2015年10月7日　中央社会保険医療協議会　総会　第305回議事録

○田辺会長

　ただいまより、第305回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況について御報告いたします。

　本日は、花井圭子委員、岩田専門委員、丹沢専門委員が御欠席です。

　それから、西村委員は、おくれて御到着とのことでございます。

　引き続き、厚生労働省におきまして異動がございましたので、事務局のほうより紹介をお願いいたします。

　先ほどの診療報酬改定結果検証部会でも紹介をいただいておりますけれども、総会のメンバーにも改めて紹介のほうをお願いいたします。

　では、よろしくお願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　事務局のほうに、10月１日付で人事異動がありましたので、御紹介させていただきます。

　まず、初めに、大臣官房審議官（医療保険担当）の谷内審議官でございます。

　次に、渡辺保険局総務課長でございます。

　城医療介護連携政策課長でございます。

　眞鍋医療課企画官でございます。

　三浦医療課保険医療企画調査室長でございます。

　中津留調査課数理企画官でございます。

　続きまして、医政局のほうでございますが、大西経済課長でございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、議事のほうに入らせていただきます。

　初めに「医療機器の保険適用について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明のほうをよろしくお願いいたします。

　では、眞鍋企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　それでは、医療機器の保険適用につきまして、資料総－１を用いまして御説明をさせていただきます。

　まず、１ページ目でございますけれども、新たな保険適用、これは、区分A2ということでございまして、特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもので、10月１日から保険適用されているものが二十数件ございます。

　２ページ、こちらは新たな保険適用、区分Ｂということでございまして、材料価格が個別に設定され、評価されているものということで、これは、約50件ほどございます。

　３ページ、こちらは、新たな保険適用区分といたしまして、C1、そしてC2、歯科の区分といたしましてA2、Ｂとございますけれども、このC1、C2につきましては、８月末、そして、また９月末の中医協総会のほうで御承認いただいておりますけれども、これが、10月１日で適用されたということで御報告させていただきます。

　資料の説明は、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　では、質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。

　では、次に「診療報酬改定結果検証部会からの報告について」を議題といたします。

　診療報酬改定結果検証部会の松原部会長より御報告のほうをいただきまして、引き続き事務局のほうより補足のほうをお願いいたします。

　では、お願いいたします。

○松原委員

　検証部会長の松原です。

　平成26年度に実施しました特別調査６項目につきましては、既に、その結果概要について速報として総会に報告しておりますが、今般、診療報酬改定結果検証部会としての評価を行い、最終的な報告書として取りまとめましたので、報告いたします。

　本日、御報告するのは、平成26年度調査のうち、同一建物、同一日の訪問診療等の適正化による影響調査、後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査の２つの本報告案になります。

　なお、ほかの調査につきましても、まとまり次第御報告したいと思います。

　それでは、事務局より、資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

○田辺会長

　では、お願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画室長でございます。改めまして、どうぞ、よろしくお願い申し上げます。

　資料の説明をさせていただきます。

　お手元の資料、資料番号といたしましては、検－１、検－２－１、検－２－２、検－３－１、検－３－２の５種類の資料がお配りしてあるかと思います。

　資料の構成につきまして、御説明をしたいと思います。

　検－１が、平成26年度の検証調査全体の概要となっております。先ほど、部会長より、お話がございましたとおり、平成26年度調査の調査項目６つにつきまして、速報については、既に御報告をしておりますが、そのうち、本日は（１）の同一建物と（６）の後発医薬品につきまして、最終的な御報告をさせていただければと思います。

　検－２以降が、個々の調査についての資料となっております。

　検－２が同一建物、検－３が後発医薬品という構成となっております。

　このうち、薄いほうの検－２－１、検－３－１がそれぞれの概要版でございます。

　概要版の構成といたしましては「（１）調査の目的」「（２）調査方法及び調査の概要」「（３）回収の状況」「（４）検証部会としての評価」となっております。

　「（４）検証部会としての評価」につきましては、冒頭に参考といたしまして、改定内容のうちの主なものを記載しております。その後ろに調査結果のうちの主なものに絞りまして、グラフや表をコメントとともに、抜粋したものを記載しております。

　最後のページに、まとめという部分がございまして、この部分が評価に該当するものでございます。

　分厚いほうの検－２－１、検－３－２は、報告書案の全体版となっております。

　こちらは、調査結果の速報として報告をいたしましたデータに対するコメントをそれぞれの図表に付しております。その後に調査票、最後に検証部会としての評価を付した構成となっております。

　本日は、概要版、検－２－１、検－３－１に基づきまして、資料を説明させていただければと思います。よろしくお願いいたします。

　それでは、早速ですが、検－２－１をごらんいただければと思います。

　同一建物、同一日の訪問診療等の適正化による影響評価における報告書となっております。

　平成26年改定では、在宅医療の適正化を図るために、同一建物における同一日の複数訪問に対しまして、訪問診療の評価の引き下げなどを行ったところであります。

　それでは、この資料２－１の37ページ、まとめをごらんいただければと思います。

　調査は、医科医療機関、訪問看護ステーション、歯科医療機関という訪問診療などを提供しておる主体に対する調査に加えまして、受け手であります集合住宅というところに対する調査、このような構成となっております。

　その構成に基づきまして、御説明をしたいと思います。

37ページ冒頭であります。医科医療機関に対する調査の結果であります。

　（ア）でありますが、訪問診療を行っておる居宅・施設の数あるいは患者の数は、改定前後でありますが、おおむね同等あるいはやや増加ということでありまして、在宅医療の提供状況に大きな変化は見られませんでした。

　（イ）であります。患者１人当たりの診療時間を見ますと、同一建物では、中央値が約7.5分であるのに対しまして、非同一建物では約19分ということで、同一建物の患者では診療に要する時間が短い傾向が見られました。

　（ウ）であります。患者に提供している医療内容について問うたものであります。

　２行目をごらんいただきたいのですが、健康相談、血圧・脈拍の測定、服薬援助・管理のみを行っている患者さんの割合を問うたところ、同一の建物の場合には約55％が該当し、一方、非同一建物では40％ということで、提供している医療の内容に違いが見られたという結果になっております。

　（エ）でございます。平成26年改定におきまして、保険医療機関等が事業者等に対して、金品を提供し、患者を誘引することを禁止する旨を療養担当規則に明記をしております。これに関しまして、患者紹介の契約の有無について問うております。あると御回答いただきました診療所は、改定前後で1.3％から0.2％に減少しております。なお、病院は改定前後いずれもあるとの御回答をいただきました医療機関は、ゼロでありました。

　一方で、この設問に関しまして、回答いただけなかった医療機関の比率と言うものが、改定前後で診療所が7.3％から10.1％、病院につきましては、7.5％から9.9％と増加をしておりました。これに関しまして、この調査の回答状況を分析した限りでは、無回答と回答をいただけなかった原因につきましては、特定できておりませんが、当該医療機関が同一建物における複数訪問を行っている割合というのは、調査全体で見た場合の割合よりも低い傾向が見られたということでございます。

　続きまして、訪問看護ステーションに対する調査であります。

　同じく提供状況について問うたものが（オ）であります。訪問看護ステーションでは、改定前後で74.4人から78.4人、保険医療機関からの訪問看護につきまして見ますと、47.5人から49.4人ということで、いずれもやや増加が見られております。この傾向につきましては、延べ訪問回数について、より顕著に出ておるということでございます。

　（カ）でございます。１人当たりの訪問時間について尋ねております。訪問看護ステーションの場合には、同一建物の場合、平均で50.6分、非同一建物で60.3分、保険医療機関訪問看護の場合には、同一建物で35.7分であったのに対し、非同一建物では、約45.4分ということで、いずれも同一建物のほうが訪問時間が短いという傾向が見られております。

　続きまして、歯科医療機関でございます。

　（キ）で提供状況について問いましたところ、患者の総数で見ますと、改定前後で平均43.5人から47.6人と、やや増加が見られております。

　（ク）と（ケ）、日数あるいは算定回数につきましても増加が見られたという結果になっております。

　１ページおめくりいただきまして、１つ飛ばしまして（サ）でございます。患者紹介の契約について同様に尋ねております。平成26年３月以前は、あるというのが2.9％であったのに対しまして、改定後の平成26年４月以降は0.4％と減少を見ております。

　また、この設問に関しまして回答をいただけなかった医療機関の比率というものが、やはり改定前後で６％から12％増加をしております。その理由につきましては、原因は、特定できておりませんけれども、当該医療機関が、同一建物における複数訪問を行っている割合というものは、調査全体の施設で見た場合の割合とほぼ同様であったという結果となっております。

　続きまして、保険薬局でございます。

　保険薬局の（シ）につきまして、平成26年改定におきまして、同一建物居住者とそれ以外で見直しを行った在宅で薬学的管理及び指導を行った総患者数につきまして見ますと、平均で31.4人から31.7人とほぼ変化は見られなかったという状況であります。

　また、訪問先でのベッドサイド業務の時間について問いましたところ、（ス）の２行目でありますが、平均で16.7分から17.2分、同一建物の場合で16.7分から17.2分、同一建物以外で20.7分から20.8分ということで、ほぼ変化は見られなかったという結果となっております。

　最後に、集合住宅に対する調査の結果であります。

　（セ）をごらんいただきたいのですが、訪問診療・往診を行っている病院・診療所の数につきましては、全ての施設類型、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、いずれの類型におきましても、増加の傾向が見られているということです。

　（ソ）でありますが、改定前後と比較いたしまして、訪問診療などを行っておる病院・診療所が減ったと回答をいただいた施設につきましては、792施設のうち59施設で、全体の10％以下でございました。このうち、減った理由として、病院・診療所の都合により訪問診療をとりやめたとの御回答は38施設でありました。さらに、この38施設のその後の状況を問いましたところ、外来へ通院することで継続的な診療を行っている、あるいは、他の訪問医療機関が継続的に診療を行っているなどの回答が多く、引き受け先の目処が立っていないと回答した施設数は１でございました。従いまして、それ以外は必要な医療を確保できる引き受け先の目処がついているといった結果になっているかと思います。

　（タ）でございます。これは、同様に歯科訪問診療について問うたものでありますが、歯科訪問診療を行っている歯科医療機関が減ったとの御回答をいただきましたのは、792施設のうち38施設で、また、減った理由として病院・診療所の都合により、訪問診療をとりやめたとの御回答は、そのうちの半分の19施設でございました。さらに、その19施設のその後の状況について問いましたところ、他の訪問歯科医療機関が継続的に診療を行っておる、あるいは外来へ通院することで、継続的な診療を受けているといったような回答が多く、引き受け先が見つからないため、都道府県などに相談したが目処が立っていないという御回答はございませんでした。全ての施設で必要な医療を確保できる引き受け先の目処がついているという結果となっております。

