2016年1月15日　第７回療養病床の在り方等に関する検討会　議事録

○遠藤座長　それでは、まだ少し時間がございますけれども、当初から御出席を予定されている構成員の皆様が全員御出席でございますので、ただいまから第７回「療養病床の在り方等に関する検討会」を開催したいと思います。

　本日は、大変お忙しい中、御参集いただきまして、どうもありがとうございます。

　会議に先立ちまして、本日の構成員の出欠状況について、事務局から報告をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○城課長　事務局でございます。

　本日の構成員の皆様の出欠状況を御報告させていただきます。

　本日は全員御出席と伺っております。猪熊構成員が少しおくれるという御連絡をいただいております。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、議事に入りたいと思います。

　カメラの頭撮りは、これまででお願いしたいと思います。

（報道関係者退室）

○遠藤座長　それでは、事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。本日の資料について御説明させていただきます。

　本日の資料は、資料１、整理案についてというもの。

　それから、参考資料１というパワーポイントの資料集。

　参考資料２ということで、今後の検討に向けた構成員からの発言の整理をしたものがございます。

　順に御説明をいたしたいと思います。

　まず、資料１をごらんください。これは前回たたき台としてお示ししたものに多少、前回の御意見も踏まえて修正をしたものでございます。全体の御説明をしつつですが、前回との相違点を中心に御説明したいと考えております。

　まず、表題でございます。表題については「療養病床・慢性期医療の在り方の検討に向けて」という形で整理しておりましたが、これは前回の御指摘を受けまして「サービス提供体制の新たな選択肢の整理案について」としております。これは、この検討会に課せられましたミッションが改革の選択肢の整理を行うということでございましたので、これから実質的には権限のある審議会の部会等で御議論いただくためのスタートということを念頭に置きまして「選択肢の整理案について」という名称で整理をさせていただきました。

　それから、本文でございます。

　まず「１．はじめに」のところでございます。これはほぼ前回どおりの整理としておりますが、この２つ目の大きな小見出し（療養病床再編等に関する経緯）の終わりのところに、前回はそれまでにいただいていた意見を入れておりました。これについては今回、その他の意見も含めまして、意見、構成員からの御発言をいただいていたものを全部整理するという整理にしましたので、そちらのほうに移しておりますので、後ほど触れさせていただきます。

　それから、その下の（医療・介護の提供体制の一体的な整備）についても前回同様で、文言の整理を少しいたしておりますが、趣旨としてはほぼ同じでございます。

　次の２ページでございます。（現在のサービス提供類型）の整理をしておりますが、その中でそれぞれどういった施設類型があるか。そして、それがどのような役割を担っているか。これは理念形を記載いたしておりますが、その中で特にポツで並んでいる３つ目に介護老人保健施設がございます。これについては前回、ざっくりとリハビリテーションを中心に書いていた点でございますが、そこを正確に記載いたしました。要介護者に対し、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療等を提供し、在宅復帰を目指す医療提供施設であるということを明確にいたしております。それ以外については、前回お示ししたものと同じでございます。

　その下、ずっと介護療養病床と25対１利用者のイメージもずっとそのままでございますが＜利用者のイメージ＞の中で、下のほうの20対１について、多少、定義を明確にするといった形のものを整理いたしております。

　３ページをごらんください。ここからが主なといいますか、本体の部分になってまいります。「２．新たな選択肢を考えるに当たっての基本的な条件」ということでございます。これは中身に重複はあるかもしれませんが、改めて御説明をしたいと考えております。

　まず（基本的な考え方）でございます。

　「新たな選択肢を検討するに当たっては」ということで、利用者像について、それに則した機能（サービス）の明確化が必要であるということがありましたので、それを記載した上で、どのようなことがというものを記載しております。

　２つ目の ○ ですが、現行の介護療養病床、それから医療療養病床（25対１）が長期療養の場となっていて、そこで亡くなる方が多いということがございますので、それに鑑みると、長期間の利用継続に対応する住まいの視点を踏まえることが重要であるということを記載しております。

　そして「そのために」としていますが、医療・介護・住まいのニーズをあわせ持つ高齢者に対しての、これまでの類型にはないサービス提供ということで、日常的な医学的管理、一定程度の介護に加えて、住まいの機能を同時に満たす新たな類型が必要であるということであります。

　それを踏まえてということでありますが「したがって」ということで、その次の ○ でありますが、新たな類型には、利用者の生活様式に配慮し、長期に療養生活を送るのにふさわしいプライバシーの尊重、家族や地域住民との交流が可能となる環境整備。経管栄養や喀痰吸引等を中心とした日常的・経済的な医学管理や、充実した看取りやターミナルケアを実施する体制が求められるとしております。

　また、これらの機能を確保する際には、厳しい財政状況も踏まえ、効率的な運営体制の実現に向けた配慮が必要であるとしております。

　あわせて、ここは前回の御議論を踏まえて追加しておりますが、なお書きでございます。介護療養病床がこれまで果たしてきた、もしくは新たな価値を提供してきたといいますか、やってきたことということで、身体拘束ゼロに向けた取り組みや医師も含めたケアカンファレンスによる多職種連携など、サービスの質の向上に向けた取り組みが行われてきたということがございましたので、それを記載させていただいた上で、そうした取り組みは、新たな類型でも引き続き実現されていくことが重要であるとしております。

　それから（新たな選択肢に求められる条件）を具体的に以下に記しております。

　その際の視点として、１つ目の ○ ですが、利用者の視点と実現可能性の視点が必要ということで整理しております。

　≪利用者の視点≫でありますが、まず１つ目が、提供されるサービスの内容が、利用者の状態（医療の必要度、要介護度など）に即したものであること。２つ目ですが、もう少し加筆しております。最初のところでありますが「生活の質（QOL）等の観点も踏まえ」と記載しております。QODということもたしかあったと思いますが、こういったことも踏まえて「等」ということにしておりますが、その観点も踏まえ、長期にサービスを利用する場として、適切な生活空間が確保されていることということがございます。それから、費用面から見て、利用者にとって負担可能なものであること。これが利用者からの視点ということで整理をしております。

　それから、４ページをごらんください。≪実現可能性の視点≫であります。これは、地域のマンパワーで対応可能な形態であること。経過措置として、既存施設の有効活用も考慮すること。そして、経営者・職員にとって魅力があり、やりがいを感じられるものであることということで整理しております。

　それを踏まえて「３．考えられる選択肢」であります。

　（本検討会における新たな選択肢の整理）と小見出しを立てております。

　１つ目の ○ であります。現行の介護療養病床・医療療養病床（25対１）が提供している機能を担う選択肢として、新たな選択肢を考えるに当たって、住まいの機能の強化を中心とするということで、２つの区分をまず大きくくくっております。 １ として、医療を内包した施設類型。 ２ として、医療を外から提供する、住まいと医療機関の併設類型の類型が考えられるとしております。

　ここにちょっと注釈を今回加えております。この併設についての注釈でございます。現行制度でも併設はもともと、ある程度の範囲で当然可能でありますが、ただ、移行を促進する観点から、個別の類型としての基準の緩和についてあわせて検討することも考えられるということで、あえてこういう形で特に記載しているという趣旨でございます。

　２つ目の〇で「その上で」ということで、現行の介護療養病床・25対１の医療療養病床が提供している機能を担う選択肢として、別紙のような対応案が考えられるとしております。

　これは次の５ページに表として整理しております。それと、参考資料１の最後のページをお開きいただければと思います。主には、見比べながらということではありますが、絵もついておりますので、参考資料の最後の22ページをごらんいただきながら御説明したいと考えております。

　この表の整理としては、図でも表でも同じでございますが、一番左が今の20対１の医療療養病床であります。これは既存のものということで実線で囲んでおります。それから、一番右は現行の特定施設入居者生活介護ということでありまして、これも既存のものということで実線で囲っております。生活の施設、生活の場であるところに医療をつけていくという観点で、これを両端に置いたところで、その間を少しグラデーションといいますか、レベルの違いということの整理をしておりますので、こういった配置としております。

　それが大体どういうものかというのは、一番上に大きくくくっております。今の医療機関（20対１）は当然20対１であります。それから、医療機能を内包した施設系サービス。今回はサービスモデルでありますので、医療機能を内包した施設系サービスとして、大きく中に２つ分けておりますが、まず一つのくくりがあります。それから、医療を外から提供する居住スペースと医療機関の併設型として、もう一つございます。これは先ほどの １ と ２ に対応するものと御理解いただければと思います。

　この右側の居住スペースと医療機関の併設型であったり、外からも持ってくるような話ということであれば、離れたところにあれば既存の診療所、もちろん併設も可能でありますが、こういったものがあるということ。それに対して、真ん中の点線で囲んでいる３つが新しく追加してはどうかという案でございます。

