2015年11月6日　中央社会保険医療協議会　総会　第311回議事録

○田辺会長

　それでは、ただいまより第311回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　委員の出席状況について御報告申し上げます。本日は、石山委員、榊原委員、岩田専門委員が御欠席でございます。あわせまして、西村委員におかれましては、おくれて御到着の予定でございます。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに「○先進医療会議からの報告について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明をよろしくお願いいたします。企画官、よろしくお願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　その前に、報道の方、頭撮りはここまででございますので、よろしくお願いいたします。

（報道関係者退室）

○眞鍋医療課企画官

　それでは、中医協総－１に基づきまして、御報告をさせていただきたいと思います。

　今回、御報告する内容でございますけれども、10月１日の先進医療会議で承認されました、先進医療Bの案件１つでございます。

　技術名は、左に小さい字で書いてございますが、正コレステロール血症を呈する従来治療抵抗性閉塞性動脈硬化症に対するデキストラン硫酸カラムを用いたLDLアフェレシス療法でございます。

　適応症を右側に書いてございますけれども、閉塞性動脈硬化症のうち、年齢20歳以上80歳未満、Fontaine分類２度以上、膝窩動脈以上の閉塞または広範な閉塞部位を有するなど、外科的治療が困難で、かつ従来の薬物療法では十分な効果を得られない者となっているところでございます。

　保険給付されない先進医療に係る費用は、129万6,000円となっておりますが、リポソーバーLA－15を初めとする機器に関しては、企業より無償提供となっておりまして、10回施工時の患者さんの負担分は、13万3,000円となっております。

　保険外併用療法のうち、保険給付される費用は59万2,000円となっておりまして、保険外併用療法分に係る一部負担金は、25万6,000円となっております。

　概要等でございますけれども、大分飛びますが、29ページをごらんください。横長の資料でございますけれども、上段の先進性のところに記載がございます。先ほど申し上げたように、治療抵抗性の難治性かつ重症の閉塞性動脈硬化症につきましては、最後には下肢切断術を施行せざる得ないことが、少なくなかったわけでございますけれども、今般、臨床研究で、そういった患者さんに、LDLコレステロールを除去するLDLアフェレシス療法につきまして、血中のLDLコレステロール値にかかわらず、実施することで、歩行距離等が改善するという報告があったことを踏まえまして、今般の先進医療が計画されたものでございます。

　このページの右上の概要のところにも記載がございますけれども、閉塞性動脈硬化症のうち、Fontaine分類が２B度以上で、コレステロール値が高くない患者さんであって、膝窩動脈以下の閉塞または広範の閉塞部位を有するなど、外科的治療が困難でかつ従来の薬物療法で十分な効果が得られない方に、LDLアフェレシスを10回施行するものでございます。

30ページをごらんいただきますと、こちらにロードマップの記載がございます。

　先行する臨床研究の結果を踏まえまして、今回の先進医療では、５年で35例の実施の予定としておりまして、その後、治験の計画を進めるとなっているところでございます。

　２ページにお戻りいただけますでしょうか。今度は縦長でございますけれども、先進医療会議における評価でございますが、総合判定は適となってございます。

　コメント欄でございますが、ここには、申請者等の既報では、症例数が少ないこともあり、有用性が十分に示されているとは言い難い。総合判定は適とし、本臨床試験の有効性の検証結果を待ちたいと記載されているところでございます。

　今回、報告する技術については、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと存じます。

　それでは、次に「○診療報酬改定結果検証部会からの報告について」を議題といたします。

　診療報酬改定結果検証部会の松原部会長から、平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度調査）でございますけれども、その速報案についての御報告をよろしくお願いいたします。

○松原由美委員

　検証部会長の松原です。

　本日、御報告する資料は、平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度調査）の速報案についてになります。

　まずは本速報案の作成において、中医協委員の皆様には、短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場をかりて、厚く御礼申し上げます。

　本日御報告するのは、平成27年度調査の７項目のうち、主治医機能の評価の新設や紹介率・逆紹介率の低い大病院における処方量等の適正化による影響を含む外来医療の機能分化・連携の実施状況調査、在宅療法後方支援病院の新設や機能強化型在宅療養支援診療所等の評価の見直しによる影響、在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制の推進等を含む在宅医療の実施状況調査、訪問歯科診療の評価及び実態等に関する調査、後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査の４項目です。

　なお、本速報案につきましては、事前に持ち回りで、公益委員の皆様から御了承をいただいておりますことを申し添えます。

　ほかの調査項目につきましても、速報案がまとまり次第、御報告したいと思います。

　それでは、事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

○田辺会長

　医療企画調査室長、よろしくお願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　ありがとうございます。保険医療企画調査室長でございます。

　お手元に大部な資料が４点あるかと思います。右肩に中医協総－２－１、中医協総－２－２、中医協総－２－３、中医協総－２－４と振られたものでございます。そのほか、１枚紙を２枚ほどつけております。

　まず１枚紙のものをご覧いただきたいのですけれども、先日の総会におきまして、26年度の検証結果の本報告をさせていただいておりますが、その中で、夜間の看護要員配置の評価や月平均夜勤時間72時間要件を満たさない場合の緩和措置による影響、及びチーム医療の推進などを含む医療従事者の負担軽減措置の実施状況調査における報告の中で、こちらの場におきまして、報告書の記載のあり方について、御議論をいただいたことがございました。その紙を１枚机上配付させていただいております。

　（ケ）というところで、私どもが地方厚生局局を直接訪ねてとりましたデータについて、どのような記載をするかということについて御議論がありまして、会長と御相談をして、お手元のような形で、少しポイント数を落としまして、改行した形で、この調査とは違うものからとったことがわかる形で、処理をさせていただいておりますので、よろしくお願いいたします。

　また、結果については、ホームページでも修正したいと思います。

　それでは、中医協総－２－１から、順に御説明をさせていただければと思います。

　中医協総－２－１、平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査報告の主治医機能に関するものでございます。

　下に振られましたページ、１ページをご覧いただければと思います。平成26年度診療報酬改定におきましては、主治医機能の評価という観点から、地域包括診療料、あるいは地域包括診療加算というものの創設を行っております。

　また、あわせまして、紹介なしの場合の初診、再診の紹介率・逆紹介率の低い大病院についての保険外併用療養費、いわゆる選定療養の枠組みの活用の推進といった措置を講じております。

　このようなことを検証する観点から、１ページ目の真ん中、主な狙いの４点を掲げた上での調査を行ったものであります。

　狙いは４点ございますが、大きく分けて２つでありまして、地域包括診療料、地域包括診療料加算の算定状況など、あるいは特定機能病院などにおける選定療養の利用などの実態についての調査であります。

　調査対象につきましては、１ページ目の下の（１）と（２）をご覧いただければと思います。地域包括診療料の施設基準の届け出施設等々を中心に主治医調査を行い、また、大病院調査につきましては、特定機能病院と200床以上の病院の中から、無作為抽出した病院774施設といったところに対して、調査を行うものであります。

　調査の項目などは、２ページ目、３ページ目に書いてございます。主治医調査といたしましては、施設の概要、あるいは地域包括診療料などの届け出状況、外来診療の状況、地域包括診療料などを算定した患者の状況等、３ページ目にお移りいただきまして、地域包括診療料などを算定していないものの、４疾患のうち２疾患病以上を有する患者の状況、認知症と４疾患以外の慢性疾患を有する患者の状況等という形で聞いております。大病院調査につきましては、施設概要に加えまして、選定療養の取り組み状況など、あるいは機能分化に係る取り組みの実施状況などという形での調査を行いました。

　５ページ目をご覧いただきますと、こちら回収結果でございます。主治医調査につきましては、2,500を送付し、有効回答が1,011、有効回答率が40.4％。大病院は1,000に対して661ということで、有効回答率は66.1％でございました。

　以下、かいつまみまして、調査結果について御報告を申し上げたいと思います。

　主治医調査に関してでございます。６ページをご覧いただければと思います。2,500施設に対する調査結果の回答でありますが、このような形で、地域包括診療料の届け出をしている施設が36施設、加算の届け出が427施設といった分布となってございました。

　恐縮ですが、23ページをご覧いただければと思います。こちらは新設項目ということで、施設基準に関する御意見と申しましょうか、受け止めについて尋ねたものでございます。22ページには、病院についてあります。病院は３施設でありましたが、省略いたします。

23ページは、地域包括診療料の届け出を行っている診療所について、どのような点で苦労したかということを尋ねたものであります。23ページをご覧いただいたとおり、慢性疾患の指導に係る適切な研修の終了というあたりが苦労した、あるいは最も苦労したというお答えになっております。

　続きまして、院外処方の場合は24時間対応の薬局との連携、そして、下のほうでありますが、常勤の医師３名以上の配置、このあたりについて、苦労したというお答えでございました。

24ページであります。今度は、地域包括診療料の届け出をしていない理由を病院に対して問うたものであります。見届け病院に対して、問うた結果といたしまして、施設基準の要件が満たせないといった数字が大きくなっており、あわせまして、医師にとっての負担が重いといったお答えも頂戴をしております。

25ページをご覧ください。地域包括診療料の届け出を行う場合に、厳しいという受け止めであった要件を、あわせて見届け病院について問うた結果であります。こちらのバーをご覧いただきますと、院外処方の場合には、24時間対応の薬局と連携しているというあたりが、大きな数字であります。

　また、下のほうにいきますと、二次救急、救急告示、または輪番病院であることですとか、地域包括ケア病棟の入院料の届け出を行っていること、このあたりの要件について、厳しいというお受け止めであったということが、見てとれるかと思います。

26ページをご覧ください。今度は、地域包括診療加算、診療所について設けました項目でありますが、こちらの加算を届け出ておるところについて、どういうところで苦労したかということを聞いたものが、26ページ、図表34となります。慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了することが、半数程度厳しかったという受け止めであった一方で、一番下のほうでありますけれども、特に苦労した施設基準はなかったというのが、３割弱あったということです。

27ページであります。図表35、今度は、診療所で届け出をしていない理由を問うたものでございます。施設基準の要件が満たせないから、算定対象となる患者がいないから、あるいは医師にとっての負担が重い、患者の自己負担が重くなることはできるだけ避けたい、このようなお答えが返ってきておるところでございます。

28ページをご覧いただければと思います。同じく施設基準に関しまして、どのような点が厳しいかということについて、未届けの診療所に問うたものであります。見ますと、下のほうの常勤の医師が３名以上配置されていることというあたりが、一番大きくなっておりまして、次いで、慢性疾患の指導に係る適切な研修の修了、あるいは院外処方の場合は、24時間対応との薬局との連携、在宅療養支援診療所であること、このようなことが、お答えとして返ってきておるところでありました。

29ページをご覧いただけますと、今後の意向ということで、届け出の予定がある、あるいは今後届け出について検討中といった施設が、病院については４分の１程度あり、下のグラフを見ますと、診療所については１割程度あったといったことが見てとれるかと思います。

　続きまして、38ページをご覧いただきたいのですが、こちらの在宅自己注射につきましても、26年改定におきまして、改定前は複雑あるいは複雑ではないという２種類の点数であったものを、複雑な場合のほかにつきまして、回数に応じた形での点数設定にし直したところを踏まえまして、考え方としては、保険医療材料の支給というのが、別途されているのではないかということで、回数比例的にしたと理解しておりますが、それについての実施状況を見ております。

38ページ、特に39ページの図表53でありますけれども、実際、保険医療材料が支給されているかどうかというところについて見ますと、図表53、支給しているというお答えをいただきましたのが、85.2％でありました。

　どのようなものを支給していたかといった結果が、図表54以下に記載されておりますので、ご覧いただければと思います。

　続きまして、44ページをご覧ください。地域包括診療料等につきましては、４疾患のうちの２つの疾患に罹患している患者が対象になっております。高血圧症、糖尿病、脂質異常、認知症、この４つでありますけれども、どのような疾患に罹患をされているかということについて問うたものが、図表63となります。高血圧が最も多く、次いで、脂質異常だったということであります。

　また、どれぐらいの疾患の数を有していらっしゃるかということは、図表64に記載されています。２疾患が４分の３、３疾患が５分の１程度でありました。

　続きまして、48ページをご覧ください。地域包括診療料におきましては、550点未満の検査・画像診断・処置の有無は、包括をされておるという観点から、550点以上の検査・画像診断・処置の実施状況について、調べたものでございます。

　図表71、図表72について見ますと、地域包括診療料算定患者では3.9％の患者さんで、実施をされておったということに対して、下の図表72をご覧いただきますと、550点未満の検査・画像診断・処置の実施状況を見ますと、それぞれ地域包括診療料の算定患者、あるいは非算定患者以外、あるいは加算の算定患者、どの患者さんにつきましても、３分の１強というあたりで、実施頻度については、変化が見られなかったということだと思います。

　次いで、53ページをご覧ください。主治医機能ということで、内服薬数の変化について尋ねたものが53ページであります。地域包括診療料の算定患者について、算定当初と内服薬数が変化をしたかということを聞いておりますのが、図表81でありまして、変わらないというお答えが７割、増えた、減ったということについて、それぞれ理由を問うておりますが、基本的には患者の病状に変化があったためという理由が多く挙がっていたところでありました。なお、減少したということの１つに、重複薬の整理等、医師の考えというものがございました。

54ページをご覧いただきたいのですが、今のものは、地域包括診療料でありましたけれども、次いで、地域包括診療加算の算定患者について、同じようなことを聞いております。図表84では、算定当初と比較をして、内服薬数は、特に変化がないということが８割程度あったということであります。

　図表85、図表86で、増えた、減ったという理由について問うておりますが、図表85をご覧いただきますと、増えた理由としては、患者の病状に変化があったというものが大宗を占めております。

