2015年10月21日　第９０回社会保障審議会医療保険部会議事録

○遠藤部会長

　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第90回「医療保険部会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、御参集いただきましてありがとうございます。

　まず、本日の委員の出欠状況について御報告申し上げます。

　本日は岡崎委員、高橋委員、樋口委員、福田委員より御欠席の御連絡をいただいております。

　続きまして、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りをしたいと思います。

　高橋委員の代理として新谷参考人。

　福田委員の代理として山本参考人の出席につき、御承認をいただきたいと思います。よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　なお、山本参考人は少々おくれるとの御連絡をいただいております。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日はまず次回の診療報酬改定に向けた議論を行い、その後、当面の医療保険部会の主要な事項（骨太の方針「経済・財政再生計画」の改革工程の具体化）について議論としたいと思います。

　それでは、まず次回の診療報酬改定に向けた検討についてを議題といたします。本日はこれまでの議論を踏まえまして、次期診療報酬改定に向けた基本認識、視点、方向性等についての資料を事務局から提出していただいております。また、次回の診療報酬改定に向けた要望として、福田委員から資料が提出されております。

　なお、この議題の参考資料としまして、これまでの医療保険部会における次回の診療報酬改定に関連する資料を委員の皆様のお手元のファイルにまとめておりますので、適宜御参照いただければと思います。

　それでは、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○城課長

　事務局でございます。医療介護連携政策課長でございます。

　まず資料１をごらんください。「次期診療報酬改定に向けた基本認識、視点、方向性等について」という資料でございます。

　おめくりいただいて１ページ目でございます。前回大枠について基本認識と基本的視点ということでごらんいただいて、おおむね御理解いただいているということで、それを今回詳しく例示として記載をいたしているのがこの資料でございます。

　まず１ページ目でございます。改定に当たっての基本認識についてという大きなくくりでございます。この中、基本認識につきまして大きく３つの項目に分けて、それぞれ簡潔に基本認識を示すということではどうでしょうかということで記載をいたしております。

　まず１つ目が、超高齢社会における医療政策の基本方向ということでございます。ここでは2025年に向けて制度の持続可能性を確保しつつ、国民皆保険を堅持しながら、あらゆる世代の国民一人一人が状態に応じた安全・安心で質が高く効率的な医療を受けられるようにすることが重要ではないかといった認識。それから、高齢化の進展に伴い疾病構造が変化していく中で、「治す医療」から「治し、支える医療」への転換を求められているということで、できる限り住みなれた地域で安心して生活を継続し、尊厳をもって人生の最期を迎えることができるようにしていくことが必要ではないかといった認識。

　保健医療の価値を高めるためのリーン・ヘルスケアの達成等の目標を掲げた「保健医療2035」というものを策定しておりますが、これに基づいて費用対効果と患者にとっての価値を考慮した報酬体系を目指していくことが必要ではないかという認識でございます。このリーン・ヘルスケアにつきましては下に注釈を入れさせていただいております。「価値の高いサービスをより低コストに提供することが必要であり」ということで下のほうに書いてございますが、こういった注釈を入れております。

　２つ目でございます。地域包括ケアシステムと効率的で質の高い医療提供体制の構築という形で立てておりますが、中身としまして医療介護総合確保推進法等のもとで進められている病床機能の分化・強化、連携、医療・介護の一体的な基盤整備と、平成30年度に予定されている診療報酬、介護報酬の同時改定など、2025年を見据えた中長期の政策の流れとしての一環としての位置づけを踏まえた改定が必要ではないかというところでございます。

　もう一つ、地域包括ケアシステム等々の整備には質の高い人材を継続的に確保していくことが不可欠であるということで、地域医療介護総合確保基金による対応との役割分担も踏まえつつ、診療報酬上の措置を検討していくことが必要ではないかというところでございます。

　３つ目でありますが、経済・財政との調和ということで、経済財政運営と改革の基本方針、いわゆる骨太の方針2015でありますとか、日本再興戦略2015等を踏まえつつ、無駄の排除、医療資源の効率的な配分、医療分野におけるイノベーションの評価等を通じた経済成長への貢献にも留意することは必要ではないかという認識を書かせていただいております。

　２ページ目をごらんください。これは前回もお示しいたしました視点を４つ掲げております。この４つの視点とした上で、その１つ目の視点について重点課題という位置づけをさせていただいてはどうかということでお示しをしております。それぞれの視点につきまして次から１視点で１枚という形でお示しをしておりますので、３ページをごらんください。具体的方向性に盛り込むべき事項についてということで、これは考えられる具体的な方向性の例として下の囲みの中にお示しをいたしております。

　まず視点１でございます。医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムを推進する視点でございます。考えられる具体的方向性の例としまして、まず医療機能に応じた入院医療の評価ということで、医療機能の分化・強化、連携の促進、患者の状態に応じた評価といった評価ではないだろうかということでございます。

　２つ目、チーム医療の推進、勤務環境の改善、業務効率化の取り組み等を通じた医療従事者の負担軽減・人材確保という点でございます。これは下にございますように多職種の活用といったものを例示で挙げさせていただいております。

　３つ目、地域包括ケアシステム推進のための取り組みの強化ということでございます。診療所等の主治医機能（かかりつけ医機能）の確保、退院支援、医療介護連携、医・歯・薬連携、栄養指導等の多職種連携。これは医療面での多職種連携でありますが、そういった取り組みの強化といったところを記載いたしております。

　質の高い在宅医療・訪問看護の確保ということで、患者の状態、医療の内容、住まいの状況等を考慮した評価でございます。

　外来医療の機能分化ということで、大病院の専門的な外来機能の確保と勤務医の負担軽減、主治医機能（かかりつけ医機能）の確保といったものではないかということを例示いたしております。

　４ページ、視点２をごらんください。患者にとって安心・安全で納得できる効率的で質が高い医療を実現する視点として記載をしております。考えられる具体的方向性の例でございます。かかりつけ医の評価、かかりつけ歯科医の評価、かかりつけ薬剤師・薬局の評価といったものを例示として記載をいたしております。

　特に地域包括ケア等でも連携が必要でありますが、情報通信技術、ＩＣＴを活用した医療連携、医療に関するデータの収集の推進といった点を記載いたしております。多様な活用が考えられるということだと思いますが、例示としてこのような形で記載をしております。

　質の高いリハビリテーションの評価と疾病からの早期回復の推進、アウトカムに着目した評価ということで記載をいたしております。

　次のページ、視点３でございます。重点的な対応が求められる医療分野を充実する視点としております。具体的な例、方向性の例といたしましては、まず緩和ケアを含む質の高いがん医療の評価。そして認知症施策推進総合戦略を踏まえました認知症患者への適切な医療の評価。地域移行・地域生活支援の充実を含めた質の高い精神医療の評価。難病法の施行を踏まえた難病患者への適切な医療の評価。救急、小児、周産期の充実。歯科ですが、口腔疾患の重症化予防・口腔機能低下への対応、生活の質に配慮した歯科医療の推進。そして調剤ですが、かかりつけ薬剤師・薬局による薬学管理、在宅医療等への貢献度による評価・適正化。物として医薬品、医療機器、検査等におけるイノベーションの適切な評価と記載をいたしております。

　視点４でございます。これは効率化、適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点でございます。これは考えられる具体的方向性の例といたしましては、後発医薬品の使用促進・価格の適正化、長期収載品の評価の仕組みの検討をまず挙げております。

　２つ目ですが、退院支援等の取り組みによる早期の在宅復帰の推進、患者が安心・納得して退院し、住みなれた地域で生活を継続できるための取り組みの推進という点を挙げております。

　３つ目ですが、残薬、多剤・重複投薬を減らすための取り組みの推進などの医薬品の適正使用を推進するための方策。

　４つ目でございますが、いわゆる門前薬局の評価の見直しということで、かかりつけ機能が発揮できていないいわゆる門前薬局の評価の見直しでございます。

　その次が重症化予防の取り組みの推進。最後のところですが、医薬品、医療機器、検査等の市場実勢価格を踏まえた適正な評価という形でいたしております。

　資料１については以上でございます。

　参考資料１、参考資料２といたしまして、医療保険部会、医療部会のこれまでの各委員の発言の要旨を整理いたしております。御参考にしていただければという趣旨でございます。

　事務局からは以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　資料１をごらんになっていただきますとわかりますように、基本認識と４つの視点が出ているわけですけれども、分けて議論してもよろしいのですが、既に１回議論してあるということもありますので、また相互に関連することもあるかと思いますが、全部通しましてどの分野でも結構でございますので、御意見があれば承りたいと思います。

　それでは、藤井委員、お願いいたします。

○藤井委員

　ありがとうございます。

　１ページ目の３番、経済・財政との調和に関する記載についてです。これにつきましては18年度までの３年間の社会保障費の増加を1.5兆円ほどに抑制するとした、経済財政運営と改革の基本方針2015の内容を踏まえたものであると理解をしております。つまり骨太の方針では社会保障費の増加分を高齢化による自然増加に相当する伸びの範囲内におさめるとしており、これが意味するところは、次期診療報酬の改定方針にとって極めて影響の大きい重要なものであります。したがいまして、この点についてはしっかりと基本方針の中にも盛り込み、明確化するべきではないかと考えます。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　関連してでも結構でございますし、そうでなくても結構でございます。

　では、菊池委員、お願いします。

○菊池委員

　視点１の医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムを推進する視点を重点課題とすることについて賛同し、具体的方向性の２番目に「チーム医療の推進、勤務環境の改善、業務効率化の取り組み等を通じた医療従事者の負担軽減、人材確保」ということが方向性の例として示されておりますけれども、このことに賛成する立場から意見を申し上げたいと思います。