　まず、一番左から２つ目の案１－１というところでございます。この案１－１と案１－２はどちらも医療内包型の施設系サービスであります。特に案１－１については、容体が急変するリスクがある方で、医療の必要性は比較的高いということにしております。

　前回は高いというふうに書いておりまして、それに対して20対１のほうでは特に高いという言い方をしておりましたが、この中での比較では高い低いということでありますが、普通のもっと一般病床と考えたときにはそこまでのものではないので、少し比較対象のレベル感として、20対１について医療の必要性が高いもの。案１－１のところでは比較的高いという整理をしております。その上で、案１－１で主に射程に置いている方としては、容体が急変するリスクがある方ということでございます。

　その対応として、系は当然、喀痰吸引や経管栄養を中心とした医学的管理というものはございますが、24時間の看取り・ターミナルケアができる。そして、当直体制またはオンコール体制でもちろん、それに対応はできるということ。それから、高い介護ニーズに対応しているということでございます。

　その隣の案１－２でございます。これも点線で囲っている施設類型としては施設系サービスでありますが、医療の必要性は多様で、容体は比較的安定した方が中心の場合には、この類型をお選びいただくことができるのではないかという趣旨であります。

　提供するサービスとしては、多様なニーズに対応する日常的な医学管理。それから、オンコール体制による看取り・ターミナルケアも必要かということで、そのような書き方をしております。

　それから、案２であります。右から２つ目で、これは医療機関併設型ということで考えております。医療区分Ｉを中心として、これはイメージでありますが、長期の医療・介護が必要ですが、先ほどの案１－２と同じように、容体は比較的安定した方ということであります。

　現行の介護療養病床なり医療療養病床なりの施設といいますか、建物を活用してということかと思いますが、ある程度集約をして、医療機関部分を少し小さく集約化した上で、居住スペースと併設にする。こういったことはどうであろうかという趣旨であります。ちょっと中ほどの建物の絵の下に書いておりますが、今後の人口減少を見据え、病床を削減。それで、スタッフを居住スペースに配置がえ等をした上で、病院または診療所、これは有床と無床がありますが、これを維持するということをしてはどうかということであります。

　これはもちろん、欄外の（注）にございますように、先ほど申しましたように、現行制度においても併設は可能でありますが、移行促進の観点から、個別の類型としての基準の緩和についてもあわせて検討することも考えられるということで、ここで提示をしているものでございます。

　それで実際には、この案１－１とか案１－２の下にちょっと切り離して線を入れた上で書いておりますが、丸ごと全部ということではなくて、この施設のサービスとした場合であっても、この案２との組み合わせといいますか、医療機関部分を集約化する、もしくは既存の病床がある中で、療養病床部分のみ転換するといった形で、実際には医療機関と施設が組み合わされるような形が想定されるのではないかということで、そういったイメージの絵をお示ししているところでございます。

　これが参考資料１の22ページの御説明でございます。

　そして、それを字だけで表にしたものが先ほどの本文のほうの５ページでございます。ここは書いていることはほぼ同じでございますので、改めての説明は省略させていただきます。

　それで、４ページにお戻りいただければと思います。先ほど３．のところの ○ の２つ目まで御説明いたしました。

　それで、３つ目の ○ で「なお」と書いているところでございます。療養病床を有する個々の医療機関の選択肢としてはということで記載をしております。どこかに、この類型の機関はこの看板にかけかえるというふうに強制的に移行を指示するということではなくて、これら新たな類型に移行するという選択肢もございますし、既存の20対１、逆に介護老人保健施設といったものもそうですし、有料老人ホーム等の類型に移行するような形、あるいは複数の類型と組み合わせて移行するといった形。こういった多様な選択肢が考えられるということがございますし、実際の移行先については各医療機関におきまして、入院されている患者、経営状況などを勘案していただいて、既存類型、対応案、今回新たに設けたものがもし実現されるのであれば、その案の中から選択していただくということがふさわしいのではないかということで、このように記載しております。

　それから、最後の○でございます。個別の制度、法律等につきましては、社会保障審議会医療部会、介護保険部会等で議論が行われるのというのがもともとのたてつけでございます。本検討会は、そこで議論していただくことを前提として、新たな類型を新たな選択肢として追加して提示する。そういったミッションでございますので、その旨をここに記載いたしております。

　こうした新たな類型と既存の類型、それから、前回御議論いただきましたときに御意見がありましたが、在宅介護・介護サービスも活用しながら、利用者像に即した多様な機能（サービス）を用意し、地域差にも配慮しつつ、今後の医療・介護ニーズに適切に対応できる体制を整備することが重要ということで閉めております。

　これは、この検討会に課せられたミッションの範囲内の整理ということでこのように記載しておりますが、もう一つ、参考資料２にかなりいろいろな御発言いただいたものについてを整理しております。

　これは、この検討会で取りまとめる範囲を、必ずしもその範囲におさまっているかどうかということはあるのですが、重要な御意見、今後の検討に当たって参考にすべきということで、前回座長からお話もあったと思いますが、そういったものがいろいろとございましたので、そういったものもきちんと記録として整理するために用意したものでございます。

　参考資料２の、まず１ページをごらんいただきたいと思います。これは参考資料としてのものでございますので、ざっくりとでありますが、ちょっと紹介させていただきます。

　まず「１．人員配置基準について」であります。これもこの検討会でというよりは、きちんと権限のあるところで御議論いただくためにということでありますので、どういった御意見があったかを粗く紹介しております。

　まず、併設の病院とかそういったところの職員や医師が柔軟に対応できるような配置条件というものはどうであろうか。そういったものが必要ではないかという御意見をいただいたということ。

　当直体制等についてということでありますが、その周辺も含めた地域内での看取り体制という概念が必要であろうということをいただきました。

　それから、マンパワーの確保ということで、医療や介護の職員の職場のといいますか、業務のあり方、裁量の範囲といったことも検討が必要であろうという御意見をいただいたということを記載しております。

　「２．施設基準について」でありますが、これについては、やはり建て替え、転換といったときに6.4平米の多床室の問題があるということがありました。これについては、経過措置としては、少なくとも建て替えまでは認めることが必要ではないかということで、そういった御意見をいただいたということを記載しております。

　ただ、同じように施設基準ということで、部屋の話でありますが、長期に療養するということを踏まえていきますと、たとえ面積は狭くても、やはりプライバシーを保てるような場が必要ではないかということで、そういった御意見がありました。

　あるべき姿としては、住まいは個室だと思うけれども、建て替えまでは現行の多床室を認めることが妥当ではないかという御意見をいただいたということで、このあたりで集約されると思います。このような記載をいたしております。

　「３．新設の可否について」であります。療養病床からの転換を主眼に置くということなので、転換に限定して認めるべきではないかという御意見をいただいております。

　ただ、その御意見のときに、地域医療構想の議論の中で、機能の見直しもあるので、療養病床だけが新たな類型に転換できるということでなくてもいいのではないかといった御意見もございました。

　経過措置として、新たな類型について一定期間必要であるということなので、まず名乗った上で、そういった形でやるという話をしていただいた上で、要件を満たすための一定期間、経過措置というものが必要ではないかといったこと。

　それから、2030年を見据えると、今回提示する新たな類型も将来的には必要な類型ということで、そこを踏まえて論じておくことが必要ではないかということの御意見もあったということでございます。

　次の２ページをごらんください。実際、転換というものは経過的なものなので、転換期ということでは難しいかもしれないということではありますけれども、将来的には理想形のといいますか、新たな類型でもきちんとチームでサービスが適切に提供されることが必要ということがございました。

　もう一つ、既存の既に転換していただいた介護療養型老人保健施設が再転換が可能かどうかということの検討が必要ではないかという論点をいただいておりました。

　「４．財源の在り方について」ということでの御議論もありました。財源の、特に医療保険なのか介護保険なのかということについて、これは介護を提供したら介護報酬、医療を提供したら診療報酬という形が望ましいのではないかという御議論がございました。

　それから、ホテルコスト、居住費については自費が原則ですが、低所得者に対しては何かしら対応が必要ということで、そのときには公費で拠出すべきではないかというお話があったということで、それも記載いたしております。

　その次も、介護・医療の関係でございます。

　少し省略して、４つ目であります。財政が厳しいことも理解していくべきであるということで、自己負担が余り多くてもいけないけれども、費用の総計が、少なくとも従来の医療療養病床や介護療養病床を超えない範囲で新しいジャンルを考えるべきではないかという御意見もいただきました。

　それから、老健施設での難病患者の高額な医療費についてのお話も、御指摘もありましたので、それも記載いたしております。

　「５．低所得者への配慮について」であります。先ほども少しありましたが、ここに整理しております。新たな類型は、低所得者の受け皿ということが考えられるので、補足給付は例示でありますが、低所得者対策を認めることが必要ということでありました。

