2015年11月20日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第178回議事録

○田辺小委員長

　では、皆さんおそろいのようでございますので、定刻前ではございますけれども、ただいまより第178回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は印南委員、榊原委員が御欠席でございます。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日は「DPCについて」を議題といたします。

　まず「退院患者調査の見直しについて（その２）」を議題といたします。

　本日は、診療報酬専門組織DPC評価分科会の小山分科会長にお越しいただいておりますので、小山分科会長より御報告をいただきたいと思います。

　では、よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　分科会の小山でございます。よろしくお願いいたします。

　最初の「退院患者調査の見直しについて（その２）」について御報告を申し上げます。概要でありますけれども、５月27日の中医協基本問題小委員会におきまして、ヒアリング等を実施して、現状を把握するようにという御下命がございまして、それについてヒアリングを実施いたしました。

　その結果「治癒・軽快」「予期せぬ再入院」に関しましては、その下の四角に囲ってあることがわかりまして、さらにその下を見ますと「また、現状の『治癒・軽快』『予期せぬ再入院』を用いた場合には、正確にDPC制度の導入による影響の評価をできない可能性が示唆された」ということで検討いたしました。

　最初に「II．検討結果」でありますけれども「退院時転帰」でありますが、現在は２ページ目の上にありますように「治癒」「軽快」「寛解」「不変」「増悪」という形で分類されておりましたが、これを基本問題小委員会の御指摘の内容に沿って検討した結果、次にあるＡ案、Ｂ案、Ｃ案が検討されました。

　Ａ案は「治癒」と「軽快」を一緒にするもの、Ｂ案は「治癒」と「軽快」の中に「経過観察のみ」というものを入れるもの、Ｃ案は「治癒」の定義を変えて行うものということでもって、４ページの表を見ていただきますと、それぞれのＡ案、Ｂ案、Ｃ案のメリット・デメリットが書いてあります。

　分科会におきまして検討を重ねた結果、Ａ案がいいだろうという結論に達しました。その理由としましては、その下に「検討結果は以下の通り」と書いてありますけれども、細かいデータをとる必要性よりもデータ入力に関与する他の職種でも理解可能で、Ａ案で調査の正確性を高める必要があるのではないかとの意見が多かったです。

　そういうことで、「治癒」と「軽快」を分けた形で比較する場合には、病院の診療科特性が反映される、外科の場合は「治癒」が多くなるために、「DPC導入の影響評価」という点では分ける必要はないとの御意見もございまして、分科会としてはＡ案で行きたいという結論でありました。

　さらに５ページ目は「（２）『再入院調査』について」であります。再入院調査では、現在は書いてあるとおり「１．計画的再入院」「２．予期された再入院」「３．予期せぬ再入院」の３つに分かれていたのですけれども、新しい提案では、まず「再入院調査」の定義をしっかりとしました。

　このときは、一番上の四角に書いてある現状のところでは「前回退院年月日より」という形で始まっておりますけれども、これは「前回の一般病棟グループ」という形で病棟を指定いたしました。

　６ページは、その病棟の名前が書いてありますけれども、これを下の赤で書いてあります「１．計画的再入院」と「２．計画外の再入院」という２つの分類にしてやっていってはいかがでしょうかという議論でありました。

　これは一応、国際指標とも比較いたしまして、これが妥当であろうというのが分科会の統一の見解であります。

　以上、御報告させていただきました。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　事務局から補足はございますでしょうか。

　企画官、よろしくお願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　１点だけ補足をさせていただきます。

　参考資料として診—１参考をつけさせていただいております。これが特別調査（ヒアリング）を行ったときの結果の概要でございます。

　以上でございます。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　次に「平成28年度改定に向けたDPC制度（DPC／PDPS）の対応について　検討結果（中間とりまとめ）」を議題としたいと思います。

　では、この件も小山分科会長、お願いいたします。

○小山分科会長

　それでは、引き続き診—２「平成28年度改定に向けたDPC制度（DPC／PDPS）の対応について　検討結果（中間とりまとめ）」を御報告させていただきます。

　まず「Ｉ．概要」でありますけれども、概要はその下に書いてある４つ、

　１．基礎係数（医療機関群に関連する事項）の見直し

　２．機能評価係数Ｉ・IIの見直し

　３．算定ルール等の見直し

　４．退院患者調査の見直し

　この４点について御報告をさせていただきます。

　１枚めくっていただきまして、まず「II．検討結果の概要」であります。

　「１．基礎係数（医療機関群に関連する事項）の見直し」で、基礎係数の見直しについては前回、10月８日の基本問題小委員会に御報告させていただきまして、II群の要件定義に関しては「地域における機能を要件」とした「絶対値による基準値」の設定を検討するということで御許可をいただきまして、検討いたしました。

　次の３ページから４ページにかけて、現在のII群の要件定義、実績要件１～４がございます。

　その検討結果でありますけれども、まず５ページ目の「１　地域における機能の評価と絶対値要件について」でありますが、これは地域におけるデータがないということから、絶対値の基準は困難であるという判断で、引き続きこれは検討していきたいと考えております。

　「２　高度な医療技術の評価について」でありますけれども、今度は２つ目の○に書いてありますが、平成25年12月に内科系学会社会保険連合会によって、各内科系学会合意の上で、重篤な急性疾患・病態が高度の熟練を要する技術（「特定内科診療」）という形で、次のページに全部で１番から28番まで振ってありますが、途中が抜けておりますので、数的には全部で25の疾患が、内保連が挙げてきた疾患であります。

