2015年8月31日　平成27年度第4回DPC評価分科会・議事録

○小山分科会長

　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第４回の「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたしたいと思います。

　夏もほぼ終わり、きょうは８月31日ですけれども、大分涼しくなってまいりましたが、これからいよいよ佳境に入ってまいりますので、体調を崩さないようにぜひよろしくお願いいたします。

　まず初めに、委員の交代がありましたので、委員の交代について事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局

　それでは、御紹介させていただきます。

　任期満了のため、樫村暢一委員、香月進委員、工藤翔二委員、河野陽一委員、嶋森好子委員が御退任となっております。

　また、本日の分科会より、聖マリアンナ医科大学小児外科教授、川瀬弘一委員。

　北里大学学長の小林弘祐委員。

　兵庫県立尼崎総合医療センター副院長兼看護部長、箕浦洋子委員。

　国立大学法人千葉大学医学部附属病院長、山本修一委員に、本分科会の委員として御就任いただいております。

　以上でございます。

○小山分科会長

　大分委員の交代がありましたが、よろしくお願いいたします。

　本日の委員の出席状況では、伏見委員が御欠席ですけれども、それ以外は全員出席になっております。

　それでは、今回から入っていただいた方々に一言ずつでよろしいのですけれども、御挨拶をお願いしたいと思います。「あいうえお」順で行きます。

　まず、川瀬委員、お願いいたします。

○川瀬委員

　聖マリアンナ医大の川瀬でございます。小児外科をやっております。どうぞよろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　よろしくお願いします。

　引き続きまして、小林委員、お願いいたします。

○小林委員

　北里大学の学長の小林と申します。

　内保連の副代表で、 DPC に関しましては、立ち上げのときから北里大学病院で厚労省の方々とご一緒させていただいている経験があります。よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　よろしくお願いいたします。

　引き続きまして、箕浦委員、お願いいたします。

○箕浦委員

　兵庫県立尼崎総合医療センター副院長兼看護部長の箕浦でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　よろしくお願いします。

　では、最後に山本委員、お願いいたします。

○山本委員

　千葉大学病院の山本でございます。

　国立大学病院長会議の常置委員長も務めております。どうぞよろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　どうぞよろしくお願いいたします。ありがとうございました。

　大分メンバーがかわりまして、またいろいろな議論が進めるかと思いますので、よろしくお願いします。

　続きまして、事務局より本日の資料の確認をよろしくお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　資料の確認をさせていただきたいと思います。

　資料番号Ｄ－１、Ｄ－２、Ｄ－２別紙、Ｄ－３、Ｄ－４、Ｄ－４別添となっております。過不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。

○小山分科会長

　それでは、議事に入らせていただきます。

　まずは、平成27年度特別調査（ヒアリング）の結果を議題といたしたいと思います。

　まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　資料Ｄ－１をごらんください。

　「平成27年度特別調査（ヒアリング）の結果報告について（案）」とさせていただいております。

　まず「１．治癒に関して」ですけれども、「治癒」割合について以下の理由を明らかにするということが目標とされておりました。

　医療機関ごとに「治癒」の割合が大きく異なっている理由であるとか、同一の医療機関が調査年度によって「治癒」の割合が大きく異なっている理由というものを明らかにするというところでした。

　「ヒアリングの対象医療機関」としましては、以下の４病院が対象機関となりました。

　医療機関の主な意見としましては、治癒率の高い医療機関からは、がんを切除し退院後にフォローのために１年に１回の外来受診をしたとしても「治癒」ではないというのは違和感があるという「治癒」そのものの定義に対する御意見です。

また、医師に対して定義を説明していたけれども、医師の決定した情報は正しいという方針だったために、実際は定義が統一できていなかったという御意見です。

また、一方で内分泌糖尿病内科では治癒率は０％だったと。診療科による大きなばらつきも実際は存在していたのだという御意見です。

　また、４つ目の○「治癒」の定義を徹底した場合には「治癒」は見かけ上減少するけれども、診療内容は変化しないので、アウトカムとしては変化していないという御意見でした。