　一方、図表86をご覧いただきますと、減った理由として、重複薬の整理と医師の考えというものが、102分の28という数字になっております。

58ページ以降は、認知症について、どのような疾患とあわせ持っているかということについて調べておりますので、ご覧いただければと思います。

62ページ以降が大病院調査となっております。施設の概要などが並んでおります。

74ページまで飛んでいただけますでしょうか。初診時の選定療養費の導入状況について尋ねております。

74ページ下のグラフ、図表123でありますが、特定機能病院については100％、地域医療支援病院も同様、地域医療支援病院の中でも、500床未満は97.5％、その他の大病院が82.9％となっておりました。

　こちらにつきまして、金額の分布が77ページにございます。このような分布になっているということで、御参照賜ればと思います。

81ページをご覧ください。図表136では、初診時の選定療養費を徴収しないケースについて問うております。御案内のとおり、初診時の選定療養費につきましては、告示及び通知におきまして、一定のものについては徴収をすべきではないということで、お示ししております。それとの関係で、それ以外のことも含めて、どのような項目があるかということを尋ねたものが、こちらとなっております。

　ご覧いただきますと、救急搬送患者全員が８割強を占めていました。あるいは２つほど飛ばしまして、公費の関係、国の公費負担医療、あるいは地方単独の公費負担医療というものが、大きな数値となっております。このあたりは、告示通知の中でもお示しをさせていただいておるものであります。

　１つ下、施設の健康診断で外来受診を勧められた患者、しばらく飛びまして、自施設の他の診療科を受診中の患者、このあたりは、特に私どもでお示しをしているわけではないのですが、大きな数字となっております。

　特定機能病院で申し上げれば、医科歯科の間での院内紹介、このあたりが大きな数字となっていることが見てとれるかと思います。

　続きまして、89ページまで飛んでいただけますでしょうか。89ページは、再診について、同じように聞いたものであります。

　理由でありますが、救急、公費に続きまして、救急医療事業における休日夜間の受診患者、あるいは周産期事業における休日夜間の受診患者、このあたりで、高い数字を示しておることが見てとれるかと思います。

93ページをご覧ください。図表160、一番下でありますが、１年前と比べて紹介元医療機関数が変化したかといったあたりを聞いておって、このページと、あるいは次のページのあたりの数字をご覧いただきますと、増えたというお答えがたくさん並んでおりますので、一定程度の連携は進んでいるのではないかということを伺い知る結果となっております。

　中医協総－２－１については、以上とさせていただければと思います。

　続きまして、中医協総－２－２をご覧いただけますでしょうか。中医協総－２－２は在宅療養後方支援病院の新設云々でございます。

　同じく１ページ目をご覧ください。主な狙いとして、６点掲げてございます。同一建物は別に調査をしておりますので、それを除いて、実施状況はどうなっておるか、あるいは連携状況、外来医療の実施状況、衛生材料、在宅患者の褥瘡の管理の把握、保険薬局の在宅患者訪問薬剤管理指導の実施状況といったことを、狙いとして掲げております。

　２ページをご覧ください。こちらは調査項目をそれぞれの区分に応じて掲げております。在宅医療調査におきましては、施設の概要から始まりまして、訪問診療の取り組み状況、あるいは患者の属性、３ページ目にいきますが、在宅医療の提供実績ですとか、患者の状況などについて問うております。

　入院医療機関調査におきましては、施設の概要に加えまして、在宅療養後方支援病院、これは26年の新設の項目でありますが、この届出状況、あるいは先ほど同様に届け出を行っていない理由云々というあたりを聞いておるものであります。

　訪問看護調査も行っておりまして、こちらでは、事業所の概要、利用回数、頻度、あるいは褥瘡のアセスメントの状況、あわせまして、衛生材料の報告の仕組みについての実施状況、受け止めなどについて聞いております。

　５ページ目、保険薬局については、薬局の概要ですとか、在宅の薬学的管理指導の実施状況などについて、尋ねたものでございます。

　調査の回収結果につきましては、７ページ目をご覧ください。それぞれこちらの数を発送し、有効回答をいただいておるものでございます。

　それでは、回答の中身に移らせていただければと思います。

　在宅医療調査であります。在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院、在宅時医学総合管理料の届け出を行っておる、あるいは特定施設の入居時等医学総合管理の届け出を行っておる、こういった施設についての調査を行った結果となっております。

　在宅について、機能強化型の在支診というものをつくりました。そのあたりを見ておるのが、22ページ、23ページであります。

　少し見づらい表となっておることをお許しいただければと思うのですが、図表24をご覧いただきますと、初診の患者数をとっております。機能強化型の在支診、特に単独型で見ますと、10施設において、初診の患者が、各月ご覧のとおりの平均値でした。

　１つ右のカラムをご覧いただきますと、標準偏差、右端に中央値という形で並んでおります。こちらをご覧いただきますと、10の施設、初診の患者がこの数字、平均値でいけば300あるいは400というものであったのに対して、大きい標準偏差、あるいは中央値が左に寄ったものあるというあたりから推測されますに、在宅療養支援診療所の単独型というものは、キャラクターとしては違うものが、フタコブラクダのように存在しているのではないかということが、伺い知れる内容となっております。こちらは、他のものと比べましても、少し特徴的でしたので、御紹介をさせていただきました。

35ページまで飛んでいただけますでしょうか。こちら機能強化型の在支診の施設基準の受け止めについて問うております。

　図表63でありますが、在支診に対しまして、機能強化型の在支診の届け出をしていない理由を聞いております。こちらで一番多かった理由といたしましては、在宅医療を担当とする常勤の医師の確保が困難というお答えでございました。また、看取りの２件という要件ですとか、あるいは定期的なカンファレンスの実施、このあたりが、受け止めとして厳しいという結果となっております。

36ページは、在支診の届け出をしていない理由ということで、在支診以外の診療所に聞いた結果でありますけれども、こちらでは、24時間の往診体制の確保が一番大きなハードルでありまして、次いで、24時間の連絡を受ける体制の構築ですとか、訪問看護の提供体制の確保、このあたりが難しいといったお答えとなっております。

53ページをご覧いただけますでしょうか。こちらは看取りの状況を調べております。

　図表112が単独型の機能強化型在支診、図表113が連携型の機能強化型、一番下が通常の在支診という形になっておりますが、こちらの表頭の１から順に振っておる数字の４）自宅での死亡患者数というものが、恐らくみとりの数字として該当するものかと思います。平均値といたしましては、単独型の機能強化型在支診では18.5、連携型では11.1、通常のものでは2.5といった数字が、平均値としては挙がってきております。

　恐縮ですが、163ページまで飛んでいただけますでしょうか。在宅療養後方支援病院に関する結果をこちらでは記載しております。在宅療養後方支援病院につきましては、入院希望の患者さんを募る、あるいはその患者に関しまして、かかりつけの医療機関と連携をするといったことが要件となっておりましたので、そちらについて尋ねております。

163ページでは、連携をしています、在宅の医療提供機関数ということで聞いておりまして、26年６月末現在では9.2、27年６月末では11.1という形で、分布は下のようになっておるところでございます。

164ページ、入院希望患者数を聞いております。26年６月時点では15.2だったものが、27年６月には平均値で28.3、回答施設も非常に伸びておるということが、この表から見てとれるかと思います。

　また、実際の分布は、図表297に出ておりまして、こちら０あるいは１～５人というあたりが多く分布しておるのに対しまして、下の51～100人ですとか、100人以上といったお答えをいただいておる施設も一定数あったということだと思います。

167ページをご覧いただければと思います。在宅医療患者の入院の受け入れ回数について、ここでは問うております。特に２つ目の行、うち、入院希望患者というところをご覧いただきますと、146施設におきまして、2.5ぐらいの入院をとっていただいたということが見てとれるかと思います。

168ページでは、入院希望患者の受け入れができずに、他医療機関へ紹介した経験の有無について聞いております。

　図表304では、入院希望患者の受け入れができなくて、他の医療機関へ紹介した経験があるかということについて、ありますというお答えを５施設ほどいただいております。

　回数については、図表305に書いてあるとおり、１回が３施設、３回、４回が１施設、全体で５となっております。

　その理由について、図表306で問うております。その中で、施設数、ご覧いただきますと４というのが１つございます。自院では対応できない専門治療が必要と判断したためというケースが、最も多かったということが、こちらで見てとれるかと思います。

　続きまして、170ページをご覧いただきたいのですが、入院希望患者というものについて、登録をどのようにしたいかという意向を尋ねたものであります。

　図表310でありますが、こちらを増やしたいと考えておる施設が、４分の３を占めておるということが、見てとれるかと思います。

181ページをご覧いただければと思います。こちらは、訪問看護に関する褥瘡の関係の調査でございます。

26年改定をおさらいいたしますと、訪問看護の管理療養費の要件といたしまして、日常生活の自立度が低い利用者について、褥瘡に関するアセスメントを行いなさい、あるいは必要があれば、看護計画の作成、実施などを行いなさいといったことをルール化いたしております。

　それに応じまして、どのような形で、褥瘡が評価されておるかといったことを調べたものが、図表330であります。利用者の平均71.3に対して、アセスメントが７分の１、11.7でございました。そのうちのd１以上の褥瘡の保有者数が、2.4であったといったことが見てとれようかと思います。

186ページをご覧いただければと思います。平成26年改定の中で、衛生材料の支給の仕組みをつくりました。

　それについての効果を見ておるものが、図表345でございます。衛生材料等の必要量・使用量が提供されるようになったというお答えをいただいた訪問看護ステーションの割合ですが、こちらは26.5％、３割弱といった結果をいただいておるところであります。

　続きまして、188ページ以降が、保険薬局に対する調査であります。

　在宅の薬学管理の関係について、197ページをご覧いただければと思います。197ページ図表373でありますが、在宅で薬学的管理・指導を行った総患者数、延べの患者数でありますけれども、ご覧のような数字となっております。

198ページ図表375は、１日当たりあるいは１人当たりの最大患者数は6.5ということで、医療保険でいけば0.4、介護保険でいけば6.1といった平均値となってございました。

203ページまで飛んでいただきたいのですが、203ページは、衛生材料の関係を保険薬局サイドに聞いております。

　図表385でありますが、医師の指示により衛生材料を提供した在宅患者数はどのように変化をいたしましたかということを、平成26年改定前後という形で聞いております。約３割のところで、増えたという結果となっておりまして、先ほどのステーションからの回答とほぼ符合しておると思います。

　以下、衛生材料の関係の調査も並んでおりますので、御確認をいただければと思います。

　中医協総－２－２は、以上とさせていただければと思います。

　引き続きまして、中医協総－２－３に進めればと思います。中医協総－２－３は、訪問歯科診療の評価及び実態などに関する調査でございます。

　１ページ目をご覧いただきたいのですが、こちらでは、主な狙いといたしまして、歯科訪問診療の実態の把握、あるいは医科歯科の連携の把握を目的として、調査を行いました。

　調査対象といたしましては、実態調査、意向調査の２種類を行っておりますが、実態調査では、在宅療養支援歯科診療所の中から無作為に抽出した1,500施設、在宅療養支援歯科診療所のみというのが、実態調査の客体であります。

　意向調査につきましては、そのような抽出は行っておりませんでして、全国の歯科診療所の中から無作為抽出をして、実態調査との重複を排除した客体で、アンケートをとっております。

　２ページ目、３ページ目に調査の項目を書いてございます。実態調査におきましては、施設の概要、あるいは歯科訪問診療の実施状況、他の医療機関との連携状況などについて聞いております。

　また、意向調査では、同様に施設の概要、実施状況等について、問うておるものでございます。

　以下、内容について、確認をしていきたいと思います。

　その前に４ページ目でありますが、回収結果は、1,500ずつの発送数に対して、回収率はご覧のとおりとなっておりますので、御確認いただければと思います。

　５ページに実態調査の内容を書いてございますが、７ページをご覧いただければと思います。施設基準の届け出です。在宅に関する施設基準は幾つかございますが、こちらについての届け出状況はこのようになっております。26年新設の在宅かかりつけ歯科診療所加算につきましては、全体の27％程度が届け出を行っておったという結果になっております。

10ページ目をご覧ください。歯科訪問診療の体制について聞いております。

　歯科訪問診療はどのような体制で行っていますかということに対しまして、図表15、２番目のバーでありますが、外来歯科診療の実施時間を調整し行っておるという施設が30％強でありました。一方で、その上のところをご覧いただきたいのですが、歯科訪問診療を中心に行っておるところが３％、26施設あったということについて、お含みおきいただければと思います。

11ページをご覧いただければと思います。在宅療養支援歯科診療所を対象とした調査でありますが、歯科診療所を実施していない施設が一定数ございました。42施設ありましたが、その施設につきまして、どのような理由で行っていないのかということを問うたものが、図表16であります。結果といたしましては、依頼がないからというものが３分の２程度、体制は整えているが、現在は実施する意向がないといったあたりが、数字として大きくなっておるということが、見てとれようかと思います。

　続きまして、15ページをご覧ください。平成27年６月、１カ月間の歯科訪問診療所の患者延べ数というものが、こちらのバーで記載をされております。０人という施設が５分の１あった一方、ロングテールと申しましょうか、51人から100人ですとか、101人から200人といった施設も一定割合、７～８％、９％近く分布しておるところが見てとれようかと思います。

27ページまで飛んでいただけますでしょうか。27ページ、28ページでは、26年改定におきまして、歯科訪問診療料について、１、２、３という形で再編成をいたしました。それぞれの算定状況、算定の理由といったものを見ておりますので、御確認いただければと思います。

28ページ目、特に図表50をご覧いただきたいのですが、歯科訪問診療料３、こちらは同一建物で10人以上、または20分未満の場合に算定をするというルールで設けられたものでありますけれども、その中でも、それぞれの理由、どの部分に該当するかといったものが、数字として見てとれる資料となっております。

