2015年12月16日　中央社会保険医療協議会　総会　第320回議事録

○田辺会長

　ただいまより第320回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告申し上げます。本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに「○診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。

　本件については、診療報酬基本問題小委員会において議論を行ったところでございますけれども、小委員会でいただいた御意見を含めて、事務局より御説明をお願いいたします。企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　それでは、中医協総－１、中医協総－１参考を用いまして、基本問題小委からの報告をさせていただきたいと思います。

　「平成28年度改定に向けたDPC制度（DPC/PDPS）の対応について検討結果」でございます。これは先週９日の中医協基本問題小委におきまして、小山分科会長から御報告いただいた内容と議論について、御説明をさせていただきたいと思います。

　１ページに概要をお示ししております。１ページの概要は、１、２、３、４、５と項目を振ってございますが、基礎係数の見直し、機能評価係数１・２の見直し、算定ルール等の見直し、退院患者調査の見直し、診断群分類の見直し、こういう順番で御説明をさせていただきます。御説明に当たりましては、ポイントのみを簡潔に御説明させていただきたいと思います。

　２ページでございますけれども、基礎係数に関する論点といたしまして、１－１、医療機関群についてということで、地域における機能の評価と絶対値要件について、高度な医療技術の評価について、１－２といたしまして、基礎係数について検討いただきました。

　１－１の医療機関群に関してでございますけれども、２ページの一番下にありますように、絶対値要件などを決めてはどうかという宿題があったところでございます。

　３ページの１つ目の○にありますように、現時点では、機能の評価と絶対値の設定というのは、明確な基準がないということで、困難である。こういうことから見送り（現状維持）としてはどうかということで、提案をさせていただいております。

　４ページでございます。高度な医療技術の評価についてでございますが、２群病院の実績要件は４つございますけれども、そのうちの３つ目、高度な医療技術の実施要件に外科系だけではなく、以下のとおり、内科系の技術も含めてはどうかということで、従来、外保連試案を用いた評価をしておったわけでございますが、これに加えて、内科系の高度な医療技術に関しましても、入れてはどうかということで、技術的にも可能ということで、これは対応してはどうかということでございます。

　５ページ目でございますけれども、基礎係数でございます。５ページの４つ目の○にありますけれども、基礎係数と機能評価係数２の重みづけの見直しをしてはどうかという提案をいただいておったわけでございますが、５ページ、６ページに技術的な検討をした経過を書かせていただいておりますが、技術的に困難ということでございまして、この見直しに関しましては、行わない、つまり現状維持としてはどうかという提案でございます。

　７ページは、今までの御提案をまとめたものでございます。

　８ページにいかせていただきまして、機能評価係数１・２の見直しについてでございます。見直し項目一覧を８ページに掲げさせていただいてございますが、個別に御説明をさせていただきます。

　９ページは、機能評価係数１についてでございます。対応方針（案）とございますけれども、現行の評価方法を継続することとしてはどうかということでございます。括弧の中に、改定全体の方針を踏まえた対応については、今後、中医協総会において議論するとございますが、ごらんいただいてわかりますとおり、これは本体改定の入院料の加算とか、そういうものも影響を受けますので、そこで影響があるものに関しましては、順次、取り上げていく、基本的には考え方を維持するということでございます。

10ページにいかせていただきまして、機能評価係数２の考え方についてでございます。10ページの真ん中の四角で囲ってある部分でございますけれども、ここに機能評価係数２の考え方として、お示ししているものでございます。２つ○がございまして、２つ目の○の中に１、２とございまして、それぞれ主な視点を書かせていただいておりますが、この基本的な考え方に関しましては、維持してはどうかという提案でございます。

11ページでございますけれども、機能評価係数２を構成する各係数への配分についてでございますが、真ん中のところに表がございます。参考といたしまして、つけております表でございますが、今、７つ項目がございますけれども、それぞれの係数の重みづけに関しまして、これを標準化してはどうかということでございます。

12ページをおめくりいただきまして、どのような処理をするかでございますが、真ん中の図にございますとおり、これは１つの例といたしまして、効率性係数を例として取り上げております。従来の係数の分布、それぞれの医療機関はこんなふうに分布しておりますということを、上のグラフに書いてありますが、これですと、それぞれの医療機関の努力、あるいは取り組みが反映されにくいところがございますので、もう少し分散が大きくなるような処理をしてはどうかということで、御提案がございました。

13ページに現行の７つのそれぞれの項目につきまして、この処理を行うかどうかということを書かせていただいておりますけれども、左側に１～７までございますが、このうち、右側にいきまして、２の効率性指数、３の複雑性指数、７の後発医薬品指数に関しましては、この処理を行わせていただきたいというものでございます。

　下の重症度指数は、後ほど御説明をいたします。

　また、１、４、６、７に関しましては、見直しを行いますけれども、それは次のページ以降で御説明をさせていただきます。

14ページでございます。保険診療指数でございますけれども、下の括弧にありますように、他の大学病院本院と比較して機能の低い医療機関に関しましては、機能評価係数２において対応するということで、分院よりも機能の低い本院ですとか、精神病床の有無でございますけれども、こういうところに関しましては、減算することとしてはどうかという提案をさせていただいております。

15ページは、病院情報の公表でございますけれども、これは来年度ではなく、平成29年度より機能評価係数２で病院情報の公表の評価を行うことを検討してはどうかという提案でございます。

　具体的には16ページにございますけれども、16ページの上に、現在、提唱されている項目というものが１）～７）までございます。全ては申し上げませんが、年齢階級別の退院患者数ですとか、診療科別症例数の多いものから３つとなってございます。こういうふうに並んでおりますが、お時間をいただきまして、もう少し詳細なところを検討いたしまして、29年度の機能評価係数２の改定のところで、これを要件として入れさせていただいてはどうかということでございます。

17ページでございます。カバー率指数は、現在、専門病院・専門診療機能に一定の配慮を行っておりますが、これによってばらつきが大分小さくなっているところがございましたので、一定の配慮は残した上で、機能がより反映されるように調整を行う、そういう処理を行ってはどうかという御提案でございます。

　ここまでが、具体的に、それぞれの指数を調整するところでございますけれども、18ページからは、ほかに指数として取り入れられないかということを検討した結果の御報告でございます。

18ページの上でございますが、指定難病の診療実績の評価についてでございますけれども、現時点では評価はなかなか難しいということでございますが、医療機関ごとの難病の診療実績については、把握をしていく方向で考えてはどうかということでございます。

18ページの５、地域がん登録でございますけれども、１つ目の○にありますように、現在、地域医療指数の一項目としてございますが、がん登録推進法ができまして、義務化されまして、28年１月より施行されるところでございます。28年度はこれを継続しますけれども、29年度の医療機能評価係数２から、これを落としてはどうかと考えております。

19ページ、新型インフルエンザに対する対応でございますけれども、対応方針にありますとおり、平成28年度におきましては、新型インフルエンザ等対策特別措置法の指定が医療機関単位で行われていないということですので、評価を見送ることとしてはどうかということでございます。

20ページでございます。臨床研究中核病院についてでございます。対応方針に書かれておりますとおり、臨床研究中核病院としての承認を受けることを、高度・先進的な医療の提供機能という観点から評価を行ってはどうかという提案がございました。

20ページの２つ目の○は、１～４まで書かせていただいておりますけれども、病院長を中心とした強力なガバナンス体制があるとか、あるいは最新の知見を有した医療従事者が多くいる、診療ガイドラインの根拠となるような質の高い臨床研究論文が発表されていて、エビデンスに基づいた診療が行われているのではないか、患者相談に当たっては、窓口の明確化や相談業務を行うに当たっての規約の整備がされているなど、一定の保険診療においても、高いレベルの診療がなされるのではないかということで、評価をしてはどうかという提案でありました。

　ここに関しましては、基本問題小委員会で御議論があったところでございまして、主に２号側の委員から、臨床研究中核病院を評価することについては、反対であるという旨の意見が表明されているところでございます。

　次に23ページにいかせていただきます。後発医薬品指数でございますけれども、こちらは、現在、評価上限が60％であったところでございますが、１つ目の○にありますとおり、経済財政運営と改革の基本方針の中で、後発医薬品の使用割合の29年度の目標値が70％以上とされておりますので、現在60％のところを70％にさせていただいてはどうかというものでございます。

　また、指数の計算においては、厚労省の詳細なマスターができましたので、それを使わせていただきたいという提案でございます。

24ページは、新たに指数を設けてはどうかという提案でございますが、診断群分類点数表で表現し切れない重症度の差についてでございます。

　イメージ図として、今、調整係数を段階的に廃止していっているところを書かせていただいてございますけれども、調整係数を廃止するに当たっても、激変緩和を行ってきているところでございます。

25ページに、詳細に検討を行った経緯を書かせていただいてございますけれども、25ページの２つ目の○でございますが、従来、調整係数が表現していたと考えられますような、診断群分類点数表の点数とは乖離してしまう患者、アウトライヤーへの対応が、現在の機能評価係数２の評価軸で十分に表現されていないのではないかという指摘があったところでございます。

　こういうことに対応するために、後ほど御説明しますCCPマトリックスのような、新しい評価手法を入れていこうとしているところでございますが、次期の28年度の診療報酬改定では３疾患を予定しているところでございまして、まだ全てに行き渡っているところではございませんので、この重症度の差を完全には表現できていないところでございます。こういったことから、新たな係数として、重症患者への対応機能といった観点の係数を設けてはどうかということで、提案をさせていただいてございます。

27ページ、28ページは、今までの御提案を２ページにまとめたものでございます。

29ページにいかせていただきます。算定ルール等の見直しでございます。論点は３つございまして、請求の仕組み、影響評価、CCPマトリックスでございます。

30ページをごらんいただけますでしょうか。これは特定入院期間超えの出来高算定ルールについてでございます。

　お示ししたいのは、30ページの真ん中の絵にありますとおり、DPCの点数の設定方法でございますけれども、下に赤い矢印でありますとおり、第３日となっておるところから、第３日の設定方法自体は、平均在院日数足す２標準偏差でございますが、これを超えると、出来高算定になります。

