2015年10月26日　平成27年度第6回DPC評価分科会・議事録

○小山分科会長

　それでは、定刻となりましたので、ただいまより平成27年度第６回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたしたいと思います。

　月末の大変お忙しい中お集まりいただきまして、ありがとうございます。大分議論も白熱してまいりましたので、議事進行に御協力のほど、よろしくお願いいたします。

　本日の委員の出席状況でありますけれども、瀬戸委員が御欠席と伺っております。あとは現時点で全員そろっておりますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、事務局より本日の資料の確認をよろしくお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、資料の確認をさせていただきます。

　Ｄ－１、Ｄ－２、Ｄ－３、Ｄ－４、Ｄ－５の５部構成になっております。過不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。

○小山分科会長

　それでは、議事に入らせていただきます。

　まずは「機能評価係数Ｉについて 」 を議題といたしたいと思います。

　まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、資料Ｄ－１に沿って説明させていただきます。

　「機能評価係数Ｉについて 」でございます。機能評価係数Ｉは、医療機関の人員配置や医療機関全体として有する機能等、医療機関単位での構造的因子（ Structure ）を主として係数として評価を行っております。

　具体的には、出来高評価体系において当該医療機関の入院患者全員に対して算定される加算や入院基本料の補正値等を係数として設定したものであり、対象となる出来高報酬項目は以下のとおりでございます。

　１マルとしまして、「入院基本料の補正値」でございます。 DPC 制度自体が「 10 対１一般病棟入院基本料」を基準として設定しておりますので、看護配置や病院類型が異なる入院基本料の差額等について、機能評価係数Ｉによって加算・減算しております。

　また、２マルの「入院患者全員に算定できる入院基本料等加算」というところで、医科点数表に定められております加算が以下に列挙されておりまして、こちらは上の観点にありますとおり、当該医療機関の入院患者全員に対して算定されると思われるものに関して、機能評価係数Ｉとして係数化を行っております。

　また、３マルの「その他」としまして、検体検査管理加算も同様に係数として評価を行っているところでございます。

　細かな詳細としましては、２ページ目以降に簡単にまとめさせていただいております。

　また、４ページ目、５ページ目あたりに、今の医科点数表に定められております加算等を列挙しておりまして、その中で DPC 制度として機能評価係数Ｉで評価がされているもの、またされていないものを整理しております。

　こちらのほうは例年どおり行っておりまして、一番下の○に記載しておりますように、「機能評価係数Ｉについては、現行の評価方法を継続することとしてはどうか」とさせていただいております。また、「改定全体の方針を踏まえた対応については、今後中医協総会において議論する」と記載させていただいておりますが、医科点数表のほうの新しい項目が設定されたり、既存の項目が削除されたりということに伴いまして、自動的に上記の観点で機能評価係数Ｉとして評価する、もしくは削除するということを検討させていただければと考えております。

資料の説明に関しましては、以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　「機能評価係数Ｉについて」でありますけれども、御存じのように機能評価係数Ｉは、出来高算定されたものをDPC用に係数化したものであるという位置づけと考えてよろしいと思いますけれども、この御説明につきまして、御意見、御質問がございましたら、よろしくお願いいたします。

○猪口委員

　機能評価係数Ｉの２ページ目にあります「医師事務作業補助体制加算」なのですけれども、これが現在特定機能病院だけ対象外になっておりまして、業務の効率化という点で、なるべく職種ごとの業務の再配分を進めて、全体の生産性を上げるというのは病院全体でやっているわけですけれども、事務補助者を入れるに当たって、この加算がないと、やはりなかなか進まないところがございまして、大学病院も、去年の改定でかなり暫定調整計数が下がったところが多いので影響が大きかったり、あるいは消費税の損税の部分が大きかったりということで、どこも経営がかなり悪くなっておりますので、こうしたものがないとなかなか導入が進まず、結果として教育・研修に専念すべき人材に事務作業が負担になっているという状況が改善できませんので、これについてはぜひ一考いただければと考えております。

○小山分科会長

　はい、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　今し方いただいた御意見でございますけれども、基本的には算定できるできないのルールというものは中医協総会で決定されておりまして、あくまでこの機能評価係数Ｉにつきましては、自動的にと申し上げて正しいのかどうかわからないですけれども、その医科点数表のルールにのっとってとれるかとれないかというところを決定させていただいているところでございます。今し方いただいた御意見としては、御意見として事務局として受けとめたいと思いますけれども、実際にこの場でこれ以上の検討ということは、基本的には所掌の範囲内ではございませんので、「できません」というお答えになってしまいます。

○猪口委員

　わかりました。

○小山分科会長

　山本委員、どうぞ。

○山本委員

　とは申しますものの、これは文科省と厚労省の押し合いへし合いの中で消え去ったという経緯もございますし、今、御意見もありましたように、こういう作業補助が最も必要な大学病院においてつかないことは非常に問題が大きいということはぜひ認識していただきたいと思います。

　それからもう一つ、今、お話がありましたように、大学病院は国公私を問わず、特に消費税の損税問題、それから診療報酬の問題もありますけれども、経営が非常に厳しい状態、危険な状態に入っておりますので、その辺もDPCの係数等でもうちょっと評価していただきたいなと。

　昨年来のガバナンスの問題等、大学病院に課せられた使命というのはどんどんふえていくばかりでございます。その一方で、財政的な支援は極めて薄いというか、弱くなっているという状況は、特定機能病院の機能維持の上で非常に問題が大きいと認識しておりますので、この点も御検討いただきたいと思います。

○小山分科会長

　貴重な御意見ありがとうございました。確かにこの場で議論することではありませんけれども、同じ部署でやりますので、ぜひこのような意見が出たということをお伝えいただければと思います。

　ほかにいかがでしょうか。

　では、この「機能評価係数Ｉについて」は、今までどおりやっていくということで御了承が得られたということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　続きまして、「機能評価係数IIについて（その２） 」を 議題といたしたいと思います。

　まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　平成28年度の診療報酬改定に向けて、前回10月14日の議論を踏まえて、さらに具体的な検討を行わせていただこうと思っております。

　まず「１．保険診療指数」でございますけれども、「○精神病床の有無について」と書かせていただいておりますが、精神病床を備えていない大学病院本院とII群病院において、保険診療指数を減算する検討がなされていたけれども、その中で精神病床があることだけでなく、その機能についても評価をすべきとの御意見を頂戴したところであります。

　検討内容としましては、精神病床を備えている大学病院本院とII群病院について、「医療保護入院」の機能の評価をすべきかというところでございます。

　医療保護入院の定義については、下の四角に精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に定められておりますとおり定義を記載させていただいております。

　その下の集計値でございますけれども、平成25年度のDPCデータ、「精神病床あり」の大学病院本院を見てみましたところ、医療保護入院の「あり」「なし」だけで見ますと、精神病床のある大学病院本院というところにおいては、全ての病院が医療保護入院は行っていたというところで、その点では差が見られないということがわかりました。

　というところで、下の対応案でございますが、医療保護入院の有無により差をつけることは今回見送ることとしてはどうかと提案させていただいております。

　また、その他に機能において評価すべき項目がないかというものを、次回改定以降引き続き検討することとしてはどうかと記載させていただいております。

　２ページ目が「２．カバー率指数について」でございます。現在、カバー率指数については、「専門病院・専門診療機能」に配慮した評価となっております。一方で、他の係数と比較して分散が非常に小さいことによって、他の係数と同等の評価となっていないとの意見がございました。

　参考に、現在の平成26年度改定時の機能評価係数IIの各係数の、合計値に対する影響度を比較した表がございます。後発医薬品指数の分散がかなり大きいことに対して、カバー率指数の分散はかなり小さくなっているという印象がございます。

　その下の集計値でございますが、平成27年度DPCデータ・特別調査結果をもとにIII群病院を対象に集計しております。こちらはカバー率指数について配慮した評価を行っているのはIII群病院に対してのみですので、ここから以下の部分に関しては、集計値はIII群病院を対象に行った集計でございます。

　まず１つ目の矢印のカバー率指数と診療科数の比較でございますが、こちらは想像に簡単なように、診療科数がふえればふえるほどカバー率指数は増加するという相関関係にございました。相関係数も0.775ということで、強い相関にあるということでございます。

　次のページに、特別調査時点における医療機関の自己申請に基づく専門病院種別がどういったものだったかを以下に記載しております。持参薬アンケートの時点に、自己申請に基づいて「あなたは何病院ですか」とお伺いしておりましたので、そちらのデータと現在のカバー率指数を合わせたものが以下の表になっております。「専門種別」というところで各施設を記載させていただいておりまして、それぞれの専門病院の累計を下の箱ひげ図で示しております。

　こちらから読み取れるデータとしましては、DPC対象となっている専門病院にはさまざまな種別が現在存在しておりましたというところと、またもう一点、がん専門病院と小児専門病院については、総合病院のカバー率指数と比較した場合に大きな差がなかったと記載させていただいております。こちらは、箱ひげ図の真ん中の線、中央値を見てみると、がん専門病院と小児専門病院が総合病院の中央値とほぼ一緒になってきておりまして、ほかの専門病院種別を見てますとちょっと違うかなという印象がございます。