32ページをご覧ください。在宅かかりつけ歯科診療所の加算、新設した項目について届け出を行っていない理由、これは施設基準の関係で問うておりますけれども、実績が月平均５人以上という要件を満たせない、あるいは歯科訪問診療１、20分以上、そして、１人というものが、８割以上の要件を満たせないといったあたりが、障壁となっておるということが見てとれようかと思います。

　次に医科歯科連携の関係について、御紹介をしたいと思います。37ページをご覧ください。

　在宅療養支援歯科診療所として連携をされております、以下の医療機関について、相手先を聞いたものが、図表69でございます。在支診が33％であった一方、在宅療養支援病院、一般診療所と並んでおりますが、一番下をご覧いただきたいのですが、連携をしておるところがないというお答えが３分の１程度ございました。

　次のページをご覧いただきたいのですが、具体的にどのような内容で連携をされておりますかということへのお答えが、図表71でございます。数字としては、患者の急変時の受け入れの依頼ですとか、診療情報の共有といったものが大きくなっております。また、連携医療機関の在宅療養患者に対する歯科訪問診療の実施といったものも、４割程度ございました。

49ページをご覧いただければと思います。歯科訪問診療において、どのような診療を行ったかということについて尋ねておりますのが、図表91であります。ご覧いただきますと、義歯の調整あるいは歯周治療、口腔衛生指導などが大きな数字となっておるところが見てとれるかと思います。

　続きまして、55ページをご覧ください。訪問歯科診療で要しました時間について調べております。

　図表97をご覧いただきますと、平均的には35.5分、標準偏差で22.9分といった数字が並んでおります。

　これを分布で見たものが、55ページ、図表99でありまして、20分から30分というあたりが３分の１、上のほうに少しずつ分布しておるところが見てとれる一方、10分未満が1.7、10分から20分未満が７％程度といった状況でございました。

　続きまして、71ページまで飛んでいただけますでしょうか。このあたりは、一般の無作為に抽出した歯科診療所に対するアンケート結果として、歯科の訪問診療の実施状況を聞いたものであります。実施をしておるものが全体の３分の１程度、実施していないが、今後実施したいというところが７分の１程度、14.3％ありましたといった調査結果でございました。

73ページをご覧いただきますと、歯科訪問診療を実施していない最大の理由は何ですかということに対するお答えが並んでおります。一番大きいところでは、時間調整をするのが難しいのですというのが４分の１程度ございました。一方、要請がないといったものが５分の１程度ありました。そのほか、スタッフの確保が難しいといったことが並んでおるということが見てとれようかと思います。

75ページをご覧いただきたいと思います。こちらでは、歯科訪問診療の実施体制を聞いております。在宅療養支援歯科診療所と同じような内容で問うたところの結果であります。こちらご覧いただきますと、時間を調整して行っておるというといったものが大きく占めておるところで、在宅療養支援歯科診療所と比べますと、歯科訪問診療を中心に行っておるところは、ごく少ないということが見てとれようかと思います。

94ページをご覧ください。歯科訪問診療の算定回数は、先ほど御紹介いたしました、在宅療養支援歯科診療所の数字と同じ内容について、在宅療養支援歯科診療所以外について集計をしたものが、図表183にございますので、御確認いただければと思います。

　中医協総－２－３につきましては、以上とさせていただければと思います。

　最後に中医協総－２－４であります。後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査の結果の概要でございます。

　こちらは毎年やっておるものでおりまして、先日、26年度の本報告をさせていただいたものでございます。ですので、調査目的、あるいは項目などについての御説明は省略させていただければと思います。

15ページまで飛んでいただければと思います。後発医薬品の調剤体制加算は、26年の改定で、ルールあるいは基準の計算の方式ですとか、物差しも変え、また数字も変えておったというあたりで、どのように普及しておるかということを見てみたかったということで、図表18を御用意いたしております。26年調査と比べまして、一番左の調剤体制加算２が３割から４割にふえておるところが、見てとれようかと思います。

22ページをご覧いただきたいのですが、22ページに１週間の取り扱い処方箋枚数の内訳という図表がございます。これは毎年調査しております結果でありまして、御参考までに御紹介をさせていただきたいと思います。

　これを図表化したものが、しばらく続いておりまして、24ページの図表27をご覧いただければと思います。一般名処方の普及の状況ということで、一般名で処方のされた医薬品の調剤状況というものが、25年、26年、27年と下から順に並んでおりますが、少しずつ伸びてきておるというあたりが見てとれようかと思います。

26ページをご覧いただければと思います。後発品名で処方された医薬品について、変更不可とチェックされておった医薬品の品目数は、どのような状況ですかと問うたものでございます。25年が22.8％、26年が大きくて44.8％、今回の調査結果で15.9％となっております。

　こちらは数字が少しでこぼこしておりますので、追加的に私どもで調べたものが、お手元の１枚紙、中医協総－２－４参考というものであります。お手元によろしゅうございますか、１枚の紙がございます。こちらは26年度、27年度の後発医薬品で処方された医薬品におきます、変更不可品目数の割合が10％以下、あるいは10％刻みで、薬局数がどのように分布しておるかということについて、27年度調査で見たものが図１であります。ご覧いただきましたとおり、薬局の数581という客体に対しまして、400強のところで１割以下であったという分布が、左端の大きなバーであります。一方で、90％以上の後発品処方が変更不可となっておりましたという薬局が、581分の40ございました。

　その重み、品目数で見たものが図２でありまして、90％超、40施設部分の重みが、全体8,792のうちの4,371となってございました。

　裏面をご覧いただきたいのですが、これが26年度の調査でありまして、同様に10％以下のところが大宗を占めておって、一定割合、90％超だったという薬局数が存在をしております。

　形は変わらないのですが、下の図４をご覧いただきますと、変更不可品目数で見ますと、90％超というものが、非常に大きな数字となっておったというところで、恐らく客体の部分で、特定のものに当たってしまって、26年度は44.8％という大きな数字になったのではないかと見ております。

　また、分厚い方に戻っていただけますでしょうか。34ページまで飛んでいただきたいのですが、後発医薬品の調剤に対する考え方ということで、全般的に積極的にやっています、あるいは薬の種類によって、積極的に取り組んでいますといったお答えが、徐々に年を追うごとに増えてきているということが、見てとれようかと思います。

35ページ、余り積極的には取り組んでいないのですというお答えに対しまして、全般的には、後発医薬品の説明をして、調剤するように取り組んでいると回答した以外の薬局について聞きました。要は余り積極的ではないところに、なぜですかと聞いたものが、図表41でありまして、後発医薬品の品質に疑問があるですとか、安定供給あるいは近隣医療機関が後発医薬品の使用に消極的である、あるいは在庫負担が大きいといったことが挙がっております。

36ページに26年度調査の結果を記載しておりますが、ほぼ同様の結果となっておるといったことが、見てとれようかと思います。

37ページをご覧いただければと思います。こちら27年度で新しく調査をしたものでありますが、薬局におきまして、積極的に後発医薬品を調剤していない医薬品は、どんな種類ですかということを問うたものでございます。ご覧いただきますと、精神神経溶剤が35.7％、あるいは抗悪性腫瘍剤が34.3％、免疫抑制剤が27.8％、あるいは上に戻りますと、催眠鎮痛剤ですとか、抗不安剤、抗てんかん剤などが並んでおるところでございます。

　こちらにつきまして、38ページ、図表44でありますけれども、どういった場合に調剤をしていないのかということを聞いております。38ページの一番上のバーで見ますと、初回時に希望しなかった患者さんが７割、あるいは後発品を使用していたのだけれども、先発品への変更を希望したといったお答えがあったのが７割といったことでありました。一方、味ですとか、色などの違いを気にする患者さんが半分といったこと、あるいは差額が小さいといった患者さんが48％いたという結果となっております。

66ページまで飛んでいただければと思います。66ページは、入院患者に対する後発医薬品の使用状況を聞いております。病院、診療所別で、このような数字となっておりましたということを御確認いただければと思います。

　続きまして、86ページまで飛んでいただけますでしょうか。86ページは、先発医薬品の銘柄を指定する理由につきまして、ドクターの方にお伺いした結果であります。後発品の品質に疑問がある、あるいは患者の希望がある、このような２つが、飛び抜けて大きな数字となっております。

87ページは、後発医薬品の銘柄指定の理由ということで聞きますと、そもそも銘柄指定をすることはありませんというのが一番大きくなっておりまして、あるいは患者の希望、品質に疑問があるといったお答えをいただいておるところでございます。

88ページをご覧いただければと思います。こちらは医師による一般名処方の処方箋発行の状況を聞いております。前回調査の26年と比べられるように、下にグラフをつけておりますが、ないというあたりが、少し減ってきておるということが見てとれようかと思います。

115ページまで飛んでいただけますでしょうか。こちらは、患者さんについて、ジェネリック医薬品の使用意向について聞いておるもので、図表139でありますが、自己負担があった人に聞きましたところ、少しでも安くなるのであれば使用したい、あるいは金額が一定額安くなるのであれば、使用したいといった割合が７割弱あった一方で、いくら安くなっても使用したくないというものが１割強あったということが、この結果となっております。

　いくら安くなってもジェネリックは使いたくないという理由について聞いておりますのが118ページの図表143であります。効き目や副作用への不安、あるいは使い慣れたものがよいといったところが、人数としては多くなっておったというところが、見てとれる結果となっております。

　本日はこの４つにつきまして、速報を取りまとめて報告させていただきましたが、残りのものについては、でき上がり次第、松原部会長のお話にありましたとおり、御報告させていただければと思います。

　また、速報につきましては、精査あるいは分析を行いまして、改めまして、本報告の機会を頂戴できればと思いますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。

　以上であります。

○田辺会長

　大部な資料の説明、ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　質問というより、若干コメントを申し述べたいと思います。

　前回改定時に創設されました、地域包括診療料、地域包括加算の要件の１つであります常勤医師３人以上という要件に関しまして、我々診療所の医師としましては、余り重要な要件とは考えておりません。こういう外形的な要件は、地域密着型というよりも、いわゆる組織的な大規模診療所の経営を支援することになる懸念があります。地域包括ケアシステムの構築が最優先される中にあっては、一診療所の規模よりも、地域における連携を重視すべきではないかと考えております。

　在宅患者の24時間対応も、常勤医師３人以上に次いで負担の大きい項目という調査結果でありましたが、いわゆる患者に対する24時間対応というのは、理想でありまして、地域が病棟、診療所が医局という考え方もあって、それはそれなりに評価できるものでありますが、医師と患者の信頼関係、きずなというものは、医師と患者がコミットしていれば、さまざまな対応の形もあり得るのではないか思いますので、一概に24時間対応といっても、さまざまな方法があるということを考えていただきたいと思います。

　今後の改定に際しましては、現場の感覚に即した方向で考えてもらいたいという要望をいたしたいと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　私は実際に在宅をやっております。そのときに、仲間内からどのようなコメントを受けるかといいますと、今回御説明いただきました、中医協総－２－２の中で、35ページでございます。なぜ強化型の在宅支援診療所にならないのか、あるいは通常の在宅支援診療所にならないのかという話を、随分、医師会の内部で議論をしてきたところであります。これからの高齢化社会において、特に大都市においては、在宅でその方が幸福な形で、最期をお迎えいただくようにやらねばならないわけでありますが、その体制において、おのおのの診療所がどれだけ力を発揮できるかということが、大きな要素であります。

　外来を持たないような診療所をつくることについて、社会保障審議会でも議論しましたけれども、連携をどのようにしていくかということが大事であり、そこを中医協の中でよく議論していただいて、点数配分なり、責任の持ち方をきっちりと行えば、非常に進みやすいと思っています。

　１人の医師が診療所にいるところが多いわけでありますが、１人が24時間常に対応をとるというのは、大変なことであります。ただ、その全てを病院に入院していただいて、対応するというのも、これもまたエネルギーの要ることでありますので、診々連携して、十分に包括的なチームを組んできちっとやれば、24時間体制をとらなくても、真夜中にはほかの仕組みを作動するような対応をとれば、より進むと思います。

　高齢者の最期をどのようにみとるかというのは、これからの財政上の問題においても、大きな問題であります。それがスムーズに進むシステムをとるためには、例えば35ページにありますように、３人の医師を確保するとか、みとりの件数は４件以上であるとか、こういったものについては、できれば解除していただきたい。最期をみとるというのは、例えば１週間前まではきちっと診ていても、最期でやはり入院していただいたほうがいい方もいらっしゃいますし、いろんなパターンがございます。それを最期の結果だけを出せということであると、普通にやっている診療所のメンバーは、腰が引けてしまうという現象がございます。

　それと同時に、36ページ、常に24時間の往診体制を確保するのが困難です。１人の診療所で24時間闘うのはとても無理であります。私もみとることをずっとしておりましたが、診られる限界は、患者さんの１人、２人ならできても、何人もを365日24時間診るのは無理でございます。仕組みをうまくつくっていただいて、診々で連携をとりながら、診療所の医師にも休みを少しいただけるような仕組みをつくっていただく、そういった点数配分を考えていただきたいと、強く思うところであります。

　みずから診ている患者さんを最期までみとるというのは、内科医にとりましては、使命であります。みんな内科医はそうしたいと思っておりますが、体力的にそういうことが可能なように、診々連携がとれるように、それを実際にやっている診療所のメンバーの切なる希望であります。

　皮膚科や、泌尿器科の先生と連携をしなければならない場合もあります。そういった連携がうまくいくような点数配分を、今後、議論していただきたく、お願い申し上げるところでございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　安部委員、お願いいたします。

○安部委員

　中医協総－２－４で、後発医薬品の使用促進に対する非常に詳細な調査結果を出していただきましたけれども、後発医薬品の使用に関しては、相当伸びているという印象を受けております。薬局の日常業務の中で、ルーチンとして後発医薬品の情報提供、説明により後発医薬品の使用につなげているわけでありますが、きょうの資料を見させていただいても、患者さんの中には、どんな状況でも後発医薬品は嫌だという方もベースとしていらっしゃいます。また、薬局では、全ての医薬品について、後発医薬品をお勧めするということではありません。例えば、処方医から先発医薬品指定の指示があれば、当然そのまま調剤することになります。