　以上が、同一建物同一日の訪問診療等の適正化による影響調査の報告でございます。

　続きまして、資料番号検－３－１と右に振ってありますものについて御説明を続けたいと思います。

　お手元の資料検－３－１、後発医薬品の使用状況調査における報告書（案）の概要というものでございます。

　こちらは、毎年実施をしておる調査でございますが、26年改定では、後発医薬品調剤体制加算の要件を見直しまして、新指標に基づき、２段階で評価をするといたしましたほか、一般名処方が行われた医薬品については、薬局において、原則後発品が選択されるよう、患者に対し、有効性など懇切丁寧に説明するという規定の明確化などの見直しを行ったところでございます。

　こちらは、資料の35ページ以降がまとめとなっておりますので、ごらんいただければと思います。項目数が多うございますので、少し端折らせていただければと思います。

35ページの２つ目の（イ）をごらんください。

　平成26年度改定で算定要件の指標が見直されました後発医薬品調剤体制加算の届け出状況であります。算定する薬局の割合ということで、昨年度の74.3％から減少いたしまして、58.3％となっております。また、後発医薬品調剤体制加算１と２の内訳でありますが、１が28.4％、２が29.9％という結果でございました。

　続きまして（ウ）であります。１週間の取り扱い処方箋に記載された医薬品、こちら42万143品目ございましたが、このうち、一般名で処方された医薬品が18.1％で、昨年度よりも7.5ポイント増加しております。また、このうち後発医薬品を選択した医薬品というものが70.8％と昨年度より11.2ポイント増加を見ております。

　全体としては、一般名処方が進んでおり、また、一般名処方による後発医薬品の調剤も増加しているという結果となっております。

　（エ）でございます。先発医薬品名で処方された医薬品のうち、変更不可となっていない医薬品は、73.1％であり、昨年度より7.6ポイントの増加をしております。このうち、後発医薬品に変更した医薬品は、18.1％と昨年度より3.8ポイント増加をしております。

　（オ）であります。後発医薬品名で処方された医薬品のうち、変更不可となっている医薬品は、昨年度の22.8％から44.8％と約２倍に増加をしておりました。また、変更不可の後発医薬品が処方されることによりまして、調剤を行う上で問題があると回答をいただきました薬局は46.1％ございました。その問題点といたしましては、備蓄がなく、取り寄せるために患者を待たせることになった。あるいは備蓄がなく、後ほど、あるいは当日、患者宅へ届けることになったなどの回答が多うございました。

　（カ）であります。一般名処方の処方箋を持参した患者のうち、後発医薬品を調剤しなかったケースについての理由を問うております。患者が後発医薬品を希望しなかったらからというお答えが63.2％で最も多かった結果となっております。

　（キ）でございます。後発医薬品の調剤に対する考え方について、保険薬局さんに伺ったものであります。積極的に取り組むというところが、昨年と比べまして10％増加し、50.6％から61.4％である一方で、積極的に取り組んでいないとのお答えは8.3％から4.8％と減少を見ております。このことから、薬局における後発医薬品の調剤が一層進んでいるという結果となったかと思います。

　（ク）であります。後発医薬品を積極的に調剤していないという理由について問うておりますが、後発医薬品の品質（効果や副作用を含む）に疑問があるとのお答えが44.4％、在庫管理の負担が大きいとのお答えがこちらも同数44.4％で最も多く、次いで、近隣医療機関が後発医薬品の使用に消極的であるとのお答えが38.0％と続いておりました。昨年度と同様の結果となっております。

　（ケ）で、後発医薬品の使用を進める上で、薬剤師が医師に望むことを問うたところ、後発医薬品の銘柄指定をしないことというのが70.4％で最も多く、次いで、患者が後発医薬品の使用を希望している場合、処方箋に変更不可の署名を行わないこと61.2％、一般名処方とすることというのが53.6％でございました。

　以上が、保険薬局に対する調査の結果であります。

　続きまして、医療機関に対する調査が（コ）以下になります。

　医療機関の採用状況を調べたものが（コ）でありまして、積極的に採用あるいは薬の種類によって積極的に採用するとの答えが診療所で57.2％、病院で84％でございました。

36ページの冒頭（サ）であります。医療機関において、後発医薬品を採用する際に最も重視をすることを尋ねましたところ、診療所では、信頼のおける後発医薬品メーカーが扱っていることとのお答えが15.3％、病院では、後発医薬品メーカーが品質について情報開示をしていることが19.2％で最も多いという結果となりました。後発医薬品メーカーの信頼性を重視しているということが伺えるかと思います。

　少し飛ばしていただきまして（セ）をごらんいただければと思います。外来診療における後発医薬品の処方数につきまして問うたところ、１年前と比較して多くなったと回答いただきましたのが、診療所医師で56.7％、昨年度よりもプラス2.6ポイント、病院医師では65.2％で、昨年度より10.6ポイントプラスという結果でございました。

　（ソ）であります。平成26年４月以降に、医師が後発医薬品への変更不可の欄にチェックをした処方箋の発行経験について問うております。昨年度と比べて、大きな変化は見られませんでした。一方、院外処方箋の変更不可欄にチェックをした割合が低いドクターの比率というのは増加を見ていたということになっております。

　（タ）であります。変更不可とするケースについて最も多いものについて問うたところ、診療所、病院、いずれに勤務する医師とともに、先発医薬品から後発医薬品への変更を不可とすることが多いとのお答えでありました。診療所が66.3％、病院が79.4％でありました。続いて、先発医薬品、後発医薬品の区別なく変更を不可とすることが多いとのお答えが10.8％、7.0％という結果となっております。

　（チ）であります。先発医薬品の銘柄を指定する場合の理由について問うております。患者の希望があったからとのお答えが、診療所医師が50.6％、病院医師が58.5％と最も多く、次いで、後発医薬品の品質（効果や副作用を含む）に疑問があるとのお答えが、診療所医師が49.7％、病院医師が50.8％でございました。

　（ツ）であります。後発医薬品の銘柄を指定する場合の理由について問うております。特定の銘柄以外の後発医薬品の品質（効果や副作用を含む）に疑問があるとのお答えが、診療所医師が22.3％、病院医師が18.6％ございました。患者の希望とのお答えが診療所医師17.8％、病院医師20.9％でございました。

　（テ）であります。医師の立場として、後発医薬品の処方を進めるために必要な対応を問うたところ、その結果といたしましては、診療所医師、病院医師ともに厚生労働省による医師や薬剤師に対する後発医薬品の品質保証が十分であるということの周知徹底を求めるというお答えが、診療所医師が57.4％、病院医師が62.3％で最も多く、次いで、後発医薬品メーカー卸による情報提供体制の確保というお答えが41.8％、43.3％、その他は後発医薬品に関する安定供給体制の確保といったような結果となっております。

　また、医療機関に勤務する薬剤師に対する調査結果におきましても、品質保証が十分であることの周知徹底あるいは安定供給体制の確保といったような回答が多く挙げられており、医師、薬剤師の双方より国やメーカーなどによる品質に対する信頼性、安定供給の確保のニーズが高いと伺える結果となっておりました。

　最後に患者さんに対しての調査の結果であります。

　（ト）であります。薬局において、先発医薬品、後発医薬品へ変更した患者さんは37.2％で、変更をしなかったとのお答えは42.6％でありました。

　また、（ナ）で、後発医薬品の効き目、効果や副作用に不安があるとのお答えをいただきました患者さんに、後発医薬品の効き目や副作用に不安を感じたきっかけにつきまして尋ねたところ、効き目が悪くなったことがあるからが33.8％、品質、効果などに関してよい情報を聞かないからが30.9％でございました。これらが主なきっかけとして挙げられておりました。

　（ニ）であります。患者の後発医薬品に対する認知度を問いましたところ、知っていたとのお答えが86.9％、こちらは昨年度が81.9％という数字でありましたので、認知度はさらに向上していたということかと思います。

　（ヌ）であります。先発医薬品から後発医薬品に変更したきっかけといたしましては、薬剤師からの説明が最も多く約７割であったということで、昨年度66.1％に引き続き、同様の結果でございました。

　また、患者さんの後発医薬品の使用の意向について尋ねたものが、最後の（ネ）であります。少しでも安くなるのであれば、使用したいとのお答えが59.7％、昨年度は56.5％でありました。本日支払った金額よりも一定額安くなるのであれば使用したいが9.5％、こちらは、昨年度は７％でありました。使用したいと回答した患者さんが増加していることから、後発医薬品に対する理解は広まりつつあるということが伺えるかと思います。

　一方、幾ら安くなっても使用したくないとのお答え、こちらは11.9％であり、昨年度が12.9％でございます。とのお答えをいただきました患者さんの理由といたしまして、後発医薬品の効き目や副作用に不安があるからとの御回答が、前回同様最も多く、割合は減ったものの、依然として62.4％、昨年度は75.2％でございました。62.4％存在したことから、後発医薬品に対する患者の不安を解消するために、引き続き、医薬関係者が丁寧に説明を行っていく必要があると考えられるということです。

　以上、雑駁でございますが、資料の説明となります。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

　まず、検－２－１の同一建物等の適正化による影響調査についてですが、ここは、項目の質問というよりも、全体として、前回の改定で一番調査結果を急ぐということで、速報は、たしか去年の暮れに出たのではないかと思います。それから、随分たって、本調査が出ましたけれども、前回の速報のときは、全体として大きな影響はなかったとまとめられておりますが、今回の本調査においても全体として同様のまとめということでよいのかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思います。

　次に、検－３－１の後発医薬品についてですが、これについては、35ページの（オ）に、後発品の変更不可が、昨年度の22.8％から44.8％と約２倍に増加したとあります。全体としては、後発品の使用は進んでいるわけですが、なぜ、後発品の銘柄指定が２倍にふえたのかということは、よく理由を考えていただいて、対応をしていく必要があるのではないかと思います。

　これだけではなくて、例えば（ク）を見ましても、薬剤師の方も後発医薬品の品質に疑問があるが44.4％、これは、積極的に調剤しない理由ということでございます。

　それから、36ページの（チ）で、先発品の銘柄指定をする理由についても後発品の品質に疑問があるが、これは医療機関の調査になるわけですが、50％前後あります。あるいは（ツ）にありますが、後発医薬品の銘柄を指定する理由として、特定の銘柄以外の後発品の品質に疑問があるというのが20％前後あり、後発品といっても、我が国の場合は、品目数が多くて、価格にもばらつきがあることから、品質にもばらつきがあると考えざるを得ない現状があると思います。

　患者さんを見ましても、36ページの下の（ナ）ですが、効き目が悪かったことがあるという回答も33.8％あり、そうしたことを踏まえますと、さらに後発医薬品の使用を推進するということであれば、我々に使用を要請する前に、後発医薬品のメーカーの集約による品質のばらつきの改善に本格的に取り組む必要があるのではないかと思います。

