2016年2月3日　中央社会保険医療協議会　総会　第327回議事録

○田辺会長

　ただいまより第327回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、松原由美委員、岩田専門委員が御欠席でございます。なお、安部委員はおくれて御到着とのことでございます。

　それでは、議事のほうに入らせていただきます。

　初めに「先進医療会議の検討結果の報告について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明のほうをよろしくお願いいたします。

　企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　おはようございます。企画官でございます。

　それでは「先進医療会議の検討結果の報告について」、資料総－１－１から総－１－２、総－１－３を用いまして御説明させていただきたいと思います。

　まず、総－１－１をごらんください。

　今回、報告するものでございますけれども、これは先進医療Ａというふうに、そして、適と判定されたものでございます。

　技術名でございますが、核磁気共鳴画像、いわゆるMRI画像と経直腸的超音波画像融合画像に基づきました前立腺生検というものでございます。

　適応症は「前立腺癌の疑い」となっているところでございます。

　保険給付されない費用及び保険給付される費用、また、その一部負担金はごらんのとおりとなっているところでございます。

　技術の概要について御説明を申し上げますので、８ページをごらんいただけますでしょうか。

　８ページの上側の四角の中でございますけれども「１．臨床的に意義のある癌（Significant Cancer）」で、こちらは「腫瘍体積が0.5mm³ 以上の癌」となっております。こういう微小のがんでございますけれども、生検では「病理組織学的悪性度を示すGleason scoreが３＋４以上」、計７以上。「または生検組織において４mm以上の長さのGleason score６の癌」の可能性につきまして、MRI画像データに基づきまして、PI-RADSにより５段階評価を行うというものでございます。

　上の四角の中には、MRI画像で撮りました画像が示されているところでございます。

　その下に行きまして「２．経直腸的超音波による前立腺の観察およびMRI画像との融合」を行うというものでございます。それによりまして、MRIで検出されました微小ながんの可能性がある部位に関しまして、この経直腸下の超音波画像のガイド化による生検を行うというものでございます。

　それを３番のところに書かせていただいておりまして、がんを疑わせる部位に対しまして、生検を行うというものでございます。

　９ページに「保険収載までのロードマップ」とございますけれども、この技術につきまして、この先進医療でエビデンスを集めまして、将来的には保険収載の申請を行いたいと考えているものでございます。

　総－１－１に関しましては、以上でございます。

　次に、中医協総－１－２をごらんください。

　これは、先進医療Ｂとして適と判定されたものでございますけれども、技術名につきましては「難治性褐色細胞腫患者に131-I-MIBGを用いる内照射療法」でございます。

　適応症は「難治性褐色細胞腫」でございます。

　保険給付されない費用、保険給付される費用及びその自己負担に関しましては、表にあるとおりでございます。

　概要等につきましては、14ページをごらんいただければと思います。

　横長で概要、一部写真などもございますけれども、この技術でございますが「難治性褐色細胞腫」の括弧の中にどういったものかを例示してございますけれども、これに対しましてβ線を放出する核種であります。 ¹³¹ Ｉをラべリングしたカテコールアミン類似物質、３－ヨードベンジルグアニジンを投与するというものでございます。この物質が腫瘍細胞へ集積してβ線を放出し、殺腫瘍効果を発揮するというものでございまして、その治療効果として、右下のほうに、治療後にこうしたものを投与いたしますと病変部位を特定できて、治療効果も判定できるというものでございます。

15ページにロードマップがございますけれども、真ん中のところに「先進医療」のブルーの箱がございますが、本先進医療は被験者数として20例実施いたしまして、この結果をもとにして治験を予定するということでございます。そして、将来的には薬事承認申請を行うということでございます。

　次に、中医協総－１－３をごらんいただければと思います。

　こちらは、先進医療会議と先進医療技術審査部会合同会議で審査したものでございまして、国家戦略特区における迅速な保険外療養の評価療養の審査を行ったものでございます。先進医療Ｂとして適と判定されたものでございます。

　技術名でございますが「切除不能または術後再発胆道癌に対するFOLFIRINOX療法」ということでございまして、適応症は「切除不能または術後再発胆道癌」ということでございます。

　医薬品は、ここにポツで５つ並べているところでございますが、それぞれ抗がん剤が並んでいるところでございます。

　保険給付されない費用、保険救急される費用及びその一部負担金はごらんのとおりでございます。

　技術の概要でございますが、29ページに概要がございますので、そちらをおあけいただけますでしょうか。こちらの概略図は縦長でなってございますけれども、対象症例はここに記載のとおりでございます。

　真ん中の箱に化学療法を概念図で示しておりますけれども、２週間を１単位といたしまして、１日目から２日目、そして、３日目にかかるところまで、ここにありますように、オキサリプラチン、レボホリナート、フルオロウラシル、イリノテカンといったものを投与するということでございます。４剤とも切除不能または術後再発胆道がんに関しましては、適用がないということで薬事未承認となっているところでございます。

　この未承認のものに関しまして、この化学療法を行いまして、将来的には薬事申請を目指すということでございますが、29ページの下にございますように試験期間は約３年半、予定症例としては35例を集めたいというものでございます。

30ページにロードマップを記載させていただいてございますけれども、この先進医療のエビデンスに基づきまして、公知申請になるのか、いわゆる治験を行いまして薬事承認するのかという判断になろうかと思いますけれども、将来的には薬事申請を目指したいというものでございます。

　今回、御報告する技術につきましては以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。

　質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　次に「パブリックコメント、公聴会の報告について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。

　保険医療企画調査室長、よろしくお願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　ありがとうございます。お手元に中医協総－２－１、中医協総－２－２の資料を御用意いただければと思います。

　総－２－１、題といたしまして「平成28年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理（現時点の骨子）」に関するご意見の募集の結果についてとなっております。いわゆるパブリックコメントを行った結果でございます。

　意見募集につきましては、１の（１）に書いてありますとおり、１月14日から22日までの期間を行いました。方法につきましてはホームページで行いまして、意見については電子メール、郵送で頂戴をしているところでございます。

　「２．寄せられた意見」の（１）に書いてございますが、電子メール、郵送、それぞれの内訳はこうなっておりまして、合計で1,000件余りというところでございました。

　意見を頂戴しました方の属性について、１ページの下のほうに書いてございます。年齢で申し上げれば、20～64が太宗を占めておりまして、職業で申し上げれば２のところでありますけれども、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、そして、その他の医療従事者、あるいは医療関係の企業というところで８割を超える方からの御意見となっておったというところでございます。

　１ページをおめくりいただきまして、頂戴をしました意見について、私どものほうでいわゆる短冊の並べ方と申しましょうか、４つの視点に応じた形で何件ずつ頂戴をしているかという形で分類させていただいております。２ページ目と３ページ目でございます。多かったもので申し上げますと、１－２のチーム医療の関係が224件、１－３の地域包括ケアの関係が266件、あるいは３－６というところが口腔疾患の関係でありますが、200件余りというところでございました。いずれもいわゆる短冊の各項目につきまして、重症度、医療・看護必要度ですとか病棟群の話を初めとしまして、多様な御意見を頂戴しておるというところでございます。