　これが、今、二千数百ある診断群分類で個別に設定しておりまして、31ページの下のグラフにありますような、頻度分布となってございます。数日のものから、100日を超えるようなものまで、ばらついておるということでございます。

31ページの上にありますように、入院中に診断群分類が変わったりすると、出来高から包括になったり、包括から出来高になったりということで、請求事務が複雑化しているところでございます。

　提案といたしましては、第３日の設定を入院日から30の整数倍としてはどうかという提案でございまして、そうしますと、32ページの上のグラフにありますような、30日で統一される診断群分類が911、60日で統一される診断群分類は705と１つのまとまりができます。この間で出来高あるいは包括となりますので、請求事務の混乱・複雑化が起こりにくいということになるのではないかと思っております。

33ページは、このように第３日を延ばすような評価を行ったところで、全体の出来高と比較をした場合、高い点数となる場合には、そこを調整させていただきますということを書かせていただいております。

34ページでございます。現在の差額調整の仕組みについて、一定の処理を行いたいということでございますけれども、対応方針（案）にありますとおり、DPC対象病棟に入院中にDPC制度に基づく請求と出来高請求による請求方法が混在しないよう、一入院で統一したいということでございます。

　月をまたいで請求方法が変更になった場合ですけれども、医療機関の取り下げ依頼に基づくレセプト返戻による再請求としてはどうかということでございます。

　実際の影響でございますが、35ページの真ん中に表がございますけれども、2.6％と黄色で書かせていただいておりますが、これは包括同士の変更も入った数でございますので、恐らく包括から出来高、出来高から包括という場合は、この半分以下になるのではないかと思っているところと、先ほど御説明したように、第３日を30日の整数倍としますと、さらにこの数も減るであろうということが予想されております。また、病院ごとに変更割合を見てみますと、精緻にコードをつけていただいている病院に関しましては、この変更に関しても少ないところがありますので、こういう処理をさせていただきたいという御提案をさせていただいているところでございます。

36ページをごらんください。ここは26年度診療報酬改定の数の評価でございます。（１）DIC、播種性血管内凝固症候群という病名がついてございますけれども、こちらのコーディングに関しまして、アップコーディングの疑いがあるのではないかという指摘があって、適正化を26年度改定で行ったところであります。そこに関しましては、適正化が見られたため、現状維持としてはどうかということでございます。

37ページでございますけれども、再入院ルールの変更ということで、ここには書いてございませんが、退院後３日以内の入院は同一入院をみなすというところを、７日以内の再入院は同一入院とみなすとルールを変更したところでございますけれども、７日以内というところのルールに関しましては、現状維持としてはどうかということでございます。

38ページには、３日から７日に引き上げたことに伴いまして、同一病名の再入院というのは、平準化されてきているということをグラフで示したものでございます。

40ページに進ませていただきます。点数設定方式Dということでございまして、イメージ図を真ん中に示させていただいておりますけれども、これは化学療法の患者さんが対象になってまいりますが、入院初日に多くの医療資源を投入する入院がございます。従来の点数設定方式で、入院の初期を少し高くするという仕方では、入院初日の医療資源が十分に賄えないという指摘がございまして、それであれば、１日目に高い点数になるような、そういう診断群分類を設けましょうということで、設けていたものでございますけれども、これは続けさせていただくこととして、新しい点数表の案ができましたら、その案に応じまして、また点数設定をしなければいけないものですから、これは続けさせていただくこととして、新しい点数表案の段階で流し込みをして、設定される分類があれば、設定させていただきたいという御提案でございます。

42ページ、43ページでございますけれども、持参薬に係るルールでございます。現状、原則としては、ここに書いてありますとおり、やむを得ない理由がある場合に限ることとしております。これをさらに明確化して、今後もデータ提出をいただいて、検討することとしてはどうかという御提案でございます。

44ページでございます。次期診療報酬改定、28年度の診療報酬改定より、MDC01、04、10に関しまして、CCPマトリックスを導入することとしてはどうかということでございまして、これによって、よりきめ細やかな点数表上の評価が可能になるということで、MDC01の脳血管疾患、MDC04の肺炎、MDC10の糖尿病について、それぞれのMDC作業班で検討が終了したので、それを導入してはどうかという提案であります。

45ページは、今まで御提案したことをまとめた１枚紙でございます。

46ページからが退院患者調査の見直しでございます。さまざまな調査のデータを出していただいているところでございます。その一覧は、46ページの下、参考、退院患者調査の様式といたしまして、様式１、様式３、様式４、Dファイル、EF統合ファイル、外来EF統合ファイルという形で、それぞれの種類があるとお示ししているところでございますが、様式１に関しましては、今後も診断群分類の分類見直しに必要な情報を集めさせていただくという趣旨で、幾つか見直しをしたいと考えております。

48ページ以降、それぞれの項目について、書かせていただいているところでございます。

48ページは、既存項目の見直しといたしまして、退院時転帰は、分科会でも御議論いただいて、基本小委でも御議論いただいたところでございますが、治癒・軽快とまとめてとってはどうかということでございます。

　それから、計画的・計画外再入院の場合の入力の方法も、入力精度を向上したいということでございます。

49ページには、新規項目として、こういうものをとりたいということを書かせていただいております。

50ページには、その他簡素化・精緻化を検討すべきものとして、幾つか変更させていただきたいという御提案でございます。

51ページは、EF統合ファイルの見直しということで、御提案をさせていただいてございますが、ここは御説明させていただきます。

　項目として、重症度、医療・看護必要度に関しまして、この項目を提出していただきたい。

　持参薬は、先ほども申し上げましたけれども、データを把握させていただきたいということでございます。

　医療区分・ADL区分、療養病棟に入院する患者さんに関しましては、どの項目で該当しているかということも、把握をさせていただきたいということでございます。

　この提案に関しましては、基本問題小委におきまして、大規模なシステム改修が必要になるという懸念もございました。これも２号側の委員からでございますけれども、こういう変更をする際には、十分な経過措置ですとか、あるいは統合ファイルでいきなり一本化ということではなくて、当分の間は２つのファイルで別々に提出してもいいとか、そういうことで、現場の負担に配慮すべしという御意見をいただいております。事務局からは、それは十分に配慮させていただきたいとお答えをしているところでございます。

　それを取りまとめたものが53ページであります。

54ページにいかせていただきます。診断群分類の見直しでございます。今、二千数百の診断群分類があるところでございますが、診断群分類はどのような考え方で設定しておるかと申しますと、54ページの真ん中の１～４にありますように、医療資源同等性が担保されているか、臨床的類似性が担保されているか、簡素で分類のコーディングに際して、臨床現場の負担が少ない、その他制度運用上の問題が生じない、こういう観点で見直しをしているところでございます。

　こういう観点に沿いまして、54ページの（２）以下の○にありますような、それぞれの見直しをしてきたところであります。

　一例を申し上げますと、56ページでございますが、今、出来高で算定することになっております、高額薬剤でございますが、これも診療実績に応じまして、ある一定上の診断群分類として、まとまりが見られるものに関しましては、新たに枝を設定して、ここでは新しい抗がん剤を用いた枝を入れるような例を掲げております。卵巣・支給附属器に対する治療として、そういう枝をつくることを示させていただいておりますが、こういうものをやらせていただきたい。

56ページの下には、再掲でございますけれども、CCPマトリックスを入れさせていただきたいということを書いているところであります。

57ページは、今後の検討作業方針でございますが、今後、新しい点数が設定されれば、それに基づいて計算をし直す必要がございますので、それを用いて、新しく診断群分類を見直させていただきたい、そういう作業をさせていただきますということを、まとめて記載させていただいているものでございます。

　中医協総－１に関しましては、以上でございます。

　それぞれの項目につきまして、中医協総－１参考で、細かい分析結果などをつけさせていただいておりますが、こちらは割愛させていただきます。

　事務局からの御報告は以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　花井委員、お願いします。

○花井委員

　２つほど意見を言わせていただきます。

15ページの病院情報の公表の評価についてですけれども、16ページの上を見ると、いわゆる医療安全の項目がないのが気になるので、医療機能評価機構の認定条件の中にも、インシデントの報告というものがあります。これは２群であれば、求めているので、インシデント数か、何らかの医療安全に関するものも、そこに入ったほうがいいのではないかという意見です。

　もう一つは、20ページなのですが、これについては、診療側の先生方から強い反対意見があったことは、承知の上なのですけれども、体制評価指数の中に、臨床研究中核病院を入れるというのは、ある程度リーズナブルなのではないかと考えています。その理由は、臨床研究中核病院というのは、いわゆる臨床研究の基準ではあるのですけれども、評価療養は保険療養の中であって、ここの病院は、評価療養がより優れた環境で提供できるところがあるので、あながち研究だけではないというのが１つです。

　それから、中川先生は非常に厳しいことをおっしゃって、私もこれを言おうかどうか迷っていたのですけれども、そもそも日本の臨床研究をする施設は非常に問題があって、いろんなトラブルを起こして、問題があるというところを強く批判するということは、同意見です。臨床研究中核においては、早期・探索的臨床試験拠点と、予算事業である臨床研究中核のレベルでは、とてもだめだという厳しい基準は、いわば中川先生のそういう意向を持って、かなり厳しい基準になったので、はっきり言うと、問題を起こした部分というのも、これに反映していると承知していて、いわば生みの親であるから、さらに厳しいのかもしれません。

