2016年1月27日　中央社会保険医療協議会　総会　第325回議事録

○田辺会長

　それでは、皆様おそろいのようでございますので、ただいまより第325回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告をいたします。本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに「○医療機器の保険適用について」を議題といたします。

　本日は、保険医療材料専門組織の渡辺委員長にお越しいただいております。渡辺委員長より、御説明をよろしくお願いいたします。

　それでは、よろしくお願いします。

○渡辺委員長

　それでは、説明いたします。

　中医協総－１の資料をごらんください。

　１ページにありますのが、製品の一覧表です。今回の医療機器の保険適用は、C１が１区分、１製品、C２が２区分２製品です。

　３ページ目をごらんください。C１の１品目目は、SATAKE・HotBalloonカテーテルです。

　５ページの製品概要をごらんください。本品は、併用される高周波発生装置により、カテーテル内のバルーン内電極に高周波通電することで、バルーン内液を加熱し、バルーンと接触する心筋組織を焼灼するバルーンカテーテルです。

　バルーンにより、面状・円周状に肺静脈周囲を焼灼するとき、また緩和するために、バルーン形状を柔軟に保てることにより、追加のタッチアップアブレーションが少なく、術時間の短縮と手技の簡易化が期待できるものであります。

　３ページにお戻りください。価格につきましては、バルーンを加熱して、心筋焼灼を行うという、新規の機序を有することに対して、本品の薬事承認時には、添付されたエビデンス、形状、構造及び焼灼原理等、総合的に判断し、類似機能区分はなしとして、原価計算方式で算定いたしました。なお、本製品は、米国で未承認であり、日本における薬事承認期間も基準内であることから、迅速な保険導入による加算の対象となり、その部分もあわせまして、最終的な価格を52万1,000円といたしました。外国での販売実績がないことから、外国平均価格との比はわかりません。

　２品目は、７ページ目のHAL医療用下肢タイプです。

　９ページ目の製品概要をごらんください。本品は、記載されております緩徐進行性の神経・筋疾患患者を対象として、本品を間欠的に装着し、生体電位信号に基づき、下肢の運動を助けつつ、歩行運動を繰り返すことで、歩行機能を改善することを目的として、使用するロボットスーツです。杖、歩行器等を使わず、つかまらず、10メートルを安全に自立走行できない患者で、〇〇が、つかまるか、歩行器、または移動型歩いすを使うことで、10メートル以上歩行が可能な神経・筋疾患の患者を対象として、実施した本品の治験において、既存の療法と比較して、優位な上乗せの歩行機能改善効果を示しました。

　本品につきましては、特定保険医療材料としては算定せず、新規技術料で評価することが適当と判断いたしました。このため、外国平均価格との比はありません。

　３品目は、11ページ目の汎用画像診断装置プログラムJoinです。

13ページ目の製品概要をごらんください。本品は、画像診断装置等から提供された人体の画像情報をコンピュータ—処理し、処理後の画像情報を診療のために提供することを目的として使用するプログラム医療機器です。

　既に2015年12月11日の中医協で、こういって議論されている、脳卒中ケアユニットの要件や画像診断管理加算の算定要件の緩和という、技術上の改定において、本品を活用するという使用方法もあるのではないかと考え、保険医療の枠組みの中で、何らかの評価を行うことは可能と考えました。

　以上により、本品につきましては、特定保険医療材料として算定せず、技術料の枠組みで評価することが適当と判断し、決定区分C２といたしました。このため、外国平均価格との比はありません。

　今回、御説明いたします内容は、以上でございます。よろしく御審議をお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　事務局から補足があれば、お願いいたします。

　企画官、よろしくお願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　事務局からの補足は、特にございません。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として、承認するということでよろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として、承認したいと思います。

　次に「○平成28年度実施の特定保険医療材料の機能区分の見直し等について」を議題としたします。

　引き続き、保険医療材料専門組織の渡辺委員長より、御説明をお願いいたします。

　委員長、お願いいたします。

○渡辺委員長

　それでは、説明いたします。中医協総－２－１の資料をごらんください。

　特定保険医療材料の機能区分は、臨床上の利用実態を踏まえて、必要に応じて、見直すこととなっており、保険医療材料専門組織の検討結果を御報告いたします。

　今回、２～８ページ目にあります、43の項目について、見直すことが適当と判断いたしましたので、簡単に御説明を申し上げます。

　１．につきましては、２ページから４ページ目をごらんください。臨床上の有効性や使い分けが明確であるかどうかにも続いて、議論を行った結果、機能区分の細分化及び合理化を実施することが妥当と判断されたものです。

　細分化が適当と判断されたものが６項目、合理化が適当と判断されたものが７項目、細分化と合理化をあわせて実施することが、適当と判断されたものが２項目となっております。

　２．につきましては、４ページ目をごらんください。小児用の製品については、細分化を行うことが適切と判断したもので、２項目が該当いたします。

　３．につきましては、５ページをごらんください。構成品に基づいて、機能区分を細分化することが適切と判断したもので、７項目となっております。特に中医協で既に御審議いただいた、ヒト自家移植組織につきましては、製造中に患者が死亡する可能性があるのかも、特性を踏まえ、採取・培養に係わるキットと回収・移植に係わるキットへと、機能区分の細分化を行うことが適切と考え、原価に基づいて、価格を算出いたしました。

　４．につきまして、６ページをごらんください。機能区分の名称変更、または位置づけを見直すことが適切と判断したもので、７項目となっております。

　５．につきまして、７ページをごらんください。既に製品が流通していない、もしくは機能区分に該当する医療機器の使用頻度が減少したために、機能区分の簡素化等を行うことが、適切と判断したもので、12項目となっております。

　ただいま御説明いたしました見直しの詳細につきましては、９ページ以降に記載してございますので、御参照ください。

　続きまして、中医協総－２－２の資料をごらんください。

　「供給が著しく困難で十分償還されていない特定保険医療材料の償還価格の見直しについて」です。

　今回、１ページ目の１に記載されている、アからウまでの３つの条件に当てはまるものとして、人工喉頭の長期留置型、気管・気管支ステント型の永久留置型、組織代用品人工繊維布の心血管修復パッチ小児用並びに血管内異物除去カテーテルのリード除去用スネアセット、静脈弁カッター及び体温調節用カテーテルの６製品について、見直しを行いました。

　原価計算方式による保険償還価格案は、２ページ目移行をごらんください。

　最後に、中医協総－２－３の資料をごらんください。

　今回の保険医療材料の制度改定により、外国価格比1.3倍以上の製品について、再算定を行うこととなりました。この際、直近２回の保険償還価格の下落率が、15％以内である場合には、基準となる外国平均価格を新規収載品における、外国平均価格算出方法と同じ方法で算出することとなっております。

　２ページをごらんください。今回、市場規模等を考慮して、効率的に算定の区分の選定を行い、150区分を対象として、検証いたしました。再算定の対象となったのは、全部で17区分ございました。なお、保険医療材料専門部会での御議論を踏まえ、制度改革に伴い、影響を受けた区分についても、激変緩和措置を行うこととしております。

　５ページに再算定となった17機能区分について、記載してございます。機能区分の見直し等については、以上でございます。

　今回、私のいたす内容は以上です。よろしく御審議をお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　事務局から、補足があれば、よろしくお願いいたします。

　企画官、よろしくお願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　１点のみ補足をさせていただきたいと思います。機能区分の見直しにつきまして、中医協総－２－１でございますけれども、今回の見直しによりましても、機能区分総数の値でございますが、約960ということで、数自体はさほど変わってはございません。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に関しましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。渡辺委員長におかれましては、御説明をどうもありがとうございました。

　次に「○平成28年度改定に向けたDPC制度の対応などについて」を議題といたします。

事務局より、資料が提出されておりますので、事務局より、説明をよろしくお願いいたします。

　企画官、よろしくお願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　それでは「平成28年度改定におけるDPC制度制度（DPC/PDPS）の見直しについて」中医協総－３を用いまして、御説明をさせていただきたいと思います。

　１ページ目の上に「１．概要」にございますように、こちらは平成27年、昨年の12月16日の中医協総会におきまして「平成28年度改定に向けたDPC制度制度（DPC/PDPS）の対応について」ということで、方向性については、御承認いただいておるものでございますけれども、その中で、いまだその方向性は御了承いただいておったのですが、その細かいところにつきまして、今回、お示しするところでございます。

　順次御説明をさせていただきます。１ページの真ん中で「２．具体的な対応案」でございますけれども、調整係数の置きかえについて、黒い四角の枠で囲ってございますが、調整係数75％を基礎係数と機能評価係数２に置きかえ、前回改定と同様に、激変緩和措置を行うということでございます。

　２ページの上段に、調整係数から基礎係数足す機能評価係数２への移行という、イメージ図を書かせていただいておるところでございます。

　こちらを着実に実施するということとあわせて、２ページの真ん中から下に書いてございますように「（２）　個別医療機関の医療機関別係数に係る経過措置（激変緩和）について」ということでございます。１つ目の○でございますけれども、前回改定、その前の改定におきましても、推計診療報酬変動率に関しまして、２％程度を超えて変動しないように、暫定調整係数を調整するような、そういう措置を講じたところでございますが、その下の○でございますけれども、今回の改定におきましても、同程度の２％を超えて変動しないよう、暫定調整係数の調整を行わせていただきたいというものでございます。

　３ページに移らせていただきます。「２．基礎係数（医療機関群）について」でございます。このページは、２群の選定要件について、御説明をするページでございますけれども、黒い四角の中にございますが、外れ値を除外した最低値を用いることとし、特定内科診療導入される実績要件３につきましては、６項目のうち、５項目以上を満たすことを要件とすると書いております。

　内容を御説明申し上げます。真ん中に表がございますけれども、２群病院の選定に係る各実績要件の基準値と書かせていただいておりますが、左側の実績要件というものがありまして、上から実績要件１の診療密度、実績要件２の医師研修の実施、実績要件３の高度な医療技術の実施、実績要件４の重症患者に対する診療の実施という要件がございます。

　このうち、実績要件１、２、４につきましては、26年度の基準値の考え方と今回改定の考え方に関しましては、同一のものでございます。実績要件３に関しまして、前回改定までは、外保連試案を用いた実績ということであったわけでございますが、そこに今回改定では、特定内科診療、内保連の試案における、高度な医療技術の実施という要素を入れるということでございまして、こちらの実績要件３のところを見ていただきますと、外保連試案では、３aから３cまで、特定内科診療では、３Aから３Cまでということで、項目を書かせていただいてございます。

　このうち、外保連試案の３Cのところに関しましては、前回改定では、手術実施症例件数は、全国平均値を用いておりましたので、これも今回の改定では、１群の下から２番目の値を最低値として用いると、こういうふうにお答えさせていただきたいと思っておりますが、ここに関しましては、条件が厳しくなりますので、実績要件３のこの満たす、満たさないの判定に関しましては、合計６項目のうち、５項目以上を満たせば、実績要件３を満たすという扱いにさせていただきたいと思っているところであります。

　４ページに進ませていただきます。こちらは、機能評価係数２に関しての御説明であります。黒い四角に囲ってございますけれども、これは順次御説明させていただきます。

　下の（１）、１の１つ目の○でございますけれども、保険診療指数で、本院よりも機能が高い分院を持つ大学病院本院ですとか、精神病床を備えていない、または医療保護入院、もしくは措置入院の実績のない大学病院本院及び２群病院に係る評価に関しましては、減算の方向でということで、承認をいただいておるところでございますけれども、その原産の幅でございますが、こちらの保険診療指数のほかの減算幅と同様に、0.05点とさせていただきたいというものでございます。また、本院よりも機能が高い分院の定義に関しましては、前ページの９項目のうち、５項目以上におきまして、分院が本院を上回っている場合と定義をさせていただきたいというものでございます。

　２でございますが、カバー率指数に係る具体的な設定でございますけれども、今回、CCPマトリックスによる診断群分類番号を導入いたしますと、特定のMDCにおきまして、診断文群類の大幅な増加が見込まれますので、カバー率指数の計算に当たりましては、支払分類を計算の対象とする、これは従前の扱いと同様の分類で、計算をしたいというものでございます。

　３が今回用います、重症度指数に係る具体的な設定でございますけれども、１つ目の○にありますように、患者の重症度の乖離率を評価するものとして、新たに導入する指数でありますが、こちらの導入による急激な変化を緩和する観点から、上限値を90％tile値、下限値を10％tile値として、標準化の対象外とするということを、御提案するものでございます。

　５ページの上に、今回の機能評価係数２の中のそれぞれの指数が、どのように設定するかということを、書かせていただいておるところでございます。

　５ページの真ん中に、４ということでございますけれども、ここが総会で、昨年末に御報告したものから、加わったところでございますが、地域医療指数に係る具体的な設定ということで、高度先進的な医療の提供といたしまして、平成29年度より、以下の項目を評価するということでございます。

　２つポツがございますけれども、10例以上の医師主導治験の実施、10例以上の先進医療の実施及び１例以上の患者申出療養に係る意見書の作成、これは１ポイントです。１つ目のポツは、かつ要件、全てを実施しているということで考えております。

　２つ目のポツでございますが、これは20例以上の治験の実施、10例以上の先進医療の実施、または10例以上の患者申出療養の実施ということで、こちらはまたは要件で、想定をしていうところでございますが、こういう設定をさせていただきたいと提案をするものでございます。

　６ページに進ませていただきます。「５．診断群分類点数表について」も、こちらを見直すということでございますけれども、こちらの表にございますとおりで、下の合計値のところを見ていただきたいと思いますが、MDCが今、16～18ある中で、現行の平成26年の診断群分類数が、2,557という数がございます。この中で、今回、MDC01、04、10に、CCPマトリックスを入れますが、そうすると、分類自体はふえるということでございますが、支払分類数で見ますと、2,658ということで、支払分類数自体は100程度増加するという見直しをさせていただきたいというものでございます。この表の上に（暫定値）と書かせていただいておりますけれども、この趣旨は、DPCの最終的な診断群分類ごとの点数は、でき上がった新しい点数表を用いまして、最終的に確定することになりますので、このような書き方になっているところでございます。

　７ページに進ませていただきます。２で、点数設定方式Dに係る見直し結果であります。点数設定方式Dと申しますのは、入院初日に、ほぼ全ての水準より高い医療資源を投入するということでございまして、入院初日の診療報酬点数の設定の報酬を高くしている、そういう分類でございますけれども、現在は28ございますが、そこに対しまして、過去のデータを参照いたしまして、６分類を追加したいということで、下の表にあります、６つのものを対象として加えるという御提案をするものでございます。内容としては、抗がん剤で、化学療法の入院などは主なものとなっているところでございます。

　８ページでございます。「６．その他について」ということで、若干これは事務的な内容になりますけれども、コーディング委員会の質の向上、定数超過入院の際の算定方法の明確化、DPC制度からの退出ルールの明確化ということでございます。

　（１）ですが、コーディング委員会に関しまして、昨年５月の中医協で、DPCの調査に参加するというところの中で、コーディング委員会に関しては、ふやしてはどうかということで、お認めいただいておりましたので、現行、年２回から年４回に変更したいというものでございます。

　（２）は、定数超過入院の際の算定方法を明確化するというものです。

　（３）は、（１）と関連しますけれども、このDPC対象病院の基準におきまして、この調査への適切な参加、コーディング委員会の開催を満たさなくなった場合の退出ルールが、明確でありませんでしたので、そこを明確化したいというものでございました。

　資料の説明は以上でございますけれども、中医協総－３参考１と中医協総－３参考２というものを、別添で用意させていただいておりまして、中医協総－３参考１は、今回の見直しにおきまして「大学病院本院における各要件の実績値（実績要件１）」など、２群の選定要件のものとなった分布図などをつけさせていただいてございます。

　中医協総－３参考２でございますけれども、こちらは「平成26年度DPC導入の影響の評価に係る『退院患者調査』の結果報告について」でございますが、これに関しましては、既に昨年来、ずっと入院の評価に関しまして、御議論いただいておりましたし、DPC評価分科会でも、これを用いた方針として、中医協で御報告していただいて、承認いただいておりますので、説明は割愛させていただきたいと思っております。

　資料の説明は、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　中医協総－３の５ページの４について、地域医療指数に係る具体的な設定は、今、御説明にあったとおり、２つのポツがあって、上が全ての要件を満足する。下は１点でもあればよいという案です。

　教えていただきたいのは、２点です。１点目は、１つ目のポツで、医師主導治験の実施が10例以上とあるのに対し、２つ目のポツは20例以上の治験となっており、この違いの意味について教えていただきたいと思います。２点目は、１つ目には、医師主導とあるのに対し、２つ目には医師主導という文言はありません。この差異の理由について教えてください。

○田辺会長

　企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　中医協総－３の５ページ、４に関するお尋ねでございます。まずは医師主導治験と知見の説明でございますけれども、本来、薬事承認を目指しまして、臨床的なエビデンスを求めていく臨床試験というのは、治験と呼ばれるものでございますけれども、治験に大きく分けまして、企業主導の治験と医師主導の治験というものがございます。

　企業主導の治験というのは、まさに企業がこの製品を世に出したいということで、医療機関の協力を経て、治験を実施していくものということでございますけれども、それ以外に、医師が臨床上、これは必要があるということで、医師が主体となって、組み込む治験という種類がございます。

　これに関しましては、企業のような大きいバックグラウンド、体制があるものではなくて、病院として、相当これは体制を整えてやらなければならない、医療機関としての困難度というのは、非常に高い治験でございます。ですので、非常に難しいものを上の治験として、もたせていただいたわけであります。ですので、上の基準のほうが、かなり厳しいとお考えいただいてよろしいかと思います。

○石山委員

　あと、10と20の違いがわかりません。

○眞鍋医療課企画官

　大変失礼いたしました。

10と20の違いでございますけれども、ここは、現在の先進的ないろんな治験をやっているような病院の実績を踏まえまして、かなり厳しい基準として、10の医師主導治験ということを設定したところでございます。

　下の治験に関しましては、企業主導の治験も踏まえておりますので、多種多様な治験がございます。そこに関しましては、10より多くてもよろしかろうということで、20にしたものでございます。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として、承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として、承認したいと思います。

　次に「○個別改定項目について（その１）」を議題といたします。

　平成28年度診療報酬改定に向けまして、前回の改定後から議論を進めてまいりましたけれども、これまでの議論をもとに、事務局に改定項目を整理していただきました。本日は、このいわゆる短冊についての議論をしたいと思います。

　また、答申とあわせまして、附帯意見も作成する必要がございます。附帯意見の案について、御議論いただく時間は、次回以降、別途設けることとしておりますけれども、短冊の議論の中でも、例えば「短冊はこれでよいけれども、附帯意見でこのように書いてほしい」など、適宜、関連する附帯意見について、言及していただいても構いませんので、よろしくお願いいたします。

　それでは、事務局より、資料の説明をよろしくお願いいたします。

　医療課長、よろしくお願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　お手元に中医協総－４の資料を御準備いただければと思います。

　あと、説明の途中で、大部にわたりますので、何回か説明者が変わりますけれども、よろしくお願い申し上げます。

　それでは、中医協総－４ですけれども、１ページ目からは、項目を、目次のような形で、記載させていただいておりまして、具体的な中身につきましては、８ページ目からでございますので、ここから説明をさせていただきます。

　８ページ目、７対１入院基本料等の関係でございまして、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の見直しについてということでございます。第２のところの１．のところにありますが、具体的に項目及び基準の見直しを行うということで、以下新旧をつけさせていただいております。