　逆に、経済力がある方には自己負担を含めてきちんと御負担いただけるようなものということの御意見もありました。

　それから、住宅手当等の議論も含めて社会保障全体の中での対応ということの検討が必要であろうというお話がございました。

　３ページでございます。「６．その他」として整理しております。これは幾つか、最初の３つぐらいは実際のデータであったり、シミュレーションをすべきであるということ。それから、エビデンスを出して検討していくことが必要というお話がございました。

　それから、医療区分とADL区分の仕組みづくりといいますか、まだ見えにくいということもあるので、客観化であったり整理が必要ではないかということでありましたが、それも御意見として記載しております。

　中ほどであります。「既存の病床を活用する場合でも」となっておりますが、そういった場合でも転換のときに費用が必要になるであろうということで、基金を活用できるようにというお話がございました。

　それから、介護療養病床の廃止期限の再延長、医療療養病床の看護人員配置の経過措置の延長というものは、選択肢として残すべき。これはかなり最初に、まず第１選択とすべきであるということも含めて御意見をいただいたと思います。ただ、この検討会のミッションの範囲を超えているということもありますので、これも御意見として記載させていただいております。

　それから、介護療養病床を一つの大きなくくり方でそのまま存続ではなくて、必要性に応じた新類型を多段階で用意することが必要ではないかという御意見もいただいておりました。

　その次ですが、下から４つ目の ○ であります。転換をきっかけにということでありますが、医療法人にも特養設置ができるという規制緩和の方向性を、過去に法案もあったのでということでありますが、その方向性を再度検討すべきではないかという御意見をいただきましたので、それも記載しております。ただ、それについては確かに議論になりますけれども、今回検討すべき論点からは外れていて、もう少し大きな話なのではないかということもありました。それも記載しております。

　介護保険三施設の役割のあり方についての検討もそろそろすべきではないかというお話がありました。

　それから、一番下の ○ であります。これまで移行が十分に進まなかった要因として、介護療養病床というものは、看取りを含む長期療養を目的としているけれども、在宅復帰、在宅生活支援等を目的としている介護老人保健施設との間では少しイメージがずれていたのではないかということで異なっていることが挙げられるという御意見がありましたので、そこは逆にその違いを明確にして議論することが必要ではないかという御意見をいただきましたので、それを記載しております。

　最後の４ページであります。このあたりは、実はもともと本文にあったところをこちらに移したものでありますが、医療ニーズの違いとか、病院から施設への転換であったということの御意見がありましたので、御意見ということでこちらに移しております。

　こういった整理をさせていただいた上で、こういったものも踏まえながら、もちろん、整理案をベースに次の議論に入っていければということであると思っております。そんな整理になるかと思います。

　そういうことで、とりあえず事務局としてこんな整理にさせていただきました。

　資料の説明は以上でございます。

○遠藤座長　丁寧な説明をありがとうございます。

　それでは、ただいま説明のありましたことについて、御意見・御質問等をいただきたいと思います。

　鈴木構成員、お願いいたします。

○鈴木構成員　それでは、幾つか質問、意見、要望などをお話しさせていただきたいと思います。

　まず、資料１でございます。１ページ目のタイトルのところですけれども、本検討会の名称は「療養病床の在り方等に関する検討会」であるのに、このタイトルを見ますと「療養病床・慢性期医療の在り方の検討に向けて」ということで、途中から対象が拡大されているような気がいたします。なぜ途中から対象を拡大するのか、目的が不明確にならないかという懸念がございますので、これは前からお話ししておりますけれども、療養病床のあり方をまず考えるべきではないかと思います。「慢性期医療」という言葉を入れた理由を聞かせていただきたいと思います。

　３ページのところで２．の２つ目の ○ でございます。現行の介護療養や25対１の医療療養が長期療養の場なので、住まいの視点が重要であると書いてありますが、例えば参考資料１の20ページを見ていただきますと、これは「平均在所・在院日数」ですが、介護療養は484日、特養は1,405日と断トツに長いわけですけれども、医療療養が168日になっています。それが住まいということでしたら、この中間にある311日の介護老人保健施設も住まいということになるのではないでしょうか。長いから住まいであるということでいきますとそういうことになってしまうのではないかと思いますが、それについてどのようにお考えなのか。長さだけでいいのかということです。

　４ページ目の、３．の一番下の ○ のところです。今後の議論を行う場が社会保障審議会医療部会、介護保険部会等となっておりますが、この「等」はどういうところが考えられるのか、教えていただければと思います。

　５ページの表でございますが、新たな類型をつくるにしても、既存の類型もだんだん複雑になってきておりますので、できる限りわかりやすくシンプルにしておくべきではないかと思います。この案１を案１－１と案１－２に分ける必要があるのでしょうか。どうして分けたのか、その理由を教えていただきたいと思います。

　といいますのは、参考資料１の最後の22ページを見ますと、案１－１、案１－２の下に、実際には医療機関との併設型が想定されるという図が載っており、この案２も併設型になります。そうした医療機関の併設型がメインモデルとなりますと、さらにこれに案１と案２の組み合わせなども考えられますので、分け方としても医療内包型、医療外づけ型だけではなくて、独立型と医療機関併設型、あるいは単独型と介護ケアミックス型というように分かれてくると思います。これに既存の医療機関が加わりますとさらに複雑な、フロアごとの医療介護ケアミックス型も出てきますので、できるだけ今回の選択肢としてはシンプルにしておいたほうがいいのではないかと思いました。

　参考資料のほうもぜひ質問させていただきたいのですが、参考資料１の４ページでございます。そこの【介護保険法改正の附帯決議】に、「介護療養病床の廃止期限の延長については、３年から４年後に実態調査をした上で、その結果に基づき必要な見直しについて検討すること」と書かれておりますが、この実態調査と検討は、いつ行ったのか。その結果はどうなったのかを教えていただきたいと思います。まさか、それもなしに進めているということはないと思うのですが、私もどれが該当するのか思いつかないので、教えていただければと思います。

　それから、先ほどの22ページの最後のところに戻りますが、一番下のところです。「介護保険施設等への転換を行う場合は、介護保険事業計画の計画値の範囲内となることに留意が必要」とあるのですが、この範囲内になるのは、この案１、案２の類型のどの部分なのか、教えていただきたいと思いますし、その転換が制限されるということであれば、なおさら療養病床の転換をまず考えるべきではないのかと思いますが、いかがでしょうか。

　さらに、その転換が制限されるといっても、介護療養はもともと介護の枠の中にあるわけですから、実際に制限されるのは医療療養なのか、それとも介護療養の転換も制限されるのか。これも教えていただきたいと思います。これは質問でございます。

　参考資料２のところで、意見でございますが、これまでの検討会でいろいろ貴重な発言があったと思いますが、それがその他として一まとめにここにまとめられてしまった感じがしますので、しっかり次の議論の場でも必ず反映させていただきたいと思います。

　最後に要望でございます。前回も申し上げた点も含まれておりますけれども、まず１つ目としては、現行制度の再延長を第１選択として検討すべきであると思います。現行制度の再延長がなぜいけないのか、明確な説明がまだないと思います。これは解決済みの話ではありませんので、ここで議論しないのであれば、次の場の冒頭でそうした説明と議論が必要であると思います。

　２つ目としては、新類型としては日医・四病協案が、医療内包型と医療外づけ型の２類型にわかり易くまとめておりますので、我々としてはこれがいいのではないかと考えます。

　３つ目には、本検討会の当初の趣旨や今後予想される、実際に転換する場合の制限などを考えると、やはりなおさら療養病床からの転換を主として考えるべきであると思います。

　４つ目としては、これは何回も言っておりますけれども、6.4平米の多床室がそのまま転換できなければこの話は進まないと思います。

　５つ目としては、あくまでも住まいや経過措置にこだわるのであれば、建て替えまでは6.4平米の多床室を住まいと認めなければこれも進まないと思います。

　６つ目としては、今後、高所得者向けの施設は幾らでもできると思いますが、必要なのは低所得の方向けの施設であると思います。話によりますと、今や全個室ユニット型の特養は高所得の方でないと入れなくなっているようでございますので、6.4平米の多床室に補足給付を認めて、低所得の方の受け皿とすることが必要であると考えます。

　７つ目としては、介護保険事業計画や今後の地域医療構想に基づく医療計画において転換の制限が生じることがあっても、この療養病床からの転換は最優先として、転換を一旦決めた事業者に対しては、実際に転換できるまで現状の報酬が確保されるような仕組みもぜひ導入すべきであると考えます。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　最後は要求を並べていただきましたので、特に前半に質問があったと思いますので、適宜お答えいただければと思います。

