2015年12月25日　第６回療養病床の在り方等に関する検討会　議事録

○遠藤座長　それでは、定刻になりましたので、ただいまから第６回「療養病床の在り方等に関する検討会」を開催したいと思います。

　本日は、年末のお忙しい中、御参集いただきまして本当にありがとうございます。

　会議に先立ちまして、本日の構成員の出欠状況について事務局から御報告をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○城課長　本日の構成員の皆様の出欠状況を御報告させていただきます。

　本日は、田中座長代理から御欠席との連絡をいただいております。また、松田構成員はおくれて御到着という御連絡をいただいています。あと、土居構成員が少しおくれられているようではございます。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、これから議事に移りたいと思います。

　カメラ撮りはここまでということにさせていただきたいと思います。

（報道関係者退室）

○遠藤座長　それでは、事務局から資料が出されておりますので、御報告をお願いしたいと思います。

○城課長　事務局でございます。

　資料１をごらんください。前回、私ども、論点を提出いたしまして、各委員からいろいろと御提言いただいたものを踏まえまして、本日、たたき台の案を提示させていただいております。資料に沿って順に説明をいたします。

　「療養病床・慢性期医療の在り方の検討に向けて～サービスを提供する施設の新たな選択肢について（たたき台案）～」としております。この検討会のミッションというのは整理案を整理することでございます。そういう意味で、整理案を提示した後もまた検討が続くということもございますので、そういう趣旨の題にしております。前回お示ししたものと重なるところもございますが、順に御説明いたします。

　「はじめに」として本検討会の目的を記載いたしております。これは、申し上げましたように、介護療養病床を含む療養病床のあり方を初め、具体的な改革の選択肢の整理を行うことを目的としているということでございます。

　療養病床再編の経緯についても記載いたしております。これも前回からずっとお示ししているのとほぼそのままでございます。18年の医療制度改革で療養病床について一体的に見直すということを行ってきて、23年度末で廃止とされたということがあった。それから、医療法につきましても人員配置基準の見直しがされたということを記載した上で、23年度末の廃止が進んでいない状況、そして延長の状況について触れた上で、本検討会での検討の中身として※のところに記載をいたしております。介護療養病床から介護老人保健施設等への移行が十分に進まなかった要因ということで、介護療養病床の医療ニーズが想像よりも高かったということ、したがって、介護老人保健施設との間で提供される医療や利用者像が異なっていたことが指摘をされているということがございます。

　もう一つ、病院から施設に転換することを中心に進めたということが指摘をされているということで、その旨、記載をいたしております。

　一番下ですが、現在の状況として（医療・介護の提供体制の一体的な整備）ということで記載をしております。地域医療構想の策定であるとか地域支援事業の実施等々を行うことで進めておりますが、2025年に向けた医療・介護提供体制の一体的な整備が、今、進められているところでございます。平成30年度からは、第７次医療計画・第７期介護保険事業（支援）計画がスタートするということ、そして、診療報酬、介護報酬の同時改定も予定されているということがございます。

　次の２ページをごらんください。続きでございますが、こういった状況の中で、介護療養病床、それから25対１の医療療養病床の期限が平成29年度末ということがありまして、地域医療構想実現の観点からも対応方針を早期に示すことが求められているということで記載をいたしております。

　次に、現在のサービス提供類型について整理をいたしております。現在、慢性期の医療・介護サービスを提供する施設類型として、主に、理想形というか、理念形でありますが、以下のように記載をしてございます。

　医療療養病床は、長期にわたる療養を必要とする者を入院させるための医療保険適用の病床であるということ。

　介護療養病床は、主として長期にわたり療養を必要とする者のうち、要介護認定者に対しまして、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護その他の世話、必要な医療等を提供する病床であるということ。

　介護老人保健施設は、要介護者にリハビリテーション等を提供し、在宅復帰を目指す施設であるということ。

　特別養護老人ホームは、要介護者のための生活施設であるということ。

　有料老人ホームは、入浴、排せつ、食事介護、食事の提供、洗濯・掃除等の家事、健康管理のいずれかの事業を行う施設である。

　こういったものがあるということをまずお示ししております。

　長期療養を必要とする方の中で、医療の程度としては、病院・診療所への入院の必要はないけれども、一定程度の医療を必要とする方を中心に、在宅医療・介護サービスが活用されているということもございます。

　一方、今の療養病床の利用者のイメージを整理したものをその後に記載いたしております。利用者のイメージとして、現行の利用者の平均年齢は、介護療養病床、医療療養病床、いずれも80歳強であるということ。医療療養病床の25対１では、40歳未満の方もおられるのですが、高齢者が大宗を占めるということであります。

　介護の必要性についても、要介護申請を行っていない方が医療療養病床の25対１におられますが、それを除けば、要介護度４以上の者が大宗であるということであります。

　それから、平均在院日数については、特に介護療養病床で長期にわたっているということ、それから、介護療養病床では死亡退院が最も多い。それから、医療療養病床でも25対１では自宅退院に次いで死亡退院が多いという状況であるということであります。

　３ページであります。介護療養病床、医療療養病床の25対１では、医療療養病床の20対１よりも医療の必要性が比較的低い方を受け入れているということではありますが、こうした医療の必要性が比較的低い方の中でもその病態はさまざまであるということでありまして、容体が急変するリスクを抱えている方もいると考えられるということでございます。

　こういったことを踏まえて新たな施設類型の選択肢を考えるに当たっての基本的な条件を２として記載をいたしております。

　まず（基本的な考え方）であります。利用者像と、それに即したサービスの明確化が必要であろうということをまず記載しております。今の状況は、先ほど述べましたように、介護療養病床、医療療養病床の25対１は長期療養の場となっていて、亡くなる方も多いということに鑑みれば、長期間の利用継続に対応できるような住まいの視点が重要であろうということでございます。

　そのため、今後、医療・介護・住まいのニーズをあわせ持つ高齢者に対しまして、これまでの類型にはないような日常的な医学的管理、一定程度の介護に加えて、住まいの機能を同時に満たす施設類型が必要であろうということであります。

　ですので、新たな類型としてお示しすべきものとしては、利用者の生活様式に配慮して、長期に療養生活を送るのにふさわしいプライバシー尊重、家族や地域住民との交流が可能となる環境整備が必要であろうということと、もう一つ、経管栄養、喀痰吸引等を中心とした日常的・経済的な医学管理、それから、充実した看取り、ターミナルケアを実施できる体制が求められるのではないかということであります。これらの機能を確保する際には、効率的な運営体制の実現に向けた配慮も必要であるということもございます。

　そして（新たな選択肢に求められる条件）として、これも途中からお示ししておりましたが、利用者の視点と実現可能性の視点が重要であろうということで記載をいたしております。利用者の視点としては、提供されるサービスの内容は、利用者の状態、医療の必要度、要介護度などに即したものであるということ、長期にサービスを利用する場として適切な生活空間が確保されていること、費用面から見て利用者にとって負担可能なものであることでございます。

　次の４ページでございます。実現可能性の視点としては、地域のマンパワーで対応可能な形態であるということ、経過措置として既存施設の有効活用を考慮するということ、経営者・職員にとって魅力があり、やりがいを感じられるものであることということを記載しております。

　そして、今回お示しをする選択肢の案でございますが、「３．考えられる選択肢」として整理をいたしました。

　まず（本検討会における新たな選択肢の整理）ということで記載をいたしております。

　１つ目の「○」ですが、現行の介護療養病床、それから医療療養病床の25対１が提供している機能を担う選択肢として、新たな選択肢を考えるに当たっては、住まいの機能の強化を中心に考えるということでありますので、住まい機能を中心とすると、それ以外に、医療を内包した施設の類型と医療を外から提供する併設の類型というものが考えられるであろうということであります。その上で、現行の、今の介護療養病床、それから25対１の医療療養病床が提供している機能を担う選択肢ということで、次のページの表に整理をいたしました。

　５ページの表をごらんください。わかりやすい図解とかを用意できればよかったのですが、なかなかそこまで至っておりません。大変申しわけございません。別紙として整理をしているものであります。表題をごらんいただきましてわかりますように、施設というか、現時点で整理しているものは、慢性期の医療・介護ニーズへ対応するためのサービスモデルの整理であります。

　大きくは２つになります。案１、案２として囲んでいるところが御提案するサービスモデルであります。一番左に20対１を記載しております。一番右には「特定施設入居者生活介護」と書いていますが、こういった既存の制度、現行制度を記載しております。これは、この医療療養病床の20対１と、純粋に住まいにかなり近いものとの間に入る類型であるということがわかるように、比較の対象としてこのように記載しているということであります。御提案しているのは真ん中の２つでございます。

　まず１つ目の案１の医療内包型であります。これは中を２つに区切って案１－１と案－２になっておりますが、大きくは、医療を提供できる施設で、しかも長期療養に対応した施設ということでございます。

　まず「サービスの特徴」のところを大きく２つに切って２段目のところに書いていますけれども、長期療養に対応した施設であって、しかも医療提供施設であるというところがポイントかと思います。

　これに対して、案２の医療外付型であります。提案しておりますものは、今の医療療養病床の機能を集約化して、20対１の病院であったり、有床診療所であったり、無床診療所であったりという病院・診療所の機能を縮小したというか、集約化した医療機関と、その残りのスペースを居住スペースとして併設するということを考えた上で、病院・診療所と居住スペースという整理をして、そこで提供されるサービスをお示ししていることになります。ですので、案１のほうは、１つの施設として一体的に医療、長期療養、住まいの機能、介護も含めて提供される施設であるということに対しまして、案２のほうは、病院もしくは診療所があって、多分同じ建物であろうかと思いますが、併設型で居住スペースが提供されているという施設ということになります。

　利用者像であります。医療区分として整理をしてしまっています。施設の場合、必ずしもそういう表現が適切かどうかというのはございますが、主に医療区分１が中心であるけれども、長期の医療・介護が必要な方であるという整理をしております。ただ、案１の医療内包型を１と２に分けているところで利用者像が少し違っております。１つの施設で医療を提供する中でも、看取りをしなければいけない、24時間看取りが必要な方に多く入っていただいているような施設もあれば、必ずしもそうでないものもあるだろうということで、そこを２つに分けております。