　そこで、その下の集計表、カバー率最小値のシミュレーションをさせていただいておりますけれども、シミュレーションの際に、一番最初に申し上げましたとおり、専門病院とか専門機能を持っている病院に対して、カバー率指数においていかに配慮するかというところを検討する材料にさせていただければと考えております。そのカバー率指数というものをIII群病院を１から全て並べていった上で、25％tile値まで配慮した場合、30％tile値まで配慮した場合、40％tile値まで配慮した場合、50％tile値まで配慮した場合のシミュレーションを行っております。その配慮した場合というのは、25％tile値以下のカバー率指数の病院を全て25 ％tile値まで引き上げるという配慮の仕方でございます。

　その左側の配慮の具合によって、どれぐらいの病院が配慮されるのかというところを示しております。25％tile値にそろえた場合には、その他の専門病院の約50％、49％ほどが配慮されている状態になります。その一方で、総合病院も19.2％ほど配慮というところに該当してしまうというところでございます。もちろんここの下限値をどんどんと上げていきますと、総合病院の該当数も一緒に上がっていってしまうというところですので、いかに専門病院のみに配慮する附帯というものを切り出すかというところを今回検討できればと示しておるところでございます。

　次ページは、あくまで参考ということで示させていただいております。「決定木を用いた分析」ということで、カバー率指数というものをどういった観点からグルーピングできるか、群に分けることができるかということを用いたのがこちらでございまして、赤四角で囲っておりますところが、一番カバー率の小さい病院かつ総合病院でない、いわゆる専門病院群というものが抽出されております。ここは、合計で約９グループぐらいに分けられているのですけれども、その専門病院群というものの中のカバー率指数の最大値が、ちょうど約30.9％tile値ぐらいの値になっているというところでございます。

　また、もう一度ページを戻っていただきますと、25％tile値、30％tile値、40％tile値、50％tile値で切った場合の、係数化した際の分散を記載させていただいておりまして、こちらの分散というのが、やはりほかの係数の分散に似通っているほうが望ましいのではないかというところで見てみますと、30％tile値の0.0000162が２ページ目の係数の分散に記載させていただいておりますとおり、そのあたりの平均に近づいていくのではないかなというところで、こちらの対応案としましては、III群のカバー率指数については、専門病院に配慮した下限値として30％tile値を採用することとしてはどうかと提案させていただいております。

　続きまして、５ページ目が「３．個別事項について」でございます。

　前回の分科会の中で「（１）指定難病の診療実績の評価について」、「できないのか」という御意見を頂戴したところでございます。「高度・先進的な医療の提供」ということで、そこを機能評価係数IIで表現できないのか、評価すべきではないのかという意見をいただきましたけれども、現状データがないというところでして、今後、平成27年１月１日より「難病の患者に対する医療等に関する法律」が施行されまして、306疾患に拡大しましたので、DPCデータとしてとっていくこととしてはどうかと御提案させていただいております。

　また、「（２）地域医療連携推進法人の評価について」でございます。

　「地域ごとの評価」として、地域医療連携推進法人の評価をすべきとの意見をいただきましたけれども、こちらは内容としましては「医療機関相互間の機能の分担及び業務の連携を推進し、地域医療構想を達成するための一つの選択肢として設けること」を趣旨として設置されて、都道府県知事が認定するものでございますので、今のところ一つの選択肢であるということがまず１点。

　また、まだ施行されておりませんので、具体的な認定は行われていない現段階においては見送ることとしてはどうかと御提案させていただいております。

　「（３）その他、今後議論すべき事項について」、臨床研究中核病院の評価について、また、二次医療圏ごとの救急車の受け入れ状況の評価について、その他、地域医療係数の項目、評価などについて今後検討する予定でございます。

　説明としましては、以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　それでは、この「機能評価係数IIについて（その２）」について議論したいと思います。

　大きく３つに分かれておりますので、１つずつやっていきたいと思います。

　まず１つは、「１．保険診療指数」のところで御意見あるいは御質問のある方はよろしくお願いいたします。

　はい、お願いします。

○池田委員

　１ページ目の保険診療指数の精神病床の有無による減算に関してですが、集計値を拝見しますと、大学病院本院については精神病床ありの病院では全てに医療保護入院があるということになっております。この数字からもし素直に見ると、II群病院にも同じような減算の考え方を入れるとしますと、II群病院にも医療保護入院ありというＩ群並みの条件を入れたほうが、本院とII群病院とで評価の視点としてはそろうのではないかと思います。すなわち、医療保護入院の有無により差をつけることは、むしろII群病院も含めて導入すべきではないかと考えますが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　山本委員、どうぞ。

○山本委員

　私も同様の意見でございます。

　まず、これは大学病院については精神病床ありのところでの調査ですから、もともと精神病床を持つ見識のある大学病院の調査でございますので、当然全て医療保護入院ありという結果になるのは自明のことだと思います。問題は、もしこれで今度精神病床のあるなしを入れた場合、「ではつくればいいだろう」ということで病床だけ置くと。実質的にどの程度の機能かというのは非常に問題となるケースが当然出現することは予想されますので、ぜひそこへ対する布石をあらかじめ打つべきではないかと考えます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　事務局、いかがでしょうか。

○事務局

　御意見ありがとうございます。

　確かに、今回Ｉ群の病院のみの集計値となっておりますが、II群のほうでも今後精神病床の有無という形の評価を導入することで決定いただいておりますので、まさに精神病床を設置するということだけでなく、内容という観点からも医療保護入院、もしくは措置入院という精神指定医のかかわりという中で機能も見ていくべきというところで反映できればと考えております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　はい、どうぞ。

○小林委員

　私は以前の議論がよく分かっていないので、的外れな発言かもしれませんけれども、例えば、事務局がおっしゃる措置入院は、私たちの病院だとすぐ歩いて行けるようなところに精神科病棟のある病院があって、そこで精神科を専門的にやっておりまして、本院にかかった措置入院が必要な患者さんはその病院に入院するということになっていて、機能的にはきちんと動いているという点が１つ。

　それから、大学病院での精神病院のあり方というのを、措置入院という機能で見るのか、むしろ併存疾患の精神病の患者さんはどうしてもDPCの病院に入院するので、その人たちを見る機能があるかどうかということのほうが大事ではないかという点。そういった観点からすれば、措置入院というのは必ずしも必須ではないような感じもしますけれども、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　ちょっと言葉のあれが、措置入院と保護入院は違いますよね。

○事務局

　はい。

○小山分科会長

　措置入院というのは、かなり重症患者になっているのかな。たしかそうですよね。事務局よろしいですか。

○事務局

　そのとおりでございます。

○小山分科会長

　ここで言っているのは、保護入院までということなのですね。これが結局今度の議論になったのは、II群の病院まで拡大されるので、全く要件定義をつけないというのはよくないだろうという御意見がありました。つけたほうがいいだろうと。今、先生のお話は、近くにあるのだから、それを評価しろというような御意見でよろしいでしょうか。

○小林委員

　機能的には全く問題ない場合に、それを評価しない理由もないというのが１つと、それから大学病院で実際に本当にDPCで問題になるのは、精神疾患を持たれた方もDPC対象病院に入院する、それにちゃんと対応できるという機能があれば、それでいいのではないかという論点です。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　こちらの議論としましては、過去からずっと行ってきたところでございまして、機能というものを見るという観点と、もう一つは教育的な観点もございます。また、基礎係数のところで画一化されてしまうというところに対して、大学病院本院というだけで精神病床を持っていなくても同じ基礎係数で評価されてしまうというところでずっと議論を進めてきまして、ヒアリング等々も行いまして、精神病床を備えているかどうかで評価を行うというところまで、中医協の基本問題小委のほうで御了承いただいておりますので、まずここの部分まで立ち返って議論をし直すということは現時点ではもう無理でございますので、細かい条件設定を今回議論させていただければと思っております。

　ですので、今、委員から御指摘のありましたように、精神病床の有無は大前提とした上で、医療保護入院の機能の有無というところでもさらに条件をかけるべきかどうかというところに、今回検討内容として提案させていただいておりますので、その部分を御議論いただければと考えております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見はいかがでしょうか。

　では、少なくともここのところは、一応条件をつけるということで御了承いただいたと思います。

○小林委員

　ちょっとよろしいですか。

○小山分科会長

　はい、どうぞ。

○小林委員

　機能と教育という観点で言えば、保護入院という必要性があるかどうかというのは、また別物だと思うのですけれども、条件をつけるということに対して私は反対意見です。

○小山分科会長

　済みません、もう一度。条件をつけないのですか。

○小林委員

　保護入院という条件もつける必要はないのではないかと思います。

○小山分科会長

　先ほど山本委員がおっしゃったみたいに、これはII群の病院まで広がってくるのですよね。そのときに、ただ、この係数をとるだけのために「４床が精神科病床です」と言っても通ってしまうことになるわけですよ。その不都合はまずいのではないかということで、ある程度、少なくとも専門家がちゃんといるという条件設定をしておかないと、なんちゃって精神科病床がどんどんふえるだけで、ちゃんと本当にやってくれる病院になれるかどうかというところの足かせは必要だろうというのが山本委員の御意見なのですね。

○小林委員

　それは十分理解しております。ただ、機能も教育も十分にやっているにもかかわらず評価されない可能性が出てくるということに関しては反対だということです。

○小山分科会長

　その議論については、今回実はヒアリングまでやって、先生と同じような御意見があったけれども、やはりないということは余りよくない結果が出ているということをこの分科会の中で了承して、それを中医協に上げて、中医協で了承された内容なのですね。ですので、ここから後戻りできないといったらそういうことになります。

　次回の改定の中で「やはりそれは評価するのはおかしい」ということであれば、30年の改定の中でお話をしていただくという形になります。そうでないと、全部ひっくり返してしまうことになりますので、そこはできませんので、今回の改定は一応それで御了承いただきたいと思いますが。

