2015年11月27日　第５回療養病床の在り方等に関する検討会　議事録

○遠藤座長　それでは、定刻になりましたので、ただいまから第５回「療養病床の在り方等に関する検討会」を開催したいと思います。

　本日は大変お忙しい中、御参集いただきましてありがとうございます。

　会議に先立ちまして、本日の構成員の出欠状況について事務局から連絡をお願いしたいと思います。

○城課長　本日の構成員の皆様の出欠状況を報告させていただきます。

　本日は、松田構成員から御欠席との御連絡をいただいております。また、土居構成員はおくれて御参加という御連絡をいただいております。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、議事に移らせていただきます。カメラの頭撮りはこれまでということにさせていただきます。

　事務局から資料が出ておりますので、報告をお願いしたいと思います。

○城課長　事務局でございます。

　資料について御説明をいたします。

　資料１－１、資料１－２をあわせてごらんいただければと思います。また、資料２、資料３として構成員からの提出資料もございますので、また追って御説明をいただければと思っております。

　それでは、資料１－１をごらんください。「新たな選択肢の骨格に関する論点について」という資料でございます。

　前回、終わり際のところで、座長より次回は骨格について御議論をするということでございました。私どもそれについての検討も進めておりました。本日のところはその骨格に関する論点として整理をさせていただいたものを提出いたしております。

　基本的な考え方として、まず最初に１のところで整理をしております。現行の利用者像と求められる機能でございます。この新たな施設類型の選択肢の検討に当たって、新たな選択肢が想定する利用者像、そして、それに即した機能あるいはサービスを検討することになろうかと思っております。そういう意味で利用者像を見るということであります。

　まず現行の介護療養病床、25対１の医療療養病床の利用者像のイメージをざっくりと整理をしたもの下に点３つで記載しております。

　まず１つ目ですが、現行の利用者像であります。現行の利用者の平均年齢は介護療養、25対１、いずれにおいても80歳強となっております。医療療養の25対１においては40歳未満の方もおられますが、高齢者が大宗を占めているということであります。

　また、介護の必要性につきましては、医療療養の25対１におきましては要介護申請をそもそも行っていない方というのがおられます。しかし、これを除けば介護療養もそうですが、要介護度４以上の方が大宗を占めるということでございます。

　平均在院日数は、特に介護療養病床において長いということであります。介護療養病床では死亡退院が最も多く、医療療養の25対１におきましても自宅退院に次いで死亡退院というのが非常に多いということでございます。

　３つ目のポツですが、医療の必要性につきましてであります。介護療養病床、療養病床の25対１では、20対１の医療療養病床に比べまして医療の必要性が比較的低い方を受け入れているということだということであります。ただ、こうした医療の必要性が低い方たちでも病態はさまざまでありまして、日常的な医学的管理に加えまして容体急変のときの処置等を必要とするようなリスクを抱える方もおられるということだと思います。

　２つ目の○でございます。現行の介護療養病床、医療療養病床が実際に長期療養の場となっていて、そこで亡くなられる方が多いということに鑑みると、新たな類型としては利用者像から考えれば住まいの機能、これは利用者の生活様式に配慮し、長期に療養生活を行うのにふさわしいプライバシーの尊重、家族や地域住民と交流が可能となるような環境整備など、住まいの機能が必要ではないだろうかということであります。

　２ページ目、裏でございます。経管栄養、喀痰吸引等の日常生活上必要なケア等の一定の医療処置、充実した看取り、ターミナルケアを実施するような体制といったものが必要ではないかということでございます。

　２でありますが、新たな選択肢に関する論点として幾つか挙げております。まず整理であります。新たな選択肢を考えるに当たってはということで、住まいから見たときにということでざっくりと大きく医療を内包した施設類型、医療を外から提供する、もしくは併設するということですが、住まいと医療機関の併設類型といった類型が考えられるのではないかということでございます。外からというのはもちろん併設の医療機関から提供するという趣旨でございます。

　その際、新たな類型で中心的に想定される利用者像としてということであります。これは図のほうもそれに従ってざっくりとした整理をいたしております。

　まず日常的な医学的管理を長期にわたり継続して必要とし、かつ、一定程度の介護が必要となるという形。その上で、基礎疾患の症状が重いなど、医療の必要性が高いといった理由によって容体急変のリスクを抱える方。それから、医療の必要性の程度が多様ですけれども、容体が比較的安定している方といった一定程度幅のある状態であろうということであります。それぞれの利用者像を受け入れる類型としてどういった医療機能、介護機能を持たせるようなものが必要かということについて、以下に例示として示したのが、このあたりの御議論をいただければという趣旨でございます。

　医療機能の例としましては、日常的な医学機管理程度の医療であるか。夜間・休日における医療というのはどうか。看取り・ターミナルケアを行う機能というものが要るのではないか。図のほうでいきますと、例えばそういったものに対応するようなものとして、夜間・休日における当直体制と横に書いておりますが、必要なサービス提供体制の例として夜間・休日における当直体制が要るということもあり得るわけですし、看取り・ターミナルを行う機能、生活機能の維持向上のためのリハビリテーションということであれば、そういった状態に応じた人員設備といったものが必要であろうということでありますし、住まいとしての構造設備というのも必要かもしれないということであります。

　介護機能の例として、適切な介護サービス。これは入浴、排泄、食事等のサービスも必要ではないかという趣旨として例示をさせていただいております。図のほうは今のお話を図解したものでございます。

　事務局の資料は以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ただいま事務局から報告がありましたように、今回も新たな類型について御議論いただくわけでありますけれども、今、事務局から論点を整理していただいたということでございます。御意見があれば承りたいと思います。いかがでございましょうか。

　構成員の皆さんからも提案がされておりますので、それでは鈴木構成員、お願いいたします。

○鈴木構成員　資料１－１についてでございますが、現在、低所得者対策として補足給付が介護サービス費として給付されておりますが、これが住まいとなった場合、低所得者の方の対策はどのようになるのかについて、事務局のお考えをお聞かせいただければと思います。

○遠藤座長　それも含めてここでの議論ということかもしれませんけれども、もし事務局にお考えがあればお聞きしたいと思いますけれども、いかがでしょうか。

○城課長　事務局でございます。

　まずは類型の御議論をいただいた上で、必要な低所得者対策は講じるべきという認識ではございます。現時点で例えば今の既存の施設類型の中では例えば介護保険を御利用いただいている方であれば補足給付が出る場合もありますし、医療のほうでも多床室に入っておられる方などは比較的コストが低く済むということを承知しておりますので、そういったものとのバランスの御懸念だと思いますし、そういったものを踏まえた経過措置なり可能性、どういったものが可能かということを考える必要があるということであります。今、御提示した中ではどういった形でそれをクリアできるかというところまでは、私どものほうではまだ整理できていないところでございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　鈴木構成員、そういうことですがいかがでしょうか。

○鈴木構成員　後でまた意見を述べさせていただきたいと思います。

○遠藤座長　ほかにございますか。

　嶋森構成員、お願いします。

○嶋森構成員　私は意見ということで資料２を提出させていただいております。

　今まで議論したことの繰り返しになる点もありますが、整理してみました。看護の視点から提案を幾つかさせていただきたいと思います。

　１ページ目です。これは前回、前々回の資料で出していただいたもので、介護療養病床が偏在しており、高齢者人口の割合には合っていないということです。

　２ページです。これも以前出していただいた資料ですが、特別養護老人ホームへの入所者と介護療養病床に入院している患者とでは、何が違うかというと、胃ろうと吸引の医療処置があるかなしかです。つまり、空いていたら特別養護老人ホームに入れる方が、介護療養病棟に入っているということです。これらの資料を見ますと、医療の必要性は特養と大きな差はなくて、病院でなければできない処置は少ないと言えます。しかし、特養よりも介護療養のほうが要介護度も高く、介護療養病床には一般病棟からの転院が多くて在宅に帰せないので、結局、介護療養に入るということになっています。