　これを「対応方針（案）」の２つ目の○に書いてあるように、この25の疾患について、実績の評価方法として外保連手術指数の項目と同じように症例の割合、算定病床当たりの症例件数、対象症例の件数の３項目にして、要件定義の中に入れたいということであります。

　引き続きまして、８ページ目「１－２．基礎係数について」であります。医療機関ごとに設定されている基礎係数は、平成24年度診療報酬改定において、調査係数の廃止に向けて新たに設定されました。

　実は、この調整係数の中で四角で囲ってある下の２つ目の○で、III群の病院の中で基礎係数により画一化されることによる機能評価係数IIでは十分に評価されていないのではないかという意見がありまして、基礎係数と機能評価係数IIの重みづけの見直しを検討するということが、この基本問題小委員会で御下命がありまして、重みづけの見直しについて検討いたしました。

　検討の結果はその下に書いてあるとおり、基礎係数と機能評価係数の重みづけの見直しについて、１は50％tile、２は1.0とする、３は最低値を使うということをやって行いましたけれども、９ページ目を見ていただきますと、上のほうがIII群は今の１、２、３に対応する係数をこのような形にしたのですが、逆にこのようなことをするとマイナス緩和対象病院がふえてしまうということがあって、一番下に書いてある「対応方針（案）」では、基礎係数の配分の見直しは平成28年度診療報酬改定では対応せず、医療機関群のさらなる精緻化の中で対応を引き続き検討してはどうかということになりました。

　次は10ページ目「２．機能評価係数Ｉ・IIの見直し」であります。まず「２－１．機能評価係数Ｉ」は、現行の出来高体系のものを評価するということでもって、一番下に点線で囲ってありますけれども、対応方針は現行の評価法を継続するということではどうでしょうかということであります。

11ページ目「２－２．機能評価係数II」であります。まず「（１）総論」でありますけれども、機能評価係数IIの考え方は一番下の点線で囲んであります四角に書いてありますとおり、新たな項目を検討するに当たって、平成28年度診療報酬改定においても、上の四角の現行の考え方を基本的には継続したいと考えております。

　次の12ページは「２機能評価係数IIを構成する各係数への配分（重み付け）について」であります。これについても、基本問題小委員会で機能評価係数IIの７項目の重みづけを少し変えるということで御示唆をいただいたのですけれども、１つ目の○の後半「７項目がそれぞれ独立した概念で設定されており、項目間相互で評価の軽重を設定することは困難である」ということになりました。

　さらに２つ目の○で「各係数の評価に関する重みが異なっているために、各係数で医療機関の努力が適切に反映されていないとの指摘があった」ということでありました。その根拠は下に書いてある（参考）で出ておりますけれども、分散を見ますと分散が非常に狭いものから大変大きいものまで出ております。

　こういうことが考えられますので「対応方針（案）」の２つ目の○で、各係数に関して医療機関の努力を反映するために「分散」が均等になるように指標の調整を行ってはどうかということで検討させていただきました。

14ページ目からは「（２）各論（個別項目）」という形でお話をさせていただきます。現行、機能評価係数IIにおいて評価されている項目については別紙のとおりであります。添付の資料をごらんください。

　まず「１Ｉ群病院・II群病院における機能の差について」であります。これは何が問題だったかというと、四角に書いてあるとおり、他の大学病院本院と比較して、機能の低い医療機関に関しては、機能評価係数IIにおいて対応する。同じ大学病院であっても、外れ値になるような大学病院が出てまいりましたので、これは少し検討する必要があるだろうということで、その一つが分院よりも機能の低い本院。それから、精神科を持っていない病院、これはII群についても同様の評価を行うことが検討されております。

　「対応方針（案）」として、下の項目に保険診療指数において以下の項目に該当する場合にはそれぞれ減算とすることとしてはどうかということで、II群の実績要件４項目のうち、一定項目が本院よりも機能が高い分院（DPC対象病院）を持つ大学病院本院、II群の選定要件の際に外れ値に該当した大学病院本院、精神科病床を備えていないまたは医療保護入院もしくは措置入院の実績のない大学病院本院及びII群病院というものを少し減算にしてはどうかという考え方であります。

15ページ目は、まさに新たな指標になるのですけれども、病院情報の公表であります。普通に言うと「病院指標の公表」という形で、これは平成26年度改定のときにもここで報告されていましたけれども、十分議論され尽くされていないということでペンディングになって、今回の提案となりました。

16ページの２つ目の四角に「参考：現在提唱されている項目（７項目）」がございます。この７項目をホームページ上において公表していただくということで、病院の指標という形にしてはどうだろうかということであります。

　ただし、これはこの決定がなされてから来年の４月では余りにも時間がないので、この対応については「対応方針（案）」に書いてあるとおり、引き続き検討を行って、平成29年度より機能評価係数IIにおける保険診療指標の中で病院情報の公表の評価を行うことと検討してはどうかと考えております。

17ページ目は「３　カバー率指数について」であります。カバー指数に関しましては、１つ目の○でIII群において「専門病院・専門診療機能」に配慮した評価となっております。

