2015年10月28日　中央社会保険医療協議会　総会　第309回議事録

○田辺会長

　それでは、ただいまより第309回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、印南委員、榊原委員、岩田専門委員が御欠席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに「○医療機器の保険適用について」を議題といたします。

　本日は、保険医療材料専門組織の坂本委員長代理にお越しいただいております。

　坂本委員長代理より御説明をよろしくお願いいたします。それでは、お願いいたします。

○坂本委員長代理

　それでは、説明いたします。

　中医協総－１の資料をごらんください。

　１ページ目にありますのが、製品の一覧表であります。今回の医療機器の保険適用は、C１が１区分１製品、C２が４区分５製品であります。

　３ページ目をごらんください。最初の品目は、ゴアアキュシールバスキュラーグラフトです。

　５ページ目の製品概要をごらんください。ゴアアキュシールバスキュラーグラフトは、バスキュラーアクセスを必要とする患者に対し、人工血管として用います。毎食後、早期より穿刺可能なセルフシーリング型の人工血管としては、初めて内腔にヘパリンコーティングが行われています。

　３ページにお戻りください。価格につきましては、類似機能区分比較方式で算定し、ペバリンコーティングにかかわる臨床的有用性が客観的には示されていないことから、補正加算なしといたしました。この結果、１センチ当たり4,160円といたしました。

　外国平均価格との比は、1.19です。

　続いての品目は、６ページ目のコアバルブです。

　８ページ目の製品概要をごらんください。本品は、機能不全に陥った大動脈弁の機能を代用することを目的に使用する、金属製のフレームに縫合したブタ心嚢膜由来の径カテーテル大動脈生体弁です。フレームは、ニチノール製で、自己拡張機能を有します。

　６ページ目にお戻りください。価格につきましては、本品と同様の機能及び構成品を持つ製品がなかったことから、原価計算方式とし、価格を算定いたしました。この結果、367万円といたしました。

　外国平均価格との比は、0.95であります。

　続いての品目は、９ページ目のS-ICDパルスジェネレータ及びS-ICDリードであります。

12ページ目の製品概要をごらんください。本品は、心室性頻拍性不整脈による心臓突然死の危険性の高い患者に摘要される植え込み型除細動器ですが、皮下植え込み型となっております。

10ページ目にお戻りください。価格につきましては、類似機能区分比較方式の場合、リードを皮下にすることで、重篤な合併症の低減が期待できることから、その新規の機序を評価し、有用性加算５％の評価としました。この結果、パルスジェネレータが306万円、リードを87万円といたしました。

　外国平均価格との比は、それぞれ0.69及び1.12です。

　なお、11ページ目に記載してありますが、加算の定量化に関する研究班報告に基づいたポイントでは、有用性加算（イ）の項目のうち、c、その他、臨床上特に有用であると保険医療材料専門組織が認める新規の機序がある、１項目１ポイントに該当し、１ポイント当たり５％の加算になるものです。

　続いての品目は、13ページ目のプレシジョンスペクトラSCSシステムであります。

15ページ目の製品概要をごらんください。本品は、各疾患に伴う体幹及び四肢の慢性難治性疼痛を軽減することを目的として使用します。頭部MRIに対応しており、電極を32極有していることから、従来よりも簡易な手技でリードを留置することが可能となります。

13ページにお戻りください。価格につきましては、類似機能区分比較方式で算定し、32極対応にかかわる臨床的有用性が客観的には示されていないこと及びMRI対応が頭部に限られていることから、補正加算なしといたしました。この結果、187万円といたしました。

　外国平均価格との比は、0.60です。

　続いての品目は、16ページ目のジーシーファイバーポストです。

18ページ目の製品概要をごらんください。本品は、ガラスファイバーで補強したレジン材料であり、欠陥の大きい失活歯に対し、レジンによる支台築造を行う際、根管内に挿入し、支台歯の補強もしくは維持のために用いるものです。

16ページにお戻りください。価格につきましては、本品と同様の機能を持つ製品がなかったことから、原価計算方式とし、価格を算定しました。この結果、１本当たり892円としました。

　外国平均価格との比は、0.50です。

　今回御説明いたします内容は、以上であります。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　事務局から補足があれば、よろしくお願いいたします。企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　特にございません。

○田辺会長

　そういうことでございますので、ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件に関しましては、中医協として承認したいと思います。

　坂本委員長代理におかれましては、御説明どうもありがとうございました。

　それでは、次に「○臨床検査の保険適用について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明をよろしくお願いいたします。企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　それでは、中医協総－２を用いて御説明させていただきます。

　臨床検査の保険適用についてということで、１件でございます。

　概要を御説明申し上げますので、１ページおめくりください。最後のスライドで御説明申し上げます。

　保険適用希望のあった新方法の検査項目の概要でございますけれども、測定項目は、免疫を担当しますIgG2でございます。

　測定方法は、免疫比濁法でございます。

　測定内容は、血清または血漿中の免疫グロブリンGサブクラス（IgG2）の測定でございます。

　主な対象は、原発性免疫不全等を疑う患者でございます。

　有用性といたしまして、主に原発性免疫不全を疑う患者等におきまして、IgGサブクラス欠損・欠乏症の診断等が可能となるものでございます。

　真ん中に絵が２つございますけれども、右側に若干のコメントがございますが。従来、ネフェロメトリー法という方法で、IgG2をはかる方法が保険適用されてございますけれども、今回はそれよりも汎用の生化学自動分析装置で測定が可能となるものでございます。

　１ページお戻りいただきまして、２ページでございますけれども、点数でございますが、同様の点数、D014と一番下にございますが、坑カルジオリピン抗体、坑TSHレセプター抗体の243点を準用いたしまして、点数を243点としたものでございます。

　御説明は以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　宮島専門委員、お願いいたします。

○宮島専門委員

　企画官にお聞きしたいのですが、ネフェロメトリー法の診療報酬の点数は幾らですか。

○田辺会長

　企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

388点と承知しております。

○宮島専門委員

　そうなると、145点、この検査では減額化するということで、これは非常にいいことだと思います。測定機器の分がなくなるから、低減化したと理解しているのですが、こういうことをこれから推進していくためには、考える必要があろうかと思います。

　１ページ目、新方法ということで、従来の免疫比濁法でやっているということで、この参考点数が準拠されていると考えているのですが、これにはメーカーが開発するインセンティブというのは、入っていると考えてよろしいのですか。入っていないことはないでしょうか。その辺はどうなのでしょうか。

○田辺会長

　この点、いかがでございましょうか。企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　基本として、原価計算方式でやっておりまして、それでも検証しておりますけれども、そういう意味では、メーカーの開発費も入っていると承知しております。

○宮島専門委員

　そうですか。外向きには見えない数字なものですから、これはきちんと評価をしていただいたほうが、これから推進できるのではないか。そして、転換を図れる、または不要な機械を買わなくても済むということは、大きな意味の医療費の低減化につながるだろうと思っております。

　以上です。意見でございます。

○田辺会長

　御意見として承りました。

　ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。

　次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「○入院医療（その５）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　お手元に中医協総－３を御準備いただければと思います。

　「入院医療（その５）」ということで、２枚目のスライドにありますが、４点ほどの資料を準備させていただいております。

　おめくりいただきまして、３枚目、４枚目は、地域包括ケア病棟についての前回改定の概要でございます。

　５枚目も何度か見ていただいておりますが、27年４月時点で、３万1,700床の届け出があるということです。

　６枚目で、どういう医療機関が届け出ているかということで、データは検証調査からもってきておりますが、150床から199床の医療機関の届け出が一番多いということと、他の入院基本料としては、10対１とか、回復期リハビリテーション病棟入院料が多いという数字になっております。

　７枚目のスライドは、転換した理由で、これも何度か見ていただいておりますような内容でございます。

　８枚目、９枚目は、医療機関の基本料の届け出状況について、病床規模別に見たものでございまして、一度、御紹介させていただいております。

　８枚目は、７対１基本料を届け出る医療機関で、病床規模別にどういう入院料が届け出られているかという中で、地域包括ケア病棟については、ちょうど真ん中にございますけれども、平成27年４月というところで見ていただきますと、特定機能病院はもちろんありませんが、500床以上で３％、200～499床で13％、199床以下で33％ということで、病床規模が小さくなるほど、割合が高いという状況でございます。

　９枚目は、10対１基本料を届け出ていただいている医療機関の状況を見ていますけれども、同様の傾向でございます。

10枚目のスライドは、地域包括ケア病棟の今後の届け出の意向について、調査したものでございますが、上が７対１、下が10対１を持っている医療機関で、左側が地域包括ケア病棟を持っていなくて新設したいというところ、右側は増床したいところですけれども、上の７対１のところでは、200～499床の病院で、特に新設したいとか、増床したいという割合が比較的高い。下の10対１のところを見ますと、199床以下の医療機関で、新設したい、あるいは増床したいという意向があるところでございます。

11枚目は、新しいスライドになるかと思いますけれども、地域包括ケア病棟を何病棟届けているかという御質問、御意見も以前あったかと思いますが、病棟数ではとっていないので、60床を超える医療機関で分けて、60床を超えていれば、複数病棟あるのではないかということで、整理した図でございます。

　トータルでは19の医療機関が、60床を超えている、地域包括ケア病棟を持っているという状況ですが、左側が200床以上の医療機関で、60床以上を持っているところは８、右側が200床未満の医療機関ですけれども、60床以上地域包括ケア病棟を持っているところが11という数字になっております。