　９ページ目でございますが、A項目について、追加している、B項目について、一部削除して、認知症等が強化されるように、項目を追加しているというところ、新しくM項目を新設しているというところがございまして、これまで御議論いただいたものに加えて、21番のところで脊椎麻酔というものが加わっているということ。

22番のところで、これも御議論もいただきましたし、公聴会でも御指摘がありましたけれども、内科的な治療の部分も、もうちょっと評価される項目があってはいいのではないかということで、新しく項目を設けてございます。

10ページに移りまして、これらの項目についての基準ですけれども、これまでは、A項目が２点以上かつB項目が３点以上としておりましたが、それ以外にA項目が３点以上、M項目が１点以上という基準になっているということにあわせて、地域包括ケア病棟の入院料についても、見直しを行っております。

　２．は、御議論のあるところかと思いますが、これらの患者さんの割合の要件についてでございますが、７対１入院基本料について、今は15％以上ということですけれども、これについても、改正案のところは空欄になっていますが、一定以上の数値ということで、見直す必要があるのではないかということでございます。

　これに関連して、急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算についても、見直しを行うという整理とさせていただいております。

12ページ目からは、重症患者さんを受け入れている10対１病棟に対する評価ということでございまして、これは、今の一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の見直しに伴いまして、10対１の病棟で、重症の患者さんを受け入れている病棟の評価というものを一部見直すということで、新旧ございますけれども、イ、ロ、加算１、２につきまして、イ、ロ、ハで加算３を新設するという整理になってございますが、実際には、従来の１が２、２が３になって、もうちょっと上のところの加算１を評価するという中身になってございます。

　それぞれ空欄になっていますが、現状は、１が15％以上、２が10％以上ということですけれども、これを３段階で評価しておるということです。

13ページですけれども、経過措置を設けるということでございます。

14ページ目ですけれども、病棟群単位による届け出ということで、７対１入院基本料から、10対１入院基本料へ転換の際に、急激な変動を緩和するということで、７対１から10対１に変更する際に限り、こういう届け出を認めてはどうかということでございます。施設基準のところにも、何点か書いてございますけれども、例えば（２）で、届け出る場合は、１つの入院基本料の病棟の数は、複数とする。

　（３）では、新たな届け出は１回限りとするということで、期間も限定する。

　（４）で、その割合についても、一定程度の基準を設けてはどうか。

　（５）については、それぞれの病棟患者の転棟は、基本的にはできないということにしてはどうかということでございます。

15ページ目でございますが、これは在宅復帰率の関係でございます。

　まず１．は、７対１一般病棟入院基本料の自宅等に退院した患者の割合に関する基準についてでございますが、１つは、今、75％以上というところについて、引き上げてはどうかということでございます。計算式の関係では、分子に含めるところにつきまして、あとから申し述べます、在宅復帰機能強化加算等を算定するというような有床診療所に限っては、分子に加えてはどうかという御提案でございます。

16ページの真ん中の２．の地域包括ケア病棟入院料についても、同様の見直しをしてはどうかという御提案でございます。

18ページ目でございますけれども「有床診療所における在宅復帰機能強化加算の新設」につきましても、在宅復帰機能の評価をしてはどうかということで、特に在宅復帰機能を有する有床診療所について、在宅復帰機能強化加算を設けてはどうかということでございます。

13ページ目が一般病棟で、その裏が療養病棟になりますが、一般病棟につきましては、算定要件が入院から15日以降であることとか、あるいは施設基準では、有床診療所の入院基本料１、２、３を届け出ること。

　（２）で在宅復帰率について、一定以上の要件を設ける。

　（３）で、平均在院日数の要件を設けるということを御提案させていただいております。

20ページからは、特定集中治療室等における重症度、医療・看護必要度の見直しでございますが、特定集中治療室用とハイケアユニット用のこれらについて、見直しを行うということで、１．が特定集中治療室用でございます。

20ページの下のところで、それぞれ１、２、３、４について、今は８～９割以上という基準になってございますが、これは後の項目の見直しに応じて、この割合というものを見直してはどうかということでございます。

21ページから、項目の見直しございますけれども、点数的には、今、入ってございませんが、１の御議論いただいた心電図モニターの管理、２の輸液ポンプの管理、３のシリンジポンプの管理、この３点セットについての評価は、相対的に低くしてはいいのではないかという御議論があったかと思います。

　（２）のB項目につきましては、一般病棟用にあわせるような形、同じになるような形で、見直しを行うということでございます。これに応じまして、評価の基準の点数も、若干見直すということでございます。

　２．はハイケアユニット用でございますけれども、これもほぼ同様の見直しを行うということで、それに応じる件数、基準の点数についても、見直すということで、これも経過措置を設けるというところでございます。

　次が、短期滞在手術等基本料３についてでございますけれども、これにつきましては、第２の１．のところですが、対象となる手術等を拡大することや実際に前回、見直した結果、診療形態に大きな変化が見られた項目とか、あるいは年齢によって、出来高実績点数に大きな違いが見られた項目について、評価の見直しを行うということです。

　１つは、23ページにございますが、水晶体再建術について、これは眼内レンズ入れるものも入れないものもですけれども、片眼の場合と両眼の場合に、分けてはどうかということでございます。

24ページ目は、年齢の関係でございますが、例えば鼠径ヘルニアにつきましては、今15歳以上と未満に分かれておりますが、15歳未満のところについて、さらに３歳未満、３歳以上６歳未満、６歳以上15歳未満と細分化して、さらに15歳以上がありますので、４つに割ってはどうかというところでございます。その次の腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術についても、同じでございます。

　下にいきまして、３つほどございますが、新しく追加してはどうかというのが、経皮的シャント拡張術・血栓除去術、体外衝撃波腎・尿管結石破砕術、ガンマナイフによる定位放射線治療でございます。

　２．は、短期滞在手術等基本料３の包括範囲について、一部高額なものについては、外出しにしてはということでございまして、これも御議論いただきましたが、25ページにありますように、在宅療養の関係の点数、薬剤、医療材料とか、あるいは人工透析、抗悪性腫瘍剤等々について、これらのものについては、外出しにしたほうがいいのではないかというところでございます。

26ページ目は、総合入院体制加算についてでございますけれども、加算１については、化学療法の要件の見直し等について、御議論いただきまして、さらに新たに急性期患者に対する医療の提供密度に関する要件等を追加してはどうか。

　２については、一定程度の実績を満たすことを要件として、新たに認知症・精神疾患患者等の受け入れ態勢に関する要件等を追加するというような見直しを行っております。

　具体的には、26ページの下のほうですけれども、加算１につきましては、２のところが新設で、患者さんの状況について、おめくりいただきまして、３につきましては、これは第三者評価の御議論もいろいろありましたが、ここの総合入院体制加算のところに、第三者評価の関係を入れてはどうかという御提案でございます。

　その下の総合入院体制加算２は、新設でございまして、従来の１と２の間のような感じですけれども、実績要件です。

　２については、精神科対応についての要件。

　３では、患者さんの状態像の割合についての条件。

　４として、第三者評価の要件を入れてございます。

　次が、総合入院体制加算３とございますが、これが従来の２でございますけれども、これについても、実績要件が６つありますけれども、それを満たすことが望ましいという形になっていますが、１のところで、数は空欄になっていますが、一定以上の満たしていることという要件に変えてはどうかということ。

　２について、精神の要件について、若干詳細に記載しているというところです。

　３について、患者さんの状態像の要件を加えております。

　実績要件ですが、実際には、次の29ページでございますが、御議論がありました化学療法のところについて、見直してはどうかということでございます。これも経過措置を設けまして、加算１、加算２を今、届け出をいただいているところについては、そのまま加算１、加算３の基準を満たしているものとするということにしてはどうかということでございます。

30ページからが、地域包括ケア病棟入院料の関係でございますけれども、地域包括ケアシステムの中において、比較的軽度な急性期患者に対する入院医療の体制を整備していくという観点から、この入院料の包括範囲から、手術、麻酔にかかる費用を除外してはどうかということで、整理させていただいております。

　おめくりいただきまして、２．のところでございますけれども、ここは集中治療室等を持つ保険医療機関においては、地域包括ケア病棟入院料の届出病棟数を、一定程度制限してはどうかということで、実際に算定要件のところにございますけれども、こういう入院料を届け出ているところとか、許可病床数が500床以上の病院については、１病棟に限るとしてはどうかということでございます。これもただし書きということがありますが、既に届け出をいただいているところで、２つ以上届けられているところについては、この限りではないという形と整理させていただいております。

32ページは、療養病棟入院料基本料２の関係でございますけれども、具体的な内容のところにございますが、この施設基準に、当該病棟の入院患者のうち、医療区分２または３の患者の割合を一定以上いう基準を設けてはどうかということでございます。当該基準等々を満たさない場合の点数についても、設定をしてはどうかというところでございます。

33ページは、療養病棟の医療区分について、もうちょっときめ細かく評価してはどうかということで、１．のところでございますが、医療区分３につきましては、現在、酸素療法を実施している状態ですと、全て医療区分の３ですが、もうちょっと定義を細かく見直してはどうかということが、改正案でございます。

　さらに２．のところで、医療区分２ということがございますが、まず酸素療法につきましては、先ほどの医療区分の３に該当しないような方は、この医療区分の２にしてはどうかということ。

　その次の頻回の血糖検査を実施している状態について。

　その下のうつ症状に対する治療を実施している状態についても、もうちょっときめ細かく定義をしてはどうかということで、整理をさせていただいております。

35ページですけれども、療養病棟の在宅復帰機能強化加算の要件というか、計算式について、在宅復帰率の算出から、入院期間は１カ月未満の患者が除外されるように、計算式を見直してはどうかというのが、下にいくと、２でございます。

　急性期等から受け入れた患者の在宅復帰率が、より適切に評価されるような指標の見直しということで、４のような見直しをしてはどうかということで、これも経過措置を設けるという整理をしております。

37ページ目は、障害者施設等入院基本料等における脳卒中患者さんの評価ということで、障害者施設等入院基本料、あるいは特殊疾患病棟入院料の病棟や特殊疾患入院医療管理料の病室に入院する意識障害を有する脳卒中患者さんにつきまして、療養病棟の評価体系を踏まえた見直しを行ってはどうかということで、１．２．のところにありますが、こういうような点数設定をしてはどうかということがございます。

　それぞれの算定要件は、37の下のところ、あるいは38の下のところの算定要件のところにもございますが、それぞれの病棟に入っている患者さんが、医療区分１、または医療区分２に相当するような場合は、それぞれの医療区分に従って、所定点数を算定するということで、今、点数は入っていませんが、ここに入っているような点数を算定してはどうか。医療区分３に相当する場合には、従来どおり、これまでどおりの点数を算定してはどうかというような整理でございます。

39ページ以降は、入院中に他の医療機関を受診した場合の減算規定についての見直しでございます。具体的な内容のところにございますが、精神科病院や有床診療所など、特に診療科の少ない保険医療機関等に配慮して、控除率を緩和してはどうかということと、透析、または共同利用を進めている機器による検査のみを目的とする計算方法という算定方法というのは、余り活用していないので、あわせて廃止してはどうかということで、39ページ目は、出来高入院料の場合、現在、30％ですけれども、これを見直してはどうか。

40ページですけれども、特定入院料等の包括診療行為の算定の場合には、現在、70％となっているところを見直してはどうか。共同利用のところは55％ですけれども、これも見直してはどうかということです。

　特定入院料等の下のところで、包括診療行為未算定の場合ですけれども、実際には次のページにいきまして、今、30％控除となっていますけれども、ここを見直してはどうかということと、共同利用についても、今後、削除してはどうかということでございます。

42ページからは、地域加算の見直しの関係でございますが、これは国家公務員の地域手当と同様に、診療報酬上の地域加算の地域区分を見直すということと、それにあわせて、点数も見直すということでございます。

44ページは、医療資源の少ない地域に配慮した評価及び対象医療圏の見直しということで、具体的な内容の１．のところにございますが、対象地域については、（１）患者の流出率についての要件を緩和し、医療従事者が少ないこと自体を要件とするということ。

　（２）の二次医療圏の一部が、離島となっている場合についても、対象地域に加えるということとしております。

　２．では、対象医療機関として、一般病棟10対１入院基本料を算定しているところも対象に加えるということで、実際の対象地域につきましては、新旧で示しておりますが、右側が新しい地域ということで、示させていただいております。

46ページの最後のところですけれども、上記のほか、離島振興法等々とありますが、離島の地域に該当するところも対象とするという形となっております。これを見比べていただきますと、外れるところも出てくるわけですけれども、47ページ、経過措置ということで、改正前の実際に今の少ない地域として、評価に係る届け出を行っている医療機関については、いついつまでの間、なお効力を有するものとするという措置を設けるというところでございます。

48ページですけれども、一類感染症患者入院医療管理料の見直しということで、第２のところにございますが、現行の算定日数については、感染症法に規定する入院措置中の期間は、算定可能とするような変更を行うということと、検査、点滴注射及び中心静脈注射を包括外にするという見直しを行うということで、実際の新旧は、お手元のとおりでございます。

50ページ目は、結核病棟入院料における入院初期加算の関係でございますが、標準的な治療期間を踏まえて、入院初期加算の評価について、一部見直しを行うということで、下のところにありますが、31日以上60日以内のところについて、評価点数を設けてはどうかということでございます。

51ページは、医師事務作業補助体制の評価ということでございますが、まず具体的な内容１．のところでございますけれども、加算１の評価を引き上げるということとともに、診断書作成とか、診療録の代行入力などについては、業務の場所を問わないような形にしてはどうかということでございます。右側にありますが、業務の場所について、下線の部分が変更になっているということです。

　２．で、20対１補助体制加算についてですけれども、現行は15対１補助体制加算と同様の基準となっておりますけれども、これについては、25対１等々と基準とあわせて緩和してはどうかということです。

　次のページになりますけれども、75対１、100対１の補助体制加算についての年間の緊急入院患者数の要件についても、緩和してはどうかということでございます。

　３．のところですけれども、50対１、75対１、100対１の補助体制加算の対象に、療養病棟、精神病棟を追加するということと、特定機能病院については、今までは算定できなかったのですけれども、加算２はそもそもその機能が含まれるだろうという考え方としては、加算１につきましては、要件を満たす場合には、届け出を可能としてはどうかということでございます。

54ページは、看護職員の夜勤時間数の関係でございますけれども、月平均夜勤時間数の計算方法の見直し、基準にあわなくなった際の評価方法について、見直してはどうかということで、現行のところにつきましては、専らということで、夜勤専従者、月当たり夜勤時間数が16時間以下のものは含まないという形になっていますが、それを整理させていただきまして、右側ですが、１は同じでございます。

　時間数のところは、３、４になりますけれども、数字は入ってございませんが、７対１、10対１については、例えば○時間以下とか、○時間未満のものは含まない。７対１、10対１以外のところについては、○時間で、以下未満のものという形で、考え方も分けて整理できないかということで、御提案させていただいております。

　２．は、月平均夜勤時間超過減算の算定額を見直すということで、今、100分の20というところを見直してはどうか。

　３．ですけれども、月平均夜勤時間数の基準のみを満たさなくなった場合の特別入院基本料について、新設してはどうかということでございます。

57ページからは、夜間看護体制の充実に関する評価ということで、看護職員及び看護補助者の夜間配置の評価を充実して、看護職員の夜間の勤務負担軽減に資する取り組みを行っている場合を評価するということで、具体的な内容の１．ですけれども、まず７対１、10対１の基本料の病棟においては、看護職員夜間配置加算について、充実するということと、負担軽減の取り組みを行っているところを評価するという整理としております。

　施設基準のところの（１）のロのところにありますが、夜勤看護体制の充実に関する取り組み、項目として、以下の１～７までありますが、これの３項目以上を満たしている場合、こういう取り組みをしているというところを評価して、12対１のところのイ、16対１については、この評価も含めて、点数を考えてはどうかということでございます。

　留意事項のところにございますが、夜勤の看護職員の最小必要数を超えた３人以上である場合に限るということとさせていただいております。

　２．で、７対１、または10対１の看護補助者の夜間配置の区分を見直して、評価してはどうかということでございます。実際には、次のページにかけてでございます。

　（２）については、看護職員の夜間勤務負担軽減に資する取り組みを行っている場合に評価してはどうかということで、取り組みの概要につきましては、先ほど58ページのところで説明したような取り組みを特に行っているところに、体制加算というものを設けてはどうかということでございます。

　３．に移りますが、13対１一般病棟入院基本料等を算定する病棟において、看護補助者の夜間配置の評価を新設してはどうかということで、夜間75対１看護補助加算というのを設けてはどうかということでございます。算定要件施設基準は、記載のとおりでございます。

　４．で、看護補助加算を算定する病棟、13対１、15対１、18対１、20対１ですけれども、その看護補助者の夜間配置を含めた看護職員の夜間勤務負担軽減に資する取り組みを行っている場合の評価を新設するということで、夜間看護体制加算ということでどうかということで、施設基準等につきましては、先ほどの58ページと似たような基準を記載させていただいております。

61ページの５．でございますが、有床診療所についても、評価してはどうかということで、夜間看護配置加算の評価を充実するということとさせていただいております。

62ページは、看護職員と看護補助者の業務分担の推進ということで、看護補助者が事務的業務を実施できることを明確にするということ。

　具体的内容の最初のところにありますが、主に事務的業務を実施する看護補助者として、何対１までは、配置してよいこととするという、所要の見直しをしてはどうかということでございます。

64ページは、常勤配置の取り扱いの明確化ということで、診療報酬上の常勤の配置の取り扱いについて、明確にしてはどうかということで、具体的内容の１．２．のところにありますが、施設基準上、求められる常勤の従事者が、労働基準法に定める産前・産後休業及び育児・介護休業法に定める休業を取得した場合についてです。

　２．の短時間勤務制度を利用した場合についての整理ということで、新規のところにございますが、基本診療料の施設基準等のところに、新たに明確に定義を書きます。

65ページのところは、特掲診療料の施設基準等のところですけれども、ここにも同じような整理をしっかり書くということでございます。

66ページは、脳卒中ケアユニット入院医療管理料の医師配置要件についてですけれども、現行は神経内科、または脳神経外科の経験を５年以上有するということになっておりますけれども、夜間休日に、当該保険医療機関の外にいる医師が、迅速に診断、判断できる場合については、経験年数について、一定程度緩和してはどうかということで、新旧で見ますと、ただし以下でございまして、実際には67ページのところに、数字は入っていませんが、○年以上とありますが、ここを緩和してはどうかというところでございます。

68ページは、画像診断管理加算でございますが、現行は常勤の医師が、保険医療機関において、読影する等が要件でございますが、常勤の医師が、夜間・休日にICTを活用して、自宅等で読影した場合も、院内での読影に準じて、取り扱うこととしてはどうかということで、具体的な内容の最初のところにありますが、画像診断管理加算１、２、遠隔画像診断における画像診断管理加算について、見直してはどうかということで、実際には新旧の施設基準のところで、実際の見直し文章を書かせていただいております。

70ページは、手術・処置の時間外等加算１の施設基準の関係でございますが、勤務医の負担軽減の取り組みをより促進する観点から、病院全体で負担軽減の体制に取り組んでいる場合において、要件の一部を緩和してはどうかということです。

　実際には71ページになりますが、現在、該当する診療科全てで12日以内という形になっていますが、病院全体での取り組みを促進するという観点から、当直医師が毎日何人以上配置する保険医療機関において、全ての診療科で届け出を行う場合のあっては、12日というところをもうちょっと緩和してもいいのではないかということでございます。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

