2016年6月10日　医療従事者の需給に関する検討会　看護職員需給分科会 第２回議事録

○田村看護課長補佐　ただいまより、「医療従事者の需給に関する検討会第 2 回看護職員需給分科会」を開催いたします。構成員の皆様方におかれましては、本日は御多忙中のところ御参集いただきまして、誠にありがとうございます。

　本日は春山構成員、平川構成員から御欠席の御連絡を頂いております。内藤構成員は若干遅れております。太田圭洋構成員は、所用のため途中退席されるとの連絡を頂いております。また、医政局長は所用により遅れております。

　カメラ等は、ここで御退室をお願いいたします。それでは、以降の進行は尾形座長にお願いいたします。

○尾形座長　こんにちは、大変お忙しいところ、お集まりいただきましてどうもありがとうございます。早速、第 2 回看護職員需給分科会を始めます。最初に事務局から、資料の確認をお願いします。

○田村看護課長補佐　お配りしております資料の確認をお願いいたします。まず、式次第のほかに、資料 1 として「看護職員需給推計方法 ( 案 ) 」と、資料 2 として「看護職員需給推計関係資料」をお配りいたしております、不足等がありましたら事務局に御連絡頂ければと思います。よろしくお願いします。

○尾形座長　それでは議事に入ります。本日の議題、看護職員の需給推計について、事務局から資料の説明をお願いします。

○石川看護職員確保対策官　看護職員確保対策官です。資料 1 と資料 2 を一括して御説明申し上げます。まず、資料 1 「看護職員の需給推計方法 ( 案 ) 」を御覧ください。 2 ページですが、看護職員の需要推計について、基本的な考え方の整理をしております。 (1) 看護職員の需給推計は、各都道府県が推計ツールを用いて行う需給推計を全国ベースに集約したもの ( 都道府県集約版 ) を取りまとめるとともに、別途、全国ベースで需給を試算したものも策定するということです。 (2) 具体的なイメージとして、各都道府県が行う看護職員の需要推計は、次のような方法で実施します。下のイメージ図も御参照いただきながらと思います。前提として、（１）現在の病床数・患者数・看護職員数を基にして、足下の医療需要当たり看護職員数、ここでいう医療需要は病床数であったり患者数であったりですが、そうした医療需要当たり看護職員数をまず設定するということです。下の図の真ん中の（２）医療需要については、大きく 2 つありまして、まず一般病床と療養病床については、都道府県の地域医療構想における 2025 年の必要病床数によることとする。また、地域医療構想で医療需要が示されていない領域、例えば精神病床などの領域については、一定の仮定を設定して推計を行う。そういった（１）、（２）を行った上で、（３）の将来の看護職員数の推計を行う。さらに、そのような推計は常勤換算人数をベースにした推計ですけれども、それに加えて実人員数の推計も行うということ。また、看護職員の労働時間や勤務環境の改善に関する複数の仮定を設定して推計をする。以上が需要推計に関する基本的な考え方 ( 案 ) です。

3 ページ以降は、それぞれの分野ごとの需要推計方法 ( 案 ) についてです。 (1) の一般病床、療養病床について、上の図の左から順に御説明します。※ 1 にも書いていますが、 4 つの医療機能 ( 高度急性期・急性期・回復期・慢性期 ) ごとの現在の病床数当たり看護職員数を設定する。ここで言う看護職員数には、病棟以外の看護職員数を含めた数を用いることを考えております。また、その方法については、病床機能報告制度により病院などが報告した 4 つの医療機能ごとの病床数及び看護職員数のデータを用いて算出してはどうかというものです。そのような足下の現在の病床数当たり看護職員数を設定して、図の真ん中のように、 4 つの医療機能ごとの地域医療構想の必要病床数、病床の必要量を掛けるということです。

　これに関しては※ 2 、ここで用いる地域医療構想の必要病床数については、パターン C による推計に基づくことを考えております。ここは医師の需要推計においてもこのようなパターン C に基づいて行われており、看護職員の需要推計においても同様とすることを考えております。以上のような算出を行った上で、 4 つの医療機能ごとの将来の看護職員の需要数を (1) の分野について行ってはどうかという案です。

　次の 4 ページは、精神病床についてです。左上の「入院期間区分 (3 か月未満、 3 か月以上 1 年未満、 1 年以上 ) ごとの現在の精神病床数当たり看護職員数」については、※ 1 にあるとおり、精神病床は地域医療構想に含まれておりませんので、「精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会」において「今後の方向性に関する意見の整理」が平成 24 年に策定されており、この内容を踏まえて、入院期間別に 3 つに区分して精神病床数当たり看護職員数を算出してはどうかというものです。

　「意見の整理」の内容については、 4 、 5 ページにかけて枠囲みの部分です。先ほど申しました入院期間区分に応じて 3 つに分けて、看護職員の配置について整理がされております。まず、入院期間 3 か月未満 ( 精神症状が活発で入院治療が必要な患者 ) に対応する部分については、下線部分のとおり、看護職員について一般病床と同等の配置とする、とされております。次の○、入院期間 3 か月以上 1 年未満 ( 急性期の症状がある程度改善しているが、リハビリテーションや退院後の生活環境調整等に時間を要するような患者 ) をイメージした看護職員の配置については、下線部分のとおり、看護職員で 3 対 1 の配置を基本としつつ、そのうち一定割合は、精神保健福祉士や作業療法士等の従事者の配置を可能とする、という内容です。 5 ページ上の枠囲み部分の、 1 年以上の長期在院者に関しては、下線部分のとおり、看護職員、精神保健福祉士、作業療法士、理学療法士、看護補助者 ( 介護職員 ) 等の多職種で 3 対 1 の配置基準とする、とされております。このように、入院期間の区分に応じて、看護職員の配置の手厚さというか密度が違うという整理がされており、そのような方向性を踏まえ、 4 ページの左上のような現在の精神病床数当たり看護職員数を、この 3 つの区分ごとに算出する方向で進めてはどうかと考えております。

4 ページの上の図の真ん中に、「入院期間区分ごとの将来の精神病床の必要量」とあります。これについては、※ 2 として 5 ページに、関連する注記をしております。※ 2-1 、入院期間区分ごとの将来の精神病床の必要量については、性・年齢階級別の入院受療率及び将来の性・年齢階級別推計人口を用いて試算を行う。その際に受療率については、患者調査における直近の年齢階級別入院受療率に、将来の人口構成の推移や近年の受療率の年次推移を反映させて推計を行う、としています。入院受療率に関しては、※ 2-2 として、医師の需要推計において勘案されている、上位・中位・下位の近年の受療率の推移の幅をもたせて推計を行う。このあたりについては、医師の需要推計を参照して看護についても行ってはどうかと考えている部分です。以上のようなものを用いて、「入院期間区分ごとの将来の看護職員の需要推計」を行ってはどうかというのが、精神病床についてです。

　続いて 6 ページ、 (3) 無床診療所 ( 外来 ) についてです。まず足下として、「現在の患者数当たり看護職員数」を設定する。それに関しては※ 1 、医療施設調査における無床診療所の看護職員数を用いることを考えております。さらに、「将来の外来患者数」として、※ 2-1 のとおり、直近の患者数を年齢階級別に人口で除して、年齢階級別受療率を推計した上で、将来の人口構成の推移と近年の受療率の推移を反映させて推計をするということです。その受療率に関しては、※ 2-2 のとおり、外来受療率の推移の幅について、上位・中位・下位という幅を持たせて推計を行ってはどうかということです。ここについても医師の需要推計方法を参考にしている部分です。そのような将来の外来患者数を設定した上で、将来の看護職員の需要数の推計をしてはどうかというのが、無床診療所についての基本的な方法です。

　次に 7 ページ、 (4) 訪問看護事業所と介護保険サービスについてです。基本的な考え方は無床診療所と類似していますけれども、「現在の利用件数当たり看護職員数」を設定する。その際に用いるデータとしては、※ 1 のとおり、衛生行政報告例における看護職員数を用いる。また、「将来の利用件数」については、※ 2-1 のとおり、訪問看護事業所については現在の利用件数や将来推計人口等から推計し、介護保険サービスに関しては介護保険事業計画におけるサービス見込量を用いるという考え方ではどうか。さらに、※ 2-2 のとおり、地域医療構想において、将来 (2025 年 ) 、施設や高齢者住宅を含めた在宅医療等で追加的に対応する患者数、約 30 万人という数字への対応について、これを看護職員の需要推計にどう見込むかについては、例えば訪問看護事業所の利用件数に加えるという方法もありますが、それも含めて仮定をおいて推計することを今後検討していきたいということです。また、介護保険サービスの将来の需要への反映についても、引き続き検討をするということです。現時点ではこのようにしております。そのような将来の利用件数を見込みまして、将来の訪問看護、介護保険分野における看護職員数の需要推計を行うという方法です。