　「治癒率の低い医療機関」からは「治癒」の定義自体には違和感を覚えるのですけれども、保険診療上の定義として正確に入力をしていたためにばらつきは出なかったといった御意見でした。

　「治癒率の変化の大きかった医療機関」からは、年度によるばらつきというものは、病院内での定義の解釈を変化させたためという御意見でした。

　また、ほかには入力する医師の入れかわりですね。入職であるとか退職というものがあったために、医師単位での定義の解釈に変化があったため、それを院内で統一するようなすべがなかったという御意見でした。

　また、全ての医療機関から統一した見解としましては「治癒」と「軽快」の間の数値ではばらつきが出ていたのですけれども「治癒」と「軽快」を足した値では年度による変化は特段なかったという御意見でした。

　また、そもそも退院後に一度は外来受診するという患者さんが多くて、在院日数などの変化によって正しい定義の「治癒」というものが減少したという事実はないといった御意見をいただくことができました。

　２ページ目「治癒・軽快の定義に対する意見」でございます。

　１つ目の○ですが、そもそもほかのクリニカルインディケーターとして「治癒」や「軽快」の項目は調査されておらず、「治癒」や「軽快」をアウトカムの評価として調査することの重要性が理解できないといった御意見でした。

　ほかには、医師でなければ理解ができないような定義を置いた場合には、現場で混乱を招くのではないかといったような御意見です。

　３つ目の○ですけれども、「治癒」を「外来通院治療の必要が全くない」と定義するのであれば、「軽快」を「フォローアップで退院後１度２度通院する場合」と「継続通院が必要な場合」に分けて定義すべきという御提案もいただくことができました。

　最後に、委員から出ました「主な指摘事項」でございます。

DPC制度の退院患者調査の転帰の「治癒」の定義と、レセプト上の転帰の「治癒」の定義の区別が現場では難しいのではないかといったような御意見です。

定義の理解度の差や、入力者の職種によってばらつきが出ることは理解できたが、定義は統一しておかなければ統計的な調査の意味がなくなるため、定義を徹底すべきであるといったような御意見であります。

　レセプト上の運用とは異なる、DPC独自の細かな分類を行ったために、現場で混乱が起こっている可能性が示唆されているので「治癒」と「軽快」はまとめて評価してもよいのではないかといった御意見です。

また、最後に諸外国でアウトカムとして評価されているのは「死亡」などであり、「治癒」「軽快」を分けて評価する必要はないのではないかといった御意見をいただくことができました。

　３ページ目「２．予期せぬ再入院に関して」です。

　こちら、目的としましては、医療機関ごとに「予期せぬ再入院」の割合が異なっている理由であるとか「予期せぬ再入院」の割合が上昇した理由、また「再入院」の理由として「分類不能コード」が多い理由というものを明らかにすることを目的としておりました。

　ヒアリング対象病院としましては、以下の５医療機関にお越しいただいてヒアリングを行いました。

　医療機関側の主な意見としまして、「予期せぬ再入院率の高い医療機関」からは、患者への説明内容がカルテに記載されていなかったために、入力者である診療情報管理士が「予期せぬ再入院」であると勘違いをしていた。実際に見直した結果「予期せぬ再入院」に該当する事例は非常に低かったということで、そもそも定義を間違っていたというヒアリング結果でした。

　また「予期せぬ再入院率の低い医療機関」からは、診療科別に分かれた医事課職員という者がカルテをチェックして入力し、さらに診療情報管理士が再チェックを行っていた。また、クリニカルパスが機能しておって、患者に対する説明漏れもなかったために、予期せぬ再入院率は低かったと。また、職種で連携を行っているという御意見がいただけました。