　４ページ以降が、その中身について抄録をさせていただいておるものでございます。例えば４ページ冒頭のところでありますが「１－１．医療機能に応じた入院医療の評価について」は一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の見直しについて、慎重な議論を求めるといった御意見をいただいておるところでございます。

　目立ったところと申しましょうか、数が多かったものを順次御紹介いたしますと、７ページをお開きいただければと思います。多かったと御紹介を申し上げましたチーム医療の関係では「医師事務作業補助体制加算の見直しについて」、特定機能病院についても評価を要望するといったことが137件という形で多うございました。

　９ページに飛んでいただきまして、地域包括ケアシステムの関係でございます。かかりつけ医についての御意見などもいただいておりますが、さらに、10ページ一番下の栄養指導の関係で対象の追加などについて、肯定的な御意見を頂戴しておるところでございます。なお、委員の皆様方の席上にいただいた御意見そのものを置かせていただいております。また、会場におきましても受付に御用意をいたしておりますので、御関心のおありの方は必要に応じて御参照いただければと思います。

　総２－１は以上となります。

　続きまして、総２－２でございます。先日、開催されました公聴会の概要となります。

　１月22日の１時から３時まで浦和において行われたものでありますが、参加いただきました方は２－２の「３．参加者」をごらんいただければと思いますが、470名の御参加がいただけたところでございます。御発表いただいた方、あるいは参加いただいた方、関係者の皆様には厚く御礼を申し上げたいと思います。

　意見発表の内容につきましては、委員の皆様方が御出席いただいておりましたので割愛させていただきまして、９ページ以下をごらんいただきたいと思います。

　「５．アンケート結果」と書いてございます。実際に御参加いただいた方などにアンケートを実施いたしまして、200名程度の方から回答をいただいておるというのが９ページ以下に書いてある内容でございます。

10ページ目に属性がありますけれども、こちらも９割程度が医師、歯科医師、薬剤師、看護師、あるいは医療関係者といった方からのアンケートの回答をいただいたところでございます。その具体的な内容につきましては11ページ以降に記載をさせていただいておりますので、あわせて御参照いただきまして、今後の議論に御活用いただければと思います。

　私のほうからは以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたらよろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

　御意見等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　次に「個別改定項目（その３）について」を議題といたします。

　前々回及び前回の総会におきまして、短冊について、一通り議論したところでございます。

　まず、事務局より前回の総会から修正があった点を中心に、資料の説明をお願いいたします。

　医療課長、よろしくお願いいたします。

○宮嵜医療課長

　お手元に総－３の資料を御準備いただければと思います。

　今、会長からございましたが、これまでの御議論、各側からの御意見も踏まえまして、また、公聴会やパブリックコメントでいただいた御意見も参考に、１月27日に示させていただきましたいわゆる短冊について一部修正をさせていただいておりますので、修正点を中心に簡単に御説明させていただきます。

　まず、８ページからの関係でございますが、一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の関係でございます。

　具体的な修正点は11ページにございますが、該当する患者さんの割合につきまして、今の15％を幾つの水準にするかという御議論がもともとございまして、その激変緩和措置、特例措置として病棟群をどうするかという御議論の流れの中で、前回、前々回の議論の中で、激変緩和措置の病棟群の関係でもうまく配慮されない医療機関もあるのではないかという御指摘も踏まえまして、［経過措置］のところの３行目から「また」以下でございますが、追加して記載させていただいております。「平成28年３月31日に当該入院料の届出を行っている病棟」。病床数としては、中小の病院がなかなか病棟群で対応は難しいということですので「（病床数200床未満の保険医療機関が有するものに限る。）」と書いてございます。「であって、当該入院料の病棟群単位の届出を行わないものにあっては、７対１入院基本料の施設基準について、平成○年○月○日までに限り」ということで期限が○になっていますけれども、病棟群のさらに特例というか例外の措置ということですので、同じような期間が適当ではないかと考えております。「一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の基準を満たす患者の割合について、○割○分を○割○分と読み替えたものを満たす必要がある」という形で整理させていただいております。

27ページ、28ページの関係でございますが、27ページの下から７行目の「ロ」のところの文章で「救命救急入院料の注２の加算」というものをつけ加えさせていただいております。これは身体合併症による精神疾患患者さんを診ている実績を拾うに当たって、算定上のルールでここまで拾わないと実績として拾えないということで、ここを追加させていただいております。

38ページまで飛んでいただければと思います。上から６行目あたりですけれども［包括範囲］についての記載がございます。ここにつきましては、もともとは「特殊疾患入院施設管理加算については算定しない」というただし書きがあったのでございますが、その包括範囲について、ただし書きを外すと同時に実際には点数で調整するということですので、内容的、実質的に変わるものではないですけれども、そういう技術的な修正をさせていただいております。

55ページの関係でございます。これは前のページから見ていただきますと、看護職員の月平均夜勤時間数に係る関係でございますが、55ページの３、４のところに、前回は○とかで書いてございましたが、具体的な記載とさせていただいております。一部いろいろ御懸念の御意見もありましたが、各側の意見も踏まえまして、３、４のような整理をさせていただいているということで、３のほうで、７対１入院基本料及び10対１入院基本料の病棟については「16時間未満の者は含まないこと」とさせていただいておりまして、４のほうでは、それ以外の病棟については「８時間未満の者は含まないこと」という整理としております。３のところでただし書きも追加しておりますが、これはもともとあった規定ですが、短時間正社員制度の関係の記載を追記させていただいております。

86ページ、かかりつけ歯科医の関係でございます。かかりつけ歯科医の診療所の施設基準の関係でございますが、１点は（２）のところで結果的に修正していないのですけれども、委員から、歯科医師複数名について常勤ではないのかという御指摘もございましたけれども、実際に数字を拾ってみますと常勤で歯科医師が複数名いるところが２割弱ぐらいしかないということでありますので、今回の施設基準については、常勤の要件は入れていないということで、変更なしで、このままとさせていただいております。

　もう一つは（８）というのがございまして、ここにつきましては敷地内が禁煙であることという要件がございましたが、歯科診療所につきましていろいろな形態がございますので、そこまで要件を設けるのは厳しいのではないかということで削除させていただいております。

95ページは基準調剤加算の関係でございますが、※の３つ目に新たな要件としていろいろ記載をさせていただいております。前にお示しした短冊におきましては、ここの要件の最後のところに、歯科と同じように敷地内が禁煙であることという要件と、同一施設内で酒類、たばこの販売を禁止していることという要件がございましたが、ここもいろいろな業態、薬局としてのいろいろな形態がありますので、そこまで要件を縛るのはきつ過ぎるのではないかということで削除させていただいております。