　４ページ目は今後のあり方です。皆さん既にご承知の通り、人生の最終段階は生活の場で暮らせるようにするということと、医療ニーズがなくても介護力の不足で長期に入院している人も少なくないので、生活の場で医療と介護を受けられるようにするということが重要だと言うことです。これを考えるとき、１つは生活の場の整備、そこで医療が受けられるようにすること。その場合に、家族の負担を軽減すること。この３点が重要な点だと考えています。

　５ページ目です。現在でも制度がいろいろあります。左の表が特養、グループホーム、自宅での訪問介護、看多機、小規模多機能、定期巡回とそれぞれの制度で使える施設を書いてあります。濃く塗ってあるところは制度の要件で使えないところです。制度があっても使えないということがわかります。右側の十字の図は負担の多寡を示しています。自宅に帰ると家族の負担が大きくなります。これを何とかしようということで訪問看護、訪問介護や定期巡回等がありますが、これがまだ不十分なので、患者さん、利用者もなかなか家へ帰れないという状況です。家族の負担を軽減するために特養に入るわけですが、この特養は介護が中心ですので、吸引の必要な人や胃ろうを増設した人は入れないという状況になっています。となると、今後、特養が空くようなことがあっても、利用できないと言うことになります。ここに訪問看護などの医療を入れるという選択を今後考えていいのではないかと思います。

　６ページがまとめたものです。医療依存度が高い人の生活の場がないということ。地域に特養、グループホームが不足しているとさらに選択肢が減ります。それから、そういうところにどのような人でも利用できるサービスは訪問看護、訪問介護、定期巡回、この随時対応型の訪問看護ですが、ここにはまだ家族の負担があります。ですからもう少し負担を軽減する方法を考える必要があると思います。今後は生活の場、住まいと多様な訪問系のサービス、訪問介護・介護、巡回型がセットになったモデルが必要で、自宅以外の生活の場における医療（訪問看護）の充実が必要です。

　７ページ目です。これまでの話を整理すると、介護療養病床の患者を生活の場で受けとめるためには、自宅やサービスつきの高齢者住宅等に訪問看護、定期巡回、多機能等の看護の機能を入れられるように制度に変えていく必要があります。特養とグループホーム等には、介護と医療が分かれていますので、医療が入っていけないことになっています。ここに入っていくことによって胃ろうからの栄養注入や痰吸引程度の医療ニーズのある人も特養等に入っていただけると思います。これは、以前から申していますが、長期的には医療依存度の高い人の生活の場として看護強化型の特養、こちらが勝手に名前を付けておりますが、看護が中心となった特養というのもあってもいいのではないかと思います。

　８ページです。既存の施設を生かした介護療養病床の転換策の提案としては、介護療養型の老人保健施設や医療療養病床に移行する。これは従来の転換案どおりですが、今後は有床または無床診療所に看護多機能を加えて医療と介護と看護を一緒に提供できるような制度にする。それから、特別養護老人ホーム等に訪問看護を入れて、医療ニーズが高い人も入れるようにする。また、サ高住や有料老人ホームを院内につくる場合には、これは以前から申し上げておりますが、できるだけ住まいにふさわしい環境整備をして、ある程度の期限をつける必要があると思います。高齢者人口の減少も今後考えられますので、ある程度の期限をつけて、様々な整備をしながら、高齢者を受け入れていけるよう地域の機能を高めていくことが必要ではないかと考えております。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　同じく御提案が出ておりますので、鈴木構成員いかがでしょうか。お願いします。

○鈴木構成員　資料３をごらんいただきたいと思います。療養病床のあり方については、現行制度の再延長を第１選択肢として考えるべきではありますが、新たに類型を検討するに当たっては、介護療養型老健への移行が進まない現状を考えますと、利用者のニーズに応えつつ経営者として移行してもよいと決断できる内容とする必要があります。そのためには利用者にとっては１つとして今よりも一部負担がふえないこと。２つ目に今よりも医療や介護サービスのレベルが低下しないことが重要であり、経営者にとっては１つとして病院として残りたい場合には残れること。２つ目に転換が容易でコストがかからないこと。３つ目に少なくとも現状並みの利益が確保できて経営が成り立つこと。４番目に社会的ニーズに応える前向きな役割が果たせることが必要であると考えます。

　一方、社会的ニーズとしては、１つとして一定以上の医療ニーズのある重度介護者の看取りまで含めた長期療養の場が必要であること。２つ目として、特養の多床室に相当する低所得の方向けの受け皿が必要であることが考えられます。今後、幾らアイデアとしては理想的な提案がなされたとしても、これまで述べてきたことに対応できる内容でなければ、転換は進みません。すなわち、絵に描いた餅となるということですが、それだけではなくて再び現場の怒りと反発を買い、これまでどおり厚労省の意図に逆行する動きをさらに加速することになると思われます。

　今回、本気で転換を推進するための新しい類型を提案するのであれば、転換する場合に限定して利用者のニーズと経営者の意向を反映した現実的な形にすることが必須となります。これについて日本医師会と四病院団体協議会は、それらの視点に立って資料３にありますように２種類の類型を合同で提案いたします。

　２の具体的な方向性の１と２に相当いたしますが、１としては特例部分と医療機関の併設型。これは医療外付型とも言えると思います。この類型は、医療機関部分は適切な規模に集約して存続し、その他の部分に新たな特例的な機能を持たせる。さらに特例部分に必要な医療は併存する医療機関から外づけで提供する。これは出来高または適切な包括点数を設定することになると思います。そして医療機関部分は病院、この場合は現状では20対１の医療療養病床となりますが、もしくは有床診療所、無床診療所とする。そして施設設備・人員配置は、特例部分と医療機関部分との一部併用を認めるなどの柔軟な対応が必要であると考えます。

　２つ目の類型は、特例部分と医療機関の複合型。医療内包型と言ってもいいと思いますが、この場合には現行の老健施設・特養より手厚い医療提供が可能な入所施設とするということで、例えば近隣医療機関との連携も含め、当直や24時間の医療対応及び看取りが可能な体制とすることが考えられます。

　今後、選択肢の制度化に向けては３番目にありますように費用負担のあり方、これは医療保険適用、介護保険適用の混在をどうするかとか、あるいは利用者負担のあり方。これは先ほどお話させていただいた補足給付、低所得者の方々の対策をどうするか、現状では特養の多床室に相当する医療ニーズの高い方の医療介護のそうした受け皿がないということがあります。それと施設整備費用負担、これは現行施設基準との整合性、既存施設の活用、基金等の活用が考えられますが、既存施設は建て替えまでは少なくともそのまま使えるようにしなければ転換は進まないと思いますし、さらに十分な合意形成、これは再延長の可否、これも合意を得た上で進めていただくことが前提になると思います。このような提案をさせていただきます。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　事務局からの論点整理と、２人の構成員からの御提案がありましたけれども、それに関連してでも結構ですし、そうでなくても結構でございますけれども、御質問、御意見等あれば承りたいと思います。いかがでしょうか。

　それでは、武藤構成員、お願いします。

○武藤構成員　今の嶋森構成員、鈴木構成員から御発言があった件ですけれども、特に特養への転換に関して意見を述べさせていただきたいと思います。

　御承知のように特養の設置主体に関しては地方公共団体、社会福祉法人、地方独法、日赤、その辺が規定されているところであります。結局、医療法人に関しては特養設置が現行では認められていないということです。

　ただ、これについてさかのぼりますと、平成22年、特養の設置要件に関する規制緩和で医療法人についても規制緩和すべきという閣議決定もなされた上で、それが平成23年５月の介護保険法の一部改正で、社会医療福祉法人による特養設置を可能とする条項が盛り込まれたにもかかわらず、土壇場でこの条項が削除されたという経緯、関係者の皆さんは御承知だと思いますけれども、これをもう一度見直していただいて、医療法人にも特養設置ができるという規制緩和の方向性をもう一度検討していただくわけにはいかないかということを御提案したいと思います。

　現状、介護療養の中にも特養待機者は聞くところによると１万人もいるということで、こうした医療法人による特養設置が認められれば、１つは転換も非常にスムーズにいくのではないか。それから、実際に既に特養待機の介護療養の中にいらっしゃる方もそのまま移行できるのではないか。いろいろな点で検討に資すると思いますので、ぜひとも検討をお願いしたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。御提案ということで承りました。ありがとうございます。