　事務局、お願いいたします。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　まず、表題でございます。この会議は「療養病床の在り方等に関する検討会」という名称でございます。そういえば、そもそもの設置の趣旨を書いたものを用意してお配りしておけばよかったと反省をいたしました。本検討会の設置の趣旨としては、慢性期の医療・介護ニーズに対応する今後のサービス提供体制を整備するということも趣旨のほうとしては含まれておりますので、そういったことも踏まえて「療養病床・慢性期医療の在り方の検討に向けて」という表題にさせていただいたということでございます。これがまず１つ目でございます。

　それから、３ページの２つ目の〇で、長期療養の場であるということで、住まいかということで御質問がございました。これについては、済みません、ちょっと説明を省略しておりましたが、２ページの一番下のほうに戻っていただくということであるのですが、その後の転機といいますか、特に死亡退院の状況等を見ますと、やはり老健施設は比較的少な目であるのに対して医療療養は多いということでございまして、資料でいきますと参考資料１の17ページに「退院／退所後の行き先」ということでお示ししております。介護老人保健施設につきましては死亡退所といいますか、死亡というものが10.2％で、自宅や家族宅に行く、一般病床に行くというものがそれぞれ23.5％、42.2％とございます。医療療養は例えば、その真下でありますが、死亡者が26.6％ということで、ずっとお世話になっているという位置づけもあるのではないか。この辺もあわせてという趣旨でございます。長さだけではないということがございます。

　それから、４ページの社会保障審議会医療部会、介護保険部会等ということでございます。ここはまだどこまでかということについては明確ではないとはいうものの、もちろん、診療報酬のお支払い先として新たな類型がもしできるのであれば、それも関係あるということで、それがそういうことであれば、医療保険部会もございますし、それをどのような持ち方にするかということもございまして、そういうところで検討の工夫が必要かと思いますが、そういったことも含めて「等」という形の記載をさせていただいているということでございます。

　それから、案１－１と案１－２を分けているということでございます。これは転換、移行ということを考えましたときに、これは特に看取りとかターミナルの体制をとっていただく、もしくは24時間なりの当直体制をとっていただくといったことを求めるような施設類型と、そこまでは必要ではないという施設類型ということも考えられるのではないかということがあります。それは中に入っておられる方の比率といいますか、状態によって、その比率といいますか、その構成といいますか、そういったものによっても変わってくることがありますので、余りに全てに対して24時間の看取りを求めることもどうかということがあります。そういう意味で、施設類型としてはそういったことは大きな違いになってくるであろうということもありまして、案１－１、案１－２というものを分けているということでございます。ただ、いずれにしても、これは大きくは医療内包型の施設、医療を提供する施設ということでありますので、くくりとしては１つに案１としてくくっているということでございます。

　それから、参考資料２のほうに意見を整理させていただいておりますが、幾つか表題をつけたものに対して「６．その他」ということで整理をしておりますが、ここについてはそれぞれ重要な御意見でございましたので、それも踏まえてきちんとやっていくということはあるのですが、表題をつけてということができなかったのでくくっておりますが、そのような整理をしているということであります。再延長をすべきという御意見等もございましたので、これも含めて整理をしているということでございます。

　とりあえず、私からは以上でございます。

○ 遠藤座長　それでは、老人保健課長お願いします。

○佐原課長　老人保健課長でございます。補足して説明をさせていただきます。

　参考資料１の４ページのところで、介護保険法附帯決議に関し、３～４年後に実態調査をした上で、その結果に基づき必要な見直しについて検討することということについて、その後どうなっているかということなのですが、こちらにつきましてはまさに同じ資料の17～18ページ目にありますような調査をやっております。具体的には介護給付費分科会の中で介護報酬改定の効果検証及び調査研究に関する調査ということで、今、実態がどうなっているのか、介護療養だけではなくて、医療療養や特養も含めて、横断的にどうなっているのかというのを把握しているところです。

　鈴木構成員の２つ目の御質問で、住まいのところで、老健施設と医療療養との違いというところがございました。追加しますと、老健施設は委員会でも繰り返し御議論いただいているように、在宅生活支援をしていく施設ですので、その点については住まいというものとは違うものではあると考えております。もちろん、実態はどうなっているのかということはいろいろな議論があるかと思います。

　それから、参考資料１の22ページの絵の一番下の「介護保険施設等への転換を行う場合は、介護保険事業計画の計画値の範囲内となることに留意が必要」ということについての御質問をいただきました。仮に新しい施設が介護保険の適用施設ということでありますれば、既に介護保険の給付の対象となっているところが移っていく場合については、この点について大きな問題はないと思いますけれども、今、医療保険適用になっているところが介護保険の世界に入ってくるということになりますと、それについてどう考えるのかというのは特に大きな課題としてあると思います。

　以上です。

○ 遠藤座長　それでは、鈴木構成員お願いします。

○鈴木構成員　城課長からの御説明によりますと、参考資料１の22ページで、案１－１は看取りまでやるけれども、案１－２は看取りまでやらないということで分けるということですが、長期療養で亡くなるということは、看取りをするということではないのですか。全部、急変するかしないかは別にして、長期療養で看取りまでするのではないのですか。そうしたら、みんな同じではないですか。少し話が食い違っていると思いますので、もう一回御説明をお願いします。

○ 遠藤座長　お願いします。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　失礼しました。看取りをしないということではございません。申しわけありません。ちょっと舌足らずでございました。

　この参考資料１の22ページにございますように、案１－１はもちろん、24時間の看取り、ターミナルケアと当直体制ということであります。案１－２も、これは看取り・ターミナルケアはもちろんサービスを提供することにはなるわけですが、これはオンコールでということで、比較的そういったニーズが、容体が安定しているということがありまして、出にくいということで、体制を少し変えられるのではないかということで、ある程度、状態像といいますか、容体なり医療の必要性についての違いがございますので、それに対して少し違いがわかるようにということで整理をしているというのがございます。

　ですので、これはもちろん、併設型との共通性もあるわけでありますが、今後御議論いただく中で、それはもちろん、どういった整理になっていくかということもございますし、これはもちろん、もともと日医・四病協として御提案いただいたものに、全体としては基本的にそれを踏まえているということで御提案をさせていただいておるものでございます。

○ 遠藤座長　鈴木構成員、どうぞ。

○ 鈴木構成員　要するに、案１－１と案１－２は案１の亜型であるという理解でよろしいのですね。

○ 城課長　はい。

○ 鈴木構成員　大きく言えば案１と案２とのことですので、シンプルにしておいたほうがいいと思いますが、大きくは２つであるということで、それ以上はここでお話しをしないようにしたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　ほかにございますか。

　それでは、瀬戸構成員お願いします。

○ 瀬戸構成員　ありがとうございます。

　参考資料１の22ページのモデルイメージ図の案２の下のほうに（注）として「移行を促進する観点から、個別の類型としての基準の緩和について併せて検討する」と記載されていますが、この「基準の緩和」というものは具体的には何か想定されているのか。

　参考資料２に記載されている、施設基準の6.4平米をそのまま建て替えるまで経過措置として必要という意見もでていますがこれを言っているのか。それとも、別なことの基準を考えているのか。具体的に想定していることがあれば教えていただきたいと思います。

○ 遠藤座長　事務局、お願いします。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　整理の問題として、私どものほうでは今回、こういった基準の緩和といいますか、経過措置的なものが必要ではないかという御意見をかなりいただいておりましたので、そういったことを踏まえてということではあるのです。

　ただ、今回の報告書の中でそれを決めるという位置づけにはないということもありますので、その部分はこの参考資料２として、今後検討いただくためのいただいた視点の整理という趣旨で、人員配置基準についてということとか、施設基準についてということとか、こういった新設の可否のところにもそういったものがございますが、そういったことは御意見をいただいているという趣旨でございます。

　そういったものを、今、決められるものではありませんけれども、そういったものがあるという趣旨で、こういったことがどれだけ最終的に反映されるかは別としてありますということでお示ししているという趣旨であります。

○ 瀬戸構成員　ありがとうございました。

○ 遠藤座長　よろしゅうございますか。

　ほかにございますか。

　それでは、折茂構成員どうぞ。

○折茂構成員　資料１の３ページの上から３つ目の○のところに「これまでの類型にはない」の次に「日常的な医学的管理」という文言があります。この「日常的な医学的管理」というものは、どのくらいの範囲を想定しているのかお聞きしたいと思います。

　それから、資料１の５ページ、又は参考資料１の22ページでもいいのですが、案２は医療外付型となっています。この医療外付型の外から付ける医療は出来高制なのか、今の老健のようなマルメ（包括）型の医療を考えているのか。いわゆる訪問診療で診療報酬の方からの出来高のようなことを考えているのか。その辺は余り議論がなかったのかと思いますが、事務局にはお考えみたいなものは何かあるのか、教えていただければと思います。