118ページでございます。これは在宅専門の医療機関についての開設要件のところで（５）でございますが、御意見をいただきましたので（５）の記載についてわかりやすく、簡潔に修文させていただいております。

189ページでございますが、リハビリテーションについて、医療機関外で行う場合の算定要件についての記述でございます。（３）の訓練の内容を記載しているところでございますが、１で移動の手段として、これこれ等、自動車の運転等ということしか書いていなかったのですけれども「患者が実際に利用する移動手段を用いた訓練を行うもの」とわかりやすくというか、明確にするために追記させていただいております。

　３のところも同様でございますが、家事能力の獲得が必要である患者に対して、何々何々で、洗濯等と書いてございましたが、その後に「実際の場面で家事を実施する訓練」ということでわかりやすく、明確に記載させていただいております。

273ページは歯科の関係でございますが、ちょうど真ん中あたりの【ジャケット冠】について、改定案は削除ということになってございますが、これにつきまして、現在治療をされている方もいるだろうということで、若干の経過措置が必要ではないかということで［経過措置］を追加させていただいております。

362ページから363ページにかけてでございますが、ここはニコチン依存症管理料の関係でございます。若年者も対象にするということでいろいろ御議論がありましたが、その関係で363ページの２のところを前回は○で示させていただきましたが、35歳以上の者についてはブリンクマンインデックスが200以上ということで、35歳未満のところには係らないような形で整理をさせていただいております。

　主な修正点は以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　前回までに一通り御議論いただいておりますので、また、本日で短冊の議論は最後となる予定でございますので、本日は具体的に短冊の修正が必要となる点を中心に御意見をいただき、１号側委員と２号側委員で修正が合意されましたら、短冊を修正することとしたいと思います。

　それでは、何か御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　御説明いただきました修正点も含め、意見を申し上げたいと思います。

　まず、11ページの７対１入院基本料についてですが、今まで何度も申し上げたとおり、今改定の重要課題として位置づけられ、慎重な議論が必要だと主張してまいりましたが、200床未満の医療機関に経過措置が追加され、重症度、医療・看護必要度の基準の見直しが骨抜きになってしまうのではないかと強く懸念しております。

　我々は、病床機能の適正評価のために平均在院日数、重症度、医療・看護必要度、在宅復帰率の３基準全てを見直すべきだと主張してまいりました。平均在院日数については、今回の改定内容に含まれていないことを問題視しております。また、在宅復帰率は、現行の計算式から緩和する方向で見直し内容が示されておりますが、この在宅復帰率の計算式は、急性期の患者がどのように地域、自宅に帰るのかを評価する物差しとしては適切ではないのではないかと思います。幾ら基準割合を引き上げても、この数値は形骸化していると言わざるを得ません。そのような中で、重症度、医療・看護必要度の患者割合の見直しは焦点であり、まだ短冊では空白の状態ですが、さらに経過措置が追加されるのであれば、我々としては、10ページの基準割合については、かなり高い数値が設定されるべきだと改めて強調させていただきます。このような理解で、この経過措置がさらに追加されたと我々は解釈しております。　２点目は、55ページの看護職員の月平均夜勤時間数についてです。今回、7対1及び10対1入院基本料とそれ以外の２つの区分に分け、月平均夜勤時間数に含めない基準について16時間未満、８時間未満という数値が設定されましたが、これについても我々はまだ反対の意見です。これによって看護師の働き方にどのような影響を及ぼすのか、また、安全に支障をきたす要素が拡大されるのではないかという懸念がございます。

　３点目は362ページのニコチン依存症管理料です。今までの意見を総括して申し上げますと、そもそも我々は禁煙治療に保険が適用されることに対して反対です。禁煙は自分の意思で行うべきことであり、自分の意思でやめられている方もたくさんいます。禁煙治療を行っても禁煙できない方がどれ位か、また禁煙の成功率等に関するデータが示されましたが、非常に古いデータであり、新しいデータを示してほしいと何度も要望しましたが、最後まで新しいデータは示されませんでした。このような古いデータをもってブリンクマン指数を見直すことは反対です。これまでも申し上げてきたのは、禁煙治療を行っている医療機関には医療の質に差があるのではないかということで、算定要件を厳格化すべきだと主張してきた点についてはある程度反映していただいたと思います。実績を上げていない医療機関は算定不可とすべきとの主張からは一歩後退した感がありますが、医療の質に対して要件が設定されたことは評価しております。

　ただし、362ページの実績を上げていない医療機関の減算割合については、かなり厳しくしていただきたいと思います。また、算定要件の平均継続回数の基準についても、高い数値を設定していただきたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございます。

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　ありがとうございます。

　幸野委員がおっしゃった内容について、さらに補強させていただきますが、まず、55ページのところです。看護職員の夜勤の要件の緩和の関係であります。この間も一貫して問題点を言わせていただきました。この要件を緩和することによって、クリアしやすくなるということになります。そうなりますと、看護職員を一定程度減らしたとしても要件をクリアできるようになり、その結果として、夜勤ができる看護職員がさらに夜勤をせざるを得ないような状況に追い込まれていくのではないかという懸念があります。この要件は看護職員の夜勤の制限の唯一の歯止めであります。それが緩くなるということに関しては、全体として、看護職員不足に拍車がかかっていくのではないかと思っているところであります。また、患者に対する医療安全に対しての懸念ということも指摘をさせていただいたということでありますので、これについては今回示された内容でありましても、懸念というのが払拭されないと考えているところであります。

　この間、事務局のほうから労働条件の悪化にならないということも明言しているところでありますけれども、それも含めて悪化とならないということと、しっかりと引き続き検証していくのだということも含めて、事務局としての考え方があればお聞きをしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。ほか、いかがでございましょうか。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　今、平川委員から御指摘があって、その前に幸野委員からも御指摘があった点も踏まえてお答えさせていただければと思いますが、最初の７対１の医療・看護必要度の水準につきましては、１号側の意見も、あるいは２号側の意見も踏まえて、いろいろ考えていきたいと考えております。今の看護のところの72時間の関係は平川委員からも御懸念を何回も示されておりますが、我々としては、多様な働き方の形態を取り入れていく、認めていくということが大前提というか趣旨でございまして、それによって、もちろん医療機関の運営というのも柔軟になるだろうということで、御懸念を示されていますように看護職員の方の労働環境が厳しくなるとか、労働強化になるということは本意ではありませんし、そういうことがあってはならないと私どもも思っておりますので、そういう考え方で示させていただいていますし、御指摘がありましたようにしっかりその辺は検証もしていかなければいけないと考えておりますので、御理解いただければと思います。

