2016年1月29日　中央社会保険医療協議会　総会　第326回議事録

○田辺会長

　それでは、定刻でございますので、ただいまより第326回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について、御報告いたします。本日は、岩田専門委員が御欠席でございます。猪口委員、荒井委員におかれましては、おくれて御到着とのことでございます。

　それでは、議事に早速入らせていただきます。

　初めに「個別改定項目について（その２）」を議題といたします。

　前回に引き続きまして、いわゆる短冊について、議論を行いたいと思います。

　まず事務局より、補足がございましたら、よろしくお願いいたします。

　医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　まことに恐縮でございますが、資料の一部訂正がございます。前回の中医協資料総－４、きょうの中医協資料総－１ですけれども、一部修正がございます。委員の皆様、傍聴の皆様にも、お手元には横紙で資料ナンバーは入ってございませんが、正誤表を入れされていただいておりますので、御確認いただきながら、御議論を進めていただければと思います。なお、既にホームページ上の資料については、修正したものを載せさせていただいております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　前回は中医協資料総－４－１のローマ数字の３までの部分について、議論が一巡しておりますので、本日は、４つ目のグループのローマ数字の「４　効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点」及び資料でいただきました、中医協資料総－５、中医協資料総－６、最後のグループといたしまして「１　地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点」のうち、８ページから19ページまでについての議論を行いたいと思います。

　それでは、まずローマ数字の「４　効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点」について、中医協資料総－４の337ページから最後までと、中医協資料総－５、中医協資料総－６に関しまして、何か御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　石山委員、お願いいたします。

○石山委員

362ページのニコチン依存症管理料の対象拡大の点について、従前から申し上げているとおり、基本的には反対です。

　理由としては、最新のデータに基づいた議論がなされなかったことを挙げることができます。

　アウトカムの評価についても、治療の成果があるのかどうかいまひとつ分かりません。この２点から、今まで基本的に反対していたわけです。

　ぜひ附帯意見のなかでも、ニコチン依存症に対する治療について、その効果や、治療実績などの検証を盛り込んでいただき、今後しっかりと取り組んでいただきたいというのが１点目の意見です。

　もう一点は、ここで表示されている、別に厚労大臣に定める基準にある平均継続回数について、○回とありますが、回数については、ぜひ厳格な数字を設定していただきたいというのが、事務局に対する要望です。

　ここで逆に、この問題はいろいろ議論されてきたので、年齢の関係だとか、それを含めて、２号の先生方とも意思統一を図りたいので、お聞きしますけれども、今回対象患者を拡大することになります。これは結構だと思うのですけれども、当初からの議論では、要するにBI値に引っかからない若年層というのが、対象でした。このように理解しているのですけれども、この年齢を30歳ぐらいで良いのではないかというのが、私の考えです。いろいろ御意見があると思います。

　もう一点、以前、中川先生もおっしゃったのですけれども、対象患者の拡大は、国民的にとって将来負担を軽減する効果を持つと私は考えます。要するに喫煙による疾病の発症が抑えられるという２号側の先生方の意見と私の意見が一致するととらえてよいのか、これは後で教えていただきたいと思います。

　もう一点ですが、これは大事なことなのですけれども、この診療報酬改定によって、病院経営として、経営に資するという御意識はないと思いますので、その辺を確認したいと思います。

　以上、３点です。

　病院経営に資すると言ったら、もっと俗な言葉でいえば、これでもうけたいというような御意識があるかどうか、その３点を教えていただきたいと思います。

○田辺会長

　２号側、よろしゅうございますか。

　万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　病院ということでございますので、３点目からお答えいたします。

　おっしゃるように、これでという石山委員のお言葉をそのままお借りすれば、もうけようと、そんなようなことは、考えてございません。

○石山委員

　当然そうだと思います。

　１点目の年齢はどうお考えですか。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　この仕組みをつくったのは、10年前でございまして、そのとき、私は責任者の１人でございました。随分議論しまして、何かの制限がないと、やたらに治療することになるのではないかというところで、最終的に敷地内が全部禁煙できるような熱心なところであり、しかもブリンクマン指数が必要とされました。そのときの最初の議論は、たしか400だったと思います。

　ところが御存じのように、400を超えると肺がんの出現率が極めて高くなります。肺がんの出現率が、極めて高くなってから治療をしても、それは手遅れになる。そういうことから、400ではないだろうということで、最後、半分にしたというのが、200という数字の根拠であります。つまり医学的には何の根拠もない数字であります。

　そのときに、200とした後で、実際にその禁煙の治療をしている先生方から、これでは18才19才、本来は法律上、吸ってはいけないのですが、若年でまだまだ今なら簡単にやめられるという人たちの治療ができないではないかという意見を賜りました。

　そこのところを踏まえて、若い人には、なるべく禁煙をしていただいて、将来肺がんや心筋梗塞にならないようにするためには、これはその医療機関の費用の問題ではなくて、国民の皆さんの健康のために、ぜひ御理解を賜りたい。

　そうしますと、30というのは、もう少し緩めないといけないのではないか。できれば50ぐらいからお願いすれば、いいのかと思います。指数の200というのは、今、申しましたように、本当のところは何の意味もない、ただ、ニコチン依存症の定義が、その時点でできていませんでした。今やその定義があって、指標があるわけです。ニコチン中毒になって、将来肺がんになる方を早目に治療するためには、御配慮いただきたいと思います。

○田辺会長

　石山委員、お願いします。

○石山委員

　今のお話を聞きまして、松原先生、万代先生の意見はよくわかりました。

BI値を今後100にするのか、究極的には、前からおっしゃっているように0にする。これは議論があると思います。ただ、今回は、既存の数字となっている。その中で、若年層を中心に、救っていくことが、一番大事な点だと思うのです。そういう点では、今、申し上げたとおり、私は政策としては、賛成しております。ただ、年齢については、50といったら、問題があるのではないですか。

○田辺会長

　松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　まず年齢のことですけれども、確かにブリンクマン指数云々というのは、10年前はどうであれ、今、石山委員が言われたように、確立された定義ということになっておりますから、それをどうこうするというのは、もちろんこの中医協で議論していかなければいけないことですが、それは置いておいて、若年層はそれには引っかからないということで、認識は同じだと思います。若年層を救おう。もちろん法律云々を言い出すと、未成年は吸ってはいけないのに何だということになりますし、もちろんたばこは法律で禁止されているわけではないですから、喫煙そのものにどうこうということではなくて、ただ、やめたい人、自分でやめられない人に、どういう救いの手を出すかということでの理解度で、よろしいのではないかと思います。

　ただ、若年層がもちろん主体ではありますけれども、肺がんだけではなくて、閉塞性の肺疾患などがございますと、年をとってから、非常に苦しい思いをされるというのがありますので、禁煙するのに早すぎる或いは遅すぎるということはないという観点からいけば、高齢の方、高齢と言わなくても若年層だけに限らず、当然たばこをやめたいと思う人には、やめてもらおう。そういう手伝いをできればいいのではないかと思いますので、そういう認識では、一致しているのではないかと思っております。

○田辺会長

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　基本的な認識は、先ほど申し上げたとおり、一致していると思うのです。ただ、定義の話になりますと、今回の議論のスタートは、BI値をなくす、なくさないという議論より、若年層をどうやって救っていくのかというところから、始まったと思うのです。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　もう一点、これを使う以上は、効果が十分に出ていただきたいと、私どもも思います。つまり来院してこれを受けたいということで、始めて来院１回ぐらいで来院しなくなってしまう、終わってしまうというのは、逆に言えば、十分な説明が足りませんので、そういったものを担保して、十分な説明をして、理解いただいて、ぜひニコチン中毒から脱していただくというのが目的ですので、そういった制約をつけるということについては、私は賛成であります。

○田辺会長

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　これは１号委員の全体の総意ではなくて、私の個人的な話もありますので、互いに意見の一致は、かなり見られていると思います。

　そういう点で、１つビーンボールを投げ、提案させていただきます。ニコチン依存症管理料について、特に若い方を中心にすれば、経済的負担等があるので、ぜひ彼らを対象としたニコチン依存症管理料を下げていただけませんか。新しい体系として、短冊に載っていないのは、十分に承知しております。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　ビーンボールは当たると痛いので反対です。これにつきましては、厚生労働省さんに中に入っていただいて、適切な形になるように、議論していくというのではどうでしょうか。

○石山委員

　その点は理解しました。

　ただ、従前からの中川先生が、患者に優しい診療をやっていただきたいということをおっしゃっています。私の提案はかなり優しい施策ですので、それ相応の点数にしていただくと、若い方の需要が喚起できるのではないかと思います。

　以上です。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　何度も名前を出していただいたので、一言です。

　どういう点数が、患者に結果的に優しいのかどうか、これは事務局に任せたいと思います。

○石山委員

　わかりました。ぜひ事務局のほうで、大事な施策ですから、よく考えて回答を出していただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　関連したことで、我々が主張してきたのは、本当に実績を上げている医療機関に、保険適用すべきだということを前々から申してきましたが、古いデータではございますが、治療を実施しても、そのうちの３割しか禁煙が継続していないことが示されました。治療を１～２回でやめてしまい、それ以降は通院していない患者が多い医療機関も、同様に算定できるのは、おかしいのではないかということで、一定の治療実績を満たさない場合は評価を見直すことも今回の提案となっています。

　本来であれば、施設基準として何回以上の実績を有する医療機関と明記してほしかったのですが、結果として、平均何回以上治療していない医療機関は減算されるという基準になっており、我々の主張とは多少異なっておりますが、点数設定に当たっては、本当に実績を上げている医療機関を、評価するような点数づけにしていただき、減算となる平均継続回数の基準を高く設定していただきたいと思います。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　とりあえずやってみませんと、どういう形になるかわかりませんので、そのあたりを御配慮いただきたい。私どももとにかく効果を上げたい。これを進めて、たばこで肺がんになったり、心筋梗塞にならないようにするということが、目的でございますので、御理解賜りたいと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。ほかの件で伺います。

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　年齢の件に戻らせていただきますけれども、私も30歳では、少し若すぎるかと考えております。若い人を救うということであれば、20で吸い始めても10年ですぐにブリンクマン指数を超えてしまうということでは、もともとの救おうという理念が生かせないと考えておりますので、松原委員はあえて50とおっしゃいましたけれども、中間とって40なのかとか、そんなようなことにもなるのかもしれませんけれども、少なくとも30よりはずっと引き上げていいだろうと考えております。