○遠藤座長　今後の議論かなと思いますが、とりあえず事務局、お答えいただければと思います。

○迫井課長　地域医療計画課長でございます。

　これは介護療養・医療療養、両方に係る内容でもありますので、代表ということで、今の折茂構成員の「日常的な医学的管理」の考え方であります。これは明確な回数とか頻度とか、定量的に線が引けるものではございませんけれども、例えば医療療養を初めとする、場合によってはもちろん急性期も含めてですが、頻回な医学的管理、例えば喀痰の吸引でも頻度が高い。それから、経管栄養についてもさらに重度の管理が要る。

　そういった方々がおられる一方で、例えば療養系の、これは介護保険適用でも医療保険適用でもいいのですけれども、かなり頻度としては低い。しかし、日常的に日々管理をしない限り、生命予後も含めてですけれども、生活あるいは入所の維持ができない。それは医療的な措置が必ず必要であるという一定のニーズがある。

　これは先ほどの鈴木構成員のお話の中で触れられましたが、実態調査をしていく中でそういった一定のニーズがあるということが示されておりますので、そういった対応をしつつ、住まいの機能を同時にという意味で、それがこれまでの類型にはない。そういう考え方でございます。

○ 遠藤座長　支払い方式についての御質問ですね。どなたがお答えになりますか。

　では、医療介護連携政策課長お願いします。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　まさにそれにつきましては、今後実際に具体的なサービスなり人員配置基準なり、そういったものをきちんと決めていく中で、それとの何かパッケージとしてお示ししなければならないものであろうと考えておりますので、それはこれから、またさらに御議論いただくものであろうと考えております。

○ 遠藤座長　折茂構成員、どうぞ。

○ 折茂構成員　最初の質問についてなのですが、私が言いたかったのは、この「日常的な医学的管理」というものは、前回もお話しさせていただきましたが、例えば老健の中の医療は、要するに日常的な医療を提供できることになっています。しかし、日常的でない医療、例えば難病については、老健に難病の利用者が入所された場合は、老健の基本サービス費に報酬が内包されており、サービスを提供しなければならないことになっている。

　難病のような日常的な医療の対応でないものが日常的なケア（基本サービス費）の中に含まれているということになっているわけです。ですから、この「日常的な医学的管理」とは診療報酬なのか介護報酬なのかという、そういう視点でこの「日常的な医学的管理」というものはどういうことなのですかという御質問であったのです。

○ 遠藤座長　では、事務局、コメントはございますか。

○迫井課長　地域医療計画課長でございます。

　適用する保険の問題は、保険の給付の範囲とか対象となる疾患によっておのずと変わるものと思いますけれども、今の折茂構成員の御質問にストレートにお答えするとすれば、そういった特定の疾患とか病態像というよりも極めて一般的である。そういう意味での日常的という趣旨でございます。

○ 遠藤座長　折茂構成員、どうぞ。

○ 折茂構成員　済みません。もう一言だけ。

　ということは、「医療提供施設」ということの枠組みの整理をしっかりしていただくという理解でよろしいですか。

○迫井課長　地域医療計画課長でございます。

　御指摘のとおり、そういう理解で私どももおります。

○ 遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかにどなたかいらっしゃいますか。

　それでは、土居構成員お願いします。

○ 土居構成員　今の御議論を伺っていて少し思ったのですけれども、もちろん、この検討会で議論する話というよりは、むしろ今後、社会保障審議会なりのどこかの部会なりで御検討いただく話になるのだと思うのですが、やはり入院基本料といいますか、施設サービス費といいますか、ホテルコストという言い方はちょっと語弊があるかもしれませんけれども、そもそも、その施設なり医療機関にいらっしゃる患者さん、利用者さんの方々がベーシックに払わなければいけない部分の費用を診療報酬から出すのか、介護報酬から出すのかというところを分類をするときに、より明確になるような形で議論を進めていかないと、結局はどちらで出すのかという話で、非常に混乱する。

　今は御承知のように、介護療養病床は介護保険で出しているという話なのですが、そのときにもちろん付加的に、つまり日々治療を受けられたり、介護サービスを受けられたりするときの付加的に発生するサービスに対する報酬の出し方は割と明確なのだと思うのですけれども、住まいといいますか、日々、その施設なり医療機関で暮らすときにかかる基本的な部分について、どちらの報酬で出すのかということは、やはり根拠が明確でないと、どちらで出すということの議論もなかなか今後進められないと思います。そういう意味では今回の参考資料１の22ページは、ある程度そういうことを意識しておられるのかなという印象も持ったのです。

　しかし、これだけではまだ抽象的なので、もう少し議論が必要で、特にこの案１－１と案１－２のところはベーシックな部分が介護報酬で出すのか。ないしは、さらには入院基本料ではないのですけれども、施設サービス費の金額を一日一人当たり変えるのか変えないのかということで案１－１と案１－２を分けるのか分けないのか。そういう話なのかなと思って伺っていまして、別にこのベーシックな給付は、ないしは報酬は変えないということであったら案１は２つに分けないで一くくりにしてもいいとは思いますけれども、付加的なサービスなり加算がつくのかつかないのかとか、そういうところにひょっとしたら案１－１と案１－２の違いが今後出てくる。報酬のつけ方が違ってくることになってくるという話があるとすれば、確かにこの２つは分けておかないと、実際に提供しているものが違うということになってくるのかなと話を伺っておりました。

　意見です。

○ 遠藤座長　ありがとうございました。

　報酬のあり方についての御意見と承ってよろしゅうございますね。

○ 土居構成員　はい。

○ 遠藤座長　今後検討する上での参考にさせていただくという扱いにさせていただきたいと思います。

　ほかにございますか。

　それでは、池端構成員お願いします。

○ 池端構成員　２点お伺いしたいと思います。

　まず、参考資料２の発言の「１．人員配置基準について」の１つ目の ○ なのですけれども、ここは医師や看護職員、介護職員の配置についての配置要件をこういう併設の病院なり診療所の医師や職員が柔軟に対応できるような配置要件が必要ということで、あくまでも新類型の配置基準に対する発言ということであると思うのです。

　しかし、それと同時に、実はこれを認めるためには既存の病院・診療所の医師・看護師配置基準も同時に見直さないと、逆に欠員ということになって、指導監査の対象になってしまうということがよくありますので、この辺はセットで検討していただきたいと思いますので、これは一応、事務局の御意見をお伺いしたいと思います。

○ 遠藤座長　では、事務局、コメントがあればお願いしたいと思います。

　では、医療介護連携政策課長お願いします。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　これは御意見としては、そういったことも含めて、実際の御発言のときにもそういった御発言であったと記憶しておりますし、議事録上そういったことであるというふうに私どもは記憶しておりますので、そういったことであるとは思いますが、今後の検討の中でということであると理解いたしております。

○ 遠藤座長　池端構成員、どうぞ。

○ 池端構成員　では、別なのですけれども、これは一応、きょう恐らく、これがまとめになっていって、今回の第７回でこの検討会は一旦終了になると思いますが、現時点でもしおわかりになれば、今後のタイムスケジュールが、今後、上部の部会で議論されて、もしこの新類型が認められるとすると大体どのぐらいになるのかということが現時点でイメージがありましたら教えていただきたい。

　といいますのは、私の個人的なイメージとしては、早くても多分、同時改定以降ではないかと感じているのですが、今、御承知のとおり、地域医療構想等々で地域の現場はどんどん変わっているのです。ですから、現時点でこの案が出てきて、利用者像が大体、ここの構成員のメンバーは多分同じようなイメージであると思うのですけれども、２年後がどうなるかということを、２年前にさかのぼって考えますと、かなり変わっているのです。ですから、それをタイムリーに現状を把握しながら、さらに上部での議論を進めていかないと、できたころには時代おくれになってしまっているような新類型ということもあり得ると思うので、その辺の御見解もお聞かせいただければと思います。よろしくお願いします。

○ 遠藤座長　それでは、事務局、何かコメントがあればお願いします。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　タイムスケジュールということで、今、こうしますということまでお示しできるものはないのですが、参考資料１の６ページをちょっとごらんいただけますでしょうか。これの話ということではなく、全体の中でということで、見取り図のようなものを今回おつけしております。

　ここに別に療養病床そのものを明確に位置づけているわけではありませんが、今の介護療養にしても医療療養にしても、経過措置については平成29年度末で今のところは期限になっているということでございます。そこに向けて我々が検討するということでありますので、ここに向けて、もし制度改正を必要とするものであれば、それに間に合うような法改正なりも必要ですし、それに向けての検討がさらにこれから始まるわけでございますので、それに間に合うような時間軸でということでありますので、今、この平成27年度末の段階でまず原案のまとめということの整理案をさせていただいているということでありますので、この間でまず一つ、社会保障審議会のどこか適切なところで御議論いただいてということになると思います。