　医療従事者の負担軽減については、平成18年の改定から取り上げられてきておりまして、また、昨年の医療法改正で医療従事者の勤務環境改善が医療機関管理者の努力義務となるなど、重要な医療政策として掲げられました。高齢社会においては医療ニーズが増加する中、医療の質を保ち医療従事者を確保するには、医療従事者の負担軽減が必要で、そのためにチーム医療の推進、勤務環境の改善、業務の効率化を図ることが重要です。また、政府の方針にありますように、日本の持続的成長の実現と社会の活力の維持には、女性の力の発揮が不可欠で、特に医療・介護の分野では女性が多く、働き続けられる環境をつくることは、女性の活躍を目指す政府方針にも合致すると考えます。

　医療従事者の中でも多くの割合を占めます看護職員については、女性が多いということ、また、夜勤・交代制勤務という特殊性があることから、勤務環境改善の視点からは夜勤・交代制勤務の改善が重要です。既に看護師等の人材確保の促進に関する法律に基づき、「看護師等の確保を促進するための措置に関する基本的な指針」に離職防止を目的とした具体的な方策が定められ、夜勤負担を軽減し、働きやすい職場づくりを進める上での夜勤体制を構築するということが規定されております。

　そこで、この「看護師等の確保を促進するための措置に関する基本的な指針」を遵守する、あるいはこの基本的な指針に基づくというような文言を、次期改定の視点の勤務環境改善の説明の中で明記するべきと考えます。

　その下に書いてあります多職種の活用の括弧書きに、「基金を活用した医療従事者の確保・養成等と並行した取り組み」という説明書きがあり、基金と両方あわせながら推進していくという趣旨だろうと思うのですけれども、基金の活動としては勤務環境の改善のための勤務環境改善支援センターの活動がありますし、人材確保においてはナースセンター等の活動もありますので、それも説明に加えてはどうかと考えます。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。御意見として承りました。

　それでは、新谷参考人、先にお願いいたします。

○新谷参考人

　高橋の代理の新谷と申します。よろしくお願いします。

　私からは４点、意見を申し上げたいと思っております。

　まず１ページ目にございます１ポツの３つ目の○の記述について、意見を申し上げたいと思っております。

　この記述の中に、「保健医療2035に基づき」という記述がありますが、元々これは厚生労働大臣が設けた懇談会で取りまとめられた提言で、かなりエッジの立った踏み込んだ内容も幾つか含まれていると思いますし、この部会や中医協で論議されたことがないと認識をしております。そのような状況の中で、ここで「保健医療2035に基づき」というのは少し書きぶりとしてはいかがなものかなと思いますので、御検討をいただければと思います。これが１点目でございます。

　２点目は、２ページ目に挙げられております「改定の基本的視点」の第１点目でございます。この第１点目の医療機能の分化・強化・連携を重点課題とするという提起については、地域包括ケアシステムの構築において特に重要なポイントだと思っており、引き続き基本方針に重点課題として掲げ続けていただきたいと思ってございます。これが２点目の意見でございます。

　意見の３点目は、３ページに記述をされている点でございます。先ほど菊池委員も御発言があった点に重なるわけでありますけれども、勤務環境の改善というところです。医療従事者の勤務環境の改善というのは重要な点だと思っておりますし、医療従事者の中でも看護職員の方々が非常に労働時間が長いであるとか、夜勤による過重な負担があるといったことが、私ども連合のアンケートの中でも明らかになっているところでございます。ここのところは労働時間管理をめぐる課題の改善が重要であるということを踏まえまして、労働時間管理の推進・徹底を是非求めたいと思っています。

　また、ここにチーム医療の推進等々書かれておりますが、これについても現在までの政策的効果がどのようなものであったのか、検証結果を丁寧に見ていく必要があると思いますので、今後の論議の中で分析を進めて論議の中に組み込んでいただきたいと思います。

　最後４点目については、４ページ目でございます。ここの基本的視点のタイトルは、「患者にとって安心・安全で納得できる効率的で質の高い医療を実現する視点」と書かれておりまして、ＩＣＴの技術を活用した医療連携、医療に関するデータ収集の推進が書かれております。しかし患者の納得という観点からは、ＩＣＴの関係で言いますとレセプト電子請求の推進とともに、全ての医療機関において診療明細書の無料発行を推進していただくことを要望いたします。このことによって医療の透明化と安心で質の高い医療の発展につなげることができると考えてございますので、このＩＣＴの関連では患者の納得という面から項目の追加をぜひ検討していただきたいということでございます。

　以上、４点でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。

　それでは、先ほど手を挙げておられた柴田委員、望月委員の順番で。

○柴田委員

　私のほうからは、基本方針の改定の視点の恐らく３に位置づけられることになると思うのですけれども、自殺対策の推進という考え方を今回も入れていただきたいということであります。

　自殺者はずっと平成10年から３万人を超えて14年続いてきたわけですけれども、ようやく２万人台に落ちてきましたが、やはり医療だけではなくて総合的な対策をしなければいけないのですけれども、医療も手を緩めてはいけないと思っていますので、ぜひそういう考え方を位置づけていただきたいと思っています。

　ここから先は細かい話になります。中医協マターにもなりますから私のアバウトな問題意識だけ申し上げますと、１つは自殺のリスクのある患者さん、こういう方は対応の頻度とか時間、必要が多いということもあります。救急医療ではプラスの評価をしてもらっていますけれども、通常の診療の中でもそういうことを考えたらどうかなというのが１つ。

　２つ目は、自殺の危険性がある患者さんへの対応というのは、精神科医だけではなくてソーシャルサポートの観点からは精神保健福祉士とか、そういう方々がチームでやっていくというのが必要なのではないかということで、前々回、精神科リエゾンチーム加算というものが一般病院で認められましたけれども、もう少しこれを普及するためには、チームの専門家の要件を緩和してみたらどうかというものが２つ目でございます。

　それから、入院だけではなくて例えば退院後というのもあると思いますが、そういう病院外での行為あるいは体制づくりについても評価してもらえないかなということが２番目です。

　３番目は、院内での自殺予防対策という観点ですけれども、医療機能評価機構で今、院内自殺予防とスタッフケアのプログラムもやっているようですが、こういうものを取り入れてやっている病院については基本診療の加算ということを考えられないのか。あるいは４つ目ですけれども、認知行動療法の関係ですが、今お医者さんが御自身でやられるということについて認めていますが、なかなかこれは１回で済まないこともあります。時間もかかります。お医者さんの負担も大変です。そういうこともありますので、臨床心理の専門家の方が行う場合にも、もちろんお医者さんの指示のもとにということになるのでしょうけれども、そういう場合にも認めてみたらどうかということであります。こんなことが現実的に動かすためには必要になってくるのではないかというのが私の問題意識であり、具体的には中医協で議論されることだと思いますけれども、方向性としては忘れないで入れていただきたいというのが私の要望です。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。自殺対策の重要性について御発言いただきました。

　お待たせしました。望月委員、どうぞ。

○望月委員

　３点あります。

　既に御発言が出ているのですけれども、視点１について、病床の機能分化・強化、連携は、限られた医療資源を有効に活用するという観点から非常に重要な政策方針であります。そういう意味では次回の診療報酬改定においても必要な措置を講じることが求められますので、ぜひこの項目は残してしっかり議論していただきたいと考えています。

　２点目に、視点１の一番下に書いてあるのですが、診療所等の主治医機能の確保についてコメントします。外来医療の機能分化に向けて、主治医の役割が非常に重要であると考えております。前回の診療報酬改定では主治医機能を評価する地域包括診療料が創設されており、引き続きこの主治医機能の確保に向けた取り組みをしっかりやっていく必要があると考えています。

　３点目に、中医協においてもこれまで費用対効果評価のあり方について検討を進めております。次期診療報酬改定では試行的導入を目指していると伺っております。医療費増加の要因の１つとして医療の高度化が指摘されておりますので、この費用対効果評価という手法は今後ますます重要と考えております。

　したがいまして、費用対効果評価の試行的導入という文言を視点３ないしは４、どこかにぜひ盛り込んでいただきたいと考えております。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　それでは、松原委員、お願いいたします。

○松原委員

　私は視点２のところ、患者さんにとって安心・安全で納得できる質の高い医療を実現する視点のところで１つ要望がございます。

　いろいろな形で安心・安全というのはどのようなもので担保されるかということがございます。やはり医療機関につきましては第三者による評価を推進していただきたい。そういった例を１つここに入れていただきたいと思っております。

　２点目は、今、地域包括ケアシステムの推進のための取り組みのところで、主治医機能とおっしゃったのですけれども、我々はこれは１人の主治医ではなくて何人かの医師で行えるように、かかりつけ医機能の確保であると理解しております。ぜひ主治医機能ではなくかかりつけ医機能の括弧のほうで書いていただきたいと思います。

　それと同時に視点２のところにもかかりつけの評価がございます。これもかかりつけ医機能の評価といった機能について十分な評価をしていただきたいということを主張したいと思います。

　今のところ以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　２つ御指摘されましたけれども、最初の第三者評価ということについて、もう少し何か説明はございますか。今でも病院は自発的に第三者評価を受けることができるわけです。

○松原委員

　例えばアメリカにもそういった評価するところもありますし、日本にも適正に評価するところがございます。評価したことについて評価を評価する。つまり、ある一定の経済的なプラスがあれば、よりそれが受けやすくなりますので、そういったことによって第三者の目がいろいろな医療機関に入るようにしていただきたい。簡単に言いますと中医協の議論となりますけれども、何らかの点数を受けて、インセンティブをつくっていただきたいということでございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。よくわかりました。