　今般、後発医薬品の使用に関する新たな目標が示されておりますので、それについて努力を重ねていくことは当然でございますけれども、一方で、どうしても後発医薬品を使用できない条件もあるわけではありますので、この点については、今後の体制加算の目標値の設定に当たり、今後の「後発医薬品のさらなる促進に対するロードマップ」の取り組みをより推進し、総合的な考え方の中で進めていかないといけないと感じております。

　また、きょうの速報案については、十分に中身を精査しつつ、こちらでも提案できるものはしていきたいと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　今後の改定議論の方向性に関することもございますので、幾つか意見を申し上げたいと思います。

　中医協総－２－１でございますが、24ページ、25ページ、地域包括診療料の見届け病院のデータが出てございます。ここでは、施設要件が満たせないからというのが一番多うございまして、次のページに具体的な内容がブレークダウンされているわけでございますが、薬局の次に多いのが二次救急医療機関、救急告示であることと、地域包括ケア病棟入院料の届け出を行っていることとございます。

　そもそも地域包括診療料を届けて、地域包括ケアシステムの一翼を担う病院の資格としては、必ずしも二次救急の指定である必要はないと考えております。もともとこれは主治医機能を評価するために設定された項目でございます。診療所におかれましては、どちらかというと、地域包括診療加算を算定していただくというイメージでございますが、いずれにしましても、地域包括診療という名前のもとに行う機能というのは、主治医機能、あるいはかかりつけ医機能でもよろしいと思いますけれども、主治医機能だと思います。

　全くイコールの比較ではございませんが、例えば地域包括診療加算を算定される診療所の先生が、二次救急の機能を持つかというと、イメージとしては、全く違うだろうと思います。したがいまして、要件が厳しいという、救急医療機関であるという要件については、今後、考えていくべきだと思っております。

　一方、中医協総－２－３と関連しますので、25ページの表33で、今の二次救急のすぐ上のカラム、在宅医療の提供及び24時間対応の実施を院内掲示していることにつきましては、余り厳しい要件ではないということが挙げられているということを、御記憶いただければと思います。

　同じ資料の81ページでございます。選定療養費ですけれども、徴収しないケースということで、許可していないものが幾つかあるというお話でございましたが、前回の外来医療のところでも申し上げましたように、ここの上から６番目のところで、施設の健康診断で外来受診を勧められた、あるいは市町村の健診の結果によりというのが、徴収しないというケースで比較的多うございます。

　少し踏み込んで申し上げれば、健康診断で受診される方と、病気で受診される方は、少し意識が違うように思います。したがいまして、健康診断で選定療養費をとることになりますと、受診抑制がかかる可能性もございますので、できるだけ病気を早期に発見して、早期に治療して、医療費をできるだけ少なくしようという方向性で、健康診断が推進されておりますけれども、その流れを阻害しないという意味から、こういった健診で異常を見つけた場合については、それで初診した場合には、選定療養費をとらないという方向性が正しい方向だと思っております。

　次が中医協総－２－２でございまして、今、松原委員がおっしゃったとおりで、私も全く同じことを病院の立場から感じております。35ページの届け出をしない理由、あるいは36ページと同じような理由ということで、みとりであるとか、24時間体制というものが非常につらいところでございます。それは病院の立場からしましても、いろんな場合があると松原委員もおっしゃいましたが、いろんな場合についても、せっかく診療所の先生が最期までみとりをしようと言っているにもかかわらず、どうしても最期になると、家族の方が少しあたふたして、病院に駆けつけるということも、自分自身も経験したりしますので、ここのところのみとりの要件については、診療所でなくて、あるいは先ほどの地域包括診療所を担う病院であるとか、地域包括ケア病棟がいいかもしれませんけれども、それは今後の議論だと思いますが、そういったところが担うという機能分化、そういった方向性で設定するべきだと思っております。

24時間についても、先ほどちょっと触れたとおりで、地域包括診療料を算定する主治医機能を発揮する病院が担う、そういった制度設計にするほうが、今後の高齢化社会でみとりあるいは救急とは違う急変時の患者さんを機能分化して診るという意味では、制度設計としては、非常にいいのではないかと思っておりますので、御意見として申し上げます。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

　中医協総－２－３で、在宅の歯科の訪問診療についてもデータが出ておりまして、在宅における歯科の訪問についても、伸びてきているものと思っておりますけれども、32ページの在宅かかりつけ歯科診療所加算の要件を満たせない理由の中で、患者さんの数は別といたしまして、訪問診療の１、これは１人だけを診た場合ですけれども、これが８割という要件を満たせないということが挙がっております。これはかかりつけ医として、居宅を中心に訪問診療をしておりましても、施設でたまたま要請があって、１人診に行ったときに、その施設の中のぐあいの悪い患者さんを依頼された場合があれば、そういったケースが入ると、８割というのは、あっという間に消えてしまいますので、そういったことがあっても、こういう機能を果たしているところは、カバーできるようにしたほうがいいのかと、データを見て考えました。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございますか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　後発医薬品の部分に関する調査で、中医協総－２－４のスライド70にあります、外来患者に院外処方をする場合に、施設として後発医薬品を積極的に使用しない理由で、品質に疑問があるからとの回答があります。n数は少ないですが、半分以上の医療機関で占めているという回答結果ですが、骨太方針で、５年後には後発医薬品の普及率を80％にしていこうという施策が出された中で、先頭に立たなければいけない医療機関の半分以上が疑問を持っているという状態であり、これで本当にこの促進が進んでいくのかとの懸念があり、これは国として何か対策を講じなければいけないと思います。

　スライド68で示さたとおり、今後どのような対策が進めば入院患者等に後発医薬品の使用を進めてもよいと思うかという質問で、一番多い回答は、厚労省による医師や薬剤師に対する後発医薬品の品質保証が十分であることの周知徹底との結果であり、これは医療機関も希望されていることですので、次の議題の論点にもございますが、医療機関がこうした疑問を持っていることに対し、どのように対応するかということが今後の大切な議論になると思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。中川委員、お願いします。

○中川委員

　今の幸野委員の発言に関連しますけれども、後発品の使用の目標を政府がつくった、閣議決定した、いろんなことがありますが、今回の調査の中医協総－２－４の資料で、明確になったことは、患者調査、医師調査、薬局調査でも、後発品に対する信頼感というのはいまだに高くないのです。むしろ低いと言ったほうがいい。

　幸野委員は、医師側が信頼してないのではないかというニュアンスのことをおっしゃいましたが、これは偏見を持って言っているわけではないのです。診療をしていて、実際に後発医薬品を処方して、患者さんが不具合だ、どうも効き目が違う、副作用が出たという声をたくさん現場で聞いているからなのです。この調査の結果を真摯に受け止めて、幾ら生物学的同等性が担保されているのだといっても、結果の違うものは違うのです。これが医療なのです。

　こういうことを大事にしながら、政府の目標に我々は反対するものでは全くありませんが、慎重にやっていかないと、上から目線で、国の説明が足りないということだけではだめだと思います。一体どうしたら後発品の使用が促進されるのかということを、真摯に考えていかなければならないと思いますので、事務局を含めて、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　実際に我々は薬を使っているわけです。治験の数どころではありません。つまり毎日いろいろな薬を実際に使って、患者さんのデータを見ながら、血圧を測りながら、生化学のデータを見ながら、患者さんのお話を聞きながらやっていると、どんなに構造が一緒だと言われても、今までの何年間かの経験では、それは絶対に違います。だからこそ、医者は抵抗するので、医者が抵抗するから、厚生労働省が説明すればいいという話ではなくて、国の目標を達成するためには、ぜひレベルの高い後発医薬品をつくっていただきたいと思います。

　例えば、後発品を少しつくってもうけたら、その薬を売るのをやめてしまうとか、そういう経験があったり、実際に膵炎の薬でも、先発は、安定していたのに、後発に切りかえた途端に、本人も痛いと訴えるし、あるいはデータを見ていても異常値となったという経験をしています。それを重く受け止めていただいて、説明をするのではなくて、実際によい後発医薬品をつくっていくには、どうしたらいいかを考えていただきたいと思います。

　以前、中川委員が申し上げたように、余りにも多くのところに、いろいろとつくらせると、いろいろな問題が起きるのかもしれません。信頼できる十分な設備があって、先発のところからデータをもらっているような薬をつくれば、国民も納得するし、医療機関も納得するし、そして、財政的にも良い結果になると思います。そのあたりを踏まえて、ぜひ御議論をお願いしたいと思います。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　私が言いたいのは、処方権を持つ医師の方が、そのような発言をされるのであれば、骨太方針の達成は難しいのではないかということです。患者の立場からすると、医師の方がそのような考えを持っていることを知れば、後発医薬品は不安だと感じると思います。医師が不安を抱えているのであれば、これを払拭する方法を早急に考えなければ、骨太方針は、今から達成できないと宣言しているようなものですので、何らかの形で安全性を理解いただけるような施策を考えていただく必要があります。もし、このままこのような発言を言い続けられると、保険薬局でも使用が進まないと思いますし、保険者も患者側に勧められないと思います。

○田辺会長

　医政局経済課長、お願いします。

○大西医政局経済課長

　ただいま幸野委員、中川委員、松原委員から、ジェネリックの使用促進について、新しい使用促進目標を念頭に置いた御指摘をいただきました。いずれも重く受け止めて、考えてまいりたいと思います。

　厚生労働省といたしましても、知識の普及とか、啓発とか、そういうものに取り組むのはもちろんでございますが、後発医薬品の使用割合の拡大にあわせて、例えば医療機関に対する情報発信、有効成分、品質に関するデータについて、きちんと精査した上で情報提供をしていくとか、あるいは溶出試験などの検査対象品目数を拡大するとか、そういった形で、品質確保対策も含めて、どうやったらより使用が進み、骨太の方針を達成できるかということについて、政府として取り組んでまいりたいと考えております。

　以上です。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　幸野委員、中医協というのは、今のこの時点では、骨太の方針の是非を議論するところではないと思います。後発品をいかに使うか、促進するかというところは、我々２号側も賛成しています。その上で、現場ではこういう問題点があるからということの理解を求めているのです。ぜひ御理解ください。

　繰り返しになりますが、後発品に対する信頼感を上げるためには、まず安全性・有効性といった品質、流通の問題、備蓄が各薬局でどのようにされているか、こういった主な３点ぐらいのところをしっかりと担保しなければならないのです。

　何度も申し上げるように、そのためにはジェネリックの品目数が多過ぎるのです。後発品メーカーの再編・統合を進めるということを早急にやらなければ、まさに政府目標は達成できないと思います。ただし、できるか、できないかを議論するだけではなくて、少しでも後発品の使用を促進しようというように、１号も、２号も、公益も知恵を出し合って議論するというのが、中医協だと思うので、ぜひ御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　幸野委員から、提案というか、どうすればいいかということを考えていこうというお話だったので、１つの考え方を述べたいと思います。

　後発医薬品の銘柄処方をするというのは、以前、そういう議論になったことがあります。一般名処方でいいのではないか、なぜそれができないのかということを言われた前の委員からは、異常事態だという発言もございました。我々は信頼できる後発品という意味で、後発品を一般名ではなくて、銘柄で処方し、それを変更不可で出すわけです。そのようにして、後発品の使用促進を、我々は我々なりに考えてやっているわけです。ですから、これを70％、80％にしていくにはどうすればいいか。

　１つの提案ですけれども、オーソライズドジェネリック（AG）の使用を促進してはどうかと思うのです。一般名処方だけではなくて、AGの使用促進も考えていかなければいけないと思います。政府が決めた目標値にどうしてもしなければいけないというわけではないかもしれませんけれども、後発品に変えていくという努力は、１号側、２号側だけではなくて、国民全体で考えていかなければいけないことだと思いますので、それに関しては、同じ考え方だと思っております。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　何か案があればということだったので、申し上げます。

　私たち内科のグループでも、どうしたら薬剤費が安くなるかということを常に議論しているのですが、もとに戻って考えますと、例えば今ある薬の特許が切れたときに、供給に何か問題があるのかというと、そうではありません。つまり特許を持っていたメーカーが十分な量、市場において必要な量はつくっているわけです。つくっているところに、後発品のメーカーを入れると、自由主義の社会で値段が下がるという考え方があります。

　これは個人的な意見ですけれども、例えば後発品、後発品でないではなくて、特許品と特許の切れた品と考えれば、例えば先発メーカーがつくって特許が切れた段階で、中医協で後発品の値段と同じに下げれば、財政的にはかなりのものが出てきます。ただ、そういたしますと、先発メーカーの収益の問題があります。新しい薬をつくるときには、新薬の加算をすごく大きくする。そういったことを手当てすると同時に、今度は下げた後で、下がり過ぎないように、大事な薬がきちっと残るように、中医協の中で議論して、勾配をつければよいと思います。骨太の中でおっしゃっている後発品というのは、特許期限切れの薬品であるという見方をすれば、骨太の指針も完成させることができると思います。これは我々の中で議論すると、こういう意見もあるということの御紹介でございます。

○田辺会長

　後発品問題は次に出てまいりますので、ここら辺で打ち切らせていただきたいと思いますけれども、ほかにいかがでございましょうか。花井委員、どうぞ。

○花井委員

　中医協総－２－１の38ページです。調査の内容について、自己注射管理指導料について、詳細な調査をしてほしいというお願いを聞いていただき、今回結果が出たので、感謝いたします。

