2015年10月9日　第３回療養病床の在り方等に関する検討会　議事録

○遠藤座長　それでは、定刻になりましたので、ただいまから、第３回「療養病床の在り方等に関する検討会」を開催したいと思います。本日は、お忙しい中御参集いただきまして、まことにありがとうございます。

　会議に先立ちまして、本日の構成員の出欠状況について事務局から報告をお願いしたいと思います。

また、前回の検討会以降、事務局に人事異動がありましたので、紹介もお願いしたいと思います。

　では、事務局どうぞ。

○城課長　保険局医療介護連携政策課長になりました城でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

　本日の構成員の皆様の出欠状況を報告させていただきます。

本日は、井上構成員、尾形構成員、土居構成員、松田構成員から、御欠席との御連絡をいただいております。

　次に、人事異動につきまして、私より紹介させていただきます。

　医政局長の神田でございます。

　大臣官房審議官（医政、精神保健医療、災害対策担当）の梅田でございます。

　大臣官房審議官（老健、障害保健福祉担当）の濱谷でございます。

　大臣官房審議官（医療保険担当）の谷内でございます。

　医政局総務課長の中村でございます。

　医政局地域医療計画課長の迫井でございます。

　老健局総務課長の日原でございます。

　老健局介護保険計画課長の竹林でございます。

　老健局老人保健課長の佐原でございます。

　保険局総務課長の渡辺でございます。

　医政局医師確保等地域医療対策室長の伯野でございます。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございました。

それでは、議事に入りたいと思います。カメラ撮りはこれまでにしていただきたいと思います。よろしくお願いします。

　それでは、事務局から資料が出されておりますので、事務局より資料の説明をお願いしたいと思います。事務局、お願いします。

○城課長　事務局より、資料の御説明をさせていただきます。

　本日は、資料１、資料２、資料３－１、３－２、３－３、３－４、そして資料４、５と御用意いたしております。資料４、資料５につきましては、構成員の御提出資料でございます。後ほど御紹介いたします。それから、資料１、２については私のほうから御説明させていただいた上で、資料３の関連について、関係課から御説明いたします。

　それでは、まず資料１をごらんください。

　「『具体的な改革の選択肢の整理にあたってご議論いただきたい論点』に関するこれまでの主な意見の整理」ということでございます。これは第１回、第２回の御議論を踏まえまして、主な御意見を論点、たたき台に沿って事務局で整理したものでございます。簡単に、かいつまんで幾つか紹介させていただければと思います。

　まず、「１．慢性期医療の在り方」のところでございます。主な御意見として、まず１つ目、「１　慢性期医療の在り方を考える基本的視点」といたしまして、１つは（地域での生活の拠点）というところでございます。ここでは主には在宅と施設の二者択一ではなくて、時々入院、ほとんど在宅といった御意見とか、両方の組み合わせという御意見が多かったということで、そのような整理をいたしております。

　それから、２ページをごらんください。（患者・利用者像）でございます。ここでは、慢性期医療の対象者が高齢者だけではない、医療療養病床の４割前後の方々が介護保険対象でないといった御意見をいただいておりました。それから、真ん中あたりでありますが、今後、高齢化が進むに当たって在宅が無理な方々がふえてくるといった御意見。そして、医療も介護も必要な方、認知症の症状ある方がとても多くなってきたので、そういった療養病床的な機能の必要性が増しているのではないかといった御意見がございました。

　それから、（地域差）でございます。地域差については、地域によって都市型、地方型というのはあるのではないかといったこと。その比重、割合の問題ではないかといった御意見。それから、地方と都会の差というのはある程度やむを得ないところがあるということ。それから、下のほうでありますが、やはり地域差はかなりあるということですが、地域ごとに対策していくことが重要ではないかといった御意見をいただいておりました。

　それから、次の３ページでございます。「２　看取りの在り方」の部分として整理いたしております。これは誰がどのように看取る仕組みを考えることが必要だということであります。地域包括ケアシステムの目標でありますので、気楽に看取れる仕組み、地域づくりを考えていく必要があるということでありました。それから、終末期を診る能力が必要だということ、地域の中での対応システムが必要だという御意見がございました。

　それから、「２．慢性期医療の提供体制等の在り方について」で、「（１）医療提供側に求められる機能の在り方」という整理であります。主な御意見としては、まず（在宅復帰・在宅療養支援）の機能の部分であります。医療療養病床について、やはり５～６割近くが在宅復帰をしているので、そういった機能が大事な機能で、残さなければいけないのではないかといったこと。医療と介護を一体的に提供しながらリハビリをして在宅支援をする。そして在宅を支える一時的入院もある程度までやれる、そういった機能。それから、家と療養病床をリピート利用できるようにするといったこと。こういった御意見がございました。

　（急性期からの受け皿）の機能ということもございます。これは療養病床の在り方として、急性期からの受け皿という部分を決して忘れてはいけないということがございました。

それから、（看取り）ということで、療養病床には重度者の看取りの場としての役割もあるということで、次のページをごらんください。看取りについてということで、例えば療養病床の入院患者さんの死亡退院については、静かに看取っていくイメージではなく、一生懸命治療してやむを得ず亡くなるという死亡退院というのもある。この違いというのが重要ではないかという御指摘がございました。

　それから、「（２）医療提供体制の在り方」であります。これにつきましては、これまでの主な意見として下に書いてございますが、医療の形として、外から届けるものと中にあるもの、そして、中にあるものの中では24時間かそうでないか、それから、集中的に提供されるか非集中的か。それから、住まいとして集中か分散か。こういったところの整理が必要ではないかといった御指摘をいただいております。

それから、「（３）療養病床における医療等の在り方」であります。５ページに整理いたしておりますが、１として「療養病床再編の評価」ということで、まず、医療療養病床と介護療養病床で機能分担がある程度できたことは前向きに評価していいのではないかという御意見。逆に、なぜ介護療養型老健がふえなかったかということについて分析が必要、そして経営を含めて現場の意向を無視して進めようとしてもうまくいかないのではないかという御指摘をいただいております。

　それから、「２　療養病床再編を考えるにあたっての基本的視点」であります。例えば2025年、35年、40年といった在り方からさかのぼって考える視点が必要ではないか。新しい類型があるのではないかといったこと。それから、財源ということではなく、予見可能性を持ちながら病床の再編を進めていくこと。機能の明確化や役割分担をはっきりさせていく中で、新たな役割や区分も検討していく。こういったことが必要ではないかという御意見をいただいております。

　それから、ちょっとかいつまんでの御紹介になりますが、６ページをごらんください。新たな選択肢、これはまたこれから御議論いただくことだと思いますが、幾つか御紹介いたしますと、必ずしも現行制度を前提としないという発想でありますとか、医療という機能と介護という機能、住まいという機能があるので、これらを組み合わせて類型を考えていくべきではないかといった御指摘。それから、医療提供体制の類型としては、療養病床のような形であったり、医療外部から提供する形であったりという案があるのではないかといったこと。あとは、名称はいろいろございましたが、医療と住まいが組み合わさったような在り方とか、そういった形が必要でないかという御指摘を幾つかいただいております。それから、７ページのほうで、介護療養を残すということが一つの選択肢ではないかという御指摘もいただいておりました。

それから、「（４）療養病床以外の医療・介護サービス提供体制の在り方」というところでは、特別養護老人ホーム等々、一般の人から見ると施設類型がよくわからないといった御指摘がございます。今後こういったものの整理が必要ではないかといったこと等の御意見をいただいております。

　それから、最後の８ページ、「その他」でございます。ここでは、資源投入量等も含めて調査する観点とか、それからコストを把握して比較することが必要でないかといった御指摘、医療区分についての御指摘等をいただいております。

　これまでの御意見について、ざっくり事務局で整理したものとして以上でございます。

　続けて、資料２の御説明をさせていただきたいと思います。資料２としては、これを踏まえまして、さらに御議論いただきたい事項として整理したものでございます。

　まず、「１．慢性期医療の在り方」ですが、看取り、ターミナルケアといった人生の最終段階での医療・介護の取組としては、これまでも一定の体制やプロセスに着目した評価がされてきておりますが、慢性期医療の在り方を考える中では、この看取りやターミナルケアのどの段階で医療従事者、介護従事者がどうかかわっていくのかについて考える必要がありますので、これをどのように考えるかということが１つあるということであります。

　それから、「２．慢性期医療の提供体制の在り方について」であります。これは、医療療養病床、20対１にあります医療の必要性の高い患者への対応でありますとか、在宅医療・介護の充実を引き続き進めながら、現在の療養病床の施設等を活用した選択肢を検討するということで、（１）以降ずっと続いておりますが、幾つか御検討いただきたい視点を入れております。

　１つは、選択肢に求められる基本的な条件はどのようなものかということであります。まず、現行の療養病床の配置基準については、この経過措置が29年度末とされているということで、具体的な改革の選択肢を整理する必要があるというところでありますが、その中で、現在主に医療療養病床（20対１）が担っていると想定される比較的医療の必要性の高い患者に対する機能、これは急性期病床などからの受け皿機能、在宅復帰の機能、こういった機能は引き続き維持することが必要ではないかという視点。それから、同様に、継続的な医療提供は必要ではありますが、比較的医療の必要性が低く、介護ニーズをあわせ持つ方々に対する機能。そして、看取り、ターミナルケアを中心とした長期療養、一定の医療処置を実施する機能、こういったものを今後も確保していく必要があるのではないかということであります。これは地域差にも配慮しつつということかと思います。

　それから、こうした観点を踏まえつつ、現状の療養病床の施設・設備を活用しながら、新たな選択肢に求められる基本的条件はどのように考えるべきかということでありまして、以下に例示としてお示しいたしております。次のページにまたがっておりますので、ごらんいただければと思います。

　まず、状態急変時の医療対応、看取り対応を含めて、一定程度の医療・介護ニーズをあわせ持つ方に対応できること、といったものがどうだろうかということであります。それから、それぞれの病床・施設の機能にふさわしい環境のもとで、長期にサービス提供を受けることが可能である。それから、現在の療養病床から転換しようとする場合には、転換が容易なものであるということ。それから、医療費の適正化に資する。それから、低所得者の利用にも配慮したものである。こういったものを例示としてお示しさせていただきました。

　それから、「考えられる選択肢について」であります。これは御意見もございましたが、これらを踏まえて、慢性期の医療の在り方につきまして、「医療」「介護」「住まい」の機能を組み合わせた新たな選択肢を検討してはどうかということで記載いたしております。