12枚目は、地域包括ケア病棟に入ってこられる患者さんが、どこから来たかということで、自宅、自院、または他院の急性期病棟から来ているというのが、トータルで90％ぐらいでした。

13枚目のスライドは、どういう患者さんかというと、退院予定が決まっているということと、リハビリテーションをやられている患者さんの割合が高いということです。

14枚目は、疾患を見た状況でございますけれども、一番多いのは骨折・外傷でございますが、そのほか、肺炎、脳梗塞という状況になっているところでございます。

15枚目は、地域包括ケア病棟に入っておられる患者さんの検査の実施状況でございますけれども、調査日から７日間で検査を受けていない方は、43％ぐらいという状況でございまして、７対１、10対１、13対１とか、一般のところに比べると、なしのところが多い。回復期リハとか、療養に比べると、なしのところは少し少なくなっている状況でございます。

16枚目は、手術等の実施状況ですけれども、地域包括ケア病棟では、かなり少なくなっている状況です。

17枚目は、リハビリの状況ですけれども、７割ぐらいの患者さんが、個別リハビリテーションを受けている状況でございます。

18枚目は、一度見ていただいているグラフでございますけれども、横軸にリハビリの単位数が書いてあります。週当たりでございますので、14～16のところがピークになっていますが、１日当たりですと、平均２回ぐらいですが、幅広い分布を示している状況でございます。

19枚目は、患者さんの流れでございますが、どこから入ってこられているかというのは、先ほどの円グラフでもありましたが、その結果、退棟先ということでは、自宅が69％で一番多くなっています。そのほかは、介護保険施設という状況でございます。

20枚目は、在宅復帰率の関係でございますが、基準が70％以上ですけれども、ほとんどがそれを超えている状況です。

21枚目は、地域包括ケア病棟も含めてですけれども、幾つかの入院料の包括範囲について、改めて示させていただいているものでございます。

　これらを踏まえまして、22枚目に論点として整理させていただいておりますが、地域包括ケア病棟に求められる役割や、実際の医療提供の状況、入院基本料を初めとする他の病棟との関係を踏まえ、前回改定で設定された地域包括ケア病棟の包括範囲など、その評価体系を継続することについて、どう考えるかと整理させていただいております。

23枚目からは、慢性期入院医療についての資料でございます。

24枚目は、療養病棟入院基本料についてまとめたものでございますが、上の左側、基本料１につきましては、看護配置が20対１以上、右の基本料２については、看護配置が25対１以上になっています。左の基本料１については、医療区分２、３の患者さんの割合が８割以上という要件がついております。

　これに対しまして、25ページですけれども、療養病棟における患者像に応じた評価についてどう考えるかということで、幾つかの資料を準備させていただいております。

26枚目は、患者さんの医療区分の推移を見たものでございますが、療養１につきましては、医療区分２足す区分３が少しずつふえているということで、９割ぐらいになっている。療養２につきましては、医療区分２、医療区分３の割合が少し減少傾向で、60％ぐらいでございます。

　参考までに介護療養も示させていただいておりますが、医療区分２、３の割合は30％ぐらいの状況でございます。

　それぞれの医療区分ごとに、これから幾つかの資料を準備させていただいておりますが、27枚目につきましては、見ていただければ、そのとおりなのですけれども、医療区分が低くなるほど、医学的な理由で入院されている人の割合が少なくなっている状況でございます。

28枚目につきましては、医療区分１の割合が高い病棟と低い病棟で比較しておりますが、医療区分１が50％以上のところでは、医師の指示の見直しの頻度が少ないというか、比較的状態が安定している患者さんの割合が高くなっているということです。

29枚目は、同じでございますけれども、これは看護師さんの観察の関係で見ておりますが、医療区分１が50％以上のところでは、比較的定時の観察のみで対応できる人が多いのではないかというところでございます。

30枚目は、入院分科会での取りまとめ、意見でございますが、一番下のポツのところですが、介護療養病床との機能分化を図るためには、療養病棟入院基本料２についても、医療区分２または３の患者さんの割合について、何らかの要件を設けることも考えられるという御指摘でございます。

31枚目は、医療区分ごとに急性増悪があったかどうかを見ておりますが、医療区分が低くなるにつれて、急性増悪の患者さんの割合は減っている状況です。

32枚目は、医療区分別に医師による指示の見直しの頻度を見ておりますが、医療区分が低くなるにつれて、見直しの頻度が低くなっているというか、状態が安定しているのではないかと考えられる人の割合が高くなっているところでございます。

33枚目は、看護師さんについて見ていますけれども、同じような傾向でございます。

34枚目は、医療区分３の項目を左側に記載させていただいておりますが、看護師さんの定時の観察のみで対応できるのではないかという御回答があった割合を示しておりますが、感染隔離室における管理とか、酸素療法では、比較的その割合が高かったという状況でございます。

35枚目は、医療区分２の各項目について、同じように見たものでございますが、上の項目というのは、比較的看護師さんの定時の観察のみで対応できている割合が高いということでございます。

36枚目から幾つか個別の項目を見ておりますが、酸素療法を実施している状態というのは、現在、医療区分３で評価されております。

　その定義は、左側にありまして、下のほうに、例えば動脈血酸素飽和度が90％以下となる状態と定義されております。

　右側には、参考として、在宅酸素療法の対象患者さんの要件を記載させていただいておりますが、ほぼ同程度の患者さんの状態像ではないかというところでございます。

37枚目は、酸素療法を実施されている患者さんの状態像について見たものでございますけれども、医師による指示の見直しの頻度という切り口、あるいは看護師さんによる観察及び管理の頻度という切り口から見ていますと、29％ぐらいは、比較的状態が落ち着いている患者さんがいるのではないかということとか、急性増悪をされる患者さんは、25％ぐらいというデータがあるところでございます。

38枚目は、医療区分２に分類されています、うつ症状に対する治療を実施している状態の患者さんについて見たものでございます。38枚目は要件でございまして、うつ症状に対する薬を投与している場合、または精神科専門療法のいずれかを算定している場合というのが要件でございます。

39枚目は、先ほどと同様に、それらの患者さんの状態像を見ていますが、半分以上の方が比較的落ち着いている状態ではないかというか、軽い状態ではないかということとか、急性増悪を過去１カ月に起こした割合は、かなり低いのではないかということです。

40枚目のスライドですけれども、こういう状態像の患者さんというのは、医療療養だけではなくて、特養とか、老健とか、介護療養にもある程度入られている状況でございます。

41枚目のスライドは、頻回の血糖検査を実施している患者さんについて見ておりまして、これは、現在、医療区分２に分類されておりまして、定義としましては、１日３回以上の血糖検査を行われている患者ということで、留意点のところに「インスリン治療を行っているなどの」と書いてありますので、必ずしもインスリン治療を行っているかどうかは別にして、１日３回以上の検査という要件でございます。

　一方、参考までに、在宅の患者さんの要件を載せておりますが、インスリンの自己注射が１日１回以上等々の要件になっているところでございます。

　これらの頻回の血糖検査を実施している患者さんの患者像がどうなっているのかというのが、42枚目のスライドでございまして、これも同じように、医師の指示とか、あるいは看護師さんによる観察の程度で見てみますと、ある程度落ち着いている患者さんの割合が高いのではないかとか、急性増悪をされる患者さんの割合が低いケースもあるのではないかというデータでございます。

43枚目のスライドでございますが、インスリン注射をされているような患者さんも、先ほどと同じように、特養、老健、介護療養でも一定程度いらっしゃるということでございます。

44枚目は、入院分科会の取りまとめの抜粋でございますが、一番下のポツのところで、こうした基準に該当する患者の必要とする医療の密度は極めて多様ということで、さらにきめ細かな評価を行うことで、より適正な評価が可能になるのではないかということでございます。

45枚目に論点としてまとめさせていただいておりますが、医療療養病床の機能を有効に活用する観点から、療養病棟入院基本料２の病棟においても、医療の必要性の高い患者さんを一定程度受け入れるよう求めることにしてはどうかというのが、１点目です。

　２点目は、酸素療法、うつ状態、頻回な血糖検査などの項目に該当する患者さんについて、状態が多様であると考えられることから、こうした項目の医療区分の評価がより適正なものとなるよう、よりきめ細かな状況を考慮することとしてはどうかという取りまとめとしております。

　慢性期入院医療の大きな論点の２つ目としては、在宅復帰機能の評価をどう考えるかということで、資料を幾つか用意させていただいております。

47枚目は、何度も見ていただいております、在宅復帰の流れとか、それぞれの病棟の要件を示させていただいておりますが、療養病棟に来られるところも、７対１から、あるいは地域包括から来られるところも、計算のルールに入っているところでございます。

48枚目のスライドは、療養病棟入院基本料１を届け出る施設の17％で、在宅復帰機能強化加算が届けられているということと、下のほうで、届け出のある施設では、平均在院日数が短いとか、在宅復帰率が高いというデータがあるところでございます。

49枚目のスライドは、一度ごらんいただいているかと思いますけれども、加算のある施設は自宅から来られる患者さんが一番多くて、自宅に戻られる、あるいは死亡退院ということです。

　加算のない施設というのは、どちらかというと、自院あるいは他院の急性期病棟から来られる患者さんの割合が高くて、自宅に戻られる方は、加算ありの施設よりは低くなっているということと、死亡退院は逆に高くなっている状況でございます。