　前回、私は、薬価専門部会の委員ではございませんので、後発医薬品のメーカーのヒアリングで発言はできませんでしたが、あのときの、日本以外の後発品の価格の最大価格と最低価格の表を見ますと、ほとんど日本以外は一致しておりましたので、恐らく、海外はメーカーが１つしかないか、あるいは価格が統一されているか、どちらかではないかと思います。我が国は、そこが大きく違っている点ではないのかと思いますので、それについて、今後さらに後発品を推進していく場合に、どのようにお考えなのか、事務局の見解を伺いたいと思います。また、もし、それ以外の理由が何かあるのであれば、それを明確にしていただいて、その対応をしていただきたいと思います。これ以上、我々に一方的に使えと言われても、なかなか難しいことがあるのではないかと思います。

　もう一つは、37ページの（ネ）で、後発医薬品の使用意向について、少しでも安くなるのであれば使用したいという方が59.7％と前年よりもふえており、あるいは一定額安くなるのであれば使用したいという方も一定程度いらっしゃいます。このように、少しでも安くなればという方が、かなりいらっしゃるということですので、患者さんが少しでも安いお薬を希望されるということであれば、院外調剤と院内処方に格差があり、院内処方のほうが圧倒的に安くなるという事実もございますので、そうしたことをお知らせしていく必要もあるのではないかと思います。

　私のところで、選択性で、院内処方を出してみて、調べましたところ、９月、１カ月で550枚の平均で約3,000円安くなるのです。一部負担ですから、その全てが安くなる訳ではありませんが、かなり医療費としても違ってくると思いますので、そうした説明も必要な場合もあるのではないかと思いました。

　以上、意見もございますが、質問の部分についての御回答をお願いいたします。

○田辺会長

　それでは、保険医療企画調査室長、よろしくお願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　まず、先生からいただきましたお尋ねの同一建物に関して、おおむねこの調査結果については、変化は見られなかったということについて、どう評価するかというお尋ねかと思います。

　私の記憶では、この調査自体、行われるきっかけとなりましたのが、在宅の訪問診療の点数の適正化を受けまして、提供体制に大きな影響があって、負の影響と申しましょうか。提供状況が悪くなっているのではないかという仮説あるいは御懸念に対するお答えを求められての調査だったかと記憶をしております。

　その点に関しまして申し上げますと、きょうの資料の37ページをごらんいただければ、提供状況、例えば、医科医療機関で申し上げれば（ア）であります。訪問診療を行っている居宅・施設数及び患者数というのは、改定前後で同数または増加という結果を見ておりますので、そういう意味で、提供状況に大きな変化はなかったということで、速報の時点と同じような結果ではないかと、私は理解しております。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　後発品の関係でありますけれども、まず、価格のばらつきについて言うと、現在、日本では３価格帯になってございますので、今後、その３価格帯をどうするかという議論は、今後、薬価専門部会でも御検討いただくということになるかと思っております。

　それから、品質に関して言いますと、先般、厚生労働省が出しました医薬品の総合戦略において、品質確保対策の充実ということもうたわれていますので、それについては、我々としては品質確保に向けて対応していくということになるのだろうと思ってございます。

○田辺会長

　鈴木委員、よろしゅうございますか。

○鈴木委員

　薬剤管理官には、重ねてお伺いいたしますけれども、今、お話になった以外には、問題はないと把握されているのか、お聞かせいただけますか。

○田辺会長

　お願いします。

○中井薬剤管理官

　先ほどの私の答えは、後発品の品質についてということで、そういった問題についての対応ということで回答させていただきました。

○鈴木委員

　後発品の変更不可が大幅にふえたことについて、何か表に出てきていない理由があるのか、もし、あったら教えていただきたいと思います。

○中井薬剤管理官

　これについては、いろんな意見を聞きますけれども、それが本当かどうかということを、この場で言うと、誤解が生じますので、あえて避けさせていただきますが、ただ、結果的に言うと、今回の調査については、ここに書いてある結果のとおりになると考えざるを得ないのだろうと思っています。より詳細な調査ができれば調べたいと思いますが、今のところ、具体的にどう調べていくか、今のところ明確な方針が無い状態であります。

○田辺会長

　どうぞ。

○鈴木委員

　ぜひ、そこを詳しく調べて、次回に教えていただければと思います。よろしくお願いします。

○田辺会長

　では、白川委員、お願いします。

○白川委員

　最初の同一建物の件でございますが、前回の改定のときの狙いは、たしか３つあったと記憶しております。１つは、新聞でも大分書かれましたが、紹介業者が中間マージンのようなものをとっているということについて、これを何とかすべきだという狙いが１つあったと思います。

　２つ目は、同一建物で複数の患者を診た場合の評価がかなり高いということを適正化すべきだということです。

　３つ目は、本来、訪問診療の対象ではない患者まで訪問診療の対象になっているのではないかということで、何らかの対策をすべきということが狙いであったと記憶しております。

　本日の資料で調査結果を見ますと、最初の紹介業者の件については、0.4%とかなり減ってきており、それなりの効果はあったと思っております。

　ただ、鈴木先生もおっしゃったとおり、全体として、前回の改定で大きく変わったかというとどうも余り変わったようには見えません。一番私が気にしておりますのは、患者数が全然変わっていないという調査結果でございますので、本来、訪問診療の必要のない患者さんまで行われていることについて、非常に気になるところでございまして、これについては、本日の在宅医療その３の中で少し議論するようでございますが、やはり、その対策をどうするかということについては、中医協でも議論していくべきではないかと考えております。

　それから、調査の２つ目の後発医薬品について、これも鈴木先生がいろいろおっしゃいましたが、私も後発医薬品で銘柄指定が44％を超えるということは、はっきり言って異常事態だと思います。

　確かに、医師には処方権がございますので、ここにも理由は幾つか出ておりますが、医師御自身の判断で銘柄指定されるというお気持ちはわかりますが、それが薬局側や卸にも影響を与え、大きく言えば、後発医薬品の使用促進の阻害要因になっていると私は感じておりまして、前々回の改定で、一般名処方を推奨したいということで合意に達し、これが実行されているわけですが、伸びてきてはいるものの、残念ながらまだ18％ぐらいで過半数を超えていない状況でございますので、中医協で、一般名処方をどのように促進させるかという観点で議論をしていくべきではないかと問題提起をさせていただきたいと思っております。

　それから、薬剤師の方々の勧めによる後発品への切りかえがそのきっかけになったという方が７割程度ということでございますが、後発医薬品の促進に関しては、薬局、薬剤師の責任、役割は非常に大きいと考えております。

　ただ、残念ながら後発医薬品調剤体制加算を算定されている薬局が、まだ56％ぐらいで半分と少しということでございますので、全ての薬局が現行の加算をとれるところまで工夫をしていただくような取り組みをぜひ、日薬のほうでも御努力いただければとお願いいたします。

　それから、この関連で、以前も申し上げましたが、薬剤服用歴管理指導料について、これも後発医薬品に関する説明、あるいは文書の交付等々が要件になっておりますが、それは本当に確実に行われているのかということについて私は不安を持っておりますので、ぜひ、要件に書かれたことはきっちりやると、その上で、請求をするということを徹底いただくようにお願いいたします。

○田辺会長

　では、吉森委員、お願いします。

○吉森委員

　今の白川委員の補足の質問になるかもわかりません。白川委員の意見と重なりますが、患者サイドからすれば、薬剤師の説明ということでの切りかえというのが一番ポイントであるというのは、このとおりだと思います。すなわち患者の理解度の向上ということが課題であり、不安を払拭するということからいけば、丁寧に薬局で薬剤師さんが患者に働きかけていただくというのが非常に大事な要素だと思っております。

　前年の25年度の調査では、薬局から患者への働きかけということの調査項目があったかと思います。その内容としては、初回来客時のみ積極的に働きかけるというのが、たしか42％ほど、毎回働きかけるというのは９％ほどあったと思っておりますが、私ども保険者として協会けんぽでは、今、薬代の差額通知のサービス、いわゆるジェネリック医薬品による軽減額通知サービスとして後発医薬品の促進に対して運動をしておるわけで、年１回ではなくて、２回、レセプトで生活習慣病等の長期投薬の方々を対象に働きかけて、効果を上げているところであります。従って是非、患者サイドへの働きかけというような調査項目の実態をお知らせ願いたいということと、なぜ、今回外したのかというのが、率直な疑問であります。これからは、やはり促進していくために、患者の不安を払拭する、理解を高めるということで、医療関係者が丁寧に説明していく必要があると、ここに結んでおられますが、具体的な働きかけという調査項目も、もう少し見てみたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　コメント等、事務局のほう、ございますでしょうか。

　どうぞ。

○三浦保険医療企画調査室長

　どうもありがとうございます。貴重な御意見として、今後の調査をする際に十分活用させていただければと思います。ありがとうございます。

○田辺会長

　では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　先ほど白川委員がおっしゃった、後発医薬品で処方された医薬品のうちの変更不可が44.8％になっているのが異常事態だとおっしゃいましたね。どういう意味で異常事態なのですか。

○白川委員

　私に対する質問ですか。

○中川委員

　そうです。

○白川委員

　銘柄指定をする理由について、特定の銘柄でないと安心できない、信頼性が低いということが１つの理由になっておりますが、異常事態と申し上げたのは、中医協の合意としては、一般名処方を推進し、それをベースに薬局のほうでどの薬剤を選ぶかについて先発品、後発品に関係なく、患者と相談をして薬剤師が決めていくという流れを想定してきたと思います。

　そのような流れからすれば、私は、薬剤師が最後はどれを調剤するかということを決めていただくことが、現在の医師と薬剤師という役割から言えば、当然、そうあるべきだと信じておりますので、銘柄を指定されるということは薬剤師にとってみれば、いわゆる患者さんと相談して調剤する権限を失うということですから、それは異常事態ではないかということを申し上げました。

○田辺会長

　では、中川委員、お願いします。

○中川委員

　重大なことをおっしゃったような気がしますね。医師が処方したものに対して、薬剤師が患者さんの体調を診て調剤するとおっしゃいましたか。医師は、患者さんの体調等を診て処方するのです。前回も言いましたけれども、後発品の銘柄指定ということは、後発品なら何でもいいぞということではないのだと、責任を持って後発品の銘柄を指定しているのだという意味なのです。服薬管理は、かかりつけ医の役目です。体調を診て調剤を考えるのが薬剤師の役目だというのは、私は全くの間違いだと思いますよ。

○田辺会長

　では、白川委員。

○白川委員

　失礼ながら、私の考えが間違いだという権利は、中川先生はないと思います。私は、そのように思っておりますし、複数の医療機関から受けた場合は、今、かかりつけ薬局と言っておりますけれども、医師会風に言うと、かかりつけ薬剤師が様々な患者の体調を見た上で飲み合わせを判断して薬を選ぶということは、私は当然だと思いますし、そのために薬剤師という資格があると信じておりますので、私の考えが間違いだということはいかがなものかと、御発言を取り消していただきたいと思います。