○小林委員

　途中から委員として入ってきたので、前の議論はわかりませんので申しわけないですけれども、個別の事情もございますので、その辺は御理解いただければと思います。

○小山分科会長

　はい。

　どうぞ。

○石川委員

　この問題は、医師教育、研修ということで十分議論してきたと思うのですけれども、今、全国各地で医療ビジョンで、各県で医療機能を分担していこうという動きが出ている中で、この問題はより厳しく、例えばＩ群、II群の病院に課せられる内容だと私は思います。というのは、認知症の問題だとか、こういう精神的な障害を持っている方の急性期の扱いについては、まだまだ日本は多くの問題を抱えているのですよね。そういう点ではもう少し厳し目の、いろいろ点数で誘導するということも含めましてやっていくのが、これはトレンドなのではないかと思っておりますけれども、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見をありがとうございます。

　ということで、先生、もしあれでしたら次々回の改定の中で、精神科病床のあり方についてもう一回議論する場を設けたいと思います。

○小林委員

　それで構いません。ただ、すぐ近くで歩いて行けるところに精神科病棟を備えた病院がある場合がありますので。

○小山分科会長

　先生、それを言っちゃいますと、何メートルならいいのだろうかという話になりますので、申しわけありません。ということで、これでこの議論は打ち切りにしたいと思います。

　よろしいですか。

　それでは、２番目の議論に移りたいと思います。カバー率指数について、御質問、御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。

　これは見直すということでもって、余りにも差が出なかった、みんな均等になってしまったということで、指数としての用をなしていないので、もう一回要件定義を少し見直すということなのですけれども、これについて何か御意見、御質問。

　はい、お願いいたします。

○石川委員

　このカバー率指数と複雑性指数というのは、甚だ説明が難しい内容ですよね。それで、どちらかというと、この２つの内容を合体して、いわゆる幅広く見ているのだよということの要件を新しくつくれないかどうかということで研究していただきたいと思うのですね。でないと、余りにも複雑で、正直言って、事務の方も大変だと思いますし、この医療事務はコンピュータでわけがわからなくどんどん計算していくということになるわけで、要するに管理者として、医療政策的にどういうふうにやっていったらいいのかといことがなかなか見えにくい状況になっているのですよ。だから、このカバー率と複雑指数をもう少し簡略なわかりやすい、見えやすい形にしていただけないかというのが要望としてあります。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　今、御意見ありましたカバー率係数と複雑性指数でございますけれども、この２つに関しては、どこを目指せばいいのかという御意見があるかもしれません。ただ、やはり例えばカバー率指数に関しても、できるだけ幅広い診療科であるとか診療部門を持たれている病院さんに対して、その体制をもって評価をするという側面もある係数でございます。例えば試算できないのかどうなのかという観点の御意見もあったかと思いますけれども、あくまで事務局としては、そういう体制を備えているとか、例えば後発品とかその他の効率性係数に関しても、こういった目標値があるからここを目指して頑張るというのではなくて、今ある中でどれだけ頑張っていただけるか、その頑張っていただいたところが、後々に係数としてあくまで評価されてくるという、どちらが先かという話にはなってくるかと思いますけれども、そういった観点で我々としては設定していくというところでございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ということで、あくまでも数値は目標値ではなくて、現在の状況をいかに評価できるかという形の数値であるということであります。

　ほかにいかがでしょうか。

　美原委員、どうぞ。

○美原委員

　直接このカバー率指数についてではないのですが、これは分散が非常に少ないからということで、医療機関の努力を反映させるために分散を一緒しようという議論なのだろうと理解しています。これは前回、機能評価係数IIのさまざまな項目は重みづけをしない、それは、それぞれが独立しているからだという話であったろうと思います。

　これまでの議論を考えても、やはりそれぞれの係数に対する病院の努力というのは均一ではないように思われるのですが、独立しているから全部一緒だというのは少し乱暴な気がします。

　今回はもうしようがないのですが、例えばそれぞれ独立した項目に対してどのぐらい大変なのかというのは、さまざまな統計学的な手法によって重みづけができる可能性があると思うのです。例えば、よくやられているのは、コンジョイント・アナライズだとか、そういうものもあるわけで、ぜひこの機能評価係数IIのそれぞれの項目の重みづけというものをしっかりしていかないと、今後さらにいろいろな項目がたくさんふえてくると、それぞれがどんどん分散されて、みんな小さくなっていってしまう。つまり機能評価係数IIのパイが同じなのがたくさん出てくれば、ますます余り努力しても報われないという形になってしまうのではないかということを危惧しています。

　したがって、きょうここで言いたいのは、この機能評価係数IIの項目に重みづけをしない、分散だけでそれを評価するというのはわかるのですが、今後の議論として、やはりもう一度機能評価係数IIの中のそれぞれの項目の重みづけをできるようなことを検討していただきたいと思います。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　今回、係数それぞれの重みづけというものは難しいということで、分散を均てん化するという手法をとらせていただくところでございますが、先ほど御意見があったように、カバー率指数の中ででも、もともとの専門病院はカバー率指数を上げようがないという御意見がある一方で、地域のニーズに合わせて、例えば耳鼻科であるとか、それ以外の診療科、整形外科というものを備えざるを得ないというところで備えていると。ある意味、それは努力しているというところでもあるので、例えばその努力というものがどれぐらいあるのかという手法は、今後検討させていただこうとは思いますけれども、少し限界があるというところも念頭に置いていただければなと考えております。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

○美原委員

　私はそのようなことを十分理解した上で、それぞれの地域の特性というものを理解した上で、例えば先ほど言いましたコンジョイント・アナライズなどを使えば、それぞれの病院がどういうふうに思っているかということは出てくるはずだろうと思うのですね。ぜひそのような検討をしていただければと思います。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。機能評価係数IIが20も30もなることはないと思いますので。

　ほかによろしいですか。こういう手法がよろしいということで、特に御意見ございませんか。いろいろな違う手法の批判をいただきましたけれども。

　では、カバー率指数については、カバー率指数最小値を30％tileにするということでよろしいですね。

　では、最後のところであります。個別事項が２つありますので、１つずつやりたいと思います。

　個別指数の１つ目の指定難病については、ちょっと難しそうだということでありますけれども、いかがでしょうか。御質問、御意見がありましたらお願いいたします。

　これもよろしいですね。

　もう一つの「地域医療連携推進法人の評価について」、やはり現在の中ではまだということで、現段階では見送りたいという考え方でありますが、いかがでしょうか。これに対する御質問、御意見がありましたら。

　金田委員、どうぞ。

○金田委員

　金田です。

　承知いたしました。法律が９月16日に通ったばかりで、２年以内の施行ということになりますし、これはやはり社会保障制度改革国民会議でありますように、これから個々の医療機関の努力だけではなくて、医療の提供体制の再構築が求められる。その中で、現実的に統合が難しい、連携では不十分な中に画期的な地域医療を守っていく仕組みではないかと思います。今後また引き続き評価していただきたいと思います。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　では、そういうことで進めさせていただきます。

　どうぞ。

○美原委員

　指定難病のことなのですけれども、これはちゃんと様式を記載するのですよね。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　また、Ｄ－３のほうで示させていただいておりますが、退院患者調査の中で調査項目としてとっていきましょうという御提案でございます。

○美原委員

　それは、将来的にそれを評価していくかもしれないという意味合いがあるのですか。

○事務局

　もちろん前提としてデータをとるというところでございます。

○小山分科会長

　よろしいですか。

　では、最後の「（３）その他、今後議論すべき事項について」で３つ出ておりますけれども、これについても御異論はございませんか。

　はい、お願いします。

○山本委員

　臨床研究中核病院は前回補助金が出ているからいいじゃないかという議論がございましたが、この手の補助金はほかの補助金と同じで、出だしは大変潤沢でございますが、だんだん「あとは自分でやりなさいよ」ということもございます。

　それからあと、今度始まる患者申出療養に関しては、この臨床研究中核病院にかなり重い責任が負わされますので、今後その辺はぜひ議論を進めていただきたいなと思います。

　よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　どうですか。よろしいですか。

　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

　確認ですけれども、二次医療圏ごとの救急車の受け入れ状況の評価は、二次医療圏の中の救急車のシェアの評価をするということでしたでしょうか。この点を確認したいのですが。

○小山分科会長

　どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。

　前回の御意見を踏まえますと、二次医療圏の中での救急車が断られている、４回以上の断り率というものをデータとしてとることができないか、消防庁として持っているデータなどを駆使して、見ることができないかというところで、今後評価項目として入れるかどうかの検討を、資料を次回以降出させていただいて、検討いただければと考えておるところでございます。

○小山分科会長

　金田委員、どうぞ。

○金田委員

　今のことに関して申し上げますと、やはり重症救急の照会４回以上の割合の比較を医療圏ごとにデータを、例えば岡山県で出してみました。平成25年のデータですけれども、非常に差があります。一番いいところが0.6％、一番悪いところは8.8％です。これだけの開きがある。

　ちなみに、私ごとで申しわけありませんけれども、私も月に３～４回当直しておりますけれども、この３年、１台の救急車もウォークインも断っていません。一晩に一番多いときは５台救急車が来ました。でも、全部受けるようにしています。そうしないと、みんな受けてくれないと思って。今、常勤11人で1,100台受けていますけれども、やはりそういうところの努力は重要だし、大病院であってもまず受ける努力というのが評価されるのではないかと思います。