72ページ、周術期の口腔機能管理等の医科歯科連携の推進でございますけれども、第２の具体的な内容の１．でございます。周術期におけます、医科と歯科の連携を推進するために、現行の周術期の口腔機能管理後手術加算、これにつきまして、評価を充実させてはどうかという御提案でございます。

　下段に書いてございますけれども、現行では、加算として、今、100点という点数がついてございますけれども、これを拡充してはどうかという御提案でございます。

73ページの２．でございますけれども、歯科の診療所の歯科医師が、歯科を標榜している病院へ訪問して、歯科診療ができるような歯科訪問診療料の要件の見直しを行ってはどうかということでございます。そこの対照表に書いてございますけれども、ただし書きにありますように、周術期の口腔機能管理及び管理に伴います、治療行為を行う場合に限って、歯科の訪問診療料及びその手の特掲診療料を算定できるように、見直しを行うものでございます。

73ページの下の３．でございますけれども、ここにつきましては、周術期の口腔機能管理計画策定料、口腔機能管理料の３、周術期の専門的口腔衛生処置につきまして、対象患者の見直しを行うとともに、周術期の専門的口腔衛生処置の評価の拡充を行ってはどうかという御提案でございます。

　おめくりいただきまして、76ページでございます。歯科医師と連携した栄養サポートチームに対する評価でございます。第２の具体的な内容でございますけれども、現行の入院基本料の加算でございます栄養サポートチーム加算に、院内、または院外の歯科医師が参加した場合の評価を新設してはどうかということでございます。お示しをしております算定要件を設けまして、これらを満たした場合には、現行の栄養サポートチーム加算の加算という形で、評価を行ってはどうかということでございます。

　私からは以上でございます。

○宮嵜医療課長

78ページは、認知症に対する主治医機能の評価ということで、複数の疾患を有する認知症の患者さんに対する主治医機能の評価を行ってはどうかということで、新しく認知症地域包括診療料というのを設けてはどうか。算定要件のところにございますが、患者さん１人につき、１回に限り算定するという点数でございまして、（１）のところにありますが、認知症以外に１つ以上の疾患を有する入院中の患者以外の患者であることということです。

　（２）にあるような多剤とかの投薬を受けていないこと。

　（３）にありますように、地域包括診療料の算定要件を満たしていることなどを、要件としてはどうかということでございます。

79ページにつきましては、これについての加算の点数でございますけれども、これについても同じような考え方で整理させていただいております。

80ページは、地域包括診療料等の施設基準の関係でございますが、一部緩和してはどうかということで、新旧にございますが、まずアの診療所の場合につきましては、２の常勤医師が３名以上となっているところについて、緩和できないかということです。

　イの病院のところにつきましては、救急のところについての要件について、現在厳しすぎるのではないかという御指摘もございましたので、削除してはどうかということ。

81ページの加算のところの施設基準につきましても、２のところの常勤医師３名以上というところを緩和してはどうかということでございます。

82ページの小児かかりつけ機能の評価ということでございますが、小児科のかかりつけ機能を推進する観点から、継続的かつ全人的な医療を行うことを総合的に評価してはどうかということで、具体的な内容のところにございますが、小児かかりつけ診療料という包括の点数を設定してはどうかということで、包括範囲は、下記の（１）～（６）を除いたものということになったと思います。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

85ページ、かかりつけ歯科医機能の評価でございます。恐縮ですけれども、86ページの上段をごらんください。ここにお示しをしております、施設基準を満たすかかりつけ歯科医機能強化型の歯科診療所、こういったところで実証されました齲蝕、あるいは歯周疾患の予防管理、在宅患者の包括的な継続的な管理、そういったものをかかりつけ歯科医の機能として、評価をしようという御提案でございます。8

85ページにお戻りいただきまして、まず第２、具体的な内容の１．でございますけれども、ここにつきましては、歯科医師が行うエナメル質の初期齲蝕に関する定期的、継続的な管理を評価するというものでございます。

　下に算定要件等をお示ししてございますけれども、こういったものを設けた上で、その下段の包括範囲というところにお示しをした、診療方法を包括的に評価するというものでございます。

86ページの２．でございますけれども、ここにつきましては、歯周病の治療後の患者につきまして、定期的、継続的な安定期治療の管理を評価するというものでございます。

　ここも下段に算定要件等を設けた上で、次のページにありますけれども、87ページの上段にございますが、包括範囲ということで、診療の包括的な内容を定めた上で、包括的な評価を行うというものでございます。

　３．でございますけれども、在宅等で療養を行っている患者に対する継続的な評価について、評価を行うものでございます。これは、後ほど在宅歯科医療のところで、改めて御説明をいたしますけれども、今回、新たに在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導料というものを創設いたしますけれども、その指導管理料の加算という形で、かかりつけ歯科医機能を評価するというものでございます。

　私からは以上でございます。

○中井薬剤管理官

　続きまして、薬剤管理官でございます。

89ページ、かかりつけ薬剤師・薬局の評価について、御説明申し上げます。第２、具体的な内容でございますけれども、患者が選択した、かかりつけ薬剤師が、患者に対して、服薬等の業務を行った場合の評価の新設ということで、90ページでありますが、かかりつけ薬剤師指導料というのを新設してはどうかということであります。

　算定要件でありますが、幾つかございますけれども、（２）では、患者からの同意。

　（４）でありますと、保険薬剤師の要件ということで、勤務経験とか、研修、その他の要件を設定してはということでございます。

　（７）で、かかりつけ薬剤師の業務ということで、90ページから91ページにかけて、その業務を書いてございます。服薬指導、24時間相談云々ということが書いてございます。

92ページに、かかりつけ薬剤師の包括管理料ということで、ここの（１）から（４）までの以外のものについて、包括する管理料を設けてはどうかということであります。

　その算定対象としましては、地域包括診療料、地域包括診療加算等の算定対象患者に限ると言うことで、要件については、先ほどのかかりつけ薬剤師指導料と同じだということでございます。

　３．でございます。基準調剤加算について、統合して、１つの加算にして、要件を以下のとおりとしてはどうかということでございます。また、特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合が高く、後発医薬品の調剤割合が低い場合について、この加算を算定できないこととしてはどうかということでございます。

　その基準調剤加算につきましては、93ページ以降に書いてございますけれども、一番下のほうにございますが、トは、24時間関係対応について、連携する近隣保険薬局において、24時間体制とするということです。チで、在宅患者にする薬学的管理及び指導の実績についても記載しております。ルから、かかりつけ薬剤師の関係の施設基準の届け出を行っているという条件を設けてはどうかということでございます。

95ページについて、４．で調剤報酬点数の一覧等については、現在も見やすい場所に掲示するということになってございますけれども、薬剤交付窓口、指導等の際に、わかりやすい場所に掲示することを通知において、規定してはどうかということでございます。

○宮嵜医療課長

96ページですが、特定集中治療室等における薬剤師配置の評価ということで、１．のところの新旧のところにございますが、加算の２を設けてはどうかということで、算定要件のところに対象の病棟を記載させていただいております。

　次のページですけれども、例えば薬剤師さんが、１週間で何時間以上、病棟や薬剤業務を実施していること等を設けてはどうかということでございます。あわせて、救命救急入院料等における薬剤管理指導については、削除してもいいのではないかということです。

98ページからは、栄養食事指導の関係でございますが、具体的な内容の１．で、外来・入院・在宅患者訪問栄養食事指導の対象に、がん、摂食・嚥下機能障害、低栄養の患者に対する治療食を含めてはどうかということでございまして、対象者につきましては、新旧のところに具体的に書かせていただいております。

99ページの２．でございますが、外来・入院栄養食事指導料について、指導時間の要件及び点数の見直しを行ってはどうかということで、左が現行の１のところに、15分以上という基準がございますが、右側のほうで、初回と２回目以降に分けて、初回はおおむね30分以上、２回目以降は20分以上というような形にしてはどうかということでございます。100ページ目の入院栄養食事指導料についても、同様の考え方の見直しをしてはどうか。

　３．は、在宅での指導方法に係る要件を一部緩和してはどうかということで、新旧の下から３行目あたりですけれども、現行のところの調理を介して、実技を伴う指導というのは、これはなかなか現実的にハードルが高いというか、現実的ではないので、右側のように、食事の量や摂取等に関する具体的な指導をとしてはどうかということでございます。

101ページ目、102ページ目は、再掲になりますので、省略させていただきます。

103ページ目からですが、これは退院支援に関する評価の関係でございます。具体的な内容の１．でございますけれども、病棟への退院支援職員の配置を行うなど、積極的な退院支援を促進するため、現行の退院調整加算を基調としつつ、実態を踏まえた評価を新設するということで、現行の退院調整加算よりも、さらにいろいろやっていただいているところを高く評価するということが、加算１のイメージでございます。

　算定要件のところにございますが、（１）で、入院早期よりいろいろ取り組むということとか、対象患者さんについては、現行の退院調整加算の対象者に加えて、連携する保険医療機関からの転院であっても、転院前の保険医療機関で、当該加算を算定したものです。

　（２）現行の退院調整加算における退院調整に加えということで、１、２、３、４のようなことをしっかりやってくださいということです。

　施設基準でも、現行の退院調整加算の施設基準に加えということで、（１）で、これらの業務に専従する看護師、または社会福祉士が、当該加算の算定対象となっている各病棟に専任で配置されていることとか、最大２病棟まで、併任が可能です。

　（２）で、あらかじめ協議し、連携を図っていること。

　（３）で、実績、体制の要件について定めるというようなことをしてございます。

　２．ですけれども、退院調整加算については、入院日数に応じた評価を廃止するとともに、名称を改めるということで、現行の退院調整加算が、今度の加算２になるようなイメージでございます。

　３．のところでございますが、105ページの下ですが、現行の新生児特定集中治療室退院調整加算を基調としつつ、新生児特定集中治療室に入院した患者に対する退院支援に関する評価を新設するということで、この関係が加算３ということで、整理してはどうかということで、算定要件の（１）のところにもございますが、現行の新生児特定集中治療室退院調整加算１、または２の対象者及び転院前の保険医療機関においても、当該加算を算定したもの等を対象としているということで、施設基準のところも、現行の加算１、２の施設基準と同じものとするということとさせていただいております。

　４．は、現行の地域連携診療計画管理料等を基調としつつ、地域連携診療計画を策定・共有した上で、医療機関間の連携を図っている場合についての評価を新設するということで、地域連携診療計画加算というものを設けてはどうかということでございます。

　算定要件につきましては、106ページにございますが、（１）で対象の患者さんとか、（２）（３）（４）のような形で、要件を設けさせていただいております。

　施設基準については、107ページの下に、設けさせていただいております。

108ページ目の５．ですが、退院調整加算を発展的に見直した点は、先ほど申し上げました１、２、３等にしましたので、一部算定回数の少ない以下の項目については、廃止することとしてはどうかということでございます。

109ページ目は、医療機関間の連携と退院支援に向けた評価の充実ということで、具体的な内容のところにございますが、介護支援連携指導料と退院時共同指導料について、評価を見直してはどうかということ。

110ページは、退院直後の在宅療養支援に関する評価ということで、具体的な内容にございますが、退院直後に入院医療機関の看護師等が、患家等を訪問し、当該患者、またはその家族と退院後に患者の在宅療養支援に当たるものに対して、退院後の在宅における療養上の指導を行った場合の評価を新設するということで、退院後訪問指導料ということでございます。

　算定要件の（３）のところにございますが、在宅療養を担う訪問看護ステーション、または他の保険医療機関の看護師等と同行し、指導を行った場合には、訪問看護同行加算というものをさらに算定できるようにしてはどうかということでございます。

111ページ目ですけれども、在宅医療における重症度・居住場所に応じた評価ということで、在宅医療について、これまで御議論がありましたが、患者さんの状態とか、居住場所に応じた、きめ細やかな評価を実施するということで、具体的な内容の１．につきましては、特定施設について、対象施設を見直すとともに、名称の変更を行うということでございます。

　２．で、在宅時医学総合管理料等につきましては、（１）月１回の訪問診療による管理料を新設する。

　（２）重症度が高い患者をより評価する。

　（３）同一建物居住者の場合の評価を、単一建物での診療人数によって、細分化するという評価を行うということで、具体的には、新旧のとおりなのです。

112ページの最初の在宅時医学総合管理料のところで見ていただきますと、大きく１．２．３．とありますが、１．が特に重症の患者さんを月２回以上訪問した場合の評価、２．が月２回以上、３．が月１回訪問診療というような区分で、それぞれ１、２、３とありますが、単一の同じ建物で、患者さんが１人の場合と２人から９人の場合とそれ以外ということで、それぞれ１、２、３を設けさせていただいて、同じような構成で、それ以降も整理させていただいております。

113ページの真ん中あたりに、これは重症で、頻回に訪問する関係の加算ですけれども、重症度については、別途先ほど申し上げましたように、細分化して評価しておりますので、頻回訪問加算と名称を変えさせていただいて、点数を見直すということを考えております。

　重症な患者さんについては、別に厚生労働大臣が定めるという形になりますけれども、それが113ページの下のところからで、お示ししているような内容でございます。

114ページの３．のところは、ちょっと説明が前後してしまったところがございますが、同一建物居住者の名称及び定義を見直すということで、現在、同一建物居住者というのは、同じ建物の居住者の複数の者に対して、同一日に訪問を行ったときに、同一建物居住者と申し上げておりまして、違う日に行くと、同じ建物にいても、同一建物居住者という言い方にならないので、単一建物というワードを用いて、整理させていただいております。

　４．のところは、在宅患者訪問診療料の評価についての見直しを行っていくということで、点数は入ってございませんけれども、整理させていただくということと、特定施設については、見直すということですので、削除という形になってございます。

　５．のところは、在宅医療において、注射用脂肪乳剤が使用されているという実態を踏まえまして、医師が処方できる注射薬、医師の処方箋に基づき、保険薬局で交付できる注射薬を追加するという見直しでございます。

116ページは、小児在宅医療の関係でございますが、小児在宅医療に積極的に取り組んでいる保険医療機関を評価する観点から、機能強化型の在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院の実績要件として、看取りだけではなくて、新たに超重症児、準重症児の診療実績を評価するということで、それぞれ単独型、診療型のところで、新旧で下線を引いてあるような見直しをするということでございます。

118ページは、在宅医療専門の医療機関について、在宅医療の提供体制を補完するためにということで、評価してはどうかということで、第２の具体的な内容の１．のところですけれども、まず例外として、在宅医療を専門に実施する場合であって、以下の要件を満たす場合に、保険医療機関としての開設を認めるということで、開設要件として、（１）の無床診療所であること。

　（２）在宅医療を提供する地域は、あらかじめ規定していること。

　（３）外来診療が必要な患者が訪れた場合に、対応できるように地域の医師会、歯科医療間にあっては、地域の歯科医師会からの協力の同意を得ている、または（２）の地域内に協力医療機関を２カ所以上確保していることというようなことと、あるいは（４）（５）（６）（７）にあるような要件の場合には、開設を認めてはどうかということ。

　２．がそれらについての評価を新設してはどうかということで、施設基準ということで、診療所であって、現行の機能強化型の在宅療養支援診療所の施設基準に加え、以下の要件を満たしていることということで、（１）は、在宅医療で、要するに患者数の割合に対する要件です。

　（２）は、過去１年間に複数の医療機関からの初診患者の診療情報の提供を受けていること。

　（３）は、その診療所におけるみとりとか、重症小児の診療実績の要件の関係です。

　（４）については、施設の患者さんの割合の要件が○以下であることです。

　（５）でも、患者さんの状態の割合についての要件を設けるという形があってございます。

　３．について、現行の在宅療養支援診療所については、逆に外来と在宅の患者さんの合計に対する在宅の患者さんの割合が、幾つ未満であることという施設要件を設けてはどうかということでございます。

　４．で、在宅医療を専門に実施する保険医療機関であって、在宅療養支援診療所の施設基準を満たさないものについては、管理料等について、所定点数の何分の何に相当する点数を算定するという評価にしてはどうかということで、これについては、経過措置を設けるというところでございます。

　５．は、歯科の関係でございますが、医科と同じような考え方に加えまして、（３）（４）（５）（６）について、歯科の要件を設けるというところでございます。

　６．は、これは先ほどの医科のところの４．で説明したような要件に類するような要件です。

　７．については、医科の３．に、類似するような要件を考えてはどうかということでございます。

122ページになりますが、休日の往診に対する評価ということで、これは新旧を見ていただいたほうがわかりやすいのですが、それぞれのところの２のところに、今は夜間（深夜）を除くとなっていますが、夜間・休日（深夜を除く）として、休日の評価を行うというところでございます。

124ページは、在宅医療で、特にみとりの実績に関する評価というのを、もうちょっと行ってはどうかということで、具体的な内容に記載しているような点数を、設定してはどうかということでございます。

　施設基準につきましては、125ページに整理してございますけれども、機能強化型の在支診、または在支病の届け出を行っていることに加え（２）で実績です。

　（３）で医師の要件とか、それぞれ定めているというところでございます。

　２．は、在宅療養実績加算についてですけれども、これは機能強化型でないところがとる点数でございますが、実績の段階等に応じた評価の精緻化を行うとともに、医学総合管理料の見直しに伴う評価を行ってはどうかということで、実績による評価ということで、それぞれのところを見ていただければと思いますが、今ある加算について、１、２に分けるというところがございます。

125ページから126ページの上のところでございますけれども、医学総合管理料の見直しに応じてということで、単一の建物で１人の場合、２～９人、その他の場合というような見直しが、それぞれのところに入ってきているというところでございます。

　施設基準のところを見ていただきますと、127ページに具体的にはなりますけれども、加算１のところの２で、こういう実績、加算２の２、○になっていますけれども、こういう実績要件のところということで、加算１、加算２の評価段階をつけるという見直しでございます。

128ページは、在宅自己注射指導管理料についてですけれども、具体的な内容のところにございますが、指導内容を明確にした上で、頻度に応じた点数を設定するということと、難病患者さんへの指導管理を行った場合を重点的に評価するということで、新旧で見ますと、今までの２のところの注射回数が細分化されていますが、それを２つに整理し直すということと、注のところを設けるということでございます。

　２．では、２つ以上の保険医療機関において、異なる疾患の在宅自己注射管理を行っている場合に、それぞれ指導管理料を算定できることとするという見直しでございます。

　次が、129ページからですが、在宅指導管理料等の適正な評価ということで、在宅酸素とか、呼吸療法の関係ですが、第２の具体的な内容のところの１．ですけれども、在宅酸素療法指導管理料につきまして、診療に関する評価と材料に関する評価を分けるということで、新旧を見ていただければと思いますが、今ある管理料を、管理料と材料加算に分けるということ。１回の受診で、最大３カ月分までの使用される機器の費用を評価して、加算を取れるようにするということがございます。

　２．では、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料について、ASV療法に対する評価を新たに追加するとともに、これについても、診療に関する評価と材料費に関する評価を分けるということと、１回の受診で、最大３カ月分まで使用される機器の費用を算定できることとするということで、管理料１、２と分けておりますが、対象患者さんのところの管理料１では、例えば２のところで、ASV療法の関係の記載がございます。

　管理料２につきましては、131ページになりますが、１の最後のところに記載させていただいております。

　それ以外に２で、心不全であるもののうち、ASV療法を継続せざるを得ないものです。

　３で、以下の全ての基準に該当するCPAP療法実施患者について、これという要件で該当するという整理としてございます。

　３．ですけれども、在宅呼吸療法の機器加算のうち、現在、２カ月に２回算定可能となっているものについて、３カ月に３回算定可能とするという見直しを行っております。

133ページは、機能強化型の訪問看護ステーションの関係ですけれども、年間具体的な内容の最初のところにございますが、年間みとり件数に、在宅がん医療総合診療料を算定していた利用者も含めるという見直し、また、機能強化型の実績要件において、看取り件数だけではなくて、超重症児等の小児を受け入れての実績を評価するという形で、それぞれ療養費の１、２のハのところで、いずれの１個の要件を満たすことというような見直しを行っております。

