2016年1月22日　中央社会保険医療協議会　総会（公聴会）　第324回議事録

○司会者（三浦保険医療企画調査室長）

　大変長らくお待たせいたしました。ただいまより「中央社会保険医療協議会総会（公聴会）」を始めさせていただきます。

　それでは、田辺会長、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　では、ただいまより、第324回「中央社会保険医療協議会総会（公聴会）」を開会いたします。

　開会に当たりまして、委員を代表いたしまして、一言御挨拶を申し上げます。座ったままで失礼させていただきます。

　本日は、御参加いただきまして、まことにありがとうございます。

　当協議会は、診療報酬や薬価など、公的医療保険から医療機関等に支払われる公定価格を決定する権限を有する厚生労働大臣の諮問機関として設置されております。

　診療報酬などに関する事項について、厚生労働大臣の諮問に応じて審議・答申を行う役割を担っております。

　本日は、１月13日に大臣より諮問されました平成28年度診療報酬改定案の審議を行うに当たり、私ども委員が国民の皆様の声を聞く機会といたしまして、公聴会を開催することとしたものでございます。

　後ほど、意見発表をお願いしております方々から、御意見をいただく場を用意しております。忌憚のない御意見をいただきたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。

　それでは、当協議会の委員を私のほうから御紹介させていただきます。

　お手元の資料に委員名簿がございますけれども、当協議会は、まず、一号側といたしまして、医療保険の保険者、被保険者、事業主等を代表する委員、いわゆる支払い側委員。

　二号側委員といたしまして、医師、歯科医師、薬剤師を代表する委員、いわゆる診療側委員。

　３番目として、公益を代表する委員の三者によって構成されており、必要に応じ、専門委員を置くことができるとされております。

　本日、出席の委員は、皆様方から向かって右側が支払い側の委員であり、前列の左側から吉森委員、幸野委員、平川委員、花井委員、それから、後列の左から石山委員、松浦委員でございます。

　それから、皆様方から向かって左側が診療側委員であり、前列の右から松本委員、１つ飛ばしまして松原謙二委員、万代委員、後列の右から猪口委員、遠藤委員、安部委員でございます。

　あと、もう一名、中川委員がいらっしゃいますけれども、後ほどおくれて御参加とのことでございます。

　皆様方から向かって私の左側に座っておりますのが、公益委員でございます。

　私の隣から西村委員、野口委員、松原由美委員、荒井委員でございます。

　また、私の奥に座っておりますのが、総会に所属しております専門委員でございまして、左から菊地専門委員、横地専門委員、丹沢専門委員でございます。

　どうぞ、よろしくお願い申し上げます。

　なお、厚生労働省からは、保険局長などが同席しております。

　それでは、早速ですけれども、議事のほうに入らせていただきます。

　本日の議事の進め方ですけれども、まず、事務局のほうから平成28年度診療報酬改定の検討状況について説明していただき、その後、意見発表を事前にお願いしております方々から御意見のほうをお聞きしたいと思います。

　それでは、平成28年度診療報酬改定の検討状況につきまして、事務局のほうより説明をお願いいたします。

　では、医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　厚生労働省の医療課長でございます。

　お手元に配付されております、第324回中医協総会（公聴会）資料をご覧いただければと思います。

　おめくりいただきますと、資料の目次がございますが、診療報酬改定につきましては、予算編成過程を通じて内閣のほうで決定された改定率、これは参考資料の27ページでございます。

　それから、社会保障審議会医療保険部会、医療部会で取りまとめられました、改定の基本方針、これは、参考資料の28ページからですが、これらの２つに基づいて、中医協のほうで個別の診療報酬項目等について議論を進めることとなります。

　先ほど、会長からございましたが、この１月13日に厚生労働大臣から中医協のほうに、平成28年度診療報酬改定について諮問されました。

　同日づけで、これまで中医協で議論してきた内容を骨子として取りまとめたものが資料の１ページ目以降でございまして、参考として、34ページ以降に一号側意見、二号側意見、中医協意見書を添付させていただいております。

　お手元の資料の１ページ目、２ページ目にポイントとなります項目を目次として掲げさせていただいておりますが、これは、基本方針で示された４つの視点に沿って整理したものでございます。

　１ページ目の１番目のところですが、地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点につきましては、医療機能に応じた入院医療の評価とか、かかりつけ医等の評価、質の高い在宅医療や訪問看護の確保などについてでございます。

　２番目の視点では、患者さんにとって安心・安全で納得できる効果的・効率的で質の高い医療を実現する視点ということで、かかりつけ医等の評価に加えまして、ICTの利活用、リハビリテーションの評価、明細書の無料発行の推進についてでございます。

　おめくりいただきまして、２ページ目、３番目の視点として、重点的な対応が求められる分野ということで、がんや認知症あるいは小児とか周産期、救急、歯科医療、かかりつけ薬剤師・薬局の評価などについてでございます。

　４番目の視点が、効率化・適正化の関係でございまして、後発医薬品の使用促進とか、医薬品の適正使用の推進、患者本位の医薬分業を実現するための調剤報酬の見直しなどでございます。

　３ページ目以降に具体的に記載させていただいておりますので、適宜御参照いただければと思います。

　また、本日の公聴会のほかに、本日までではございますが、厚生労働省のホームページのほうで、パブリックコメントの募集も行っておりますので、御意見のある方は、そちらにお寄せいただければ幸いでございます。

　私からは、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、支払い側、それから診療側から補足での御説明がございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、まず、支払い側、お願いいたします。

○幸野委員

　支払い側委員の幸野でございます。

　貴重なお時間をいただきまして、少し補足をさせていただきます。

　ただいま、ここに配付されております骨子は、現時点での議論の整理ということですが、　今回の改定の視点で医療機能の分化・強化、連携が重点課題として、基本方針で位置づけられており、その中でも急性期病棟の機能評価というのは、中医協の議論の中心となっております。

　現時点の骨子の１ページに記載のある「Ｉ－１　医療機能に応じた入院医療の評価について」の中で指標が示されておりますが、３ページの（１）に重症度、医療・看護必要度の重症者の割合について見直しを行うことが記載されており、また、（３）に在宅復帰率の基準を見直すということが示されておりますが、非常に重要な項目が１つ、この中に記載されておりませんので、そのことについて意見をさせていただきます。

　非常に重要な項目とは、平均在院日数についてです。支払い側としましては、この急性期病棟の評価項目として、重症度、医療・看護必要度、在宅復帰率とともに平均在院日数の指標も見直すことが非常に重要だと考えております。

　支払い側としては、この３点をセットで、今回の急性期病棟の評価の見直しをしていただきたいと主張をしており、この骨子では、平均在院日数という文言が入っておりませんが、これについては、今後の中医協で議論していくことで診療側委員からも御了解をいただいておりますので、補足させていただきます。

　以上です。ありがとうございました。

○田辺会長

　それでは、診療側の補足意見のほうをお願いいたします。

　では、松本委員、お願いします。

○松本委員

　診療側委員の日本医師会の松本純一でございます。

　今、医療課長の説明に、特に追加することはございません。

　ただ、きょうは、現場の生の声を聞かせていただければという思いで参っております。よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ここからは、本日の開催の趣旨であります、一般の皆様からの御意見を伺ってまいりたいと存じます。

　意見発表者につきましては、今回の公聴会の開催案内にあわせて、公募を行いました。応募いただいた方の中から、意見の内容や発表者のバランスなどを考慮いたしまして、私ども公益委員のほうで10名の方を選ばせていただきましたので、本日は、その方々に意見発表をお願いしております。

　意見発表に当たりましては、まず、５名の方に意見を発表していただき、それらの意見に対して、当協議会の委員から質問させていただきたいと思います。

　その後、残りの５名の方から意見を発表していただき、それに対して、委員のほうから質問を行いたいと思います。

　なお、時間の関係上、大変恐縮ではございますけれども、意見発表は、お一人につき５分以内でお願いいたします。

　また、意見の発表の初めに、お名前と御職業をおっしゃっていただくよう、お願いいたします。

　それでは、最初の方、よろしくお願いいたします。

○金久保氏

　私は、埼玉機械工業健康保険組合の金久保と申します。

　本日は、このような発表の場をいただきまして、まことにありがとうございます。

　平成28年度の診療報酬改定につきまして、地域の健康保険組合の立場から一言御意見を申し上げます。

　まず、本題に入る前に、現在、健保組合が置かれている状況について、御説明をしたいと思いますが、現在の経済情勢は、回復基調にあるとは言われていますが、この埼玉県のような地方には余り浸透しておらず、また、私たちの国民生活もなかなか回復の実感がないというのが実情でございます。

　そもそも健保組合というものは、加入員の健康増進を図り、それが、ひいては企業の生産性を向上させると、それが１つの使命とは考えてございますが、例えば、私の健保組合では、健康保険料収入の95％、これが医療費と納付金ということで、残りはたったの５％しかありません。この残り５％で、経費を支払い、健保組合として、保険者機能を発揮すべき保健事業に資金を投入しているわけですが、わずかな財源ではなかなか思い切った施策ができないという状態でございます。

　全国に1,400組合の健保組合がございますが、健保組合全体の平成26年度決算見込みでは、636億円の黒字ですが、７年ぶりということでございます。

　ただ、黒字と聞きますと、健保組合は楽になったのだなと思われるかもしれませんが、これは、保険料率を引上げたことによるものだということでございます。

　この保険料率の引き上げということは、事業主、被保険者の皆様に多大なる御負担をいただいており、その証拠としまして、８年前の一人当たりの保険料額の年額から約９万5,000円上がってございます。