　以上です。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見ありがとうございます。

　それでは、藤森委員お願いします。

○藤森分科会長代理

　今の救急車のことなのですけれども、現在救急医療係数で、ある意味、救急医療の費用的な部分は見ている部分がある。で、今回新たにということですけれども、これがこの２つのところに別々に評価するというよりは、救急医に関しては一体で評価するという考え方を持って、来年度以降議論をしてはどうかと考えております。

○小山分科会長

　どうぞ。

○猪口委員

　二次医療圏ごとの救急車の受け入れを著しく断っているのは事実だと思いますけれども、実際には二次医療圏を超えた救急車の移動がかなりございますし、数だけではなくて中身の問題もあるので、十分に注意をして検討していただければと思います。

○小山分科会長

　では、そういうことでよろしくお願いします。

　どうぞ。

○石川委員

　その他で検討していただきたいことなのですけれども、こうやって私もずっとこの会議に参加させていただいているのですけれども、いわゆる各地でいろいろと医療構想だとか、そういったものが進む中で、やはり連携がキーワードになっている。そのキーワードになっている連携をICT化するということについての点数化をぜひやっていただいたほうがいいのではないか、検討していただいたほうがいいのではないかということを常々考えております。特に、VPNを張ってセキュアな連携をするということについてはお金がかかりますので、これはDPC病院であれば、やはりそのぐらいはやっていくということで、評価を進めていただいたほうがいいのではないかなと思います。

○小山分科会長

　石川委員、今の御発言は、この３番目のその他の中でもう一項目入れろということなのか、あるいは３マルの地域医療係数の中に入れろということ、どちらですか。

○石川委員

　そうですね。もう一項目別に入れていただいたほうがいいですね。

○小山分科会長

　連携ということを。

○石川委員

　そうですね。

　事務局、いかがでしょうか。

○事務局

　事務局でございます。

　連携がとれているかどうかというところの線引きが恐らくかなり難しくなってくるのかなと、お伺いしてぱっと思いました。例えば、どういった形だと連携ができているのか、今おっしゃられたようにVPNを通してセキュアな環境で連携がとれていれば連携なのか、もしくは紙ベースであっても連携がとれていれば連携なのか、そこの線引きが少し難しいかなという印象はございますが、次回改定でそこの線引きができるかどうかというところも含めて検討はさせていただきますが、恐らくちょっと難しいかなと。

○小山分科会長

　はい。

○石川委員

　これは厚労省こそがやってくれないと、実は私、総務省だとか経産省のいろいろな実証実験だとかそういうものも一緒にやっていますけれども、これはやはり厚労省が先頭になって、この地域連携のICT化、セキュアなICT化を進めないといけないと思います。それは、絶対にこの次の改定では検討の題材にしていただきたいと強く要望します。

○小山分科会長

　熱い思いがあるそうです。よろしくお願いいたします。

　ほかはいかがでしょう。

　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

　今のことを検討されるときに、情報セキュリティーの確保の問題が非常に大きくて、セキュリティーを担保するための投資は多額の負担となります。そういうことも含めて議論しないといけないと思います。

○小山分科会長

　情報の専門家というかITの専門家、御意見をどうぞ。

○竹井委員

　さまざまな切り口で条件を設定することは可能ですから、要件を伺って整理した上で、来年度に間に合うか、その次の改定になるかというのを御議論されたほうがいいかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかはよろしいですか。

　はい、どうぞ。

○金田委員

　金田です。

　今後、地域医療構想がつくられていく中で、やはり個々の医療機関単位の評価だけではなくて、何らかの医療圏単位、地域医療構想区域単位の評価の指数を入れていくことが、連携をさらに促すポイントになるのではないかと考えています。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかによろしいですか。

　それでは、これはここまでの議論といたしたいと思います。

　続きまして、「退院患者調査の見直しについて（その３）」を議題にしたいと思います。

　事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　Ｄ－３に沿って説明させていただきたいと思います。「退院患者調査の見直しについて（その３）」でございます。

DPC制度導入に際して、DPC導入の影響評価・検証等を行うためにDPC評価分科会が設置されております。診断群分類の妥当性の検証であるとか、診療内容の変化等及び医療機関の機能の変化を評価するために、退院患者ごとの診療情報及び診療報酬請求情報からなる退院患者提出データに基づく分析調査、いわゆる「退院患者調査」を実施しておりまして、退院患者調査では把握が困難なものについて、必要に応じて別途「特別調査」を行っております。

　「退院患者調査」と特別調査の切り分けが以下に示してありまして、「特別調査」がいわゆるアンケート調査であるとかヒアリング調査のことを指しております。

　下の四角でございますが、「退院患者調査の各種様式の見直しについて」とさせていただいております。現在の退院患者調査は以下の様式によって構成されておりまして、様式１、様式３、様式４、Ｄファイル、EF統合ファイル、外来EF統合ファイルに分かれております。

　ページを１枚おめくりいただきまして、「(１)様式１（簡易診療録情報）の見直しについて」でございます。前回改定の前の平成25年12月25日の中医協総会において、様式１の調査項目に関しては以下のような考え方に基づき検討することを了承いただいております。

　考え方の１つ目が、退院患者についての通常診療録に記載されているような基本的な情報に関する調査項目であること、２つ目として、急性期医療を担う病院の機能や役割の分析のための調査項目であること、３つ目、手術・処置・重症度等の組み合わせでは患者の重症度が表現できない、または困難な傷病名の診断群分類を検討するための調査項目であること、この３つが基本的な考え方ということで整理されておりまして、了承されております。

　ただ一方で、平成26年度診療報酬改定より医科点数表におけるデータ提出加算の届出対象が拡大しまして、急性期以外の病棟からもデータ提出が行われるようになりました。こちらは、データ提出加算が算定されているところにおいては、DPCデータに準じたデータということで、DPCデータのフォーマットにのっとって提出していただいておりまして、状況が以下のとおりになっております。現在は、療養病棟であるとか回復期リハビリテーション病棟というところからも、データとしてどんどん出てきているという現況でございます。

　３ページ目でございますけれども、こちらの現況を鑑みて、様式１の基本的な考え方を以下のとおり改めることとしてはどうかと、まず１つ目の提案でございます。

　急性期の病棟で絞っておりましたけれども、現在DPCデータを提出している病院や病棟の機能や役割分析のための調査項目であると、２番目を改めさせていただいてはどうかというところがまず１点。

　３番目でございますけれども、診断群分類表を作成、もしくは医療機関別係数での評価を検討するに当たっては、手術・処置・重症度等の組み合わせでは表現できないものに関して検討するためであるとか、もしくは病院の機能を医療機関別係数で評価するための調査項目であるというようなこの３点に基本的な考え方を改めさせていただいてはどうかと提案させていただいております。

　続きまして、４ページ目の様式１の既存項目の見直しでございますけれども、退院患者調査、再入院・再転棟調査に関しては、今まで議論をさせていただいておりましたとおり、治癒・軽快の考え方ですとか再入院の考え方というものを、調査項目入力精度向上のためであるとか精緻化のために今回見直しさせていただくというところでございます。

　３項目目でございます。がん患者／化学療法の有無のところで、経皮下の化学療法が出てきたというところで、「経皮下」という投与経路をもう一つ追加できないかという御提案をMDC作業班班長会議のほうからいただいております。

　また、高齢者情報、65歳以上または40歳以上の介護保険が適用されている患者に関しては、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準を入力いただいております。しかし、こちらのほうは判定が煩雑になっているので削除してはどうかという意見をいただいております。

　また、その下の肺炎／重症度でございますが、現在「市中」「院内」の分類のほかに「医療介護関連肺炎」を追加してはどうかという提案をいただいております。

　続きまして、５ページ目が、先ほどの認知症高齢者の生活自立度に関する集計を参考で示させていただいております。現在、認知症の件数の多い診断群、DPC6桁としまして、誤嚥性肺炎を特に抽出して分析を行ったところ、認知症の重症度が上がれば上がるほど平均在院日数は確かに伸びていますというところでございました。一方で、１日当たりの包括範囲出来高実績点数は延びておりません。一入院で必要とされる医療資源投入量は変わりませんので、認知症があるから重症度が上がっているという傾向ではなかったというのが現時点の参考資料となっております。

　その下、新規項目として提案事項でございますが、全患者に対して「自殺企図の有無」を追加してはどうかというところで、自殺企図がある場合とない場合では医療資源の投入量が大きく異なることが推測されるためという御提案をいただいております。

　また、その下の心不全患者に関して、主傷病・医療資源・医療資源２のいずれかが心不全の場合には、現在はNYHAを入れていただいておりますけれども、こちらのほうを体血圧であるとか心拍数、心調律の入力で代替してはどうかというところで御提案いただいております。

　続きまして、６ページ目のその他簡素化・精緻化を検討すべきと考えられる項目として以下のものが挙がっております。

　褥瘡に関してですが、今、褥瘡というものを全患者に対して入力をいただいておるところなのですけれども、今後精緻化の一環として、入院時と退院時に調査に記載が医科点数表上で必須とされているようなものに関しては、DPCデータにいわゆる転記という形で記載いただくことにして、それ以外の病棟では入力必須とはしないというところが今回の提案でございます。

　その下、レセプト電算処理用の傷病名マスターによる傷病名コードの記載というところで、現在、傷病名を記載いただいておりますけれども、レセプト電算処理用の傷病名コードを記載いただいてはどうかという提案でございます。

　また、その下、指定難病の有無というところで、先ほどの話にも上がりましたが、難病の診療実態が見えてこないので、医療費助成の対象患者の指定難病を診ているということをDPCデータとして記載いただいてはどうかというところでございます。