　それでは、白川委員、お願いいたします。

○白川委員

　全体としてはうまくまとめていただいておりますし、前回の議論も踏まえてまとめていただいているということで事務局に感謝申し上げます。

　ただ、３点御意見を申し上げたいのですが、ページを追っていきますと１ページ目の１ポツの３番目の○でございますが、先ほど新谷参考人からもお話がありましたが、保健医療2035に「基づき」というのはさすがに書き過ぎで、「参考にする」でよろしいと思います。

　もう一つ気になっていますのは、リーン・ヘルスケアという言葉でございまして、私はまことに不勉強で、この言葉は初めて聞きました。一定程度はやむを得ないと思いますが、余りに一般的でない言葉をこういう大事な基本認識のところに入れるというのは、ちょっと工夫が必要ではないかと思いますので、人口に膾炙する用語となるような工夫をいただけないかというのが１点目でございます。

　２つ目は、視点２で前回も申し上げましたが、枠の中の具体的方向性でかかりつけ医の評価、かかりつけ歯科医の評価云々というものが書かれておりまして、松原委員はかかりつけ医という言葉は適切だと御発言されましたが、前回改定から随分この言葉をどうするかという議論がありまして、この言葉についてはどこかで一度議論したほうがいいなと。言葉だけではなくて、多分松原委員がおっしゃっているかかりつけ医という概念と、私どもが言っている主治医とか総合診療医という概念が大分違うということでしょうから、それも含めてここでやるのか医療部会なのかわかりませんが、どこかできちんと一度整理したほうがいいと思います。中でもかかりつけ歯科医というのはどういう概念なのか全くわかりませんで、これも前回申し上げましたが、しかも評価と書かれますと点数をつけるというように中医協的には読めるものですから、ここの表現はぜひとも改めていただきたい。こういう機能を高めていこうということについては特に異存はございませんので、そういう表現をすべきではないかと思います。

　３点目は、先に望月委員からも発言がありましたが、費用対効果というのが次回の診療報酬改定では大きな目玉で、このような考え方を診療報酬の世界に入れるということ自体は非常に画期的なことだと思いますので、視点４にぜひとも入れていただければとお願いをいたします。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　それでは、小林委員、お待たせしました。

○小林委員

　資料１について全体としては賛成いたします。

　ただ、あえて申し上げますと、１ページ目の基本認識の２の１つ目の○にありますとおり、次の診療報酬改定が2025年を見据えた中長期の政策の流れの一環であるということを踏まえれば、３ページ以降の具体的な方向性においても、地域包括ケアシステムなどを可能な限り推し進める方針を打ち出していきたいと考えております。

　例えば３ページの質の高い在宅医療、訪問看護について、この充実を後押しするようなもう少し前向きな表現ができればいいなと思っております。

　また、３ページ目の２つ目のポツで、多職種の活用の具体例として地域医療介護総合確保基金の活用が例示されていますが、この基金の１つの重要な機能として病床転換があるにもかかわらず、これには余り活用されていないことを踏まえると、医療機能の分化・強化、連携の促進についても基金を活用しながら取り組んでいくことも記載していただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　直接診療報酬の話ではないですけれども、この基本的な考え方の中でそれを明らかにするべきだという御指摘ですね。

　では、松原委員からお願いします。

○松原委員

　今、白川委員がおっしゃいましたので、かかりつけ医とかかりつけ医機能とどう違うのか。そういった議論も中医協で、項目は残していただいて、きちんとしてみたいと思っております。また、視点４でございますが、効率化、適正化を通じてという話が出ております。適切な効率化、適正化は絶対にすべきだと私は思っておりますが、ただ、最近マスコミでにぎわいました薬局における調剤医療費について私も大分ひっかかっておりまして、本来であればきちんと行ったものだけ請求するのが筋であるのに、行っていないものを請求するということは適切ではありません。例えば医療機関でそのようなことがあった場合には医療審議会にかかって、あるいは議論された上に最終的には保険医の取り消しがあります。ところが、あれだけ大きなお話があったにもかかわらず、お金を戻せば済むということでは私は済まないと思います。今回の件を重く受けとめて、調剤医療費の中で十分に本当に機能して支払われていたのかどうかを一から検証する必要があります。そういったところから効率化、適正化を行っていただきたいと思いますので、それを項目に入れていただきたく思います。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。

　それでは、山本参考人、森委員の順番でお願いしたいと思います。

○山本参考人

　本日、資料を提出させていただいておりますで、そちらをごらんいただければと思います。

　こちらは次期診療報酬改定の基本方針策定に当たり、全国知事会社会保障常任委員会で意見をまとめたものになります。知事は所要のため出席できないので、かわりに御説明させていただきます。

　また、この意見につきましては、あすの医療部会においても荒井奈良県知事から同様のお話があるかと思います。

　各都道府県は、現在、地域医療構想の策定、地域包括ケアシステムの構築に取り組んでおります。また、平成30年度からは国民健康保険を市町村と共同運営していくことになっております。これらの取り組みを推進していくに当たり、診療報酬が果たす役割は重要であると考えております。そのため今回意見を取りまとめたものになります。

　まず１点目ですが、地域の受け皿が不十分なまま地域医療構想や療養病床のあり方の議論が行われていることから不安視する意見があることや、現在の医療提供体制が地域ごとに異なる実情を十分に踏まえ、高齢者の療養環境が混乱することのないよう配慮をいただきながら、療養病床を含めた入院医療のあり方について実態に即した検討を進めていただきたいということです。

　また、２点目については地域包括ケアシステムの構築のためには、在宅医療の充実は欠かせませんが、例えば中山間地域など、医療資源の乏しい地域ではサービス提供体制の整備が進みにくい状況にあるので、地域間格差が生じないよう必要なサービス提供体制が確保される検討を進めていただきたいということです。

　患者の負担が増大するばかりでは、必要な医療を受けられなくなるということも想定されるので、患者側からの視点も忘れずに在宅での医療・介護の報酬体系を明確にしていただきたいというものです。

　３点目ですが、国民からわかりやすく信頼される医療提供体制の整備は、診療報酬による評価だけで全てを網羅することは難しいものと考えます。そのほかの医療計画や地域医療構想、財政支援策等と相互に整合を図りながら、各種医療政策が一層推進されるよう留意していただきたいということです。

　４点目は、都道府県は地域医療構想の策定、医療費適正化計画の見直し、国民健康保険の市町村との共同運営等をする中で、今後一層地域医療の発展を図る役割を担うため、国において診療報酬改定の地域医療向上における効果を確認されるなど、多様な地域医療の向上に効果がどのようにあるかということを明らかにしていただきたいということです。

　これら４点についてまとめさせていただいたものについて御紹介させていただきましたので、御配慮いただきますようよろしくお願いいたします。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。全国知事会の御意見ということで承りました。

　お待たせしました。森委員、どうぞ。

○森委員

　まず先ほど松原委員からお話がありました薬歴の未記載なのですけれども、本当にとんでもないことだと思います。まずやっていないことを請求するというのはあってはならないことです。あの問題に関しては一部というよりは特定の薬局の問題だと思っています。ああいうことがあった時には、きちんと行政にも対応をしていただきたいということが１つ。

　もう一つは、調剤報酬の件ですが、確かに分業が進んだ中でさまざまな政策とともに見直しが必要になってくると思います。ただ、残薬への取り組みであったり、多剤・重複投与を減らすこと、相互作用を防止すること、また、後発品の使用促進など医薬分業によっての効果が出ています。ですから適正化するところは適正化を考える。評価することは評価することを考えるということで、ぜひ検討していっていただきたいと思います。

　その上で、視点の中の４番目のところの残薬や多剤・重複投薬を減らすための取り組みの推進のところなのですけれども、まさにここは医師、薬剤師の協力による取り組みの推進が必要で、何かあったときに薬剤師は医師への服薬情報の提供や疑義照会、また、処方提案等を行い進めています。そのためには視点３をごらんいただければと思うのですけれども、下から２番目になります。かかりつけ薬局、薬剤師による一元的、そして継続的な薬学管理を欠かすことができません。疑義照会の割合、医師へ処方内容について疑問があったときに薬剤師が問い合わせをする割合が約３％という数字が各種調査で出ていますけれども、そのためにはきちんとした薬学管理を行う必要があり、100％、すべての患者で管理を行うことにより、３％という結果が出てきます。かかりつけ薬局・薬剤師を推進しながらきちんと薬学管理を進めて安全性への貢献、有効性への貢献に今後も努めていきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　先ほど歯科の話が出たもので、遠藤秀樹委員、お願いします。

○遠藤秀樹委員

　歯科のほうで白川委員からかかりつけ歯科医についてなかなかわかりづらいということでございます。医療部会の参考資料の中でも、かかりつけというのは患者さんが選ぶものという御発言もあったようでございます。患者さんから選ばれた歯科医院がそういった機能をどう果たすかという中で、超高齢化社会の中でさまざまな疾患を抱え、また、さまざまな課題を抱えた患者さんが来院される。そういった方に生涯にわたる継続的な歯科医療提供等のかかりつけ的な要素と他の医療機関との連携や介護施設等との連携や訪問診療の提供といった主治医的要素といった機能をどう果たせるかということは、これから歯科にとっても充実させていく必要がある項目であろうと考えておりますので、また今後そういった問題について議論がこの場または中医協で行われるものと思っております。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　武久委員、横尾委員の順番でお願いします。

○武久委員

　ありがとうございます。

　４つの視点について、少しずつ意見を述べさせていただきます。

　全体としては基本認識は非常によくできていると思うのです。しかし、個別に余り細かなことまでは載っておりませんので、その細かなことについて少し意見を述べさせていただきます。