　これにつきましては、前回の診療報酬改定の議論のときに、一律に医師の指導の回数ではなくて、患者の投与の回数によって、指導の料金が変わるというのは、いかがなものかということに対して、材料費があることを踏まえての調査と承知しております。今回、結果が出てきているのですけれども、自己注射管理指導料が設定された時代背景から、多様化して、たくさんの自己注射の患者さんがいて、一律回数というのが、必ずしも合理的かという議論は、前回報酬改定のときはかなりぎりぎりでやったので、ちょっと生煮えだったと承知しておりますので、今回はこういった調査で、いろいろデータも出てきましたので、今回の改定において、きっちりと議論をしていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。平川委員、お願いします。

○平川委員

　今の件に関しまして、前回改定の答申の附帯意見にも、在宅自己注射指導管理料の関係は記載されておりますので、ぜひとも今後の論点に加えるように、要望しておきたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件に関しましては、中医協として承認したいと存じます。

　次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「○個別事項（その４　薬剤使用の適正化等について）」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　お手元に中医協総－３を御準備いただければと思います。個別事項（その４）といたしまして、薬剤使用の適正化等について、５項目ほどの資料を準備させていただいております。

　薬剤使用の適正化等については、例えば４月８日の外来医療の中でも、あるいはおめくりいただいて、３枚目の７月22日の基本問題小委でも、若干議論していただいていますが、さらに資料を準備させていただいたところでございます。

　１点目ですが、４枚目からになりますが、長期処方についてということです。

　５枚目のスライドでは、処方１件当たりの薬剤種類数は、棒グラフで横ばい、あるいは処方日数については、折れ線グラフですけれども、緩やかに増加しているという資料です。

　６枚目は、院外処方の平均投薬日数につきまして、病床規模別に見てみますと、規模が大きくなるにつれて、長くなる傾向があるのではないかというデータです。

　７枚目の資料は、特に慢性疾患の対象薬剤について、同じようなデータをとっております。

　８枚目は、入院外受診頻度ですけれども、年齢が高くになるにつれて、受診頻度が高くなっているところですが、全体的にグラフが下に下がってきていることが見てとれるかと思います。

　９枚目からは、長期処方の状況についてで、日医総研のデータも活用させていただいておりますが、９枚目では、５週以上の処方が増加していることが、枠で囲ったところでございまして、特に約８週の処方が増加しているデータです。

10枚目は、長期処方をしている理由を聞いておりますけれども、症状が安定しているからとか、患者さんからの要望とか、あるいは患者さんの通院の負担を軽減できるからという理由が高くなっているところでございます。

11枚目は、長期処方が原因で何か問題があるかということについて、調査されたものでございますけれども、棒グラフを見ていただきますと、患者さんが薬をなくしてしまって、次回の予約よりも前に再診に来られることが一番多くなっておりますし、また、２番目には、患者さんが服薬を忘れたり、中断したりしたために、症状が改善しなかったことがあるということが挙げられております。

　下のほうに、自由記載欄に書かれていた事例も幾つか記載させていただいておりますが、例えば最初の○では、受診間隔が長い間に状態が悪化したとか、そういうこともあるということでございます。

12枚目は、処方日数別に残薬がどのぐらい発生しているかを見た図でございまして、それぞれ出ておりますが、７日分未満とか、あるいは頓服薬で余った経験があるというところが高くなっておりますが、それ以外のところは、６割から６割ちょっとということで、余り大きな差はないところでございます。

13枚目は、処方日数制限に関するこれまでの取り扱いでございますけれども、真ん中の○でございます、平成14年４月以降は、原則として投与日数の制限は行わないという取り扱いにされておりまして、一部、薬剤を除いてということでございます。

14枚目は、新しい医薬品の処方日数制限についてということで、規制改革からこういう指摘を受けているということを御紹介させていただいております。

15枚目のスライドは、先ほど御紹介しました、７月22日の基本問題小委での主な御意見を再掲させていただいておりますけれども、２つ目の●の最後のところにありますような、歯どめのない長期処方は、患者さんの安全確保の観点からも問題であり、一定の上限を設ける必要があるのではないか、かかりつけ医への逆紹介を徹底すべきではないかということとか、あるいは分割調剤の話も若干議論に出たかと記憶しております。

16枚目に、これまでの長期処方についてのまとめをしてございますが、下のところ、論点の１つ目の○では、近年、長期の処方が増加する傾向にあり、何らかの制限を設けるべきとの意見もあるが、処方日数に関する現状やルールについてどう考えるか。

　２つ目の○では、新医薬品の処方日数制限について、どう考えるかということですが、この点については、４番目の論点の分割調剤のところでも触れさせていただいております。

17枚目からは、高齢者への多剤処方についてということで、資料をまとめさせていただいております。

18枚目、19枚目は、高齢者の特徴とか、影響などを簡単に紹介させていただいております。

20枚目のスライドですけれども、年齢が上がるにしたがって、傷病数とか、通院率が増加するとか、処方される薬剤数が増加するというデータでございます。

21枚目の資料は、内服薬について、左側は２つ以上の慢性疾患を持っている高齢者さんの内服薬数の分布を見たものでございますけれども、平均では5.8剤、棒グラフで見ますと、３剤のところが一番大きくなっていることもありますし、また、11剤以上もそれなりにいる。

　右側は、認知症に慢性疾患を合併されている患者さんの内服薬数を見たもので、平均は5.7剤ですけれども、棒グラフのピークは６剤のところです。一方、10剤以上というところも、かなりあるというデータでございます。

22枚目のスライドは、高齢者の多剤投与の状況ということで、これは以前もお示しさせていただいておりますが、左側はある国保組合、右側はある後期高齢者医療広域連合のデータでございますけれども、枠で囲ったようなところが、10種類出ている状況でございます。

23枚目、24枚目は、多剤処方の問題点ということで、資料を整理させていただいておりますが、左側の高齢者では、６剤以上の投薬が特に有害事象の発生増加に関連しているということで、例えばどんな有害事象かというと、意識障害とか、低血糖とか、肝機能障害が多くなっているところです。

24枚目では、服薬回数が多いほど、あるいは薬剤数が多いほど、薬剤が正しく服用されにくくなっているというデータを示させていただいております。

25枚目、26枚目は、ガイドライン等から引っ張ってきたものですが、減薬手法として、こういうものがあるということを紹介させていただいております。

27枚目のスライドは、薬剤師さんの関与によって、入院患者さんの処方適正化の取り組みということで、上のほうは実施している取り組みということで、整理させていただいておりますが、入院時持参薬の管理における服用薬の管理で発見し、医師に処方提案することとか、あるいは入院中の薬剤管理指導業務等で見つけて、処方提案をすることが多くなっているということです。

　最も効果的と考えられる処方適正化の方法というのが、下の図ですけれども、同じような取り組みが必要という数字が高くなっているということでございます。

　実際に服薬数を減少させた取り組み事例ということで、28枚目、あるいは29枚目のスライドで、事例を紹介させていただいております。

30枚目は、医療機関と薬局の連携についてですけれども、残薬や多剤・重複投薬を減らす上で効果的と考えられる連携方法は、どういうものかということをお伺いしておりますが、患者さんの服用状況を踏まえて、医師と検討・相談して、粉砕や一包化等の工夫をすることということが一番多く、その次には、患者さんの服薬状況について、お薬手帳や電話連絡等を用いて、医師に情報提供することという回答状況でございます。

31枚目でございますけれども、実際に医療機関と薬局の連携の効果ということで、地域包括診療料あるいは地域包括診療加算を算定している医療機関との連携の効果をお伺いしておりますが、例えば患者さんの服薬のコンプライアンスが上昇したとか、残薬が減ったというところが、高くなっているところでございます。

　多剤・重複投薬を減らすために、薬局における効果的な取り組み方法というか、必要と考えられる取り組みについて、32枚目にお伺いしたことをまとめておりますけれども、お薬手帳等を用いて一元管理することとか、かかりつけ薬局を持つことを患者さんとか、地域の住民の方に周知していくことが重要だという御回答が多くなっております。

　これらを踏まえまして、33枚目にまとめてございますが、論点として、医療機関において、または医療機関と薬局が連携して、多種類の服薬を行っている患者さんの処方薬剤を減少させる取り組みを行い、処方薬剤数が減少した場合について、評価することとしてはどうかとまとめさせていただいております。

34枚目からは、残薬についてということで、幾つかの資料を準備させていただいております。これまでにも何回か御紹介させていただいたデータも含まれております。

36枚目は、残薬の発生状況を年齢別に見たものでございますが、９歳以下は、余ったことがあるというところが、かなり大きくなっております。あと、10代が低くなっておりますが、それ以外は大きな差はないのではないかというところでございます。

37枚目は、処方日数別にということで、先ほども御紹介したデータでございますが、７日分未満とか、頓服薬のところが若干高くなっておりますが、それ以外はそんなに大きな差はないのではないかということです。

38枚目は、服用する薬剤の種類数ごとに見たものでございますけれども、これは種類数が多いほど、残薬の発生が多いのではないか、増加する傾向があるのではないかという状況でございます。

39枚目は、残薬が発生している理由について調査したものでございますけれども、一番多い御回答は、外出時に持参するのを忘れたためというものがありますが、そのほか、上から４つ目の病気が治ったと自分で判断して飲むのをやめたとか、一番上の種類や量が多く、飲む時間が複雑で飲み忘れたとか、そういう御回答もあるということでございます。

40枚目は、薬の種類との関係を見たものでございますけれども、薬の種類が多いほど、薬を飲み残しているケースが目立つのではないかという状況でございます。

41枚目は、疾患別に残薬の状況を見たものでございますけれども、変形性関節炎とか、認知症において、若干高いところでございます。

42枚目は、残薬によって患者さん側にどんな問題が生じたのかということを、薬局に聞いている調査ですけれども、一番多いのは、患者さんが自分の判断で服用するケースが見られるということを、問題視しているところでございます。

43枚目は、残薬削減の取り組みについて、一例を示してございますが、これは福岡市薬剤師会で節薬バッグ運動というものに取り組まれて、これだけ削減することができたという資料でございます。

44枚目は、薬局において、処方変更する流れにつきまして、改めて整理させていただいたものでございますけれども、特に見ていただきたいのは、下の５と６のところでございますが、薬剤師さんから処方されたお医者さんに投与日数等を確認して、処方されたお医者さんから薬剤師さんに処方変更の指示があって、実際に調整するというか、変更するという流れになっているところでございます。

45枚目、46枚目は、以前にお示ししたこともあるデータですけれども、残薬の削減効果がどのぐらいあるかというデータでございます。

47枚目でございますが、残薬を減らすために、処方変更する。そのときに、どういうところで苦労したかということでございますけれども、一番多いのは、患者さんの同意が得られないこと、２番目はお医者さんが多忙でなかなか連絡がつかないことで、薬局側で苦労されているところでございます。

48枚目は、残薬削減のために必要と考えられる取り組みとして、どんなことがあるのかということを薬局に調査しておりますけれども、一番多いのは、医師との事前の取り決めに基づいて、残薬があれば、薬剤師の判断で日数調整することとしてはどうかということとか、あるいは残薬が生じた原因を確認して、患者さんが飲みやすいように工夫することということが、回答として高くなっている状況でございます。

　実際に49ページに残薬削減のための取り組みの例ということで、資料を準備させていただいておりますが、医療機関と薬局の間で、事前に取り組むことによって、電話による疑義照会などが減少している例があるということです。

　大変小さくて申しわけないのですけれども、右側に確認書という形で、医療機関と薬局のいろんなケースについて、疑義照会不要の確認を事前に取り決めている例があるということで、幾つかの項目があるのですが、拡大して、残薬の調整での処方日数の短縮というものも、この確認書の中に入っている例があるということでございます。

50枚目は、後発医薬品を参考にお示ししてございますけれども、これは御案内のとおりでございまして、医師が処方箋上同意した場合につきましては、薬剤師が医師に疑義照会することなく、後発医薬品を調剤することが可能という取り組みを、今、していますので、処方日数の関係についても、こういうことができないのかという考え方でございます。

51枚目に、論点としてお示しさせていただいておりますが、医師の了解のもとで、より円滑に薬局で残薬確認と残薬に伴う日数調整を行うとともに、残薬の状況等について、薬局から処方医に情報提供することで、患者の指導に役立てることができるよう、処方箋様式に残薬調整の可否に係る医師の指示欄を設けることとしてはどうかと、整理させていただいております。

○中井薬剤管理官

　続きまして、分割調剤についてでございます。

　スライド53枚目です。分割調剤等に対する関係会議からの指摘ということで、骨太の方針2014でありますけれども、薬剤師が処方変更の必要がないかを直接確認した上で、一定期間内の処方箋を繰り返し利用する制度、リフィル制度等について、医師法との関係に留意しつつ、検討するとなってございます。

　また、規制改革実施計画、６月に閣議決定されたものでありますけれども、リフィル処方箋の導入や分割調剤の見直しに関する検討を加速し、結論を得るとなってございます。

　スライドの54枚目は、現在の調剤報酬における分割調剤に関する規定でありますけれども、分割調剤、長期保存の困難性等の理由によるものということで、こういう場合において、分割調剤をして、２回目以降の調剤については、１分割調剤につき５点を算定するとなってございます。

　また、後発医薬品の分割調剤ということで、患者が初めて後発医薬品を服用するときに、分割調剤を行った場合、同様に５点を算定するという規定がございます。

　スライドの55枚目でありますけれども、分割調剤とリフィル制度の違いでありますが、諸外国におけるリフィル制度ということで、分割調剤については、医師は90日分の処方箋を発行し、薬局に対して３回の分割を指示するということであります。薬局においては、医師の指導どおり、30日分調剤するということであります。

　リフィル制度というのは、医師は30日分の処方箋を発行しまして、それを何回繰り返し使えるかということを記載した上で、処方を発行するということでございまして、結果的には薬局において、医師の指示どおり、30日分ずつ調剤することになってございます。