　続いて、 8 ページの (5) 保健所・市町村・学校養成所等です。真ん中の表の左側に、衛生行政報告例による施設類型を記載しており、このような施設において看護職員が従事している状況がありますけれども、これらにおける看護職員の需要推計については、都道府県の推計によることを考えていますが、その際の考え方については、表の右側にあるとおり、看護職員数のこれまでの推移や今後の見通し、関係者の意見などを勘案して具体的な推計を行う、それぞれの施設類型の事情を勘案しながら推計を行っていく方向で考えてはどうかというものです。また、下の※ですが、再掲する助産師数の将来の需要数についても、現在の助産師数、分娩件数、将来推計人口などを用いて推計する方向で進めたいと思っております。

　以上がそれぞれの分野における需要推計方法の骨格、基本的な方法案ですが、それらに共通する論点として、 9 ページに幾つか列記しております。 1 つ目の○は、看護職員の需要推計において、看護職員の労働時間や勤務環境改善について、そういった労働環境の変化に対応して幅を持たせた推計を行ってはどうか。具体的には、平均勤務日数についてのパターンとして、年間平均勤務日数が現在の日数を想定する現状維持の場合と、有給休暇等の取得率の上昇や時間外労働時間数の減少による労働条件の改善を想定した場合を設定して推計してはどうかというものです。また、もう 1 つの論点として、常勤換算人数の推計をした上で、実人員の推計も行う。参考までに、衛生行政報告例で把握できる数字を用いた常勤換算対実人員の比率は、この表にあります 1.09 ですが、このような比率も踏まえて実人員の推計を行う。また、この実人員の比率については、ワークライフバランスの実現に伴って短時間勤務者が増加することによる比率への影響や変化についても今後検討してはどうかというものです。

10 ページに移ります。今回の看護職員の需給推計は地域医療構想などに基づく 2025 年の推計を行うものですが、それについては各都道府県が推計ツールを用いて行う需要推計を集約したものによって、 2025 年における需要推計を行うということです。それに加えて、医師の需給推計において 2030 年、 2035 年、 2040 年の需給推計が行われておりますので、そのような 2025 年より先の中長期の需給推計については、全国ベースへの試算の中でこのような需給推計を行ってはどうかと考えております。以上が共通する論点も含めて需要推計についての方法 ( 案 ) です。

　資料の最後 11 ページ、供給推計については、上にイメージとして書いておりますが、前年の看護職員数に新規就業者数、再就業者数を設定し、それに 1 から離職率を引いた、定着率のようなものを加味する。このような計算を 2025 年まで行っていくことにより 2025 年の供給推計を行うというイメージをお示ししております。それぞれの新規就業者数、再就業者数、離職率などについては、※のとおり、新規就業者数に関しては直近のこういった調査における病院、診療所等へ就業した人数を用いる。※ 2 の再就業者数については、衛生行政報告例における従事期間別の看護職員数を用いる。ただし、今後、各都道府県で推計を行っていただく際に、都道府県で既存の調査がもしあれば、その活用も可能としてはどうかと思っています。また、再就業の取組に関しては、看護師等免許保持者の届出制度が昨年 10 月から施行されています。この制度を活用した各都道府県のナースセンターにおける復職支援機能の強化の効果についても、この一定の仮定を置いて推計を行ってはどうかということです。

　最後に、離職率に関しても、常勤看護職員についての総退職者数が平均職員数に占める割合を用いますが、さらに、医療従事者の勤務環境改善の仕組みが一昨年の 10 月から施行されています。こうした仕組みを通じた定着促進・離職防止の効果について、一定の仮定を置いて推計を行ってはどうかというものです。

　以上が資料 1 の推計方法 ( 案 ) についてですが、以上の説明の中で若干関連する資料として、資料 2 を御用意しております。

　資料 2 につきまして、まず、復職支援・勤務環境改善に関する資料として、 2 ページは、昨年 10 月から看護師等人材確保促進法の改正に基づいて施行されております、看護職員の届出制度とそれを受けてのナースセンターにおける看護職員の復職支援の強化です。図のように、医療機関に勤務する看護師等が離職するタイミングとか、離職中の看護師に、都道府県のナースセンターに届出をしていただき、そのナースセンターが、その届出者とつながりをもちながら、本人の意向などに応じてアプローチをして、ニーズに応じた復職支援を行っていく。それにより看護職員の復職を促していく、といった仕組みが昨年 10 月からスタートしております。

　この届出制度に関して、次の 3 ページです。届出制度による届出の状況としまして、昨年 10 月から今年 4 月末現在までの届出者数は、左のグラフの、 7 か月合計で約 2 万 2,000 人となっています。そのうち、就業状況については、右上の、復職支援の対象となり得る、「就業していない」とか「就業していないが求職中」のような意向がある届出者で、復職支援対象者が全体で 1 万人強という状況です。

4 ページは医療従事者の勤務環境改善に関する仕組みについてです。一昨年 10 月に施行された改正医療法の関係規定に基づき、大きく 2 つの仕組みがあります。 1 つは図の真ん中の、医療機関が PDCA サイクルで計画的に医療従事者の勤務環境改善に取り組む仕組み、そうした取組みについて国がガイドラインを示すなどして、医療機関の自主的な勤務環境改善の取組を支援するというものです。また、図の一番下ですが、各都道府県にこうした医療機関に対する支援体制として、医療勤務環境改善支援センターの設置を各都道府県で順次進めております。この支援センターが労務管理や医業経営面の専門性を生かしながら、また、関係団体がセンターの運営を協議しながら、医療機関の勤務環境改善の取組に対する助言などの支援を行うといった仕組みの整備が現在順次進められております。

　この医療勤務環境改善支援センターの設置状況については、次の 5 ページで、まだ全ての県での設置に至っておりませんが、 3 月末現在、直近では 43 都道府県で設置され、今年度中に残る 4 県においても設置予定とされております。

労働時間、労働環境に関する論点が資料 1 の推計方法（案）の中で出てきましたが、それらに関する資料を幾つか御用意しています。まず、離職率に関しては 6 ページです。常勤看護職員数の離職率は左のグラフで、大体 11 ％前後で近年は推移しています。また、新卒者については青いグラフで 7 、 8 ％前後となっています。次の 7 ページの看護職員の退職理由について、やはり多いのは出産、育児、結婚という退職理由ですけれども、赤く囲んでいるように、超過勤務や休暇の取得あるいは夜勤の負担といった要因による退職理由も一定数あります。

　それらに関連しまして、次の 8 ページの資料ですが、時間外労働に関して、月当たりの時間外労働の看護職員についての数字です。年齢層ごとや時間の幅ごとの詳細は下の欄の表のとおりですが、全体を平均しますと、青いグラフの右側、 16.8 時間となっております。下の表ですが、年齢層により時間外労働の状況が異なっております。

　続いて、 9 ページの看護職員の有給休暇の取得状況についてです。看護職員と産業計のそれぞれを過去で比べてみたものが左側のグラフで、赤いグラフが看護職員ですが、例えば 2013 年では 9.2 日となっています。同じく 2013 年の、より詳細な取得状況については、右半分になります。 1 ～ 9 日というのが一番多く、赤い円グラフの約半数で、 10 ～ 14 日が約 27 ％という取得状況になっています。

　次に 10 ページの夜勤についてです。 10 ページが三交代、 11 ページが二交代についてです。 10 ページの三交代の状況で申しますと、一般病棟における夜勤の人数については、このグラフのような推移であり、かつての赤いグラフの 2 人夜勤から、近年では緑色の 3 人夜勤の割合が増えてきております。また類似の傾向が次の 11 ページの二交代の場合にも見られます。

　次に 12 ページ、看護師等の平均夜勤回数の推移についてです。三交代が青いグラフ、二交代が赤いグラフで、このような平均夜勤回数の推移をたどってきています。以上が、推計に関連する資料の御紹介となります。