○田辺会長

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　年齢については、最終的に事務局の案で、私は結構だと思いますけれども、その辺を十分に斟酌されて、結論を出していただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかの件も含めまして、御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　横地専門委員、どうぞ。

○横地専門委員

　中医協資料総－４の366ページのところの「実勢価格を踏まえた臨床検査の適正な評価」というところの「第２　具体的な内容」のところなのですけれども、そこに書かれているとおり、保険償還価格と実勢価格の乖離が大きい計算については、適正な評価を行うということになっております。

　これは医療費の削減という意味で、十分に理解をできるので、一定の理解はしているつもりなのですけれども、この実勢価格そのものは、大手コマーシャルラボが、価格競争の中で、出てきているものだろうと考えておりますので、検査の実施料そのものは、設備投資から医療材料、人件費、そういったものを含んだものとなっておりますので、連続したマイナス改定で、保険診療機関にとっては、厳しいものに大分なってきていますので、今後、マイナス改定が連続する可能性も十分に想定できますので、検査の質の担保という意味も含めて、今後、もう少し丁寧な検討を事務局にお願いしたいと思いますので、よろしくお願いします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ローマ数字の４に関しましては、今の意見を踏まえまして、具体的な点数づけ等々、事務局にお願いしたいと思います。

　引き続きまして、最後の部分でございます。ローマ数字の「１　地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点」のうち、８ページから19ページについて、議論を行いたいと思います。

　事務局から、資料の追加がございますので、説明をお願いいたします。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　入院基本料の関係で、参考の資料を追加させていただいております。きょうの資料の中医協資料総－１参考ということで「入院医療について」という資料でございます。

　これはこれまで「入院医療（その３）」それと字が間違っていますが「入院医療（その７）」の資料の一部を抜粋して、平均在院日数に関する資料を準備させていただいたものでございまして、これは前々回御議論がありましたところも踏まえて、資料を準備させていただいておりますので、あわせて御議論の参考にしていただければということでございます。

　説明は過去のものと同じですので、省略させていただきます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　それでは、この８ページから19ページに関しまして、何か御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　まず８ページから11ページについて、この重症度、医療・看護必要度の見直しについては、患者の実態というか、状態を正確に反映できていないのではないかというのが、議論のきっかけだったと思いますが、たくさんというか、多くの議論を尽くしたと私は思っています。ある程度、見直し前よりも、かなり改善はされてきたのだろうと思います。特にM項目の新設というのは、率直に評価したいと思います。

11ページの問題は、最後のところで「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者を」というところがあります。10ページから11ページにかけてですが、何割何部ということに関しては、中医協の議論が報道されてから、全国で混乱が起きています。一律に何パーセントというのではなくて、いろんな状況があると思うのです。

　例えば病床規模も勘案して、あとは、内科系だとか、外科系であるとか、いろんな違いがあります。一律にこれは何パーセント以上でなければだめだということではなくて、現場の混乱をきたさないようにという配慮が必要だと思います。

　私どもの希望としては、20％台の前半というところをぜひ考えていただきたいと思っています。

　それと、具体的には９ページのM項目に関しては、手術のところで「（○日間）」とありますが、具体的に議論のときに示されたシミュレーションなどでは、

ちょっと短いのではないかという現場の声があります。もう少し幅を広げて、日数を広げた配慮が必要かと思いますので、ぜひそのことも御検討いただきたいと思っています。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　今の点でございますけれども、９ページのところにM項目が出たということで、従来から私が申し上げていますように、できるだけブラッシュアップした形で、この急性期の患者さんの状態をあらわしたい。ただ、完璧なものは最初からできるわけではないということも認識しております。

　そういった意味では、22のところに「救命に係る内科的治療」ということで、重症、あるいは急性期の患者さんの状態をここで盛り込んでいただいたということは、私自身は外科医でございますけれども、外科のそういう急性期の患者さんを拾い上げるという、それに対応したものとして、非常に評価しております。

　ただ、今、申し上げましたように、事務局が随分努力していただいて、それについては、大変感謝しているということは、前も申し上げたとおりでございますが、それでもなかなか完璧なものというのは、できないということからすれば、中川委員が言われたように、ある程度幅を持った、弾力的な運用をしないと、現場が混乱するだけでなくて、患者さんに迷惑がかかると考えています。

　事務局のシミュレーションで、一番最初に提案いただいたM項目で、シミュレーションをしますと、43％の病院が何らかの対応をしない限り、多大な影響を被るということでございますので、それは避けていただきたいと考えております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

12月９日の「入院医療（その７）」で議論したデータに基づいて、まず確認をさせていただきますが、M項目について、９ページ下の「21　全身麻酔・脊椎麻酔の手術」「22　救命等に係る内科的治療」がさらに追加されておりますが、この時のシミュレーションでは、M項目を追加したことによって、該当患者が32％増加するというデータが示されておりましたが、さらに項目が追加されたことで、シミュレーションの数値がまた変わってくると思います。この見直しにより、該当患者はどの程度増加するかを確認したいと思います。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

12月９日にお示ししたシミュレーションの時点では、御指摘のように、今の項目が入ってございませんでしたので、12月９日のシミュレーションよりは該当の患者数は、上がってくると考えておりますが、実際に日にちとか、項目とかも、まだこれから調整しなければいけないところもありますので、どのくらいかと言われると、今の段階では、推計した数値というのは持ってございませんが、御指摘のように、項目対象患者はふえておりますので、それは上がるほうに作用すると認識しております。

○田辺会長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

12月9日のシミュレーションの数値は、重症度、医療・看護必要度を議論する上で、非常に大切な数値だと思います。基準を25％に見直しした場合、▲2.9％～▲4.9％の幅で、影響を受けるという数字が出ていたかと思いますが、さらに該当患者数が増えた場合、この数字が変動することになると思います。

　例えば基準を24％に見直した場合、▲0.8％～▲2.8％ということが示されておりますが、項目を追加することによって、この数値に近づいてくるのではないかと思います。この数値が１％、２％変わると、どれぐらいの病床数に影響を与えるのかということになると、現在、７対１病床数が37万床とし、M項目の追加による病床への影響度が▲0.8％～▲2.8％程度に変動したと仮定した場合、3,000床～１万床程度の減少幅になると予想しております。

　不確定な部分があるので、これがさらに下振れした場合、プラスに転じる可能性も考えられます。今回、改定の重点課題になっている項目において、このような数字でいいのかを改めて問題提起したいと思います。

　各都道府県で行われている地域医療構想も踏まえ、診療報酬上もそれを後押しするように誘導していかなければいけない大切な改定の中で、3,000床から１万床も満たないような基準としてもよいのかということを、改めて問いたいと思います。私は、M項目が追加されることにより、これまで最低25％と申し上げてきましたが、さらに基準割合を上げるべきだと思います。

○田辺会長

　猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　先ほどの医療課が行ったシミュレーションの読み方は、まず最初に35％が、７対１からほかの病棟に移るということを前提として、ほかにどれぐらいのパーセントになるかという数字なのです。

　ですから、そこでここの例に出ているのが、22％から上の例が出ているのであって、その２ページ前を見ますと、30％と５％、計35％は最初からほかの病棟に行くという前提のシミュレーションで、そこが少し動いたからといって、大きく病床が減ることには、全く変わりはないのだと思います。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　今、猪口委員が言ったとおりです。

　何度も言いますが、７対１病床を削減することが、改革ではないです。それときょうの中医協資料総－１参考の７番、DPC病院（７対１）の25年度と26年度を比べたって、これだけの患者数が減っているのです。幸野さん、ぜひ御認識いただきたいと思うのです。

　それと５番の「一般病床の平均患者数・病床利用率」もこのように右肩下がりで、ずっと減っているのです。この病床の利用率、稼働病床は、減り続けているのですから、御心配はそんなにいらないと思います。

　それとその上で申し上げますが、地域医療構想を診療報酬で誘導するというのは、それはどういう発想かわかりません。私は理解できません。地域医療構想というのは、以前も申し上げたと思いますが、構想区域ごとの医療需要を出しているのですから、各病気の医療需要に基づいた病床の必要量を出しているのです。いわゆる患者数を出しているのです。それを診療報酬で誘導するというのは、そもそも御理解は違うと思います。

　ですから、今回の中医協の議論は、地域医療構想を実現するとか、推進するための診療報酬の改定ではないのです。ぜひ御理解ください。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　まずは猪口委員からの御指摘ですが、その数値は承知しておりますが、他病棟から新たに７対１病棟に転換が予想される病床数が、プラス５～７％想定されることも前提に置かれておりますので、私はその数値を踏まえた上で病床数について議論すべきだと思います。

　中川委員から御指摘いただいたように、確かにDPC病院では、患者数と病床利用率が減っているということはわかりますが、支払側としては、たとえ２割、３割、７対１の基準に該当する患者がいたとしても、それ以外の７割、８割の方は、基準を満たしていないということを問題視しており、そういったことを適正化していく必要があると申し上げているわけでございます。

　地域医療構想との関係ですが、地域に適正に病院を配置していくために必要病床数を把握するというところで、急性期の病床稼働率が減ってきていると言われておりますが、急性期病床は過剰となっている地域が多く、それを適正化していこうと各都道府県が進めている中で、地域医療構想がより円滑に進むように、施設基準等を中医協で議論していくということが大切ではないかと思っております。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　この短冊の議論に適するかどうかはわかりませんけれども、まず終わりのほうからですが、地域医療構想は、幸野さん、2025年の構想区域ごとの患者数が、このぐらいだという推計をしているわけです。それについて、構想区域の医療機関が、みんなでどういうふうにしていこうか、今の病床数は多すぎるのではないのか、むしろここは足りないのではないか、こういう相談をして、構想区域ごとに医療提供体制をつくっていこう、それが地域医療構想なのです。決して診療報酬で誘導して、エイヤ—とやるものではないのです。患者さんがいないところから、医療費などは発生しませんから、それは御心配要りません。むしろ患者数が減っていくというデータがありますから、それをみんなでどうしようか、医療提供体制が壊れないようにどうしようかと相談するのが、地域医療構想なのです。