　視点１の１つ目のポツですけれども、医療機能に応じた入院医療の評価ということで、これは急性期も回復期も慢性期も評価するということだと思うのですが、どういうところが評価するかということが問題かなと思います。７対１は急性期と言われますけれども、そこに半年なり１年継続して入院している人がいる。これが特定除外というのですけれども、果たして半年入院しているのが急性期と言えるのかというと、急性期では多分ないと思います。そういう人がいつまでも入院できる制度がまだ温存されているということです。

　私は何を言っているかというと、その人たちが入院して１カ月以内の人の点数と同じ点数を報酬で受け取っている。これはここに効率化というと、そこにたくさん評価されるとほかのところに点数が回らないということにもなりますので、これは基本的に言うとやはりおかしいのではないか。入院医療の調査・評価分科会の意見で、帰るところがないので急いで帰すと後でまた問題になってまた帰ってくるので、帰せないという意見がありましたが、急性期医療というのはそういう問題なのでしょうか。急性期医療というのは急性期のときだけ入るのが急性期医療と認識しておりますけれども、ここの点については昨年の特定除外の見直しということで行われましたけれども、十分に見直しが行われていないと理解しています。

　視点２の３番目、質の高いリハビリテーションの評価ということですけれども、アウトカムに着目した評価ということで、私どもも回復期リハ病棟をやっておりますけれども、内心、今までやってきたリハビリがよかったのかということでじくじたるものがございます。

　実は回リハ協会で公表されている公的資料によりますと、退院時から入院時のＦＩＭ、リハビリの効果ですけれども、引いたものが大体16点ぐらいということになっております。満点が126点ですので100日ぐらいかかって十数％よくなった。これがいかにも少ないかなと私も反省しておりますし、また、回復期リハ病棟には１、２、３とございますけれども、３の病棟の平均の利得が14点、２が約15点前後、１が17ぐらいということで、それぞれで２点も改善していないのです。しかるに報酬はかなり差がある。最近はやりのコスパですかね。費用対効果から言うと１点よくするために何十万もかかっている。これで私もちょっとまずいのではないかと自分の病院で反省して、ことしからもっと実際にADLを評価するリハビリを開始しております。それについてまた機会があれば資料を提出させていただきます。

　３番目の視点としては、２つ目のポツで認知症ですけれども、中医協で看護必要度のＢ項目に認知の項目がつけ加わるという話を聞いております。慢性期医療では認知のひどい人が集積してくるというところがございまして、ところが、医療区分には認知症を評価する項目は全くございません。非常に手間がかかって、そしてもし何か事故が起こると家族に大変しかられるということがございまして、何らかの評価を医療区分の中でもしていただきたい。

　４つ目は難病についてですけれども、これは評価されて議論されていると聞きますが、実は私が頼まれて昨年引き受けた病院で、障害者病棟で4.3平米の10人部屋というものがある。とんでもない超慢性期なのに非常にひどい療養環境も認められている。これはどう考えても超慢性期で筋ジスとか難病の人が入るところで療養環境が余りに悪いのは問題ではないかと思って、直ちに改善しているわけですけれども、療養病床の療養環境を超慢性期に適用しないといけないと思いますし、療養病床から障害者病棟がとれるようにしていただくというのがこの評価になるのではないかと思っています。

　視点４の最後から２つ目のポツですけれども、重症者予防の取り組みの推進ということで、早期治療の推進、非常に結構でございます。私どものどちらかというと回復期、慢性期の病棟には結構急性期病院から重度な患者さんが送られてまいります。医療区分IIIというのは非常に重度な患者さんでありまして、そういう人が送られてきて、その人たちをとにかく病態を回復するために必死になって慢性期の病床は頑張っているわけですけれども、それが回復したからといって特に評価はない。退院がおくれるとけしからんと言われる。いろいろなことで非常に困っております。だからやはりこのような評価、重症化しない。ちゃんと治療して改善して退院したという場合には、何らかの評価をしていただきたいと思いますし、先ほどの視点２のリハビリのことにつきましても、何単位したかではなく、どれだけよくなったかということで評価をしていくような診療報酬体系でないと、何かをすることだけが目的であって、患者さんをよくするということが２番目になるような診療報酬体系では私はよくないのではないかと思います。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　慢性期医療中心として適切な機能分化のための評価上の課題あるいは御要望をまとめておっしゃられたということです。ありがとうございました。

　ほかにございますか。横尾委員、どうぞ。

○横尾委員

　各項目に入る前に大前提として、この際、ちょうど今、政府は地方創生、まち・ひと・しごと政策に大変力点を置かれて推進されておりますので、それも絡め、また、自治体の首長として後期高齢者医療にかかわる者として感じる点を述べたいと思います。

　まず大前提ですけれども、診療報酬記述とは直接かかわりがないかもしれませんが、タイミングとしてぜひ発信をしていただきたいと感じていることがあります。１つ目はまち・ひと・しごと政策をどんなに充実しても、医療と福祉が安定的、安心できるものでなければ人は移住もしませんし、安心して暮らすこともできないと思いますので、その重要性を述べる必要があるのではないかと思います。

　同じく大前提の２点目で感じることは、現在も全国を見ますと過疎地を中心に医療スタッフ不足が散見されます。この問題の解消は極めて重要と思いますので、政府におかれてはこのことをぜひ改善できるような、さらに力を入れるということを求めていく必要があるのではないかと感じております。

　具体的な項目ということでございますので、次に述べていきたいと思います。

　まず最初に１ページ目にございますが、「治し、支える医療」への転換が求められるというところでございますが、現場に近い者として感じるのは、もちろん疾病が発症してから「治し支える医療」はもちろん重要なのでございますが、あわせて「予防する」ことの大切さがあると思っています。医療費の増嵩を見ましても予防することでかなり適正化もできましょうし、また、患者本人にとっても負担のない治療はできると思いますので、そういったことを何とか加味できないかなというのが１つ目でございます。

　続いて大きな項目の２点目で包括ケアのことが出ていますが、本当に重要だろうと思っています。各自治体、基礎自治体は実際に関係者が集まってミーティング等を重ねておりますし、計画に基づいた対応もしようとしています。特に介護と医療の連携は極めて重要でございまして、医療で治療が終わったから終わりではなくて、例えばフレイル状況になっていたり、体力が衰弱していますと介護のほうに入っていきます。そうすると次は介護保険でのケアとなっていきまして、国全体の財政から見れば同じように支出は続くわけです。決してこれは悪いことではありませんけれども、発想を変えて介護度を少しでも改善できるようなことを本気になってやっていかないと、なかなかこの状況は改善できないのかなと思います。幾つかの自治体では介護の中で改善するということに力点を置いて、医療費の適正化や介護保険の増大を抑えるという努力も始まっておりますから、ぜひそういったことも加味できるようなものがあればと思っています。

　続いて視点の２つ目でございますが、ＩＣＴを使ったデータ収集のところがございますけれども、もちろん賛成するところでございますが、できるならば記述の中に収集の推進のみならず、その有効な活用ということまで触れていただいたらどうかと思っています。といいますのは、マイナンバーがいよいよスタートして付番が始まって、来月から皆様のところにお知らせカードが届き、来年から個人番号カード、マイナンバーカードが発行となってまいりますので、個人としてのさまざまな情報管理をすることとあわせて、安全なセキュリティーのもとに有効活用が図られると思っています。その中でもこのＩＣＴデータ、例えば自分の健康データを確認しながら自分で気をつけていく意識の醸成にもなりますので、そういったことも有効活用ということを触れたらどうかと思っています。

　次に視点３でございまして、医療分野ということでございますが、これは現場で最近感じることで、１つは公立病院における感染症予防対策のことは加味できないかと思っています。実際にお見舞いに行った例もございますけれども、手術その他の関係、感染、院内感染あるいはこれから冬場にかけてはインフルエンザをはじめ、肺炎、これも感染ということになりまして、その後の患者の負担も大きいものもありますし、医療としても大変大きな負担になってまいりますので、感染予防対策をしている医療機関等への配慮ということもあってしかるべきではないかと感じています。

　あわせてもう一つ重要なのがＫＤＢです。国保データベースで私どもの自治体の細かいデータ分析の結果を昨日聞きましたし、これまでもずっと見ておりますけれども、やはり生活習慣病、糖尿病の傾向が高まってきて、これが大変いろいろな課題になっていると思っています。本人が意識しているしていないにかかわらず、なかなか改善が図れないということもございますので、これは細かなカウンセリングでありますとか、個別の指導ということが有効かと考えられますので、こういったことへの配慮もしないと生活習慣病改善、糖尿病抑制ということはなかなか難しいのかなと思っているものがございます。

　あわせてここにがん医療の評価のことが出ています。がん対策はぜひとも必要なことだと思っています。私の知人でも膵臓がんで亡くなった方がおられますけれども、最近の情報を見ましても、気づいたときに85％は手遅れ状態でわかる。生存率は２％ぐらいとも聞きます。大変厳しい状況の１つの例が膵臓がんでございますが、インターネット等の情報ではその新しい検査方法が出てきたり、発見する方法が出てきたりしている例がございます。また、報道にも出されたように幾つかの大学や医療機関で線虫を使ったがんの発見ということも試みられております。こういったことが今後厚生労働省で基準を設けて制度化されるかと思っていますけれども、ぜひ多く国民も待望されているだろうと思います。自分がどんな病気になるのか、なっているのか、早くわかって早く手を打ちたい。そういったことを含めたがん対策の充実を進められるような配慮も、ぜひしていただくとありがたいと思います。