13 ページ以降は、前回の第 1 回分科会において、鶴田構成員から、その際にお配りした資料での入学定員と新卒者の数字に関連して、看護学校の定員充足率についてのお尋ねがありましたので、それについての資料を 14 ページ以降、お示しをしております。

14 ページが 3 年課程の看護学校養成所における 1 学年定員数と入学者数と定員充足率の推移ということで、定員充足率については、一番直近の平成 27 年で、赤い折れ線グラフの 102.7 ％となっております。そのうち、 15 ページですが、大学と短大を除いた場合にどのような数字になるかというと、直近で 99 ％という状況です。さらに、看護大学については 16 ページであり、過去を見ましても、定員充足率が 100 ％を超えているという状況になっています。 17 ページで、 2 年課程の学校養成所における同様の数字については、例えば充足率は大体 80 ％台というのが全体の状況です。そのうち、 18 ページの全日制や定時制の場合には、 92.8 ％のように、先ほどの 17 ページよりは少し充足率が高い状況です。また、そのうち通信制については 19 ページで、 73.4 ％という充足率となっております。以上が看護師についてです。 20 ページが准看護師の学校養成所における同様の定員充足率となります。

21 ページは、看護師・准看護師学校養成所における入学時学生数と卒業者数の推移です。棒グラフは、左側が入学時の学生数、右側が卒業者数で、各養成課程の状況を足し上げた全体の入学時学生数と卒業者数の比較をしたものです。入学時学生数のほうが卒業者数よりも多いという傾向で推移してきております。

22 ページは、看護師・准看護師学校養成所入学者における一般教育学歴の推移として、前回の資料を基にした御議論の中で、看護師と准看護師の学校養成所の新卒の入学者数についての数字が掲載された資料をお示ししておりましたが、そこに載っていた新卒入学者数が、高校の新卒者数の数字でしたので、高校の新卒以外の数字も含めて示しているのがこの 22 ページです。高校の新卒者が下半分の水色の棒グラフの部分ですが、それ以外にも大学や短大といった、赤い部分のそれぞれの課程を経た学歴を有する方の入学者が現実にはいるという状況です。そのグラフを看護師と准看護師にそれぞれ分けてお示ししているのが 23 、 24 ページの資料です。長くなりましたが、資料の説明は以上です。

○尾形座長　ただいま事務局から看護職員の需給推計方法 ( 案 ) 及びそれに関連する資料について御説明がありました。全体として需給推計方法ということで、需要と供給に分かれておりますので、ここでの議論もまず資料 1 で言うと、 2 ページから 10 ページまでの需要推計の部分について、御意見を承り、その後 11 ページの供給推計について承る。そういう運びで進めさせていただければと思います。まず最初に、需要推計についてどうぞ。

○竹中構成員　全自病協の竹中です。資料 1 の 2 ページ、将来の医療需要の件ですが、 (2) の（２）、 2025 年の必要病床数による、というように、もう一本槍で書いています。前回はこれに病床機能報告制度によるデータも併用すると理解しておりますが、 2025 年の必要病床数によると、病床数は今現在、集計値が 2 つありますね。 2025 年の推計値と病床機能の報告値があります。この両者は、実際見ますとかなり乖離が大きくて、 2025 年の必要病床数は少ない傾向になっているのが現実です。それに従って看護職の必要数を掛けると、看護職は全体が少なくなるという簡単な数字になるのですが、これが実態にそぐうやり方なのかどうか、御意見を伺いたいのです。

○尾形座長　事務局、よろしいですか。

○石川看護職員確保対策官　御指摘の将来の医療需要については、ここは各都道府県の地域医療構想の 2025 年の必要病床数によるということで、確かに病床機能報告制度の数字との違いはありますが、そこはあくまでも今回用いるのは都道府県の地域医療構想における必要病床数ということで、それに倣っていきたいというのは、前回の第 1 回のときもそのような考え方でお示ししたというように私は承知しております。

○竹中構成員　医師の場合もこのようになっているのは認識しておりますが、あれはもう決定したのですか。医師の分科会のほうで。

○石川看護職員確保対策官　医師の推計は中間取りまとめという段階ですが、もう推計としては示されております。

○竹中構成員　その分少なくなるというイメージがあるのですが、実際的には在宅の分の需要度が増えることになりますので、後に出てきます追加的な 30 万人ということに対する補充は、この分は増えるという認識ですか。

○石川看護職員確保対策官　その点も資料にお示ししておりますように、 30 万人をどう推計に盛り込んでいくかということは考えていく必要があると思っております。

○竹中構成員　了解しました。

○尾形座長　よろしいですか。

○竹中構成員　はい。

○勝又構成員　まず、 3 ページの一般病床及び療養病床の所で、 4 つの医療機能ごとの現在の病床数当たりの看護職員数というように記載されているのですが、これは現在の看護職の数だけを、後の必要病床数を掛けて必要量を出すということになっています。例えば現在も看護職の夜勤の厳しい状況があったり、あるいは病床の機能分化が途上の中で、今後スムーズに急性期から回復期、慢性期、在宅というようにつなげていくためには、現状を容認するだけでなくて、どのような人員配置が必要なのかということを、入院している患者さんの状況などといったことをしっかりと把握し、それを分析して適正な人員配置のあり方を検討した上で、この必要病床数に掛けていくというようなやり方をやっていくことが普通のやり方なのではないかと思うのですが、そのことについてはどのようにお考えなのかということ。

　さらには、病棟以外の看護職員を含むとありますが、前回の分科会での資料の中では、病院の手術室、外来、看護管理部門等については、現状分析等に基づいて一定の仮定を設定して推計を行うというように明記されていたと思っております。でも、今回の推計方法は、単に病床機能報告制度の中に包含して数をはじくということだけしか書かれておりません。既に外来の機能は従来と比較して本当に変わってきていて、外来で抗がん剤の治療等もやっているわけですから、そういった機能が拡充されるというような考え方を入れてやっていくべきだと考えているのですが、本日示された推計方法ではそういったところが見えないという状況なのですが、いかがなものでしょうか。

○尾形座長　 2 点御質問ということで、お願いします。

○石川看護職員確保対策官　まず、 1 点目の適正配置ということに関しての御指摘がありましたが、まずは推計に当たっては、推計の足下として、現在の医療需要当たり看護職員数を設定するための、いわばベースになるものが必要で、そういう意味で看護職員の現在の実態をベースにして推計したいと思っております。一方で、適正配置などといった御意見があることは承知しておりますが、その分についてどのように推計に盛り込むのが適当なのかということについては、もし御意見なり御提案があれば、それを基にしながら考えていく必要があるのだろうと思っております。

　また、外来などといった部分について、病棟と病棟以外の部分を分けないという考え方についてです。ここについては、例えば外来とか手術室とか、病棟以外の部分の看護職員の配置も、確かに配置が別にされているということはありますが、病棟部分の規模とか機能に連動して決まっていく部分があるのではないかと考えております。病院全体の看護職員配置は、病棟機能の効果的な運営とか、適正な医療を提供するために、それぞれの病院が施設として一体的に看護職員の人数とか配置を定めているものと考えており、そういったことから、今回の推計ではそれぞれの病床機能に応じて推計しますが、病院全体の看護職員数を用いて病床当たり看護職員数を算出してはどうかと考えております。

　御参考までに、過去の看護職員需給見通しにおいても、病棟部門と病棟以外のところは分けた推計は行っておりませんということも、御紹介したいと思います。以上です。

○勝又構成員　分けて出していないということは分かるのですが、それをそれぞれに分けて計算をして、合体させて出すということだと思います。もう 1 つ、適正配置については、どこで議論することになるのでしょうか。これは今の現状だけですよね。現状の看護職員数だけなので、適正配置について、どこで議論し、どこで入れていただけるのかということの質問なのですけれども。

○石川看護職員確保対策官　その適正配置というものが、どの分野についてどのように考えていけばいいのか、どこまでどのような配置をすれば適正になるのかというあたりを推計上考えることが非常に難しいと思っており、その点についてもし御意見がありましたら、この場でも頂ければ、それは参考にしてまいりたいと考えております。