　一方で、他の係数と比較して分散が非常に小さいことによって、他の係数と同等の評価になっていないという御意見が出ました。

　これはその下に書いてあるとおり、分散を見ますとこういう結果でありますので、これに対してDPCデータのシミュレーションを行いました。これは下限値を20％にするのか30％にするのか、40％にするのか50％にするのかということですけれども、現在は50％でやっておりますが、それを統計学上検討した結果、一番下の「対応方針（案）」に書いてあるとおり、III群のカバー率指数については、専門病院に配慮した下限値として30％tile値を採用することが妥当であるということが分科会において議論されました。

18ページ目は「４　『診断分類点数表で表現しきれない重症度の差』について」であります。これは特別調査（アンケート）の結果を利用した分析からは「財務状況」及び「５疾病５事業及び在宅事業の取組状況」における「プラス緩和病院グループ」と「マイナス緩和病院グループ病院」の大きな差が見られなかったということ。

　さらにその下の○では、さらに他の観点から分析したところ、調整係数が表現していた「診断群分類点数表では表現しきれない重症度の差」が、現在の機能評価係数IIへの置きかえでは吸収し切れないのではないかという指摘がございました。

　この対応策として、一番下の「対応方針（案）」として、新たな係数として「重症患者への対応機能（重症者対応）」といった観点から、包括範囲出来高実績点数と診断群分類点数表との比を表現する係数の試行的な導入をしてはどうかという御意見があります。

19ページ目「５　後発医薬品指数について」ですけれども、後発医薬品は政府方針で70％、80％という年度単位の目標設定が立てられましたので、分科会といたしましては「対応方針（案）」と書いてあるとおり、80％はその次として、とりあえず平成28年度改定では70％を上限として評価したいと考えております。

20ページ「６　指定難病の診療実績の評価について」ですけれども、委員の中から指定難病のものを評価すべきだという御意見がございましたが、現在のところ、今のデータからは読み取ることができないので、引き続き検討したいということになりました。

　「７　地域がん登録について」でありますが、がん登録は御存じのように平成28年から義務化されます。しかしながら、DPCデータは１年半前から半年前までのデータを使用するために、とりあえず平成28年度のがん登録についての指標はそのまま使うけれども、平成29年度は完全に義務化されたところから外していきたいという考え方が出ております。

　続きまして21ページ、「８　新型インフルエンザについて」でありますけれども、インフルエンザも前回と同じでありまして、各都道府県において指定地方公共機関の指定が進んでおりますが、まだ法人単位でやっているところがありまして、そうなりますと法人がとっているとその法人傘下の病院が全部とれてしまうということで、これも引き続き検討したいということで、22ページに「対応方針（案）」が書いてありますが、平成28年度においては医療機関単位での指定が行われていないため、評価を見送ることにしたいということです。

　「９　その他」は「対応方針（案）」を見ていただきますと、改定全体を踏まえた対応については、平成29年度機能評価係数IIの設定までに適宜議論を行うことにしてはどうかということです。

　つまり、これは平成26年度から平成28年度の改定をするときに項目が幾つか変わってまいりますので、これはその都度対応していきたいという考え方であります。

23ページ目は「３．算定ルールの見直し」です。これは「３－１．請求の仕組みについて」でありますけれども、この論点は何かというと３つ目の○に書いてありますとおり、請求の仕組みを精緻化・簡素化したいという観点から行っております。

24ページ目が現行のルールです。入院期間Ｉ、入院期間II、入院期間IIIがあって、2SDを超えてくると出来高になるということであります。この中で問題になったのが25ページ目の第III日についてであります。

　入院期間IIIは、入院期間初期の診断群分類が変更になった場合に、請求ルールが非常に複雑化する。なぜ複雑化するかといいますと、その下の表を見ていただきますと、診断群分類ごとの第IIIの比のばらつきがこれだけあるのです。そのために、戻るたびに日数がころころ変わってしまうということがありましたので、26ページで「対応方針（案）」として、診断群分類及び請求業務の簡素化の観点から、入院期間IIIの日数に関しては、従来の入院日III（平均在院日数＋2SD）以上の、最も近い30の整数倍としてはどうだろうか。この30、60、90とこのぐらいの症例数になるということです。

　このことによって、請求ルールが非常に簡素化される。そうなってくると、もう一つの問題は、どういう評価をしたらいいかということですが、それが27ページ「２　入院期間IIIの点数設定に関して」であります。いろいろなグラフが書いてありますが、最後の29ページはIIIのところで線を引いてありますが、平均と現在のところは少しまだ差が出てまいります。

　それは入院期間が逆に30の倍数になりますので、ちょっと長くなったりしますので、それについては調整が必要だということであって、調整をしたいということであります。

30ページは「（２）差額調整の仕組みについて」でございます。これはどういうことかと申しますと、その下の図を見ていただきますと、今、月をまたいで請求をする場合に、請求コードがDPCからDPCに月をまたいで変化するのでしたら、これは十分対応が可能なのです。

　ところが、DPCから出来高体系になった場合には、これは非常にややこしい話になるということでもって、31ページ目に「対応方針（案）」が点線で書かれてありますけれども、DPC病棟における請求方法は一入院で統一することとしてはどうか。これは引き続き検討するということになります。

　月をまたいで請求方法が変更になった場合には、医療機関の取り下げ依頼に基づくレセプト返戻による再請求としてはどうかということであります。これはDPCと出来高になった場合です。

