2015年10月23日　第４回療養病床の在り方等に関する検討会　議事録

○遠藤座長　それでは、定刻になりましたので、ただいまから、第４回「療養病床の在り方等に関する検討会」を開催したいと思います。本日は、お忙しい中御参集いただきましてありがとうございます。

　会議に先立ちまして、本日の構成員の出欠状況について事務局から報告をお願いしたいと思います。

　よろしくお願いします。

○城課長　事務局でございます。

　本日の構成員の皆様の出欠状況を報告させていただきます。

　本日は、尾形構成員、武藤構成員から、御欠席との御連絡をいただいております。

　また、猪熊構成員は、おくれて御参加との御連絡をいただいております。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、議事に移りたいと思います。カメラ撮りは、ここまでお願いいたします。

　それでは、事務局から資料が出されておりますので、資料の説明を事務局、お願いいたします。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　資料について御説明をさせていただきます。

　資料１－１、１－２という順で用意をいたしております。まず、資料１－１については、前回資料２として御説明をいたしました資料そのままでございます。

　前回、終わりのところで座長より、事務局のほうも何か用意をという御示唆をいただきましたので、この資料１－１の補足ということで、今回、資料１－２を新たに用意させていただきました。資料１－２について御説明をさせていただきます。

　これは「選択肢を検討するに当たっての視点」という形でお示しをしております。

　１つ目の○のところにございますが、選択肢に求められる基本的条件を検討するに当たってということで、これまでの御議論に加えて、利用者の視点と実現可能性の視点も必要ではないかと整理をしております。

　これは、いろいろと御意見をいただいている中で、いろんな視点がございましたので、それを少し整理したものでございます。

　今、既に療養病床に入っておられる方が、どういう形で移っていけるのかという視点、その中で費用負担等々もございましたので、それを利用者の視点と整理をいたしました。

　３つ挙げてございますが、利用者の視点として、提供されるサービスの内容が利用者の状態、これは、医療の必要性、要介護度などに即したものであること。

　それから、長期にサービス提供を受ける場として、適切な生活空間が確保されていること。

　そして、費用面から見て、利用者にとって負担可能なものであることなどが考えられるということでございます。

　もう一つ、経営者の方から見たときに、やはり移行しやすいといったこともございますので、それを実現可能性の視点として整理をいたしました。これが、前回も御議論ありましたが、地域のマンパワーで賄える形態であること。

　既存施設の有効活用が図られるような形態であること。大幅な改修等を要しないということかと思いますが、そういったことも含めてやります。

　経営者・職員にとっても魅力があり、やりがいが感じられるものであることなどでございます。

　新たな選択肢を考えるに当たって、どのような選択肢を用意すべきか、ということでありますので、既存のものをそのまま使えるものについては、そういった選択肢をもし用意するのであれば、そこについては、余り検討をしていただくということではないのかもしれませんので、今後、新たな選択肢を用意するということであれば、ちょっと検討を要するということで、そこについての整理をさらにということで、下の○で考えたものを御用意いたしております。

　ここでは、医療、介護、住まいの機能の組み合わせということで、前回も御提示をしましたが、そこを考えるに当たってということでの留意点という形での整理をいたしております。

　まず、１つ目のポツですが、日常的な医学的管理を継続して必要とし、かつ、一定程度の介護を必要とする方、25対１の御議論いただいたイメージに近いのかなと思いますが、こういった方が中心となるサービス提供のあり方について、どのようなものがあるでしょうかということであります。

　既に御意見をいただいております、医療と住まいの機能を同じ場所で提供するような類型というのが、これの受け皿として考えられるのではないでしょうかということでございます。

　「一方で」として、その下にございますが、現在、療養病床に入院されている方々の中には、上記の状態に加えまして、さらに容体が急変するリスクを抱えている方々も一定程度おられるのではないかということであります。

　特に、介護療養に入っておられる方で、介護度が非常に高い、要介護度が高い場合などに急変したときの対応が必要ということをイメージして書いておりますが、こうした方々に対応するサービス提供のあり方としては、夜間、休日の当直体制またはそれに相当するような、補完できるような医療機能を備えた類型というものが必要ではないかということで記載をいたしております。

　住まいということでございますが、これを組み合わせるに当たっての住まいでありますが、これは、各居住者のプライバシーが尊重され、自立した日常生活を送ることができる環境が確保される必要があるのではないかということでございます。

　人員配置の基準でありますが、もちろん、必要なところには適切な要件を設ける必要があるということでありますけれども、併設等で置く場合には、併設施設の人員活用も含めまし、現行よりもより柔軟な基準にするということも考えられるのではないかということで記載をしております。

　もう一つ、最後のところですが、地域包括ケア推進という観点からは、在宅療養、ほとんど自宅で、ときどき入院といった在宅療養の充実についても推進をしていくべきではないかといった形に整理をしております。

　資料１－２については、以上でございます。

○佐原課長　引き続きまして、資料２について説明させていただきます。老人保健課長です。

　資料２は「療養病床からの転換事例」ということで、前回、有料老人ホームから転換した事例について紹介してくれという御要望でございました。

　２つのケースを準備いたしました。１枚お開けいただきまして、１つ目は、介護療養病床から有料老人ホームに転換した事例でございます。これは、三重県で平成22年に転換した事例です。

　転換の全体像ということですが、これは、三重県の山間地域にある介護療養病床52床、単独の施設でありますが、これを介護付有料老人ホーム（特定施設入居者生活介護）52名定員へと転換した事例、52床、52定員に転換したというものでございます。

　次のページに図がございますが、転換後の赤く囲んである部分が新築部分でございまして、まず、ここに個室をつくった上で、従前の病棟は４床室のところを全て個室化したということでございます。

　転換後は、介護付有料老人ホーム、52定員と、有床診療所として運営をしているというものであります。

　続きまして、４ページ、２例目でございますが、これは、医療療養病床から有料老人ホームに転換した事例、石川県のものでございまして、平成19年に転換したものです。

　こちらは、医療療養86床から住宅型の有料老人ホーム、定員58名へ転換したというものであります。こちらは、増床せずに多床室を個室化したため、定員は86床から58名へと減少しております。

　めくっていただきまして、図がございますが、もともと４階建ての病院でありましたけれども、２階と３階と４階をそれぞれ多床室であったものを個室化したということです。転換後は、有料老人ホームとして運営をしているということであります。

　以上です。

○佐藤課長　続きまして、資料３でございます。「サービス付き高齢者向け住宅等の月額利用料金」についてでございます。

　高齢者支援課長でございます。

　先日の検討会におきまして、いわゆる住まいの関係の料金等についても、何かデータがあればという御宿題をいただきました。

　おめくりいただきまして、１枚紙を用意しております。サ高住は住宅でございまして、どんどんふえておりますので、しっかりとしたデータがどこまであるかというところはございますけれども、今、私ども手元にあるものからつくらせていただきました。

　まず、資料３の上でございますけれども、サ高住の平均の利用料金総額でございますけれども、家賃、共益費、基本サービス相当費、これは、サ高住の基本サービスは、見守りと生活相談でございますけれども、それに食費、光熱水費を加えた総額は、約14万円である。家賃分は、そのうち、平均６万円であるということでございます。

　平成26年度の老健事業の調査におきまして、サンプル数は4,000件超のうち、1,300件弱が集計対象となっているものでございます。

　以上、資料３でございます。

○城課長　あと、資料４についてでございます。

　資料４は、前回お示しした資料のグラフがございましたが、その訪問診療対象患者の医療区分についてでございますが、これのn数364というものの出し方、とり方がどうなっていたかということでございます。

　これは、その資料にn数の取り方を含めて記載をさせていただきました。在宅療養支援診療所1,500施設、在宅療養支援病院500施設、届け出がない保険医療機関500施設を対象として調査をしたものでありまして、退院からの期間が新しい人から優先的に３名をとっていただきまして、そして、それについて調べたものでございますので、全体の訪問の対象になっている方というのに比べると、少し重いほうにふれているかもしれませんが、この調査としては、そういったことを目指した調査でございますので、これは完結している調査だということでございます。

　同じもので、数年間の資料で比較していないので、そういった意味でずれが出ておりますが、これは、これで完結した調査だったということでございます。

　あと、資料５、資料６として、本日、お配りをしている資料について御紹介いたします。

　資料５については、土屋構成員の御提出いただいた資料でございます。

　資料６については、松本構成員の御提出いただいた資料でございます。

　それぞれ御発言の中で、御紹介されるということで伺っております。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　本日も前回に引き続きまして、資料で言うならば、資料１－１、さらに御議論いただきたい事項ということ。さらには、前回の御議論を踏まえまして、少し事務局に整理をしてもらいました、１－２です。「選択肢を検討するに当たっての視点」。このあたりをベースにしながら、皆様から御意見を承りたいと考えております。

　それでは、宿題に対する御回答もありましたので、それも含めまして、御意見をいただければと思います。いかがでございましょうか。

　また、資料を出されている方もいらっしゃるようですが、それの御説明が、もし、必要であれば、挙手をしていただければと思います。

　では、鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　資料の説明は、ぜひ、していただきたいと思うのですが、その前に、資料２と３で、少し質問がございます。この資料２の療養病床からの転換事例ということですが、最初のほうの事例です。介護療養病床から有料老人ホームに転換した事例と言うことですが、これを見ますと、転換の経緯、課題等、2000年に有床診療所として開設、2001年には、全ベッドを介護療養病床とし、段階的に52床まで増床ということは、ここで増築をしているのでしょうか。

