2015年11月4日　中央社会保険医療協議会　総会　第310回議事録

○田辺会長

　それでは、ただいまより第310回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、岩田専門委員が御欠席です。

　本日の中医協総会につきましては、まず総会において、委員の交代について御報告し、小委員会及び部会に属する委員の指名を行った後、一度、総会を中断いたしまして、診療報酬基本問題小委員会、調査実施小委員会を開催し、その後、改めて総会を再開し、その他の議題の審議を行いたいと思います。

　それでは、まず委員の交代について、御報告いたします。

　白川修二委員、花井圭子委員、田中伸一委員、鈴木邦彦委員、長瀬輝諠委員におかれましては、10月29日付で任期が切れ、後任として、翌30日付で、幸野庄司委員、平川則男委員、松浦満晴委員、松原謙二委員、猪口雄二委員が発令されております。

　なお、各委員からは、みずからが公務員であり、高い倫理観を保って行動する旨の宣誓をいただいております。

　それでは、まず新しく委員となられた、幸野委員より、順番に一言ずつ御挨拶をお願いいたします。

　幸野委員、よろしくお願いいたします。

○幸野委員

　皆様、おはようございます。白川の後任となります、健保連の幸野でございます。今後ともよろしくお願いします。

　このたび、中医協の委員に選ばれましたことを、身に余る光栄と思っておりますし、同時に、非常に身の引き締まる思いでございます。

　この２カ月間、後の席で傍聴しておりましたが、非常に詳細なエビデンスに基づき、高い質の議論が展開され、ときに厳しく議論が展開することに、非常に感銘を受けておりました。

　双方、異なる立場で議論を行いますが、目指すものは、質の高い医療、国民皆保険の堅持という理念は共通していると思います。

　一生懸命この目標に向けて頑張っていきますので、未熟ではございますが、この場においての御指導をよろしくお願い申し上げます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　次に平川委員より一言ご挨拶をお願いいたします。平川委員、お願いします。

○平川委員

　連合の平川でございます。

　花井圭子委員の後任ということで、就任させていただきました。

　連合としましても、持続可能な医療制度、そういう意味で、中医協は大変重要な会議だと思っておりますので、引き続き頑張りたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　次に松浦委員より一言御挨拶をお願いいたします。松浦委員、お願いいたします。

○松浦委員

　田中の後任の松浦でございます。

　私、もともと船員でございますので、また、海員組合という労働組合のメンバーでもございますので、その立場でしっかり議論に参加をさせていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　次に松原謙二委員より一言御挨拶をお願いいたします。よろしくお願いいたします。

○松原謙二委員

　鈴木委員の後任の松原でございます。

10年前にこの委員をさせていただき、混合診療問題を十二分に議論した経験がございます。

　国民皆保険制度は、世界に冠たる制度でございます。それを支えるのが中医協でございます。２号側の医療側の委員というだけでなく、国民の幸福を目的として、議論してまいりたいと思います。何とぞよろしくお願い申し上げます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　次に猪口委員より一言御挨拶をお願いいたします。お願いいたします。

○猪口委員

　長瀬委員の後任でまいりました、猪口と申します。

　所属は全日本病院協会ですが、長いこと、診療報酬にかかわっておりました。

　光栄な委員を拝命されましたので、日本の医療、強いては病院の医療を少しでもよい方向にもっていけるように、議論に参加したいと思います。よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　次に、各委員の交代に伴いまして、小委員会及び部会に属する委員につきましても、異動が生じます。

　小委員会、部会に属する委員につきましては、社会保険医療協議会令第１条第２項等の規定より、中医協の承認を経て、会長が指名することとされております。

　委員のお手元に新しい中医協の委員名簿とともに、異動のある小委員会及び部会の名簿の案をお配りしております。

　これで御承認いただければ、このとおり、指名したいと思いますけれども、いかがでございましょうか。よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、そのようにさせていただきたいと存じます。

　冒頭にも申し上げましたとおり、ここで総会を中断いたしまして、診療報酬基本問題小委員会、調査実施小委員会の審議を行った後、改めて総会を開きたいと思います。

　それでは、本日の総会は、一時、ここで中断させていただきます。

○宮嵜医療課長

　それでは、準備が整い次第、基本問題小委員会を開ければと思いますので、よろしくお願いします。

 

（一時中断）

 

○田辺会長

　それでは「総会」を再開いたします。

　議事に入らせていただきます。

　初めに「○診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。

　本件については、診療報酬基本問題小委員会において、議論を行ったところでございますけれども、小委員会でいただいた御意見を含めて、事務局より御説明をよろしくお願いいたします。企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　それでは、御説明をさせていただきます。

　資料につきましては、先ほど診療報酬基本問題小委員会で用いましたもので、御説明をさせていただきます。

　先進医療に係る提案書の取り扱いについてでございますけれども、平成28年の診療報酬改定に向けまして、医療技術評価分科会に提出されました提案書のうち、先進医療に係る提案書の取り扱いにつきまして、議論した内容を、先ほど福井分科会長より基本問題小委員に御報告いただいたところでございます。

　「１．背景」にございますように、これまでの診療報酬改定におきましては、先進医療として実施している技術に係る提案書につきまして、医療技術評価分科会における評価の対象外としてまいりましたが、平成28年診療報酬改定に向けましては、提案書を提出できることといたしまして、提出された場合の取り扱いにつきましては、議論することとしていたところでございます。

　「２．これまでの検討状況」といたしましては、１つ目の○でございますけれども、今般、学会等から提出されました医療技術評価提案書のうち、先進医療に係る技術についての提案が15件ございました。

　一方で、２つ目の○に書いてございますように、先進医療につきましては、９月の先進医療会議におきまして、実施機関から報告された実績やデータを用いまして、保険導入及び施設基準の見直しに係る議論を行っていることとされているところでございます。

　こうした状況を踏まえまして、今後の取り扱いにつきまして「３．今後の対応（案）」として、まとめているところでございます。

　１に書いておりますように、先進医療につきましては、個々の技術で報告されました、実績に基づく詳細なデータ用いて議論することが必要であります。また、先進医療開始時の検討も行っております先進医療会議におきまして、議論するほうが適していると考えられますことから、保険導入の可否を従前どおり、これは先進医療会議で検討することといたしたところでございます。

　その上で、２にございますように、先進医療会議における議論の際には、関連学会から提出されました資料をあわせて用いることができるように、当分科会、医療技術評価分科会におきまして、整理した提案書及び学会等からのヒアリングに関する資料を、先進医療会議に提供することとしたいということで、御報告があったところでございます。

　裏のページ、２ページ目は、今般、提出されました、先進医療に係る提案書の一覧でございます。

　また、参考資料といたしまして、先進医療会議の資料を一部抜粋したものをつけているところでございます。

　このようなことを福井分科会長より御報告をいただきまして、質問なく、御報告させていただいたところでございます。

　説明は以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。

　次に「○調査実施小委員会からの報告について」を議題といたします。

　まず調査実施小委員会の野口小委員長から御報告をお願いいたします。よろしくお願いします。

○野口委員

　調査実施小委員長の野口です。

　第20回医療経済実態調査につきましては、先ほど開催させていただきました、調査実施小委員会において、審議をいたしましたので、その結果を御報告申し上げます。

　この調査は、病院や診療所などにおける医業経営などの実態を明らかにし、診療報酬に関する基礎資料を整備することを目的として実施したものです。医療機関等調査につきましては、平成25年度、平成26年度の２事業年度の状況を、保険者調査につきましては、平成25年度、平成26年度の事業報告等の状況をそれぞれ調査しております。

　このたび、調査に御協力いただいた医療機関、保険薬局、保険者の皆様、関係各位の皆様には、お忙しいところ、大変お世話になりました。この場をかりて、深く御礼申し上げたいと思います。

　それでは、具体的な内容につきまして、事務局から御説明をお願いいたします。

○田辺会長

　お願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　　保険医療企画調査室長でございます。

　今、野口小委員長より御報告がございました、第20回医療経済実態調査につきまして、御報告を申し上げたいと思います。

　資料につきましては、先ほどの調査実施小委で用いましたものを、そのまま使わせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　右肩に中医協実－１と振ってございます、資料をごらんください。第20回医療経済実態調査（医療機関等調査）報告でございます。

　調査の概要、目的などにつきましては、省略いたしまして（３）有効回答数、回答率をごらんください。病院につきましては、2,578施設に対して調査票を送付いたしまして、有効回答が1,365、回答率52.9％となっております。

　前回調査の結果につきましては、右の欄をご覧いただければと思います。

　なお、調査の時期につきましては、今、小委員長からお話いただきましたとおり、25年度、26年度の２カ年度を対象といたしました。

　１ページおめくりいただきまして、結果の概略について、御説明を申し上げます。

　２ページ目以降、病院について調べております。２ページ目の一番上、一般病院の全体をごらんください。

　こちらの表につきましては、左の欄でありますけれども、１医業収益、２介護収益、３医業・介護費用、４損益差額と書いてございます。１と２が収益、３が費用ということで、損益差額は１足す２引く３という形で計算をしております。

　主だった数字といたしまして、損益差額の右端の数字、前年度というところの欄でありますが、損益差率を御紹介したいと思います。損益差率は、一般病院の全体で見た場合、▲3.1％でございました。前々年度が1.7％でしたので、1.4％の下落となっています。