○小林 ( 美 ) 構成員　現状として、病床機能報告制度で報告されたデータを使って、例えば高度急性期 100 床当たりの看護職員数を算出すると、実際には高度急性期の機能でない区分の看護職員数も含まれてしまい、適切に高度急性期 100 床当たりの看護職員数が反映されなくなります。このため、本来の高度急性期に必要となる 100 床当たりの看護職員数と乖離が生まれる可能性があります。そこで、高度急性期を適切に想定した場合に、 100 床当たりどれだけの看護職員が必要になるかといった試算を行い、病床機能報告制度によって算出した値とどれだけ乖離があるのかということを検証する必要があると思います。

○石川看護職員確保対策官　確かに病床数当たり看護職員数が適正なものかどうかというのは、そこは検証していく必要があると思っており、そこは関係者とも御相談しながら検証はしていきたいと思っております。

○尾形座長　勝又構成員、とりあえずよろしいですか。

○勝又構成員　はい。

○山口構成員　 1 つ質問と 1 つ意見があります。まず、資料 1 の 9 ページで勤務環境のことが書いてあるのですが、資料 2 を見ると、時間外労働が月に平均 16.8 時間ですので、医師に比べるとかなり少ないということが言えると思います。ただ、平均の残業であったり、夜勤の数ということからしますと、医療機関によってかなり差があるのではないかと感じております。特に資料 2 の 7 ページに赤囲みで、辞める理由として超過勤務が多いとか、休暇が取れないということが書かれているわけですが、例えば大規模の病院や公的な病院など、ある程度、労働環境がしっかりしているところはこういうものが少ないのかどうか。中小の民間病院では、看護部長まで夜勤をしているところがあるということも聞き及んでおります。平均的なグラフではなくて、医療機関ごとというか、どのぐらいの規模の医療機関でこういう傾向が多いということの調査があるのかどうかお聞きしたいと思います。将来を考えるときに、どういう医療機関の勤務改善をしていかないといけないのかということも、視野に入れて考える必要があると思いますので、このグラフの結果が出たところの病院差が資料として御提示いただけるものかどうか、 1 つ質問させていただきたいと思います。

　もう 1 つ、意見としては、看護師免許保持者の届出制度ということが努力規定で始まったわけですが、この数は資料 2 を拝見しますと、潜在看護師の数から見ると、かなり数が少ないなと思います。そういうことからしますと、今、就業していない人がこういう制度が始まったこと自体を知らないという方も、もしかしたらいらっしゃるのではないか。この制度のことについては、いろいろと周知の努力をされているということですが、更にもう少し実現可能な周知の方法を考える必要があるのではないかと思いました。こちらは意見です。

○尾形座長　それでは、御質問についていかがですか。

○石川看護職員確保対策官　労働環境に関して、規模などによる違いを考慮して、そういった資料なり、数字の調査なりが可能なのかというあたりですが、正直、現時点ではそのような規模などに応じた労働時間は持ち合わせてはおりません。そのような労働時間の把握が可能なのかどうかとか、更にそれをこの推計に反映させることが可能なのかどうかということは、少し検討しなければいけないかと思っております。

○鶴田構成員　先ほど適正配置の話が出ましたが、前回、私は平均在院日数の短縮が医療現場に及ぼす過重労働の話をしました。 1 つの案としては、時間外労働の時間を人数換算するという方法もあるかと思います。 9 ページ (6) 共通する論点、（１）現状維持した場合の現在の年間平均勤務日数の勤務を想定という部分に時間外労働時間を人数換算し、少し加算するとかですね。その観点からすると、後ろの 9 ページに「時間外労働時間の減少により」と書いてありますが、この前提がよく分からない。

　確認ですが、 2 ページの将来の医療需要というのは、将来医療需要が何パーセント増加するという視点でいいですか。 2 ページの将来の医療需要というのは、将来の医療需要に見合った看護数ではなくて、医療需要の増減をパーセントで表すということですか？単純にこれが掛け算なのか足し算なのかという話なのですが、ほかのところは全部掛け算で大体合います。ここだけはパーセントでないと掛け算に合わない。

○石川看護職員確保対策官　 2 ページですか。

○鶴田構成員　 2 ページ、看護職員の需要推計方法 ( 案 ) のパーセントで 10 ％増えるとか、そういう数字が出るということですか。

○石川看護職員確保対策官　基本的な考え方ですが、ここは別にパーセントということではなくて、例えば一般病床とか療養病床ですと将来の必要病床数であり、ほかの領域では患者数などであり、それらを称して将来の医療需要と申し上げているところです。

○鶴田構成員　細かな話ですが、（２）将来の医療需要は看護職員数であり、ここに（１）を足し算にして、将来の看護職員の医療需要数だと掛け算でなくプラスということを言いたいだけです。左の現在の看護数、それと将来の医療需要の看護数、合わせてトータル需要数と見るか。要は後ろのほうはパーセントだから全部、掛け算で合うのです。ここはパーセントでないと、掛け算にならない。そういう意味ではないと理解しておけば、それでいいのですか。掛け算ではなくて、そういう配慮をするということでいいのですか。後でいいです。

　もう 1 点、 4 番目は需要推計ではなくて需要数でいいのですよね。需要推計ですか。

○石川看護職員確保対策官　はい。

○鶴田構成員　需要数ではない？必要量、看護職員数を掛け算して。 4 ページの右側の上のほう、需要推計と書いてあるけれども。

○石川看護職員確保対策官　そうです。ここは需要数です。失礼しました。

○鶴田構成員　次に、 4 ページ、精神病床の看護職員数の推計の中に、入院期間区分ごとのというのは、一般病床の区分とここの区分はどのように考えていくのですか？ 4 ページ下の入院期間 3 か月未満に看護職員について一般病床と同等の配置とすると記載してありますが、一般病床は、高度急性期、急性期、回復期とかいろいろありますよね。精神科も 3 つの分類で推計するということですね。

○石川看護職員確保対策官　はい、そのとおりです。

○鶴田構成員　結論的に言うと、時間外の取扱い、人数換算をどうするかということを議論しておく必要があると思います。平均在院日数が短くなる過程で、各病院とも医者も看護師も忙しくなっている、例えば、日本が平均在院日数が 36 日で、アメリカが 6 日のときに、医師とか看護師数はバランスが違う（アメリカでは医師、看護師が 100 床当たり日本の 6 倍配置されている）という話を前回しましたが、もう一歩、後ろに続いているのが医療費（患者 1 日当たりの医療費が 6 倍）だったのです。実際にはその数（必要とされる医師、看護師数）に応じた医療費が出ていない。そのために、現場においては職員を確保できないという実態があったと思うのです。平成 9 年から平成 15 年前後にかけて、若しくは平成 20 年にかけてです。今の時点がどうなっているか、ちょっと分かりませんけれども、そういう点が現場に過重労働をもたらしたところもあるので、そこを少し計算できるかどうかを検討してもらったらいいのかなと私は思います。

○森本構成員　 2 ページに戻って質問させていただきます。（３）のところで、先ほどから御質問も出ているのですが、看護職員の労働時間や勤務環境改善に関する複数の仮定を設定して推計するという書き方をされているのですが、労働時間と勤務環境改善に関する複数の仮定というのを、もう少し具体的に何を考えてどうしようとしているのかというあたりのお話を聞きたいということ。もう 1 つは、介護保健施設等における対応なのですが、配置の推計の考え方として、例えば多職種連携であるとか、役割分担について、必要人数の推計について、そのことも加味して考えていらっしゃるのか。検討をされているのかどうかということをお聞かせください。 2 点です。

○尾形座長　 2 点、御質問です。

○石川看護職員確保対策官　 1 点目の労働時間とか勤務環境改善に関する複数の仮定というのは、ここに対応するのが先ほど来も少し出ておりますが、 9 ページのところです。具体的なところは、これから更に推計方法を詰めていく中で設定したいと思いますが、労働時間、勤務環境改善について考慮するものとして、 9 ページの真ん中の表の（２）にあるような有給休暇等取得率の状況とか、時間外労働時間の減少とか、このあたりを加味して、データ的に取って推計に織り込んでいくことを考えているところです。先ほどの 2 ページにある御指摘のところに対応するのはこの部分ということです。

　介護の分野の多職種連携とか役割分担についてですが、ここは推計上どう見込むのかというあたりが、なかなか難しいと思っておりまして、その点についても適切な方法が、もし御提案なり御意見がありましたら参考にさせていただきたいと思っております。