　そして、それを平成22年、５年前ですから、2010年ですか、10年後には有料老人ホームに転換するということは、新増築をして、それをすぐ10年ぐらいで転換、しかも、１億9,000万円ですか、こんなにかけて転換することは、ちょっと考えにくいのですけれども、もしかしたら、既存の、もともとの有床診療所というのは、例えば、廃校になった小学校の一部を使って開設して、そして、その空いた教室を病床にしていったとか、そのような事例ではないかという気がするのですけれども、本当に新築、増築で、このようなことをされたのだとしたら、よほど特殊な例だと思いますし、最初の例も、後の例も、いずれもある程度の規模で、いろいろな施設やサービスを提供している法人ですね。そのような法人というのは限られています。実際、転換ということになって、大変なのは、療養病床単独の病院とか、ケアミックスだとしても、比較的小規模な病院あるいは有床診療所ということになると思いますので、この事例は、例としては適切ではないのではないかと思います。特に後半のほうは、市内で２病院、５診療所のほか、老健、グループホーム、訪看もあり、かなり大きな医療法人ということになりますから、その中では可能かもしれないけれども、今回の例としては、必ずしも適切ではないのではないかと思います。１例目の場合は、もともとあった建物を活用して、こういうことをされているのではないでじょうか。新築、増築で、10年ぐらいの間に、ここまでするということは、ちょっと考えにくいと思うので、それについて、もう少し詳しく教えていただきたいと思います。

　それと、資料３でございますが、これもサ高住等になった場合、月額料金と言いますけれども、14万円、家賃分が、そのうち６万円ということですが、実際には、それに医療や介護のかかった費用の自己負担分が足されますから、自己負担としては、かなり高くなるということで、療養病床のときの自己負担から比べたら、かなり上がることになります。その平均的な医療介護の費用の自己負担分、これを足した数字を出していただかないと、比較はできないのではないかと思いますので、その数値もぜひ教えていただきたいと思います。

　以上、２点、質問です。

○遠藤座長　事務局、今すぐ御対応できなければ、また、でも結構ですけれども、では、お願いいたします。

○佐原課長　老人保健課長でございます。

　介護療養病床の三重県の事例につきましては、１ページ目に転換の経緯ということが書いてありますが、2000年に有床診療所として開設したものについて、2006年に、ここには、ちょっと書いてありませんけれども、現在の地に移転、新築したと聞いております。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　あと、自己負担については、何かコメントはございますか、お願いいたします。

○佐藤課長　資料の３でございます。サービスつき高齢者向け住宅は、基本的に住宅でございまして、介護サービスについては、いわゆる外づけのものが大半でございます。基本的に、外づけでございまして、それぞれの入居者の方々の御意思によって、みずからの判断で利用になっておられるという形でございますので、そういった意味では、データとしては、ないというのが、今の事業でございます。

　申し上げることは、以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　恐らく、個別の調査をしたわけではありませんから、データとしてはないということだと思いますね。

　ただ、御趣旨は、よくわかります。基本的に、それ以外には、医療費、介護費の自己負担分が発生しているはずだということですね。了解いたしました。

　ほかに、御意見は、ございますか。

　それでは、土屋構成員、お願いいたします。

○土屋構成員　それでは、私のほうで資料を出させていただきましたので、御説明させていただきたいと思います。資料５になります。

　今までの検討会の経緯を踏まえまして、私が、今、所属しております、全日本病院協会の高齢者医療介護委員会というのがございまして、そこで、一番私どもの会員の中で療養病床をお持ちの病院の一番ホットな状態をもう一度お聞きしようということで、急遽、アンケートをとってみました。

　下にページ数が打たれていますので、ページ数のほうで、ちょっとごらんいただきたいのですが、２ページのところに調査概要がございます。

　調査対象としましては、私どもの全日本病院協会会員病院のうち、療養病床を有する1,346病院にアンケートを出しました。

　ちょっと期間としましては、９月25日から10月９日までと大変短かったのですが、546病院、回答率40.6％という、割と高い回答率をいただきました。

　集計結果のほうをごらんいただきます。４ページをごらんください。

　平成27年９月時点での許可病床数ということで、回答病院546病院中、総病床数が８万7,820床、この内訳でございますが、一般病床が２万9,191、療養病床が５万1,364床となります。

　５ページをごらんください。

　この回答病院、546病院のうちの療養病床について、療養病床数５万1,364床についての内訳です。

　医療療養病床20対１が２万5,823床、25対１が6,986床、回復期リハビリテーション9,120床でございまして、介護療養型医療施設の機能強化型Ａが4,601床となっております。

　下に円グラフで示してありますが、思った以上に20対１が多くございまして、25対１が全療養病床の13.6％、回復期リハビリテーションとか、地域包括ケア病棟のある程度ございました。

　介護療養型医療施設のうち、機能強化型が73.7％となりまして、かなり、こちらのほうにシフトしているというのがうかがわれます。この25対１が思った以上に少なかったので、これが、今後、これならいいだろうというふうな議論にならないようにとは考えております。

　７ページ、今度は、療養病床のみの病院についての結果でございます。療養病床のみの病院が176病院ございまして、病床数が２万1,188床、内訳でございます。

　医療療養病床20対１が１万644床、25対１が2,502床と。それで、介護療養型医療施設、機能強化型Ａが2,272床ということで、下に同じように円グラフにあらわしますと、こちらの医療療養病床のみの病院についても、療養病床全体の結果と同様の結果というふうに思われます。

　９ページ、平成30年４月の病床予測についてということでお聞きしまして、その条件としましては、下に※印が書いてありますけれども、医療療養病床25対１、介護療養型医療施設を有する医療機関のみを対象としまして、医療療養病床25対１の経過措置終了、介護療養病床の廃止に変更がないものと仮定してお聞きしました。

　病院数が234病院で、病床数３万8,372床、この内訳が一般病床数が１万414床、療養病床が２万4,751床というふうになります。

10ページ、この中で、医療療養病床25対１保有医療機関の転換の予想ですが、病院数127病院で、病床数が6,986床となります。

　内訳ですが、医療療養病床が、20対１が98病院、5,183床と、そのほか、回復リハビリテーションが14病院で636床、病床返還・休床が２病院、その他の施設への転換は４病院となっております。

　これを円グラフにあらわしますと、11ページのようです。

　全体を見ますと、今、お話ししましたように、20対１への転換が最も多いようですが、いろいろ大変な中で、慢性期医療、これを維持するために、施設基準、マンパワーも含めて、ハード面、そういったところのハードがいろいろ高いのですけれども、何とか、この慢性期医療を維持するための機能保持をしようとする動きが感じられる結果かと思います。

12ページ、介護療養型医療施設保有数医療機関の転換予測ということで、病院数が159病院、病床数が8,768床となります。

　こちらも、医療療養病床が20対１が95病院、4,621床、残念ながら、一部閉鎖を考えていらっしゃるのは６病院、その他の施設への転換が29病院とございます。

　こちらのほうも13ページにまとめておきましたが、少しでも、現状の機能を残すために、厳しい状況を考えながら、20対１、そういう医療療養のほうに転換しようという病院がございます。

　全体的な印象としましては、医療療養病床よりも若干、介護療養型医療施設のほうが、転換が難しいのかなという感想はございます。

14ページ、医療療養病床25対１の経過措置が終了し、介護療養病床が廃止になったときに、廃止に関してどうかというアンケートでございます。

546病院中賛成が31病院で5.7％、反対が235病院、43％、どちらでもないが207病院37.9％、未回答73病院で13.4％。それから、医療療養病床25対１、介護療養病床のいずれか両方を有している234病院のほうでは、賛成が10病院4.3％、反対が169病院72.2％、どちらでもないが51病院21.8％、未回答が４病院1.7％となっております。

　これを見ますと、賛成が非常に少なく、反対が50％から70％ということですが、どちらでもない未回答というのも、私どもとしましては、賛成できないというくくりで考えております。

　つまり、現状維持がベストではないかと思っていらっしゃる医療機関が多いのではないかと思っております。

　特に、医療機関というのは、行政の制度が変わるたびに、いつも思うのですが、その制度が整ってから、それに向けて、何とか体制を整えようとして、地域医療を守るような、そういう傾向が、今まで強かったと思いますので、現状におきましても、どのような形になっても、自分たちの医療を守るためには、一生懸命努力するという、そのあらわれが、どちらでもない、未回答という形になっているのかと考えております。

15ページ、そのほか、フリーハンドでいただいた意見でございます。15ページ、16ページでございますが、幾つか御紹介させていただきますと、15ページの２行目、居宅系事業者の重症者受入体制の整備を並行して行わなければ、国が推進する在宅への流れは遅々として進まないと思う。病状的には、在宅が可能だが、面倒を見られる人がいない等の理由で、在宅に移行できない患者もいる。そういった患者の受け皿としても一定の役割を担っている。

　その下でございますが、老人ホームへの入居費は高く、その費用を捻出できない患者は、療養病床の廃止で行き場を失ってしまう。

　ずっと下のほうに行きますと、全国一律の制度に従って医療を支えるのは非常に困難である。

　その下でございますが、療養病床が漫然と患者を入院させているわけではなく、機能向上や質の向上等の努力をしていることを国に伝えてほしいと。

16ページのほうをごらんいただきますと、一番上のところですが、急性期の病床の平均在院日数を減少させることや、病院連携のためには、療養病床の存在の意義は大きいということ。

　まず、その下でございますが、医療費抑制という名目で、国民負担をふやし、医療費を削減したと操作されることがあってはならないと。特に、目に見えない若い世代への費用負担、マンパワー負担がふえれば、日本の若い世代の貴重な労働力を失うことになる。

○遠藤座長　土屋構成員、一言申し上げます。できるだけ多くの人の御意見をいただきたいと思いますので、簡潔にお願いしたいと思います。

　資料を提出した人たちだけが優先的に時間を配分されるということは、おかしな話でありますので、よろしくお願いします。

○土屋構成員　申しわけございません。

　その下でございます。在宅医療を担う医師の数が少ない、また、これから在宅医療を行おうとする若い医師が少ない。その下では、医療療養病床、25対１も介護療養病床も高い質をもって、高齢者医療を支えており、看取りの部分も満足できるレベルに対応されている。この機能も決して忘れてはならない機能であり、現在の病床数を維持しても、年間40万人の人の死に場所がないという統計があり、この人たちをどのようにケアしていくのかを国家レベルで考えておかないといけない。