　なお、平均病床数という欄が一番下にございます。こちらは、本年の５月末日現在の数字となっております。

　以下、開設主体別に、医療法人が損益差率2.0％、2.1％から0.1％の下落です。

　３ページ目の一番上は、国立でございます。国立は、国立病院機構、労災病院、NCについて調べましたものでありますが、施設数32で、損益差率が0.3％のマイナス、3.3％から0.3％のマイナスということで、3.6％の下落となっております。

　公立につきましては、11.3％のマイナス、8.3％から３％の下落となっております。施設数は155でございます。

　３ページ目の一番下は、国公立を除く全体となっております。損益差率0.3％のマイナス、0.4から0.7％の下落となっております。

　４ページ目をご覧ください。こちらは国公立のみで調べたものでございます。損益差率9.2％のマイナスで、前々年度がマイナスの6.1％でございましたので、3.1％の下落となっております。

　今回の調査に関連いたしまして、公立病院の会計基準が変更されております。25年度までは旧基準、26年度が新基準ということになっております。このため、物差しが少し違っておるということで、旧基準と新基準の違いについて調べたものが、４ページ目の真ん中の表以下であります。

　公立病院の調査に御協力いただきました病院数は155ございましたが、そのうちの25施設につきましては、旧基準で26年度に帳簿を出していただいたという形になっております。25年度は旧基準でありましたが、26年度は旧基準と新基準の２種類のものをお出しいただいたところが、25あったということでございます。

　こちらは旧基準同士で比べますと、マイナス8.5％からマイナス9.8％ということで1.3％の下落となっております。

　なお、一番下の表が、旧基準と新基準、同じ病院の同じ経営でありますけれども、基準が変わったということで、9.8％のマイナスから13.2％のマイナスという形となったということが、見てとれるかと思います。

　５ページ目の一番上は、会計基準の変化の影響を受けない公立以外のすべてのもの、病院全体での数字が816ございましたが、そのうちの155を除いた、661施設について見たものであります。公立を除く全体というところでありますが、損益差率が0.3％のマイナス、前々年度が0.7％のプラスでありましたので、１％の下落ということが、見てとれるかと思います。

　以上が一般病院となります。

　５ページ目の真ん中は精神科病院で、損益差率が0.7％のプラス、0.4から0.3％のプラスとなっております。

　以上が病院の結果であります。

　６ページ目、７ページ目、８ページ目は、一般診療所について調べたものであります。こちらは、個人、法人、全体、入院収益の有無、あり、なし、合計という形での９表を御用意いたしております。

　例えば一般診療所の入院収益ありをごらんいただきますと、個人立の場合には、損益差率が20％のプラスで、前々年度と比較いたしますと、１％の下落、このような見方になろうかと思います。

　以上９表ということで、ご覧いただければと思います。

　続いて９ページ目をご覧ください。こちらは歯科診療所でございます。歯科診療所も同様に、個人、医療法人、全体という形で整理をさせていただいております。

　例えば個人で申し上げますと、前年度の損益差率が31.3％のプラス、前々年度と比較をいたしまして、ほぼ同様の数字ということが、見てとれるかと思います。

　以下数字の御説明は、省略したいと思います。

10ページ目に進んでいただければと思います。こちらは保険薬局の収支の状況を見たものであります。

10ページ目は、個人、法人、全体という形で、開設主体別に見たものです。

11ページ目、12ページ目は、同一法人の保険調剤を行っておる店舗数別で見たものでありますので、こちらも数字を御確認いただければと思います。

13ページをごらんください。13ページ以降は、職種別の常勤職員の１人の平均給与年額等を書いてございます。

　病院につきましては、医療法人、国立、公立という形で、開設主体別に整理をいたしております。数字につきまして、金額の伸び率をご覧いただきますと、数パーセント程度の伸び縮みがあったということが、見てとれるかと思います。

　１点補足をお願いしたいのですが、13ページ目真ん中の国立の病院長につきましては、金額の伸び率、前々年度と比較をして、前年度が8.4％のプラスとなっておりますが、こちらは平成25年度まで東日本大震災への対応ということで、病院長等につきまして、給与減額措置が取られておったものが、26年度に解除された結果を踏まえたものと分析しております。

14ページは、一般診療所の数字が並んでおります。医療法人、個人という形になっておりますが、14ページ下のもの、個人につきましては、医院長の給与は存在いたしませんので、バーになっておるということを、お含み置きいただければと思います。

15ページは、歯科診療所及び保険薬局の同様の給与の水準が書いてあるものでございますので、御確認ください。

16ページ、17ページは、青色申告の状況となっております。

　資料につきましては、こちらのほか、分厚いものを御用意しております。こちらで入院基本料別ですとか、あるいは小委員会で御指摘をいただいたものなどの結果を分析しておりますので、こちらも御確認いただければと思います。

　私からは以上でありまして、合わせて、保険者調査についての御報告をさせていただければと思います。

 

○仲津留調査課数理企画官

　調査課数理企画官でございます。

　保険者調査について、御報告いたします。

　１枚おめくりください。決算状況でございます。25年度と26年度の２年度分を調査しております。

　２ページの26年度速報をごらんください。協会けんぽは、経常収入９兆1,028億円、経常支出８兆7,309億円となっており、経常収支差は3,719億円となっております。前年度が1,844億円の黒字でしたので、1,875億円の改善となっております。

　組合健保は、経常収入７兆6,022億円、経常支出７兆5,386億円となっており、経常収支差は636億円、前年度が1,154億円の赤字でしたので、1,789億円の改善となっております。

　市町村国保は、経常収入13兆3,267億円、経常支出13兆2,268億円となっており、経常収支差は999億円となっております。前年度が1,416億円の黒字でしたので、417億円の悪化となっております。

　なお、市町村国保については、注８にありますように、経常収入の中に、赤字補填のための一般会計からの法定外繰り入れ3,477億円が含まれております。これを除くと、実質2,478億円の赤字となります。

　その他の制度も、25年度から26年度に向けて、収支状況が改善しているということがおわかりいただけると思います。

　１枚おめくりください。次は適用及び保険給付の状況について御説明いたします。

　４ページをごらんください。26年度の協会けんぽの被保険者数は2,091万人、対前年度比で2.9％の増になっております。平均標準報酬月額は28万円、対前年度比プラス1.0％です。平均賞与額は41.5万円、対前年度比プラス3.2％、平均保険料率は10％、25年度と同じ保険料率となっております。

　組合健保の被保険者数は1,564万人、対前年度比プラス0.3％、平均標準報酬月額は37万円、対前年度比プラス1.0％、平均賞与額が106.5万円、対前年度比プラス4.2％、平均の保険料率は8.88％でございまして、前年度に比べて0.21ポイント保険料を引き上げています。

　市町村国保の被保険者数は、3,303万人で対前年度比2.8％の減となっております。

　１枚おめくりください。最後に土地及び直営保養所・保健会館に関する調査結果について、御説明いたします。

　前回調査との比較をしている６ページをごらんください。上の参考１で土地の状況、下の参考２で直営保養所・保健会館の状況について、２年前の調査との比較をしてお示ししております。土地、保養所等とも、減少傾向にあることがおわかりいただけると思います。

　以上で説明を終わります。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　中医協実－１の10ページ以降に、処方箋枚数が前年度しかないのです。前々年度の処方箋枚数がない理由を教えてください。

○田辺会長

　お願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　こちらにつきましては、収支を見る上で、直近の１カ年度の処方箋枚数を頂戴したという形でデザインしておりまして、前々年度については、調べていなかったということだと思います。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　次回の調査から、前々年度の処方箋枚数が分かるような調査をしていただきたいのですが、お願いできますか。

○田辺会長

　いかがでございましょうか。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　どうもありがとうございます。

　今後、改善に向けまして、さまざまな議論が必要かと思います。御指摘も踏まえて、対応させていただければと思います。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　調査の内容のことではないのですが、医療経済実態調査というのは、次の改定にかかわる非常に重要なデータです。それが中医協でこのように公表される前に、業界紙は淡々と経過、事実を報道していますが、一般紙がいろんなコメントをつけて報道するというのは、中医協の議論に対して、相場観といいますか、余りよろしくない影響を与えると思います。事務局におかれましては、公表する前にいろんなところで説明をする必要があるのかもしれませんが、情報の管理を徹底していただきたいと思いますが、医療課長、一言お願いします。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　御指摘はごもっともだと思いますので、しっかり取り組んでまいりたいと思います。

○田辺会長

　私からも、情報管理等に関しては、よろしくお願いいたします。

　ほかにいかがでございましょうか。猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　猪口です。

　これから詳細については、いろいろ議論があるかと思いますが、これを見ても、病院の収支が悪化傾向にあることは間違いないのですが、前年度、ちょうど消費税の絡みがございまして、消費税と診療報酬がどのように絡んでいるかということは、非常に気になるのですが、それについてのデータは、今後、出てくる予定はございますでしょうか。

○田辺会長

　お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　消費税の関連につきましては、５％から８％の引き上げの影響につきまして、いわゆる補填状況の把握というものを、今、別の場で準備をさせていただいておりますので、それがまとまり次第、御報告させていただければと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○猪口委員

　はい。

○田辺会長

　ほかにいかがでございしょうか。

　それでは、ほかに御意見等もないようでございますので、本件に関しましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件に関しましては、中医協として承認することとし、今後、医療経済実態調査を踏まえながら、議論を進めていくこととしたいと思います。

　なお、診療報酬の改定率につきましては、予算編成過程を通じて、内閣が決定するものですけれども、中医協においても、医療経済実態調査等を踏まえ、改定率について議論を行い、その結果を厚生労働大臣に意見として進言することが可能です。