50枚目のスライドは、49枚目の自宅から来られる患者さんを除いて、患者さんの流れを見た場合ですけれども、自宅から来られる人を除いてみると、加算のある施設も、ない施設も、ほぼ同様の傾向にあるのではないかということでございます。

52枚目のスライドを見ていただければと思いますが、在宅復帰機能強化加算の算定要件ということで、整理させていただいておりますが、例えば２のところに、在宅に退院した患者（１カ月以上入院していた患者に限る）が50％以上であることとか、あるいは病床回転率が10％以上という要件があるところでございます。

　この要件を踏まえた上で、51枚目のスライドを見ていただきますと、加算がある施設につきましては、退院患者さんがどのくらい入っていたかということを見ると、31～60日の割合が一番高かったというデータが出ています。

　一方、加算のない施設というのは、１日から15日で退院されるというのが、一番割合が高いデータとして出ていますが、こういうことをどう考えるかというところでございます。

53枚目は、入院分科会からの指摘でございますが、３つ目のポツにありますが、このルールが設定された本来の目的は、急性期病棟から受け入れた患者さんの在宅復帰を進めることであったが、必ずしも所期の目的を達成していないのではないかということで、加算ありの施設では、どちらかというと、自宅から来て、自宅に戻る人が多いのではないかと思っております。

54枚目のスライドで、論点としてまとめておりますが、加算の要件につきまして、在宅復帰率の算出から１カ月未満を除外するルールを見直す一方、より直接的に、急性期等から受け入れた患者さんの在宅復帰の頻度を評価することとしてはどうかとまとめさせていただいております。

　慢性期入院医療の３つ目の論点といたしましては、障害者施設、あるいは特殊疾患病棟への脳卒中患者の入院について、どういうふうに考えるかということでございます。

56枚目は、それぞれの病棟の主な施設基準を整理させていただいております。

57枚目は、対象患者さんということで整理させていただいておりますが、障害者施設等入院基本料、あるいは特殊疾患病棟入院料につきましては、脳卒中患者さんは除くことになっているのですが、下線のところにありますように、重度の意識障害者の場合には、脳卒中後の患者さんも含むという形になっております。

　経緯について、58枚目、59枚目にまとめておりますが、障害者施設等入院基本料につきましては、平成20年に対象患者さんの見直しが行われ、左下のところですが、脳卒中の後遺症の患者さんは除くとされましたが、重度の意識障害者の場合は、含むという形になっている。この病棟につきましては、個別の患者さんの病態の変動が大きいということで、いろいろ処置が必要ということで、投薬処置、注射処置等は出来高払いになっているところでございます。

59枚目は、特殊疾患病棟入院料についてでございますが、同じく20年に脳卒中の後遺症の患者さんは除くとされておりますが、重度の意識障害については、引き続きという形になっております。

59枚目のスライドの右下のほうにありますが、変動は大きくないのですけれども、医療の必要性が高いということで、こちらは、投薬、注射処置などは、包括払いとされておりまして、比較的高目の点数が設定されているということでございます。

　こういう経緯の中で、60枚目のスライドですけれども、脳卒中の患者さんがどういうところに入院されているのかということを、改めて検証調査で見てみますと、療養病棟１、２には、26.7％あるいは23.9％入られているところですが、障害者施設等入院基本料のところにも10.8％、特殊疾患病棟入院料のところにも17.8％入られている状況でございます。

　これらの脳卒中患者さんの状態がどうなっているのかということで、幾つか資料を準備させていただいておりますが、61枚目は、医療区分の状況でございます。例えば61枚目では、障害者施設等入院基本料のところでは、療養病棟などよりも、医療区分１の患者さんの割合が多くなっているということ、特殊疾患病棟入院料では、療養の１よりは高くなっていて、２よりは低くなっている状況でございます。

62枚目は、医師による指示の見直しの頻度についての割合を帯グラフで示させていただいておりますが、特殊疾患病棟入院料などは、療養病棟１、２よりも、医師の指示の見直しがほとんど必要ないという方の割合が、高くなっている状況もあるということでございます。

63枚目のスライドは、看護師さんの関係で見ておりますけれども、特殊疾患病棟入院料では、療養２と同じぐらいの割合の方が、定時の観察のみで対応できる状況になっています。

64枚目は、急性増悪の関係で見ておりますが、障害者施設等入院基本料は、療養病棟と同じぐらいでした。特殊疾患病棟入院料については、急性増悪される方の割合が高くなっているというデータがございます。

65枚目も何度か見ていただいている図でございますが、これらの入院料を概念的に整理したものでございますが、縦軸として、医療処置の内容の変動が大きいほうを上にとっておりまして、障害者施設等入院基本料に入られるような患者さんは、変動が大きいということで、出来高の点数を設定しているとか、あるいは変動は低いけれども、医療スタッフの必要度が高いということで、特殊疾患療養病棟入院料については、基本的には包括払いで設定させていただいておりますが、点数としては、比較的高目の点数がついている状況でございます。

　実際どうなっているのかというのが、66枚目のスライドでございます。障害者施設等入院基本料、あるいは特殊疾患病棟入院基本料１に入られている脳卒中患者さんの点数というのは、療養病棟より高くなっている。障害者施設等入院基本料は、特に出来高の部分も含めて高くなっているとか、特殊疾患病棟入院料は包括でございますけれども、先ほど来から申し上げている、高目の点数設定がされているということでございます。

　こういうふうに、病棟間で報酬の評価方法が異なっていることもありますが、68枚目のところに、論点としてまとめさせていただいております。

　障害者施設等入院基本料や特殊疾患病棟入院料等の病棟に入院する意識障害を有する脳卒中の患者さんの多くは、本来これらの病棟への入院が想定される状態像とは異なっているのではないかということで、引き続きこれらの病棟の入院対象とすることについて、どう考えるかということが１点目です。

　２点目として、当面は、脳卒中患者さんがこれらの病棟に入院を要する場合ということで考えますと、特に状態の変動が大きい患者さんを除けば、療養病棟に入院する患者さんと同等の評価となるような見直しをしてはどうかという整理をさせていただいております。

69枚目からは、退院支援に係る取り組みでございます。

70枚目のスライドは、これまでのいろいろな取り組みの変遷を整理させていただいております。

71枚目に退院支援に関連する点数が幾つかございますが、その算定回数の推移を見ております。特に退院調整加算とか、介護支援連携指導料は、算定回数が多くて、伸びている一方、ほかの点数はそんなに算定回数が多くないということでございます。

72枚目から74枚目までに、改めて関連する点数の概要について、整理させていただいております。

75枚目ですけれども、退院支援を行うに当たって困難な点ということで、検証調査で見たものでは、調整が大変とか、十分な時間を割くことができない、次には患者さんの嚥下機能が十分でなく、自宅等に帰るのが難しいという点が挙がっているということでございます。

76枚目のスライドは、病棟への退院支援職員の配置状況でございまして、地域包括ケアは高くなっておりますけれども、ほかの病棟も含めて、一定程度の配置はされている状況があるところでございます。

77枚目は、病棟へ配置された場合の効果についてお伺いしておりますけれども、より早期からいろいろ対応できるようになったとか、より多くの患者さんに対して対応できるようになったという御回答が多くなっております。

78枚目は、何度か見ていただいておりますが、早期退院に向けた多職種カンファレンスの状況等について整理させていただいております。

79枚目、80枚目は、過去の資料でございますけれども、早期からの退院支援の効果ということで、幾つか挙げられています。79枚目ですと、例えば予定外の再入院率が介入群では低くなっているとか、80枚目のスライドですと、退院後の患者さん及び家族の不安が軽減しているとか、あるいは退院時に多様なサービスの導入が見られたというデータがあるところでございます。

81ページは、幾つかの退院支援の関係の点数、要件というか、主な内容について見てみたものでございますけれども、特に算定されている退院調整加算について見てみますと、配置はもちろん評価されているのですが、病棟への人の配置は「－」になっていて、評価されていないということで、こういうところをどう考えるかということがございます。

　一番右側でございますけれども、退院支援の要件はいろいろあるのですけれども、退院調整加算については、協議等に基づく医療機関間の連携体制の構築までは含まれていない状況でございます。

82枚目は、ちなみにということで、退院支援に向けた施設間の連携状況について、入院料別に分布を掲載させていただいておりまして、こういう状況でございます。

83ページには、イメージ図ということで、先ほど申し上げたことを書いてございますけれども、一番左側、地域連携診療計画管理料とか、退院時指導料は、こういう流れの中で、協議に基づく連携というところも、要件に入って見ておられますが、真ん中の退院調整加算については、そこまでは求められていない状況でございます。そういうことをイメージで整理させていただいております。

84枚目は、分科会の取りまとめです。

　これらを受けまして、85枚目のスライドになりますが、３つほど論点として掲げさせていただいております。

　１つ目が、退院支援に係る評価につきましては、現在、算定回数の多い退院調整加算及び介護支援連携指導料を中心として、簡素化を図ることとしてはどうか。

　２つ目としては、その際ということになるかと思いますが、患者さんが安心・納得して退院ができるようにということで、幾つか書かせていただいておりますが、こういうことで、現行の退院調整加算の充実を図ってはどうかということでございます。