　済みません、ちょっと長い時間になりました。

　次に、私どものまとめを書きましたが、割愛させていただきます。お読みください。

　ありがとうございました。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　ほかに御意見、ございますでしょうか。

　それでは、東構成員、お願いいたします。

○東構成員　今、医療療養の25対１のこととかが出ましたので、それに関して、現場として、私が思っている意見を、述べさせていただきたいと思います。

　医療療養の25対１についてなのですけれども、療養病床の果たすべき機能、いろいろ意見が、今まで出ておりますが、例えば、急性期病院の受け皿、それから、ある程度の急性期や慢性期疾患の急性増悪の受け入れ機能、これに関しては、在宅復帰を進める過程で、医療区分１になっていく人も結構います。

　医療区分１になったから、即退院というわけではありません。受け入れの準備ももちろん必要ですし、日常生活に即したリハビリも必要な方がいっぱいおられます。中途半端な形で退院させられると、急性期病院にすぐ逆戻りになったり、寝た切りになったりする人がたくさん出てきます。

　また、短期入院、リピート入院なのですけれども、これは、もともと入るときに医療区分１の方もおられると思いますし、短期間で医療区分１になる方も多いと思います。

　それで、医療の必要性のあるレスパイト機能、それから、看取り、ターミナルケアの方なのですけれども、これも、医療区分１に該当する方も結構一定数おられると思います。

　それから、廃用とか、老化などによって生活機能が落ちた場合のリハビリ入院、それから、重度の認知症の方、これも医療区分１の方も結構おられます。こうやって見ていくと、横断的に見た場合に、医療区分１の方が結構多いのではないかという気がしております。

　それから、有床診療所についてですけれども、これは、年々減っていっています。年間、恐らく300から400ぐらいと記憶しておりますけれども、これは、できたら事務局のほうで確認をしていただきたいのですけれども、無床診療所をバックアップする必要性からも医療区分１をある程度受け入れておくキャパシティーを持っておく必要性が絶対あると思っております。

　前回も申し上げましたけれども、特に在宅支援が脆弱な地方で、この地方において、医療介護難民を出さないようにしなければ、絶対ならないと思います。

　今後、必然的に医療区分２、３の割合はふえると思われますけれども、医療区分２、３の割合が、何パーセント以上という厳しい足かせをかしてしまうと、療養病床に求められる機能を柔軟に運営することができなくなる可能性が非常に危惧されます。

　このようなことを考えていくと、医療療養の25対１という基準は、ぜひ、存続させる必要があると考えております。

　以上です。

○遠藤座長　途中で、事務局にというお言葉があったのですけれども、基本は、御意見と承ってよろしいですか。

○東構成員　はい。

○遠藤座長　了解いたしました。

　ほかにございますでしょうか。

　それでは、瀬戸構成員、お願いいたします。

○瀬戸構成員　資料２の「療養病床からの転換事例」で、最初の事例の、３枚目の、運営の状況を見ますと、入院患者の概要で、転換前の平均介護度が3.9から転換後に3.0、医療区分も1.2から1.0に変化しているということは、病床数と定員が同じですけれども、入っている人は、入れかわった、退院というか、どこか違うところに転院されたということですね。

　２つ目の事例も、次のページのところで、ここは、定員数が変わっているので、下から４行目くらいに、医療依存度が高い方は、約20名転院していただきと書いており、やはり、そこに入っている人たちが、どこかに行かなければいけない状況を、何かわざわざつくっていくのも、何か大変な状況なのではないかと感じます。転換というのは、そういうことなのでしょうけれども、当然、入院患者さんに了解の上でのものだったと思いますが、転院を余儀なくされる状況をつくりだすというのはいかがなものかと思います。

○遠藤座長　御意見ということでございますね。了解いたしました。

　ほかにございますか。

　それでは、折茂構成員、お願いいたします。

○折茂構成員　資料１－２の視点のところでもよろしいですか。

○遠藤座長　むしろ、この議論をしていただきたいと思います。

○折茂構成員　この資料１－２「選択肢を検討するに当たっての視点」の２つ目の○のところです。介護保険制度そのものは、在宅中心主義ということでやっているかと思うのですが、最初のポツは、何となくそれに反している議論になっている。この「医療」プラス「住まい」の「住まい」を介護保険で考えるのであれば、「住まい」化ということで、地域包括ケアシステムで在宅復帰を目指すところと、ちょっと違うのではないかと。私が介護保険にこだわり過ぎているのかもしれないですけれども、その辺のところは、どうなのかということが１点です。

　それから、２つ目のポツのところです。これは、恐らく現状の療養病床の医師が３人以上配置されているのを、１人とか、２人に減らして、当直体制やそれを補完できるような医療機能を持たせた類型をということだと思いますが、併設型の療養病床ならできると思いますし、また、近くに病院がたくさんあるような地域だったらできるかもしれませんが、近くに病院がなく、30分、40分も離れたところにある地域もたくさんあります。

　また、現状の医療制度の中では、病院の当直医というのは、病院から一歩も外に出てはいけないという制度になっていますので、地域の別な病院にいる当直医に、看取りの際に来てもらうだけでも、恐らく、診療報酬では、認められていないと思います。そういうところの規制緩和がないと、地域での夜間の連携というのは、かなり困難になってくると思います。ですので、そういう面では、ここに書いてあることは、気持ちはわかりますが、病院側の当直の補完を考えるのであれば、医療制度における人員配置の考え方等もしっかりと見直さないと、これはできないだろうと思っています。

　それから、私は、老健を地域でやっておりますが、現状の老健というのは、在宅復帰を目指して一生懸命活動しています。国も在宅復帰と地域包括ケアシステムの拠点としての地域づくりということを目指しているわけですので、そういった面では、ここで行われている議論が、前回もお話ししたのですけれども、今、老健がやろうとしていることとの差異を明確にしないと、老健の足を引っ張る方向になるのではないかと危惧しております。

　ですから、そういう面で、もしも、「住まい」ということに、「医療」をつけるのであれば、「医療強化型ホーム（住まい）」みたいなイメージだと思うのですけれども、これは介護保険で扱うのか、医療保険で扱うのか、それとも全く別の、いわゆる住まいとしての機能でやるのかと、そこのところももう少ししっかり議論していくべきだと考えますので、ここで確認させていただきたいなと思います。

○遠藤座長　まさに、いわゆる新類型を考える際の、そのフィージビリティーあるいはさまざまな影響、そういったことを今後、議論していくということが、ここの会議のミッションの１つであるわけでありますので、ぜひ、こういうような新類型について、いろいろな御意見をいただきたいと考えているわけです。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　まず、土屋構成員の全日病のアンケート調査の結果を見させていただきましたけれども、改めて、経営されている先生方にとって、希望がある、やりがいのあるものでないと、逆方向にいってしまうと思います。このデータだけから見ると、実際に動くのは３分の１ぐらいということですね。

　そのようなこともよくわかりましたので、新類型を考える場合には、その辺をじっくり検討する必要があるのではないかと思います。

　いろいろ考え方はあると思うのですが、１つは、現状維持というものも１つ選択肢として残すべきだと思います。

　すなわち、介護療養病床の廃止期限の再延長、それと、医療療養病床25対１の経過措置の延長ということが、選択肢として、残すべきだろうと思います。

　また、新しい類型を考える場合に、その条件の１つとして、経営が成り立つこと、２つとして、病院として残りたい場合には残れること。

　３つ目として、経営者にとって、前向きの提案であること。追い込まれていくというようなことでは、うまくいかないと思います。

　４つ目として、転換が容易であること、５つ目として、低所得の方が利用できること。これらは、新しい類型の条件として必要なことではないかと思います。

　さらに、新しい類型の要件としては、次の８点が考えられると思います。１つは、病院として残す場合には、医療療養の20対１を基本とすること。有床診療所として残す場合は、有床診療所の医療療養の基準となります。

　２つ目として、病院や有床診療所として残す部分以外は、医療提供施設の一類型とする。

　３つ目としては、施設部分は、病床をそのまま使用できることとする。改修が必要な場合には、例えば、全額基金で対応できるようにする。

　４としては、医療、医師、看護職員、介護職員配置は、今後、検討する。

　５つ目には、常時医療対応が可能な施設とし、夜間など、不足する医療は、併設の病院、有床診療所から往診で対応できることとする。

　単独施設となった場合には、外部から往診で対応できることなどとする。

　６つ目として、居住費、食費の自己負担を今後検討し、低所得者に対しては、補足給付の対象とする。

　７つ目としては、介護費用は、介護保険から、医療提供は、医療保険から支給することを検討する。

　８つ目としては、平均的な往診の費用も含めて、現状と同等の以上の利益が確保できるようにする。このようなことが新しい類型を検討する場合の要件として必要ではないかと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　いっぱい出ましたけれども、事務局フォローされましたか、大丈夫ですね。

　御要望として承りました。個別の、今の御意見に対する御意見でも結構でありますし、あるいは、ほかの御意見でも結構でございますが、せっかく新類型について、話が移っておりますので、これについて、御意見、池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　では、今、２つ目の○の１番のところ、日常的な医学的管理を継続して必要として云々、医療と住まいの機能を同じ場所で、提供できるような類型ということになりますが、これを考える場合に、まず完全に医療で提供すべきところ、20対１までは医療ということで、これは、多分、反対がないところだと思います。