　これまでの改定の例ですと、今後、11月中旬ごろに、医療経済実態調査について、１号側委員全体としての意見、２号側委員全体としての意見をそれぞれ御提出いただき、さらに11月下旬ごろには、両者から次期改定に対する意見を提出していただいて、議論を行っておりますので、スケジュール等に関しましては、事務局とも相談しながら、１号側、２号側、対応をよろしくお願いしたいと思います。

　それでは、次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「○個別事項（その３）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　お手元に中医協総－３の資料を御準備いただければと思います。

　２枚目にございますが、５点ほどに関しまして、資料を準備させていただいております。

　高度急性期医療についてですが、おめくりいただきまして、３枚目、４枚目は、ICUとか、ハイケアユニットについての前回の改定の概要でございます。

　５枚目に論点の１つ目をまとめさせていただいておりますが、高度急性期医療における適切な患者像の評価についてどう考えるかということで、１つ目は、ICUにおけるA項目の関係。

　２つ目としては、一般病棟用、ICU用、ハイケアユニット用のB項目について、簡素化が図れないかという点でございます。

　６枚目でございますが、これは入院分科会からの御指摘でございますけれども、ICUにつきまして、例えば心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプのみに該当する患者が多いことについて、どう考えるか、評価を適正化したほうがいいのではないかという御意見をいただいているということでございます。

　７枚目は、ICUの届け出状況の推移でございます。

　８枚目は、ICUにおける医療・看護必要度のA項目、B項目の状況でございます。

　９枚目に、実際にどういう状況になっているのかをお示ししてございますけれども、A項目につきましては、右側の帯グラフを見ていただきますと、90％以上が基準に合致している、B項目のみについてみると、95％以上合致しているということで、あわせまして、左側の円グラフで、該当患者さんは87％ということでございまして、A３点以上かつB３点以上が８割以上というのが基準でございますけれども、こういう状況になっています。

　一方、10枚目のスライドですけれども、実際にどの項目が、どのぐらい該当しているかということを見ますと、心電図モニターの管理とか、輸液ポンプの管理が、90％以上という高い割合で、該当しているという状況でございます。

11枚目のスライドは、それぞれの項目の相関関係を見たものでございますが、特に心電図モニターの管理と輸液ポンプの管理については、比較的高い相関係数が出ている状況です。

12枚目のスライドは、該当している項目の組み合わせの状況でございますけれども、一番多いのは心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプの３つが該当していて、３点以上になっているところが多いというデータでございます。

13枚目は、A項目４点以上、A項目３点、ここまでが基準に合致しているところですけれども、A項目２点以下という区分に分けて見たときに、医師による指示の見直しの頻度というのは、どういうふうになっているかというと、A項目の３点の患者さんのほうが、A項目の２点以下の患者さんよりも、頻回の指示の見直しの患者さんの割合が低いという状況のデータがあるということです。

14枚目は、看護師さんの看護の関係ですけれども、同じような傾向が出ている状況でございます。

15枚目のスライドは、包括範囲について、出来高点数にして比べてみたらというものですけれども、A項目３点のほうが、A項目２点以下の患者さんよりも、実際には点数が低い患者さんの割合が高いというデータがあるということです。

16枚目は、A項目３点の患者さんが満たしている項目ですけれども、心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプの３つの組み合わせが一番多くて、全体の60％になっているということでございます。

17枚目、18枚目は、これらの患者さんが、今、どういう状態なのかということをお示ししたものですけれども、上が心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプのみに該当している患者さんの医師の指示の頻度とか、看護師さんの看護の状況などを見たもの、あるいは包括出来高点数の内訳を見たものですが、比較的軽いのではないかと考えられる患者さんが、一定程度いるのではないかというデータでございます。

　下は、A項目３点かつ輸液ポンプに該当する患者さんの状況を示しておりますが、ほぼ同じような傾向ですけれども、先ほどよりは若干出来高実績点数のところでは、低い患者さんの割合が低くなっているという状況でございます。

19枚目になりますけれども、ICUにおきまして、心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプのみに該当する患者さんの割合がどのくらいいらっしゃるかという、医療機関の割合を見たものでございます。10％以下のところが一番多くて、50％ぐらいの医療機関が該当するのですけれども、一方、50％を超える医療機関も、若干ではございますが、見られる状況でございます。

20枚目のスライドは、心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプの３つの項目について、要件から外したらどうなるかというシミュレーションをしたものでございます。実際には、今、申し上げた３つについて１点、それ以外の項目については２点ということで評価して、４点以上だと該当するということになりますと、心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプは１点でございますから、３点で該当しないという整理になるのですけれども、それで現行と実際にシミュレーションしたときを比較してみますと、全体で12％程度の患者さんが該当しなくなるというデータ、右側では、診療科別に見ると、どういう状況になっているかというデータでございます。

21ページ目からは、B項目の取り扱いについてのデータでございますが、最初のところにまとめのような形で、入院分科会で御指摘いただいたことを書かせていただいております。

　１点目として、ハイケアユニットにつきましては、B項目を現行の13項目から、仮に７項目に置きかえた場合には、基準点を４点とすれば、現行と同程度であったということ。

　２つ目、ICUについては、B項目を現行の５項目から、仮に７項目に置きかえた場合、基準点を３点とすれば、大きな変化はなかったということで、こういう形で、仮にB項目が統一されることによって、患者さんの継続的な評価につながるのではないかという御意見があったところでございます。

22枚目は、一般病棟用、ハイケアユニット用、特定集中治療室用のB項目、それぞれ７項目、13項目、５項目について、お示ししたものでございます。

23枚目は、左側がICUで、基準点３点以上の患者さんが94.3％ぐらいいるということです。

　右側は、ハイケアユニットですけれども、基準点７点以上の方が、84.7％ぐらいいらっしゃるという状況でございます。

24枚目、25枚目は、先ほどもまとめのところで申し上げましたが、例えばハイケアユニットにつきましては、現行の13項目を７項目に置きかえて、今、基準は３点以上ですけれども、４点以上を基準とした場合、現行の13項目と同じような分布割合になるのではないかというデータでございます。

25枚目は、ICUの関係ですけれども、現行は５項目ですが、一般病棟用の７項目に仮に置きかえた場合、現行基準３点以上ですけれども、ほぼ３点という基準にすれば、同様の分布割合になるのではないかというデータでございます。

26枚目以降は、高度急性期医療に関する２つ目の論点でございますが、チーム医療の推進とか、あるいは長期にわたる治療を要する患者さんの評価について、どういうふうに考えるかということでございます。

　チーム医療の関係ということで、27枚目以降、準備させていただいておりますが、これは職員の配置状況のうち、薬剤師さんの配置状況を見てみますと、ICUにおきましては、施設基準上は求められていないけれども、一定程度の薬剤師さんが配置されている状況があります。

28枚目ですけれども、約半数のICUで、専任の薬剤師さんが配置されておりまして、右側の棒グラフにありますが、薬剤師さんが実施されている業務は、医薬品安全性情報等の把握及び周知、以下いろいろと取り組まれている状況でございます。

29枚目、30枚目は、薬剤師さんが実際に配置されて、どのような効果があったかという参考の資料をつけさせていただいておりますが、例えば29枚目ですと、医師・看護師の業務負担が軽減したとか、副作用の回避、軽減や症状の安定化に寄与した、あるいは薬剤関連のインシデントが減少したという効果があるところでございます。

32枚目は、病棟薬剤師さんの業務の実施加算の点数の関係でございますが、左の上側に算定要件、算定ルールを書いてございますが、特定入院料等の届け出病棟に入院している患者については、算定できない状況になっていることについて、どう考えるかというところでございます。

33枚目からは、入院期間の関係でございまして、新生児特定集中治療室管理料等につきましては、算定日数の上限があるわけでございますけれども、前回の改定で、一部上限が延長されているということで、具体的には1,500グラム以上で、一部の先天奇形等を有する場合というところが、算定日数が延長されているところでございます。

　ここに含まれる疾患というのは、ちょっと小さくて恐縮ですけれども、下の３のところに書いてございますが、これについてどう考えるかということです。

34枚目のスライドでございますけれども、ほかにもこういうところに該当する疾患群があるのではないかということで、調べさせていただいて、平均在院日数とか、実際、出来高実績で点数を積み上げたところを見てみますと、循環器系の先天奇形のうち、特にそれぞれ２番目の段になりますけれども、循環器系の先天奇形で、心臓手術とか、人工呼吸器等をされている患者さんは、比較的平均在院日数が長くなる傾向がありますので、そういうところをどう考えるかということが１つです。

35枚目ですけれども、こちらは小児特定集中治療室の関係ですけれども、こちらも算定日数の上限が14日となっておりますが、それを超える疾患が幾つか見られます。

　特に一番上の体外式心肺補助（ECMO）をつけている場合については、長くなっているところを、どう考えるかということでございます。

　これらをまとめまして、36枚目の下のところに、論点と整理させていただいております。

　１つ目の○で、特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度について、重症患者に対する評価を充実させるため、A項目のうち、心電図、輸液ポンプ、シリンジポンプに対する評価の見直し等を図ってはどうか。

　また、評価の簡素化を図るため、特定集中治療室、ハイケアユニット用のB項目を、一般病棟用の評価にそろえることとしてはどうか。

　２点目としては、特定集中治療室など、高度急性期医療を行う特定入院料の病棟において、薬剤関連業務を実施するために、治療室内に薬剤師を配置することを評価してはどうか。