○田辺会長

　では、中川委員。

○中川委員

　間違いだという日本語が、そんなに気に入らないのだったら、誤りだと思いますよ。違うと思いますよ。この表現でいいですか。医師が患者さんの体調を診て処方するのです。薬剤師が処方箋を持ってきた患者さんの体調を診て、調剤を考えるのではないのですよ。まして、銘柄を指定しているということは、きょうのこの患者さんに対しては、この銘柄でやらなければだめだという信念で処方するのです。それが違うと言うのなら、それは間違いですよ。

○田辺会長

　白川委員。

○白川委員

　いや、言葉でどうだ、こうだという気はありませんが、これは一般的な話に拡大して大変恐縮でございますが、それぞれの委員の考え方に沿って意見を申し上げているわけで、あなたの考え方は間違いだというのは、私は言い過ぎではないかと思います。以前も申し上げましたが、それぞれの主張があり、私は、医師の処方権と薬剤師の調剤権は、独立してあるべきだと信じており、医薬分業という仕組みに賛成をしているわけです。

　その中で、医師が処方したものに対して、薬剤師がじっくり患者と話をして、他の医療機関から処方された様々な薬もあるので、今回はこの後発品を使ったらいかがですかと勧めるのは、これは薬剤師としては当然の責務だと私は考えておりますので、そのような発言をさせていただいたということでございます。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　白川委員、中医協という審議会の場で、委員同士の意見交換を否定するというふうに聞こえますよ。白川委員の考えは違うという指摘が、けしからぬというのは、それ自体が問題ありますよ。もっと言い方を変えると、かかりつけ医の役割と、かかりつけ薬剤師の役割は、医師法と薬剤師法の関係から言っているのです。その解釈は、私は違うと思うと、あなたの御意見に対して指摘をしているわけです。その指摘自体が、けしからぬというのは、いかがなものかと思いますよ、逆に。

○田辺会長

　白川委員。

○白川委員

　済みません、ここでけんかをしても始まらないのですが、私が申し上げているのは、白川さんの意見はこうでしょう、ただ、私はこう思いますと言っていただければ、別にそれは意見の相違があったということなのだと思います。私は私の考え方で意見を申し上げておりますし、それが間違いだと言われますと、どこが間違っているかということについて、今、御説明はあったと思いますが、それが私が納得できることでしたら、それは間違いでしたと認めますが、私は認めないと言っているわけです。私は自分の考えはこうだと申し上げているわけでございまして、それで一方的に間違いという指摘をして議論を行わないような話はないと思います。それこそ、私に言わせれば、議論に対する中川先生の考え間違いだと思います。

○田辺会長

　中川委員。

○中川委員

　恐縮ですが、取り消せという言葉が不適切だと思いますよ、もし、そういうことを言うなら、取り消せと言われるほどの失礼な言い方はしていないつもりです。

○白川委員

　この話は、いいかげんにしたいのですが、要するに相手方がどう考えるかということです。私は、私の考え方が間違いだと言われましたので、それは言い過ぎでしょうと、だから取り消して欲しいと申し上げました。

○田辺会長

　松本委員。

○松本委員

　前回の中医協で、私が卸業の人に取り消してほしいと言ったときに、取り消せとは何事かと言われたのが白川委員ですよ。

○白川委員

　よろしいでしょうか。

○田辺会長

　どうぞ。

○白川委員

　私は意見を聴取するためにおいでいただいた方々がつくった資料を取り消せと言われたので、それはおかしいと申し上げました。なぜなら、意見を言うために来ている人に対し、あなたの意見は間違えているからその意見を変えろと言っているわけですので、それはないでしょうと申し上げているのです。

○松本委員

　今も一緒でしょう。意見の闘いでしょう。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　話を戻します。後発品の銘柄指定で、変更は不可ということは、医師の処方権です。これは、幾ら国として後発品の使用促進を決めていたとしても、責任を持って処方するということは、絶対に医師として守らなければなりません。これを異常事態だと言うから、私は違うと言っているのです。

○田辺会長

　では、花井委員、お願いします。

○花井十伍委員

　議論の根本のところなのですけれども、処方権と調剤権の範囲を、ここで言う気はないです。異常事態というのは、いい表現だなと。というのは、中川先生おっしゃるとおりで、患者のアンケートでも、効きが悪かったのは33％、副作用が出たのは7.4％、これが仮にジェネリック1,000人、それから、もともとのものを1,000人のスタディーでこの結果が出たら、そもそもジェネリックの生物学的同等性というのはないという評価になるわけですね、本来、それだったらもうだめのわけですよ、推進できないわけですね。

　でも、推進しているということは、これは患者さんのプラセボ効果か印象的なものもあって、情報不足があって、その多くのジェネリックは、先発品と同等の有効性があると。安全性も同等であるということを前提だからこそ、今、推進しているのですね。

　ところが、異常事態という趣旨は、例えば、いわゆる非活性物質というのは、非活性というふうに言葉では言いますけれども、何か違うものが入っていれば、体内に入れば、いわゆる本来の医師が処方箋で書く一般名のほかの何かの物質があるわけですね。これについて、今回のように、これだけたくさんの医師が、例えば、こっちのＤ－マンニトールのほうを選ぶと言ったら、Ｄ－マンニトールと書けばいいのですけれども、つまり、非活性物質も処方箋に一般名で書けば、それは、わかるのですけれども、本当に大量にそんなことがあるのであれば、やはり、生物学的同等性というのは疑われると思うのです。

　たまに、ごく少数の患者さんにとって、この患者はという個性で、いわゆるこの添加物は避けますという例があると思います。それは、中川先生おっしゃるとおり、それは処方権に基づいて医師が判断するという現象は当然あってしかるべきだと思うのですが、この数は、そういう理由なのでしょうかという疑問が、この数が、そういう理由であるとすると、そもそも生物学的同等性が疑われるのだから、その意味では異常事態という言い方も、あながち遠くないと、つまり、中川先生のおっしゃるような、ちゃんとした処方権に基づいた必要性に応じて、この数になっていないのではないか、何かほかの要因でなっているのではないか、そこが疑問点です。もちろん、そういう例はあるけれども、こんな数が出てくるわけはないと、思わなかったら、ジェネリックを推進できないではないですか、だって生物学的同等性が疑われてしまうのだから、そこをやはり情報提供というか、薬剤師さんというのもありましたけれども、そこがはっきりしないと、ジェネリックの推進自体が間違っているという話にしかならないですよ、多分、それは、ないのだから、やはり何らかの情報、もしくは、いわゆる非活性の部分についての何かデータがもう少し提供されるとか、日薬さんが、そういうことをちゃんと患者さんに説明できるとか、そういうことがないと、はっきり言って推進自体が誤りの政策になってしまいかねない話に、今、なっているのではないかと思います。

　意見ですけれども、何かできないのですかね、その根本的なところを疑われているではないですか。

○田辺会長

　では、安部委員、お願いします。

○安部委員

　まず、処方権と調剤の関係でありますが、当然、処方権は重視されるべきでありますし、医師が変更不可という判断をした場合には、変更ができない仕組みになっています。

　一方、だからこそ、例えば後発医薬品の銘柄変更ができないことが、薬局での後発医薬品を推進する上での１つの課題というか、12ページにもあるように、手元にない薬を指示された場合には、それを入手して、どうにかして患者さんにお届けをしないければいけないわけでありますから、お待ちいただくという問題が生じます。それが週末や金曜日の午後に入ってくると、卸からの医薬品の供給がとまっている中で、それを何とかして入手しなければいけない。急いで飲んでいただかなければいけないようなものの場合には、非常に困難な状況になる。そういうことがあると言う事実が、今回の調査で出てきたということであります。薬局での現状で、困ったことや、どういう問題が起きているかということが、今回出てきたのだと思います。

　それから、議論の中にありました、薬局が後発医薬品を推薦する場合については、十分な情報提供をしつつ患者さんの御希望を確認し、費用や効果が同等ですよということを納得された場合に、後発品を使っていただくということであります。後発医薬品の選択に関しては、14ページにもあります後発品の採用基準というのは、いろいろとあります。安定供給がされているとか、製薬メーカーとして信頼をおけるもの、それから、地域でよく使われて後発医薬品であるというような、さまざまな要素で薬局の在庫の品目を決めるわけであります。ただ、例えば、アムロジピンという成分であれば、2.5ミリ、５ミリ、10ミリ、それから、液体状の製剤、OD錠も含めれば、１つのアムロジピンという成分で100を超える製品があるわけです。薬局の在庫の中で、１つの成分で100品目そろえるということは、現実的に難しい。そういった問題も踏まえながら、今後、現実的に後発品を勧める中で、どういう方策があるかということについては議論が必要なのかと思っています。

　１つだけ確認ですが、中川先生がおっしゃるように、薬局は、患者さんの体調によって後発品を使うか、使わないか、どの後発品を使うかということはありません。主に患者さんの御希望を中心に対応しているということでございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかに、では、万代委員、お願いします。

○万代委員

　異常事態の認識でございますけれども、やはり、我々処方する側の立場と、患者さん側なり、あるいは保険者側の立場とで、やはり、認識が随分違うのかなと。

　極端な言葉で申し上げれば、一号側の皆様にとっては異常かもしれませんけれども、我々にとっては、これが正常というふうに認識するのは、中川委員と同じでございます。

　ただ、花井委員の言われるように、生物学的同等性をもって後発医薬品を促進しようという立場は、我々もみんな共通でございます。

　では、どうすればいいのかということで、ここのところだけを取り上げて、異常行動だ、いや、正常行動だと言っているのも１つですけれども、では、どうしたら異常行動をなくすようにできるのか、今は、白川委員の意見を集約した認識を申し上げれば、薬局で後発をうんと勧めるようにすればいいということでございますが、ただ、それだけなのかと、例えば、今、安部委員が言われたように、品目数が多いから、それを全部そろえるのは大変だと。であれば、品目数を集約したらどうかという議論を、これまでも二号側でもしておりますので、そういったようなことも含めて議論していかないと、やはり、異常、正常ということになってしまいますし、中医協挙げての後発医薬品の促進にはつながらないというふうに思いますので、ぜひ、そこら辺のところも含めた議論にしていくと、もう少し建設的になるのかなと考えておりますので、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　では、松本委員、お願いします。

○松本委員

　万代先生におっしゃっていただきましたので、ほかの質問でもよろしいですか。

○田辺会長

　どうぞ。

○松本委員

　概要の21ページで、病院の後発品の使用割合でございますが、全般的に見て、ｎ数が少ないと思うのです。これで全体を考えるのは、無理があるのではないかという気がします。それに対する事務局の御意見を頂戴したいと思います。