　その場合にどのぐらいの影響が出てくるかというのは（参考）に書いてありますけれども、上のもののうち、請求方法が変更になるのが2.6％あったということです。ところが、この2.6％になったのは、今、お話ししたDPCからDPCになったものも入っておりますので、実際にDPCから出来高になったというのは、恐らくこの２分の１から３分の１ぐらいの数字であると事務局では掌握しております。ですので、それほど大きな影響を受けないだろうということで、取り下げて再請求をしていただく形をとりたいということであります。

32ページ目の一番最後の矢印ですけれども、今後、医療機関が適切なコーディングに取り組むことで、請求方法が変更となる割合はさらに減少すると考えております。

33ページは「３－２．平成26年度診療報酬改定影響の評価」であります。

　まず「（１）DICでコーディングする際の症状詳記の添付」であります。御存じのように、DICは症例数がどんどんふえていって、単価がどんどん下がっていくという傾向が、この集計結果の一番下にあります。

　平成22、23、24、25年度を見ていただきますと、0.05％だったのが0.17％まで上がってきたということでもって、これは問題であるということで、その上の四角に書いてあるような、DICの診断をつける場合には、このような項目をつけ加えてくださいというお願いをいたしました。

　その結果、件数の割合が下がって診療単価が上がったという形になりましたので、引き続きこのような状況の中でウオッチをしていきたいというのが34ページの一番上の「対応方針（案）」に書いてあることであります。

　もう一つ、前回に大きく変えたのは再入院ルールであります。今までの３日間の再入院ルールを７日間に変更いたしました。問題点は35ページを見ていただけますか。

　３日間で再入院がリセットできないようにしましたところが、３日以降突然同一病名がぽんとふえているということが一つ問題。

　もう一つは、茶色というか赤色のところは、中身を調べますと同一病名ではない。青色は同一病名ですので再設定できない。上は同一病名ではないので再設定できたのですけれども、同一病名を調査いたしますと、９割方同一病名だということがわかりましたので、同一病名を今までは上の６桁だったのですが、上２桁で統一するということをして、さらに再入院のリセットができないように７日間に延ばしました。

　その結果、36ページのような形で非常になだらかな自然な形になったということで、この制度はこのまま行ってもよろしいのではないかという検討結果であります。

37ページ「（３）点数設定方式Ｄについて」であります。Ｄとは御存じのように、入院期間Ｉを１日という形で設定して、この中に入院基本料を除く薬剤費等包括範囲の１入院当たりの点数を全部ここに載せるというやり方でありますけれども、次のページをめくっていただきますと、このようなものが現在、適用されておるわけですが、これを検討しましたら、それなりの評価が出てきて、在院日数も少し短いほうに動いているということで、39ページの「対応方針（案）」でありますが、現状の点数方式Ｄは一定の効果が見られているため、継続することとしてはどうかというのが分科会の意見であります。

　さらに40ページは「（４）持参薬について」であります。持参薬については、前回からいろいろな項目で調査をいたしましたが、まだ十分な掌握ができない。掌握ができないという言い方はおかしいのですが、いろいろな場面が出てくるために、なかなか簡単にはいかないけれども、現行のルールを踏襲したいと41ページに書いてあります。

41ページの「対応方針（案）」の一番最初の○は、引き続き入院の契機となる傷病名の治療に係る薬を持参されることは禁止としたい。そのかわり、特別な理由のある場合には持参薬を使ってもいいと言ったのですけれども、アンケート調査の結果の中で不適切だというものの内容といたしましては、「病院の方針」であるとか、「医師の方針」であるとか、本来望ましくない理由が記載されておりますので、これは少しここから除いていただくとして、当該データをもとに引き続き議論をさせていただきたい。原則としては、入院の契機となった持参薬は禁止でいきたいということであります。

42ページは「３－３．重症度を考慮した評価手法（CCPマトリックス）について」で、最初のうちは非常によろしいかと思って一気に進めようと思ったのですが、各コーディング委員会で検討した結果、いろいろ難しい観点が出てまいりまして、MDC作業班においていろいろな意見が出まして、今回のところでは肺炎、糖尿病、脳血管疾患の３つについて、CCPマトリックスという手法を用いた評価をしたいと考えております。

　最後は43ページ「４．退院患者調査の見直し」であります。これは非常に事務方へ御苦労をお願いすることになるのですけれども、これは例年どおり、現場の意見を取り上げまして一番いい評価をするにはどうしたらいいかということで検討して、行いました。

45ページから【既存項目の見直し】ということで、項目数とすると結構入っております。

46ページの下の【新規項目】としては、自傷行為とか自殺行為のところは追加をする。心不全のところでは調律を入れる、血圧をやるとかいう形。

47ページでは【その他簡素化・精緻化を検討すべきと考えられる項目】として、細かいことは御説明いたしませんけれども、このような細かい現場の意見を取り入れてこのようにしたいと考えております。

48ページ目「（２）EF統合ファイルの見直しについて」でありますけれども、これも引き続きEFファイルの統合については、現状の状況の中でいきたいということでございます。

　最後の49ページ「（３）Ｄファイルの見直しについて」も大きな項目の変更はありませんで、このようなことでやっていきたいと考えております。

　「（４）その他」の一番下の「対応方針（案）」と書いてありますけれども、その他の様式は様式１以外にＥファイル、Ｆファイル、Ｄファイルがあって、その他いろいろ様式があるのですが、現行の様式のまま継続とすることとしてはどうかということでございます。