　３点目としては、新生児特定集中治療室及び小児特定集中治療室において、算定上限を超えて入院している割合が高い一部の重症な患者さんについて、算定可能な日数を一定程度延長してはどうかとさせていただいております。

　２点目は、救急医療についてでございます。

39枚目は、救急医療の概要です。

40枚目は、救急搬送の人員が伸びているというデータでございます。

41枚目ですけれども、特に救急搬送でも、高齢者の方が伸びているということが左側で、その中を見てみますと、軽症中等症がふえている状況があるということです。

42枚目のスライドは、救急搬送の関係で、それぞれ右側ですけれども、30分以上時間がかかるとか、４回以上医療機関に照会しないといけないケースが、まだ見られるという状況があるということです。

43枚目のスライドは、救急の関係の医療機関の状況ですけれども、枠で囲ってあるところを見ていただきますと、二次救急を担当されている医療機関が、減少傾向にあるということです。

44枚目のスライドは、救急対応を行った患者さんの内訳ですけれども、救命救急センターなどでも、一定程度軽症の患者さんを受け入れている状況があるということです。

45枚目は、二次救急医療機関における時間外、深夜、夜間の対応の状況ですけれども、二次救急医療機関でも一定程度というか、かなりの患者さんを受け入れています。

　特に内訳を見てみますと、右側の棒グラフですけれども、右側の○のほうですが、かなりの患者さんを受け入れている医療機関が、一定程度存在するという状況でございます。

　こういう状況につきまして、46枚目のスライドですけれども、平成24年度改定では、こういう点数を設定して評価されておりますが、これについて、どう考えるかということがあろうかと思います。

47枚目のスライドでございますけれども、外来受診後に緊急入院となった患者さんの状況を見ております。横軸が年齢階級別になっておりまして、それぞれ外来初診後の緊急入院と再診後の緊急入院の分布を見ておりますが、特に高齢者のところでは、外来の再診後の緊急入院が高い割合になっていることが、見てとれるかと思います。

48枚目は、時間外、休日、深夜加算の取り扱いについて、整理したものでございますが、下の図のところを見ていただければと思いますが、初診で緊急入院した場合には、時間外加算等が算定可能ですけれども、再診で緊急入院した場合には、これらの加算が算定不可になっている現状がありますが、これについて、どう考えるかということかと思います。

49枚目からは、救急医療管理加算の関係でございます。

50枚目は、前回の改定で見直されたところでございまして、左側のアからコまでが、救急医療管理加算として800点算定できる状況を、前回の改定で、右側のように、救急管理加算１と２に分かれまして、コのところについては、２ということで、400点という評価になってございます。

　おめくりいただきまして、これらの算定状況というか、救急医療管理加算を算定した患者さんの内訳を見たものが、左側の円グラフでございまして、それぞれアからケまでの内訳、アからケに準ずる状態がどのくらいあるのかということを見たものでございます。

　救急医療管理加算２を算定した割合というのは、左の円グラフで見ますと、20％ぐらいですけれども、その内訳を見たものが右側でございまして、右側の棒グラフを見ていただきますと、５％程度ということで、比較的少なく、ほとんどが救急医療管理加算１に該当するのではないかと思われるところが一番多いわけですが、一方、右側で、救急医療管理加算２を算定している割合の高い医療機関が、一定程度見られる状況でございます。

52枚目のスライドは、それぞれ救急医療管理加算１、２につきまして、出来高点数に置きかえたときの点数を見ておりますけれども、１のほうが高いという状況になっているところでございます。

53枚目のスライドは、救急医療管理加算２を算定している患者さんについて、どういう状況になっているかということを見たものでございまして、左側に順位と書いてありますが、多い順に並べて見ております。それらの患者さんの疾病について、出来高点数がどういうふうになっているのかというのを見たものでございますが、救急医療管理加算１の平均点数の４万7,000点を越えているところは、脳梗塞のt-PAありとか、狭心症、慢性虚血性心疾患で、PCI・心カテ等ありというところが高くなっている状況ですというデータでございます。

　これらをまとめまして、54枚目のスライドでございますけれども、論点として、２つにまとめさせていただいております。

　１つが、高齢化等により増加する救急患者の受け入れ態勢を確保するため、二次救急医療機関における夜間休日の救急患者の受け入れや、夜間休日における再診後の緊急入院を評価してはどうかということ。

　２つ目としては、救急医療管理加算２で算定されている患者さんのうち、脳梗塞でt-PAを施行したものや、狭心症などで緊急に冠動脈の検査や治療が必要なものについては、緊急手術を必要とする状態に準して、救急医療管理加算１として、評価をしてはどうかということでございます。

55枚目からは、小児・周産期医療についてでございます。

57枚目、58枚目は、統計データとして、出生率が減少しているとか、小児の外来入院も減少しているという状況です。

59枚目は、一方、NICUにおける長期の入院児、１年以上入院している児は、増加している傾向があります。

60枚目でございますけれども、これは総合周産期母子医療センターの状況のデータでございますが、NICUの病床利用率が90％を超えているところが多いという状況でございます。

61枚目のスライドは、長期にわたり療養する子供さんの状況がどうなっているのかということを見ておりますけれども、例えば左側ですと、在宅人工呼吸指導管理料を算定している算定回数は、伸びているという状況です。

62枚目でございますけれども、こういう子供たちの在宅移行を支援するために、どういう取り組みがなされているかということを、イメージとしてまとめたものでございます。

63枚目ですけれども、診療報酬上はこういう流れに対して、こういうところで評価されていますという図でございます。

64枚目を見ていただきますと、特に小児在宅医療を行うに当たり必要な支援としては、病院との連携が最も多くなっている状況でございます。

　そんな中で、65枚目でございますが、小児入院医療管理料という点数がございますけれども、この点数につきましては、在宅医療に関する評価も包括範囲に含まれているということで、退院月には、在宅医療に関して、月ごとに算定する管理料が算定できないということがございます。管理料だけではなくて、管理料に、材料の関係で加算の点数がありますが、それも算定できないということについて、どういうふうに考えるかということでございます。

66枚目からは、こういうお子さんたちについて、福祉的な支援にももちろん取り組まれているわけですけれども、66枚目は、介護されている方が大変負担を感じているというデータでございます。

　実際の仕組みとしては、67枚目からまとめてございますけれども、例えばサービスの１つの中に、医療型の短期入所サービスというものがございますが、主として、医療機関の病床で提供されているという状況でございます。

69枚目に、その状況の推移を示していますけれども、利用者は増加傾向にあるということでございます。

　そんな中で、70枚目のスライドにまとめてございますが、医療型の短期入所サービスでは、実際には医療機関に入っているわけですけれども、入院料を算定しているわけではないので、人工呼吸の算定ができないと解釈されているというか、そういう状況になっています。

　右側の下のほうにありますけれども、在宅の管理料を算定しているときには、人工呼吸の費用が算定できないという整理になっていまして、こういう方が短期入所されているときの人工呼吸の算定について、整理したほうがいいのではないかという問題意識でございます。

71枚目からは、年齢の関係ですけれども、小児入院医療管理料の対象は、15歳未満の患者さんに限られておりますが、例えば小児慢性特定疾患の患者さんにつきましては、18歳まで給付が可能、あるいはそのときに受給者証が出ていれば、20歳未満まで受給できるという状況ですけれども、いずれにしても、小児入院医療管理料の対象にはなっていないという状況でございます。

　そうは言いつつも、72枚目、73枚目にお示ししておりますけれども、15歳を超えても、小児科の外来受診あるいは入院する患者さんというのは、一定程度存在するということです。

73枚目にございますけれども、どういう疾患で入院されるのかというと、左側の円グラフで見ますと、神経系の疾患とか、吸器系の疾患とか、新生物が多くなっているということで、例えば新生物で見ますと、73枚目の右側の帯グラフですけれども、３番目の15～19歳でも、25％ぐらいはこういう患者さんがいらっしゃるという状況のデータです。

　論点として、74枚目に３点ほどまとめてございます。

　１点目は、小児入院医療管理料について、在宅医療の導入に係る項目については、退院した月にも算定できることとしてはどうかということ。

　２つ目は、障害福祉サービスとの関係ですけれども、この報酬で評価される範囲を超えた医療上の専門的な処置等については、診療報酬と医療型短期入所サービスにかかる障害福祉サービス報酬の給付調整のルールを明確化してはどうかということ。

　３点目といたしまして、小児入院医療管理料について、小児慢性特定疾患と小児科による長期にわたる療養を要する疾病等については、対象年齢の上限を延長することとしてはどうかと、まとめさせていただいております。

　小児・周産期医療の２点目としましては、精神疾患合併妊娠についてということで、76枚目は、ハイリスク妊娠管理についての評価の変遷でございます。

77枚目は、現行の点数、ハイリスク妊娠管理加算ということでございますけれども、結論的に申し上げますと、ここに精神疾患が含まれていないということでございます。

78枚目は、精神疾患合併妊娠がふえてきているという状況でございます。

79枚目から82枚目までは、精神疾患合併妊娠に関連するいろいろな資料を整理させていただいておりますが、例えば80枚目を見ていただきますと、精神疾患合併妊娠では、早産とか、低出生体重児のリスクが、普通の妊娠よりもかなり高くなっているというデータがございます。

83枚目に論点としてまとめさせていただいておりますが、精神疾患を合併した場合の妊娠・出産リスク等を考慮し、ハイリスク妊娠管理加算の対象に精神疾患に罹患している患者を加えることとしてはどうかということでございます。