　３つ目として、また、地域連携診療計画管理料とか、新生児特定集中治療室退院調整加算などにつきましては、こういう患者さんや病棟の特性に応じて、特に評価が必要なものは、退院調整加算の加算として整理してはどうかとしております。

86枚目からは、入院中の患者さんが他の医療機関を受診する場合について、どういうふうに考えるかという資料を準備させていただいております。

87枚目が現行の制度の概要を取りまとめたものでございますが、一番上、出来高の病棟では、他の医療機関を患者さんが受診されたときには、入院基本料から30％減額されるという仕組みです。

　特定入院料等の算定病棟につきましては、入院料から70％減額される仕組みになっております。

88枚目でございますが、他の医療機関を受診した理由をそれぞれ聞いておりますが、病棟ごとに若干異なりますけれども、多いところは、専門外の急性疾患とか、慢性疾患の治療のためとか、症状の原因精査のためというところが、総じて多くなっているところでございます。

89枚目のスライドは、他の医療機関を受診した際、どういう診療科を受診されているのかというところを見ております。左が内科で、右が精神科の場合ですが、精神科の場合で見ていただきますと、外科が一番多くなっていて、内科が２番目とか、歯科が３番目という状況になっているということです。

90枚目のスライドは、一度、紹介させていただいておりますが、全病床に対して、精神病床が50床以上の医療機関について見たものですけれども、そういう医療機関におきましては、内科系とか、外科系のお医者さんは少ないという状況でございます。

91枚目のスライドは、有床診療所の標榜診療科数の数を横軸にして見たものでございますけれども、１科目、２科目、３科目のところが多くなっている状況でございます。

92枚目のスライドは、他の医療機関を受診した際に、入院料が減額されますという、今の制度を御説明しましたが、その頻度が１日当たりでどのぐらいになっているのかを見たものでございますけれども、有床診療所入院基本料や精神病棟入院基本料を算定されているところで、比較的高い値が出ているところでございます。

93枚目のスライドは、特に透析とか、共同利用で進められている検査などを目的として、他の医療機関を受診した場合には、減額幅を縮小する取り扱い、例えば３割の減額ではなくて、15％の減額になっているような、今のルールですけれども、その算定件数がどうなっているかという資料を、社会医療診療行為別調査から抽出したものでございます。

　これらを踏まえまして、94枚目に論点として取りまとめておりますけれども、入院中に他の医療機関を受診した場合には、入院料の点数から一定割合を控除することとされているが、入院中の患者さんが異なる診療科の疾患を有する場合にも、診断・治療が円滑に行われるように、精神科病院や有症診療所など、特に診療科の少ない医療機関に入院する患者さんが、他の医療機関を受診する場合の減額率を緩和することについて、どういうふうに考えるかというまとめとさせていただいております。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　本日は、鈴木委員から資料が提出されておりますので、資料の説明をお願いしたいと思います。鈴木委員、お願いいたします。

○鈴木委員

　それでは、私の提出した資料をごらんいただきたいと思います。

　病院機能の視点から見た地域包括ケア病棟のあり方について、日本医師会・四病院団体協議会からの提言でございます。

　１ページをごらんください。前回の平成26年診療報酬改定において、地域包括ケア病棟が新設されました。

　今後の超高齢社会を踏まえれば、地域包括ケア体制の中で、患者情報を共有し、急変時には、24時間、365日二次救急に対応する機能を持つ病院が必要と考えます。そして、地域包括ケアを推進するためには、入院受け入ればかりではなく、退院後に安心して療養できるための支援を、かかりつけ医として、あるいはかかりつけ医の後方から行うなど、地域の医療・介護連携を支援する病院を、地域ごとに整備することが不可欠です。

　そのためには、地域包括ケア病棟を病院機能という視点から位置づけ、診療報酬において評価することが必要であると考えます。

　２ページをごらんください。平成25年８月８日の日医・四病協の合同提言では、急性期病床には、在宅や介護施設などの患者の急性増悪の対応、二次救急の対応が含まれ、地域包括ケアを推進するために、かかりつけ医との連携機能、介護との連携、患者支援などの機能を有するとしております。

　３ページ目をごらんください。同じく平成25年11月18日の四病協追加提言で示された、地域医療・介護連携支援病院については、前回の診療報酬改定において、病室単位での急性期を伴う地域包括ケア入院医療管理料として、一部具体化されました。しかし、地域における機能を考えると、包括払いだけでなく、DPCなど、診断群に応じた支払いや出来高を含む診療報酬体系が必要であると考えます。

　４ページ目をごらんください。今回、提言する地域の医療・介護連携を支援する病院は、一昨年の合同提言、追加提言を引き継いで、平常時の医療ニーズに対応するかかりつけ医と連携して、事前にかかりつけ医の名前、訪問看護師の名前、担当ケアマネジャーの名前、患者情報等を登録するなどした上で、在宅や施設の高齢者などの急変時に入院で対応することになります。

　５ページをごらんください。今後さらに急性期の病院は、地域の最後のとりでとなる基幹病院と専門病院以外は、地域の高齢者の急性増悪に対応した在宅医療を支援する、地域密着型病院の２つに機能分化を進める必要があります。そのためには、それぞれの機能にふさわしい報酬体系の整備が必要と考えます。

　例えば許可病床200床未満の病院は、高齢者救急応需など、地域包括ケアにおける在宅療養支援などの機能を評価する観点から、現行の地域包括ケア病棟の包括算定に加え、急性期に対応する場合の診断群に応じた支払いや出来高などの報酬体系を創設し、他の急性期対応病棟を持たず、地域包括ケア病棟入院料のみを届け出た場合に算定できることとしてはどうかと考えます。

　また、許可病床200床以上の病院は、急性期の患者を扱う病院の機能分化を進める観点から、地域包括ケア病棟入院料を算定できる病棟は、１病棟に限ることとしてはどうかと考えます。

　提言は以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

○白川委員

　全体ですか。

○田辺会長

　全体でございます。

　白川委員、お願いします。

○白川委員

　今、鈴木先生に御説明いただいた提言ですが、拝見したばかりで、我々も中身は十分理解できていないので、議論というわけにはいきませんが、わからない部分がございますので、質問させていただきます。

　１つは、スライド２の下に表がありますが、これは四病協の提言とおっしゃいましたね。違いますか。それとも日本医師会としての提言ですか。

○鈴木委員

　そうではなくて、合同提言です。

○白川委員

　スライド2の急性期病床で、真ん中に枠で囲まれた部分がございますが、これはどういう意味ですか。これはもともと急性期で行う医療ではないという意味で、枠で囲まれているのですか。

○鈴木委員

　そうではなくて、急性期病床の中にはこういう役割があって、それを今回の地域包括ケア病棟のあり方の提言の中で、病院の機能として、取り入れさせていただいているということでございます。

○白川委員

　スライド３に病院機能に着目した診療報酬上の評価のあり方とあり、急性期と回復期にまたがる形で、地域の医療・介護連携を支援する病院が枠囲みになっていますが、左のほうは、現状こうですという意味ですか。それともこうした形にすべきだという意味なのでしょうか。

○鈴木委員

　一番左ですか。

○白川委員

　枠囲みをした意味がよくわかりません。

○鈴木委員

　地域の医療・介護連携を支援する病院の枠囲いですか。

○白川委員

　はい。

○鈴木委員

　地域包括ケア病棟は、包括払いですが、患者の急変を受け入れるのは急性期です。前回、急変にも、重症、中等症、軽症があって、在宅や施設での急変も急性期ということになりました。最初事務局はそれは亜急性期と言っていましたが、亜急性期でも診られるという形で整理して、最終的に名称は回復期ということになりました。そうした経緯を反映したために、両方にまたがっていることになります。

○白川委員

　最後のスライド５は例ということなので、あくまで御提案ではなく、例示だと思いますが、許可病床200床未満の病院で、「高齢者救急応需等、地域包括ケアにおける在宅療養支援等の機能を評価する」と書いてありますが、これは現在の地域包括ケア病棟入院料の施設基準に全部入っている項目です。中医協総－３のスライド３に、地域包括ケア病棟入院料の施設基準が出ておりますが、○７在宅療養支援病院、在宅療養後方支援病院、二次救急医療施設等のいずれかを満たすことという要件になっておりますが、この御提案は、選択制の要件ではなく、施設要件として位置づけたらいいということなのかが、わかりません。

○鈴木委員

　病院の機能として、そういうものを持ったらどうかというのが、３ページにあるものです。前回、四病協の追加提言がありましたが、それに基づいて、病院機能を見るものです。２ページ目はあくまでも病棟機能です。前回、地域包括ケア病棟が新設されたわけですが、急性期病棟から移ってくる方が多い、前回議論したいわゆるポストアキュートの方が多いので、やはりサブアキュートを診るには、急性期機能を持つことをもう少し強調するべきではないかという趣旨で、前回提言し、こういう形で、今回も、改めて提言させていただいたということでございます。

　前回は地域包括ケア病棟ができる前に議論したものでございますが、今回はそれができて、結果を見た上で、いわゆるポストアキュートの方が多いこともわかってまいりました。当初の議論で行われていたように、在宅や施設の高齢者の急変を、事務局は亜急性期でということでしたが、我々はあくまでも急性期でという話をしましたので、急性期機能から、回復期機能を担う病院という意味での、病院機能の話です。