　あと、ニコチンのところも御指摘がございましたけれども、診療側の先生方から見れば、そもそもブリンクマンインデックスを撤廃したほうがいいのではないかということも含めていろいろ御意見をいただいている中で、一定程度の年齢の水準を設けさせていただいたり、あるいは御指摘がありましたようにしっかりやっていないところは、別のルールを導入させていただいたりということで提案させていただいておりますので、そこも御理解いただければと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　幸野委員、今の関係ですか、お願いします。

○幸野委員

　今、医療課長から御発言がございましたが、この見直しにより看護師の労働強化にはつながらないと明言いただきましたので、これから十分検証していただき、万が一、これが担保されないようなことが生じた際には、すぐに見直すということも踏まえた上で、この修正案で支払い側としては了承したいと思います。

○田辺会長

　菊池専門委員、お願いします。

○菊池専門委員

55ページにあります看護職員の月平均夜勤時間数の計算方法の見直しにつきまして、３で16時間未満、４で７対１、10対１以外は８時間未満が提案されております。前回の総会でも意見を申し上げましたけれども、改めてこれまで議論してきた経過や患者への影響を踏まえて、懸念と意見を述べさせていただきます。

　減算となった13病院を救うためであれば、54ページの２の外来勤務等の兼務者を実人員として計算できるようにするということや、55ページの２の月平均夜勤時間超過減算の緩和、３の夜勤時間特別入院基本料の創設によって十分な対応策と言えます。また、57ページ以降にある「夜間看護体制の充実に関する評価」もございますので、医療機関が総合的に看護要員の確保と負担軽減の取り組みを進めて、まずはその効果を検証していただきたいと思います。したがいまして、このように全ての看護職員の働き方に直接影響するような見直しを行うことは適切でないと考えております。

　４の計算方法の見直しは、夜勤時間８時間のものを月平均夜勤時間数の計算対象に含めることで夜勤時間が上乗せされて、長時間夜勤となる看護職員がふえる懸念があります。ひいては、患者に提供されるケアの質や医療安全に影響するものと強い危機感を抱いております。しかしながら、一方で看護職員の確保が難しい病院において、夜勤従事者の確保は24時間365日の夜勤体制を維持するための死活問題ということは理解をしております。それであれば、現行の16時間以下を12時間以下に変更するだけでも２交代の夜勤であれば月１回以上、３交代の夜勤であれば月２回以上が計算式の夜勤従事者として含まれるようになり、平均夜勤時間数72時間以内がクリアしやすくなると考えております。したがいまして、ここでは段階的な見直しにとどめることとして、４の８時間未満をせめて12時間以下に修正していただきますようお願いいたします。

　そもそも平成28年度診療報酬改定の基本方針では、勤務環境等を通じた医療従事者の負担軽減、人材確保が具体的な方向性の例として示されており、短冊54ページの要件の見直しの基本的考え方においては、夜勤従事者を確保する観点から見直すとなっております。そこで附帯意見において、夜間の看護要員配置における要件等の見直しの影響が示されておりますけれども、検証調査では、月平均夜勤時間数の計算方法の見直しによる長時間夜勤の負担の増加や、患者の医療安全への影響を十分に検証していただきますようお願いいたします。次期改定では、拙速な議論を繰り返さないようにお願いしたいと考えております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　石山委員、お願いします。

○石山委員

　先ほど、幸野委員からコメントがありましたけれども、ニコチン依存症の関係で医療課長のコメントがあったとおりいろいろ考え方があると思います。前回提案いたしました若年層に対するニコチン依存症管理料の配慮は、なかなかメリットがあると思いますけれども、今回、議論が煮詰まらないということで、これはやむを得ないのかなと思っております。その上で、362ページの最初の管理料の○には数字が入っておりませんけれども、これは幸野委員がおっしゃったとおり、ぜひ厳しい数字を入れていただきたい。当然、成果の出ないところに点数をそのままつけるというのはおかしいですから、これをぜひ厳し目にやっていただきたい。

363ページに「35歳」という年齢が入りましたけれども、これはどう見ても、我々と２号委員の先生のおっしゃった真ん中をとった感じの数字ですね。この数字についても、事務局にはしっかりした根拠があるはずと思いますので、これからもデータをとりながら、きちんと年齢のトレースもやっていただきたいと思います。

　その下の継続回数の○回も、まさか低い回数を想定されているとは思っておりませんので、今までの議論を踏まえて、より高目のものを設定していただきたいと思います。

　あと、経過措置ですけれども、当然いろいろデータを集積しないといけないと思いますので、いつの時点からというのはどのような御意見なのか、もし、意見がなければ、平成28年４月１日からやっていただきたいと思っております。

　以上が意見です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　今の幸野委員、平川委員、石山委員、議論が煮詰まらない部分もありましたけれども、大局的な見方で一定の御理解をいただいたと私は評価したいと思います。いろいろな御懸念が示されましたが、この改定の検証の結果、やはり２号側の言うとおりだったのだなと大部分が思われるのではないかと私は確信をしております。

　その上で、10ページに関して要望なのですが、Ａ項目、Ｂ項目に加えて、今度はＭ項目というものが追加されましたよね。このＭというのが「手術等の医学的状況」とありますが、医療課長、このＭというのはイニシャルか何か、意味があるかどうか御説明を再度お願いしたい。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　特に深い意味はないのですけれども、ここにも「医学的状況に係る項目」ということですので、メディカルのＭかなということでつけさせていただいております。

○田辺会長

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　この辺は、次回改定でも非常に重要な論点になると思いますので、例えばＡ項目が「モニタリング及び処置」、Ｂ項目が「患者の状況等」と、余りＡ、Ｂは関係ないのです。となれば、Ｍという項目の頭文字に意味を持たせないほうがいいという気がします。できれば、Ｃ項目としたらどうか。課長の名前を歴史的に残したいというのなら別ですけれども、ぜひＣ項目にするという名称変更を御検討いただきたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございます。

　ほか、いかがでございましょう。万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　今回の修正につきましては、おおむね賛成するところでございますし、先ほど、中川委員が言われたように１号側の先生にも御不満はあると思いますけれども、一定程度御理解いただいているということでございます。ただ、追加しまして、全体としまして、きょうが短冊の最後でございますので、病院の立場から簡単に一言だけ申し上げたいと思います。