　例えばということで、例として下のほうにございますが、要介護度は比較的低いが、一定程度の医療が必要であり、自宅等での継続的な生活が困難な方々のために、医療と住まいが組み合わされたようなサービスを提供する機能。それから、要介護度は高く、一定程度の医療が必要な方々に対する長期療養を支える機能。一定程度の医療が必要な方々に対するショートステイ利用など在宅療養を支援する機能、といったものを例示としてお示しをいたしております。

　そして、これらの機能を実現するためにも、制度上の枠組みについても複数の選択肢を検討してはどうか。これは新しい類型も含めてということであります。

その際に留意すべき点として私どものほうでちょっと項目を挙げておりますのは、制度的な位置づけということで、医療法・介護保険法等における位置づけ、それから、人員配置基準、医師・看護職員、介護職員等がございます。それから、施設基準という点であります。入院患者１人当たりの病室の床面積、必須施設・設備といったこと。それから、新設を認めるかどうかといった新設の可否、その他、どこからお支払いするかという財源の在り方等々があるということでございます。

　その後は、資料２別紙といたしまして、第１回にお示しした提供体制の状況の整理の表をつけさせていただいておりますので、御参考にしていただければと思います。

　私からは以上でございます。続きまして、資料３の説明に入らせていただきます。

○宮嵜課長　医療課長でございます。

　これまでの検討会で御注文いただいたデータについて御説明させていただきます。私からは、３－１、３－２の在宅の関係について御説明させていただきます。

　３－１は、診療報酬の制度で在宅療養支援診療所という仕組みがございますが、おめくりいただきまして、その都道府県別の分布を示したものでございます。棒グラフが実数、それから、折れ線で65歳以上１万人当たりと人口10万人当たりの数字を示させていただいております。

　それから、資料３－２のほうでございますが、在宅患者さんの状況等に関するデータでございます。

おめくりいただきまして１ページ目は、訪問診療の対象の患者さんがどういう状態の方がいるかという分布を見たものでございますが、左が要介護度の状況、右側は認知症の患者さんの自立度別の割合を見たものでございます。

　それから、おめくりいただきまして４ページになりますけれども、訪問診療の対象の患者さんの医療の必要な状況というか、状態像について見たもので、在宅医療で医療区分という考え方はないのですけれども、便宜上、この医療区分１、２、３で見させていただいておりますが、右側に具体的な疾患とか状態の内容が書いてございますが、それぞれの割合が左側の棒グラフのほうでございます。

　それから、おめくりいただきまして６ページ目は、どういう疾患の患者さんが対象になっているのかというのを見たものでございますが、左側で疾患別の患者さんの割合を見ていただきますと、特に循環器疾患とか認知症とか脳血管疾患の方の割合が高いということ。それから、右側にございますのは、別表７というのは下のほうに枠で囲ってございますが、末期の悪性腫瘍の患者さんとか多発性硬化症などの難病の患者さんが該当するのですけれども、こういう別表７に該当する病気の患者さんへの訪問の割合が14.6％ぐらいというようなデータもあるということでございます。

　それから、おめくりいただきまして７ページ目ですけれども、今度は提供している診療の内容、医療の内容のほうから患者像が見れないかということでお示ししているデータでございます。

右側に〈提供している医療の内容〉ということで幾つかの項目を記載させていただいておりますが、例えば血圧・脈拍の測定というのが94％となっておりまして、健康相談、服薬援助・管理が多くなっている。その下、処置とか注射とか、それぞれこれぐらいの割合がございますというのが右側のグラフでございます。

　このうち上の３つのみを行っている患者さんと、上の３つ以外に、ほかに処置とか注射とかやっている患者さんの割合がどのぐらいいるのかというのを見たのが左側の図で、３つのみのものが46％、それ以外に処置とか注射とかやられている患者さんが54％というような割合になっているところでございます。

　私からは以上でございます。

○佐原課長　引き続きまして、老人保健課長から説明させていただきます。

　資料３－３をごらんください。「施設、在宅での看取りの状況に関するデータ」でございます。

１ページをあけていただきまして、「４－１．看取りの状況」でございますが、これは看取りの実施方針について各施設でどのように対応しているのかということについてまとめたものでございます。

　おめくりいただきまして、「４－２．看取りの状況」。図表17を見ていただきますと、「死亡退所のうち、個別に看取り計画を立てた者の割合」はどのぐらいであったかについて各施設に聞いたものであります。図表18は「利用者本人の看取りに関する希望」の聴取の有無、また、いつ聞いているのかということであります。図表19は「利用者の家族の看取りに関する希望」を聞いているか、また聞いているとすればいつ聞いているのかといったことについて聞いたものでございます。

　おめくりいただきまして４－３でありますけれども、これは図表20のところに書いてありますが、「看取りの各対応に関与している職種」はどのような方なのかということで、縦軸のほうに「01看取り指針・ガイドラインの作成」から始まりまして、ずっと各対応が分かれておりまして、横軸が、３施設それぞれにつきまして、医師、看護職員、介護職員等、どのような方が対応しているのかを見ているものでございます。色が濃くなっているものが数字が高いものであります。

　続きまして、「４－５．看取りの状況」、図表21というところをごらんいただきたいと思いますけれども、これは「看取りに関する課題」はどういうものがあるのかでありまして、赤く囲ってあるのは看取り介護を行うための夜間の体制が十分ではないというものであります。それから、左下でございますが、「看取りへの取組に対する今後の意向」ということで、医師の場合はどうなのか、また、右側のほうでは看護職員の場合はどうなのかについて調査をしているものでございます。

　おめくりいただきまして、５．看取り期において医療機関、あるいは療養病床の場合であれば、他の医療機関への搬送を決定した理由はどのようなものであったのかということについてまとめたものが図表24であります。

　それから、図表25は、医療機関への搬送の際に見られた症状や状態についてはどのようなものであったのかといったことについて分析したものでございます。

　以上でございます。

○迫井課長　引き続きまして、地域医療計画課長でございますが、資料３－４をごらんいただきまして、「療養病床を有する病院に関するデータ」についてまとめてございます。

　おめくりいただきまして、まず１ページ目、２ページ目でございます。１ページ目、「療養病床を有する病院の状況」、これは医療施設調査につきまして３年分をまとめてございます。上側の表の左が病院数、それから、右が病床数、３年分につきましてまとめてございます。総数、そのうち療養病床を有する、それから、これは後ほど出てまいりますけれども、療養病床単独の病院に占めるそれぞれの割合について記載させていただいております。

　それから、下半分、これは療養病床単独で構成する病院の数につきまして集計いたしております。平成25年についてでございます。病床規模の内訳がその下の表にございます。総じて、小規模な施設が多いということになってございます。

　２ページでございますが、都道府県別の分布でございます。２種類のグラフをまとめてございますが、棒グラフは療養病床単独の病院の数、それから、それが病院の数に占める割合が折れ線でございます。総じて、療養病床の分布、これは前回までにお示ししております都道府県別の分布がございますけれども、それとおおむね相関したような格好になっているということで、地域によって少々ばらつきがあるということでございます。

　おめくりいただきまして、３ページ以降、これは病床機能報告のデータを用いまして再集計しているものでございまして、３ページ、療養病床単独の病院がどのような保険を適用しているのかということでございます。これは円グラフで見ていただければ一番わかりやすいと思いますが、それぞれ医療保険と介護保険、それから医療保険につきましてはどのような病棟の基本料を算定しているのかということを数字で、シェアであらわしているということでございます。

　４ページは、単独病院に関します同じような医療保険・介護保険の適用を病床規模別に見ております。これは病床規模別の分布がそのまま反映されているということでございます。

　おめくりいただきまして５ページ。医療保険・介護保険の保険適用の割合に関します都道府県別の状況です。これは、正直申し上げましてかなりばらつきがございまして、このような分布になっているということでございます。

　それから、６ページ以降は「看護職員１人当たりの稼働病床数別の病棟の分布」。少しわかりにくいですが、例えば６ページ、看護職員に着目いたしまして、３種類の棒グラフの分布を見ていただきますと、３種類とはすなわち、それぞれ適用の保険によりまして、医療療養病棟の20対１、これは医療法でいきますと４対１に相当しますが、同様に、真ん中が医療療養病棟の25対１、一番下は介護療養病棟でございます。医療法でいきますと６対１対応です。

　御留意いただきたいのは、下に注意書きがございますけれども、赤いラインが引いてあるのが、それぞれ医療法上の、言ってみれば最低基準ではありますが、しかしながら、この注釈を見ていただければわかるのですけれども、このデータにつきましては病棟単位の算出になってございます。実際にはその病棟間での職員の傾斜配分が可能でございますので、言ってみれば、この赤いラインを下回っている配置を行っているところ、これは病院全体では必ずしも配置基準を下回っているというわけではございません。これは後ほど最後に表で実際にお示しします。こういった分布になっているということでございます。

　それと、１点、申しわけございません。誤植がございまして、６ページの一番上の棒グラフの分布、グラフの肩に病棟数112病棟と書いてございますが、正しくは1,122でございます。２が抜けてございまして恐縮でございます。６ページが看護職員に関します配置の状況。

　おめくりいただきまして、同様な集計を、療養病床を有する病院につきまして、看護職員１人当たりの稼働病床数別の病棟の分布を集計いたしてございます。これも同様な集計の方法で記載しておりまして、赤いラインを下回るところがあるのも同様でございます。

　それから８ページでございますけれども、これは看護補助者１人当たりの稼働病床数別の病棟の分布ということでございます。こちらも同様の計算方法、集計方法で行っているということでございます。

　おめくりいただきまして、９ページも同様でございます。稼働病床数別の病棟の分布ということでございます。

　最後の表、10ページでございますけれども、先ほどちょっと触れましたが、病棟ごとで傾斜配分が可能で、病院全体ではということが生じますけれども、その例を報告データの中から事例的に例示させていただいてございます。３つ例をお示ししております。

例えば例１は、療養病棟単独の病院である、２病棟構成の場合であります。この例でいきますと、20対１を入院料として算定している医療療養でございますけれども、２つの病棟につきましてそれぞれ、例えば看護職員、これは１人当たりの稼働病床数について計算しますと3.7と4.7とございます。これはですから、トータルに見ますと、最低基準４対１をクリアーしていますけれども、傾斜配分を行っている関係上、4.7という数字が出てきていますということの一つの例でございます。