　それでは、瀬戸構成員、お願いします。

○瀬戸構成員　嶋森構成員の提出資料にもありますし、今、武藤構成員からもお話がありましたけれども、特別養護老人ホームの設置法人の件に関しては確かに議論にはなるでしょうけれども、この検討会で話し合うというのはいかがなものかなと思いますので、今回の論点からはずれているかなと思います。

　嶋森構成員の資料の中で、最後のページで院内につくる場合は、住まいにふさわしい環境、特養並み基準と書かれているのは、まさに私はすばらしい提案だと思いますので、検討のときにはぜひこれを参考にしていただければと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ほかにございますか。鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　特養とか老健という言葉が出ますと、それだけで敏感に反応される構成員もいらっしゃると思い、余りそういう議論をすると逆に議論が進まないのではないかと思いますので、我々としてはあえて特例部分という形にさせていただきました。

　嶋森構成員の資料につきましてもいろいろ言いたいことがございますけれども、とくに最後のところの経過措置で、期限を設けてその間の新規入院はなしとするということは、かなり短い経過措置ですので、現実的には不可能でございます。そういうことを幾ら言われても、そうした要件があったのでは転換は全く進まないということになりますので、もし転換を少しでも促進したいということであれば、現実的な内容にするしかないと思いますし、新しい理想的な類型は別途検討していただければと思います。ここは療養病床のあり方の検討の場ですから、療養病床の存続や転換に限定して考えていただかなければいけないと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかにございますか。池端構成員、お願いします。

○池端構成員　資料を提出いただいた構成員の先生方のご発言も踏まえて、１つは事務局から出していただいた内容と日本医師会・四病協で出していただいた資料、大きなくくりで言えば医療内包型と医療外付型という２つの施設体系がどうかという提案に関しては、ある意味では共通しているのかなと思いますし、私自身もここの考え方に対しては賛同していきたいと思います。

　当協会でも以前、提案させていだたいたSMWというものも、実は医療外付型のイメージを持っているものですけれども、名前にこだわっているわけではありませんし、こういうイメージで、一方で医療内包型に関しては現状言えば機能強化型の介護療養型施設のＡ、Ｂというものがここにある程度落とし込めるのではないかという議論になるのではないかということで、その方向性として私は賛同したいと思います。

　一方、嶋森委員からの御提案に関しては、看取りということに関しては訪問看護をもっともっと充実させてやっていくことは非常に重要だと思うのですけれども、幾ら訪問看護をどんどん入れて、あるいは訪問看護付きの小規模多機能を巻き込んだとしても、介護型医療ニーズに対して全て日常、常に必要な医療機能に対して賄うことはかなり厳しいのではないか。（仮に可能だとしても、）逆に費用がかかってしまうのではないかと感じます。やはり集合させて、やむを得ずコストベネフィットを考えた施設的な住まいというのが、ある程度は必要ではないかということで、そういう意味では介護療養型医療施設のところと、もう一つ、療養病床をある程度転換されて、一応、住まいと療養。医師、看護師が横にいて医療ニーズが必要なときに入っていける。こういうジャンルということで、もう少しこれを整理していって、煮詰めていっていけるといいのではないかということを感じました。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ただいまのように構成員の御提案に対する御発言であっても結構でございます。いかがでございましょうか。折茂構成員、お願いします。

○折茂構成員　本日の資料１－１「2．新たな選択肢に関する論点」には記載されておりませんので、議論が外れるのかもしれませんが、医療療養病床は診療報酬で現在支払われており、介護療養病床は介護報酬で対応しているわけです。この度の新しい領域はどちらの報酬体系で対応するのか。仮に新しい領域全体を介護報酬で対応するとしたら、診療報酬の枠が減って介護報酬の枠が増えてしまうわけです。現在、来年の診療報酬改定についてマイナス改定の話が出ていますけれども、どちらの制度で対応するかの枠組みによって、報酬財源に影響がでると思いますので、そこのところも議論の中には入れておいていただかないといけないのではないかという気がします。

　鈴木構成員の御提案については、本日の資料として出された論点とほぼ似ていて、そういう面では整理ができてきたのではないかと感じております。

○遠藤座長　報酬体系の議論をどこまでやるかということですけれども、ここはあくまでも決めるというよりも、考え方の選択肢を出すということでありますので、当然、必要であればそこまで踏み込んだ議論をするということはあり得る話かなと思っておりますし、恐らくそういうことで共通の理解が得られているのだろうと思いますので、また必要であれば御発言いただければと思います。

　ほかにございますか。それでは、松本構成員、お願いいたします。

○松本構成員　私は前回、類型を選べるということで３つの類型でお願いしたわけでございます。基本的には病床を施設という形でいける方もかなりおられるのではないかということで提案させていただいたと思うのですけれども、きょう鈴木先生からのお話に類型を分類し直すと、そちらに入っていくのかなということでありますので、それはそれで私はいいと思います。そのときに今の医療型の区分についても少し御考慮いただければ整理できるのではないかと考えております。

　医療がやる場合には、普通の今の特養あるいは老健とは違って医療の部分、要するに計画的に可能な限り自立の方向へ持っていける視点も要るのかなということでありますので、そういうことができるような基準を考えていただければ、今、鈴木先生がお話されたように四病協とも話し合いまして、これで合理性がある分類、類型ができるのではないかと考えました。

　以上です。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。

　ほかにございますか。池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　１点だけ。この２体系なのですけれども、私も以前、SMWという言い方で病院内に施設をという言い方をしたのですけれども、これは施設ではなくて「住まい」という考え方にしないとおかしくなってくるのではないか。あくまでも現状のあり方検討会の中で医療区分１の７割は在宅に行けるという考え方のもとに進んできたものだと思います。ここを施設に入れるという考え方ではなかなか馴染みにくいと思うので、あくまで病院内に住まいというものをつくる。その住まいが過渡的に時限立法的な枠組みになるのか、あるいは一応しばらくの間は最低6.4平方メートルをクリアしていれば良いということでやっていただくと、うまく転換できていくし、その中でまたどんどん本当の自宅、在宅系に行ける方はそこからまたさらにどんどん移っていただくという形でいけるのではないかということです。医療外付というのは、あくまでも病院内に「住まい」をつくる。もう一つの医療内包型というのは、あくまでもこれは医療と介護を一体的に提供できる「施設」として見るという、そういう考え方のほうがすっきりするのかなと思いました。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　事務局から出されている資料１の図を見れば、まさに池本委員おっしゃったような枠組みで書かれている。医療を内包した施設類型、医療を外から提供する住まいという言い方になっておりますので、まさにそのような考え方で事務局提案はされているということだと思います。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　今池端先生におっしゃっていただきましたけれども、要するに、結局、介護療養病床や、25対１の医療療養病床の多くは6.4平方メートルの４床室だと思うのですが、そこをそのまま生かせないと転換が進まないというのが現実的な話です。特養の多床室もあるわけですから、その場合は10.65平方メートルですが、6.4平方メートルをどう見るかということなのですけれども、経過措置として建て替えまでは少なくともそれが続くということでなければ転換は進みません。これは間違いないと思います。理想的な施設類型をおつくりになるのは自由ですけれども、あくまでも転換を考えているのでしたら、そこがクリアできないと進まないので、私たちがあえて住まいという言葉を使わないで特例部分という形にさせていただいたのはそういう理由でございます。余り住まいという言葉が独り歩きしますと6.4平方メートルの多床室ではどうかという話が出てまいります。ただ、今は個室的多床室とかいろいろございまして、特養は多床室ものも認められているわけですから、そこを柔軟に考えていかないと今回の転換の話は進まないのではないかと考えております。

