫ってまいりましたので、本日はここまでとしたいと思います。

　事務局から何か連絡、ございますか。

○事務局（濱）　活発な御議論、ありがとうございました。

　次回の検討会に関しましては、事務局より追って御連絡いたします。お忙しい中、大変恐縮ですが、日程調整のほど、何とぞよろしくお願い申し上げます。

○福井座長　それでは、大変活発な御議論、ありがとうございました。

　これで本日の会議を終了いたします。