136ページでございますけれども、病院・診療所からの訪問看護の評価についてでございますけれども、これは病院・診療所からの在宅患者訪問看護・指導料等を充実するということで、点数の見直しの関係でございます。

140ページですけれども、衛生材料等の提供についてでございますけれども、訪問看護を指示した保険医療機関が、在宅療養において、必要かつ十分な量の衛生材料、または保険材料を提供したことを評価するということで、１．のところで、訪問看護指示料の加算として、衛生材料等提供加算を算定できるようにするということで、新しい加算を設けて、算定要件は記載のとおりでございます。

　２．で、在宅患者訪問点滴注射管理指導料の評価も引き上げるということも、あわせて整理させていただいております。

142ページは、特定保険医療材料等の算定の明確化ということで、医師の診療日以外に行った検体採取とか、使用した特定保険医療材料、薬剤に関する診療報酬上の取り扱いを明確にするということでございます。

143ページは、複数の実施主体による訪問看護の組み合わせの整理ということで、第２の具体的な内容のところにございますが、保険医療機関と特別な関係にある訪問看護ステーション、または訪問看護指示書の交付関係にある訪問看護ステーション以外であって、訪問看護ステーションにおいて、訪問看護療養費を算定した月において、末期の悪性腫瘍や神経難病等の利用者等の場合を除いては、在宅患者訪問看護指導料及び精神科訪問看護指導料は、算定できないこととするという整理となっておりまして、具体的な内容は、新旧のとおりでございます。

145ページは、同一日２カ所目の訪問看護ステーションからの緊急訪問ということで、これを評価していこうということで、第２の具体的な内容の算定要件のところにありますが、別表７のような患者さん、あるいは別表８に掲げるような患者さん、特別訪問看護指示書、もしくは精神科特別訪問看護指示所の交付対象となった利用者であって、週４日以上の指定訪問看護計画が計画されているものについては、算定できるということで、施設基準については、記載のとおりでございます。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

146ページの在宅歯科医療の推進等について、御説明をさせていただきます。

　まず具体的な内容の１．でございますけれども、口腔機能が低下し、摂食機能障害を有する患者に対します口腔機能、あるいは継続的な歯科疾患の管理につきまして、包括的な評価を行う在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を、新たに創設をするというものでございます。お示しをしております算定要件を設けた上で、口腔内に残っております歯の本数で、区分を３つに分けて、評価を行うというものでございます。

147ページの２．でございます。２．につきましては、歯科の標榜がない病院に入院中、あるいは介護保険施設に入所中の患者に対しまして、歯科の訪問診療を行う歯科医師が、栄養サポートチーム等に加わり、その評価に基づきまして、訪問診療を行った場合の評価を行うものでございまして、現行の歯科疾患在宅管理料の加算という形で、評価を行ってはどうかという御提案でございます。

147ページの一番下、３．でございますけれども、これは現行の在宅かかりつけ歯科診療所加算、これの施設基準と名称の見直しを行うというものでございます。

148ページの上に、新旧の対照表を掲げてございますけれども、名称を在宅歯科医療推進加算という形で、変更いたしまして、施設基準のほうも、現行の訪問歯科診療１の割合が、８割以上というものの少し見直しを行ってはどうかという御提案でございます。

　４．につきましては、歯科の訪問診療料につきまして、その診療の実態に即したものとするために、３つの点から、見直しを行うというものでございます。

　（１）でございますけれども、同一建物で、１人に対して歯科の訪問診療を行う場合については、患者の状態により、歯科の診療時間が20分未満となる場合にも、算定ができるような算定要件の見直しを行ってはどうかという御提案でございます。

149ページの（２）でございますけれども、同居する同一世帯の複数の患者に対して、診療を行った場合、同一の患家において、２人以上歯科の訪問診療を行った場合の評価の見直しを行うというものでございます。

149ページの一番下の（３）でございますけれども、現行、歯科の訪問診療を行う歯科医療機関と、特別な関係にある施設等につきましては、歯科の訪問診療料の算定ができない取り扱いになってございますけれども、その部分につきまして、少し通知等で明確化を図るというものでございます。

150ページの５．でございますけれども、歯科の訪問診療で求められております、診療の重要性、困難性を考慮いたしまして、現行の歯科訪問診療で行う処置等につきましての評価の見直しを行うというものでございます。例えば訪問診療を行う場合に、歯の根っこの治療を行う場合には、処置量の100分の50の加算というものが算定できる取り扱いになってございますけれども、今回の見直しでは、その処置の内容につきまして、加算の割合を一律100分の50から100分の○といった形に、加算の割合に軽重をつけるという見直しを行ってはどうかという御提案でございます。

152ページでございますけれども、６．でございます。これは同一建物におきます、同一日に複数の患者に対して、歯科の訪問診療を行った場合の適正化についての御提案でございます。

153ページにありますように、歯科の訪問診療料は１件143点でございますが、これを引き下げてはどうかという御提案でございます。

　以上でございます。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　続きまして、在宅薬剤管理指導業務の推進ということで、154ページをお願いいたします。第２の具体的な内容でございますが、１．で、在宅療養を行う患者に対して、疑義照会について、在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料を新設してはどうかということでございます。算定要件につきましては、155ページに書いてございますけれども、処方内容に変更があった場合に、処方箋受付１回につき、算定するといったような算定要件を設けてはどうかということでございます。

　２．で、在宅患者訪問薬剤管理指導につきまして、（１）で、現行、薬剤師１人につき、１日当たり５回の算定制限ということでございまして、それを１週間当たりということで、見直してはどうかということ。（２）同一世帯に居住している複数の患者に対する業務を行った場合には、１人分の患者に対して、同一建物居住者以外の場合の点数を、算定できるようにしてはどうかということでございます。

156ページで、３．で、医療機関の薬剤師が行う在宅患者訪問薬剤管理指導料につきましても、先ほど１．２．であったことについて、同様にしてはどうかということでございます。

157ページでありますけれども、４．で、特別養護老人ホームに入所している患者に対して、施設での適切な服薬管理等を支援するために、薬剤師が当該施設を訪問し、入所者に対して、薬学的管理を行った場合の評価を申請してはどうかということでございます。

　算定要件につきましては、158ページに書いてありますように、159ページまでございますが、イ、ロ、ハ、ニ、ホ、ヘということで、算定要件を示してございます。

○宮嵜医療課長

160ページは、紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入でございます。

　具体的な内容のところにございますが、１．で、療担規則を改正し、特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院については、現行の選定療養に加え、定額の徴収を責務とするということでございます。

　２．は、金額の関係です。

　３．は、現行制度と同様に、定額負担を求めないようなケースを定めるということです。

161ページの４．のところですが、自治体によって、条例制定が必要な公的医療機関につきましては、条例を制定するまでの期間について、経過措置を設けてはどうかということでございます。

162ページは、再掲ですので、省略させていただきます。

163ページからは、ICTの関係です。

　診療情報提供書等の電子的な送受についてですが、具体的な内容の１．のところで、点数表にあります、診療等に要する文書とか、あるいは訪問看護管理療養費の算定に係る文書とか、服薬情報等提供料の算定に係る文書について、電子化した場合も評価してはどうかということです。

　２．については、診療情報提供料１に検査・画像情報提供加算を新設してはどうかということで、具体的には、算定要件のところにありますが、患者さんの紹介を行う際に、過去の主要な診療記録等を電子的な方法で閲覧可能にして提供した場合に加算するということ。

　３．で、電子的診療情報評価料の新設をしてはどうかということですが、これは別の保険医療機関から、過去の主要な診療記録を電子的方法により閲覧でき、当該診療記録を診療に活用した場合に算定するという点数です。

　２、３についての施設基準は、電子的な送受信が可能なネットワークを構築していることとか、当然ですけれども、標準的な方法あるいは安全な形ということが、要件になればと考えております。

165ページは、データ提出の関係ですが、１．で、10対１入院基本料の施設基準にデータ提出加算の届け出を要件化するとございます。

　新旧にございますが、200床未満の病院を除くとさせていただいております。

　２．で、データ提出加算に係る評価を見直すということで、新旧で整理させていただいております。

167ページは、心臓ペースメーカー等の遠隔モニタリングの関係でございますが、医師の判断によって、最大12カ月までの受診間隔を選択して、その間の月数に応じて、次回来院時に遠隔モニタリングによる指導管理に対する評価を上乗せすることとしてはどうかということで、注５の加算を設けるともとに、モニタリングの550点の点数は、削除という整理をしてございます。

169ページからは、リハビリの関係ですが、回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカムの評価ということです。

　具体的な内容の１．では、リハビリテーションの実績が一定の水準に達しない保険医療機関については、回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する患者に対して、１日に６単位を超えて提供される疾患別リハビリテーションを、回復期リハビリテーション病棟入院料に包括するということで、改正案のような見直しをさせていただいております。

　その中で、170ページの算定要件の（１）で、提供実績が一定の水準以上であることは、１日平均実施単位が６単位以上あると定義しています。

　（２）で、効果に係る実績が一定の水準を下回るとはということで、１の総和を２の総和で除したものが、一定数未満である状態を言うということで、１、２に書かせていただいております。

　（３）で、次の場合は（２）の算出から除外するということで、例外措置を設けております。

　（４）で、高次脳機能障害の患者さんが一定程度いらっしゃる医療機関については、その患者さんについて（２）の算出から全て除外することができるとしております。

　それから、経過措置を設けるということです。

　２．でございますが、回リハの病棟入院料に包括される疾患別リハビリテーションの実施単位数については、リハビリテーション充実加算等の施設基準において用いる疾患別リハビリテーションの総単位数には含まないこととするという、整理とさせていただいております。

172ページは、回復期リハビリテーション病棟入院料の体制強化加算についてです。

　具体的な内容のところにありますが、新たに専従医師が病棟外業務を行う場合の点数を新設するということで、加算２を設けてはどうかということで、加算２の要件については、新旧に示させていただいております。こういう要件のときは、他の業務にも従事できるということで、加算２がとれることにしてはどうかということでございます。

174ページは、ADL維持向上等体制加算の見直しでございます。

　具体的な内容の１．にありますが、加算を増点するとともに、内容を充実するということで、新旧にございますが、算定要件については、キ以下が追加となってございます。

　また、２で要件を新設しておりまして、５名以下の常勤理学療法士等を含めた上で、当該者のいずれかが当該病棟で実際に６時間以上勤務した日に限り算定できるということにしております。

　施設基準についても、一部見直してございます。

176ページは、初期加算、早期加算の算定要件等についてでございます。

　早期からのリハビリテーションを推進するために評価を適正化するということで、１．では、リハビリテーション料の初期加算、早期リハビリテーション加算の対象を、急性疾患及び急性増悪した慢性疾患に限るということと、疾患別リハビリテーション料における初期加算、早期リハビリテーション加算の算定起算日を見直すということです。

176ページの新旧で、心大血管疾患リハビリテーションについてですけれども、算定対象について明確にしているということと、算定できる期間の起算日についても、記載のとおりの見直しを行うこととしております。

　その後、脳血管疾患等リハ、運動器リハ、呼吸器リハ等についても、同じような形になっております。

177ページの下からですが、後で御説明します、新設する廃用症候群のリハビリテーションについても、それぞれ早期リハビリテーション加算、初期加算を設けて、算定できる期間を記載のとおり明確にする形としておりまして、これについて、経過措置も設けるということで、整理しております。

　２．は、疾患別リハビリテーション料について、標準的算定日数等に係る起算日を見直すということで、脳血管疾患リハについては、左側の現行に対して、右側のほうで、それぞれ明確にするとともに、その他のものについては、最初に診断された時点から180日以内に限り、所定点数を算定すると整理してございます。

　運動器についても同じですし、新設する予定の廃用症候群についても、新しく起算日を定義するということでございます。

　これについても、経過措置を設ける必要があるだろうということでございます。

180ページは、廃用症候群のリハビリテーション料の新設です。

　具体的な内容のところにありますが、１、２、３を設けるということで、算定要件は記載のとおりでございます。

　施設基準のところの（１）にもありますが、１、２、３につきましては、それぞれ脳血管リハビリテーション料の１、２、３と同様にするという整理となっております。

　これも経過措置を設けるという形でございます。

182ページは、要介護被保険者の維持期リハビリテーションの介護保険への移行の関係でございます。

　これにつきましては、いろいろ御議論がありましたが、評価の適正化を行いつつ、介護保険への移行を図るということで、引き続き進めるということで、原則として、平成30年３月までに介護保険へ移行するものとするということを、基本的な考え方のところに書いてございます。

　あわせて、基本的な考え方のところで、介護保険への移行を円滑に行う観点等から、その目標設定支援等に係る評価を新設し、また、医療保険と介護保険に係るリハビリテーションの併給を拡大することになってございます。

182ページの一番最後のところで、評価を適正化しつつ、原則として、平成30年３月まで実施すると書かせていただいておりまして、実際には138ページにあります、現行の100分の90となっているところについて、何分の幾つと評価を見直していくことがあろうかと思います。

　それから、最後の算定要件の28年を30年に変更させていただいております。

　２．で、要介護被保険者等に対するリハビリテーションについて、機能予後の見通しの説明、目標設定の支援等を評価するということで、新しい支援・管理料をつくってはどうか。

　算定要件としては（１）にございますが、脳血管疾患リハ、廃用症候群リハ、運動器リハを実施している要介護被保険者について、以下のような指導を行った場合に、３カ月に１回に限り算定するということで、１、２、３、４のような指導を行った場合としております。

　（２）については、それぞれの患者さんに対して、標準的算定日数の３分の１を経過したものについて、直近○カ月以内に目標設定等支援・管理料を算定していない場合には、リハビリテーション料について、減額した点数を算定するという規定も設けております。

　これについても、経過措置を設けたほうがいいだろうということでございます。

　３．は、医療保険、介護保険のリハビリテーションについて、併給できる期間を拡大するということで、実際には新旧の下線のところでございます。なお書きのところでございますが、目標設定等支援・管理料を算定してから○月以内に、当該支援における紹介、提案等によって、介護保険におけるリハビリテーションの内容を把握する目的で、１カ月に５日を超えない範囲で、介護保険におけるリハビリテーションの提供を受ける場合は、当該移行に含まないということで、整理してございます。

186ページは、心大血管疾患リハビリテーション料の施設基準等の見直しでございます。

具体的な内容の最初のところにありますが、心大血管疾患リハビリテーション料２の評価を充実するとともに、現在、循環器科、心臓血管外科の標榜を求めておりますけれども、この施設基準を緩和して、当該関係の医師が、その時間帯に従事していればよいということに見直してはどうかということで、新旧のような見直しの整理をしてございます。

188ページは、生活機能に関するリハビリテーションの実施場所の拡充です。

　社会復帰等を指向したリハビリテーションの実施を促すためという考え方で、具体的な内容の最初のところにありますが、医療機関外におけるリハビリテーションを疾患別リハビリテーションの対象に含めるという形にしております。

　新旧で見ていただきますと「また」以下ですけれども、当該保険医療機関外であっても、以下を全て満たす場合は、疾患別リハビリテーションとみなすことができるということです。なお書きで、訓練場所との往復に要した時間は、当該リハビリテーションの実施時間に含まないということです。

　算定要件ございますけれども、（１）で、当該医療機関に入院中の患者に対する訓練であること。

　（３）で、以下の訓練のいずれかであることということで、１で、移動手段の獲得を目的とした訓練。

　２で、特殊な器具、設備を用いた作業ということで書いてございますけれども、当該保険医療機関内で実施できないものを行うもの。

　３では、家事能力の獲得の関係で書いてございますが、訓練室の設備ではなく、居宅の設備を用いた訓練を必要とする特段の理由がある場合に限るという形で、これらについて評価してはどうかということです。

190ページは、運動器リハビリについて、今の施設基準において求められる人員要件等を総合的に考慮して、リハビリテーション料１を増点はしてはどうかということでございます。

191ページは、リハビリテーション専門職の専従規定の見直しです。

　１．は、難病患者リハビリテーション料におけて求められる、専従する２名以上の従事者についての見直しです。

　２．は、リハビリテーション第１節の各項目の施設基準の中にあります、専従の常勤言語聴覚士を求めるものについて、相互に兼任可能とする見直しをしてはどうかということでございます。

192ページは、リンパ浮腫の複合的な治療についてです。

　この治療を充実するために、新しい項目を新設するということで、リンパ浮腫複合的治療料、１は重症の場合、２は１以外ということです。

　算定要件の（１）は、重症かどうかということ。

　（２）は頻度の関係の問題でございます。

　（３）は行う者について、いろいろな規定がございます。

193ページの（４）では、それぞれ行うような内容について書いてございます。

　その後に施設基準がございますが、例えばいろいろな者についての資格要件とか、研修要件などについて、整理させていただいております。

　２．のリンパ浮腫指導管理料の実施職種につきまして、作業療法士を追加するという見直しをあわせて行ってはどうかということでございます。

195ページは、摂食機能療法の関係です。

　対象者を明確化するということで、１．について、新旧で見ていただきますと、わかりますが、下線の部分について、対象者を拡大するということです。

　２．ですけれども、経口摂取回復促進加算の施設基準について、現行より短い期間のアウトカム基準を満たすことで、届け出ができる区分として、加算２を設けるということです。

　（１）では、専従の常勤の言語聴覚士さんが１名以上勤務していること。

　（２）では、実際の実績要件とか、結果の要件でございます。

　（３）では、いろいろ記録してくださいということです。

　（４）では、治療を行った人についての記録を一元的に管理してくださいということです。

　（５）では、地方厚生局に報告してくださいという基準を設けてございます。

198ページは、明細書の無料発行の推進の関係でございます。

　１．で、公費負担医療に係る給付により自己負担がない患者さんについても、療担規則とかと、薬担規則を改正して、患者さんから求めがあった場合の無料発行を原則義務とする。

　２．で、ただし、自己負担がない患者さんに対応した明細書発行機能が付与されていないレセプトコンピュータを使用している、または自動入金機の改修が必要な医療機関及び薬局に対しては、猶予措置を設けるということでございます。

199ページからは、がんの関係でございます。

199ページは、新しく設けられました、地域がん診療病院、小児がん拠点病院についても、今のがん診療連携拠点病院と同じように、評価していってはどうかということでございます。

201ページは、がんで治療中の外来患者さんが円滑に在宅医療にいくようにということで、連携の関係の点数を設けてはどうかということで、算定要件等も整理させていただいております。

202ページは、緩和ケア病棟において在宅療養の支援を充実するためということで、具体的な内容のところにございますが、在宅で緩和ケアを行っている患者さんが、緩和ケア病棟を有する病院に緊急入院した場合に、15日を限度として、緊急入院初期加算を設けてはどうかということと、入院中の放射線治療や退院した月の在宅療養に関するものについては、包括ではなくて、別算定できることにしてはどうかということで、新旧のような整理、その下の包括範囲から除外する項目ということで、整理させていただいております。

205ページは、外来化学療法加算の評価の見直しの関係でございます。

　新旧にあるようなところの点数を引き上げてはどうかというものでございます。

206ページは、身体疾患を有する認知症患者さんのケアに関する評価です。

　具体的な内容がございますが、身体疾患のために入院した認知症患者さん対する病棟でのケアや多職種チームの介入について、評価してはどうかということで、加算１と加算２を設けてはどうかということでございます。