10.65平方メートルが住まいで6.4平方メートルが住まいでないとすれば、ではどこまでが住まいでどこまでがそうでないのかという議論になって来ます。それは余り理論的根拠がない話になっていくのではないかと思いますので、実際には思い切ってそこを判断していただけるかというところにかかってくるのではないかと思っております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　まさにおっしゃるとおりだと思いますけれども、事務局の資料１の中で１ページ目の下の２つ目の○のところに、利用者の生活様式に配慮し、住まいの機能とあります。この利用者の生活様式というのが現状の25対１の医療療養病床に入っている生活様式というものはほとんど、実際はいわゆる10.65平方メートルを使い切れるような方ではないのです。だからそういう意味では、こういう方たちの様式に合わせた住まいということで、最低限6.4平方メートルを確保して当分の間という経過措置でやっていただくということです。現状を見ていただくとわかりますけれども、本当にとてもキッチンがあってという住まいに住んでいても全く意味を成さない方々がほとんどだということが、25対１の医療区分１の患者さんであってもそういうことが現状なので、それに合わせた考え方ということでいいのではないかと感じます。

○遠藤座長　いかがでございましょうか。

　そでは、土屋構成員、お願いいたします。

○土屋構成員　私も事務局の提案と鈴木構成員の出された案を考えますと、医療・介護、住まいのうちの介護、住まいに関しては、ある程度のイメージが共通認識としては持たれたなという印象を持っています。ただ、議論されるべきところが医療になってきますと、皆さんの中に何となくぼんやりあるのが医療度の高い人、重篤な基礎疾患を持っている人をどこで診るかということが結局最終的な問題になってきそうな気がします。ですので、その辺のところをどこで診るかということが折茂構成員がおっしゃったように、どこで給付するかという、そこにもつながってきますので、医療度のところをもう少し区分けしていただけると、もう少し話が前進できるかなという印象を持っております。

○遠藤座長　医療機能に関しては、事務局が１－２で整理している図の中で提供される医療機能というようなことが書かれておるわけで、またそれに伴うサービスの提供体制というのが書かれているので、この辺に関連して何かコメント等はございますか。

　土屋構成員、どうぞ。

○土屋構成員　今、私がお話させてもらったのは、そこのレベルに行く手前のところにあります。２番目のところ、真ん中の基礎疾患の症状が重い医療云々、ここのところです。ここのところから右のほうに移行したときに、こちらがいざというときに医療としてどう担保されるかというところの明確な区分けが必要ではないかという、そういう意味でございます。

　もちろん何もなく移行する分には、提供される必要なサービスというのはこれでよろしいと思います。ただ、急変したときのリスクの高い患者さんたちをいざどこで診るかとか、そこに対する担保をどうとるかという、その辺のところの手厚さが必要かなと思っています。というのは、その辺のところを実は介護療養病床も25対１の医療療養病床も、結構表に出ないところで細かく患者さんたち、入所者の人たちを診ているものですから、その辺のところの御配慮をいただければということでございます。

○遠藤座長　では池端構成員、お願いします。

○池端構成員　その中で私は絶対に譲れないところは、当直体制だと思います。ここを譲ってしまって失敗したのが転換型老健ではないかと思います。この当直体制を持っている医療内包型であれば、当然そこの全体が医療内包型であればそこに当直体制としての医師が存在することということで、急変時に対応がすぐできる。一方で、医療外付型に対しては、隣の病棟にそういう医師がいて、いつでも駆けつける体制を持っている。ここも譲れないところではないかと思います。

○遠藤座長　ほかにございますか。では井上構成員、どうぞ。

○井上構成員　ありがとうございます。

　３つのことを確認させてください。

　１つ目が、鈴木構成員から提案いただいた医療外付型と医療内包型のうち、内包型については「特例部分と医療機関の複合型」と記載があります。そして事務局から提案いただいた資料１－２には、「医療を内包した施設類型」とあり、この２つは提案している内容が若干、違うのでしょうか。鈴木構成員の提案は、医療機関があることが前提となっており、医療機関を一部に維持することが前提でしょうか。ここを確認したいというのが１点です。

　２つ目が、資料１－１に利用者像とそれに則した機能と書いてあります。医療を内包した類型と医療を外づけする類型、それぞれで適切な利用者像が異なるという考え方をするのか、あるいは医療機関の意向とか戦略とか病床規模などによって内包型と外付型を選択できるというようにするのか、どちらの考え方なのかを多議論しなければいけないと思います。

　３つ目が、先ほどから話に出ています住まい機能についてです。もちろん、療養病床の経営が混乱しないよう、経過措置は必要と考えます。一方で長期的に見たときに、あるべき姿をどうするのか。個室を保障する方向性を持つのかどうかは、確認をしたほうがいいと感じます。関連しまして、資料１－２の事務局提案の「住まい機能の強化」という表現ですが、下の提案にこの言葉がかかることは理解できるのですけれども、上の医療を内包した施設類型という提案にもこの言葉がかかるのかどうか。つまり、住まいという概念が内包型と外付型の両方に最終的にかかってくるのかも、議論しなければいけないのではないかと考えます。

○遠藤座長　ただいまの御発言は、これを作成した事務局に対する質問ではなくて、ここで議論する上でこういう視点が必要だということで理解してよろしゅうございますか。

○井上構成員　はい。

○遠藤座長　いかがでございましょうか。先ほど手を挙げられたのは、今のお話の関連でよろしいですか。違いますか。

○折茂構成員　池端先生の言ったことに近いです。

○遠藤座長　猪熊構成員は今のお話に関連する話ということですか。そうでなければ折茂構成員からお願いしたいと思います。

○折茂構成員　看取りに対応するとなると医師の当直体制というのは重要ですが、本日の資料１－２の夜間・休日における当直体制を厳密にやっていくと、過疎地域では大変困難になっていきます。鈴木構成員の提出の資料には、いみじくも下の方に近隣医療機関との連携も含めと書いてあり、そういうことができるのであれば、今回の転換の対象となる療養病床で医師数の定数も恐らく減るだろうと思います。また過疎地域では当直体制を組むのは大変困難ですので、そういう面では近隣の医療機関との連携という概念での当直体制というか、その施設だけでなく周りも含めて地域内での看取りの体制という概念が持てれば転換が進むのではないかと思います。今回地域性という点が最初から議論されていますので、大都会だけでなく、地方でも転換を進めるためには、そういう面の規制緩和も盛り込んでいかなければいけないと思っています。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、猪熊構成員、お願いします。

○猪熊構成員　ありがとうございます。

　事務局のほうで利用者の状態像をまとめていただき、ありがとうございました。これを見ると、終の棲家的に最期まで自分の自宅というか生活の場として暮らせる場所、つまり病院ではないということだと思いますけれども、そうした場所に、医療と介護が密接についていることが利用者像としてあるのだろうと思います。

　鈴木委員と嶋森委員の案を拝見して、前回、鈴木委員が御説明なさったときに私はいなかったので、議事録などを読ませていただきながらの解釈なのですけれども、例えば医療療養25対１のところを集約化して看護人材なども集約化して、20対１あるいは有床診などに既存施設を利用しながら転換していく、そして、あいたところに人に住んでもらってという案は、現実的でよろしいかなと思いました。ただ、ここの「特例的な機能」というのがいま一つよくわからなくて、前回の議事録を拝見しますと、ここは「医療提供施設の１類型とする」とあるので、恐らく施設として考えられているのかなと。あと、医療法人は特養を設置できないということで、前回の議事録では補足給付の対象とすると書かれているので、低所得者対策ということを非常に意識して提案しておられるのかなと理解しました。

　ここからは少し現実論でないと言われるかもしれない話なのですけれども、医療提供施設の１類型、この検討会でも、施設類型のあり方というように、「施設」ということで議論が進んでいるのですけれども、何らかの施設にするというと、財源は医療保険から出すのか介護保険から出すのかという話になりやすいと思います。中長期的な話かもしれませんけれども、その人へのサービス行為に着目して、介護を提供したら介護報酬、医療を提供したら診療報酬から出すということが、住まいであれば当然そうなると思うのですけれども、そういう形が望ましいのかなと思っています。

　これも話が飛びますけれども、特養とか老健では現在、原則、介護保険からお金が出ていて、医療を提供しにくいという問題があるわけですけれども、そもそも、基本に住まいというものがあって、その人に対して医療というサービス行為を提供したら医療保険、介護サービスを提供したら介護保険が負担するという形が、素人的にですけれども、一番すっきりするのではと思います。