　あと介護で住まいとして見るところは、多分、特養は介護ということでいいと思います。

　この間が、医療と介護がそれぞれ重みが違っていろいろある。ここをどうしようかという議論、そこを少し整理しないといけないのだろうと。

　その中で、本来であれば、私は今、折茂構成員がおっしゃったように、老健のあり方というのも、やはり組み込まないと、本当に二重になったり変に分離したりすることがあるので、本来ならば私は、老健の機能として、在宅復帰をどんどん図ろうとしていくのだろうが、本当に老健が在宅復帰だけに行けるのか？現状で、終の棲家的に利用されている部分も一部ある。そこをどうするかという議論を、本当はしなければいけないのではないかと思います。

　ただこれは、そこまで広げると、今、検討会は難しくなると思うので、そこを外すとなると、では大事なところは、一番底の部分、介護に近いところである介護療養型医療施設をどうするかということを先に決めておかないと（いけないのではないか）。医療療養病床が、まずそこ（新しい介護療養型機能）へ行けるかどうか。現状では前もお話ししましたように、介護療養型医療施設の今後の方向性という中で、今回の介護報酬改定で、機能強化型を出しました。機能強化型ＡとＢ、その他と出た。

　その機能強化型ＡとＢが、（廃止まで）あとたった３年しかないときに出たということの重要性を考えると、個人的にはこの機能は大事だということを強調していただいたと感じています。それなら、その機能を残さなければいけない。では次に、この機能を持ったところに、医療療養あるいは一般病床からも、その機能に対して入っていけるようにするのかどうか、今のところはクローズの議論だと思うのですけれども、そこをオープンにするかどうか、つまりゲートを開けるか、開けないかという議論をまずしておいて、そこを開けるとなれば、それに対して現在の25対１がどの程度そこに行けるのか、行くべきなのかということがあるのではないかと思います。

　もう一点、これは、事務局に確認したいのですが、療養病床をもっている有床診療所の看護配置基準というのはどうなっていらっしゃるのか、ちょっと教えていただきいのですけれども。

○遠藤座長　お願いいたします。

○迫井課長　医政局地域医療計画課長でございます。

　療養病床を有する有床診の看護配置のことでございます。

　基本的には、同様に経過措置の設定がありまして、看護職員については、医療法で言うところの４対１でございまして、今、申し上げましたとおり、平成30年３月31日までは、６対１で可という規定になってございます。

○池端構成員　有床診も、同じ経過措置中ということでよろしいですね。

○迫井課長　そのとおりでございます。

○池端構成員　有床診療所の一般病床に関しては、いかがでしょうか。

○迫井課長　続けて、医政局地域医療計画課長でございますが、有床診に関しまして、療養病床につきましては、規定がございますが、一般病床については、特段規制はございません。

○池端構成員　ということは、病床として、今、有床診療所の病床を使えているわけですね。看護配置基準はなくて、しかも48時間規定は今は生きていないですね。

○鈴木構成員　基準が全然ないわけではないでしょう。外来と入院を一体にして、例えば、５人から10人とか、そういう基準で報酬が決まっているから、少し大くくりにはなっているけれども、基準はありますよ、それが、全くないということはあり得ません。

○池端構成員　ちょっと聞きたかったのは、ということであれば、病床として残すことが法的にあり得るのではないかと、ちょっと考えたものでお聞きしたのですけれども、今、有床診療所は一般病床としては残っているわけですね。

○迫井課長　医政局地域医療計画課長でございます。お答えする際に、報酬上の話と、それから、衛生法規、医療法上の話を分けてお答えしなければいけないと思います。

　先ほど申し上げましたのは、鈴木委員の御指摘も踏まえてだと思いますが、医療法上、一般病床の扱いでの有床診療所、ここに関する規定についてお答えをしたということでございます。

○遠藤座長　ほかにございますか、いろいろな視点からの御意見がありますけれども、この新類型について、今、議論がされているわけですけれども、何かアイデア、御意見があれば、承りたいと思います。

　井上構成員、お願いいたします。

○井上構成員　ありがとうございます。二つお話させて頂きます。

　今の資料の部分ですが、最初の〇には「『医療』『介護』『住まい』の機能の組み合わせを考えるに当たっては」という一文があり、さらにそのなかの３つ目のポツには「『住まい』については」との一文があります。先ほどから、実際に運用している建物を維持しながら使うことになるというお話しがありますが、将来あるべき姿はどうなのかということを、まず考えたほうがよいのではないかと思います。『住まい』ということであれば、本来的には個室を目指すべきだろうと考えます。一方で、事業者の方々はそれぞれ経営されていますので、既存の建物を経過的にどう使うかは、もちろん、議論しなければなりません。

　もう一点は、人員配置についてです。建物の人員配置をフィックスするということは、そこを利用する人をフィックスすることに通じます。それに対し、外から医療を届けるということは、フィックスするのではなく、利用者像に可変性を持たせることになります。このバランスをどうするかということだと思います。お話を伺っていると、外から医療を届ける類型、強化型が出てきているように中に医療を備える類型、双方についてお話が続いていますが、まず、この点を確認してから類型の幅を考えたらどうかと思いました。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　この２つの類型で、今の議論をすると、読めなくもないというのは、最初のポツのほうは、どちらかというと、住まいということでありますので、医療の外づけを示している。それで、下のほうは、休日、当直体制といっているわけですから、これは、むしろ内製化するという、そういう分類だということです。

　一応、この中では、そういうふうな書きぶりで書かれているというふうに理解ができるかなと思いますけれども、今後、御議論を深めていっていただきたいと思います。

　嶋森構成員、お願いします。

○嶋森構成員　介護療養を廃止するということは、もう随分前に決まっていて、29年ということになっていますので、基本線としては、できるだけ、それに近づける必要があると思います。ただ、実際、先ほどから見させていただいたように、たくさんの方が入院していらっしゃいますので、今、入院していらっしゃる方の施設を転換するという池端構成員が、以前からおっしゃっている方法も１つ考える必要があると思います。

　その場合でも、ただ転換するだけでは、結果的には同じようになってしまいます。例えば、一定期間の中で、転換した施設を解消していくということを考える必要があると思います。転換直後はやむを得ないとして、広さなど、できるだけ、住まいとして充実させていきながら、要件を整えていく。５年とか10年の間に、今の状態を解消していく方向を考えていくべきだと思います。

　同時に、今、せっかく地域包括ケアの仕組みをつくっているわけですから、看護多機能とか、サービス付き高齢者住宅等に訪問看護を入れるなどして、今、仕組みの中でやっている地域の在宅ケアを推進するということを進めていく必要があると思います。

　その一つとして、フランスには在宅入院という仕組みがあるそうです。在宅にいる、医療ニーズの高い方に、多職種のチームが行って、一定期間、きちんとサービスすることで、在宅が継続できると聞いておりますので、そういう仕組みを取り入れて、在宅を推進していくということが必要ではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　土居構成員、お願いいたします。

○土居構成員　きょうの資料１－２を拝見していて、確かに、これまでの検討会で出された意見を踏まえながら考えると、こういうような視点というのが考えられるなと思いますながらも、やや、混乱も見受けられるという気がして、もう少し整理が必要かなと、私なりに思った次第です。

　私なりの考えた整理というのは、そもそもこの検討会が設けられることの１つ起因しているのは、地域医療構想の話であります。

　地域医療構想の議論の中で、結局、病床機能の分化という話をしていて、確かに、高度急性期、一般急性期、回復期ぐらいまでは、ある一定の線引きができたけれども、やはり、慢性期は、どうあるべきかというところが、結局、完全な、理想的なものは、とても導けなかったという状況の中で、これから、さらに、病床機能報告も受けながら、もう一回、この第７期の医療計画を策定するという機会もあるということを踏まえながら、ひとまずは、私の言い方で言えば、１回レッスンをするということで、地域医療構想を、今年度から各県に策定していただくという話になるのかなと思っていて、やはり、慢性期、ひいては、療養病床をどうするかという話が、ある種、玉突き的に、ここの検討会を設置するに至る、そういう経緯だったのではないかと、私たちは、認識しています。

　そういう意味で言うと、その初心に返るといいましょうか、病床機能の分化ということをもう少し、この視点の中で意識してもいいのかなと。病床機能の分化というのは、単に、役割分担するという話ではなくて、まさに患者像にあわせた病床の構え方という話だと思います。

　ですから、当然、医療需要を推計するという中で、どういうような医療需要があるかということを、レセプトにまでさかのぼって分析するというようなこともしたわけです。ただ、慢性期医療については、それだけでは十分でなかったので、地域差という話が出てきたわけですけれども、そうすると、この流れを踏まえると、患者像に即した病床機能の分化というのを、どういうふうに考えるかということも、あわせてなければいけない。ひょっとすると、この資料１－２の言葉で言えば、利用者の視点という言葉になるのかもしれません。ですが、その同じ意味であるならば、全く私が言いたいことと同じことです。

　そうすると、介護療養病床という類型が、介護療養病床という、１つの大きなくくり方で、果たして、今後もあり続けてよいのだろうかという疑問が、私は出てくるわけです。介護療養病床では、第２回の資料でも事務局から出てきましたけれども、やはり、介護の必要度が、ほかの類型よりかは、相対的に低いとか、介護の必要性があるというようなことも加味しなければいけないとか、そういうようなことでありつつ、実態としては、地域によっては、介護療養病床をとって、医療必要度が高い患者の方も入院しておられるということなので、確かに、地域差はあるでしょうし、置かれた医療機関のそれぞれの位置づけというのも、地域医療の中ではあるとは思いますけれども、では、オールジャパンで、まるっきり、そこに切れ目を一切入れることなく、介護療養病床が、介護療養病床として、今後も存続し続けていいのかというと、介護療養病床として、今、定義されているスペックに近いようなスペックが新類型としてあるということはあり得ると思いますけれども、恐らくは、先ほど、池端構成員もおっしゃっていたように、医療療養病床と特養との間の何らかの中間的な医療必要度や、介護の必要度に応じた、新類型というものが、ひょっとしたら多段階で必要になってくるということを意味しているということなのではないかと。

