2015年10月23日　中央社会保険医療協議会　総会　第308回議事録

○田辺会長

　それでは、ただいまより第308回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに「○診療報酬改定結果検証部会からの報告」を議題といたします。

　診療報酬改定結果検証部会の松原部会長より御報告をいただきまして、引き続き、事務局より補足をお願いいたします。

　それでは、部会長、お願いいたします。

○松原委員

　検証部会長の松原です。

　平成26年度に実施した特別調査６項目につきましては、既にその結果概要について、速報として総会に報告しておりますが、今般、診療報酬改定結果検証部会としての評価を行い、最終的な報告書として取りまとめましたので、報告します。

　本日御報告するのは、平成26年度調査のうちの残りの４つで、機能強化型訪問看護ステーションの実態と訪問看護の実施状況調査、適切な向精神薬使用の推進や精神疾患患者の地域移行と地域定着の推進等を含む精神医療の実施状況調査、救急医療管理加算等の見直しによる影響や精神疾患患者の救急受け入れを含む救急医療の実施状況調査、夜間の看護要員配置の評価や月平均夜勤時間72時間要件を満たさない場合の緩和措置による影響及びチーム医療の推進等を含む医療従事者の負担軽減措置の実施状況調査の報告書になります。

　それでは、事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　お手元の資料、中医協検－２－１、中医協検－３－１、中医協検－４－１、中医協検－５－１をもとに御説明をさせていただければと思います。

　中医協検－２－１という資料をご覧ください。機能強化型訪問看護ステーションの実態と訪問看護の実施状況調査の報告書でございます。

　訪問看護ステーションに関しましては、平成26年改定で、機能強化型訪問看護ステーションを設けまして、より大型で、早朝・深夜・休日などをカバーするステーションということで、評価をしております。また、精神疾患患者の地域移行支援なども内容として盛り込んでおりますので、これを中心に御報告をしたいと思います。

　お手元の資料、中医協検－２－１の21ページ以降に検証結果のまとめがございますので、ごらんください。

　（ア）（イ）（ウ）では、機能強化型ステーションを設けました効果を見ておりますが、大型化に寄与した、ですとか、或いは看護職員の増加が見られたといった回答をいただいております。

21ページ真ん中辺り（ク）（ケ）をご覧いただきたいのですが、利用状況を問うております。15歳未満の利用あるいは超重症児の利用というのが、機能強化型ではより多く見られたという結果となっております。

　また、26年改定の新設項目について問うておりますのが（シ）以降です。精神科重症患者早期集中支援管理料についての算定状況を見ますと、機能強化型１では29.6％、２では15.8％、それ以外では16.5％。主に精神科では18.5％という届出状況でございました。

　１つ下（ス）をご覧下さい。精神科重症患者早期集中支援管理料を算定する患者に対する複数回訪問看護を評価した加算の届け出状況で見ておりますが、機能強化型１では37％、２では21.1％、機能強化型以外では25.6％、主に精神科で24.6％といった届出状況でありました。

　１つ飛ばしまして（ソ）（タ）をご覧いただければと思います。土日・祝日、或いは早朝・夜間・深夜の対応状況であります。機能強化型１では、土曜日が90.9％、日曜日が83.6％といった高い数字が見られた一方で、機能強化型以外では、土曜日が75.9％、日曜日が56.4％ということで、相対的に少し低い数字でありました。また、早朝・夜間・深夜も同様の傾向でございました。

　（ツ）をご覧ください。地域住民などに対して実施をしたことで見ております。機能強化型１では、勉強会などの企画運営、あるいは講師として参加をしているということで、地域連携に主体的に貢献をしているということが、窺える結果となっております。

　（テ）では26年改定前後の収支について聞いておりますが、機能強化型１、機能強化型以外（主に精神科）の約４割から５割、あるいは機能強化型以外の約３割弱がプラスになったということで、特に診療報酬改定の影響を挙げたステーションが多うございましたので、機能強化型の設置に一定の効果があったということが、見られたかと思います。

　（ト）でありますが、機能強化型の届出をしていない理由を挙げております。特に常勤看護職員の確保が大きな課題となっているということが、窺える調査結果となっております。

　しばらく飛ばしまして、最後の23ページ（ノ）（ハ）をご覧下さい。訪問看護ステーションへの緊急連絡の経験がある場合の対応状況を見ております。機能強化型でも、それ以外の施設でも、電話で状況を伝えると来てくれた、という答えが最も多く、或いは電話で対応方法を教えてくれた、相談に乗ってくれて翌朝に来てくれたといった回答となっております。緊急対応及び通常利用時の利用者の満足度は、機能強化型でも、それ以外の施設でも、９割以上がとても満足、あるいはやや満足という回答を頂戴しておりまして、高い評価を得ていることが分かりました。

　（ハ）であります。自宅で医療を受けることについて、利用者の約７割、利用者ですので在宅療養をされていらっしゃる方ですが、その７割が住み慣れた環境での生活の継続が良いと感じていらっしゃっています。また、約５割ができるだけ自宅で医療を受けたい、約４割から安心感が得られるという回答がありました。一方で、家族の負担あるいは不安を訴える患者さんもいらっしゃった、という結果となっております。

　訪問看護に関しては、以上となります。

　続きまして、中医協検－３－１をご覧ください。中医協検－３－１は、適切な向精神薬使用の推進や精神疾患患者の地域移行と地域定着の推進等を含む精神医療の実施状況調査でございます。

26年改定におきましては、精神科急性期病床に係る平均在日数の短縮を図る観点から、医師を重点的に配置した場合の評価ですとか、精神疾患患者の地域移行、地域定着を促進する観点から、多職種チームによる在宅医療の評価、向精神薬の多剤投与に係る減算措置などの見直しを行っております。これらを中心に検証を図ったものであります。

　お手元の資料、中医協検－３－１の22ページ以降にまとめがございます。

　（ア）では、平均在日数について見ております。全体として、短縮の傾向が見られたという評価結果となっております。

　（イ）と（ウ）では、26年改定の効果ということで、入院実績要件などの見直しを行いました、精神科救急入院料などについての届出状況を見ております。26年改定以後に届出をしている施設が増加する傾向が見られ、改定の要件の見直しに一定の効果があったということかと思います。

　（ウ）では、認知症患者リハビリテーション料についての届出状況などを見ております。特に認知症治療病棟入院料の届出のある施設、あるいは認知症疾患医療センターなどで、高い届け出割合が見られたという結果となっております。

　同じく改定の効果ということで（エ）と（オ）をご覧ください。

　（エ）では、精神科重症患者早期集中支援管理料の施設で、施設基準の届出状況を見ております。届出ありが0.6％という数字でございました。届出をしていない理由を見ますと、専任チームを構成する人員不足ですとか、24時間体制の確保が困難などの理由が多く、届出のハードルが明らかとなっております。

　（オ）では、同じく精神保健福祉士配置加算について聞いております。精神病棟入院基本料算定病棟では、届出ありが3.5％、精神療養病棟入院料算定病棟では6.2％という結果でございました。また、届出をしていない理由につきましては、在宅移行率の要件が満たせない、専従の常勤精神保健福祉士の確保が困難であるといった理由が多く、届出に当たってのハードルが明らかになっておます。

23ページをご覧ください。（ケ）であります。同じく26年改定の内容で、精神科急性期治療病棟入院料算定病棟における医師配置16対１を評価した、精神科急性期医師配置加算についての届出状況を聞いております。届出ありが５割弱、45.9％でございました。「具体的な届出の予定がある」が1.6％、「今後届け出をしたい」が23.8％でした。届出予定ありを含めますと、約７割が適切な医師配置を実施または準備していることが分かりました。

　一方で、届出をしていない病棟は、全体の４分の１強、26.2％でありますが、その理由としては、「医師が不足しており確保が困難だ」が４分の３程度、73％、「在宅移行率の要件が満たせない」が28.6％、「時間外・休日・深夜の入院要件が満たせない」が19％という理由でございました。届出に当たってのハードルが窺えたということかと思います。

　最後に（コ）（サ）（シ）は、向精神薬の適正使用の措置の結果であります。

　（コ）では、入院患者の向精神薬の使用数の変化を見ております。入院時は３種類以上処方されている患者が、どの精神病棟種別でも半数を超える状態でありましたのが、調査日時点では、同じような患者が精神科救急合併症入院料算定病棟で増加したものの、それ以外では、ほぼ同数、乃至はやや減少しておるという傾向が見てとれました。

　同じく外来について見ておりますのが（シ）です。外来患者における向精神薬の使用数について、改定前後での変化を見ておりますが、もともと３剤以上あるいは４剤以上というのは、非常に小さい割合ではございましたけれども、全体として減少している傾向が見られており、改定の減酸措置に一定の効果があったのではないかということで、結論づけております。

　中医協検－３－１は以上となります。

　駆け足で恐縮です。続きまして、中医協検－４－１をご覧いただければと思います。中医協検－４－１は、救急医療管理加算等の見直しによる影響や精神疾患患者の救急受け入れを含む救急医療の実施状況調査であります。

　平成26年改定では、特定集中治療室管理料の新設ですとか、救急医療管理加算の算定基準の明確化、精神疾患などを有する救急患者の受け入れの評価の見直しなどを行ったところです。これらを中心に御説明させていただければと思います。

　お手元の資料、中医協検－４－１の21ページ以降がまとめとなっておりますので、ご覧いただければと思います。

　（イ）（ウ）では、夜間・準夜・深夜・早朝の救急対応について、救命救急センターと二次医療機関についてのアンケート結果であります。ほぼ毎日対応可能というのが、内科、外科、産科では非常に大きい数字が出ておりますが、精神科につきましては、ほぼ毎日対応可能という回答は、半分程度、50％程度ということで、相対的に低かったということが分かりました。これは救命救急センターの実態であります。

　一方で、二次救急医療機関におきましては、精神科で11.2％、小児科で35.8％、産科で41.1％ということで、この３つは相対的に低い数字でございました。

　（カ）をご覧いただければと思います。26年改定で新設いたしました、特定集中治療室管理料１・２について、改定前にもともと集中治療室管理料の届出をしていたけれども、改定後は新しく設けた１・２の届出をしていないという医療機関に尋ねたものが（カ）の結果であります。常時専任の臨床工学技士を確保できない、或は経験医師の確保ができない、特定集中治療室の広さを確保できないといった理由が挙げられております。

　１つ飛ばしまして（ク）をご覧いただければと思います。救急対応患者数について聞いております。救命救急センターを有する医療機関、二次救急医療機関、その他の医療機関、いずれにおきましても、平成26年改定前後での大きな変化は見られませんでした。

　また、一方で、救命救急センターを有する医療機関でありましても、救急対応患者の約75％が軽傷であったということで、多くの軽症患者に対する対応が求められているという現状が明らかとなっております。

　（ケ）以降では、救急患者の受け入れ対応方針について問うております。

　（ケ）では、救命救急センターについて尋ねたところでありますが、原則的に受入れを断っていない医療機関が多いわけでございますけれども、患者ごとに見ますと、長期臥床の高齢者ですとか、身体疾患と精神疾患との合併、認知症の合併の患者については、約１割から２割程度の医療機関から、概ね受け入れているが、受入れを断ることがあるという回答をいただいております。

　その理由につきましては、認知症の合併症、あるいは長期臥床の高齢者では、「軽症であり、他の医療機関での対応が可能」という答えが最も多く、身体疾患と精神疾患との合併では、「専門外で対応が難しい」との回答が最も多うございました。精神疾患を有する救急患者などの受入れについては、今後も課題としていく必要があるということが、明らかとなっております。

22ページであります。（コ）と（サ）では、今、救命救急センターについて問うた内容を二次医療機関、あるいはその他の医療機関について尋ねたものであります。結果については、ほぼ同様でありましたが、特に二次救急機関、あるいはその他の医療機関では、専門外で対応が難しいという割合が多くなってございます。

　（シ）と（ス）をご覧いただければと思います。救急医療管理加算についての見直しの評価であります。救急医療管理加算全体の算定患者は、３カ月で、１施設当たり約700名という結果でありましたが、このうちの救急医療管理加算２、新設項目でありますが、こちらの算定患者が全体の約２割という結果でございました。

　また、救急医療管理加算２の対象につきましては、救急管理加算１の対象疾患に準ずるような状態と定義をされました。その状態の疾病名を調査いたしましたところ、脳梗塞、肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎、ヘルニアの記載のない腸閉塞の患者がやや多く見られましたものの、そのほかは多種多様な疾病となっていたという結果でございます。救命救急センターを有する医療機関、二次救急医療機関、その他の医療機関でも、疾病による特徴は見られなかったということでございました。

　中医協検－４－１は以上となります。

　続きまして、中医協検－５－１をご覧ください。夜間の看護要員配置の評価や月平均夜勤時間72時間要件を満たさない場合の緩和措置による影響及びチーム医療の推進等を含む医療従事者の負担軽減措置の実施状況調査でございます。

　こちらは、まとめが60ページ以降となっております。

60ページ、まず病院に対する調査結果が最初の部分であります。（イ）と（ウ）をご覧いただきたいのですが、より高い評価を新設した、手術及び処置の休日・時間外・深夜加算の算定状況、あるいは内視鏡検査における休日・時間外・深夜加算の算定件数などを見ております。１施設当たり、この程度の数字でありました。

　（エ）と（オ）では、医師事務作業補助体制加算について尋ねております。26年改定におきまして、評価の引上げを行いました結果、全体として、届け出の増加傾向が見られたということでございました。

　また、その効果といたしまして、外来への医師事務作業補助者の増員ができた、あるいは外来担当医師の事務負担の軽減ができた、医師の病棟業務における事務負担の軽減ができたという回答をいただいております。

　（カ）と（キ）では、歯科との連携状況、或いは連携について尋ねております。

　連携状況を見ますと、病床規模の大きい病院ほど、進んでいることがわかりました。

　（キ）では、連携をしていない理由を問うておりますが、連携を行う際の歯科医師の受入態勢が確保できていないなどの理由が挙げられております。これによりまして、歯科医師との連携の推進に当たっての課題が抽出されたということかと思います。

　１つ飛ばしまして（ケ）をごらんください。26年改定において、月平均夜勤72時間要件のみを満たさない場合の緩和措置を設けました。月平均夜勤時間超過減算の算定状況について問うております。平成26年４月から10月までの実績ということで、算定なしというお答えが75.5％、算定ありと回答した施設はなかったという調査結果でございました。

　速報の際に御議論がありましたので、私どもの方で、地方の社会保険事務局への届出状況を別途調査いたしましたところ、全国での届出状況は、平成26年７月１日時点で13施設ということで、非常に少数であった。このことから、本調査において、当該減算の届出施設が調査対象に該当しなかったために、算定ありがゼロだったということを、ここに記述しております。

　（コ）以降では、勤務医の負担軽減策について聞いております。取組状況はどのようなことをしているかというのが（コ）でありまして、電子カルテのオーダリングシステムの活用、あるいは医師事務作業補助者の外来への配置といった取組みをされておることが多いということでございました。