　スライドの56枚目は、海外におけるリフィル制度をまとめてございます。イギリス、フランス、アメリカ、オーストラリアでございますけれども、イギリス、オーストラリアは、リピータブル処方箋、リピート調剤と言われてございますが、フランス、アメリカについては、リフィル処方箋でございます。詳細は省かせていただきたいと思います。

　スライドの57枚目でありますけれども、先ほどの長期処方のときと同じスライドでありますが、長期処方の一部の例外ということで、一部の医薬品、薬価収載から１年未満の新医薬品について、投与日数制限の対象なっているということでございます。

　それについては、規制改革実施計画において、処方日数制限について、副作用の早期発見など、安全性確保に留意の上、中医協において検討し、結論を得るという指摘がされているところでございます。

　スライドの59枚目に論点を２つ掲げてございます。

　長期処方に関して、患者が適正に服薬できるよう、長期保存が困難な場合や後発医薬品を初めて使用する場合以外であっても、処方時に、患者の同意のもとで、医師が指示した場合には、薬局で分割調剤をできるようにすることを検討してはどうかというのが、１つ目の論点です。

　２つ目でありますけれども、新薬の処方日数制限について、疾患によっては、投薬のための通院が負担になる場合もあるとの指摘を踏まえ、どのように考えるか。また、安全性を確保するための方策として、患者の同意のもとで、医師の指示に基づいて分割調剤を行う場合には、薬局の薬剤師が患者の服薬状況や副作用の状況等について把握し、処方医と情報共有することを前提として、新薬の処方日数制限を緩和することについて、どう考えるかということを論点として掲げてございます。

　スライドの60枚目以降が、後発医薬品の使用促進についてでありまして、これまでの取り組みと新たな目標値についてまとめてございます。

61枚目がこれまでの政府の取り組みということで、使用促進のためのロードマップを示してございます。

62枚目は、参考として、推進の具体策ということで、赤字でかかっているものが、診療報酬所の評価等において、やっている事項を掲げてございます。

63枚目は骨太の方針でありますけれども、後発医薬品の数量シェアの目標値についてはということの骨太の方針の記載であります。

　図示したものが、64枚目にございまして、2017年において70％以上と、2018年度から2022年度末までの間で、なるべく早い時期に、80％以上にするということは決まってございます。

65枚目に医薬品産業強化総合戦略の概要を示してございますけれども、質の高い効率的な医療の実現という中に、後発医薬品の使用の加速化が入ってございます。

　関係部分の抜粋が66ページにありますけれども、新たな目標の達成に向けて、その基準を段階的に引き上げる方向で検討を行う。薬局も在庫負担を軽減する観点から、後発医薬品の銘柄を指定し、変更不可として処方する場合には、理由の記載を求めることなども含めて検討するとなってございます。

67枚目でありますけれども、行政改革推進会議（歳出改革ワーキンググループ）でありますが、本年６月の公表資料から抜粋してございますけれども、さらなる使用促進策として、一般名処方の推進及び処方箋様式を変更し、後発医薬品の変更不可とする場合、または特定銘柄を指定する場合、理由の記載を義務づけるという、まとめが出されているということであります。

　また、中医協においての附帯意見でございますけれども、68枚目に、DPC制度について、機能評価係数２の見直しを含め検討する、後発医薬品の使用促進について、引き続き検討するということを掲げてございます。

69枚目以降は、薬局における対応であります。

70枚目に、現在の使用促進のための環境整備をまとめてございます。26年改定において、後発医薬品調剤体制加算というのは、55％以上、65％以上としていますし、また、その際の数量シェアについては、新指標ということで、ここに掲げている指標に変えているということであります。

71枚目でありますけれども、薬局における後発医薬品の使用割合が増加していることを示してございます。

72枚目は、先発から後発に変更したきっかけとして、薬剤師からの説明が７割と、最も多いということは、患者調査の結果で出てございます。

73枚目は、先ほどの薬局の後発医薬品調剤体制加算の算定状況でありますけれども、26年改定において、算定のための条件をかなり上げたということもありまして、26年３月の算定割合から27年３月の算定割合ということで、算定割合は減少しているということは、ここで見てとれると思います。

74枚目にありますけれども、この加算の見直しで、薬局における後発医薬品の調剤割合というのは、増加しているということが見てとれると思っております。

75枚目でありますけれども、薬局における後発医薬品の調剤ということで、積極的に取り組んでいる薬局が増加しているということは、この図を見てわかるかと思います。

　積極的に調剤していない理由についてが、76枚目でありますけれども、後発医薬品の品質に疑問があるとか、在庫管理の負担が大きいということがその理由として掲げられております。

　スライドの77枚目は、備蓄品目の状況についてということで、備蓄品目数もふえていますし、薬局における在庫金額についても、増加が顕著になっているということがわかるかと思います。

　スライドの78枚目が、薬局における後発医薬品の備蓄状況について、集中率別にまとめたものでございますけれども、処方箋の集中率が90％を超える薬局においては、その他の薬局に比べますと、備蓄品目数が少ないということがわかるかと思います。

79枚目ですが、同様に90％を超える薬局においては、備蓄金額についても、品目数と同様に少なくなっているということがわかるかと思います。

　以上が薬局の対応でございます。

80枚目が、医療機関における対応であります。

81枚目が、医療機関の環境整備ということでありまして、DPCを除く入院関係について、後発医薬品使用体制加算ということで、後発医薬品の使用割合に沿って、加算をつけるということで、使用体制加算１と２ということであります。

　採用割合の算出式というのは、全ての医薬品の採用品目数を分母にしまして、分子に後発医薬品の採用品目数ということで、これは先ほどの薬局の算出と違って、古い算出式を用いているということでございます。

82枚目は同様に医療機関でありますけれども、後発医薬品係数（DCP対象病院）に対して、使用割合に基づく評価を行っていることを示してございます。

83枚目でありますけれども、後発医薬品の採用に関する考え方ということで、医師調査でありますが、医療機関における使用割合というのは、かなり増加している傾向にあることが、これでわかるかと思います。

84枚目でありますけれども、医療機関における新指標での使用割合についてということで、後発医薬品の使用割合を旧指標から新指標へ変更すると、下のほうに書いてありますが、平均26から42ということで、２倍弱変わってきているということを、ここに示してございます。

85枚目が、医療機関における使用促進に関する診療報酬上の評価をまとめたものでございますけれども、これを見ていただけますと、病院については、DCP対象病院については後発医薬品の係数によるインセンティブ、それ以外については、使用体制加算によるインセンティブがあります。また、院外処方についても一般名処方による加算があります。

　一方、診療所については、院外で一般名処方加算がございますが、院内における使用についての加算がないということを示してございます。

　スライドの86枚目でありますけれども、後発医薬品の使用体制に関する評価、先ほどの使用体制加算１と２でございますが、これも算定回数は伸びてきているということを示してございます。

87枚目は一般名処方についてでありますけれども、一般名処方加算についても、同様に伸びてきているということが、これでわかるかと思います。

88枚目でありますが、四角のほうが、院内処方から入院を引いたもの、上が院内処方から院外処方を引いたものを示してございますが、この図の左側を見ていただけるとわかるかと思うのですけれども、従来は、院外処方・入院に比べて、院内処方の方が後発医薬品の使用割合が高い傾向にあったということでありますが、近年、25年、26年を見ていただければわかるかと思いますけれども、相対的に院内処方よりも院外処方・入院における後発医薬品の割合が高くなっている傾向にあるということを示してございます。

89枚目でありますけれども、医師調査ということで、採用に関する考え方を聞いてございますが、病院、診療所それぞれ積極的に採用する施設がふえているということを示してございます。

90枚目でありますけれども、先ほど診療所においては、後発医薬品使用体制加算は、算定できないわけでありますが、その採用割合を見てみますと、病院と同程度に後発医薬品を備蓄しているということが、これを見てわかるかと思います。

91枚目から一般名処方についてであります。

92枚目が、推進の具体策の中に、一般名処方ということが書かれることを示してあります。

93枚目は、現在の処方箋様式についての資料でありますけれども、ここに書いてあります、一般名処方する場合について、１回につき２点を加算ということになってございます。

94枚目は、一般名処方の医薬品の品目数の割合が増加しているということを示してございます。

95枚目は、医師調査であります。一般名処方の発行経験でありますけれども、発行経験はふえてございますが、病院、診療所、それぞれについて、２割、４割の医師が一般名処方の発行経験がなかったという結果がございました。

96枚目でありますけれども、薬局における後発医薬品の調剤状況ということで、一般名処方された医薬品のうち、後発医薬品を調剤した割合というのは、約７割に達していることを示してございますが、それも徐々に増加しているということであります。

97枚目でありますけれども、一般名処方のうち、後発医薬品調剤しなかった理由としては、患者の意向が最も大きかったということです。

98枚目には、先発医薬品名で処方されて、変更不可となっていない医薬品における後発医薬品を調剤した割合については、増加傾向にありますけれども、２割弱という結果になっているということを示してございます。

99枚目でありますけれども、薬局の薬剤師が後発医薬品の使用を勧める医師に望むことということで調査をすると、後発医薬品の銘柄を指定しないということと、一般名処方をすることが、挙げられていたということを示してございます。

　同じく薬局調査でありますけれども、後発医薬品への変更・選択において、患者の理解を最も得られやすい処方としては、約半数の薬局は、一般名処方が理解を得られやすいということで、回答しているということを示してございます。

101枚目でありますけれども、これは患者調査でありますが、望ましい処方箋の記載方式について、８割を超える患者が、薬局で後発医薬品に変更可能な記載を望んでいるということがわかるかと思います。

　以上でありますけれども、102枚目に論点として掲げてございます。６点ほどございます。

　１つ目でありますけれども、新たな数量シェア目標について、29年央に70％と設定されているということで、薬局における後発医薬品調剤体制加算と医療機関における使用体制加算の算定要件を見直すこととしてはどうか。

　あわせて、入院における後発医薬品使用体制加算についても、新指標に改めることとしてはどうか。

　３つ目でありますけれども、特定の医療機関の処方箋集中率が多い薬局の備蓄状況等を踏まえ、こういった薬局の後発医薬品調剤体制加算をどのように考えるか。

　４つ目でありますけれども、後発医薬品のさらなる促進を図るため、院内処方を実施している場合についても、後発医薬品の使用促進に関する取り組みを評価することとしてはどうか。

　５つ目でありますけれども、処方箋料については、一般名処方の場合と、それ以外の場合の評価の差が広がるように見直すとともに、一般名処方加算を算定する際には、１剤だけではなく、後発医薬品が存在する全ての医薬品について、一般名処方を行うこととしてはどうか。

　最後でありますけれども、後発医薬品の銘柄を算定し、変更不可として処方する場合には、処方箋に理由の記載を求めることについてはどう考えるかということで、論点を掲げさせていただきました。

　説明は以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　全体に言えることかもしれませんが、特に高齢者多剤処方とか、残薬、あるいは分割調剤については、その都度、薬剤師さんは医師に確認すべきではないかと思っております。その中で、我々はかかりつけ医という立場で考えれば、そういう薬剤師さんはかかりつけ薬剤師だと思いますので、そういう連携を想定したいと考えます。

　それでは、一つ一つお願いしたいと思いますが、長期処方についてのところで、16ページのスライドになるかと思いますけれども、誰にでも服薬を忘れる可能性はありますので、この際、医療費の無駄を省くために、いわゆる長期処方というものについて、もう一度、考えるべきではないか。長期が悪いわけではないですけれども、長期間、患者さんを診ないというのは、医師の立場からしますと、違和感を覚えますので、むしろ長期にわたる処方を書く場合には、その理由を書くようにして、処方制限、１カ月ぐらいが適当かと思いますが、それ以上を処方するときには、この患者さんは安定しているから、長期でいいとか、そういう理由が必要になってくるのではないかと思います。

　それと、16ページのスライドと59ページのスライドに、新薬の14日制限のことが出ておりますけれども、分割調剤で副作用のことを言って、副作用が心配だから、例えば７日あるいは14日にして、分割で処方するということと、新薬は余り使用経験がないから、ひょっとして副作用が出るかもしれないということで、14日制限になっているわけですが、それを撤廃するというのは、何か矛盾をしているような、論点がずれているように思います。新薬でも、例えば14日以上、14日を超えて処方する場合には、こういう理由で長期に出すということが必要ではないのか。

　昔、遠洋に出る船員さんには、１カ月を超えて３カ月、あるいは半年ということがございましたけれども、そういうやむを得ない理由がない限りは、処方はなるべく長きにわたらないほうがいいのではないかと思います。

　次いで、残薬のことですけれども、これも長期処方をやめるということで、ある程度解消できるのではないかと考えます。

59ページのスライドは、先ほど言いました。

　あと、最後の102ページのスライドでございますけれども、これは先ほども議論になりましたが、後発医薬品の使用促進に異を唱えるつもりは全くございません。

　その中で、89ページのスライドにございますし、今、薬剤管理官の御説明の中にもございましたが、診療所が後発医薬品を処方したときも全然評価されていない、むしろ評価すべき方向でもっていけばどうかと考えます。

　もう一つ、後発医薬品の調剤体制加算でございますけれども、後発医薬品の数をそろえますと、同時に薬局の基準調剤加算において備蓄医薬品の要件があり、その要件も満たすことになります。これらは重なる部分もあるかと思いますので、薬局の加算は整備が必要ではないかと思います。

99ページのスライドでございますけれども、先ほど少し話をしましたが、後発医薬品名で出して、変更不可にすることなのですが、例えば一般名処方をしまして、あるいは先発品を出して、それを変更不可にしない場合、薬剤師さんが調剤薬局で患者さんと話をして、違う銘柄に変える。そのときに、重篤な副作用が出た場合、我々が知らないということは、かかりつけ医、主治医として済まされないわけです。ですので、当然こちらが変更不可の処方箋を出すということは、それなりに理由があるということを、御理解いただきたいと思います。重ねてお願いしたいと思います。いわゆる医師の処方権、裁量権にかかわることだと理解をいたしますので、その辺をお願いしたいと思います。