　全体的な医療機関におけるシステム改修の負担も考慮しつつ、調査項目の様式に関しては柔軟に対応するということで、これからも検討していきたい。当然、この時期については経過措置も考慮しながらやっていきたいという検討結果です。

　長かったのですけれども、以上で終わりといたします。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　事務局から補足は何かございますでしょうか。

　企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　参考資料といたしまして、中医協診—２参考で、現在の係数ですとか、先ほど小山分科会長から御提案いただいた際の検討の参考資料をつけさせていただいております。

　以上でございます。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　では、ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　小山分科会長、多岐にわたる協議の検討結果の御報告をありがとうございます。まだ中間取りまとめでございますので、今後もよろしくお願いしたいと思います。

　まず診—１の退院患者に関しましては、ヒアリングを行っていただきまして、医療職の感覚と一致した定義をこれから徹底して調査をしていただくことを期待したいと思います。

　また、診—２のDPC制度の対応でございますが、見直しの結果わかりやすい方向に行くようにお願いをしたいと思います。

　それぞれの「対応方針（案）」にもありますように、基本的には全体として引き続き検討ということで、お願いをしたいと思います。

　一点、持参薬についてコメントしたいと思います。これは41ページに「対応方針（案）」がございますが、入院の対象疾患になった持参薬というのは、基本的にはこの方針でよろしいのではないかと思います。

　言いかえれば、治療対象疾患以外の持参薬については、原則、使用を認めるべきだとだけコメントさせていただきます。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　まず診—１ですが、１ページ「現状の『治癒・軽快』『予期せぬ再入院』を用いた場合には、正確にDPC制度の導入による影響の評価をできない可能性が示唆された」とありますけれども、今までの調査でDPCが問題ないと分科会ではずっと言ってきましたよね。それについてはどうなのですか。

○小山分科会長

　先生から御指摘されてから、約３回これについては議論させていただきました。

　その中で、この制度が10年たってきて、医療情勢が大分変わってきたということが非常に大きな声として聞こえてまいりました。

　医療情勢といいますか、医療形態というのですか、体系というのですか、昔はそれこそ我々外科だとすると、虫垂炎だとすると抜糸するまでいたのが普通だったのだけれども、それはもう急性期を過ぎて御飯が食べられるようになったならば３日ぐらいで退院して、抜糸は通院でやるという形。

　さらに、機能分化の中でもって近くにより機能の高い、例えばリハビリなどの病院があった場合には、最後までリハビリをさせなくてリハビリの専門の病院に移すという形で、どちらかというと入院期間を機能別に分けていくというような、疾患の構造がそういう形になってきたということが、一つ診療体制の中で変わってきたということが一番大きな理由なのかと思っています。

　それに対して、この制度が対応していくためには、さらにこの「治癒」を精緻化するのか、「治癒」と「軽快」を一緒にするのかという議論の中では、実は分科会の中でも意見が分かれましたけれども、大多数は「治癒」と「軽快」を一緒にしてもいいのではないかということでした。

　ヒアリングのいろいろな意見の中でも、例えばがんセンターですと、うちは「治癒」はあり得ないという考え方を示すところもありますし、逆に小児科の先生などは、うちは疾患によっては「治癒」はあるという御意見がありまして、疾患ごとに考え方も大分違うということもよくわかってまいりましたので、ここまで来るとこの制度を見るときに、先生が御指摘されているような粗診・粗療になるような形にならないような指標という考え方をした場合には、ヒアリングの結果でわかりましたけれども、あえて分けると途中からすごくふえた病院、逆に減った病院などのお話を聞きますと、担当の先生が変わったということで変化が出てしまうということがありますので、これは一緒にしてもこれからの医療体制を考えたときには、DPCの影響・評価を十分評価できるのではないかということが検討されて、このような結論になりました。

○中川委員

　先生、私が聞いているのは、今までの評価でDPCはこのままでいいのだと言っていたのは、今、どう思っているのかと聞いているのです。

○小山分科会長

　どういうことですか。

○中川委員

　今までの評価の方法では、DPC制度の導入による影響の評価をできないと書いてありますよね。それで今まではよかったということは、それは正しかったと言い切れなかったのではないかと質問しているのです。

○小山分科会長

　それについて断定はできませんけれども、今、私がお話しした見解は先生の御質問に答えたつもりです。内容は、やはり10年、もう時代が変わってきたということです。

○中川委員

　わかりました。

　先生の今のお答えの前半部分で医療の形態が変わったと言いましたか。私は平均在院日数の短縮のために治療形態を変えたというように聞こえます。

　抜糸は退院してからとかは象徴的なことですけれども、必ずしもそれが医療にとっていいのかどうかは別の問題ですよ。DPCという制度のために、余りよくない言葉だと私は思いますが、いかに効率化、平均在院日数を短縮して新しい患者さんを入れれば入れるほど医療機関の収入が上がるという仕組みになっているのです。そのことをよしとして、それを追求してきた結果ではないかと私は一貫して主張しています。

　そういう意味でも、この評価の仕方、方法を例えば計画的再入院と計画外再入院と分けたということは一定の理解はできます。ですから、今度は経年的な評価の方法を変えるのですから、今までの評価との比較はできないわけですよね。やはりもう少し真摯にDPC制度自体がどうなのかということを見るべきだと思います。この診—１に関してはそう思います。