　また、勤務医のサイドからの負担を61ページの上のほうに書いてございます。オーダリングシステムや電子カルテ入力を負担に感じているという意見が、約４割でございました。

　実際の勤務医負担軽減策、あるいは処遇改善策を要件としております診療報酬項目のうち、実際に算定されているものについて聞いておりますのが（サ）であります。医師事務作業補助体制加算が75.8％で最も多く、次いで急性期看護補助体制加算が74.3％、栄養サポートチームが41.5％、病棟薬剤師業務実施加算が37.4％といった数字でございました。そのうち、医師事務作業補助体制加算については９割以上、精神科リエゾンチーム、病棟薬剤業務実施加算については、８割以上の施設で効果が見られたという結果でありました。

　（シ）では、看護職員の負担軽減策について問うております。看護補助者との業務分担の推進が８割超で最も多かった。また、そのうち、夜勤時間帯における看護補助者の配置、病棟クラークの配置ついては、９割以上の施設で効果が見られたというお答えを頂戴しております。

　以上が病院に対する調査であります。

　続きまして、医師、看護職員、あるいは薬剤師に対する調査の結果を御報告いたします。

　（ス）と（セ）が医師調査の結果であります。

　（ス）では、負担軽減策、どのようなことが採られているかを問うております。薬剤師による投薬に関わる入院患者への説明が最も多く、次いで医療事務作業補助者の配置・増員等々が挙がっておる。特にそのうちで、薬剤師による処方提案等、医師事務作業補助者の配置・増員などについては、８割以上の施設で効果が見られたということでございました。

　また、医師の他職種との業務分担状況では、採血、静脈注射、留置針によるルート確保などは、主に他職種が実施しているとの回答が多かった一方で、診断書、カルテ、主治医意見書の記載、電子カルテの入力は、医師のみが実施するという回答が多くなっており、約４割の医師がこれらの業務を負担が大きいと感じているというお答えでございました。

　続きまして、看護職員に対する調査の結果であります。

　（チ）をごらんください。（チ）では、業務分担状況を問うております。配下膳、寝具・リネンの交換等、物品搬送、環境整備の業務は、分担をしている傾向が高かった一方で、食事介助、排せつ介助、体位交換などの患者への介助については、共同で行う医療機関と看護職員が主に行う医療機関に分かれておりました。

　（ツ）では、看護職員と歯科との連携の効果を問うております。４割以上の看護職員が、看護職員による口腔清拭等の業務がより適切に行われるようになった、或いは病棟職員の周術期口腔機能管理に対する理解が向上したというお答えを頂戴しております。

　（テ）は、看護職員に対して、病棟薬剤師の配置による効果を聞いた結果であります。６割以上の看護職員から、看護職員の薬剤関連業務の負担が軽減した、或いは速やかに必要な情報を把握できるようになったという回答を頂戴しております。

　１ページおめくりいただきまして（ト）をご覧ください。看護職員の負担軽減効果について問うておりますが、病棟クラークの配置、薬剤師の病棟配置、MSWとの業務分担は、約７割以上の施設で効果が見られたという回答を頂戴しております。他職種との業務分担が負担軽減に相当の効果をもたらしているということが、窺えるかと思います。

　最後に薬剤師に対する調査であります。

　（ヌ）をご覧下さい。26年改定で、療養病棟・精神病棟の病棟薬剤師業務実施加算の４週制限、４週を上限とするものが、８週に引き上げられた結果、65.5％の施設が５週目以降も実施したということで、医師や看護師の業務負担軽減、患者のコンプライアンスの上昇などの効果が得られたという結果となっております。

　また、療養病棟・精神病棟において、病棟薬剤業務を実施している施設のうち、算定制限を超える９週目以降でも実施している施設が87.5％あり、９週目以降でも、同様の効果が得られているという結果でございました。

　最後に（ネ）をご覧ください。がん患者指導管理料３を実施する体制を取ることによる効果を聞いております。半数以上の施設から、患者の薬に対する理解とコンプライアンスが上昇した、副作用の減少、早期発見につながった、医師の業務負担が軽減したという回答をいただいておりまして、外来における薬剤師による薬学的管理、指導の効果がうかがえる結果となっておったということであります。

　資料の説明は、以上になります。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

　幾つか質問と意見を述べさせていただきたいと思います。

　中医協検－２－１でございます。まとめのところではありませんけれども、２ページに、前回、新設された機能強化型の要件が書いてあり、その５のところに、同一敷地内に居宅介護支援事業所が設置され、かつ一定程度以上の介護サービス計画を必要な利用者に対して作成することとあります。これについては、調査はされていないようですが、介護保険の考え方から言いますと、公平性・中立性の観点から問題があると考えることもできるわけですが、それについては、どのようにお考えなのでしょうか。今後、調査する予定があるのかどうか、それについて、事務局のお考えを伺いたいと思います。

23ページのまとめの（ハ）、一番最後のところでございます。自宅で医療を受けることについて、利用者の約７割が住み慣れた環境での生活の継続がよいと感じ等々とございますが、利用者の住み慣れた環境、自宅に家族がいらっしゃる方がどのぐらいいらっしゃるのか。その点についての細かい調査の成績があれば、教えていただきたいと思います。同居者がいる場合と独居の場合では、考え方も違ってくるのではないかと思われますので、それについても、教えていただきたいと思います。これも質問でございます。

　中医協検－４－１、救急医療のところでございます。21ページの（ク）（ケ）、下のほうでございますけれども、ここでは、救命救急センターを有する医療機関でも75％の救急対応患者が軽症であるという回答があり、また（ケ）では、受け入れを断る理由として、軽症であり、他の医療機関での対応が可能というものが最も多いとあります。総合入院体制加算は、きょう、後から話が出ますけれども、原則的に断らないことになっていますが、こういう軽症の方に対しても、そのように考えていらっしゃるのか。軽症の方は必ずしも救命救急センターで診なくてもいいのではないかとお考えなのか、それについての事務局のお考えも伺わせていただきたいと思います。

22ページの（ス）でございます。これは前回の改定で、救急医療管理加算２の算定疾患で、調査の上、加算１の対象とすべき疾患があれば、繰り上げるという話があったと思いますけれども、今回の調査の結果を見て、そのようにしたほうがいいと思われるような疾患があったのかどうかということについても、事務局のお考えを伺わせていただければと思います。

　以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、室長、できる回答をお願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　お尋ねと意見が４点ほどあったかと思います。

　１点目の同一敷地内のところでありますけれども、今回の調査は別にして、今後の改定の議論が具体的に進む中で、必要があれば、来年度以降の対応を考えていきたいと思います。

　２点目の利用者のプロファイルと申しましょうか、同居家族の有無については、お手元の資料の中医協検－２－１の16ページをご覧いただければと思います。ステーションの種類ごとに、同居家族がいる、いないということについて見ております。機能強化型１では、87.1％の方が同居家族がいらっしゃる、２では92.5％、機能強化型以外では80％ということで、同居率は比較的高かったのではないかと思います。一方で、精神科については、41.4％でございました。

　あとは、救急に関して２点あったかと思います。

　救急センターを有する医療機関の患者数ですので、救急センターそのものを利用したかどうかということについて、アンケートの結果がそのようになっておりますので、不適切だと断ずるところまでは、できないということかと思います。

　最後、救急の疾患のところでありますけれども、この取扱いについては、まさに今後の改定の議論の中で、中医協の中で御議論いただければと思いますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○鈴木委員

　ありがとうございました。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。松本委員、お願いします。

○松本委員

　中医協検—５－１の資料で、３点ほどお願いをいたします。

62ページの（ニ）でございますけれども、病棟薬剤業務実施加算の届け出をしていたのが40.7％ということで、言い返れば、59.3％の施設が届け出をしていなかったということになろうかと思います。なぜそれほど多くの施設が届け出をしていなかったのか、事務局の見解をお聞かせ願いたいと思います。

59ページの上の図で見ますと、がん患者指導管理料３の届け出が21％ということでございますけれども、実際のところ、21％の施設全てで、がん患者を受け入れているのかどうか。それがわかれば、お教え願いたいと思います。

　３点目は、54ページなのですけれども、お薬手帳のことで、意見を述べたいと思います。お薬手帳と言いますと、調剤薬局のみがかかわっているような印象を受けますが、病院はもちろん、院内処方の診療所でもお薬手帳は発行しているわけで、そういうことも踏まえて議論をしていけばと思います。それについての事務局の見解をお願いします。

　以上３点、お願いいたします。

○田辺会長

　それでは、室長、お願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　１点目、病棟薬剤師実施加算の算定状況についてのお尋ねがあったかと思います。今、お配りはしていないのですけれども、先日、10月14日にお配りをいたしました、主な施設基準の届け出状況を見ますと、24年、25年、26年の加算の算定状況の数字をそれぞれ読み上げますが、895、1,097、1,189、今、伸びている状況かと思います。そのようなことを踏まえますと、今の算定状況は少ないかもしれませんけれども、最新のものも含めて、状況を見ていく必要があると思います。

　２点目、がん患者の３のところで、実際にとっているかどうかというのは、今、手元ではわからないので、お答えできません。

　最後のお薬手帳の関係でございますけれども、ありがとうございます。それも踏まえまして、今後の御議論をお願いできればと思いますので、どうぞよろしくお願いします。

○田辺会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　いわゆる病棟薬剤業務実施加算は、ふえているということなのですけれども、58ページの検証を見ますと、これを行うと良好だという結果が出ておりますので、ふえていくのが望ましい。その中で、これに関しましては、常勤換算が認められていないわけでして、そうしますと、中小病院や有床診では算定が非常に難しい。ですので、何とか常勤換算を認めていく方向で議論ができないかと思いまして、それをお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。花井圭子委員、お願いします。

○花井圭子委員

　中医協「検－５－１」の60ページのところで、意見と要望を述べたいと思います。

60ページの（ク）のところで、夜勤専従者の看護職員の１カ月当たりの所定労働時間は前年度と比較して、大きな変化が見られなかったという記載ですが、22ページと23ページを見てみますと、150時間を超えているグラフが結構あるということで、夜勤専従の看護師さんの健康や患者の安全性面から考えると、そのこともぜひ指摘しておいていただきたいというのが１点です。

　次の（ケ）のところで、月平均夜勤時間超過減算の問題ですが、定例報告等のデータによると、13施設あったと追記されていますが、これは以前総会に報告があったときに、そういう指摘があって、追記したということは理解いたしますが、調査の分析であれば、別なもののデータをもってきて、ここに追記するのは非常に違和感があります。例えば論点整理とか、今後そういう検討の中で、参考資料として出す分にはいいと思うのですが、検証結果報告の調査の分析の中に、この部分が入っているのは、ちょっと違和感がありますので、できることなら削除していただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　室長、お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　事務局からのお答えでお許しいただければと思います。

　２点いただいたかと思います。

　１点目（ク）について、テークノートということでありましたけれども、この中のまとめ、概要版にもその表を入れておるということで、御理解いただけないかと思います。

　（ケ）のところで、13施設というのは、この調査結果そのものではないのではないかという御意見をいただきました。私どもの理解といたしましては、アンケートだけが調査かというと、アンケートを補完して理解するために、追加的に事務局のとったデータを踏まえて、結論づけたという理解でございますし、それも含めた調査結果ではないかと理解をしておりますので、これも御理解いただければと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。花井圭子委員、お願いします。

○花井圭子委員

　２つとも強い要望なので、御理解いただきたいと言われても、なかなか理解できないと言うしかありません。とりわけ（ケ）につきましては、ほかの項目にそういうものがあるのでしょうか。今後の検討の中で、論点整理として出してくる資料の掲載にするのはいいですけれども、あくまでも調査分析ということではないかと思うので、ぜひとも再考をお願いしたいと思います。

○田辺会長

　事務局に言うよりも、むしろ我々で取り扱いを考えたほうがいいと思いますので、この点は、預からせていただけますでしょうか。検討させていただきたいと思います。

　ほかはいかがでございましょうか。鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　今の件ですけれども、括弧書きにするとか、段落を変えるとか、その程度のことはあってもいいと思いますが、それを削除するというのは、いき過ぎだと思います。実態をより正確に把握したということなので、結果そのものは、何らかの形で残すべきだと思います。○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにございますか。中川委員、お願いします。

○中川委員

　花井圭子委員の御意見を確認したいのですが、算定ありと回答した施設はなかったということで、終らすべきだということをおっしゃっているのですか。

○花井圭子委員

　調査結果はあくまでも調査結果だと思います。例えば今後の論点の中で、参考資料として出してくる分には構いませんけれども、あくまでも調査の結果の分析だと考えるということです。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　算定ありと回答した施設はなかったで済ますと、本当かと思うので、別の定例報告等のデータで補完した、むしろ丁寧だと思っているのですが、どうなのでしょうか。

○田辺会長

　室長、お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　御意見どうもありがとうございました。

　保険医療企画調査室長でございます。

　これまで、検証部会ですとか、総会に御報告させていただきました、調査票に直接基づくものではないというのは、花井委員のおっしゃるとおりの部分はございます。ただ、総会などでもやりとりがあり、また経緯があった事案であるということも御理解いただけるかと思いますので、調査結果そのものではないということが、さらに明確になるような形で工夫をさせていただくことで、御理解いただけないかと思いますが、いかがでしょうか。

○田辺会長

　いかがでございましょうか。白川委員、お願いします。

○白川委員

　今の話は、総会やほかの審議会で議論になったので、注記したという御発言だと思いますが、それを言うと、関係するほかの調査も全部入れるのかということになり、そもそもこの調査検証は何かという話になりますので、例外はつくるべきではないと思います。あくまで調査票の分析結果を記載することにとどめないと、何らかの意図が働いているのではないかとの疑いが生じますので、ほかの資料の内容を転記することは、あってはならないことだと思います。

　会長から、この件は預かりたいという御発言がありましたので、会長の御判断にお任せするしかないと思いますが、私はそうした意見です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　対応させていただきたいと思います。

○中川委員

　会長預かりで、結構でございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　それでは、ほかの件はいかがでございますか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　全体を通して意見を申し上げます。基本的には、今後の議論のベースとなる資料でございますので、方向性についての意見を申し上げたいと思っております。

　中医協検－２－１でございます。強化型の利点につきましては、十分理解するところでございますし、それがふえているということと、機能が着実に発揮されていることについては評価するものでございます。

　ただ、22ページの（ト）のところで、機能強化型の届け出をしない理由についてということで、いろいろございますし、特にみとりの件数が少ないところは、注目すべきだと考えております。

23ページの（ノ）のところで、実際に訪問を受けている患者さんが、機能強化型であれ、強化型以外であれ、一番最後の行にありますように、高い評価を得ているということで、非常に満足していただいているという結果が出ております。強化型も訪問看護の中では重要だと思いますが、今後、在宅医療の充実ということが目指されておりますので、非強化型についても、十分な評価をしていくことが必要かと思っておりますので、今後の在宅なり、訪問看護の議論については、そういった要件設定も考えていくべきだと考えております。