　それと、35ページ、医療機関に対する調査の（コ）の部分でございますが、いわゆる積極的に採用するというのと、薬の種類によって積極的に採用というのを、これをまとめて57.2％と84.0％になっていますが、何でもかんでも積極的に採用するというのと、薬の種類によっては、積極的にやるというのとは、ちょっと意味合いが違うのではないかと思います。それをまとめて、こういう割合を出すのは、どうかなと。

　それと、病院の84％というのは、DPC病院が、この中でどれぐらい占めているのかというようなことも、少しお聞きしたいと思いますし、これを見ますと、診療所では進んでいないように見えますけれども、本調査の98ページ、102ページを見ていただきますと、まず、102ページですと、いわゆる薬の種類によって後発医薬品を処方するというのが、診療所の医師で36.5％、病院の医師で37.5％と、それほど変わらない。98ページを見ましても、後発品を積極的に処方するというのと、薬の種類によって後発医薬品を積極的に処方するというのを、足しますと、診療所の医師で67.7％ですし、病院の医師で71.9％と、これも余り変わっていない。医師の気持ちとしては、後発品を使用促進に対する気持ちは変わっていないと。結果的には、病院と診療所で違います。だから、この中にどれぐらいのDPC病院があるのかなというのをちょっと聞きたい。

36ページの患者調査の（ナ）でございますが、ここで一番多い、「後発医薬品の効き目や副作用に不安がある」からと答えた患者にそのきっかけを尋ねたところ、効き目が悪くなったことがあるからというのが33.8％とか、品質、効果に関してよい情報を聞かないというのは30.9％ございます。また２ページ前の34ページの表で、効き目や副作用に不安がある方は62.4％もいます。だから、概要のまとめのところにも、62.4というのは入れていただいたほうが、よりわかりやすいのではないかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。

　最後でございますが、37ページの（ネ）の最後の行のところ、引き続き、医薬関係者が丁寧に説明をするという箇所ですが、今までの流れからいくと、説明以前の品質に問題があるのではないかという感じがしますので、何が何でも積極的に勧めると、最後の行に、それを書かれるのはどうかなと思います。その辺の御意見を頂戴したいと思います。

○田辺会長

　では、お願いします。

○中井薬剤管理官

　まず、21ページのところで、DPCの割合について、ｎ数の問題がありましたけれども、全体としてはｎ数310であります。そのｎ数でありますが、層別解析するときのｎ数がどうかということに関して言いますと、それは、御指摘のとおり、それぞればらつきが一定程度ありますので、それは、そういうものだというふうにして見ていただくしかないのだと思います。

　それから、先ほど先生が言われた、84％のうちDPCの割合というのは、ここに書いてあるとおりでございまして、DPC、全体の310のうち対応していない分175、大体半分弱ぐらいの感じになると思ってございます。

○田辺会長

　では、お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　１点、62.4という後発医薬品の効き目や副作用に不安を感じたきっかけの数字についての御指摘を頂戴したかと思います。

　済みません、記述が至っていない部分があったかもしれません。この（ナ）の部分には書いていないのですが（ネ）のところの下から３行目に「割合は減ったものの、依然として62.4％」という形で記述をさせていただいておるところでございます。

　どうもありがとうございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。これは、報告事項で、では、石山委員、お願いします。

○石山委員

　先ほどの問題の、蒸し返しではありませんが、中川先生のおっしゃるとおり、医師の処方権と、薬剤師の調剤権が独立したものであることは、私個人としては、そのとおりと思っております。ただ、白川先生の意見のとおり、変更不可と記載された割合が22.8％から44.8％と２倍になったことは異常ではないかと、私は理解していました。その理由は、資料のどこにも明瞭に記載されているようにはみえないですね。

　逆に事務局に伺いたいのですけれども、これが約２倍になった理由というのは、どこかに記載されているのですか。

○田辺会長

　では、お願いします。

○中井薬剤管理官

　ご質問への直接的なものではございませんけれども、少し詳し目に説明をいたしますと、調査票の中に書いてありますが、検－３－２のほうの資料になりますが、250ページで、変更不可欄にチェックをした処方箋を発行したことがありますかという方に対しての、あると言った方に対して、次、251ページ、５－４で後発医薬品の銘柄を指定する場合は、それはなぜですかということを聞いてございます。

　その結果というのが、概要のほうの29ページに出しているということです。直接的に倍になった理由かどうかというのは、また別問題ではありますけれども、間接的には、そういう結果になってございます。

○石山委員

　単語でも結構なので、明快に教えていただきたいのです。

○中井薬剤管理官

　２割から４割に上がったということに対しての端的な、なぜかというクエスチョンに対する理由は、今のところわかりません。ただし、概要の29ページに書いてある場合のところに、後発品の銘柄を指定する場合の理由というところに、特定の銘柄以外の後発品の品質ということに対して、不安のある方が診療所で22.3％、病院で18.6％、患者から希望があった場合というのが17.8、20.9％という結果になっているということを申し上げたということであります。

○田辺会長

　石山委員、よろしゅうございますか。

○石山委員

　今、管理官のおっしゃったことは大体わかりましたけれども、要望としては、これだけの大きな差異が出た背景について、ちゃんと記載していただくとありがたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　では、中川委員。

○中川委員

　今の石山委員の御懸念というか、御質問に、私なりに思っていることを申し上げたいと思います。

　医師は、先発品についても、もちろん銘柄指定します。それは、いろんな薬に対して、この薬は、この患者さんにいいのだと思って銘柄指定して処方するわけです。

　後発品の使用促進ということに関しては、日本の医療費の問題、現場の医師も、やはり薬剤費は抑えなければならないというのは、だんだん理解が進んできたのだと思います。そういう先発品の銘柄指定を一生懸命やってきた先生方も、後発品を使おうという人がふえてきたのだと思います。

　その上で、後発品を処方するときに、後発品の中から先発品とできるだけ近い添加物等の薬を選んで、私は銘柄指定しているのだと思っているのです。それが、倍になった１つの要因というか、理由だというふうに思っています。それを、ちょっと舌足らずでしたけれども、白川委員にも申し上げたつもりなのです。そういう理由だと思います。

○石山委員

　これ以上、議論する必要はないと思うのですけれども、どうも、両先生の話を聞いていると、すれ違っているなという感じがしたものですから、コメントしました。

　以上です。

○田辺会長

　では、松本委員、お願いします。

○松本委員

　同一建物同一日のほうで、質問があります。検－２－１の15ページなのですが、下の３つの箱で、１人の居住施設、２人以上の特定施設、３人以上の居住施設というふうになっておりますが、これはミスプリントではないですか。

○田辺会長

　この点、お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　済みません、精査いたしますが、御指摘のとおりかと思います。おわびして、訂正させていただければと思います。３は、２が正しいかと思います。ありがとうございます。

○松本委員

　それで、38ページの、いわゆる、おおむね特に速報と変わりないというようなことでございましたが、集合住宅に聞いている（ソ）のところに、減ったと回答したのが、ここで云々と書いてございます。例えば、Ａという医療機関が、今回の点数の適正化という名のもとで、訪問診療料の減額があって、モチベーションが下がり訪問診療をやめてしまった。しかし、代わりの医療機関を紹介したり、Ｂという医療機関が別に行くというのは、実際には減っている訳ではなく、変更ですから、それは、数に入っていないと思います。それが入っているのか、入っていないのか、その辺を、まず、聞かせてください。

○田辺会長

　この点、いかがでございましょうか。

　では、お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　私の理解では、歯科医療機関の数が減ったということで御回答いただいたのかなと理解をしておりまして、例えば、３施設あったものを２施設になったようなケースがあるのかなとは思っておりました。

○松本委員

　Ａ医療機関からＢ医療機関に変わったというのは、そこに訪問している医療機関が、例えば、患者さんが何人かいてからだというのは、入っていないという理解ですか。

○田辺会長

　では、お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　施設としては減っておりますが、先生御指摘のとおり、患者としては減っていないという理解かと思います。

○松本委員

　そうすると、先ほどに戻りまして、15ページなのですけれども、下の３つを比較しますと、26年３月以前と、４月以降で、訪問回数が、例えば、１人の居住施設ですと、1.1回から2.5回になっているのですね。特定施設ですと、1.5回から3.4回、２人以上の居住施設ですと、3.5回から15.3回になっているのです。相当ふえている。

　そういうところも考察をされたほうがいいのではないか。そうすると、余り影響はなかったと、それでも言えるのかどうか。

○田辺会長

　この点、いかがでございましょうか。

○三浦保険医療企画調査室長

　どうもありがとうございます。保険医療企画調査室長でございます。

　ここで影響がなかったという形で、そう結論づけております点につきまして補足をさせていただきますと、提供状況において、患者さんが受けたい、ないしは受けなければいけない医療に影響があったかという観点で、この記述はさせておるということで御理解を賜ればと思います。

○田辺会長

　どうぞ。

○松本委員

　後で、在宅医療のほうで、時間があるかどうかわかりませんけれども、結局、いわゆる訪問診療料の同一住宅同一日の訪問診療の適正化の中で、やはり、在宅に特化した診療所が、今までの医療機関に取りかわるようなことがあって、それで、回数がふえているのであれば、それは問題ではないかと思いますので、その辺の精査もお願いしたいと思います。○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。ほかに何か。

　では、鈴木委員。

○鈴木委員

　また、最後に後発品に戻らせていただきますが、私が最初にもお話をさせていただきましたけれども、やはり、今回の調査では、皆さんが指摘されるように（オ）の後発医薬品の変更不可が２倍になったというところが、大きく注目されると思います。それは、今後も、丁寧な説明や一般名の処方の推進などでは解決されないものが含まれているのではないかと思われます。我々はどうも性善説でいろいろ議論をしてきましたけれども、そうではない部分がもしかしたらあるのかもしれないとしたら、次回の調査は、もう少し詳しく、その辺を追及するようなものにしていただきたいということを要望して終わらせていただきます。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　では、これは、報告事項でございますので、本件にかかわる質疑は、このあたりで。

○万代委員

　済みません、一言。

○田辺会長

　では、万代委員。

○万代委員

　では、簡単に同一建物の件で意見を１つだけ申し上げます。

　まとめのところの（イ）あるいは（ウ）で、同一建物の患者のほうが診療時間が短い、診療内容が比較的軽度であるというような事実だということでございます。

　これにつきましては、やはり、いろんな解釈があると思いますので、１つの解釈で意見を申し上げたいと思います。

　バックグラウンドといたしましては、同じ資料の11ページの下のほうの○にありますように、同一建物患者と非同一建物患者については、どちらかというと、同一建物患者さんが多いので、それに振られるというところはございますが、一定程度同一建物患者さんで、在宅の患者さんの患者像を代表しているかなと思います。