　果たして、この９万5,000円分、皆様の給与の手取りがふえているかといいますと、そんなことはないと思います。

　それから、この間には、60組合もの健保組合が解散に追い込まれてございます。

　平成27年度の予算でございますが、再び、赤字ということで、1,400億円ぐらいの赤字が見込まれてございます。

　埼玉県にも29組合の健保組合がございますが、そのうちの８割に当たる23組合が赤字予算でございます。

　また、ここ３年では、私どもの健保組合を含め、埼玉県の15組合が保険料率を引き上げている状態でございます。

　こうしたことを踏まえ、国民皆保険制度の崩壊にもつながりかねないという危惧を持っていますので、今回の改定においても医療費適正化を要望しておりましたが、残念ながら、診療報酬本体はプラスということになってしまいました。

　今後、骨太の方針でも示されているとおりですが、医療費の適正化や医療提供体制の改革を踏まえた具体的な点数設定等の議論が進められていくと考えております。

　議論に当たっては、限りある財源でございますので、効率的かつ効果的に配分することを主眼に、重点的に評価すべき項目及び適正化すべき項目をしっかりと区分、見きわめをいただきまして、御対応をいただければと思います。

　特に、２点ほど具体的な御意見を申し上げます。

　１点目でございますが、入院医療の機能分化についてでございます。

　今後、さらに進む超高齢化社会にふさわしい、医療提供体制を構築し、なるべく早期に住みなれた地域に帰っていただくために、病床機能の分化、連携の強化が重要だと考えてございます。

　現在、35万床を超える７対１入院基本料の算定病床ですが、重症度、医療・看護必要度の評価指標の見直しなど、真に患者の状態にあった評価を行っていただきたいというのが要望でございます。

　２点目は、調剤報酬の適正化についてでございます。

　昨年は、一部の調剤薬局におきまして、お薬手帳の未記載問題等がございました。大変遺憾な問題だと思っておりますが、我々は、医薬分業により、その負担額がふえているにもかかわらず、このようなことが行われますと、その業務やサービスが、できていないのではないかということを感じてしまいます。

　今後、保険薬局、薬剤師の方々には、患者のための薬局ビジョンで示されている３つの機能、服薬情報の一元的かつ継続的な管理、24時間対応・在宅対応、医療機関との連携等をしっかりと発揮していただきたいと思っています。

　いわゆるかかりつけ薬剤師として、行うべき機能を発揮することで、残薬の管理や長期投薬の解消というのが進むのではないかと期待してございます。

　以上について、よろしく御検討いただきたいと思います。

　発言は、以上でございます。御清聴ありがとうございました。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　続いて、２番目の方、よろしくお願いいたします。

○湯澤氏

　さいたま市西区で内科、小児科、精神科、耳鼻科の診療所を開業しております、湯澤と申します。

　私の専門は精神科ですが、認知症を含めた一般外来と、在宅医療を中心に診療しております。在宅医療の患者につきましては、医師３人で患者90名を管理しております。

　埼玉県の医師会におきましては、副会長として、地域医療構想や地域包括ケアシステムの推進を担当しております。よろしくお願いいたします。

　本日は、地域包括ケアシステムを担う診療所に対する診療報酬上の配慮についての意見を述べさせていただきます。

　いわゆる2025年問題に関連して、埼玉県では75歳以上の高齢者が118万人と2010年と比較して倍増する見込みであり、認知症患者への対策を含め、急増する医療需要にどのように対応していくかは、喫緊の課題となっております。

　現在、埼玉県でも地域医療構想に関する議論が進められており、在宅医療を担う医療機関の確保や、老健施設等の整備を進めるべきとの意見が出されております。

　地域によっては、療養病床が不足するところもあり、さらには在宅医療を担う医療機関の負担が今より２倍程度になるとの試算も出されております。

　このため、地域包括ケアシステムを構築していく必要があるわけですが、かかりつけ医や在宅医療を担う診療所の医師をいかに確保していくかが課題となっているにもかかわらず、これまでの中医協の議論を見ると、在宅医療を含め、診療所の医師に対する評価は不十分であると思います。

　特に診療所の再診料につきましては、平成22年度診療報酬改定で引き下げられたままであり、地域包括診療料や地域包括診療加算も届出医療機関の数を見ますと、施設基準や点数設定、さらには、その概念について医療機関の理解が得られているとは言えないのではないかと思います。

　こうしたことからも、かかりつけ医のあり方について、さらに議論を深めていただくとともに、初診料、再診料や在宅医療の点数をより充実させていただくとともに、それから、多くの診療所の医師が高いモチベーションを維持しながら、地域包括ケアシステムに参加することが可能な環境整備をお願いいたしたいと思います。

　在宅医療に関しては、在宅患者訪問診療料や在宅療養指導管理料で１患者、１医療機関とするなどの通知上の制約があり、さまざまな疾患を要する高齢者が今後さらに増加することを考慮すると、主治医以外の専門の診療科の協力についても評価をする必要があるのではないかと思います。

　さらに、認知症患者に対応する診療所の評価も考えていただく必要があると思います。

　診療所で認知症患者の診療を行った際、診療時間が長くなることや、家族への指導など、一定度以上の管理が必要であることを踏まえますと、管理料や指導料による点数上の配慮が必要であると思います。

　埼玉県では、地域医療介護総合確保基金に基づき、今年度から在宅医療提供体制充実支援事業が行政と医師会との協力のもとで開始されておりますが、医療機関の原資は診療報酬となります。

　在宅医療を担う診療所が安定して経営ができるような点数設定をお願いしたいと思います。

　以上、御検討、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　続いて３番目の方、よろしくお願いいたします。

○佐藤氏

　皆さん、こんにちは。

　私は、連合埼玉で事務局長を務めております、佐藤と申します。

　本日は、このような機会をいただき、誠にありがとうございます。

　私は、保険料を支払う被保険者、そして、患者の立場、また、医療機関で働く労働者の立場から、私たちが求めます医療、それを実現するための診療報酬改定の方向性に関して、４点意見を述べさせていただきます。

　１点目は、誰もが安心して公平に医療を受けるための基盤であります、公的医療保険の持続可能性の確保が重要であるということを強調させていただきたいと思います。

　私たちが加入する被用者保険は、国民医療費の財源の約４割を占める最大の拠出者であり、支え手であります。

　毎年１兆円近く医療費が増加を続けている中で、保険料の負担感は決して無視できるものではありません。

　そのため、長期入院や多剤・重複投薬の是正等を通じて、医療の効率化、適正化を図るとともに、改定に当たっては、患者、被保険者の納得を得られる医療の提供という観点をぜひ重視していただくことを要望いたします。

　２点目は、地域包括ケアシステムの構築であります。

　ここ埼玉県は、全国の中でも、特に、今後の高齢化が急速に進むと言われております。しかし、人口10万人当たりの医療機関数、また、病床数、医師、看護師の人数は、全国でも特に少ないと言われています。

　このような中、急性期の入院から回復期、リハビリ、療養、そして在宅医療まで切れ目なく医療を受けられるようにするためには、急性期病床が担う機能をなるべく明確にし、急性期後の受け皿病床、在宅医療の充実を通じて病床や医療機関の機能の分化と連携を推進することが必要であります。

　このような効率的な医療提供体制の構築を通じて、医療資源の地域偏在を解消していくよう要望いたします。

　３点目は、患者にとって安心・安全で納得できる医療提供を一層進めるため、医療の質やADLの向上、そして、医療の透明化を推進していただくよう要望いたします。

　また、医療や医療費の内容を患者自身が知ることは、患者の納得と安心につながり、また、患者と医師のより強固な信頼関係を構築することにつながると思います。

　そのためにも、診療明細書の発行については、期限を切って例外なく義務化し、全ての医療機関で無料発行されるよう、さらなる拡大促進を図っていただくことを要望いたします。

　４点目は、医療従事者の立場から、看護職など医療従事者の負担軽減を推進していただくよう要望いたします。

　中医協で大きな争点となっております、入院基本料の施設基準における看護職の夜勤72時間要件の見直しについては、逆に長時間夜勤が助長されることのないよう、平均時間の現行の計算方法を堅持していただくことをお願いしたいと思います。

　これは、実際に働いている現場からの声であります。

　むしろ、地域包括ケア病棟入院料の施設基準においても要件化することや、看護職の夜勤専従者が行う夜勤時間を上限144時間とする制限の復活、これが必要ではないかと思っているところであります。

　一昨年の国会では、過労死等の防止対策推進法が全会一致で可決成立をし、それに基づき、昨年７月24日には、過労死等の防止のための対策に関する大綱が閣議決定されました。

　この中でも、医療業で労災補償、自殺が多いことにも言及がされております。実際に看護職として働く人の声に耳を傾けることが看護職員の定着を進め、医療安全や質の高い医療を確保するためにも重要だと考えております。

　私からの発言は、以上でございます。

　ありがとうございました。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　続いて、４番目の方、よろしくお願いいたします。

○原澤氏

　皆さん、こんにちは。済生会川口総合病院の院長の原澤です。

　私は、埼玉県公的病院協議会の会長、日病協の診療報酬実務者会議の委員長をやっております。

　また、埼玉県では、埼玉県社会保険協会の会長も務めさせていただいております。

　埼玉県は、御存じのように、人口730万、通勤通学を含めて、１日100万人が首都圏へ出ておりまして、埼玉都民と言われる県であります。

　先ほどもお話のように、人口10万単位でいいますと、医師数、看護師数、病床数ワーストワンの県であります。

　当院は、424床、７対１の急性期病院でありまして、地域医療支援病院、地域がん診療連携拠点病院、それから、地域周産期母子医療センター、災害拠点病院の指定を受けております。