　案１－１は、医療の必要性が高く、容体が急変するリスクがある方ということで、これは、その後、医療機能としては、喀痰吸引や経管栄養を中心とした日常的・継続的な医学管理に加えまして、24時間の看取り・ターミナルケアができる。それから、当直体制があって夜間・休日対応ができる、もしくはオンコール体制がとれているということ。特に看取りが24時間できるということをポイントにしている施設というか、そういったサービスモデルであるということであります。

　案１－２につきましては、医療の必要性は多様ですけれども、容体は比較的安定しているということであります。ですので、多様なニーズに対応する日常的な医学管理は必要になりますが、オンコール体制による看取り・ターミナルケアという体制でいい、要するに当直までは求めない、大きくそういった類型があってもいいのではないかということで、ここを２つに分けて御提示しております。

　案２であります。実はここは、利用者像については案１－２と共通であります。隣もしくは下とか上とか、同じ建物内に病院・診療所があるということを前提に考えますと、そこからのオンコール体制による看取りやターミナルケアといったものが提供できる。そういった形のサービスモデルではないかということでございます。

　こういった類型として整理をしていったらどうかということを整理した上で、先ほどの４ページに戻っていただければと思います。

　３の２つ目の「○」まで御説明いたしましたが、３つ目の「○」の「なお」以降であります。療養病床を有する個々の病院・診療所の選択肢としてどうかということであります。１つに対して、１対１で看板をかけかえるということではなくて、これら新しい類型に移行するということもございますし、ほかに、医療療養病床に移行する、それから介護老人保健施設・有料老人ホーム等の既存の類型に移行する、あるいは複数の類型を組み合わせて移行する、こういった選択肢が考えられるということを記載しております。

　それから、実際の移行先についてであります。各医療機関が入院しておられる患者像、経営状況等を勘案して、既存類型とかこの対応案の中から選択をしていただければいいのではないかということを提案いたしております。

　最後の「○」であります。実際に、個別の制度、法律等についてということを考えましたときには、この検討会ではなくて、社会保障審議会医療部会、介護保険部会等において議論を行うことになります。したがいまして、本検討会では、そこでの議論を行うことを前提として、新たな類型を選択肢として追加して提示したい。そういう意味で、最後の締めのところではそのような記載をいたしております。この類型、それから既存の類型によって利用者像に即した多様な機能が用意できればということを記載いたしております。

　資料については以上でございます。

○遠藤座長　どうもありがとうございました。

　事務局案が提示されたということでございますので、御意見、御質問等もたくさんおありになるかと思います。どなたでも結構でございます。いかがでしょうか。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　それでは、幾つか質問と意見を述べさせていただきたいと思います。

　まず、２ページ目の２つ目の「○」の３つ目のポツに「介護老人保健施設」とあります。これは「リハビリテーション等」とくくられておりますけれども、医師が常勤でおり、医療も提供していますが、それが抜けているのではないか。あえて抜かしたのかどうか知りませんけれども、理由は何なのか。それを教えていただきたいと思います。

　それから、３ページ目でございます。２．の２つ目の「○」に「住まい」と書かれております。長期間の利用継続をする場は住まいだとすると、特養の多床室は、10.65平米ですが、これは住まいでよろしいのかという確認の質問をさせていただきたいと思います。

　それから、３つ目の「○」に「これまでの類型にはない」という言葉がありますが、老健の多床室は、８平米ですが、これは住まいなのか、住まいではないのかも教えていただきたいと思います。強化型と加算型以外の老健は、事実上、長期療養の場になっていると思うのですが、これは住まいなのか、住まいではないのか、教えていただきたいと思います。

　それから、４ページ目でございます。上の２つ目のポツに「経過措置」という言葉がありますが、これはどういう意味なのか。経過措置とはいつまでなのか。我々としては、当然、こういう言葉が出てくるからには建て替えるときまでとすべきだと思いますが、どういう意味なのか教えていただきたい。そもそも今回は、療養病床の転換が主な目的ではなかったかと思うのですが、この文章から見ますと、経過措置として既存施設の有効活用も考慮することということで、既存施設の転換が脇役になっている感じがいたします。

　それから、その下の３．の３つ目の「○」に「複数の類型と組み合わせて移行する」と書いてあります。これは、いわば介護のケアミックスを認めることのように受け取られますが、これをどこまで認めるか。どのようなお考えなのか。例えばフロアごとに違う類型を認めるということなのかどうかを教えていただきたいと思います。これは、今までの考え方と違う考え方が入ってきているのではないかと思います。

　現在、病院では、地域医療構想が病棟単位の機能分化と捉えられてしまって、現場では非常に苦労しているわけですけれども、同じように、病棟ではないですが、フロア単位の機能分化をお考えなのか。それについてお聞かせいただきたい。これは、ある意味では、特養以外は何でもオーケーにもなりかねない。ある意味、パンドラの箱をあけてしまうことにもなりかねないと思うのですが、どこまでお考えなのか、教えていただきたいと思います。

　それから、５つ目の「○」で、今後、社会保障審議会の医療部会と介護保険部会とで議論を行うことになっています。社会保障審議会の医療部会と医療保険部会はある程度連携があると思うのですけれども、医療部会と介護保険部会は今まで全く連携がなかったと思います。これを全く別の場で議論をして、違った結論が出る可能性はないのか。医療の場で介護、介護の場で医療、そういう医療と介護をまたいだ議論がお互いの場で可能なのかどうか。どのようにお考えなのか、教えていただきたいと思います。両者の意見の擦り合わせが必要と考えられますけれども、どのようにお考えなのか。今後のことですが、お聞かせいただきたいと思います。

　それから、５ページ目のサービスモデルの図でございます。案１の医療内包型をさらに案１－１と案１－２と分けておりますが、この２つを分けた理由は何なのかを教えていただきたい。

　これが最初の質問でございます。

　２つ目の質問としては、左側の案１－１に「当直体制又はオンコール体制」とあります。オンコール体制の場合は案１－２と同じではないかと思うのですけれども、どこが違うのか。案１－１は、そういう意味では「当直体制」のみにすべきではないかと思うのですが、あえて「当直体制又はオンコール体制」とした意味、理由を教えていただきたいと思います。

　３つ目の質問でございますけれども、案１のオンコール体制のオンコールは、どこから医師が来ることを想定しているのか、それも教えていただきたいと思います。

　４つ目の質問としては、案１－２のほうは介護療養型老健とどこが違うのか、それも教えていただきたいと思います。

　５つ目としては、この案１－１の当直体制は、フロアごとに類型が違った場合、複数のフロアで当直体制が兼用できるのか。あるいは、併設病院との兼用も可能だとお考えなのか。どのようなレベルの当直体制をお考えなのか。これも教えていただきたいと思います。

　その上での意見でございますが、10個ほどあります。

　１つ目としては、我々としては、現行制度の再延長を第一の選択肢として検討すべきであると考えております。

　２つ目としては、新しい類型として、今回、医療内包型と医療外付型が提案されたわけですが、これについては、我々が前回、日医・四病協の合同提言ということで出させていただいたものと共通する部分もありますので、それは評価したいと思います。

　３つ目としては、今回の提案は、全体を見ますと、建物の新築による新しい類型の創設が主な目的になっているように見えます。

　４つ目として、本検討会の趣旨から考えても、療養病床からの転換を主に考えるべきではないかと思います。

　５つ目としては、その際、最も問題になるのは、6.4平米の多床室の扱いになると思います。

　６つ目として、6.4平米の多床室がそのまま転換できないのであれば、この話は進まないと思います。療養病床の転換を主として考えないということであれば、脇役の話になるかもしれませんが、この検討会は、そもそも新しい類型をつくるのがメインの検討会ではないと思われますので、そのように考えます。

　７つ目としては、今回、あくまでも住まいにこだわるのであれば、6.4平米の多床室も住まいとして認めるべきであると思います。

　８つ目としては、どうしても経過措置というのを設けるのであれば、建て替えまでとすることが必須になると思います。

　９つ目として、その場合、低所得の方の受け皿となることが考えられるため、補足給付を認めることが必要になると思います。

　最後に10個目です。今後、新たな介護保険事業計画や新たな医療計画で地域に枠が設けられることが想定されますが、その場合でも、今回の療養病床の転換の場合は必ず認められるようにしないと、せっかく決断しても地域で認められないということがあっては意味がありませんので、この転換は必ず認められるようにすべきであると思います。

　以上、質問と意見を述べさせていただきました。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、まず、質問が幾つかございましたので、それについてお答えいただければと思います。

　あとは、御意見ということでございましたので、特段返答は必要ないかと思いますけれども、もし関連で何かコメントがあれば御自由におっしゃっていただければと思います。

　では、事務局、どうぞ。

○城課長　事務局でございます。

　では、順次、担当から御説明させていただきます。

○佐原課長　老人保健課長でございます。

　まず、２ページ目のところで、老人保健施設の現在の役割について、「要介護者にリハビリテーション等を提供し」という現行の記載について御指摘いただきました。改めて老人保健施設の定義は「医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする施設」ということですので、御指摘のように、医療のことも入っていると思いますので、ここは修正をしたいと思います。

　それから、２つ目の、特養の多床室は住まいなのかということです。そもそもこの検討会で住まいの定義を明確にいただいていないと思いますが、現状では、特養にお住まいの方、３年以上にわたって入所していらっしゃるわけで、それが個室であるか、多床室であるかによって違いがあるものではありませんし、また、特養では、老健施設などと違いまして、基本的に在宅に復帰することを一番の目的としているものではないという点で、平常の住まいに近いものだと考えられます。一方で、老健施設の８平米で、それは住まいなのかというと、まず、老人保健施設はそもそも在宅生活支援のための施設でありますし、仮に長期療養であっても、そこはそういった理念のもとで長期療養されているわけでありますので、住まいとは違うのかなと事務局としては思っております。