　それから、診—２に移っていいですか、会長。

　まず14ページの「他の大学病院本院と比較して機能の低い医療機関に関しては、機能評価係数IIにおいて対応」というところで「分院よりも機能の低い本院」とありますよね。これはＩ群のことだと思いますけれども、「分院よりも機能の低い本院」という表現がちょっとひっかかるのですが、では、分院がなければいいのですかということになりますよね。この辺をどう考えるのでしょうか。

　私はＩ群病院というのは、大学病院本院というのは医学部の教育研究という極めて重大な使命を担っている病院ですから、軽々にこのように減算するとかそのようにはならないのではないかと一貫して思っているのです。

　国民的な感覚では、分院よりも機能が低い本院があったら、分院と本院を入れかえたらどうかとなりますよね。この辺はどうなのでしょうか。

○田辺小委員長

　では、お願いいたします。

○小山分科会長

　ちょっと私では答えにくいと思うのですけれども、私も本当にそう思います。本院と分院を入れかえればいいのです。

　ところが、大学病院本院の特定機能病院の要件定義がありますので、そこら辺に大きな問題があるのですけれども、先生の御指摘のとおり、そういうところは本院と分院を入れかえたらどうですかというのは、一つのサジェスチョンではあると思います。

○田辺小委員長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　本日の提案はたくさんこういう機能係数の見直し、算定ルールの見直し、もう数えきれないぐらいの見直しが提案されて、どうかという論点がありますが、本当にわかっている人ははっきり言ってここで何人いるのですか。

　こういう論点を出して、DPC分科会ではおおむねこういう結論で「継続してはどうか」が大半ですが、これは国民に誰も説明できませんよ。こういう制度をどんどん複雑化していっていいのでしょうか。私は極めて問題だなと思います。

　それで私は提案しますが、その医療機関が出来高であった場合とDPCになった現状と、実際に収入はどのぐらい違うのか、違わないのか、それぞれ各群で出してほしいと思います。

　本日はこの一つ一つの論点についてどうかどうかということに対しては、私はいい悪いは申し上げません。もう少しわかりやすく整理してから出し直していただきたいと思います。

○田辺小委員長

　どうしましょうか。

　事務局で何か補足はございますか。

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　私どもは事務局をさせていただいておりまして、DPC評価分科会のこれまでの議論はかなり精力的に議論をいただいておりましたので、この報告も多岐にわたっておる。それをきょうのこの１回で全てを御議論いただくというよりは、きょうは一度これで御報告させていただきまして、中間取りまとめでございますので、今、いただいたわかりやすくお示しすべきだという御指摘も踏まえて、再度分科会に持ち帰って検討をさせていただいて、またこの基本小委に報告させていただくというプロセスを経るつもりでありました。それが一点、流れをこのように考えておりましたということでございます。

　それから、全体の体系が非常に複雑であって、確かにきょうの御提案の中にも大きい方向性のものから請求事務のような細かいところまで入っております。そこはもう少しわかりやすく理解しやすいように、全て今、軽重がはっきりつかないような形ではなくて、もう少し軽重がついて、ポイントと事務的、技術的なところとがわかるような形での御提案というのは、分科会長とも相談させていただきまして、検討させていただきたいと思います。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　分科会長、補足はございませんでしょうか。

○小山分科会長

DPCと出来高の差は各病院は全部出ております。DPCのほうがいいということでそれをやっているのだと思いますが、ただ、高いほうがいいのか低いほうがいいのかというのは、それはまた別の問題ですので、果たしてそれを分科会で議論すべきなのかどうかは、少し頭の中が混乱しております。

○田辺小委員長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　あえて言いますが、DPC分科会の委員構成は、DPCの病院に所属している当事者の方がほとんどですよね。

○小山分科会長

　出来高算定のところが入っていないということですか。

○中川委員

　入っていないのではなくて、ほとんどDPCの方ばかりですよね。

○小山分科会長

　学識経験者等々もいらっしゃるし、統計学者もいらっしゃいます。

○中川委員

　いえ、先生も含めてです。

○小山分科会長

SEもいらっしゃいますし、いろいろな多岐にわたった、DPCをやっている病院だけの集まりではないと思っております。

○中川委員

　そうですか。私の認識とちょっと違いました。

　要するにDPCに関して、少しでも修正を繰り返して収入を上げていきたいという傾向がないということをわかりたいですね。

○小山分科会長

　それはやっていないつもりです。

　あくまでも、やっていることをちゃんと評価できるようにするにはどうしたらいいかという観点の中で議論しているのであって、我々のほうは収入は全然わかりませんから、その配分だけの検討ですので、それはわかりません。

○中川委員

　わかりました。

　それで本当にわかりやすくしてほしいと思います。

　それから、33ページにある「（１）DICでコーディングする際の症状詳記の添付」という項目がありますが、アップコーディングといった不適切なものは、以前から出来高よりもDPCのほうが多いという声が消えないのです。

　ぜひ実態はどうなっているか、ずっと前からお願いしているのですが、公表できない部分もあると思いますが、ぜひそれを実際DIC以外にもどのぐらいこの類いのものがあるのかどうかを明らかにしていただきたいと思います。