　その下、４項目目でございますが、予定入院の場合は入院日に「入院の契機となった病名」を確定させることというところで、こちらは病名の確定というところで、病名の記載の方法で正確性に欠いているところも、今までのヒアリングでわかってきたところですので、今回予定の入院の場合で入院の契機となった病名の場合は確定いただく。また、予定ではない緊急の入院の場合であっても、入院の契機となった病名は入院時点で決定しているはずなので、そこを３日以内には病名を確定させることが望ましいという記載ぶりに変更させていただければと考えております。

　また、その下の併存症・続発症の記入可能数の上限を10に変更するというところで、こちらは精神科の鬱ですとか、そういった病気が現在併存症・続発症で出てこないというところですとか、また、臨床的に考えた併存症・続発賞で重症度が分かれるという御意見があるにもかかわらず、DPCデータ上は分岐が作成できないということがありますので、ここの上限を拡張して記載していっていただくことにしてはどうでしょうかという提案でございます。

　また、こちらの事項に関しては、７ページ目に記載させていただいておりますとおり、平成26年改定前の中医協総会で、副傷病名の記載可能な個数をふやすことについて検討することとされておりました。

　７ページ目の下の「統合EFファイルの見直しについて」でございますが、重症度、医療・看護必要度をEFファイル上でデータとしてとることとしてはどうでしょうかというところです。こちらはDPC分科会ではなく、入院医療等の調査・評価分科会の取りまとめで、DPCデータとしてとれないかと提案されておりまして、中医協総会で了承いただきまして、こちらのほうに検討内容としておりてきたというところでございます。

　また、その下の持参薬でございますけれども、こちらも前回御了承いただいたように、持参薬のデータをEFファイルに記載いただければと考えております。

　最後に医療区分・ADL区分でございますが、療養病棟に入院する患者でございますけれども、こちらのほうはデータとしてもう既にレセプトに記載いただいておりますので、こちらのほうはDPCデータに記載いただくということで対応いただけないかというところを提案させていただいております。

　最後に８ページ目でございますが、「（３）Ｄファイルの見直しについて」でございます。

　診断群分類番号、いわゆるDPCコードの14桁の記載対象の拡大でございまして、こちらも包括評価の対象外の患者についても、今後DPCコードを記載いただくことを中医協基本問題小委で５月27日に了承いただいておりますので、そこのコードの記載をいただけないかというところでございます。

　また、こちらに記載させていただいてはおりませんけれども、１マル、２マル、３マルと分かれておりますように、出来高となった理由の記載もこの中でできないかというところを検討いただけないかというところでございます。

　最後に「（４）その他」でございます。

　その他の様式は、現在の様式のまま継続することとしてはどうかところがまず１つ目の○でございます。

　２つ目の○として、全体的な医療機関におけるシステム改修の負担も考慮しつつ、調査項目の様式に関しては柔軟に対応することとしてはどうかとさせていただいております。例として、診断群分類番号Ｄファイルに記載いただくこととして検討しておりましたけれども、まずはシステム改修の負担が大きいというところで、EFファイルに記載するということでも問題ないとしてはどうかというところでございます。

　また、最後の○でございますが、調査項目の内容については、医科点数表やガイドライン等で見直しが行われた場合には、適宜調査内容へ反映することとしてはどうかと提案させていただいております。

　資料の説明は以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　少し長いのですけれども、最初から聞きたいと思います。まず最初は、「退院患者調査の各様式の見直しについて」ということで、３ページ目にあるような文言に変える。それはなぜかというと、今お話がありましたように、DPCデータの提出がDPC病院だけではなくて、２ページの下にあるような病院の提出が始まっているので、このような書きぶりにしたいということでありますけれども、これに対して何か御意見、御質問がありますでしょうか。

　はい、お願いします。

○石川委員

　全体的なことでちょっと聞きたいのですけれども、来年の診療報酬改定の後、一般的にはレセプトにその患者さんがどこの病棟にいたかということがわかるようなコードを入れ込ますよね。それは、このDPCの場合にはやはり入るわけですね。

○小山分科会長

　はい、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　そちらの調査として、データとしてレセプトには記載されますけれども、そのデータをEF等のいわゆるレセプトに準拠した形のデータとして提出いただくかどうかというところは検討させていただければなと考えております。

○石川委員

　これからの中医協での検討課題ということになるのですね。

○小山分科会長

　はい、お願いします。

○林補佐

　病棟コードについては、医政局の病床機能報告制度との関係で記載をするということになっておりまして、保険の審査とか、あるいはこちらのほうでどのように扱うかについては、今のところは扱う予定はないのですけれども、必要があればまた議論するということだと思います。

○石川委員

　それでは、ちょっと意見です。煩雑になるから余り言いたくないのですけれども、ちょっと事務の手間がふえて申しわけないので。しかし、先ほど言ったように、地域医療構想の中で、どういうふうに医療機関が使われているか、あるいは在宅にどういうふうに流れた、あるいは介護施設にどういうふうに流れたというのは非常に重要なことなのですよね。ですから、DPC病院の中でも患者さんの流れがどういうふうになっているかということは知ったほうがいいと思います。それが日常的にすごく手間がかかるということであれば、調査でやっていくしかないのですけれども、調査では必ずやらなければいけないことになると思うのですね。そういう点で検討していただきたいと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。

○事務局

　最後のほうに書かせていただいておりますとおり、システム改修の手間との兼ね合いで、そのデータがとれるかどうかというところを検討させていただければと考えております。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ほかに御意見よろしいですか。

　では、このような形で文言を変えていくということは御了承いただいたということで。

　その後、４ページ目以降です。幾つかの見直しが出ておりますけれども、これについて御意見、あるいは御質問がありましたら、よろしくお願いいたします。

　はい、どうぞ。

○美原委員

　それぞれ言っていいですか。

○小山分科会長

　どうぞ。

○美原委員

　では、幾つか問題があるのですが、まず高齢者情報で、認知症高齢者を削除という議論がありました。この根拠として、次のページに認知症率が少ないということと、誤嚥性肺炎の点数が違うということを根拠として挙げていますが、これは全くナンセンスです。というのは、認知症があっても診療報酬上認められないから同じ点数になっているのです。現実的には、認知症の患者さんは同じ肺炎であっても、ナースの手間だとか、そういう人件費が非常に高くなっているのです。このデータは既に全日病も出しておりますし、我々の最近のデータも出ております。つまり、１日当たりの実績点数が同じだからそんなものをとっても意味がないというのは、診療報酬点数上で認知症があるということを認めていないからこういう結果になっていうわけです。したがって、今後の考え方としては、恐らく後で出てくるかもしれませんが、ある患者さんが認知症が合併していたら、それだけ投下する、保険点数ではなくて実際にかかるお金はかかっているわけですから、これはぜひとるべきであると私は思います。

　さらにもう一つ上の段階で、日常生活自立度で、認知症の患者さんの割合が少ないからということなのでしょうか。今後認知症の患者さんはどんどんふえていくことがもう目に見えているわけです。ですから、きちんと認知症がどういうふうに関係しているかというのはとるべきであって、高齢者情報で認知症の自立判定を除くというのはちょっといかがなものかと私は思います。

○小山分科会長

　確認の意味で、事務局の回答の前にちょっとお話を聞きたいのですけれども、５ページ目に認知症の判定基準の「０」「１」「２」で、出来高点数は変わらないということで、そのかわり在院日数は延びているという評価なのですよね。だから、出来高点数が結局ふえていないということを、いろいろ手がかかるという評価はここに入っていないということなのですか。

○美原委員

　入っていません。全然入っていないです。出来高点数をここのところで議論してもナンセンスだと私は言っているのです。そもそも診療報酬上に、認知症があるということが評価されていないことが問題なのです。

○小山分科会長

　お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　こちらの５ページ目の「参考」という資料は、あくまでDPCの観点から行った集計でございます。先生御指摘のとおり、DPCデータという観点では、点数表も出来高実績点数に基づいて設定をされておりますので、いわゆる手間ですとか、実際には点数表には載ってこない、DPCデータには載ってこないような情報という観点で残すという御意見があったということを受けとめさせていただきます。このデータを少なくともDPC上で評価することは難しいかもしれないという観点での集計結果でございましたけれども、それ以外の部分で評価することを検討する必要があるということであれば、残すということも必要なのかなと考えております。

○小山分科会長

　どうぞ。

○美原委員

　先ほども出ましたように、病院の機能を見ていくためにどのぐらいの認知症の患者さんがいるかというのが先ほど３ページに出ていました。様式１においてその病院の機能を見ていくのだというのならば、むしろ特定難病を見るよりも、もっともっと認知症を見ているほうがその病院の機能を示すには重要な項目だろうと思います。後でお話ししたかったのですが、難病、特定疾患がすごくふえても、実際の患者さんはそんなにふえないです。何千万人に１人しかいない病気が出てくるわけですから、それでここのところに特定疾患の300幾つにふえたからといって、それですごくふえるとはとても考えられないわけで、むしろそれよりも、ごくごくコモンにある、そして多くの影響を与えることはしっかりとっていくべきだろうと私は思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○石川委員

　４ページ目の既存項目の見直しで、今の美原先生と同じようなことなのですけれども、高齢者情報で、要するにこれも手間があるから大変なのですけれども、この内容として、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準は、これだけ簡略しているのだから、これぐらいは入れてもらわなければしようがないです。むしろもっと精緻化して載せたほうが、これからの世の中のあり方として大事になってくるのではないかなと私は思うので、そこはちょっとまた検討してみてください。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見ありがとうございます。