　同様に、例２、Ｂ病院ということでございますが、これは医療療養病棟の２、すなわち、25対１でございます。同様に３つ病棟がございますが、看護職員を見ていただきますと、4.0、4.2、5.3とそれぞれ分布がございますので、病棟単独で見ますと、基準をクリアーできてないかのように見える分布があり得るということでございます。

これらがさらに組み合わさったものが例３のＣでございまして、こちらについて言いますと、介護保険の適用のいわゆる介護療養病棟についても組み合わせがございます。それぞれ複数の病棟がある場合がありまして、見ていただければわかりますが、20対１の病棟、それから介護保険適用の部分につきまして、それぞれ傾斜配分の結果、このような数字になっているということでございます。

　なお、この一番下の表のＣの病院の例につきましては、介護保険適用の場合には、病床報告の場合、医療区分はそもそも数値として持っておりませんので、記載がないということでございます。

　以上でございます。

○城課長　あと、資料４につきましては土居構成員の提出資料でございまして、本日御欠席ということで御意見をいただいております。

それから、資料５につきましては東構成員の提出資料ということで、本日の御発言の中で御紹介いただく形と伺っております。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございました。

ただいま御説明ありましたように、資料１につきましては、これまでの皆様の御発言を事務局にまとめていただいたというものでございます。

資料２につきましては、これまでの検討会での御意見を踏まえまして、さらに御議論いただきたい事項ということで事務局に整理してもらったものでありまして、本日はこれをベースに御議論いただければと考えております。

資料３につきましては、こちらでいろいろと質問があったものに対する宿題返しといったような性格のものが中心であったということでございます。

資料１につきましても御意見があればまた承れればと思いますが、基本的には資料２につきまして議論を進めていきたいと思います。

　資料２でございますけれども、中が１の「慢性期医療の在り方」という非常に大ぐくりしたものと、それから、２の「慢性期医療の提供体制の在り方」という２つの内容に分かれておりますので、それぞれ分けて議論したほうがよろしいかなと思っております。もっとも、そうは言いながらも議論の中で交錯する場合もありますが、それはそのときの対応だということでございますけれども、いかがでございましょうか。「慢性期医療の在り方」という資料１について御意見をいただければと思います。ただ、それに関連して、例えば資料３の内容に触れられるとか、あるいは資料１に触れられるということについては全く問題ございませんので、どなたでも結構でございますので御意見いただきたいと思います。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　「慢性期医療の在り方」のところが「看取り」「ターミナルケア」などという言葉から始まっておりますけれども、これから医療と介護にまたがって議論する上で、看取りないし看取り介護とか、ターミナルケア、あるいは終末期、そういった用語の定義が医療と介護で少し違うのではないかという気がしておりますので、それについて、もしそうであればどのように整理するかということをまず議論していただく必要があるのではないかと思います。

　資料３－３の７、８ページを見ていただきますと、私が見たところ、まず、医療と介護では看取りの定義が違うのではないかと思うのです。医療では、看取りというのは亡くなるときのことを言っています。その前のところはターミナルケアということになっていますが、介護では、看取りイコール看取り介護で、それがターミナルケアとなっているということがあります。

それから、ターミナルの期間が、医療では14日間なのに介護では30日間と倍半分違うということもあります。さらに名称が、例えば介護の中でも、特養では看取り介護で、老健ではターミナルケアというように微妙に違っているのですが、その辺もどのように整理して、これから議論する上で用語を使っていったらいいかをぜひ教えていただきたいと思います。

それがまず総論的な意見でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。定義が医療と介護で違っているのではないだろうかということでありますけれども、これについて、鈴木構成員は御意見述べられましたけれども、何かそれに関連して事務局としてコメントございますか。

○佐原課長　老人保健課長でございます。

　現状では、これ以上の詳しい定義というのはありませんので、それぞれの加算をとるに当たっては、ここに書いてある要件が必要であるという以上のものは今のところございません。

○遠藤座長　ありがとうございます。

鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　今後議論していく上で新しい類型も見据えて議論するとなると、ではどちらの考えをもとにして言ったらいいのかということになるので、既存の類型ではそうでしょうけれども、そうでない場合のことも整理しておく必要があるのではないかと思うのです。すぐにということは難しいかもしれませんが、ぜひ整理していただければと思います。

○遠藤座長　重要な御指摘だと思いますので、検討をお願いいたしたいと思います。

　折茂構成員、どうぞ。

○折茂構成員　前回、前々回も構成員の皆様から「看取り」について意見が出ておりましたが、この「看取り」という言葉自体が非常に曖昧なものになっております。医療の世界では、いわゆる死亡診断を医師が当たり前に行っております。それは単なる死亡診断であって、それを「看取り」と言えば「看取り」なのかもしれません。介護の世界で言ういわゆる「看取り」というのは、もう助かる見込みがない、余地がないということで、ケアプランを立てながらしっかり看取っていくというものです。介護の世界では、それを「看取り」とか「ターミナルケア」と呼んでおります。一方、医療の世界では、介護の世界の「看取り」や「ターミナルケア」の考え方と違い、原則、医療は治療して治すところですから、「単なる死亡」や「医療が成功しなくて死亡」したことも「看取り」と呼ぶこともあります。様々な医療と介護の横断調査においても、その言葉の定義が曖昧になっております。

例えば、資料３－３「施設、在宅での看取りの状況に関するデータ」を見ても、「看取り」をどれだけ実施しているかの調査結果がありますが、単なる死亡診断書を書いたのを「看取り」ととっている施設もあれば、本格的にターミナルケア加算をやって、自施設で最後の死亡まで立ち会ったものを「看取り」としている施設もあり、そこのところがとても曖昧になっているので、このデータそのものもどこまで信頼性があるのかということも今後はきちんと精査していかなければならないと思います。やはり鈴木構成員がおっしゃったように、定義が曖昧だと活用の仕方も大変曖昧になるので、その辺は、この会議の議論の範疇ではないのかもしれませんが、どこかでしっかり整理しないといけないのではないかなと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。そういうことだと思いますね。２つの意味で問題で、ここで議論するときに違うイメージを持ってしまうという問題と、もう一つは、新しい制度をつくったときにどっちの意味合いで使っているのかというところの整理を少し事務局にお願いしたいということであります。

　池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　同じ議論になりますけれども、私も今の折茂構成員と全く同じ考えで、特に介護と医療と分ける場合に、介護での看取りと医療での看取りという言葉がかなりそれぞれの看取りという言葉を使う方々によっても大きく違っているのではないかと思います。

　特にこの資料３の調査に関しても、たまたま折茂委員も私もこの調査にかかわっていたのですが、この調査の中で尋ねるときに、医療機関に尋ねる場合と介護施設に尋ねる場合と全然回答が違ってきているので、これを本当に同一の評価していいのかというのはかなり議論になったくらいなのですね。

一方で、医療の現場で看取りに近いものは何かというと、よく我々医療ではDNRという言葉を使って、Do Not Resuscitate、要するに、何かあったときにもう（積極的な）蘇生はしないで、このまま看ていきましょうという、ちょっとそれ（施設の看取り）に近いようなイメージ。ただ、これも医療提供を全くしないのではなくて、呼吸器を使ったり、心臓マッサージをしたりといった明らかに延命のためのセレモニー的なことはもうしなくていいですよねということを御家族にお聞きして、それを前提の上に治療していこうということです。ただ、それでも、例えば肺炎を起こした場合の治療とか呼吸不全を起こした場合にも酸素を投与しないとかそういうのではなくて、やはり一定の治療的な行為はやっていくので、時間もないかもしれませんけれども、本当にこの辺りの議論がもう少しやっていかないと、いつまでたっても平行線で終わってしまう。しかもその中に療養病床の在り方というのがありますので、療養病床になぜ医療が必要かというと、究極はそこなのですね。その判断をする医師が常に24時間対応しているということが医療療養病床の強みなので、その辺をしっかり理解した上で、この医療療養病床の在り方の問題を考えていただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございました。

ほかに、違うテーマでも結構でございますが、ございますか。

　それでは、少し具体性あったほうが議論しやすいかもしれませんので、１のところはまた後で戻るということもありということで、２の慢性期医療の提供体制の在り方という、より具体的な課題が含まれている議題について御意見いただきたいと思います。

　武藤構成員、お願いします。

○武藤構成員　武藤です。

　この資料２のおめくりいただいて２ページ、考える選択肢のところですけれども、慢性期の医療の在り方について、「『医療』『介護』『住まい』の機能を組み合わせた新たな選択肢を検討してはどうか」。この検討会のテーマでもありますが、私、第１回から、住まいに重点を置いた居住系の施設への転換ということを申し上げておりました。そして、今回、資料３－２の「在宅患者の状況等に関するデータ」、ちょっとこれを見ていただければと思います。

　４ページですね。先ほど医療課長のほうから御説明ございましたけれども、訪問診療の対象患者についての医療区分分布、これは本来、療養病床に適用された医療区分ですが、これは在宅に適用したらどうなるかということであります。これを見ますと、医療区分３、16％、それから医療区分２が29％、医療区分３と２と合わせて45％ということであります。

　次の５ページ、こちらのほうは、老人ホーム、老人保健施設、それから下のほうの介護療養病床、医療療養病床、これで医療区分分布を見た図でありますけれども、例えば介護療養病床を見ますと、ここにありますように、医療区分３と２合わせますと、5.6＋19.0で24.6％であります。それに対して医療療養、こちらは医療区分３と２を合わせますと71％。先ほどの在宅で計測した医療区分をここに当てはめますと、先ほど言いましたように、ちょうど45％ですから、介護療養病床の24～25％と、それから医療療養の70％の間ぐらいに入るということであります。

　こうした横断的な調査が今後非常に必要になってくると思いますので、ぜひともお願いしたいということと同時に、この介護療養の病床でもって見ていますと、医療区分３、２は24.6％、十分在宅でも、あるいは居住系の施設でも診ることができるのではないか。

ですから、言いたいことは、こうした介護療養病床の展開に当たっては、一つの選択として、例えば病院併設型の居住系施設への転換とか、そうしたことも選択肢の一つに入れてはどうかということであります。