　それと３割にしたって、25％、30％にしたって、残りは該当しないというのは、もう一度言いますけれども、どんな急性期病棟だって、患者さんの経過とともに、よくなってきて、該当しなくなるのです。そういう方が、仮に７割、７割５分いたって、それは立派な急性期病棟なのです。それが医療なのです。ぜひ御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　幸野委員がおっしゃった、お手元に資料がございますので、それでページを言わせていただきますと、12月９日の34ページでございますか、そこにプラス５～７％と書いてございます。それはどこから来たかというと、その前の７ページで、７対１の入院基本料を算定する病床数が減るだけでなくて、増加というこの上下の斜めの矢印の図があったと思いますけれども、それに基づいている数字でございます。

　今、幸野委員は、個々の病院での対応とオールジャパンでの病院の数字を少し混ぜておっしゃっているので、私は事務局ではないので、データの読み方まで御案内するという資格はないと思いますけれども、私自身がどう解釈しているかと申し上げますと、今、申し上げたとおりでございます。なので、ダイレクトにシミュレーションの棒グラフで、15～25になったときに、どれだけの病院が、影響を受けるかということを御判断いただきたいと思う次第でございます。

　もう少し申し上げますと、シミュレーションで、前提状況をもう一度読みますと「基準に該当しない患者が、一部の病棟に集約されていると仮定すると」と書いてございます。この仮定のもとに、影響率がすごく少ないというような数字から、最終的な22％～28％までの枠ができたということでございますので、そうしますと、仮定がございます。仮定はいってみれば、病棟群でございます。病棟群とはいいませんけれども、病棟群の考え方をしろといっていることでございます。

　そうしますと、幸野委員は、初めから病棟群は７対１が厳しくなって、その影響は甚大だということがわかった上で、それを前提に病棟群と考えておっしゃっていますけれども、こちらでは病棟群を認めていて、病棟群のところになったら、病棟群の議論は認めないというのも、少しおかしいかと感じておりますので、その点もぜひ御理解いただければと思っております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　ほかの観点についてもコメントさせていただきます。

　もう一つの視点として、在宅復帰率の議論がありますが、これも12月９日の入院医療(その７)では、計算式を見直すか、基準を引き上げるかというデータが出ていたと思います。本来であれば、自宅と地域へ帰るということは一番評価すべきことでこれを分子とし、現行の分子である回復期リハ、地域包括ケア病棟等は分子から除く計算式の案が出ていたかと思います。

　しかし、短冊の段階において、議論も全くないまま、現行の計算式と変わらない上に、さらに分子に在宅復帰機能強化型の有床診療所を加えることが提案されましたが、これは平場でも全く議論をしておらず、この短冊で突然示された提案です。分子の退棟先を増やすことで、在宅復帰率が上昇する方向に見直されていると思いますが、この経緯を教えていただけますか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　今、在宅復帰率の関係についての御質問をいただきました。御議論がなかったと言われていましたけれども、松本委員とか御発言されているので、御議論はあったと我々、事務局としては受けとめているのですが、その計算式を見直す中で、前回、つくった分子、分母の基本的な考え方のところに、最初の事務局の御提案では、軽重をつけるというか、見直すということをさせていただいたときに、２号側から、そういうことで患者の流れがいろいろ変わるというのは、制度をつくったばかりのこの時点で、混乱するのではないかというかなりお強い御意見があったので、基本的には今の患者さんの流れというのを考えながらと思ったところです。

　さらに12月25日には、２号側のほうから、有床診療所のことも、御意見としていただいておりますので、改めて見直して、実際に大きな病院、急性期病院から、有床診療所に患者さんが行かれて、それから、在宅復帰するという流れも、全く考えられないわけではないので、今回、こういうような提案になったと御理解をいただければと思います。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　今の基準が75％以上ですが、実態としては、平均約94％の在宅復帰率が確保されている中で、さらに計算式が緩和され、分子と分母がほぼ同様の状態になっております。この在宅復帰率の計算式自体が形骸化している気がいたします。

　その中で、この75％の基準を少し上げて、どのような影響があると思われますか。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　御質問であるのでお答えしますが、例えば今回の有床診療所も、全てということではなくて、御提案のセットで在宅復帰機能を有するというか、機能が高いところで、加算を設けるということで、そういうところが取れる診療所ということで、入れさせていただいておりまして、実際には、先ほどそういう患者さんの流れがあると申しましたけれども、そんなに大きな数には、有床診療所自体もそんなに多くございませんので、ないわけではないです。

　計算式の問題というよりは、実際、地域包括ケアシステムの中で、有床診療所にどういう機能になっていただくのかとか、あるいは患者さんが、どういうふうな流れになるのかというのを想定したときに、こういうことが考えられるのではないかということを入れさせていただきました。ですので、そんなに大きく上振れするとは、思っておりませんけれども、ただ、基準を見直すというところ自体は、別に御提案させていただいておりますので、基準というか数値ですが、そこのところは、また、御議論いただければと思います。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　名前は在宅復帰率ですが、医療機能の分化・連携、強化という意味での指標だと、理解するべきだと思います。幸野委員、この在宅復帰率が高いことが悪いことなのですか。むしろ高いということは、病院完結型医療から地域完結型医療に進んでいる、むしろ評価すべきことではないでしょうか。高いからけしからんという、式が悪いとか、甘いとか、そういうことではないのではないでしょうか。いろんな連携が進んでいるから、九十何パーセントという実績が上がって、むしろこれはよかった、評価すべきだと思います。

　もう一つつけ加えますけれども、私はこの短冊が変更になったという認識はないのですが、最初から私はこれしか見ていないので、ですから、ちょっと誤解ではないかと思います。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　前回の議論のときに、私が申し上げたのは、有床診療所というのは、例えば地方においては、地区で非常に能力を発揮します。地方の大きな都市から、自分の地元に戻るのに、地元の有床診療所に帰せば、そして、有床診療所がさらに自宅へ帰す能力があれば、これで目的を達するので、こういう考え方をお願いしたいと申し上げたところであります。ぜひ御理解を賜りたいと思います。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　別に高い数値が悪いと言っているわけではありませんが、急性期病棟を評価する指標としては、おかしいのではないかと申し上げているのです。なぜかというと、結果的に見ると、分子と分母がほとんど同じだからです。必然的に高い数値となるような計算式になっており、急性期患者が、どういう経過をたどり自宅に帰っていくかは、現在の計算式ではわかりません。

　今回の見直しでは、さらに分子と分母がイコールに近づく仕組みになっているので、急性期の患者が自宅に帰る経過が見えるような指標に見直す必要があると思います。

○田辺会長

　ほかにいかがでしょうか。

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　ありがとうございます。

　話が戻って申しわけありません。先ほどの新しい基準での７対１病床の移行の関係でありますけれども、幸野委員が盛んに重症度、医療・看護必要度の項目の見直しによって、転換する病床数が、想定よりさらに低くなってしまうのだという懸念も言われたというのは、そのとおりだと思います。

　前の資料で申しわけないのですけれども、去年の10月14日の中医協においても、７対１の入院基本料の問題について、議論されたかと思います。そのときも７対１病棟における管理料は、どうなっているかということで、いろいろ議論はされたかと思いますけれども、そのときには週１回程度の指示の見直しが必要、または医学的な状態を判定する医師の指示は必要ないとするに該当する患者割合が、７対１の病棟においても、それなりに存在するというデータもありました。週１回、もしくは医師の指示が必要としないという患者割合が、50％以上の病院が30％、60％以上の病院が16％あるというデータも出ておりますので、今回「重要度、医療・看護必要度」の相当の見直しをされておりますが、その内容の是非はともかくとして、より患者像に合わせた形での要件が必要ではないかと思います。

　加えて言えば、10月14日に出された中医協資料の中で、7対1入院基本料の届け出という理由が示されていますが、７対１相当の看護配置が必要な入院患者が多いと答えている病院は、75％ちょっととなります。確かに多くの病院は、それなりの患者像に応じて、実態に応じて、７対１をとっているのではないかと言えますが、逆に言えば、20％以上の病院が、７対１相当の看護配置が必要な入院患者が多いというわけではないと読めるわけです。そういった意味からも、今回、項目の見直しも行われましたが、患者像がより７対１の病棟の実態に近づけていくということからしても、基準の見直しというのは、しっかりと行っていくべきだと思いますし、基本的には幸野委員がおっしゃったように、25％以上という方向で、検討すべきではないかと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　数字上は数パーセントとおっしゃいますが、今、地域の議論が全国に伝わっていて、20％を超えるだけでも、大変だというところが多いのです。ですから、実際に蓋と空けてみたら、既に大変なことになっていたという混乱が起きているのです。最低25％とおっしゃいますが、そういうふうに一律にやると、大混乱が起きます。その辺の御配慮もいただきたいと思います。

　その上で、14ページの病棟群単位の届け出、これが非常に重要なものだと思います。そこでお願いなのですが、14ページの施設基準のところで、（２）です。「病棟数が４以上の保険医療機関が届け出る場合、１つの入院基本料の病棟の数は、複数とすること」とありますが、４病棟以下の医療機関は、非常に選択肢が限られるというか、限定されるのです。この４病棟以下の病院に、ぜひ配慮をしていただきたいと思います。柔軟性のある選択肢というか、システムにしていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　先ほど申し上げましたように、在宅復帰率は、形骸化してしまっており、今回、さらに基準が緩和されることから、重症度、医療・看護必要度は、非常に重要な数値となります。前々から申し上げているとおり、短冊にはございませんが、平均在院日数の指標もぜひ入れるべきだと思います。

　前回の議論から、平均在院日数、病床稼働率は減ってきていると診療側委員は主張されており、それは理解できるのですが、それでも急性期病棟は、高い医療費を要する病棟ですので、急性期医療に見合った該当患者が多いということが求められるという考え方は変わっておりません。基準を例えば25％に引き上げたとしても、残りの75％は、基準から外れております。そういった患者は仕方がないと中川委員はおっしゃるのですが、支払側から見ると、該当しない患者は、１日も早く状態に合った他病棟に転院、または退院していただくということを、推進していくべきではないかと考えます。今回の改定では、退院支援の評価も充実されましたし、１日も早く退院していただくことに向けて算定要件も決めるべきだと思います。また、平均在院日数は急性期にとって重要な指標になると思いますので、これもさらに短縮していくべきだと思います。