　詳しくは、13ページのところにございますように、上の３つが多かったということでございますが、その下のほうを見ますと、およそパーセントで、患者票ＡとＢとで違うものを拾いますと、比較的呼吸管理とか、そういったものがあるというのが１つの特徴かなと思います。

　何を申し上げたいかというと、要するに患者さんによって、病状が違うので、医師ですから、不必要な言葉は交わしていないだろうと思いますので、必要に応じて診療をするということからすれば、今後の在宅の医療の、これは、同一建物でございますけれども、在宅医療全体で考えるに当たって、従来からも申し上げてありますように、こういうふうに、13ページの上３つと、例えば、下のほうの比較的医療度が高い患者像に分けられると思いますので、制度設計として、医療必要度あるいは医療度に応じた要件、そういったものもぜひ事務局としては考えて、取り入れて設計していっていただきたいと考えております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　では、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと思います。

　次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「在宅医療（その３）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより、御説明のほうをお願いいたします。

　では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　お手元のほうに、総－３の資料を御準備いただければと思います。在宅医療に関係する御議論の３回目として、２枚目のスライドにありますが、在宅医療の提供体制全般について、２点目として在宅医療を提供する医療機関についてのさまざまな資料と、その評価について、３点目として、在宅医療（歯科）の提供体制についてということで資料を準備させていただいております。

　時間の関係もございますので、簡単に御説明させていただきますが、おめくりいただきまして、３枚目は、今後も日本の総人口は減少に転じていく中で、高齢者、特に75歳以上の高齢者の占める割合は、今後も増加することが予想されておりますという図でございます。

　４枚目は、高齢者の増加につきましては、地域差がかなりあるのではないかということで、特に今後、首都圏を初めとする都市部を中心に急激に増加するのではないかというスライドでございます。

　５枚目は、要介護３以上の中重度の要介護者の方についての状況ですけれども、施設でサービスを受けている方も微増しておりますが、施設サービス以外の方の伸びが大きくなっているということと、これらの方について、通院しているという方は60％ぐらい。

　６枚目、訪問診療料を算定されている患者さんを年齢階級別に見ますと、高齢になるほど多いというところでございます。

　７枚目、死亡数の将来推計についてグラフでお示ししていますが、今後も2040年ぐらいまでは死亡数は増加傾向を示すということ。

　そんな状況の中で、８枚目、これまで自宅等で死亡される人は減少で、医療機関で亡くなられる方が増加傾向という状況でしたが、近年見ますと、医療機関以外の場所における死亡というのも微増しているというところでございます。

　９枚目は、以前も御説明していますが、内閣府の調査で、最期を迎えたい場所についてということでは、自宅が54.6％と最も高くなっているということ。

10枚目は、在宅医療に係る、これまでの診療報酬上の評価の変遷でございます。

11枚目が、在宅療養支援診療所・病院の届出数の推移でございます。

12枚目は、在宅時医学総合管理料などの算定回数、実数が左側、右側は平成20年を１としたときの比率を折れ線グラフで示しております。

13枚目、訪問診療を実施している診療所の割合ですけれども、これはNDBデータベースで見ていますけれども、左側の図で28％の診療所が算定していると。診療科別に見てみますと、多いのは内科、神経内科、外科あたりが多くて、それぞれの診療所のうちの40％ぐらいは訪問診療をしていると。

14枚目、これは、都道府県別に訪問診療を算定している診療所の数、65歳以上の人口10万人当たりで見た数値でございますが、ばらつきがありますというところですけれども、全国平均は66.8というところでございます。

15枚目、訪問診療料を算定しているレセプト件数別に診療所がどのぐらいあるかというのを見たグラフですけれども、一番左側、算定していないゼロ件というところが、５万5,000強ありますけれども、これは、先ほどの13枚目のスライドで、訪問診療を算定していないというところの72％に当たるところ。

　算定しているところでは、１件から10件というところが１万2,000ぐらいで、101件以上算定しているところも1,010あるというようなデータでございます。

16枚目、往診料、訪問診療料が、初診・再診を含めて母数にして、どのくらいの割合算定しているかという診療所の数の分布を見たものですけれども、５％未満というところが７万で一番多いのですけれども、一部は、75％というところも存在しているというところでございます。

17枚目、訪問診療料を算定しているレセプト件数別の診療所数を都道府県別に見たものでございまして、白抜きのところは、ゼロ件でございますけれども、都道府県別に見ると、こういう分布、実数で見ると、こういう分布です。

　それを割合にしますと、18枚目のスライドになりますけれども、これも白抜きのところがゼロ件ですけれども、これで見ますと、例えば、鳥取とか島根というところは件数が比較的多いと、割合が比較的多いというところでございます。

19枚目、看取り加算を算定している診療所の割合を都道府県ごとに見たものでございますけれども、いずれも５％以下のような状況です。

20枚目、棒グラフのほうが自宅での死亡の割合でございます。折れ線グラフのほうが看取りを実施している診療所の数を65歳以上、人口10万単位で見たものでございますけれども、そういう診療所が多いところは、比較的自宅での死亡割合が高いのかなということで、一定の相関があるのかなというグラフでございます。

21枚目、訪問診療を行っている診療所の割合、それから、看取りの件数の割合を見ているものですけれども、訪問診療51件以上行っている診療所というのは３％ぐらいなのですけれども、そこの３％の診療所で、訪問診療件数全体の75％、看取り件数全体の45％ぐらいを行っているというデータでございます。

22枚目、在宅医療に取り組んでいる医療機関のうち、看取りをどのくらいされているかというところなのですけれども、ゼロ人というところが４割弱ございまして、逆に21人以上というところも、それなりの医療機関数があるという状況でございます。

23枚目は、以前にお示ししているグラフですけれども、ターミナルケア加算を算定している医療機関の割合が上のグラフでございまして、20回以上算定しているというところが８％なのですけれども、ターミナルケア加算算定の総数に対する割合では51％というような数字になっております。

　ここまでをまとめまして、在宅医療の提供体制全般に関する論点といたしまして、２つほど掲げてございますが、今後、高齢者の一層の増加が見込まれるなど、在宅医療のニーズが高い中で、今後の在宅医療の提供体制をどのように確保するのかということと、在宅医療を多くの患者に提供する医療機関は、その数は少ないものの、患者数、看取り件数などの面から見まして、在宅医療の提供体制の中においては、大きな役割りを占めておりますけれども、こうした医療機関の役割についてどういうふうに考えるのかということでございます。

25枚目からが、在宅医療を提供している医療機関に関する論点と、関連する資料でございます。

26枚目、１つ目の論点として、外来応需体制のあり方について、どういうふうに考えるかということで３点ほど掲げておりますが、１つ目は、先ほども申し上げました、今後、高齢者の大幅な増加等への対応として、在宅医療の提供体制の確保をどのように考えるかということが、そもそもありますということ。

　２つ目ですが、現在の在宅医療の提供体制を補完するため、全ての被保険者に対して療養の給付を行う開放性を担保できる場合には、保険医療機関が往診及び訪問診療を専門に行うことができることとしてはどうか。

　３点目として、その際は、フリーアクセスをどのように担保するかとか、患者への質の高い医療サービスの提供とか、あるいは地域包括ケアシステムを推進する役割をどのように担保するかというようなことを考える必要があるのかなというところでございます。

27枚目、以前にもお示ししている資料を再掲でつけさせていただいておりますが、27枚目が、在宅医療を専門に行う保険医療機関を認めていない趣旨ということで、健康保険法の趣旨から、外来応需体制を有していることを保険医療機関に求める解釈上の運用を行ってきましたということが27枚目。

28枚目は、昨年の規制改革実施計画において、在宅診療を主として行う診療所の開設要件について明確化しなさいというような御指摘があるということ。

　それから、それらを踏まえて、29枚目ですけれども、２月に御議論いただいたときに、出させていただいた資料でございます。

30枚目、その後、３月に出させていただいたときの資料でございまして、１、２は、これまでの経緯を書いてございますが、特に大切なところということで、３、４、御指摘あったかと思いますが、３では、在宅医療は、地域包括ケアの重要な部分を構成するものであり、今後とも健全な在宅医療の推進を図ることが重要。

　医療機関が、地域包括ケアシステムの一員として、地域の医療関係団体や、さまざまな医療機関、介護事業所と連携しながら、患者の視点に立って質の高い在宅医療を提供する体制を構築することが必要。

　また、在宅医療を必要とする患者に、在宅医療が適切に提供されるとともに、患者からも在宅医療を適正に利用することが必要ということ。

　４点目、在宅医療の診療報酬上の評価については、次期改定に向けて在宅医療の専門性や提供体制に対する評価や、在宅医療を中心に提供する医療機関が軽症者を集めて診療するなどの弊害が生じないような評価のあり方を含め、引き続き、こうした観点から検討を行うというような資料を３月に出させていただきまして、それを踏まえて、いただいた意見が、31枚目に簡単にまとめてございますが、中身の議論というよりも、一番御意見をいただいたのが、今後の検討の進め方に関する意見ということでいただきまして、医療機関における外来応需体制のあり方については、在宅医療を取り巻く現状について、現在の在宅医療が、どのような形で展開されているのかとか、どのような課題があるのかというのを、データ等を提示した上で、在宅医療全体の中で、在宅医療を専門に提供する医療機関をどのように位置づけ、評価していくべきなのかを議論する必要があるのではないかというふうにいただいておりまして、前段のほうで提供体制、後段のほうでは、在宅の関係を中心的に行っている医療機関の特徴に関するデータを準備させていただいております。

　そのほかに、認めていくべきという意見がある一方で、下のほうですけれども、悪影響を生じさせないような対応が必要というような御意見も何点かいただいているところでございます。

　在宅医療を提供する医療機関とその評価に関する論点の２つ目として、往診・訪問診療を専門に行う場合には、在宅医療への報酬体系についてどう考えるかということを考えていかなければいけないだろうということで、どのような点に着目した評価を行うべきなのかということに関連した資料を33枚目から準備させていただいております。

　それぞれのデータの出典、それから定義は、それぞれのスライドの下に書いてありまして、NDBデータと検証調査で若干定義が違っておりますけれども、33ページのグラフを御説明しますと、まず、訪問診療を中心に診療を行っている医療機関でも、居宅の患者さんを中心に診療を行っている診療所というのが、左側の５％未満というところですけれども、このくらいあると。

　一方、同一建物居住者に特化して診療している診療所というのが一番右側の棒グラフでございまして、二極化しているような状況があるのではないかということが１つでございます。

　２つ目として、訪問診療を中心に診療を行っている医療機関の看取りの状況について、34枚目で見ておりますけれども、看取りを全然実施していない医療機関というのが、一番左側にある一方で、20件以上行っている、積極的に看取りを行っているという医療機関が右側にありまして、これも二極化しているような傾向があるのではないかというデータ。