　それから、医療療養病床に関しては、療養病棟入院基本料の１は、医療区分３と２を合わせて80％ですが、大体80％なのですが、療養病棟基本料の２のほう、これは25対１のほうですけれども、これは実際のところ60％ぐらいなのですね。ですから、25対１のほうの一部もこうした病院併設型の居住系の施設への転換ということも十分考えられるのではないかと、そういうことを述べさせていただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。患者さんの医療必要度で見たときに、在宅、訪問診療の状況と比較して、現在の医療施設、介護施設の患者さんの患者像から見て、多くが在宅医療の対象になり得るのではないかという視点からの考え方をおっしゃられたわけでありますけれども、何かこれについて御意見ございますか。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　人を全てデータだけで切り分けるということは実際にはできないわけですから、もっと社会的な背景とか家族的要因、そういうのを含めたものも見て考えていくべきだろうと思います。

その上で、我々としては、現状維持、すなわち、経過措置の延長ということも重要な選択肢の一つであると考えておりますが、それぞれの経過措置が延長されなかった場合、それぞれ介護療養病床と25対１の療養病床がどうなるのかということを改めて確認したいと思いますので、教えていただきたいと思います。

　その上で、基本的な条件としては、民間がほとんどだと思いますけれども、経営が成り立つこと。それから、診療所は当然でありますけれども、病院として残りたいという場合には残れること。それから、何か追い込まれて行かされるということではなくて、経営者や職員にとって魅力とやりがいがあること。こういったことが基本的な条件になると思います。

また、医療費の適正化を目指すようなことが書いてありますけれども、それは目的ではなくて、あくまでも結果であるべきであって、既存資源を活用して転換が容易であること、あるいは低所得の方でも利用できるようにすることなどが重要な要件なのではないかと思います。

　さらに考えられる選択肢につきましては、まず、ここでもショートステイとレスパイトというものの定義と整理を教えていただきたいと思います。今後議論の中で必要になってくる可能性があると思います。

　そして、新たな類型ということであれば、介護療養型老健よりも医療機能を強められる形にすることが必要ではないかと思いますが、その場合に、医師や看護職員、介護職員の配置については、併設の病院なり診療所での医師や職員が柔軟に対応できるような配置要件、特に医師は訪問の形で対応することが認められるような柔軟な報酬の設定、そうしたことが必要になると思います。

　さらに、施設基準としては、できるだけ既存施設がそのまま活用できるようにすべきであると思いますし、新設の可否まで書いてありますが、まずは既存資源の活用を考えるべきだろうと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。御意見が多かったのですけれども、御質問もあったように思いますけれども、それは事務局に。

○鈴木構成員　そこはお答えいただければと思います。

○遠藤座長　御質問、もう一度整理する必要ありますか、事務局。大体フォローされています？

○迫井課長　まず私のほうから、医療法の関係でどういう適用になるのかということを、質問の確認も兼ねながらお答えさせていただきます。

　現在、医療法の関係で言うと、医療法標準の基準でございますけれども、最低４対１で、経過措置として５対１の設定がございますが、これがなくなるとどうなるかということをまず整理させていただきますと、このまま基準が、平成30年４月以降、４対１にそろえられますと、例えばそれまで経過措置で５対１で運用されていた施設について言うと、その標準を下回ることになりますので、都道府県衛生部局の指導対象になるということになります。

○遠藤座長　事務局、よろしいですか。

　鈴木構成員、そのようなお答でしたけれど。

○鈴木構成員　それは25対１の療養病床の話だと思うのですが、もう一つ、介護療養病床がそのまま期限が来た場合にはどうなるのかについて、もう一回確認の質問をさせていただきたいと思います。それとレスパイトとショートステイについて、これは定義があるのかどうか、違いがあるのか同じなのか、教えていただきたいと思います。

○佐原課長　老人保健課の課長でございますが、介護保険病床は29年度末で廃止ということになっておりますので、現行の整理では、それ以降については介護療養病床としての支払いはないということになるかと思いますが、それをどうするのか、それ以降どうするのかというのを御議論いただくことになっていると理解しております。

　それからショートステイとレスパイトですが、レスパイトというのはどっちかというと機能だと思いますし、ショートステイというのは実際のサービスの形態だと思います。御家族の視点から見た場合のレスパイト、その機能を果たすためにあるサービスの形態がショートステイといったような区分けかと思います。

○鈴木構成員　同じことを違うように言っていると理解してよろしいですか。

○遠藤座長　吉田審議官、どうぞ。

○吉田審議官　若干補足させていただきます。

まさにそのあたり、先ほどの看取りの言葉についてもでありますけれども、どうしても今までの制度に縛られた言説をすると、それぞれ制度がどう定義しているかというところにとらわれますので、それを踏まえ確認した上で、この検討会において今後に向けてどのように議論いただくかということがポイントかとは思います。今お話のございました例えばショートステイという考え方とレスパイトということについて言えば、先ほど老人保健課長から申しましたように、機能とサービスの違いということでありますので、同じ面もありますが、逆に、レスパイトではないショートステイというのももちろんあり得ましょうし、レスパイトの場合に、ショートステイに必ずしも受け皿として行かれない場合もありましょうから、概念的には機能とサービスの違いという部分と包含関係で言っても若干違いがある。

ただ、そのあたり、完全に言葉の定義として一緒にすべきものなのか、あるいはそれぞれ議論をしている文脈の中で分けるべきなのかというところも、我々事務局も御指摘いただいて意識したいと思いますし、御議論いただく際にも、今後次に向けて選択肢を整理していただくこの会として、また意識的に御議論いただければありがたいなと思います。

○遠藤座長　保険局長、どうぞ。

○唐澤保険局長　この会で今まで発言してないので発言させていただきます。

　鈴木先生の、レスパイトとショートステイ、同じなのかと。現象的にはほとんど同じだと思います。ただ、介護保険制度の構成としては、本人を支援するという制度設計になっておりますので、今まではショートステイということで整理してまいりましたけれども、ここ最近に来て、介護している人も支援する必要があるのではないかと。特にケアラー問題ということで言われておりますけれども、そういうものを今日の時代からどのように捉えて制度の中に設計していくのか、そういう課題ではないかと思います。今まではやはり本人を支援するという視点ですので、それは、吉田審議官からお話ししましたとおり、御議論いただきたいと思います。

○鈴木構成員　どちらかというと介護のほうの話かと思うのですけれども、重医療の方々が在宅に来られるようになりますと、レスパイトが医療系のサービスも必要になってくるのではないかと思いますので、新しい類型がどういう形になるかわかりませんが、その辺も整理して議論する必要があるのではないかという意味で質問させていただきました。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございました。

関連で１つだけ確認させていただきたいのですが、先ほど訪問診療の対象患者の医療区分、これについての結果の報告がありましたけれども、ｎが364ということで、これは４ページでございますね。次の５ページにあります施設の中の医療区分ですと、ｎが5,000とか6,000とかいうことで１桁違うわけでありまして、この４ページのデータは中医協の検証部会で行われたものだと思うのですけれども、これの代表性というか、その辺はどのように考えておられるのかなあと。

もっと別な言い方するとどのようにしてこれを抽出したのかということを少し明らかにしていただければなという感じがします。どのようにしてやったのかということは当然調査機関は報告書に書いているはずです。

したがいまして、この代表性云々ということではなくて、どういう調査方法でやったのかということを少しわかるようにしていただいたらどうかと。その辺のところを少し確認したいということで。

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜課長　医療課長でございます。

　これは24年度の検証調査ですのでちょっと正確なところはわかりませんので、また改めて整理して御報告はさせていただければと思います。

ただ、御指摘のように、これは中医協の関係の検証調査でございまして、その裏のページはまた別の調査ですので、直接そのまま比較できるかどうかというのはまた別の話と考えております。

○遠藤座長　よろしくお願いいたします。ほかにございますか。

　それでは、東構成員。資料が出ておられますね。

○東構成員　資料をつけておりますけれども、今、在宅医療という話がちょっと出ましたので、医療療養の25対１、それから、介護療養病床の今後の在り方について検討していく上で、在宅医療を一緒に並行して考えていかないといけないのかなと。在宅医療、本当に地方で支えられるのかなということで非常に危惧を持っておりますので、ちょっと資料をつけて、きょうは現場の立場として意見を述べさせていただきたいと思っております。

　これから、高齢者の独居世帯だとか２人世帯だとか認知症の増加というのは確実に来るわけでして、そこでは、地方にとっては、特に医療と介護職の人材不足というのが非常に深刻な問題となっております。

福岡県医師会が昨年11月に行った県内の各地域の医療提供体制の人的資源に対する調査結果というのがありましたので、ちょっとこれをごらんいただきたいなと思ってきょう持ってまいりました。

　本来はこういう冊子を福岡県医師会でつくって皆様に１部お配りする予定だったのですけれども、ちょっとそれがかないませんで、この資料の56ページ以降はこの冊子のコピーになっております。非常に分厚い資料に、まとまりのない見にくい資料になってしまって本当に申しわけないと思っております。時間もありませんので、かいつまんで要点だけお話しさせていただきます。

まず、通し番号の55ページをお願いできますでしょうか。福岡県の有床の医療施設の介護職員の年齢構成について主に調べたものですけれども、回答率が病院で63.5％、診療所で62.7％、全体で63％と比較的信頼できる回答率になっていると思います。

それから、アンケート内容に関しては、118ページに、こういうアンケートをしましたということを載せております。

　１ページ目にまた戻っていただきますと、福岡県というのは全国的に見ても医療と介護は充実している県と言われておりますけれども、13の２次医療圏に分かれております。そこで、２次医療圏のマップを書いております。これは全身麻酔の年間の件数で色分けしてありまして、赤で塗ってあるところ、福岡・糸島地区医療圏は大学病院が２つあります。北九州医療圏、それから久留米医療圏がそれぞれ１つの大学病院があります。そういう福岡県の２次医療圏の状況です。

　また、申しわけございません。あっちこっち飛びますけれども、66ページ。これは福岡県全体の医師の分布、それから看護師の年齢分布で見た表です。医師に関しては、福岡県全体では、各年代とも十分な医師を確保できている。看護師に関しても、若い看護師の層が非常に厚くて、非常に理想的な構成になっているのかなと思います。

ところが、２次医療圏を一つ一つ見ていきますと、例えば６ページをお願いいたします。京築医療圏というのがありますけれども、これは福岡県の東の端のほうにある医療圏です。ここは人口がやはりだんだん減っていきます。