　これは残したほうがいいのではないかという御意見ですけれども、事務局お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　こちらはMDCの作業班ということで、現場の担当している医師等からも上がってきた意見でございます。DPCの評価上は現場での作業負担ということを考慮して、「０」「１」「２」という３段階にまでまとめてしまっております。今回「削除」という意見として上がってきましたが、やはりこちらは検討に資するデータだということで、残すということで進めていく必要があるのかなと考えております。

　ただ、ここを「煩雑となっている」という御意見をいただいた上で、それに対してまた細かく分けるという形で返すと、現場の医師にとってはまたさらに負担がふえて返ってきたというところになってしまいますので、そこの部分は恐らく現在の「０」「１」「２」という形でまずは分けさせていただいて、差があるのかどうかということを今後見ていく必要があるのかなと考えております。

○小山分科会長

　はい、お願いします。

○石川委員

　それは要するに、今の先生方が、特にDPC病院は急性期病院が多いからなのですよ。だからそういう認識が多いのだと私は思います。これからの医師の教育、研修の中では、もっと細かく分類することは常識ですよ。どちらかというと、褥瘡と同じように入退院のときに、この程度が変わったかということぐらいは情報として入っていたほうがまだいいと思うのですよね。これを言うと、またいろいろなところからバッシングを受けてしまうのであれなのですけれども、あるべき姿として、私はそうだと思うのですね。だから、意見として言います。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　そういうことです。よろしくお願いいたします。

　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ。

○池田委員

　４ページの上から３つ目のがん患者／化学療法でございますが、経皮下で投与される薬剤も存在するということは、私もそのように認識しておりますが、これは「３．有（その他）のところにつければ済むので、この項目を追加する必要性があるかどうかというのが、その前のページにあった【様式１の基本的な考え方】を見ますと、これを追加することの意義が私自身はよく理解できないのですが、御検討いただければと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。

○事務局

　御指摘のとおり、「３．有（その他）」の部分で経皮下の投与という投与経路を表現することは可能ですので、これを分けるか分けないかというところは、最終的にはこちらのDPC評価分科会で判断いただくというところでございますので、今ありました御意見のとおり、分けずにその他の部分に入力していただくということも考えられるかなと思います。

○小山分科会長

　今のことで、池田委員のおっしゃっている意味は、３番を皮下注射にして４番目をその他にしろということですか。それを要らないということですか。

○池田委員

　経皮下で投与される薬剤も存在しているのは確かなのですが、【様式１の基本的な考え方】の中を読みますと、この経皮下をわざわざ分けて入力をしていくという意義が薄いように感じましたので、現状のまま、つまり経皮下の場合は「その他」に丸をすればいいので、追加をする必要がないのではないかと考えます。

○小山分科会長

　川瀬委員。

○川瀬委員

　班長会議のときには、この分けることの項目以外にも、薬を見れば経口なのか皮下なのかがわかるので、むしろ「無」か「有」かの２つにしてみてはいかがかという意見もたしかあったような気がするのですが、それはどうなのでしょうか。

○小山分科会長

　例えば、静脈と動脈というのはどうなの。あり得るのではないですか。

　そうでしょう。だから、２つになっちゃうと消えてしまいませんか。皮下と静脈注射はきれいに分かれるだろうけれども、動注はしますよね。頸静脈のやつも。そこは何か議論はありましたか。

○川瀬委員

　たしか、ここは今でも頸静脈または頸動脈と１カ所になっているのですよ。

○小山分科会長

　今、先生は、「有」か「無」の２つにすればいいというお話だったので。

○川瀬委員

　でも、たしかそういう議論があの時に合ったような気がしたのですけれども、いわゆる薬剤のデータは必ずくっついてくるので、そこでその薬の種類さえわかれば、どういう経路でも同じではないかという意見だったような気がするのですが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、何かありますか。

○事務局

　あくまで、こちらに記載させていただいているのは、もともと提案としてあったものを記載させていただいております。その会議の中であったということは事実でございますが、最終的にはこちらDPC分科会のほうで「有」「無」の２つに分けるのか、もしくは細かく投与経路に分けるのかというところを御判断いただければなと思いますが、そもそも薬剤名で分けられるというところもございますので、作業負担のことを考えて「有」「無」にまとめてしまうということでも問題はないかなと考えております。

○小山分科会長

　今のあれは、現状の項目のままいくということですね。

○事務局

　さらに簡素化をするという。

○小山分科会長

　せっかくその他があるのだから、つけておいたら。やたらやるたびに変わると、またいろいろつつかれるからね。

　どうでしょうか。皆さん御意見は。がんを扱っている先生がそんなにいっぱいいらっしゃらないので、きょうは瀬戸先生がいらっしゃらないから。

　川上先生、どうですか。

○川上委員

　例えばケースとしては多くないですけれども、髄腔内投与とか特殊な投与ルートもあると思います。ここは提案のとおり経皮下を追加して、そしてその他も残しておくというのが一つの妥当な線かとも思います。

○小山分科会長

　だそうですが、いかがでしょうか。

　そんなところで。

　どうぞ。

○池田委員

　現状でもそうなのですが、仮に経皮下というのを追加するときに、これは何番目の選択肢にするか、あと複数、経口もやっている、経皮もやっているという場合にどちらを優先的に丸をつけるのかということも決める必要があるのですが、そもそもこれは何のために分けているのかというところから始まると思うのですけれども、多分、頸静脈や頸動脈の場合には、いろいろな薬剤師のかかわりであるとか、無菌でといったことでのいろいろな病院としての機能にかかってくるところもあるのかと思うのですが、それ以外のものについては、必ずしも分けることの意義が病院とか医療機関の機能というところにかかってこないのであれば、例えば頸静脈または頸動脈というものは項目を設ける必要がありますが、それ以外はその他としてまとめても構わないのではないかと思っておりますが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　どうでしょうか、皆さん御意見。

　はい、お願いします。

○井原委員

　私どもの耳に入ってくる中では、例えば白血病の薬剤の中には同一薬剤でも静脈内投与する場合と皮下投与する場合があります。ですから、先ほど川上委員もおっしゃったように投与ルートを書いておきませんと、薬剤を見れば投与ルートがわかるということには必ずしもならないだろうという印象があります。ですから、ここはきちんと書いておいたほうがいいのかなと思います。

　あと、今おっしゃられたように複数の投与経路は当然あり得ると思いますので、そのときにチェックを一つしかつけていけないのか、優先順をどうするかというルールは決めておいたほうがいいのではないかと思います。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　これは事務局いかがですか。複数つけられるのか、１個しかつけられないのか。

○事務局

　事務局でございます。

　細かい仕様に関しましては、細かく見て、また仕様書のほうで記載させていただこうと思いますけれども、基本的には作業として重たいものを順に記載いただくということが妥当なのかなと思っております。例えば頸静脈と皮下注をやっているのであれば頸静脈が優先されるとかであるとか、経口と頸静脈であれば頸静脈が優先されるといったような観点で重要度を変えて記載いただくということが妥当なのかなと考えております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　専門家の皆さんがやはり「１」「２」「３」「４」としたほうがよさそうなので、その方向で、皮下注を入れるということでよろしいですか。

　先生、勘弁して。

○池田委員

　いいです。

○小山分科会長

　はい。「了解です」ということです。よろしくお願いします。

　ほかに。

　猪口委員、どうぞ。

○猪口委員

　５ページの下から２段目に「自殺企図の有無」というのがあるのですけれども、自殺企図かどうかというのは実際に判定するのは難しいので、自傷行為かどうかというほうがいいのではないかと思うのですが。

○小山分科会長

　言い方がですね。

　はい、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　こちらはかなり細かく御提案いただいておりまして、提案内容としては７項目、まず１が縊頸、２つ目が飛び降り・飛び込み、３つ目が服毒、４つ目が過量服薬、５つ目が刃物等による自傷、６つ目が手首自傷で、７マルがその他ということで、こういった細かい項目分けというところで御提案いただいておりますので、自殺企図という観点でさらに細かく、手首自傷とか分かれていくと思っています。

○猪口委員

　そういうことではなくて、文言が「自殺企図」というと自殺をしようとしていなければいけないのですけれども、自殺をしようとしたかどうかわからないことが多いので、自傷行為のほうが判断しやすいと思います。

○事務局

　記載の仕方に関しましては「自傷」ということでもいいかなと思います。

○小山分科会長

　これはちょっと専門家に聞いてみないと、自傷と自殺は違うという話になる可能性があると思うのですけれども。

○猪口委員

　違うと思います。自殺企図でない自傷行為とは何なのかわからないことが。

○小山分科会長

　そうですよね。だから、自殺企図の中に自傷行為が入ってきているので、それでいいのかなと思うのですが。

　はい、事務局どうぞ。

○事務局

　事務局のほうで１度精査させいていただいて、どちらのほうが正しいのかというところを決定させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　はい、どうぞ。

○小林委員

　班長会議の内科系の統括班長をやらせていただいているのですけれども、このときちょうど精神科の先生が御欠席だったので、余り議論が深まらないで終わってしまったのです。認知症もそうなのですけれども、もう一度精査していただければと思います。