　４点目は、医科・歯科連携による栄養管理についてということで、幾つか資料を用意させていただいております。

85枚目は、これまでの診療報酬の評価の変遷でございます。

86枚目は、以前、見ていただいているかと思いますが、チーム医療の中での効果がある項目として挙げられているものを拾っております。

　ポイントは、87枚目のスライドになりますが、この中で、栄養サポートチーム加算というものがございましたが、その要件を左側に示させていただいております。特に施設基準のところでございますが、配置する職員の方で、専任の配置が必要な職員というところで、医師、看護師、薬剤師、管理栄養士が規定されておりまして、その後に配置されることが望ましい職員ということで、歯科医師、以下、列記されております。

　実際に医療機関における歯科医師の配置状況とか、連携の状況というのは、88枚目、89枚目にお示しさせていただいておりますが、病床の規模が小さいと、なかなか難しい点があるというデータでございます。

90枚目には、実際の検証調査でのデータもつけさせていただいております。

91枚目から93枚目当たりまでは、歯科医師の方が参画することによって、こういう効果、いい例があるということをまとめさせていただいております。

　これらを踏まえて、95枚目に論点として整理させていただいておりますが、栄養サポートチームに歯科医師が配置されている場合を評価してはどうかというのが１点目。

　２点目として、歯科医師が勤務していない医療機関においては、院外の診療所等から歯科医師が訪問した上で、院内スタッフと共同で栄養サポートを実施することを評価してどうかと、整理させていただいております。

96枚目からは、栄養食事指導についてでございます。

97枚目に現行の診療報酬上の評価を整理させていただいておりまして、それぞれ入院、外来、在宅等で食事指導料がございますが、例えば入院のところを見ていただけますと、要件としては、腎臓食等の特別食が必要な患者に対して、おおむね15分以上指導を実施した場合という形の要件になっております。

　次からは、腎臓食等の特別食が必要な患者以外でも、栄養食事指導が必要ではないか、重要ではないかという資料を準備させていただいております。

98枚目、99枚目は、例えば化学療法を行っているがん患者さんとか、放射線治療を受けているがん患者さんについて、取り組んだことによって、栄養状態とか、QOLが改善しています。

100枚目のスライドは、嚥下障害のある方への対応ということですが、これも比較的多くの施設で取り組まれているというケースです。

101枚目は、低栄養についてですけれども、リスクのある患者さんの体重管理とか、QOLに有益な効果が得られているというデータです。

102枚目にも、そのようなデータがございます。

103枚目からは、栄養指導時間の関係でございますが、特に入院、外来を見ていただいても、初回には時間がかかっているというデータがございます。

104枚目ですけれども、どういう状況についての栄養食事指導で、どのくらい時間がかかっているのかということを見た図でございますが、65歳以上の特に高齢者の方については、比較的時間が長くかかる傾向があるということ。特に嚥下障害とか、摂食障害とか、あるいは下のほうのその他がん等というところでは、平均で１時間近く要している状況があるということでございます。

105枚目、106枚目は、在宅の関係でございますが、在宅の訪問栄養指導でも、特に体重とか、間食の管理とか、誤嚥の予防とか、さまざまな問題に栄養上対応している状況でございます。

　それに対しまして、106ページは、現行の在宅訪問栄養食事指導の指導内容、要件等を書かせていただいております。

　右側は介護保険で比較するような形で示させていただいておりますが、医療保険では、指導要件の一番下のところに、実際に調理を介して実技を伴う指導を30分以上という形になっておりますが、この点について、実態に即したというか、この点をどういうふうに考えるかということとか、あるいは介護保険で対象とされております、低栄養状態の方が入っていないという点について、どう考えるかということになろうかと思います。

107枚目に、これまでのお話を論点としてまとめさせていただいております。

　１つ目としては、医師の指示に基づき管理栄養士が行う入院・外来・在宅の栄養食事指導の対象に、がん、摂食、嚥下困難及び低栄養の患者を含めてはどうかということ。

　２点目としては、入院及び外来栄養食事指導については、指導に係る実態を踏まえ、より長い時間の指導を評価してはどうかということ。

　３点目として、在宅の栄養食事指導の内容については、患者さんの生活状況等を踏まえ、調理実技だけではなく、在宅での栄養の改善に有効な実践的な指導を行う場合を含めることとしてはどうかと、整理させていただいております。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　全体として、おおむね理解させていただきました。

　医科・歯科連携による栄養管理について質問いたします。スライドの95をお願いいたします。義歯の管理を含めた口腔管理というのは、歯科医師の関与が必要だと考えています。ただ、口腔清掃などの口腔ケアでは、歯科衛生士への指示に関して、医師の指示でもOKとしてはどうかと思いますが、この辺について、お願いをしたいと思います。

○田辺会長

　よろしくお願いします。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

　この件に関しましては、スライドの91枚目でございますけれども、今回、病棟での栄養サポートの例で、歯科側からのサポートということで書かせていただいております。例えば上から２つ目、口腔の管理、特に清掃方法でありますとか、義歯の使用方法、そういったものにつきましては、患者さんの口腔内の状態を把握することが必要でございますので、専門的な職種である歯科医師が、関与した上で、歯科衛生士に指示をするということがより必要ではないかと、事務局としては考えているところでございます。

○田辺会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　例えば歯科医師が常駐している病院であれば、当然可能だと思うのですけれども、ここにもありましたように、院外から訪問というときに、１回指示を出しておけば、ずっとその指示が続くという解釈でよろしいのでしょうか。また、口腔清掃、口腔ケアに関しましては、歯科衛生士や、看護師だけではなくて、介護福祉士等でもできると解釈をしているのですけれども、その辺についてはいかがでしょうか。

○田辺会長

　丹沢専門委員、お願いいたします。

○丹沢専門委員

　技術的なことでお話します。口腔ケアという言葉と、口腔機能管理という言葉がぐちゃぐちゃになっているものですから発言いたします。看護師さんによる従来の口腔清拭というのは、物それなりに効果があったのだと思います。ですけれども、それに加えて、歯科的な管理をちゃんとやると、さらに良くなりますというデータを出させていただいていて、それは皆さんが思っている、単に清拭をするという話ではないのです。

　例えば口腔の中の歯肉から血が出ている、膿が出ている。そういうときに、骨の中の病気で起きているのか、歯の病気で起きているのか、歯周病からきているのか、それとも単に汚くしていて、外から影響があって出ているのかという判断をすることもありますので、ケアや治療の計画を立てるというところは、実際にそれをしっかり判断しなくてはいけない。

　それから、口腔ケアというのは、清拭なども全部入るのですけれども、それに対して、口腔機能管理というのは、病巣などがあったら開放してやるとか、あるいは抜歯をするとか、原因を治すということも含めてやると、良くなりますというデータを出させていただいていますので、その辺は御理解いただきたいです。

　もう一つなのですけれども、化学療法などをやって、あるいはいろいろな疾患で免疫が落ちたり、栄養状態が落ちた時に、口の中に潰瘍ができたり、白くなったり、非常に痛くなったりして、食事が摂れないことがありますが、そういう時に、清拭をするのも痛くてできないようなこともありますので、いろいろな工夫をしています。局所麻酔剤にステロイドのような消炎薬を混ぜたものを入れる。そういうことは、医師でもできるのですけれども、例えば口腔の粘膜にステロイドの軟膏を塗るとか、抗生剤の軟膏を塗るといった場合、普通の人がやると、塗ったらそのまますぐに流れてしまって、無くなるのですけれども、口の中には包帯ができないので、型をとって、マウスピースの非常に薄いようなものを作って入れてあげたり、それが痛い所に当たらないように調節したりとか、そういうこともします。

　それから、嚥下などの時には、皆さん口を開けた状態で唾をのんだ場合と、しっかりと歯を合わせて嚥下した場合では、やはり合わせたほうが嚥下しやすいし、誤嚥が少ないというのは、教科書的な事実なのです。ですから、その辺は、歯科的な技術が要る管理があるので、日々の清拭などに関しては、問題はないのかもしれませんけれども、診断、計画のところに問題があるのです。歯科的な技術が必要なものと、そうでないものとか、そういう判断は、やはり口腔の専門家であって、特殊技術を持っている歯科医師の判断が必要なのだと、私は考えています。

　以上でございます。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　大変詳しく御説明をいただきまして、ありがとうございます。

　ただ、そう難しく考えるのではなくて、機会は少ないのかもしれないのですけれども、歯科衛生士というのは、歯科医師とセットでしか考えられないのかなと思いましたので。たまたま衛生士さんがいて、歯科医師の先生はしょっちゅう指示が出せる状況でないときに、簡単な口腔清拭ぐらいだったら、医師の指示でもできるとしたほうが、せっかくの専門技術が生かせられるのではないかと思って、今、先生も言われた、簡単な口腔清拭という部分で、言わせていただいたつもりでございます。