　そうすると、先ほど、土屋構成員から御報告があったわけですけれども、確かに、切れ目なく、１つの類型のどこかに移れと言われると、移る先がないと、今のままがいいというお答えになるのだろうと思いますけれども、多様な選択肢が病院に与えられていて、もちろん、全く介護療養病床とそっくり、そのままの新類型というのができるのか、どうか、予断を許しませんけれども、少なくとも、医療必要度は、それなりに高いタイプの新類型というのがありつつも、医療必要度がかなり低いタイプの類型もないと、恐らくは、今、介護療養病床に入院しておられる方のニーズにマッチすることにはならないのではないかというのが、これまでの議論を、私が、ここで伺っていて思ったことであります。

　そういう意味でいいますと、資料１－２の２つ目の点のところですけれども、入院しておられる方が、中には上記のような状態に加えると書いてあるところは、その意味では、そういう様態にあわせた類型も１つ必要でしょうし、１つ上の医療と住まいの機能を同じ場所で提供するような類型というのも、もう一つの類型ということで、これは、これは患者像にあわせた類型ということで設けるということがあってもいいのではないか。

　その中で、先ほど来、１つ議論があるのは、リビングコストというか、ホテルコストというか、もし、類型をかえたときに、今は医療保険の給付で見てもらっているのだろうけれども、それが、医療施設でなくなったということになると、ホテルコストを自己負担しなければいけなくなるかもしれないと、そういうような心配というのは、当然あると思います。もちろん、低所得者に対して、補足給付などに対応するという配慮は必要だと思います。

　ただ、必ずしも、今の介護療養病床に入院されている方が、低所得者の方ばかりだというわけではないと。そうすると、ある中高所得層といいましょうか、介護保険で言えば、第４段階以上の保険料という方々ということですけれども、その方々に対しては、別に、今でも補足給付は出しておられず、それなりの経済力をお持ちであるということを考えると、中高所得層の方、高と言っても、そんなに高齢者ですから、物すごく高い収入があるというわけではないですけれども、相対的に見て、中高所得層の高齢者の方々には、基本的には、そこのホテルコストは御負担をお願いするということは、自然なのではないかと思います。

　もう一つだけ申し上げたいのは、先ほど、嶋森構成員もおっしゃっておられた在宅の推進というのも、この介護療養費病床をどう機能分化していくかというところを考えていくときには、非常に大事なことで、結局、これは、介護で受け入れるということなので、折茂構成員の御懸念もあるかもしれませんが、どういう類型で、受け入れれば、今ある介護施設と、ほぼ重複するような機能ではなくて、新しいタイプの受け皿という形で受け入れられるかというのは、介護と医療の連携をはばんでいる規制がもう少し緩和されないと、そういう受け入れもできないということがあれば、そういうところは、ちゅうちょなく規制を緩和するということもあってもいいのではないかと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　そもそもこの会議のミッション、何をここで議論するかということを含めまして、非常にわかりやすく御説明いただいたと思います。私も基本的には、同じような考え方を持っているわけでありまして、患者像にあわせて、病床の機能を分けていくという考え方の中で、最後の長期療養、慢性期と、それから、在宅等というのは、一体的に扱う。そういう議論の中で、新しい枠組みのものができないかということを、ここで検討するということでありましたので、ぜひ、積極的な御発言をいただければと思っております。

　いかがでしょうか。

　では、鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　何もないところに、新しい類型を考えましょうということだったら、いろいろな夢のある話もいっぱいできるのですけれども、基本的には、既存の療養病床の転換の話ですから、そのハードは、既存施設の活用を中心に考える必要があり、そこにさらに大きな設備投資をしてということは、難しいと思います。先程のように大きな法人があって、その中の１施設を転換するのだったら、ある程度できるかもしれませんけれども、そこしかないような中小の療養型の病院とか、有床診療所では、なかなかそこまではできないと思いますので、基本的には、ハード面の制約はあると思うのです。何でも好きにというわけにはいかないと思うので、基本的には、既存のハードをできるだけコストをかけないで転換していくということで、広さも、収入を考えたら、住まいは理想かもしれないけれども、その場合には、今のベッド数からかなり入居者の数を減らす必要があります。そこをどう考えるかということで、それを在宅でと簡単におっしゃるかもしれないけれども、なかなかそれは、実際には難しいので、その辺をどう解決できるかですが、基本的には、6.4平米という限られたハードを活用しながらどうしていくかと考えていくと、私は、医療版の多床室の特養のようなものが考えられるのではないかと思うのです。なかなかそれ以上、住まいとかいうと、やはり、6.4平米で狭いという話になってしまうし、選択肢として、いろいろあるといいのですけれども、結局、先生方としては、地域医療構想の理念は、皆さん、頭の中でわかっているとはいえ、現実的にとり得る選択肢としては、限られてくるのではないのかと思います。その中で、現実的な選択肢を考えないと、実際には進まなくて、20対１とか、もっと言えば、地域包括ケア病棟とか、一般病棟にも行けるわけですから、そういう方向に、従来のように、いわゆる転換型老健が進まなかったことを繰り返すだけに終わってしまうのではないかと思います。そこは、乗り越えて、進めていかなければならないので、いろいろ理想的な話をたくさんするのはいいのですが、もう少し現実的に話をしていかないと、実際は進まないのではないのかと思います。幾らいいものができても、実際に進まなければ意味がないので、もう少し議論を現実的にしていく必要があるのではないかという気がいたします。

　在宅の部分は、重要なのですけれども、その部分はプラスアルファーという感じで考えていかないと、多分、うまくいかないのではないかと、先生方のお気持ちを考えていくと、そういう気がいたします。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　そういうこともあって、先ほど、９つですか、要件をおっしゃったわけですね。現実に、そういうような仕組みができるかどうかということも重要な観点であるので、さらに御意見をいただければと思います。

　田中座長代理、お待たせしました。

○田中座長代理　今ある25対１、医療療養病床並びに介護療養病床が全て一つの類型に移るという議論をしているわけではないですね。多様な選択肢の中から選んでください、です。先ほどの全日病のデータにもありましたように、過半は、20対１への転換や、回復期リハ病床への転換や、地域包括病床への転換を考えていらっしゃる。それももちろん、メーンであっていいはずです。

　そのほかに、別途、選択肢として、例えば、新型類型も用意しましょう、であって、全部新型類型になるとすると、今、鈴木構成員が言われたように、無理でしょうとの話になってしまうので、多数の選択肢の中に、さらに、もう一つありますとの議論です。それが１つ。

　２番目、そのときに、阻害要因はありえます。ただし阻害要因があるから新しい類型が難しいのではなく、新型類型にあわせて阻害要因をどうやってなくすかと考えるほうが正しいと考えます。

　阻害要因は、例えば、住まいの自己負担をどう払うかでした。払えない人が出たらどうするかでした。住まいの費用については、基本的には、自助ですが、自助で賄い切れない場合には、補足給付がいいのか、公助としての援助がいいのかわからないけれども、そういう別口の制度で住まいの費用を払えない人に対しては、支援をすればいい。

　それから、人員配置について難しければ、先ほどあったように、併設施設の人員を上手に使っていくような、これは、規制を改革すれば済みますし、もう一つ、転換に当たって、資金調達が難しいからできないのであれば、これは、基金の活用等の話であって、つまり、阻害要因があるから、絶対できないのではなく、阻害要因を除去する話と、新しい類型が機能としてするために、目標値としてある姿は、両立する話だと思います。

　もう一つだけ言っておくと、現在の老健はどんどん在宅復帰型に機能を強めていらっしゃると、私もそう思います。

　この話とは、全然別なので、老健機能との峻別はしておくとのう折茂構成員の意見に、私も賛同いたします。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　阻害要因を挙げることは簡単なのですけれども、それを改善していくことは非常に前向きな考え方だと思います。まさに、どこが阻害なのかというところをクリアーにしていただくことが非常に重要なことだと思います。どうもありがとうございました。

　ほかに、ございますか。今までの議論を踏まえながら、土屋構成員、お願いします。

○土居構成員　ちょっとつけ加えさせていただきたいと思いますけれども、鈴木構成員のおっしゃった経営の視点は、非常に私も大事だと思っています。田中座長代理もおっしゃったように、基金を使うということで、転換を促すということは、私もむしろやるべきだと思います。

　ただ、そうは言っても、新類型をつくっても、そこに行く機関、施設がないという可能性というのは、もちろんあり得るので、そういうことのないように、できだけ実現可能性を考えて、新類型を考えるべきだと思います。

　その意味では、患者像に即してと、私が申し上げたのは、そういう意味も込めてというところであります。

　つまり、そういう患者さんがいらっしゃらないのに、幾ら介護療養病床という看板を掲げていても、そこで、患者さんがいらっしゃらなければ、そもそも役割は果たせないということですし、極端に言えば、高齢者が減少する地域があって、慢性期の患者の数も減るというような二次医療圏も予想されているという中で、引き続き同じベッドの数で経営し続けられるのかというと、将来の医療需要を診るというのが、地域医療構想ですから、その予見可能性を活用しながら、医療機関に、経営の予見可能性を与えるということを、あわせてしていく必要があると思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。何かコメントありますか。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　将来人口が減少すれば、ベッドも減らさなければいけないでしょうということは、少なくとも民間の経営者は、みんなわかっています。

　民間の経営者は、建て替えのときに判断する場合が１つあります。これは、今後、20、30年借金を返しながら経営していけるだろうかで決断します。それと、承継のときに、承継してくれる人がいるかどうか、それで判断して、やめたり、縮小したりしているのです。ですから、有床診が10年間で40％減少したり、50床未満の小病院が10年間で26％減少したりしているのです。そうして、自然に減っているのです。