○小山分科会長

　では、よろしくお願いいたします。

　ほかにいかがでしょうか。

　はい、どうぞ。

○美原委員

　肺炎患者のところなのですが、何となくこれは違和感を覚えるわけです。なぜかというと、これは恐らくDPCデータを全ての病院からとることになったから出てきたのかもしれないのですが、DPC病院で医療介護関連肺炎を一生懸命とりなさいというメッセージのように聞こえるのですね。私はこういうふうに思っています。施設にいるような患者さんは、DPC病院ではなくて、地域包括ケア病床だとか、そういうところに入れるのですよというのが厚労省のメッセージのように理解していました。DPCの病院というのは急性期の病院であって、急性期の病院に積極的に介護施設からの患者さんを入れなさい、受け入れなさいというイメージを持ってしまったので、何かここのところ、例えば対象患者というところを変えるなり何なり、変えろとは言わないですが、少しそんな違和感を覚えました。

○小山分科会長

　イメージを捨ててください。

○小林委員

　高齢化社会になりますので、いろいろなルートから患者さんは入ってきます。呼吸器学会で今、「市中肺炎」と「院内肺炎」と「医療介護関連肺炎」で３つのガイドラインを出していますけれども、今、新しいガイドラインをつくっていまして、それは３つを統合する予定です。その中で、医療介護関連肺炎は、普通の市中肺炎とは全く違って、やはり治療に難渋することが多い。つまり耐性菌を持っていたりすることが多いですので、１つカテゴリーを分けて、治療も注意しなければいけないということでやっているのであって、積極的に患者をとれというわけではないです。

○小山分科会長

　費用のかかり方はやはり大分違うので、分けてほしいというのは本音のようですけれども。

　よろしくお願いします。

　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ。

○川瀬委員

　心不全の項目なのですけれども、これは今まで何回も何回も御提案があったので、今度血圧、心拍数、心調律という３つの項目でという御提案だったと思うのですけれども、「入院直後の」というところがひっかかりまして、入院の契機となった傷病名が心不全ならいいのですけれども、例えば入院中に心不全となって、この傷病名がいわゆる医療資源投入傷病名になった場合にも入院時だとおかしい数字になってしまうなと、細かいことなのですけれども、ちょっと思ったので質問させていただきました。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　こちらは「入院直後の」と記載させていただいておりますけれども、恐らく細かく分類していきますと、院内発症のものであるとか、そういったものもございますので、あくまでここでの御提案というのは細かい部分までではなく、概念としてこういったものを導入することを構わないかというところを御提案させていただいております。御指摘のとおり、入院後発症の場合は、例えば診断時点での体血圧、心拍、心調律というものを記載していただくとか、そういった細かい部分は今後事務局のほうで精査しながら定義させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかはよろしいですか。

　はい、どうぞ。

○山本委員

EFファイルの見直しのほうもよろしいですか。

○小山分科会長

　はい、どうぞ。

○山本委員

　７ページの持参薬の入力ですが、これはかなり現場の負担が大きいと考えます。例えばうちの場合には、予定入院で入院が決まった段階で外来で一回患者支援センターで調べる、そして入院してからもう一回病棟で調べるということをした上で、これを全て手入力で入れていかないと入っていかないということで、これは現場の負担が相当大きくて大変だなと。御検討いただきたいなと思うところであります。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　そもそも前回までの話にさかのぼる必要があるのですけれども、やはり持参薬自体は、入院中には入院されている医療機関で処方されるのが望ましいと。その分の点数まで点数表には含まれているというのがDPC制度の大原則でございますので、その中であっても、必要に応じて使われるということであれば、入力負担の部分をしていただくというところをお願いしたいと考えているところでございます。

○山本委員

　要するに、全く使わないでいれば入れなくていいわけですから、そういう理解でよろしいですか。

○小山分科会長

　はい、どうぞ。

○竹井委員

　持参薬の件なのですけれども、確かにシステムを準備して、点数がとれるように正しいコードを入力していただくというのはかなり負荷がかかるかもしれません。例えば、来年の４月からは持参薬が出力できるように項目だけつくって、入れられるところは入れると。必須化を10月からするとか、段階的にされてもいいかもしれませんね。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　また、こちらは最終ページに記載させていただいておりますとおり、やはりシステム改修の負担を各医療機関さんにお願いすることになりますので、いわゆる経過措置であるとか、そういったものも見ながら、システムの規模を見ながら、どこまで入力いただくのかというところも今後検討させていただくというところでございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○藤森分科会長代理

　６ページ目の上から２つ目の病名のレセ電算コードの件なのですけれども、確かに精緻化にはなるだろうなとは思うのですけれども、これは独立したシステムを持っていて、レセ電算コードを全く扱わないシステムが多いと思うのですね。そこにあえてこれを持ってこいというと、相当な改修、あるいは相当な事務作業が発生すると思いますので、そこを精査の上で進めていただければなと思っています。特に修飾語を使った病名というものまで全部持ってこいとなると、相当なことになるだろうなと思います。それがまず第１点。

　もう一点、７ページ目の重症度、医療・看護必要度、これはまさに入院医療等の分科会で出てきて、非常に重要なことですねと。ただ、EFファイルというのは医事レセコンから出てくるデータであって、看護必要度の扱ったシステムと全く別システムですので、それを統合するとなると、インターフェースの設計も含めて、これは相当なことになるのだろうと思うので、これは別ファイルで提出しても構わない、そう御配慮いただければなと思います。

　以上です。

○小山分科会長

　はい、どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。

　ただいま御指摘いただいた点も、やはり現場負担という観点での改修をしなさいというところだと考えております。ですので、また現場やベンダー等々と協議をしながら、最も現場に対して負担が少ない形でのデータの提出の仕方ということを引き続き検討させていただければなと思います。ただ、基本的にはこちらを出していただくという大前提を今回は御了承いただきたいというところでございます。

○小山分科会長

　竹井委員、現時点で何か言えますか。

○竹井委員

　まず、病名については、確かに独自のシステムで別でやっているところは、レセ電と同じような仕組みを入れなければいけませんから、大変だと思います。ただ、少ないとは思いますけれども。

○小山分科会長

　ほとんど一緒になっているのね。

○竹井委員

　はい。レセプトで記載することが必要ですから、データをとって、そういったコーディングづけをやっています。ただ、ゼロとは言い切れませんので、大変だと思います。

　２つ目の重症度、医療・看護必要度なのですけれども、こちらも別ファイルのほうがやりやすいというベンダーもあります。ただ一方で、３つ目の医療区分・ADL区分は現状でもレセプト電算のほうにデータを出していますので、同じような仕組みをつくれば重症度もできると思います。ここもつくりでどちらが簡単というのはございますので、少し時間をかけた議論が必要かと思います。

○小山分科会長

　では、よろしくお願いいたします。

　どうぞ。

○伏見委員

　診断情報のレセプト電算処理用の病名マスターの使用ということですが、研究班では、ICD10コードと日本語病名の対応などの分析もやっているので、日本語病名が傷病マスターに絞られてしまうと、傷病マスターに載せられていない比較的特殊な疾患などの分析に支障が出るということを危惧しております。レセプト電算処理用の病名コードが本当に必要なのかも含めて、ぜひ再検討をお願いしたいと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。

　はい。

○事務局

　ただいまの御指摘としては、恐らく現在フリーテキストで入っている項目がなくなると問題だという御指摘だと思いますので、今あるフリーテキストの病名と併記ができるのかどうかというところも含めて、検討させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　では、よろしいですか。

　はい、どうぞ。

○竹井委員

　８ページの「（３）Ｄファイルの見直しについて」というところですけれども、出来高の請求をした場合に、DPCコードを出力するというところは、お客様でもコーディングされていますので可能だと思います。ただ、これの一つの目的として、今後コーディングの精度を把握するといったものがございますけれども、現状のDPCの制度ですと、入院期間３を超えれば出来高で請求するとさかのぼって請求のコードを変えなくていいですとか、あとDPCのコードは手術をやった予定の場合でもコーディングできる、実績がなくてもいいというルールがございますので、100％調査データでコーディングの妥当性をチェックすることはできませんから、その点は注意が必要だと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかによろしいですか。

　では、この部分はいろいろ御意見いただきまして、幾つか修正させていただきまして、了承したということになります。

　引き続きまして、今、退院患者調査が終わったところだから、Ｄ－４ですね。「適切な医療機関群のあり方・基礎係数の見直しについて（その２）」ということで、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　Ｄ－４「適切な医療機関群のあり方・基礎係数の見直しについて（その２）」でございます。

　前回のDPC分科会において、II群の【実績要件３】「高度な医療技術」として、内科系学会社会保険連合によって取りまとめられた「特定内科診療」を評価項目として導入することを中医協で提案することがおおむね了承されたとされております。

　一方で、特定内科診療の各項目について、DPC制度におけるII群の実績要件として使用する場合には、「特定の薬剤の投与」を「高度の熟練を要する技術」として評価することに対して見直しを求める意見を頂戴したところでございます。下に、現在の特定内科診療として、内科系学会社会保険連合提案のものを記載させていただいております。

　続きまして、４ページ目以降「２．対応方針（案）」を記載させていただいております。DPCII群の実績要件として評価する場合には、DPC版というところで以下のように見直しをさせていただいてはどうかと提案させていただいております。

　具体的な内容としましては、「No.２　髄膜炎・脳炎」に関しては、薬剤、現在γグロブリンというものが入っておりましたけれども、薬剤を評価対象から削除した上で、入院時JCS100以上というものを条件としてつけ加えることとしてはどうかというところでございます。

　また、こちらに記載に一部訂正がございまして、No.２の150050の髄膜炎の部分でございますけれども、（人口呼吸あり）とございますけれども、人口呼吸ありもしくはJCS２桁以上ということで提案させていただきます。