DPC対象病院でありまして、脊椎の全身麻酔における手術件数は全国トップ５に入るところで、整形外科が有名であります。紹介率、逆紹介をお話ししますと、紹介率90％、逆紹介70％以上の地域完結型の医療をやっております。

　私は、病院を代表して、本日は28年度改定における意見をこれから述べたいと思っております。

　２点お話しするわけですが、本体0.49％プラスということは、そのプラス分はどこにいくのかということが明確にわかりません。それを前提にして、先ほど来言っております７対１病床の削減と、救急医療について私の意見を述べたいと思います。

　まず、７対１病床削減についての１つであります、重症度、医療・看護必要度についてでありますが、現在、15％以上のところを、案としては、ＡかつＢ、それから、A3、Ｍ項目等の新基準で25％が最低値と言われております。

　私ども日病協の診療報酬実務者会議の７対１病院の実情を委員の病院で、11月分のシミュレーションをやってもらいました。

11病院の中で、20.8％から30.1％ということで、25％未満が５病院、25％以上が６病院ということで、40％以上が、この基準に合いません。全身麻酔の手術件数の多い外科系病院には優位でありますし、内科系の総合病院は、多分、病院経営が困難であろうと、医療崩壊につながるのではないかと思います。

　激変緩和あるいは基準の見直し等をお願いしたい。意見としては、Ａ項目の追加された救急搬送入院、１ないし２日ということを３から４日に伸ばしていただきたい。

　それから、Ｍ項目については、内科系全身麻酔以外に腰椎麻酔あるいは硬膜外麻酔あるいはPCI、それからアブレーション等、これも結構難渋な手術でありますし、消化器系で言いますと、内視鏡的な、例えば、ESD、ESTなど高度・専門的な治療を入れていただければと思っております。

　１カ月に限らず、直近３カ月の平均値にして頂きたい。シミュレーションによって、月変動は非常に大きいということがわかりましたので、その辺を考慮していただきたい。

　それから、在宅復帰率のことでありますが、75％が、今の基準でありますが、％を上げることは、やぶさかではないというふうに思っておりますし、当院は96％以上であります。

　計算式を変えようとする動きがありますので、これは、26年度改定で包括ケアシステムの構築のために、地域包括ケア病棟というものを入れたものとか、回復期リハあるいは慢性期病棟、サ高住、老健、特養等が在宅に当たるものであると考えますので、式の変更は拙速ではないかと思います。

　それから、在院日数のことでありますが、これは、今まで中医協の中では議論されておりません。DPC対象病院は、既に在院日数は短くなっておりますし、病院によっては、地域特性があることから、これ以上、短縮することは限界であり、いかなるものかと思われます。

　最後に、救急医療管理加算の評価でありますが、地域包括ケアシステムの推進のためにも、地域の救急体制の維持は重要であり、夜間、休日の救急搬送、医学管理料の増額、それから、救急医学管理加算のさらなる評価をしていただきたいと思っております。

　以上、私からの意見を述べさせていただきました。

　ありがとうございました。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　続いて、５番目の方、よろしくお願いいたします。

○大野氏

　明治学院大学の大野と申します。本日は、このような機会をいただきまして、ありがとうございます。

　私は、難病難治性疾患の立場から難病を初めとする個々の疾患に応じた患者本位の医療を実現するための方向性に関して、４点ほど意見を述べさせていただきたいと思います。

　まず、１点目ですが、難病の患者が、今般医療で置かれている状況について簡潔に述べさせていただきます。

　本邦の難病に関する施策は、1972年に策定された難病対策要綱以来、社会保障制度としての根拠法を持たず、医科学研究事業と医療費助成事業を軸として、2014年末まで運用されてまいりました。

2015年１月１日より、難病の患者に対する医療等に関する法律、以降は難病法と省略させていただきます。難病法が施行され、社会保障制度の一環として初めて難病対策が位置づけられました。

　法の施行に伴い、難病の患者が生涯にわたって、社会で尊厳のある生活を送っていくために、総合的な施策の整備が急務となっております。

　２点目は、難病患者の身近な医療供給体制の整備に関してです。

　新制度のもと、難病の患者に対する医療等の総合的な推進を図るための基本的な方針が、2015年９月15日に告示されました。

　難病の患者に対する医療を提供する体制の確保に関する事項として、早期に適切な診断ができる体制の構築と、診断後により身近な医療機関で適切な医療を受けることができる体制の確保が定められております。

　個別の難病に対する医療体制には、大きな地域間格差が存在します。身近では適切な診断治療を受けられずに、医療機関の受診のために遠距離を移動せざるを得ない患者も数多くおります。

　また、難病の診断と治療には、多くの医療機関や診療科がかかわるため、連携の強化も求められます。

　特に今般は医療依存度が高くとも、在宅療養を行う患者が増加しております。小児期、成人期や疾患の種別を問わず、数多くの難病の特性に応じた療養を地域で実施できるように在宅医療、訪問看護の体制の整備を要望いたします。

　３点目、子供の難病、小児慢性特定疾患についても課題が数多くあります。

　小児慢性特定疾患の治療研究事業では、特定の困難な疾患にかかる児童の健全育成を目的として、医療費の自己負担分を補助する制度がございます。

　現在、11疾患群の514疾患が対象とされておりますが、本人が20歳を超えると、成人の指定難病の対象外となってしまう患者が、なお、多く存在しております。

　小児難病の子供から、大人への移行期にかかる諸問題は、トランジションと呼ばれておりますが、医療費の助成制度のみならず、医療供給体制にも支障が生じています。

　小児科で受けていた治療を成人の医療機関で同様に受けることができず、成人後も長期にわたって小児科を受診し続けるというような状況もございます。

　４点目に、難病の患者が安心して医療を受けられるよう、医療従事者の負担軽減とともに、難病医療に対して積極的な評価を図っていただけますよう、お願い申し上げます。

　旧制度では、診断のために必要な遺伝学的検査等について評価が行われてきませんでした。難病の治療、研究に従事する医師や医療機関は、日ごろの診療に加えて、臨床調査個人票の入力等の事務的負担や、広域から集中して訪れる難病患者の対応等、過剰な業務に追われております。

　また、難病の患者は、公費負担医療の対象者も多くおりますが、診療報酬明細書は、患者にとってみずから必要な複雑な医療を知る重要な手段であり、生涯にわたる療養生活には不可欠なものです。

　診療報酬明細書無料発行の推進は、公費負担医療についても垣根なく図っていただくよう、要望いたします。

　難病は一定の割合で発症することが必然であり、国民の誰もが発症する可能性があり、患者及びその家族を社会が包含し、支援していくべきであるという難病法の基本認識は必ずしもまだ一般に浸透しているわけではございません。

　今後、医療を通じて法の理念の実現が図れることをお願い申し上げます。

　以上です。ありがとうございました。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの御意見に関しまして、委員の方から御質問等をお願いしたいと思います。

　なお、本日の公聴会は、一般の方々から御意見をお聞きして、今後の中医協での審議の参考とすることを趣旨としております。

　委員におかれましては、本日いただいた御意見に対する確認や質問のみとしていただき、委員からの意見表明、それから反論につきましては、お控えいただきますよう、お願いいたします。

　それでは、ただいまの５名の方の御意見に対しまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　時間は、14時５分までといたします。

　では、花井委員、お願いします。

○花井委員

　貴重な御意見ありがとうございます。

　大野さんにちょっとお聞きしたいのですが、難病法が成立して初めての改定ということで、今回の資料の16ページのIII－４に、この難病法の施行を踏まえた難病患者の適切な医療の評価ということで、２つほど挙げておりますけれども、今回の診療報酬改定で、難病対策としては、これは、一歩前進と評価するのか、それとも、まだ、今後やはり診療報酬でやるべきことがあるとお考えなのか、その辺を教えていただけますでしょうか。

○田辺会長

　では、お願いします。

○大野氏

　御質問ありがとうございます。

　特定疾患時代の56疾患に加えまして、指定難病は、現在のところ、306疾患が指定されているわけですけれども、難病法施行後も、特定疾患に加えて306疾患の評価をしていただけたことは、非常に感謝しております。

　並びに、外来の難病外来指導管理料の評価など、地域で身近な医療を、難病の患者さんたちが受け続けていくというようなことに関しては、一歩前進したのではないかと考えております。

　意見の中でも申し上げましたけれども、難病の患者の医療の供給のためには、専門的な医療を患者さんが受けられる拠点と、それから身近な医療と両方が必要で、連携が必要なわけです。

　やはり、拠点に関しては、これから整備が必要なのではないかと思っています。難病対策委員会という委員会のほうで検討が行われておりますけれども、二次医療圏ごとに難病医療地域機関病院を整備するとか、そういったブループリントも協議されているところですので、健康局と連携して、引き続き御支援賜りたいと思っております。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　では、万代委員、よろしくお願いします。

○万代委員

　診療側委員の万代でございます。病院の代表の委員の１人として、少し質問させていただきたいと思います。

　まず、第１番目に意見をいただきまして、ありがとうございました。金久保常務理事に、少し確認させていただきたいと思います。

　常務理事は、現在の７対１の入院基本料における患者の重症度あるいは医療・看護必要度につきまして、真の急性期の患者の増をあらわすような検討をせよというような御指摘というふうに拝聴いたしました。

　現在、御案内のように、事務局が提案の幾つかの新しい項目が盛り込まれてございます。それにつきましての御評価と、さらに新たに何か具体的に、こんな方向でしろということがあれば、御参考までに伺いたいと考えております。