　加算１と加算２の違いは、207ページ、208ページの施設基準のところの１、２の違いで、従事者等の要件が違いになっているところでございます。

　戻りますが、206ページで、算定可能病棟については、記載のとおりということです。

　算定要件で、対象患者さんを規定するとか、あるいは207ページの一番上の（２）で、身体拘束を実施している場合には、減算するという形にしてはどうかということでございます。

209ページは、診療所型の認知症疾患医療センターを評価してはどうかということです。

　今までの基幹型、地域型と同様に、評価を設けてはどうかということで、具体的な内容の１．では、かかりつけ医の方が、ここのセンターに紹介した場合、診療情報提供料１の加算を算定可能とする。

　２．で、診療所型のセンターが紹介された患者さんについて、鑑別診断をしたり、療養計画の作成を行った場合についての点数を設けるということで、ロの診療所型を設ける。

　３．で、かかりつけ医の方が、これらの療養計画に基づいて治療を行った場合に、認知症療養指導料の算定を可能とするという形でございます。

210ページは、地域移行を重点的に進める精神病棟を評価してはどうかということです。

　第２の具体的な内容にございますが、精神保険福祉士等、退院支援を行う職種を重点的に配置した上で、地域生活を念頭に置いた訓練や居住先の確保等の退院支援を重点的に実施する精神病棟について、地域移行機能強化病棟入院料を新設してはどうかということでございます。

　加算については、精神療養病棟入院料と同じような加算を設けてはどうかということでございます。

　施設基準のところにございますが、（３）のところで、届け出時に一定の病床利用率があることとか、（４）のところで、退院される方の実績がどのぐらいだとか、（５）では、実際にその関係でベッド数がどのぐらい減っているかとか、そういう要件が入ってきてございます。

　（２）で、他の保険医療機関の地域移行機能強化病棟に入院する患者さんに対して、退院後の受診を見越して、精神科デイ・ケアを実施した場合に、入院中４回まで算定可能とするということで、デイ・ケアに注を設けてはどうかということでございます。

　２．ですが、精神科地域移行実施加算の評価を充実するということで、点数を引き上げてはどうかということでございます。

212ページは、重症精神疾患患者さんに対する集中的な支援の推進です。

　具体的な内容の１．の（２）にございますが、特定施設等に居住しているかどうかという評価については、差を廃止してはどうかということでございます。

213ページにいきまして、算定要件で３のところでございますけれども、精神症状により単独での通院が困難な者も対象者に含めてはどうかということです。

　４で、障害福祉サービスを利用していない者という要件がございますが、これは削除して、同時利用が促進するようにしてはどうかということでございます。

　２．施設基準についてですけれども、作業療法士さんについて、常勤要件を設けないということ、往診や訪問については、今は両方なのですが、いずれか一方について、24時間対応可能な体制を整備すればよいこととするという、見直しをしてはどうかということでございます。

215ページは、デイ・ケアの関係でございます。

　長期にわたって頻回にデイ・ケア等を利用している患者さんについて、より自立した生活への移行を促す観点から、算定要件の見直し等を行うということで、※にもありますが、ショート・ケアやナイト・ケア、デイ・ナイト・ケアも同様にということでございます。

　具体的な内容の１．ですけれども、１年以上継続して頻回に実施する場合の算定要件の見直しということで、一定の要件の満たす場合に限り、週４日以上のデイ・ケア等の算定を可能とするという形です。

　２．ですけれども、３年以上継続してデイ・ケア等を利用している者が、週４日以上算定する場合には、週４日目以降に算定する点数を逓減する。ただし、精神疾患による１年以上の長期入院歴を有する患者は除くということで、新旧のような見直しを行っております。

217ページは、身体合併症を有する精神疾患患者さんの受け入れ体制の確保です。

　具体的な内容ですが、１．一般病院のほうで、身体の傷病に対し入院治療を要する精神疾患患者の転院を受け入れた場合の体制の加算を新設してはどうか。

　２．では、一般病院において、身体の傷病と抑鬱、せん妄等の精神症状をあわせ持つ救急搬送患者さんを精神保健指定医等の精神科医が診察した場合について、加算２の点数を設けてはどうかということでございます。

　３．では、精神科救急・合併症入院料合併症ユニット、精神科身体合併症管理加算における対象疾患・病態を追加してはどうかということで、下のところに、追加するものを整理させていただいております。

219ページからは、いわゆる総合病院の精神病棟における手厚い医師配置の評価です。

　１．では、今の入院医療１における精神科急性期医師配置加算について、入院基本料等の加算に組みかえることとして、２．で、入院料１を算定する病棟に加えて、精神病床入院基本料等を算定する精神病棟を有する総合病院であって、手厚い医師配置を行い、精神疾患患者の身体合併症治療や、身体の傷病と精神症状をあわせ持つ救急搬送患者の診療について、一定の実績を有する場合に、１の加算の算定を可能とする見直しをしてはどうかということです。

　対象病棟については、220ページの上のほう、施設基準については、その下のところに整理させていただいております。

222ページは、精神科リエゾンチームによる適切な医療の提供です。

　リエゾンチームの普及を図るための見直しとして、第２の１．にありますが、看護師さんの要件については、専門看護師に求められる経験年数を参考に緩和するということ。

　それから、常勤の精神保健福祉士さん等の専従要件についても、患者数に応じて、専任も選択できるように、要件を見直すということでございます。

224ページは、自殺の関係でございます。

　精神科リエゾンチームのお医者さんとか、看護師さん、精神保健福祉士さん等が、自殺企図等により入院した患者さんに対して、一定期間継続して生活上の課題等の確認、助言及び指導を行った場合の評価を新設するということで、その継続支援料ということで、入院中の患者の場合とそれ以外の場合ということで、点数を設けてはどうかということでございます。

　算定要件は、ここに整理しているとおりでございます。

　施設要件については、225ページにかけてですけれども、一定の研修を受けた専任のお医者さんとか、専任の看護師さんとか、精神保健福祉士さん等が配置されていることという要件となっております。

226ページは、向精神薬の適切な処方の促進でございます。

　適切な処方を促す観点からということで、具体的な内容の１．でございますが、向精神薬を多種類処方した場合の処方料、処方箋料、薬剤料の減算について、減算対象となる基準を引き下げるということで、新旧で処方料、薬剤料、処方箋料について、整理させていただいております。

228ページの２．ですけれども、医学的管理が不十分なまま、抗精神病薬または抗うつ薬が多種類または大量に処方された可能性が高い患者さんについて、通院・在宅精神療法等の評価を引き下げるということも、あわせて実施してはどうかという整理でございます。

229ページの３．は、向精神薬多剤投与に係る報告書について、今は各年６月のみ御報告いただいているところですけれども、これを通年御報告いただいてはどうかということでございます。

231ページは、児童・思春期の関係でございます。

20歳未満の患者さんに対する通院・在宅精神療法について、児童・思春期の患者さんに専門的な精神科医療を提供している保険医療機関を評価するということです。

　具体的な内容の１．で、16歳未満の患者さんに精神療法を行った場合の評価の点数の新設、２．で、20歳未満の患者さんに、発達歴や社会的状況等についての専門的な評価を含む60分以上の精神療養を行った場合の評価の新設ということです。

　算定要件の１、２では、実施者の要件、３では、実績の要件などを整理させていただいております。

233ページは、薬物依存症に対する集団療法の評価です。

　これらの患者さんに対して、標準化された方法で集団療法を実施した場合の評価を新設してはどうかということです。

　具体的な内容のところに、依存症集団療法ということで、新設でございます。

　算定要件では、６カ月以内に限り、週１回を限度ということで、ただしという場合があります。

　（２）で、１回に20人を限度とし、90分以上を実施した場合ということでございます。

　施設基準では、専任の精神科医師及び専任の看護師、作業療法士ということで、いずれも研修を修了した者に限るという要件を整理させていただいております。

234ページは、認知療法・認知行動療法の関係でございます。

　基本的な考え方のところにありますが、医師の指示のもとで、一定の知識と経験を有する看護師が、認知療法・認知行動療法の各面接の一部分を実施した形式のものについても、評価するということです。

　新旧とありますが、３のところに、新しく設けてはどうかということでございます。

　算定要件と施設基準は、235ページに整理させていただいておりますが、算定要件の１、２のところにありますようなやり方をするとか、施設基準の一番下の３ですけれども、しっかりした研修を受けられた方を要件とするという整理でございます。

236ページは、精神病床における二類感染症管理の評価を進めていってはどうかということです。

　難病等特別入院診療加算（二類感染症患者入院診療加算）と、その下の特別加算ですけれども、それぞれについて、精神病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（精神病棟）を追加してはどうかというものでございます。

○田辺会長

　説明ですが、疲れてきたと思いますので、一旦、休憩をとりたいと思います。10分ほど休憩を入れたいと思います。11時15分から再開したいと思いますので、よろしくお願いいたします。

 

（休　　憩）

 

○田辺会長

　それでは、再開したいと思います。

　それでは、御説明をよろしくお願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

238ページからになります。難病の関係でございますが、新たに指定された指定難病につきましては、これまでと同様の評価を行うということで、第２のところにありますが、例えば療養病棟入院基本料の医療区分２についても同じように、２．３．４．も同じようにということでございます。

240ページは、小児慢性特定疾患についてでございますけれども、これが見直された関係も踏まえまして、具体的な内容にありますが、小児科療養指導料の対象疾患に、小児慢性特定疾患に指定されている疾病を加えるとともに、包括範囲の整理及び評価の充実を図るということで、整理させていただいております。

241ページは、難病の関係でございまして、診断に必要な遺伝学的検査が整理されておりますので、それらについて、点数のほうで見ていくということで、新たに整理させていただいております。

245ページは、小児入院医療管理料算定患者さんの在宅医療への円滑な移行を図るということで、退院月にも算定できる項目をふやすということで、新旧のように整理させていただいておりまして、在宅の管理料の関係とか、薬剤料、保険医療材料の関係について、算定できるようにしております。

246ページは、重症新生児等を受け入れている小児の医療機関を評価するということで、小児入院医療管理料３、４、５を算定している医療機関で、NICUなどに入院していた患者さんを受け入れた場合の評価ということで、超重症児受入体制加算を新設するということで、施設基準等は整理してあるとおりでございます。

248ページは、医療型短期入所サービス中の処置等の評価ということで、短期入所サービスにおける重症児への受け入れを促進するために、在宅療養指導管理料を算定しているために、入院外等では別途算定することができないとされている以下の医療処置につきまして、短期入所サービス利用中も算定できることを明確化するものでございます。

250ページは、小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けている患者さんについて、小児入院医療管理料の算定対象年齢を15歳未満から20歳未満に引き上げるものでございます。

251ページは、特に重症な患者さんにつきまして、新生児特定集中治療室管理料とか、小児特定集中治療室管理料の算定日数の上限を引き延ばしてはどうかということで、整理させていただいております。

253ページは、精神疾患合併妊娠の管理の評価ということで、新たにハイリスク妊娠管理加算等について、精神疾患患者さん等を加えることとしております。

254ページは、救急患者さんの受入体制を充実していくということで、今まで初診は評価されていましたが、１．では、時間外、休日、深夜における再診後に緊急で入院になった場合にも、加算がそれぞれ算定できるようにするとか、２．では、夜間休日救急搬送医学管理料の評価を充実しますとともに、現在、土曜日だけに限定されている時間外加算について、午前８時以前と午後６時以降の時間に限り、他の曜日でも算定可能にするという整理でございます。

256ページは、救急医療管理加算の関係でございますが、具体的な内容の１．のところにございますが、管理加算１について、対象疾患を加えるとともに、評価もさらに充実してはどうかということ。あわせて、管理加算２については、評価を適正化してはどうかということでございます。

258ページは、小児医療をさらに充実していくためということで、生体検査料とか、画像診断・処置料の一部、放射線治療の関係についての新生児加算、乳幼児加算、幼児加算、小児加算等について、引き上げをしてはどうかということで、整理してございます。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

260ページから、歯科医療の充実ということで、御説明をさせていただきます。

　第２の具体的な内容の１．でございますけれども、全身的な疾患を有する患者に対する歯科医療の充実を図る観点から、３つの点について、見直し等を行うものでございます。

　（１）でございますけれども、初・再診時におけます、歯科外来診療環境体制加算の評価の見直しを行うものでございます。

　（２）でございますけれども、現行の歯科治療総合医療管理料と同じような基準を設けた上で、全身的な疾患を有する患者の歯科治療を行う際に、治療内容等の必要に応じて、バイタルサインのモニタリング等を行った場合の評価であります、歯科治療総合医療管理料２を創設するものでございます。これは261ページの上のほうに掲げてございます。

　これに伴いまして、現行の歯科治療総合医療管理料を歯科治療総合医療管理料１と、名称変更を行うこととしております。

263ページになりますが、３点目でございます。糖尿病を有する患者の歯周病の治療におきまして、歯周治療に先行いたしまして、局所の抗菌剤の投与が可能となるよう、歯周疾患措置の算定要件を見直すものでございます。

263ページの下段でございますけれども、２．として、口腔疾患の重症化を予防し、歯の喪失リスクを低減する観点から、２つの点について見直しを行うものでございます。

　（１）でございますけれども、現行のフッ化物歯面塗布処置の対象に、エナメル質初期齲蝕に罹患をしている患者の場合を加えるとともに、現行の齲蝕多発傾向者並びに在宅療養患者に対する評価の拡充を行うものでございます。

264ページの（２）でございますけれども、歯周基本治療等終了後の病状の安定期にある患者に対しまして、歯周病安定期治療の算定要件の見直しを行うというものが、264ページから265ページにかけて、算定要件の見直しを掲げさせていただいてございます。

265ページの一番下、３．でございますけれども、各ライフステージの口腔機能の変化に着目をした見直しということで、２点見直し等を行うこととしてございます。

　１点目といたしましては、舌接触補助床の装着患者に対します、舌圧検査を新設するもの。

266ページの真ん中（２）にあるように、口唇口蓋裂患者に対します、ホッツ床等の口腔内装置の装着を行った場合の調整並びに指導等を実施した場合の評価を、現行の歯科口腔リハビリテーション料１に追加をするものでございます。

266ページの下、４．でございますけれども、ここから以降は、歯科固有の技術についての評価の見直しでございます。

　（１）でございますけれども、マイクロスコープ、いわゆる歯科用の実体顕微鏡と歯科用のCT装置を用いまして、根管治療を行った場合の評価を行うものでございます。

267ページの（２）でございますけれども、歯科疾患管理料を含む医学管理等におきまして、文書提供等の算定要件を見直しまして、文書提供を行った場合の評価を行うものでございます。

267ページに対照表がございますけれども、現行、歯科疾患管理料110点のところを、点数を引き下げた上で、患者さんに対して文書提供を行った場合、点数を加算するという形に、体系を見直す形で考えてございます。

270ページの（３）でございます。これは歯を抜く手術、いわゆる抜歯手術につきまして、難しい抜歯手術の評価の見直しでございます。

270ページの下にございますけれども、現行、難しい抜歯の点数は、前歯と奥歯を合わせて、両方同じ点数になってございますが、適正化の観点から、前歯と奥歯、それぞれ難しい点数になった場合には、それぞれ点数に差をつけて、評価を行うものでございます。

271ページからは（４）といたしまして、診療の実態に即した見直しを行うということで、例えば補綴時診断料の見直し、あるいは平行測定の廃止、それに伴いますブリッジ支台歯形成加算を新設するものでございます。

272ページの（５）でございますけれども、入れ歯を新しくつくった場合、６カ月以内に実施をします、有床義歯の内面的合法という療法がございますが、これにつきましては、有床義歯の評価と整合性を図るために、評価の見直しを行うとともに、軟質材料を用いた場合の評価を新たに追加するという形で、評価を行うことにしてございます。

　（６）でございますけれども、歯科用のアマルガムあるいはバー、そういったものの医療技術の進歩に伴いまして、実施頻度が減少している技術、材料の普及に伴って、使用頻度が減少している特定保険医療材料につきまして、廃止を含めて見直しを行うものでございます。

　廃止、削除等につきましては、273ページの上のほうに書かせていただいてございます。

　（７）につきましては、その他、診断、口腔機能の維持・向上に資するような技術につきまして、医療技術評価分科会の検討、あるいは現場の実態を踏まえまして、見直しを行うものでございます。

　例えば275ページでございますけれども、新旧対照表の真ん中あたりに、暫間固定というものがございます。これにつきましては、算定要件が明確になっていない部分もございますので、算定要件を明確にするということです。

277ページの真ん中のところに、装着という項目がございますけれども、これにつきまして、現行はCAD/CAM冠を装着した場合の所定点数の加算がございますが、ここも算定要件を明確化しまして、歯質に対する接着性を向上させることを目的に、内面処置を行った場合に限って、加算がとれるような仕組みにするという見直しでございます。

　済みません、一部訂正がございます。273ページにお戻りいただきまして、技術と特定保険医療材料の廃止という項目の中で、273ページの上に「現行」と「改正案」というところがございます。特定保険医療材料として、充填のアマルガムあるいは金属小釘、バー、そういったものの削除がありますけれども、その下に、技術の廃止が１つ抜けてございました。医療技術の進歩に伴い、技術としまして、現行のジャケット冠390点の廃止を行うことを考えてございますので、追加をお願いしたいと思います。

　私からは以上でございます。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

282ページ、患者の服薬状況の一元的・継続的な管理の評価ということで、これにつきましては、１－３－１－５のかかりつけ薬剤師関連と同様でございますので、説明は省略させていただきます。

283ページ、薬局における対人業務の評価の充実でございます。

284ページの具体的な内容について、御説明申し上げます。薬剤服用歴管理指導料について、初回来局時の点数より、２回目以降の点数を低くするとしてはどうかということでございます。

　具体的な算定要件については、284ページの下のほうから書いてございます。

285ページ、２．電子版お薬手帳についてということで、紙媒体と同様の機能を有する場合、電子お薬手帳について評価をするということでございます。その要件については、285ページの下から286ページまで（１）～（６）の要件を示してございます。

287ページでございます。重複投与・相互作用防止加算についてでございますけれども、薬剤服用歴に基づき過去に副作用歴、アレルギー歴を有することから、疑義照会を実施した場合についても、算定可能としてはどうかということでございます。また、それにあわせまして、処方に変更が行われた場合にのみ、加算するという要件を書いてございますが、そういうことでどうかということでございます。

　４．調剤後における継続的な薬学的管理を推進するため（１）（２）でございますけれども、外来服薬支援料について、288ページの注２で書いてございますが、患者もしくはその家族等または医療機関の求めに応じて、患者またはその家族が保険薬局に持参した服用薬の整理といったことについて行った場合の評価も算定可能としてはどうかということでございます。

　（２）は、医師の指示に伴う分割調剤の実施でございまして、患者の服薬管理が困難である等の理由に、医師が処方時に指示した場合には、薬局で分割調剤を実施することとしてはどうかということでございます。その際、処方医は、備考欄に分割日数、分割回数を記載し、また、分割調剤を行った薬局につきましては、２回目以降の調剤時には、服薬状況を確認して、処方医に情報提供を行うこととしてはどうかということでございます。

289ページでございますけれども、５．服薬情報等提供料及び長期投薬情報提供料については、統合した点数としてはどうかということでございます。

291ページでございます。６．対物業務から対人業務への転換であります。

　（１）でありますけれども、調剤料の適正化ということでありまして、内服薬の調剤料及び一包化加算について見直してはどうかということで、292ページに見直しの案ということで、お示ししてございます。