　また「予期せぬ再入院率の変化の大きかった医療機関」からは、平成25年度に入職した入力担当の職員が定義を誤解していたために、予期せぬ再入院の割合が大きく変化した。

　予期せぬ再入院の定義を徹底しために、割合が突然下がったといったような御意見です。

　また、最終的に予期せぬ再入院割合に大きな変化はあったけれども、在院日数はほとんど変化はしていないといったような御意見を頂戴することができました。

　また「分類不能コード」が多い医療機関からは、入院診療計画書に記載された病名を入院契機病名とするはずが、一部の担当者の認識誤りによって、状態や症状の記載された入院指示書のほうを参照して入力が行われていたということでありますとか、正確に入力されていれば、入院契機病名に「分類不能コード」が記載される割合は全国平均とは大きく変わりませんでしたといったような報告をいただくことができました。

　４ページ目「全ての医療機関」から共通した意見としましては、予期せぬ再入院の可能性というものが説明されていたとしても、患者がどこまで認識していたかは把握が難しいであろうといった意見でありますとか、再入院調査は診療情報管理士が主に入力しておって、必要に応じて担当医に確認をしていたといったような意見というものがいただけました。

　また「定義に関する意見」としましては、「予期された再入院」というのは、どこまで説明されていたら「予期された」なのかという線引きが曖昧である。重要なのは計画的な入院なのか、そうではないかという点ではないかといった御指摘ですとか、また「予期せぬ」というものは患者から見た定義でありますが、実際の現場では医師が意識して再入院の可能性を説明していたかというのが問題点であって、また、入力者も医療提供者側なので、医療提供者側から見た定義というように統一すべきではないかといった御意見を頂戴いたしました。

　また、委員のほうから出ました「主な指摘事項」としましては「予期せぬ」「予期された」という患者の理解度に影響されるものではなくて、再入院自体をアウトカムとして評価するのが妥当ではないかといった御意見であるとか、また、再入院をアウトカムとして評価する場合には国際的な評価方法も参考にしつつ見直すべきではないかといった御指摘を頂戴いたしました。

　資料Ｄ－１としましては、以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　きょう、初めていらっしゃる委員の先生方が４人おりますので御説明をいたしますと、前回のこの分科会でヒアリングを行ったのです。そのヒアリングを行ったこれはサマリーであります。これをもとにしてこれからどうするかというのを後ほどの議論にしたいと思います。

　皆さんにお諮りしたいのは、今、事務局にまとめていただきましたヒアリングの結果報告について、ここが違うとか、ここを足してほしいとか、何か御質問なり御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。

　お願いします。

○美原委員

　２ページで「そもそも、他のクリニカルインディケーターとして」という文章があるのですが、ほかの調査におけるクリニカルインディケーターなのかしら。日本語が通じないと思うのですが、御検討ください。

○小山分科会長

　お願いします。

○中下委員

　事務局でございます。

　済みません。日本語として適切な表現となっていないのですけれども、委員会の分科会の中で出ました意見としては、他の病院の調査、いわゆる厚生労働省が行っているクリニカルインディケーターの調査ではなくて、ほかの団体等が行っているクリニカルインディケーターの調査の中で「治癒」「軽快」というものを評価項目としては評価していないといったような御意見であったかと記憶しております。

○小山分科会長

　中身はよろしいですか。

○美原委員

　そうであるならば「他の調査の中のクリニカルインディケーター」だというのが正しい日本語だと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。

　ほか、いかがでしょうか。今のような御指摘でよろしいと思いますけれども、もしよろしければ、これはこの前のヒアリングのトータルの結果というように残されますが、よろしいですか。

（「はい」と声あり）

○小山分科会長

　どうもありがとうございました。

　引き続きまして、３番目「退院患者調査の見直しについて（その１）」であります。

　退院患者調査の見直しにつきましてを議題といたしたいと思います。

　まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　資料Ｄ－２、Ｄ－２別紙についてでございますが、まずは最初にＤ－２別紙ということで、委員のほうから意見が提出されておりますので、池田委員から簡単にＤ－２の別紙について御説明いただければと思います。よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　よろしくお願いいたします。