○迫井課長　地域医療計画課長でございます。

　療養病床全般に係る話として幾つか御質問と、御意見に絡む部分もありますけれども、幾つか明確にさせていただきたいところがございます。

　鈴木委員の御質問あるいは御指摘の中で、今回御提案させていただいた内容が、新たな創設、新設というような表現があったように理解しております。これは私どもの認識の確認にもなりますけれども、例えば資料でお示ししております内容、それから別紙に掲げさせていただいております内容は、新しく建造するといいますか、新設するといいますか、新たに生み出すという内容を必ずしも排除はされないとは思いますけれども、基本的に、この議論全体は療養病床のあり方という枠組みの設定でございます。したがいまして、療養病床は既に存在するものがもちろんございますし、今後のそれぞれの制度上の議論として、例えば新規に病床設置をするということももちろん排除するわけではございませんし、既存の病床の活用が前提となっているのもそのとおりでございます。申し上げたいことは、必ずしも既存の病床の活用を否定しているものでは全くなくて、むしろ療養病床という枠組みのはめ方には既存の療養病床ももちろん含まれるという趣旨でございます。

○鈴木構成員　ここで質問があります。

　既存の病床も含まれるということは既存の療養病床とは限らないということですか。

○迫井課長　ええ。療養病床のあり方を議論していただくということで選択肢をお示ししています。５ページのこの表に太枠を書いてございますけれども、今回、いろいろな御議論を踏まえて、サービスのモデルとして、こういったサービスの提供が期待されるという御意見をまとめたものだとお示しした上で、太枠で囲っているのは、現行の制度では、一応、その設定のないサービスの類型、形、モデルがこの真ん中の３つですというお示しの仕方をしています。ですので、もちろん、現行の療養病床をどのように捉えていくのかという今後の議論になりますけれども、現行の療養病床の転換も当然含まれた上で療養病床のあり方という捉え方をしています。ですから、現行の療養病床の転換あるいは継続的な活用も含めて、この新たなモデルも含めた選択肢で今後整理をしていっていただいたらどうかという認識でございます。

○遠藤座長　続けてお願いします。

○城課長　続けて御説明をいたします。

　４ページのところで、表現がうまくなかったのかもしれませんが、「経過措置として、既存施設の有効活用も考慮すること」について。もちろん、どういう基準になるかというのは、これからまさに医療提供体制そのものを議論すべき場所で御議論いただく話だという認識ではあります。それでどういう基準かということもありますけれども、既にある療養病床がきちんと活用されることが大事なので、経過措置としては、できるだけそういったところの建て替えとか面積の改装とかいったものが発生しないほうが望ましいという御意見がございましたので、それを表現したつもりでございます。これは脇役ということではなくて、まさにそういった御意見を表現するとしたらこんな表現かなということで記載をいたしているものであります。

　それから、３のなお書きの「複数の類型と組み合わせて移行する」というところであります。介護のケアミックスを認めるのかということでありましたが、そこまでを考えた上での記載ではなくて、どちらかというと、例示で申し上げますと、今、お示しをしております５ページの案１－１、１－２、案２とありますが、この案２は、医療機関と居住スペースという組み合わせでありますが、その居住スペース部分がこの案１－２である施設とセットで組み合わせるといったことは可能であろうということです。そうすると、低所得者の方の自己負担等々についても何らか検討する余地が出てくるのではないかということも含めまして、逆に言いますと、居住スペースだけということであれば、ホテルコストの発生とかもありますので、既存類型との兼ね合いも考えますと、そういったことが必要になるのではないかということがございますので、複数の類型の組み合わせを排除しないということで御提示しているということでございます。

　それから、その下の「医療部会、介護保険部会等において議論を行う」というのが、今のところ、つながりがなかなかないのではないかというお話がございました。これについてはどのように御議論するか、それはそれぞれの部会で御議論、御相談した上でお決めいただくことではありますが、何かしらそういった問題意識を持って臨みたいと考えております。

　それから、サービスモデルの図のほうであります。まず、案１－１と案１－２を分けた理由であります。これは、入っておられる方の病態像というか利用者像の違いがあるということを考えますと、当直体制が必要なところとそうでないところということがまずあるだろうと。施設類型として考えたときには、当直体制があるものもあるし、ないものでもいいという類型というのはなかなか考えにくい。配置基準などを考えるときに考えにくいものですから、そこは、大きく医師の体制ということで見たときには２つに分かれるのではないかということであらかじめ分けております。

　ほかにも、体制の違いというのは、配置基準等々をきちんと議論していく中では出てくると考えられます。ですので、看取り・ターミナルについても、そういった体制は医師だけではないだろうということもありますので、単にオンコールというところの違いというのも、ちゃんと体制を整えているというところと、そこまで求めていないということの違いが出てくると思いますが、現時点で明確に人員配置を講じるというところが見えているわけではございません。

　介護療養型老健との違いということがございました。どちらかというと、提供される介護サービスがかなり高い、特養並みぐらいのものが必要ではないかという御議論があったと思います。具体的にどういったものになるかというのはございますが、イメージしているのはそのレベル、しかも、医療もきちんと提供できるレベルということではないかと思っております。そういったことでこの整理をしているというのがございます。

○遠藤座長　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　オンコール体制による看取り・ターミナルケアは必ずしも医師だけではないとのことですが、医師は入るわけですね。それ以外にはどういう職種を考えているのですか。当直は当然医師だけだと思いますけれども、それはどうでしょうか。

○遠藤座長　事務局、お願いします。

○城課長　もちろん、ここで記載している当直というのは医師のことで、そこの違いは大きいだろうということで例示しております。ほかにも、看護体制等々の違いが必要かもしれません。そこについては我々は詰め切っていないところがございますので、ここは御提示できているのは当直体制のみということになります。

○遠藤座長　吉田審議官、どうぞ。

○吉田審議官　医療介護連携担当の審議官でございます。

　御質問に対する答えは、今、それぞれ担当課長から説明させていただいたところでございますので、若干コメントという形でお許しいただければと思います。

　今、鈴木構成員からいただきました幾つかの御指摘の中で、例えば「住まい」という言葉を考えて、具体的には資料の３ページにございます「『住まい』の視点」とか「『住まい』の機能」という表現を使わせていただいている言葉をもってして、例えば今の特養の多床室がこれに当たるか当たらないか、あるいは老健の機能強化型のが当たるか当たらないかという御質問をいただきました。あるいはまた、経過措置のところについて、具体的にどれぐらいの基準を考えているのかという御指摘もいただいたかと思います。

　率直に申し上げまして、例えば１つ目の「住まい」につきましても、今後、この検討会をもってして理念的に整理していただいたものを個別基準に落としていく際には、今、御指摘いただいたようなものも詰めていかなければいけないと思いますが、あえて今の時点での私のコメントとして申し上げれば、例えば特養の多床室というものが今の仕組みの中においては位置づけられているけれども、御質問、御発言にありましたように、何平米という「平米」という基準をもってしてマルかバツかを決めるという仕組みをこの新しい類型にどのように適用するかというあたりにつきましては、もう少し引き続きの御議論が要るのではないか。そういう意味では、一律に当たるか当たらないかという、この表現をもってして決めるということではなくて、まさにここでこれまでの御議論を整理させていただいた事務局の思いとしては、住まいの視点とか、住まいの機能という考え方を明確にさせていただいた上で、既存の仕組みとの関係を含めた具体的な基準を次の段階において議論させていただくような形ではどうだろうか。

　そういう意味では、私どもとしては、事務局から提出させていただいた文言に基づいて、先ほど鈴木構成員からいただきましたように具体的な御意見をいただければ、そのいただいた御意見も含めて次の議論につなげることができるのではないか。そういう意味では、経過措置についても同じようなことが言えるのではないか。

　これは、御質問に対する答えというよりは、事務局としてのコメントになりますが、個々いただいた各構成員の御発言を受けとめさせていただいておりますので、引き続き御議論、またコメントをいただければと思っております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　お答えになれる部分と今後の議論になる部分があると思うのですが、１つは、フロアごとに類型が違った場合に当直はどうなるのか。具体的な話は今後だと言われればそういうことかもしれませんが、当直をどういう形で組むつもりなのか。オンコール体制は医師だけではなく、看護師なども想定しているとしたら、それはどこから来る方を想定しているのか。案１－２というのは、介護療養型老健に極めて近いと思うのですが、どこが違うのか、オンコール体制のところだけなのかという気もするのですけれども、その辺についても質問させていただいていますので、お答えいただければと思います。

○遠藤座長　事務局、どうぞ。

○迫井課長　地域医療計画課長でございます。

　これは、老健の機能から見てお答えするのか、それとも、どちらかというと、病床の活用という目で私ども医政サイドから答えるのか、２通りがあると思います。必要に応じて老健課長からも補足いただきたいと思います。

　あくまで現行で療養病床として活用されている療養病床を、今後、どういうニーズに答えていくのかと考えた場合に、今回、全般的に共通しているのは、長期に療養されているという療養機能に着目した整理として案１、案２とできている。案１は、先ほどから御議論あるように、どちらかというと24時間ウォッチしなければいけないような方々。それと、比較的多様で、もちろん、そういう方が全くいないということではないにしても、日中を中心にある程度ウォッチをしなければいけない、療養という観点から見た整理として案１－２を提案させていただいています。

　これは私どもの理解ですが、他方、老健サイドから見たときの違いといたしましては、老健が従来から、あるいは今後特に求められている機能といたしましては、在宅の療養を支えるという機能を重視されていると理解していますので、そういった意味での違いがあるのかなと。療養サイドからはそのように考えております。

○遠藤座長　事務局、それでよろしいですか。

　鈴木構成員から御意見と御質問があって、事務局からお答えをいただきましたけれども、鈴木構成員、とりあえずこれでよろしゅうございますか。

○鈴木構成員　はい。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　では、ほかの方。

　では、折茂構成員、どうぞ。

○折茂構成員　１ページの４つ目の「○」の※のところに、「介護老人保健施設等への移行が十分に進まなかった要因」があげられていますが、この資料の中でも再三出ているように、療養病床というのは、介護療養病床も医療療養病床も長期利用というのが多いわけです。ここに「医療ニーズが想像よりも高く」と書いてありますが、老健になぜ移行が進まなかったかというと、長期目的の方が多いということと、死亡退所も多いからです。ですので、ここの書き方なのですが、「医療ニーズが想像よりも高く」老健に移行できなかったというよりも、「介護療養病床の利用者は長期利用の目的が多く、さらに死亡退所などの医療ニーズも高かったことなどから、介護老人保健施設の目指す利用者像が異なっていたこと」と書き換えた方がいいと思います。この点については、前回か前々回に中途半端な議論になったかと思うのですが、この利用目的が、「在宅復帰を目指す」老健と介護療養病床や医療療養病床との異なる点は、「長期の利用目的並びに死亡退所」というところが一番大きいのではないかということが１点目です。