○金久保氏

　金久保と申します。

　今、御質問がございましたが、ちょっとそこまで詳しいことはわかりませんが、先ほど申し上げました要望につきましては、具体的な要望ということではなくて、漠然としていますが、あのような要望の形になったわけです。

○万代委員

　会長からは、意見を言うなということでございますが、それに関しまして、少しだけコメントをさせていただきますと、病院あるいは現場の立場として、今の金久保常務理事の御意見には、全く大賛成でございます。

　その中で、私どもも病院の代表としまして、現場の考え、現場の立場から見た、今、おっしゃったような急性期の病像をより明確にして、どういった患者さんが急性期の病床にふさわしいのかということを考えてもおりますし、今後も病院代表として提案してまいりたいと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかは、いかがでございますしょうか。

　では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　４番目の原澤様からの御意見の中で、平均在院日数については、中医協の中では議論されていないという御発言があったかと思うのですが、12月初旬の中医協において、事務局から資料が提出され、平均在院日数と医療密度の関係について議論がされており、平均在院日数が長い医療機関ほど、医療密度が低い傾向にあるという資料も提示されました。支払い側としては、データも踏まえて、平均在院日数も見直すべきだという主張を意見書としても提出しており、議論は、俎上にのっておりますことを追加させていただきます。

○田辺会長

　何かコメント等ございますでしょうか。

○原澤氏

　ありがとうございます。

　議論がされていないということは、ちょっと言い過ぎだったと思っておりますが、12月初旬に初めて在院日数のことについてのコメントがされているということを見ました。それまでの議論は、余り在院日数に関しては、議論されていなかったと、私は受け取ったものですので、そういう発言をさせていただきました。

　実際、私どもDPC対象病院については、既に在院日数が、ある程度、もうぎりぎりのところまで来ておりますし、長いという指摘の病院、やはり、地域特性を考えると、やむを得ない事情等があると考えておりますので、それは、現在、既に削減をするという段階ではなく、実情にあわせてやっていっていいのではないかと思った次第で、そういうように発言をさせていただきました。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　では、中川委員、お願いします。

○中川委員

　今の幸野委員の御意見ですが、平均在院日数が長いところが、比較的医療密度が、短いところよりも低かったというだけで、それがどういう意味かという議論はしていないのです。それは、原澤先生おっしゃるとおりで、そういう意味ですから。

　それで、先生にお聞きしたいのですが、私は、日本の医療政策の中で平均在院日数の短縮ということが医療をゆがめているというか、１つのあらわれは、勤務医の過度な疲弊につながっているのではないかということも主張してきたのですけれども、先生、まず、その件に関しては、どういうふうにお考えになっているかというのが、まず、１つ。

　それと、先ほど、済生会グループの十数病院を調査したということについて。

 

○原澤氏

　いや、そうではありません。日病協の診療報酬実務者会議、12団体ありますので、その12団体で７対１をとっている病院です。

○中川委員

　それで、このままだと激変になって、いろいろ大混乱するという趣旨のことだと理解しましたけれども、まず、２点について、もう少し追加の御説明をいただきたいと思います。

○原澤氏

　確かに診療密度が低くなっているということは、あるかと思います。したがって、実情といいますと、現在、在院日数等が短くされているDPC対象病院は、疾患によって既に決まっておりますので、在院日数の短縮、当院で申しますと、10.5日という、非常に短い在院日数になっておりますので、それは、自然の成り行きであって、あえて、それを議論して、在院日数を決めることも要らないのではないかという意味の発言をさせていただきました。

　それから、救急医療のことですけれども、勤務医の負担軽減ということで、幾つかの策は出されておりますけれども、私はまだ十分ではないと思っております。病院医療は、当然当直制を敷いておりますし、当直明けの勤務は当然あります。ただ、勤務医負担軽減のために、医師数の多い科においては、明けを休みにするとか、半日休みをとっていいよということでやっております。

　ただ、その次の日が、例えば、外来であったり、手術が入っていたりすると、これはあけられませんので、やむを得ずやっているというのが現状ですので、先ほど言ったような救急あるいは夜間等の当直体制に対して、もう少し加味してほしいというふうに思った次第です。

　１番については、ちょっと妥当性の欠ける回答かと思いますが、私からは、以上です。

○中川委員

　ありがとうございました。

○田辺会長

　ほかは、いかがでございましょうか。

　では、松本委員、よろしくお願いします。

○松本委員

　湯澤先生に若干御質問させていただきます。先生は、在宅を結構やられているというお話でございましたけれども、今、中医協で議論しているのに、在宅に特化した診療所というのがございます。いわゆる外来応需の体制をとらない在宅に特化した診療所ということに関して、先生、何か御意見はございますでしょうか。

○湯澤氏

　この在宅特化の診療所の形も、実は幾つかあります。私たちが一番危惧しているのは、アパートとかマンションの一室に診療所のマークがあるが、書いてあるだけで、中にいるか、いないかもわからない。患者さんがピンポンと押してマンションの扉を開けて入っていくような診療所はいかがかと思います。また、そういった診療所あての連絡方法が携帯電話というところもあります。このため診療実態がほとんど見えない、そういう在宅専門の診療所があったり、一応きちんと診療所の体をなしているけれども、往診は引き受けないところもあります。

　その一方で、地域医師会に参加しつつ、在宅部分だけ特化して、きちんとやる診療所もあります。

　ですから、一概にどれをとって悪いとは言えないので、外来もできれば、適切なスペースを確保しつつ、必要に応じてやる。行政側で適切な時期に検査するとか、事務員を置いておくとか、連絡が確実にとれるというような体制をとりながら、地域の公衆衛生活動にも参加しながら、地域包括ケアシステムの一員として、組み入れられるであろうというような診療所がどんどん増えてくれば、一概に外来応需をしていないから、ここは絶対にだめだとは、私は言えないと思います。ただ、そうではないケースが非常に多いものですから、我々としては、なかなか認めにくいなというのが実感でございます。

○松本委員

　ありがとうございます。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。

　よろしゅうございますか。ありがとうございました。

　それでは、引き続き、後半の５名の方から御発言のほうをよろしくお願いしたいと思います。

　それでは、最初に中村様、よろしくお願いいたします。

○中村氏

　皆さん、こんにちは。私は、この浦和の隣の川口市で、川口歯科医師会の会長をしております、中村勝文と申します。本日、意見を少しばかり述べさせていただきたいと思います。

　昨年12月25日の中医協資料の中で、国民が望み、納得できる安心・安全で良質な医療を安定的に提供するための平成28年度診療報酬改定に対する、二号、診療側委員の意見にもありますように、歯科においては、再診料は、医師の技術料のもっとも基本部分であるとともに、経営原資となるものであり、医療機関の健全な経営のために、医師の技術を適正に評価し、職員等の人件費や、施設費等のコストに見合った点数に引き上げること、この部分を中心に意見を述べさせていただきたいと思います。

　今回の公募の際の意見要約にございますけれども、超高齢社会の到来により、歯科においても外来で元気な患者を診るだけではなく、全身疾患を抱えた患者の診療や、寝た切りとなっている患者への訪問歯科診療等、さまざまな対応が求められております。

　こうした中で、口腔機能の維持、向上により、国民の健康寿命の延伸と、QOLの確保を目指すことが歯科医療の役目であります。

　診療報酬改定においては、医療連携や在宅歯科医療を推進するとともに、継続した歯科医学的管理により、健康を維持する歯科医療を評価していくべきと考えます。

　ということについて、平成28年度、本日の資料にもございますけれども、診療報酬改定に係る、これまでの議論の整理、現時点の骨子において記載されていることが実現すれば、これは、国民にとって状況は改善されると考えております。

　しかしながら、歯科医療に対する長年の無理解と関心の不足によって、まだまだ多くの障害がその行く手を阻んでおります。地元の歯科医師会の会長として、また、現場の歯科医師として、限られた時間ですが、意見を述べさせていただきたいと思います。

　私は、医療というものは、絶対的に非営利であり、公共性と人間性の上に成り立つものと考えております。

　その上で、患者さんとの対話は医療にとって非常に重要であると考えております。今までも医療保険において、何とかかんとか指導料、○○加算というふうに、医療行為としての算定項目はつくられてきております。

　しかしながら、患者さんの思いや気持ちを伺って、その方に最適の医療を行う部分の配慮が足りないように思っております。弁護士の相談料のようなもの、そこを担保するのが、再診料の役割ではないでしょうか。

　この中には、物の部分と人の部分が含まれております。先日、昨年ですけれども、今年も続いておりますが、日本医師会が中心となって、三師会、四病協、財務省、厚労省とともに医療機関等の消費税問題に関する検討会というものが開催されております。

　この検討会は、医療機関等の控除対象外消費税問題の解消をもくろんで行われているものでございます。

　前年の税制改正大綱において、医療の社会保険診療の課税化に当たっては、個々の診療報酬項目に含まれる仕入れ税額相当分を見える化すること、これが必要ということの財務省からの御指摘もありまして、各点数項目における課税費用割合、これが求められるかどうかのパイロット調査を行っております。