　実際に、この平成29年度末の段階で、そのときに当然、制度的な方向性は明らかにしておくべきでありますし、ただ、そのときに実際に移行のタイミングなり移行の方法をどうするかというのは、まさに制度の御検討の中で経過措置とか、そういったものの必要性も含めてセットで御議論いただいていくことであると思っていますが、それも含めてということであると思います。ですので今回、参考資料２で御発言を整理したときにも、再延長も選択肢に残すべきという御議論もありましたが、それも含めて今回、そこは意見として整理の中に、こちらの参考資料２のほうに整理しているという趣旨でございます。

　ただ、どちらかといいますと、今、既存のあれがありますのでということではあるのですが、それは今後御議論いただくべきことであると考えております。

○ 遠藤座長　よろしいでしょうか。

　ほかにございますか。

　では、田中座長代理、先にお願いします。

○田中座長代理　この資料１については、基本的に賛成です。要は、最後のページに書いてありますように、今でもいろいろな選択肢があるけれども、それに案１、案２をつけ加える方向でよいのだと思います。

　今後の、次の段階での議論に向けて、今、ここで確認ではなく、私としては意見を言っておきたいのですが、新類型、とりわけ、この医療と住まいを組み合わせる考え方はやはり魅力的であり、これからニーズがふえるに決まっていますので、転換に絞るかどうかは、こちらの会では結論を出さなくてもいいですけれども、方向として転換に絞る見方をしていくともったいないです。医療プラス住まいという組み合わせは広い、いろいろなあり方がある。転換に限る話は経過措置としての、広さの話とか多床室を認めるとか、そういう経過措置の部分は転換だけに限るべきですが、住まいと医療を組み合わせるあり方はもっと広くとらえていったほうがいいのではないかと、これは意見として申し上げておきます。

　もう一つは、先ほど土居構成員も言われた住宅コストの部分です。補足給付の部分です。低所得者の住まいはとても大切な話ですが、それは医療保険がいいか、介護保険がいいかではないと思うのです。これは社会保険制度の、我々の用語で言いますと共助、ともに助け合う話と、それから、貧困者に対する公助の話を一緒にしてはいけなくて、補足給付を拡大すればいいという方向に余り行ってほしくない。

　もちろん、これは今後の議論によって決まるかもしれませんが、私としては住まいの話、住まいコスト、ホテルコスト。ホテルと言ってはいけないですね。これはずっと住み続けるのですからホテルではないと思うのですけれども、住まいコスト部分を社会保険制度でずっと見続ける補足給付は、あり方としてはやはり正論ではないと感じておりますので、これも次の議題として次の段階でもぜひちゃんと議論していただきたいと感じます。

○ 遠藤座長　ありがとうございます。重要な御指摘であったと思います。

　それでは、鈴木構成員。お願いします。

○ 鈴木構成員　そういう議論は先のところでまたしていけばよろしいと思います。具体的に私は地域医療構想調整会議に、地元の県や地域でも出ていますけれども、皆さん慢性期医療のところは、この検討会の議論がさらに具体化していくのを待っているのです。実際に転換を決断するためには、報酬が出て収支をシミュレーションしてからでないとできませんので、そういう意味で言いますと、このままでは平成30年の同時改定に間に合わないのではないかという気がします。

　例えば介護保険事業計画を立てるにしても、介護保険料を計算するにしても、どういう類型をどのぐらい整備するのかめどが立たないとつくれませんので、今のペースですと同時改定に間に合わないのではないかという気がするのですけれども、それでもいいということで進めていらっしゃるのでしょうか。それとも、やはり同時改定に間に合わせたいとお考えなのでしょうか、教えていただきたいと思います。地域ではそれをすごく気にしており、明確な方針と具体的な内容示されることを待っている状況なのですけれども、今のペースでは同時改定に間に合わないのではないかという気がしますが、いかがですか。

○ 遠藤座長　これは御質問ということですので、では、審議官どうぞ。

○吉田審議官　医療介護連携担当の審議官でございます。

　先ほど来、御議論がありますように、これは片一方で地域医療構想とかいろいろな、医療・介護をめぐる変革のプロジェクト、タイムラインが進んでおります。実際に事業者の方々にしてみれば、転換の話は経過措置の話と同時に早くメッセージとして示してほしいというお気持ちであり、私ども事務局としても受けとめて、この会議も含めて運営をさせていただいておりますし、これからもそういうスケジュールでやらせていただこうと思います。

　制度の中身を詰める部分と、実際に具体的に報酬も含めて細部まで詰めた上で、個々の事業者の方々がどう転換するのか。これは一連のものではありますが、正直、ステップとしては２段階踏まざるを得ないと思っておりますので、まず我々は目の前にあります制度について、きょうまとめていただければ、この検討会の報告をもとに次のステップに進み、大きなところからまず明らかにしていきながら、最終的には報酬、細かな基準までなるべく前倒しをしたい。

　そういうことで、待っておられる方々、あるいは先ほどの繰り返しになりますが、地域医療構想なりほかの流れがありますので、それとの整合性を考えれば、現場の方々に対しては若干、個人的には申しわけない思いもありますけれども、非常に我々としても急ぎながら同時並行に走っている、精いっぱいそれぞれのプロジェクトが進む中で、なるべく早くにメッセージを出したいということを基本に、関係者の方々と精力的にこれから議論させていただきたいと思います。

○ 遠藤座長　ありがとうございます。

　鈴木構成員、どうぞ。

○ 鈴木構成員　詳細なものは間に合わないかもしれませんけれども、メッセージとしては同時改定に間に合うように出したいということですね。

○ 遠藤座長　吉田審議官、どうぞ。

○吉田審議官　具体的に同時改定ということで、この時点で白黒申し上げるだけのものがまだ我々にはございませんけれども、先ほど医療介護連携政策課長から申し上げて、また、この資料につけてございますようなタイムスケジュールが一方で予定されております。それぞれの事業者の方々や患者の方々に対するメッセージを、事業者の方だけではなくて、やはり国民の方々に対するきちんとしたメッセージを出す意味でも、できる限りなるべく節目節目に向けて進めさせていただきたいと思います。

○ 遠藤座長　どうぞ。

○ 鈴木構成員　少しくどいようですけれども、要するに平成29年度末で廃止になるものがあるわけですよ。次の受け皿が決まっていなければ転換しようがないではないですか。そこは何としても間に合わせてもらわないと、再び延長していただけるのでしたら一番いいのですが、そうではないということであれば、ぜひそれは責任を持って進めていただきたいと思います。

○ 遠藤座長　そういうお気持ちは非常に重要だと思います。今後の議論を精力的に進めていくようにという御指示であると理解させていただきます。

　それでは、尾形構成員お願いします。

○ 尾形構成員　資料１につきましては、私も全体として賛成です。いわゆる2025年ビジョンで打ち出されていた居住系サービスを重視するという方向、あるいは看取りまで含めた複合的なサービスに対する、国民のニーズにこれは十分応えるものではないかと思います。それから、この検討会のマンデートである、改革の選択肢を整理するという要請にも十分応えていると思います。

　その上で、きょう配られた参考資料１の22ページの図ですが、確かにこういう図にすると非常にわかりやすくなる部分とわかりにくくなってしまう部分と両方あるという気がします。この図ですと、あたかも３つの案が並列しているように見えるのですけれども、確かにサービスモデルとしてはそうですが、利用者像から見ると、これは２つではないかと思います。つまり、案１－２と案２は同じような利用者像を前提として代替的に対応しているところが非常に大事な点なので、そこがこの図ですと逆に見えにくくなっています。むしろそれは資料１の５ページの表、こちらの整理のほうがそこははっきりしているので、この両方をあわせて見て、要するに利用者像から見ると２つですが、サービスモデルとしては３つという話であると受けとめました。

　以上です。

○ 遠藤座長　ありがとうございます。そうですね。利用者のほうから見ますと、外から来るのかどうかというところです。

　それでは、土屋構成員どうぞ。

○ 土屋構成員　済みません。先ほど聞き漏らしたのかもしれません。今、尾形構成員がおっしゃったのと同じ考え方なのですが、今の参考資料１の22ページのところの上のくくりです。医療機関、医療機能を内包した施設系サービス、そして医療を外から提供する居住スペースと医療機関の併設というところで、あえて施設系サービスというふうにくくられたという御説明を先ほどされたのを私が多分聞き漏らしたと思うのですが、そこのくくりを、今、尾形構成員がおっしゃったように、この資料１の５ページのほうの病院・診療所云々という医療提供施設、病院・診療所と居住スペースというくくりのほうが、ここのところは施設系サービスよりもよりわかりやすいかなと私、個人的には思うのですが、そこの御説明をもう一度お願いしたいと思います。