　それから、先ほど来、鈴木構成員が発言されている当直やオンコールのことです。これも前回か前々回のときにお話し致しましたが、医療法では病院の当直医は、病院から外に出てはいけないわけです。今回の新しい類型では、同じ建物の中にある病院の医師が新しい類型に対して、恐らく当直等も対応するということをイメージされているのだと思うのですが、それであれば、やはり医療法の改正が必要になってくると思います。

　また、同じ建物、併設のところだけではなくて、前々回お話ししましたが、僻地や地方では、それこそ医療資源が限られていますので、病院の医師が当直できる範囲がどこまで許されるかというのは、大変難しい議論だと思います。例えば、近隣の中核病院からオンコールでの看取りができるようになると、僻地や地方ではとてもありがたいのです。小さな施設の単体での当直・オンコール体制というのは大変厳しいので、これは医政局にもかかわってくると思うのですが、そうした医療法の縛りをぜひ見直していただければありがたいというのが２点目です。

　それと、４ページの３つ目の「○」は、私自身は特に違和感は全くないのですが、もう一歩進めて頂きたいと感じております。現在、地域医療構想（ビジョン）等で医療の再編成が検討されている中で、急性期医療から慢性期医療、そして今、医療療養病床25対１、介護療養病床が新しい類型へ、もしかしたら介護施設類型というふうに変わるかもしれないという本日の案１、案２が出ているわけです。こうした全てを見通した、もう少し大きな視点での再編成も視野に入れた選択肢も今一歩踏み込んで書いていただけるとありがたいなという気がします。

　それから、同じページの一番下の「○」も、先ほどの当直のことはともかくとして、今回５ページに「医療提供施設」という言葉が出ていますが、今まで「医療提供施設」というのは介護保険施設では老健施設しかありませんでした。新たに「医療提供施設」というのが新しい類型として出されるのであれば、これも前回か前々回にお話し致しましたが、いわゆる「医療提供施設」で非常に使いづらい医療というのがあります。例えば難病の方々。難病というのは日常的な医療ではないから難病であり、難病の方も老健の中ではマルメ（介護報酬に包括される医療）で、老健で全部面倒を見なさいというのは、大変使いづらい仕組みになっております。そういう面では、医療保険でカバーする難病の方たちも、この新しい「医療提供施設」の類型の中でもしっかりケアできるような社会保障制度全般の見直しがとても重要なのではないかと思います。

　それから、現在の「医療提供施設」におけるマルメ医療の中でも、「抗がん剤」は医療保険が適用されるのですが、同じ「がん」に対してでも、前立腺がんのホルモン注射の「リュープリン」は医療保険が適用されないのです。老健施設における所定疾患施設療養費の中で、そういう難しい病気で悩んでいる方たちが医療保険でシームレスに対応できるように整備するというのは、「医療提供施設」というのであれば、全体を見渡して改正をしていただかないと難しいのではないか。

　さらに追加して言いますと、例えば、これからインフルエンザ等がはやってくる季節ですが、そうしたパンデミック（広範囲な感染）なものに対してのケア。特に高齢者というのは、そのような感染症に弱いですから、高齢者の方々に対して、「医療提供施設」においてしっかりケアできるように、医療保険でカバーできるように検討をして頂きたいと思います。

　それから、最後のページの案１－２です。ここに、いみじくも「長期療養を目的とした」と書いてあるのが老健とは明らかに違う点です。老健は「在宅復帰を目指す」ということが１つの骨格にあるので、ここに「長期療養を目的とした」と書いてあることが、唯一、老健施設と異なるところだと思います。ただ、見た目はほぼ同じです。長期療養なのか、在宅復帰なのかというのは、外から見ただけではわかりません。新たな類型として、この案１－２を入れるのであれば、そこの差異を明確にして強調していただかないと、あえて新類型にこの案１－２を入れる必要があるのかという疑問を感じております。入れるのであれば、その差異をいろいろな意味で明確にして、強調していただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　全て御意見でございますけれども、そういう扱いでよろしゅうございますか。事務局から何かコメントをもらうということは特段ありませんか。

○折茂構成員　はい。

○遠藤座長　もし事務局から関連で一言ということが何かあればお伺いしますけれども、よろしゅうございますか。

○城課長　はい。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　では、お待たせしました。武藤構成員、それから松本構成員の順番でお願いいたします。

○武藤構成員　最後の「慢性期の医療・介護ニーズへ対応するためのサービスモデル」の表ですけれども、これは、この検討会としての一定の見解を示していただいたということで成果だと思っております。ただ、今後の具体的な議論の中において、これらのサービスモデルそれぞれに該当する患者さん、あるいは利用者数、そうしたシミュレーションが必要になってくるのではないかと思います。そうしたことを今後やられるお考えはおありなのかどうか。

　今、医療療養25対１の８万床、介護療養の６万床、それらの患者さん、利用者さんがどのような分布で実際にいらっしゃるのか。そうしたこともあわせて提示していただければと思います。そうしたことが、今後、サービスモデルの具体案を検討する上でベースラインのデータとなることが考えられますので、ぜひともお願いしたいと思います。

　あと一点です。この表の中で、介護保険３施設の特養・老健・介護療養の現行が提示されていないのですけれども、これは何か意味があるのでしょうか。例えば、特養や老健や介護療養。介護療養はわかりますけれども、特に特養・老健などはこの中に提示がなかったもので、それをちょっとお聞きしたいと思います。

○遠藤座長　最初のお話は御要望でよろしいですか。

○武藤構成員　ええ。それも一部意見も聞いていただければ。

○遠藤座長　そうですか。

　では、最初のお話についてのコメントも含めて、２番目は御質問でありましたので、何かあればお答えいただければと思います。

　事務局、どうぞ。

○城課長　事務局でございます。

　この表の整理といたしましては、既存の施設を全部並べるという趣旨ではなくて、もともと住まい機能を用意するというか、住まい機能と介護・医療の機能の組み合わせということを考えてということがありましたので、既存のものとしては、住まい機能と介護・医療の組み合わせができているものの例示として、特に住まい機能の部分に特化したものとしてこれを並べているということでございます。そういった意味で、全部並べていないということについては、並んでいないという整理であります。既存のものとしての、あえて申し上げれば、完全に全てが医療機関・病院である20対１、それから医療を中で提供する案１、それから、医療が外から来るけれども、住まいがあって医療機関から医療が提供される案２、そして、同じように、医療が外から提供される住まい、完全に住まいとして独立している現行の有料老人ホーム等々という整理でございます。その流れの中で比較しているということでございます。

○武藤構成員　では、現状の患者像あるいは利用者像をそこからシミュレーションをすることはできないということですか。

○遠藤座長　事務局。

○迫井課長　地域医療計画課長です。

　もしかしたら先ほど一連でお答えしたことの繰り返しになってしまうかもしれませんけれども、まず、介護保険３施設のうち特養は、もちろん日常的な医療はありますけれども、基本的には医療ニーズが極めて薄いということなので、そういう意味ではこの表に連続して設定をしておりません。

　先ほど折茂構成員とのいろいろなやりとりの中で、老健はもしかしたらこの並びで整理することはあり得るかもしれません。もともとこの療養病床のあり方の議論の出発点でもありましたけれども、老健との違い、長期療養ということを前提としてこの議論を進めさせていただいているというのは先ほど確認していただいたとおりです。そういう意味で、老健もこの表の並びには直接は入れておりませんけれども、今後の資料とか議論の中で比較なり対比をしながら進めていくということはあってよろしいかと思います。

　それから、推計のお話は、鈴木委員が冒頭いろいろ御指摘いただいたさまざまな条件がある程度設定できないと、少なくとも推計することは困難だろうと思いますので、それはあくまで今後の御議論の中で並行してやっていく作業なのかなと理解いたしております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　よろしゅうございますね。

　それでは、お待たせしました。松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　質問でございますけれども、医療機能の中で、一番左の「現行の医療療養病床（20：１）」につきましては、人工呼吸器だとか中心静脈栄養などかなりのものが入っておるわけですけれども、今の新しい医療内包型につきましてはかなり落差があるように感ずるのです。喀痰吸引であるとか経管栄養ということですが、要するに維持だけではなくて、本当はこちらのほうにも治療的な内容があってもいいのかなと思います。先ほど折茂先生が言われたように、抗がん剤の話が出ました。それ以外にも、例えば摂食・えん下のリハビリであるとか、リハビリ系統もあると思うのです。それについては記載が全然ありません。それから、栄養管理につきましては、栄養士がきちんと入ってやるというような、もう少しきちんとした対応が老健よりはしっかりできるのではないかと私はイメージしていたのですけれども、その辺についてはどのようなことかという質問です。

　あと、住まいの部分につきましては、「プライバシー」と書いてございましたけれども、多床室になりますと、プライバシーについてはかなり制限を受けるわけです。住まいとの関係でどのように考えられているのかお聞きしたいと思います。広さにつきましては先ほど御議論いただきましたのでよろしゅうございますけれども、それについてお伺いしたいと思います。

　それから、この移行に関しましては、特に医療療養病床からの移行の場合には、病院で見ますと区分けが大変難しゅうございまして、行った後も、医療的な部分のウエートの高い人がおられますので、かなり弾力的に運用できるように人員配置についても考慮いただけたらいいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　これは御質問もございましたので、御質問と考えてよろしいですね。