○森本構成員　介護施設等々について、日本看護協会として介護保険施設等に聴き取りをしたところ、多職種との業務分担と連携について進んでいるという状況の確認ができました。連携と分担を考え、見通しを含んだ需給か、お考えをお聞かせいただきたいと思った次第です。

○池西構成員　池西です。 1 点質問させていただきたいのですが、 8 ページの保健所、市町村、学校養成所等の推計方法なのですが、これまでのもの以上にどのように、というのが見えにくいのです。特に「看護職員数のこれまでの推移、今後の見通し、関係者の意見等」というところですが、今後の見通しはどのようにお考えいただいているのでしょうか。

○石川看護職員確保対策官　ここはこれからそれぞれの分野の事情を見ていかなければいけないと思うのですが、参考にしておりますのは、例えば医師の需要推計ですと、自治体職員を非常に充実させていくということが言われております。そのようなことが看護についても言えるかどうかというあたりとか、それぞれの分野について示されております既存の方向性など、これからそのあたりを参考にしながら今後の見通しをどう設定するかを考えていきたいということです。

○池西構成員　これからということですね。

○石川看護職員確保対策官　はい。

○太田 ( 圭 ) 構成員　 1 つ質問と 1 つ意見をさせていただきます。需給の推計の 3 ページ、一般病床のところで 4 つの医療機能に分けて、病床数当たりの看護職員数で計算していく。前回のときには、いわゆる配置基準などを使おうかというのも案として出たのですが、少なくとも今回の案では、病床機能報告制度を使ってやっていくという形になったのだろうと思います。 1 つ質問なのですが、これは全国の数字で 100 床当たりを作られますか、それとも各県で作られますか。作ろうと思うと、各県の今届け出ている高度急性期、一般急性期で 100 床当たりを作ることも可能になるのですが、そうすると多分、全国で現状これが適正だと判断したとすると、無茶苦茶ばらつきが出るだろうなと思います。各県ごとの数字を使って推計していくのか、この段階では全国の推計で 100 床当たり何床だというのをやるのかによって、かなり答えが変わるだろうと思いますので、そこに関してはまず 1 つ質問になります。

　意見なのですが、今いろいろと議論を聞かせていただいておりまして、当然この 100 床当たりの基準の作り方もそうですし、適正配置を、何を何パーセントとか、あまりにも仮定して推計していかなければいけない項目が多いのだろうと思います。その仮定の仕方によって、今後の需要予測というのは大きくぶれる。ですので、当然、今後どのような仮定を置くかというのは詳細に出していただく必要があるのですが、その都度、できれば仮定で 5 ％上に行ったらどうなる、 5 ％下にぶれたらどうなる、一般的に感度分析と言いますが、どのぐらい仮定の置き方が変わることによって、将来の需給推計が変わるのかというのを、決定する前に 1 回見せていただければと思います。

　これは誰がやっても非常に難しい将来の需給推計なのですが、作ったはいいけれども、実際に現場感覚と全く違うという形の数字になってしまいますと、非常に大きな問題になるだろうと思いますので、こんな感じになりそうだというのがある一定程度出てきたところで、本当にこれが適正かどうかというのをいろいろな立場の人に見ていただくというステージを 1 回踏んだほうが、良い需給推計が作れるのではないかと思っておりますので、これは意見として言わせていただきます。

○尾形座長　後者については考慮させていただきたいと思いますが、前者の質問についてお願いします。

○石川看護職員確保対策官　病床数当たり看護職員数の設定の仕方について、全国ベースなのか、都道府県ごとなのかということですが、これは各都道府県で推計していただくことを考えています。ただ、推計の方法は 1 つに決めて、統一的な方法が必要だと思っておりまして、そういう意味では医療機能ごとの病床数当たり看護職員数というのは、まずは全国ベースで設定をし、それを基にして各都道府県のそれぞれの数字を基に推計をするという方法を考えているところです。

○尾形座長　よろしいですか。

○池内構成員　はい。

○本田構成員　質問なのですが、 4 ページ、 5 ページの精神病床のところです。 2 つありまして、 1 つは一番上の表のところなのですが、こちらも現在の精神病床数当たりの看護職員数を、質の向上の検討会で議論されている 3 区分ごとに出してというように書いてあると思うのですが、質の向上の検討会の意見の整理というところには、それぞれの区分ごとにこのぐらいの人員配置が必要だということも整理されているように読めるのです。その必要だと言われている職員数で推計していくのではなくて、現在の数字で推計していくという方法を取ることに読めるのですが、そういうことでいいのですかということが 1 つです。あるべき形を議論されているのに、その数字を使わないのはどうしてなのかということがその質問です。

　もう 1 つは、 5 ページに精神病床の必要量とか、ここの議論ではちょっと違うのかもしれませんが、需要率などを将来の人口構成とか、その推移などだけで掛けていくと、高齢者がどんどん増えていくわけですから、認知症の方々が現在、精神病床などに入院されているけれども、それを変えていこうという議論がされている中で、単純に掛けていっていいのですかと。看護職員の人数を推計するに当たって、それは勘案しないということなのかどうか。一応、問題をどのように考えていらっしゃるのかということを伺いたいと思います。

○尾形座長　 2 点、御質問です。

○石川看護職員確保対策官　まず、 1 点目の精神病床の現在の精神病床当たり看護職員数を区分ごとに設定するというのは、現状ベースの設定をしたいと思っております。その際に 3 区分にする考え方としては、 4 ページから 5 ページにある検討会の意見の整理によります。ただ、少なくともそれぞれ入院期間に応じて、看護職員の配置の手厚さが違っている。少なくとも今考えております 3 区分に、どう看護職員の重み付けをしていくか、この意見の整理を踏まえながら重み付けをして、その区分の仕方で現在の病床数当たり看護職員数を出していこうというのが今の考え方です。そこはそういう方法の数字で推計をしてみて、それについて妥当かどうかということは、また検証していきたいと思っているところです。

2 点目の認知症の方が増えるなど、いわゆる単純推計なのかというあたりですが、ここについては精神病床においても将来の変化といいますか、あるべき姿というのがあるのだと思います。ただ、ほかの論点でもありますが、その辺を推計でどう見込むかというのが非常に難しいと思っておりまして、そういう意味では現在の状況に応じて、あとは精神病床でいうと将来の精神病床の必要量を加味して推計していくという方法になるのではないかということを、今現在考えているところです。御理解いただければと思います。

○尾形座長　よろしいですか。

○本田構成員　はい。

○小林 ( 司 ) 構成員　順番に申し上げます。 3 ページからですが、 (1) の一般病床、療養病床の現状のところです。皆さん意見がありましたように、私どもも適正配置ということには是非御留意いただいて、まず把握していただきたいと。病床機能報告制度でも、手術室とか外来とか、病棟以外の数字はちゃんとそれぞれ報告はされていると思います。委員が御指摘のように、ばらつきも出てくるのではないかと思います。それはそれできちんと把握していただいて、その上でまた病棟以外と病棟と行き来もあるでしょうし、夜勤人員の不足の現状もあるでしょうし、しっかり適正配置につながるような推計になるよう、そこは丁寧に把握してもらいたいと思っております。更に言えば、 ICU とか CCU とか、本当はそこで本来あるべき配置基準はこのぐらいですというものを設定して推計すべきではないかなというところは、これは意見として申し上げておきます。

　次の精神病床のところです。これについては、入院期間別に 3 つということで、それぞれ看護職員の配置を 3 か月以上 1 年未満であれば、 3 対 1 の配置を基本としつつ、一定割合は精神保健福祉士、作業療法士等の従事者の配置を可能とすると。 1 年以上のところも同様な書きぶりになっていますが、ここについてはチーム医療とか連携とか、非常に重要だということはよく分かるのですが、将来の推計というときに看護職員を基本にしなくて大丈夫かなというところを心配しておりますので、ここはまたほかの皆さんの御意見も是非お聞かせいただけないかと思っております。