次のページの人口推移なのですけれども、これで見ますと、５歳から25歳ぐらいまでの各年齢層がそれぞれの10年間にどうなったかと。これで下向きのほうに振れておりますので、10年の間にこの年代層の人口が減ってしまったということ。若い人口層は死亡することがほとんどありませんので、これは都市部へ流出したと考えていいと思います。

　その次に、８ページに人口ピラミッドの変化というのを載せております。これはもう皆さん見慣れた図かなと思いますけれども、2010年と2030年の人口構成をあらわしたものです。見てすぐわかると思いますけれども、生産人口がかなり減ってきます。いわゆる下細りの図になってきます。

それから、次のページですけれども、医療職の平均年齢を見てみますと、医師ですけれども、ほとんどが50歳代で、若い医師の数というのは非常に少なくなってきています。それから看護師に関しても、先ほどの福岡県全体と比べていただけるとわかると思いますけれども、30歳代から下のところ、20歳代にかけて非常に少なくなってきています。

　次に、直方・鞍手医療圏という26ページをお願いいたします。これも２次医療圏のマップを参照しながらお話を聞いていただきたいと思いますけれども、直方・鞍手医療圏の人口ですが、やはりこれもどんどん減ってきます。ここも、先ほどの人口推移を次のページで見てもらいますと、やはり５歳から20代歳前半の人口がかなり減っている。10年間で減る。いわゆる流出がかなり見られてくる。それから、2010年と2030年の比較でも、やはり同じように生産年齢人口がかなり減ってきて、下細りの状況になってくる。

医療職の平均年齢ですけれども、医師の年代は大部分が40歳代後半以上、それから、看護師に関しても20歳代、30歳代は非常に少ない。地方になってきますと、正看護師もそうですが、准看護師が非常に医療を支えている、下支えしているということがこれでわかってくるかなと思います。

　それから、田川医療圏もやはり同じような感じです。人口推移も減ってきますし、５歳から20歳代前半というのはかなり流出が見られる。人口ピラミッドに関しても、10年と比べて30年というのはかなり下細りの、生産年齢人口が減ってくる、同じような傾向が見られます。それから、医師に関しても60歳代以上が非常に多い。それから、看護師に関してもやはり40歳以下の方というのは非常に少なくなっている。こういう傾向です。

　次に、朝倉医療圏というのがあります。46ページを見ていただきますと、やはり人口は減ってきます。人口の推移に関しても、やはり同じように、５歳から25歳の若い人たちが中心に流出してきます。それから、人口ピラミッドの変化なのですけれども、ここもやはり同じように、生産人口がかなり減ってきます。それと下細りの状況になります。

　それと、医療職の年齢分布なのですけれども、これを見ていただくとほとんどが50歳代以上のドクターです。それから、看護師に関しても、やはり20～30代が極端に少なくなってきている。この表を見ると、これで本当に在宅どうなるのかなと思わざるを得ない。

それから、次の八女・筑後医療圏も同じような感じで減ってきます。都市部への流出もかなり見られます。ここでは、２つの基幹病院がありますから、それでドクターの年齢というのは割と各年代平均に確保できていますけれども、最初の２次医療圏マップを見ていただくと、かなり東西に長い地域で、高知県とちょっと似たような感じがあります。

主に西側のほうに医療資源、介護資源が寄っておりますので、東側は非常に過疎地域と言っていいほど、医療資源、介護資源が乏しい。だから、10キロ、20キロ、訪問診療に行かなければいけない。それで在宅医療を何とか細々とキープしている。介護事業者も、採算性が全くとれる見込みがありませんので、ここで特に東部のほうへ進出する介護事業者もない。こういう状況があります。

　福岡県全体で見ますと、医師数の各年代、平均しているわけです。看護師の年齢分布も若い世代が多く、理想的なパターンと言えるわけです。ただ、２次医療圏ごとに地方を見てみますと、医師の高齢化、20～30代の看護師の比率の低さが非常に目立ってくる。今後、生産年齢人口の急速な減少も見込まれる、こういう状況で、在宅医療を支える看護、介護職において質とか量の確保がともに極めて困難な状況になるのではないかと非常に危惧される。この地域の抱える問題を十分考慮した上で、今後の療養病床の在り方検討をしていく必要があると思っております。

　以上です。長くなって済みません。

○遠藤座長　ありがとうございます。地域特性について具体例をお示しになられまして、地域の特性を反映する必要があるのだということの御示唆をされたのだと思いますが、今のお話に関係しても結構でございますし、そうでなくても結構でございます。

資料２では、事務局もある程度議論のフレームワークをつくっていただいておりますので、むしろこの内容に沿って御意見いただくと整理しやすいかなあと思うのですけれども、選択肢に求められる基本的な条件という形で幾つか例も含めて書かれておりますね。

　田中座長代理、お願いします。

○田中座長代理　資料２の２ページ目に考えられる選択肢が書かれていますが、この例が何となく変なのです。なぜか。例２つ、最後のショートステイのところは別にしまして、最初の２つの文章どこが違うか。要介護度が低いか高いかというところだけ違っていて、あとはどちらも一定程度の医療が必要であると書いてあります。つまり要介護度の差だけで分けている感じがするのですね。この文章だと。これは第一案だから、これでいこうと決めているわけでも何でもないから構わないのですが、私は次のように考えています。

　この会で議論してきたように、介護と医療と住まいの組み合わせ方の問題が主ですね。そうすると、介護が組み合わされた住まいとは特養のことです。介護が組み合わされています。ここでの問題は、そこに一定程度の医療が必要な場合に外付け医療を使えるか使えないかといったところが、これからの超高齢化社会におけるイシューだと思います。それは別として、介護が組み合わされた住宅は今既に法律上あります。

それから、ある程度重い医療、医療区分２、３のような重い医療が必要な方のための療養の場は、医療療養病床20対１で、これも法律上あります。では何がないか。医療区分１程度だと、一定程度の医療は必要だけれども、メインは、この人たちの住まいです。こういう人たちの居場所が比較的ない。

　そこで、先ほど武藤構成員も言っておられたような、医療プラス住まいという組み合わせの新しいジャンルを考えるか、既存の仕組みをうまく使いこなすか、どっちでもいいのですけれども、そこが必要である。医療が組み合わされた住宅、それが同じ敷地内とか同じ建物の中でうまく改築して、同じ一つの合築の中で、半分は病床と呼び、半分は住まいと呼ぶとか、人員配置は柔軟にするとか、そういう工夫は必要かもしれません。20対１に多い医療区分２、３のような方とは違って、住まい、暮らしをベースとし、要介護度が重い方が多いですから、当然組み合わされた介護あり、医療は同じ内部の中で時々使う。これが医療の世界では存在しないのですね。介護の側では組み合わせがあるけれども、医療の世界では、組み合わせ方で、生活を主にして医療がつく組み合わせはない。それを無理やり、今のところ、介護療養病床と呼んできたのだと思います。ここを新しい名称にして、組み合わせ方をはっきりさせることが必要であると考えます。

○遠藤座長　ありがとうございます。いかがでしょうか。今の田中座長代理の御発言について、何かコメントございますか。

　土屋構成員、お願いいたします。

○土屋構成員　医療、そして住まいということのそういう新しい枠組みでの考え方というのは確かに大切かなと思います。ただ、今までの議論を聞いていますと、施設における医療区分の見方と、それから、在宅とか住まいというところにおける医療区分の見方というものは私は全く違うものだと思っています。したがいまして、単に医療区分だけで、施設のところの医療区分の割合と、それが在宅に戻ったときの、あるいは住まいに戻ったときの医療区分というのは随分違ってくると思っています。つまり、施設、あるいは病院で診てもらっている方たちの医療区分というのはかなり手がかかっています。その医療区分を維持するためにいろんなことが行われていて、その区分が維持されています。

　ですから、医療区分１が７割とかいう話にしても、相当数の手がかかっていて医療区分１なのですね。これがぽんと在宅に、あるいは住まいに戻ったときに、それが急激に２、３になる可能性はたくさんございます。

　例えば誤嚥性肺炎、これがもし在宅のところが今の医療機関とか施設なんかで行われているようなケアがなされずにぽんと在宅に戻ったとすると、相当数、誤嚥性肺炎がふえると思います。というのは、口腔内ケアとか嚥下機能訓練とか喀たん吸引とか、そういったことがきちんとできていて初めてその区分が維持されているものが、ある程度その質が落ちてくると急激に悪化する様相を持っています。

　それから、褥瘡なんかもそうですね。体の清拭を十分保てているようないろんな手がかかっているものが、あるいは体位交換が時間ごとになされていることがポンと質が落ちてきて在宅とか住まいに戻ったときに、あっという間にそれが２、３という医療区分に戻ってしまうということが起きてくると、先ほど出てきたようなデータで、在宅の医療区分３、２、１で、１が多い、３が少ないという話の中でも、３の人たちは、ある程度限られた人工呼吸器とか、もう動かしようのない人たちの３なのですね。ところが、１が２になったり２が３になったりした人たちは在宅にもういないのですね。どこかの医療機関にぽんと運ばれてしまっていて、そこの数の中に入ってきてないという現実があるので、やはり医療区分というものの考え方を、施設とか病院の介護療養病床もそうですし、医療療養の25対１の医療区分の考え方と、それを在宅に戻したときの医療区分の考え方というのをきちんと分けて考えないと、毎回言わせていただきますけれども、在宅に戻したがゆえに救急搬送がふえて、その人たちがみんな行き場所がなくなってしまうという医療難民が出てくる、そういったことが起きてくるような制度であってはいけないと思いますので、きちんと施設のあるべき姿というものを前提にある程度描きながらこの医療区分を考えていかないと、その数だけでものを言っていたらば、本当にきちんとした構成員の皆さんがおっしゃっているような医療と住まいの本来あるべきものというのが議論されなくなってしまうのではないかという危惧を覚えております。

○遠藤座長　ありがとうございます。そういうことですね。医療区分はそもそもが入院患者という同じ環境の中での医療ニーズの違いを知るための一つの仕組みとして出たものですから、療養環境がかなり違っているものの中で、果たしてこの指標だけで簡単に比較するのがいいのかどうか、そういう御指摘ですね。そこは十分そういうことを。

　では、まず田中座長代理、お願いします。

○田中座長代理　施設と在宅の対比で話しているのではなくて、医療が組み合わされた住まいという新しい類型で、まさに医療が隣にある。したがって、先生が御指摘になったような、全くの在宅に戻ってしまって医療が遠くなることがないように、しかし、いわゆる病気を治すことを目標とした病院ではなく、医療が組み合わされた、パッケージになっている住まいという新しいジャンルの提案をしているのであって、在宅を提案しているわけではないです。