　もう一つ、補足給付の話ですけれども、公平性の点から、私はそもそも補足給付のあり方を疑問に思っておりまして、もちろん、低所得者対策はしっかり行われなければいけないので、介護報酬というよりは公費で低所得の人にはきちんと出す。住まいは自費が原則ですけれども、低所得の方には公費から出す。そして、医療サービスは医療保険から、介護サービスは介護保険からにするのが理想的かなと思っています。

　長くなって恐縮ですけれども、嶋森委員の提案で、自宅に帰れる方は戻る。地域包括ケアの観点ですが、その際、訪問看護が重要になるというのはその通りで、特に看護小規模多機能型居宅介護、いわゆる看多機をもっとつくりやすくするというのは、よい提案だと思います。

　また、特別養護老人ホームに訪問看護を入りやすくしたらという案がありましたけれども、そもそも特別養護老人ホームは介護と住まいが一緒になっているところで、医療や看護が薄くて困っているということがございます。今回、新しく提案された内包型のほうですけれども、医療を内包した施設類型ということですが、これは今の機能強化型の介護療養病床と近いのかなと思います。翻って、今の介護療養病床は、医療と介護はあるけれども、住まいの機能が薄いわけです。住まいの部分を非常に強化しているところもごくまれではありますが、現実に存在するわけですけれども、そうしていくと、介護と住まいがある特養に医療を強化していく姿と、住まいの部分が薄い介護療養病床に住まいをつけていく姿というのは、機能的に見ていくと、かなり同じような状況になっていくのかなと思うので、その辺りも少し整理して考えていかなければいけないかなと思います。

　あと、現在、療養環境を整えて、医療もきっちりやっている経営者が経営できなくなるようなことはしてはいけないと思いますし、ましてや、現在の利用者が行き場を失うようなことはあってはなりません。それから、「住まい」と言うからには、私は、経過措置は設けたとしても、質というものがあってこそ、住まいと呼べるのではないかと思っています。

　最後に１つだけ、マンパワーの問題も考えなければいけないので申し上げたいと思います。年間の出生数が100万人を切るという中で、医療や介護職員が一つの病院や施設の中だけで働くのではなくて、外に出られる仕組みを作るとか、介護職がもう少し看護とかリハの知識を得るとか、看護職の裁量も拡大するとか、そういうことも考えていかなければいけないのではないかと思っています。

　すみません、まとまりませんが感想を申し上げました。

○遠藤座長　ありがとうございます。いろいろな視点からの御提案あるいは御感想をおっしゃられたわけですけれども、何か今のお話に絡む関連してコメントはございますか。田中座長代理、お願いします。

○田中座長代理　今まで出てきたことも含めて３点申し上げます。

　１つは資料１－２に書いてある類型２つは経営側の判断の話なのか、それとも利用者の像によって分ける話かという問いかけがありましたけれども、私もそこはとても重要なポイントだと感じました。

　特に現在、前の回でも出てきましたけれども、療養病床に入っておられて医療療養病床25対１の方が多かった、退院先がないからとか、自宅で引き受けられないから入院している方がおられる。特養に入れないから入院している方は医療プラス住まいのほうがいいわけです。そういう状態像の側で言うのか、全くの経営判断でするのかは重なる部分もありますが、重要な論点だと感じました。

　２つ目は、住まいと医療のときの住まいに介護がどうつくかです。介護も外づけととってしまうと病院の敷地内にサ高住を建てれば済んでしまいます。それは今でも幾らでも敷地内、病院の隣にサ高住を建てる形は今でも珍しくありません。ここで言っている住まいは介護は内づきの住まい。そう捉えると特養に近いのかもしれない。特養もその１類型と言えるかもしれません。要するに介護も重要です。２行目のところの一番上に、想定される利用者像の中に一定程度の介護もと書いてありますが、一定程度どころか現在の介護療養病床入院者の多くは要介護度４ないし５というデータが出されています。すなわち一定程度の介護どころか重度の介護が必要になっていらっしゃる方が入院しているわけですから、医療を外から提供する介護つき住まいと医療との併設としっかり言っておかないと、サ高住を建てればいいのかと思われると本筋ではないと思います。

　３つ目は、今ある25対１なり介護療養の転換の話だけではなくて、ここで新たな類型を設定できたとすると、それはこれからしばらくずっとあるわけです。2025年を超えて2030年ごろ、今、言われたように年間の死亡数が160万人を超える時期があと15年もすれば来ます。そうすると人生の終末期に入った方々がこれらのサービスをまた利用するわけです。既存の施設のほかに今回提示するものも新たな使うものとしてあるので、そこは今の転換の話だけではなくて、将来を考えて論じておく必要があります。

　そこできちんと踏まえておくべきは人員だと感じます。人員はなかなか広く薄い人員を全ての新しい類型につけていくのは難しい方向なので、病院団体、日医が出されたように人員は併設する医療機関からとか、ある程度の近隣の医療機関からの柔軟な活用のようなことも含めておかないと、死亡数が今よりも50万人ふえた時代に新たな類型をつくったとしても、そこに薄い人員配置を全てに義務づけていくのはかなり無理があるので、もう少し地域単位での人員配置、併設が一番いいですけれども、などの活用も含めてターミナル期、夜間・休日における対応をしておかないと、日常的な医学管理は中ですべきですけれども、そういう人員配置についての柔軟な活用も重視しておく必要があると思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　これまでのお話も踏まえて、非常に適切な御指摘をいただいたと思います。

　先ほど鈴木構成員、お手を挙げておられたかなと思いますけれども、違いましたか。

○鈴木構成員　今、井上構成員、猪熊構成員からお話がありましたが、幾つか御意見があり、厚労省の言う医療を内包した施設類型と我々の２の医療内包型は違うのか同じかという話もありましたけれども、これについてはもともとが医療機関でしたので特例部分との複合型とか融合型という意味ですから事実上は同じということになると思います。

　それから、今ふえているのは、いわゆる住まいとしては、サ高住や有料老人ホームがどんどん、ほとんど野放しみたいにできておりますから、そこにサービスをつけていけばそうした外づけサービスの類型はふえていきますが、自己負担が高くなりますから、生活保護になれば別ですけれども、低所得の方は利用できません。一方で、今後ニーズがふえていくのは低所得で医療ニーズのある重介護の方の看取りまで含めた受け皿です。重介護の方には特養の多床室がありますが、医療版の特養の多床室的な類型も必要であり、それが既存の転換ですから、一番コストをかけないでできるのです。あえてコストをかけてつくり直すのだったら、それはまた別の転換以外のあり方を、田中先生のお話もありましたけれども、別途考えればいいのであって、あくまでも転換を主に考えるのであれば、そういう形が現実的ではないかと思います。

　それから、猪熊構成員からありました医療は医療保険から、介護は介護保険からという話は、従来からいろいろな施設で問題になっているところですので、そこは新しい視点として、両者をすっきり分けるということも１つの新しい考え方として、今後のモデルになるのではないかと思います。我々もそこはぜひ今回検討していただきたいと思い、最後の部分に入れさせていただいておりますが、そこは、内容的には、今回の新鮮味がある点となるのではないかと考えています。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、土居構成員、お願いいたします。

○土居構成員　きょう事務局、嶋森構成員、鈴木構成員から御提案いただいて、皆様の意見を聞かせていただいて、私なりにこのような頭の整理ができるのかなと思ったところを発言申し上げたいと思います。

　当然、今の議論は新たな類型をどうするかという話になっていて、病床の移行という話になるのですけれども、これは必ずしも病床の移行という話だけを、それをそれとして特化して議論するだけでなくて、将来の患者ないしは利用者の居場所をどこにするかということの中で新たな類型を考えるという整理ができるのかなと。つまり必ずしも病院、施設にいることばかりを考える必要はなくて、特に嶋森構成員の７ページの案１はそういうわけですけれども、自宅ないしサ高住に居場所を、将来的に利用者なり患者の居場所とすることがありつつも、当然ながら入院が必要な方ないしは入所が必要な方にはちゃんとした受け皿としてしかるべき機能を持った施設なり病院が必要であるということになるのだろうと思います。