35枚目は、訪問診療を中心に診療を行っている医療機関でありましても、例えば、鎮静薬の持続皮下投与とか、胸水・腹水穿刺あるいはモルヒネの持続皮下注射などについて対応が困難と答えられている医療機関が40％程度あるというようなことについて、どういうふうに考えるかということ。

36枚目は、特性の４つ目といたしまして、要介護度の状況で見ておりますけれども、要介護度が３以上の患者さんの割合が50％、60％のところが一番多いのですけれども、低いところを行っている医療機関の割合もそれなりにあるということをどう考えるかというところでございます。

37枚目は、これも以前お示ししましたが、集合住宅に併設・隣接医療機関の状況ですけれども、これも前に御説明しましたが、左の棒グラフのほうで見ますと、どちらかというと、個別に見ていると、外来に来てもらっている医療機関が10％未満ということで左側。

　右側が100％ということで、ほとんどというか、全て訪問しているというように、大分二極化していますということと、二極化しているうちの100％のところは、右側の帯グラフの下のほうになりますけれども、100％訪問診療を実施しているというところでは、要介護度に関係なく、自立の方でも全て訪問診療をしているというようなデータがありますということでございます。

38枚目、在宅療養支援診療所・病院、それから、機能強化型のそれぞれの要件をお示ししております。

39枚目からは、歯科の関係でございまして、歯科のほうの在宅の関係の点数は、40枚目、41枚目に前回の改定の関係の資料をつけさせていただいておりますが、どちらを見ていただいてもいいのですけれども、１人の患者さんに20分以上診療する場合というのが、歯科訪問診療料１、それから、２人から９人の患者さんに20分以上診療するのは、歯科訪問診療料２、それから、10人以上あるいは20分未満の場合には、歯科訪問診療料３という点数設定になっていまして、それらについてどうなっているのかというのを後ろのほうの資料でつけさせていただいております。

42枚目は、それぞれ歯科訪問診療料１、２、３の算定件数、これもNDBデータベースからですけれども、拾っています。

　比較として、初診料、再診料の数も拾っております。

43枚目は、今、申し上げました歯科訪問診療料１、２、３の算定状況ですけれども、１のみを算定しているというところが6,000施設ぐらいあるのですけれども、逆に２のみとか、３のみとか、２と３のみというようなところも右側のほうにありますが、足し上げると1,400余りありますというところでございます。

44枚目は、訪問診療を実施している歯科診療所の数で、棒グラフが実際の数、それから、折れ線グラフのほうが全体に占める割合でございます。

45枚目のスライドは、高齢者人口65歳以上人口10万人当たりで歯科訪問診療を実施している医療機関の割合を都道府県別に見たものでございますけれども、これもばらつきがありますということと、全国平均は38.5施設になっている。

46枚目は、歯科訪問診療の実施状況ということでございますが、それぞれ１、２、３についての算定割合というのが、0.6％、0.8％、1.2％になっていますというような状況でございます。

47枚目は、歯科訪問診療料１カ月に、１、２、３をどれだけ算定しているかという実数を積み上げたものでございまして、東京とか大阪が、もちろんですけれども、実数としては多くなっている。

48枚目は、それを割合で見たものでございますけれども、それぞれ１、２、３の割合が、こういう状況になっているということで、先ほど申し上げた東京とか大阪では、３の割合が比較的高くなっているというような状況でございます。

49枚目は、患者さん一人当たりに、一月当たり何回訪問しているのかという分布を見たものですけれども、１回から２回というところが一番多いというところ。

　それから、歯科訪問診療を算定されている患者さんの年齢分布は50枚目でございますけれども、85から89歳が最も多く、75歳以上の後期高齢者が８割ぐらいを占めているというような状況でございます。

51枚目は、在宅療養支援歯科診療所の状況でございます。平成20年度改定で創設されましたが、下の棒グラフを見ていただきますと、25年の段階で5,529ということですけれども、歯科診療所全体の約８％程度というところでございます。

52枚目は、前回の改定前後で歯科訪問診療を受けられている患者さんの増減をそれぞれ見たものでございますけれども、グラフのとおりでございます。

53枚目は、歯科疾患在宅療養管理料の算定状況でございますけれども、算定している医療機関が左側、算定している回数が右側ですけれども、算定している医療機関は、在宅療養支援歯科診療所以外のほうが若干多くなっておりますけれども、実際に算定している回数を見ますと、在宅療養支援歯科診療所のほうがかなり多くなっている、2.5倍ぐらいになっているというところでございます。

54枚目に、今まで御説明させていただきましたことを取りまとめております。特に、課題のところは、今までお話ししたことを、もう一回改めて書かせていただいておりますが、論点として３点ほど挙げさせていただいております。

　１つ目が、今後の在宅医療の提供体制をどのように確保するのかということで、提供体制を、特に補完するという観点から、外来応需体制をとることを原則としつつ、在宅医療を専門に行う診療所を認めることについて、どう考えるかというのが１つ目。

　２つ目として、その際に、フリーアクセスを確保しつつ、適切な在宅医療の推進を図るため、医療機関側が患者を選別することがないよう、提供地域、対象患者、被保険者への周知に関する一定の要件とか、医療機関の管理体制、随時の相談体制、緊急時の対応体制などの確保など、どのような要件を設けるべきかということ。

　３点目として、あわせて在宅医療を中心に行う医療機関の機能に大きな差異があるということを踏まえて、在宅療養支援診療所が、在宅医療を専門に行う場合に、例えば、同一建物居住者の割合とか、あるいは要介護度別の患者の割合とか、看取り件数など、その機能の差に着目した指標に基づく評価を行うべきではないかとさせていただいております。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

　それでは、論点に行く前に、まず、その前のところで、何点か意見と質問をさせていただきたいと思います。

　まず、９ページでございますが、最期を迎えたい場所というのは、よく出てくるのですが、これは、きょうはちゃんと書いていただいておりますけれども、治る見込みがない病気になった場合という前提がついているということを、ぜひ、確認していただきたいと思います。一般的な最期を迎えたい場所とは少し違うということだと思います。

13ページですが、訪問診療の実施割合が28％ということですが、右側のグラフを見ていただければわかるように、診療科別で大きく異なっているということで、これは、ある意味、当然だと思います。内科系、外科系の先生方は40％以上、これに往診を入れれば、50％以上になるというデータも出ているはずでございますので、何となくかかりつけ医の在宅が少ないのではないかという話にもっていきたいような感じもしないでもないのですが、これは診療科によって違うということだと思いますし、今後、我々としてはかかりつけ医の外来の延長としての在宅を推進していきたいと考えているということをお話しさせていただきたいと思います。

15ページですが、これも同じような趣旨が感じられますけれども、あくまでも在宅医療は、かかりつけ医の外来の延長が基本であるということで、過半数が１人から10人ということでありますけれども、それでも在宅を行うかかりつけ医をふやすということが重要であって、看取りや緊急往診の３分の１は在支診以外のかかりつけ医の先生方によって行われるということも既に示されておりますので、その辺も改めてお話をさせていただきたいと思います。

　むしろ、極端にそうした数字が多いところにこそ、問題のある医療機関が含まれているということが考えられると思っております。

30ページですが、これは、３月18日に「在宅医療を行う医療機関について（案）」として出されております。あのときは、結果的には、まとまらなかったわけですが、この案は、よくできていると思います。これは、このまま認めるべきだと思いますので、これが今も生きているかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思いますし、生きていることを前提にお話をさせていただきたいと思います。

33、34ページでございますが、これを見ますと、二極化しているということでございます。これについては、居宅中心の診療所が看取りを積極的に実施し、同一建物に特化した診療所が看取りを実施していないというデータはあるのかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思いますが、そうではないのではないかと考えております。

37ページでございます。集合住宅に隣接・併設の医療機関が取り上げられておりますが、この場合は、すぐに医師が訪問できますので、重度の方を集めて診ている場合もあると思います。訪問診療がたとえ100％であっても、重度者を診ている場合には問題ないと思われますが、それでよいのか確認させていただきたいと思います。それとも、100％ということ自体が問題であると思われているのか、事務局の意見を聞かせていただきたいと思います。

38ページに、在支診、在支病の要件がございます。これは、別に議論になっているわけではありませんけれども、在支病の要件は、我々は引き続き、医療機関の機能分化、大病院との機能分化を推進するために許可病床数200床未満の病院ということを維持すべきだと考えております。

　その上で、53ページでございます。まず、課題のところですが、文章は、それでいいのですけれども、最初のポツの１行目に「特に都心部では」と書いてあるのですが、「都市部」ではないのかと思うのですけれども、どちらでもいいことなのかもしれませんが、説明の文章では都市部になっていますから、都市部ではないのかということで、確認をさせていただきたいと思います。

　それから、論点でございます。最初の○でございますけれども、今後の在宅医療の提供体制については、あくまでもかかりつけ医の外来の延長としての在宅が基本であり、かかりつけ医の在宅を推進することを最優先に考えるべきだと思いますが、特に、都市部においては、今後、在宅医療の需要が大幅に増加することを考えれば、例えば、終末期の頻回の往診が必要な場合などに、かかりつけ医の在宅を補完し、しかも、地域の医師会に入っていただいて、地域包括ケアの一員としてかかりつけ医と連携するような場合には、在宅医療を専門に行う診療所の存在は認められると考えます。

　２番目の論点でございます。在宅医療専門の診療所が外来を持たないことによる、患者や家族の方へのデメリットをできるだけ、認める場合でも小さくする必要があると思いますし、ましてや、施設に特化して、軽度者のみを診るような診療所まで認めることはできませんが、先ほどの30ページにある３月18日に示された在宅医療を行う医療機関についての（案）のアとイに、それに対しての対応が書かれていると思います。アとしての、保険医療機関は、被保険者が相談等に容易に訪れることができ、相談があった際に対応する体制を確保する。また、緊急時を含め、保険医療機関に容易に連絡をとれる体制を確保する。

　イとしての、往診及び訪問診療を、地理的に区分された提供地域内で行うとともに、当該地域をあらかじめ明示し、その範囲内の被保険者について、求めに応じて、医学的に必要な往診や訪問診療に関する相談を行い、正当な理由なく診療を拒否しない。（例えば、特定の施設の居住者のみを診療の対象とはできない。）、ということを、ぜひ、そのまま用いてフリーアクセスを確保しつつ、適切な在宅医療の推進を図る必要があると思います。

　さらに、軽度者をいつまでも在宅で見続けることがないように、例えば、患者さんが整形外科の疾患などで、症状が改善して、再び外来に通院できるようになった場合には、速やかに外来のある医療機関に紹介するということも必要だと思います。