○松本構成員　はい。できましたら、リハビリだとか、栄養だとか、医療に関する関与のところをどのように見るかということが質問でございます。

○遠藤座長　ここの表記がやや軽過ぎるのではないかという御指摘ですので、それについてコメントがあればお願いします。

　事務局、どうぞ。

○佐原課長　老人保健課長でございます。

　案１－１も１－２も、基本的に、栄養のサービスでありますとか、リハビリテーションといったものはきちっと入っている、非常に重要なコンポーネントなのではないかと考えております。基本的には、20対１のところでも同様の考え方でありますので、大きな差異を出すという意味で余り書く必要はないのではないかということで書いておりませんが、決してそういうものを軽視しているという趣旨ではございません。

○松本構成員　責任者といいますか、それはどのようになるのでしょうか。要するに、施設を病院が併設した場合に、誰が責任をとるというか、主体的にマネジメントしていくかです。医師が常駐して、割り当てられた当番のドクターが24hrいることや、施設長のような役割を持ったものがいるというふうに想定されておられるのでしょうか。

○遠藤座長　これは何かコメントはありますか。

○佐原課長　老人保健課長です。

　この案１－１にしても、１－２にしても、こういう施設をつくった場合に、その管理者というのは、仮に既存の病院と併設している場合だとしても、ここは今後の御議論だと思いますけれども、それぞれの管理者がいるということになるのではないかと思いますし、その管理者のもとで必要なケアマネジメントとかリハビリテーションをやっていくということではないかと思います。その辺もむしろ御議論いただきたいと思います。

○遠藤座長　そういう意味では、細かなところは今後の御議論になるかと思います。それでよろしかったですか。プライバシーの問題で何かありましたか。多床室の問題とか。

○松本構成員　はい。今の病床を転換するのであれば、今以上に何か共用部分をつくるだとか、個室と言われますと、転換はかなり難しくなると考えます。

○遠藤座長　それは御意見として承っておいてよろしいですか。

○松本構成員　はい。意見です。

○遠藤座長　わかりました。ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　それでは、池端構成員、お願いします。

○池端構成員　今までの議論と同じようなところもあるのですが、まず１点御質問と、あと意見が１つあります。

　まず、表５のところですが、今までも何人かの構成員の先生がおっしゃったように、案１ － １、案１ － ２、案２というところ。これはストラクチャーの面ではある程度整理されつつあるかなと思うのですけれども、案１ － ２というところがもう一つ見えてこない。なぜかというと、利用者像に関して言うと、医療区分２・３を中心というのが現行20対１で、この３つのものは医療区分１を中心に長期療養ということで共通している。案１ － １と案１ － ２との差は容体が急変するリスクがあるもの。それ以外の、要は案１ － ２と案２というのは容体が比較的安定したものということで共通しているのです。そうしたら、この方々はどちらへ入ってもいいのかという話になると思うのです。

　私が想像するに、案１の医療内包型というのは、既存の介護療養型からの転換を想定しており、案１ － １というのは療養機能強化型の利用者像のイメージかと思うのです。案１ － ２はひょっとしたら（介護療養型の）「その他」というところに入る。一方で、医療外付型というのは、25対１病棟で医療区分１が非常に多い病床に収れんされた後に転換する新類型というイメージもあるのではないかと思うのです。そうすると、利用者像がどちらに入るかというのは誰が決めてもいいということになるのか。あるいは、その利用者像をさらに絞っていくのかによって、武藤構成員がおっしゃったように、この利用者像の想定数を出すことはできなくなってくると思うのです。ここをもう少し整理しないといけないのではないかと思うのですが、その点についてまず御質問したいと思います。

○遠藤座長　では、御質問の趣旨はよろしゅうございますね。

　それでは、御担当の方からお願いしたいと思います。

○迫井課長　地域医療計画課長です。私だけが担当だということではないとは思いますが、一応、代表でお答えさせていただきます。

　先ほどの武藤構成員からの御質問と同じ答えになってしまいますが、ここはまさに、どういう保険制度を活用するのか、それから、いろいろな条件をどう設定するのかによって変わってくるわけでございますので、そういった議論を進めていただく中で、当然、推計というものをあわせて行っていくのかなということだろうと思います。それが１点。

　それから、特に案１、案２というのは、御指摘のとおり、必ずしも相互排他的になるかどうかというのは、制度設計のあり方そのものだろうと思います。そこれはオプションでして、相互排他的に確実に明確にどちらかしか行けないような制度設計にするのか、それとも一定程度オーバーラップすることを前提で要件を設定するのか、そういったことも含めて今後の御議論いかんかなと理解をいたしております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　では、池端構成員。

○池端構成員　ありがとうございました。

　では、そのことを踏まえて、これも何人かの構成員の先生方がおっしゃったように、やはり案１ － ２というところがどうしても見えてこない。なぜかというと、既存の転換型老健も含めて老健との違いというのが見えてこない。

　老健は制度上は一応在宅復帰を目指すものとなっていますが、現状を見れば必ずしもそうではないところは確実にあるわけで、これを否定はできないと思うのです。既にそのように運営されているわけですから。在宅復帰型と特養待機型とでも言いましょうか、そういうものが現に何万床ずつかあるわけですから、ここをどうするかという議論を本当はやっていかないと、ここは整理がつかないのではないかと思うのです。ここの在り方検討会での議論ではないと思いますけれども、先ほど折茂構成員がおっしゃったように、上部部会での議論ではそこも含めて、全体を見渡して整理しないと机上の空論になってしまうのではないかということがあるので、一応お話ししておきます。

　もう一点、先ほど吉田審議官がおっしゃったとおり、現状では多分そういうお答えになるかと思うのですけれども、今回のこの在り方検討会の一番の目的は、既存の（廃止が前提となっている）療養病床の転換先をどうしようかということであれば、もし6.4平米、４人部屋ということを基準外とされたら全て水の泡になってしまうということで、ここは意見として強く要望させていただきます。そうしないと、この議論がゼロになってしまうと思うので、これは私の立場（日本慢性期医療協会）としてもぜひ強く要望して、経過措置としても、「当分の間」、あるいは「建て替えまで」ということが明確にわかるような、経営者にとってある程度乗れるようなところを押さえておきたいということを要望として言わせていただきます。

　以上です。

○遠藤座長　御要望として承りました。

　では、尾形構成員、お願いします。

○尾形構成員　全体として、先ほどから出ていますように、住まいの機能の強化を図る観点から複数の選択肢が示されているというところは評価したいと思います。この検討会に課せられたマンデートといいますか、使命は一応果たしているものと思います。

　そういったことを前提として２点意見を申し上げたいと思います。

　１つは、３ページの（新たな選択肢に求められる条件）というところに《利用者の視点》と《実現可能性の視点》の両方が書かれています。まず《利用者の視点》が先に位置づけられているところは評価できるのですが、ここに《利用者の視点》として３つの視点が挙げられています。その前提として、やはり利用者のQOL（Quality of life）とか、場合によってはQOD（Quality of death）といったところを十分配慮したものとする必要があると思います。その辺、少し書き加えてはどうかという意見が１点目です。

　２点目として、４ページの、今申し上げた住まいの機能の強化ということで、医療内包型と医療外付型という２つ。特に医療外付型というあたりは新しい考えだと思うのです。ただ、全体として１ページの表題を見ますと、この報告書、たたき台案の表題ですが、その副題のところに「サービスを提供する施設の新たな選択肢について」と書いてあります。しかし、こちらの５ページのサービスモデルというのは、既に施設の枠を踏み出しているところがあると思います。そういう意味で、「サービスを提供する施設」ではなく、「サービス提供体制の新たな選択肢」ではないかと思います。

　以上、２点です。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　文言の修正を含めまして御意見を承りましたので、事務局としては十分御検討をお願いしたいと思います。

　では、お待たせしました。井上構成員、どうぞ。

○井上構成員　ありがとうございます。非常にわかりやすくまとめていただいたと思います。２つ申し上げたいことと１つお願いしたいことがあります。

　１つ目は、住まいについてです。住まいは、そこに住まわれている人の心情を含めて定義すべきものなので、建物種別だけで定義することは難しいのが実態です。そのことを理解したうえで、私たちが共有しているのは、2025年なのか2035年なのかはわかりませんけれども、あるべき姿として住まいというものを共有したい、ということではないでしょうか。私見になりますが、その際、個室は必要条件だと思います。一方で、そこに到達するまでの間は、鈴木構成員や池端構成員がお話ししてくださっているように、建て替えまでは既存建物の活用を認めることが妥当です。

　２つ目は、別紙の表についてです。利用者像による分け方と、医療の提供方法による分け方の２つがこの表のでは提示されています。先ほど池端構成員から案１－２と案２の違いについてお話がありましたが、私は案１－２と案２では対象者像は変わらないが、医療の提供方法が違っていると理解しました。案２は、ここには表現されていませんが、地域の一般在宅にもサービス提供できますので、好ましいモデルだと感じます。つまり、案１－２で行くか、案２で行くかは、地域の社会資源をみながら、それぞれの事業者がご判断すること、選択することだと理解しています。なお、案１－２は、今までの介護療養型老健とあまり違いがないというご発言がありました。確かにそうなのですが、名称は新しいものになります。「老人保健施設」という言葉がつくりあげてきたイメージとは別のものに変わることに意味があるのではないかと思って見ておりました。

　最後にお願いです。この別紙の表は、理解するのに時間と解釈を要するので、提供方法と利用者像に分けてわかりやすく整理していただきたいです。提供方法については医療、看護、介護、それぞれ内付けなのか外付けなのかを書いていただけるとありがたいです。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　これは全て御意見ということで扱わせていただいてよろしゅうございますか。

○井上構成員　はい。

○遠藤座長　それでは、事務局、ただいまの御意見を反映した形で御検討いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

　ほかにございますか。

　それでは、土居構成員、お願いいたします。

○土居構成員　きょうの資料１は、この検討会のこれまでの議論をしっかり踏まえていただいて、基本的にいい形でまとめていただいたと思います。まだまだこれから深掘りしていくところは幾つかあろうかと思いますけれども、現段階では、書かれている内容は基本的に私はいいと思っています。