　今回、いろいろな改定が機能分化に向けて、一部適正化、一部評価されたところでございますが、特に急性期の病院にとりましては大変厳しい内容になっていると認識しております。その意味では、例えば患者該当割合につきましても、その他の数値につきましても、まだ今は○割○分等の空白でございますけれども、一定程度の想定はできるとしても、それにつきましては現場が混乱なく、なおかつ、スムーズに機能分化できる体制がとれるようにしていただきたいと思っております。先ほどの調査室長の発言にもございましたように、パブリックコメントにおいても、あるいは公聴会のアンケートにおいても、今、申し上げたような現場の悲鳴とは申し上げませんけれども、かなり切実な声が多く寄せられているということは御案内のとおりでございますので、改めて申し上げますけれども、ぜひ現場がスムーズに機能分化できるような配慮というか設計をぜひお願いしたいと思っております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　かかりつけ薬剤師・薬局のところで、酒類やたばこの販売は控えたほうがいいのではないかという意見を述べさせていただいた者として、御説明の中である程度の納得できる部分もありましたが、なぜ外したかをもう一度御説明いただけないでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　御指摘の意味というか、考え方というのは十分そのとおりだと思うところも強いのですけれども、要件として、業態というところまでを規定するのはさすがにちょっと行き過ぎではないかということで、こういう整理にさせていただきました。

○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。

　ほか、いかがでございましょう。松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　ブリンクマン指数については、なぜ入ったかということを前回御説明しました。これは医学的に意味がないと申し上げたところであります。30と、私が主張しました50の間は割り算をすると40になるわけでございます。私どもは若い人にとにかく禁煙をしていただきたいということの趣旨でございますので、そのあたりを御理解いただいたと思います。実効性があって、若い人たちが禁煙できますように私たちも努力いたします。

　もう一点は、今回、大病院の費用がとれるということになりましたが、ぜひ実効性のあるものにして、絵に描いた餅にならないようにしていただきたく、厚生労働省事務局にお願いしたいと思っております。

　３番目は何度か申し上げましたけれども、実際に私どもは在宅をやっております。往診というのは、患家から依頼があって初めてできるものであります。ただ、在宅で訪問診療というのも幾つか通知状の縛りがございますので、それを例えば泌尿器科の先生、皮膚科の先生といった診診連携がきちっとできるように、患者さんがよりよい医療を受けられるように改正のお願いを事務局にしたいと思っております。よろしゅうございますか。

○田辺会長

　菊池専門委員、お願いいたします。

○菊池専門委員

　８ページ、９ページの「重症度、医療・看護必要度」の項目の見直しについて、評価入力を担う立場から、運用上の負担が重くならないように幾つか要望させていただきたいと思います。

　提案では、負担軽減の観点から項目を簡素化するために、Ｂ項目において相関があった項目が整理された一方で、Ａ項目に「無菌治療室での治療」「救急搬送」、Ｂ項目に「危険行動」「診療・療養上の指示が通じる」が加わりました。さらに、新たにＭ項目が新設されるなど評価票の大幅な見直しが行われております。特にＭ項目は手術等の医学的状況を見るために新設された項目群ですが、簡素化の観点からはできるだけ複雑な指標にならないように御配慮をお願いしたいと考えております。

　括弧内の「○日間」につきましては、開頭、開胸などの侵襲性の大きな手術の直後は本来であれば、ICUやSCUなどの高度な施設基準を備えた病床で管理される必要があるかと思われます。今回の見直しが医療機関における高度急性期病床の機能分化と矛盾するような誘導にならないよう、例えば「術後最初の○日間は除外する」などの条件を加えるなど対応策も御検討いただきますようお願いいたします。また、４月から病棟で運用していくことになりますので、評価を行う者が各項目の定義を正しく理解して、コーディングの標準化を図れるような対応策が必要になると考えております。

　Ｍ項目の対象となる疾患治療は多岐にわたることが想定されること、在院日数の短縮による患者の入退院数の増加や回転率の上昇に伴い、「重症度、医療・看護必要度」評価の業務自体がますます煩雑になってくるものと思われます。現状では、患者を受け持つ担当の日勤看護師が観察と記録に基づき入力して、夜勤帯で24時時点の再評価を行うという手順で評価しており、夜間の緊急入院では数少ない夜勤帯の看護師が評価を行います。Ｍ項目が多数項目に追加されて、対象となる治療が広範になった場合、看護師にとって確認入力作業が負担になることが予想されます。

　したがいまして、対象となる治療の定義の明確化と院内でシステム化を図るなどの対策を講じるとともに、システム整備に向けた行政の支援をお願いいたします。また、今回の改定では、病棟で看護職員以外の職種が評価を実施した場合も認めることが提案されておりますので、Ｍ項目については主治医、または医師事務作業補助者が直接入力するという運用についても御検討いただきますようお願いいたします。あわせて、医療の診療録に基づいて、看護師が正確に判断、入力するに当たっては医師との連携が必要になりますので、各医療機関において医師の協力が得られるように周知徹底をお願いしたいと思います。

　以上、要望でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　私は内科循環器が専門でございます。その目から見て今のＭ項目について、救急棟の中に例えばカテーテルを入れて、心臓の中にステントを入れたといったときには大変後の観察が要ります。１日、２日、３日ぐらいで急変することもございますので、そういった救命措置の中にはいろいろなものが含まれるということを御理解賜りたいと思います。よろしくお願いします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。

　ほかに御意見等もないようでございますので、一応、議論はこのあたりで締めさせていただきまして、具体的な修正点を確認したいと思います。

　これまでの議論で１号側委員、２号側委員で修正が合意された点について、事務局より御説明をよろしくお願いいたします。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　修正の前に、松原委員からいただいた点で大病院の関係につきましては、もともと法律上もそういう趣旨の規定がございますので、留意事項通知で実効が上がるように明確に示させていただければと思います。あと、訪問診療のほうは御提案をいただきましたが、この場でそんなに議論しているところではないので、直ちにというのは厳しいと受けとめておりますが、御意見の趣旨は十分理解させていただいたつもりです。

　修正意見については、合意されたかどうかは別にして、修正していただきたいというところが２点あったのではないかと思います。１つはＭ項目をＣ項目にしてはどうかということでございます。これに事務局は全然こだわりがありませんので両側で御意見をいただければと思いますが、ただ、実際には秋からずっとＭ項目で議論していますし、いろいろな資料の準備もそれで進めているので、逆にこだわりがなければ、Ｍのままにしていただいたほうが今後の作業が楽だというのは若干つけさせていただきます。

　もう一つ、修正していただきたいという御意見をいただいたところが専門委員からですけれども、夜勤のところで55ページの４の８時間未満となっているところを、12時間未満にしてほしいという修正の意見が出ましたが、これも両側で合意できれば修正ということですが、そうでなければ事務局の案で行きたいと事務局としては考えていますので、そこだけ確認いただければと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　先ほど冗談っぽく言いましたけれども、ＭというのはMedicalで、それに対して Surgical というものがあるのです。Ｍ項目の内容はどちらかというとSurgicalなのです。Medicalというのは内科的というか、Medical TreatmentとSurgical Treatmentとなりますのでそういう余計な解釈がつかないように、今後のためにＣ項目のほうがいいのではないかと結構強く思っています。よろしくお願いします。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　今、医療課長に私の２点目の提案について回答をいただいたのですけれども、具体的に申しますと、私ども都市においては在宅をやっていて、例えば内科が見ていてもなかなか治らない褥瘡とか、導尿しなければならない場合に皮膚科や泌尿器科の先生と連帯してやらねばなりません。ところが、患家からの依頼があるときだけできるとなると問題が出てきます。訪問診療というのは一人について１カ所という通知上の規制がございますので、それを完全に解除するというのではなくて、例えば訪問診療で在宅支援診療所が週３回までという縛りがございます。そういった週３回の中に入れて、ほかの先生も定期的に訪問診療させていただければ、導尿などのカテーテルの管理が非常に楽になるので、また、褥瘡も依頼状を出してお願いしますということで、訪問できちんとやってもらえますれば 治りますから、そこのところ、現場が困っていますので通知上を修正、対応していただきたいということでございます。これは患者さんのためでございますので、１号側の先生方にも御理解を賜りたいと思います。よろしくお願いします。