　そこの中で、たまたまではございますけれども、その調査の結果、我々歯科の再診料につきまして、課税費用、非課税費用を含めた総費用が保険点数の２倍となりました。

　そのほか、ピックアップされました10点ほどの歯科の標準的な点数項目におきましても、保険点数に対する費用の割合は、58％から205％という間に入っておりました。

　このようなことも含め、適正な医療費が設定されていないために、歯科は損益差額を圧縮して、できるだけの歯科医療を今までも提供してまいりました。

　その結果、1981年と比較して、現在、消費者物価指数、これは127％です。賃金指数は136％です。

　昨年の医療経済実態調査の結果を見ますと、医科の個人診療所の損益差額は138％、それに対しまして、歯科の個人診療所は67％となっております。

　金額では、1981年、医科と歯科はほぼ同額だったということを報告させていただきたいと思います。

　このように歯科は、35年の長きにわたり、国民の健康寿命の延伸とQOLの確保に対する貢献、これが極めて低い評価しか受けてこなかったように思います。

　特に、最近は安全・安心な診療を行うためにも、より一層のコストが必要とされております。これまでのような低評価では、とても対応できないことはおわかりではないでしょうか。

　社会保障に位置づけられた歯科医療の充実には、最初に申し上げましたように、患者さんとのコミュニケーション、これが非常に重要であると考えております。

　そうした中で、いろいろ申し上げたいことはございますけれども、特に、再診料の引き上げが不可欠と考えております。

　以上、私からの意見とさせていただきます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　続きまして、２番目の方、よろしくお願いいたします。

○渡部氏

　埼玉県中小企業団体中央会の渡部と申します。

　お話しする前に、まず、埼玉県の中小企業について、若干お話しさせていただきますけれども、私ども中央会には、事業協同組合を含めまして、約860の組合がございます。参加の企業数が約17万社ということでございますけれども、ほとんどが10人未満の、いわゆる小規模事業所と言われている事業所でございます。

　アベノミクスということで、経済が大分上向いたというような話もございますけれども、特に私ども小規模事業所に対しては、ほとんどその光が訪れていないというのが現状でございます。

　例えば、大企業が３％、５％経営がよくなったというときには、私どもの事業者が３％ないし５％の請負単価の削減でありますとか、納入資材のカットという形で、その上昇分を拠出しているという構造がございます。

　私どもも県内に50人の情報連絡員というのを配置して、毎月々の経営状況について、いろいろと聞いておりますけれども、基本的には、全く改善されていない。あるいはほとんど横ばいというような報告を受けております。

　また、これからの春闘等々ございますけれども、既に政府からの賃上げ圧力が高まっておりますし、また、社会保険料も増加しているということで、もうほとんどの企業が経営の危機にあるような感じでございます。

　ただ、そうは申しましても、埼玉県内の雇用者の７割を私どもの小規模事業者が担っておりますので、何とか、これらを元気づけながらやっていきたいと思っております。

　中医協につきましては、いろいろな医療費の増加について、軽減策等々について御議論をいただいていることには、深く感謝申し上げます。今後とも、そういった効率的かつ効果的な医療が継続されますことを切望する次第でございます。

　１つだけ具体的な話を申し上げたいと思うのですけれども、ジェネリック医薬品の積極的な利用促進がございます。これについては、既に中医協のほうでも議論がかなり進んでおりまして、改善の御提案等々は見させていただきました。

　私ども利用者としても、この利用促進に努めてまいりますけれども、さらに価格の引き下げや、ジェネリック医薬品の現場での説明といったものにより患者が利用できる、そういった取り組みが重要であると考えております。

　そのためには、現場の医師や調剤師に対する利用拡大に対するインセンティブと申しますか、そういったものがさらに拡大されることが必要ではないかと考えております。

　これは、直接的には、中医協の所掌分野ではないと思うのですけれども、ジェネリック医薬品の使用状況について、全国を見ると、都道府県によって大きな開きがあります。

　例えば、協会けんぽでは１位は沖縄の73.3％ですけれども、最下位は徳島の49.9％ということで、非常に大きな差が生まれております。

　これが全体としまして、協会けんぽの保険料の負担率に跳ね返ってくるわけでございますけれども、こういった使用状況の高い県あるいは低い県、高い県に対するインセンティブあるいは低い県に対するペナルティーというのですかね、そういうものがあってもいいのではないかと感じております。

　また、こういう話をすると、かなりいろんな方から批判を受けるのですけれども、健康診断については、雇用者が従業員に対して健康診断をすることが義務づけられておりまして、大体毎年皆さん、健康診断を受けているわけでございますけれども、健康診断の結果が悪い、例えば、ＡＢＣＤ評価でＣとか、Ｄとか、Ｅとかという判定をもらった人がいるわけですけれども、そうした方の医療費と一生懸命努力してＡ評価、Ｂ評価を受けた方の医療費というのは、同じでいいのだろうか。

　例えば、健康診断結果がＤをもらって、その結果、何らかの疾患が起きて病院に行って診療を受けるわけですけれども、そういった方に対する診療報酬は高くてもいいのではないか。あるいは、たまにしか病院に行かない人の診療報酬は安くていいのではないかというようなことも、これは、この中医協の議論ではないかと思いますけれども、そういったことも常々考えております。

　私からの話は、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　続きまして、３番目の方、よろしくお願いいたします。

○斉藤氏

　改めまして、皆様、こんにちは。

　私は、埼玉県内で灰屋薬局というのをやっておりまして、同じ場所で150年以上薬局をやっているものでございます。

　そして、現在は、埼玉県薬剤師会副会長ということで、本日のお役をいただきましたので、意見を述べさせていただきます。

　私からは４点ございまして、まず、かかりつけ薬剤師、それから薬局の評価についてでございます。

　薬局の業務の現状では、処方監査、それから医薬品の適正使用に係る服薬指導、情報提供、疑義照会など、薬剤服用歴を活用しまして、患者さんとのコミュニケーションを図りまして、適切な薬学管理に取り組んでおります。

　今回の改定では、かかりつけ薬剤師、薬局の機能を発揮した服薬情報の一元管理をこれまで以上に推進することが求められております。

　現場の薬剤師としましては、日常業務において、かかりつけ薬剤師として、患者さんから選択されるように積極的に取り組むことはもちろんですけれども、多くの国民、患者さんにも、かかりつけ薬剤師、薬局について御理解をいただくことが必要かと思います。ここについては、薬局ももちろん努力をしますけれども、環境整備もお願いしていきたいと思っております。

　また、地域包括ケアシステムの一員としての役割を発揮するためにも、かかりつけ薬剤師、薬局による服薬情報の一元管理の推進、薬物療法における医療安全の一層の確保が不可欠でありますので、ぜひ、この点につきまして、適切な評価をお願いするとともに、制度の周知について、ぜひお願いしたいと思います。

　ちなみに、埼玉県薬剤師会では、昨年、それから一昨年、患者さんのおたくを訪問しまして、これは、在宅の患者ではございません。いわゆる薬局の店頭では御自分で服薬管理して飲めていますという自立の方も含めまして、患者さんのおたくに訪問しまして、薬の飲み残しの状況について調査をいたしました。

　多くの患者さんのおうちに飲み残しのお薬がありまして、ここに薬剤師が関与することで、飲み残しの原因を追究したり、服薬の重要性を説明することで、アドヒアランスが向上し、そして、医師に情報提供することで、飲み残しであったお薬を有効に活用するということが図れるということを調査いたしましたので、この点についても、今後、点数評価等を含め、適切な評価をお願いしたいと思います。

　続きまして、後発医薬品の使用促進についてでございます。の

　後発医薬品の使用促進につきましては、薬剤師による患者さんへの情報提供や説明が後発医薬品に変更するきっかけになっているということが中医協の資料でも示されていたと思っております。

　政府の使用目標値が大幅に引き上げられましたことを受けまして、私たち薬剤師も、これまで以上に一層の努力をしていきたいと思っております。

　しかしながら、現場としましては、備蓄医薬品の増加に伴う負担も大変でありまして、また、患者さん一人一人と向き合っていろいろと説明をさせていただいておりますけれども、こちらがうまくいきませんと、やはり高い目標というのはクリアーできません。

　ということで、後発医薬品のさらなる使用促進に向けて、国民に対する啓発、そして、後発品の品質や安定供給に関する懸念というのもございますので、こちらにつきまして、環境整備をお願いしたいと思っております。

　３点目としまして、いわゆる大型の門前薬局についてでございます。

　先日、発表されました改定の骨子では、調剤基本料の特例の対応として、処方箋受付回数並びに調剤割合に基づく特定範囲の拡大。それから、規模の大きい薬局グループにおける特定医療機関に係る処方箋の調剤割合が極めて高い大型門前薬局の見直しというのが提示されました。

　こちらにつきましては、対象は、あくまで規模の大きい薬局グループ、いわゆる大型のチェーン薬局であるべきだと感じております。

　ただし、その中には、地域の中でかかりつけ薬局として機能している薬局もございますので、かかりつけ薬局またはかかりつけ薬剤師として一定の業務を行っている場合には、その特例からは外されるべきではないかと思っております。これは、言ってみれば、患者本位の医薬分業の観点から必要な措置ではないかと思っております。

　今、言いましたかかりつけ薬剤師としての業務を一定以上行っている要件の設定に当たりましては、地域に密着した薬剤師、薬局の業務を適切に評価するように仕組みづくりをお願いしたいと思っております。

　４点目といたしまして、病院薬剤師の病棟業務についてです。

　現在、薬剤師はICUやNICU、救急救命センター、また、手術室等の高度急性期医療を担う現場において配置が進んでおります。

　このことで、医師や他の医療職種との連携を図りながら、入院患者さんに投薬される薬剤の総合作用、それから、投薬状況の確認、医師への処方提供などを行わせていただいております。

　こうした取り組みは、医師を初め、他の職種の負担軽減や医薬品の安全使用に大きく寄与すると考えておりますので、ICU、NICU、救急救命センター、手術室などでの薬剤師の病棟業務をさらに推進していく必要があると考えますし、こちらについても評価を十分に行っていただきたいということでございます。