　次は中医協検－４－１の救急医療管理加算でございます。21ページのまとめの（イ）（ウ）のところで、精神科の引き受けが低調ということがございますが、入院につながるような患者さんがおられた場合、なかなか病棟がない、あるいはその対応ができない場合がございますので、こういった少ない数字になることは、いたし方ないと考えております。ここが低いということだけではなくて、本日、精神科医療についての議論もございますけれども、そういったことも含めて、考えていくべきだと思っております。

　（カ）のところで、集中治療室管理料１、２ができましたけれども、この中で、算定できない理由が幾つかございます。特定集中治療室の広さを確保ができないためという理由が多いということがございまして、例えば数年前に集中治療室をつくった。今回この要件が導入されたために、できないということもあろうかと思っております。基本的には、こういう外形基準だけでなくて、機能が発揮できるとか、集中治療のいろいろな機器を配備するためには、一定程度の広さが必要だと思いますけれども、しゃくし定規に広さを規定しないほうがいいのではないかと、アンケート結果からは考えております。

　（ケ）のところで、先ほどの精神科につながりますけれども、今後の課題としていく必要があるということについては、賛成でございます。

　一番最後の22ページの（ス）の救急医療管理加算でございます。救急医療管理加算２が全体の２割を占めていたということで、一定程度の数の疾病が盛り込まれている。それがどういうふうに類型化できるかというと、（ス）のところで、そういう傾向がないという結論づけになってございます。これは当然だと思っておりまして、現場的に、こういった形が救急だという疾患については、非常に多様な病態があるということが、この結果から言えるのではないかと考えております。

　一部には、救急医療管理加算１についてのポジティブリストをふやせという議論があることは、承知しておりますが、そんなことをしても、そのほかにも、救急医療の対象となる患者さんが、病態として多様であるということを、受け入れることはできないと思いますので、多種多様な疾病となっておることを十分に考えて、特に救急医療については、非常にコストがかかりますので、コストも含めた十分な評価ということは、救急医療管理加算２についてもしていくべきだと考えております。それは今後の議論でしていきたいと考えております。

　次は中医協検－５－１でございます。これについては、60ページにまとめがございます。

　（イ）のところに算定件数等が出ておりますが、要件が厳しくて、算定できない施設も多いと思っております。

　具体的なデータにつきましては、10ページ以降にあるかと思います。10ページで申し上げれば、図表136でございますが、手術における時間外加算１の施設基準の届け出状況ということで、全体で11.3％、病床規模が大きければ、比較的算定しやすいかと思うものの、400床以上でも20％しかないということからすれば、１つは、勤務医の負担軽減という方策ではございますが、現場では算定できないことから、これについては、いろいろな要件の見直しが必要だと考えております。

　同じ60ページの（ケ）のところでございます。月平均夜勤時間72時間要件で、先ほどの無回答だった施設の２割についての追加の調査は、していただいて大変ありがたかったと思いますが、ここの部分で、緩和措置を算定していない状況が少し奇異に感じたところは、皆様も同じだと思っております。

　実際、現場からすれば、72時間要求を満たせないと、緩和措置をとるというのは、非常に短期間でございますので、年間を通じて、人員を確保ということからすると、72時間を必死で守っている。これを守らないと、かなりの減算になってしまいます。特定入院料では、なかなかやっていけないということがございますので、現場では必死にこれを守っているところでございます。

　今後の少子高齢化に向けて、働き手とか、そういったことも考えたり、一方、看護師の方の勤務条件というのは、十分に考えなくてはいけないと思いますが、ある程度多様な対応ができるということを考えていくべきだと思っております。72時間要件だけを守り抜いて、患者さんに対応するということではなくて、現場で創意工夫ができる制度設計にしていくべきだと考えております。

　意見としては、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　意見ということで、扱わせていただきます。

　長瀬委員、お願いします。

○長瀬委員

　中医協検－５－１の薬剤師の病棟業務加算について、62ページの（ヌ）です。薬剤師の病棟の業務実施加算の算定期間が、４週から８週になりまして、ありがたいと思っています。ここにありますように、９週以降も同様の効果が得られているという結果でありましたので、今後ここでそういうことが俎上にのるならば、また議論していただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

　中医協検－５－１、60ページのまとめのところですけれども、（カ）のところで、病院と歯科の連携が進んでいるというのは、評価できる点だと思いますが、（キ）のところには進まない理由等が挙がっておりまして、医科と歯科の連携は多少壁があると感じております。

　連携については、制度があっても、必ずしも推進されるとは限りません。医療連携の場合は、どうしても人と人の関係というのが、かなり大きいと思いますので、今後の連携に当たっては、顔の見える連携を目指していく必要があると考えております。そのような方向で検討をお願いしたいという意見でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。安部委員、お願いします。

○安部委員

　中医協検－５－１の62ページに薬剤師調査が載っております。チーム医療、病棟業務等については、この調査にありますように、一定の効果が示されており、40.7％の施設が実施していて、徐々にふえているという御説明がございました。

　取りまとめのほかに、本調査の分厚い資料の中にも、個別の意見がございます。さまざまな業務を実施したいけれども、なかなか実施に踏み切れない、それぞれの施設の状況に応じた意見などが出ております。環境がさまざま違いますので、より多くの施設が、必要に応じて病棟業務等が実施できるような仕組みとか、診療報酬上の工夫について、議論していただければと思っております。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。白川委員、お願いします。

○白川委員

　今回で前回の診療報酬改定の結果検証に係る26年度調査の報告が全部終了するということですので、全体的な印象について、意見を述べさせていただきます。

　昨年、合意の上で、様々な改革・改定を行ったわけですが、全体的に見ると、医療機関も熱心に取り組んでいただき、中医協が意図した方向で効果が出ていると、言えるのではないかと思います。

　すぐに対応できるものと、若干時間を置かなければいけないものがあることは当然ですので、効果の出方に若干の差があることはやむを得ないと思います。

　一方、中医協として意図した改定が、効果としてあらわれていない残念な結果も一部ありますので、そうしたことを、これから中医協で議論していく必要があると思います。

　例えば、精神疾患の多剤投与については、余り効果がなかったという結果になっています。また、前回の改定だけでなく、前々回の改定からも取り組んでいる、医療従事者の負担軽減については、今回の調査ではありませんが、前回の調査を見ると、医師だけではなく、看護職員、コメディカルの方を含めて、医療関係者の負担感は余り減少していないという調査結果だったと思いますので、そうしたことも含めて、さらに中医協で議論を深めていくべきではないかと思います。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　福井専門委員、お願いします。

○福井専門委員

　２点、意見をお願いいたします。

　１点目は、中医協検－５－１の60ページで、平均夜勤時間超過減算の届出施設についてですが、今後、議論されるということであれば、13施設がどのような医療機関であったかということを、調べていただきたいと思いました。特定地域での夜勤時間数を考えていくときに、診療報酬だけでは、非常に難しくなっているということを考えています。例えば基金の活用や勤務環境改善支援センター、看護師等の届け出制度も開始されておりますので、これらも組み合わせた対応の仕方を考えていく必要があるのではないかと思います。13施設についての機能、どのような医療機関が届け出を行っているのか、調べていただきたいというのが１点です。

　もう一点は、22ページから23ページに書かれておりますけれども、夜勤専従者の所定労働時間が、170時間以上というデータが出ております。これは平成24年度の改定で、夜勤専従者の時間制限がなくなった、廃止されたことが、影響されているのだと思います。夜勤時間制限については、中医協での議論がなく、廃止されておりますので、このデータを踏まえまして、夜勤専従者の夜勤時間について、中医協でぜひ論点として示していただき、議論をお願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　恐らく前者のところは、ここの中ではなく、議論する際に必要でしたら、資料を事務局で準備いただくという対応が望ましいかと思っております。この中で、これ以上膨らますというのは、問題があるという感じがしております。

　ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますか。

　これは報告事項でございますし、質問もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。

　次に次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「○個別事項（その２：精神医療について）」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　お手元の中医協総－２を資料として準備いただければと思いますが、個別事項のその２といたしまして、精神医療についての資料を準備させていただいております。

　２枚目にありますように、主な内容として、７点ほど盛り込ませていただいております。

　３ページですけれども、これは精神科の入院患者さんの状況で、全体的に減少傾向ですが、１年以上入院されている方が20万人、入退院を繰り返されている方が多いということです。

　６枚目は、１年以上入院されている患者さんは減っているのですけれども、65歳以上の高齢者に限って見ると、ふえているということ。右側で、退院されている人の中で見ると、死亡退院がふえているという状況でございます。

　７枚目は、入院患者さんの状況を簡単にフローで示したものです。真ん中の枠の中で、30万人ぐらい、入院患者さんがいるということですけれども、左側を見ていただきますと、新規に入院される方が40万人、退院される方が29万人、死亡退院が１万人、転院が５万人とございます。

　その中から、１年を超えて入院されるという方が、５万人ぐらい出てくるということで、右側にいきますけれども、退院される方が1.7万人、死亡退院が１万人、あるいは転院される方は1.8万人という状況でございます。

　１年以上長期に入院されている方が、どういう病棟にいらっしゃるのかというのが、８枚目でございますが、精神療養病棟入院料とか、15対１入院基本料とか、認知症治療病棟入院料１というところが、多くなっているというデータでございます。

　９枚目は、１年以上入院している方の年次推移を見ておりますけれども、全体では減少傾向ですが、ほとんどの方が統合失調症圏の方でございます。

10枚目のスライドは、年齢階級別に見たものでございますけれども、74歳ぐらいまでは統合失調症圏の方が多いわけですが、75歳を超えると認知症の患者さんが50％になっているという状況です。

11枚目のスライドでございますが、申しわけございませんが、資料の訂正を一部お願いできればと思います。「１年以上の長期入院」と書いてありますが「１年半以上の長期入院」と修正いただければと思います。

　左側の１年半以上長期に入院されている方の円グラフですけれども、14％ぐらいは退院可能とされている一方、85％ぐらいは退院が困難ということで、右側の帯グラフを見ていただきますと、そのうち33％ぐらいの人は、居住・支援がないために、退院が困難な状況だという調査、研究報告があるということです。

12枚目は、精神療養病棟に入院されている患者さんの状況を見ていますけれども、２分の１ぐらいの人が、在宅サービスの支援体制が整えば、退院可能ということです。これは26年度の検証調査の結果でございます。

13枚目、14枚目は、担当の精神・障害保健課で、おまとめいただいている資料でございますけれども、長期入院精神障害者の地域移行というのは、大事だとか、どういうふうに進めていくかということを整理していただいておりますが、特に13枚目のスライドですと、３ポツのところで、こういう病院の体制を整えたらいいのではないかということで、具体的には、14枚目にもうちょっと詳しく書かれている状況でございます。

15枚目は、現在、地域移行に着目して点数設定されている項目を、簡単にまとめたものでございます。

　こういう状況を踏まえまして、論点といたしまして、16枚目の一番下でございますけれども、精神疾患患者さんの地域移行を一層推進するために、地域移行に必要な職種を重点的に配置し、患者さんの地域移行に必要な取り組みを徹底して実施するとともに、先ほどお話しました、13ページ、14ページのスライドのような病棟への評価を設けてはどうかという論点でございます。

18枚目からは、地域移行の関連のもう一つのポイントでございますけれども、長期に入院されて、その後、退院した患者さんで、病状が不安定とか、在宅を進めていくのに大変だということで、多職種チームで支援していく、アウトリーチ推進事業をこれまで行ってきたという図でございます。

19枚目のスライドを見ていただきますと、事業の成果として、介入群では再入院が減ったとか、退院後６カ月間の平均入院総日数が減っているという成果が出ているということもございます。

20枚目でございますけれども、前回の診療報酬改定で、これらを評価する、推進するという観点から、24時間体制の多職種チームによる在宅医療に関する評価を新設したところでございます。

21枚目は、管理料の要件を簡単に整理しているものでございますけれども、例えば対象患者さんの４のところで、障害福祉サービスを利用していない者と定義されているとか、施設基準の１の人の要件とか、あるいは３の24時間往診及び精神科訪問看護が可能な体制というところは、後で申し上げますが、大変厳しいというお話が出ているということで、21枚目のスライドの下のところにありますが、届け出医療機関は７医療機関にとどまっているという状況でございます。

22枚目は、今、申し上げたこと、あるいは先ほどの検証調査でありました内容ですけれども、管理料の届け出を行うに当たっては、専門スタッフを整えるとか、24時間体制を整えるというのが、大変厳しいという御回答が多かったところでございます。

23枚目を見ていただきますと、精神科における夜間往診の頻度は、他の診療科よりは低くなっている状況でして、下の四角にもありますが、先ほど申し上げました、アウトリーチ推進事業でも、夜間の往診などは、全体の１％未満の頻度でした。

24枚目は、アウトリーチチームを構成する職種ということで、円グラフを示させていただいておりますが、そのうち、特に訪問の関係で申し上げますと、精神保健福祉士さんが最も訪問されているという状況でございます。

25枚目は、障害福祉サービスを記載させていただいておりますが、ほとんどのものが、先ほどの要件で申し上げました、同時利用不可という形になってございますが、例えば下から３つ目のグループホームなども、現状では、同時利用不可という整理になっているところでございます。

26ページには、例えばこういう障害福祉サービスが必要だということを書いてございます。

27枚目にありますように、退院する場合に適当と思われるところということでは、グループホームが一番大きくなっている状況がございます。

　論点として、28枚目の下のところにまとめさせていただいておりますけれども、精神科重症患者早期集中支援管理料につきましては、往診・訪問診療と訪問看護を組み合わせて夜間体制を確保するとともに、患者さんが障害福祉サービスを同時に利用できることとするなど、長期入院後の退院患者さん等への集中的な支援の普及を図るように、見直してはどうかという整理とさせていただいております。

29枚目からは、身体合併症関連でございます。

30枚目は、医療機関の状況ですけれども、基本的に精神医療を担っていただいている病院というのは、単科の精神病院が多いということと、精神病床とそれ以外の病床を有する病院というのは、施設数、病床数とも減少している状況です。

31枚目でございますけれども、いわゆる総合病院においても、精神の病床を有するところは減ってきていて、無床化が進んでいるというデータがございます。

32枚目のスライドでございますけれども、精神病床に入院されている統合失調症の患者さんでは、身体合併症を有する患者さんの割合が、患者さんの年齢が高いほど、高くなっている状況がございます。

33枚目のスライドでは、精神病床に入院している認知症の患者さんは、増加傾向にあるということです。

34枚目のスライドでございますが、これは精神病床を全体の50％以上有する医療機関について、まとめたデータでございますけれども、内科系とか、外科系のお医者さんは少ないということと、若干ですが、減少傾向にあるところでございます。