　あわせて後期高齢者の立場からいたしますと、高齢者の皆様の栄養の不足、フレイル、また、たんぱく質を初めとした体の衰弱というものがございます。こういったものを即診療報酬につながらないかもしれませんが、生活の質を考えますと非常に重要なことですので、これらの加味ということが必要ではないかと思っています。

　最後に視点４の中でございますけれども、これにつきましては残薬とか投薬過剰の問題でございます。以前もお話したかもしれませんが、韓国等で実際に関係機関の説明を聞きましたけれども、番号制度によって個人の投薬状況等をチェックして、重ねて飲んでは体によくない、危険性が出るものはワーニング（警報・注意）を出すというシステムがその国で動いているわけです。こういった対応とか、あるいは今後はお薬手帳の管理も的確に時系列をもって管理できる体制が可能になってくると技術的には思います。そういったことを有効活用して残薬とか重複投薬を回避できるような工夫をぜひお願いしたいと思っております。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。

　全てが診療報酬の改定で対応できるというものでないものも含まれていたと思いますけれども、重要な御指摘をいただいたと思います。ありがとうございました。

　川尻委員、どうぞ。

○川尻委員

　今、私が発言させていただこうと思っておった大半は、横尾委員から最後におっしゃっていただきました。ありがとうございます。

　実は私、お薬手帳の活用というものが果たしてどうなのだろうかというのを常日ごろ感じております。別々の医院で診療を受ける方が投薬を受ける際に果たしてそれぞれの病院の中でどんな薬を飲んでいるかということをきちんと把握していただいているのかどうかという点に疑義を持っております。

　実際、私もそういう経験をしておりまして、最終的には薬局でこの薬は適用しないということで処方箋を書いていただいた先生にかけ合っていただき、それを取りやめるということがございまして、そういうことが重複投与の改善につながっていくのではないかと思ったりもしています。ぜひここのところは医師の先生方と薬剤師の方々と十分な連携をとっていただければと思います。

　先ほどお話がございました、これからはマイナンバーカードによる改善もあろうかと思いますが、現状においてはかなり高齢者がかけ持ちの診療を受けているという点を考えると、必要のない薬まで飲んでしまうのではないか。それがひいては害にならないかというような心配をしております。

　非常に次元の低い話でございましたけれども、そういったことを含めて、これは今の議論にはそぐわないかもしれませんけれども、私の経験からお薬手帳の活用をきちんとしていただければ、大変うれしく思うところでございます。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　全然次元の低い話ではありません。まさしくここで議論するような話だったと理解しております。

　では、薬に関係しますので森委員、その次に堀井委員とさせていただければと思います。

○森委員

　もちろんお薬手帳は大切なもので、その中で服薬情報を一元的・継続的に管理することができます。これは患者さんの情報なのですけれども、お薬手帳が患者さん自身の服薬履歴であるとともに、医師と患者、薬剤師と患者、医師と薬剤師の情報連携ツールにもなりますので、ぜひきちんとお薬手帳を１冊にまとめて使っていただきたいと思います。

　その上で、一番重要なのは患者さんがかかりつけの薬局を持ち、いろいろな医療機関にかかったときもその薬局を利用していただく。また、一般用医薬品を購入するときにもその薬局を利用していただく。そのことによってより安全で有効な薬物治療ができますので、ぜひかかりつけ薬局の推進をしていきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　堀委員、お待たせしました。

○堀委員

　改定に当たっての基本認識の超高齢社会における医療政策の基本方向１の３ポツ目で、複数の委員より「保健医療2035」についての言及があったのですが、確かに「保健医療2035」に基づくという表現までは言い過ぎかとは思うのですが、私自身はこの「保健医療2035」という言葉が入ることには意味があると思っています。

　なぜかというと、今までの診療報酬の改定は2025年という団塊世代が後期高齢者になるところが一応目標の年数になっていて、その先が余り見えてこなかったからです。私自身もそうですが、団塊世代以降の現役世代、団塊世代についでボリュームの大きい団塊ジュニアもいますが、2025年の先を見据えたときにどうなるのかがわからなかった。団塊世代が後期高齢者になる2025年以降も、超高齢社会はしばらく続きますので、現役世代の医療保険に対する納得性を高めるためにも、2025年以降のあり方もふまえた診療報酬を目指すという視点は、残しておいたほうがいいのではないかと思っております。中医協での議論を受けて、望月委員をはじめ複数委員から費用対効果評価に配慮した診療報酬という視点を入れるべきだという意見がありましたが、まさに「保健医療2035」の中にも含まれております。

　また、リーン・ヘルスケアという言葉が片仮名でわかりにくいというのは、まさにそのとおりだと思いますし、この言葉が独り歩きするのは危険な部分もあるかと思います。が、これから迎えうる超高齢社会では医療供給、資源、財源も全てが限られることが想定されます。そうした中でも、この造語は、国民が納得できる価値のある医療が受けられるようにするにはどうすればよいかという視点から生まれたものであり、リーンという言葉には、無駄な贅肉がなく筋肉質なという意味があります。これまでにない新しい表現を使うことで、従来と異なる発想で医療費の適正化と質の向上を同時にすすめようという思いが伝わるのではないかとも。ただ、言葉のみが一人歩きするのは先ほどから繰り返しているようにどうかというのもありますし、全てをすぐに実現することは難しいとは思いますが、「保健医療2035」にある保健医療の価値を高めるという視点は次の診療報酬改定を考える上でも重要な視点ではないかと思います。

　意見です。以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。どうもありがとうございました。

　それでは、御意見もないということであれば本議題につきましてはこれまでにさせていただきたいと思います。

　本日、多様な御意見をいただきましたので、これにつきましては事務局で整理をしていただき、また、検討していただきたいと考えております。

　同時に明日、医療部会があって同じような意見聴取がされると思いますので、その結果につきましても次回の医療保険部会で御報告をいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。

　では、２番目の議題でございます。当面の医療保険部会の主要な事項、骨太の方針、経済・財政再生計画の改革工程の具体化についてを議題とさせていただきます。

　７月９日の医療保険部会では、当面の医療保険部会の議論の進め方について御議論いただいた際に、骨太方針の経済・財政再生計画に掲げられた項目についても項目として取り上げております。経済財政諮問会議においては、年内の改革に工程表が取りまとめられると聞いております。検討項目の中には当部会に関連する事項もございますので、当部会においても議論する必要があるということで、本日、議論させていただくということでございます。

　本日は事務局に関連資料を準備してもらっておりますので、それに基づいて御議論いただきたいと思います。

　では、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。

○渡辺課長

　総務課長でございます。

　資料といたしましてはお手元に資料２－１、２－２、参考資料３を御用意いただければと思います。

　まず資料２－１でございますが、先ほど部会長からお話がございましたように、７月９日に当部会におきまして、今後この部会で議論する主な事項ということで掲げさせていただいております。その中で点線で囲ってございますが、いわゆる骨太の方針の中で掲げられている事項の中で、主として制度に関することについて御議論いただければということでございます。

　今回の骨太方針、さまざまな指摘がございまして、厚生労働省関係全体でも44項目挙がっております。その中でも38項目がこの医療保険制度関係ということでございますが、中には中医協を初めとします他の検討の場で議論することもございますので、きょうはその中でもこの医療保険部会で御議論いただく事項ということで整理をさせていただいております。

　資料２－２をごらんいただければと思います。１枚おめくりいただきまして、１ページでございますが、これは先般といいますか、ことし５月でございますが、成立をいたしました医療制度改革関連法の中で、附則として将来的にも持続可能な医療保険制度を構築していくという観点から、医療に要する費用の適正化、いわゆる医療費の適正化、それから、医療保険の保険給付の範囲のあり方、そして負担能力に応じた費用の負担のあり方という、この３つを大きな柱として不断の検討を加えていくといった趣旨のことが掲げられております。したがいまして、２ページ以降でございますが、先ほど示した骨太方針で指摘されておる事項につきましても、大きくこの３つのカテゴリに分けて少し整理をさせていただいております。

　２ページ、まず初めに医療費の適正化に向けた取り組みということで、ここでは骨太の中で掲げられております大きく３つの項目を取り上げております。

　まず１点目は、そこにもございますが、外来医療費につきましてデータに基づいて地域差を分析し、そして重複受診等々の適正化を行いつつ、地域差を是正していくことが１点目でございます。

　２点目が、地域医療構想と整合的な形で都道府県ごとに医療費適正化計画を策定する。そのための標準的な算定方式を示すということで、今、申し上げた１と２は、医療保険制度改革の中でこの部会でも御議論いただきました医療費適正化計画に関する事項でございます。

　３点目は、それとも関連いたしますが、医療費適正化計画の進捗状況等を踏まえた高確法14条の診療報酬の特例の活用のあり方の検討ということで、この３つが掲げられておりますが、少し関連資料をあわせてごらんいただければと思います。

　参考資料３の６ページ目をごらんいただければと思います。医療費適正化計画の見直しということで、これは法改正に関連して、この部会でもお示しをしておりますけれども、もう一度復習になりますが、医療費適正化計画につきましては平成30年度以降、医療計画が６年計画になることに伴いまして、計画期間を６年とし、また、いわゆるPDCAサイクルを見直すということを今回の改正法の中で盛り込ませていただいたわけでございます。県によっては地域医療構想の策定が既に始まっておりまして、これを踏まえて前倒しで実施をするということもございますので、それをにらんで今年度、平成27年度中に各都道府県が策定をします医療費適正化計画の基本方針に当たるところを、国のほうで策定するという作業が必要になってまいります。