○田辺会長

　遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

　歯科の遠藤でございます。

　医科と歯科の連携というのは、うまくいっていない部分もあって、また、歯科医師のいない病院においての連携というのは、特に難しい点もあろうかと思いますけれども、事例にあるような連携というのは、徐々に進行してきていると思います。また、歯科衛生士と歯科医師も常にワンセットというか、常に同席している訳ではありません。歯科医師が必要な診断をして、その指示を受ければ、その後、歯科衛生士が口腔衛生指導等を継続することは可能だと思いますので、いろいろな連携の仕方があると思いますので、ぜひ歯科医師・歯科衛生士を御活用いただきたいと思います。我々もそのように努力したいと思っています。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　今の歯科の話ですけれども、このデータにもあるように、歯科医師を配置している病院というのは少ないのです。87番を見ると、配置されていることが望ましい職員で、歯科医師というのは赤くなっていますけれども、流れとして、歯科医師がいないとまずいということではないと思います。必要なときには、歯科医師にちゃんと来てもらって、診てもらうということをすればいいという範囲内に、とどめるべきだと思います。歯科医療というのは、それなりに独立した分野だと思いますので、医療の一部ではないと思います。一部ですけれども、しっかりと独立した分野にしていくべきだろうと思いますので、その確認をさせていただきたいと思います。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　御質問ではなかったかと思いますけれども、一応コメントさせていただきますと、御指摘のとおり、例えば歯科医師を必置にするとか、専任にするとか、そういうことを考えているのではなくて、必要なケースについては連携してやる、その部分を評価してはどうかという考え方でございます。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　先ほど松本委員がこの資料全体について、おおむね了解すると申し上げましたけれども、おおむねですので、全てではないということは、まず確認させていただきたいと思います。

　それから、６番のところなのですが、よろしいでしょうか。

○田辺会長

　どうぞ。

○中川委員

　特定集中治療室の適正な利用についての下の枠内で、基準から外れる患者は一定の割合に限って入院の対象とするなど、特定集中治療室を重症患者が一層適正に利用するための要件の設定について検討する。外れる患者は、一定の割合に限って入院の対象とするという表現を、もう少し詳しく、具体的に教えてもらえませんか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　一定の割合というのは、今の基準でも８割ということになっていますから、残りの２割は該当しないという形になろうかと思いますが、例えば20枚目のスライドを見ていただければと思うのですけれども、仮に見直すという議論をして、どういう見直し方をするのかということは、もちろん議論の対象ですが、20枚目は例示として書かせていただいておりますが、こういう形で、割合が変わってくるという状況であれば、当然そこも配慮しながら考えなければいけないという考え方で、記載させていただいております。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　その流れで、36番の論点のところにあるのですが、最初の○のところで、また、評価の簡素化を図るため、特定集中治療室・ハイケアユニット用のB項目を、一般病棟用の評価とそろえることとしてはどうかと書いてありますけれども、一般病棟用の評価というのは、今のB項目のことを言っているのですか。それとも何か新しいことを考えているのですか。そのB項目をそろえるという意味ですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　一般用のB項目についてですけれども、何回か前に１回御議論いただいているかと思いますが、それについても、見直せるところは見直したらどうかという議論をさせていただいております。

　具体的には、24枚目のスライドのところで、説明を省略してしまいまして、単純に置きかえるようなイメージで御説明してしまいましたけれども、24枚目の○のところに書いてありますが、一般のB項目についても、これは決まったわけではなくて、御議論の途中ですけれども、仮にということで、起き上がりとか、座位保持というのは、相関が強いので、この辺は外したらどうかという提案をしていますけれども、２項目を削除しまして、逆に診療・療養上の指示が通じる、危険行動の２項目を追加する場合、これは認知症とか、せん妄の患者さんを拾うために、こういう項目を入れたらいいのではないかということを御提案させていただいていますが、７項目にした場合というのは、例えばハイケアユニットだったら、今の項目で７点以上ですけれども、４点以上ということにしたら、どういうふうになるかということを示させていただいて、同じぐらいになるのではないかということです。

　ついでに申し上げますと、25枚目は、ICUの関係ですけれども、こういう形で、もちろん一般項目をどう見直すかは、議論の俎上ですが、それを見直した形で、この３つについては同じような項目にして、簡素化を図るというか、統一化を図るということも、セットで御提案させていただいております。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今、議論しているのは、特定集中治療室管理料等についての課題と論点を議論しているので、自動的にこれは一般用とそろえるということを、我々は議論しているつもりはないのです。ですから、なし崩し的に、一般用のA項目、B項目にみんなそろえていくのだという流れが合意されたと思わないでほしいと、明確に言っておきます。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　御説明が舌足らずだったかと思いますが、一般病棟用を見直すか、見直さないかということは、別途、御議論いただいているのは事実でございますけれども、それも踏まえてなのですが、一般病棟用とICU、ハイケアユニットをそろえたほうがいいのではないかということは、今回初めて御提案しているので、今回の議論の対象だと理解しておりますので、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　恐らく議論を続けるということになると思います。

　猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　猪口です。

B項目に関しては、簡素化するということも出ておりますので、特に認知症の評価については、非常に重要な問題だと思っております。

　ただし、ICU等で、非常に重篤な状態でB項目をはかるということと、一般病床に出てから、B項目が高ければよいということではなくて、B項目からいかによくすればよいかというところが重要になりますので、その評価方法については、同じということでは、よくないのではないかと思っております。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　評価に当たってなのですけれども、項目はそろえたほうがいいのではないかというのが、今回の御提案でございまして、それももちろん御議論いただければと思いますが、その使い方を同じにするかどうかというのは、全く別個の議論で、例えばハイケアユニットとか、ICUはAかつB、Bが何点以上という形ですけれども、一般病棟につきましては、今、Aは２点かつB３点とありますけれども、Aだけで評価したらいいのではないかとか、術後の患者は別途評価したらいいのではないかということで、まさに先生が言われるように、どんどん改善していけば、B項目はとれなくなるので、そういうことも含めてどうしたらいいかというのは、別途、一般病棟用のところで御提案させていただいているので、そこも御配慮の上、御意見をいただければと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。ほかはいかがでございましょうか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　論点について、見解を申し上げます。

　特定集中治療室と相関関係の高いA項目を再編することについては、賛成です。

　それから、B項目について、特定集中治療室、ハイケアユニット、一般病棟で項目を統一することについても、賛成です。ただ、B項目をどのようにしていくかということは、今後の議論になってくると思います。前回、前任の白川も提案しましたが、B項目の見直し等については、シミュレーションをご提示いただいた上で議論していきたいと思います。

　スライド36の２つ目の○の薬剤師を配置することについても、賛成しますが、あくまで専任の薬剤師が配置されていることなどを要件とすることで賛成します。

　新生児特定集中治療室及び小児特定集中治療室において、算定日数を延長することについては、やむを得ないと思います。

　次にスライド54の論点ですが、１つ目の○の夜間休日の評価を充実することによって、二次救急医療機関の受け入れが抜本的に改善するのかということについては、少し疑問があります。ここについては、受け入れ実績などを評価する考え方を取り入れてはどうかと思います。

　２点目の救急医療管理加算２の中でも、重症な患者を救急医療管理加算１に加えることについては、妥当だと思います。

　それから、論点ではありませんが、これから加算２をどうしていくかについて、診療報酬改定結果検証部会の26年度実績を見ると、加算２を算定している疾病の中には、余り重症とは思われないような疾病も含まれているのではないかと思います。例えば帯状疱疹、突発性難聴、虫垂炎などがございましたが、こうした疾病が加算２に含まれていることについてどう考えるかということも、関連事項として、あわせて御検討いただければと思います。

　次のスライド74について、小児慢性期医療における論点について特に異論はありませんが、小児入院医療管理料の対象年齢の上限をどうするかについては、次回以降の具体的な提案をもって、議論をしていきたいと思います。

　スライド83の精神疾患を合併した場合の妊娠・出産リスクを考慮した、ハイリスク妊娠管理加算についてですが、精神疾患も多岐にわたるので、精神疾患を全てハイリスク妊娠管理加算の対象にするべきかどうかは疑問です。世にマタニティーブルーという言葉もありますが、妊娠時には精神状態がかなり不安定になることが多い中で、誰がどう判断して、当該加算の対象とするのかについては、精神科医が判断をしたものについて、加算の対象とするという考え方で整理すべきだと思います。

　スライド95の栄養サポートチームが、歯科医師と連携するという方向性については賛成ですが、病院内の専任の歯科医師と連携する医療機関と、院外の歯科医師と連携する医療機関で同様に評価すべきなのか、または評価に差をつけるべきなのかということについては、今後、議論をさせていただきたいと思います。

　最後の栄養食事指導に関する論点で、見直しの趣旨については、賛成しますが、２つ目の○にある、時間で評価することについてはいかがなものかと思います。長時間の指導を評価するということではなく、本当に長時間の指導が必要な患者に対して指導した場合にのみ評価すべきだと考えます。

　例えばデータに示されているように、65歳以上の嚥下障害、摂食障害などには、１時間以上かかるというデータがありますので、時間のかかる指導に限定して評価をするという考え方の方が、妥当ではないかと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでしょうか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　全体を通して、意見、質問を申し上げます。

　高度急性期医療についてでございますが、これまで議論がありますように、ICUのA項目の評価です。

　具体的には、例えば19ページのスライドには、３つの項目に該当する患者の50％超のところに赤がついておりまして、意図しているかどうかは別といたしまして、こういったことを操作していると、疑わせるような悪いデータの提示とも解釈いたします。実際、本当にそうかどうかというのは、どういう患者像があるかということを精査する必要があるかと思っております。

　具体的には、20ページのスライドの解釈でございます。シミュレーションしたという結果が、棒グラフで右側に出ておりますが、それぞれの疾患の領域が出てございまして、内科、循環器外科とございます。それぞれシミュレーションの結果の減少割合が数字で出ておりますが、これも具体的な数字で申し上げると、内科系がマイナス７％、循環器系がマイナス16％、外科系が10％でございます。したがいまして、心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプの評価を低くしたことになりますと、循環器系の患者さんが影響をこうむるということだと思います。

　振り返りまして、19ページのところをもう一度見まして、50％超というところに、循環器系の患者さんが多いということであれば、これは当然の処置をしていると考えております。