　幾つか意見を述べさせていただきたいと思います。

　まず、住まいについてですけれども、３ページの「基本的な考え方」の４つ目の「○」の「利用者の生活様式に配慮し」というのは、当然、そうであるべきだと思います。ただ、第２回だったか、私はこの検討会でも申し上げさせていただきましたけれども、今の療養病床における患者・利用者が住まいの機能として活用されているということに必ずしも現状追認的にならないように、今後の2020年代、30年代を考えたときに、施設で生活するということだけでなくて、自宅でも生活する。露骨に言ってしまうと、現時点では療養病床でいらっしゃる患者・利用者の方であっても、同じような状態の方が、2025年になったときに、自宅でもいいというふうに、利用者の選択によって自宅を選択することになる可能性も決して否定されるものではないと思います。この検討会ないしはこの施設類型を考える上でも、生活様式というものは、現状における療養病床の利用者・患者の生活様式ということにとらわれ過ぎてはいけなくて、今後、利用者がもし自宅のほうがよいと思えるならば、その選択がうまく反映できるような環境整備。ひょっとすると、単なる療養病床の転換という話では済まない。ある種の国民的な意識の改革も伴っていかなければいけない。施設がいい、施設がいいとばかり思ってはいけない。自宅で暮らしたいという方には自宅で暮らせるような体制、環境を整えることも含めて、ここで言うところの生活様式の配慮というようなニュアンスを私は持たせていただきたいと思っています。

　もちろん、新たな類型を考える限りにおいては、当然、新たな類型の施設で、利用者が住まいとしてその機能をどう活用されるかということを考えるのは当然のことだと思います。

　それから、同じ３ページの《利用者の視点》の最後のポツのところに費用面のことが書いてあります。低所得者への配慮というのは当然なされるべきだと思います。ただ、それなりに経済力をお持ちの高齢者の方もいらっしゃるわけで、そういう方々にはしかるべき御負担はしていただかなければ、給付は限りがあって、財源面でそれを支えるということにもそれなりの国民の負担を伴うことになりますから、利用者の方で経済力がある方には自己負担を含めてきちんと御負担いただけるようなものであっていただきたいと思います。

　それから、介護３施設との関連で複数の委員の方が言及されました。これは、この検討会の話というよりかは、近い将来、４ページの最後に書かれているような介護保険部会等において議論をお願いすることになると思いますけれども、今回の議論は、１つに、地域医療構想での慢性期医療のあり方の検討も、この療養病床のあり方と重ね合わせて考えるところから来ていて、御承知のように、地域医療構想はレセプトに基づいて将来の医療需要を推計するということをやったと。ところが、介護ではそこまでのレベルの将来の介護需要の推計はなされていないということであります。もちろん、各保険者が第６期介護保険事業計画を立てるときの将来見通しというものは出されてはいますけれども、地域医療構想の際に用いたようなレベルのものには必ずしもなっていない。ですので、願わくば、介護保険部会なりで介護の将来のサービス利用の予測を含めて、もちろんその予測をするときに、単に既存のサービスの分類ということだけでなくて、ここで議論されているような療養病床の将来のあり方も含めて、その際に介護ニーズというものはどういうものなのかということもその議論の中で深く検討できるような形でデータの分析を、これは事務局にお願いをすることになるとは思いますけれども、しっかりしていただく。そして、近い将来の議論に備えていただきたいと思います。

　御承知のように、地域包括ケア見える化システムが始まりましたので、データの活用が進んでいるという意味では大変評価をしております。けれども、さらなるデータの活用によって、介護ニーズのきめ細かい分析ないしはこういう慢性期医療、介護ニーズへの対応における利用者の姿を明確にするというところにも分析を活用していただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　どうもありがとうございました。

　全て御意見と承ります。ありがとうございます。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　今、土居構成員からお話がありましたが、例えば個室を希望する方でも、自己負担がそれに伴ってふえる場合にはあきらめざるを得ない人がいます。払える方には払っていただこうというのは当然だと思いますけれども、世の中には所得の低い方がたくさんいらっしゃるのです。その方の受け皿がないのです。そういう方がこれからどんどんふえていきます。しかも、それでも生活保護を受けないで頑張ろうという人が地方とか都会でもたくさんいらっしゃるのです。そういう人たちの受け皿をつくっていかないといけないと思います。

　私は、どうしても6.4平米の多床室を住まいなら住まいとして建て替えまでは認めるということをしなければこの話は進まないと思うし、療養病床の転換をメインに考えるための検討会であるはずなので、新たな類型をおつくりになるのは結構なのですけれども、そこが動かないとこの検討会の存続意義を失うと思います。低所得の方はたくさんいらっしゃるので、私はそういう人たちの受け皿として既存資源を積極的に活用すべきであると思っております。

　そういう意味では、井上構成員がおっしゃったように、大きな目標は立てるけれども、既存資源を建て替えまでは活用するということは現実的な考え方として必要だし、今、所得の低い方にはそれが求められていると思います。現状では、所得の低い方の受け皿は特養の多床室しかありませんが、それはもう少し医療ニーズのある方に使っていただけるという意味で、私は、前向きな提案になるのではないかと思います。仕方なくとか、やむを得なくとか、そういう形ではなくて、積極的に前向きにそのニーズに応えるという意味の提案でないと、経営されている方も迷われると思いますので、ぜひそういう前向きな提案にしていただければと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、土居構成員、どうぞ。

○土居構成員　鈴木構成員のおっしゃることは私も全く同感であります。私が申し上げたかったのはそういう意味です。つまり、所得制限をして新たな類型に入る利用者ないしは患者さんを、低所得の方だけは入れるけれども、高所得の方は入ってはいけませんということでは必ずしもないと思っております。確かに、鈴木構成員がおっしゃるように、低所得の方がお入りになることが多い。私も全くそういう認識でおります。ですから、そういうところの配慮はきちんとするべきだと。ただ、必ずしも高所得者の方は入ってはいけませんということではありませんから、高所得者の方が来られた場合にはしかるべき御負担をお願いできるような形にしていただきたい。こういう意味であります。

　済みません、ちょっと１点だけ、申し上げるのを忘れた意見がありまして、最後の５ページ目のところであります。現行の20対１の医療療養病床と案１、案２のほうで、医療区分の２と３、それから１と分けられているというところでありますので、この医療区分の２・３と医療区分１のところの医療のニーズがどうなっているかというところは、事務局からもいろいろと資料を出していただきました。そういう意味では、医療区分の要件の客観化というのはこの検討会でするべきものではないにしても、医療部会かどちらかでしっかりとその議論をしていただきたいということを要望として申し上げたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　恐らく今後、そのような議論は、ここでやるかどうかはともかくとして、行われる可能性はあるかと思います。先ほども医療機能についてのコメントがありましたので、その辺の議論はあるのかなと思います。ありがとうございます。

　先ほどお手を挙げていた順番からいきますと、猪熊構成員、どうぞ。

○猪熊構成員　ありがとうございます。

　５ページの表の今回の新型の類型を見て、案１－１のところを見ると、医療ニーズがかなり高い人ということで、今の介護療養の機能強化型Ａ・Ｂと近いのかなと思いました。また、案２のところを見ますと、これは医療外付型、住まいにくっついているというもので、上にくっついているものがサ付きなり、有料老人ホームなり、特定施設なりということになると、今もこの形ができないわけではないのでしょうけれども、人員の緩和などで新しいタイプとするのかもしれません。そうすると、案１－２。１－２と１－１というのは、医療や介護の濃淡によって１つにまとめてもいいのかもしれませんけれども、ともかく、医療内包型の福祉施設、最期まで看取れるような施設が今の類型にはないということなので、そこを新しくつくろうかということだと理解しました。もし違っていたら、事務局は後で訂正してください。

　医療もついた住まい、あるいは福祉施設をきちんとつくっていく。今までなかったので、つくっていくという整理。そういう整理が進んでいくと、療養病床、老人病院の時代から、長い、長い歴史があるわけですけれども、一定程度、整理がされていくということかなと思いました。

　さて、新たな施設類型の選択肢の利用者像というところで、長期に療養生活を送るのにふさわしいプライバシーの尊重、環境整備ということがあります。経過措置をどう置くかは別として、看取りをし、長期療養してそこで亡くなるということを考えると、私も井上構成員と同じですが、個室が基本ではないかと思います。

　以前の検討会の中で、管をつけて上を向いているような方には、キッチンとか、10平米の部屋は要らないという話がありました。終末期への国民の意識が変わってくれば、そもそも上を向いただけと過ごし方という、そこの意識も変わってくるのかもしれません。ただ、看取りをする場合は、家族が来て個別の話をしたい場合も、音とかにおいが漏れるといやだなということもあるでしょう。別に10平米とか８平米とか言わなくても、６平米ぐらいの狭さでも、個室で、プライバシーが保てるようなものが必要なのではないか。相部屋が好き、そのほうが寂しくないという方もいらっしゃるという話もありますけれども、そうであるなら、利用者の立場としては、せめて選べるようにしてほしいなと感じました。

　自宅に訪問医療と看護と介護が訪れるパターン、地域包括ケアが目指すパターンは、あれはあれできちんと広める必要はあると思いますけれども、これから人口減少が進んで、地域によっては自宅がぽつんぽつんと点在して、そこを訪問していくのは現実的に難しいということも出てくると思います。それよりは、集合して住んでもらう、集住するということが重要な選択肢になってくると。内包型であれ、外付型であれ、集住して、そこに医療と介護がきちんとついていくという姿が中長期的に必要な姿になってくると思われるので、住まい、療養環境というものをきちんと整えていかないと、今と何も変わらないということになってしまうのではないかと思いました。

　もう一点だけ。先ほどから鈴木構成員がおっしゃっている低所得者の話です。案２の医療外付型が住まいでなかなかうまくいかないというか、広がらないのは、やはり所得、住まいの費用の問題があると思います。この間、四病協などの提案で、特例部分というものを出されましたが、これが住まいでなくてなぜ施設のほうがいいのかということになると、恐らく、低所得者向けの住宅対策ができやすいからという配慮をされたからだと思うのです。これは、ここの検討会でするものではありませんけれども、厚生労働省、三局そろってということでありますし、厚生労働省の仕事だと思うので、低所得者の方を意識した住宅手当のあり方とか、そもそもの低所得者のあり方というのも、ぜひ議論していってほしいなと思います。そうすると、施設であるべきなのか、住まいというか住宅であるべきなのかという議論もより進めやすくなると思います。