　そういう意味では、問題を起こしたことを踏まえて、このような厳格な基準を策定したという経緯なので、おっしゃることはよくわかるのですが、今回、直接点数で評価するとか、そういう話ではなく、体制評価指数の修正ということなので、そこそこリーズナブルではないか。リーズナブルという言い方は曖昧なのですが、要は日本の臨床研究体制というのは、非常に脆弱というか、どうしようもないところがあって、その中で、こういったことを構想して、やっと国際的に真っ当な道に歩み始めた１つのもので、AMEDなどがやっている倫理委員会の認定についても、中川先生らが指摘した厳しい状況を踏まえて、そういった問題が起きたところについては、極めて厳しい条件で、落とされたりという形になっているので、そういう意味で言えば、ちょっと厳し過ぎるのではないかと思いました。どうですか。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　花井委員、説明していただいて、ありがとうございます。

　基本小委のときの繰り返しになることがほとんどですが、まず臨床研究中核病院を医療法上に位置づけて、算定要件を新しく決めたということは、私は画期的なことだと思います。予算事業でやった早期・探索的といわゆる臨床研究中核病院は、世界的に恥をかいたと思っているのです。出直したばかりで、喉元もまだ過ぎていないと思います。まだこれは謹慎期間だと思っています。この時点で厳しい要件をクリアした４病院の指数をいじるということは、診療報酬を上げるということですから、これを今回の改定でやるというのは、拙速だと思います。

　前回も申し上げましたが、こういうものは、政策的な医療・臨床研究を推進するという意味で、補助金等を充てるべきです。そういうふうにしないと、いろんなことを言ってきます。例えば臨床研修の病院とか、いろんなことをDPCの評価項目に入れるべきだという議論がどんどん出てくる可能性もあり、医療法上で位置づけた臨床研究中核病院を診療報酬で評価するというのは、慎重でなければならないし、繰り返しますが、まだ謹慎期間のところで、今回は見送るべきだと、明確に申し上げたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　若干の補足をさせていただきたいと思います。

　企画官でございます。

　臨床研修という言葉がございましたので、補足でございますが、現在の機能評価係数１にあるということは、今の点数表にあるという意味ですけれども、臨床研修の病院の入院診療加算というのは、既に設けられているところでございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　花井委員が言われた最初の項目についてですが、社会保障審議会の意見の中に、患者さん、国民にとって、よく見えるようにということで、第三者機構の評価を入れるべしという文章が入っております。今、日本においては、日本医療評価機構やその他、また、世界においても一定の水準があります。そこのところで評価したものについては、例えば医療の安全にかかわることで、インシデントがあれば、報告しなければならない義務があります。そろそろそういったことを、日本の国の病院にも入れて、DPCの病院、７対１をとっているところ、あるいは支援病院、さらにリハビリ病棟を持っているところ、こういったものできちっと評価すれば、リハビリが十分にできたか、できなかったかという、９単位、６単位の議論も十分に対応できると思います。そういった評価をきっちりする時代がDPC病院にも、ほかの病院にも来ていると思います。ぜひお願いいたします。

○田辺会長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　ここに関しましても、議論が行われておりますので、若干の補足をさせていただきたいと思います。

16ページ、現在、提唱されている項目の７項目を御紹介いたしまして、これを29年度から機能評価係数２の中でという御提案をさせていただいておりましたけれども、16ページの上の７項目でございますが、これ自体はどういう議論だったかというと、現在、DPCのデータを集めている中で、DPCデータから把握できるもので７つということで、集めています。インシデントに関しましては、自動的に集まるデータではないものですから、その扱いに関しまして、もちろん私どもの分科会にも、こういう議論があったことは御報告させていただきますけれども、受け止めて、幅広く検討させていただきたいと思います。

○田辺会長

　ほかに御意見ございますでしょうか。猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　これは質問なのですけれども、51ページのEFファイルの見直しのことです。ソフト改修等を十分に考慮するというお話は、そのとおりだと思うのですけれども、実際これを見直す対象を教えていただきたいのですが、47ページにデータ提出の届け出の病棟、これが療養までを含めて５つあるわけですけれども、重症度、医療・看護必要度が、調査が必須となる入院基本料ということになると、療養病棟以外は全てということで考えるのか。

　それから、持参薬に関しては、EFファイルを出力する患者とありますが、これは７対１、10対１のDPC病棟だけなのではないか。つまりここの対象患者のところは、説明が違うのではないかという気がするので、質問させていただきます。

○田辺会長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　御質問にお答えさせていただきます。

　後段の持参薬でございますけれども、これは御指摘のとおりでございまして、DPC準備病院を含めてですが、DPC調査に参加している病院のみ求めるものでございまして、DPCに関係なく、データ提出加算のみを算定している病院に求めるものではございません。

　済みません、最初の質問について、もう少し明確にお教えいただけますでしょうか。

○猪口委員

　重症度、医療・看護必要度をEFファイルに出力する病棟については、47ページにデータ提出の病棟が５種類書いてありますけれども、療養病棟以外は、地域包括ケア、回リハまで含めて、全て重症度、医療・看護必要度の提出の対象となるのかどうかを教えていただきたいと思います。

○田辺会長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　これは入院基本料算定の要件とされている病棟を想定してございまして、現在のところは、７対１、10対１と考えております。

○猪口委員

　地域包括ケアとか、回リハも、A項目１割とか、そういうものが入ってくるのですが、それはEFファイルには出さなくていいということでしょうか。

○田辺会長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　基本そのように考えておりますけれども、例えば病棟がどのように移行するかという意向もあると思いますので、そこは丁寧に現場と調整をさせていただきたいと思っております。

○猪口委員

　わかりました。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　結局、先ほどの臨床研究中核病院については、どういう扱いになりますでしょうか。

○田辺会長

　私から答えたほうがいいですか。企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

20ページの臨床研究中核病院の評価でございますが、基本小委では、２号側から反対という意見があり、きょうの総会の場では、引き続き反対という意見と、それなりにリーズナブルではないかという意見があったと承知しておりまして、これはほかの項目でもそうでございますけれども、各号側の意見があったということで、来年に向けて、引き続き議論させていただければと思っております。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　引き続き議論ということは、今回の改定ではやらないということですね。

○田辺会長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　そういう趣旨ではございませんで、１月に改めて案をまとめて、御提案をさせていただきたいと思っております。

○中川委員

　やめないという意味ですか。引き続き、年が明けて、短冊に出してくるという意味ですか。

○田辺会長

　どうぞ。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　出す、出さないも含めてですけれども、事務局で検討の上、御提案をするかどうか、考えさせていただきたいと思います。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　花井委員の御意見も一定の理解はできますが、私が明確に反対する気持ちを覆すまでには至りません。ぜひ今回でやめてください。

　以上です。

○田辺会長

　花井委員、お願いします。

○花井委員

　中川先生の強い意思に真っ向から対決するほど根性はないのですが、いわゆる謹慎という主張は、かわいそうではないか。つまりやってしまった病院は、現在、謹慎していただいており、謹慎はまだ続くということで、今回、選定された病院は、そもそも悪さをしたところではないところが選定されているので、今回の臨床研究中核は、制度として、まだ謹慎とおっしゃっているのだと思うのですけれども、謹慎という趣旨であれば、そういうことであると、付言させていただきます。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　謹慎という言葉は、言い過ぎたかもしれません。それが問題であれば、取り下げますが、日本の臨床研究が世界に誇るようなものになるということを強く期待して、この要件をつくった。花井委員もそうですし、皆さん、事務局、研発課長も随分頑張ったということは、みんな評価していると思います。参考資料のところにも書いてあるように、いろんな症例も集まり、優秀な人材も集まりということで、承認されることで、十分に評価されているわけですから、DPCで屋上屋を重ねて形だけをつくるというのは、やめたほうがいいと申し上げているのです。臨床研究中核病院に指定されるということは、そんな小さいものではないのです。ぜひおやめください。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　私もどうするのかとしか申し上げませんでしたけれども、小委員会のところでも申し上げたとおり、仕組みとして、診療報酬で見るのはいかがなものかと思っておりますので、中川委員の意見と同一でございまして、今回の導入は見合わせていただきたいと思います。

○田辺会長

　それでは、診療報酬基本問題小委員会からの報告ということで、説明のあった件に関しましては、中医協として報告を受けたということでございます。本日いろんな議論がございましたので、事務局におきましては、その議論を踏まえて、具体的な案でお示しいただくよう、お願い申し上げる次第であります。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、次に「○費用対効果評価専門部会からの報告について」を議題といたします。

　まず費用対効果評価専門部会の荒井部会長から御報告をお願い申し上げます。

○荒井委員

　まずは私から全体像について説明させていただき、細かい内容は、事務局から補足してもらいます。

　中医協総－２は、費用対効果評価専門部会の資料と同じものですので、そちらの資料をごらんください。中医協費－１をごらんください。

　８月26日に御報告した中間報告とその後の費用対効果評価専門部会における議論を踏まえて、費用対効果評価の試行的導入についてとして、取りまとめを行いました。ついては、本日の議論の内容を踏まえ、費用対効果評価専門部会として、総会に報告させていただきます。

　以上ですが、事務局から補足があれば、お願いします。

○田辺会長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　費用対効果評価の試行的導入につきまして、先ほど部会でも御報告させていただきましたけれども、かいつまんで、ポイントのみを御紹介させていただくにとどめたいと思います。

　資料自体としては、中医協費－１をごらんいただければとも思います。

　１ページに「１．はじめに」とございますけれども、２段落を使いまして、24年５月にこの部会が創設され、議論を行ってまいって、ことしの８月26日に中間報告が取りまとめられた。

　２段落目には、26年度の診療報酬改定でも、試行的導入が附帯意見としてつけられたこと、その後、骨太でも、これが触れられていることなどを紹介しております。

　「１．はじめに」の最後の３行でございますが、28年度診療報酬改定時における試行的導入のあり方について、これまでの計31回の議論を踏まえて取りまとめると書かれております。

　１ページの下でございますが「２．試行的導入における再算定の流れ」です。

　「（１）対象品目の選定基準について」でございます。

　１）選定基準の考え方としては、下の２行でございますけれども、財政影響や革新性、有用性が大きい医薬品、医療機器を対象とする。これが基本的な考え方でございます。

　２ページにまいりまして、２）で具体的な選定基準を書かせていただいておりますが、そこに１～５まで掲げさせていただいてございます。１、２、３が選んでくるときの基準であります。４、５が除外する基準でございます。