　そのほかには、上の○の部分に戻っていただきますと、「No.６　間質性肺炎」であるとか、「No.８　救急呼吸窮＜促＞迫症候群、ARBS」でございますが、そこの部分に関しては、記載内容を整理させていただきまして、その他、一部不明確な部分を明確に訂正させていただいております。こちらのように直した形で、再度御提案させていただいております。いかがでございましょうかというところです。

　以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　この前、内保連のものを入れるということは御了承いただきましたけれども、そのときにたしか福岡委員から「特定の薬剤は」というお話がありまして、それも含めて少し文言を変えたということでありますけれども。

　小林委員、何かありますか。

○小林委員

　内保連の領域別委員長それぞれに確認いたしまして、これでいったらいいということで了解を得ております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかの委員の先生方、何か御意見ございますか。

　なければこの方向でいくということで、よろしくお願いいたします。

　最後に、「CCPマトリックスの検討結果について」を議題といたしたいと思います。

　まず、伏見委員より資料が提出されておりますので、伏見委員より御説明をお願いいたします。

○伏見委員

　資料Ｄ－５に沿って説明させていただきます。「重症度を考慮した評価手法（CCP Matrix）の検討結果」です。

　お手元のスライドの２番、これは以前提示させていただいた資料で、CCPマトリックスの概要です。重症度等、評価を精緻化する一方、DPCの分類数はこれ以上ふやせないため、重症度を考慮した新しいCCP（Comorbidity Complication Procedure）マトリックスの検討を進めております。

　スライド３番は考え方の例で、仮に副傷病と手術・処置等をそれぞれ３分類した場合、今の樹形図の形であらわすと９分類になりますが、それを医療資源必要度に応じて、３色に色分けして３つに集約して、分類数を圧縮した形で精緻化をするという方法を検討しております。

　スライド４番は具体的な作成手順です。これも以前お示ししましたものですが、基本的には今の定義表、あるいは樹形図の作成方法と大きな流れは変わりません。従来の方法の一部を精緻化したイメージとなります。

　具体的には、第一に、定義表の中に必要となる臨床情報等を盛り込んでいただく。第二に、その情報を多変量解析等によってある程度分析可能なレベルに集約していくということになります。それから第三に、そのような定義表情報を用いて、素樹形図という形で、枝分かれを全部書き下したものを作成し、それを医療資源の必要度の観点からCCPマトリックスの形に集約していくという手法をとります。

　スライド番号４で、今回の分析結果を御報告させていただきます。

　分析結果として、本日は糖尿病と肺炎を提示させていただきます。脳血管疾患につきましては現在検討中で、本日お示しする方法と同等の方法で引き続き検討を進めております。

　最初のスライド５番の糖尿病ですが、分析の結果、定義表の精緻化と多分変量解析等により、分岐に影響する項目として以下のような５項目が抽出されました。具体的には傷病名で、IDC４桁目の末梢循環合併症、手術の有無、インスリン、副傷病、年齢の条件等になります。これらを用いて、スライド６番目のCCPマトリックスの分類案を作成いたしました。

　具体的には、細かい枝分かれをつくり、各分岐の医療資源必要度を計算して、臨床的な類似性をもとにまとめて色分けを作成しました。具体的には１～５番のような形の色分けとなりました。

　スライド７ですが、これが先ほどのマトリックスの一部を抽出して、具体的な樹形図のイメージに落としたものになります。糖尿病では、左側に示すように、樹形図では、手術、手術・処置等２、重症度等で８個の枝分かれができます。それらを右側に示したようなCCPマトリックスで類似性が高い部分を５種類に集約しました。

　続きまして、スライド８番は肺炎の分析になります。同様に、定義表等の臨床情報を抽出して、以下の５つの情報が有意な情報として抽出されました。入院種別、手術、人工呼吸器等の有無、合併症、年齢、A-DROP等の重症度で、これらを使った分析を行いました。

　スライドの９番が最終的にまとめられましたCCPマトリックスの分類図です。枝分かれの数は非常に多くて、全部で96個ぐらいの細かい枝に分かれますが、その部分を最終的に11個の色分けの形でまとめております。

　その一部をイメージ化したものが最後のスライド10番になります。これは、手術なし、手術処置なし、年齢が65～74歳などの一部を切り出して表したものです。

　具体的には、副傷病ありなしと重症度の階級に分けて、枝分かれでは８個できますが、それを最終的に４つの色分けの形に集約しています。全体の分類数としては11個の分類ができるという形になっています。

　以上について、箱ひげ図等を作成して、それぞれがきれいに分けられていることを確認しています。今後脳血管障害については引き続き分析を検討させていただきまして、改定に反映させていただきたいと考えております。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　確認ですけれども、そうすると、来年度導入するのは脳血管疾患を含めて３疾患ということでよろしいですか。

○伏見委員

　はい、そのように考えています。

○小山分科会長

　ただいまCCPマトリックスの進捗状況について御報告をいただきましたけれども、委員の先生方から何か御質問、御意見がありましたらお願いいたします。

　どうぞ。

○福岡委員

　ある意味で、フレームワークが変わって非常に興味深い試みだと思います。２つの点について教えていただきたいのですが、１つの点は、非常に細かく分けるということは、一つ一つの枠組みの中での患者数が減ってしまって、平均値に対する個別の症例の影響が大きくなるという形になるのではないかなと思うのですけれども、具体的なこれだけのたくさんの小さい枠組みの中で、例えば具体的にどれぐらいの症例数ですとか、あるいはどれぐらい一例一例の重みがなくなるぐらい数が集まればよいという目安はございますでしょうか。

○小山分科会長

　はい、お願いします。

○伏見委員

　まず、最も細かい枝に分けてしまいますと、一つの箱にも10人とかいうレベルで、非常に細かくなってしまいますので、データの安定性が非常に悪くなってしまいます。今回分析の対象とした分類は、それぞれ疾患数が数万人レベルと非常に大きい分類ですので、今回つくられた分岐では、全ての分岐で500人から1,000人程度の症例数は確保しておりますので、その部分の安定性は確保されています。特に患者数が少ない部分については、なるべく集約するという方法をとっています。例えば、肺炎のCCPマトリックスを見ていただくとわかるのですが、97番、手術ありの分類のほうは余り細かく分けていません。これは、この部分は患者数が少ないので、比較的大きく、ざっくりとまとめるという形にしております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

○福岡委員

　もう一点よろしいでしょうか。

○小山分科会長

　はい、どうぞ。

○福岡委員

　もう一点、こういうふうな過去をもとに現在、未来を予測するという枠組みですので、具体的に時系列的な変化が予測されるような状況はあるようには思うのです。例えば中心静脈栄養などはどんどん今減ってきています。そういう場合には、例えば昨年よりも今年、今年よりも来年と、少しずつ重みづけを変えるような予測のようなことは見られるのでしょうか。

○伏見委員

　あくまで既存データに基づいた分析なので、将来予測は組み入れていません。基本的に余り恣意性がないような手技を選択して分岐をつくる方法をとっています。今後のデータの変化に応じて、その都度分類を見直していくということになると思います。

○福岡委員

　はい、どうもありがとうございました。

○小山分科会長

　ほかに御意見は。

　はい、石川委員。

○石川委員

　ちょっと教えていただきたいのですけれども、肺炎のところで手術というのが上位にあるということについて、臨床的に余りぴんと来ないのですけれども、ちょっと教えていただきたいのですけれども。

○伏見委員

　これは実際のデータに基づいている関係で、例えば何らかの比較的軽度な手術を行った患者さんが、その後肺炎等を併存して、最終的には一入院期間を通して判断したら肺炎のほうが、医療資源必要度が高かったという形の症例が含まれているのだと思います。数的にはそれほど多くないのですけれども、実際上存在している症例という形になります。

○小山分科会長

　よろしいですか。

　必ずしも肺の手術ではないということですよね。

　ほかにいかがでしょうか。

　はい、お願いします。

○竹井委員

　今の説明を伺うと、点数が決まった最終的にはツリー図と定義テーブルで表現できそうなので、その点では現行のシステムにはまるかなと思います。

　ただ、その中でも、例えば肺炎の重症度とか、現在でも電子点数表に持っていないような重症度が追加されると、システム改修が大変になりますので、そういったどの分岐が必要になるかというのは早目に御提示いただければと思います。告示と同時だと、なかなか難しいものがあります。

　もう一つ、CCPマトリックスとは全然関係ないのですけれども、パワポの５ページの今回追加される手術・処置等２のインスリン使用の有無ですけれども、多分こちらは研究班のほうで分析される際は、EFファイルをもとにEFファイルのレセ電算コードとインスリンを対応づけさせて分析されていると思います。もし、対応表が公開できるようであれば、公表していただくと、各医療機関のコーディングのシステムにも活用できますので、分析の精度も上がり、コーディングの精度も上がると思いますから、御検討いただければと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。

　ほかにいかがでしょうか。御質問、御意見はありますか。

　よろしいですか。

　そうしますと、ちょっと時間が早いのですけれども、これで全て議論が終わりましたけれども、振り返りまして、これだけはどうしても聞いてみたい、あるいは意見を言いたいというのはありますでしょうか。

　よろしいですか。

　なければ、本日の議題は以上であります。

　次回の日程等について、事務局からお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　次回の日程は未定でございます。また御連絡を差し上げます。

○小山分科会長

　それでは、平成27年度第６回DPC評価分科会を終了させていただきます。

　本日はお忙しい中、御出席いただきましてありがとうございました。