○白川委員

　本日議論するつもりはありません。我々もこれは検討していないので、今は何とも申し上げられません。質問は、現在の地域包括ケア病棟入院料の施設基準がありますが、これを変更しろという話ではないという理解でよろしいですか。

○鈴木委員

　そうです。地域包括ケア病棟はそのままですけれども、病院機能の話です。病棟の機能ではなくて、我々もそうですが、患者さんも病院を見て選ばれます。病院の姿が、少し見えなくなってきているのではないかということで、病院機能をもう少し強調した形にすべきだという提案でございます。

○田辺会長

　中川委員、補足ですか。お願いします。

○中川委員

　今の件についての追加ですが、確かに白川委員がおっしゃるように、資料の３ページにいろんな機能があります。これはきょうの日医・四病協の提言とダブっています。21ページにありますが、例えば地域包括ケア病棟入院料の包括範囲というのは、非常に広いということで、３ページの要件のことを十分に果たせない。前回の改定のままでは、十分に果たせないという意味で、地域の医療・介護連携を十分に支援するような病院のあり方をぜひ考えてほしいという提言なのです。そういう意味でございます。

○田辺会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　御提言の趣旨はわかりました。

　それから、「現行の地域包括ケア病棟の包括算定に加え、急性期に対応する場合の報酬体系を創設」と書かれていますが、御存じのとおり、前回改定で、地域包括ケア病棟入院料を策定するに当たっては、７対１からの移行を促すこともあり、診療報酬点数をかなり高目の設定にしたと、認識をしておりますが、当然高目の設定にするということで、手術も含めあらゆるものが包括されております。私は急性期の診療報酬点数もその中に含まれていると認識していましたが、この認識が正しいとすれば、現在の地域包括ケア病棟入院料の点数を下げて、急性期の分は出来高にすべきではないかという御意見ですか。

○田辺会長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　違います。そうではなくて、大きく言えば、基幹型の高度急性期から急性期を診る病院、これは大病院が中心になると思いますが、それと、地域密着型の軽症から中等症の高齢者を中心として診る病院を機能分化させるべきというのが１つです。

　それから、地域包括ケア病棟の患者像として、いわゆる前回議論したサブアキュートとポストアキュートという役割があったわけですけれども、今回の調査結果を見ると、要するにポストアキュートが多いこともわかってきました。急性期の病棟があれば、まずそこで受け入れて、それから、地域包括ケア病棟に移すということが行われるようになってきているわけですが、最初から急変時に地域包括ケア病棟で診るには、必ずしも十分ではないということで、地域包括ケア病棟のみの病院の場合には、さらに急性期の部分を評価する仕組みが必要ではないかという提言でございます。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　白川委員がおっしゃられるように、これを創設した１つは、７対１からの受け皿という意味もありますが、もっと重要な意味を持っていると思っているのは、１病棟とか、２病棟しか持っていない中小病院が幅広い機能を果たしているし、これからも果たさなければいけない。急性期から回復期、ときには慢性期、高度急性期も一部入っている。そういう幅広い機能を地域で果たしていくために、これをつくってもらった。そちらの意味のほうが、我々は大きいと思います。

　結果として、やってみると、21ページの包括範囲の問題もあり、いろんな問題で十分に機能を果たせないということで、今回の改定でそれを何とか見直して、十分に果たせるようなものをつくってほしい、そういうことを検討してほしいという提言です。

○田辺会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　御提言の趣旨はわかりましたが、そうなると、当然包括範囲の見直しも含めて議論をしなければいけないことになると思いますが、そのようなお考えでよろしいですか。

○中川委員

　きのうのきょうでと、白川委員もおしゃいましたし、これからいろんな議論が進んでいくのだろうと思っています。

○田辺会長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　これから議論していただきたいと思いますけれども、少なくとも高額薬剤などは、出来高にしていただきたいと思います。DPCの病棟でもそうなっておりますから、そうした対応は必要だろうと思いますが、例えば手術とかを出来高にすることは、我々は考えているわけではありません。しかし、議論していただくのは結構だと思っております。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○白川委員

　最後に１つだけ申し上げます。例示の件ですが、200床以上の病院と200床未満の病院で分けられています。かつ200床以上の病院は、地域包括ケア病棟入院料は１棟に限ると例示されておりますが、理由がよく理解できないので御説明頂けますか。

○田辺会長

　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

500床以上の大病院が中心になると思いますけれども、二次医療圏の中で、１カ所とか、２カ所とかで、人口10万、20万に１カ所ということになると思いますが、地域の最後のとりでになる病院は、絶対に必要です。地域包括ケアを外側から支える病院は、総合入院体制加算をとっていただくような病院になると思いますけれども、そういうところは、高度急性期と急性期に特化して、急性期病院としての機能分化も図っていただきたいということがございます。

　これは例示でございますので、それらと今回の提言の中間の病院は、地域によってどういう形にするか、今回、調整会議などもできておりますから、そういうところで決めていただければとよろしいと思いますけれども、地域における役割を徐々に明確にしていく必要があるのではないかということです。従来、いわゆる急性期の大病院と中小病院には、病院として自然に機能分化があったわけです。それが少し見えにくくなって来ていますので、それをもう一度確認していきたいという意味もございます。

○田辺会長

　白川委員、お願いします。

○白川委員

　理由を聞きたかったのは、療養病床は、地域包括ケア病棟入院料の届出が１病棟に限るという制限になっていると思いますが、これは高い点数を安易にどのような病棟でも算定されては困るという意図もあり１病棟に限ることにしたと思いますが、病院は１つの経営体として、様々な経営判断をされるわけです。

　７対１の病院は、地域の事情、患者像が変わったという事情もあると思いますし、また重症度、医療・看護必要度が満たせない等、様々な理由で、経営判断として地域包括ケア病棟に変更することを制限するということと、療養病床は１棟限りとすることは、性格が違うように思います。

　これは余計な意見ですが、本日は、何度も申し上げているとおり、これ以上突っ込んだ議論はしないほうがいいと思いますので、また時間をかけて議論すべき内容だと思います。○鈴木委員

　この後の議論というのは、この場では私もできませんから、お話しておかなければいけないのですが、病床の機能分化のほかに、地域医療連携の推進という、もう一つ大きな方向性があります。それが進まなくなるのではないか、地域包括ケア病棟を複数持てば、急性期の大病院が、急性期を過ぎた患者も全部抱え込んでしまう形になりますので、それは地域医療連携の推進から問題ではないかということです。療養病床の場合は、上へ上がる話ですから、療養病床の話とは違うのです。そこは機能分化ということで、御協力いただければという１つの例示でございます。

○田辺会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　病床数で地域包括ケア病棟の届出を制限されること等については、病院協会にとって非常に大きな問題ではないかと思いますが、万代先生のお考えがあれば、お聞かせください。

○田辺会長

　万代委員、お考えがあれば、お願いいたします。

○万代委員

　いろんな考え方があると思います中で、５ページにつきましては、あくまで例ということで、鈴木委員の主張、あるいは白川委員の主張も十分に理解しますので、そんな中で、どういうふうに落ち着けていくかということは、今後の議論だと思っております。なので、あくまで１つの例だと考えております。事務局の資料もありますので、そちらでの議論もよろしいかと、追加で思っております。

○田辺会長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○鈴木委員

　ただし、あくまでもこれは日医だけの提言ではございません。日本医師会と四病協団体協議会の合同の提言であるということを、ぜひ御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　あと、入院医療（その５）という大部の資料もございますので、あわせまして、いかがでしょうか。

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　入院医療（その５）についての意見、質問でよろしいでしょうか。

○田辺会長

　どうぞ。

○松本委員

　スライドの43ページでございますが、御説明の中で、血糖検査、インスリン注視というのは、一定程度あるということで、一定程度あるというだけのことなのでしょうか。というのは、比率が3.7％から13.3％と随分開きがあるように思ったのですけれども、これはただ単に3.7％も一定程度であるという理解で言われたのかどうかということです。

　ほかに、68ページのスライドで、論点の下の○なのですけれども、後半の部分、特に状態の変動が大きい患者を除き、療養病棟に入院する患者と同等の評価となるよう見直してはどうかということなのですけれども、これは結果としてわかるだけで、最初からそういうことが言えるとは、とても考えられないのですが、それでもなおかつそうなのか。恐らくスライドの28ページを初め、要するに患者の状態が安定しており、医師の指示の見直しが余りないということなのですけれども、指示の見直しというのは、毎日といいますか、頻回に患者の様子を診て、指示を見直すかどうかを決めるのであって、結果として見直さなかった、見直しの指示を出さなかったということだと思いますので、68ページの論点との関連も含めて、議論をお願いしたいと思います。

　質問ですが、85ページのスライドで、論点の真ん中の〇の後のほうの、退院調整加算の充実というのは、何を意味しているのか、お願いをいたします。

　最後は確認でございます。94ページのスライドでございますが、論点のところで、半ばあたり、精神科病院や有床診療所など、特に診療科の少ない医療機関と書いてございますけれども、これは中小病院も含むと考えてよろしいのかどうか。これは純粋な確認でございます。

　お願いいたします。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

43枚目でございますが、これは御説明のときにも申し上げましたが、ほかの特養とか、老健施設などにも、一定程度こういう方がいらっしゃるという事実を淡々と述べさせていただいただけでございます。