292ページ（２）対人業務の評価の充実ということで、特定薬剤管理指導加算及び乳幼児指導管理加算の評価を見直すということで、293ページに改定案を示してございます。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

294ページ、質の高い臨床検査の適正な評価でございます。

　第２の具体的な内容をごらんいただきますと、１．現在、準用点数になっているものを新設いたします。

　２．体外診断用医薬品につきまして、専門の議論の場を設ける。

　３．保険適用希望書から保険適用までの間を評価療養とします。

　４．ISOに定められた国際規格に基づく技術能力の認定を受けたところに関しまして、加算を設けることを提案するものでございます。

296ページであります。放射線撮影等の適正な評価でございます。

　具体的な内容の１．でございますけれども、64列以上のマルチスライス型CT及び３テスラ以上のMRIにつきまして、施設共同利用率に関する要件を入れさせていただくということでございます。

　その内容は、296ページから297ページに書かせていただいておりますが、２．といたしまして、PETの撮影等におきまして、施設共同利用率の要件を厳格化するものでございます。

297ページの下に、経過措置を設ける旨、記載させていただいております。

298ページでございますが、放射線治療に係る特定保険医療材料の算定でございます。これは、放射線治療の部の中に、特定保険医療材料の節を新設するものでございます。

299ページでございます。保険医療機関間の連携による病理診断の要件見直しでございます。

　基本的な考え方にございますけれども、複数の医療機関間の連携の病理診断に関しまして、診療情報の提供をした上で、衛生検査所と連携を行っている場合や、複数の常勤医師により鏡検を行っているなどの質の担保を行っている場合についても、評価を行うということです。

　第２の１．は、送付側の要件として書かせていただいてございます。

299ページの２．から300ページにおきましては、受け取り側の要件も、現行と改正案で示させていただいているところでございます。

301ページ、302ページは、胃瘻造設術・胃瘻造設時嚥下機能評価加算の減算要件の見直しであります。

　具体的な要件についてでございますけれども、経口摂取回復率の基準に加えまして、新たにカンファレンスと計画書の作成を要件とした基準を設ける。また、術前の嚥下機能検査実施の要件について、全例検査の除外対象とされている項目を見直すことといたします。

　こちらは、右側の302ページの４にございますけれども、認知症等で検査上の指示が理解できないなどの場合を除外するというところを見直すものでございます。

305ページにいかせていただきます。手術等医療技術の適切な評価でございます。

　基本的な考え方にございますとおり、新しい材料として入れましたものに関しまして、適切な評価を行う。

　２．は、外保連の試案を参考にして、より精緻化する。

　３．は、医療技術評価分科会で提案されたものに対応する。

　４．は、先進医療会議から提案されたものに対応するものでございます。

　具体的なものを３つだけ御説明させていただきたいと思いますが、第２の１．でございますけれども、こちらは小児補助人工心臓であります。

306ページにいっていただきまして、３．は、医技評から提案があったものでございますけれども（１）経皮酸素ガス分圧連続測定でございます。

　４．は先進医療会議の提案でございますが、こちらの一番下に（10）硬膜外自家血注入療法とあります。済みません、文字が抜けておりまして、こちらの後に「（資料３）」とつけ加えていただければと思います。

　それぞれ資料１、資料２、資料３につきまして、308ページ以降に例を示させていただいているところでございます。

307ページには、手術の合理化なども行うということを書かせていただいております。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

311ページ目からは、新規医療技術の保険導入等（歯科）ということで、御説明をさせていただきます。

　医療技術評価分科会の検討結果を踏まえまして、新しい技術の保険導入並びに既存技術の見直しを行うものでございます。

311ページの具体的な内容の１．にございますけれども、現行、前歯に限られてございます、レジン前装金属冠を小臼歯へ適応拡大するものでございます。ただ、算定要件といたしましては、ブリッジの支台歯となる、第一小臼歯に限るものでございます。

312ページの２．でございます。これはレジン前装金属冠あるいは硬質レジンジャケット冠を製作する場合、レジン前装部の色調を決定することを目的として実施いたします、色調採得に関する評価を行うものでございます。

　３．以降は、既存の技術の見直しでございます。

319ページでございます。歯科の先進医療技術の保険導入でございます。

　先進医療会議におけます検討結果を踏まえまして、今般、歯科にも新たに先進医療から保険導入を行うということでございます。

319ページの具体的な内容にありますように、有床義歯の補綴治療におけます、総合的な咬合あるいは咀嚼機能検査を評価するものでございます。

320ページにありますような、施設基準あるいは算定要件を設けた上で、有床義歯の咀嚼機能検査ということで、新たに検査を新設するものでございます。

　以上でございます。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

322ページから、DPCの診断群分類に基づく定額報酬算定制度の見直しでございます。

　私から御説明をさせていただきたいと思います。

322ページをごらんいただきたいと思います。その中で、１～４は、先ほどの中医協総－３とかぶりますので、割愛させていただきます。

　５．におきましては、算定ルール等につきまして、必要な見直しを行う。

　６．で、DPC導入の影響評価に係る調査について、検討に資する調査項目となるよう、簡素化を含めた必要な見直しを行うとさせていただいております。

　具体的な内容は326ページにございまして「３．算定ルール等の見直し」といたしまして、（１）第３日の入院日から30の整数倍とするということ、（２）一入院で統一することなどを書かせていただいております。

　４．で、退院患者調査の見直しを書かせていただいているところでございます。

327ページから336ページまで、それぞれのケースの具体的な見直しを書かせていただいていますが、これに関しましては、割愛をさせていただきます。

　以上でございます。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　失礼しました。先ほど私のほうで、少し抜けておりまして、321ページをごらんいただけますでしょうか。医師主導治験における保険外併用療養費の対象拡大ということです。

　具体的な内容でございますが、医薬品の治療では、同種同効薬の投薬、注射に係る費用は、保険外併用療養費の支給対象外とされているところでございます。医師主導治験については、これらについても、保険外併用療養費の支給対象としてはどうかということでございます。

337ページまで飛んでいただきまして、薬局における後発医薬品の使用促進でございます。

　基本的な考え方にございますが、新たな数量シェア目標を踏まえて、要件を見直すということです。

　具体的な内容でございますけれども、338ページに後発医薬品調剤体制加算について、数量シェア目標を踏まえて、見直してはどうかということでございます。

○宮嵜医療課長

339ページの後発医薬品使用体制加算でございます。

　施設基準につきまして、新旧では数字が空欄になってございますが、新指標を用いるとともに、後発医薬品使用率の向上に伴う基準の見直しを行うものでございます。

341ページは、院内処方の外来における後発医薬品使用体制の評価でございます。

　新しい点数を新設してはどうかということで、加算１、加算２の違いは、施設基準の（２）のところにありますが、割合の違いでございます。

343ページは、一般名処方加算の関係でございます。

　現在、一品目でも一般名処方された場合は、一般名処方加算２点というものがございますが、これは加算２としまして、全てについて一般名処方がされている場合には、加算１という点数を設けてはどうかということです。

344ページの２．で、処方時に後発医薬品の銘柄を記載した上で、変更不可とする場合には、処方箋にその理由を記載することとしております。

345ページは、再掲ですので、説明は省略させていただきます。

346ページは、多剤投薬の患者さんの減薬に対する指導の評価です。

　第２の具体的な内容にございますが、１．は、入院している患者さんについて、一定以上の内服薬が処方されている患者さんについて、退院時に一定以上の減少をされた場合の加算を設けてはどうかということで、算定要件は、記載のとおり整理させていただいております。

347ページの２．は、外来受診時あるいは在宅の関係で、同じような考え方で点数を設定させていただいておりまして、下に（２）連携管理加算とございますが、これは別の保険医療機関または保険薬局との間で、照会または情報提供を行った場合は、連携管理加算として加算するということでございます。

348ページの医薬品の適正使用の推進でございますが、１．と２．の（１）（２）（３）（４）は、再掲でございますので、説明は省略させていただきます。

　（５）からでございますが、具体的には350ページを見ていただければと思います。（５）で、保険医療機関と保険薬局が連携して、円滑に残薬確認と残薬に伴う日数調整を実施できるようにということで、１で処方箋様式を見直すということで、具体的には352ページに示させていただいております。

　２で、当該欄にチェックがある場合、薬局において患者さんの残薬の有無を確認し、残薬が確認された場合に歯ということで、保険医療機関へ疑義照会した上で調剤する、あるいは保険医療機関へ情報提供を行うということでございます。

　（６）は、薬担規則を改正して、正当な理由なく療養に関する指導に従わない患者等を把握した場合について、薬剤師さんから保険者への通知義務を規定するものでございます。

　（７）は、長期投薬の関係でございますが、医師が処方する投薬量については、予見することができる必要期間に従ったものでなければならないこととされており、長期の投薬に当たっては、以下のような取り扱いとするということです。

　１で、30日を超える投薬を行う際には、長期の投薬が可能な程度に症状が安定し、服薬管理が可能である旨を医師が確認する。病状が変化した際の対応方法等を患者に周知する。

　２で、１の要件を満たさない場合は、原則として、以下のいずれかの対応を行うこととするということで、30日以内に再診する、外来を受診してください。

　２つ目のポツで、200床以上の保健医療機関にあっては、200床未満の保険医療機関または診療所に文書による紹介を行う旨を申し出てくださいということで、かかりつけ医さんを紹介するということです。

　３ポツで、患者の病状は安定しているが、服薬管理が難しい場合には、分割指示処方せんを交付することも考えてくださいということでございます。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

353ページ、いわゆる門前薬局の評価の見直しでございます。

354ページ、具体的な内容でございますけれども、１．現行の調剤基本料の特例について、（１）（２）を追加するということでございまして、処方箋の受付回数と集中率について、拡大をしてはどうかということでございます。

　（２）でありますけれども、特定の保険医療機関に係る処方箋の受付が１カ月に一定程度を超える場合についても、同様としてはどうかということでございます。

　２．でありますけれども、同一法人グループ内の処方箋の受付回数が１カ月に一定程度を超える場合の法人グループに属する保険薬局のうち、（１）で処方箋の集中率が高い場合、（２）特定の保険医療機関と不動産の賃貸関係のある保険薬局について、評価を見直してはどうかということでございます。

　３．特例の対象となった保険薬局につきましても、かかりつけ薬剤師としての業務を一定以上行っている場合については、特例の対象から除外してはどうか。これに伴って、現在の特例対象を除外するための24時間開局の要件については、廃止してはどうかということでございます。

　４．薬局における妥結状況の推移を踏まえまして、上の２．の法人グループに属する保険薬局以外の保険薬局につきましては、妥結率の報告は一定程度簡素化してはどうかということでございます。

　５．で、算定する基本料の点数につきまして、地方厚生局へ届け出ることとしてはどうか。

　６．で、かかりつけ機能に係る業務として、かかりつけ薬剤師指導料、かかりつけ薬剤包括管理料、重複投与・相互作用防止等加算、在宅患者訪問薬剤管理指導料等につきまして、一定程度やっていないものについては、適正化をしてはどうかということでございます。

355ページから359ページまでは、先ほど御説明しました要件につきまして、具体的にその要件を示してございます。

○宮嵜医療課長

360ページからですが、重症化予防の関連でございます。

　進行した糖尿病性腎症に対する運動指導ということで、糖尿病性腎症の患者さんが重症化し、透析導入になることを防ぐためということで、第２の１．にございますが、糖尿病透析予防指導管理料に、腎不全期の糖尿病性腎症の患者に運動指導を行い、一定の水準以上の成果を出している保険医療機関に対する加算を設けるということでございます。

　算定要件、施設基準は、資料のとおりでございます。

361ページの２．でございますが、糖尿病透析予防指導管理料の算定要件に、保険者による保健指導への協力に関する事項を追加してはどうかということでございます。

362ページは、ニコチン依存症管理料の対象患者の拡大ということで、若年層のニコチン依存症患者にも、ニコチン依存症治療を実施できるよう、対象患者の喫煙本数に関する要件を緩和する。

　第２の具体的な内容でございますが、最初のところに「別に」と書いてありますが、別に厚労大臣が定める基準を満たさない場合ということで、こういう表現がいいかどうかはあれですけれども、しっかりやられていない医療機関については、減算するという規定を設けております。

　実際の算定要件につきましては、その後の１、２で記載させていただいておりますが、特に若年者の関係で申し上げますと、２のところで、○歳以上のものについては、ブリンクマンインデックス200以上であることという規定を設けることによって、○歳未満の者については、この規定から除外されるということでございます。

　先に申し上げました、別に厚労大臣が定める基準というのは、ここの新旧に記載させていただいているとおりでございます。これについては、経過措置を設けるということでございます。

364ページでございますが、人工透析患者さんの下肢の血流障害を適切に評価し、他の保険医療機関と連携して、早期に治療を行うことを評価するということで、加算を新設するということでございます。

　新旧でお示ししたとおりの内容で、注を設けて、施設基準を設けるということでございます。

366ページは、実勢価格等を踏まえた臨床検査の適正な評価です。

　１．で、調査で得られた実勢価格に基づいて、検査について適正な評価を行う。

　２．で、手術前医学管理料と手術後医学管理料の包括される検査について、一部追加を行うということでございまして、367ページの真ん中あたりにありますが、不飽和鉄結合能と総鉄結合能について追加するということでございます。

368ページも同じでございます。

　３．で、尿沈渣及び尿沈渣のフローサイトメトリー法を行った場合は、同一検体について、細菌顕微鏡検査をあわせて行った場合のルールを明確化させていただくというか、どちらか１つの形にするということでございます。

　４．のところは、尿沈渣のフローサイトメトリー法について、外来診療料に包括されることが明示されていなかったので、明確化するものでございます。

371ページは、コンタクトレンズ検査料の関係でございます。

　院内で交付される割合の高いケースについては、検査料の評価に差を設けるというか、適正化するということで、施設基準等は記載のとおりでございまして、経過措置を設けるということでございます。

373ページは、人工腎臓の適正な評価でございます。

　１．では、実勢価格等に応じて、評価の適正化を行いますということです。

　２．透析困難者等加算につきましては、法改正に伴って、指定された指定難病についても評価を行うという整理でございます。

375ページでございますが、医薬品の適正給付でございます。

　湿布薬の関係でございますが、１．で、一定枚数を超えて湿布薬を処方する場合には、原則として、処方せん料、処方料、調剤料、調剤技術基本料及び薬剤料は算定しない。やむを得ず、一度に一定枚数以上投薬する場合には、その理由を処方箋及び診療報酬明細書に記載することとする。

　２．で、湿布薬の処方時には、処方箋及び診療報酬明細書に、１日分の用量または何日分に相当するかを記載することとするという整理でございます。

377ページは、経腸栄養用製品の使用に係る給付の整理の関係でございます。

　具体的な内容の１．のところでございますが、食品である経腸栄養用製品のみを使用して栄養管理を行っている場合の入院時食事療養費等の額については、一定の見直しを行うということで、入院時食事療養費１、２、入院時生活療養１については、引き下げる。

　（２）で、入院時生活療養２については、当該見直しの対象外とする。

　２．ですけれども、特別食加算につきましては、食品である経腸栄養用製品のみを使用する場合には、それぞれの療養費に含まれることとするとしてございます。

　中医協総－４については、以上でございます。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　中医協総－５をごらんください。「保険薬局の構造規制の見直し等について（案）」でございます。

　「１．課題」でありますが、現状、薬担規則におきまして、医薬分業のもと、保険医療機関と保険薬局につきましては、一体的な経営、一体的な構造も禁止されているということでございます。

　これにつきまして、27年６月の規制改革実施計画におきましては、医薬分業の本旨を推進する措置を講じる中で、患者の薬局選択の自由を確保しつつ、患者の利便性に配慮する観点から、保険薬局と保険医療機関の間で、患者が公道を介して行き来することを求め、また、その結果、フェンスが設置されるような現行の構造上の規制を改める。保険薬局と保険医療機関の間の経営上の独立性を確保するための実効ある方策を講じるとなってございます。

　「２．対応の方向性」でございますけれども、現在の一体的な構造の解釈を改めまして、公道等を介することを一律に求める運用については、改めることとしてはどうかということでございます。具体的には、平成８年の通知についての改正を行うと言うことでございます。

　２つ目の○でございますが、ただし、その場合にありましても、独立性の確保のため、保険医療機関の建物内に保険薬局がある形態だとか、両者が専用通路等で接続されている場合については、引き続き認めないこととしてどうかということでございます。

　また、公道等を介さず行き来する形態であっても、保険薬局の存在や出入り口を公道等から容易に確認できないもの、保険医療機関の休診日に公道等から保険薬局に行き来できなくなるもの、実際には、当該医療機関の患者さんの来客しか想定できないものについては、認めないこととしてはどうかということであります。これについては、現地の実態を踏まえ、地方社会保険医療協議会において検討し、地方厚生局で判断することでどうかということでございます。

　４つ目の○でございますが、保険薬局の経営上の独立性を確保するため、保険薬局の指定の更新時に、不動産の賃貸借関連書類や経営に関する書類について、一体的な経営に当たらないことを証明する書類の提出を求めることとしてはどうか。

　それから、これらの見直しにつきましては、円滑な施行のため、一定の周知期間を設けることとしてはどうかということでございます。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　引き続き、中医協総－６を御準備いただければと思います。

　今般の改定におきましても、施設基準の届け出について、一部簡素化できることは、簡素化していきたいということでございます。

　「２．対応の方向性」にございますけれども、改めて届け出を求めなくても、客観的に当該施設基準を満たしていることが明らかなものについては、もう届け出はいいのではないかということで、例として、がん診療連携拠点病院加算というのは、連携拠点病院が届け出ることによって、加算を算定することになっておりますが、届け出ていただかなくてもわかりますので、算定要件としては残しますが、届け出としては、簡素化するという例でございます。

　２つ目の○は、施設基準、手術が11個ほど並んでございますが、これらの手術について、要件などは同じになってございますが、それぞれ届け出なければいけないことについては、一本化するという見直しをさせていただきたいということで、御提案でございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　項目も非常に多くなっておりますので、５つに分けて、議論を進めてまいりたいと思います。

　第１番目のグループは、１の地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点のうち、20ページ以降の部分でございます。

　２つ目のグループは、２の患者にとって安心・安全で納得できる効果的・効率的で質が高い医療を実現する視点でございます。

　３つ目のグループといたしましては、３の重点的な対応が求められる医療分野を充実する視点でございます。

　４つ目のグループは、４の効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点及び中医協総－５、中医協総－６でございます。

　最後に５番目のグループといたしましては、議論がまだございます、１の地域包括ケアの８ページから19ページまでを議論してまいりたいと思います。

　それでは、最初に１の地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点のうち、20ページから160ページまでで、何か御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　安部委員、お願いいたします。

○安部委員

　中医協総－４の90ページでありますけれども、今回、新しくかかりつけ薬剤師指導料が新設されました。その中の（４）にさまざまな要件が書いてありますが、１点要望させていただきたいと思います。

　２つ目のところに、要件として、研修認定が示されております。これは必要な要件と理解をしているところでありますけれども、日々の自己研さんを通じて、生涯学習に取り組んでいる薬剤師が、かかりつけ薬剤師業務のスタートラインにきちんと立てるように、具体的な要件の設定に当たりましては、学会等の認定等も認めるなど、丁寧な御配慮をお願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。松本委員、お願いいたします。