　書かれておりますように、原価計算方式で算定されたもの、もしくは類似薬効または機能区分比較方式で算定され、一定の補正加算が認められたもの、ピーク時売上高が高いもの、医療機器は償還価格が高いものでございます。３といたしまして、保険収載後１回または２回の改定を経たものでございます。４、５、いわゆるオーファンデバイス、オーファンドラッグに関しましては、その対象としない。また、未承認薬等検討会議、ニーズ検討からの開発要請品目、公募品目も対象としないということを書かせていただいております。

　こういうことで指定されましたら「（２）企業によるデータ提出について」に移るわけでございます。選定された対象品目につきまして、企業にデータ提出を求めるものでございます。

　（２）の２つ目の○は、データ提出に当たりましては、分析ガイドラインに沿ったものにしていただくということでございます。

　２ページの最後の○は、標準的な分析ができない場合は、３ページに頭にかけてございますけれども、あらかじめ費用対効果評価専門組織の合意を得た上で、その分析を進めましょうということでございます。

　（３）以降は、企業データが提出された後の動きでございますが、企業から提出されたデータについて、公的な専門体制により、中立的な立場から再分析を実施するということを書いております。

　「（４）総合的評価（アプレイザル）の実施について」でございます。

　１つ目の○の中に１）と２）がございます。それぞれの観点から、総合的評価（アプレイザル）を実施すると書かせていただいておりまして、１）は企業による分析、再分析が妥当かどうかを検証するもの、２）が倫理的、社会的影響等に関する観点ということでございまして、そういう評価を行うとともに、考慮すべき要素につきましては、諸外国における多岐にわたる項目を参考にしつつと書かせていただいておりまして、４ページの冒頭でございますけれども、本邦におけるあり方については、本格的な導入に向けて、議論を続けていくと書かせていただいております。

　次の○ですが、総合評価（アプレイザル）に当たりましては、企業も意見表明を行うことができると書かせていただいております。

　次の○でございますが、アプレイザルの結果、ほかの再分析を行うこともありますということを書かせていただいております。

　次の○ですが、最終的な分析結果といたしましては、増分費用効果比等を踏まえまして、費用対効果がよいまたは悪いのような定性的な評価結果を示すとしております。

　次の○でございますが、費用対効果がよいまたは悪いのように、評価する際に目安となる値につきましては、試行的導入においては定めないことといたしまして、ただし、研究班からは、その考え方が既に示されておりますので、それらを参考しながら、あるいは試行的導入で事例を蓄積すること、また、日本のデータに基づく支払い意思額については、調査等も行って、さらに本格的な導入に向けて、議論を続けていくということでございます。

　最後の○は、先ほどの部会でも御議論があったところでございますけれども、評価専門組織による評価結果でございますが、今、薬価算定組織、保険医療材料専門組織がございますが、こちらのほうに提出して、それぞれの組織で通常の価格算定を用いた後に、さらに価格調整に用いるような位置づけとしてはどうかということでございまして、その具体的なあり方は、平成30年度の診療報酬改定時にあわせて検討するということでございます。

　５ページ「３．新規保険収載時に求める取組」でございます。

　（１）の中に関しましては、これまで御説明しました、再算定におけるものとほぼ一緒でございます。

　「（２）企業によるデータ提出について」というところで、ガイドラインに可能な範囲でのっとった分析結果の提出を求めるとさせていただいております。

　６ページに進ませていただきます。「（３）再分析の実施について」も同様でございます。

　アプレイザルも同様でございますけれども、６ページの（４）の２つ目の○でございますが、新規収載時の費用対効果評価結果に基づく価格算定でございますけれども、通常の新規収載品の価格算定を用いた後に、さらに行うような位置づけとなることが考えられますが、試行的導入の段階では、保険収載に間に合わないことが想定されますので、試行的導入の際には用いないとしているところでございます。

　しかしながら、一方で、次の○では、本格的な導入に向けて、必要な体制ですとか、データの質や内容等について、さらに検証を行っていくということを書かせていただいております。

　「４．費用対効果評価専門組織（仮称）の在り方」として、構成員、具体的な品目に関する議論を行うことから、非公開で行うということを書かせていただいております。

　６ページの最後の「５．本格的な導入に向けて検討すべき事項」です。７ページにわたって書いてございますが、７ページの１～５のようなことについて、今後も引き続き議論を行っていく。本格的導入に向けて議論を行っていくということを書いておるところでございます。

　「６．今後のスケジュール」でございますが、来年１月には、試行的導入における品目の選定基準や具体的な運用方法について、本取りまとめを踏まえて検討して、お示しをしたいと思っております。

　そして、28年度改定が行われて、試行的導入がされた段階で、４月以降に再算定に係る品目を指定し、企業においてデータ提出の準備を開始していただくということでございます。

　また、再分析グループにおいて、再分析に係る準備も開始していただくということでございまして、28年度内にはデータの提出をしていただいたり、再分析も一定のところをやっていただいて、29年度以降、費用対効果評価専門組織で総合的評価を実施していただく、こういう流れを考えているところでございます。

　簡単な御説明となりましたが、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がありましたら、よろしくお願いいたします。

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　先ほども申しましたけれども、４ページの○の４つ目の下から３行「また、日本のデータに基づく支払意思額についての調査等も行うこととし」とありますが、これについては、ぜひ削除していただきたく思います。ただ「本格的な導入に向けて、さらに議論を続けていくこととする」ということについては、賛成でございます。

○田辺会長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　御指摘の４ページの試行的導入で事例を蓄積することで、さらに検討することでございますが、先ほどの部会におきまして、議論があったことは事実でございますけれども、あくまで日本における患者さんの支払い額のような、全体の保険診療に与えるような、そういう大きいものではなくて、実際にどのようなことができるか、どのぐらいの支払い意思額ができるかということ、そういう大きい影響を与えるものではなくて、調査をさせていただきたいということで、御提案をさせていただいておりまして、これに関しましては、事務局としては、部会の御議論を踏まえまして、調査を行わせていただきたいと考えております。

○田辺会長

　いかがでございましょうか。花井委員、お願いします。

○花井委員

　調査を行うことで、日本の医療におけるコンシューマーというのが、どういうものかということが見えてくると思うので、この調査の結果をすぐに使うことは多分無理だし、それは現実的ではないと思いますが、今後の日本の皆保険の先行きを構想する意味においても、松原さん、聞いてみるのはいかがですか。

○松原謙二委員

　花井委員がそうおっしゃるのであれば、調べてみるという点において、同意いたします。

○田辺会長

　それでは、調べてみることにいたします。

　石山委員、お願いします。

○石山委員

　患者の支払い意思額については、先ほども議論になりましたが、調査の方法は、今、我々のほうではイメージできません。委員から様々な意見が出ましたとおり、国民の方に聞くという方法もあると思いますし、ほかならぬ患者ご本人に聞くという方法も考えられます。多角的にいろいろ知恵を絞っていただきたいと思います。これは要望です。

　以上です。

○田辺会長

　ぜひとも受け止めて、お願いします。

　ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件については、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件に関しましては、中医協として承認したいと存じます。

　次に「○個別事項（その８：これまでの議論で求められた資料等）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　お手元に中医協総－３を御準備いただければと思います。これまでの御議論の中で、お求めがありました資料につきまして、追加資料として準備させていただいているところでございます。

　２枚目にありますように、５点ほど準備させていただいております。

　ニコチン依存症管理料の関係でございますが、これにつきましては、４枚目にございますような形で、課題と論点を示させていただきまして、10月21日に御議論いただきましたが、そのときに、管理料の算定状況とか、治療の効果がどうなっているのかということだったと思います。

　５枚目が管理料の関係の届け出医療機関数、算定回数の推移を棒グラフでお示しさせていただいております。増加傾向ということだと思います。

　６枚目は治療の効果ということで、これは10月21日のときにも、口頭ではお答えさせていただきましたが、改めて資料として添付させていただいております。

　平成21年度の検証調査の結果でございますが、左側が治療の状況ということで、この場合、標準手順書に基づきますと、12週間で５回の禁煙治療をする形になってございますが、５回目まで終了された方というのが、35.5％ということでございます。

　右側で、フォローアップされたのが９カ月後ということでございますので、そのときの状況を整理させていただいておりますが、一番下の帯グラフが５回目まで終了した方ですが、その内訳として、禁煙を継続されている方が49.1％でございます。途中でやめられた方も含めて、全体で見ますと、29.7％が禁煙を継続されているという状況でございます。

　７枚目でございますが、総合入院体制加算につきまして、10月23日に御議論いただきました。

　そのときに、課題と論点ということで、８枚目に示させていただいておりますが、特に総合入院体制加算１の要件の中で、化学療法が年4,000件という要件を満たすことが困難ではないかとか、この要件をどう考えるかという御議論をいただいたときに、そもそもこの数え方は、どういう整理になっているのかということがございましたので、改めて９枚目に整理させていただいております。

　化学療法１レジメンを１件と数えるということでございますけれども、具体的に絵に示させていただいておりますようなケースですと、例えばAさんは、エトポジドとシスプラチンの化学療法でございますが、これを４コースやって、１レジメンで１件と数えるということでございます。

Bさんは、同じ組み合わせのお薬でございますが、６コース、ここのケースでは行われていますが、このケースでも１件と数える。

Cさんの場合は、同じ組み合わせで始めまして、２コース行ったところで、別の治療に変えられているということで、それぞれ前の治療、後ろの治療を１件ずつ数えて、２件ということですので、このケースですと、３人の患者さんに４件行われたと数えるという整理でございます。