○ 遠藤座長　事務局、よろしいですか。

　では、コメントをお願いします。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　御質問にぴたっとはまっているかどうかということはありますが、ここで整理の仕方として御説明したものとしましては、まず転換していただく施設の形としては大きく２つであるということ。これは医療機能を内包した施設系サービスと、併設型といいますか、医療機能をある程度集約して、その集約したスペースでないスペースについては居住スペースにするという形で外から提供するもの。これについては何らかの基準緩和等も含めて検討すべきものであるということでありまして、そういう形で整理をしております。

　しかし、状態像といいますか、患者・利用者の方の状況、今の療養病床に入っておられる患者の方々の状況を見ますと、医療の必要性が比較的高くて、容体急変のリスクのある方と、そうではなくて、医療の必要性は多様で、容体が比較的安定した方というものがありまして、そういった方については必ずしも施設の、施設にはこんな人、併設型についてはこんな方というふうにびしっと分けられるものはなくて、ある程度グラデーションといいますか、そういった形で多分、今でも分散して医療療養・介護療養でそれぞれの施設に応じておられるということもありますし、ある程度明確に分かれてきているものの、それはそのときそのときで比率、構成も違います。

　そういったことも含めて、大きく類型としては２つで、患者像としても２つですが、それはぴたっと重なっていないということもありまして、両方かぶる部分の案１－２も必要であろうということで、そういった整理になっているということであります。ですから、そこは体制も少し薄くなるのではないかということで、このような御提案をさせていただいている。そういう趣旨になります。

○ 遠藤座長　ありがとうございます。

　では、土屋構成員どうぞ。

○ 土屋構成員　今のような御説明であれば、むしろ案１に関しては医療提供施設という考え方の基本、それから、それ以外の部分に関しては案２という分け方のほうがわかりやすいのかなという気はします。

○ 遠藤座長　それは御意見として承ります。

　それでは、武藤構成員どうぞ。

○ 武藤構成員　この参考資料１の22ページ、大変わかりやすいと思いますけれども、確認なのですが、これはあくまでも療養病床の転換モデルということであるわけですね。例えば新しい基準が出てきたときに、これを新設したいというものが出た場合、それはどういうふうに考えればよろしいのでしょうか。

○ 遠藤座長　それでは、医療介護連携政策課長どうぞ。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　これまでの御議論を踏まえて、その範囲内で申し上げるとするならば、そこについてはどうするかというのは今後御議論いただくべきであるということではあったわけですが、少なくとも転換に限るべきという御意見もありましたし、新設の類型もあるべしという御意見もありましたが、いずれにしても今回、転換するものについての類型としての整理案でありますので、今回御提示しているのは少なくとも、そこに限ったものとしては最低限こういう形であるということであります。

　それについては、さらに全くの新設であるとか、ほかの病棟からの参入とか、そういったものを認めるのか。それで基準をどうするのかという話については、ここで結論が出せるものでもないということがありますので、もっとこれを実際に制度化していくに当たっての場で御検討いただき得るべきものということであると思っています。ですから、そこについては我々のほうとしてこうすべきという考えの提示ではないということであります。

○ 遠藤座長　ありがとうございます。

　武藤構成員、どうぞ。

○ 武藤構成員　しつこいようですけれども、ここでは転換モデルに限定をしないということでしょうか。

○ 城課長　もちろん、モデルに限定するということでお示しをしているものではありませんが、参入を認めるということでお示ししているものでもないということであります。

○ 遠藤座長　今後の議論ということではないですか。先ほど田中座長代理からもお話がありましたように、他の形態から入ってもいいのではないかというお話もあるわけでありますので、そこは今後の議論という形でしょうね。

　ほかにございますか。

　それでは、松本構成員お願いします。

○ 松本構成員　思うに、今、議論されている基準あるいは施設基準、人員配置につきましても、医師・看護師・介護職員のあたりまでは出ているのですけれども、その他の、実際は生活という部分もありますし、リハビリの部分もありますが、そういった基準についてはいかがでしょうか。

　あるいは生活ということは、今後、新規もということも含めまして、目標とする環境をどういうふうにするかという基準について、ここでも余り議論してこなかったので、今の質問はここではちょっとおかしいかもしれませんけれども、その辺について、もし新規にも広げていく可能性があるとすると、目標とする生活について、どういう環境を提供するかという目標値を示していかないといけませんし、転換する場合にあっても、転換してはしごを外されると困ると思うのです。

　やはり長期でどういうふうにしていくかという中で転換を考えているところがあるとすると、最終的に制度がどういう形になっていくのかというのは示していく必要があると考えます。いきなり病院は変えられませんから、これはかなり時間をいただく必要があり、例えば自院が変わるとなったら次の建て替えまでなど長期的に考えないといけない問題だと思います。

　それから、変えるときに現実には、一病床単位でしか多分変えられないと思うのです。そうしますと、そのまま残る、あるいは変えるにしても、どちらにも重症者がいたり、あるいは軽い人がいるわけですので、きちんとした区分けが難しいと思いますので、制度設計上はその辺を御考慮いただいたほうがいいのではないかという意見でございます。

○ 遠藤座長　これは今後の議論の中での御意見ということでよろしゅうございますね。

○ 松本構成員　そうです。今後の中で、必ずそれを申し送っていただきたいということであります。

○ 遠藤座長　御指摘いただいたということです。ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　それでは、井上構成員どうぞ。

○ 井上構成員　ありがとうございます。

　３つお話しさせて頂きます。

　まず、参考資料１の22ページの表についてです。案１－１、案１－２と案２、二つの利用者像を御提示いただきました。案１－１は該当する対象者が一定程度いなければ医療機関の選択肢としてないということになります。一方、案１－２と案２は該当する対象者がいた場合は、二つの選択肢があるわけで、案１－２で運営するとはどういうことなのか、案２で運営するとはどういうことなのかを、報酬とか制度設計とか人員配置といったレベルではなく、地域包括ケアの姿を見据えたときに、在宅部門も含めて、どういう組み合わせが考えられるかは、現時点でも様々に提示できます。ですので、細かな制度設計とは別に、イメージを具体的に示していくことが必要なのではないかと思います。

　もう一つは住まいについてです。この資料１の３ページ目「２．新たな選択肢を考えるに当たっての基本的な条件」の３つ目の○に「そのため、今後、『医療』『介護』『住まい』のニーズを併せ持つ高齢者に対して」と書いてあるのですが、冒頭で「『医療』『介護』『住まい』のニーズを併せ持つ」と言い切ることに私はちょっと違和感を覚えます。『医療』と『介護』のニーズをあわせ持つ高齢者に対して、日常的な医学的管理、一定程度の介護に加え、『住まい』の機能を同時に満たす新たな類型が必要である、と考えたほうがいいのではないでしょうか。在宅ケアが進めば、あるいは状況が変わっていけば、新たな『住まい』を必要としなくなる場合もありますので、それを考えたほうがいいのではないかと感じました。

　もう一つは、先ほど田中座長代理がご指摘された居住費といいますか、ホテルコストの件です。介護や医療の必要性から新たに住まいの費用負担が発生する場合と、医療や介護は必要でないけれども、それよりもっと手前で、生活困窮でそもそも住まいに対して保障が必要であるという、両方のケースがあります。この件はここで深く議論することではないと理解していますが、そのあたりは混然となって議論されているようですので、この点は今後の課題として報告していただきたいと感じました。

○ 遠藤座長　ありがとうございます。

　前段につきましては、御趣旨はよくわかりましたけれども、これは資料１の３ページの内容の修文を御要望ですか。特段、修文ではなくて、今の御発言内容を議事録に残し、今後の検討をする上での一つの視点であるというふうに捉えればよろしゅうございますか。

○ 井上構成員　そちらにお預けします。

○ 遠藤座長　事務局、何かありますか。よろしいですか。

　それでは、審議官どうぞ。

○吉田審議官　済みません。医療介護連携担当審議官でございます。

　今、井上先生のおっしゃったことは、趣旨としては私ども事務局として同じような考えでこれまでの御議論を受けとめておりますし、率直に申し上げて、先生方の御意見とも違わないのかなと思っております。

　表現ぶりが私どもで至らなかった点もありますので、もしお許しいただければ、今、井上先生がおっしゃっていたような趣旨がここに書いてあるということで、この場で３ページ目の３つ目の ○ の「今後」のところでありますけれども「『医療』『介護』」の後の「『住まい』」は取らせていただいて「『医療』『介護』のニーズを併せ持つ高齢者に対して」ということにした上で、後段のところについては、「医学的管理、介護に加え、住まいの機能を同時に満たす新しい類型」という形でも私どもの受けとめとしては趣旨が変わらないのかなと思いますので、もし先生方でそれでよろしければ、そのような形で修文させていただきたいと思います。