　以上、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　続いて、４番目の方、よろしくお願いいたします。

○森岡氏

　皆さん、こんにちは。川口市国民健康保険課の森岡と申します。このたび、発言の機会を頂戴いたしまして、まことにありがとうございます。

　私は、川口市国民健康保険課に所属しておりまして、医療保険者の立場として、また、市として健康増進事業に携わる者としての立場から意見を述べさせていただきたいと存じます。

　１点目といたしまして、効率化、適正化を通じて、制度の持続可能性を高める視点についてでございます。

　糖尿病などの生活習慣病重症化予防事業は、保険者として人工透析などの医療費抑制に大きく寄与するものとして注力しております。

　実際、川口市の国保では、毎年100人程度の方が人工透析に新たに移行していることもあり、国保財政上に大きな影響を及ぼしている状況です。

　これまで、早期に医療機関を受診することが望ましい方や、治療中断者の方に受診を勧奨するなどの事業を実施しておりましたが、今年度より、埼玉県が市町村国保の共同事業として強化する中で事業を開始いたしました。

　レセプトのデータから市内医療機関に糖尿病で通院している方を抽出し、かかりつけ医が生活改善に専門職の協力が必要と判断される方を選定し、現在、川口では80名の方が、その方にあわせたプログラムで、面談や電話、手紙での生活指導を受けています。

　対象者の指導には、かかりつけ医と実際に指導する保健師、看護師との情報共有が核であると認識しております。

　そのため、継続的な協力体制づくりが重要であり、また、連携に関しての、その整備に力を入れていただきたいと考えております。

　また、後発医薬品の利用促進のために、市国保では、生活習慣病で服薬中の方で、後発医薬品に切りかえると月に300円以上の差額が生じる方に対し、個別の案内をしております。そのため、着実に利用率は向上しております。

　今後、後発医薬品利用促進のほか、重複投薬、過剰投薬、服薬管理などの課題に対応するために、医師、薬剤師との継続的な協力体制、連携が重要であり、保険者としても積極的な情報共有を図ることを検討していきたいと考えているところです。

　２点目といたしまして、地域包括ケアシステムの推進についてですが、介護保険制度が立ち上がった際の趣旨と照らし合わせ整理いたしますと、改めて医療、介護の継続的なサービスの提供が重要と感じるところでございます。

　川口市は、医療機関、介護事業所など、ともに充実してきている地域だと認識しており、地域包括ケアシステムの構築についても着実に進んでいるところでございます。

　本市の17の地域包括支援センターで多職種による地域ケア会議を実施しており、その充実を図っている状況です。

　国保の保険者としては、これまで蓄積されたレセプトデータや特定健診の結果データを活用して、保健事業につなげる手立てに、現在、力を入れておりますので、それらのデータを地域包括ケアシステムの構築においても活躍する方法がないか、検討課題と考えております。

　患者が安心し、納得して、その地域で医療、介護のサービスが途切れることなく受けられるように、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師、薬局など、体制構築のための評価を強化していただくことを希望いたします。

　先に述べた重症化予防や後発医薬品の利用促進にもつながりますが、在宅療養の指導や管理、服薬管理にも寄与するものとして、多職種の連携の取り組みを推進することにも強く賛成いたします。

　最後になりますが、川口市では、自殺対策にも力を入れております。関係部署間での情報共有と課題の解決を目指し、連絡会議を設置しております。

　会議の中では、自殺企図者について、繰り返しが多いことが問題として挙げられております。

　自殺の要因の上位には、健康問題が占めておりますが、自殺を図ってしまった後に治療を受けた患者が退院後も地域と連携して、医療側からの支援、指導を行っていることに対する評価を整備していただければと考えております。

　以上でございます。御清聴ありがとうございました。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　続いて、５番目の方、よろしくお願いいたします。

○三塩氏

　私は、埼玉県看護協会川口訪問看護ステーションの三塩と申します。

　訪問看護ステーションを運営する看護管理者として意見を申し上げます。

　私どものステーションは、1994年に開設して以降、川口市を拠点として、地域の在宅医療、訪問看護を20年以上支えてまいりました。がんの末期、小児疾患、精神疾患、認知症、難病等の広い範囲の対象者への訪問を11人のスタッフで24時間365日の体制で取り組んでいます。

　最近では、高齢者の独居や高齢者夫婦の老老介護、夫婦ともが認知症という認認介護など、高齢化に伴って在宅での介護環境は大きく変化してきたと実感しております。

　現状のスタッフの人員体制でも、かなり忙しく、どのように、夜間の緊急時に対応するか、いつも課題に感じております。

　訪問看護の提供体制が盤石なものになるよう、報酬制度において全体的に評価の充実をお願いしたいと考えております。

　本日は、このたびの平成28年度診療報酬改定に関しまして、３点意見を述べさせていただきます。

　１点目は、在宅看取りの推進に関して意見を申し上げます。

　私どものステーションは、機能強化型ステーションとして、がんの末期や複数の病気をあわせ持つという難しいケースも率先してお引き受けして、在宅での看取りを行ってまいりました。

　しかし、機能強化型ステーションには、在宅看取りや医療依存度が高い利用者の方への24時間対応などの役割が求められていますが、在宅看取りは、その年によって看取り件数の変動がどうしても生じます。

　ほかの基準を全て満たし、かつ、緊急時スタッフ体制や備品や車の確保など、準備態勢を保っているにもかかわらず、看取り件数が要件を満たさないために、今年度は機能強化型をとれず、届出の変更を余儀なくされました。

　今回、在宅がん、医療総合診療料の算定理由を含める提案が示してあり、大変ありがたく思っておりますが、今後、一層の在宅看取りを推進するために、看取りの変動があるという事情を踏まえ、看取り件数要件に一定の変動幅を認めていただくことを、今後の議論で、ぜひ御検討いただきますよう、お願いいたします。

　また、在宅での看取りには、御本人や御家族がどのような治療や末期の迎え方などの方針を望まれるか、十分に納得されて意思決定されることが、安心した療養生活を送れることにつながります。

　先日も契約時に、利用者さんや御家族から、がんの進行や、それに伴う身体的苦痛や生活の変化、その時々にどう対応したらいいのかといった御質問がありました。御利用者さんや御家族は、病気について、具体的、詳細に御存じであることはほとんどありません。そのことを説明しつつ、人生の最終段階において、どのような選択肢を望まれるのか、その意思決定の支援ができるのは、多くの場合、訪問看護師です。

　利用者、家族が納得できる在宅看取りを進めるために、人生の最終段階における意思決定の支援に対する評価のあり方についても御検討いただきたいと思います。

　２点目は、小児への訪問看護についてです。

　このたび、骨子では、重症児童の小児訪問看護に取り組む機能強化型ステーションへの評価が提案されており、賛成です。小児への支援は、発達段階に応じて医療保険サービスのほか、障害者総合支援法、児童福祉法に基づく障害福祉サービスや市町村の子ども・子育て支援制度など、多方面との調整が必要になりますが、小児の場合は、介護保険のケアマネージャーのような調整を行う職種はありません。

　そのため、これらの調整業務を訪問看護ステーションが担っているという現状に即して、小児の訪問看護が整備されるよう、ぜひ、評価を充実していただきたいと思います。

　最後に、認知症を持つ高齢者に対する支援についてです。

2025年、2035年の社会を見据えると、認知症を持つ高齢者が急増します。

　私どものステーションでは、1994年より、市の委託事業で認知症相談所を開設しております。

　そのために、重度の認知症の方の訪問看護の依頼も多く、積極的に受け入れて効果を上げております。最近では、重度の認知症でがんの末期や、大腸がんでストーマの造設といった身体疾病を持ち、なおかつ治療による処置を必要とする認知症高齢者もふえております。このような方々でも、地域で在宅療養を継続できるように、訪問看護の体制を整える必要があると感じています。

　このたびの改定では、医療機関に入院中の認知症ケアに関して評価が充実する方向が示されていますが、退院後の訪問看護の取り組みについては評価がありません。これでは、退院した途端に認知症対応が手薄くなってしまう可能性があります。

　認知症は、本来、介護保険制度の枠組みになるかもしれませんが、今後、身体疾病と認知症をあわせ持つ人が急増していくことに対して、地域全体で認知症ケア体制をどのように整備していくか、診療報酬では、どのように対応していくのか、今後、検討していただきたいと思います。

　以上です。よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいま５名の方から御意見をいただきましたけれども、これに対しまして、委員のほうから御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　時間は、14時45分ごろまでとしたいと思います。

　では、御質問等ございましたら、よろしくお願いします。

　では、幸野委員、よろしくお願いします。

○幸野委員

　貴重な御意見をありがとうございました。

　今般、主な論点になっております、調剤について斉藤様から４点ほどいただきましたが、現場の御意見を伺いたく質問をさせていただきます。

　現在、医薬分業は７割近く進んでおりますが、本当に患者目線の本質的な医薬分業が進んでいるのかという疑問もある中で、このことについて、どうお考えかということと、これを解消するために、患者本位の医薬分業が今後さらに推進されるためには、何が必要と考えるかについてアドバイスをいただけたらと思います。

　もう一点は、２点目の論点として挙げられました、後発医薬品の促進について、中医協でも、政府が掲げた高い目標値を踏まえた議論を行っておりますが、現場の薬局、薬剤師のご意見として、後発医薬品の使用を促進していく上で、一番効果的だと思う施策等がございましたら、お教えいただきたいと思います。