　今までは３つの基準全てを見直すべきと主張してまいりましたが、在宅復帰率の基準を引き上げても特に影響もないと思われますので、在宅復帰率の基準も上げるという要望もありますが、特にこの２点については、必ず行う必要があると思います。ぜひ御理解をお願いします。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　在宅復帰率が形骸化されていると言われましたが、幸野委員、ちょっとお聞きしたいのですけれども、在宅というもののイメージはどういうふうにされていますか。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　自宅に帰る、あるいは地域に帰っていただくということが一番評価されるべきですが、そこまでの経過を評価する指標になっていればいいと思います。自然と高い数値が出るような計算式では、意味がないのではないかと考えております。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　在宅イコール自宅という考えでないということは、理解できましたが、おっしゃるとおりだと思います。自宅へ行く道のりの中での地域への復帰という理解をされているなら、そのとおりだと思います。

　今の在宅復帰率を見まして、分子と分母が一緒だと、ほぼイコールだというふうに、私は余りにも偏ったといいますか、否定的な見方ではないかと思っておりますので、地域包括ケア構想の中で、地域に帰るという観点から言えば、今の在宅復帰率の計算式は、私は妥当なものだと考えます。この話は意見が合わないということだとは思いますけれども、そういう理解を我々はしているということを、改めて申し上げたいと思います。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　この７対１の病床のルールも、先ほどの話と同じ10年前に、私が担当をしていたときの話で、そのときの議論は、欧米に比べて看護師さんが余りにも忙しすぎるので、もう少し手厚いようにできないかというところから、始まりました。したがって、幸野委員がおっしゃるような話は、この７対１ではなくて、ICU、CCUのように、大変重症の方だけを見ている所の話です。入院して、その後で、万代委員がこの前申し上げられましたけれども、回復していく中で、この７対１で対応する。導入するときに、水面下で随分議論があった中に、全て病院ごとにやるのではなくて、病棟ごとでやれば、さまざまな状況にあわせてということになるという議論もありました。

　しかし、病院ごとになったものですから、７対１で、病院が非常に楽になった人たちが、結局もっと看護師さんの少ないところへ異動、つまり、同じ病院の中で異動することができない。今回、それを包括ケア病棟とか、他のものも多用しながら、さらに10対１病棟というのをつくりながら、対応していくということであります。

　つまり一番最初の目的からすれば、７対１が害ではなくて、７対１のような看護の基準を日本の国でもつくっていこうという積極的な意見からでありました。ただ、７対１がふえてしまったので、その必要がどうなのかということで、看護必要度が入り、それを今、議論しているところでありますけれども、全部が全部、重症であるというところから、導入したものではないということを御理解賜りたいと思います。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　この前、ちょっと議論が滞ったときに、平均在院日数の議論は、もう消滅していないのだとお約束をしましたので、平均在院日数についての議論にお付き合いしたいと思いますが、一般病床の平均在院日数は、幸野委員、1999年の厚労省の病院報告のデータですけれども、ここにはないですが、99年に27.2日、2012年に17.5日なのです。最近は毎年0.3日～0.4日、黙っていても、経年的に短縮されているのです。ですから、あえて平均在院日数の短縮というのを、政策的にというか、診療報酬上の要件として短くするということをしなくても、これはずっと短くなってきているのです。これを政策的に診療報酬上で、さらに誘導しようというと、地域医療は崩壊します。それを我々は、繰り返し申し上げているのです。そのあらわれとして、病床利用率、病床稼働率が、毎年下がっているのだということを御理解いただきたいと申し上げているのです。よろしいでしょうか。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　前回も申し上げましたが、平均在院日数が長い医療機関ほど、医療密度が低いというデータが示されておりますが、質の高い医療に対し相応の報酬を支払うという観点で言えば、平均在院日数の短い医療機関は、質の高い医療機関ではないのですか。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　平均在院日数の長短で、医療の質は相関しないというのが、我々の考えです。

　幸野委員、この前も申し上げましたけれども、質の高いというのは、医療資源投入量が高いということは、医療費がかかるということなのです。かかったほうがいいのですか。幸野委員のお立場として、どうもその辺が理解できません。少々長くたって、きちんとした医療で、納得、安心して退院する、これが本来のあるべき医療であるということを考えると、むしろ少々長目でも、そんなに莫大な医療費をかけないで、納得、安心して退院する急性期医療、これも十分ありではないですか。それを申し上げているのです。

○田辺会長

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　平均在院日数の件でございますが、今の中川委員の御意見に追加して、７対１は18日でございますけれども、特定機能病院は26日とかで、もっと長うございます。どちらのほうの機能が高いのでしょうか。特定機能病院の機能が、質が落ちるということになるのでしょうか。そうでないからこそ、大学病院、本院クラスであればこそ、それなりに高度な医療をすると、そういう患者さんについては、一定程度の日数がかかるということでございます。

　ただ、一般病床に入院している患者さんも、同じでございまして、あくまで平均ですので、その平均でものを言うと、患者さんに迷惑がかかる部分があるので、そこは今後議論を続けていくということでございまして、それは大賛成でございますので、もう少しどういった形の平均在院日数の出し方がいいのか。

　例えばDPCでも、盛んに外れ値ということも、事務局からそれをどう扱うかということで、それは医療に、患者さんに優しいということでございますので、そういうような考え方も出てきておりますので、ただ単に、例えば平均在院日数の長い病院が、医療資源の投下量が低いという平均でものを言うことは、非常に危険だと思いまして、特に特定機能病院の例を申し上げました。

　以上です。

○田辺会長

　猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　平均在院日数についてですけれども、平均というのは、あくまでいろんな病院の平均なのです。病院によって、特性がありまして、例えば白内障の手術を専門にやっているという病院があるとすると、そこはとても短いのです。高齢者の肺炎とかが非常に多い病院ですと、これは長くなってしまうのです。治療に時間がかかるのです。

　だから、その病院の特性によって、差があるので、平均で切ってしまうと、きちっとした医療を提供しながら、その特性によって、落ちてしまうということがあります。ですから、そこを余りぎちぎちに平均まで詰めるということではなくて、そこは少し幅を持たせないと、本来の地域医療に貢献している病院を切ることになりますので、そこは平均できるという考え方ではないほうがいいと思います。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　私はICUやHCU等の高度急性期の平均在院日数を短くしろと言っているつもりはございません。７対１入院基本料の算定病棟というのは、重症度、医療・看護必要度が25％としても、残りの75％の患者は、これに該当しないわけです。その方たちを早く退院させるという指標も、必要ではないかと申し上げているのです。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　短冊の議論ですので、今の議論に申し上げたいことは、たくさんあるのですが、25％としても、75％はもう退院してもいいのだというのは、幸野さん、それは違います。それは暴言に近いと、申しわけないけれども、思うのです。それだと医療でなくなっていまいます。その辺のところを少し引いていただかないと、こちらも立つ瀬がないのです。医療でなくなってしまいますので、もう一度御再考ください。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。

　よろしゅうございますでしょうか。

　この論点は、集約が厳しいところがあるのかもしれませんけれども、今後、もう少し事務局を中心に御調整をいただきまして、１号側、２号側、知恵を尽くして、落としどころを探っていただけたいと思っております。その点をよろしくお願い申し上げます。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　今、平均在院日数の議論が終わりという、会長のコメントかと思ったのです。

○田辺会長

　そうではないです。

　どうぞ。

○万代委員

　病棟郡単位について、コメントをさせていただきたいと思います。

　事務局から、14ページのところで、真ん中の具体的な内容のところの２行目のところに「保険医療機関が平成28年４月１日から○年間」と書いてございまして、ここの考え方でございます。１号側の委員の方々の御主張は、十分に理解しておりますが、逆に私どもの立場からすると、余りこれを厳しくされますと、病棟群もその病院としてとりにくいというようなことから、ますます７対１の病床の堅持というか、保持というのですか、そちらにマインドが向きかねないと考えておりまして、その点は、ぜひ事務局に十二分の考慮をいただいて、目標は７対１病床の削減でございますので、届け出病床と申し上げたほうがよろしいですかね。届け出病床の削減でございますので、それに向けて現場の管理者が、あるいは運営する者が、比較的安心して、移っていけるということが必要かと考えております。

　それに関連しまして、受け皿かどうかは別といたしまして、受け皿的な考え方といたしまして、12ページに「重症患者を受け入れている10対１病棟に対する評価の充実」ということで、ここのところで、本来であれば、入院基本料をそれなりの手当てをすべきと思いますが、そこは難しいところもあると理解いたしますので、それにかわることとして、看護必要度加算の一定程度評価を見直すということ、充実を行うと書いてございますので、これを引き上げるということでございます。

　点数のオーダーから言えば、入院基本料で下がる部分と、これで上がる部分は、オーダーが違いますので、これをとれるからといって、すぐに11対１にしようという考えになりにくいことはなりにくいですが、ただ、そうは言いましても、充実を行っていただけるということでございますので、これについては、十分な充実をしていただきたい、そういうふうに考えております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　今の病棟郡単位のところでありますけれども、以前も申し上げましたが、これはあくまでも経過措置で、例外的な措置であるということからすれば、移行にかかった日程の課題はあるにしても、いたずらにその経過措置が長くなるというのは、慎むべきではないかと考えていますので、しっかりとその辺は、慎重な検討をお願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　前回、もう少し発言したかったところで、短冊の中でございますが、大病院への紹介、非常に私ども期待をしております。これで医療機能が、適切にできるように、前回、発言しましたけれども、実効性のないものになると、絵に描いた餅で、単なる負担をいただくということになると思います。そうならないように、どうしたら一番実効性があるかと思いますと、病状を判定して、文章による紹介を行う申し出をきちっとしていただければ、速やかに地域に戻れると思いますので、そのあたりを御配慮いただきたいと思います。

　もう１点、実際に在宅をしている医師からよく言われることがあります。１つの医療機関で、全てやるのは、大きな都市においては、患者さんの満足度から考えたら、無理でございます。そうしますと、例えば内科が診ていて、どうしても難しいというときには、泌尿器科の先生にお願いして、あるいは目の問題が起きたときは、眼科の先生にお願いしてということになります。患家の申し出により、つまり患者さんの申し出によりしか、往診ができないというルールになっていますので、そのあたりのルールを変更していただいて、例えば在宅を行っている担当の診療所から、定期的な往診を泌尿器科に頼むという、そういったこともできるようになりますれば、寝たきりになった方で、それまでは眼科に行けていた、あるいはそれまではほかの治療ができていたという方が、歯科ではできますけれども、現時点においては、往診あるいは訪問診療の制限がありますので、そこを外していただきたいという意見があったということを、御理解賜りたいと思います。　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　平川委員がおっしゃった病棟群のことを申し上げますが、これは附帯事項にも多分残るのでしょうけれども、実際にやってみて、検証をした上で、あくまで経過措置で終わらすのか、次も続けた方がいいのかというのは、改めて中医協で議論して決めるのが、平川さん、それがいいと思いませんか。ぜひそうしましょう。