　その中で、鈴木構成員の資料の中では医療内包型の中に近隣医療機関との連携ということでお触れになっていることは重要な提案ではないかと思います。必ずしも単体の医療機関だけで機能を果たせない、果たせなければいけないということだけではなくて、連携は非常に重要だと思います。

　もう一つは、地域医療構想の中での慢性期医療と介護とどう連携するか、ないしは在宅とどう連携するかということの中で事務局が整理されたような視点、これは非常に重要な視点でして、その中でどのように新たな類型の中でどのような要件を必要とするかを議論していくことが必要だと思います。

　経過措置という話も何人かの構成員の話の中で出てきたと思います。私が思うのは、新たな類型を今後つくって、そこに移行していくことを経過措置として考える際には、新類型に移行することを名乗り出るまでの移行期間という話にしてしまうと、単に再延長した話になってしまうだけなので、直ちにすぐには新類型の要件を厳格に満たすことにはならないけれども、やがては医療機関なりが目指す類型はどれかを選んでいただいて、ただ、それを選んでいただくときにその要件を厳格にすぐには満たせないことに当然なるので、その要件をできるだけ満たしていただくため、ないしはもちろん要件も全く幅のない、余裕のない厳格な要件にするのかどうかは別としても、新類型のところで要件を満たすまでにある一定期間必要であれば、一旦はまず新類型を名乗っていただいて、その後でその要件をより満たすために時間を要するという形にする。つまり新類型を設けたけれども、新類型に行く、そもそも名乗り出ること自体に経過措置、経過期間があるということになると、単に新しい類型をつくったはいいけれども、まだどうとも名乗れませんという話になってしまうと単なる再延長という話になってしまう。なので、そうではなく、要件を満たすべく必要な時間を経過措置とする必要があるのかなと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　移行プロセスについて言及された御発言でしたけれども、新しい視点の御発言だと思います。

　何かございますか。池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　構成員の皆さん方の考え方がどこにあるのかはわかりませんが、新類型という言葉が出ていますけれども、私自身はあくまでも過渡期、一時的な類型というイメージを持っているのです。地域包括ケアという考え方は、住みなれた地域に暮らし続けたいということがあって、それをセルフケア、セルフマネジメントでいかに達成していくか。そして、その中でいわゆる「住まいと住まい方」は誰が決めるか、それは自分が決めるのです。その方たちが今、やむを得ず介護療養型にいたり、医療療養の25対１にいらっしゃる。帰れる人は帰っていくわけです。そこを今、何とかしよう。しかもこれから団塊の世代が一気にふえて、2025年がどうなるか。この過渡期をどう乗り切るかということに対して現実としては何が必要かということの中で、この２つの新類型が出てきたと思うので、あくまでもこれは10年、20年くらいの過渡期の新類型という意味で私は思っているのです。

　どんどん人の考え方は、時とともに変わります。医療も介護もサービスですから、サービスを使う人たちの考え方が変われば、この類型が要らなくなる可能性が十分あるわけです。そうしたらそれぞれの病院がまた新しいことを考えなければいけないという中で、少なくとも現状で2025年、10年間ぐらいはこういう施設が必要ではないかということで私は考えていくべきではないか。そのために、その間、乗り切るためのある程度の経過措置的なことを考えていくべきではないでしょうか。6.4平方メートルでは、住まいではないか。当然住まいとは言えないかもしれないけれども、今のところニーズがあるから住まいにしましょう。住まい的な位置づけにしましょう、という考え方でいいのではないかと思っています。だから私は議論があると思いますけれども、現状で新類型であってもどんどん新規参入を認めていくものではないと思っています。これは他の構成員の御意見もお聞きしたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　10年、20年のスパンで経過措置というと、大体のものはそんな長期であれば経過措置と言わないで、大体20年たてば状況が変わるから当然新しいものに変わっていく可能性があると思うのですが、どうも最後のところでよくわかりました。経過措置と考えることによって新規参入はさせないということにつながるわけですね。ということに関連してどうでしょうか。鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　池端構成員と同じですが、我々が提案しているのは、あくまでもこの検討会は療養病床の今後のあり方検討会であり、介護療養が廃止になり25対１の医療療養の経過措置が終了する、その後どうするかという話ですから、現行制度の再延長は最も重要な選択肢なのですが、それ以外に新類型をと言うのであれば、今、介護療養型老健があるわけですけれども、転換が進んでいないので、それ以外のものを考えるのであればこういうものがありますと言うことです。転換を目的に考えなければ、理想的な類型は幾らでも提案できます。でも今回の検討会の結果、実際に転換が進まなければ意味がないのではないでしょうか。だから今回は転換に限定しないと、魅力的なものであればあるほど、多分いろいろなところがやりたいということになってくるかもしれませんが、そのための検討会ではないと思いますので、そこは整理していただければと思います。

○遠藤座長　鈴木構成員はそういう御主張をずっとされておられましたね。参入の問題がありますけれども、何かこのことについて他にございますか。それでは、関連でよろしいですか。嶋森構成員、お願いします。

○嶋森構成員　私も池端構成員と基本的には同じで一定期間の間に今、進んでいる包括ケアとか在宅ケアの推進ができれば、その間に変わっていっていただいて、住まいに医療と介護と看護がきちんといけるようにしていくことを前提で転換をしていく。ですからここ２、３年は参入しないほうがいいかなと考えていました。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　お待たせしました。土居構成員、どうぞ。

○土居構成員　経過措置の話を言い出し始めたのであれなのですけれども、私のイメージも別に未来永劫そういう類型が永続するべきだと申し上げたいわけではないということです。ただ、10年なのか７年なのかはありますけれども、少なくとも結局は診療報酬なり介護報酬と連動した形にならざるを得ないわけです。そもそも療養病床自体がそういうわけなので。ただ、ここで報酬の話を議論するつもりはありません。なので、移行先としてちゃんと器を用意しておかないと、移行したくてもできないということは当然ありますので、それが単なる２年なのか４年なのか、そういう短いスパンの移行措置というのか、もう少し長い措置なのかはいきなりここでは決められないにしても、ただ、一旦期限が来た後で次の器で、かつ、そこに報酬のことも意識しながらどういう報酬体系の中でこれを位置づけるかを考えたときに、新類型にまずは名乗り出ていただいて、それでそのときの報酬体系に従って報酬をお支払いするという形にしないことには移るにも移れないだろうと思いますので、そういうことを申し上げたということです。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　田中座長代理、お願いします。

○田中座長代理　転換の話とこれからの将来の話で書き方は違うことになるはずです。医療が外から提供される住まいあるいは介護つき住まいの併設は魅力的なのであって、転換だけではないのです。今、転換する先として池端構成員や鈴木構成員が言われたことは、今回、条件がかなり緩い転換先、6.4平方メートルのままでよいとか、既存の建物の一部を住まいとするとか、それは確かに経過的であって、将来はなくなっていいはずです。ただ、一般的にこの１－２に書いてあるように書かれると、これはむしろ未来大きくなって構わないととれる。医療を外から提供する住まいの併設はなかなか魅力的な案であります。その中のすごく限定された、狭いとか、建物の一部とかは、ここは転換期に限ると分けて理解しないと、全部が転換と言われてしまうとせっかくのこの提案が消えてしまうのではないでしょうか。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　嶋森構成員、どうぞ。

○嶋森構成員　今、田中先生の話を聞いて、私も整理をしなければいけないと思いました。今あるところの転換は一定期限が必要ですが、確かに住まいに医療や介護がチームで行ってきちんと住まいで自立できるというのは将来も含めて必要だと思います。ですから先ほどの発言は、少し修正しないといけないと思います。

○遠藤座長　井上構成員、どうぞ。

○井上構成員　座長代理がお話しされたことに関連してですが、先ほど介護は内包であるとのことでした。関連して、看護をどのようなかたちとするのか、制度として内包するのか、外付けの仕組みを採用するのか、も議論しなければいけないことだと思っています。