35枚目のスライドは、精神病床における処置の実施状況ですけれども、近年、増加傾向にあるということです。

36枚目のスライドでは、精神疾患を有する救急患者さんについて、高度救命救急センターは、かなりいい成績ですけれども、二次救急医療機関ぐらいになると、専門外で対応が難しいというケースが多いところでございます。

37枚目のスライドでは、地方自治体でも、こういう受け入れが促進するような取り組みに取り組まれているということで、東京都の例を示させていただいております。

　この関連の診療報酬では、38枚目、例えば精神科身体合併症管理加算がございますが、届出医療機関数、算定回数は左側に記載されておりますが、身体合併症は厚生労働大臣が定めるということで、右下にありますような疾患に限定されて、列記されているところでございます。

39枚目では、精神科救急・合併症入院料という点数が現在ございますが、届出状況は10施設、算定回数は5,000回程度ですけれども、これも対象となる疾患が限定列記されている仕組みになっております。

40ページは、内保連で整理されているものですけれども、特に26の重篤な急性疾患・病態がありますということですが、そのうち、実際に、先ほど申し上げたような点数の算定の対象とされているものは、右側でございます。左側は算定できるかどうか、明示されていないというか、算定できない形になっているものでございます。

　論点として、41枚目にまとめさせていただいておりますが、１つ目として、いわゆる総合病院における、精神科病院からの身体合併症を有する精神疾患患者さんの受け入れを促すための評価を設けてはどうか。

　精神科身体合併症管理加算及び精神科救急・合併症入院料の対象疾患につきましては、現在、対象となっていない重篤な急性疾患を加えることとしてはどうかということでございます。

　次は精神科リエゾンチームを活用した自殺企図患者への診療についてということで、幾つか資料をまとめさせていただいております。

　リエゾンチームの点数は、24年改定でできましたということで、概要は43枚目のスライドです。

44枚目のスライドは、この加算を届け出ていない理由ということで、調査をしておりますけれども、届け出ていない医療機関の50％が、精神保健福祉士等の専門職や専任の看護師といったチームを構成する職種の確保が困難であるという理由を挙げているところでございます。

　実際、どういう要件になっているのかと申しますと、45枚目でございますが、一番右側、薬剤師、作業療法士、精神保健福祉士、臨床心理技術者については、いずれか１名、常勤、専従という要件になっています。

46枚目にございますけれども、これは看護師さんの関係です。要件等は下に整理させていただいておりますが、ポイントを申し上げますと、認定を受けている看護師さんが、精神科リエゾンチームの加算の要件を満たさないケースが出てきている。要件が厳し目になっているところでございます。

47枚目のスライドは、自殺者の数ですけれども、減少傾向にある、３万を切ったとはいえ、大変深刻な状況にあるということです。

48枚目のスライドでは、救急搬送される数も増加傾向にあるということです。

　どういう精神疾患を診断されているかということは、49枚目のスライドにまとめてございますが、気分障害、適応障害、統合失調症という診断を受けているケースが多いということです。

50枚目のスライドでは、気分障害とか、統合失調症とか、実際に治療を受けている人でも、有意に自殺率が高いというデータもあるということでございます。

51枚目、52枚目は、実際の調査・研究の結果ですけれども、平成17年から23年に自殺対策のための戦略研究ということで、取り組まれた研究結果で、介入群と対照群の間で、自殺企図の再発生率を比較したものでございます。

　実際の結果の概要は、52枚目にまとめさせていただいておりまして、下の表にもございますけれども、介入群と対照群を比較しますと、介入群では、６カ月時点での自殺企図の再発率が約50％少なかったというデータもあるということでございます。

53ページ目は、自殺企図者に対するチーム医療のイメージということで、ポンチ絵でまとめさせていただいておりますが、退院後も引き続き電話等でフォローしていくとか、外来等でフォローしていくことが、大変重要だということを、先ほどの調査・研究とあわせて整理させていただいております。

　最終的に54枚目の下のところに、論点として取りまとめさせていただいておりますけれども、総合病院において、精神疾患等を有する入院患者に対して、連携調整に携わる専門的な人材を確保し、リエゾンチームによる治療を普及する観点から、看護師の勤務年数や専門職に関する常勤専従の要件を一定程度緩和してはどうかということが１つ。

　２つ目としては、精神科医師の指示のもと、リエゾンチームのスタッフが、自殺企図後の患者に対して、退院後も一定期間継続してかかわり、指導を実施することについて、評価してはどうかということで、まとめさせていただいております。

55ページからは、児童・思春期の関係でございます。

56枚目、57枚目には、主な対象疾患を掲げさせていただいております。

58枚目でございますが、入院患者さんは減少傾向ですが、外来では増加傾向にあるとか、15歳未満の割合がふえてきているというデータでございます。

59ページですが、20歳未満の入院患者さんの分布を見てみますと、F２とか、F４、F８が多くなっています。

60ページには、受診するまでに大変時間がかかるというデータを整理させていただいておりますけれども、症状に気づいてから専門医療機関を受診するまでに、平均で2.2年かかっているとか、予約してから実際に受診するまでに１年も待つ人が８％ぐらいいるという状況を整理させていただいております。

62枚目のスライドでは、児童・思春期精神科での診療時間というのは、大変時間がかかるとか、実際に受診を希望される人が多いとか、診察できるお医者さんが少ないということで、待ち時間が長期化しているということを記載させていただいております。

63枚目のスライドは、これらに係る診療報酬上の評価でございますが、入院医療管理料が設けられておりまして、届出医療機関数は29、算定回数は１万6,355というデータでございまして、算定がふえてきているという状況でございます。

　外来についての診療報酬上の評価は、64枚目でございますけれども、通院・在宅精神療法ということで、20歳未満の患者さんに対しては、加算が設けられているということでございますが、算定状況を見ますと、特に15歳未満では算定が増加しているということがございます。

　この点数につきましては、枠の中に書いてございますが、基本的には精神科初診から１年以内となっておりますが、先ほど申し上げました、入院医療管理料を届けている医療機関では、２年まで算定できるというルールになっております。

65枚目は、児童・思春期の精神科を担う医療機関についての状況を見ていますが、先ほど申し上げました、外来の通院・在宅精神療法の加算を算定している医療機関の分布を見ておりますけれども、算定件数が50％以上の医療機関というのは、全国に88ございますが、先ほど63ページで申し上げました、管理料を届けている医療機関は３施設、届けていないところが85施設という状況でございます。

66ページは、先ほど申し上げました、通院・在宅精神療法の20歳未満の加算の算定件数、100件以上の医療機関の状況を見ておりますけれども、100回以上ある医療機関が134施設あるということですが、そのうち、入院医療管理料を届けていない医療機関が114施設含まれているということで、入院医療管理料を届けていないところにも、かなり診療していただいているという状況でございます。

67ページは、別の観点から、数字で整理させていただいております。

　まとめといたしまして、68枚目の下でございますが、児童・思春期患者さんへの専門的な外来診療の提供体制を確保する観点から、児童・思春期精神科の入院医療体制にかかわらず、専門的な医療機関における精神療法について評価することとしてはどうかということでございます。

69枚目からは、薬物依存の関係でございます。

70枚目は、薬物依存は疾患であって、精神医学的な介入が必要ということが記載されています。

　実際の状況につきましては、71枚目でございますけれども、患者さんの数が年々ふえてきているということと、右側を見ますと、一番多いのが覚醒剤、その後、危険ドラッグという状況になっているということでございます。

72枚目は、これらの患者さんの矯正から社会復帰までのプロセスを、ポンチ絵でまとめたものでございますけれども、当然医療機関の役割も大きくなっているところでございます。

　この関係で、薬物依存症に対しては、既に標準化された集団認知行動療法プログラムがあって、取り組まれていますというのが、73枚目でございます。

74枚目では、そういう取り組みで、有意に効果が上がっているという資料、データをつけさせていただいております。

　集団認知行動療法につきましては、75枚目でございますけれども、国立精神・神経医療研究センターが主体となって、実施者の養成等も進めておりまして、実施医療機関は確保されている状況でございます。

76枚目に論点としてまとめてございますが、薬物依存症に対する治療体制を確保するため、薬物依存症への一定の効果を有する集団認知行動療法プログラムについて、標準的な手法により実施した際の評価を設けてはどうかという整理とさせていただいております。

77枚目からは、認知症の関係でございます。

　認知症については、早期に鑑別診断をすることが重要ということです。

79枚目になりますが、各都道府県、指定都市等でこれらに取り組むために、認知症疾患医療センターというものを、整備してきている状況でございます。

　この関連の診療報酬上の評価というのは、80枚目のスライドに整理させていただいております。

　実際の運営事業の概要、整備状況は、81枚目のスライドに整理させていただいておりますが、基幹型の総合病院のようなところ、地域型、単科の精神病院等がここに入ります。それ以外に診療所型というものが、今、設けられて、進められていると承知しております。

81枚目の下のところに記載がございますが、診療所型の認知症疾患医療センターは、現在、認知症専門診断管理料の対象となっていないという状況がございます。

82ページには、診療所型のセンターの鑑別診断の実績等の例を載せさせていただいております。

83枚目に論点としてまとめさせていただいておりますが、認知症疾患医療センターの役割のうち、認知症の診断・療養方針の決定については、診療所型において実施した場合についても、基幹型・地域型と同様に評価することとしてはどうかということでございます。

84枚目からは、抗精神病薬の減薬に係る取り組みの関係でございます。

85枚目でございますが、向精神薬の中には、抗精神病薬とか、抗不安薬、こういう整理になっています。

86枚目でございますが、抗精神病薬について、クロルプロマジン等量換算をしますと、こういう形になっていますというデータでございます。

87枚目ですけれども、これはある文献からでございますが、抗精神病薬の投与量が少ないうちは、増加に伴って治療効果が著明に増加しておりますけれども、ある一定程度以上になると、定常状態になっている一方で、下を見ていただければ、錐体外路症状等の副作用の出現は、伸び続けているという状況であります。

88ページは、抗精神病薬が投与されている剤数とクロルプロマジン換算量を見たものでございますけれども、当然かと思いますが、剤数がふえてくると、クロルプロマジン換算の投与量がふえてくるという状況になっています。

89枚目は、数字としては古いのですけれども、日本の抗精神病薬の投与剤数というのは、諸外国に比べて多くなっているということです。

90枚目は、処方量の年次推移を見ておりますけれども、若干減少しているものの、まだ多いと読めると思っております。

91枚目のスライドでございますけれども、これは23年10月診療分のレセプトについて整理したものですが、統合失調症患者さんのうち、入院患者さんの42％、外来患者さんの19％が３剤以上の抗精神病薬を処方されているという状況でございます。

　こういう状況を踏まえまして、92ページでございますけれども、前回の改定で、適切な抗精神病薬の使用の促進ということで、特に抗精神病薬につきましては、４種類以上を投与した場合、指導料が算定できないとか、処方箋料、処方料、薬剤料が低くなっているという改定がされております。

93ページは、それらについて、４点ほど除外規定が設けられているということを、整理させていただいております。

94枚目のスライドは、先ほどの検証調査の御報告でもありましたが、抗精神病薬につきましては、下の２つの帯グラフでございますけれども、改定前の25年度では、４剤以上処方されている方が、3.9プラス1.4で、合わせて5.3％ですが、26年では、2.5プラス1.3ということで、3.8％になっているという状況でございます。

　抗精神病薬を処方された外来患者さんのうち、何剤ぐらい処方されているかを見たものが、左側の円グラフで、４剤以上が５％ということでございました。

　その方々について、先ほど申し上げました、減算規定の除外規定というか、対象外がどのぐらいあるのかということを、右側で見てみますと、34％ぐらいが、先ほどの減算措置から除外されている状況になっております。

96枚目のスライドは、NDBデータからですけれども、７日以上処方された数というのは、全体で229万回ですが、そのうち、クロルプロマジン換算で1,000ミリグラム/日を超える処方がされていたというのは、5.7万回ぐらいあるということで、全体で見れば2.5％ですけれども、5.7万回あるというデータがございます。

97枚目のスライドは、横軸にクロルプロマジンの換算量を示してございますけれども、例えば1,000～1,200ミリグラムのところを見ていただきますと、1,000～1,200ミリグラムを処方されている方のうち、４種類以上の抗精神病薬が処方されている方は４％、逆に言いますと、96％は１剤か、２剤か、３剤でも、1,000～1,200ミリグラムになっているという数字でございます。

98枚目のスライドは、安全に減量できるという、臨床研究成果がありますという御紹介でございます。

99枚目でございますけれども、これは精神療法の実施時間を横軸に見まして、それぞれ抗精神病薬の種類数によって、どういうパターンになっているのかを見たものでございますが、抗精神病薬の種類数にかかわらず、似たような分布をしているということで、種類数にかかわらず、ピークは10分以上20分未満ぐらいが多い状況になっているということでございます。

100枚目のスライドでございますけれども、通院精神療法については、30分以上と30分未満で点数が分かれておりますが、そのうち、30分以上の精神療法を行った割合を横軸にとって、医療機関数を見ておりますけれども、30分以上のものの割合がかなり少ないというところが、一番多くなっているという数字でございます。

　これらを踏まえまして、101枚目のスライドでございますが、抗精神病薬の大量処方がなされている可能性が高い外来患者について、副作用の状況等を把握し、また安全性に配慮しながら抗精神病薬を減薬する試み等を促すよう、十分な指導によらず大量処方を行う場合の精神療法の評価を見直してはどうかという論点を整理させていただいております。

102枚目からは、精神科デイ・ケア等の状況でございます。

103枚目が診療報酬の状況です。

104枚目がデイ・ケアの利用の目的で、一番多いのは、再発・再入院予防ですが、次に慢性期患者さんの居場所という数字になっています。

105枚目は、精神科デイ・ケアをやってから、その後のIADLの状況ですけれども、１年以上たつと、ほぼ一定となっています。

　こういう状況を踏まえて、26年の診療報酬改定では、精神科デイ・ケア等につきまして、106枚目にありますけれども、３年を超える場合は、週５日を限度というルール、１年を超える場合は、週５日を限度に見直したところでございます。

　そういう状況ですけれども、精神科デイ・ケア等の実施状況がどうなっているのかを見たものが、108枚目のスライドでございまして、これはNDBデータでございますが、精神科デイ・ケアを開始して１年以上たった患者さんが10人以上いる医療機関につきまして、精神科デイ・ケア等の実施件数が、月15回以上となる患者さんの割合を横軸にとって見てみますと、平均は15.8％ぐらいですけれども、月15回以上やっている方が50％を超える医療機関というのは、右側の枠で囲っていますが、18％ぐらいあるという状況でございます。

　こういうことも踏まえまして、精神科デイ・ケア等につきましては、長期にわたる頻回の利用について、就労・就学や、就労系サービスや自立訓練等、日中の活動の場を提供する障害福祉サービスの利用等を含め、より自立した生活への移行を促すように、診療報酬上の評価を見直してはどうかとまとめさせていただいております。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　長瀬委員、お願いいたします。