　それをすぐに減らせと言ったり、将来がこうだから早く変えろみたいに言うのは、理論としては正しいかもしれないけれども、現場の感覚には合わない、合わないものは進まないということを繰り返すだけだということを改めて、お話しさせていただきたいと思います。

○遠藤座長　ほかに、何かございますか。

　折茂構成員、どうぞ。

○折茂構成員　新しい類型なのですが、「住まい」プラス「医療」ということと、介護療養型や医療療養病床25対１からの転換ということになると、老健との区別があやふやに思われがちですが、今までの議論をみると、なかなか在宅（自宅）に帰れないけれども、介護療養型でも医療療養型でも、看取りはちゃんとしてくれているという現状を考えると、なかなか在宅（自宅）に帰れない人たちで、なおかつ看取りまでケアするという機能は、新しい類型には大切なのではないかと思います。在宅復帰を目指すわけではなく、看取りを中心に対応する類型にシフトしていくということだと考えます。

　先ほど発言しましたが、老健は在宅を支援するところで、一生懸命在宅復帰に取り組んでおります。在宅復帰というのは、リハビリも必要だし、ケアマネも必要だし、さまざまな支援が必要でとても手間がかかります。特養は「介護」と「住まい」という形ですし、老健は、ちょっと「医療」があって、「介護」と「在宅復帰を目指す」という類型ですので、今後の新しい類型は、「在宅復帰」できない方々を「看取り」を中心に対応するということではないかと考えます。

　そうなると、例えば、医者が今３人いなければいけないところを２人に減らしましょうと、それで、地域のほかの資源からの援助も受けながら、当直体制をやりながら、看取りをやりましょうということが考えられます。

　それで、そこが「住まい」とすれば、そこがおうちですから、そのまま長くいて頂いていいでしょうというような類型にしていく。

しかし、外から見ると、似たような箱物なので、国民は、在宅復帰を目指す老健よりも、在宅復帰はせずに看取りまで対応してくれるところの方がいいと、そっちを選ぶ可能性があります。現に特養待機の入所者も老健にはたくさんいて、特養に空床が出来て移動されると老健のベッドがあいてしまう。それは、何を物語っているかというと、おうちに帰るというのは、本人にとっては理想なのだけれども、家族にとっては過酷だというのがあって、終生施設というのは望まれている一面はあるのだと思うのです。

　ですから新しい類型は、先程も言いましたが、看取りを中心にした医療がある程度ある、要するに、「住まい」として看取りをする「医療強化型ホーム（住まい）」というようなものになるのではないか。だから、医者も３人から２人にするとか、そうすると、リハビリが主体ではなくて、少し「介護」とか、そんなところが入るという、そういう類型もあってもいいのではないかと思うのです。しかし、我々老健と「在宅復帰機能」の有無という差異があっても、家族のニーズ（終生施設を望む）により競合してしまうというところがあるので、余り提案したくなかったのですけれども、そんなところがあります。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　関連でございますか、どうぞ。

○松本構成員　後ほど、また提案させていただきますけれども、結局、医療部分が少なくなってきていても、まだ、医療が必要であって、あるいはときどき急変する恐れがある。

　もう一つは、療養であっても、指導をきちんとして、コンプライアンスを上げる、あるいはリハビリをしっかりやらないと、本当に自立できない。要するに、立って、歩いて、そして、食べて、しゃべれてという、ある程度のところまでもっていくというのは、やはり、必要ではないかなと思うのです。

　ただ、そんなに医療でドクターがずっとついていなくてはいけないということではないので、もう少し軽い基準で、新類型をつくれるのではないかということで、後ほど提案させていただきたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　私も、今、折茂構成員のイメージに少し近いイメージを持っています。ちょっと私も頭の中が混乱しているのですが、ではその機能は現状で何が一番近いのかなと思うと、実は昔の有床診療所は結構そういう機能があったのではないかと思うのです。やはり自宅に帰りたくても帰れなくて、ずっと１年単位で入っていらっしゃる方がいて、そこでずっと当直体制で、必要なときには医療を提供するという（機能）。

　今、25対１の療養病床の病院なりを住まい化するというが、住まいとなると、どうして6.4平方メートルが本当に住まいなのかという議論になってしまうので、むしろ病院の中を１病棟、有床診療化できないかと考えたのです。先ほどなぜ（有床診療所のことを）お聞きしたかというと、そういうことでした。有床診療化的な機能であれば、（医療法上も）病床として置けますよね。

　今どんどん減っている有床診療の機能は、実は今こそ必要です。なぜ必要かの理由の一つは、医療的ショートステイです。現在は、大っぴらには「医療的ショートステイ」を入れますということは言えない状況だと思うのですけれども、それも認める形で、いわゆる有床診療所を病棟の中に置くというような、そういう機能が、今一番ほしい機能だなと思うので、ちょっと暴論かもしれませんし、筋が通っていないかもしれませんけれどもお話ししました。

○遠藤座長　今、いろいろなアイデアをお聞きしているところですから、暴論ではないと思います。重要な議論になっていると思います。新類型の機能をどこに求めるのかという話です。これまでも住まいの機能の重視とか、機能についていろいろ出ていたわけですけれども、より現実的なところでどう考えるか。さらに既存の施設との差異をどう捉えるのかというようなことも御議論されているわけですので、ぜひ、この議論を続けていきたいと思いますが、どなたかございますか。

　井上構成員、どうぞ。

○井上構成員　ありがとうございます。

　今の池端構成員のお考え、なるほどと思って伺っておりました。類型として２つの選択肢が示されていますが、一つ目の選択肢は、ここには書かれていませんが、看護と介護は24時間、建物の中に配置することを前提にしていると理解をしています。そうなると、医師が３人配置されていれば病院になり、それ以下であれば有床診療所になります。特養であれば介護は24時間配置されていますが、看護は昼間しか配置されていませんし、医師は配置医というかたちで配置されています。そのように考えると、看護と介護が24時間配置されていて、医療が外から入るかたちは、新しい類型だと理解をしたところです。

　もう一つ、お伝えしておきたいのは、先ほど、サービス付き高齢者向け住宅のデータが出ていましたけれども、サービス付き高齢者向け住宅というのは医療も看護も介護も制度的には外づけなので、幅広い利用者像に対応できる実態があります。医療ニーズが高い方を対象に看取りに対応しているところもあれば、比較的お元気な方々を対象としているところもあります。一方で、いま、議論している類型は、看護と介護は24時間なかに配置さている前提にたてば、幅広い利用者像とはいっても、ある程度、幅は限定されることになると思います。

　二つの類型の下のポツのほうですが、「現在、現療養病床に入院されている方々の中には・・・」という下りがあります。この文章を素直に読むと、医療を中に配置することになりますので、利用者像に応じて人員配置を変えることにはなりにくいと考えます。よって、ここを利用する可能性がある利用者像を見定めて、その必要量を出すべきだと、思いました。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。

　整理をしていただいたというふうに思います。

　これまでの議論を踏まえまして、いかがでしょうか。

　松田構成員、お願いします。

○松田構成員　いろいろお話を聞いていて、新類型というのが、恐らく看取りにシフトしていくような形になってくるのだろうと思います。それは、実際に、療養病床からの退院の主たる理由が、死亡退院であるということを考えれば、多分、そういう機能に行かざるを得ないのだろうと思います。

　そうすると、現在のいろんな仕組みの中で、類似のものとして何があるのかと、いろいろ考えてみると、やはり、看護小規模多機能施設というのは、まさに、そういうことをやっているわけですね。

　そうすると、この新類型というのは、恐らく、施設の中の看護小規模多機能施設みたいな、そういう機能を果たしていくのか、そういうものも多分あり得るのかなと、それは、前回の資料の中で出ていた、SNWみたいなものに近いのかもしれませんけれども、そういうものもあり得るのかなということを、今、聞いていて思いました。

　あと、２つあるのですけれども、もう一つは、ここでは分類をしていくということを、今、やろうとしているわけですけれども、実は、フランスは、同じ問題にぶつかって、医療のほうでやっている高齢者施設、高齢者対応と、介護のほうでやってきた高齢者対応を一緒の枠組みの中に入れて、障害を持った高齢者施設という形で一体化して、医療は医療保険で、介護は介護保険で、居住費は年金保険でと、そういう区分けをしています。そういう現実的なやり方もあるのかなとは思います。

　もう一つ、いろいろ議論の中で、医療区分１、２、３というのが出てきているのですけれども、本当に、医療区分１、２、３というのが、状態像をきちんとあらわしているのかどうかということは、一度検証が必要ではないかなと考えています。

　いわゆる地域医療構想の中で、医療区分１の70％外に出るという形で推計を行ったわけですけれども、それをやっても、かなり都道府県は格差がある。でも、実際それだけではなくて、医療区分２、３もかなり格差がある。でも、その格差が高齢者施設とか、そういうのを入れると、かなり小さくなってしまうということは、状態像が、いわゆるサービスと必ずしもパラレルに動いていない可能性があるわけですね。

　そういう意味では、これは、ちょっと時間がかかりますけれども、やはり、きょうの議論の中でいろいろ出ている状態像をもう一回見直すという、そこの議論は、やはりあわせてやっていかなければいけないのではないかと思いました。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　医療区分１、２、３を診療報酬に入れたときに、平成18年度改定ですけれども、私、中医協におりました。あのときの問題意識には合っていたかもしれないけれども、本当に患者像を見るためのインデックスかというと、いろいろ疑問もあるということですので、これは、また、別なところできっちりとしていただければと思います。ありがとうございます。