　この新しい類型は、私も、有望なものとして長く続くものであるべきだろうと理解しています。ただし、経過措置のものについては新たな参入は認めない、つまり、今の療養病床の中でしか転換できないという提案がありました。では、きちんとした形のもの、経過措置ではないものには、どういった方々が参入できるのか。法人格はどうなのか。そのときの基準、すなわち経過措置ではない本則のような基準は、どのようなものとするのかということも議論しなければいけないと感じました。

　あと少し離れますが、先ほど折茂構成員から話があった地方や過疎地のことですけれども、介護保険では基準該当サービスがありますので、国レベルで緩和を設けるという考え方と、それぞれの市町村あるいは都道府県で基準該当サービスのようなものを積極的に採用していくという２つの選択肢があるのかなと思って伺っていました。ありがとうございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　いかがでございましょうか。もし今行われている議論に関連する御意見があれば優先的に承りたいと思います。武藤構成員、どうぞ。

○武藤構成員　この検討会の注力すべき最大のポイントというのは、転換をどうやって進めるかということが最も重要課題だと思います。療養病床の問題は皆さん御承知のように30年、40年やっておるわけです。それを2011年に一定のそこに区切りを設けて、でもそれを延長して2017年、６年間延長してやっているわけで、これ以上の再延長というのは多分あり得ないのではないかと思うのです。それによって我々の子供たちへそうした負の遺産をつないでいくというのはこれ以上無理だと思うのです。ですからとにかく、まずは療養病床の転換に最大限注力していただいて、そしてもちろんあるべき姿、それも模索しながらということですけれども、ファーストプライオリティーは転換だと思うのです。転換先をどうするか。それを考えていただくのが療養病床のこの検討会の目的だと思いますけれども、いかがでしょうか。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　私もこの検討会の趣旨から言って、介護療養と25対１の医療療養の転換をどうするかという話を主に考える必要があると思います。新しい類型を別の場で検討することは結構なのですけれども、ただ、現状でもかなりたくさんの類型がありますので、さらに新しい類型をつくる必要性があるのかという気もいたします。今ある既存の類型の住宅型、介護付きなどの有料老人ホームはどんどんふえていますし、サ高住もどんどんふえていますので、少なくともこの場においては、私は転換に限定した議論をすべきだろうと考えております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　今の課題で、土居構成員、お願いいたします。

○土居構成員　鈴木構成員の今の御意見に私も基本的には賛成です。特に新しい類型のときにもっと理想的というか、将来的なことを考えるならばもう少し時間的な余裕があり、かつ、医療と介護のレセプトのデータなども活用しながらいろいろ分析して、患者像なり利用者像なりをもっとじっくり見て新しい器をどうすればいいか、できるだけ理想に近いようなものがあればいいと思います。そういう段階があって、現段階で医療や介護のデータが十分に使えて、利用者像、患者像が地域ごとにもはっきり見えるようなことであれば、できるだけ永続的なものという気持ちもあるのですけれども、残念ながらまだそこまで全然今分析ができていないので、ひとまずは期限が切れた後どうするかにまずは専念することは１つ重要。

　ただ、将来のことを全く考えないということでは決してなくて、むしろこれは事務局にお願いしなければいけないわけですけれども、将来的にどういう方向に行くべきなのか検討に足るデータの収集ないし分析を、この検討会が終わろうが終わるまいが引き続き根気強く分析の作業をやっていただきたいと思っております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかに、松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　私も現実的な対応をこの際、考えないといけないと思います。家族の側もだんだんとこれから核家族化が進んでいきますし、人口が減ります。地域で診るということもあるのですけれども、コミュニティーがだんだんと壊れてきているところが多いので、助け合うということもなかなか難しいですし、個人情報何たらかんたらでお互いに助け合って病院に連れてくるという環境が今、失われてきておりまして、介護保険を使って介護者が介護人を連れてくるという現状があります。

　そういうことを考えますと、ある医療資源や人的資源をどのように有効に使うかということ、あるいは設備も有効に使うかを考える必要があるので、これからの転換もあいた病床があればそれを使う。そして共有部分があれば共有していくということで、新たな建物を建てたり施設をつくったりやっていく余裕がほとんどないのではないかと考えますので、それを考えています。

　それから、在宅でやられる場合には今のやり方ですと訪問看護でも１日５人回ればいいほうで、訪問診療でも７人ぐらいと聞いておりますので、それが上限ですから、もう少しうまくやれる方法を考えていく必要もあると思いますし、トータルでうまくやれるロスが少ないというか、効率のいいことをお互いに考えてやっていかないと財政的にも、人的にももっと厳しくなりますので、介護人がほとんどいなくなるということを前提で考えなければいけません。やれることは何かという視点も重要ではないかと考えています。

○遠藤座長　ほかの視点でも結構でございます。嶋森構成員、どうぞ。

○嶋森構成員　私の資料の７ページです。長期的にはということですけれども、先ほど介護つきの住まいということをおっしゃっていましたが、そこに看護が入れば看取りも可能です。先ほどから言っている老人ホームに入れない胃ろうとか吸引ぐらいの医療ニーズのある人も診ていけるので、ここに勝手に看護強化型特養と書いておりましたが、こういうものは将来考えられるのではないかと思います。医師でないとできないことではなく、看護でできることもあるのではないかと思います。介護と看護がいるとかなり重度のケアの必要な人も診ていかれるような施設というのは今後考えられると思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　土居構成員、お願いいたします。

○土居構成員　嶋森構成員がおっしゃったところは、私も先ほども触れましたけれども、重要で、もし本当は可能ならば次期介護報酬改定、介護保険制度改正のときに間に合うものはここの中でも取り入れていただいて、だからここの場で議論するものではなくなる部分があるのですけれども。ただ、せっかくの御提案でもあるので、療養病床を目先どうするかという部分と全然矛盾しない形で患者の居場所ないしは利用者の居場所をどうするかは並行して議論ができる。病床の移行という話と並行して議論できる話なので、もちろん長期的な課題もありますけれども、次期介護報酬改定のときに間に合うものは間に合わせるようなぐらいの時間軸で議論をしていただくことが重要ではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　池端構成員、お待たせいたしました。

○池端構成員　皆さんおっしゃらなかった違う視点で、少しお話をしたいと思います。

　その前にまず新たな類型は各構成員の先生方おっしゃったように、既に検討会も５回目になっているので一応は現療養病床の転換を中心に考えていきたいと思っています。この転換時期の間は新規参入を認めないというのは、あくまでもそういう意味で、囲い込みをしようという意味ではありませんので、誤解のないようにと思います。

　方針というか費用の問題なのですけれども、どこから出すかというところですけれども、私は当然、先ほど田中構成員がおっしゃったように、住まいにしても施設にしても絶対介護は必要です。住まいを入れるとなると、外づけの医療であればこれは特定施設並みの介護、その部分は介護報酬から入れて、医療は訪問看護、訪問診療という形にするのか、あるいは薄い包括的な医療プラス看取りのときは出来高でやるとか、そういう方法があるかもしれませんけれども、そこは医療保険で入っていくという二本立てでやるしかないのかなと思っています。

　一方で内包型のほうに関しては、現状の介護療養型医療施設の機能強化型が介護保険でやっていますので、これは介護保険でやっていかないと、これまた医療から入るとなると難しいのかなと思うので、こういう考え方でいいのかなと思いますけれども、これは各構成員の先生方にお聞きしたいと思います。一応提案としてお話ししました。

○遠藤座長　いかがでしょうか。先ほどおっしゃったのは猪熊構成員でしたっけ。何かあれば。

○猪熊構成員　費用の部分ですか。

○遠藤座長　診療報酬と介護報酬の話です。今そういう御提案があったものですから。

○猪熊構成員　私は前にも申し上げたように、医療サービス、医療の提供は基本的に診療報酬で、介護サービスは介護報酬でという切り分けのほうがシンプルでわかりやすいのかなと思っています。今の特養や老健でも、医療ニーズがすごく増えているが、介護施設だから原則介護保険でやっていると、なかなかニーズに応えられない齟齬が出てきてしまっているところも現場ではあると思うので。そこで医療を提供したら診療報酬、ということにしたらどうかと思っています。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　これに関連して何かございますか。なければ違う話題でも結構でございます。それでは折茂構成員、どうぞ。