○長瀬委員

　たくさんありますので、一つ一つ発言させていただきます。

　地域移行を促進する取り組みの評価に係る課題と論点について、これは16ページでございます。地域移行に必要な論点ですけれども、精神疾患患者の地域移行を一層推進するため、地域移行に必要な職種を重点的に配置し、患者の地域移行に必要な取り組み云々とありまして、この論点につきましては、評価をするということに賛成いたします。

　ただし、11ページにあります、１年以上の長期入院患者のうち、14％は退院可能となっていますけれども、退院可能の中身については中医協検－３－２における適切な向精神薬使用の推進や精神疾患患者の地域移行と地域定着の推進等を含む精神医療の実施状況調査にありますように、退院した患者の支援として重要なもの、そのうち、38％が24時間体制で対応が必要とか、看護師、ケースワーカー、ヘルパー等による援助指導が88％必要であるということであります。このことからも簡単に退院ができると考えないでいただきたいということをお話しておきたいと思います。

28ページの精神科重症患者早期集中支援管理料について、これは21ページにありますように、届け出医療機関が７医療機関であり、クリアするのがなかなか難しいとの結果が出ております。理由として22ページの専任チームを構成する人員不足とか、24時間対応が可能な体制を確保できないという意見があります。これは現行の施設基準では、地域移行、地域定着を妨げているように思いますので、論点にあるとおり精神科重症患者早期集中支援管理料につきましては、往診・訪問診療と訪問看護を組み合わせてやる、長期入院患者の集中的な支援の普及を図るように見直してはどうかということに、賛成いたします。

41ページの身体合併症を有する精神障害者の受け入れ等につきまして、40ページを見ますと、内科系学会社会保険連合による明示されていない身体合併症の疾患は、どちらかといえば、精神症状というよりは、身体合併症の疾患が強く全面に出ています。したがいましてこのことについては、論点の現在対象となっていない、重篤な急性疾患を加えることとしてはどうかということに、賛成いたします。

　それから、現状と課題のところにありますように、精神病床の入院患者が高齢化しておりまして、認知症の入院患者の割合も増加しておりますし、高齢患者ほど身体疾患を有する患者が多く、実際に精神病床における処置の実施は増加傾向にあるということや、その下にある３点目のポツ、精神・身体の両方の疾患を有する患者の受け入れが難しい医療機関が多く、こういう患者を受け入れるために行政的な取り組みが必要な状況となっているということを踏まえて、認知症などの身体合併症の治療を行う専門の取り組みとか、仕組みが必要なのだろうと思います。この論点についても、賛成いたします。

54ページの自殺企図患者へのリエゾンチームの継続支援に関する課題と論点についてこの論点は２つです。

　一つは、総合病院において、精神疾患等を有するに入院患者に対して、連携調整に携わる専門的な人材を確保し、リエゾンチームによる治療を普及する観点から、看護師の勤務年数や専門職に関する常勤専従の要件を一定程度緩和してはどうかということについて賛成いたします。

　もう一つ、精神科医師の指示のもと、リエゾンチームのスタッフが、自殺企図後の患者に対し、退院後も一定期間継続してかかわり、指導を実施することを評価してはどうか。自殺企図後のケアはなかなか難しいと思います。これも賛成するのですけれども、診療報酬上、評価するのでしたら、相当評価していただきたいと思います。これは総合病院におけるものなのですけれども、先ほどの課長の説明からも、総合病院の精神科は、経済的な理由だと思うのですが、自殺企図後のケアの継続ができなくなってきております。総合病院の精神科をこれから盛り上げていってもらいたいと思いますし、身体合併症を受け入れてもらわなければ、我々としては困るわけです。ですから、総合病院の精神科に関しては、これだけに限らず、相当評価を高めていっていただきたいと思います。

68ページ、児童・思春期の精神科医療に係る課題と論点ですけれども、児童・思春期精神科の入院医療体制にかかわらず、専門的な医療機関における精神療法について評価することとしてはどうかということについてですが、評判のいいところは、３年待ちというところもあるのです。ですから、非常にリーズナブルでよろしいかと思います。

　あと、思春期の児童は、最初に診るときに、非常に時間がかかるのです。ですから、再診もそうですけれども、初診についてしっかり評価いただけると、ありがたいと思います。これも賛成であります。

76ページの薬物依存症に係る課題と論点ですが、集団認知行動療法プログラムについて、標準的な手法により実施した際の評価を設けてはどうか。これは実際にいろいろ実施しているところもありますし、この評価をいただけるのは、よろしいかと思います。これも賛成であります。

83ページ、認知症対策に係る課題と論点について今回、認知症疾患医療センターの診療所型ができました。診療所型に評価がないということでありこれは認知症対策の重要なポイントで、かかりつけ医との連携とか、地域包括ケアシステムも非常に大事だと思いますので、これはしっかりつけていただきたいと思います。これも賛成いたします。

101ページの抗精神病薬の多剤処方に係る課題と論点について精神科に限らず、薬は少ないほうがいいわけです。薬は少ないほうがいいわけですし、特に精神科においては、単剤が望ましいわけでありますが、どうしても多剤になる場合がありますので、ここら辺のところは、いかんともし難いところがあります。

　課題のところに、クロルプロマジン換算で1,000ミリグラムとあるのですが、1,000ミリグラムというのは、クリアし難いところもあったりして、例えばリスペリドンという薬がありまして、これは上限が12ミリですが、クロルプロマジン換算だと、単剤で1,200ミリになってしまうのです。それから、クエチアピンという薬がありこれは750ミリが上限なのですが、単剤で1,136ミリになってしまいます。またオランザピンという薬についきましてこれは20ミリが限度なのですけれども、1,000ミリは超えませんが、800ミリです。ちょっと剤形を加えますと、超えてしまうのです。確かに薬は少ないほうがいいのですけれども、減薬も試みなければいけないのですが、なかなかできないところもありまして、1,000ミリで線引きするというのは、いかがなものかと思います。

　それに、副作用の状況等を把握し、また安全性に配慮しながら抗精神病薬を減薬する試み等を促すよう、十分な指導によらず大量処方を行う場合とありますが、十分な指導は行っているはずなのですけれども、この点について、書き方をご参考いただきたいと思います。

109ページ、精神科デイ・ケア等に係る課題と論点です。精神科デイ・ケアは、在宅復帰を目指して一生懸命やりなさいということで、今、いろいろな提案がされて、先ほども集中管理指導料というものがありましたが、在宅医療に非常に重要なのは、デイ・ケアなのです。今回の調査でも、デイ・ケアが非常に必要だというのは、76.1％あります。ですから、論点にありますように、これ以上デイ・ケアを少なくしていこうという方向には、余り賛成できません。

　事務局が持ち出してきたのは、課題の４つ目のポツです。しかし、一部の医療機関に、半数以上の患者に対して、頻度高くデイ・ケア等を提供している例も見られる、ここら辺を問題にしているのではないかと思います。これは新聞報道であった、一部のデイ・ケア、診療所のほうだと思います。一部のデイ・ケアで、貧困ビジネスという話題で、何度か取り上げられたのですけれども、こういう一部の医療機関が突出してしまうために、デイ・ケアそのものが不適切とされてはいけないと思いますし、こういう医療機関は、診療報酬というよりは、療養担当規則で是正していただけたらと思っております。

　以上であります。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　９点ぐらいありましたけれども、７つ賛成ということでございますので、残りの２点等に関しては、今後また議論していくものと思っております。

　ほかにいかがでございましょうか。白川委員、お願いします。

○白川委員

　論点の方向については、全般的にそのとおりだと思いますが、一部、理解できない部分がありますので、質問をさせていただきます。

　スライド16の論点で、２行目に長期入院患者数や病床数を適正化する病棟の評価とあり、病床数を適正化すると、診療報酬点数をつけると読めますが、多分そういう意図ではなく、長期入院患者を退院に結びつけたことにより、病床数が適正化されたことについては、評価するという意味だと思いますが、私の考えが正しいかどうかを確認したいということが１点目です。

　次にスライド54ですが、自殺企図後の患者に対して、退院後も一定期間継続して指導することを評価するとあります。考え方はそのとおりだと思いますが、どれぐらいの期間を想定されているのかや、その頻度等のイメージがよくわからないので、考えがあればお聞きしたいということが２点目です。

　それから、薬物依存の話ですが、集団認知行動療法プログラムを推進したい意図で評価するという御提案だと思いますが、薬物依存に対する治療行為は、他にも種類があるのではないかと思います。集団認知行動療法プログラムが、効果があるという研究結果は理解しますが、これだけを取り上げた理由をお聞きしたいのが、３点目です。

　デイ・ケアの話ですが、論点の最後に、診療報酬上の評価を見直してはどうかとありますが、これは年数と回数のどちらについて言っているのかがよく理解できませんのでお考えをお聞きしたいということが最後の質問です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　４点質問がございましたけれども、御回答をよろしくお願いいたします。医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　４点ほどでございまして、１点目は16ページの関係でございますが、ここの表記のことですけれども、結論から申し上げますと、白川委員が御指摘のとおりでございまして、減らすことに点数をつけるとか、そういうことではなくて、取り組んだら、結果的に減る場合もあるだろうということです。ここの表現がわかりにくかったので、先ほども私が説明するとき、あえてここは読み飛ばして、13ページとか、14ページにあるような病床を評価してはどうかと申し上げたところでございます。日本語がよくわからなくて、申しわけございませんでした。

　２点目は、54ページのリエゾンチームが、どういうふうにフォローしていくかというイメージがわかりにくいということですけれども、現時点で事務局で固めたものがあるわけではございませんが、51ページ、52ページの戦略研究の成果などを見ますと、例えば実際の介入の仕方が、52枚目のスライドの真ん中ぐらいに書いてありますが、１週間後、１カ月後、２カ月後、３カ月後、６カ月後ということで、介入していって、特に６カ月ぐらいまでのところに成果が出ている、半分ぐらい効果が出ているということを参考にしながら、今後、議論いただければと考えているところでございます。

76ページの関係でございますが、御指摘のように、薬物依存症については、いろいろ治療法があるかと思います。普通の精神療法の中で、認知行動療法は今も取り組まれているかと思いますけれども、特に評価してはどうかということで、こういう形で、今回取り上げさせていただいているということと、この関係ですと、今はうつ病等の気分障害だけが集団認知行動療法の対象になっていますが、そういうことも踏まえて、施設基準的なところも含めてなのですけれども、検討する余地があるのではないかということで、特に特出しで資料を準備させていただいたところでございます。

　最後は109ページのデイ・ケアの関係ですけれども、問題意識としては、長期にわたる頻回の利用についてということで書いてありますので、まさに年数とか、回数と御指摘がございましたけれども、両方を含めて、どういうふうに考えていくかということになろうかと思っております。

　以上でございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。白川委員、お願いします。

○白川委員

　３番目の集団認知行動療法プログラムの話ですが、標準プログラムを行ったことを評価するというのは、ほかの診療報酬上の評価としては余りないと思います。薬物依存症という非常に特殊なケースのため、こうしたやり方もあるということは、理解をしますが、様々な治療方法の中で、これが最も効果が高いということを次の機会に御説明をお願いします。

　それから、全体的に今回は方向性を示していただいたものですので、これ以上、踏み込んだ議論はできないと思います。次の議論では、施設基準、や具体的なを診療報酬点数等についての考えが示されると思いますので、その際にもう一度議論させていただきたいと思います。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　若干補足させていただきますと、集団認知行動療法プログラムをやった場合に見えるのですけれども、こういう言い方をしていますが、ほかの治療法でも、要するにガイドラインにのっとってやったり、標準的な手法にのっとってやった場合に、評価するという意味でやっていますので、このプログラムをやったらというイメージではないということが、１つでございます。

　それから、先ほど認知行動療法について、うつ病等の話をしましたけれども、個別の認知行動療法については、うつ病等が対応になっていて、集団認知行動療法については、対応にはなっていないので、修正させていただきます。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　発言の前に、先ほど課長が、長瀬委員の発言に対して、手を挙げておられたので、もし何かあれば、ここでぜひお願いしたいと思います。

○田辺会長

　失礼しました。何か補足はございますか。お願いします。

○宮嵜医療課長

　済みません。長瀬委員からの御指摘のうち、抗精神病薬の御指摘について、補足して説明させていただこうと思って、手を挙げさせていただいたのですけれども、1,000ミリを超えるような投与の場合、薬剤もあるのかということで、1,000ミリはちょっとというところについての補足の説明ですが、先生が御指摘のように、極量を投与すれば、1,000ミリを超える場合もあるかと思います。一般的に先生に御指摘いただいた薬でも、通常量だったら、1,000ミリは超えないのではないかという思いがあります。逆に極量を投与して超える場合というのは、当然ドクターがそれなりの判断をして取り組むということですので、我々も1,000ミリを超えたら、絶対だめというイメージは持っていなくて、４剤もそうですけれども、臨床上、超える場合があると思いますので、そういうときには、どういう形で除外というか、例外として考えるかということも、あわせて考えていくことが必要だということです。ただ、いろんな文献を見ますと、1,000ミリというのは、１つの基準でいろいろ出てきていますので、そこはポイントとしてはあるということで、御説明させていただいたので、一律その基準というイメージではないです。

○田辺会長

　補足、どうもありがとうございました。

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　ごく簡単に意見を申し上げます。

　大きな方向性といたしましては、長瀬委員が言われたとおり、あるいは白川委員も発言されたとおり、こちらの方向性でいいと考えております。

　数点だけ、細かいところになりますけれども、意見を申し上げますと、まず身体合併症を有するところ、スライドの41でございます。課題の１ポツのところで、病床数が減っているというところがございます。これに関しまして、ここの論点とは少し違うかもしれませんけれども、現行、精神病棟では、看護配置基準10対１の場合、特に手のかかる患者さんについては、その程度の看護配置基準が必要だと考えておりまして、その場合、平均在院日数の縛りが40日でございます。これがなかなかクリアできないこともあって、それで病床数が減ることもありますので、ここら辺の平均在院日数は、例えば1.5倍にするとか、そういったことも含めまして、ぜひ検討いただければと考えております。

　また、対象疾患につきまして、40ページのところで、内保連の特定内科診療が掲げられておりまして、一応リストとして挙がっていると考えますが、精神疾患を有する人の身体合併症については、さまざまだと思いますので、これだけのポジティブリストでいいのかという気がいたします。そのほかの入院基本料の要件でも同じでございますけれども、どうしても重症の不整脈が抜けがちだと考えております。こと細かに、あれ、これとは申しませんけれども、例えばモニターを必要とするような重症の不整脈についても、盛り込むべきだと考えております。

68ページの児童・思春期精神科医療に係る要望ということで、これはこの方向でぜひお願いしたいと思いますし、現行の外形基準ではなくて、精神科の専門性を担保できるような方向の要件にしていただきたいと思っております。