　ほかに何かありますか。

　折茂構成員、どうぞ。

○折茂構成員　少し的が外れるかもしれませんが、今、医療保険と介護保険という話が出ましたので、日ごろやっていて不思議に思っていること、今後、是非とも是正していただきたいと思う点がありましたので発言させて頂きます。

介護従事者の処遇改善が喫緊の課題となっておりますが、介護保険の介護従事者には、処遇改善加算があるけれども、医療病床で働いている介護従事者には加算が無く、全く手当てされていません。私が働く病院等の1つでは、医療療養病床と通所リハビリがありますが、そこで人事異動をするのに、介護職員の収入の観点から、通所リハビリから医療療養病床の方には移りたくないといわれてしまいます。このように、まだ様々な面で介護保険と医療保険のひずみみたいのがあります。

さらには、今まで難病で病院に入院していた人が、老健に入ろうと思うと、難病の人は、医療費の控除（公費負担医療）にならないのです。ですから、今回のこの新類型を整理するにしても、今の国民が医療保険と介護保険が、本当に正しく使えているような仕組みになっているのかというところも、もう一回見ていただかないといけないのではないかと思います。あわせていうと、老健で難病の方を扱えないことはないのでしょうけれども、利用者にとっては、お金（自己負担）が発生してしまうわけですから、大変使いづらい現状があるので、そうしたところも、この新類型を考える上で、少し検討の頭の中に入れていただきたいなと思います。

○遠藤座長　この会議は、選択肢を出すということだけですので、そういう意味では、直接的な決定権はないわけなのです。したがって、いろいろな意見が当然あってもよろしいかと思います。医療保険と介護保険の連携は、ニーズとして高まっているわけですが、前回の同時改定のときに、すり合わせをやられたということで、田中座長代理が、そのときの介護給付費分科会の会長ですので、何かコメントはありますか。

○田中座長代理　前回の同時改定のときには、まだ、会長ではありません。

○遠藤座長　でも、委員としてご参加されていらした。

○田中座長代理　そうですね、差し当たりは、医療と介護の間のインターフェースについては、随分、昔に比べると工夫がなされてきて、入院前のカンファレンスとか、入院中のカンファレンスに介護側がついてとか、そういうところは進化したと思うのですが、今、言った老健の機能の中の医療については、まだ、手つかずだとの御不満は、大変よく理解します。

○遠藤座長　ありがとうございます。突然振りまして、申しわけありません。

　基本的に、新類型を考えると、医療と介護の組み合わせの仕方が、また新しい形になりますので、そこで、また、新たに医療保険と介護保険の整合性の課題が出てくるかと思いますので、これを機会に、いろいろな議論がなされる必要があると思います。ありがとうございました。

　ほかに何かございますか。

　池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　視点の話だけなのですけれども、診療報酬でもそうだと思うのですけれども、やはり、こういう議論というと、利用者、患者さんの視点に立つということになると思います。たとえがいいかどうか別として、診療報酬で90日超の患者さんが高度急性期にいる場合と、療養病床の場合とで、自己負担も含めて、そこにかかるお金は全然違っている。一物二価というのは、やはり避けなければいけないと思うのです。同じ病態像で、同じ介護度、同じ医療必要度であれば、どこにいても同じような支払い体系あるいは収入体系になるような、そういう制度設計が必要だと思うのです。その新類型にしたから、どんと不当に下がるとか、不当に上がるということがないようなことを考え、それがどういう仕組みなのか、ちょっと私も今、整理できないのですけれども、一物二価、施設によって変わっていくということは、なるべく避けなければいけないのではないかと思っております。

○遠藤座長　重要な御指摘をいただいたと思います。

　それでは、委員提出資料に松本構成員からの資料がありますけれども、何かコメントございますか。

○松本構成員　では、説明させていただいてもよろしいでしょうか。

○遠藤座長　では、簡潔にお願いできればと思います。

○松本構成員　それでは、早速、説明させていただきます。

　これをまとめるに当たりましては、愛知県の病院協会と愛知県の医療法人協会、それから、日病のワーキンググループに協力をいただきました。それから、MSWの方にも協力を得ました。

　問題に関しまして、今、お話に出ておりますので、この資料を見ていただければわかりますように、高齢化、人口構成、在宅、財源の問題、スタッフの問題などが議論されました。資料にはこういう問題があるということで、まとめさせて頂きました。

　２ページ、退院後、自立が難しいケースです。まだ、医学管理が必要なのは、どういうものかということで、ここで書いておりますので、ごらんいただきたいと思います。

　高度の栄養障害であるとか、嚥下障害で、誤嚥性肺炎を繰り返すわけですけれども、こういうものは、摂食嚥下のリハがいるのではないかと考えます、また、がんの末期の疼痛管理や酸素吸入が必要なものもあります。認知症のところでは、副反応（BPSD）で精神的な問題を起こすことも問題になりますし、経済的理由もあるということです。

　２番目の退院後支援が得られにくいケースにつきましては、ここに書いてありますように、老老介護が増え、家族の支援を得ることが、最近はかなり難しくなっております。ワーク・ライフ・バランスで対応されてきてはいますが、多くはお勤めになっていて、家族が手伝えないというのもございますし、認認介護、ネグレクト、介護拒否というものがございます。

　３番につきましては、もう前に議論されておりますので、省きます。

　以上様々な問題を考えますと、どういうものが今後の病床として考えられるかということで議論いたしました。医療療養病床は、１、２、３の区分につきましては、まだ議論が必要であるということでありますが、１につきましては、先ほど、議論がありましたように、２、３から軽くなってきたものもございますし、あるいはレスパイト的なものも必要でありましょうし、そういったもので、残していただきたいということであります。

　一方で、もう少し医師あるいは医療の関与が少なくて済むものにつきましては、もう少し別の類型を考えられるのではないかということです。また現在の介護療養病床を、このまま維持していくかどうかということに関しましては、かなり医療病床と重なっている部分がございます。現実的には、実情に合わせて、いろいろな類型が選択できるということが大事ではないかということです。選択肢をたくさん持ちたいということです。

　それで、Ａ、Ｂ、Ｃと３つの類型に分けて考えてみました。

　Ａは、長期に入る必要がある人は、なかなか居づらいということもございますので、長期に入りやすく、病状が時々悪くなるということで、長期に見ていかなければいけない患者にも対応します。あるいは障害者等も考えまして、長期療養型の病床ということです。

　もう一つＢは、自立に向けて、もう少ししっかりと計画的にリハだとか栄養管理などをして、帰してあげたいという中間型です。これは、病床ではなくて、施設として考えれば、非常に軽いものですので、費用負担も減るということで考えました。

　もう一つのＣは、既に池端先生がお話になっておられますような、院内のSkilled Nursing Wardというものも考えられるのではないかということであります。

　もう一度言いますと、この3分類とは別に、医療の療養病床はそのまま要るということであります。

　介護療養病床にかわるものとして、もう少し長期のものも入りやすいという類型と、そして、在宅もしくは施設へ行く中間型でかなり改善をしっかり図ってから行くという施設、それからSNWというふうに分けて、考えてはいかがかと考えました。

　施設の基準につきまして、飛ばさせていただきまして、５ページをごらんいただきたいと思いますが、医療と介護の必要度につきましては、類型ごとにSNWに行くほど介護がふえ、医療は減るということであります。

　そして、レスパイトにつきましては、病床はレスパイトと言っておりますし、施設はショートステイと言っておりますけれども、介護負担の軽減というのは、機能としてぜひ残していただきたいということであります。

　配置基準につきましても、看護職員につきましては、医療療養病床は、かなり必要でありますので、SNWに行くほど少なく、逆に介護職員につきましては、SNWに行くほどふえるということであります。

　最後のページ、医療区分１につきましては、ここに書いておりますように、非常に困った症例が多数あります。１でなかなか対応に苦慮するものがかなりあるということであります。

　精神疾患、鬱病であるとか、BPSDのひどいものにつきましては、対応困難になっておりますし、誤嚥を繰り返す方につきましても、大変苦慮していると、あるいは腎瘻がある方もおられまして、これも困るということであります。

　それから、高額薬剤をお使いの方が入られますと、ここに例を挙げておりますけれども、こういった非常に高価な認知症の薬であるとか、リウマチの薬であるとか、抗がん剤であるとかの投与患者では、そういうものを療養病床入院を期に途中で切るわけにはいきませんので、低額の医療区分1の区分へこういう方が入ってこられるということであります。

　それから、付随して検討していただきたいのは、今、お話が出ましたように、医療区分の問題、それから、レスパイトにつきましては、別枠で入れるような体制をつくっていただきたいと思います。

　また、看取りにつきましては、医療療養病床だけではなくて、在宅で可能なものは幅広くやっていただくことで、病院の負担が減るということであります。

　それから、低所得者の介護付き住宅につきましては、年金で月５万円程度で生活しておられる方にとっては、行き場がないということでございますので、行き場をつくっていただきたいと、そうすることで、かなり困った方が減るのではないかということでありますので、考慮をいただきたいということであります。

　以上であります。

○遠藤座長　どうもありがとうございました。

　わかりやすい報告だったと思いますけれども、何かこれについて、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木構成員　新たな提案だと思いますけれども、この４ページを見ると、Ａの介護中心長期療養型病床は、介護療養病床とどう違うのかという気がするし、Ｂの中間移行型施設というのも、老健とどう違うのかという気がするのですけれども、その辺について、もう少し教えていただけますか。

○松本構成員　まず、介護中心長期療養病床につきましては、余り変わってはおりませんけれども、医療区分と、今ある介護療養病床との間には、差が余り少ないので、もう少し軽い体制でもいいのではないかと考えました。

　ただ、長期ということで、入るところが、今のままではたらい回しになっている患者さんが、実際、かなりございますので、長く安心して入れるような条件をつけていただきたいということであります。それほど、大きく違いはありません。25対１での提案がありましたけれども、基本的には、それに近いものと考えていただいてよろしいかと思います。