○田辺会長

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　この７対１とか、10対１の導入した議論の経過からすれば、申し訳ありませんが、中川先生がおっしゃったとおり、そう簡単に本格的な導入とか、それに向けた検討にはならないのではないかと考えておりますので、ぜひともご理解をいただければと思います。

　以上です。

○中川委員

　最後ですので、もう一度言いますが、大事なことですから、地域医療が混乱しないように、７対１から、一部でも10対１に変わるということは、その医療機関は本当に１大決心でやるのです。そのことを一時的なものだとすると、踏みにじることになりますから、ぜひ御配慮いただきたいと、平川委員なら、御理解できると私は信じております。

○田辺会長

　花井委員、お願いします。

○花井委員

　今、松原先生がおっしゃられた話なのですが、直接短冊の議論ではないかもしれませんが、松原先生の御発言なので、日本の医療はフリーアクセスということで、患者が医療機関を自由に選択できると、イギリスのような形になっていなくて、別に契約を結んで、その先生に大病院を、紹介してもらわなければいけないということもないというところで、今回、大病院に行った場合には、ある程度お金を払わなければいけないという、制度の導入を強化されるということなのです。

　以前にも発言したのですけれども、病院の情報に比べて、診療所の先生の情報が、まだ情報システムの中に、空白が多すぎて、かかりつけ医ということになってきたら、ほとんど地域にそこしかないというところは、選択の余地がないのかもしれませんが、どの先生がいいかと考えたときに、例の市町村のホームページで見るわけですけれども、場所によってはすごく充実していて、この人はずっと大学病院で泌尿器を専門にずっとやってきたとか、消化器科だから、消化器が得意な先生だとわかるところと、全くブランクだらけで、わからないところがいまだにあって、そういう役割分担とか、専門領域が、日本の先生方は、かなりの専門医がおられて、実は大学の先生よりもすごくレベルの先生が、介護したりするわけです。そういう先生に当たるとすごくよかったりするのですけれども、ところが、それの情報が、全国レベルで見ると、まだ充実していなくて、これは各地の医師会が、もうちょっと頑張っていただいて、あのブランクを埋めていただいて、そうすると、かかりつけ医の選択とか、今、言ったように、スペシャリストが近くにいるのに、その先生を知らずにいるとか、そういうことにならないので、これはぜひそういうことを前提として、松原先生の意見も今後考えるべきで、いまだ患者側に情報が余りにもないです。

　一方で、大病院は、これはここで学位を取って、こんな論文を書いているというのがわかるようになっているので、そこは開業医の先生がどんな先生なのかということを、もっと教えてもらった上で、いろんなことが、今の議論何かもいいのではないかと思います。

　以上です。

○田辺会長

　松原謙二委員、どうぞ。

○松原謙二委員

　御理解いただきまして、ありがとうございます。

私どもは情報開示が非常に大事であると考えています。多くの医師は専門医資格をそれぞれ持って開業しております。それをもっと国民の皆さんに知っていただきたい。また、患者さんを病院に紹介した先生自体は、戻ってきたら、自分の地区では、どの先生が、一番詳しいかというのをよく知っております。つまり診診連携によって、それを対応できます。情報公開を積極的に医師会は、進めてまいりたいと思いますので、御理解賜ったことは非常にありがたく思っております。ありがとうございます。

○田辺会長

　最後、どうぞ。

○花井委員

　最後時間をとって済みません。大事なところなので、もう一言いうと、いい面では今、言ったとおりなのですが、一方で、悪い面を言いますと、今、いろんな施設が、つまり地域医療をつくる上で、落下傘で業者がケアマネとか、看護ステーションとか、手持ちがないものだから、業者が取りまとめをするという、業者主導の医師選択という実態があるわけです。これは実態としてあると思いますけれども、そのときに患者がよくわからないまま、かかりつけ医の先生は、この先生でと判こを押すという状況もあって、フリーアクセスと言いながら、一旦ある施設に入れば、もう選択の余地がなく、しかもその先生が、必ずいい先生であればいいのですが、そうでなかったりすると、大変悲劇なので、そういうことを防ぐ、悪い方を防ぐ意味でも、これは緊急の課題として、考えていただけたらと思います。

　以上です。

○松原謙二委員

　おっしゃるとおりです。営利でいろんなものをまとめて、地域の医療をするということ自体、間違っていると思います。ぜひ私どもは営利を排除してきっちりと、国民の皆さんのために頑張っていきたいと思いますので、頑張ります。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　それでは、短冊のほうの議論は、これで終了したいと思います。

　それでは、次に「答申書の附帯意見案について（その１）」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より、御説明のほうをお願いします。

　安部委員、どうぞ。

○安部委員

　中医協総－５と中医協総－６は無しですか。

○田辺会長

　それも含めてです。

　それでは、よろしくお願いします。

○安部委員

　中医協総－５について、一言意見を申し上げたいと思います。

　保険薬局の構造規制の見直し等についての案が出ております。こちらにつきましては、規制改革実施計画に基づいて、これまでのさまざまな状況や問題を踏まえて、十分な議論を重ねて、こういった案にしていただいたと理解をしております。

　薬局のあり方が、門前からかかりつけ、そして、地域へという転換が求められている中で、ここに記載されました一体的な経営、一体的な構造を禁止するということに関しては、いささかも変わることはないと理解をしております。

　その上で、要望でありますが、２ポツのところに「対応の方向性」というものがありまして、○が３つ、この○３つがセットになったような形で、提案されております。３つ目の○に、さまざまな状況が記載されておりますけれども、ここで懸念される点として、評価が微妙な案件では、これはよしという判断、だめだという判断が出てくると思うのですが、１つの事例が認められて、それと類似するものがなし崩し的に許可されるというようなことがないように、しっかりコントロールしていただきたいということが要望でございます。

　４つ目の○の独立性の確認として、賃貸関係書類や、経営に関する書類などを更新時に確認することは、よろしいかと思うのですが、これだけで完全に確認できるかどうかという懸念がございます。今後、独立性を評価する際に、これらの書類の確認に限らず、より実効性のある確認方法がないかどうかということに関して、今後の経緯を見ながら、検討していただければと思います。こちらは要望でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　資料でいいますと、中医協総－５と中医協総－６の部分でございますけれども、ほかに何か御意見等はございますでしょうか。

　よろしゅうございますでしょうか。

　これで、第２のところの個別改定項目についての議論というのは、終了させていただきます。

　３の「答申書の附帯意見案について（その１）」を次の議題にしたいと思います。事務局より、資料が提出されておりますので、御説明をよろしくお願いいたします。

　医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　お手元の中医協資料総－２、１枚紙でございますが、御準備いただければと思います。

　答申書附帯意見（項目案）ということで、これまでの議論も踏まえて、整理させていただいておりますが、本日の議論とおとといの議論を一部拾い切れていないところがあるかもしれませんので、引き続き、御指摘、御議論をいただければと思っております。

　まず入院医療の関係では、１ということで、患者像を踏まえた適切な評価のあり方を含む入院医療の機能分化・連携の推進についてということで、次の事項等に掲げる調査・検証をし、引き続き、検討ということで、１つ目のポツでは、一般病棟入院基本料等の重症度、医療・看護必要度の見直しの影響。

　２つ目では、療養病棟も含めて、慢性期医療の見直しの影響。

　３つ目で、夜間の看護要員配置における要件等の見直しの影響というような形にしております。

　２つ目では、DPC制度の関係で、調整係数の置きかえについて、適切な措置について、検討ということと、あわせて医療機関の機能評価係数２のそのものについての見直しについて、引き続き、調査・検討としております。

　外来の関係では、３ですが、かかりつけ医、かかりつけ歯科医に関する評価等の影響を調査・検証して、外来医療とか、歯科医療の適切な評価のあり方について、引き続いて、検討です。

　４つ目が、紹介状なしの大病院受診時の定額負担導入の影響についての調査・検証ということで、これも含めて、外来医療の機能分化と連携について、引き続き、検討です。

　在宅医療の関係では、５番目ですが、重症度や居住形態に応じた評価の影響、今回、御議論いただいていますが、それを調査・検証するとともに、在宅医療を提供する医療機関の特性に応じた評価のあり方とか、あるいは患者さんの特性に応じた訪問看護のあり方を含めた、質の高く効率的な在宅医療の推進について、引き続き、検討でございます。

　リハビリテーションですが、回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカム評価の導入とか、あるいは維持期リハビリテーションの介護保険への移行状況について、調査・検証をということでございます。

　精神医療ですが、デイケア・訪問看護や、福祉サービス等の利用による地域移行、地域生活支援の推進、あるいは入院患者の状態に応じた評価のあり方、適切な向精神薬の使用の推進のあり方について、引き続き、検討でございます。

　薬剤の適正使用ですが、残薬とか、重複・多剤投薬の実態を調査・検証、かかりつけ医とかかりつけ薬剤師・薬局が連携して、薬剤の適正使用を推進するための方策を検討。

　費用対効果の関係でございますが、まず１つは、本格導入に向けて、引き続き、検討。あわせて、著しく高額な医療機器を用いる、医療技術の評価に際しての導入する場合の考え方等についても、引き続き、検討ということとしております。

　調剤報酬につきましては、患者本位の医薬分業の実現のためということで、今般の取り組みに影響を調査・検証し、調剤報酬のあり方について、引き続き、検討ということです。

　後発医薬品につきましては、これまでもずっと入っておりましたが、今般の数量シェア80％の目標を達成するために、使用状況を調査・検証して、薬価のあり方や、診療報酬におけるさらなる使用促進策について、検討ということでございます。