68枚目の関係で御質問をいただきましたが、状態の変動が大きい患者を除きの「変動が大きい」をどう考えるかということは、指標とか、捉え方も含めて、今後、議論を深めていただければと思いますが、考え方としては、療養病棟との点数の差も含めて、どういうふうに考えるかということを論点で示させていただいているので、患者像をどう捉えるかということは、引き続き御議論いただければと、事務局としては考えております。

85枚目の関係で、充実とはどういうことかという御質問でしたが、例えばですけれども、１枚お戻りいただきまして、81枚目のスライドを見ていただきますと、退院調整加算について、病棟への配置は、特に今は言及されていないとか、あるいは協議等に基づく連携というのは、ほかのところにありますが、ここには要件になっていないことも含めて、今後の総会での御議論になると思いますけれども、この辺も含めて、どう考えて、点数をどうするかということになろうかということで、きょうは資料を準備させていただいております。

94枚目のスライドの関係ですけれども、精神科病院や有床診療所などということで、ここはあくまでも例示で、ポイントは特に診療科の少ない医療機関に入院する患者というところでございます。そういうことで申し上げますと、松本委員が御指摘のように、中小かどうかは別にして、診療科の少ない医療機関をどう考えるかということで、その捉え方をどう考えるかということは、まさにこれからの総会の御議論だと思いますけれども、事務局としては、92枚目のデータなどを見ますと、有床診とか、精神ということで、こういう例示を書かせていただいているところでございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　再度お聞きしますが、医療課長にとって、一定程度というのは、何パーセントぐらいなのですか。まずそれをお聞きします。

○田辺会長

43ページのことですか。

○松本委員

43ページのスライドです。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　一定程度というのは、ケース・バイ・ケースでいろいろあると思いますし、今回も特に基準があるということで申し上げているのではなくて、例えば特養だったら3.7％いるとか、老健だったら6.8％こういう患者さんがいらっしゃるということで、一定程度いらっしゃるということを、そのまま述べさせていただいたところでございます。

○田辺会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　わかりました。

　もう一つ、85ページのスライド、あるいは81ページのスライドなのですけれども、医療機関によって、格差をつけるということなのでしょうか。いわゆる退院調整加算の加算の部分です。

○田辺会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　質問の趣旨を捉えていないところがあるかもしれませんけれども、いずれにしても、そもそもこういう加算の点数というのは、医療機関の状況、体制を見て、加算がとれるか、とれないかということで、結果的には差がつくということでございますし、また、この加算をどういうふうに充実するか、しないかも含めて、論点だと思いますが、するとしたら、どうするかということも含めて考えれば、それが達成できている医療機関と、達成できていない医療機関では、結果的に差が出てくるということは、あろうかと考えております。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○松本委員

　はい。

○田辺会長

　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

　私からも幾つか意見と一部質問をさせていただきたいと思います。

22ページは、先ほど述べさせていただきましたので、よろしいと思います。

45ページの論点でございますけれども、現行の職員配置のままで要件を厳格化すれば、職員のさらなる疲弊を招くおそれがあります。要件の厳格化や項目別の見直しよりも、現場の実態と合わなくなってきている、医療区分そのものの抜本的な見直しが必要ではないでしょうか。次回の改定までには無理ということであるならば、２年半後の同時改定に向けて、在宅までを視野に入れた、医療区分の抜本的な見直しを検討すべきであると考えます。

54ページでございます。これにつきましては、介護老人保健施設においても、自宅からの入所者は、圧倒的に自宅に退所しやすい傾向にありますが、在宅復帰率算定要件では、自宅と自宅以外からの入所を区別しておりません。したがって、在宅復帰しにくい傾向のある自宅以外からの入院患者については、在宅復帰に関する要件を設けるよりも、むしろ在宅復帰した事例を評価すべきではないかと考えます。

　一方、在宅復帰率の算出から１カ月未満を除外するという見直しは、よろしいと思います。

68ページでございます。障害者施設等入院基本料や特殊疾患病棟入院料などの病棟に入院する意識障害を有する脳卒中患者が、本当に療養病棟に入院している患者と同様であるかは、医療区分が必ずしも十分ではないこともありますので、その抜本的な見直しによる、精緻な評価が必要ではないかと思います。

85ページでございますが、退院支援の充実は必要だと思います。これは一部質問ですけれども、何らかの職種の限定を考えているのか、教えていただきたいと思います。例えば退院支援看護師を病棟管理者が兼務する場合を考えれば、当該病棟では、看護師の兼務、すなわち専任でも可能とする必要があるのではないかと考えます。

　最後に94ページの論点でございます。精神科病院や有床診療所においては、データがはっきり出ておりますので、特に必要だと思いますが、例えば高度検査機器の集約化や、あるいは診療科の集約化なども進んでおります現在では、総合病院では必要ないと思いますけれども、それ以外の医療機関、特に診療科の少ない医療機関では、同様の対応が必要ではないかと考えます。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　１点ほど質問があったかと思います。医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　御質問は１点かと思いましたが、退院支援の関係で、職種の関係の御質問をいただいたかと思います。現行は、看護師さん、あるいは社会福祉士さんですので、事務局として、現時点ではそういう職種を考えているところでございます。

　あと、専任とか、専従という話、いろいろな病棟に配置したときにどう考えるかというのは、今後の御議論になろうかと思っております。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○鈴木委員

　わかりました。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　議題にはございませんが、この後の重要な事項もあるかと認識しますので、少しはしょって意見を申し上げます。

　地域包括ケア病棟でございます。７ページの転換した理由は、何度も出ておりますが、１番目と２番目の率の多いもの、とにかく必要だから転換したということは、十分に認識しておくべきだと思っております。

　その後、幾つか新しい資料が事務局から提示されておりますけれども、それをひとまとめに申し上げますと、要するに地域包括ケア病棟を算定する病院等については、算定病棟数も含めまして、あるいは病床数も含めまして、さまざまな状況があると考えております。したがいまして、それを各病院が地域によってあるいは病院の医療提供体制に応じて、必死に対応していると認識するべきだと考えております。

　その中で、ちょっと議論はずれますけれども、14ページには、地域包括ケア病棟の疾患ということで、居場所別にいろいろ出てございますが、どこにいても、ここは高齢者が対象でしょうから、高齢者については、骨折・外傷、肺炎云々、上のほうの疾患について、今後どういうふうに、それを地域包括ケア病棟の医療提供体制の中で位置づけるかということの証左、多い疾患に十分に配慮すべきだというデータだと考えております。

　論点が22ページでございます。１つは、先ほど来出ておりますように、サブアキュートをどう見るかということで、サブアキュートについては、救急入院が多うございますので、それについては、十分な手当をしないと、なかなか移れないということです。

　さらに先ほどの白川委員の質問に対して、鈴木委員は明確に答えられませんでしたけれども、７対１病棟を減らすということであれば、現在の地域包括ケア病棟入院料については据え置いて、それプラス外出しでやる。どういったことを盛り込むかは、先ほど１例を申し上げましたけれども、サブアキュートの救急も含めて、評価していくことが必要だと思っております。７対１病棟の入院基本料の病床数が減れば、その分、費用を削減ということも考えながらの発言でございます。

　慢性期入院につきましては、26ページで、従来から出ているスライドでございますけれども、私なりの解釈を申し上げますと、許可病床数が右側の表にございます。これで見ますと、療養２のほうが減ってきていますし、１がふえている。トータルしますと、21万床前後になりますので、療養病床に入院される方がふえているのではないかと思いつつも、余り変わっていない状況でございます。

　それに対して、療養１と２の基本料の届け出で、療養２のほうの届け出の医療区分の１がふえている。２、３が減っているという事務局の説明でございましたけれども、療養２が減っていることからすれば、療養１を算定する病床がふえているとも考えられますし、医療区分１の患者さんが少なくなったために、基本料１をとった、そういったことも、両方の表と図を見ますと、考えられます。

　結論から申し上げますと、25ページの論点でございますけれども、療養病棟入院基本料２において、医療密度の高い医療を要する患者の受け入れを一定程度要件化することは、必要だと思いますが、それについても、下の医療区分のよりきめ細かな評価についてどう考えるか、これと両絡みでやらないと、今、申し上げたような、入院している患者さんが非常に迷惑をこうむることになりかねないと危惧いたしますので、鈴木委員もおっしゃいましたけれども、医療区分１の見直し、ここでは医療区分１に、こんな重症患者さんがいるということは、申し上げませんが、それについては、別の検討会もございますし、その結果も踏まえながら、論点１につきましては、ヤガシラの１つ目と２つ目を同時に考えながら議論していかないと、まずいと思っております。

68ページでございます。特殊疾患病棟とか、障害者病棟に一定程度脳卒中患者さんがいて、必ずしも適切ではないという提示で、それについては納得いたしますが、論点の２つ目の○の後半にありますように、課長も答えられましたけれども、特に状態の変動大きい患者を除きというところを十分に議論していかないと、本当に必要で障害者病棟に入院している脳卒中患者さんが、先ほど来申し上げているように、難民になりかねないとも思いますので、ここは非常に重要なポイントですし、論点の中にそう書いていただいたということは、評価しております。

　最後に退院支援でございます。81ページの退院調整加算のところで、現在、要件化されていないところが白抜きで書かれてございますが、これを要件化したいという事務局の提案だと思いますけれども、従来から申し上げておりますように、既に現場では、退院支援に関するいろんな調整をしております。その中で、協議等も実際にしておりますので、要件として、それを達成しないと、加算がとれないというのは、さすがにまずいと思います。グレードによって、加算の程度をというお話もありましたけれども、基本的には機能を生かしつつ、要件化するという形での設計が必要だと考えております。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。御意見だと思います。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　先ほどから、２号側からサブアキュートという言葉が復活しておりますが、これは軽症急性期、結果として軽症だったということで、議論が落ち着いたものだと思いますので、我々も気をつけたいと思っています。