　この２点についてよろしくお願いします。

○斉藤氏

　御質問ありがとうございます。改めまして、斉藤です。

　１点目の分業の促進について、本質的な医薬分業、それから患者のためのという点で考えますと、個人的内見で大変申しわけないですけれども、医薬分業とは、そもそも、やはり医師が処方し、薬剤師が調剤する原則があると思います。この原則を守っていくということが、まず、第一だと思います。

　そして、調剤で業務を行うときに、薬学的管理で、私たちが、何か疑義を生じたときに、もちろん、医師の指示のもとにはなるのですけれども、そこの権限といいますか、裁量権というものをもう少し認めていただいたほうが、よりスムーズに分業が進んでいくというか、患者のためになる業務が行えるのではないかと感じております。

　大変個人的な意見で申しわけございません。

　それから、後発品の使用について、高い目標をクリアーするためには、どのようにするか。

　先ほどの中では、環境整備、医薬品の安定供給であるとか、在庫の問題であるとかという環境整備をお願いしたい。

　それから、患者様、そして、医師の先生方に、後発品の使用促進についての不安材料が、皆様お持ちでしょうから、そこについて、薬剤師ももちろん、説明は毎回しておりますけれども、そこについて、また、別の角度からも周知されていくこと、これが重要ではないかと思っております。

○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。

　ほかは、いかがでございましょうか。

　では、中川委員、よろしくお願いします。

○中川委員

　斉藤さんにお聞きしますけれども、全く失礼な質問ですけれども、店舗は幾つお持ちですか。

○斉藤氏

　済みません、私のところは１店舗です。

○中川委員

　１店舗ですか、今の中医協の議論は、かかりつけ薬剤師を評価しようと、かかりつけ薬局ではないのだと、そういう方向で議論しているのです。常にかかりつけ薬剤師・薬局という表現なのです。

　そういう面では、薬剤師の本来業務を果たしてほしいなと思っているのですが、今、おっしゃった薬剤師の裁量権をもっと認めてほしいというのは、例えば、具体的には、どんなことなのですか。

○斉藤氏

　ここは、大変に、医師の先生方と向き合うと、なかなか言いにくい点がございますけれども、そういう点で、ちょっと難しいところなのですけれども、裁量権というのは、業務を行っていく中で、もし、疑義が生じたときに、その意思の疎通をもっとスムーズにやって、先生方とお話をした上で、納得してやっていきたいと感じております。

　それが、なかなか現場ではうまくいっていない状況も聞きますので、そういう点についてのお話でありまして、非常に言いにくいところでございます。

○中川委員

　もう一つ、医薬分業の推進ということをおっしゃいましたが、現場で患者さんと接する中で、患者さんにとって、院内処方と院外処方、どちらがベターだと思いますか、それがまず１つ。

　それから、後発品について患者さんに説明する際に、やはり、相変わらず患者さんの後発品に対する信頼感というのは、高いわけではないと思うのです。一番不安がられるのはどの点かと、この２点をお聞きしたいと思います。

○斉藤氏

　１つ目の質問、院外処方と院内処方、どちらがよりよいかという点でいきますと、私は、やはり院外処方のほうがよいと思っています。

　患者さんの、例えば、身体が不自由であるとか、お子様連れということで、同じ場所でもらったほうがいいという意見ももちろんございますけれども、医師が処方し、薬剤師が調剤するというスタイルからいきますと、院外処方が一番いいと、私は感じております。

　また、次の質問の後発品の変更において、患者様のよくある不安という点では、同様に効くのでしょうかというところが一番だと思っております。

　そこにつきましては、私どもは、製薬メーカーさんから出るデータ、それから薬局間の薬剤師同士の情報共有の中で、適切な後発品を患者様に応じて選択しているという自負をもって仕事をしております。

○中川委員

　ありがとうございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかに、いかがでございましょうか。

　では、平川委員、お願いします。

○平川委員

　川口市の森岡課長補佐にお聞きしたいと思います。

　地域包括ケアの推進に向けて、いろいろ頑張っていらっしゃるということでございます。

　そのときに、やはり、医療と介護の連携というところでいいますと、まだまだ地域によっては、多職種の連携がうまくいっていないというところが地域的に多いところもあると聞いておりますけれども、川口市では、どのような取り組みがされているのかというのを、簡単でよろしいので、医療と介護の連携の関係で課題となっている点を教えていただければと思います。

　あと、もう一つ、今回の診療報酬改定で、かかりつけ歯科医という概念が登場しております。森岡課長補佐が考えております、地域包括ケアシステムや医療と介護の連携におけるかかりつけ歯科医のイメージや、役割というのがございましたら教えていただければと思います。

　以上で。

○田辺会長

　では、よろしくお願いします。

○森岡氏

　御質問ありがとうございます。

　地域包括ケアシステムにつきましては、特に今年度より力を入れているところでございまして、多職種の連携というところに力を入れているところなのですが、私ども国保といたしましては、これまでの電子カルテから来るレセプトデータとか、特定健診のデータを広く活用することができればと考えておりまして、今、それを保健事業につなげること、これを地域包括ケアのケア会議のほうに持ち寄りまして、個人個人のデータではなく、分析したデータなのですけれども、それを持ち寄りまして連携に役立てられればいいなと考えているところでございます。今、そのあたりに力を入れております。

　地域包括ケアシステムにおける、かかりつけ歯科医のイメージということでございますが、介護の現場におりますと、かかりつけ歯科医の訪問医療といいますか、そちらのほうに力を入れることによって、口腔ケアについての役割が非常に大きいのかなと考えておりまして、その点について、実際の本当の介護の現場なのですけれども、口腔ケアが重要なことを認識しております。かかりつけ歯科医については、介護の現場と実際の訪問の歯科医の医療との連携ができればいいのかなというイメージでございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　ほかに、いかがでございましょうか。

○原澤氏

　川口市のことで、さきほど十分な御返答ができていないので、私は川口市の総合病院長ですので、よろしければ。

○田辺会長

　では、よろしくお願いします。

○原澤氏

　済生会川口総合病院の原澤です。

　先ほど、平川委員が多職種のことをお話になりました。川口市は、人口が60万を前後ですので、非常に大きな人口を持っておりますし、地域包括支援センターは、十数箇所もあるのです。

　したがって、この縦割りだと、絶対、有機的なことが行われないだろうということで、当病院が中心になって、地域包括支援センターを全部まとめた横ぐしを通す形でMSWを中心に、訪問看護ステーションや在宅支援室等を当院が中心になって、おのおののセンターをまとめるような形で医療・介護をシームレスにやっていこうというようなことで、昨年度から動き出しております。多分、そのことが多職種の連携につながるのかなと思っております。

　これは、当然、医師も入りますし、看護師、それからMSW、そういった訪問看護の関係の人たちということも入りますので、多職種、それに既存の地域包括支援センターの方々と社協の方々も入ってくるというような形で動いておりますので、ちょっと補足をさせていただきました。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかに、御質問等、いかがでございましょうか。

　では、遠藤委員、よろしくお願いします。

○遠藤委員

　歯科の委員をしております、遠藤です。

　先ほど、かかりつけ歯科医機能等の問題で、川口市の現状についての御質問等もありましたので、中村先生のほうから、地元の川口の歯科の代表ということもありますので、現状等で、何か御意見があれば。

○田辺会長

　では、お願いします。

○中村氏

　今、お話がありましたように、現在、川口の歯科医師会の会長を務めているということで、地域包括ケア、地域構想等々に関しまして、多職種連携の中で、我々も動いているということで、少しお話をさせていただきます。

　中医協の議論の中でも、かかりつけ歯科医という言葉が出ておりまして、また、その中で、かかりつけ歯科医というものは要るのかというような議論が出ていることも、よく承知をしているところでございます。

　ただ、この地域包括ケアの中で、１人の患者さんを多職種で診ていくという流れの中で、我々歯科医師の役割というのも大変大きなものがあるわけですね。全身的な状態、その家庭環境、そして、その患者さんの今までの治療の歴史、そういったものを全て把握して、やはり、その患者に当たっていかなければいけないという中で、我々歯科医に関しましても、かかりつけ歯科医というものは存在するのだと思っております。

　医療費の削減というテーマで物事を考えますと、かかりつけ医、それから、かかりつけ薬局、そういったものとは、多少赴きは変わるかと思いますけれども、あくまで患者さんの診療という流れの中で考えますと、かかりつけ歯科医というのは、絶対に必要なことだと、私は思っているところでございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかに、いかがでございましょう。

　では、松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　大病院へ紹介するときに紹介状がなかったら、一定の御負担をいただく、あるいは地域に戻れる状態になったら、再診料以外にも一定の負担をいただくという制度が、今回、新たに社保審でも認められ、中医協でも議論しているところでございますが、勤務医の先生方の負担を軽減して、なるべく病診の連携をとって機能を維持していくことの考え方であって、患者さんから、それで御負担いただくのではなくて、むしろスムーズにと考えています。

　初診のほうは簡単でございますが、再診のほうがなかなか難しゅうございますが、これをきちんと進めることによって、大きな病院の高い機能を持っているところに、かなり人数がそこに負担をかけるということのなきようにということだと思いますけれども、湯澤先生、地域で診療をされている立場から見て、どうお思いでしょうか。