　最後ですけれども、後発品を一律に評価できないということが、この調査にもありましたが、先ほどの議論の繰り返しになりますけれども、ジェネリック全般に信頼できる体制づくりを、国としてもお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　初めに、松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　残薬の問題は大変大きな問題だと思いますが、２つに分けて考えないといけないと思います。

　１つは、飲む必要のない薬、つまり体質に合わなかったり、長期投薬で出していて、変更になって、新たなものが出たときには、もう飲む必要はありません。そういうものである場合と、もう一つは、飲み忘れで、本来であれば、飲んでいなければいけないものが、残っている場合があると思います。ただ、この場合には、古いほうから飲めば、何とかなるわけでございますので、要するに医療機関で調整すれば良いだけの話であります。

　それから考えますと、長期に余りにも出すと、分割の問題が起きるのも、そういった話の１つだと思いますが、薬が変わったときに、結局、大量の薬が余ってしまう。そういう点を考えますと、余り長くお出しされるのは、正しくないのではないかと思います。

　私ども新しい薬もよく使います。治験が終わって、大量に使いますと、思ってもみない副作用が１年以内には出ることがあります。腎機能障害が出たり、肝機能障害が出たり、それは定期的にきちっと見ていなければなりませんので、原則として、14日というのは大事にしていただきたい。

　ただ、14日の中には、例えば薬の中で、精製度を高めたとか、あるいは光学的異性体を調節したとか、そういったものについては、もはや出ているものでありますので、それについては、薬事審議会で考えたときに、これは長期で出せると思うもの、あるいは一部の医療機関で、どうしても長期に出さなければならない可能性があるものについては、そこでお決めになればよいことで、つまり原則は14日、ただし、例外を厚生労働省で指定するという方法もあります。

　また、今、松本委員が申しましたように、どうしても理由があるときには、理由書をちゃんと添付して、審査をするときに、これは長期にしないとならない理由が書いてあれば、安全性を担保するということがわかれば、それで構わないと思います。原則14日は守るべきだと思います。

　次に本来飲むべきものを残している場合にはどうしたらいいか。院内処方をしているところは、飲んでいるか、飲んでいないかときちっと見ながらやっています。患者さんの中には、診察が終わった後で、薬をもらうときに、これは余っていますとおっしゃいます。ですから、実際、院内調剤のときには、それを調整してやっております。むしろ余っているときにこそ、血圧の薬がちゃんと効いていないのではないか、あるいは飲めてないのではないか、少し多く出し過ぎているのではないか、胃潰瘍に対しての適切な薬ではないのではないのか、いろいろなことを考えながら、修正をしながらかけておりますので、そういったことについては、まず医療機関でやるべきです。

　薬局でこれを見つけてということであれば、本日の資料の中に、薬局で医師に知られるのが嫌だという患者さんがいっぱいいるというデータがございましたが、ちゃんと飲んでいないと、怒られるのではないかと思われるわけです。だけれども、そうではなくて、きちっと飲んでいただく、飲んでいなければ、ちゃんと報告をしていただく、処方している薬の量が多ければ、それを調整するというのが、本来の処方するものの責任であります。薬局のところで、もしずれているのであれば、ずれているということを報告してもらったら、医療機関の処方箋を直すのが筋であります。

　もう一つの大きな問題点は、残った薬には、当然期限切れも入ってまいります。現在は大きな箱に期限が書いてあるだけで、一個一個には期限が書いてありません。例えばニトロペンなどは、一個一個の薬のところに、いつまで飲んでいいという日付が入っております。ところが、それがないものを調整できるはずがありません。つまり薬局が幾つかある中で、どこの薬局が出したかわからないものを、１つの薬局がそれを管理すること自体、無理なことであり、もし期限が切れたら、例えばミノサイクリンという薬は、２年以上たってから飲むと、著明な肝機能障害がでます。そういう薬もあるわけですから、だからこそ、薬には期限があるわけで、そういったものがわからないようなところで調整するのは、間違いであります。もし残っているのであれば、処方箋で日数を調整して、かかりつけ医がやるのが筋であって、今回の提案は全く間違っています。時期がずれて、有効期限あるいは安全性が保障されていないものまで飲んでしまう可能性がありますから、処方せんを変更せず前もっての了解で薬局が調節する今回の提案はやめていただきたい。

　先ほど薬の話で、私の個人的な意見を言いましたが、１つだけ言い忘れました。新規の薬というのは、うまく開発して、当たるものもあれば、当たらないものもあります。当たらないものが多くなると大変ですので、特許が切れても、ある程度の収益を日本の国内の中で保障して、それを新しい薬に回していただきたい。患者さんにとっても、医師にとっても、よい薬ができることは大切なことであります。その基盤は守りたいと思っております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにございますか。中川委員、お願いします。

○中川委員

　今、松本委員と松原委員から意見を申し上げましたが、改めて整理して、日本医師会の考え方を申し上げたいと思います。

　長期処方に弊害があるということが、スライドの９番、10番、11番で、明らかだと思います。特に病状が改善しなかったとか、次の診療にまで我慢したとか、予約を忘れたとか、いろんなことがあるわけです。特に高齢者においては多いです。

12番のスライドを見ていただきたいのですが、患者調査で、医療課長は、処方日数の違いによる差は大きくないとおっしゃいましたが、７日分以下と頓服薬を外すと、処方日数に伴って残薬の発生がふえているという傾向は、明らかだと思います。ぜひ御再考いただきたいと思います。

　それから、大病院、400床、500床になってくると、平均投薬日数が長くなっています。その上で、10番にありますように、長期処方をしている背景のところで、病状が安定しているからというところの次のところに、患者からの要望というものがあるのです。例えば大病院から診療所に患者さんが紹介されてきて、あの病院では処方日数が長かったのに、どうして診療所の先生は長く出してくれないのですかということが、前にも中医協で言いましたが、頻発しているのです。そういう流れがあるということ、その結果が11番のようなことになっていると思います。

16番ですが、処方日数に関する決定は、医療課長、薬事分科会ではなくて、中医協マターですね。確認します。処方日数制限に関しては、中医協で決めることですね。いかがですか。

○田辺会長

　薬剤管理官、どうぞ。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　薬事上の用法用量のルールは一定程度ございますけれども、今回の御指摘は、13枚目の処方日数制限のことをおっしゃっておられるかと思いますので、それについては、中医協において、取り扱いを決めたということでございます。

○中川委員

　わかりました。

　今、16番の論点について言っているのですが、新医薬品の日数制限は、厳正に守るべきだと思います。医療においては、規制を緩和してもいいところと、峻別して、厳正に守らなければならないところと２通りありますが、これは明らかに後者です。これは厳正に守っていただきたいと思います。

　それから、分割調剤の拡大とリフィル処方箋の導入には、明確に反対します。

　次に33番ですが、高齢者の多種類の服薬に起因する有害事象を防止するとともに、服薬アドヒアランスを改善するために、医療機関または医療機関と薬局が連携して、多種類の服薬を行っている患者の処方薬剤を減少させる取り組みを行い、処方薬剤数が減少した場合に評価することしてはどうかということに関して、薬局と医療機関が連携してというところがありますが、ここのところの評価は、薬局ではなくて、かかりつけ薬剤師です。患者さんの服薬指導、薬の一元管理をしているかかりつけ薬剤師との連携を評価すると考えていただけないかと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。安部委員、お願いします。

○安部委員

　資料の102ページの論点で、○が６つございます。

　１つ目の○で、新しいシェア目標に向けて、算定要件を見直すということは、一定程度必要であることは、理解をいたします。一方、目標設定に当たっては、実現可能で取り組める、そして、今まで取り組めなかったところも、取り組みを実施できるような工夫が必要かと思います。達成できないような目標だけを与えられても、それに向かって努力するということは難しいことも踏まえて、今後、検討していく必要があると思っております。

　３つ目の論点でありますけれども、資料の78ページ、79ページです。確かに処方箋の集中率が90％を超えている場合には、在庫金額、在庫品目とも少ないということが示されております。このデータで見れば、そういうことになっていると思うのですが、この評価を考えるときには、例えば一定の医療資源が限られているような地域の薬局の状況を考えますと、当然たくさんの処方箋を受けてはいない。したがって、薬局規模も、在庫数も限られてくるような事例もございます。一方、もしかしたら、規模が大きくても、こういう状況になっている場合もあろうかと思いますので、そういったものを踏まえて考えないと、一律に90％というところで、全部減算をやってしまうというのは、いささか乱暴かと思いますので、そこは十分に検討する必要があろうかと思っております。

　先ほど来、医師会の先生方から御意見をいただいておりますけれども、薬局としても、院外処方箋をお持ちになった患者さんに関しては、残薬について御相談を受けることがございますし、実際にたくさんのお薬を薬局にお持ちになって、御相談いただくこともございます。

　その中で、松原先生がおっしゃるように、期限が切れていたら、大変危険な薬も当然ございます。いつ調剤したものかとか、自分の薬局で調剤したものですと、期限がわかるわけなのですが、ほかの薬局で調剤をされたものはなかなかわかりません。そういう場合は使用しないでください、廃棄してくださいという管理になろうかと思いますし、何れにしても、薬局は相談を受ける中で、医療機関の処方医の先生方と連携をしながら、十分に対応していく必要があろうかと思っております。

　長期処方に関しまして、例えば薬局の事例で申しますと、90日分の処方がきます。途中で体調などが変わって、１週間でそのお薬は飲むのをやめました。医師の指示で、中止しましょうということになった場合などでも、薬局では、患者さんとの間で、83日分の薬代を返してくださいというトラブルも、時折、起こります。もちろん一旦患者さんにお渡しした薬を回収して、再調剤なんてことはできませんので、そういった問題も踏まえ、長期処方については、症状が安定している方については、長期の合理性というものがあることも踏まえ、さまざまな工夫が必要だと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。中川委員、お願いします。

○中川委員

102番ですが、下から２つ目の○のところで、一般名処方の場合と、それ以外の場合の評価の差が広がるように見直すとともにとあるのですが、広がるように見直すというのは、どういうふうに見直すという意味ですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　これは御議論次第ですけれども、例えば87ページには、処方箋料の点数が30点から68点ということで、あと、一般名処方加算が２点という点数になっていますが、ここをどう考えるかということでございます。

○田辺会長

　どうぞ。

○中川委員

　処方箋料の点数自体に差をつけるという意味ですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　それも１つの考え方だと思います。

○中川委員

　先ほど後発品の使用促進に対して、上から目線ではなくて、診療する医師も、患者さんも、薬局も、安心して推進できるかということを、議論しなければならないと申し上げましたが、こういう考え方は、上から目線だと思います。

　次に一般名処方加算を算定する際には、１剤だけでなく、後発医薬品の存在する全ての医薬品について、一般名処方を行うこととしてはどうかと書いてありますが、これはある１つの品目を一般名処方すると、全ての品目を一般名処方しなければならないという意味ですか。

○田辺会長

　管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　これについては、加算の算定要件として、後発医薬品が存在する全ての医薬品について、一般名処方を行うという要件にするということだと理解しております。

○中川委員

　現行とどう変わりますか。

○中井薬剤管理官

　現行の加算の処方箋様式は、１つの医薬品に対して一般名処方すれば加算がつくことになってございますが、それを後発医薬品であれば、全てということにしてはどうかという提案でございます。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　これは、かかりつけ医が、一つ一つの薬剤について一般名処方をするかどうか判断すること以上に、広げるべきではないと思います。

　最後の○ですが、後発医薬品の銘柄を指定して、変更不可として処方する場合には、処方箋に理由の記載を求めることについてどう考えるかとございます。これは、前回、前々回、白川さんと激論したときの内容です。後発品の銘柄を指定して、変更不可とすることの重みといいますか、これはむしろ評価されるべきことで、もし銘柄を指定する場合には、理由を書きなさいというのは、全く逆の方向性だと思います。これは考え直してください。

　以上です。

○田辺会長

　松原委員、お願いします。

○松原謙二委員

　先ほど薬剤師さんからお話がありましたけれども、薬の有効期限というのは、箱にしか書いてありませんので、どの箱から出したものかというのは、簡単にはわかりません。むしろ処方箋のところで、修正すべきものですから、もしこれを評価するとしたら、残薬について処方せんで適正化したことが明らかな場合には、医療機関を評価するという方向でやっていただきたい。

　私どもの内部では十分に議論しておりませんが、処方箋のあり方というのは、私も随分考えました。つまり私共内科医には推薦したい薬がある。ところが、それをがちがちにすると、結局は在庫の問題とか、今ある薬の問題とか、薬局にある薬の問題などがあります。最近はレセコンでありますので、処方箋は簡単に文字を打ち出せます。例えば医師が出したい処方名を書いて、その下に薬品名を書くようにすれば、互いに非常にわかりやすい。医者はこれを出したい。薬局はそれを見て、もしなかった場合には、一般名のところで処理しておけば、間違って出すことはない。一番大事なことは、間違った薬が出されないように、名前を適正化するのが大事だと思います。そういう考え方もあるということだけ、一言申し上げておきます。

　後、変更不可あるいは変更可というのは、処方権の問題ですから、中川先生のおっしゃっていることは正しいと思います。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　２号側委員からの意見も踏まえ、私の見解を、論点に沿ってコメントさせていただきます。

　長期処方については、様々な事象があると思われますが、これを制限することや緩和することに余り意味はないと思っており、これは医師の判断に委ねるべきということが、私の意見です。それよりも、分割調剤やかかりつけ医の推進等といった方向で解決していくほうが、この問題については、建設的ではないかと思います。