○田辺会長

　花井委員、お願いします。

○花井委員

　松原委員のお話で実態と趣旨はよくわかるのです。ただ、そういう制度化だとこの前も議論したとおり、主治医の先生というのは、患者としては結構すごく信頼できる先生で、その先生に信頼を置こうというのは患者が長い期間のつき合いとか、いろいろな経緯でこの先生にお任せしているというところなのです。

　もちろん、松原先生のようなところだったらそういうことはないとは思うのですが、急に知らない先生が来て、この先生のほうが詳しいのだからみたいな対応で、先生がふえるというのは患者の理解が前提なので、そこのところが十分うまくいくようになれば、選択肢では考え得るのですが、余り拙速に機能的にファンクショナルな議論で、そのほうが患者のためのケアがよくなるのだというだけで進めてしまうと、以前も議論したとおり、意外に患者さんは医師の情報というのは、ましてや高齢の方が、この先生がどれだけすばらしいかというのは長いつき合いの中で、何となくこの先生に自分の身を預けようという気持ちになっているのであって、実はこの先生は大学で専門的なことをやってきましたということがプラスであっても、患者にとって不安になったりといろいろなことがございますので、十分な情報を患者がわかるということを踏まえて、いろいろな機能的な連携というものを検討していただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　かかりつけ医、主治医というのは、非常に信頼されているからこそかかりつけ医であると思いますし、在宅の診療に行っていること自体、行っている先生に大変信頼があるという意見はそのとおりであります。ですから、その先生が診療の通知をちゃんと連絡して、この先生だったら導尿を出血せずにやってくれるとか、褥瘡がよく治るといったことの場合にのみ、そういったことをその先生がやるかわりに別の先生がやることについて許していただきたいということでございますので、花井委員がおっしゃるように全幅の信頼を置いている先生が責任を持って、こちらの先生にという形であれば、今、おっしゃっているところは解消できるのではないかと思いますが、いかがでございましょうか。

○田辺会長

　花井委員、どうぞ。

○花井委員

　繰り返しになりますが、趣旨はよくわかる。今の全幅の信頼というところも全く同意なのですが、踏み込んで言えば、私が懸念しているのは実態としてそうではないところが結構あるわけであって、医師と患者の基本的な関係性以外のステークホルダーがそこに関連してきていて、その中でマネジメントが行われるという実態があるので、ある制度をつくるときには、性善説でつくったつもりの制度が実はとんでもないほうに振れる。中川先生がよくおっしゃる言い方をすれば、モラルハザードをそこで招くことになることを懸念しているので、制度設計としては単純に３回のうち１回まではいいということでいいかどうかは、今の段階では、そうだねということは賛同しがたいという趣旨です。

○田辺会長

　松原謙二委員、どうぞ。

○松原謙二委員

　私も同じように、在宅においてはいろいろなことが起きているということをよく理解しております。ただ、その悪い面だけを考えて、現実にきちんとできることについて封鎖するのはいかがなものかと思います。乱用されるようなことがあれば修正していただければよろしいかと思いますし、基金のほうで実際のところは見ております。そのような乱用をするところについては、それなりのワーニングをかけるようにしていますので、ぜひ患者さんのために、在宅をやっている現在の医師のためにそういったものをつくっていただきたく思います。何とぞよろしくお願いします。

○田辺会長

　花井委員。

○花井委員

　私も１号、２号と議論を深めてやっていったらいいのではないかと思います。

○田辺会長

　わかりました。

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　チーム医療に関しては、本当にこれからも１号、２号と話し合って決めていければと思います。

　１点、医療課長からの問いかけでございますが、55ページのところです。今までこの数字で議論をしてきた。前回は○でありましたけれども、我々は具体的な数字を念頭に考えてきたつもりでございますので、これはこの数字のまま変えずにお願いしたいと思います。

○田辺会長

　１号側、いかがでございましょう、幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　先ほど申し上げたとおりでございますが、医療課長から労働強化につながらないということとしっかり検証していくという発言がありましたので、これで了承したいと思います。

○田辺会長

　では、修正はなしということで、対応させていただきたいと思います。

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　Ｍ項目の名称についてでございます。私は中川委員と意見を異にしておりまして、私はＭ項目でよろしいかと考えております。その理由の一番大きなところは、本当にくしくもと申し上げるべきでしょうか、宮嵜医療課長、眞鍋企画官、三浦調査室長、全てＭでございまして、いかに人事の達人がいたとしても、ダブルではなくてトリプルＭというのはなかなかそろいにくいと思うのです。その強い思いがここに入っていると考えております。

　それは、半分軽口でございますけれども、その裏にある私の病院代表としての考えは従来から申し上げていますように、急性期の患者さんの病状を的確に反映するといったことに重症度、医療・看護必要度をブラッシュアップしていかないと、現場もなかなか納得しにくいと思っておりまして、これにつきましては私が選出されました日本病院団体協議会のいろいろな委員会での意見も強うございます。したがいまして、そういったことに対して医療課が真摯に考えていただいて、これまでも申し上げているとおりでございます。これで十分とはきっと医療課の方も思っていないと思いますけれども、かなりブラッシュアップしていただいた。そういうことは評価すべきと考えておりますので、Ｍでよろしいのではないかと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　中川委員、いかがでございましょう。

○中川委員

　よく考えてください。重症度、医療・看護必要度は２年前に見直したばかりなのです。はっきり言ってこれは朝令暮改なのです。その上で、みんな大局的にのんでいるのです。私は非常にじくじたる思いで議論してきました。これは必ず次の改定でも大議論になると思いますから、項目の名前に意味を持たせるべきではないと言っているのです。これは担当の頭文字がＭだからというのは全く冗談の域を出ませんから、医療課長に任せます。

○田辺会長

　ありがとうございます。そのように対応させていただきます。

　ほか、いかがでございましょう。松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　しつこいようでございますが、患者さんのためですので、花井委員、よく考えていらっしゃると思うのですけれども、ぜひ御理解を賜って、実際に困っていることでございますから、患者さんのためですので、何とぞよろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。