　これにつきましては、現在内閣官房のもとにございます医療介護情報の分析検討ワーキングと申しまして、さまざまなレセプト情報等を分析しながらこの医療・介護の今後の提供体制のあり方について議論していくというワーキングがございまして、ここで具体的な作業を既に進めておりますので、ある程度ここでの議論がまとまったところで、適正化基本方針の大きな方向性をこの部会でも御議論いただこうと思っております。本日のところはまだそこは間に合っておりませんけれども、それに先立ちましてこの部会として御議論いただけところがあれば御意見を賜りたいと思っております。

　８ページでございますが、先ほど申し上げました３点目のところで高確法第14条というところでございますが、８ページに条文を載せてございます。アンダーラインを引いておりますが、「厚生労働大臣は医療費の適正化を推進するために必要があると認めるときには、１つの都道府県の区域内における診療報酬について他の都道府県と異なる定めをすることができる。」。すなわち都道府県別の診療報酬を設定できるという規定がございます。ただ、これまで一度も発動されたことはございません。この骨太の中では医療費適正化の進捗状況も見ながらということでございますが、この14条のあり方について検討してはどうかということが、課題としては挙げられているということでございます。

　以上がまず最初の医療費適正化に向けた取り組みでございます。

　先ほどの資料２－２に戻っていただきまして３ページをごらんいただければと思います。３ページは医療に要する費用の負担のあり方ということで、いわゆる負担論から見た制度のあり方というところで、この骨太の中では大きく４つの指摘がなされております。

　１つ目が、医療・介護を通じた居住に係る費用負担の公平化の検討ということでございます。

　２つ目が、かかりつけ医の普及の観点からの診療報酬上の対応や外来時の定額負担についての検討ということで、もちろん診療報酬上の対応は中医協マターになりますが、外来時の定額負担についての検討という制度論にかかわるところも指摘をされております。

　６点目、７点目はいずれも世代間、世代内での負担の公平を図り、負担能力に応じた負担を求めるという観点からの検討項目でございますが、１つは高額療養費制度のあり方、もう一つは医療保険における後期高齢者の窓口負担のあり方ということでございます。

　これにつきましても関連資料をごらんいただければと思います。前後して恐縮でございますけれども、先ほどの参考資料３の10ページをごらんいただければと思います。この10ページには入院時食事療養費及び入院時生活療養費の概要を挙げてございます。これが先ほど申し上げました居住に係る費用負担の公平化の検討に関連する、これは現行の制度でございますが、現在、医療保険におきましては入院時生活療養費と入院時食事療養費という２つの療養費がございます。患者様に負担いただくものとしましては、食事療養費につきましては食材費、調理費ということでございます。一部食材費のみ負担となっておりますが、これは今回の制度改正で今後、一部の例外を除きまして段階的ではございますが、いわゆる調理費相当も御負担いただくということで、現在その制度改正の途上にあるというところでございます。

　一方、居住費につきましては、この図で申しますと入院時生活療養費の、これは療養病床に入院されている65歳以上の方を対象とするものでございますが、医療区分Iの方からは光熱水費相当を１日当たり320円ということでいただいておりますが、それ以外のところでは特に光熱水費という区分ではいただいておりません。

　一方、右のほうに介護保険施設での食費、居住費の自己負担ということがございますが、介護保険は食費も居住費も基本的には保険の外という整理をしておりまして、一部、低所得の方には補足給付を出すという医療保険とは違った仕組みになってございます。介護保険では、介護施設では多床室の場合でも光熱水費相当をいただくことになっております。現在の療養病床での光熱水費というのは平成18年に介護保険で居住費、食費の自己負担が導入されたときに、それとの横並びということも含めて導入されたものでございますが、ちなみに介護保険のほうは光熱水費につきましては、前回の介護報酬の改定の際に直近の家計調査のデータ等に基づきまして、370円への引き上げを行っておるところでございます。

17ページはかかりつけ医の普及の観点からの診療報酬上の対応、外来時の定額負担というところでございますが、まず17ページ、これは中医協マターになりますが、診療報酬上、主治医機能の評価ですとか、あるいは大病院の一般外来の縮小ということで、平成26年度改定においてそこに掲げられておりますような見直しを行っておりまして、現在これについては次の改定に向けて、中医協でも既に御議論が始まっているところでございます。

22ページ、外来の機能分化という観点では、これも既にこの部会での御議論もいただいて、今まさに施行段階に入ってございますが、いわゆる紹介状なしで大病院を受診する場合等の定額負担の導入ということで、これも今般の医療保険制度改正を踏まえて現在、中医協において具体的な水準等も含めての議論が始まっているところでございます。

　ちなみに次の23ページでございますが、これは平成23年当時、いわゆる受診時定額負担の仕組みについて、この医療保険部会でも御議論をいただいたことがございました。これにつきましては当時も賛否いろいろ御議論があったと理解しておりますけれども、今回の骨太方針の中では外来時の定額負担についてということで、こういうことも含めての検討ということには課題は提示されているということでございます。

　次に参考資料の26ページをごらんいただければと思います。26ページ以降が先ほどの費用負担に関連する、特に高齢者に関連したところでございますが、26ページは御案内のとおり、これは全体の今の定率負担の部分でございまして、若人は３割負担でございますが、義務教育就学前は２割、70～75は段階的に変えているところでございますが、原則２割、75歳以上は１割となってございます。

70～74につきましては28ページ、もう一枚おめくりいただきまして、これは既に御案内のことと思いますが、昨年４月から新しく70歳になる方、すなわち現役時代３割だった方が、70になるときにいきなり１割になるのではなくて２割になるという形で、個人ベースになると負担増にならないような形で徐々に２割負担に移していくという見直しを行いまして、まさに今、段階的に見直しをしている途上にあるということでございます。

　今の定率負担でございますが、１枚おめくりいただきまして30ページでございます。医療保険は定率負担以外にもいわゆる高額療養費制度があるわけでございますけれども、これにつきましても平成27年１月からの施行で見直しを行っておりまして、これは70歳未満の方につきまして従来よりも上位区分をつくると同時に、一般所得の中にもう少しきめ細かく区分をつくるという見直しを行っております。

　一方、70～74、75以上については、その際は見直しを行っておりませんで、基本的には区分が70歳未満とは異なっておりますし、また、70以上の方につきましては外来につきましては、さらに一段低い上限が設けられているという状況でございます。

　こうしたことの背景としましては、34ページをごらんいただければと思いますが、これは年齢階級別の１人当たり医療費と平均収入を見たものでございますが、左にございますように１人当たり医療費は高齢者になるほど増加いたしますが、一方で右をごらんいただきますと高齢者になるほど収入が減少するということで、収入に占める自己負担の割合というものは高齢者になるほど高くなるということも含めて、こういった高額療養費については高齢者については少し若人とは違った設定をしているということでございます。

　こうしたことの影響もございまして、次の35ページでございますが、一部負担だけではなくて、こういった高額療養費制度の影響も加味をしました実効給付率という概念がございますが、これを過去10年ぐらい見ていただきますと３つ段がございますが、下のほうに合計とございますが、平成15年度から24年度の10年ぐらいを見てまいりますと、右から４つ目のところ、若人のところは77.31％から79.81％ということで、若人も実効給付率は伸びておりますし、後期高齢者については実効給付率では既に91.17％ということが平成15年度でございましたが、これが91.97％になってございまして、医療保険制度全体としても実効給付率は上がってきているという状況がございます。

　以上が負担の関係でございまして、恐縮でございますが、もう一度資料２－２にお戻りいただきまして、最後４ページでございます。先ほど冒頭に申しました大きな３つのくくりのうち３つ目のくくりになりますが、保険給付の範囲、内容等ということでございます。ここでは骨太の中では３つ挙がってございまして、１つ目は８というところでございますが、生活習慣病治療薬等について費用面も含めた処方のあり方等の検討が挙がっております。

　２つ目の９のところでございますが、これは市販類似薬に係る保険給付についての見直しを検討するということ。

　最後の10のところにつきましては、後発医薬品の価格等を踏まえた特許の切れた先発医薬品の保険制度による評価の仕組みやあり方等の検討ということで、大きく３つの課題が投げかけられております。

　これに関連する資料としましては、もう一度参考資料３にお戻りいただきまして37ページ。これはいわゆる市販薬と医療用医薬品の違いを例示したものでございまして、もちろん保険の適用も違いますが、効能・効果ですとか用法・用量等についても違いがあるということを示しております。

38ページ、これも診療報酬改定での対応ということになりますが、過去の改定におきましても単なる栄養補給の目的でのビタミン剤の投与ですとか、あるいは治療目的でない場合のうがい薬の処方については、医療保険の給付からは外すということもやってきているところでございます。

41ページからでございますけれども、こちらは内容的には中医協マターではございますが、後発医薬品への移行状況を踏まえた長期収載品の価格の引き下げということで、これはもともと平成14年度からこういった後発品と関連づけた長期収載品の薬価の算定ルールというものの見直しが行われてございますが、前回平成26年の薬価改定におきましては、後発品への置きかえ率ということを１つの指標にしまして、長期収載品の薬価改定ルールの見直しをすることもやってきております。

　あわせまして45ページ、46ページのあたりでございますが、これは後発品の薬価の算定ルールにつきまして、45ページは新規収載時の薬価のつけ方ということ。それから、46ページは既に収載されているものの価格改定ルールにつきましても、これは平成26年度改定でも一定の見直しを行っておりまして、こういった薬価そのものの算定ルールについては、今後さらに中医協において議論がなれるものと考えております。

　一方、47ページでございますが、少し制度的な議論といたしましてはいわゆる参照価格につきまして、これも過去でございますけれども、さまざまな指摘がなされた中で、この部会でも御議論いただいたことがあると承知をしてございますけれども、特に参照価格については平成10年ごろ、当時ドイツでこういうものが導入されたということでいろいろ議論のきっかけになったものでございますが、47ページの下から３つ目の○にございますように、ドイツでは参照価格の対象でない新薬の値段が高騰して、医療費の削減ができなかったというようなことも出ているということでございます。