○松本委員

55ページでございます。看護職員の夜勤の問題でございますが、55ページの枠の中の３、４のところで、少し聞き漏らしたかと思います。後のほうに「以下・未満」と併記されておりますが、今後これを議論していくということで、よかったのでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　○も含めてですし、○が決まると同時に、それ以下とか、それ未満という言い方になるのだと思いますけれども、あわせて御議論いただければと思います。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　特に数字が出てこないと、なかなか難しいかと思いますけれども、考え方としては、未満でどうかと思いますので、一言言っておきます。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。平川委員、お願いします。

○平川委員

　ありがとうございます。

　看護職員のところは、今、御意見が出ましたので、再度、考え方を述べさせていただきたいと思います。

　前にも意見を述べておりますけれども、看護職員の夜勤の要件緩和にかかわって、特定の看護職員の夜勤の回数が多くなるという懸念が、依然として拭えないと考えているところであります。看護職員の全体としての人材確保というのは、これからも大きな課題となっていくということでありますので、看護職員の夜勤の回数がさらにふえることによって、労働条件が悪化しかねないという状況は、避けるべきだと考えておりますので、この要件の見直しについては、引き続き反対の意思表示をさせていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　専門委員、どうぞ。

○菊池専門委員

　専門委員の菊池でございます。

57ページ以降にある夜間看護体制の充実に関する評価は、重要であり、ありがたいと考えております。看護補助者の配置を充実させて、看護職員との業務分担を進めると同時に、看護職員のシフトワークにおいて、勤務の組み方を工夫するなど、医療機関が総合的に看護要員の確保と負担軽減に取り組む上で、後押しになると思います。減算措置を適用している13病院のデータからは、15対１など、看護配置基準が低い病棟での夜勤要員の確保が課題になっていると思われますが、このような病棟においても、夜間看護体制の充実の評価が役に立つと思われます。

　一方で、54ページにあります、看護職員の月平均夜勤時間数の計算方法の見直しについては、幾つか提案されておりますけれども、これまで議論してきた経過や患者への影響も踏まえて、慎重に検討することが必要と考えます。これまでも説明申し上げてきましたが、夜勤時間の短い者を月平均夜勤時間の計算対象に含めることで、病棟の看護職員を１名削減しても、72時間要件をクリアできるようになります。その場合、従来の夜勤時間に上乗せされる長時間夜勤の看護職員が増加することになります。このような看護職員の夜勤労働の負担増加は、ひいては患者に提供されるケアの質や医療安全などにも影響することを最も憂慮しております。したがいまして、55ページにある３、４の計算対象となる、夜勤時間数の見直しについては、できる限り、計算方法の見直しによる影響が少なくなる範囲にとどめていただけるよう、重ねてお願いいたします。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。吉森委員、お願いします。

○吉森委員

85ページ、かかりつけ歯科医機能の評価についてです。この評価については、11月20日の歯科医療の論点のときに、不定期来院で抜歯のリスクが増加するとか、かかりつけ医がいると齲蝕ができにくいという効果を踏まえて、一定の条件を満たした、かかりつけ歯科医機能を有する場合に、定期的な口腔管理、齲蝕や歯周疾患の重症化予防を充実できるようにしてはどうかというのが背景だったと理解しております。

　そういう意味では、今回、かかりつけ歯科医機能を強化型歯科診療所の設置という、わざわざ強化型ということで強調して入れて、86ページの施設基準が書かれているわけでありますが、（２）に歯科医師が複数名配置されているとあります。これは当然ながら、わかりやすい説明、相談しやすい体制を患者に対して整備するということで、11月の議論では常勤の歯科医を複数名ということが条件提示されていたと思いますが、今回、常勤のというのが欠落しているのです。これは何か意図があるのかというのが、１つ質問です。

　もう一つ、要件設定のほかに、具体的な内容で、３つほど新たな加算項目等が書かれておりますが、算定要件が、継続的・定期的な治療が重症化予防に資するということであるならば、言葉では、管理、療養上、定期的、指導と書かれているわけですが、11月のときには、たしかかかりつけ医で３年以上かかると抜歯のリスクが低減したとか、齲蝕についてはフォローアップが10回以上であれば効果があったという資料が示されておりましたようにここはそういう重症化予防の観点からも、要件には平均的な日数であるとか、回数であるとか、具体的な要件を織り込むべきではないかと思います。

　以上、意見でございます。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

　御質問いただきましたように、確かに歯科医療（その２）、11月20日のときにお示しをした、かかりつけ歯科医療の機能の案といたしまして、例えば具備すべき条件といたしまして、常勤の歯科医師を複数名、あるいは常勤歯科衛生士を１名配置しているという形で、案といたしまして、御提示はさせていただきました。

　今回、常勤云々を抜いたのは、特に意味があって抜いたわけではございませんで、今後いろいろ話し合っていく中で、そういうものが本当に必要であれば、そこはきちんと明記するような形になるのだろうと思ってございます。

○田辺会長

　吉森委員、どうぞ。

○吉森委員

　わかりました。その辺は、患者サイドとしても、定期的・継続的にということであるならば、常勤であるという条件が必要だろうと思いますし、もう一つは、大前提として、こういう評価をするというのは、患者の同意が大前提であろうということも、申しておきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。平川委員、どうぞ。

○平川委員

　今のかかりつけ歯科医のところ、補足して質問させていただきたいと思います。86ページの（６）で「在宅療養を担う保険医、介護・福祉関係者等との連携体制が整備されていること」と記載されております。基本的な考え方には「地域包括ケアシステム」と記載されておりますけれども、連携体制の整備のイメージが不明確でありますので、どういうことを想定されているのか、お聞きしたいと思います。

　以上です。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

　施設基準に書かれてございます「当該地域において、在宅療養を担う保険医、介護・福祉関係者等との連携体制が整備されていること」という文言につきましてございますけれども、現行の在宅歯科医療を行う上で、歯科の場合、在宅療養支援歯科診療所という、これも施設基準を設けた診療所を１つつくってございます。在宅支援歯科診療所につきましては、地域の中で在宅歯科診療を積極的に進めて、核となるような診療所になっていただきたいということで、施設要件を設けて、診療報酬上の評価も行っているところでございますけれども、今般、かかりつけ歯科医の診療所におきましても、地域包括ケアの中では、当然訪問診療も含めた形で、地域の中で、在宅の患者さんもきちっと評価をしていただきたいということも踏まえまして、こういった形で、施設基準の中に入れさせていただいたということでございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。どうぞ。

○平川委員

　わかりましたが、例えば地域ケア会議への参加とか、施設基準もそうなのですけれども、実際に福祉関係者と具体的な連携の体制がとれている、連携をしているという、わかりやすい要件を今後とも出していただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　２点申しあげます。103ページの通院支援に関する評価の充実の項目で、隣の104ページ、２．入院日数に応じた評価を廃止するとともに、名称変更とございます。今までの私の記憶では、これはそれほど議論されてきていなかったのではないかと思います。

　特に退院については、もともと迅速化や、円滑化を図るために、105ページで、イロハの項目ができているわけです。今回これを廃止して、右のページのとおり一本化するという提案がなされています。間違いないですね。そもそも、わざわざ入院日数により評価を３分割したのは、あくまで退院の迅速化・円滑化のためと理解しておりますので、なぜ一本化するのか質問させていただければと思います。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　ここだけではなくて、退院支援全般について、項目の整理をさせていただければということで、御議論いただいていたかと思いますが、ここはその考え方の大きな枠の中で考えますと、日数でこういう形というよりは、こういう表現がいいかどうかと、先ほど申し上げましたけれども、退院支援２というのは、今までの退院調整加算でございますので、それよりもプラスアルファでいろいろな取り組みを行って、まさに退院の促進を頑張っていらっしゃっているところは、加算１として、改めて新設して、評価をし直したということですので、日数による区分を見直したということとセットというか、総体で考えていただければと思います。

○田辺会長

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　総体として考えるといたしますと、イロハの記述がなくなります。左の現行の１、２、それぞれ３分割されているもので、今、点数なんか出るとは思えませんけれども、どういう考えで、この点数を設定されるのですか。一番下に合わせていただくと、非常にありがたいのですけれども、そういうわけには絶対にいかないと思いますので、どういう考えで点数の設定をやられるのか。考え方だけ教えてください。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　具体的に申し上げたくても、申し上げられるほど、私は何も持っていませんけれども、まさに各側の皆様方からの御意見を、この場でもそうですし、この場ではなくて、いろいろいただいて、勘案した上で、最終的に点数は考えていくものだと理解しております。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。中川委員、どうぞ。

○中川委員

118ページの在宅専門の医療機関に関する評価ですが、開設要件の「（５）求めに応じて医学的に必要な往診や訪問診療に関する相談を行い、医学的に正当な理由等なく断ることがないこと」とあります。これは往診や訪問診療に関する相談にかかるのですか。（５）の意味は相談だけのことですか。応召義務のことを言っているわけではないのですか。どちらですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　質問の趣旨がわかりかねるところもあるのですけれども、往診とか、実際の診察という意味での応召義務ではないですが、往診とか、訪問診療について相談があったときには、適切に相談に対応できるようにという趣旨で書いてございます。

○中川委員

　往診してください、訪問診療してくださいということに関して、医学的に正当な理由等なく断ることがないことと理解できるのですか。

○宮嵜医療課長

　そういう考え方で書かせていただいておりますけれども、文章が下手でしたら、直させていただきます。

○中川委員

　「医学的に」というのは、要らないのではないかと思います。医学的にだけではなくて、いろんな理由で、往診だとか、訪問診療というのは、患者さんが求めてくると思います。できれば「医学的に」はとったほうがいいのではないかと思います。

○田辺会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　（５）の文章の前の「医学的に」をとるという御提案かと思いますけれども、それも、今、はい、そうですかということではないと思います。

○中川委員

　後ろです。「医学的に正当な理由等なく断ることがないこと」とあります。

○田辺会長

　お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　後段のところは、逆に必要だと思っていまして、医学的に自分が専門ではないとか、そういうことであれば、あり得るのかもしれないですけれども、今、忙しいからとか、そういう理由で断られても困ります。前のところは、医学的にと書かなくても、例えばいろんな相談事項があるといったら、そうかもしれないと思います。１号側の意見も踏まえて、最終的にこの部分は通知になると思いますので、整理させていただくという流れになろうかと思います。

○中川委員

　検討してください。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　何点かコメントと意見を申し上げます。

30ページの地域包括ケア病棟入院料について、手術と麻酔を包括外にするということですが、これが平成26年に新設された際は、全て包括で設計され、高い点数が設定されたと思います。当該病棟への転換が進まないということで、手術と麻酔が着目されておりますが、以前の資料では、手術等の実績が少ないというデータが出ていた中で、なぜ早急にこれを包括外とするのかが理解できません。

　出来高から包括可能なものは包括点数の設定を推進している中で、これまで包括の点数が設定されていたにもかかわらず、一部を包括外とするのは、時期尚早だと思います。これが急性期からの受け入れの促進に向け、機能分化を進めていくための理由であれば、今回の7対1入院基本料等の見直し結果を踏まえた上で、包括範囲の見直しを検討することでよいのではないかと思います。　次に、かかりつけにつきましては、今回、３つのかかりつけが診療報酬上定義されたことについては、評価しておりますが、一部、懸念があります。小児かかりつけ医については、３歳未満で１医療機関に限るということなので、我々の意思も伝わったと思っております。

　しかし、かかりつけ歯科医については、算定要件として患者の同意が必要ないということは、おかしいのではないかと思います。「かかりつけ」ということであれば、継続的・定期的に診療していただく医師であり、診療報酬点数上も評価されますので、患者の同意は、必須条件だと思います。

　今、保険者が歯科医師に期待することは、齲蝕の治療もさることながら、糖尿病や内科的疾患等に係る口腔内の重症化予防です。例えば、糖尿病の方の口腔ケア等が期待されていると思いますので、かかりつけ歯科医としての機能を十分に発揮していただきたいと思います。これについては、今後の普及状況が不明確ですので、点数設定に当たっては、その辺を十分に考慮して設定していただきたいと思います。

　もう一つ、かかりつけ薬剤師・薬局、基準調剤加算の見直しについては、大変評価したいと思います。「患者のための薬局ビジョン」を踏まえた内容となっており、今までの医薬分業を対物業務から対人業務中心へと転換を進めるための第一歩として、薬局の質、患者本位の薬局に向けた取り組みを推進していただきたいと思います。

　ただし、かかりつけ薬剤師がどのように普及していくかということは気になるところです。点数設定に当たっては、その辺を十分に考慮し、余り高い点数は設定することなく、まずは普及させることを念頭に進めていくべきだと思います。

　かかりつけ薬剤師包括管理料については、対象患者が地域包括診療料、地域包括診療加算等の算定患者に限定されておりますが、特にこれを限定する必要があるのかという点で疑問です。　また、基準調剤加算を統合したことは、薬局のかかりつけ機能の推進へと繋がるきっかけになると思いますので、日本薬剤師会がリーダーとなってこれを進めていただきたいと思います。

　その中で、後発品の体制が整っていない薬局は、基準調剤加算も算定出来ないということで、厳しい提案となっております。今、三万件以上、基準調剤加算を算定されていると思われ、後発品の提供体制が整備されていない薬局はこれを算定できなくなるので、かなり厳しいと思いますが、国として70％という高い目標を掲げているのであれば、後発医薬品の調剤割合が30％、40％に満たない薬局は算定できないような仕組みとすべきではないかと思います。

　最後に、在宅医療については、居住場所に応じた評価について、患者の重症度も評価する仕組みとなったことは評価できますが、通院可能な方にも在宅医療を行っている医療機関について、今回の改定においても適正化を図れなかったという点は、非常に残念です。これについては通知等で、「通院可能な者は算定対象外とする」ということ等も明記していただく必要があるのではないかと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　在宅のお話が出ましたので、現実に私は在宅医療をやっておりますが、まだまだ入退院したときに、大きな問題点があります。なるべく速やかに、入院している方が在宅で診てもらえるように、諸問題については、厚生労働省さんにも十分に考慮していただいて、通知なり何なりで対応していただきたい問題があると思います。

　また、先ほど全てが出来高から包括にとおっしゃいましたけれども、これは患者さんにとっていい形であるように、推進すべきであって、例えば今回のように、入院している人がそこで手術を受けると、赤字になるという問題があれば、速やかに対応していくのが筋ではないかと思います。

　訪問診療の話に戻りますけれども、実際に訪問診療をしていますと、訪問を往診でするのか、あるいは定期的な訪問診療でするのか。例えば尿バルーンカテーテルを入れている人は、全て内科医が対応しなくてもいいと思います。むしろ泌尿器科医の先生のほうが、はるかに入れ方も管理もうまい場合があります。そういった複数で、医療機関がタイアップして、なるべく在宅で診続けられるようにする。この点につきましても、今、申し上げましたように、通知等で配慮いただければ幸いと存じます。

　以上でございます。

○田辺会長

　猪口委員、お願いいたします。

○猪口委員

　先ほど地域包括ケア病棟入院料の手術、麻酔のことが出ておりました。地域包括ケア病棟が、そもそも２年前、前回改定でできた目的というのは、急性期病棟からの受け入れを行うと同時に、在宅施設等の増悪期の受け入れ、それで在宅を支援するということが盛り込まれております。増悪期を受け取るときに、手術等が必要な者を受けることもあるわけで、その場合、包括の中ですと、どうしてもやり切れないことが出てくるので、それが多く出るかどうかわかりませんが、こういう措置はどうしても必要だと思います。今後、地域包括ケア病棟をよい形で育てるためにも、そのような点数設定が必要だと思っております。

○田辺会長

　今の絡みでしょうか。

○幸野委員

　はい。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　地域包括ケア病棟では、在宅からの受け入れも一部あったかと思いますが、手術の件数は非常に少ないというデータが出ておりました。これについては、どのようにお考えですか。

○田辺会長

　猪口委員、どうぞ。

○猪口委員

　現行、包括だけで、何も請求できないことになるので、どうしても地域包括ケア病棟以外の一般病棟で、急性期の患者さんを受けてしまうことが起きているのだと思います。ただ、それが点数設定されることによって、地域包括ケア病棟で今度は受けるようになりますので、そのようなデータは、点数によって大きく変わっていくだろうと思いますし、また、１つの考え方としては、地域包括ケア病棟だけの地域に根差した病院があってもよいと思いますので、そのような病院にするためには、こういう考え方が必要だろうと思います。

○田辺会長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　地域包括ケア病棟がふえるのではなく、手術の件数だけふえていくことが懸念されますが、そのようなことは起こらないのでしょうか。

○猪口委員

　地域包括ケア病棟の中での手術という意味ですか。

○幸野委員

　はい。

○猪口委員

　総体として、手術の数は、一般病棟でやらなくなる分が、地域包括ケア病棟に移る可能性はあると思います。でも、トータルの件数は変わらないのではないでしょうか。

○田辺会長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　それでは、病院の機能分化は余り期待できないのではないでしょうか。

○田辺会長

　猪口委員、どうぞ。

○猪口委員

　非常に手のかかる大きい手術は、やはり急性期の病院でということになると思います。ただ、一般的に、在宅とか、施設でどういうことが起きるかというと、例えば転んで橈骨下端骨折とか、大腿骨の頚部骨折等があるわけです。それを普段連携している地域包括ケア病棟で受けて、その場合は、手術を行って、なるべく早くお帰しすることができるようになるので、地域に根差した、地域包括ケア病棟のあり方としては、今後、十分に機能分化が進んでいくのではないかと思います。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今のことですが、地域包括ケア病棟というのは、そもそも１病棟とか、２病棟ぐらいしかない小さな病院が、地域医療におけるいろんな機能に対応しようという趣旨なのです。入院患者さんの内容からいうと、急性期、回復期、慢性期と、いろんな患者さんがいる。それに対応するのに、今の設定では、手術も包括化されていると、手術をしようと思っても、できないわけです。ですから、手術、麻酔は包括から外に出すべきだというのが、本来の趣旨で、合致していると思います。これを外に出したから、手術がどんどんふえることはないと思います。ぜひ御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　理解していないわけではありませんが、包括外とするのであれば、入院料も見直すべきではないでしょうか。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　点数が低い高いという議論が、この場になじむかのかとは思いますけれども、おっしゃるので言いますが、今の包括の点数自体がそんなに十分ではないのです。だから、手術ができないのです。そういうことを考えると、点数を下げるのを前提に了解するということではなくて、趣旨を御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

　大分前に申し上げたことでございますけれども、今、短冊の議論をやっておりますが、短冊のほうは、こういう理解はするけれども、恐らく渋々だと思いますが、附帯意見でこのように書いてほしい、こういう形で、次年度以降、結果を見つつ、議論し続けたいということも、あわせて御指摘いただければと思います。

　花井委員、どうぞ。

○花井委員

128ページの在宅自己注射指導管理料なのですが、何度か議論させていただいて、今回、難病の患者さんに配慮し、かつ前回、回数で、かなり無理な感じだったのが、ある程度是正されたということで、そこは評価したいと思うのですが、議論としては、いろんな疾病があります。慢性疾病のトータルのケアです。その中で、特掲診療料とかぶっているところもありますという議論と、もう一つは、ちゃんとやっている先生もいるけれども、処方箋にこれらがついているだけの先生もいます。数が多い、少ないは別として、これはあります。そこを精緻化して、疾病ごとにちゃんと診てくださいというのが議論だったのですが、今回は割とざっくりと対応していただいたということで、対応していただいたことは感謝するのですが、これ以降も今後の課題としてあると、事務局としては認識されていると受け取っていいのでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　これまでの中医協の議論の経過から考えますと、花井委員が言われたように、そもそも指導管理料をどういうふうに考えていくかということは、大きなテーマとしてあるのだろうと思いますけれども、今回、御提案させていただいているのは、注射回数による差が余りにもということを、取り急ぎ是正しなければいけないだろうということを中心に、提案させていただいております。