9 ページ、 (6) 共通する論点というところですが、「有給休暇等取得率」とあって、「等」の中に入るのかなと思いますが、育児・介護休業の仕組みはどんどん活用されていくように、全体として施策が進められるべきだと思っていますし、それについてまた年齢別に取得率が変わってくるでしょうから、そこをきちんと仮定を置いて、推計していただきたいと思っております。あと、時間外労働の時間数の減少です。時間外労働については、我々の把握ですと、必ずしも皆さん、時間外の申請を全てしていないと。時間管理というのは必ずしも徹底されていないというように認識しています。全て申請している人は確か 1 ％ぐらいというのが私たちの実態調査です。申請していますという人も 5 、 6 割というように聞いていますので、そういった人たちがきちんと適正な労働時間となって、しかも適正な配置となって患者の医療安全にもつながると、そのような体制を考えていくようにお願いいたします。以上です。

○尾形座長　意見として承るということでよろしいですか。

○小林 ( 司 ) 構成員　はい。

○内藤構成員　私は 1 つ 1 つの文章というよりも、現場の感覚として一言、お願いしておきたいことですけれども、先ほどから出ていますように看護職員の勤務環境は非常に厳しい中、看護職員も自分たちの生活を考えた上で職場を選んでいる部分を非常に強く感じています。また、勤務環境改善ということをどんどん進めていく中では、私などが考えるに今以上にワークライフバランスとか、そういう働き方の影響がものすごく大きく出てくると思いますから、実際、どれだけの病床にどれだけ必要かだけに注目しないで、是非、看護職員の適正な仕事の仕方とかワークライフバランスの部分を、逆に言うと重く考えて見ていただいたほうが、よろしいのではないかと思います。 1 つ 1 つの文章がということではなく、小さな病院の経営者としての私の感覚で、一応、お話をさせていただきたいと思いましたので、よろしくお願いします。

○尾形座長　これも、御意見として承っておきます。

○伏見座長代理　 2 点あります。質問です。 1 点目ですが、今回の需要推計は従来のものと全く異なって基本的に現状を是として、そこから人口構造の変化などで推計する手法をとり、そこに若干の補正を加える方法をとっているのだと思います。そうすると、基本的に中央でほぼ推計できてしまい、都道府県は何をしたらいいのかというのが少し見えてこないので、都道府県が決められた式で出した数値を使って、どういう推計をする仕事をしなければならないのかを、どういうふうにお考えなのか知りたいというのが 1 点です。

2 点目が、先ほど小林美亜委員や、ほかの先生方からも指摘がありました機能別の単位需要の評価、要するに一般病床、療養病床で 4 機能別の需要を評価するときに、現状の病床機能報告制度の数値をベースとした場合は、ある意味、病院の希望的な観測で自分たちの病院の機能を決めている現状がありますから、それをベースに実際の看護師の需要を推計するのは、あまり科学的ではないのではないかという気がしますので、その妥当性についてはきちんと検討する必要があるのではないか。もう 1 つは、実際の方法論としては難しいかもしれませんが、例えば NDB のデータを使って病床推計を行ったように、 3,000 点、 600 点、 225 点の点数ごとに実際のデータはあるわけですから、そこで看護配置基準などを集計して実際の看護師数を推計する。方法論としてはあり得るかなと思いますし、どこまでできるかによるとは思いますけれども、機能ごとの看護師の推計が、多分、最終的な推計値にものすごく大きな影響を与えると思いますので、その辺の妥当性の検証をどのように行うかについて教えていただきたいと思います。

○尾形座長　 2 点、御質問ということでお願いします。

○石川看護職員確保対策官　まず、都道府県が何をするのかということですが、推計方法をこの場で御議論いただき、国で推計方法を決め、その方法にのっとって各都道府県で推計をしていただきたいと考えているわけです。ただ、それぞれの地域医療構想で出てくる医療の将来像も各県それぞれある中で、国で各県の推計まで全て作ってしまうということではなく、各県がそれぞれ地域医療構想の数字などを用いて、それぞれの県で看護職員の需要と供給の推計をする形をとるのが適当なのではないか。現に御案内のとおり、これまで各都道府県において看護の場合には需給推計を作ってきたこともあり、それが各県の看護職員確保対策とも非常に密接に関係して、そういった需給推計が各県それぞれで作られてきた流れもあります。そういった意味で、今回も各県で需給推計を策定することを考えていきたいと思っている次第です。ただ、各県で推計するに当たって必要な数字については、各県に全てお任せにすることはなく、ある程度県ごとの数字を取れるものはこちらのほうで整理し、それを使って各県で推計をしていただくとか、そういったことは考えていきたいと思っています。

　病床数当たり看護職員数の設定も含めて、妥当性の検証についてのご質問でした。推計方法としては、今日、資料でお示しした内容ですが、これで具体的に推計を行っていく結果として、どのような数字になるかについては、当然、検証が必要だと思っています。例えば、ほかの方法で計算してみて、その数字とあまりにもずれるようだったらどこに原因があるのか、そのような数字のチェック、検証というのは慎重に行っていきたいと思っています。それについては、また関係者の御意見も頂きながら検証はしていきたいという方針です。よろしくお願いします。

○尾形座長　伏見座長代理、よろしいですか。熊谷構成員、どうぞ。

○熊谷構成員　私も意見です。各先生方とダブるところもあると思いますが、現場の看護管理者として思うのは、 3 ページにあるように現在の看護職員数をどうカウントするかが一番のポイントかなと思っています。病院によっては就業規則が全く違いますし、休みが最初からかなり確保されている病院と、そうではない病院がありますから、それだけで今の現実の人数が本当に適正なのかという問題は、いろいろな部分で議論が必要ではないかと思っています。

　それで、病棟のナースと言いましても、今は病棟のナースを診療報酬上、カウントするときに会議の時間は抜かなければいけない。研修は抜かなければいけない。今回の診療報酬改定の中でも、病棟にはいるけれども退院調整をするとか、全く機能の違う人たちが混在していますので、その辺の整理をして本当に病棟に必要なナースは何人なのかという最初の置きどころが、とてもポイントになると思っています。

　精神科病床の件ですが、私のところも高度急性期の病院の中に精神病床を持っています。そうすると、このような入院区分で分けるというのも 1 つの案だと思いますが、もう 1 つは、例えば身体合併のように身体的治療をしながら、精神疾患を持っている患者さんの医療もやっていると、 7 対 1 とか若しくは常時 2 対 1 ぐらいのレベルがないとできませんから、単純な期間区分だけでなく、実態に応じたところも検討していただければと思います。保護室の件もそういうふうに思います。

6 ページの無床診ですが、今回の診療報酬改定の中で病院との地域連携パスというのがかなり重要視されてきています。そうすると、無床診にいるナースに関しても、かなり指導の部分を担っていかなければいけないということが出てきているので、今、現実的に無床診のナースの数ということも、かなり必要になっている現実はあると思います。

9 ページの共通する論点の中で、ワークライフバランス等で労働環境のことが結構出ていますが、今後、いろいろなことで資格を取らせたり勉強させたりという現実がありますので、この中で教育研修のことについてもお含みいただいて議論していただければと思いました。例えば、今回も診療報酬を取るために看護必要度の研修に行かせるとか、いろいろなことがありますので、ただ単に年休とか時間外労働だけでなく、ある程度必要な研修ということもお考えいただきたいなと思っています。

○尾形座長　御意見として承っておきます。ほかに、鶴田構成員、どうぞ。

○鶴田構成員　先ほど基準の話がありましたが、都道府県としては推計の作業をする職員が少ないものですから一定の基準は作ってほしい。それに、都道府県の自由度を少し入れてもらったらいいのかなと思います。その自由度の具体的な中身は、今、ここで述べることはできませんけれども、当然、都道府県で違いはあり得ると思います。

　それと、先ほど私の質問に対してもう一度コメントしますけれども、 4 ページで、精神病床の必要量のところで区分ごとと言いましたが、実際、先ほどの説明を聞いて違和感を感じたのは 4 ページの引用した部分です。 1 番目の 3 か月未満、「看護職員について一般病床と同等の配置とする」と書いてあります。平成 24 年度はできていたかどうか分かりませんけれども、一般病床は高度急性期から慢性期まで 4 つに分かれていますね。一般病床のどの区分を使うかというのは、当時、きっと議論していなかった話だろうと思いますが。

○石川看護職員確保対策官　 4 ページの先ほど御指摘の看護職員の一般病床同等配置というのは、医療法の配置のことを言っているのです。いわゆる看護の場合は 3 対 1 の配置です。医療法上の基準はですね。

○尾形座長　よろしいでしょうか。それでは、またお気付きの点があれば戻っていただくとして、取りあえず先に進みたいと思います。 11 ページの２ . 看護職員の供給推計について、御意見、御質問を承りたいと思います。