　それと、今回の議論の過程で、老健との機能の違いは何かとか、特養とは何かという話が出てきました。2000年に介護３施設ができたときと状況は大分変わってきていますので、その役割やあり方についても、検討した結果、今と同じということになるかもしれませんけれども、やはり検討してほしいなと厚労省に対してはお願いしたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　どうもありがとうございました。幾つか重要な御指摘もいただきました。ありがとうございます。

　ほかに。

　それでは、池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　では、ちょっと視点を変えて２点ほどお話をさせていただきたいと思います。

　今まではどちらかというとハードの議論が中心だったと思うのですけれども、廃止が予定されている医療療養の25対１と介護療養型のソフトの面です。まず、医療療養に関して、私は、土居構成員が最初におっしゃった、「住まい」だからといってここにずっといるのではなくて、どんどん地域へ住みかえしていくことが大事なのではないかという点、私は全くそのとおりだと思うのです。たとえ案２の状況になっていったとしても、この方がもし希望されて、地域の住まい、自宅、サ高住等々いろいろな住まい方があると思うのです。そういうところに行きたいとなれば、それをどんどん支援していく。現状では、いろいろな理由で、むしろこれは医療的な理由というよりも、それ以外の社会的理由が多い方がここに入っていると思うのです。その医療的以外の理由が、低所得者対策を含めて何らかの解決ができれば地域に帰っていく。そしてまた、必要なときには医療療養、そして新類系の「住まい」を利用し、また地域と帰って行く。ここもそういうぐるぐる回るような循環型システムとして使う。こういうコンセプトは絶対失ってはいけないと思っています。そういうことも必要なのだということも是非謳っていただけるような住まいの機能にしていただけると、病院の中にある「住まい」のイメージ、利点が出てくるのではないか。居住環境としては6.4平米だけれども、こういう利点がある「住まい」です、ということが言えるのではないかと思います。

　一方、介護療養型に関しては、現状で介護療養型廃止を決定したわけではないと思いますし、鈴木構成員もまずは残してほしいとおっしゃっている。私も基本的にはそのとおりだと思うのですが、万が一これが発展的解消ということになるのであれば、私は是非残して欲しい大事なものがあると思うのです。介護療養型がこの18年何をしてきたかということを考えると、私はすごく大事なことが２点あると思います。まずは「身体拘束廃止」という概念を医療と介護がまたがる世界に入れたこと。それからもう１点は、多職種連携、チームアプローチ、ケアカンファレンスという取り組み。今、医師も含めて全ての介護療養型で当然の如くこの取り組みが行われています。こういう大事な概念、このソフトを絶対残していただきたい。レガシーと言ってしまうと情緒的かもしれませんけれども、やっと芽生えたそういう多職種連携のものを新しい類型も必ず残していただきたい。何らかの形で残していただきたい。そういうことを強く思います。

　介護療養型を一生懸命やっている先生方は、常にこのことをおっしゃいます。特に医療の世界に身体拘束廃止という概念を入れたのは我々だということを強く自覚しておっしゃっていますし、医療療養病床でもその流れが生きている。一般の病床の中では、ややもすると（リスクマネジメントや医療行為優先の立場から）安易に縛ってしまっているのではないかと思われるところがまだまだあります。もちろん、生命の維持（危険回避）ということで縛るのだということがあるかもしれませんけれども、医療療養病床で現在やられている様々な工夫を考えると、そういう（身体拘束廃止の）概念で変えようと思えば変えられるところがまだまだある。今、そういう大事なものが、この療養病床には生まれているのだということも、ぜひ認識していただきたいと思っています。

　さらに今、地域医療構想の流れの中で、（各病床機能の）患者像もどんどん変わってきます。多分、医療療養病床も、ひょっとしたらこの案１、案２に入る方々の介護像も変わってくるのではないか。その時にはまた新たに対応するように、（新類系と言えども）どんどん可変的であるべきであるということも最後につけ加えておきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　ほかにございますか。

　では、土屋構成員、お願いいたします。

○土屋構成員　これはお願いになろうかと思うのですが、私も現場の人間としましては、やはり現行制度を維持していただければ、残していただければと強く思う人間の一人です。あくまでも介護療養病床、それから医療療養病床25対１の医療と介護の機能を考えれば、現行維持がいいかなと思うところが一番の理由です。

　ただ、今回、この療養病床の在り方等に関する検討会を考えれば、今回、事務局が提案してくださったこの案というのが大枠の考え方になるかなと思います。ただ、その中でお願いしたいのは、利用者の方たちが満足して、そして私ども経営者側が納得してスムーズに移行できるような新しい類型を考えていかなくてはいけないかなと思います。そのためには、わかりやすい枠組みというものをつくらなければいけませんので、今、いろいろなところでファジーなところがオーバーラッピングしているようなイメージで聞いていましたけれども、そういったところを、今後、細かい調整は必要になるのでしょうけれども、やはり明確にしていっていただきたいなと思います。

　その中でも、案１、案２、それから案１－２と案２の違いがどうなのかということが、今、いろいろお話に出ていますけれども、この辺も今後できるだけわかりやすいように整理する必要があろうかなと思います。お願いでございます。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　それでは、先ほどお手をお挙げになった松田構成員、お願いします。

○松田構成員　非常によいまとめをしていただいてよかったと思います。

　先ほど鈴木委員がおっしゃいましたけれども、地方の状況をいろいろ考えると、既存の施設をうまく使っていただくことが、地方にとっては、いろいろなことをやっていく上の大前提になるだろうと思います。

　あと、医療機能の中でまとめられてしまっていますけれども、療養病床とか介護に近いところになってくると、看護機能がかなり重要になってくると思いますので、やはり看護機能からの視点の整理が必要だろうと思います。

　実はこの利用者像にしても医療機能にしても、実は中身が余りよくわからないのです。今の医療区分とADL区分では、どういう病気を持った人にどういう医療行為をやっているかということが余り見えないです。そこのところがもう少し見えるような仕組みをつくっていかないと、実際にこの案１、案２のものを機能として分けていくときに、多分、基準がつくりにくいだろうと思っています。

　そこでもう一つ問題になってくるのが、かなりの部分は介護の施設のほうに入っている方、あるいは看護多機能施設に入っている方たちとダブってきます。そう考えたときに、実は介護と医療でスケールが違うのですね。ADLにしても医療にしても、見ているところが必ずしも一致していない。この療養のところに関しては、医療と介護のところでADLと医療の見る視点をそろえるということをやらないと、同じ状態像の人が、医療の施設に入っている場合と、介護の施設に入っている場合で自己負担が違ってきてしまったり、いろいろなことが起こってきます。そういう意味で、両方の評価のスケールを合わせるということをやっていただけるといいのかなと思っています。

　福岡県では医師会のほうでそういう問題意識に基づいていろいろと調査をやっているのです。確かに医療区分１と２・３では入っている方の病態像が違います。例えば医療区分１であれば、認知症であったり、脳血管障害であったり、あるいは心不全、廃用症候群というのが結構多いというデータがあります。２・３ですと、いろいろな医療行為を必要とする方が入ってくるということで、かなり違うこともわかっているのです。それが介護も含めてわかるような形で、少しスケールの工夫をしていただけるといいなと思っています。これは希望です。

　あと、土居構成員が言われたことは非常に重要でして、現状追認でやっていくという視点は、現時点はしようがないと思うのですけれども、実際にどうして退院可能なのに退院できないかという調査をやってみますと、長期に入院してしまっているからという方がかなりいらっしゃるのです。長いこと入院しているから退院できなくなる。これからの新しい仕組みの中では、そういう方が発生しないような早期の対応が必要になってくると思いますので、あるべき論からのあり方というのも多分検討しなければいけないのではないかと思います。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。

　ほかに御意見ございますか。

　それでは、嶋森構成員。

○嶋森構成員　私も、最後の表はこれまでの議論の整理の仕方としてはいい整理の仕方をしていただいたと感じております。ただ、具体的なところでなかなか見えてこないのですが、それは、これからの議論ということなので、その議論の中で考えていただきたいと思います。私は３ページの新たな施設類型の選択肢を考えるというところで、どういうところを住まいと言うのかというのが議論になりましたので、ぜひ、「プライバシーの尊重、家族や地域住民との交流が可能となる環境整備」と言う点を、可能な限り実現できるようにしていただきたいと思います。転換期は難しいと思いますが、将来も含めてこういうことをきちっと表現することが重要ですし、そこに向かっているのだということを何らかの形で示していただくことが重要だと感じています。

　それから、４ページの《実現可能性の視点》の３つ目に「経営者・職員にとって魅力があり、やりがいを感じられる」となっています。介護の職員がなかなか確保できないとか、看護職も十分に確保できていないという問題もありますが、新たな類型の中では、今までのように介護や看護は大変だというイメージの延長の中ではなく、働く人にとって魅力のある職場にしていくという視点を取り入れた検討をしていただくと大変良いと思います。そういうところを、今後、具体的に検討していただいて、最後まで住まいの中に医療や看護や看取りが提供されて、働いている人も生きがいを感じられるような施設を作って行く、ということが、これからの課題だと思います。それをぜひ今後の検討につなげていただきたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　では、お待たせしました。折茂構成員、どうぞ。

○折茂構成員　今、松田構成員のおっしゃった、いわゆるADLの評価等は、とても重要なことだと思っています。医療ではDPCで包括化、疾患像と治療というのがマルメになってできていますが、介護の世界では、利用者の状態像とケアというところの指標がまだできていないので、本当にばらばらであるのが現状です。やはり介護もしっかりとした利用者の状態像の正しい評価と、そのケアの仕組みをしっかりと統計学的なことをしながら検討していかないと、介護の世界だけおくれていってしまう。介護ももっとエビデンスを出すという対策をやるべきだろうと思っています。そのことはこの場ではないとは思うのですが、ぜひ今後進めていっていただきたいということが１点目です。

　それから、鈴木構成員が最初におっしゃったように、今後この議論は医療部会と介護保険部会で話し合いをしていただけるのだと思いますが、そこの整合性というのはとても重要な点で、別個に話をされてしまうと、違う結果が出てしまうことはないとは思うのですが、やはり共通の場で議論をしていただきたいと考えます。