○花井委員

　しつこいようですけれども、テーマは継続しているという理解でよろしいのでしょうか。なぜしつこく言っているかというと、難病の件でもしつこく言っているのは、保険療養というのは、国民の基本的な人権にかかわる部分でやっており、ともすれば、かかる疾病によって、いい医療が受けられたり、余り研究されていない疾病にかかった瞬間に、医療環境に差が出てきます。この前、難病の患者さんもおっしゃっていましたけれども、そういうことになれば、かかる病気によって、公平な医療提供ができなくなってしまうところがあって、大きな議論の中で、小さいことが取り立たされないことはありがちなので、事務局は大変膨大な作業の中なのですが、細かい作業も含めて、急にやれとは言いませんので、少しずつ問題意識として持ち続けてほしいということなのですが、それはそれでよろしいですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　事務局としては、先ほど申し上げましたとおり、問題意識というのは持っているところでございますけれども、中医協として、どういうふうに考えるかというのは、先ほど会長からも御紹介がありましたが、明示的に考えるということであれば、附帯意見も念頭に置きながら、両側で合意できれば、そういう方向も考えていただいていいのではないかと思っております。

○花井委員

　ぜひお願いします。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

　歯科のほうですけれども、今回の中で、かかりつけ機能について評価されていることには、基本的に賛同しているところですが、先ほどからお話があった、患者同意ということに関しましても、患者の同意を得るのは当然のことなのですけれども、かかりつけ歯科医機能の中で設定されている診療項目は、いずれも長期にわたって継続する診療項目が該当しておりますので、特段の規定を設けなくとも患者さんが同意していなければ、続かない内容でございます。

　また、在宅においても、各地において、ネットワークを形成しながら、介護の施設とか、行政、医科医療機関との連携でやっております。その辺のところが、在宅ではかかりつけ歯科医を主体とした訪問診療と特化して訪問診療を実施している部分もありましたので、そういったところとの差が出ているところであろうと思います。我々としては、かかりつけ的な在宅を推進したいと考えております。

　また、かかりつけ歯科医の強化型の施設基準を見ますと、これらに該当する医療機関というのは、そう多くございません。ここは熱心な方、熱意のある医療機関が該当していると思いますので、医療連携等で、他の疾患を患っている方の歯科治療という連携についても、今後これらで拡大されていくと考えております。こういったかかりつけ歯科医機能が、今後、充実することは、患者さんにとってもプラスであろうと考えておりますので、よろしくお願いします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　幾つか細かいことも含めまして、要望を申し上げます。

20ページの特定集中治療室における必要度等の見直しでございまして、具体的には21ページで、先ほど御説明があったような形で、A項目について差をつけるということでございます。ただ、病態によって、例えば急性心筋梗塞であるとか、重症不整脈であるとか、そういった患者さんについては、こういった３項目だけで管理して、なおかつ非常に手がかかっているという状態もございますので、そこら辺については、配慮いただきたいと考えております。

30ページの地域包括ケア病棟入院料の見直しでございます。これについては、意見がございましたけれども、細かいことになりますが、31ページのところに、ただし書きとして「平成28年１月日時点で既に届け出た病棟等についてはこの限りではない」とありまして、原則としまして、この上にある算定要件については、よろしいと思います。

　ただ、地域によっては、病院の機能として、急性期も持たなくてはならない、あるいは地域包括ケア病棟も持たなければならない病院もあると思います。その場合、駆け込みは許さないという、ただし書きとは理解いたしますが、現在、準備中の病院がもしあるとすれば、地域に応じた特性を発揮しようとするものに、水を差すのではないかと懸念しますので、弾力的な運用ができる形にするべきだと考えております。

39ページの入院中の他医療機関受診時における減算規定の緩和ということで、緩和していただいたのは、非常によろしいかと思いますが、機能分化ということであれば、従来、皆様も言われていますように、ここのところは、もっと対象を広げるべきだと思っておりまして、これは今後の議論だと思います。

70ページでございます。時間外加算１の施設基準の見直しということで、これについては、なかなか算定しにくいということで、71ページで、少し緩和するということで、しかも、全面的に対応した場合という条件がついてございますけれども、これについても、一定程度、勤務医の負担の軽減策をとっているところについては、算定できるという配慮が必要だと思っております。

96ページの特定集中治療室における薬剤師配置に対する評価ということで、これも評価をするということは、ほかの病棟は評価していたものが、ここだけ抜けておりましたので、方向性としてはいいと思っております。

97ページの２ポツのところで、評価の見直しが掲げられてございます。この中の１番目の救命救急入院料を算定している患者に対して行う場合には、削除となってございまして、それなりの点数がついているものは削除して、そのかわり、１ポツのほうで、算定してくださいという方向性だとは思いますけれども、ただ、病院の状況によりまして、救命救急入院で入院している患者さんに対して、病棟の薬剤師は配置していないけれども、機能として、薬剤の先生が患者さんのところへ出向いて、いろんな指導管理をしている。それがそがれてしまうのではないかと思いますので、一気に削除するのではなくて、例えば経過措置等を用いて、そういったところも十分に幅をもって、評価の移行ができるような形にすることが必要だと思っております。

128ページの在宅注射指導管理料ということで、花井委員のおっしゃることは、よくわかりますし、ある意味、人と物との分離ということで、算定回数を簡素化していることについては、よろしいと思います。

　ただ、そのかわり、初期導入加算ということで、評価していただくということですが、前にも申し上げましたように、初期だけではなくて、例えばインスリンの量にしましても、毎回のように、患者さんの状態に応じて注射の薬剤、あるいは注射回数、注射量が変わりますので、そういった管理の部分については、簡単な管理と複雑な管理という形で、考え方としては、きめ細かな対応ということを、今後も検討していただきたいと思っております。

　最後ですけれども、160ページの紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入でございます。これについては、機能分化ということで、こういった考え方が入っておりますが、これは患者さんから一定の料金をとることによって、逆インセンティブというのでしょうか、受診を抑制するという考え方でございます。一方、同一日の複数回受診については、逆に減額するということで、患者さんの負担を減らすという方向のインセンティブになってございます。どういう形で機能分化するかということにもよりますけれども、お金でインセンティブをつけるというのは、基本的には余りよくないと考えておりまして、機能分化を診療所と病院ということで切り分けていく方法を、今後も考えていくというのが、非常に重要だと思っております。むしろ現場で、今後の医療の方向性を、特に医療を提供する若手、中堅の医師にとく中で、そういった方向性を制度としても見出していくほうが、より適切な機能分化になると考えております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　松原委員、どうぞ。

○松原謙二委員

　今の紹介状なしの大病院受診時の点ですが、これは、申されましたように、あくまでも患者さんからお金をとることではなくて、機能の分化をして、適切に医療資源を配分しようという話であります。実効性がなければ、意味がありません。費用をもらっただけで終わりという形ではなくて、逆紹介率なり、適切な形で運用できるように、今後、厚生労働省さんに通知を考えていただいて、ある程度安定して、これは大きな病院で診なくてもいいという形になったときには、費用をとるのではなくて、地域に戻していただいて、病診連携を推進すべきと思いますので、通知上の対応をよろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。

　幾つかの御意見をいただきましたので、今、御議論いただいた項目ごとに、修正の方向というか、方針を確認していきたいと思います。

　１－１の医療機能に応じた入院医療の評価について、幾つか御意見をいただきました。特に万代委員から、３項目を除外したけれども、それについての移行のところをうまくできるようにするとか、31ページの準備段階のところは、駆け込みは嫌だけれども、ある程度対応できるようにするとか、39ページでございますが、減算緩和のところの問題等、御指摘をいただいたところでございます。今後、議論する部分ということで、理解しましたが、この文言自体の修正ということでございましょうか。

○万代委員

　ここに短冊として出されましたので、ここを大きく変えるということではなくて、きめ細かな対応をしていただければ、よろしいと思っております。

○田辺会長

　わかりました。

　それでは、１－１のところは、文面はこちらでいきたいと思いますけれども、下位法令の段階で、きめ細かい対応ができるようにということで、お願いしたいと思います。

　１－２、51ページ以降のところ、チーム医療の推進、勤務環境の改善、業務効率化の取り組み等を通じた医療従事者の負担軽減・人材確保についてでございます。

　幾つか御指摘をいただきました。平川委員、菊池専門委員等からは、この要件の考え方に対する疑義が出たところでありますけれども、それによって、特定の人の夜勤が多くなることがないかどうか、ウオッチしてほしいということなのだろうと思います。

　あわせまして、85ページ、86ページのかかりつけ等に関しては、基本的には評価するけれども、吉森委員から、継続的に具体的な重症化予防のためにも、日数等を入れるべきだという御意見もいただいたところでございます。落とし込める場合には、考えていただければということでございます。

　こちらのほうは、恐らく論点として、この形で、特に未満であるとか、以下というのは、まだ議論を尽くしていないところがございますけれども、いかがいたしましょうか。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　さんざんと言ってはあれですけれども、議論は尽くしたと思います。我々は未満でいきたいと、再度主張したわけですから、最終的には事務局の取り扱いといいますか、調整機能を発揮していただいて、いいところに落ち着きたいと思っています。

○田辺会長

　平川委員、どうぞ。

○平川委員

　未満、以下ということよりも、根本的に看護職員の労働条件の悪化につながらないことが重要です。もちろん「以上」という要件になるだろうとは思いますけれども、そういうところで、未満だ、以下だと議論をしても、生産的ではありませんので、引き続き悪化にならないような方向で、さらに検討していただきたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　それでは、その方向でお願いいたします。

　それから、１－３の地域包括ケアに関しても、幾つかの御意見をいただいたところでございます。基本的にはこの形で進めていって、細部のところは、柔軟にという形でよろしゅうございますでしょうか。

　１－４のところ、質の高い在宅医療・訪問看護の確保というところで、在宅の自己注射について、幾つか御意見をいただいたところでございますけれども、これに関しましても、課題はまだ残っているかもしれないということで、今回はこういうことで、今後それをウオッチして、見ていきたいという形にしたいと存じます。

　１－５の医療保険制度改革法も踏まえた外来医療の機能分化というところで、特に紹介状なしの問題を御指摘いただきましたけれども、金額のほうは、今後、具体的に詰めさせていただきたいと思いますが、これが具体的に機能分化につながるかということで、きちっと見ていきたいと思っておりますけれども、その方向でよろしゅうございますでしょうか。

　それでは、１の20ページから160ページまでのところは、このような形で、対応させていただきたいと思います。

　あと、どこまでいけるかわかりませんけれども、次に２の患者にとって安心・安全で納得できる効果的・効率的で質が高い医療を実現する視点について、中医協総－４の162ページから198ページまでで、御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　猪口委員、お願いいたします。

○猪口委員

　リハビリテーションに関しまして、２つ要望というか、意見をお願いいたします。

　まずアウトカム評価が入るということで、今までにない評価の仕方になるわけで、これによって、６単位を超えるものがとれる、とれないということが起きてくるわけですので、これに関しましては、こちらもこれはどれぐらい実効性があって、どういうところがとれて、どういうところがとれなくなるかというのは、わからないというのが現状ですので、早期にこれによってどのような結果が出てくるかということを検証していただきたいと思っております。

　もう一点、リハビリのことは、廃用症候群のことです。ページでいうと、180ページのところですが、新たな区分として、廃用症候群の疾患別のリハビリテーションがつくられるわけですが、現在も脳血管疾患等の中の廃用症候群というのは、前回から非常に安い点数に変更になっておりますので、これで廃用症候群のリハビリテーションは、確実に成果が上がると思われますので、ここら辺の評価に対しての御配慮を十分にお願いしたいと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　維持期のリハビリテーションです。

○田辺会長

　ページ数を言っていただけますか。

○幸野委員

182ページでございます。今回も経過措置が延長されるという方向性が示されておりますが、３回延長されて、また延長ということは、基本的に反対です。もし経過措置を継続するのであれば、要介護被保険者である場合や、これまでの移行実績も踏まえた上で、点数設定につきましては、大きく適正化していただきたいと思います。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　維持期リハビリを残す方向で考えていただいて、ありがとうございます。患者さんにとっては、見放されたような形になるのは、非常につらいことでありますので、介護保険のほうで、きっちりとしたリハビリができるようになるまでは、ソフトランディングするべきだと思います。点数を減らせというのも、わかりますけれども、実際に患者さんがリハビリをできなくなると、希望している人たちは大変つらくなりますので、御配慮いただきたいと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　経過措置の間、実績がない医療機関は、これまでの取り組み姿勢について疑問もあり、このような医療機関に対しての点数設定は、厳格化をしてほしいという意見です。

　また、188、189ページの生活機能に関するリハビリテーションについて、189ページに例示されておりますが、基本的にこれは医療保険で手当てするものなのかという疑問があります。189ページの（３）に示された社会復帰に向けた訓練ということですが、○１から○３までいずれも「等」がついており、拡大解釈をすれば、全て認められてしまう可能性がありますので、「等」については削除して、どのような訓練ができるのかを明確に限定すべきだと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。万代委員、どうぞ。

○万代委員

　繰り返しになりますので、多くは申し上げませんが、私の意見としては、先ほど猪口委員が言われたように、169ページの回復期のリハビリテーション病棟におけるアウトカムの評価ということで、かなり細かく設計いただきましたので、現場の混乱は少ないものと思いますけれども、それでも先ほどのような調査の早期開始というのは、お願いしたいところでございます。

180ページの廃用症候群のリハビリテーションについても、しかるべき評価をいただきたいと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　石山委員、お願いします。

○石山委員

182ページの維持期リハの話は、先ほどから出ておりますけれども、30年に原則移行するという話ですから、事態としては、やむを得ないとは理解しております。ただ、ここまで３回も延期した以上、次のページの本則及び所定点数は、ぜひふさわしい点にしていただきたいと思います。点数自体、どこがいいのかは別にしまして、先行してきちっと努力された病院等については、それを評価するのは当たり前で、立ちおくれたところは、それなりに対応していただきたいというのが意見です。

　もう一点、192ページのリンパ浮腫の複合的治療等について、意見を申しあげます。具体的な内容の（３）は、前にもたしか市町村会館で議論になったはずです。前段の１行目から２行目にかけて、専任の医師あるいは医師の監督のもとというのは、私はそのとおりだと思っております。ただ、その次から、別の業種が出てきます。あんまマッサージ指圧師のところで、医師の方の介在が非常に大事なので、後段の下から２行目、専任の医師、看護師またはと続いています。事前に医師から指示を行いかつ事後に医師に報告することを、文書で厳格やっていただけませんか。これは意見です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。花井委員、どうぞ。

○花井委員

198ページの明細書無料発行の推進の件なのですが、この課題も長くやっていて、やっとここまで来たというところはあるのですが、今回２で出されているレセコンを使用している、または自動入金機の改修が必要な医療機関及び薬局に対しては、○年間、診療所については、当面の間となっています。薬局は○年間となっていて、診療所については、当面の間と書き分けている理由は何かあるのでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　現行の一部負担金がある場合のケースについて、こういう書き分けになっているので、同じような書きぶりで、ここに表示させていただいているところでございます。

○花井委員　

　今、そこをどうこう言うつもりはないのですが、このように、正当な理由で、患者に言われなければ、発行しなくてもいいというのも残っていて、最終的には全部の発行を目指すので、こういった進捗状況というか、実態はどうなっているかとか、正当な理由があるところは掲示して、患者の希望があれば、発行しますということになっていると思うのですけれども、そういったフォローをしていただいて、できるだけ早い時期に、全ての医療機関がこういう対応ができるようになっていくように、また課題として進めていただけたらと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。

　２のところでございますけれども、２－１、かかりつけ関係のものに関しては、特に御意見はいただきませんでした。

　同様に２－２のICT関係の部分も、御意見等はございませんでしたので、この形で進めてまいりたいと思います。

　２－３のリハビリに関しましては、特にアウトカム評価を入れたこともあって、次回この部分を検証に回すかどうか等々、御意見をいただければと思っているところでございます。

　２－４のところは、今、花井委員の御指摘がございましたので、修正はいたしませんけれども、その方向で対応していきたいと思っております。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、もう少しだけやらせていただきます。３の重点的な対応が求められる医療分野を充実する視点について、中医協総－４の199ページから336ページまでで、御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　１点、256ページでございます。救急医療管理加算１の対象患者の拡大ということで、１は評価を充実、２の評価を適正化と書いてございます。検証部会の調査の際にも申し上げましたし、そのとき感じたことでございますけれども、２を算定している疾病については、幅が広い。すなわち、それなりに手のかかる重症の救急疾患から、余り手をかけなくても治っていく救急疾患まで、非常に幅広く届け出がされていることは、了解いたしました。

　そんな中で、今回、１のほうに、ケとしまして、緊急カテーテル治療とt-PA療法が盛り込まれました。この議論が出たときにも申し上げましたが、これ以外にも、特に内科疾患等で非常に手のかかる疾患がございますので、２はそのままにするとしても、そこの中から、１に該当するものをもう少し拾い上げていただくことが、今後、必要だと思っております。今回改定以降の議論になるかもしれませんけれども、引き続き、そういったことについて検討していただきたい、あるいは検討していきたいと考えております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。石山委員、お願いします。

○石山委員

　１点だけ、286ページ、薬局における対人業務の評価の充実という中で、287ページの３．の枠の下に※があります。「※　現在は算定できない同一保険医療機関の同一診療科からの処方せんによる場合も算定できる旨を通知において明確にする」となっています。通常の場合は問題ないと思うのですけれども、医療モールなどで、薬局と診療所が、悪いほうの意味で結託したら、何とでもできてしまう可能性があるのではないですか。その辺はどうですか。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　重複投与・相互作用防止加算についてですが、通常、疑義照会というのが、３～５％ぐらいの割合です。調査をすると、そういう形になってございます。ただ、実際、その中でも、重複投与・相互作用防止加算を算定している件数というのは、0.1％とか、そういうかなり少ない数字ですので、そこだけ極端にふえていれば、それは何らかの形でおかしいというピックアップはできると思います。私自身、実際に、そういった例があるとは聞いたことはございませんが、そういうことだと思ってございます。

　それから、今回、処方に変更が行われなかった場合については、評価をしないということでございますので、ご指摘の点については、それも一定程度の歯どめになると考えてございます。

○田辺会長

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　おっしゃるとおり、率的に算定条件は低いです。ですから、その辺は、当分の間、よく注視して、トレースしていただきたいと思います。これは要望です。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。

　それでは、３に関しましては、万代委員、石山委員の意見等をしんしゃくして、今後、対応するということで、短冊のレベルでは、特にいじらないという形にしてまいりたいと思います。

　４のところと、１の20ページまでが、残されているところではございますけれども、そろそろ体力的に厳しくなってきたところもございますので、本日のところは、ここで議論を打ち切らせていただきまして、29日金曜日のところで、引き続き、残りの部分の議論を進めてまいりたいと思っているところでございます。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、本日の議題は以上でございます。

　なお、次回は、29日の金曜日を予定しておりますので、よろしくお願いいたします。

　これに関しまして、事務局より補足等がございましたら、お願い申し上げます。医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　今、会長から、引き続き、29日金曜日ということでございましたので、中医協総－４、中医協総－５、中医協総－６につきましては、次回に御持参いただければと思います。傍聴の方も含めて、御持参いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の「総会」はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。