　３点目は、入院中に他の医療機関を受診したときのケースについて、御議論をいただいた際の宿題でございます。

11枚目は、10月28日に御議論いただいたときの課題と論点でございます。

12枚目が現行の取り扱いのルールでございます。

13枚目に宿題の経緯を整理させていただいております。

　平成10年の改定以前につきましては、入院料の減算率、出来高病棟、特定入院料とも減算はなしということで、右側にありますが、他の医療機関での算定方法につきましては、診療費用を入院医療機関で算定し、合議で精算するというルールになっていたということでございます。

10年度の改定で、減算はないのですけれども、右側にございますように、特定入院料等に含まれる診療行為は、他医療機関では算定不可と明確に整理させていただいているところでございます。

14年の改定では、特定入院料等のところにつきましては、入院料の減算率が85％ということになってございまして、ただ、特別に用いる投薬とか、注射については、算定可という形になってございます。

16年の改定では、特定入院料等の減算の率が70％に改定されているところでございます。

22年の改定では、出来高病棟についても30％の減算ということで、特定入院料の包括範囲内につきましては、同じように70％ですけれども、包括範囲外につきましては、30％の減算となっています。

24年の改定におきましては、括弧内にございますけれども、透析とか、共同利用を進めている検査の場合には、減算率を緩和するということで、精神、結核、有症診療所について緩和されているという経緯でございます。

14枚目からは、特定集中治療室管理料につきまして、11月４日に御議論いただきましたときの宿題でございます。

15枚目、16枚目が、課題と論点というか、問題点ですけれども、この中で、特定集中治療室の重症度、医療・看護必要度のA項目について御議論いただいたときに、心電図、輸液ポンプ、シリンジポンプの３つの組み合わせの患者さんについては、例えば医療密度が低いのではないかとか、あるいは３つだけが該当するという組み合わせの患者さんが著しく多い医療機関が一部見られることについて、どう考えるかという御議論がされたかと思いますが、そのときに、この項目を見直すと、特に循環器系の患者さんが多いところに、影響が多いのではないかということで、データがあるかという御指摘だったと思います。

　その関係の資料を18枚目以降に準備させていただいております。

18枚目で、左側ですが、循環器系の患者さんは、循環器科と心臓血管外科を拾っていますが、この患者さんが54％でございます。外科系は心臓血管外科を除いた外科系ということで33％、内科系につきましては、循環器科を除いた内科系ということで、14％という患者さんの割合だったということです。

　それぞれにつきまして、包括範囲についての出来高点数がどうなっているのか、医師による指示の見直しの頻度がどうなっておるのか、看護師による直接看護提供頻度がどうなっているのかということを比較したのが、このグラフでございます。それぞれ見ていただきますと、出来高の点数の関係で見ますと、循環器系と外科系が同じぐらいだというところ、あるいは医師による指示の見直しの頻度につきましては、外科系のところが、頻度の高い患者さんが多いという感じです。看護の提供頻度につきましては、内科系のところが頻度が高い患者さんが多いということはございますが、特に傾向があるという感じではないのではないかと見てとれるかと思います。

19枚目ですけれども、それぞれのグラフにつきまして、心電図モニター・輸液ポンプ・シリンジポンプの３つの項目にのみ該当する患者さんと、それ以外の患者さんに分けて、循環器系、外科系、内科系をお示しさせていただいております。

　例えば出来高点数のところを見ていただきますと、循環器系のところで比較していただきますと、その他に比べまして、３項目のみの患者さんのほうが、出来高の点数が高いという人の割合が少なくなっているという傾向で、これは外科系でも、内科系でも、同じような傾向が見てとれるところでございます。

　医師による指示の見直しの頻度につきましては、循環器系と外科系は同様の傾向を示している。内科系は、分けてもそんなに変わらないような状況です。

　看護の提供頻度につきましても、循環器系と外科系は同じような傾向を示しておりまして、内科系は変わらない。３項目のみの患者さんとその他で、そんなに変わらないのではないかという傾向を示しているところでございます。

20枚目のスライドは、心電図モニター・輸液ポンプ・シリンジポンプのみに該当する患者さんの割合を横軸にとりまして、それに該当する医療機関がどのぐらいあるかという棒グラフでございますが、３つの項目のみに該当する患者さんの割合が10％以下の医療機関が、例えば53％ぐらいあるというグラフでございますが、それぞれの棒グラフの内訳につきまして、循環器系の患者さんがICUの60％以上を占める医療機関というところが濃い色で、薄い色のところが、その他の医療機関ということで、それぞれの内訳を見たものでございます。一定の分布、ばらつきはありますけれども、特に特別な傾向があるという感じではないのではないかと見てとれるのではないかと思います。

21枚目からは、看護職員の夜勤の関係について、11月25日に御議論いただいたときに、実際の看護職員の方の夜勤時間等の分布についてどうなっているのか、データがあったら示してほしいというお話がございました。

22枚目は、11月25日にお示しした課題と論点でございます。

23枚目が新しいデータでございますけれども、26年７月１日に各医療機関からいただいた報告に基づいて、グラフを作成しております。看護職員の方の個票をいただいているのではなくて、それぞれの医療機関の分布のデータをいただいているので、それを足し上げたという形になってございます。

　これを見ていただきますと、一番多いのは、64時間以上72時間未満というところで、17.8％という数になってございます。

　一方、このデータにつきましては、先ほど申し上げましたような性格上、個票でとっておりませんので、夜勤専従者の方がどの方かというのは、なかなか特定できないのですが、ほかのデータから、3.1％ぐらいあるというデータがとれていますので、この中で見ていただきますと、右側の４つの棒グラフを足し上げますと、３％ぐらいになりますので、このあたりの方々が、夜勤専従者になると考えられます。

　資料につきましては、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　前回のときに、こういう資料がほしいということを言わせていただいて、そろえていただいたと思いますので、それに関しましては、感謝をいたしたいと思います。

　１つずつコメントを申し上げますが、１番のニコチン依存症管理料でございますけれども、６枚目のスライドにありますように、５回全て終わった人が、いわゆる３分の１強あるということ、その中で、約半数の方が禁煙に成功しているというデータでございます。途中で挫折した方を含めても、全体で３割程度の方が禁煙を継続できているということは、非常にいいデータではないかと思います。

　そこで、１点質問でございますけれども、例えばアルコール依存症とか、薬物依存症の治療経験といいますか、そういうデータはお持ちでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　今の御質問ですけれども、結論から言いますと、特に比較するようなデータは持ち合わせておりません。依存症も状況が違いますので、それぞれ比較するかどうかというところも含めて、難しいとは思いますけれども、ニコチン依存症については、検証調査のデータがありますので、こういう形ですということをお示しさせていただきました。

○松本委員

　ありがとうございました。

　確かにデータがないから比較はできないかと思いますけれども、印象でこういうことを言ってはいけないのかもしれませんが、ほかの依存症に比べると、ニコチン依存症というのは、治しがいがあるといいますか、治療のしがいがあるという印象を持ちます。これに関しましては、論点にあります、ブリンクマン指数をどうするかということですけれども、これに当てはめるということではなくて、数字であらわすというよりも、いわゆるたばこから離脱したいという気持ちを大事にするという視点からは、論点として、これを外すということは、よろしいのではないかと思います。

　２番目でございます。非常に理解のしやすい、９枚目の表をつくっていただきました。この中で、今の総合入院体制加算１がどうなのだろうかということで、やはり4,000件というのは、少し厳しいのではないかと思いますし、また、２に関しましても、実績要件が外れているということもどうかと思いますので、検討することに関しましては、反対するものではありません。

　３の入院中の他医療機関の受診に関しましては、何でもかんでも入院医療機関の責任といいますか、全身管理をするというのは、今の時代にはそぐわないのではないかと思います。医療機関の標榜科以外の疾患に関しましては、ある程度認めていく方向で検討するべきではないかと思います。

　４の特定集中治療室管理料に関しましては、全てが全てではないかもしれませんが、適当かどうかということも含めて、検討を行っていくことは大事ではないかと思います。

　最後、看護職員の夜勤でございますが、先ほど医療課長の御説明の中にもありましたように、表の右４つは、確かに夜勤の専従者だと思います。もちろん夜勤の多い方、そういう意味では、72時間以上夜勤をされている方の実態というものも、これでよくわかるわけですけれども、いろんな事情の中で、看護職員の方も働いておられるわけです。売り手市場と言ったらおかしいですけれども、体が非常にきつくて、どうしても嫌だと言う方もおられます。私の経験はそれほど豊富ではありませんが、意外とはっきり言われる方が多いので、どうしても嫌なら、違う医療機関に移るということを考えられますので、たくさん夜勤をされている方も、いろんな事情の中でされているのではないかと受け止めます。まさに働き方の多様性ではないかと思いますので、いろんな働き方があると捉えて、前回も言わせていただいたように、８時間でも、16時間でも、夜勤をされる方は、分子にも、分母にも入れたらどうかと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　資料、ありがとうございました。

　私の関連の質問に加えまして、ニコチン依存症の治療に関する治療効果については、確かに効果があるということで、了解しております。

　集中治療室管理料の件でございます。18枚目から詳細なデータをお示しいただきましたが、18枚目で循環器系の患者さんが多いということは、言えると考えております。

　出来高点数であるとか、医師による指示の見直しを19ページで細かく見たという資料については、一定程度差があることを認めます。ただし、救急医療管理加算のところでも申し上げましたように、出来高点数だけで医療密度を見るというのは、一面的だと思っております。もちろん何らかの指標がないと、判断できませんので、こういった点数ということで、それが医療密度ということで、判断するという面を否定するものではございませんけれども、それだけではないだろうと思います。

　医師の見直しの頻度につきましても、見直しということについて、観察しているけれども、見直す必要がないものについては、拾い上げられないという議論はこれまでもございましたので、こういった指標が正しいかどうかについて、それが全体を包括的に示すかどうかについては、今後もう少し精査していく必要があると思っておりますが、差があるということについては認めます。