　一応、議論のほうも尽くされたようでございますので、事務局におかれましては、これまでの両側の御意見を十分に踏まえまして、具体的な案の調整を進めて、答申において示すようよろしくお願いいたします。

　短冊の修正等、ただいま説明があった内容に関しましては、必要に応じて各委員にメール等で御確認いただきますけれども、文言等の修正は事務局と私とに御一任いただくということでよろしゅうございますでしょうか。

（「はい」と声あり）

○田辺会長

　その方向で対応させていただきます。どうもありがとうございました。

　次に「附帯意見（その２）について」を議題といたします。

　前回の総会において、附帯意見について一通り議論したところでございます。

　まず、事務局より、前回の総会から修正があった点を中心に資料の説明をお願いいたします。

　医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　お手元に総－４の資料を御準備いただければと思います。前回の御議論、その後にいただいた御意見も踏まえて、前回は項目でしたが、それを文章の形にして今回はお示しさせていただいております。主な変更点のみお話しさせていただきます。

　まず、１は入院医療の関係でございますが「急性期、回復期、慢性期等の入院医療の機能分化・連携の推進等について」ということで、その中で具体的な項目について何点か御指摘いただいております。１ポツのところの最後の重症度、医療・看護必要度の見直しの影響の関係では括弧内を追記させていただいておりまして、「（一般病棟入院基本料の施設基準の見直しが平均在院日数に与える影響を含む）」ということを明確に記載させていただいております。

　２ポツ目が、新しく「地域包括ケア病棟入院料の包括範囲の見直しの影響」ということで追加させていただいております。

　３ポツ目、４ポツ目は同じでございます。

　「あわせて」以下にいろいろ御指摘いただいたことを加えさせていただいております。「あわせて」からの５行ですが、短期滞在手術基本料とか総合入院体制加算、救急医療管理加算等の評価のあり方、退院支援における医療機関の連携や在宅復帰率の評価のあり方、療養病棟を初め、各病棟における患者像を踏まえた適切な評価のあり方、医療従事者の負担軽減にも資するチーム医療の推進等というものを追記させていただいております。

　２がDPCの関係ですけれども、これは基本的に、内容的にも前と同じでございます。

　３もかかりつけ医、かかりつけ歯科医の関係ですが、同じでございます。

　４は紹介状なしの大病院受診時の関係ですけれども、これも同じでございます。

　５は在宅医療の関係ですが、特に「在宅専門の医療機関を含めた医療機関の特性に応じた評価」ということで明記させていただいております。

　６はリハビリテーションの関係でございますが、前回に加えて「廃用症候群リハビリテーションの実施状況」というものを追加させていただいております。

　７は精神医療の関係ですが、基本的には変更がございません。

　おめくりいただきまして、８は薬の関係でございますが、「湿布薬の処方に係る新たなルールの導入の影響も含め」というものを冒頭に追記させていただいております。３行目以降の「あわせて」も追記ですが「過去の取組の状況も踏まえつつ、医薬品の適正な給付の在り方について引き続き検討すること」と追加させていただいております。

　９は費用対効果の関係でございますが、特に大きな変更はございません。

10は調剤報酬の関係でございますが「かかりつけ薬剤師・薬局の評価」というところが前回入っていたところですが、さらに、それに追加して「いわゆる門前薬局の評価の見直し等、薬局に係る対物業務から対人業務への転換を促すための措置」というものを明記させていただいて、これらも含めて調剤報酬のあり方を検討するという整理にさせていただいております。

11は後発医薬品の関係ですが、大きな変更はございません。

12はニコチン依存症管理料の関係ですが、これも大きな変更はございません。

13は経腸栄養用製品ですが、これも大きな変更はございません。

14は新たに追加させていただいておりますが「在宅自己注射指導管理料等の評価の在り方について引き続き検討すること」とさせていただいております。

15は、変更はございません。

16は追加させていただいておりますが「公費負担医療に係るものを含む明細書の無料発行の促進について、影響を調査・検証し、その在り方について引き続き検討すること」。

17も新しく追加させていただいておりますが「診療報酬改定の結果検証等の調査について、NDB等の各種データの活用により調査の客観性の確保を図るとともに、回答率の向上にも資する調査の簡素化について検討すること。また、引き続き調査分析手法の向上について検討し、調査の信頼性の確保に努めること」ということで追記しています。

18も追記させていただいておりますが、これは内容的には前回の改定の附帯意見と同じでございますが「ICTを活用した医療情報の共有の評価の在り方を検討すること」というものを追加させていただいております。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　前回、一通り議論いただいており、本日で附帯意見の議論は最後となる予定でございますので、本日は具体的に附帯意見の修正が必要となる点を中心に御意見をいただき、１号側委員と２号側委員で修正が合意されましたら附帯意見を修正していきたいと思います。

　それでは、何か御意見等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　１の「夜間の看護要員配置における要件等の見直しの影響」のところでありますけれども、これにつきまして先ほど言いましたが、今回の要件見直しによって、看護職員の労働条件の悪化につながりかねないという懸念が大変高まると考えております。労働条件悪化につながらないと医療課長がおっしゃっていましたけれども、その懸念は残っていると思いますので「看護要員配置における要件等」の中に、先ほどの看護職員の月平均夜勤時間数72時間の見直しの影響ということについても当然入るのですねということについて確認させていただきたいと思います。

○田辺会長

　修文ではなくて確認ですね。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　今、委員から御指摘いただいた点も含めて「夜間の看護要員配置における要件等の見直しの影響」をほかの部分も含めて入ってくるものと考えておりますが、実際には、これを踏まえてどういう検証調査を行うかという調査内容とか、実際の調査票の項目の御議論のときにまたいろいろ御指摘いただければと思います。付帯意見としては、ここに入っていると考えていただいて結構かと思います。

○田辺会長

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　ありがとうございます。

　調査の結果によって、看護職員に対しての負担が多くなってきているという結果があれば、当然要件は元に戻すべきだと考えているところであります。

　あと、もう一点はお願いでありますけれども、療養病棟の関係であります。現在、療養病床のあり方について、別なところでいろいろ議論がされているかと思います。中医協だけではなく、医療部会や介護給付費分科会になるのでしょうか、その中で、療養病棟のあり方についての議論がさらに深まっていくことになるかと思いますが、各審議会における議論と中医協における議論が見直しの検討方向において、しっかりと整合性がとれるような調査が必要だと思いますので、それも含めて要請をしておきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。中川委員、お願いいたします。