○遠藤座長　より近くに医療機能があるという意味ですね。

○土屋構成員　もちろん、そのことは重々承知の上での話です。ただ、それだけの手をかけているという現実に対して、先ほど鈴木構成員がおっしゃいましたけれども、やはり病院でなくなるとか、そこのスタッフたちが働けなくなるとか、きちんとした経営ができなくなるとか、そういうことがあったのでは、やはり改悪といいますか、あってはならない改革だと思います。

○遠藤座長　手が早く挙がっていたのですが、もともとは武藤構成員のお話から発していますので武藤構成員、関連だと思いますのでどうぞ。

○武藤構成員　まさに御指摘のとおりであります。療養病床の区分が医療区分ですけれども、これは無理やり在宅に当てはめたということで、あくまでもこれから在宅用の在宅医療区分といったことも考えながら、医療区分そのものを見直ししていくということも１つですし、それから、田中座長代理がおっしゃったように、併設型。それはかなり医療が近くにあるという、そうしたときの想定での医療区分というか、そういう考え方もあるのではないかと思いますね。その辺はまた今後の課題だと思いますので、ぜひとも御議論していただければと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

猪熊構成員、お願いいたします。

○猪熊構成員　この問題に関してまだきちんと考えがまとまっているわけではないのですけれども、今までの議論や資料を読んでいると、医療療養病床の20対１というのはかなり医療ニーズが高くて、病院でいくというような話になっていると思います。その場合、地域医療構想でいう急性期や回復期の病床との違いは何だという話にも今後広がっていくのかなという気がいたします。

　それと、25対１もしくは、特に介護療養病床ですけれども、幾つか、介護療養病床を見せていただいている中で、いろんなタイプがあるので現場はいろいろかもしれないですけれども、中で、１つ見せていただいたところの運営者の方がおっしゃっていた言葉で、「介護療養病床は医療付き特養でよいと思っています」という話をされていたのが印象に残りました。もう病院でなくていいと。しかしながら、医療のアクセスは必ず必要で、診断能力がある医療へのアクセスがあることが重要だという話をされておりました。

　医療付き特養と言った場合に、今の特養は、住まいと介護はあっても、医療が十分ではなくて難しいですね、どのようにしたらいいのですかねという話になってまいります。何を言いたいかと申しますと、介護施設である特養や老人保健施設における医療の位置づけというものもぜひ議論してはどうかと。それによって、療養病床全体の位置づけも変わってくる可能性もあるので、幅広になってしまうかもしれませんけれども、その点も、少し議論をしたらいいのではないかと思っております。

　それと、住まいと介護と医療という機能が組み合わされたものという、機能でものを考えていくことは非常に重要だと思っております。特養で言えば、補足給付のような形で住宅費を出すのではなくて、住居は住居であってその費用はしかるべきところからきちんと出す、診療報酬は医療のサービスに、介護報酬は介護のサービスにしっかり使うということが原則ではないかと思っております。

医療と介護が住まいに組み合わされたサービスということを考えた場合、今現在でも、例えばサービス付き高齢者向け住宅とか、住宅型の有料老人ホームで、かなり近いことをやっているところもあるわけですの場合、医療や介護は外付けでもいいけれども、報酬面で出来高払いになると、利用者の人が大変になってしまって、包括払いにしたほうがいいということも現状から見るとあるので、現在、住まいと医療と介護の組み合わせを行っているところの実際の状況をよく調査して、何が問題になっているかを考えることも、今後の療養病床の在り方を考えるのに参考になると思っています。

○遠藤座長　ありがとうございます。今後の検討の課題も含めて御発言いただきました。

　では、お待たせしました。それでは、折茂構成員、お願いします。

○折茂構成員　現状、特養に医療がついたものというと、例えばさらに包括医療というと、それこそ老健ではないかと思われます。今議論しているのは老健と何が違うのですかというところがまず１点疑問に思います。

　例えば、老健も在宅復帰を目指してはいますけれども、全員が在宅復帰できるわけではなくて、結構長くいらっしゃる方も当然いるわけです。そういう面では、老健というのは本来は施設であり、在宅復帰するところなのですけれども、結構長期にいらっしゃる方もいます。そうすると、「住まい」なのか「施設」なのかというところの定義もまずしっかりしながら、既存の施設として老健が、医療が包括で内包されていて、結構リピート型（繰り返し老健を利用する）の利用者も多く受入れたり、長期の方もケアしているという現実を見ると、今ここで議論していることが、老健との差異をしっかり見極めながら議論していかないと、また転換型老健のときの議論と同じような話になりかねないのではないかなという危惧を持っています。

　それから、もうひとつ、田中座長代理がおっしゃった「住まい」と「介護」と「医療」という組み合わせの考え方はとてもいいと思っております。しかし、先程来、各構成員が発言されたなかに「住まい」とか「施設」とかいう言葉がありますが、その言葉の定義も明確に整理すべきだと思います。「終生施設」と「住まい」というのは住まうところで、病院とか介護療養型というのは在宅に帰ることを目指している施設で、老健も同じです。特養は終生施設ですので、ずうっとそこに住所地を移して住まうので「住まい」ですし、サ高住も当然「住まい」です。先ほど、居住型施設を病院にという発言がありましたけれども、それは「住まい」なのか「施設」なのか、どちらになるのかわかりませんが、その「住まい」と「施設」の言葉の定義がとても不明確です。例えば、住まうところ、医療がついて介護がある、まさにそれは老健ではないかと感じたりもしています。ですから、ある程度言葉の定義をしっかりもう一回整理しながら議論すべきだと思います。あともうひとつ大切になってくる議論は、今、介護療養病床に入院している人たちが今後どうなっていくかということです。その利用者一人一人の利用目的を明確にしていくこともとても大切なのではないかと思います。今の25対１の利用目的は何なのだ、介護療養病床の利用目的は何なのだというところからも見ていくことは、利用者本位の視点から大切なのではないかなと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。３つのことをおっしゃられたわけですが、その中で特に今議論している話と老健はどのように違うのだというところ、これはかなり具体的な質問として挙げられたと思うのですけれども、住居機能プラス医療というものは、従来の老健の延長上、あるいは老健そのものではないかという意見だと思うのですけれども、それについて何か御意見ございますか。

　池端構成員。

○池端構成員　おっしゃるとおりで、医療プラス住まいがこれまでの老健ということになるかと思いますけれども、その老健、あるいは転換型老健ですら提供しにくい医療を持った、しかも医療区分１という方がいらっしゃって、その場所の方が行き場所がないということが今問題になってきているわけですね。だから、もしそれが本当にニーズがあって、そしてきちんとしたストラクチャーがあるものであれば、どんどん転換型老健、あるいは老健がそういうニーズを担っていくはずですけれども、それがなぜか介護療養型から移れなかったということ、それが現実だろうと思います。

だから、やはり現状の転換型老健を含めた老健では、そこで一体的にある程度提供できる医療の中身ではだめだということが、現状で証明されていると考えてもいいと思います。だから、もう少し濃い医療の提供出来る一体型の施設が必要ということで、今回、介護療養型についても、どうしても移れない、そして残さなければいけない機能は何かということを検討した上で、今回、療養強化型のＡとＢができたと思うのです。だから、ここはある程度、１つ大事な機能として残すべきではないかと思っています。

　それともう一点よろしいですか。

○遠藤座長　どうぞ。

○池端構成員　今、皆さんの御意見を聞いていて、１つ大事なことは、この構成員、私も含めて１国民であり１地域住民であります。だから、やはり財政が厳しいことも理解しなければいけない。かつ、自分が１地域住民になったときに、自己負担が余り多くふえてもいけないということも考えなければならない。

ということを考えたときに、資料２の４ページを見ていただきますと、今現状で言われている25対１の医療区分をどうしようか、あるいは介護療養型をどうしようかという話の中ですが、１日の費用額の総計が、医療療養病床で45万円、入院基本料の２の場合で45万8,000円、介護療養型が35万8,000円。まず、少なくともこれより超えてはいけないということになります。ということで新しいジャンルを考えなければいけない。

　その次の５ページを見ていただきますと、今度、患者・入所者の自己負担額が出ていますが、医療療養病床が、医療区分１の場合で９万6,000円です。介護療養型が９万円ということで、特養でも８万円となっています。ただ、これが現状で最低の費用だと思いますから、この中に、例えば医療療養型だとおむつ代等々、さらに自己負担がかかってきています。都市部では、お世話料的な保険外負担等々のこともあります。

実際にこの方が、病院の隣であろうと住宅系の医療付きの住宅に移った場合を考えても、最低でも自己負担が15万から20万かかる可能性が非常に高いと思います。地方では、もう15万円以上のサ高住ががらがら空き出しています。非常に自己負担が厳しい状態なのです。そこになおかつ外付けの医療を提供したら、当然、入院基本料１の45万を、恐らく、試算していただければ超してしまうと思う。だから、この辺りをどう考えていくか。

要するに在宅は安くて施設は高いかというとそうではなくて、ある程度の医療ニーズが高い方はある程度集約して、そこに効率よく医療・介護を提供しないと、それ以上に費用がかかることは当然なのです。その辺をどこまで落とし込むか。隣でだめだったら中に入れてしまえばいいのではないか。だからこの間提案したのは、ではその施設の中、病院の中の一部を施設化をする。それが一番効率よくて、落としどころ。これが、100点とは言いません、60点をとれる考え方ではないかということを私は考えています。

　以上です。

○遠藤座長　いかがでしょうか。

　では、嶋森構成員、鈴木構成員の順番でお願いします。

○嶋森構成員　私は、田中副座長の意見に賛成です。訪問看護は随分進んできて、地域包括ケアも進んできているので、在宅で介護できる人は、必要な医療を在宅に届けるというのが将来の方向性だと思います。しかし、一気にそれはいかないわけなので、今、介護療養にいる方にどうするかということが重点だと思います。医療よりも住まいを中心にした介護と、それから必要な訪問看護や訪問医療を入れていくという形が、将来を見据えたときに、必要だと思っています。そういう方向でいきながら、将来、包括ケアの仕組みが充実していけば、今、介護療養に入れなければいけなかった人たちがだんだん自立して御自宅でケアできるような体制を整えていくということの準備になるのではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