　以上、少し長くなりましたが、ここで指摘されている事項につきましては、今後、政府部内におきまして年末、改革工程表をつくることになっておりまして、またこれから議論していくことにもなりますが、その際に関係審議会での御議論も十分踏まえながら対応していくことが必要になるかと思いますので、今、申し上げました事項、既に本部会でも過去、累次にわたって御議論いただいていることもあるかと思いますが、改めまして御意見を賜れればと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　今、総務課長がおっしゃられましたように、政府部内でこの議論をまとめられていくということですが、特に医療保険部会と関係するような内容につきましては、ぜひ委員の皆様から御意見を承りたいと思います。過去に議論されているものもありますけれども、改めて御発言をいただいても結構でございますし、中には新しい内容もあるかと思いますので、それについて新たにコメントをいただいても結構でございますので、よろしくお願いいたします。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　今、総務課長からお話のとおり、これから工程表が作成され、多分、来年から個々の案件について工程表がスケジューリング化されて議論が進んでいくと思いますけれども、そのときにこういう観点でとか、あるいはこういう資料も考えていただけないかということを前もって申し上げておくということで意見を述べさせていただきたいと思います。

　順番のほうがよろしいと思いますので、資料２－２の３ページでございますけれども、番号４で居住に係る費用負担の公平化の検討でございますが、前回、いわゆる入院時食事療養費については一定の見直しを行ったということなのですけれども、居住費、特にいわゆる光熱費、ここのところの議論はまだ全くされていないと思いますので、私は負担の公平性という観点からいけば、介護保険等で負担している分については医療保険についても同様にすべきというふうには思っておりますけれども、それなりのデータみたいなものを出していただければ議論が深まるかなと考えておりますので、当然お気づきかと思いますけれども、よろしくお願いいたします。

　それから、６番目と７番目、高額療養費、高齢者の窓口負担の話でございますけれども、高額療養費については前回の改定のときも70歳以上の方の高額療養費の見直しは実行できませんで、それより若い方の分だけ上げるという改革が行われたわけですけれども、今回はやはり70歳以上についてもやるべきだということ。それから、外来特例を以前から私も指摘していますが、外来特例の中身をよく御存じでない委員の方々もたくさんいらっしゃるのではないかと思いますので、ぜひわかりやすい資料をつくっていただいて、それによる財政効果とか、その辺も含めて資料をぜひとも準備いただきたいとお願いをいたします。

　後期高齢者の窓口負担でございます。先ほども資料の中で医療費は年齢とともに上がるけれども、収入がどんどん下がっていくという資料をつくっていただいておりましたが、私は高齢者の負担といった場合は窓口負担だけではなくて保険料の負担をセットで検討することが必要だと思いますので、その２つがよくわかるような資料をぜひともお出しいただきたいと思っております。

　もう一つの論点は、現在、後期高齢者の現役並み所得の方は３割という負担割合になっておりますけれども、現役並み所得が今、配偶者を併せて五百二十万円ぐらいだと思いますけれども、介護保険のほうは現役並み所得の水準が所得の上位２割ぐらいということで、たしかそれよりは低い値になっていたかと思うのです。この辺の整合性をとっていくことが必要ではないかと思っておりますので、現役並み所得についても介護との比較等々の資料をぜひとも御検討いただきたいとお願いいたします。

　４ページ目のほうで、９番のところに市販品類似薬の話が出ておりますが、今までうがい薬とかビタミン剤の一部を保険適用から外してきましたが、私はこれは本格的にやるべきだと思っております。我々の団体でこれまでも湿布薬等については保険適用から外すことを検討すべきだと主張しておりますし、場合によっては処方日数の制限みたいなことも含めて考えていくべきだというのが私どもの意見で、財政審議会等でも具体的な候補を挙げているようですので、これに関しましてはいろいろな形でスイッチOTC化が随分なされていると思いますが、私どもはまだ不十分と考えておりますので、その辺の実績を踏まえぜひとも検討の御準備をお願いいたします。

　それから、最後に１個質問なのですけれども、４ページの真ん中の列の途中に５行目の最後から生活習慣病治療薬等について費用面を含めた処方のあり方等について検討するというのが骨太方針に書かれているのですけれども、これは幾ら考えても意味がよく理解できないのですが、これはどういう趣旨なのかわかれば御説明いただけますでしょうか。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　基本的に今後検討する上でのデータの御要望があったということと、ここに書いてある文言についての説明の御依頼ですけれども、どう解釈したらいいのかおわかりになる方はいらっしゃいますか。医療課長、お願いします。

○宮嵜課長

　医療課長でございます。

　生活習慣病治療薬等について、費用面も含めた処方のあり方等について検討するという御指摘について、どういう意味なのかということでございますが、我々経済財政諮問会議とか財務省の財政制度審議会等での資料から見ますと、例えば欧米のほうでは降圧剤について、費用面も考慮して患者さんへの投与が検討されているというような事例が紹介されていますので、我が国でもその費用面を考慮した処方ルールの明確化等を検討すべきではないかという御指摘ではないかと考えております。

　この点につきましては、我が国の医療保険制度とか医療提供体制とか、あるいはいろいろ医事関係法規もありますので、そういうものにも照らして、こういう仕組みが直ちに日本でなじむのかどうかというのは慎重にこの部会とか、あるいは関係審議会で御議論いただければと思っているところでございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。

　白川委員、お願いします。

○白川委員

　少しわかりにくい部分もあって大変申しわけないのですが、要するに例えば降圧剤で新しいものが出ると値段が高いといった場合に、高いものを使いがちだけれども、そうではなくて患者さんの適正とか、そういったステップみたいなものを踏んだ薬の使い方をしようとか、そういう意味と思ってよろしいのですか。

○遠藤部会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜課長

　我々の受けとめとしては、例えば高血圧はどういう薬から使っていくかという医学的にどういうものをファーストチョイスにしてというのはあるとは思いますけれども、そういう観点だけではなくてお薬の値段というか費用というかそういう面も配慮して使うとか、そのような考え方があっていいのではないかという御指摘だと理解しておりますが、それについては慎重に御議論いただけたらと思います。

○遠藤部会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　趣旨はわかりました。議論に値するテーマになるかもしれませんので、ほかの国の例でもございましたらぜひこの部会にもお出しいただいて、御説明いただくようにお願いをいたします。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　それでは、松原委員、どうぞ。

○松原委員

　安い薬から使うというのはどういうことを意味しているのでしょうか。やはり一番適切な薬、患者さんにとって一番合う薬を使うべきだと思いますが、お金の面だけでそのような発言があるというのは少し奇異な気がいたします。ぜひ国民のため、患者さんのために適切な形を一番にとっていただきたいと思います。

○遠藤部会長

　また議論を本格的に仮にやるとなったときに、その議論はさせていただくことにいたしましょう。

　ほかにございますか。藤井委員、お願いいたします。

○藤井委員

　先ほど白川委員の言葉の中でOTCの御説明があったので、少し申し上げたいと思います。参考資料３の37ページに出ているのは単味ですからスイッチOTCですね。スイッチOTCというのは医療用を切りかえたものでありますが、要するにOTCにすることによってお医者さんの手を離れてしまうわけです。これは市販薬で保険制度に入っていないわけですから価格が高くなってしまいますので、これと比べたら患者の負担がふえるのは当たり前だと思うのです。

　ただ、私が申し上げたいのは、市販薬といってもいろいろございまして、高齢者になるとどうしても体重も減りますし、そこに成人用の医薬品を使いますとどうしても副作用が心配なので、いろいろ副作用も考慮された上で、どうしても多剤を処方せざるを得ず、どうしても飲み切れないということになってしまいます。余りうまい構図ではないのですが、海外の例ですと、それは多剤を処方せずに一般薬の合剤を使うことによってトータルの服薬量も減らせるし、個人負担も１対１であればOTCと一種販品ですとかなわないわけですけれども、多剤と市販薬１回分ですと、場合によっては市販薬のほうがそれほど負担が少ないということもあると考えられますので、ぜひそういうことも今後考えていただきたいと思っております。

　もう一つ、関連で申し上げますと、全体を見た場合、これは医療の供給側の論理が多いと思うのですが、やはり我々生活者側、保険者側もセルフメディケーションという考えに基づいて、自ら健康になるという方針をもう少し打ち出して頂きたいと思います。例えば、お医者さんをはしごしてどんどん薬をねだり、結局飲み切れなくて捨てるということは誰のためにもならないということをもっと打ち出していただいて、国民皆さんの意識改革を促すということを、ぜひどこかにしっかりと入れていただければと思います。ぜひよろしくお願いします。

○遠藤部会長

　ありがとうございました。

　山本参考人、お待たせしました。

○山本参考人

　参考資料３の６ページ目になります。医療費適正化計画の見直しで、スケジュールのところに内閣官房のワーキングにおいて９月から議論を開始し、年内に医療費適正化基本方針の大きな方向性を検討し、年度内に告示と記載されています。私はこの内閣官房のワーキングの資料も見てみたのですけれども、また、担当にも確認してみたのですけれども、医療費適正化計画の議論の状況などが全く都道府県には見えない状況でございます。この厚労省の中に医療費適正化計画に係る医療費適正化効果指標等検討会というものを保健局の調査研究事業の下に立ち上げて、国立保健医療科学院の先生方らを構成員として検討をされていて、12月までの間に随時検討するという資料はあるのですが、その中には実際に医療費適正化計画を策定する都道府県もメンバーには入っておらず、また、都道府県ではその内容を理解して、実際、納得して使用するというには時間がかかるように考えます。ですので十分に時間的な余裕を持って都道府県にも情報提供をお願いしたいと思いますし、地域医療構想の策定の際にはさまざまな説明会等もしていただいていたかと思いますので、その点について御要望させていただきたいと思います。