　新薬の処方日数制限ですが、これは患者にとって安全かどうかが重要ですので、２号側委員のご発言のように、制限をつけることについては、私も賛成です。ただし、事情があり制限を緩和するのであれば、個別の医薬品で、確実に安全性が担保されるのであれば、その医薬品を例外として取り扱う措置は、検討しても良いのではないかと思いますが、患者の負担や個別的な理由等の観点からこれを検討していくことは間違いであり、あくまで安全性という観点から議論していくべきで、基本は厳守していくことが妥当だと思います。

　スライド33ですが、医師と薬剤師が連携して、多剤処方等を減らしていく方向性については、賛成です。

　しかし、資料で提案された評価は、保険薬局においては、薬剤服用歴管理指導料の算定要件となっており、そもそも本来業務だと思います。従って、本来業務が出来ていないものについて、出来たことを評価するということは、考え方として違っており、逆に本来業務が出来ていないところについては、何らかのペナルティーを科すという考え方のほうが、方向としてはいいのではないかと思います。

　最後の３行目に「評価する」と記載されておりますが、、誰を評価するのかが疑問です。能動的に働いた薬剤師を評価するならばまだしも、処方を変えた医療機関も、同時に評価するのはいかがなものかと思います。

　スライド51の残薬についての論点ですが、処方箋様式の変更については、賛成です。

　医師の了解のもとということですので、医師の処方権を一程度担保した中で、薬剤師の判断を加えるという御提案ですので、間違った方向ではないと思います。

　分割調剤の論点のスライド59ですが、先ほど述べたとおり、患者の同意のもとで医師が指示した場合に、薬局で分割調剤を行うということですので、医師の処方権が担保された上で、薬剤師の専門的な考えに基づいて分割調剤を行うことは、方向としては間違いではなく、残薬解消につながる施策だと思います。

　新薬の処方日数制限については、先に述べたとおりです。

　最後の論点のスライド102ですが、数量シェアについては、先ほど申したとおりですが、骨太方針で新たな目標値が出された以上、後発医薬品調剤体制加算の基準についても70％、80％という目標を見据えた数値に見直していくべきだと思います。

　２つ目の○であります、入院における後発医薬品使用体制加算についても、後発医薬品調剤体制加算等と同様に、数量ベースで基準を統一し比較をしやすくする観点からも、指標を改めることについて賛成です。　３つ目の○の処方箋集中率が多い薬局の備蓄状況については、先ほどの特別調査の中でも示されたように、一部の薬局で備蓄状況が少ないことに対しては、何らかの対応を検討する余地があると思います。

　４つ目の○、院内処方を実施している場合に後発医薬品の使用促進に関する取り組みを評価する点についても賛成です。

　処方箋料について、一般名処方の場合とそれ以外の場合で評価に差が広がるように見直すことについても、ぜひ取り組んでいくべきだと思います。

　検証調査の中で、オーダリングシステムが約40%の医療機関で取り入れられているという数字が出ており、半分近い医療機関は一般名処方をできるシステムが整備されておりますので、これを促進することは後発医薬品を推進していく上で、大きな役割を果たすことが見込まれると思いますので、検討していくべきだと思います。

　最後の後発医薬品の銘柄指定については、このようなことがあっていいものかと感じておりますが、これは先ほどの議題で申し上げましたように、医療機関の先生方の後発医薬品に対する疑念が払拭できていないことが、このような結果に繋がっていると思いますので、そこが一番大きな課題だと思います。

　しつこいようですが、後発医薬品を本当に推進していくためには、医師の意識が重要だと思います。検証調査でもありましたように、約５割の医師が疑念を持っているということをどう変えていくのか、そのために厚労省から医療機関に対して、情報提供や安全性の担保に向けた取り組みがどう行われるのかということが一番重要だと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　ありがとうございます。

　今の幸野委員の発言を補強するという立場で、発言させていただきたいと思います。

　最初に高齢者の多剤処方については、論点として示されております考え方は、療担規則から見て、趣旨がちょっと違うのではないかと思いました。

　１つは、多剤処方をしていて、それを減少した場合に評価するとなっておりますけれども、療担規則においては、投薬については必要があると認められる場合に行う。そして、治療上１剤で足りる場合は、１剤を投与し、必要があると認められる場合に２剤以上を投与するということが、基本でありまして、最初から多剤処方をしていて、それを減らした場合を評価するというのは、方向性が理解できないと思います。評価するという考え方については、問題があるのではないかと思うところであります。

　もう一つ、分割調剤に関しては、幸野委員が言ったとおりでございます。特に分割調剤と絡めて、先ほど長期処方の問題の中で、11ページに書いてあります、患者が薬をなくしたとか、服薬を忘れたとか、予約を忘れたという、さまざまな課題も出されておりますけれども、基本的には分割調剤を実施する中で、これらの課題についても、解決できるのではないかと考えているところであります。

　そういった意味では、今、２点申し上げましたことについて、意見として述べさせていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにございますか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　追加で、後発医薬品調剤体制加算についてですが、数値目標を上に置くことは、必ずやっていかなければいけないということと、特別調査でもありましたように、２割強の薬局で40％未満の数量ベースであるという報告がありました。７割、８割という国家目標が置かれている中で、そうした薬局が２割ぐらいを占めているということを、このままにしておいていいのか、後発医薬品が進んでいない薬局について、何らかの措置を検討する必要があると思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。中川委員、お願いします。

○中川委員

　今の幸野委員の意見に関連してですが、再度申し上げますが、後発医薬品に対する信頼感の低さは、医師、患者さん、薬剤師、依然として３者にあるのです。患者さんと医師だけではないのです。その現状をどうにかするということ、後発医薬品自体の信頼感を高めるためには、いろんな面で努力をしなければならないのです。上から目線で押しつけるというか、ブルドーザーのようにやるということだけではだめなのです。何度も言いますが、ジェネリックメーカーの再編・統合が、喫緊の課題だと思います。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。安部委員、お願いします。

○安部委員

　今の幸野委員の御意見で、確かに16ページを見ますと、まだ取り組みが十分でないというところが一定程度あるということについては、先ほど私が申し上げたとおり、さまざまな目標、数値の設定とか、環境整備で、取り組むように努力をしなければいけないと思っております。

　一方で、40％以下とか、目標以下のところが、どうしてそういう状況になっているのかというところは、今回の速報の中では、分析ができるかどうかわかりませんけれども、例えば、特定の処方変更不可の指示が多い医療機関の近くの薬局であるとか、そういった傾向も、推測ですけれども、あるかもしれません。その点も踏まえないと、一足飛びに、ディスインセンティブという考え方にしてしまうのは、積極的に取り組んでいても、この状況にある可能性もございますので、そこは丁寧に分析をして、検討していく必要があると思います。

○田辺会長

　花井委員、お願いします。

○花井委員

　後発医薬品については、確かに患者のほうにもございます。信頼感と信頼性は違うわけです。信頼性はあるけれども、信頼感がないのであれば、信頼性があるということをみんなで確認していけばよいのですが、信頼性そのものが損なわれているとしたら、これは推進自体が間違っている、最初の議論に戻ってしまいます。

　中川先生がおっしゃる上から目線がよくないというのは、よくわかる話で、ただ、例えばジェネリックに変えたから、切れ悪いとか、ちょっとこれはということは、あり得るべきことなのです。それはおっしゃるとおりで、あるだろうと思いますし、周りにもあります。ただ、それがデータ上、例えば１％とか、そんな数字で上がってくるとすると、もともとある生物学的同等性が疑われる話であって、信頼性そのものが疑われる話になってしまうと思います。

　あと、信頼性を議論するならば、例えば承認したときの生物学的同等性の話、中川先生がおっしゃるように、工場の規模とか、つくり出してからの質、製品のプロダクトの等質性が本当に大丈夫なのか。最初につくり出したときには、工場がちゃんと動いたけれども、フィルターを変えていなかったら、環境モニタリングデータが損なわれている。それでも原薬はそこでつくっているとか、そういうのが、いわゆる等質性の問題だと思います。

　正直に言うと、生物学的同等性というのは、かなり幅があって、レギュレーションの問題なので、全く一緒というわけではないのです。ましてや非活性物質については、新しいものが入っているところなので、もうちょっと科学的に議論ができるようなデータを出す責任は、国にあろうかと思います。信頼性と信頼感、もしくは同質性、同等性、それをぐちゃぐちゃにして議論をすると、いつまでたってもジェネリックの信頼感というのは向上しないので、一歩一歩エビデンスに基づいて進んでいって、合意ができたところから、国民とともに理解をしていくという材料をいただけたらと思います。

　以上です。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　先ほど幸野委員から御指摘いただきました、薬剤服用歴管理指導料については、直接的に減薬をしろという規定はございません。それが１つであります。

　それから、先ほど花井先生が言われた、売られた後の品質の均質性についていうと、御案内のとおり、GMP基準がありまして、それについては、先発も後発も全く同じ基準であります。また、定期的に当局によるGMP査察もございますし、そういったことについては、先発も後発も同じだということであります。それらについて、資料が必要であれば、準備させていただきたいと思います。

○花井委員

　それはそうなのです。GMPでインスペクションもやっています。だから、一緒ですという説明になるから、上から目線ということになって、薬事のほうは、レギュレーションでやっているということなのだけれども、そこにもうちょっと丁寧な説明がないと、信頼感が向上していくことはないのではないかと思うので、ぜひ資料を出してください。

○田辺会長

　管理官、どうぞ。

○中井薬剤管理官

　信頼感を得られるかどうかは別にして、やっていることを説明させていただきたいと思います。

　基本的に生物学的同等性試験について、私の理解する限りですと、後発品の審査に関しての基準というのは、世界的に同じレベルです。先ほど言ったGMP、Good Manufacturing Practiceについても、世界レベルで同じだということが１つであります。

　それ以外に、日本独自かどうかというのは、ほかの国を調べたことがないのですけれども、品質確保についてということで、ジェネリック医薬品品質情報検討会というものを設けておりまして、事例があった場合には、それを評価するといったことをやっていますし、通常、販売されているものについて、一斉監視の一環として、卸から医薬品の提供を受けて、溶出試験を確認したりということも、現在やっておりますということを、申し添えさせていただきたいと思います。

○花井委員

　ありがとうございます。

　誤解されたら困るのですが、私は信頼性については、疑ってはいないのです。信頼性は疑っていないけれども、今のような説明は結構専門的だし、患者の不安を払拭するということになると、もうちょっとかみ砕いた理解が必要だし、確かにプラセボ効果もあるので、それも入ってくるのです。言っていいのかわかりませんが、例えば切れが悪いとか、ブランド物がよく感じてしまうとか、そういうことはある話で、そういうものも全部含んで、この状況なので、ある程度丁寧に振り分けて、ジェネリックを推進するように、エンパワーしていただけたらと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。吉森委員、お願いします。

○吉森委員

　個別の議論でないので申しわけないのですが、長期処方の問題については、今、皆さんがお話になっているように、理解をしているつもりではありますし、我々支払いサイドとしては、幸野委員が申し上げたとおりの意見であるのですが、長期処方については、患者の安全性の確保、患者の通院の負担軽減、残薬、この辺が論点であると思っています。

　特に残薬については、２号側の先生たちもおっしゃっていましたように、薬局の服薬指導並びに医療機関との連携、この強化が必要であると考えているところであり、また、私ども保険者としても何かできることがないか、啓発・啓蒙運動も含めて、考えておるところであります。

　事務局に御質問したいところが１点ございまして、療担規則の第10条に通知という項目がありまして、患者が正当な理由なく、療養に関する指揮に従わないときには、保険医療機関が保険者に対して通知をしなければならないという規定がございます。一方、薬担規則には、これと同じように、患者が正当な理由がなく、服薬に関する指揮に従わない場合は、薬局から保険者への通知を行うことというのがないのです。不正行為についてはあるのですけれども、従わないというのがないのです。薬担規則にこういうものを追加するという方法は、考えられるのでしょうかというのが、質問の趣旨でありまして、もしそのようなことができれば、今の後発医薬品の促進等を含めて、保険医療機関、保険薬局並びに我々保険者が患者へのアプローチについて、幅を持った対応ができるのではないかと考えているところであります。

　以上、１点でございます。

　機会があるので、もう一つ、これは今回の議論に全く関係がないのですけれども、昨日、全国紙に診療報酬綱引き激化という記事が出ていたと思うのですが、自民、厚労、医師会対財務省というタイトルで出ていたのですが、そのこと自体については、とやかく申し上げるつもりはないのですけれども、その記事の中に、厚労省幹部も、アベノミクスによる賃上げを診療報酬にも反映すべきだという記事が出ていたわけであります。

　私ども協会けんぽの175万事業所の皆さんは、ほとんど中小企業の皆さんでありまして、賃上げの効果が果たしてどうなのかという議論のある事業所、つまり10人以下の中小企業が非常に多いところであります。こういう記事の論調に対しては、非常にナーバスに反応するところでありますので、この件について、事務局でお考えがあれば、お聞きしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　即答できるかどうかわかりませんけれども、お願いします。

○中井薬剤管理官

　前半の部分だけでもよろしいでしょうか。

○田辺会長

　前半の部分について、お願いします。

○中井薬剤管理官

　前半の部分については、御指摘のとおり、療担規則には書いてありますけれども、薬局にもたしか類似の規定はあると思いますが、御指摘にあるとおりの療担規則にあるような文言そのものはございませんので、御議論いただければ、それは十分に検討させていただきたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　記事の御指摘の発言も含めてですけれども、中身について、詳細は承知しておりませんので、それ自体についてのコメントは、差し控えさせていただければと思います。

　今後、改定に向けて、どういうふうに考えていくのかということは、いろんな指標を勘案しながら、各号側から御意見をいただくという段取りになっているかと思いますので、そういう段取りで、こちらも準備させていただければと思っております。

○田辺会長

　ありがとうございました。

○吉森委員

　了解しました。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと存じます。

　本日の議題は以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の「総会」はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。