○中川委員

17のところで「診療報酬改定の結果検証等の調査について、NDB等の各種データの活用により調査の客観性の確保を図るとともに」とありますが、この「等」のところですけれども、例えばTKC全国会であるとか、当会だとか、病院団体の経営データというものも含めての理解でよろしいですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　特に今の段階で何が含まれるか、何が含まれないかというのを想定しているわけではございませんので、その時々の議論に応じて必要なデータをそれなりに信頼できるところからいただいてきて、より客観性の確保に努めるということになろうかと思います。ここで書いてあるのは、NDBとか社会医療とか、どちらかというと国でやっている調査をイメージしておりますが、別にそれ以外も排除するものではないと考えています。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　排除するものではない程度ではなくて、しっかりしたデータがずっと経年的に出ているわけですので、信頼できるデータの中に私が今申し上げた３点ほどは含まれるのだという理解でよろしいですね、課長。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　中医協で御議論いただくときにどういうデータを用いるかというのは、それは各側でいろいろな御意見があると思いますので、そのとき、そのときに議論していただいて採用していくという形になろうかと思いますが、事務局として申し上げれば、今の段階で排除するものではないということでございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　１号側は、この点で何か御意見はございますでしょうか。

○中川委員

　排除するものではないということを好意的に考えます。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょう。花井委員、お願いします。

○花井委員

　私が申し上げた２点について、きれいに落ちているので一言申し上げたいと思います。

　１つ目は難病の件です。これは確かに健康局の役割のほうが大きい点かと思いますので、中医協と全く関係ないとは申しませんが、今回は、附帯意見に載せるまでもないだろうということについては理解したいと思います。

　もう一点が、いわゆる営業停止時の医薬品の薬価の取り扱いについて入れたらどうかという提案でございます。これは何度か議論させていただきましたけれども、単にペナルティーをここでやるという趣旨ではございません。御存じのように医薬品の安定的供給と安全性と品質の管理というテーマは、場合によってはコンフリクトする問題で、これまでもいろいろな医薬品業界における問題点というのがあった。高血圧の治療薬から始まりまして、近年では血液製剤の話、ワクチンの話までございまして、それでも結構繰り返されているという状況があります。

　本来、今のテーマも医政局の経済課、もしくは医薬食品局が所掌するべきテーマだというのは承知しているのですが、それ以上に医療の供給ということを中医協が考えている中で、現にここにも常に医政局なり医薬食品局も同席しているという趣旨は、まさに中医協という場がそういう問題を包含してやってきた。これからも恐らくそうなるだろうし、現実に先駆け加算であるとか、医療上必要性の高い医薬品を開発していただいた会社に対してはちゃんと評価する。これは私も経験がありまして、本当に採算がとれないようなものを無理やり販売していただいて助かっている。メーカーにお願いしている経験が何度もありますので、メーカーのそういった日本の保険療養に対する努力というのは高く評価してもいいと思うし、そういうところはちゃんと評価する一方で、医薬品企業としてモラルがないようなことをして、具体的には営業停止までされているときに、全く同じように扱うのはおかしいのではないかというのが趣旨でした。

　附帯意見に入れるかという議論のときに、単純にこれは医薬・医政行政だから、もう中医協とは関係ないのだという話であれば承服しがたいですが、とはいえ、附帯意見にまでは盛り込むまでもなく、中医協としては所掌の中に当然関連する議論が必要だけれども、今回は附帯意見には載せない。一応、中医協のテーマではあるということを合意いただければ、附帯意見に載せないということについては同意したいと思いますが、いかがでしょうか。

○田辺会長

　薬剤管理官、どうぞ。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　まず、先ほど御指摘いただいた件について、一義的には衛生行政の問題というのが私どもの認識であります。一方で、さはさりながら、先ほど花井委員が御指摘のとおり、薬事行政と医療保険というのは密接に関連するということでありますので、特にこれが関係ない問題だと認識しているわけではございません。

　しかしながら、正直なところ、前回も申し上げましたけれども、現段階でどういうふうに医療保険の中でこういったものを取り扱っていくかというのは、今すぐ答えを私自身が持っていないということであります。ただ、先ほど、今回の件だけではなく、花井委員からは昨年来、高血圧関係のときも何度も御指摘いただいているということも踏まえまして、事務局として受けとめさせていただきまして、少し考えさせていただきたいと思ってございます。

○花井委員

　ぜひ、よろしくお願いいたします。これはすぐにどうこうするという問題ではないのですが、重要なテーマとして、２号の先生も含めて理解していただければ助かります。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　訂正ではありませんが、今後の中医協で議論を進めていくに当たり、意見を申し上げたいと思います。附帯意見の１にあります「急性期、回復期、慢性期等の入院医療の機能分化・連携の推進」を、どのような方向で進めていくかというところを今回改定の検証前にもう一度議論する必要があると思います。例えば、機能分化・連携というのは急性期から自宅にたどり着くまでの経過をどのように考えるか等について正しく議論しなければいけない中で、現状では、主要３要件である重症度、医療・看護必要度、平均在院日数、在宅復帰率が個別に評価する指標となっています。私は病院の現場を熟知しているわけではありませんが、病院の地域性、規模、病棟のあり方、極端な例を言えば、診療方針、院長の哲学等により、病院のあり方は様々だと思いますので、これらは個別の指標として考えるのではなく、質の高い医療が提供されることを複合的に評価する指標として、もう一度考え直す必要があるのではないかと思います。

　特に以前から申しておりますように、在宅復帰率の基準については、どのような経過をたどり自宅に帰っていくのかを評価する指標になっておりませんので、必ず次期改定では見直すべき課題だと思います。重症度、医療・看護必要度、平均在院日数、在宅復帰率の３要素は、複合的に考えていく必要があり、例えば、平均在院日数が少し長くても自宅に帰る割合が高ければ評価する等、様々な考え方があると思いますので、そのような議論も必要ではないかということで御提案させていただきます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　きょう、この場で今、幸野委員がおっしゃったことについて言うと、どうも相場観ができてしまうのかなという意味の発言しているのですけれども、私もある意味で幸野委員と同じような感想を持っていまして勉強会をしたい、御理解を賜りたいと思っているのです。場外乱闘はしませんけれども、場外で仲よく勉強をしたいと思っています。在宅復帰率についてもちょっと誤解があると思っていて、これは名前が悪いと思います。次期改定では、病床機能とか医療機能連携率という名前にすると御理解が大分深まるかと思っていまして、帰るのは全て自宅だというイメージがどうしても幸野委員には強いのかと思いますので、こんなところで申しわけございませんが、ぜひ場外の勉強会を一緒にやりましょう。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。

　ほかに御意見等もないようでございますので、議論はこのあたりといたしまして、こちらの答申書の附帯意見はこの形で定めさせていただきたいと存じます。

　どうもありがとうございました。これで平成28年度診療報酬改定に関する議論が一通り終わったことになります。これまでの議論を踏まえまして、厚生労働大臣への答申書案を事務局に作成していただき、次の総会に提出していただきたいと思いますので、事務局は御準備をよろしくお願いいたします。

　本日の議題は以上でございます。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますのでよろしくお願いいたします。

　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。