　それから、退院支援についてなのですが、70ページからの資料にあります。特に80ページの資料で、早期退院支援の効果というところがあります。枠内に実施群では、退院後の患者及び家族の不安が軽減したとあるのですが、この表を見ると、有意差があるのか、なかなか難しい判断になっているのを軽減したと言い切っているので、これはわかりやすくないと思います。特に軽減したものと、納得して退院したものは、区別する必要があると思います。説得されて、あなたはここから出てちょだい、退院してくださいと、よく言えば支援ですけれども、悪く言えば、患者さんの御家族さんから見たら、追い出しという言葉は、今でも使われます。そういうことを、こういう美名のもとに退院支援だと言って、どんどん推進するというのは、いかがなものかと思います。

　事務局には、納得して退院する率が、こういう支援をすることによって、有意に多いというデータをお示しいただきたいと思います。平均在院日数の短縮がもう限界だということは、何十回も申し上げてきましたが、早期退院が善で、そうでないものは善ではない、いいことではないという風潮をいたずらにつくっていくというのは、間違えだと思っています。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　中川委員から御注文のありました、納得して退院されるというデータは、文献も含めて、探してみないと、あるかどうかわからないのですけれども、事務局としても、考え方としては、そういうことが大事だということで、例えば今の退院調整加算でも、そういうことを評価できる項目があれば、充実した上で、点数とか、要件などを考えていくべきではないかという趣旨で、論点を示させていただいているところは、御理解いただければと思います。データは、検討させていただければと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○中川委員

　わかりました。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。花井圭子委員、お願いします。

○花井圭子委員

　最後の論点である入院中の他医療機関の受診について、幾つか質問をさせていただきたいと思います。

92ページの図の読み方ですが、例えば真ん中に有床診療所入院基本料とありまして、縦軸を見ますと、零点数パーセントとなっていますが、一番上で見ると、0.7％ぐらいです。基本料全ての中の0.7％が減算をしたという意味なのかというのが、１つです。

　次のページですが、例えば真ん中の30％から15％に減算しているものが、それぞれ件数が出ております。15％、その下の55％というのは、共同で検査をした、それを利用した場合の減算率だと思いますが、共同利用を進めるという方向性は否定しないし、むしろ進めるべきだと思っていますが、こんなに少ないのかという単純な疑問です。

　前のページ、全ての基本料の中での減算、そして、93ページは検査をした場合の件数なのか、その関連性がよく見えないということで、もう少し説明をいただきたいということです。

94ページの論点のところです。緩和するというのは、今ある全ての減算、例えば30％、検査を共同利用した場合は15％となっているのですが、30％、70％も含めて緩和するということなのか、15％と55％、検査の共同利用した場合の減算なのか、そのあたりが論点では見えないので、教えていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　まず最初のほうの御質問ですけれども、92枚目のスライドの読み方は、実際に入院料を減算されている回数がどのくらいあったかということを、全入院料というか、回数を分母にしてとったものですので、１日当たりで見ていますので、例えば100人いらっしゃって、0.8というと、0.8人が該当しているという読み方をしていただければと思います。これはそういう読み方をしていただければと思っております。

93ページは、その中でも、減額幅が少ないところについて拾い出したところでございまして、これが多いか、少ないかということは、私ではコメントしにくいのですけれども、素直に社会医療診療行為別調査から拾ったら、15％減算、あるいは55％減算のところの数がこれだけだったということでございます。

　それと関連してだと思いますが、94枚目の論点の減算率の緩和というところでございますが、ここの記載ぶりは、15％とか、55％をどうするかということだけではなくて、30％や70％について、どう考えるかということも含めて、提示させていただいているつもりでございます。

○田辺会長

　花井圭子委員、お願いします。

○花井圭子委員

　今の最後のところですが、そうしますと、全ての減算率を検討するということですね。例えば高額医療機器の共同利用を進めましょうということは、ずっと課題になってきているかと思いますが、それをさらに促進するために、減額率を緩和すると言っているのか、目的がいまひとつ明確ではないという印象があります。

　逆のことで、そもそもこの制度に減算が入ったというのは、今日ではなくてもいいのですが、その経過みたいなものを、もう少し何らかの資料で出していただけたらと思います。最後は要望です。

　以上です。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　前段のほうですけれども、既に共同利用などを進めるために、減算幅が減額されておりますが、考え方として、さらにそれを進めるために、15％、55％をもっと緩和するかというのは、もちろん論点としてありますが、そもそも30％とか、70％も考えるべきではないかということも含まれておりますと申し上げましたのは、例えば精神科単科病院であれば、ほかの診療科を受けるということは、当然あり得ることでありますので、そのときのケースをどういうふうに考えるかということで、30％、70％も考える範囲に入っておりますということでございます。

　後段のほうは、整理して、改めて出させていただきます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○花井圭子委員

　はい。

○田辺会長

　白川委員、お願いします。

○白川委員

　順番に、論点に沿って意見を申し上げます。

　地域包括ケア病棟入院料につきましては、後ほどの議論ということで、飛ばさせていただきます。

　スライド45の療養病棟入院基本料２の取り扱いですが、確かに療養病棟における医療区分１の方で以前は、社会的入院と言われるような方が行き場がなくて入院されているケースがかなりあったことについては、認識しています。この後の退院率との関係もありますが、そうは言いながら、医療サービスの度合いが低いので、医療区分２や３の比率をどの程度にするかは別にして、比率を一定程度決めていくことは大事ではないかと思います。

　スライド54ですが、１カ月未満を除外するルールは、確かにおっしゃるとおり、早期に退院していただいたほうが、全体としては良いので、この除外ルールをなくす方向で良いと思います。　急性期等から受け入れた患者の在宅復帰について、鈴木先生からは、自宅へ復帰させた事例を評価したほうがいいのではないかという御意見がありましたが、資料を見ると、自宅から入院して、自宅に帰すケースが、加算を算定している医療機関で一番多い状況下ですし、先ほど申し上げたように、本来は介護施設で見ていただいたらいいような患者も、療養病床の中に一部いると思っています。そのため、介護施設に転院していただくことを何らかの形で評価するということによって、急性期等からの受け入れをすすめるという考え方もあるのではないでしょうか。

　スライド68については、論点の方向で特に意見はございません。

　スライド85は、、スライド71から74にかけて示されているさまざまな退院支援に関する加算、指導料等を整理、統合したいとの提案だと思いますが全ての医療機関が退院支援に係る全部の項目を算定しているわけではないので、それをどう調整するかが、非常に難解だと思います。

　スライド85の３番目の○によれば、地域連携診療計画管理料と新生児特定集中治療室退院調整加算だけは、加算したいという書き方です。また、２番目の○の最後で、「現行の退院調整加算の充実を図る」となっているので、ますます混乱をしてきます。退院支援の中で、充実させなければいけない指導料や加算は充実させる方向で、インセンティブを効かせるというお考えだと思いますが、一番最後では、「加算の加算」という理解ができない御提案なので、事務局のお考えは、例えば退院調整加算を１、２、３という形で区分してはどうかというお考えなのか、回答をお願いします。

　最後のスライド94ですが、我々としては、患者負担の問題もあり、軽々に賛成とは言えない項目です。過去のいきさつもあり今の形になっていますが、今の形で何が問題なのかがよくわからないところがあり、保険者では、レセプトを全部審査していますが、この病気で、なぜほかの病院に行かなければいけないのか、理解に苦しむレセプトもあると聞いております。資料では1パーセント弱の件数は出ていますが、どういった患者がどのぐらいの頻度で行くのかがよくわかりません。人工透析は明らかですが、それ以外の疾病で重症なのか、軽症なのか、全くわからないので、このようなケースの患者像についての資料を出すことが可能かどうか、回答をお願いします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　退院支援の関係ですけれども、基本的には御指摘のとおりで、１つは簡素化を図るということと、充実すべきところがあれば、充実するということでございます。

　その関係の中で、３つ目の○がございまして、どういう形にするかということは、技術的な問題も含めてあるかと思いますけれども、加算の加算にするのかとか、１、２で整理し直すのかとか、あると思いますが、そこはこれからの議論の中でお示しできればということもありますし、御意見をいただければと思っております。

　もう一つは、他の医療機関を受診されている場合のケース、患者像ということですけれども、具体的に細かく患者像をお示しするというのは、データ的にも厳しいのですが、きょうの中で申し上げますと、88枚目のスライドにありますように、専門外の急性疾患だからとか、慢性疾患だからということとか、あるいは症状があったときに、さらに原因を精査するためということで、例えば精神病院などで、吐血があったり、下血があったりということでしたら、当然ほかの医療機関にコンサルトするというか、精査していただくというケースが出るのではないかと考えております。

89枚目も診療科ベースですので、白川委員の御指摘には答えていないと思いますけれども、そういう形で、こういう診療科に受診されているという統計があるところでございます。

　御指摘いただきました資料は、難しいかもしれないのですが、あるか、ないかは、改めて検討させていただければと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。