○田辺小委員長

　事務局、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　このアップコーディングに関してですけれども、私どもは病院のほうからDPCの調査のデータを出していただきまして、どのように発見しているかということですが、これではないかと思われる例を、それが集積している病院ですとか、あるいは途中で診断群分類が変更になって、それが高いほうばかり行っているとか、そういう傾向でつかむしかないというところが実情であります。

　実際に、それぞれの症例に関しまして、私どもは現場の先生よりは情報はないわけでございますから、外から見て定型的にそういうものが多いのではないかと思われるところを私どもが検討して選んできているような状況であります。

　ですので、厳密にこの例とこの例というように、明確に私どもできちんと一つ一つを拾い出せるというわけではなくて、あくまでその傾向を見て、これはそうではないかと、このDICに関しましても、その可能性があるということで適正化をしてはどうかというところでございます。

　ですので、精緻に選び出してくるところに関しましては、一定の限界があるということだけは御説明させていただきたいと思っております。

○田辺小委員長

　ほかはいかがでございましょうか。

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

DPCにつきましては、理解の範囲でコメントさせていただきます。

　まずは後発医薬品の指数について、70％に上限を置くことは賛成ですが、80％という目標も示されておりますので、今後早期にこれを80%まで引き上げるということを要望します。

DPCは発展途上の段階ですので、正確なデータをより多く分析し、PDCAを繰り返し行うことが、この制度をより発展させるためには大切であると思います。また、スライド33のアップコーディング等々は、DPC制度発展の阻害要因となりますので、厳正に対処していただきたいと思います。以上、２点を要望します。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。

　万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　小山分科会長におかれましては、膨大な資料をわかりやすくまとめていただきましてありがとうございました。

　私から、質問と意見を取りまぜるような形でお話ししたいと思います。

　まず診—１でございますが、１ページ目の先ほど中川委員が御指摘のような、四角の枠の次の文章で、正確にDPC制度の導入による影響の評価をできない可能性が示唆されたので、次の２ページのＡ案のように疾患と軽快をまとめる。その理由として４ページには「データ入力に関与する他の職種でも理解可能である」という理由づけでございますが、データ入力に関与する他の職種が理解可能だから、正確にDPC制度による影響を評価できるということには決してならないかと考えております。

　Ｃ案の賛成の意見もあったようでございますので、私もどちらかというとＣ案のほうがよりよいのではないかと考えております。と申しますのも「治癒」と「軽快」をまとめてしまった場合、病気によってこれは現場感覚で「治癒」としていいのではないか、あるいは「治癒」という完全に治ったという状態でなくても、ある程度患者さんの状態がQOLも含めましてよくなったというような感覚の状態がございますので、そういったことは分けるほうがよりいいかと考えてございます。

　診—２でございます。まず幾つかの点につきましては納得できる点もございますが、事務局の御説明では、今後、またさらに分科会あるいはここでももむということでございますので、細かい点は申し上げませんが、一つは５ページの「２　高度な医療技術の評価について」の○の１つ目ので、内科系の診療機能については評価が行われていないということから、内保連試案の特定内科診療の25疾患を盛り込んでいただいたことについては大変ありがたいと思いますし、従来の私の主張にも沿う形であり、評価させていただきたいと考えております。

　少し細かくなりますが、12ページに各係数への配分の重みづけについてということで、医療機関の努力がなかなか反映されない項目があるということで、分散が均等になるように指数の調整を行ってはどうかということでございますが、12ページの表の1,584病院の全DPC対象病院における分散の値と、17ページのIII群のみの1,405病院。数でいけば二百弱の差にもかかわらず、かなり分散の値が違っている。片一方の12ページは二項分布でいけば非常にとがった分布。17ページは比較的裾野が広がったという形でございまして、III群病院のみでございますので、II群、Ｉ群がそれに影響しているということで、それほどＩ群・II群がこんなに二項分布をスマートにするという方向になっているのか。必ずしも私も専門ではございませんのでわかりませんが、そこら辺を後ほどでも結構ですので、御説明いただけるような資料を出していただければと思います。

18ページについても、少し細かくなりますが「『診断群分類点数表で表現しきれない重症度の差』について」ということで、今後、新たなものを導入するということでございますが、これにつきましても、一般の人にもわかりやすい提示をお願いしたいと思います。

　と申しますのも、医療機関にとりましても、ひいては治療の対象となる患者さんにとりましても、どういったことで差がつくのかということが、何かグラフ１枚で出されて専門家は理解できるけれども、一般の方は理解できないという形ではなく、広く一般に理解できるような形で、新しいものの導入ということでしていただくと、より現場の混乱が少ないかなと考えております。

　最後でございます。資料48ページに新たな項目で、事務が大変ということでお言葉をいただきましたので、それはそれとして受け入れさせていただくことといたしますが、48ページの新規項目の１つ目の枠の「重症度、医療看護必要度」をどうするかということが少しわかりませんで、「対応方針（案）」には２つ目の○で「全体的な医療機関におけるシステム改修の負担も考慮しつつ」云々というところが該当するのかなと思いますが、この点については、どうしたいのかということをもう一度お教えいただければと思います。

　以上でございます。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　小山分科会長、お願いいたします。

○小山分科会長

　幾つかの質問で答えられるものと答えられないものがありますので、答えられるものからお話しします。最後から２つ目の質問の「診断群分類点数表で表現しきれない重症度の差」でありますけれども、この考え方は現状でやっている救急医療指数と同じようか考え方で、48時間出来高と比べて多くなった部分を係数として戻しますよね。あれと同じような考え方でやると、重症患者さんの評価ができるのではないかということで、この方向がよろしいということであれば、今、先生が言われたことを具体的な数値として出すことはできると思います。