　それから透析を受けている患者で、ほかにも疾患があり、それも診ていかなければいけない患者では、かなり施設を順番にめぐっているということもございますので、そういう方も入りやすくして頂きたいということです。

　それから、中間移行型施設というのは、基本的には、院内老健に近いものでありますけれども、リハだとか、栄養管理をしっかりやって、自立に向けて、計画的にやれるように、報酬上もリハの必要な単位分をつけていただきたい。栄養管理を行い、栄養障害によるサルコペニアにより惹起される誤嚥性肺炎を防止するなどの機能を持たせることを考えています。

　基本的に、住まいとしては6.4平米で考えますと、長期住居としての機能としては不十分です。一定程度の自立すなわち、立って歩けて、食べられて、ある程度しゃべられる人になれば、介護施設もしくは在宅へ行っていただけるということでありますので、病院が、医療の指導と同時に、そういうことがやれるようにすることを想定しています。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、土居構成員、お願いします。

○土居構成員　松本構成員の資料について質問をさせていただきたいのですけれども、介護中心長期療養型病床というのは、いわゆる病床規制の対象となる病床だということなのですか。

○松本構成員　はい、そうです。ここまでは病床で、あとのＢＣは院内施設として認めていただいたら、もう少し軽くなって、そういう患者さんもおられるので、そちらへ移ったらどうかという考えです。

○遠藤座長　ほかにございますか。

　折茂構成員、どうぞ。

○折茂構成員　今の中間移行型施設ですけれども、健康維持とかリハビリ、積極的にやって在宅に帰そうという、まさに、この機能は老健だと思います。

　ですから、補足しますと、これがどうのこうのではなくて、やはり、先ほど来、もしも看取りに特化した新しい基準ができるのだとすれば、看取りにつける点数と、やはり在宅復帰というのは、かなり理想的でもあるし、かなり手ごわいところもありますので、そこのところの報酬体系に、やはり少し差をつけるぐらいのものがないと、国民はどっちに流れるかと、大体予測ができてしまいますので。一方で、安くすると、今度は安いから、そっちのほうがいいという人も出てきてしまうかもしれないのですが。やはり、その辺のところは、もう一回、皆さん整理はしていただきたいという気はします。

○遠藤座長　そうですね。施設基準の話だけでなく、報酬体系をどうするかという問題もあります。ここでの議論の中には、当然、そういう議論もあってよろしいと、私は思っておりますので、御意見があれば、承りたいと思います。

　ほかにございますか。

　池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　今の松本構成員の資料の６ページなのですけれども、まさに、私どもの日本慢性期医療協会も、このことを以前からお話しして、医療区分１の中にも、先ほど、座長の遠藤先生からもお話がありましたが、10年たって、制度疲労とまでは言い切りませんけれども、かなりいろんな病態像で、ピンキリというか、かなり重いものとそうでもない本当に在宅にすっと行けるような方まであるので、ここを本来もう少し整理をして、この医療区分１の見直しを同時並行でやっていかないと、なかなかこの療養病床のあり方というのが決まっていかないかなと思います。

　この検討会で話す内容ではないかと思いますけれども、こういったところも含めて、医療区分１の中にも、かなり温度差があるのだということを構成員の皆さんにも御理解をいただければと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。まだ、若干時間はございます。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　折茂構成員が、老健に近いのではないかと、特許を侵害するなみたいな、そんな感じもしないでもないのですけれども、そもそも、転換型老健というのは、介護療養型老健と、老健の１類型みたいになったわけで、結果的に、うまくいきませんでしたけれども、どうしても、やはり、老健、介護療養型は、それなりにうまくできていて、機能分化していて、それを何か無理やり、ある意味変えていこうという話だから、なかなか似たようなものが出てくるのだろうなと思うのですけれども、介護療養型老健というのもあったわけですから、それはだめなのですか、いわゆる似たようなものは、だめという感じが。

○折茂構成員　転換型老健のことですか。

○鈴木構成員　はい。

○折茂構成員　それは、それで進まなかったですけれども、ただ、何で進まなかったのかというところを、もう一回ちゃんと精査しておかないと、また、同じことになると思います。田中座長が最初の検討会のときに、介護療養型老健施設への転換は失敗だったとおっしゃいましたけれども。

○遠藤座長　老健施設の制度にお詳しい、折茂構成員としては、なぜ進まなかったと思われますか、転換老健ですらあまり転換されなかった。

○折茂構成員　これは、大変微妙ですけれども、やはり、病院から施設というものもあるのかも、名前の問題もあるかもしれませんし、あとは、報酬体系の問題もあるかと思いますし、何で進まなかったのでしょう。ただ、老健は、やはり、在宅復帰を目指すのだというところと、ある程度、在宅をずっとケアしていくというところの温度差もあったのではないかという気はします。ほかにもあると思いますけれども。

○遠藤座長　ありがとうございます。済みません、突然、質問をさせていただいて、ほかに何かあれば、土居構成員、お願いします。

○土居構成員　今、これを言っても、すぐにはできないと思うのですが、地域医療構想で、せっかくレセプトに基づいて、医療需要を推計しているということがありながら、結局、介護のほうは、それをしていないわけですね。

　そうすると、転換型老健のニーズが、そもそもそこにあったのかどうなのかも、極端に言えば、精査してはいなかったというか、転換する１つの類型ということで設けたことではあるし、もちろん、老健のニーズはあるということはわかっているのだけれども、では、介護レセプトを分析して、そのニーズがどういうところにあるか、というところまでは、詳しく分析していなかったというところが、ひょっとするとニーズにマッチしていないので、その転換が進んでいないということにもなる可能性があるという意味では今回の議論には間に合いませんけれども、将来的には、きちんと介護レセプトも分析して、ある程度介護もデータに基づいた介護の需要推計というのも考える必要があるのではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　関連ですか、それでは、池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　私もまさに、土居構成員がおっしゃったとおりだと思います。入院分科会でもお話をいつもしているのですが、実は診療報酬体系の中でも療養病床に入院している患者さんに対するデータはないからということで、いろんな憶測に近い）議論が進んでしまっていて、例えば療養病床では褥瘡をたくさんつくっているのではないかと言われてしまうのです。しかし徐々にではありますが、前回の診療報酬改定から、療養病床でもDPCデータ加算がとれるようになってきており、また（療養病床から）地域包括ケア病床に移ったところなども義務化されてきますので、それで徐々にDPCデータも集まりつつあると思うのです。どこかの時点で、慢性期に関する患者像もある程度データを収集して、そこを分析することが非常に大事ではないかと思いますので、ぜひ次の機会にでもあればお願いしたいと思っています。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　療養病床は、包括払いなので診療の中身がわからない、分析もできないとよく言われていますが、そこをどうするかということですね。

　ほかにございますか。

　土屋構成員、お願いいたします。

○土屋構成員　先ほどの転換型老健もそうなのですけれども、一番転換しづらかった本当の理由というのは、私は、やはり医療度だと思います。やはり、今の介護療養病床もそうですし、25対１もそうですけれども、今まで、私たちが持っているイメージよりも、はるかに高い医療度が、そこにあるのだと思うのです。ですから、老健に転換するに当たっても、一歩足を踏み出せなかったというのが正直なところで、実は、もしかすると、この検討会の議論も、医療度というものを、もう少しきちんと、どこまで必要かということを整理すると、新しい類型がもう少し整理しやすくなるような気がします。

　どうも介護度と医療の両方が同じように議論されているうちは、何となくどっちつかずになってしまうような気がしますので、もしかすると、医療のほうもきちんと整理すると、新しい類型の話をしやすいのかなという印象を持ちました。

○遠藤座長　田中座長代理、どうぞ。

○田中座長代理　今、議論されている転換型老健が進まなかった理由は、今、皆さんがおっしゃるように、利用者の状態像が老健というモデルに合っていなかった点が最大のところだと思うのです。老健は、現実として、第２特養化しているところがあるのは別として、本質的には、やはり、在宅復帰、在宅生活支援、繰り返し利用が、老健の機能だとすると、もともと介護療養に入っていた方々は、そういう状態像ではなく、今、言われたように、医療ニーズが高くて、リハによって在宅復帰するタイプと合っていなかったことが最大の理由です。

　そのときの転換型老健は、無理に老健という名前をつけた感じがして、医療のスタッフ数の配置を減らしたから、病院ではない、ゆえに、何か当時新しいものがつくれなかったので、老健の中に、新しい類型としてつくった背景があって、老健に移ったと考えると難しいです。だから、余り広まらなかったのではないでしょうか。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　転換老健でも、通常の老健よりも医師密度は高めなければいけないという議論の中でつくったわけですけれども、土屋構成員のお話では、それでも不足だという認識のわけですね。今後の議論は、その辺が重要ではないかと、こういう御指摘だということですね。了解いたしました。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。

　では、どうもありがとうございました。本日は、本当に建設的な非常に多様な御議論をいただきまして、大変ためになったと思います。

　本日、このようないろいろな御意見が出ましたので、事務局におかれましては、きちんと整理をしていただいて、また、次回の議論により効果的なものをつくっていただければと思います。

　また、当然、次回は、新型の新類型の骨格につきまして、また、皆さんに詰めていただくということを考えておりますので、どうぞ、よろしくお願いいたします。

　それでは、次回の日程につきまして、事務局から連絡をお願いしたいと思います。

○城課長　事務局でございます。

　次回の会議につきましては、11月27日の金曜日、15時から場所は、ここ「中央合同庁舎第５号館　講堂」を予定しております。詳細につきましては、追って御連絡をさせていただきます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ということですので、皆様、どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、以上をもちまして、第４回「療養病床の在り方等に関する検討会」を終了したいと思います。

　本日は、本当にありがとうございました。