　最後は薬物依存のことでございます。薬物依存の入院医療につきましては、アルコール依存以上に手がかかると聞いております。現在、何の加算もないわけでございますので、１つの例として、特に74ページに集団認知行動療法のアウトカムが提示されておりますけれども、そういった結果も出ておりますので、これについては、評価をお願いしたいところですが、ただ単に評価と言うだけではなく、十分な評価ということを、ここのところではお願いしたいと思っております。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　御意見ということで、承らせていただきます。

　田中委員、お願いいたします。

○田中委員

　私からも質問と意見を１点申し上げます。

55ページの児童・思春期の精神科医療についてであります。これは委員が既に御指摘のとおり、論点にあります、諸策というのは、大変重要だと思います。特に長瀬委員もおっしゃっていましたように、診察待ちということが、社会問題化しているということも、よく聞いておりますので、こういったことの措置が十分に必要だと思います。特に児童を診られる施設や、病院が少ないというところが、問題なのだろうと思いますので、論点にありますように、専門的な医療機関をしっかり評価して、医療の提供体制を充実させることが、大変重要だと思います。

　スライドの62番にもありますように、それから、長瀬先生もおっしゃいましたように、診療に要する時間ということで、非常に長い時間がかかるということですので、これについても、相応の診療報酬上の評価をしないと、この種の医療に従事する人が確保できないと考えますので、これについても、十分に対応していただきたいと思います。いずれにしても、専門医の数が少なく、多くの患者さんが十分な診察の機会を得られていない現状は早期に改善すべきと思います。難しいところは、診療報酬の措置だけでは十分な医療提供体制の確保は難しいと思いますけれども、診療報酬上の措置で対応できる部分については、しっかりとやる必要があると思います。

　そこで、質問なのですけれども、ここで言うところの児童・思春期の精神科医療の範囲なのですが、資料を見ていて、56ページのスライドと57ページのスライドなのですけれども、56ページのスライドは、精神遅滞、広汎性発達障害を中心に、いわゆる発達障害の脳機能の障害、そういう範囲だと理解します。57ページの部分は、統合失調症、鬱病を初めとした、いわゆる精神疾患だと理解をするのですが、児童・思春期における精神疾患のカテゴリーというのは、脳機能障害による発達障害と、精神障害による精神疾患の、これら両方を含めて、精神疾患と記述されているという理解でいいのかどうか、１点、質問させてください。

　以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、質問の件に関して、お願いします。

○田原社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長

　精神・障害保健課長でございます。

　今、対象となる精神疾患でございますけれども、お手元の資料の59のスライドをごらんいただきたいと思いますが、こちらに20歳未満の精神科病院入院患者の疾患分布がございますが、ここの左側に掲げられております疾患が対象になろうかと思います。統合失調症などもございますけれども、例えばF８の心理的発達の障害で言えば、自閉症やアスペルガー症候群が入りますし、その下のF９の小児期及び青年期に通常発症する行動異常というところには、ADHD、注意欠陥・多動性障害も入ることになります。

　以上でございます。

○田辺会長

　田中委員、お願いします。

○田中委員

　よくわかりました。ありがとうございます。

　大変重要な問題だと思いますし、特に児童・思春期の診断・診察は非常に難しいカテゴリーで、たくさんの専門医の方がいらっしゃらないところが問題だと思います。また児童精神科医といわゆる精神科医というのは、なかなか一般には区別がつきにくくて、診断なり診察を受けにくいという話をよく聞きますので、そういったところが、わかりやすいように、「児童精神科」という診療科はないのかもしれませんけれども、そういった分野にもしっかりとした診療・医療の体制を構築していただきたいと思っています。

　以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。レディーファーストで、花井圭子委員、お願いいたします。

○花井圭子委員

　質問です。16ページの下の論点のところで、先ほど白川委員が病床数のお話を質問されましたが、私はその前の長期入院患者数の適正化についてです。適正化ということなので、長期入院患者数が減少することを、何らかの形で評価するものだと想像するのですが、それは地域移行を促進する取り組みがあって、減少するのだと思うのですが、その場合、死亡退院を含めるのかどうかということを質問したいと思います。地域移行を促進するというのは、非常に重要ですが、そのときに、死亡退院というのは、別扱いだと思いますが、その辺のお考えを教えていただきたいと思います。

○田辺会長

　この点、いかがでございましょうか。医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　結果的には、今後、基準を決めるときの御議論になるかと思います。

　個人的なことは、言ってはいけないのかもしれませんが、私としては、花井圭子委員が言われるようなとおりだと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　花井十伍委員、お願いします。

○花井十伍委員

　全体として、長期に入院している精神患者さんが、地域に帰っていくという方向が書かれているので、非常にいい方向だと思いました。

　細かい質問なのですけれども、全体の方向性と中医協の対応というのは、皆さん合意しているところなのですが、13のスライドの右下の３に○が４つあって、○の３つ目に、急性期等と比べ、入院医療の必要性の低い精神障害者が利用する病床においては、地域移行支援機能を強化していくと書いてあって、その下の将来的に不必要となった建物設備や医療法人等として保有する云々という記述は、唐突な上に、わかりにくくなっていて、これは今回の退院を促進していくという話や、そもそも中医協と関連のある項目なのですか。意味がわかりません。つまり不要になった建物施設を医療法人が有効に活用するのは自由なので、活用を可能とすると書いていること自体がよくわからないのですが、ただ、気になるのは、医療の充実等と書いてあって、そうなると、これが今回の地域移行に関して、関係するものなのかどうかがよくわからないので、中医協と関係ないのだったら、関係ないとおっしゃってくれたらいいのですけれども、教えていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　推進官からお願いします。

○江浪社会・援護局障害保健福祉部精神保健医療統括推進官

　精神・障害保健課精神保健医療統括推進官の江浪でございます。

　長期入院患者の地域移行に向けた具体方策の今後の方向性に関しましては、昨年、我々精神・障害保健課で検討会を開催いたしまして、もともと精神保健福祉法の改正の中で、スライド13の真ん中よりちょっと上にあります、医療の提供を確保するための指針を議論する中で、残った論点について議論するために、立ち上げた検討会でございます。立ち上げた背景の中に、地域移行の議論に関しまして、将来的に不必要となった建物設備を、例えば病床の機能を転換することの是非、そこの部分について、論点として残っていたという背景もございまして、ここの部分に関しまして、入念的な記載が報告の中でされていたものでございます。

　また、この検討会の議論の中では、これまで入院中心であった精神科医療につきまして、外来あるいは地域で患者さんを支える、そういった体制になりました。病院の構造改革ということで、３番のところに書いてございますけれども、そういった議論もあったということで、病院の機能、構造、あるいは人員の体制、そういったものを、地域生活を支えるものに変えていくという方向性を示したものでございます。

○田辺会長

　あわせて、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　もうちょっと端的にお答えしますと、３ポツに書かれているもの、特に４つ目の○につきましては、今回の論点とは全く関係ないと御理解いただいていいかと思います。

　ただ、ここでなくなった施設というか、そこの部分をどういうふうにその医療機関で有効利用されるかということは、わかりませんけれども、その中で、既存の診療報酬項目に載るような形のことを取り組まれる、例えばデイ・ケアならデイ・ケアの施設でもいいのですが、そういうときには、今の枠内で評価されますけれども、今回、特別に論点としてお示しした評価の中の話では、ここは全く関係ないと捉えていただいていいかと思います。

○花井十伍委員

　わかりました。そうだとしたら、そもそも法人の自由にできることなのに、わざわざ書いているのは、違和感があったので、質問しました。

　基本的に今ある枠の中、例えば精神の患者さんが地域に帰ったら、診療できるクリニックを建てるとか、そんなことをしてくれたら、喜ばしいという理解でいいのですね。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　どういう使われ方があるかは、わかりませんけれども、今、花井委員が言われたようなことであれば、それはそれでとてもいいことだと思いますが、ここのそもそもの取りまとめは、中医協とか、保険局というよりは、もっと広い範囲、地域保健全般での取りまとめだと思いますので、それを引用しているので、ここに載っているだけで、そこを評価しましょうという意図で載せているわけではないので、そこは御理解いただければと思います。

○花井十伍委員

　わかりました。ありがとうございます。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。

　次に「○入院医療（その４）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いします。

　医療課長、お願いします。

　質問を飛ばしましたか。ごめんさない。精神のほうですね。福井専門委員、お願いします。

○福井専門委員

　ありがとうございます。

16ページの地域移行の論点ですが、質問を２点ほどさせていただきたいと思います。

　施設基準については、今後の話し合いでということですが、１つ目は、重点的に配置する職種についてです。現在、検討されていて、わかっていることがあれば、教えていただきたいと思います

　もう一つは、配置の考え方について、確認をさせていただきたいのですが、病棟に配置している看護職員に加えて、ほかの職種を加配した場合に評価するという理解でよろしいでしょうか。

　この２点について、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　今、御指摘の点につきましては、現段階で、事務局で何かということは、特に考えているところではないですけれども、14枚目のスライドなどで、スタッフのところが書かれていますが、こういうものも参考にしながら、今後、中医協で議論を深めていただければと思っております。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　それでは、生理的にもそろそろあれだと思いますので、１回、休憩を５分ほど入れさせていただきたいと思います。

 

（休　　憩）

 

○田辺会長

　それでは、皆様、少しだけ体重が軽くなって、お戻りのようでございますので、再開したいと思います。

　それでは、次に「○　入院医療（その４）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　お手元に中医協総－３を御準備いただければと思います。

　入院医療について、４回目の御議論です。

　２枚目にありますが、急性期医療における患者像の評価について、総合入院体制加算についての資料を用意させていただいております。

　スライドの３枚目、４枚目、５枚目、６枚目は、これまでも見ていただいているスライドかと思いますので、飛ばさせていただきます。

　７枚目は、B項目についての該当の状況がどうなっているのかということ。

　８枚目、９枚目も何回も見ていただいていると思いますが、今の重症度、医療・看護必要度のA２かつB３以上の人とそれ以外の人で、医師の指示とか、あるいは看護師の処置の頻度がどうなっているかを比較した図でございます。

10枚目のスライドでございますが、実際に今の基準、仮にですけれども、A２点以上という基準で見たときに、それぞれの医療機関がどういう状況になっているのかという表です。

　ちょっとわかりにくいかもしれませんが、右側のCとDをまず見ていただければと思いますが、これがA２点以上かつB３点以上という現在の基準ですが、それに該当する患者さんが多い医療機関、例えば一番上ですけれども、全麻の手術数が513、該当する患者が少ない医療機関が550ということで、少ない医療機関のほうが多くなっているという数字がありますということが１つです。

　それに対して、左側のAとBを見ていただければと思いますけれども、例えばA項目に限って２点以上という患者さんを抜き出したときに、該当患者さんが多い医療機関の全麻の手術数は564で、少ない医療機関については494という数字で、こういう形になっているというデータでございます。

11ページに、ポイントとなるところをまとめさせていただいておりますけれども、３つほどございます。

　現行の重症度、医療・看護必要度の基準を満たさないものの、急性期の入院医療の必要性が高いと考えられる患者の取り扱いについてどう考えるか。

　２点目が、B項目について、相関の高い項目が見られることを踏まえ、評価の効率化を行うこととしてはどうかということ。

　３点目として、急性期病棟における術後の早期離床とか、チーム医療の推進を促すための評価のあり方について、どう考えるかということで、以下、関連の資料を準備させていただいております。

12枚目は、今の基準に含まれませんけれども、急性期医療の必要性とか、看護の提供頻度が高い項目というのは、こういうものがあるのではないかというのが、分科会の取りまとめで出ております。

　具体的には、A項目では、手術直後の患者さんとか、救急搬送後の患者さんということです。

B項目では、例えば認知症の患者さんとか、せん妄の患者さんを拾うべきではないかというような形で、まとめていただいております。

　関連のデータでございますが、13枚目は、例えば開胸手術を実施した患者さんの経過と重症度、医療・看護必要度の状況を、横軸、日数で見ていますけれども、例えば手術当日や１日目でも、開胸手術をした患者さんの半分弱ぐらいは、今の基準に合わないということについて、どう考えるかということです。

14枚目は、救急搬送です。同じようなグラフですけれども、救急搬送された当日とか、１日目でも、７割近くの人が今の基準に該当しないということを、どう考えるかということです。

15枚目のスライドは、医師の指示の見直しの頻度が高い項目を拾って、左側に記載させていただいておりますが、そのうち、上の４項目は、既に評価されているとか、あるいは次の２つの項目は、例えば術後とか、先ほど申し上げました、救急搬送後ということで考えれば、拾っていけるのではないかというか、該当していくのではないかと見たときに、下の４つの中で、どういうところを、今後、見直しというか、検討する対象にしてはどうかということで、特に下から３つ目の無菌治療室の関係とか、この辺は考えたほうがいいのではないかというスライドでございます。

16枚目、17枚目も、何回か見ていただいているスライドかと思いますが、下の２つの帯グラフは、先ほどから見ていただいているものと似たようなグラフですけれども、A項目だけで、３点以上の患者さんを拾い出したときに、どういうふうになっているのかということが一番上の帯グラフですが、現行の基準と同じような形で、拾えるというか、医師の指示の見直しの頻度が、同じようになっているのではないかということです。

17枚目のスライドは、看護師さんの処置ですけれども、同じような形で分布しているのではないかということがございます。

18ページ目からは、今度、認知症の話でございますけれども、認知症を合併した救急患者さんの受け入れ状況ということで、高度救命救急センターでは、右側の赤で囲ってあるところが、受け入れを断ることがあるとか、受け入れることができないというところを、まとめているものですけれども、二次救急医療機関とか、あるいはその他の医療機関では、多くなっているという状況でございます。

19枚目のスライドですけれども、上は７対１の入院基本料を算定している病棟において、認知症の有無と看護の提供の頻度を見たものでございますが、認知症ありのところは、もちろん看護の提供頻度が高くなってきているところが多いということです。

　一方、下の表は、B項目２点以下で拾ったときもあるのですけれども、それでも看護の必要度が高いところが、一定程度あるという状況でございます。

20枚目のスライドは、７対１基本料の病棟において、認知症の有無と、現在の評価項目が１番から７番、それ以外の評価項目が８番から13番でありますけれども、現在の評価項目についても、ある程度相関が見られているわけですが、それ以外の項目でも、特に下の３つのところ、他者への意思の伝達とか、診療・療養上の指示が通じるとか、あるいは危険行動という３項目は、特に認知症との関係が深かったというデータです。

21ページは、せん妄について、同じように見ておりますけれども、下の３つの項目については、現在の評価項目の対象外ですが、関係が深いというデータが出ているということでございます。

22枚目からは、次の論点のデータになりますけれども、例えば入院分科会での御指摘では、B項目において、この３つの項目については、かなり相関が高いので、効率化できるのではないかとか、あるいはその下のその他のところでは、早期の離床を促すための評価を考えたときに、B項目の点数をどういうふうに考えるかとか、あるいは看護職員以外の職種が評価した場合も、取り入れていく、考えていったほうがいいのではないかという御指摘で、その関連のデータを次からお示ししております。