○池西構成員　今、養成所関係しているものですから、発言させていただきます。参考資料の 15 ページ、 16 ページの図を見ていただいて、定員充足率に大学と養成所の大きな差があるように見える表があります。これについて少し説明をさせていただきたいのですが、養成所について、今は変わりましたけれども地方厚生局からの指導があり、定員を厳守するということで 100 ％からのスタートですから、基本的に 100 を超えることは考えにくい中の充足率、という読み取りをしていただけると有り難いです。そして、大学のほうについては 100 ％定員厳守が、それほど厳しくなかったのではないかと思いますので、そういう事情の差がありながらの充足率であるとの御了解をいただきたいと思うのが 1 点です。

　もう 1 点は、資料 1 の 11 ページの新規就業者数の※ 1 で、「卒業生のうち、病院、診療所等へ就業した人数を用いる」となっています。現状は確かに病院、診療所等がほとんどを占めていますが、この「等」の部分にこれからの地域包括ケアを担う人材がいるので、「等」というのをどの辺まで考えておられるか分かりませんが、是非、大きく広げていただけると有り難いと思っています。以上です。

○尾形座長　ありがとうございました。ほかに、島崎構成員、どうぞ。

○島崎構成員　質問と全体にかかる意見があります。まず質問のほうですが、看護職員の供給推計については、日本全体のマクロで見るのですか。つまり、「各都道府県で需給推計を行う際に」のところを見ると、都道府県別に需給ギャップみたいなものも把握することを考えているようにもみえます。更に言うと、医師でもそうですが、看護の世界でもマクロが決まったとしても、その後、入院機能のところに配置するのか外来なのか、訪問看護のところに配置するのかという問題がある。地域ギャップであるとか職場における各勤務先のギャップの状況も、ここの推計のところで出すのですか。そうではなく、そこは日本全体のマクロの推計を出すのか。どういうイメージなのでしょうか。まず質問です。

○石川看護職員確保対策官　ここは、需給推計全体について各都道府県で需要と供給の推計をすることを考えています。そういう意味で全国ベースのものだけでなく、各都道府県の需給推計を策定していくという方向です。

○島崎構成員　例えば訪問看護は足りるけれども、一般病床については足りないとか、そういうところも出すつもりがあるのですか。

○石川看護職員確保対策官　今回は分野ごとに推計の方法を示していますけれども、最終的な推計の出し方はこれからの検討です。ただ、供給推計に関して施設ごとにそれぞれの供給を示すこと、過去の看護職員需給推計ではそのような出し方はしていません。新卒就業者数が何人いるとか、再就業者数が何人いるとか、離職者・退職者による減少がどれぐらいあるかとか、過去の供給推計ではそういう出し方でした。

○島崎構成員　次は意見と質問です。話をまぜ返すつもりは全くないので、そういう前提で聞いていただきたいと思います。人口推計というのがありますね。人口推計を出すときにいろいろな議論があって、例えばこういう前提を置いたらどうかなど、いろいろなことを言う人がいるわけですが、そこは単純に割り切って、合計特殊出生率は高位・中位・低位の３通り、死亡についても高位・中位・低位の 3 通りに分けています。それ以上、政策的にどういう要素を盛り込むかということは行わない。言ってみれば、人口推計というのは「プロジェクション」なのだから、政策的な要素を入れるとどれだけ可変するかというのは、それぞれの役所なり研究者がやってくれと、そういう割り切りをしてしまっているわけです。看護の需給推計の性格はそれと同じでしょうか。

　聞きたいことは、今回、この需給推計を出すことがどういう政策に具体的にいかせるのかということです。というのは、これまた違う例で言えば、医師については良くも悪くもそういうことをやらざるを得ないわけです。なぜかと言ったら、結局、医師数は養成数で決まり、その養成コストは高いので入学定員を決めるために、こういう推計作業を無理やりでもやらなければいけないわけです。看護の場合については、なぜ需給推計をやらなければいけないのだろうか。更に言うと、それを具体的にどういう政策に使うためにやろうとしているのだろうか。確かに医師については 2040 年まで推計しなければいけない。推計しないと医師の養成期間は長いし働く期間も極めて長いわけで、こういうことをやらざるを得ないけれども、看護については、それと全く同じにしなければいけない必然性は論理的にはないのではないか。つまり、それは結局、この推計を何のために作るのかに関わるような気がします。

　先ほど来、いろいろな話が出て、その 1 つ 1 つはもっともな意見だと私は思いますけれども、これ全部を入れ込んでいったら何通りのものの組合せになってしまう。例えば機能を充実強化というか、勤務環境を整備しなければいけない面もあるかもしれないし、一方で、もうちょっと合理化を図らなければいけない部分もあるかもしれない。いろいろな要素を全部組み合わせていったら、一体、何通りの組合せになってきてしまうのだろうか。結局、それは煎じ詰めて言えば、この推計を何のために出すのか。合目的的にやっていかないと、いたずらに混乱するばかりではないかという気が正直言ってするのですが、その点についてはどういうふうにお考えなのでしょうか。

○尾形座長　今日は、一通り御意見を承っている段階なので、今、すぐに整理ということにはならないと思いますが、ただ、一方で今の御質問はそもそもこれは何のために使うのかという非常に基本的な御質問ですので、それについてお答えをお願いします。

○石川看護職員確保対策官　これまでの分科会でも御質問を頂いた際に申し上げたことの繰り返しになりますが、これまで看護職員確保対策を進める上での目標と言いますか、看護職員確保対策によって達成するための 1 つの指標のようなものとして、看護職員の需給推計、需給見通しというのが、これまで各都道府県で策定されてきたということです。今回は地域医療構想等を基にしてということで、策定の手法は従来のものと変わりますけれども、基本的には従来と同様に各都道府県の看護職員確保対策、それがひいては国における看護職員確保対策の 1 つの物差しと言いますか、目標のようなものとして需給推計というのをこれまでも作ってきましたし、今回も策定していこうというものです。

　特に各都道府県においては、毎年の予算とか、あとは養成所の設置運営、それに関する財源確保も含め、看護職員確保対策を進める上での基礎的なものとして、これまで需給見通しは策定されてきました。その点の各都道府県なり国においてもそうですが、需給推計の必要性というものは、これまでと変わらないものがあると私としては考えています。

○島崎構成員　仮にそうだとすると、都道府県別にある程度作らざるを得ないということにはなりますね。ただ、その前提たる例えば地域医療構想については、鶴田構成員がそこのところは既にお出しになっているわけですけれども、私がざっと見る限り、取りあえず数字は出しましたというところが多い。静岡県がそうだということを申し上げたいわけではなくて、数字は出したけれども具体的にそれをどう実現するかは、むしろその次の医療計画の段階で詰めていく。そういうスタンスが少なからずある。言いたいことは、地域医療構想にせよ病床機能報告制度にせよ、そこの推計のベースになっているものがどれだけリジッドなものなのか。特に都道府県ごとに出していくときの前提の足並の違いみたいなものを、どこまで調整しなければいけないのかということは、少し整理をする必要があるのではないかという気がいたします。以上、意見です。

○尾形座長　ありがとうございました。ほかに、いかがでしょうか。需要のほうに戻っていただいても結構です。勝又構成員、どうぞ。

○勝又構成員　資料 8 ページの保健所・市町村・学校養成所等の推計についてですが、ここに「関係者の意見等を勘案して具体的な推計を行う」と書いています。例えば医政局とは局が違うと思いますが、老健局のほうでも厚生労働省が推奨して、これから認知症の初期集中支援チームをやっていくことになり、 30 年の末までにはそれを達成することになってきます。そうしますと、市町村ごとに 30 年度末には全て必置で置くことにすれば 1,400 人の看護職が必要となっています。さらに、在宅医療の連携拠点も、当然 1,400 人以上の人の配置ということが出てくるかと思います。事業所においてストレスチェックをやることについても保健師が明記されていますし、さらには今回、改正児童福祉法や母子保健法の改正によって保健師の配置とか、児童相談所において保健師を配置することが必置ではないにしても、これから必要だということが出てきていると思います。