　その他とさせていただいてありますが、まず１点目ですが、ニコチン依存症管理料による禁煙治療の効果について、調査・検証。

　経腸栄養用製品を含め、今回、見直しますのでもちろんですが、それも含めた、食事療養に係る給付のあり方について、検討ということでございます。

　薬価につきましては、14ですけれども、新薬創出・適応外薬解消等促進加算のあり方とか、あるいは基礎的医薬品への対応のあり方とか、市場拡大再算定の特例のあり方など、これらについて、検討というような形で、項目案をつくらせていただきましたので、以後、御議論いただければと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　５の在宅医療のところですが「在宅医療を提供する医療機関の特性に応じた評価のあり方」とありますが、これは在宅医療専門の医療機関の評価のあり方というものも含んでいると思いますが、できれば「特に在宅医療専門の医療機関の評価のあり方」という文言をできれば、書いてほしいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。

　吉森委員、お願いいたします。

○吉森委員

　それでは、３点ほど意見を言わせていただきたいと思います。

　１の入院医療でございますけれども、先ほども議論になっていましたが、来年度にかけて各都道府県で、地域医療構想が策定されます。それを踏まえて、30年、次回の医療・介護の同時改定に向けて、第７次医療計画が開始されるわけで、地域医療構想の中では、入院医療が高度急性期だとか、急性期という機能によって区分するということを踏まえれば、この機能と、我々がやっている診療報酬上の評価、これについても整理をする必要があるだろうと思いますので、そういう意味合いの付記をここに入れていただければ、なお、去年の12月７日の今回の診療報酬改定の基本方針の将来を見据えた課題にも、バランスをとった地域医療構想の中で云々というのがありますので、付記をいただければと思っております。

　３の外来医療の中では、かかりつけ医、それにかかりつけ歯科医、これはかかりつけという言葉は一緒ですが、求められる役割、機能というのは、多少違っているのだろうと思いますので、ここにお書きいただいている、引き続き検討ということがありますが、それぞれの特性を明確に踏まえ、調査・検証をしていただくという必要があるのだろうと思います。これは意見でございます。

　最後に11の後発医薬品についてであります。使用量80％の目標を達成する、非常に高い目標であるというのは、皆さんの認識が一致するところでありますが診療報酬上の評価だけでこれを実現するということは、かなり限界があるのではないかと思っておりますので、ぜひ同等性、安全性等の周知徹底、このような信頼性を確保するような取り組みを初め、制度面とか生産流通面、そういうものを含めた総合的な対応が必要であると考えておりますので、可能であればですけれども、そのような趣旨を何か表記いただければと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今、吉森委員がおっしゃった、最初の地域医療構想という文言を入れるのは、明確に反対します。理由は、先ほど申し上げましたが、地域医療構想についての誤った理解が、さらに拡大するおそれがあるということであります。

　以上です。

○田辺会長

　ほかにございますか。猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　重症度、医療・看護必要度については、調査検証を行う。これはもちろん必要だと思いますが、病院の医療の救急の現場ですと、救急医療管理加算の患者像というものがあるのですけれども、それについて、実態を踏まえて、実態をあらわすような項目の見直しが必要だと思っております。それによって、救急医療管理加算にかかわることなのですけれども、そもそも救急医療において、どういう患者さんを診ているのかという実態を調査していただきたいと思います。

○田辺会長

　石山委員、お願いします。

○石山委員

　今回の改定の途中経過というか、大事な項目として、入院医療の中で、１に３つポツがあります。これは見直しの影響について調査しようということであると思います。この中に、地域包括ケア病棟の包括範囲の見直し、退院支援に関する見直しの影響、この辺もぜひ加味していただきたい。

　あと、これはすごく難しいのかもしれないのですけれども、今回、Mの項目にしろ、A、Bは充実していきますけれども、基準に該当しない75％ないし76％の患者像について指標化することが可能であれば、ぜひ知恵を出していただきたいと思います。

　あと、これは確認なのですけれども、裏面の調剤報酬の10です。かかりつけ薬剤師、薬局の評価等と書いてございますが、これは対人業務の評価とか、重要な要素がいろいろあったので、そういうものも含まれているという理解でよろしいのですか。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　調剤報酬に関しましては、規制改革会議において、我々からも、累次にわたって、診療報酬の手当をするということを言ってございますので、その中で、もちろん先ほど御指摘いただいたものも十分に入っているということで、御理解いただければと思います。

○石山委員

　わかりました。

　あと、その他の項目で、ここでニコチンが入っているのは、ぜひやっていただきたい。

　あと、今回の改定で、湿布薬の処方に関する取り扱いの変更があります。この辺もできれば、影響の調査をしていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　全体を通しまして、項目によって、細かく書いてあるところと、そうでないところがあるという印象でございます。

　例示を申し上げれば、リハビリテーションのところは、主として、回リハと維持期リハの件でございますし、いろんな状況について、今回、新しく事務局から提案いただいているところでございますし、少し戻りまして、入院医療のところも、先ほど来問題になっております、病棟群の文言がないということもあります。

　きょうは、項目案として、たたき台として、事務局からお示しいただいたと理解しておりますので、持ち帰らせていただいて、さらに詳細に検討させていただきたい、それでよろしゅうございますか。

○田辺会長

　それで結構でございます。

　花井委員、どうぞ。

○花井委員

　前回、自己注射指導管理料の件で、もし課題と本当にしたいのであれば、附帯意見に載せてもらわないといけないと、事務局がおっしゃったので、その辺は、まだ半ばなので、次回改定にでも、さらに精緻化していっていただきたいので、項目として挙げていただきたい。

　もう一つは、難病の件ですが、これは健康局への課題ということで、引き取ったのですけれども、健康局が何もしないから、中医協も何もしないということではあれなので、そこは同じ省なので、難病法で、今回、第１弾は法律を踏まえてやってくれたのですが、まだ細やかな対応が要りますので、難病対策も次回改定にでも、やはり他局と連携してやっていただきたいので、項目として挙げていただきたい。

　もう一点は、２ページの14の薬価のところなのですが、これはこの前もちょっと申し上げたのですが、診療側の先生にも合意いただけたらの話ですが、違法な場合は、営業を停止されるのです。営業停止をされると、出荷できない。一切商売ができないので、収入がゼロになるわけです。収入はゼロになるのだけれども、今までの実例だと、やはり必要な薬をたくさん出しておられるので、営業停止にならずに、出荷していただく、つまり患者さんのために出荷してほしいという項目が結構ふえて、ほとんどペナルティーの効果はなくなっている。本来、収入がゼロになるところなのに、出荷してもらっていると、もちろん患者も助かるのですが、メーカーも助かる面があるので、そういう場合の特別な方法というのは、検討してもいいのではないか。もし附帯意見で、２年先に向けて、検討に着手することが可能であれば、ほかの委員の先生がよいのであれば、検討ぐらいは入れてもらったらいいのではないか。

　繰り返しになりますが、本当はペナルティーだと、一銭も入らないのです。営業を停止しているから、薬が出荷できないわけです。ところが、今、実態として、薬の供給がないと、医療が成り立たないので、ペナルティーは一部になっていて、そうすると、本当は原価でいいのではないかと言いたいところですが、こちらも患者のためにやってもらっていることだから、払いましょう。ただし、ちょっと安くということになります。これはそんなに不当ではないと思います。

　メーカー、専門委員の先生は、ちょっと思うかもしれませんが、ちゃんとしていれば、何もないわけです。法律を守っていれば、そういう目には遭わないということなので、専門委員の先生も、それに対して、ノーということもないと思うので、これはみんながいい話ではないかと思います。よろしければ、御検討ください。

　以上です。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　今のお話で、原価以下でもいいと思います。大きなトラブルが起きた以上、責任をとるのは、公企業として当たり前であります。そこのところは、責任をとっていただく。ただ、供給が停止すると、患者さんが困ります。利益が出るというのは、やはりおかしいと思いますから、原価以下で十分だと思います。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　ホットな議論に水をかけるようで、申しわけございませんけれども、本来、違反行為を行った場合については、先ほど花井委員が言われたように、特殊と言うと変ですが、その企業しか販売されていないものが、特殊な領域によってはすごくあります。恐らくそういう領域のことを想定されて、言っておられると思います。例えば物を表現してしまうと、何のことを言っているのか、すぐにわかってしまうのですけれども、大きな牧場が要るようなものとか、そういう特殊なものがあったりするので、そういうものは一定程度あり得るとは思うのですが、ただ、理屈上からいけば、本来、ペナルティーというのは、衛生規制でやったペナルティーは、やはり衛生規制のペナルティーが十分にございますし、薬事法でいうと、罰金だとか、そういったものもございますし、本来はそこで議論していくべきものだと認識してございます。

　ただ、前回も御意見をいただいて、それが次回の検討の論点であるということは、私も答えましたし、それについて、今後、議論していくことは、もちろん中医協での議論を妨げるものではございませんけれども、けしからぬから、やってやれというような、簡単なものではない。つまりいろんな処分があって、それについて、どういうふうにやっていくかというのは、まずはそういうことを議論していくことから始めるべきだと、私自身は思ってございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。花井委員、どうぞ。

○花井委員

　管理官がおっしゃるところは、よく理解しているところで、ただ、近年、審査と保険療養というのは、非常に密接になってきていて、かなりイノベイティブな部分とか、日本での治験の状況なども評価に入ってきているわけですから、薬事と完全に分離はしていないという認識もございます。テクニカルな面とか、いろいろ課題があるのはわかっているのですけれども、検討に値するということまで言っていただいたと理解して、了解しました。

○田辺会長

　どうぞ。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　附帯意見に入れるかどうかということは、先生方の御議論だと思いますけれども、ただ、少なくとも、検証調査ということをやっていかなければいけないという観点でいくと、すぐさまどんな調査をすればいいのか、思いつかないというところもありまして、そこは議論からまず始めるということで、次の薬価制度改革においての議論ということは、妨げるものではございませんけれども、私どもとしては、そういうことだと認識してございます。

○花井委員

　わかりました。

　それから、特殊な例を想定しているのではなくて、むしろ非常に多くの品ぞろえを持っている大きなところほど、そういう状況があるのだと思いますので、よろしくお願いします。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　これは次回も議論されるということですので、主要な項目を追加していただきたいと思います。キーワードとして入れていただきたいということで、表現方法等は、次回以降議論したいと思います。