　また、20ページにありますように、棒グラフの赤い部分の比率が比較的ばらばらのように見えます。ただ、医療機関数が34でございますので、これで、ICUに入る患者像を代表しているかというと、必ずしもそうでもないと思いますので、これにつきましては、例えばICUに入っていただきたい患者さんをきちんと見ている、そういったところに影響を及ぼさないような、そういった細かな要件の設定というところで、対応していただくことにいたします。

　基本的な方針として、私の懸念したところは、これである程度は払拭されたと思っておりますので、データについては、ありがとうございました。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

11番の入院中の他医療機関受診に関する課題と論点についてですが、かつて病院完結型医療という言葉がありました。2013年の８月にまとめられた、社会保障制度改革国民会議の報告書の中で、病院完結型医療から地域完結型医療への流れが示されました。そういう状況の中で、地域医療連携のもと、機能分化が推進されてきたのだと思います。かつ全国で地域包括ケアシステムの構築も進められているのだと思います。そういうことに、減算というのは、逆行していると思います。

　論点の提案は、精神科病院や有床診療所など、特に診療科の少ない医療機関に入院する患者がとありますが、緩和すること自体には当然賛成ですが、もっと踏み込んだ形で、大幅に緩和もしくはやめるぐらいのことまでやる時代に来ているのだと思います。減算は時代おくれだと思います。例えば同じ診療科でも、疾患によって、あそこにあの専門の先生がいる、非常に見立てもいいし、技術もある、そういう先生がいるから、受診して診てもらおうということも十分にありだと思います。そういう意味では、論点はもう少し踏み込んだ形で、見直してもらいたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　ニコチン依存症について少し追加します。ブリンクマン指数というのは、400を超える、つまり20年に20本、あるいは10本を40年です。400を超えると、肺がんの出現率が極めて高くなります。数倍になるという報告もございます。そういったことで、400を超えて、肺がんになる率が高くなってからでは、幾らやめてもなかなか難しいので、こういった指数が200ということになったのだと思います。

　しかし、若者の喫煙は非常に危険であります。つまり肺が成熟するまでに喫煙すると、かなり肺がんの率が高くなるというデータが出ています。依存症が始まったときにこそ、治療をすべきです。効果が今回のようにあるわけですから、これで治療することによって、若者がお年を召してから、肺がんにならないようにするためには、やはり早いうちから治療をするのが適切だと思います。

　依存症になっているかどうかについては、PDSをはかればわかりますので、そういうことから、今回の提案は私も賛成であります。

　また、中川委員が申し上げましたように、入院中の患者さんの他医療機関受診については、昔と比べて、専門性がかなり上がっています。有床診療所や小規模の病院においては、その科がないところもあります。きちっと患者さんに治療をするためには、他の医療機関を受けていただくことが、早く治る道だと思います。そういうことも考えて、ぜひこういった規制は撤廃していただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　資料について２点コメントさせていただきます。ニコチン依存症のデータで、２号側の委員はとても評価されておりますが、私はこのデータを見て、本当に保険適用に適しているのかが疑問です。３割の方が禁煙を継続しているということですが、７割の方が失敗されています。７割の方が、禁煙外来に通っても禁煙できていないことについて、財源が限られている中で、医療費が支払われていることについては、適正化すべきだと思います。

　従って、ニコチン依存症管理料については、算定要件をもっと厳格にすべきだと思います。BI200だけが論点ではなく、ニコチン依存症管理料の算定要件は、もっと厳密にすべきであり、アウトカム評価を入れるべきだと思います。施設基準では、ニコチン依存症管理料を算定している医療機関は、年間の成功率を報告する義務が課せられていますので、各医療機関での成功割合等を算出し、そのようなデータをもとにアウトカム評価を導入することを検討していくべきだと思います。

　例えば、スライド6によると、治療を完遂した約35％のうち、約50%の方はこの時点で禁煙が成功できているので、５回終了した患者割合によって、この管理料を算定できる等のアウトカム評価を入れることも検討の余地があると思います。BI200をどうするかよりも、要件としてアウトカム評価を検討することが論点ではないかと思います。

　それ以外の論点として、看護職員の夜勤については、スライド23の棒グラフを見ますと、64～72時間が最頻値となっており、16時間未満も多い傾向が見られます。16時間未満の方を月平均夜勤時間数の対象に含めると、看護師の働き方がどう変わるのかということについて、病院を経営する側にとっては、非常に柔軟な運用が可能となると思いますが、看護師の働き方への影響を踏まえ、慎重に検討していく必要があると思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　今の幸野委員の意見でございます。アウトカム評価については、私もたびたび発言したりしておりますので、それ自体を指標として用いることについては、一定程度の価値があると思っております。

　ただ、ニコチン依存症の場合、アウトカム評価を入れることについては、少し考えていただく必要があると思います。それよりも、むしろ高い禁煙達成率で評価するという事実があるので、それを評価すべきであって、医療機関が一生懸命努力して、努力の結果、アウトカムがないから、加算をつけないということでは、モチベーションの低下にもつながります。

　例としては、よくないかもしれませんが、例えばがんの中で、治りの悪いのは、食道がんであるとか、あるいは膵臓がんであるということは、よく御存じだと思いますけれども、もしそこに生存率という形でアウトカム評価を入れた場合、これは極端な例でございますが、手術をして、うまくいかなかった患者さんがお亡くなりになった、アウトカムはどうなのかということでございますから、それに対して、手術料を払わないと言っているに等しい考えになるように思います。ここは５回完遂、完遂した人の禁煙達成率が高いということを事実として受け入れていただいて、これをもって、先ほど松原委員も言われましたように、ニコチン依存症の人をできるだけ少なくするという方向に向かう必要があろうかと思います。

　以上です。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　限られた医療費を使うということを幸野委員は言われました。前回のときに、費用対効果の中で、たばこを吸い続けて、疾病になった、そのときに使う医療費はどれぐらいだという試算は、厚生労働省からちゃんと示されました。それでも、ここで限られたお金を使うことに反対なのでしょうか。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　データに示されているとおり、１回や２回で治療を中断された方もかなりいらっしゃいますが、そうした方にまで保険適用すべきかという問題提起と、また、医療機関に行かなくても、禁煙を決断して成功された方もいると思いますので、データの比較は難しいですが、自発的に禁煙されている方がいることを考えると、保険適用すべきではないということが基本にございます。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　事務局、たばこによる医療費の増を改めて言ってください。どのぐらい医療費がかかっているのか。

○田辺会長

　事務局、お願いいたします。

○正林健康局健康課長

　健康課長の正林です。

　前回も申し上げましたが、まずブリンクマンインデックスの話題に関連して、医療費のことを申し上げますと、200という要件、現状のままでは、医療費削減効果は7.6億円で、仮に要件を撤廃した場合、医療費削減効果は132.5億円です。これは前回申し上げました。

　なお、この数字は、20代という年齢を限定した数字であります。仮に年齢に関係なく、ブリンクマンインデックスをとにかく外した場合、外す前の医療費削減額が991.1億円で、それを外せば、1,346.8億円という試算がございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　幸野委員、今、お聞きになったと思いますが、私は物すごくびっくりしているのです。これはむしろ１号側が、我々よりももっと推奨すべきだと思います。私が向かい側に座っていたら、一番先に賛成します。

　今、担当課長が1,346億円と言いましたけれども、私はこんなものではないと思います。医療現場から見ると、がんとか、いろいろありますけれども、喫煙は諸悪の根源です。これを少しでも減らすということは、医療費の削減に最大の効果があります。

　６番の資料で、最終的に５回終了したのが35.9％しかないとか、全体としては３分の１しか禁煙に成功していないとおっしゃいますけれども、３分の１成功したら、これは大変なことだと思います。治療をしなくても、自分の意思だけでやめた人もいるとおっしゃいますが、そんなに強い方ばかりではないと思います。重症度、医療・看護必要度のところの議論とか、いろんなところを見て、医療、薬というのは、打率が10割ではないのです。３割とか、極めてこれも効果は高いと思います。そういうふうに見ていただきたいと思います。

○田辺会長

　石山委員、お願いします。

○石山委員

　治療回数と禁煙の成功率の関係について資料をありがとうございます。禁煙の成功率が3およそ30％となることについて、私は低いと思っています。

　前回の議論でも指摘させていただきましたが、これは平成21年のデータです。その後、診療報酬改定が３回行われました。前回、私が要望しましたのは、直近のニコチン依存症管理料の算定回数と禁煙の成功率に関するデータをお示しいただきたいということです。仮に禁煙の成功率が30％を上回っていればそれでよいのです。仮に30％を下回っているのであれば、本当に治療の効果があるのか疑問を呈さざるをえません。事務局には、新しい時点でのデータの提出をお願いできないでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　データがすぐにとれるのではないかという御指摘ですけれども、21年と同様の調査をするかどうかは別ですが、検証調査という枠組みで、患者さんあるいは医療機関に個票を配って調査をしないと、なかなかここまでデータはとれないのではないかと、事務局では考えています。直近のデータはないということでございます。

○石山委員

　ぜひ直近時点の数字も見たいと思います。

　２号側の先生方のご指摘の禁煙の推進の意義は十分に理解しています。しかし、禁煙は自分の意思で実現することができ、あくまで倫理上の話だと申し上げています。

　仮に、若年層の方の禁煙治療を医療保険でカバーするとなると、医療費は巨額なものとなることを私も理解しております。これは簡単に見まして、ワンクルー５回の治療を受けるとすれば、トータルで３万ぐらいのお金がかかるそうです。医療費負担で見れば、患者から１万、保険から２万となり、合計３万です。たばこ代は430円ですから、２カ月半で回収できてしまう計算となります。ですから、これは絶対に患者本人たちに自己負担でやらせるべきではないかと思っています。