○折茂構成員　先ほどの１つ前の話に戻るのですが、現在、地域医療構想で病院機能の全体を見直そうとしております。この検討会は療養病床の転換の話なのですけれども、地域の人口もかなり減ったり増えたりしており、そういう面では地域の機能全体が変わってきていますので、もしかしたら療養病床だけではなくて、この新しい類型が魅力的であれば、一気に一般病床からもそちらにいきたいというところも出てくると思いますし、私は出てきてもおかしくないと思います。地域医療構想の議論の中で、病院機能の見直しについて現在一生懸命検討されておりますので、そういう面では療養病床だけがこれに転換できるということではなくてもいいような気がします。

○遠藤座長　いかがでしょうか。

○池端構成員　私も実は全く同じ考えを持っていまして、この地域医療構想の中で地方においてはなかなか厳しい状態で、一般病床そのものが維持できない可能性が出てくるということで、その受け皿としてそういうこともありなのかなと思っています。そのときに一般病床プラス住まいというものもあるのか、その辺はここで議論するかどうかは別だと思いますけれども、流れとしてはあるのかなと思います。

　一方、もう一つ考えなければいけないのは、内包型が介護療養型もある程度転換先と考えると、ここに既に転換させられた介護療養型の老健施設が、それならそちらに行きたいというときにそれを受けるか受けないかというところ、あるいは医療療養病床の25対１が内包型のほうに行くときにどうかという、ここが介護保険施設の地域の枠がありますので難しくなるかもしれません。その辺をどうするかということも一応整理しておかないといけないのかなと思います。

　以上です。

○遠藤座長　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　我々が検討したときにも、一般病床からの転換も認めたらどうかという議論もあったのですけれども、あくまでもここは療養病床のあり方の検討会なので、そこは療養病床に限定しておかないと話がどんどん広がっていって、地域医療構想調整会議も始まっておりますが、そこがますます混乱することになるでしょう。一般病床まで含めた話になりますと、むしろ決めるべきものも決められなくなるのではないかという気がしますので、やはり療養病床に限定してその転換を考えて、低所得の医療ニーズの高い重介護の方の受け皿とすることを考えるべきだと思います。自己負担が払える方にとっては今でもいろいろなタイプの施設がありますから、現状の類型を少し見直すかどうかを含めて内づけでも外づけでも多分困らないのではないかと思いますので、議論を余り拡散しないほうがよろしいのではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　この件に関してもう大体よろしゅうございますか。それでは、違う視点で結構でございますけれども、何かございますか。池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　鈴木構成員が資料の中でお話をされていますけれども、私は基金というものをぜひ使えるようにしていただきたい。既存の病床を使うにしても、ある程度転換のときに費用が必要になってくると思うので、これこそ基金を使っていいという形で持っていただけるといいのかなと思っています。

　以上です。

○遠藤座長　ほかにございますか。類型は医療の外づけ型か内包型かという形で議論がある程度できているということなのかもしれませんが、どうしてもそのことよりも報酬体系であるとか参入の有無とか、そこら辺が関心の中心になっていることは否めない印象があります。本検討会の主なミッションはどういう類型をつくるかというところが重要なのですけれども、言い残したことはございませんか。

　ないようであれば、相当いろいろなお話が出ましたので、これを次回、事務局にきっちりまとめていただきまして、ある程度具体的な形を出していただいた中での議論というほうがよろしいかと思いますので、よろしければ本日はこれぐらいにさせていただいて、事務局に少しまとめていただきたいと思いますけれども、そういう段取りでよろしゅうございますか。

　それでは、事務局、次回はそれなりの改革の骨子案という形でぜひ提案をしていただきたいと思います。

　それから、当初この検討会ですけれども、年内をめどに選択肢を整理するということでスタートしたのでございますけれども、本日の議論もおわかりになりますように、かなりいろいろな議論がございますので、そういうものを無理に取りまとめるということもよろしくないと思いますから、関係者の皆様の納得のいくような整理案とすることも考えまして、事務局にはしっかりと調整していただくと同時に、しっかりした案を次回まとめていただきたいと考えております。

　そういう流れにさせていただきますが、よろしゅうございますか。

　それでは、次回の日程につきまして事務局、何かございますか。

○城課長　次回の日程、場所等につきましては追って御連絡をさせていただきます。

　今、座長からお話があったように年内に終えられないこともあり得べしというか、じっくりちゃんと調整をするようにという御趣旨だと理解しましたので、次回、年明けかどうかということも含めまして調整をさせていただいて、御連絡をしたいと思います。基本的には年内にまず１回開催をさせていただきたいと思っておりますが、調整をさせていただいて御連絡をいたします。

○遠藤座長　何か御質問ありますか。今の事務局、よろしいですか。どうぞ。

○猪熊構成員　申しわけありません。今の事務局の話ではなくて、議論を座長が閉じる前に聞いておかなければいけなかったのですけれども、医療内包型についてです。これは、医療を内包した施設類型ということですけれども、もしくは、鈴木構成員から出された医療内包型の資料を見ると、現行の老健施設や特養より手厚い医療提供が可能な入所施設ということで、これは今の介護療養病床と同じような機能かと思います。ただ、入所施設ということで、病院ではないというところがすごく変わっているということなのだろうと思います。ただ、経過措置を設けるにしても、今のままだと、今ある病床と変わらないのではないかということを、一般の人は受けとめとして感じると思うのです。

　今の介護療養病床は、介護と医療があるが住まいという機能は薄いということなのですけれども、例えば個室ユニットということで住まいを強化している介護療養病床も全国では珍しいけれども、やっているところもあるわけです。努力してやっているところはきちんと評価したほうがいいと思いますけれども、今回提案されている医療内包型の施設というのは、住まいということを目指しているのかどうなのかということを。

○遠藤座長　今のは鈴木構成員の御報告の内容の話ですか。

○猪熊構成員　事務局にお伺いします。「医療を内包した施設類型」と書いてあるところ、これはあくまでも介護施設というか、施設として、もう一つ提案されている「医療を提供した住まい」というものとは違って、施設ということで考えられているのかということを確認させてください。

○城課長　事務局でございます。

　整理し切ったものとして私どももお示しをしていないというところが若干申し上げにくい部分ではありますが、私ども施設という言葉を使っておりますし、これは施設として整理をすべき類型として提示をしているつもりであります。まだ詰めていったときにこれに段階があるのかとか、どういったものがあるのかというのはこれから御議論いただく話かと思いますが、施設として御提示をしているつもりです。

○猪熊構成員　介護施設ということですか。

○城課長　それは介護施設もそうですし、医療施設もございます。そこは施設として御提示をしております。

○猪熊構成員　ありがとうございました。最後に、お時間を取りまして申しわけありません。

○遠藤座長　重要なところでございますので、ありがとうございます。

　土居構成員、どうぞ。

○土居構成員　年内にこだわらないという話のようですけれども、もちろん無理にまとめる必要はないと思いますが、次回御提示になられるときには具体的にどういう患者、利用者像の方々がそういう新類型に移行するいとうことを想定されているかというのを、厳格な要件とかそういうものはまだ提示できないにしても、イメージが湧くような形で御提示いただけるとありがたいと思います。

○遠藤座長　そうですね。実は事務局案の中には、そういう意味で利用者像と提供される医療機能等々を書いていたのですけれども、ここの議論は余りなかったというところが若干物足りないわけなのですけれども、ということもあるものですから、さらに調整をよくしていただいて、その辺のところを案として明確になるようにしていただければ、そういう対応でよろしゅうございますね。ありがとうございます。

　それについて何かありますか。よろしゅうございますか。では、案が出てきた段階でということで、ではそのような段取りでぜひよろしくお願いいたします。

　それでは、以上を持ちまして第５回「療養病床の在り方等に関する検討会」を終了したいと思います。どうもありがとうございました。