　入院医療については、先ほどから議論しておりますとおり、在宅復帰率基準のあり方、見直しの影響等について調査検証、７対１入院基本料の施設基準全般の見直しが平均在院日数に与える影響についての調査検証を入れていただきたいと思います。また、今般、見直しが予想される項目について、当然のことながら、調査検証すべきであり、短期滞在手術等基本料の見直し、総合入院体制加算の実績要件の見直しの影響、地域包括ケア病棟の包括範囲見直しの影響、退院支援に関する評価の充実についての効果検証を入れていただきたいと思います。

　リハビリテーションについては、今回、新設された廃用症候群リハビリテーション料の影響に関する調査検証を入れていただきたいと思います。

　その他としては、明細書の無料発行の推進について、効果を含めた影響の調査検証、救急医療管理加算２の見直しの調査検証、湿布薬の適正給付に関する見直しの影響についての調査検証、こういったワードを追加していただきたいと思います。

　また、細かい点もありますが、それは事務的に追加させていただきます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。平川委員、お願いします。

○平川委員

　今、療養病床のあり方の検討が別のところでされておりまして、次の診療報酬と介護報酬の同時改定のタイミングにおいて、療養病床における患者像をどう捉えていくかということは、大きな課題になっていくと思います。

　療養病棟入院基本料の見直しであるとか、きめ細やかな評価というところで、今回、短冊の中で出されておりますけれども、それと絡めて、療養病床における患者像がわかるような形での調査などの検討をお願いしたいと思います。

　あと、看護職員の労働条件の関係につきましては、私としては、今日時点では決着していないと捉えていますので、引き続き、次回の議論の動向を見据えて、改めて意見を申し上げたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、御意見等も一巡したと思いますので、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと思います。

　さらに追加で附帯意見の提案がございましたら、来週の月曜日までに事務局にメール等で提出いただきたいと思います。

　事務局で、本日の意見、追加で提出された意見等を踏まえまして、本日の附帯意見の案を修正していただき、次回の総会で引き続き議論を進めてまいりたいと思います。

　それでは、次に「○選定療養に導入すべき事例等に関する提案・意見募集の結果について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。保険医療企画調査室長、よろしくお願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　お手元に中医協総－３を御用意いただければと思います。

　こちらは、今、会長から御紹介いただきました「選定療養に導入すべき事例等に関する提案・意見募集の結果について」であります。

　こちらは、ちょうど１年ほど前、2015年の１月28日の中医協の総会におきまして、このような形で意見募集することをお認めいただいた上で、私どものほうで、昨年の３月９日から５月８日、いわゆる２カ月間をかけて、意見募集を行いまして、その結果、２つ目の○にございますけれども、合計91件の提案・意見を頂戴しました。それにつきまして、私どものほうで、整理を試みたものでございます。

　それに先立ちまして、１枚目の下のところで、枠点線囲いになっているところをごらんいただければと思います。現状の選定療養の基本的な考え方について、改めて整理を試みたものが、こちらになります。

　２にございますが、現在、選定療養は10項目ございます。これらを分類いたしますと、左の箱にございますが、利便性・快適性にかかわるものといたしまして、例えば差額ベッドのようなものがある。真ん中にございますが、医療機関の選択ということで、大病院の初診・再診といったものがある。右端にございますが、医療行為等の選択に係るものといたしまして、制限回数を超えるような医療行為、あるいは180日超の入院といったもの、このような３つの考え方が基本的に整理できるのではないか。

　また、３にございますけれども、選定療養自体、一度、選定療養という形で整理されれば、保険導入には至らないといった考えよりは、医療を取り巻く状況の変化ですとか、技術の進展に伴いまして、保険導入の可能性が生じ得ることがあるのではないかといった整理をまず試みております。

　その上で、頂戴をいたしました、91件の提案・意見につきまして、３つ目の○にございますけれども、選定療養の類型として、新たに位置づけることが適当ではないか、あるいは療養の給付とは直接関係がないサービスとして、実費徴収を認めるということを明確化してよいのではないか。３番目にございますが、保険給付との関係等について、引き続き検討することが必要ではないか。その他といったような、４つの類型に分類を試みております。

　横の表をごらんいただければと思います。２ページ目になります。新たな選定療養の追加に係る提案といたしまして、いただいたものです。

　先ほど91件意見をいただいたと申しましたが、私どもで最終的に内容を精査いたしまして、61に分類いたしております。

　その上で、１．をごらんいただきたいのですが、選定療養の類型として新たな位置づけることが適当ではないかと精査したものが、１つございました。項目名で申し上げますと、治療中の疾病または負傷とは直接関係をしない検査ということで、概要にございますように、治療方針の決定には直接影響がないために、治療の実施上は必要がないノロウイルスの検査などを実施するものにつきましては、疾病または負傷の治療に当たっては必要ではないというところでございますけれども、職場への提出等のために、患者側が確定診断を得たいといったようなニーズは、応える必要があるのではないかと、整理をさせていただいております。

　また、先ほど２つ目の類型として御紹介いたしました、療養の給付とは直接関係のないサービスとして、実費徴収を認めてもよいのではないかといった御提案が、左の数字でいきますと、２番目から３ページの７番まで続いております。例えばタミフル、リレンザ等の予防投与など、こちらに挙げております、全般について３つ、医科について２つ、歯科について１つ、これらについては、実費徴収を認める形で、明確化する通知等を発出してはどうかと考えてございます。

　３．保険給付との関係等について、引き続き検討することが必要であると考えられるものという形で整理しておるものが、30ほどございます。８番にあります、専門資格者による相談等、現在の診療報酬、療養の給付の範囲の中で、一部取り組んでおるものですとか、あるいは医療技術評価の観点からの精査という形で、今回、短冊の中で御提案しているようなものが含まれておりますけれども、今後も引き続き検討してはどうかという形で、整理をしております。

　ページで申し上げますと、しばらく飛びまして、２まで飛んでいただければと思います。７ページになります。既存の選定治療の類型の見直しに係る意見と、項目を整理しております。これは先ほど10ほどあると申し上げました、既存の選定療養の類型に関して、モディファイをしてはどうかという提案でございます。

　その中で、特に申し上げますと、１番、特別の療養環境の提供というところで、左の番号で申し上げますと、38番、差額診療室、差額ユニットの創設という中で、特別の療養環境というのは、基本的に入院に認められたものでありますけれども、外来治療において、このような概念を追加してはどうかといった御提案をいただいております。こちらについては、一定認めることを考えてはどうかという御提案を、こちらの資料でさせていただいております。

　また、同じページの一番下でございます。予約診療に関しまして、特別な時間の予約診療ということで、現在、保険医療機関の差額徴収については、選定療養で認めておるところでありますけれども、一部、疑義があるようでありまして、現行制度でも対応可能であることについて、少し曖昧になっておるといった御指摘もいただいておりますので、こちらについては、必要に応じて、通知などにおいて明確化することを御提案したいと思います。

　１ページ進んでいただきまして、４番、回数制限を超える医療行為。

　この中でも、腫瘍マーカー検査の範囲の拡大という御提案がございました。安全性等について問題がないものは、追加を考えてはどうかといったことを考えております。

　そのほか、現在の項目についても、ごらんいただいておりますような、御提案をいただいたということでありました。

　実際に寄せられました、御提案・御意見は、中医協総－３参考１としてつけております。

　また、療養給付と直接関係ないサービス等の取り扱いについてという形で、現在、実費徴収を認めておるものについて、中医協総－３参考２という形で、おつけをしております。

　説明は以上になります。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして、何か御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

　遠藤委員、どうぞ。

○遠藤委員

今回、選定療養について、１ページの枠組みの中の考え方がまとめられたことは、国民皆保険を維持する上でも、プラスになるのではないかと思っております。

　特に２のところでは、従来、アバウトな感じで掲げられていた選定療養の中身についてアメニティから医療行為に絡む部分まで分類されたということで、今後の指標になるのではないかということです。

　あと、３のところで、従来、保険導入を前提としないという形であったものが、国民皆保険という中で、社会の情勢が変われば、必要に応じて入ってくるという考え方は、結構なことではないかと思っております。

　選定療養については、既収載の医療保険における診療項目を外すという方向ではなくて、あくまでも、現在、保険から外れているような行為、その他について、保険制度の中で運用するということは、皆保険を補強する意味でも必要だと思いますし、患者、国民にとってもプラスになるのではないかと考えております。

　以上、意見です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　保険外併用療法の制度については、保険を維持していく上で、大きな意味を持っております。したがって、簡単に結果について報告されて、どうでしょうかではなくて、引き続き十分に議論していかねばならないと思います。後日またよくまとめていただいて、御提案いただきたいと思います。

○田辺会長

　事務局、お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　済みません、ちょっと言葉足らずであったかもしれません。本日、まとめさせていただきまして、考え方として、91項目の事案について、整理させていただいて、まさに御議論をお願いできればと考えて、御提案をさせていただいたものであります。どうぞよろしくお願いします。

○松原謙二委員

　どれですか。１番目の１ですか。

○三浦保険医療企画調査室長

　改めまして、今の10項目について、加えてはどうかというのが、１番の選定療養の類型として新たに位置づけることが適切ではないかということで、御提案をしたものであります。

　少し技術的になりますけれども、最終的にこちらは中医協の諮問事項でございまして、今、私どもで、10項目の告示をさせていただいておりますが、もしもよろしければ、例えば答申のタイミングで、これを追加するといった形で、お認めいただけないかというのが、具体的な御提案となります。

　２．以降につきまして、今、御紹介したものの中で、個別に御説明をしたものにつきましては、先ほど申し上げましたとおり、例えば今、解釈をしております、10の類型の通知について、少し見直しを加えるとか、あるいは実費徴収を認めるという形で、明確化をする通知を出すといった運用上の取り扱いについて、同じようなタイミングでできないかという御提案が、私の御説明でありました。失礼しました。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○松原謙二委員

　具体的には何をどうしたいのですか。

○田辺会長

　事務局、よろしくお願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　大変失礼いたしました。

　具体的には、資料の冒頭、縦使いの紙で御説明をいたしました、10項目が、選定療養という形で、保険外併用療養を認めておる10の類型でございます。こちらを一つ一つ、私ども厚生労働大臣の告示という形で、現状、存在をしておる。また、どのような取り扱いをするかということについて、通知が出ておる。こちらは選定療養の体系でありまして、それに加えて、実費徴収を認めてよいようなケースというのは、別に通知が出ております。