鈴木構成員、お待たせしました。

○鈴木構成員　先ほど東構成員からも、人材の確保が可能なのかというお話がありましたが、では施設なら確保できるのかと言われても、わからない部分もあると思うのですけれども、高齢化が世界に例を見ないピーク時40％というような高いところまで行くわけですが、一方では少子化による人口減少も進むわけですので、その際にどのようにして高齢者の方、医療、介護のニーズの高い方を支えていくかということが問題になると思います。一般的に言えば、私は、全て在宅は無理で、全て施設も無理だと思うのですけれども、海外では在宅の方が安いのでそちらにということですが、日本の場合は施設とか入院のコストが低いので、在宅のほうが高くなるということは重度の方を看るほど実際に起きているわけで、その辺をどう考えるのかということがあります。

　いや、在宅は理念としてすばらしいのでたとえ高くても推進すべきだとおっしゃるかもしれないけれども、そういう部分もあるし、それから、人員確保の問題もあるのです。私は数年前に、デンマークの学者の方から聞いたのですが、デンマークは高齢化率が15～16％で非常に低いのです、出生率が高いですから。それで在宅中心で看ていますが、訪問看護、介護は３交代で、日本の病院の入院と同じような勤務体制でやっています。マンパワーが物すごくいるので、とにかく学生のパートとか移民の方とかを使いながら何とか工面してやっているのですが、これ以上高齢化が上がるとマンパワーが足りなくなって、人件費が上がって、在宅が難しくなるので、施設をもう一回復活させなければならないという話をされていました。

我が国の場合は、少子化に伴う人口減少という深刻な問題があるわけですから、それを抜きに議論しても現実的ではないのではないかという気がします。そういう意味では、マンパワーから見た場合のベストミックスといったことも考えていく必要があると思います。その中での療養病床の在り方として、今回は基本的には転換の話だと思いますけれども、現状維持ではなぜいけないのか、新しい選択肢つくる場合にしても、どういう形が、コスト的にもマンパワー的にも可能なのかということを考えていく必要があると思います。新しい類型の話ばかりが学者の先生方を中心に行われていますけれども、もう少し基本的な現状認識とその対策という視点で考えていく必要があるのではないかと思います。

新しく官僚の方々も交代された訳ですが、これまでそうしたデータを、なかなか出してくれる場がなかったのですが、ここでは医療と介護またいで議論するので、それに応えていただけるのではないかと期待しております。ぜひ次回、あるいはその次あたりにでも出していただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。そもそも論で、現状ではなぜいけないのかというところまで踏み込んだ議論をするべきだと、そういうお考えだったわけですけれども、今までの議論を踏まえて。

　瀬戸構成員、どうぞ。

○瀬戸構成員　私も、この資料、今回見させていただいたときに、資料２の（２）の２ページのところの、田中座長代理もおっしゃっていましたけれども、２つ目のポツ、「要介護度が高く、一定程度の医療が必要な方々に対する長期療養を支える機能」というのは特養とどう違うのだろうというのが一番最初に思っていましたので、今回のこの療養病床の在り方検討会自体が、特養も含めた議論になるのかと感じました。先ほど猪熊構成員も、その辺も含めて考えるべきだとおっしゃっていましたけれども、それをやるのであればもうちょっと違う議論も必要であると思います。特養の医療の在り方も今後の検討課題だとは思いますが、全体の中で住まいと介護と医療をどうするかということをやるのであれば、今までの議論とはちょっとずれてくるかなと思って、ちょっと心配して発言させていただきました。ありがとうございます。

○遠藤座長　議論はだんだんと拡散はしていきますが、基本的なこの検討会のミッションというのもあるわけです。もちろん、さまざまな課題をいろいろ検討しながら進めていくということですけれども、何か御意見ございますか。

　では、折茂構成員、どうぞ。

○折茂構成員　今の意見にも関係するかもしれませんが、やはりもう少し全体像を見渡していただきたいという点があります。それは医療の提供の在り方です。医療保険制度と介護保険制度の関係で、例えば、老健ではほとんどの医療が介護保険に包括になっておりますが、特養は医療保険が使えます。今、議論している新しい介護療養病床のその次の類型のときには、医療保険制度と介護保険制度のところをどのようにするのかとか、もう少し大局的に見ていく中で考える必要は当然出てくると思います。

お金がかかる診療報酬の積み重ね方式というのは、恐らく難しいのではないかなという気はしますが、現状の制度も少し齟齬があり、老健に入所した人は医療保険制度が使えなかったり、難病の公費負担医療が使えなかったり等と、全体の枠組みが現状の制度でも少しいろいろひずみがございます。そのことは、この部会で話し合うことでないのかもしれませんが、もう一回全体像も見渡していただきながら、新しいこの制度も考えていただければと思います。

○遠藤座長　報酬の仕組みも含めた議論も我々の議論の中では対象にしておりますので、御意見としておっしゃっていただくことは結構です。

当検討会は何か一つの方向性を完全に決めるというものではなくて、ある種の議論を整理し、一つの方向性の選択肢を出して、それの関連する審議会で具体的なものに固めていくというプロセスでございますので、もちろん選択肢が山のようにあるというのはお話になりませんけれども、それなりの議論を尽くして幾つかの選択肢を出すというところがミッションだと理解しておりますので、そういう意味では、できるだけ幅広な議論であっても構いません。ただ、時間の制約もありますから、ある段階では議論の集約を図らせていただきたいとは思いますけれども。

　どうぞ、松本構成員。

○松本構成員　療養型でなくて、介護も必要度が高い、あるいは住居という話も出ましたので、私はそのとおりだとは思うのですけれども、ここで診られない患者さんというか、はみ出す患者を考える必要があると思うのです。特に認知症の程度が高く、徘徊が強い、あるいは暴れる、大声を挙げるという方はではどこへ行くのだということです。なかなかどこにも入れていただけないという方をどのようにしていくかというのも考える必要があります。もっと根本的には、療養型が目指しているものを考える時、１つは、改善の見込みのない、寝たきりで認知度の高い方もございますが、何とかなる方については改善して自立させていくという機能をもっと重視する必要があると思います。先ほどの慢性期医療の在り方の１に戻ってしまうかもしれませんけれども、寝たきりをつくらないということをもう少し重視して、運動機能であるとか、あるいは栄養の問題/サルコペニアの問題であるとか、排せつであるとか、口腔ケアであるとか、あるいは糖尿病、高血圧等々のコントロールをきちんと指導していく機能を考えたい。急性期であれば簡単に指導できることが、慢性期であれば、高齢者が多いですから、一定の期間がかかると思いますので、そういう機能もやはり強化していく必要があると思います。

　そういう機能も療養の中にはぜひ確立していただきたい。ですから、看取り、あるいはレスパイトだとかショートステイとかそういう機能もありますけれども、そういうものに加えていただけないかと思います。

　それから、戻りますけれども、介護や住まいという部分で済む方もおられますので、これは24時間病院併設であれば診られますので、それはそれで機能として私は成り立つと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。病院の中で居住機能を併設するという当初挙げられたアイデアについては、多くの方の賛意は比較的得られているような印象は受けますけれども、何かそれに関してございますか。

　池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　それに関連はしていますけれども、ちょっと１点質問。先ほど私が発言させて頂いた、資料２の５ページの「患者・入所者の自己負担額の推計」というところです。ここはあくまでも施設までなのですけれども、この後、武藤構成員おっしゃったように、医療機関の隣接した住まいプラス医療という新しいジャンルをと考えると、それは一応住まいとなると、それに一番現状で近いのが、病院が併設した医療機能を提供できているサ高住ということになるかと思います。そこの費用負担が現状どれぐらいなのか、そういう統計というのがあれば教えていただきたいのですけれども、いかがでしょうか。

○遠藤座長　吉田審議官。

○吉田審議官　私ども事務方として、制度から見えているものと実際にそこの生活費といいましょうか、日常生活としてなっている部分というところをどこまで把握できるか、率直に言って覚束ない御指摘だとは思いますが、先ほど来の御議論の中での一連のお話でもございますので、少し研究、あるいは調べてみて、「済みません、ありませんでした」という答えかもしれませんが、私どもなりに少し、いただいた宿題として受けとめさせていただきたいと思います。

○遠藤座長　よろしくお願いいたします。池端構成員、今の御質問の趣旨、大体想像はつくのですけれども、どういうことをおっしゃりたいからですか。

○池端構成員　そこの費用負担と、今、医療療養病床にいる方の費用負担との間で新しいジャンルを考えるべきではないかということの中で、それを限りなく在宅に近い状況に持っていっても、ある程度今の医療負担と変わらなければそれはOKかもしれませんけれども、それが難しいとなると、より施設に近い、新しいジャンルを考えざるを得ないかなという考え方。しかも、それは新規につくるというよりも、既存のものを使いながらということにならざるを得ないのかなという気がするので、自己負担が余りにも変わってしまってはいけないのかなということは結構大事な視点ではないかと思っております。

○遠藤座長　公的な負担だけではなくて、患者自己負担という問題もこの制度設計の中では必要なのではなかろうかと、そういうお話ですね。重要な御指摘だと思います。ありがとうございます。

　武藤構成員、どうぞ。

○武藤構成員　池端構成員の意見に大賛成で、例えばサ高住の場合、賃料、これは結構地域によって違いますし、それから、そこに入っている利用者さんの医療、介護の利用度によっても違いますね。ですから、医療、介護の自己負担分と合わせた形でどのぐらい実際かかっているのか、それを知りたいですね。それを横並びでもってぜひとも見たいと考えています。

○遠藤座長　ということで期待しておりますので、よろしくお願いいたします。ほかにございますか。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　今、池端先生もおっしゃいましたけれども、病院内の施設にするのであれば、施設だからといって既存の転換ですから急に部屋が広くなるわけでもないと思うので、それで自己負担が逆に上がるとなれば、医療や介護が手薄くなって、値段が上がって、自己負担がふえるということですからなかなか転換は進まないし、利用者の皆さんも行かないと思います。急に、あそこから向こうは住まいですから、という話ではなかなか進まないのではないかと思いますし、そういう現実的なことも考えなければならず、さらに、住まいということになりますと、居住費は自己負担になり、建て替えのときは利用者からもらってくださいという話になり、その後はもう存続できないかもしれないということまで考えるとなかなか施設側としても踏み切りにくいし、利用者も負担がふえれば行きにくいので、今のままでは進まないのではないかという気がします。もしその方向で考えるのでしたら、もう少しいろいろ知恵を絞る必要があるし、いろいろなデータを出していただきながら考える必要があるのではないかと思います。