　最後のEFファイルの統合のところで、恐らくこれが問題になってくるのは「重症度、医療看護必要度」のデータを出せというところだと思うのですけれども、これはレセコンを変えろということではなくて、一つのファイルの中にまとめていただけばいいということで、これも分科会でも質問が出まして、もしレセコンを変えるのだとしたら大変な話になるということがありましたが、SEがおりまして、それは別々に出して統合できる形のものができればいいということだったと感じております。

　あとは事務局から御追加いただければと思います。

○田辺小委員長

　企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

48ページの先ほどのEF統合ファイルの見直しの中の「重症度、医療看護必要度」の把握について補足をさせていただきます。

　まず、DPC評価分科会でもここをどのように把握するのだという議論がございまして、今、分科会長から御報告がありましたとおり、そこはさまざまあるでしょうということ。レセコンが対応できればそれでよろしいのですけれども、私どもとして、こういう御提案をしている趣旨は、これを将来的にはEF統合ファイルで把握をしていく方向にしたい。ただ、いきなりそれを来年度からというのはなかなか厳しいところがあろうかと思っております。

　ですので、49ページの「（４）その他」の「対応方針（案）」の２つ目の○で、システム改修の負担も考慮しつつ、例えばもう少し時間を置いてから把握できるようにするとか、どうすれば現場の御負担をそんなにふやさないでこれをとることができるのかということは、今後とも調整を続けさせていただいて、将来的にはこれを把握する方向にしていきたいというものでございます。

○田辺小委員長

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　最後の点でございますが、そうしますと、将来的には必要度のところのデータを理想的にはEFファイルに統合する形で吸い上げたいけれども、その体制ができるまではしないと理解してよろしいのですね。

○田辺小委員長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　私どもとしては、そこはできる方法を一緒に探らせていただいて、将来的にはFF統合ファイルの見直しの中で把握できるようにさせていただきたいということでございます。

○田辺小委員長

　中川委員お願いします。

○中川委員

　今のこの段階で、「重症度、医療・看護必要度」はこれからどうしようか決めるという、このようにしていきましょうという提案は余りにも拙速ではないですか。

　これから決めるという。そして、変えるのか変えないかも決めていない。非常にこれは重要なことですので、どうでしょうか。

○田辺小委員長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　説明が舌足らずで申しわけございませんでした。今、総会を中心にこの「重症度、看護必要度」の議論が行われていることはもちろん承知をしております。

　現行、診療報酬項目にも入っている項目でございます。それを全体の改正の方向性あるいはどのように決まるかに関しましては、もちろん中医協で御議論いただくことでございますけれども、その結論の方向性が出ましたら、それについて把握をするような見直しをさせていただきたい。

　内容に関して「重症度、看護必要度」の内容をDPCの分科会の把握の仕方で何か影響を与えるつもりは全くなく、その結果に応じて私どもはこれを把握させていただきたいということでございます。

○田辺小委員長

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　現場ではいろいろな形で重症度の必要度のデータを入力しております。ただ、それをEFファイルに統合するとなるとかなりの作業になるかと具体的には考えておりまして、それに対してシステム改修が追いつけば比較的容易にできるだろうという流れかと思いますが、ただ、段階的にやるという助走の段階でデータを吸い上げたいという今の企画官のお話でございますから、その場合には、例えば現行のそれぞれの病院が持つデータの入力形態をそのまま提出するということであれば比較的スムーズかなと思いますので、そういったことも、中川委員の意見は意見として、これだけのデータ提出について申し上げればそのようにも思いますが、いかがでしょうか。

○田辺小委員長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　私どもは現場に無理な負担をかけるつもりはございません。対応可能な範囲でということですので、今、万代委員から御提案があってことも含めて検討させていただきたいと思います。

○万代委員

　では、その方向でよろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　今の内容につきましては、中にSEも委員として入っておりますし、事務方の代表も入っておりますので、そこら辺の意見を吸い上げながらいろいろやっていきたいと思いますので、よろしくお願いします。

○田辺小委員長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今、７対１病床も我々は随分減ってきていると思っていますが、減っていないという人たちもいる中で、こういうことをデータとして集めて、これを調整することでどのぐらいの調整でどうなるということが分析可能になってきますよね。そういうことも含めて慎重にやるべきだと申し上げている。

○田辺小委員長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　７対１の全体のトレンドとかは、もちろん総会で御議論いただいていますが、こちらのきょう御提案の内容としては、そういうことは全体のトレンドとしてあるのだけれども、まずはデータを集めるということで、こういう様式の変更をお認めいただきたいということでございまして、そのデータを集めた上でさらなる精緻な議論ができるかと思っております。

○田辺小委員長

　ほかはいかがでございましょうか。

　よろしゅうございますでしょうか。ほかに御質問等もないようでございますので、本件に関しては、本日いただいた御意見を踏まえ、引き続き診療報酬専門組織DPC評価分科会で議論を深めていただくことといたしまして、本件に関する質疑はこのあたりをさせていただきたいと思います。

　本日の議題は以上でございます。

　なお、次回の日程に関しましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の基本問題小委員会はこれにて閉会といたします。

　小山分科会長、どうもありがとうございました。