　今の体系の中で、先ほど申し上げました、治療中の疾病または負傷とは直接関係のない検査につきましては、10を11とするような、改正をさせていただけないかという御説明であります。

　また、タミフル、リレンザ等々と書いてある部分につきましては、実費徴収をする。保険給付とは直接関係がないという整理を明示することによりまして、保険医療機関から見れば、例えば検査当時のキャンセル料について、実費徴収をしてもよいということがわかるような形でお示しをさせていただくといった御提案であります。

　最後、予約診療などで申し上げましたが、今の通知の中で読みにくいもの、あるいは保険で認められておる算定回数が、制限回数を超えているような場合については、内容、検査の品目について、追加を通知の中で明示していくということをさせていただければというのが、御提案の内容であります。

○田辺会長

　補足で、医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　補足させていただきます。

　新しく選定療養の類型を追加するということであれば、告示改正になりますので、この場でじっくり御議論をいただきたいという趣旨でございます。

　具体的には、事務局では、１番目の項目を入れてはどうかと提案していますので、これを入れるか、入れないかというのが１つです。

　その下に60個ほどありますけれども、これは通知で明確化する、あるいは引き続き検討となっていますので、そのままであれば、別にここで決める必要は何もないですが、下にある60からでも、選定療養として、こういうものは入れたほうがいいのではないかという御意見があれば、それは御議論していただいて、最終的に告示を改正しなければいけない、そういうことでございますので、御議論のほど、よろしくお願いします。

○松原謙二委員

　１．の治療中の疾病または負傷とは直接関係ない検査を４つ目の項目に入れるということ、あとについては、通知で適切に判断したいということですか。あとの通知の部分は、いろいろと議論がございますので、これも十分に議論していかないと、最終的に保険のシステムが壊れるようなことになってはいけません。簡単には了解できないです。１の１につきましては、ここで議論して、告示事項に入れるということですね。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　お願いをしたいのは、１の１は、告示の通知の是非について、御議論をお願いできればということでございます。

　済みません、言葉足らずでありまして、１の３以降というのは、結論を出すというよりは、今、ここでは結論を出しづらいので、今後、引き続き検討が必要ですという形の御提案となっております。

　以上です。

○松原謙二委員

　なぜこれにこだわるかといいますと、10年前にこれを分類したのとき、私が責任者の１人でございました。余りこれを広げていただきますと、混合診療の問題になります。適切にやらないといけないということを、御理解を賜りたいと思います。

　１の１につきましては、いかがでございましょうか。これが急にふえることについては、多くの議論が出るのではないかと思います。

○田辺会長

　丹沢専門委員、お願いいたします。

○丹沢専門委員

　実際の診療をしているときに、選定療養で、下痢をしているとか、嘔吐をしているような病態を持った方が、保険で初診・再診で来られて、それでノロウイルスの検査は、会社に出すのに必要だということで、これを選定療養で使うことについては、多分問題がないと思います。

　逆に、症状がないのに、ノロウイルスにかかっていないことを証明してくれということで、これを請求するような患者さんとか、そういうものを選定療養で扱えるのかどうかです。同居者とか、そういう人に、嘔吐をしているような人がいるから、私は食品会社に勤めているから、検査してくれとか、いろんな例が出てくると思います。初・再診との関係とか、そういうものはどうなのでしょうか。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　これは４つ目の類型をつくるということですか。

○田辺会長

　事務局、お願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　今ある10項目について、３つの分類をさせていただいているということは、最初に御説明したとおりですけれども、そのうちの医療行為などの選択にかかわるものとして、３つ目の類型の中の１項目として、11項目目として、追加をさせていただきたいというのが趣旨であります。

○中川委員

　今、先生が言ったように、症状もないのにやるかというところが論点です。どんどん拡大すると、本来、医療としてやるべきだと、症状を持っていて、それを疑って検査する、そういう普通の医療がここに押し込められる可能もなくはないと思うので、慎重にしたほうがいいという気がします。

○田辺会長

　事務局、お願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　どうもありがとうございました。

　先ほど専門委員からも、一部については、明確に必要なケースがあろうというお話は、頂戴しております。

　その一方で、今、委員の先生から、一定のルールというか、線引きというのは、しっかり示してくれという御指示をいただきましたので、そのあたりは、告示をした上で、通知で整理させていただければと思います。線引きはしっかりしたいと思います。

○松原謙二委員

　もともと選定療養というのは、治療をして、保険を使う。それが前提となって、別にほかのものがあるときに、それをとっていいという話であります。本来であれば、療養中の疾病と関係なければ、選定療養とか、保険外診療の枠の外で、あるいは自由診療で御自由にという事だと思いますが、いかがでございましょうか。

○田辺会長

　事務局、どうぞ。

○三浦保険医療企画調査室長

　少し抽象的な御説明になっておったので、もう少し具体的なお話に近づけたいと思いますけれども、１の１は、ノロウイルス検査と書いてございます。ノロウイルス検査自体は、一定年齢以下あるいは年齢が一定以上、たしか５歳以下あるいは67歳以降については、保険適用があって、いわゆる壮年層については適用がない。すなわち、治療をする上では、ノロウイルス検査の確定診断というのはしないとなっておる。そうなると、壮年層が社会生活を行う上で、ノロウイルス症状が出ていて、それがノロウイルスによるものではないということがないと、例えば出社できないような事案がないかといった懸念に対して、お応えをするものであります。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　そういうお考えであれば、反対します。選定療養というのは、未来永劫保険適用にならないものです。年齢とともに、保険でできないから、ここでやるというのは、今後の保険の対象のあり方ということを考えれば、ここに押し込んでしまうのは、非常に危険だと思いますので、反対します。

○田辺会長

　事務局、お願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　ありがとうございます。

　保険医療企画調査室長でございます。

　今般の整理に先立ちまして、私どもは選定療養自体について、一旦、選定療養という形で整理をすれば、保険の適用にならないのかどうかというところは、整理をしたいと思っておりまして、１ページの３で、医療を取り巻く状況の変化や技術の進展などに伴いまして、保険導入の可能性というのは、否定できないのではないかという形での整理をお願いできればというのが、まず１点ございます。

　その上で、私の説明が不十分だったかもしれません。今の御指摘でいけば、例えばノロウイルスという確定診断を受ければ、治療方針が変わるといった、治療方法が見つかった暁には、壮年層のノロウイルス検査について、保険適用をしていくということは、十分にあり得ることだと思っております。

○田辺会長

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　そういうことであれば、ますますだめです。選定療養というのは、将来的にも保険導入しないという前提のもので、これは患者申し出療養の議論みたいな、大議論をしなければだめです。保険外併用療養制度という、大きなものの中の１つを大改革する、考え方を根本的に変えるということですので、簡単にここにぱっと出されて、了解いただけますかというものではないと思います。

○田辺会長

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　これを見て、意見募集の結果についてと書いてあったので、報告だと思って、余り見ていませんでした。

　１ページの一番最後の２行目にどうかと書いてあるのですけれども、基本的にこれは選定療養の類型として新たに位置づけるということですので、中医協もそうなのですが、医療保険部会でも議論すべきことかと思いましたが、いかがでしょうか。

○田辺会長

　よろしくお願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　選定療養の項目自体は、中医協の諮問事項となってございますので、保険医療部会との直接の関係はございません。もちろん概念整理を大きく変えたいとか、そういう話であれば、保険給付の範囲という議論かもしれませんので、全く節点がないとは申しませんけれども、基本的に選定療養については、中医協の諮問事項であると、法律上は整理されております。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　１ページ目にこれが書いてあるのは、非常に違和感があります。これは選定療養の基本的な考え方を変えるということなのですか。

○田辺会長

　お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　変えると申しますよりは、少なくとも、私は医療保険の仕事を20年近くやっておりますけれども、これまで選定療養につきましては、漠然とアミニティーといった単語で、ひとくくりにして、丁寧さに欠けたような議論が多かったように思っておりまして、その一言で、今の10項目自体が片づけ切れるのかというところが、発想の原点でありまして、今ある10項目については、このような考え方でないと、例えば大病院の初診が一種のアミニティーという一言で、済まされるものではないと思いまして、このような形での整理を試みたものでありまして、何かを変えるというよりは、現状はこういうふうに説明していくしかないという形で、行ったものであります。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　そうしますと、点線で囲ってあるところの３に書いてある、２行の意味がよくわかりません。もともと選定療養は保険導入を前提としないものと位置づけられているが、保険導入の可能性が生ずることがあり得る。20年以上、保険にかかわってきた室長の考えとしては、こういう基本的な考え方が、今までもあったということですね。

○田辺会長

　お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　失礼しました。言葉足らずかもしれません。

　保険医療企画調査室長でございます。

　特に３の表現につきましては、保険外併用療養、松原先生も導入時には大変御苦労されたと記憶しておりますけれども、その中で、保険に向かっていく、例えば先進医療などはそうだと思います。いわゆる評価療養というもののコントラストからいくと、選定療養自体が、評価療養に明確に保険適用を目指していくという流れであるとはなっていなかったのは、事実だと思います。ですので、それに関して、一旦、選定療養になったということは、保険にはならないということになっているのかというと、それも判然としない部分がありまして、それについて、一旦、選定療養になったからといって、将来、保険導入の検討の可能性がないわけではないということを、３に書いたということでございます。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　今の議論では、無理です。今回これはやめましょう。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　先ほど平川委員がおっしゃったように、タイトルが意見募集の結果についてということでしたので、我々１号側も深い議論をしておりません。時間的にもし余裕があれば、次回以降に持ち越していただきたいと思います。

○田辺会長

　事務局、お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　私どもでも、頭の整理をつけさせていただきまして、引き続き御議論をお願いできればと思います。どうもありがとうございました。

○田辺会長

　具体的にこのデッドラインはいつですか。

○三浦保険医療企画調査室長

　事務局でございます。

　答申という意味で申し上げますと、全体の答申とタイミング的に合えばというのが、理想形ではありますけれども、診療報酬改定と完全にリンクしたものかと言われると、別のトラックというものもあり得るかと思いますので、そこは議論を尽くした形で、中医協としての御結論をいただければと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　それでは、この件に関しましては、意見募集の結果は、こういう形でありますけれども、引き続き考え方、入れるか、入れないかに関しては、議論を続けてまいりたいと思います。

　本日の議題は以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って、事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の「総会」はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。