○遠藤部会長

　事務局、よろしいでしょうか。ある意味、非常にごもっともな御要望だと思いますので、よろしくお願いいたします。

　新谷参考人、お願いします。

○新谷参考人

　先ほど事務局から骨太方針に掲げられた検討項目、資料２－２に基づいて10項目の御説明をいただいたわけでありますが、今日は限られた時間の中でございますので、それぞれ10項目について各論的に申し上げるつもりはございませんが、私どもとしてはこの論議をするに当たっては、３つの基本的な考え方に基づいて論議をするべきではないかと思ってございます。その１つは、医療保険制度が持っております、本来必要なセーフティネット機能を弱体化させてはならないという点が１つでございます。

　もう一つは、経済力の差によって医療へのアクセスが阻害されてはならないということ、もう一つは、この資料の中にも触れられておりますけれども、健康保険法の2002年改正の際の附則にあります「将来にわたっての７割の給付を維持する」という考え方を尊重するべきであると考えております。こうした３つの観点に立ちますと、今回示された内容で申し上げますと、５番目に書かれております外来時の定額負担の考え方、あるいは８番目、９番目に出されております医療保険の給付範囲の見直し、10番目の先発医薬品と後発医薬品の差額を患者の負担とするといった考え方、これらについては非常に問題が多いと考えているところでございます。

　また、３番目に出ております地域ごとの診療報酬のあり方について検討と書かれてありますが、まだ実行された実績がございませんし、これについて十分慎重な論議をするべきであって、拙速な結論を出すべきではないと考えてございます。今日は１回目ということでの意見として申し上げておきたいと思います。

　以上であります。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　菅原委員、お願いいたします。

○菅原委員

　ただいま高橋委員の参考人の方からもお話がございましたけれども、紹介状なしで大病院を受診する場合の定額負担の導入というものが資料の中で参考資料３の22ページ、資料２－２の５番目の項目の中にございますので、少し意見を述べさせてください。

　この事業に関しましては、恐らく私の記憶の中では社会保障制度改革国民会議の報告書の中に、こういった定額自己負担を検討すべきだという話がございまして、もともとは病院勤務医の負担軽減を図る趣旨からこういったものを検討することが言われておりました。さらに医療機能分化を進める必要もございまして、制度導入の趣旨としては、そういったものがまず強調されているということを申し上げたいと思います。

　私は本制度導入にあたって起こる影響に関する研究事業を座長として取りまとめました。その際にいろいろなことがわかってまいりましたので、留意すべき点を申し上げておきたいと思います。まず当然、各地域により医療資源の差が大きく異なるということがもとよりございます。そして各地域における所得差も相当ございますので、全国一律に定額自己負担を導入したときの影響、効果というのは、地域によりかなり大きな差があるだろうということが予想されます。

　もう一つ大事な点は、現行の保険外併用療養制度の選定療養の範囲の中でも、各医療機関は各地域内での医療機能を互いに勘案し、それに見合った独自の選定療養の額を決めているということが相当あるということでございます。そのような点から、このような制度を導入する際には、今申し上げた地域の自律性だとか制度導入後の効果の影響差というものを、慎重に検討していただきたいということがございます。

　これは私自身の私見でございますけれども、こういった制度を導入する際に全国一律の定額負担制度を導入するのではなくて、例えば地域ごとの最低限度額を導入して、各地域の中で最適な額を選んでいただくという制度も１つはあるのではないかと考えます。

　もう一つ強調したいのは、このような制度を導入いたしますと、これがどのような医療機関に対して導入されるかというところにも関わりますが、その他の診療領域への影響というのが当然ございます。日中に受診した場合に紹介状を持っていなければある一定額を徴収されることになりますと、夜間の救急で受診しようという思惑を持たれる患者さんも発生する可能性が十分ございます。勤務医の負担軽減という制度導入の趣旨に反し、制度導入により、一層、救急医療の現場を疲弊させる可能性も懸念としてはございます。私自身は病院勤務医の負担軽減と機能分化の促進からこういった制度の一定の導入は必要だと考えておりますが、以上のようなさまざまな懸念要因については極めて慎重にきちんと議論をしていただきたいというのが私の意見でございます。

　以上でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　では関連だと思いますので、お願いします。

○松原委員

　定額負担という文字は一緒ですが、我々がこれまでに議論したところの定額負担というのは完全に２種類ございまして、１つは外来の機能を分化するために紹介状なしで来た方に対して、保険給付外にこれをある意味ではペナルティーのような形でとるという定額負担であります。その話と保険給付内の一部を定額に負担するということは全く別のものでありますので、恐らく御理解されていると思いますが、ここのところ単語が一緒ですのでむしろ国民の皆様に、これは別のものだということをしっかり理解していただきたいことを発言いたします。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　菅原委員、何かありますか。

○菅原委員

　そのとおりです。私自身もこの事業を取りまとめる上で、どちらの定額なのかというあり方そのものが非常に混乱したということもございましたので、その点については十分な説明をしていただきたい。私も同意見でございます。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　ほかに、横尾委員、どうぞ。

○横尾委員

　これはできたら事務局にお願いがあるのですけれども、参考資料３の34ページでございますが、年齢別階級の１人当たり医療費及び平均収入というものが出ていて、非常にクリアに表示されていますが、でき得るならば１人当たり実質幾ら医療費として負担されているのかというのが、別途統計があればグラフ化していただくとありがたいと思います。

○遠藤部会長

　事務局、よろしいですか。

○渡辺課長

　できるかどうか検討させていただきます。

○遠藤部会長

　よろしくお願いいたします。

　森委員、どうぞ。

○森委員

　まず９番目のところなのですけれども、先ほど藤井委員から風邪薬について医療用の医薬品は高齢者が使うと効き過ぎることが心配ということがありましたけれども、高齢者の体格であったり体重、前回フレイル対策ということで高齢になるとどうしても低栄養になって体重も減るというお話がありましたが、体重だけではなくて高齢になれば生理機能が落ちたり、生体機能も落ちますので、そういうことを確認してから調剤しております。

　先ほど市販類似薬の中で給付が不適正なものがあるのであれば、適正化すべきではないかというお話がありました。処方日数等。そこは確かにそう思います。適正化をして続けるべきだと思います。そのことが１点。

10番目の先発品と後発品の差額を患者に求めるということですが、今、後発品の使用が当初の予定よりもかなり進んでいます。それから、26年度の薬価改定の中で、新たに一定期間経過しても後発品に適切な置きかえがなかった場合のルールということでZ2が導入されました。そういう状況を見つつ、ここは慎重に議論をしていくべきではないかと思っています。

　もう一点、最後なのですけれども、６番の高額療養費制度のあり方なのですが、これは今すぐというよりも将来的な課題になると思うのですが、現在の自己負担限度額は月単位になっています。そのため年間での医療費が同じでも高額療養費が支給されない場合や長期にわたって重い負担がある場合もありますので、そのことを今後どう考えるかということが、今後の課題ではないかと思っております。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　具体的な議論をするときに非常に重要なテーマ、課題になるかと思います。

　望月委員、お願いいたします。

○望月委員

　意見を少し言いたいと思うのですけれども、まず１の外来医療費の地域差是正、適正化計画の策定、さらに踏み込んで都道府県別の医療費の半減を目指すという一連の方向性については、ぜひ支持をしたいと思いますので、具体的に進めていただきたいと考えています。

　３ページの５番の外来時の定額負担については過去にも議論されていますけれども、これもぜひ具体的な検討を進めていただきたいと思います。

　６番の高額療養費制度のあり方ですけれども、前回の見直しにおいては現役世代のみ負担能力に応じた負担となっています。一方、高齢者については手つかずということですので、ぜひ見直しをしていただきたいと思っております。

　同様に後期高齢者の窓口負担のあり方についても、支払い能力のある方についてはしかるべき負担をお願いしたいと考えています。

　最後、白川委員からもございましたけれども、最後の９番です。ビタミン剤、うがい薬については保険給付の見直しが行われましたけれども、これについてはさらなる検討を進めていただきたいと考えております。

　以上です。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　いかがでしょうか。原案に対してポジティブに捉えるかそうでないかというお立場によってもかなり違ってくるわけですけれども、できるだけいろいろなお考えを承れればと思いますが、よろしゅうございますか。

　事務局に確認したいのですが、この議論は今後どのような展開を当部会では行う予定でしょうか。

○渡辺課長

　きょうは御議論ありがとうございました。

　幾つかデータについての御指摘もございましたので、先ほど申しました年末に向けての工程表策定に向けての政府部内での検討と並行して、もう少し中身をきょうの御議論も含めて整理をして、何回かこの部会でも今後御議論いただければと思っておりますので、また進め方については部会長と御相談させていただきたいと思います。

○遠藤部会長

　ありがとうございます。

　ということで、まだこの議論をするということでございますので、本日はこれまでにさせていただきたいと思います。事務局におかれましては、いろいろ宿題も出ましたので、その辺のところをよろしく御対応いただければと思います。

　また、本日の意見はまだかたまっておりませんけれども、今後の議論も含めまして年末の改革、工程表の取りまとめに向けて関係各省との調整をお願いしたいと思います。

　それでは、皆様よろしゅうございますか。ありがとうございます。本日はこれまでとさせていただきたいと思います。

　次回の開催日については、追って事務局より連絡があると思いますので、よろしくお願いいたします。

　本日は御多忙の折、お集まりいただきましてありがとうございました。