　３つ目の論点につきましては、在宅医療を専門に行う診療所は、外来を持たないで在宅に特化することによって、通常のかかりつけ医に比べて、効率的に在宅を行うことができますので、その効率化された分だけ、通常の場合よりも全体のコストが低くなると考えられますので、診療報酬上もそれを踏まえて設定する応接ことも考えられると思います。

　その上で、在宅専門の診療所が、在宅療養支援診療所になる場合には、施設の軽度者を中心に診療を行うような診療所が排除されるように、同一建物居住者の割合の制限や、要介護度だけではなくて、今後、話がまとまれば、医療必要度や重症度など、重医療者の割合の設定あるいは看取りの件数の増加など、要件を通常の在支診よりも厳しく設定することが必要であると思います。

　なお、在宅医療専門の診療所の医師がかかりつけ医と呼ばれるようになるには、現状よりも、もっと地域に密着するように努める必要があると、我々は考えております。

　以上です。

○田辺会長　どうもありがとうございました。

　質問がございましたので、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　御質問のほうを答えさせていただきます。

　まず、30ページの関係でございますけれども、これは、３月にお示しした紙でございまして、生きているか、死んでいるかという話でしたけれども、この案を示させていただいたところで、31枚目にあるように、そもそももう少し広い観点からとか、データを提示した上で議論すべきではないかというような整理になっているということですので、30ページの前提に、進め方の御議論を31ページでいただいているという整理だと考えておりますので、白紙になったとか、そういう思いではございませんということを述べさせていただきます。

　それから、33ページ、34ページの関係ですけれども、これは、それぞれの切り口で、同一建物が二極化している、それから、看取りの関係で二極化しているとお示しさせていただいていますが、それぞれ、これをクロスしてデータ分析とか集計というのを行っているものはありません。

　それから、37枚目のスライドの関係で、御質問いただきましたけれども、基本的に、重度な人はもちろんですし、基本的に、ドクターが必要だと考えられた方には、訪問診療をされるのが普通だと思いますけれども、だから、100％が悪いというわけではなくて、100％の中身を、例えば、37ページで見たときに、例えば、介護度に応じてというよりは、自立の人でも18％の方に訪問しているということ、これをどういうふうに考えるか、決して悪いというわけではなくて、どういうふうに考えるかという観点から、今後、御議論を進めていただけたらという資料でございます。

　最後の54枚目のスライドのところの都心部のところは、都市部の間違いですので、修正させていただきます。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかに、白川委員、お願いします。

○白川委員

　私は、鈴木先生の御意見には、ほとんど賛成でございます。

　先生がおっしゃったとおり、外来が基本で、外来の継続での在宅という流れ、あるいは地域包括ケアの中で、しかるべき役割を果たしていただくような位置づけということも、そのとおりだと思います。

　論点の中で、この要件をどうするかという話が出ておりますが、これも鈴木先生の御意見と一緒ですが、同一建物専門で診療されるようなものについては、やはり除外するような形が望ましいと考えております。

　具体的には、要介護度あるいは看取り件数、それから、同一建物での診療比率、患者比率など幾つかの要件を設定した上で、このような形の診療所を認める方向でよろしいのではないかと考えております。

　ただ、問題は、このような形の診療所をつくってやっていただける医師の方がどれぐらいいるのかということはよくわからないこともありますし、これがどれぐらい在宅医療の充実に資するかということが、まだよく見えない部分もございます。

　要は、中医協あるいは厚労省として、これを積極的に展開するのか、そうではなくて、とりあえず仕組みをつくってみて、２年ぐらい後に、どのような効果が出たかということを検証した上で、さらに拡大するかということを検討するつもりなのかということについて、中医協としても、やはり、一度議論をしなければいけないかと思っております。

　私自身、この件について言えば、どれぐらいやっていただける医師の方がいるのかがよくわからないものですから、とりあえず、仕組みを作って２年ぐらい効果を見た上で、拡大、推進すべきかどうかについて、次回の改定の際に議論するというやり方がよろしいのではないかという気がしております。

　それから、報酬体系をどのようにするかという論点がございまして、これもなかなか難しい問題ですが、在支診あるいは強化型の在支診での訪問診療の扱いや、いわゆる往診の扱いといった様々なことが絡みますので、他の制度との関係も見ながら制度設計していくしかないと思います。

　それから、前の議題で同一建物につきまして、全体としては、余り大きな前回改定からの効果が見られなかったということでございますので、同一建物の複数患者の診療に関しての評価も、この在宅専門の診療所の評価とも関係しますので、その辺も含めて議論をしていく必要があるのではないかと考えております。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　では、万代委員、お願いします。

○万代委員

　私は病院勤務でございますので、病院の立場というか、病院に勤務する医師から見た在宅医療ということで、総論的に簡単に申し上げたいと思います。

　やはり、基本は、鈴木委員言われたように、我々から見ても患者さんが、特に高齢者がふえて終末期であるとか、看取りについては、かかりつけ医の先生に診ていただく、その中の延長としての機能を発揮した中で、患者さんを診ていただくというのが、やはり理想的かなと思っております。

　そういった意味では、24ページの矢印の２つ目で、多くの患者に、数は少ないものの、看取りとかの件数が多いというものをどう考えるかということでございますけれども、やはり、これは、あくまで補完的に考えるというのが筋ではないかなと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。ほかにいかがでございましょうか。

　では、中川委員、お願いします。

○中川委員

　ある意味、大転換ですので、あくまでもかかりつけ医が訪問診療をすることに対する補完の仕組みということを明確に位置づけるべきだと思います。

　大都市部は、到底今の状態では、訪問診療をする医師が足りないと、かかりつけ医が足りないというのは共通認識ですが、地方において、特に在宅医療を熱心にされている先生方にとって、在宅専門の診療所が出てくることに対しては、非常に強い懸念を持っています。

　現場、現場で、いろんなネットワークを医師同士で、医療機関同士で構築して、上手にというか、絶妙のバランスをもって、今、医療を限られた医療資源の中で提供しています。そこに土足で踏み込んでくるのではないかというような懸念も持たれているのです。

　中医協としては、非常に大事な在宅医療の、まず初めですから、慎重に議論をしてやっていかなければいけないと思います。

　何よりも、地域包括ケアシステムを構築する多職種のリーダーであるかかりつけ医という自覚を持っていただけるかどうかということが１つです。

　そして、同一建物で問題になった株式会社が関与してモラル・ハザードが発生したということを二度と起こしてはならないと思います。このことをいかに担保できるかということだと思うのです。

　これは、あえて語弊を恐れずに言いますが、経験の少ない若い医師が、この在宅医療専門は、自分で複数の医師とネットワークを組んで自由に日程を組めるとか、医療を提供する側の都合によって、これを選択するということがあっては、やはり、家族を含めて医師、患者間の信頼関係を損なうだろうというふうにも思います。来るたびに医師が違う、あの先生どうしたのと言ったら、今回は休みだといったことが頻発するようでは、これは、あるべき訪問診療、在宅医療ではないと思います。

　その意味では、54ページの課題のところの５つ目のポツのところにありますが、在宅医療は、地域包括ケアの重要な部分を構成するものでありというところがあります。

　地域包括ケアシステムの一員として、地域の医療関係団体や、さまざまな医療機関、介護事業者と連携しながらという、この３行半のところ、これは、むしろ課題ではなくて、非常に重要な下に書かれる論点になるべきだと思いますが、ぜひ、御検討いただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　石山委員、お願いします。

○石山委員

　今の中川先生のお話を聞いて、かなり理解できたのですけれども、本当にかかりつけ医と、訪問診療を専門に行う医療機関との間の関係がどういうものになるのか疑問に思っております。

　確かに都会部では、需給上の観点から補完関係になっていきますね。ただし、地方部では、競合になってしまうのではないかという懸念を持っております。

　したがって、そのためにも設備要件にしろ、先ほど白川委員がおっしゃった機能の要件ですか、この辺を厳格にきちんと見ないと、かかりつけ医との関係などが込み入ってくるのではないかという懸念を持っております。

　したがって、想定される懸念点への対処をきちんと考えながら、訪問診療を専門とした医療機関が実現するよう、今後の議論を進めていくことが必要だと思っています。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

歯科のほうでも、訪問診療は二極化されている。訪問診療を主体とする歯科診療所においても、その多くは真面目にやっているケースが多いと思うのですけれども、場合によっては、地域の連携がとれなかったり、また、診療内容が具体的にちょっと不明な点もあったりというようなこともあるようです。また、軽症の患者さんが多いというようなケースもあるように思われる。こうした点については地域での連携、地域包括ケアシステムないしは、そういった類似のシステムの中で活動する。また、かかりつけ歯科医による訪問診療を阻害するようなことがないということと、また、もともと外来でかかりつけであったところとの連携等を見ていっていただきたい。

　また、訪問診療を専門にやるのであれば、それなりの専門性というか、そういった質の高いものを要求されると思っておりますので、経験年数または研修とか、そういったことに関して、十分な資質を持った方がやられるというようなことが必要かと思います。

　また、当然、こういった専門性ですから、常時対応できるような体制、そういったものが必要かと考えております。

　歯科においは、施設への訪問診療が伸びているのですけれども、なかなか居宅、一人のみのところの訪問診療が余り伸びていないということもあります。そういったところにも専門性をもって行けるというようなことを担保していただければ、いいのではないかと考えております。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかに、いかがでございましょうか。

　よろしゅうございますでしょうか。

　では、鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

　議論が出尽くしたようでしたら、さらにつけ加えさせていただきたいと思うのですが、在宅医療については、我々が主なルートで考えているかかりつけ医の外来の延長としての在宅と、同じく外来もやり、かかりつけ医にもなりながら在宅をより積極的にされる先生と、そして、今回出てきた在宅に特化される方と、少なくとも３通りはあると思うのです。今回はその最後の場合の話ということになると思います。

　今後、次の世代のかかりつけ医や女性医師の増加を考えますと、１人のかかりつけ医が、24時間、365日対応するのは、無理だと思いますので、それをサポートする仕組みを地域の中につくっていく必要があります。通常のかかりつけ医をサポートする核になるのは、一つは在宅療養支援病院、もう一つは、有床診療所の在宅療養支援診療所、もう一つが、在宅を中心に行っている先生方の無床の在宅療養支援診療所です。この３つが地域において、地域性に応じた形で通常のかかりつけ医の在宅をサポートする仕組みがあって、今回の在宅に特化した先生方は、都市部において、さらに、それを場合によっては補完することもあるという感じで考えていくべきではないかと思いますので、最後につけ加えさせていただきます。これは、意見でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかに、よろしゅうございますでしょうか。

　では、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと思います。

　本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降、さらに議論を深めてまいりたいと思います。

　本日の議題は以上でございます。

　なお、次回の日程に関しましては、追って事務局のほうより御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。御参集、どうもありがとうございました。