○池田委員

　池田でございます。

　退院患者調査の見直しに関連して、参考資料といたしまして、諸外国における急性期入院医療でどのようなアウトカムの指標が採用されているのかということについて簡単に御報告をさせていただきたいと思います。

　Ｄ－２の別紙をごらんください。

　１枚目の下の２のスライドでございます。

　今回、参考までにお示しいたしますのは、米国、英国、オーストラリアの公的な仕組みで医療のアウトカム評価を行っている団体の指標の例でございます。

　まず１つ目は、アメリカのMedicare、高齢者であるとか障害者に対しての公的な保険でございますが、そのMedicareのHospital Compareという、このホームページで医療の質の評価、公表が行われております。

　その中で用いられている指標の例でございますが、例えば合併症として重症な合併症の発生率、感染・安全関連といたしましては、ここに示しましたようなさまざまな感染に関する指標、死亡率につきましては、幾つかの疾患ごとの入院後疾患ごとの入院後30日以内の死亡率、あるいは心臓バイパス手術などの幾つかの手技についての術後30日以内の死亡率といったものが公表されております。

　また、再入院の指標といたしましては、幾つかの疾患に限ったあるいは手術に限った形での退院後30日以内での計画外での再入院率というのが指標として挙げられております。

　これに加えまして、病院全体での退院後30日以内の計画外再入院率という指標もございます。これについては後のスライドで詳しく御説明をいたします。

　英国（イングランド）では、Health＆Social Care Information Centreというところで指標の公表を行っております。合併症あるいは感染・安全といった指標がございます。

　また、死亡率、再入院率に関しましては、米国と同様に退院後30日以内の死亡率、再入院については退院後30日以内の緊急の再入院ということで、指標を公開しております。

　なお、イギリスではこれまで28日以内という指標でございましたが、近年、これを30日以内と改めております。国際的な基準では30日というのがよく使われているということからだと思います。

　なお、治癒・軽快といった日本でこれまで退院調査で行っておりました指標そのものについてはイギリスでも報告はございませんけれども、疾患を絞った形での治癒・軽快についての評価は一部行われておりまして、例えば大腿骨、頸部骨折の患者で30日あるいは120日の時点で、歩行能力が骨折前の状態まで改善したかどうかというのは、これは５段階評価して指標として公表しているというものがございます。

　オーストラリアでございますが、これはAustralian Institute of Health and Welfareという公的な組織が公表している指標でございます。合併症については入院中に発生した有害事象など、感染・安全関連では、転倒転落です。

　また、再入院については、一部の手術についての計画外の再入院が報告されております。これも後ほど詳しく御紹介します。

　次の３ページ目、これはあくまでも私の個人的な案といいますか、考えでございますけれども、諸外国において「治癒・軽快」がアウトカム指標として用いられている範囲は非常に限定的であります。

　また「治癒」のみをアウトカム指標として用いる場合には、疾患を限定して定義をしていかないとなかなか評価は難しいだろうということがございます。

　そこで、DPC制度には専門病院やケアミックス型の病院も存在するため、疾患を限定することは公平な評価方法とは言えないということもありますので、疾患ごとに「治癒」の概念にばらつきがある現状を考えると、DPC制度全体のアウトカム指標としては、治癒だけを着目するのではなくて「治癒＋軽快」の割合をモニタリングしてはどうかと考えるところであります。

　スライドの４枚目、先ほど御紹介したアメリカ、イングランド、オーストラリアの再入院率の評価方法でございますが、いずれの国も退院後の28日から30日以内の再入院率というものを指標としてございます。

　疾病別としては、アメリカではここに示しました急性心筋梗塞等の65歳以上の患者についての再入院率というものを疾病ごとに示しております。オーストラリアでもこれは特定の手術についての再入院率ということで評価をしております。