　若年層の禁煙治療を全て保険でカバーするというのは、おかしいです。若年層は、今のBI基準を要件とすれば対象とはならず、BI基準をどのように改めるかということも、大事な話ですが、現行の制度のもとにおいても、コストの負担の観点から、若年層の禁煙治療を保険でカバーする必要はないという考え方もあるのではないかと思います。これは意見です。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　たばこが医療費に及ぼす影響は、理解しています。先ほどもコメントしましたが、今回改定でニコチン依存症管理料を保険適用から除外することが難しいことはわかります。従って算定できる医療機関にもっと厳しい要件をつけたらどうかというのが、私の提案です。例えば管理料を算定している患者の大半が、１回、２回で中断しているような医療機関や、５回終了している割合が高い医療機関があると思いますが、現行では前者の医療機関でも管理料を算定できます。算定要件として、アウトカム評価を導入し、例えば、５回のワンクールを終了した割合を定め、基準を満たした医療機関のみ算定できる仕組みとすることで、医療機関を適正に評価する方法に変えるべきだと考えます。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　先ほど幸野委員は、ブリンクマン指数なんか問題でないとおっしゃいました。ブリンクマン指数はもう要らないという意味ですね。

○幸野委員

　論点はそこだけではないのではないかと言っているのです。

○中川委員

　おっしゃることは、非常にわかりやすいです。そういうことであれば、ブリンクマン指数は廃止してもいいのではないですか。撤廃してもいいのではないですか。

○田辺会長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　すぐに返事はできませんが、もし私の提案したような算定要件が導入されるのであれば、ブリンクマン指数を見直すことも、一緒に議論してもいいと思います。

○田辺会長

　松原謙二委員、どうぞ。

○松原謙二委員

　５ページの左側、医療機関の届け出件数は伸びていない、むしろ減っています。右の算定回数はふえています。これをどう読むのか。私は内科循環器専門医ですから、実際にやっています。届け出をすると、１年たってから、カルテを全部チェックしなければいけませんので、熱心でないところは、やめていきます。若い人も含めて、できれば皆さんにたばこを吸うのをやめていただきたい。熱心であればあるほど、回数はふえています。つまりこの２つのグラフは、見ると奇妙ですが、今、申しましたように、熱心なところは一生懸命やっているのです。そのことを御理解ください。そして、禁煙は、そう簡単でないから、病院まで行って、薬をもらうわけです。このように、かなりの率で改善するということを、私たちは重たく受けとめています。

　実際に、内科循環器でも、たばこを吸う先生はいます。医師でやめられるはずなのに、皆さんやめられなくて、この方法を自分でやってみて、止めている人はかなりいます。だからこそ、私共はこれを熱心に推進したいと思っているところです。現場の意見を重たく受けとめていただきたく思います。よろしくお願いします。

○田辺会長

　石山委員、お願いします。

○石山委員

　禁煙治療を受けることのできる回数など、要件をどのようにするかということは、非常に大事な話だと思います。例えば、１回病院に行き、効果のあるなしは別としても、１年間の間隔を置いたら、また治療を受けられるのです。特に意思の弱い喫煙者は、40年間で20回受けられるのです。恐らく２号側の委員の先生方は、そんなことは絶対に想定していないと思います。ですから、１人の患者に対して何回まで禁煙治療を適用できるのかなどを十分検討する必要があるのではないのですか。

○田辺会長

　松原委員、どうぞ。

○松原謙二委員

　実際に１回目がだめでも、２回目、３回目でうまくいく方はかなりいらっしゃいます。真正面から見て了解しているのであれば、絶対にこれはいい方法でございますので、横から見ずに、現場の意見を重たく受けとめていただきたいと思います。

○石山委員

　松原先生のおっしゃるとおり現場の意見を重く受け止める点でも、厚労省の事務局の方には、禁煙治療の効果に関するデータを出していただけないですか。データの提出が可能なのか否かは分かりませんけれども、議論を進めるうえで、空中戦をやっても何の意味もないのです。やはりデータにのっとった意見が非常に大事なので、データの提出をぜひお願いいたします。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　幸野委員がアウトプットとか、アウトカムを評価に入れると言われました。ただ、これは何のためにするかと言えば、喫煙者を１人でも少なくしたいということでやるわけですから、ほとんどの医療従事者というのは、真摯に考えていると思いますけれども、私はあまのじゃくなので、そんなことを言われると、はっきり言って、やる気をなくすのです。余り評価されないというか、そんなふうにしか思わない奴がいるのなら、こんなものはやめてしまえばいいとなってしまいかねないような発言だと思います。保険を使う、使わないという話とは別に、治療の効果がどうかとか、そういうことで、このことを論ずるというのは、目的は何なのか。繰り返しますけれども、１人でも喫煙者を少なくしたいということではないのでしょうか。そうすれば、将来の医療費の削減もできる。私はそう思います。

○田辺会長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

先ほど松原委員の御発言にもあったように、医療機関によって、禁煙外来の対応に差があるのではないかと思います。そうであれば、適切な医療を提供している医療機関に行っていただくように、施設基準を厳格化すべきではないかと申し上げているのであって、ニコチン依存症管理料を廃止すべきと申し上げているわけではありません。禁煙外来で効果をあげている医療機関に患者を誘導すべきだと申し上げているわけです。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　会長、この件に関しては、幸野委員がブリンクマン指数の見直しも含めてということで、一応意思疎通ができたと思いますので、いいのではないでしょうか。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。専門委員、どうぞ。

○菊池専門委員

　専門委員の菊池です。ありがとうございます。

　スライド23の看護職員の夜勤時間数に関してですけれども、ここに夜勤時間数別の看護職員の割合分布が出ておりまして、月平均夜勤時間72時間以下の基準を満たしていても、実際には72時間を超える人が、４割近くに達する分布となっております。

　例えば96時間以上の人たちを見ても、結構いるという現状が示されております。現状では、左の16時間未満の方が計算の中に入っておりませんで、こういう状態なのですけれども、短い方たちを計算式の中に入れますと、右のほうの長時間の夜勤をしている方たちの割合を増やしても、72時間の平均をクリアすることになります。そうしますと、長時間の人を増やして、72時間をクリアできるということも出てきますので、そこを懸念しております。

　患者の医療安全や看護職員の継続的な確保の面から、夜勤時間の制限は不可欠で、72時間要件が看護職員の夜勤労働に関する唯一の歯どめとなっております。現行の緩やかな運用ルールを正しく理解して運用していくことが、まず先ではないかと考えますので、72時間要件を維持していただきたいと考えております。

　以上でございます。

○田辺会長

　猪口委員、どうぞ。

○猪口委員

　夜勤の平均ですから、16時間以下を除くという、そのものが考え方としては違うので、当然16時間までの人も入れて、平均で出していくというのが、正しいやり方だろうということが１点です。

　それから、16時間以下の人がどんどんふえたり、月１回でも、２回でも、前に話も出ましたけれども、そういうことで、時間の短い方がふえるということは、相対的に長い方は減ることになりますので、労働環境としてはよくなると考えています。

○田辺会長

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　最後の看護職員の夜勤の関係でありますけれども、実際に16時間未満の方を分母の中に入れると、夜勤時間が減るのではないかという御意見がございましたが、言い方としては、何人かの看護職員を減らしたとしても、72時間要件がクリアできてしまうということになります。そして、看護職員が減ることによって、夜勤できる看護職員が、さらに夜勤をかぶせてやらざるを得ないという状況が生じてくるということが問題だということです。指摘をさせていただきます。

　それ以外にも２点ほどございますけれども、１つは、入院中の他医療機関受診に関する課題と論点で、精神病院や有床診療所などに対して、減算率を緩和するという考え方が出されておりますが、改めて考えていかなければならないのは、入院中に他医療機関を受診するというのは、例外的なものだと思います。他医療機関を受診するときは、１回退院しなければならないというのが、原則的な考え方だと思います。問題はそれだと余りにも現実に合わない、ですから、どういう観点で点数を考えていくのかということでございます。その辺は、ある意味、明確な線引きなどを含めて対応していくべきだと考えているところであります。

　あと、特定集中治療室の管理料のところでありますけれども、これも、以前、発言させていただきましたが、薬剤師の配置の関係でありますけれども、11月４日に出された資料においても、専任の薬剤師が配置されている病院が多いですし、専任でなくても、１週間当たりの業務時間は27.6時間です。平均だと思いますが、そういう状況から見ると、基本的には単なる配置ではなくて、専任ということで、検討すべきだと考えているところであります。

　以上です。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　もとに戻ります。23ページをもう一回見ていただけますでしょうか。右側の４つについては、夜間の専従者ですから、問題なしとして外せます。実際に16時間未満をカウントに入れたらどうなるか。先ほど幸野委員がおっしゃいましたように、現実問題としては、変化しないのです。つまり病棟があって、１病棟について、夜勤の方が３人ずつであるということであれば、夜勤の回数は変化しません。何が変化するかというと、７対１の時、看護師さんのうち、どれだけの方が夜勤できるかという問題になります。つまり16時間未満の方々をカウントに入れようと、入れまいと、配置には全く影響がないわけです。ここのところは、非常に難しいのです。要するに現時点で行っているところのカウントを72時間の中に入れても、現状は全く変化しません。どう変化するかというと、16時間未満、例えば病気で仕事ができなくなったり、あるいは出産した後、出産の前、そういう方たちの数がふえてくると、ほかの人に負担がかかります。そうすると、数が72時間をオーバーします。

　実際に病棟で師長さんがこれを割り振っているわけですが、割り振っていて、それがオーバーすると、入院基本料が下がるので、オーバーしないようにするためには、２つの方法があります。１つの方法は、夜間の専従者をふやす方法です。これは大都市部では簡単にいきますけれども、地方では簡単な話ではありません。もう一点は、16時間以下の人の配置をほかのところへ移動させるか、あるいは辞めていただいて、勤務できる人を雇えば、72時間をクリアできます。