23枚目のスライドは、先ほど申し上げました３つの項目について、極めて高い相関があるということです。

24枚目は、先ほど申し上げました項目のうち、例えば起き上がりを１つ除くとか、座位保持を除いても、B項目３点以上を満たすものへの影響は少ない状況でございます。

25枚目は、例えば早期にリハビリをすれば、こういう効果があるとか、26枚目では、早期離床を図るために、こういう取り組みが進んできているということでございます。

27枚目でございますけれども、術後の患者さんのB項目の該当率というのは、要するに衣服の着脱ができないとか、寝返りができないとか、移乗ができないと、ここが該当するということで、点数がつくのですが、こういうことと早期離床に一生懸命取り組んだ結果、B項目が該当しなくなることについて、どう考えるかということでございます。

28枚目のスライドですが、医療・看護必要度については、現在、基本的に看護職員が評価した場合、評価の対象にするとされておりますが、例えばA項目で、専門的な治療・処置の中で、抗悪性腫瘍剤の内服の管理というのは、当然ですけれども、薬剤師さんがやられているケースが多いですし、もちろんできる。B項目でも、幾つかほかの職種でも対応できるところがあるということで、こういう部分についても、しっかり評価の対象に入れていったほうがいいのではないかという意味で、掲示させていただいております。

　まとめますと、30ページの論点のところでございますけれども、重症度、医療・看護必要度につきましては、現行の基準を満たす患者以外にも、医療の必要性が高い患者も多く見られることから、手術直後の患者さんとか、あるいは認知症・せん妄の患者さん等を含め、急性期に密度の高い医療を必要とする状態が、重症度、医療・看護必要度等において適切に評価されるよう、見直してはどうかということが１つです。

　２つ目としては、項目間の相関の高いB項目の集約などにより、できるだけ評価の簡素化を図るとともに、術後の早期離床等の促進や、看護職員以外とのチーム医療の推進にも資するよう、評価方法等を見直してはどうかということで、まとめさせていただいております。

31ページ目からは、総合入院体制加算についてでございます。

32ページは、前回の改定で、１が新しく設けられたということでございます。

　総合入院体制加算の１と２の違いは、33ページに簡単に取りまとめておりますが、もともと総合的かつ専門的な急性期医療を24時間提供できる体制を評価していく、あるいは勤務医の負担軽減を評価していく点数ですけれども、２段目のところでございますが、特に大きく違うのは、１では、精神病棟入院基本料等の届け出をしており、現に入院を受け入れているということで、精神病床をしっかりもって対応していただくということが、１つです。

　下のほうでございますけれども、ア、イ、ウ、エ、オ、カと６つの要件がございまして、これは後からもいろいろ出てきますので、覚えておいていただければと思いますが、６つの要件を全て満たしているというのが、加算の１でございまして、以下の６つの要件を満たすことが望ましいとなっているのが２でございます。

34ページは、総合入院体制加算１、２の届け出状況の推移でございます。

35ページに、論点というか、ポイントをまとめさせていただいておりますけれども、４つほどございます。

　総合入院体制加算の届け出を行っている医療機関であっても、救急患者の受け入れが限定的なところもあるのではないか。特に受け入れが進んでいない認知症や精神疾患を合併する患者の受け入れについて、どう考えるか。

　２つ目として、加算１の届け出に当たって求められる６つの実績要件のうち、化学療法が年4,000件の要件を満たすことを困難とする医療機関が多いことについて、どう考えるか。

　３点目として、総合入院体制加算につきましては、医療の提供量に着目した基準が主体となっていますが、医療機関によって、病床数当たりの医療の提供密度に差が見られることについて、どう考えるか。

　４点目としては、加算２についてですけれども、満たすことが望ましいとされている６つの実績要件をほとんど満たしていない医療機関があることについて、どう考えるかということでございます。

36ページからは、関係の資料を準備させていただいておりますが、総合入院体制加算を届け出ている医療機関では、救急医療管理加算の算定回数が1,000回を超え、緊急入院を必要とする重症患者を受け入れている病院というのが、ほかの病院より多く見られたところですけれども、一方、総合入院体制加算を届け出ている医療機関であっても、左側ですが、重症患者さんの受け入れが少ない医療機関も一定程度見られたということでございます。

37枚目のスライドですけれども、どういう状況の患者さんの受け入れが難しいかというか、限定的な対応をとっているかということを見ておりますけれども、重症外傷とか、小児とか、周産期で割合が高くなっているという状況でございます。

38ページは、認知症の患者さんの受け入れ状況ですけれども、総合入院体制加算をとっている施設でも、左側のほう、ほとんど受け入れていない医療機関もそれなりにあるというデータでございます。

39は、精神疾患合併症の患者さんの受け入れ状況について、整理しているものでございますけれども、総合入院体制加算１を届け出ているところは、もちろん多く受け入れているところでございますが、総合入院体制加算を届け出ている医療機関であっても、受け入れ実績が少ない医療機関も見られるということでございます。

　総合入院体制加算１の届け出に関する意向ということで、検証調査の結果を40枚目に記載させていただいておりますが、高度救命救急センター等で指定されている、７対１を持っているところでも、半数程度が届け出たいという意向があるということですが、特に満たすのが困難な要件ということでは、精神の関係、化学療法を4,000件以上というのが、ハードルになっているようでございます。

41枚目は、総合入院体制加算２を届け出ている医療機関についてでございますが、満たすことが望ましいとされている６つの実績要件について、満たしている状況が左側の棒グラフでございます。例えば５つ満たしている医療機関につきましては、右側の円グラフで見てみますと、最後の１個というか、あと１つ満たせないところは、化学療法の要件だということで、63％ということでございます。

　一方、６つの要件のうち、１個も満たしていないとか、１つしか満たしていない医療機関も、少ないですけれども、あるという分布になっております。

42ページは、６つの要件を満たしている状況というか、ばらつきを、箱ひげで図示させていただいております。

43枚目のスライドでございますけれども、総合入院体制加算を届け出ている医療機関と７対１基本料を届け出ている医療機関の病床数を見たものが左側の棒グラフで、総合入院体制加算を届け出ている医療機関のほうが、病床数は多いということです。

　右側の棒グラフでございますけれども、医療機関当たりの全身麻酔の手術件数は、このような分布で、若干分布に違いがあります。７対１と総合入院体制加算の医療機関では違いが見られますが、病床当たりに直しますと、下の棒グラフですけれども、似たような分布になっているということがございます。

44枚目は、総合入院体制加算を届け出ている医療機関と、その他の７対１の医療機関を比較した場合ですけれども、A項目が２点以上の患者さんの分布というのは、案外似たような感じになっているところでございます。

45枚目のスライドは、A項目２点以上に該当する患者さんの割合を、左側の表側に示しております。25％未満から35％以上まで並べておりますけれども、該当する割合が高い医療機関のほうが、総じて病床当たりの年間の手術件数とか、１日当たりのレセプト単価の中央値が高い傾向が認められているところでございます。

46枚目以降は、満たすことが望ましいとされている６つの実績要件について、０あるいは１という医療機関と２以上を満たしている医療機関のいろんなデータを比較したものでございますけれども、要件を多く満たしている医療機関のほうが、病床規模は大きい。平均在日数は若干短い。全身麻酔の手術の件数は、多いということになっています。

47ページ、48ページも同じようなグラフですけれども、実績要件を２つ以上満たしている医療機関のほうが、それぞれ実績が上がっているというデータでございます。

　これらをまとめまして、50枚目でございますけれども、総合入院体制加算の届け出医療機関において、精神疾患の患者や認知症患者等の受け入れが十分に進んでいないことから、これらの患者を受け入れられるよう、体制だけでなく、実際の取り組みや実績についても、要件に含めることとしてはどうか。

　２つ目として、総合入院体制加算１につきましては、化学療法の実施件数が最も困難な要件と言われておりますので、当該基準を見直すことについてどう考えるかということ。

　３つ目としては、現在は、医療機関の手術の件数など、提供量を評価する基準が主体となっておりますけれども、病床当たりの医療の提供密度に差が見られることから、病床数に対する医療の提供密度に関する要件を設けてはどうかということ。

　４点目としては、加算２の届け出医療機関の一部については、実績要件をほとんど満たしておらず、診療実績の低い医療機関も見られることから、総合入院体制加算２についても、一定程度の実績要件も求めることについて、どう考えるかということで、まとめさせていただいております。

　以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

　幾つか質問、意見、要望などをさせていただきたいと思います。

　「１．急性期医療における患者像の評価について」でございます。８ページ以降に医師の指示見直しの頻度がございますが、これは以前もお話させていただきましたけれども、定義を明確にすべきであると思います。治療経過が順調であれば、入院時のクリニカルパスに沿って、想定された臨床経過をたどる場合も多く、急変症例と比べると、指示の変更はおのずと少なくなるわけですが、急変が多いことは、患者さんにとっても、現場にとっても好ましいことではありません。これは意見でございます。

12ページでございます。ここに幾つかの項目があり、その中に、無菌治療室がありますが、無菌治療室があるのは、血液疾患などを扱う一部の大病院のみではないかと考えられます。

15ページには、無菌治療室管理加算という言葉の隣に、極度の免疫抑制時に実施される検査・治療と、右側に具体的な項目も書かれておりますので、極度の免疫抑制時に実施される検査・治療を評価するのであれば、そこに書かれているような、具体的な検査項目も認めるべきではないかと考えます。

　引き続き、真ん中あたりに、ICU/HCUで評価されている項目とありますが、これを評価すれば、まさに７対１のICU化、HCU化にほかならないと思います。これは意見です。

　無菌治療室のところは、質問でございますので、お答えいただければと思います。

20ページでございます。これは要望でございますが、なぜハイケアユニット用のB項目が13項目と多いのか。今後７対１との整合性を図るべきであると考えます。

22ページでございます。ここにも幾つかの項目が書かれておりますけれども、寝返りは、看護業務の負担から見て、最も重要とのことでありますが、これも以前お話させていただいておりますけれども、座位保持も、ADLの向上や退院後の自立に向けて、最も重要な項目ではないかと考えますが、それについてのお考えを聞かせていただきたいと思います。これは質問でございます。

25ページでございます。これはある１つの論文を引用したものです。2011年ですから、新しいと言えるかどうかというところだと思いますけれども、最近、脳卒中発症早期に開始するリハビリテーションのリスクを指摘する論文が発表されたと聞いております。それを把握しているかどうかについて、事務局から回答をいただければと思います。

26ページでございます。早期離床は、推奨度はストロングですが、エビデンスレベルはローとなっておりますけれども、これはどういう意味なのでしょうか。これも教えていただきたいと思います。質問でございます。

28ページでございます。看護職員以外の職種の例がありますけれども、寝返りというところには、介護福祉士は含まれるのかどうか、教えていただきたいと思います。

　口腔清潔とありますけれども、歯科衛生士というのは、歯科医師の指示を受けた場合のみなのかどうかということも、教えていただきたいと思います。

　さらに食事摂取とありますが、これは管理栄養士ではなくて、栄養士の場合はどうなのかということも教えていただきたいと思います。

　それらの質問を踏まえて、30ページに論点があるわけでございます。これは意見でございますけれども、最初の○につきましては、見直して項目数をふやすことはいいと思いますが、重症度、医療・看護必要度の基準をこれ以上上げることについては、慎重であるべきだと考えます。７対１が減るまで基準を上げ続ければ、前回もお話いたしましたけれども、７対１のICU化、HCU化をもたらし、職員の疲弊、負担増になりますし、必要な患者さんが入院できなくなってしまうおそれがありますので、７対１病床を削減することが必要だとしても、それを７対１の要件の厳格化で行うというやり方は、見直す必要があるのではないかと考えます。

　具体的な項目としましては、先ほども言いましたけれども、無菌治療室は、一部の大病院のみしかありませんので、追加するということであれば、そこにある検査項目も認めるべきであると考えます。

　２つ目の○につきましては、B項目の寝返り、起き上がり、座位保持を寝返りに集約するということですが、そうされても、影響は少ないと考えられますけれども、それとは別に、座位保持は、ADL向上、退院後の自立に向けて重要な項目であると考えます。

　看護職員以外の職種の評価は、いいと思いますけれども、今、言いましたように、介護福祉士、栄養士、歯科医師の指示を受けられない歯科衛生士、歯科医師は、通常、普通の病院には勤務しておりませんので、それをどうするのか、さらに検討する必要があると思います。介護福祉士については、医療と介護との連携から、あるいは介護分野においては、介護福祉士が中心的役割を果たしておりますのに、医療分野では、看護助手ということで、評価されていない現状から、他の職種ということであれば、介護分野との整合性を図るためにも、その専門性を評価する必要があると思います。

50ページの論点でございますが、まず論点から先にお話させていただきます。

　１つ目の論点については、よろしいと思います。

　２つ目の論点につきましては、緩和ということだと思いますが、それもよろしいと思います。

　３つ目の論点もいいと思います。

　４つ目もいいと思います。

　最後に、要望でございます。総合入院体制加算を取得する病院は、地域包括ケアシステムを構築する、かかりつけ医機能を持つ診療所、有床診療所、中小病院と介護分野などとの水平の連携の外側にあって、地域の最後のとりでとして、重症の救急患者を断らずに受け入れる必要があります。したがって、それらの病院は、がん拠点病院の緩和ケア病棟以外は、高度急性期と急性期に特化すべきであり、地域包括ケア病棟、療養病棟、回復期リハビリテーション病棟など、回復期、慢性期機能の病棟は持つべきではありません。

　総合入院体制加算は、１は緩和、２は厳格化の方向にあると思われますが、総合入院体制加算２については、認知症や精神疾患の受け入れを求めているにもかかわらず、精神科の入院医療を必須としていないわけです。例えば地域によっては、小児科や産科は他の病院に集約されている場合もあり、特に産科は総合周産期母子医療センターが別に整備されている場合には、病院間での機能分化も考える必要があると思いますので、それ以外のより重度の救急を断らずに、高密度で受け入れている病院も認めるべきであると考えます。

　以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　幾つか御質問があったと思いますので、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　たくさんいただきましたので、漏れていたら、御指摘いただければと思います。御質問にのみ、お答えさせていただきます。

　１点目は、15枚目のスライドだったかと思いますが、無菌治療室の関係でございます。ほかの検査も含めるべきではないかということでございまして、最終的には、中医協での御議論になるかと思いますけれども、分科会とか、いろんなところの議論で見ますと、ほかの項目もそうなのですが、ただ検査をする項目というよりは、例えば無菌治療室の体制をとっていると、そういう形で評価したほうがいいのではないかということで、整理させていただいていますので、そこはさらに御議論いただければと思っております。