○白川委員

　はい。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。中川委員、お願いします。

○中川委員

　最後なので、白川委員がおっしゃったことで、入院中に他の医療機関を受診するというのは、イメージが湧きにくいとおっしゃるのですけれども、逆です。私も診療科の少ない病院を経営しています。私は脳外科ですけれども、腹部症状とか、消化器症状があった場合、速やかに専門の医療機関を受診していただくほうが、丁寧な医療だと思っています。それがどうも減額という、言ってみれば、ペナルティー的なことになるのは、どうも違和感があると、うちの医師達もみんな思っています。その辺のところは、必要がないのに、入院中の患者が、ほかの医療機関を受診するということは、我々の現場感覚から言うと、あり得ません。それはよほど恣意的に悪いことをする以外はあり得ませんので、ぜひ御理解をいただきたいと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。ほかに御意見等はございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかる質疑は、このあたりとしたいと思います。

　本日の議論を踏まえまして、引き続き、次回以降、さらに議論を進めてまいりたいと思います。

　本日の議題は以上でございますけれども、今回限りで退任される委員が５名いらっしゃいます。白川委員、花井圭子委員、田中委員、鈴木委員、長瀬委員におかれましては、最後に退任の御挨拶を一言ずついただければと思います。

　白川委員、お願いいたします。

○白川委員

　お疲れのところ、時間を頂戴して恐縮です。きょうは、私も含めて５人の委員の方がいらっしゃるので、手短に退任の御挨拶をさせていただきます。

　６年間、中医協委員を拝命いたしまして、私なりに精いっぱい頑張ったという自己評価をしておりますが、中医協の審議に当たっては、支払側委員の方々はもちろんですが、診療側の先生、公益の先生、あるいは専門委員の方々には大変お世話になり、ありがとうございました。

　事務局にも、膨大なデータを分析し、非常に充実した議論をする場を整えていただいたということで、深く感謝申し上げたいと思います。

　日ごろから申し上げておりますとおり、私自身は、中医協は、日本の医療提供体制をいかに安全で、効率的で、国民にとって有益な仕組みにするかということを議論する場だと思っております。私もそういう立場で意見を申し上げましたし、もちろん支払側、診療側、あるいは公益の先生方で、スタンスやアクセス方法等の違いにより、問題意識が若干ずれることもあり、白熱した議論になることもありますが、目指す目的は一緒だと考えております。時代が変化しても、中医協の役割は変わらないと思っております。社会環境、人口構造の変化、政策目標の変更等々、非常に難しい時代になると思いますが、中医協委員の先生方、あるいは関係の方々には、国民のために、これからも存分に御活躍いただくように祈念を申し上げます。

　最後に大変お世話になりまして、まことにありがとうございました。（拍手）

○田辺会長

　花井圭子委員、お願いします。

○花井圭子委員

　今回退任することになりました、花井です。

　私は2011年10月に就任させていただきました。前任者の任期があって、今回で３期ということで、退任することになりました。

　私の場合は、被保険者という立場で参加させていただいておりますが、被用者保険の被保険者というのは、労働者であり、ときには患者であるということで、患者本位の医療、質の高い医療を受けられるよう、そんな医療を実現するためには、医療現場で働く方たちが、忙しい中で、疲れ切った中で働くような状態でなくするためにどうするかということで、そんな考えで参加させていただいてきました。そういう意味でいうと、道半ばというのが、正直な気持ちでございます。

　中医協につきましては、医療保険制度、あるいは国民皆保険制度を支える重要な仕組みであると考えております。ほかの社会保障関係の審議会と異なって、三者構成であることが特徴であり、利害が対立する両者がデータに基づき議論をし、専門家あるいは業界の方たちの意見を聞きながら、最後は合意していくという、その議論のあり方は、今後とも継続していただきたいという、強い勝手な要望をさせていただきたいと思います。

　そして、私自身、中医協という、医療保険制度を支える審議会の議論に参加できたというのは、大変に重い責任を負ってきたと考えております。何とか無事に任期を終えることができようとしております。中医協の委員の皆様、専門委員の皆様、今、白川委員がおっしゃった、大変膨大なデータあるいは会議資料を準備していただいた事務局の皆様に、心より感謝申し上げたいと思います。

　そして、最後に、いよいよ2016年度の診療報酬改定の議論が本格化するわけですが、大変ハードな議論になります。皆様の健康と体力と御活躍を祈念いたしまして、退任の御挨拶とさせていただきたいと思います。本当にどうもありがとうございました。（拍手）

○田辺会長

　田中委員、お願いいたします。

○田中委員

　委員の田中でございます。

　船員保険の保険者、被保険者の代表ということで、５年半、この会議に参加をさせていただきました。

　私自身は船員で、洋上で勤務をするということでありますので、無線医療、あるいは中医協のさまざまな議論では、地域医療とか、離島の医療、こういったことが、我々の職場には参考になるということで、大変勉強させていただきました。

　また、出身は労働組合の幹部でございますので、医療従事者の負担軽減の問題、この５年半、ときどき議論になりますけれども、医療あるいは介護との連携、チーム医療の推進、いろんな大きな課題にこれから向かっていくのに、医療界で働く皆さんが勇気と希望を持って働ける現場であり続けなければならないということを実感しております。とかく財源の問題が中医協の議論になりがちなのですけれども、医療というのは、そこで働く医療従事者の心意気、気持ち、それが大変重要になりますので、安心して若い人が医療界に飛び込んでこられるような、そういったことを中医協の議論の中でも取り組んでいただきたいと思います。

　この点に関して、最後に１点だけ意見を申し上げたいと思います。現在、看護師の団体の方が「専門委員」でいらっしゃいますけれども、診療側の代表として、実際の診療、特に24時間の勤務、我々船員も24時間働いているのですけれども、24時間、365日運営をするという医療の難しさを専門委員ではなく、「中医協委員」の立場で真摯に御議論できたらと今後の委員構成に期待を持っております。

　最後になりますけれども、関係の皆さんに大変お世話になりました。皆様のますますの御健勝と御多幸と祈念いたしまして、簡単ですけれども、退任の御挨拶にさせていただきます。ありがとうございました。（拍手）

○田辺会長

　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

　６年間の任期を全うして退任できますことを、深く感謝しております。

　この６年間にはいろいろなことがありましたが、私にとっては、前回の改定を２号側の筆頭として担当させていただいたことが、最も印象深い思い出となっております。前回の改定では、それまでの急性期の大病院を頂点として、かかりつけ医を底辺とするピラミッド型の垂直連携中心から、かかりつけ医機能を持つ診療所、有床診療所、中小病院と、介護分野などとの水平連携が中心となるパラダイムシフトが起きた、節目の意義のある改定であったと思います。

　私自身は、医療資源の少ない地方の中小病院の経営者に過ぎませんが、地域リハビリテーションの理念に基づいて、ここ15年ほど、自ら現在の地域包括ケアに取り組んでいたこと、８年前から、毎年、海外訪問調査を行って報告書を作成する活動を行っていたことが、中医協委員としての活動に大きく役立ちました。

　我が国の医療制度は、世界的に見ても、極めて優れたものであることは、間違いありませんが、今後の超高齢社会を乗り切る体制を構築するために、自らの改革と財源の確保が必要と考えます。急性期の大病院と診療所は、世界中どこにでもありますが、世界に類を見ない超高齢社会を乗り切るためには、専門医が開業する日本型の診療所と、いつでも身近なところで入院もできる有床診療所、中小病院という既存資源の活用が極めて重要です。

　かかりつけ医については、今後、議論が進むと思いますが、専門医の開業医が存在する我が国においては、イギリスや北欧型の家庭医、GPはあり得ません。もしそれを強行しようとすれば、我が国の医療提供体制の根幹を揺るがす事態となり、現場の大混乱と国民の強い反発を招くことになるでしょう。海外では我が国と同様の社会保険制度を採用し、専門医の開業が存在するドイツやフランスのあり方が参考になると思いますが、あくまでも日本型のかかりつけ医を目指すべきです。

　我が国の世界に誇るべき国民皆保険が今後とも堅持され、国民の安心・安全を守るとともに、広く世界の人々に貢献できる日が来ることを期待しつつ、これまで支えていただいた全ての方々に心から感謝して、退任の挨拶とします。長い間、ありがとうございました。（拍手）

○田辺会長

　長瀬委員、お願いいたします。

○長瀬委員

　一言だけ御挨拶申し上げます。

　平成25年10月以来、２年間にわたりまして、中医協の審議にかかわらせていただき、皆様には御指導賜りありがとうございました。

　我が国の医療については、国民皆保険のもとに、世界のトップレベルの成果を達成してまいりました。中医協は、国民皆保険、医療レベルを維持するために、不可欠なものだと思っております。今後とも外圧に負けずに、国民のための議論をお願いいたします。

　また、毎回、膨大な資料をまとめてくださって、昼夜にわたり努力してくださる事務局にも敬意を表します。

　以上であります。ありがとうございました。（拍手）

○田辺会長

　ありがとうございました。

　私としては、皆様の議論のくせがわかり出してきたころに、同席できなくなるというのは、悲しい次第でございますけれども、各委員の皆様方におかれましては、知見、識見を反映する形で、中医協に貢献いただきましたことを感謝申し上げます。ありがとうございました。

　それでは、次回の日程に関しましては、追って事務局より連絡しますので、よろしくお願い申し上げます。

　それでは、本日の「総会」はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。