○遠藤座長　どうでしょう。今の御発言に関連して。

では、土屋構成員。

○土屋構成員　まさしくそのとおりだと思います。そして、介護療養病床にしても、医療療養病床の25対１にしても、それぞれの機能としてはかなり私は高いレベルのものを今保持しながら仕事をしていると思うのですね。それを別な類型に移したときに、やはりその質が落ちてきてしまうということは絶対に避けなくてはいけないと思います。

そのときに、池端構成員がおっしゃるように、やはり個人負担を無視できないということは絶対ありますし、特に若い世代が減ってきていますので、そこにいろんな負担をかけるような仕組みでは余り好ましくないなと思いますので、そこは非常に難しいかとは思うのですが、やはりできるだけこれからの次の世代の人たちが負担を強いられないような仕組みを考えるべきではないかと思います。

○遠藤座長　次の世代の人たちが負担を強いられないというのは、自己負担としてなのか、公的な医療保険制度を通じての負担とかいうことなのか。それによって全く逆の影響が考えられますが。

○土屋構成員　もちろん、公的な医療費が削減されるということはもちろん公の場での議論としては当然あることですけれども、それが目に見えないところで若い世代の負担にならないようにという意味でございます。

○遠藤座長　ほかにございますか。

　きょうは実際に事業されている方々の御意見が非常に多かったので、新しいことに対するさまざまな課題がどうしても先に立つという傾向があるかなと思いますけれども、他にいかがでしょうか。

　どうぞ、武藤構成員。

○武藤構成員　２ページの施設基準、特に床面積のところにちょっと入るのですけれども、先ほどからの御意見でも、確かに、例えばサ高住、床面積18平米、今の療養病床の6.4～18なんていうのを転換しても、とてもではないけれども、多分やっていけないと思いますね。ですから、例えば有料老人ホーム13平米、療養病床の２人床を一人の利用者さんで使えば大体13ぐらいですかね。そうした、経過的といいますか、現実的な方策も何かあるのではないかと思うのです。過去に、前回、この療養病床の転換のときに有料老人ホームへの転換をされたところも多分あるのではないかと思うのですけれども、もしそういうのがあれば、そこの実態を参考にでも見させていただければと思いますが。

○遠藤座長　18年度以降の転換のときの、検証ということをやっているかどうか知りませんが、その手のもので資料があれば、また見せていただければ議論としてエビデンスが少しふえるかなという感じはいたしますので、よろしくお願いします。

　鈴木構成員、どうぞ。

○鈴木構成員　今のお話は、広さだけから言えばそういうことなのでしょうけれども、２人御利用いただいていたものを、１人にするわけですから、それでは倍いただかないと今の収入は維持できないということになりますので、それが無理ならそこでもう経営が成り立たなくなるということで、話は終わってしまうのではないでしょうか。ですから、今回の話は、経営が成り立たないと無理なのです。それでは進みません。民間なのですから、自分がつぶれるような計画には協力するわけにいかないというのが現場の声だと思います。

○遠藤座長　保険局長。

○唐澤保険局長　鈴木先生の御指摘のとおりですので、ただ、私ども、田中先生からもお話がありましたけれども、2040年に非常に高齢化するので、そのときにどういう地域包括ケアの姿を目指していくかということを頭に置いて。この議論をやると必ず根本議論になってしまうのです。それはもう避けられないので、それは御議論いただきながら、それとあわせて、鈴木先生の今御指摘にあったように、現実的にはサービスを確保して、経営が安定しながら新しい方向に進んでいけるようにどうするかということ。これは両方やらなければいけないのですけれども、鈴木先生の御指摘の点は極めて大切な点なので、これは私ども大変重要な点だと思っております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

池端構成員、どうぞ。

○池端構成員　私も鈴木先生の考えと同じ。ただ、施設を住まい化するという考え方は、私も提案しておきながらおかしいですけれども、確かに6.4平方メートルで住まいというのはあり得ないと思うのです。ただ、これは現実的な考え方として、そこを住まいと置きかえて、とりあえず過渡期を乗り切ろうという施策しかないと思うのですね。これは当然、特養でも住まいとしての広さが十分と言えないぐらい、それは一方で住まい論から言ったらとんでもないことだと思いますけれども、現実に医療療養病床の25対１に年単位で入っている方がいらっしゃるわけです。もう住んでいらっしゃるわけです。はっきり言えば。その方を何とかして認めながら、今の提供体制で効率よく、どういう方法があるかということで、私は、極論を言えば、今の25対１の施設基準そのままを住まいにして、そのまま同じようにやって、それを認めればいいのではないかと。それが一方の極論で言えばそうですね。

それから、少し人員配置基準を落としたり、いろんなことを効率的にやって、自己負担も落としながら、もう少し住まいに近いものに税金を使わない方法がないかということはこれから考えていかなければいけないかと思うのですけれども、住まい論の極論から言ったら、これは全然話成り立たないでしょうが、やはり現状をもっと認識して、我々は現実的に考えなければいけないということは思います。

○遠藤座長　折茂構成員、お願いします。

○折茂構成員　私もそうだと思います。それで、本日の資料３－４「療養病床を有する病院に関するデータ」を見ますと、例えば療養病床を有する病院が病院の中の45％、そのうち療養病床単独の病院が15.8％と出ています。これはつまり、療養病床を有する病院の３分の１が療養病床単独の病院ということになります。この療養病床単独の病院も、今回の議論で機能を見直し、人員配置も緩和していくとなると、療養病床を有する病院の３分の１が療養病床単独の病院ですので、かなりいろんな意味で影響が出てくるのではないかなと思います。

　また、今回、療養病棟入院基本料２（25対１）のところが議論の対象になっていますが、療養病床単独の病院の中で療養病棟入院基本料２（25対１）と介護療養病床になっているところがどのくらいあるのかも考えていかないとならないと思います。何が言いたいかというと、医師の配置基準について、一般病床との併設型の療養病床は、ある程度配置を変えても併設病院に医師がいるので大丈夫だとは思うのですが、例えば、現状の介護療養病床単独のところで医師配置基準を変えてしまうと、看取りの対応ができるのか等、単独型のところは少しいろいろな意味で影響が出て、経営上も様々な意味で影響が出るのではないかなと思います。

○遠藤座長　ありがとうございました。ほかにいかがですか。

もうそろそろ予定された時間になりますので、もしまだ御質問されたい方がいらっしゃればお聞きしたいと思いますが。

　嶋森構成員、どうぞ。

○嶋森構成員　今、介護療養の病床を持っている病院の経営を維持するということも非常に重要だと思います。それも踏まえた上で、今の介護療養の人たちを在宅にできるだけ動かしていく必要がありますが、在宅でのケア、医療、訪問看護も含めて、やるべき医療や介護予防に関わる人が足りない状態です。在宅に関わる医師や看護師は足りないと言っているわけで、訪問看護ステーションもなかなかふえていかない。それは病院で医者、看護師を抱え込んでいるからではないかという感じはあります。今、医療でやっている部分で介護や在宅でできるところについては、基準をある程度落として、もっと地域に移して、看護職が出ていかれるようにしたほうがいいと思います。現状を踏まえて、もう少し広い視野で見れば、別のところで経営が成り立つ方法があるのではないかと考えます。今すぐどういう方法がいいかというのはわかりませんが、流れとして、手がかかるだけで医療の必要がない人が病院にいつまでもいるのはどうかと思います。在宅で、亡くなられてもいいように、訪問看護や医師たちが行けるような仕組みをつくり、そこできちっと成り立つように考えるべきではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　池端構成員。

○池端構成員　今の嶋森構成員の意見に私も賛成で、これは私自身の個人的な意見ですが、今、医療療養の入院基本料２は、医療区分２、３が６割ということですが、いずれ20対１にもし収斂させようとすると、その６割の患者さんの20対１の病棟に上げていく。そうやっていけば、幾つかの病棟が、医療区分１ばかりの病棟ができる。その方というのは、その７割が在宅という一応基準が出ているとなると、慢性期医療等の在宅と慢性期の入院とセットで考えることになりますので、そこの部分はもう少し施設配置基準を落とすことができて、その余剰の看護師等が在宅へ行って、医療の、病院の中の、施設化されたとしても、そこの患者さんはあくまでも在宅に帰すことを目的にしている、とりあえずの階段の踊り場的な施設として、可能な限りどんどん在宅系に帰していく。

だから、私は、ここにどんどんほかから新たにサ高住をつくったり、他業種がそういう施設をつくるということには反対で、だから、既存施設に限って6.4平方メートルでもしばらく認めてほしいと。住まいとしては非常に基準が低いところでも、最終的には在宅等に帰すための、あと２年では時間が足らないので、その間に少し猶予を欲しいというもので、病床を施設化したものとして一旦認めて頂いて、そこの利用者をどんどん在宅に帰すという流れにするためには、今、嶋森構成員が言ったように、在宅を支援する看護師等の機能を見直すということは、私はありかなと思っています。

○遠藤座長　ありがとうございます。配置基準、あるいは報酬の問題も含めて、そういうリソースの再配分ということも検討しなければいけないということですね。それについてもいろいろ御意見もおありかと思いますけれども。

　いかがでしょうか。大体御意見承ったということでよろしゅうございますか。

　ありがとうございました。それでは、そろそろ予定時間となりますので、議論はこの程度にしたいと思います。

次回は、本日と同じに、さらに御議論いただきたい事項について御議論をいただくということですけれども、本日いろいろな御意見も出ましたし、また、議論をある程度拡散させないためにも、事務局のほうの資料を若干、遠慮することなく、もう少し踏み込んで書いていただいてもよろしいかなあと思いますので、それはまた、事務局と私、相談させてもらいますけれども、そういう形で次回もこの議論を進めていきたいと思いますのでどうぞよろしくお願いいたします。

　では、次回の日程につきまして事務局から御連絡をお願いしたいと思います。

○城課長　事務局でございます。

　次回の会議につきましては、10月23日の金曜日、17時からということで、場所は中央合同庁舎、厚生労働省の建物の５号館の講堂の予定でございます。詳細につきましては追って御連絡をさせていただきます。

○遠藤座長　皆様、どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、以上をもちまして、第３回「療養病床の在り方等に関する検討会」を終了したいと思います。どうもありがとうございました。