　これもまたこの場の議論ではないのですが、診療報酬改定は２年ごと、介護報酬改定は３年ごと。医療と介護と保健と福祉とシームレスにと言っているのに、医療と介護が２年、３年と分かれていいものか私は常々思っています。２年ごとに両方一緒とか、３年ごとに両方一緒とか、何がいいかわかりませんが、ある程度同じ土俵の場で議論をしながら、そういう議論を部会で整合性を図るというのも大切なのではないかと思うのです。その辺については、厚労省は何か御意見、見解はお持ちなのでしょうか。

○遠藤座長　それでは、お答えできる範囲でどうぞ。

○吉田審議官　医療介護連携担当審議官です。

　先ほども御質問があり、お答え申し上げましたように、率直に申し上げれば、こういう医療と介護をまたがる形での議論の仕方というのは、我々事務局にとっても、正直、手探りである部分もあります。ただ、今回、こういう形でこの検討会、医療・介護の分野を通じて、ただし、サービス側と有識者の方々でお金の関係の方が入っておりませんので、次の検討フェーズにはお金関係者、保険者の関係者の方々にもお入りいただく必要があると思っております。その上で、そこをどういう形で、医療と介護の枠を超える形で議論をするかについては、先ほども申しましたように、それぞれ既にある部会の立てつけもございますけれども、関係者の方々の御意見をよく聞いて、我々事務方としても工夫をしながら進めさせていただきたいと思っております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　大きな方向性としては、住まいを重視するということが皆さんの御意見の中に多かったと思うのですが、それと現実的な対応である経過措置は分けて考えるべきだと思います。猪熊構成員がおっしゃいましたように、住まいになりますと自己負担がふえることになるのですが、現状では、保険料や公費の節約のためにという視点が強いのではないかと思います。それでは低所得の方の行き場がなくなってしまって、それこそ無届け介護ハウスに行かざるを得ない状況になりますので、住まいを推進していくのであれば、低所得者の方の社会保障としての住宅政策を同時にしっかり考えていかないと、この議論は進んでいかないと思います。その意味では、補足給付というのは現状では低所得者の方の住宅手当のような形になっていると思うのです。それで、とりあえず現実的に使えるものの話をしているのですが、もし住まいということを強調されていくのであれば、そうした低所得の方への住宅手当をどうするかを社会保障の中で考えていかないと進んでいかないと思います。その場合にはどうしても財源の確保という話が出てきますが、出たばかりの診療報酬の改定率が非常に厳しい中で、それをどうやって実現していくか、ぜひ学者の先生方に道筋を教えていただきたいのです。理想の話は幾らでもできるのですが、我々は現実の中で運営をさせていただいておりますので、そことの整合性をとった御意見をお示しいただければと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　御意見は大体承りましたか。

　では、嶋森構成員、どうぞ。

○嶋森構成員　先ほど言い忘れましたが、松田委員と折茂委員からお話があった介護と医療の評価の問題について発言します。例えば医療ニーズが高いといっても、どのように高いのかといったあたりが見えていないという問題があると思います。現在、医療では、重症度、医療・看護必要度のＡ項目、Ｂ項目で医療の必要性を評価しています。池端構成員は以前慢性期の病院で評価をされたと思いますが、介護の分野でも医療の必要性が共通にわかると良いと思いますので、評価指標をそろえるということは、今後の検討にしていただければいいと思います。

　よろしくお願いします。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　井上構成員、どうぞ。

○井上構成員　ありがとうございます。

　本日、議論していないことが幾つか残っているようです。１つは、介護療養型老人保健施設の扱いをどうするのかということです。もう一つは、鈴木構成員から少しお話がありましたが、どういう事業者が新類型を運営することができるのか。法人格で規定するのか、法人格のなかでさらに限定するのか、といった話は議論には出てこなかったので、今後の検討課題として明記していただけるとありがたいです。

○遠藤座長　ありがとうございます。検討課題について御指摘をいただいたと受けとめさせていただきます。

　ほかにございますか。

　それでは、池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　今さらこんな質問をするのはちょっとよくないかもしれませんけれども、25対１の療養病床に関して一応確認をしておきたいのですが、これが29年度末に設置期限が来るということの根拠は、平成18年の医療法改正によって、病院全体４対１以上の看護配置であることとなり、現在はその経過措置であり、それが切れるということで理解しています。それならば、例えば病院全体で３病棟あって、７対１、７対１、25対１という病棟を運営したいという場合には、医療法上はオーケーになるような気がするのですが、その辺はどうなのでしょうか。

○遠藤座長　事務局、お願いします。

○迫井課長　地域医療計画課長でございます。

　これは、第２回だったか、以前も関連して御質問いただいたように思います。御指摘のとおり、医療法の人員配置の基準は、施設全体、病院全体という切り方になっています。一方で、診療報酬上の設定が療養病床、一般病床、さらに一般病床は基本料が細かく分かれています。ですので、あくまで現行制度を前提として現行の診療報酬の枠組みを前提としてこのまま運用しますというお示しの仕方をしておりますけれども、基本的には、次回改定なり、あるいはこの30年前後の経過措置という言い方が合うのかどうなのかわかりませんが、どう評価をするかでそこの部分は変わってまいります。ですから、現行の枠組みを前提としますと、あくまで20対１の運用はそもそもの考え方からすると報酬上は当てはまらなくなってしまう可能性が高いので、それをどうしますかということでございます。

○遠藤座長　ほかにございますか。

　土居構成員、どうぞ。

○土居構成員　ちょっと時間があるので。

　先ほど来出ている低所得者に対する住まいのサポートということですけれども、私も非常に重要な問題だと思っております。鈴木構成員がおっしゃるように、補足給付は介護保険においては非常に重要な役割を果たしていると私も認識しております。今回、どういう形でこの新類型がなるかわかりませんけれども、低所得者に対してのある程度の自己負担をお願いするということにしたとしても、長期に入院・入所なさるということになると、それなりの御負担が長きにわたって生じてしまう。そのうちに経済力がなくなって、生活保護受給者になられるということになってしまっては、結局のところ、鈴木構成員が御懸念されているように、給付財源が出せないから自己負担をお願いすると言っていた話と全く本末転倒の話になって、結局は自己負担どころか税で生活保護受給者の生活を支えなければいけなくて、より税財源を必要とするということになってしまう。全く本末転倒だというふうに私自身は思っています。

　そういう意味では、どれほどの入院期間なり入所期間なのかとかという分析も恐らく今後必要になってくるでしょうし、さらには、そのような御負担に耐えられるのかどうなのかというところ、さらには、実は高齢者は多様でありますので、低所得と言いながら、実はそれなりに財産をたくさん持っておられるとか、金融所得と年金所得は、今のところ、残念ながら、データの上では市町村は両者を同時に名寄せして把握することはできないことになっています。マイナンバーができれば少しは期待できるものの、実は介護保険側からすれば、市町村の保険者は、結局のところ、年金収入を初めとする総合課税される収入しか把握しない上で低所得というふうに定義される。金融所得は別の形で既に分離課税されているので、その所得は入らない。このようなことになってしまうので、そのあたりの言い方を工夫する必要がある。

　私は、最初に発言させていただいたときも、経済力がある方とない方という言い方をあえてしました。所得だけで単純に測れない。資産をお持ちかどうかということもあります。そういう意味では、経済力のない方に対する配慮はしっかりやっていくべきだと思います。経済力のある方に対して、実は所得はそれなりにあるのだけれども、今の仕組みの制約上、残念ながら金融所得までは含まない形での低所得という定義になっているがゆえに低所得者として認識されてしまうことになると、配慮の仕方が微妙に違っているところがあったりする。そのようなところはきめ細かく対応していきながら、補足給付もあわせて、仕組みをうまく構築していくことが必要だと思います。

　検討会の話とはちょっとずれるかもしれませんけれども、住まいを考える上では非常に重要な話ではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　土居先生が具体的にお話しいただいたのはよかったと思いますが、所得が低くても金融資産はあるという方や、土地を売ろうと思えば売れるという方は恵まれていて、少なくとも私の地元では、皆さん、家や広い土地をお持ちですが、資産価値はないのです。売ろうとしても全然売れないですから。地方にはそういう方々がたくさんいるので、そうした方のことも考えていただかないと話は進まないということはご理解いただきたいと思います。

○遠藤座長　この議論はまた関連部会でやっていただくことにいたしましょう。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。

（「はい」と声あり）

○遠藤座長　本日は、非常に貴重な御意見をいただきましてありがとうございます。事務局提案の案につきましては基本的には合意を得たと考えさせていただきたいと思います。ただ、中身についてよくわからない部分もあるとか、視点を少し変えるべきではないかという幾つかの意見が出ておりますので、対応可能なものについては事務局で整理していただいて、次回出していただければと思います。

　また、皆さんの御意見の中には、当部会のミッションをかなり超えているものもございます。ただ、非常に重要な御指摘をいただいておりますので、報告書にどう盛り込むかというところはまた皆さんと御相談させていただければと思います。そういう対応でよろしゅうございますか。

（「はい」と声あり）

○遠藤座長　それでは、事務局としましては、そのような視点で次回の準備をお願いします。次回は整理の取りまとめ案ということになるかと思いますので、それを出していただいて、また皆様から御意見をいただく、こういう段取りにさせていただきたいと思います。

　事務局は準備のほうをどうぞよろしくお願いします。

　それでは、事務局から、日程も含めて何かコメントがあればお願いしたいと思います。

○城課長　事務局でございます。

　本日いただきました御意見を踏まえまして、特に低所得者の方へのお話等々ございましたので、そこも含めて、ファインチューニングも含めて、少し整理をさせていただければと思います。

　次回の会議の日程でございますが、１月15日金曜日の16時から予備日で時間をいただいておりましたので、これを使わせていただきたいと思います。場所は全国都市会館の予定でございます。詳細につきましては追って御連絡をさせていただければと思います。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長　以上をもちまして、第６回「療養病床等の在り方等に関する検討会」を終了したいと思います。

　年末のお忙しい中、本当にありがとうございました。どうぞ皆様、よいお年を。では、また来年お会いいたしましょう。