○ 遠藤座長　ありがとうございます。

　そういう修文でよろしゅうございますか。特段反対がないということであれば、ただいまの井上構成員の。

　松田構成員、どうぞ。

○ 松田構成員　単純に住まいとやってしまうとそういうことになると思うのですけれども、私たちがいろいろと研究してきた今までの結果でも、住まいのあり方が実は医療とか介護のあり方をかなり規定している部分があります。そうしますと例えば、ここで「住まい」と書いてしまうからいけないのかもしれないのですが、住まいの工夫といいますか、アシステッドリビングみたいなものになると思うのですけれども、何かそういう住まいの上で配慮の必要があるというような、ちょっとそういうことを入れていかないと多分、医療と介護だけにしてしまうと本来の趣旨からは外れてしまうように思います。

　例えばそういうところには住宅改修でいけばいいではないかという話もあるのですけれども、実際、住宅改修が非常に難しい場合もあります。住宅改修だけではいけない場合があっても、そもそも住まいの構造がそういうふうになっていかないといけない人たちもいますので、そういう意味ではやはりここのところの「住まい」を簡単に取ってしまうと趣旨に合わなくなってしまうのではないかなと私は思います。

○ 遠藤座長　ありがとうございます。

　これについて、何かほかにお考えはございますか。

　池端構成員、どうぞ。

○ 池端構成員　今の議論に非常に密接に関係するのではないかと思うので御質問させていただきますけれども、私も住まいということは、本来の趣旨は外していってもいいと思うのですが、現状の転換としてやはり「住まい」というものを少し入れておきたい。

　それで、ちょっとお聞きしたいのですけれども、一方では地域医療構想で私は県の方でもかかわっているので、今、非常にこの議論に注目していて、どう注目しているかというのは、あそこで医療区分Ｉの７割が在宅というガイドラインが出ていました。現実的にそれは不可能ということを現場はみんな思っていらして、今、在宅等で言えば特養、サ高住、あるいは特定施設等は在宅という扱いをするということで多分了解がとれているだろうと思いますけれども、もしこの議論で今、案１－１、案１－２、案２、３つともこれが、一応、在宅等の中に入れるというお考えなのかをお尋ねしたい。今の「住まい」を入れる入れないとかかわってくるのかと思いまして、その辺についていかがでしょうか。

○ 遠藤座長　修文につきましては、まずけりをつけたいと思います。今、２つの御意見がありましたが、これは基本的なお考えは大体共通しているのだと思いますので、文章上の問題だけであると思いますので、これはよろしければ座長預かりにさせていただいて、事務局と相談して対応させていただきたいと考えております。それでよろしゅうございますか。

（「はい」と声あり）

○ 遠藤座長　それでは、質問のほうですね。在宅の定義の中に入るのかどうかということでございます。

　どうぞ。

○迫井課長　地域医療計画課長でございます。

　地域医療構想でさまざまな御議論をいただいておりますけれども、御指摘のように、慢性期、在宅の医療のあり方についても含めて当然御検討いただくということであろうと思います。

　今の点を今の時点で明示的にということは、お答えは正直できかねる部分がありまして、もちろん今後の検討課題ということになろうと思います。そういったことも含めて、今後の検討課題ということであると思います。

○ 遠藤座長　池端構成員、よろしゅうございますか。

○ 池端構成員　はい。

○ 遠藤座長　では、田中座長代理どうぞ。

○田中座長代理　座長預かりに賛成ですが、住まいというときに、今、松田構成員が言われたアシステッドリビングの意味の住まいと、貧困対策としての住まいとごっちゃにしないで議論を、難しいかもしれませんが、わかるようにしていただきたいです。

○ 遠藤座長　心得ました。ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　それでは、嶋森構成員どうぞ。

○ 嶋森構成員　資料１の案に賛成でしています。今、尾形構成員がおっしゃって初めて気がついたのでが、５ページの図と参考資料１の22ページの図が違っていることを改めて認識しました。タイトルが同じなので、つい同じものであると思ってしまったのですが、かに医療内包型と医療外づけに分かれていて、さらに、案１－２と案２が分かれています。この2つの図の違いは、結構重要なことなので、2つの図のタイトルが同じですと混乱するのではないかと思います。どちらかの名前を変えるといいのではないかと思います。ちょっと気になりましたので、申し上げておきたいと思います。

○ 遠藤座長　御指摘ありがとうございます。

　ほかに何か、感想でも結構です。

　土居構成員、どうぞ。

○土居構成員　ちょっと話が戻るのですけれども、先ほど事務局から、新類型について新設を認めるか認めないかはこの検討会では明確にはしないとおっしゃっていまして、それはもちろん、私はそれでいいと思っているのですが、先ほど鈴木構成員も御懸念があったように、地域医療構想と診療報酬体系は別につながっているわけではないのですけれども、新類型で経営が成り立つかどうか、報酬体系がわからないと先行きが見えないという、この微妙な位置関係があるので、新類型に新設を認めるか認めないかは当然、地域医療構想の中における慢性期病床をどうするかという病床再編とも関係するので、できるだけ早く、新設を認めるか認めないかというところの方針は決めていただかないといけないのかなと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかにございますか。大体よろしゅうございますか。

　では、鈴木構成員どうぞ。

○鈴木構成員　新設を認めろという意味でおっしゃっているのかどうか、私にはわかりませんが、25対１の医療療養が８万床、介護療養が６万床、全部で14万床もあるのですよ。それを差しおいて新設を認めるということは考えにくいと思います。まずそこが転換できるようにしないと、この話がそもそも成り立たないと思います。それを言うなら、今ある医療機関に例えば有料老人ホームを併設して規制を少し緩くすれは、そうした類型に近いものができるような気がするのですけれども、それほど新設の新類型をつくる必要があるのでしょうか。そうした全く新しいものをおつくりになること自体に意義を見出す方々もいらっしゃるかもしれませんけれども、我々としては現実的な話をもっとしっかりしてほしいと思います。

○遠藤座長　当検討会は、あくまでも新しい類型の案を出すというところが目的でございますので、実質的な運用の仕方をどうするかということと、それから、最後をどうするかということについては、それは責任ある部会での今後の議論という形になります。御指摘されている内容はよくわかりますので、そういったことも踏まえながら今後の議論へ続けていただくようにというメッセージをこちらとしては発したいと思ってはおります。

　大体よろしゅうございますか。

　ありがとうございます。

　そうしますと、７回にわたる非常に活発な御議論をいただきまして、整理案というものをまとめなければならないのですが、きょうの話では、この資料１が整理案の中心になるわけでございますけれども、先ほどの「住まい」の扱いのところ以外は、基本的にはこの文章内容でよろしいと御認識いただいてよろしゅうございますか。

（「はい」と声あり）

○ 遠藤座長　ありがとうございます。

　その他、いろいろと御意見がありましたので、参考資料２に該当するものにつきましてはいろいろと追加することが必要になるかと思います。今後の部会等で議論される場合には、この参考資料２を資料としてはつけられるという理解でよろしいですか。まず、事務局に確認したいのです。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　そのつもりで、これを整理しているということでございます。

○遠藤座長　わかりました。

　そういうことであれば、参考資料２は皆様方のいろいろ御要望も入っておるわけでありますので、それの内容につきましても、これも座長一任という形にさせていただいて、事務局と相談して文書をつくり上げたいと思いますので、それでよろしゅうございますか。

（「はい」と声あり）

○遠藤座長　それでは、そのように対応させていただきます。どうもありがとうございました。

　まだ少し時間はございますけれども、最後に何かありますか。よろしいですか。

　それでは、保険局長どうぞ。

○唐澤保険局長　私は、個人的なことを言って恐縮なのですが、厚生労働省の老人保健部で、特例許可老人病院があるころから30年間この問題をやってまいりました。先ほど鈴木先生からいろいろお話がありましたけれども、非常に微妙で難しい問題がございます。しかも、この問題自体は部分的なのですが、結局、全ての医療と介護の領域に関係してくる事柄ですので、制度については法律改正を要する可能性も高いですから、新しい類型についておまとめいただくとともに、実施に当たっては丁寧なきめ細かい議論をしていただいて、必要な措置を講ずることが必要だと思っております。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　まさに７回の議論は非常に丁寧な議論ができたと思いますし、また、これから新しい議論が開始するわけでございますので、ぜひ事務局におかれましては、ここできちんとした議論が正しく新しい検討の場で伝わるように御努力をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、皆様方の御協力をもちまして、まだ30分の時間がございますけれども、これにて第７回の検討会を終了させていただきたいと思います。

　どうもありがとうございました。