○田辺会長

　では、お願いします。

○湯澤氏

　埼玉県医師会の湯澤です。

　私どもは、在宅医療をやっております関係で、急性期になれば、高度急性期医療、または、軽症であれば、いわゆる急性期医療に入るわけですけれども、そこに、我々は基本的に病院の持っている機能を、今後、しっかり機能分化を図っていただくことが大事だと思っています。ですから、病院で、例えば、血圧だけの患者さんが何百人もいて、病院の先生がそこで外来をやって疲弊して、今度は入院患者さんを診られないということは、私も病院にいたとき、よく存じていますので、そういうことがないように、松本先生がおっしゃったような形で、病院にも費用が出る、我々もまた、外来機能は外来機能でしっかり見ていくという役割分担をしていくことが、やはり、今後の医療にとっては非常に重要なことだと思っています。

○松原謙二委員

　ありがとうございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか、ほかに。

　では、松原由美委員、どうぞ。

○松原由美委員

　斉藤先生にお伺いしたいのですけれども、先ほど、ちょっと言いづらいかもということでしたが、薬剤師の裁量権に関して、疑義が生じたときに納得してやっていきたいということで、そのためには、最低限、何が必要だとお考えでしょうか、また、言いかえると、何が最も問題と思っていらっしゃるのか教えていただけるとありがたいです。

○田辺会長

　では、よろしくお願いいたします。

○斉藤氏

　改めまして、斉藤です。

　疑義照会の中で、最も問題となるのは、医師の先生方とタイムリーに意思の疎通が図れて、両者が納得できるかという点にあると思います。薬局が暇というわけではないですけれども、薬局もそれなりに忙しい、医師の先生も忙しい、その中で、患者さんを目の前にして、時間の制約がある中で、医師に問い合わせをしてものを決めていくという作業の中で、お互いの提案があり、お互いの着地点があるのですけれども、そこを探っていくところの中での、先ほどのやりとりもございましたけれども、立場の違いといいますか、そういう点について最も苦慮するところだと感じております。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　ほかに御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、どうもありがとうございました。10名の方々から大変貴重な御意見を頂戴いたしました。

　私なりに全体を簡単にまとめさせていただきたいと思います。

　今回、こちらの出しました、現時点での骨子案というところは、目次にございますように、まず、医療機能の分化ということをうたっております。その中で、医療機能の、特に急性期をどういう形で見ていくのかということが非常に大きな問題となっております。

　他方、機能分化を進めた後で、必ず地域の医療、それから、介護の体制、つまり、地域包括ケアの推進のためにどういうことが必要になってくるのかという問題は当然のように出てまいります。

　そのために、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師等の評価ということを進めていきたいというような骨子を出させていただているところでございます。

　それにあわせまして、在宅、それから、訪問看護という地域での医療に資するようなものに関しても評価を進めてまいりたいというのが、こちらの骨子案の部分でございます。

　それから、大きな３番目のところに出てまいりますけれども、重点的な対応というところで、特に認知症の問題、それから、難病の問題、それから、小児医療、周産期医療の問題、それから、口腔疾患の問題というようなことに着目いたしまして、個々の適切な評価というのを進めていきたいと考えているところでございます。

　他方、最後の４のところの効率化、適正化ということもまた必要でございますので、そこでは、後発医薬品、いわゆるジェネリックをどういう形で普及させるのか。それから、残薬や重複の投与等々に関して、どういう形で医薬品の適正な使用というものを図っていくのかということに関して、議論を進めていっているところでございます。

　本日、皆様方から、これらの骨子に関しまして、さまざまな御意見をいただいたところでございます。

　支払い側の意見として、まず、出てまいりましたのは、今、申し上げましたような入院医療の機能分化等に関して、積極的に進めていってほしいというような御意見を賜りました。

　それから、調剤報酬に関しても適切に進めていってほしいという御意見を賜ったところでございます。

　支払い側の方からは、医療の財政的なことだと思いますけれども、持続可能性ということも重要でございますので、この負担ということも考えていただきたいと。

　それにあわせまして、地域包括ケアの構築というところで、特に埼玉県という特性なのかもしれませんけれども、切れ目のない医療ということを進めるために、そこの評価を進めてほしいというような御意見を賜ったところでございます。

　あわせまして、医療の質のチェック、透明化の推進ということも考慮していただきたいという御意見を賜りました。

　また、医療従事者の負担軽減という問題に関しましても、長時間の労働というものが増大しないように注意していただきたいという御意見を賜ったところでございます。

　あわせまして、難病に関しましては、非常に貴重な御意見をいただきました。難病に対する医療供給体制というものをさらに進めていただきたいというようなこと。

　それから、在宅等に関しても、さらに強化を進めていただきたいというようなこと。

　それから、小児に関する難病対策というのも、より積極的に進めていただきたいというようなこと。

　難病対策にかかわる医療従事者の負担軽減等をいろいろ考慮していただきたいというような意見を賜ったところでございます。

　あわせまして、中小企業の方の代表の方からは、やはり非常に負担が厳しくなっているということで、適正化を一定の形で進めていただきたいということで、ジェネリックの利用に関して御意見を賜ったところでございます。

　さらに川口市の方からは、地域包括ケアを進めるところで、効率化、適正化というようなことも考えていただきたいということ。

　それから、かかりつけ医との連携ということに関して、積極的に評価をしていただきたいということ。

　あわせまして、自殺対策という非常に重要な問題を御指摘いただいたと思いますけれども、退院後の支援ということも考えていただきたいというような御意見を賜ったところでございます。

　他方、診療側の立場の意見といたしましては、まず、在宅医療の一医療というところに、主治医以外の専門医の評価ということも進めていただきたいという御意見をいただきました。

　加えまして、認知症への診療に関してさらに点数のほうを考慮していただきたいというような御意見を賜ったところでございます。

　さらに、あわせまして、７対１の削減に関しましては、在院の日数に関しては、ちょっと厳しいというような御意見も賜ったところでございますし、それから、在宅復帰率の式の変更に関しては、ちょっと慎重にやってほしい等々、ここの要件に関して、いろいろ御意見を賜ったところでございます。

　あわせまして、救急医療の加算等に関しても、さらに考えていただきたいということを御意見として賜ったところでございます。

　歯科の代表の方からは、個別の加算ではなく、初再診のほうで、できれば対応していただきたいと、それが、口腔管理等々の全体の体制のほうにプラスになるというような御意見を賜ったところでございます。

　さらに、薬局の代表の方々からは、かかりつけの推進のために、より評価を進めていただきたいであるとか、後発品の利用促進に関して、啓発等の環境整備をやってほしいという御意見。

　それから、大型の門前薬局の問題に関しましては、大型のチェーン店の場合でも、かかりつけ医の役割というのを担っている場合には、除外の部分を考えてほしい等々。

　それから、病院の薬剤師に関しても、ICU、NICUに関して評価をしてほしいという御意見を賜ったところでございます。

　さらに、訪問看護ステーションの方からは、在宅看取りに関しまして、看取りの変動が非常に大きいということでございますので、この要件に関して、もう少し変動幅等々を含めて考えていただきたいということ。

　それから、小児の訪問に関しても評価をしてほしい。

　認知症の問題に関しても、特に退院後の訪問看護等々に関する評価ということも評価してほしいというような御意見を賜ったところでございます。

　非常に貴重な御意見を賜り、感謝申し上げるところでございます。

　本日、いただきました御意見等を踏まえまして、これから中医協でさらに審議を続けていくわけでございますけれども、支払い側の委員、それから、診療側委員の方から、それぞれ一言、本日の御意見を踏まえまして、御感想をいただければと思うところでございます。

　それでは、支払い側、幸野委員、よろしくお願いします。

○幸野委員

　本日は、お忙しい中、御参集いただき、貴重な意見を賜りましてありがとうございます。支払い側を代表いたしまして、厚く御礼申し上げます。

　中医協は、来週以降、答申にむけて集中的な議論に入ってまいりますが、この時期に、皆様の切実なご意見をお伺いできたことは、非常に有意義だと感じております。

　支払い側、診療側、それぞれの立場がございますので、意見も相反する部分もございますが、国民皆保険の維持、堅持、限られた財源をいかに有効に活用するかという点と、患者目線で、いかに質の高い医療提供体制を整備するかという共通理念に基づいて議論をしておりますので、本日いただきました御意見を踏まえ、正しい結論が見出せるものと確信しております。

　本日は、どうもありがとうございました。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、診療側、松本委員、よろしくお願いいたします。

○松本委員

　どうも皆さん、ありがとうございました。

　いろんな立場の方のお話を聞かせていただくことで、現場の厳しい現実を知るいい機会になったと考えております。

　そんな現場の方々の努力に報いるべく、我々は力を尽くしているわけでございますが、究極の目的は、今、幸野委員も言いましたけれども、日本の医療のさらなる発展、医療制度のよりよい運用でありますので、一号、二号の分け隔てなく国民の皆様と力を合わせて邁進していく所存でございますので、今後ともよろしくお願い申し上げます。

　ありがとうございました。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　支払い、それから、診療をあわせまして、公益のほうも、本日の御意見を踏まえながら、今後の審議を進めてまいりたいと思っているところでございます。

　それでは、以上をもちまして、中央社会保険医療協議会総会（公聴会）を閉会させていただきます。

　なお、平成28年度診療報酬改定につきましては、現在、厚生労働省のホームページにおきまして、パブリックコメントの募集をしているところでございます。本日が募集期限となっております。傍聴された方の中で、御意見等がございましたら、本日のアンケートに御記入いただくか、または、パブリックコメントのほうへ御意見をお寄せいただければと思います。

　本日は、お忙しい中、御参加賜りまして、本当にありがとうございました。御参加に関して、深く御礼申し上げるところでございます。

　では、どうぞ、お気をつけて、事故なきようお帰りくださいますよう、よろしくお願いいたします。

　では、これで閉会いたします。