23枚目、24枚目あたりだったと思いますが、B項目の３つの項目について、これは以前にも鈴木委員から御質問いただいて、私がお答えしたと思いますが、臨床的に座位の保持が一番重要だという御意見について、特に事務局からコメントはございませんけれども、３つの項目の相関をとって、指標として考えたら、例えば寝返りをとったほうがいいのではないかということになっておりますので、そこはまた御議論いただければと思います。

25ページの関係で、新しい論文など、いろいろ出ているのではないかということで、事務局で承知しているのかということですが、例えば『ランセット』に出ている論文などの御指摘だと思います。申しわけございませんが、私はまだ読み切っていませんけれども、事務局としては、そういうものがあるということは、承知しております。

　そんな中で、超早期のリハビリが、いいか、悪いか、どうかという話ではなくて、早い時期からリハビリに取り組んだ結果、B項目が該当しなくなって、重症患者として拾われないということが、臨床現場的にどうなのかということで、問題提起をさせていただいているというのが、ポイントでございます。

26枚目も御指摘いただいておりますけれども、エビデンスレベルがどうかというのは、ガイドライン出ているものをそのまま拾っておりまして、それ以上のことは、事務局では把握しておりません。

28枚目のスライドに関連して、介護福祉士さんの話とか、ほかの職種も含めて、御指摘いただきましたが、ここはあくまでも例でございますので、引き続き御議論いただければと思います。鈴木委員が御指摘された、例えば介護福祉士さんなども、特に事務局として除外しているつもりはございません。あくまでもここは例として掲げさせていただいております。

　御質問は以上だったかと思いますけれども、御指摘いただければと思います。

○田辺会長

　鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

　ありがとうございます。

　介護福祉士は、需要が非常に多いにもかかわらず、医療分野では冷たく扱われておりますので、介護離職ゼロを推進するのであれば、介護福祉士の評価は、医療分野でもお願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。白川委員、お願いします。

○白川委員

　スライド30の急性期医療における患者像の評価に関する論点ですが、入院分科会の調査結果を見ての論点提示だと思いますので、これでよろしいと思います。ただ、影響度合いがよくわからないので、具体的な議論をする際には、推計値等についての資料の提出をお願いいたします。B項目の相関の高い３つのうち、１つを除いたらどうなるかという資料は出ていますが、それ以外の資料はまだ準備されていないようですので、次回の議論の際には、是非提出をお願いします。

　総合入院体制加算１につきましては、鈴木先生がおっしゃったとおり、５病院しかない状態は、最後の受け皿、頼りどころという観点からすれば、病院数をふやす形で少し工夫が必要だと思いますし、そのために化学療法4,000件がハードルになっているということであれば、算定要件を少し緩和し、病院数をもう少し確保するという方向で検討いただければよろしいのではないかと思います。

　同様に、加算２の対象は、分析結果によると医療密度に幅が出ている状況ですので、総合入院体制加算の目的に見合った病院に限定していく方向でよろしいのではないかと思います。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ほかはいかがですか。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　御質問ではなかったのですけれども、データをという御指摘がございました。今般は、内容について、より臨床現場の実態に近い形で評価できないかということで、内容を中心に資料を準備させていただいておりますが、当然これでどういうふうに変わるのかというのは、大切な論点だと思いますので、次回以降、この点を御議論するときまでに、準備させていただければと思っておりますので、よろしくお願い申し上げます。

○田辺会長

　よろしくお願いいたします。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　重症度、医療・看護必要度は、見直しありきという感じで、今、議論が進んでいますけれども、本当にそれでいいのか。机上の空論になっていないかということも含めて、慎重に考えていくべきだと思います。

　例えば27番のB項目の共通事項、寝返り、移乗の定義がいろいろ書いてありますが、患者さんができる、できないという、最終的な表現になるのですけれども、例えばできたとしても、見守っていなければならないとか、状況が違うのです。疾患別で違うこともありますし、きめ細かいといいますか、そういう評価を見直すのであれば、するべきだろうと思います。

　前回の改定で大幅に見直した要件を、２年後にすぐに見直す、朝令暮改的なことをやろうとしているわけですけれども、これは慎重にやるべきだと思います。現場がますます混乱することがあってはならないので、その辺のところをよろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにございますか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　幾つか意見を申し上げたいと思います。

　順番にいきますと、11ページでございます。急性期医療における患者像の評価ということで、今、中川先生が言われた基本スタンスは、私もそのとおりだと思います。ただ、方向性としまして、従来から申し上げますように、現在の重症度、医療・看護必要度が、急性期の患者さんの病態を示すかというと、必ずしもそうではないことから、方向性としては、どういった項目がそれに適切なのかということで、検討していくという方向性については、賛成でございます。

　ただ、それをどのような形で診療報酬に盛り込むかというのは、慎重であるべきだと考えます。現在の重症度につきましては、従来から申し上げていますように、外科系の疾患、あるいは循環器系の疾患に偏っているということで、それについて、今、見直すという提案で、内科的な内容につきましても、救急患者であるかという御提案ではございますけれども、それで全部の急性期の病態が網羅できるのかというと、なかなか難しいと思います。部分的に、無理やり７対１を減らそうということで、それを導入すると、先ほど中川委員が言われましたように、現場の混乱を招きかねないと思いますので、そこは慎重に取り組んでいくべきだと考えております。

15ページのところで、無菌治療室の議論が出ていますが、例えばでいけば、こういったところは、内科の重症度を判断するという意味では、項目としては適当だと思いますけれども、先ほど申し上げましたように、これだけでいいのかということもございますので、そういった議論の中で、こういった項目が取り上げられていくべきではないかと考えております。

22ページのところで、B項目の件でございます。B項目につきましては、かなり細かなデータが出ておりまして、影響度についても一定程度のデータが示されていることと、早期の離床を促すための評価のあり方ということで、こちらにつきましては、方向性としては賛成でございます。

28ページのところで、先ほど鈴木委員が指摘された、介護福祉士の件でございます。課長の発言では、それを排除するものではないと言われましたので、非常にありがたい言葉だと考えておりますし、実際、現場でも、介護福祉士の能力というのは、大変高いと評価しておりますので、資格を持っている人と持っていない人を比べますと、明らかに能力が違うと判断しますので、鈴木委員も御指摘のように、医療・介護の連携ということからすれば、介護福祉士についても、一定の評価を与えるということは、ぜひお願いしたいと思っております。

　次は総合入院体制加算でございますけれども、これについては、論点のところでまとめられておりますので、50ページでございます。

　確かに総合入院体制加算をとるような病院については、最後のとりでということで、実際の取り組みについても、要件に含めるという方向性については、ある程度当然だと考えております。

　２番目の化学療法の実施件数につきましては、レジメン数4,000というのは、あり得ない設定でございますので、これについて見直す必要があるというのは、従来の主張のとおりでございます。

　３番目の重症度、医療・看護必要度ですが、現在の提供量を評価する基準が主体であるということだけでいいかということにつきましては、それだけでは不十分だと思いますが、先ほどの急性期医療のところでも申し上げましたように、これを入れる場合においては、どういった項目が適切かということも判断しながら、影響度も見ながら考えていかないと、うまくいかないのではないかと思っております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　石山委員、お願いします。

○石山委員

　今、万代委員からお話があった、A項目、B項目を急激に見直すというのは、なかなか酷ですけれども、見直されるべきものは、議論すべきだと思います。事務局からのいろいろな御提案について、例えばB項目で相関性が高いものは見直すとともに、A項目に必要な項目があれば、追加して議論するということも含めて、今後議論していくべきと思います。

　総合入院体制加算、33ページの表は、何回も議論に出ておりますが、化学療法4,000件というのは、我々は素人なもので、4,000件がどのように決められてきたのか、わかりません。前回の改定でこの要件は決められました。それがどういう根拠に基づいて、要件として採用されるにいたったのか、教えていただきたいと思います。

　もう一点、鈴木先生もおっしゃっていたのですけれども、スライドで見ると、16ページです。見直し頻度が載っていますが、「週１回程度指示が必要」、あるいは「医療的な状態は安定しており医師の指示は必要としない」との項目がございます。この２つの項目については、鈴木先生がおっしゃったとおり、急変するとか、様々な要素があると思います。ただ、急変するということを示すデータはあるのですか。ないのではないかと思います。できれば、具体的なデータを示していただけると、ありがたいと思います。これは意見です。

　以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　経緯ですけれども、4,000件というのは、どういうものだったのか。医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　今、手元にないので、具体的にどういうデータを用いて、どういうふうにというところまでは、お答えできないのですけれども、33枚目のスライドにありますが、昔の総合入院体制加算１、２が分かれていないときには、６つの要件があって、望ましいとなっていたやに記憶しておりますけれども、１をつくるときには、６つの要件を全て満たすことがいいのではないかという、割り切り的なところも含めて、こういう要件で、今の１ができていると承知しております。

　詳細、データがどういうものがあるのかは、改めて準備したいと思います。

○田辺会長

　今の絡みですか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　先ほど申し上げましたように、私の理解するところでは、化学療法4,000件といった件は、何かというところで、通知でレジメン数だと規定されております。

　レジメン数というのは、どういうことかというと、化学療法にはいろんな組み合わせがございます。例えば私の病院で、胃がんに対しては、10種類のレパートリーがあります。大腸がんに対しては、20種類のレパートリーがありますという、そういう一つ一つがレジメンでございます。それが4,000種類もあることのほうが、私はおかしいと思っていて、よく５病院を算定できたと思うぐらいです。例えば患者さんに５コースをやるときに、５コースの種類の一部分の薬をちょっと変えれば、２レジメンということになるわけですから、そういった工夫をすれば、4,000はクリアできると思いますけれども、通常、胃がんに対して、何種類も化学療法のパターンがあるわけでございませんので、そのところで、件の判断です。4,000件の件という判断を、通知でレジメンだと言ってしまったのが、算定できない原因です。

　普通、件と考えますと、例えば一番緩く考えれば、１人の患者さんで、例えば年間１コース２カ月だとしたら、２カ月を５回やったら、それで５件と数えれば、比較的件数としてはクリアしやすい、そんな形です。どういう件にするかはあれですけれども、少なくともレジメン数だと言った通知が、算定できないものだと、私自身は了解しております。

　それでおわかりいただけますか。

○石山委員

　余りよくわからないです。

○万代委員

　あとは、事務局でお願いします。そのほうがいいかもしれません。図解してもらったら、わかると思います。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　要件ですので、最終的には、資料を準備して、改めて御議論いただければと思いますけれども、レジメンの種類が4,000というのはあり得ないので、レジメンの種類ではありません。算定ルールの話ですので、ここで詳しくお話するのはどうかと思いますけれども、そこも含めて、整理させていただければと思います。

○田辺会長

　資料は、今後の議論に資するように、よろしくお願いいたします。

　吉森委員、お願いします。

○吉森委員

　意見を１つ言わせていただきます。論点の30ページ、事務局提案の重症度、医療・看護必要度の評価方法の見直し案は、先ほどから各委員の皆さんがおっしゃっていますように、入院医療分科会で、最終報告を踏まえての患者像を適切に評価しようとするということであるならば、基本的に賛成であります。

　その中で、１つ考えてほしいのは、今週の水曜日の社会保障審議会医療保険部会でも議論が始まりましたが、次期診療報酬改定の重点課題として挙げられております「医療機能の分化・強化・連携、地域包括ケアシステムを推進する視点」であります。この中で、特に医療機能の分化・強化・連携の視点で、今後、急性期医療の論点を具体化するということは、重要な考え方であると思います。これを踏まえて、これに沿った評価と、もう一つは、患者の状態に応じた評価、この２つをきちんとやっていくことが重要であろうと考えております。

　２つ目は、最後の総合入院体制加算、50ページでございますが、この加算の趣旨は、そもそも総合的かつ専門的な急性期医療を提供できる体制を評価するということで定められていると理解しておりますが、38ページ、39ページにございますように、認知症の救急搬送、精神疾患合併患者の受け入れ数にばらつきがあるとか、受け入れられていないということがございますし、47ページ、48ページの診療状況を見ますと、受け入れが十分に進んでいない医療機関があるということを踏まえれば、総合入院体制加算１、２、いずれについても、一定程度の実績要件を設けることが有効な手段であると考えます。

　以上、意見です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。中川委員、お願いします。

○中川委員

　先ほどの意見に追加しますが、重症度、医療・看護必要度の見直しは、たくさんのA項目、B項目がございます。特にB項目の見直しを言っていますが、欠落しているのは、15％なのです。15％の見直しがセットになることは、当然考えられます。そこで重大な問題が派生するのです。現場が混乱するというのは、そのことも含めて、慎重にするべきだと申し上げているのです。この話をきょうするべきかどうか迷いましたが、ここに言及しないわけにはいかない。そういう意味で、シミュレーションが必要だと思っています。

　それと、総合入院体制加算の見直しも、委員の皆さんがおっしゃっていますが、鈴木委員が言ったように、これは最後の砦的な、最後のよりどころの病院、その辺のちょっとした病院ではないのです。全国で５カ所しかないというのは、それだけすごいところを評価しようということなので、その辺のことも考えるべきだと思います。

　ただし、先ほどの4,000件というのは、見直すべきだと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。花井圭子委員、お願いします。

○花井圭子委員

　スライドの50ページの下の論点の１つ目の○のところに、精神疾患あるいは認知症患者の受け入れが十分に進んでいないとありますが、36ページと37ページを見ますと、とりわけ37ページのところで、周産期の患者ですとか、小児の患者の受け入れを断ることが多いといった数字が出ております。このことについても、最後の拠り所ということであれば、周産期とか、小児というのは、できるだけ断らないような、そういう取り組みの実績も、ここの中に含めるよう、お願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。福井専門委員、どうぞ。

○福井専門委員

30ページの論点についてです。看護必要度を見直すということになれば、認知症や専門の患者さんへの対応も、評価の項目に入れるということは、実情に即していると思いますので、見直すということであれば、ぜひ進めていただきたいと思います。

　それから、看護職員以外の職種を評価できるようにしてはどうかという提案ですけれども、ほかの職種が実施している処置や介助を評価に含めるのは、かまわないと思いますが、24時間で評価項目を総合的に判断する、あるいは評価することは、従来どおり看護師だと理解してよいのでしょうか。

　また、評価項目を判断するときに、誤りが生じないように、看護師は研修を行っています。ほかの職種の記録や観察のあり方、こういったことが、今後どのようになっていくのかということについて、懸念というか、適切に行われていくことが必要だと考えます。現在、どのような対応を予定しているのか、教えていただきたいと思います。あるいは必要な見直しを今後どうしていくかということも含めての議論であれば、今後この点も議論に入れていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　この点、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　今、御指摘の点は、例えば今の運用は、29ページのスライドでお示しさせていただいておりまして、24時間の話も書いておりますし、評価者が看護師ということも書いてあります。この辺のところを今後議論していただいて、見直すべきところは、見直したほうがいいのではないかという御提示でございますので、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。

　本日の議論を踏まえまして、引き続き、次回以降、さらに議論を進めてまいりたいと思います。

　本日の議題は、以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。