　今回、私たちが申し上げているのは、きちきちのルールにしてしまいますと、フレキシビリティーがなくて、きちっとした対応ができないので、結局、師長さんが困るわけです。72時間ではなく、実際には80時間や88時間働いている方もいらっしゃいます。しかし、出産をして休むということが、どんどんふえたら、結局、今、言ったようなルールに引っかかるわけです。これを１つ考えたら、子育て支援や出産を応援するという意味では、この仕組みがあること自体が問題です。病院にとって、経営にかかわることであり、人を辞めさせて、新しい人を入れれば、改善するということとなります。方法として、厚生労働省さんが主張されているやり方にすべきだと思います。

　２つ目は、幸野委員が言われていた、たばこの件です。先ほど万代委員が説明しましたように、うまくいく人だけを集めるということも起こり得ます。逆に例えば１例でも、２例でも、実際にうまくいっているところを評価していただく。そうでないところは、熱心でないわけですから、こういったことをしなくてもいい。１例でもあるところを評価していただくような、率ではなくて、絶対値で考えていただければ良いと思います。

　最後に戻ります。今、７対１と10対１、移動できるような形になりますが、10対１ですと、看護師さんの数が明瞭に減ります。夜勤のカウントは、例えば１病棟に３人ずつ配置するとすれば、同じ数ですから、７対１よりも10対１のほうが、大変組みにくくなっています。移動するときも、そのあたりを考えながら、病院は対応しますので、フレキシビリティーを上げるという意味で、考えていただければと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　平川委員、どうぞ。

○平川委員

　看護職員の確保について、各病院で御苦労されているというのは、十分に承知しつつも、その中でもさまざまな工夫や運用がされていると思っているところであります。何回も言いますけれども、現状の看護職員の数の中で、単純にこの計算式を含めると、ある意味労働条件が緩くなる面もあるかもしれませんが、問題は看護職員を１人削減しても、計算上は72時間要件がクリアできる。例えば看護職員を１人、２人削減すると、それによって、看護職員の夜勤回数が、他の看護職員に振り分けられるという動きが強まるのではないかということを懸念しているということでありますので、その辺の懸念について、御配慮いただければと思っています。

　以上です。

○松原謙二委員

　今の件ですけれども、看護師さんを削減すると、７対１がとれなくなります。つまり看護師さんは基本的にそのまま雇用するのが原則です。

　実際に現場は大変なのです。ルールが始まったときに、各病棟で大変な問題がございました。簡単にできるというのは、間違いであります。

○田辺会長

　猪口委員、どうぞ。

○猪口委員

　今、削減するというのは、例えば３人いる夜勤を２人にするという意味なのでしょうか。先ほどそう言われたような気もします。

○平川委員

　単純に人を減らすということです。

○猪口委員

　全体の数を減らすということですね。

○平川委員

　はい。

○猪口委員

　まず夜勤の数から言いますと、７対１で、72時間ルール、現行にのっとると、７対１だと、３人やっと置けるか、置けないかです。10対１ですと、２人がやっとなのです。今回、16時間ということで、少しやりくりが始まりますと、７対１の場合には、３人が確実に置けるぐらいの計算が出てくると思います。したがいまして、16時間以下を計算に含むということで、夜勤看護師の数は少し確保できる。それでも10対１にいくと、３人確保するのがとても大変だというのが現状で、我々はこれによって看護師さんをもっと厳しくしようということは、全く考えていなくて、いかに夜勤の安全性を確保するかという意味で、進めるべきだと考えております。

○田辺会長

　平川委員、どうぞ。

○平川委員

　７対１の看護配置は、病棟ごとの配置です。72時間は病院全体で換算されるという形になりますけれども、私の計算では、配置の考え方にずれがあると思います。７対１をクリアしたとしても、72時間要件がクリアできないという病院も多々あると思いますので、その辺は、引き続き事務局で整理しておいていただければと思います。

　以上です。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　先ほど平川委員が入院中の他医療機関の受診は、例外的なものだとおっしゃいましたけれども、その認識は驚きます。ある病気で入院していて、違う診療科の病気が入院中に起こるのです。そうしたら、一度、退院しなければ、ほかの医療機関に受診できないと、先ほどおっしゃいました。それは地域包括ケアシステムを構築して、地域完結型医療にするという国の方針、そういう方針のイメージが、全くできていないと思わざるを得ないのです。専門でない病気が出てきた入院患者さんを、専門の医療機関に受診させることが、どうしてイメージできないのでしょうか。例外中の例外ではないです、日常的にあるのです。26年度の社会医療診療行為別調査でも、減額の年間の推移計画は、47億円に達しています。これは余りにも問題があります。これは医療機関が身を削って、減額を承知で受診させているのです。ぜひ御理解ください。

○田辺会長

　平川委員、どうぞ。

○平川委員

　実際に中川先生が言っている状態というのは、私も理解をしておりますけれども、今の制度の組み立てというのは、入院していて、他科を受診する場合、退院をしなさいという制度設計になっていると、言っているということでありますので、具体的な対応については、どういうものがあるのかというのは、しっかり議論しましょうと言っているということで、御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　事務局に聞くのも変ですけれども、事務局、今の件に関して、どうですか。医療課長、どうですか。

○田辺会長

　お答えしますか。医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　事務局としてどうかというよりも、前に御議論いただきましたときにも、例えばそういうケースが精神科であるとか、有床診であるとか、実際に一般病院でもあるのかもしれませんが、そういうケースも示させていただいて、さらに前回も、今回、経緯も示させていただきましたが、点数の枠組みがこうなっているので、それを見直していくなら、どう見直していくのかということを提案させていただいておりますので、きょう、これでそのまま結論ということではないと思いますけれども、２号側の方はこういうお考えがあり、１号側の方はこういうお考えがあるということも踏まえて、事務局として、年が明けてからになると思いますけれども、具体的にお示しできればと考えております。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。松浦委員、お願いします。

○松浦委員

　質問と意見について、話をさせていただきたいと思います。

23ページの新しいデータ、ありがとうございました。この中で、先ほどから話が出ているのですけれども、夜勤専従者が3.1％を含むということなのですが、それが先ほどからの論議の中では、112時間以上のところとほぼ一緒なので、ここの部分が夜勤専従者なのかというところは、本当にそれを断定していいのかどうかというのが、１つ質問です。

　それから、16時間未満の13.3の中なのですけれども、16時間未満のところには、夜勤をされない方、ゼロが含まれているかどうかということを、教えていただけますか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　前段の専従者のところですけれども、これは個票でとっていないので、割合として3.1％ぐらい、夜勤専従者があるという別のデータがありますので、それと照らしていくと、多分上のほうの３％ぐらいがそうではないかということで申し上げておりますので、若干のあれはあるかもしれません。

　それから、16時間未満のほうには、ゼロの人は入っていないところでございます。

○松浦委員

　入っていないのですか。

○宮嵜医療課長

　ゼロは入っていないです。

○田辺会長

　どうぞ。

○松浦委員

　意見として、22ページのところにも書かれているのですけれども、もともとの計算の中で、16時間未満の13.3％を含まない中で、課題のところにもあるのですが、平均夜勤時間数の部分が62～63時間の平均で出ているということだと思っています。そういうことであれば、論点の中にもあるのですけれども、13.3％の方々を一定の程度拡大していくことについては、ここはしなくてもいいのではないかと思っております。これは意見です。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　松浦委員の質問ですけれども、16時間から32時間とあります。今、含まないと言っているのは、16時間以下です。だから、16時間は8.8％に一部含まれるのです。正確に言うと、13.3プラスアルファです。それをぜひ御理解いただきたいと思います。よろしいですか。

○田辺会長

　松浦委員、どうぞ。

○松浦委員

　今、中川委員からお話がありましたが、それは十分理解をしております。

○中川委員

　これは一般病棟、療養病棟、結核病棟、いろんな病棟の入院基本料をとっているところが全部対象です。だから、このグラフだけを見て、いけるのではないかということではないのです。よろしいですか。

○田辺会長

　松浦委員、どうぞ。

○松浦委員

　中川委員のおっしゃることは、よく理解をしていまして、全てだということはよく理解しています。その中で、今までの部分で、16時間以下を外した場合にというところで、それで平均を計算上とっていても、平均時間は62時間から63時間だという結果が出ているという話を、先ほど私がしたわけで、そうであれば、あえて今やる中で、16時間未満の方々の部分を計算式に入れる必要は、私はないと思います。

○田辺会長

　猪口委員、どうぞ。

○猪口委員

　最初の課題のところがどうなのかということがあります。１つは、月当たり平均16時間以下は含まないで、今、計算していることも事実ですが、月平均夜勤時間の62～63時間というのは、現行の計算にのっとっているのか。全ての看護師で言うと、夜勤ができない看護師というのが、現状いっぱいいて、０時間という人もいますので、そこがどういうふうにカウントされているかがわからないので、このデータからだけだと、今の御指摘が正しいかどうかは、ちょっと判断しかねます。

○田辺会長

　この点はいかがでございましょうか。医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　１つは、平均の63とか、62という数字は、11月25日お示ししているのですけれども、これは現行のルールの計算でお示ししていますので、０が入っているとか、そういうことではないということでございます。

　私どもが論点として提案させていただいていますのは、全体でクリアしているから、この計算に入れるか、入れないかという話ではなくて、普通に考えたら、実際に出してみても、こういう働き方をしている人がいるのを、全然評価しないのはなぜかということもありますけれども、そもそもは、働き方が多様になってきて、８時間とか、16時間という人がいるときに、そういう人は数えないというメッセージがいいのかという問題意識もあって、御提案させていただいております。

　そのときに、いろいろ御意見がありましたけれども、現状でカウントしていくということと、このカウントを入れて、さらに現状を変える人がいるのではないか。１人とか、２人とか、減らす病院があるのではないかということは、また別の次元の話なので、そういうふうに起こらないようにする仕組みなどを、もし考えるなら、考えなければいけないので、その辺のところは、事務局でもまた整理させていただいて、御提案させていただければと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　よろしゅうございますでしょうか。ほかに御意見等はございますでしょうか。

　それでは、ほかに質問等もないようでございますので、宿題に関する質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　本日の議題は以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の「総会」は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。