　この点、シミュレーションの結果を見ると、一部の循環器系の患者さんは、ICUで診るなという見解のように思いますが、この点につきましては、医療課長の見解を後ほど伺いたいと思っております。

　その結果、論点としまして、見直しをするということでございますが、この点につきましては、直ちには賛成しかねると思います。先ほど申し上げましたように、事務局としてはまだ時間があると思いますから、ICU、特定集中治療室管理料を算定している病棟に、どういう疾患ベースの患者さんがいるのか、ひょっとしたら、循環器系の患者さんが多いのではないかということも想定できますので、そういったデータを事務局として出していただいた上で、議論させていただきたいということでございますので、直ちに見直しを図ることについては、賛成いたしかねます。

36ページの２番目の論点、薬剤師の配置でございますが、先ほど幸野委員は専任の配置ということで言われましたが、データをよく見ていただきますと、それにつきましては、30ページに外国のデータがございます。上の四角の枠の「介入」と太字で書いてあるところでございます。介入群で、薬剤師の配置は、午前のみ、回診への同行でコンサルテーションするということでございますので、ここのところをよくお読みいただければ、機能を発揮するということで、非常に改善するということでございますので、専任云々というところまで踏み込んで要件を設定することについては、不必要ではないかと思っております。

36ページの３番目については、同意いたします。

　次の救急医療についてでございます。救急医療については、２点論点がございますけれども、１つ目の二次救急医療機関における夜間休日の評価というのは、ぜひ必要だろうと思っております。特に現在の夜間休日救急搬送医学管理料につきましては、土曜に限るという時間外の設定がついてございまして、救急患者さんは、土曜日だけではございませんので、その点については、この方向でお願いしたいと思っております。

　ただ、その中で、１つ、45ページのところに、救急医療体制ということで、救急搬送患者を除くということですので、なかなかデータは難しいかもしれませんが、左側の横の棒グラフでございます。タイトルに１月に時間外・深夜・休日に対応した患者数とございますけれども、質問でございます。この中から、深夜の患者さんがどの程度の割合でいるかということを、割り出せるかということを質問させていただきたいと思います。と申しますのも、深夜に来られる患者さんというのは、救急患者については、必ずしも多くありません。患者さんのほうも、少し遠慮がございますので、深夜になったときには、あしたの朝まで我慢しようかという方もおられますので、必ずしも多くないと思いますので、深夜にどの程度対応しているかということがわかるかどうかについては、お答えいただければと思います。

　２番目の救急医療管理加算につきましては、実際に救急をやる立場からすれば、53ページに点数の高いものについては、赤枠がついてございます。これについては、ケの救急手術に準ずるということで、盛り込んでいただくことはよろしゅうございますが、例えば53ページのt-PAありは、高額の薬剤でございますので、診療の内容が濃いから、点数が高いという解釈はいかがなものかと思います。下の狭心症についても、同様でございます。

　救急医療につきましては、点数に反映されるような医療行為以外にも、患者さんをどのように診断していくかといった技術的な部分、あるいは人員配置の部分がございますので、これだけを取り上げて、救急医療のより手のかかるものという判断は、方向性を誤るものだと考えております。

　救急医療管理加算２につきましても、先ほど１号側の委員からも指摘がございましたように、検証部会での幅広い診療内容がデータとして挙がっておりますので、そういった幅広い救急医療について、十分評価するという方向性にするべきだと考えております。

　次の論点、74ページでございますが、これについては、おおむね賛成でございます。

83ページの精神疾患を合併した妊娠についても、方向性については、賛成いたします。

95ページの栄養サポートチームに歯科が配置されている場合、評価してはどうかということにつきましても、従来から、私自身も、高齢者における口腔ケアが、いかにその後の予後ないし患者さんのQOLを改善するかということについては、非常に重要な点だと考えておりますので、これについても、方向性としては賛成でございます。

　最後の栄養指導につきましても、高齢化社会に向けて、あるいはより実態に即した論点ということで、賛成でございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　２点ほど質問があったと思いますけれども、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

20ページの関係で御質問がありました。見解がどうかということがございましたが、問題点というか、考えなければいけない点になっているのは、心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプというA項目の設定をどう考えるかということで、設定を見直した結果を20ページに記載させていただいておりますが、それで下がったから、例えば直ちに循環器の疾患をICUから追い出すとか、そういうことではなくて、あくまでも項目をどうするかということです。

　項目を見直した結果、これは例えばですけれども、今、80％が基準になっていますが、それ自体も御議論で、70％とか、いろんな御議論があると思いますので、先生も御指摘されましたが、ICUの患者さんがどういう患者像なのかということは、もちろん見ながらですけれども、そこをしっかり見ることと、項目をどういうふうに見直すのかということは、直接リンクしていないので、まさに追い出すとか、そういう話ではないということです。

　先ほど１号側からも御指摘ありましたけれども、一般病棟用のときにもそうでしたが、必要なデータがあれば、お示しさせていただいて、御議論いただくのがいいのではないかと、事務局としては考えております。

　患者像についても、御注文がありましたので、どういう形で出せるかということも含めて、データは準備させていただければと思っております。

　もう一つは、45ページの５枚目の関連でございますが、今、確認させていただきますが、深夜だけ切り出すというのは、かなり厳しいと思われます。ただ、先生も御指摘のように、どちらかというと、時間外、深夜というと、救急だと準夜帯が多くて、深夜帯が少ないとか、そういうものがあるかと思いますが、データとして出せるかどうかというところも含めて、検討させていただければと思います。

○田辺会長

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　あくまでも項目の見直しというお話でございましたが、そうしますと、それも含めまして、今回で議論がおしまいということでなくて、もう一度ということで、理解してよろしゅうございますか。

○宮嵜医療課長

　はい。

○田辺会長

　ほかにいかがでしょうか。平川委員、お願いします。

○平川委員

　ありがとうございます。

ICUの薬剤師の配置の関係でございますけれども、幸野委員からも指摘をさせていただきましたが、専任の薬剤師ということで、要件を明確にしていかないと、だめではないかと考えています。

　特に28ページの特定集中治療室管理料における薬剤師の配置状況において、専任の薬剤師を配置していたというところで、既に半数のICUでは、専任配置がされておりますし、その下にも、医薬品安全情報の周知、投薬状況の把握等、大変多くの業務を行っているということから言っても、この配置をしっかりと結果が出るようなものにしていくためには、専任という要件は、重要ではないかと考えているところであります。

83ページの精神疾患の合併妊娠におけるハイリスク妊娠管理加算の対象の関係でありますけれども、これも幸野委員がおっしゃったとおりだと思いますし、この問題は、診療報酬上の問題だけではなく、一般財源で市町村中心に全戸訪問事業等を行いながら、リスクのある母子に対しての支援を行っています。そういった意味で、市町村の取り組みに対しての連携も含めて、検討していく必要があるのではないかと考えているところであります。

　以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　榊原委員、お願いします。

○榊原委員

　榊原でございます。

54ページの救急医療に係る課題と論点のところで、少し確認をさせていただきたいと思います。

48ページのところにもありますが、時間外・休日・深夜加算の取り扱いについてでございます。今回の考え方は、再診療は算定できないけれども、再診療の時間外加算、休日加算、深夜加算だけを算定できるようにしたいということだと思いますが、加算のみを算定する項目として、例えば本体の所定点数は算定されないが、算定する項目として、在宅医療におけます材料加算がございます。これは、元来、材料料で算定していたものを、加算の扱いにしたことで、材料は支給されているのに、算定できないというのは不合理ということから、加算のみの算定ができるという考え方に至ったもので、今回の再診療に対する時間外加算とは、若干異なる考え方であると思いますが、その辺の考え方を教えていただきたいと思います。

　ほかにも、所定点数に含まれているため、加算点数が算定できないものもありますが、それらとの整合性をどうされるのかについても、お伺いしたいと思います。

　もう一点、２つ目の救急医療管理加算２でございますが、今後もこのような方法で、その他、多項目に準ずるような重篤な状態の患者像を明確にしていって、整理ができたという一定の時期には、救急医療管理加算２を廃止する考え方があるのか、ないのか、お聞きをしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　最初のほうは、加算の考え方ということで、これは項目によって考え方の整理が異なってくるというか、まさにそれを御議論いただいて、整理いただければと思うのですけれども、基本的に在宅の場合でも、一部そういうケースがあると思いますが、基本的なところは、基本料に入っているということで、加算だけ算定できるという考え方の整理をすると、加算だけ算定できるという項目が設定できますので、在宅も一部はそういう項目があると思いますし、今回も同じような考えで設定できないかということで、考えています。

　そういう考え方が無理であれば、別の仕組みということもあろうかと思いますけれども、いずれにしても、再診後の緊急入院というのは、何にも評価がないというのは、問題ではないかということでございます。

　もう一つは、救急医療管理加算の整理の関係でございますけれども、特に２をなくすということではなくて、前回の改定の検証調査の項目にもなっておりまして、検証データもありますので、そういうものも見ながら、１、２の項目の中身を見直していくということで、御提案をさせていただいているものでございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。ほかにいかがでございましょうか。松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプのA項目の評価でございますが、20ページを見て、ICUの意味をもう一度きちっと考えねばならないと思いました。単純に13％が対象でないから、これを外していいというのは、国民にとって、ICUに入らなくてはいけないような方々にとって、十分に検討しなければいけない項目だと思います。したがって、先ほど万代委員がおっしゃったように、この状態像をもう少しデータとして説明していただきたく思います。財政の問題だけで考えて、拙速にしますと、国民が病気になったときに、救急で、最終的に頼りにできるのはICUでございます。十分に考えるべきではないかと思います。