　そういった、国として推奨されているものについて都道府県にお任せして推計するということではなく、しっかりと国の行政を推進していくのであれば、そういったところは国として書いていただく。そういうことをしていただかないといけないのではないかというのが 1 点です。繰り返しになりますが、是非、適正配置に関しては現状だけを追認するということではなく、私たちの意見を反映していただける場とか、意見を聞いていただくことについてはやっていただきたいと思います。

○尾形座長　今のはご意見ということで、よろしいですか。ほかに、いかがでしょうか。

○釜萢構成員　これまでの議論を聞いていて、確かにどのように推計するかというのはとても難しいなと感じます。島崎構成員が言われたように、あまり細かいところをいろいろ織り込もうとしても推計方法としては難しいのかなという気もいたします。一方で、これから人口減少社会に入り、これから新たに看護職に参入してくる方々の数をそんなに確保できないであろうという見通しの中で、今回、この需給見通しが検討されるわけです。供給の部分の推計というのもしっかりやらなければいけないのですが、今後、人口の中の多数を医療職に充てるということは現実には不可能ですから、そのあたりも含めて需要の予測はいろいろなものを盛り込むと、結構、多くなるであろうと。けれども、供給のほうはそんなには増やせないという中で、そこにギャップが生じた場合に、それをどういうふうに考えて、国民に対してなるべく不都合のないような形に整理をするのか。そのような形で最終的にこの検討が進められる必要があるのではないかと強く感じます。以上です。

○尾形座長　ありがとうございました。

○太田 ( 秀 ) 構成員　今の釜萢構成員の意見を受けてですが、在宅の側から見させていただくと、実は在宅医療が進むことによって、急性期医療の質が変わることが抜け落ちている部分ではないかということです。つまり、 2 ページに将来の医療需要という掛け算の 1 つの要素があります。先ほど医療の質がどうかとおっしゃった方がいましたが、現在の在宅医療の役割の中に終末期医療が盛り込まれています。人工栄養の適応が変われば終末期医療の姿が変わります。質の高い在宅医療が行われれば急性期医療も、当然、連動して変わってくるわけですが、急性期の議論と在宅の議論というのは、現在対立軸に存在しているわけです。ですから、急性期は急性期で看護師の需要を計算し、在宅は在宅で独立して看護師の需要を計算することになるのですが、在宅がしっかり機能すれば急性期医療の質が変わることをわきまえた上で推計していただきたいと思います。

　実際、医療の質の問題について語ると非常に複雑になるわけですが、例えば呼吸器学会が肺炎の治療についてガイドラインを出そうとしています。肺炎の治療は抗生物質を投与するのが当たり前というのが日本の今の標準ですし、世界の常識かもしれませんけれども、虚弱な高齢者あるいは認知症を伴う要介護高齢者の肺炎の治療は、抗生物質よりも麻薬のほうが大事だという意見も出てきているのが現状です。つまり、将来、医療の質が変わるということです。そして現在、看護師さんの定員が 6 万 5,000 人、医師が大体 9,000 人ぐらいでしょうか。歯科医師や薬剤師も入れて医療職を合わせると 10 万人ぐらいになるわけです。しかし、実際、生まれてくる子供は 100 万人ですから、 10 人に 1 人が医療職になる社会が存在していることを前提にすると、医療そのものの質を変えていくということも十分に考慮していかないと、本当に必要な医療者の需給の予想というのは難しいのではないかと感じます。以上意見です。

○尾形座長　ありがとうございました。高砂構成員、どうぞ。

○高砂構成員　 7 ページの訪問看護のところに戻らせていただきますが、皆さんと同じで「現在の」という部分に関して、訪問看護は既に介護保険だけでなく医療保険でもサービスを提供しているので、今の現状、更に今後の変化というものを十分に見ていただきたいと思います。医療の質に関係するところでは在宅死亡率が、今後、どんなふうになるかということで、訪問看護師の需給見込みが随分変わってくると思います。今後、どんな仮定を置いて推計するかについては、現状だけでなく、在宅死亡率がどんなふうに変わっていくかとか、利用者の状況を分かりやすく仮定していただくと、国民の皆さんが安心するのではないかと思います。また、 11 ページの供給推計というところは、訪問看護にも新規の看護師の就労が出てきていますので、できるだけ「等」というところで表わすのではなく、様々な現状というものを表わしていただくといいかなと思います。

○石川看護職員確保対策官　 2 点目の御指摘について、供給推計の 2 点目のところ、ここは確かに実際に看護職員が就業している部分については当然考慮していきたいと思っていますので、よろしくお願いします。

○尾形座長　ほかに、いかがでしょうか。まだ少し時間がございます。

○中出構成員　地方にいる者としていつも思うのですが、都道府県単位で推計することが本当にそれでいいのかなという疑問があります。全国レベルである基準を出して、その標準にできるだけ都道府県も近づきましょうという発想でないと。先ほど設置主体ごとにいろいろな勤務条件などが違ってという御意見もありましたように、私が、全国に幾つかの病院を持つ看護管理者の指導の立場にあったときに、適正配置について何年間か頑張ったのですが、地域による文化というか、それで適正配置がなかなかできない。看護管理者の力量にも影響されているのだと思いますが、現実に高度急性期と言い張るのです。ある田舎の病院でも高度急性期と言うし、都会のある病院でも高度急性期と言います。それぞれの適正配置を考えるときに、地域差の影響をどうやって拭っていったらいいのか悩んだことがありますので、各都道府県が推計するのは、もちろんそうなのでしょうけれども、全国規模の基準を出して各都道府県がそれに近づけるという動きもしないと、先ほどから出ているいろいろな条件があり過ぎて難しいのではないかという思いが、現場にいてします。

　かつて、私が養成所の看護基礎教育に携わっていたときに 18 歳人口の減少と、これから看護師を目指す人はどんどん減るという推計を一生懸命出していたのですが、多分、この推計を出していったことと看護教育の大学化で、先ほどグラフでお示しいただいたように、かなり充足率が維持できているのではないかと思います。これも国としての先を読む力が看護教育の大学化などを推進し、それで今の充足率が維持できているとしたら、今後、国として適正配置をどう考えるのか。もちろん、いろいろな条件がありますけれども、本当に患者さんに幸せな看護が提供されるために、これだけの看護力は要りますという基礎みたいなものが、多分、 DPC のデータなどで出るのではないかと思っているのですが、いかがでしょうか。

○尾形座長　これは御質問ですか。

○中出構成員　意見と混ぜ混ぜですけど、いっぱいの要素をどこかで切らないと難しいということを申し上げたいと思いました。

○尾形座長　御意見として承っておきます。ほか、よろしいでしょうか。

○山口構成員　先ほどの訪問看護のところですが、資料 1 の 7 ページを見ると、将来 (2025 年 ) の 29.7 万人について、訪問看護事業所の利用者数に加えるということは、これはマックスの場合ということだと思います。実際に今、どれぐらいの人数の方が訪問看護事業所を利用しているのかという数の比較が分かれば、 29.7 万人というのは 9 年後ですから、例えばかなり乖離があるとしたら実現できるのかどうか、利用者の立場としては非常に不安に思います。確かに 29.7 万人を全部というときの数字を出していただくのもいいのですが、例えばそれが 8 割ぐらいしか実現できなかったらとか、半分ぐらいだったらとか、その差がどれぐらい出てくるのかもしっかり出していただいたほうが、理想の数だけ出たとしても現実的ではないとなると、この数を出す意味が私はちょっと分からないなと思いましたので、そこをお願いしたいのと、これも各都道府県が実情に照らし合わせて出していくということなのでしょうか。

○石川看護職員確保対策官　これも含めて各都道府県で需給推計を、と考えています。

○尾形座長　データについては、もし可能であれば、次回、お示しするということでお願いしたいと思います。それでは、少し早いですけれども、御意見等も出尽くしたようですので本日の議論はここまでとしたいと思います。本日は非常に多岐にわたる御意見を構成員の方から頂きました。事務局のほうで少し整理をしていただいて、今日の御意見を踏まえた形で、次回の分科会において、更に推計方法案を精査したものをお示しいただければと思います。最後に、次回の日程等について事務局から連絡をお願いします。

○田村看護課長補佐　次回につきましては、 8 月又は 9 月の開催を予定しています。開催日時等が決まりましたら、改めて御連絡させていただきます。

○尾形座長　それでは、これで第 2 回看護職員需給分科会を終了いたします。長時間の御議論、ありがとうございました。