　そういったことを考えますと、ICU、ハイケアユニット、一般病棟、レベルがそれぞれ異なります。22ページのBの評価を全て一括すれば、簡単に管理できるという考え方もございますけれども、働きに応じて適切に評価すべきだと思います。十分に議論することなく、１種類の表にするというのは、乱暴だと思います。

　また、40ページを見ていただけますでしょうか。40ページを見たときに、赤と緑の折れ線グラフ、最後のところで、すごく低くなっているところがあって、またふえております。これを見ますと、救急も非常に疲弊しておりますが、救急の出動件数がここで下がっているという現象があります。単純なものなのか、シャープ8000（#8000）がよかったのか、あるいはこのときに国民によく御説明を申し上げたのがよかったのか、一度、十分に検討していただいて、もしこれが何かの効果で起きるのであれば、政策として手を打っていただきたいと思うところであります。

　救急は、国民にとって、病気になったときの一番大事な手段でありますので、高齢化になりますと、足がない、つまり行く手段がなくて困る方も確かにふえてまいります。そのあたりを適切に判断して、病気になったときに、必要な人が、必要に応じて救急を受けられるような体制を組んでいただきたいと思います。

　病院にとりましては、救急の方を診るというのは、非常に費用のかかるところでございます。54ページの論点を見ますと、特に○の２番目、脳梗塞の方で、先ほどt-PAの費用が高い、低いという話がありました。t-PAを使わなければならないということは、完全に麻痺が起きていて、救急車で来られている方です。これを高く評価するのは当たり前の話でございますし、心カテをしなければいけないような状態にある人は、完全に救急状態であります。だから、こういったことを拾い上げて評価する２番目の○は、非常に大事な視点だと思いますので、ぜひ御理解を賜りたいと思います。

　また、今、申しましたように、高齢化しています。その中で、安心して地域で暮らせるためには、何かあったときには日本は適切な対応ができるような仕組みをきっちり構築していかねばなりません。そういった視点から、ぜひ御理解を賜りたいと思うところでございます。

　以上であります。

○田辺会長

　消防庁の資料なので、回答できるかどうかわかりませんけれども、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

40枚目のスライドは、今、御指摘ありましたように、消防庁のデータでございますので、そのまま数字を拾ってというか、図表を引用させていただいておりますので、我々のほうで、ここが何で下がったかというのは、明確なお答えをするのは困難なのでございますけれども、同時期の消防庁の検討会の報告書の中では、この辺のところに関する考察というか、コメントというか、アンケート結果みたいなものがあわせて出されておりまして、そこで最も多かった回答というのは、一般の市民方への救急自動車の適正利用等の広報活動というのが、効果があったのではないかと書かれているという事実はございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。

○松原謙二委員

　はい。

○田辺会長

　榊原委員、関連しておりますか。

○榊原委員

　松原委員がおっしゃったことは、まさしく同感でございまして、救急救命センターも、消防業務も持っております自治体の長としては、救急車の適正利用というのは、大事だと思います。厚生労働省におかれましても、救急車の適正利用については、いま一度、予算を投じて、国民に広く周知をしていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　先ほど幸野委員が救急医療管理加算２の対象疾患として、帯状疱疹、突発性難聴、急性虫垂炎を挙げられて、緊急性がないと聞こえたのですけれども、この３つの疾患におきましても、緊急性がないとは、とても言えないと思うのですが、その辺は、どうして緊急性がないと判断されるのか、お聞かせ願いたいと思います。

○幸野委員

　私はドクターではございませんが、帯状疱疹や虫垂炎などは、それほどの緊急性はないのではないかと考えております。個別事例における医学的な判断の問題はあると思いますが、検討は必要と考えます。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　今の話ですけれども、同じ病名でも、重症度は全然違うのです。病名１つで、これは軽い病気だ、重い病気だというのは、なかなか難しくて、例えば突発性難聴についても、患者さんはパニックになっているわけです。突然、聞こえなくなるわけですからね。そういう状態で、これは緊急に、無理にでもベッドを開けて入れなくてはならぬとか、いろんな状況がすぐ想定されるわけです。ぜひその辺の御理解をいただきたいと思います。

　先ほどここのところで、万代委員から、t-PAは点数が高いだけというような、やや誤解を受けるような御発言があったので、専門として申し上げますが、これは発症してから4.5時間以内にこれを使うという、医療提供体制というか、これは物すごく高度なのです。t-PAの症例が多い医療機関は、質、内容、体制ともに、非常に高度なところでございますので、これは当然中の当然だということを、改めて申し上げたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにございますか。安部委員、お願いします。

○安部委員

36ページの薬剤師の配置に関して、１点意見を申し上げたいと思います。

31ページには、ICUにおける薬剤師の役割について、ICUにおける安全管理指針検討作業部会の報告書と指針が示されておりまして、非常に適切に意見を取りまとめられていると感じております。

　薬剤師の配置について評価をする上では、医療機関の状況に応じて、薬剤師が集中治療室等で、より適切に配置ができる環境整備という観点からも、評価のあり方を十分に検討する必要があるのではないかと考えておりますので、そういった点も踏まえて、今後、検討していただきたいと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにございますか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　私の発言が舌足らずだったので、皆様が誤解を受けたかもしれませんけれども、私としては、きちんと発言したつもりですが、先ほどのt-PAのところにつきましては、ケの緊急手術に準ずる状態として、脳卒中におけるt-PAの使用については、ぜひ入れていただきたいと申し上げておりますので、誤解のないようにお願いしたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　猪口です。

　２点お願いをしたいと思います。

　最初に42ページのところですが、最近、高齢者を中心に、救急が非常にふえているということ、次のページでは、二次救急は年々数が減っているということがございます。二次救急、特に夜間等で、人件費のこと、設備等、経営的には非常に苦しくなってまいります。ですから、ここに対しては、十分に評価をしていただいて、46ページにあります、夜間休日救急搬送医学管理料、こういうものも十分な評価をお願いしたいと思っております。

　もう一点ですが、救急医療管理加算のことなのですけれども、私も万代委員が言われましたとおり、t-PAとか、心カテが、緊急手術に入ってくることは、よいことだと思います。

　ただ、51ページの表を見ていただきたいのですが、救急医療管理加算の算定理由のところで、並んだうちの０％が２つあります。０というのは、急性薬物中毒と広範囲熱傷です。なぜこれが０かというと、恐らくこれは救命センターに運ばれて、普通の二次救急に運ばれて、救急医療管理加算の対象になっていないのではないかと思います。広範囲熱傷は、救急医学会のお話ですと、年間に200例程度しか発生していないということです。ですから、ここの項目をこういうふうに並べるよりも、現実に調査を行って、たくさんの疾患を二次救急で対応しておりますし、手のかかりぐあいは、決してここに書いてあるものだけが、高いということではないので、ここは十分な調査をお願いして、広く二次救急に対応するようにしていただきたいと思います。もちろんすぐにということではございませんので、そのような方法で、お考えいただけないかというお願いでございます。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。花井委員、お願いします。

○花井委員

74ページの下の小児入院医療管理料についてですが、小慢の患者さんが、だんだん長生きするようにもなってきているわけです。その中で、キャリーオーバーが困難だというのが、実態としてあって、私も小児科で高校生の人たちと入院した記憶があるので、よくわかる話で、今回はまさに実態として、こういう専門的医療機関が、何歳までとは言ってはいけないのですが、一定程度という評価は、実態を反映したものとして非常にありがたいと思うのですが、一方で、そうはいっても、20～25歳というときに、受け皿としてのキャリーオーバーが困難です。つまり小慢の患者さんが、大人になると難民化するという実態は、やはり是正していかなければいけないと思うので、今回、年齢を何歳ぐらいにするかというのは、今後、議論ということなのですが、今回の73ページの資料だと、新生物を中心に議論していますが、右側のグラフ、ほかの疾病でも同じようなデータがあるのでしたら、年齢を検討するに当たっては、そういうデータも出してもらったほうがいいかもしれないと思いますが、いかがでしょうか。

　あと、キャリーオーバーについてどう考えているかも、御意見があれば、教えていただきたいと思います。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　まずキャリーオーバーについてですけれども、これは委員が御指摘のとおり、ある程度のところにいったら、例えば内科に引き継いでいくとか、いろいろあるのが事実でしょうし、あるいはかかっていた小児科の先生と連携しながら、内科で診ていくこともあろうかと思いますが、実態としてはなかなかうまくつながらなくて、そのまま小児科の先生に診ていただいているということも、15歳を超えてもあるので、そういう状況も見ながら、しっかり考えていかなければいけないのではないかという問題意識のもとに、今回、提案させていただいております。

　今回、提案させていただいているのは、特に小児慢性特定疾患につきましては、区切りとしては、15歳未満ではなくて、実行上、御案内のとおり、児童福祉法に基づいて18歳未満、実際には18歳未満というか、その時点で受給者証を持っていられる方は、20歳未満までという状況もありますので、そのような形で御提案させていただいています。

　対象外も含めて、どうなっているのかという御指摘もあったかと思いますが、そこのところは、現時点では把握していませんけれども、その状況も踏まえながら、改めて御相談させていただければと思います。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと思います。

　本日の議題は以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の「総会」はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。

○宮嵜医療課長

　どうもありがとうございました。

　引き続きまして、準備が整いましたら、薬価専門部会を開催できればと思いますので、よろしくお願いします。