　一方、疾病に限らず病院全体の再入院率ということで評価をしておりますのは、アメリカでは精神疾患・リハビリテーション・悪性腫瘍の内科的治療の患者を除いた全入院患者についての再入院率を評価しております。

　イギリスでは、悪性腫瘍と産科以外の全入院患者についての再入院率を評価しているということで、特定の疾患を除いて評価しているということを行っているところです。

　再入院の定義でございますが、計画外あるいは緊急での再入院ということに絞っているというのが基本的なところです。ただ、これを国全体としての再入院率の変化を見る際にも、年によって例えば患者さんの年齢が変わってきたりとか、あるいは入院している患者さんの疾病とか重症度も変わってまいりますので、年齢あるいは性別、あるいは緊急入院かどうかといったさまざまなリスク調整あるいは標準化というものを行って、経年的な変化、あるいは場合によっては地域ごとや病院ごとのアウトカムの比較ができるような、アメリカ、イギリスなどはそういった調整も行っているということでございます。

　５枚目、以上を踏まえまして、DPC制度における再入院の現状の調査でございますが「計画的再入院」「予期された再入院」「予期せぬ再入院」の３区分で現状、データの収集をしておりますが、前回のヒアリングの結果等も踏まえますと、これを「計画的再入院」と「計画外の再入院」、この２つの区分で評価をするということでよろしいのではないかと考えます。

　また、６枚目「理由の種別」でございますが、これは現状をとっております「計画的再入院」についての項目とあるいは「予期された再入院」「予期せぬ再入院」、ここでとっておりますものをそのまま踏襲するという形でございますけれども、しかしながら、この中で「予期された再入院」と「予期せぬ再入院」、これを「計画外の再入院」という形で一緒にするという形での評価が適切と思いますので、そのような形で改定案をお示ししております。

　さて、７枚目「再入院率の評価にあたって」ということでございますが、対象患者、国によっては産科を除外しているあるいは悪性腫瘍の患者を除外しているということはございますけれども、我が国におきましては、産科を除外するということ、そして、悪性腫瘍については従来どおりということでよろしいのではないかと考えます。

　また、病院全体の再入院率を評価する場合、病院ごとの比較だけではなくて経年的な変化も含めまして、リスク調整とか標準化といったことも行うことが必要と考えます。

　計画的再入院に関しましては、原則として、計画外の再入院を評価対象としてはどうか、評価対象期間は海外と同様の４週間あるいは30日としてはどうかと考えます。

　手術・処置の合併症による再入院の場合の病名の記載でございますが、原則として、合併症による入院であることが病名から明らかになる、そして、その医療の質あるいは予防可能性といったことでの検討が将来的に可能になるということを考えますと、再入院時の入院契機病名として初回入院時の原疾患を記載、入院時の併存症に「手術・処置の合併症」等を記載するということを原則としてはどうかと考えております。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　前半が今、お話の外来のことです。治癒・軽快でありますけれども、後半は入院のことの調査の結果の先生からの御意見でございます。

　ただいまの説明を見まして、何か御質問がありましたら、どうぞ。

○事務局

　先生、済みません。Ｄ－２に関しましても、引き続き事務局のほうから御説明させていたただきます。

○小山分科会長

　わかりました。お願いします。

○事務局

　それでは、資料Ｄ－２と書かれておるものに移ります。

　「退院患者調査の見直しについて（その１）」とさせていただいております。

　先ほどのヒアリング結果と池田委員から提出いただきました国際比較の資料に基づいて、今回見直しを提案させていただこうと思っております。

　「概要」としましては、平成27年５月27日の中医協基本問題小委において、ヒアリング調査を実施し、現状を把握することが了承されておりまして、ヒアリングを実施したところ「治癒・軽快」「予期せぬ再入院」に関して以下の事実が明らかになったというところで四角囲みのところですけれども「治癒・軽快」「予期せぬ再入院」の定義というものは医療機関の中で徹底されていなかったというところです。

　また、２つ目の○「治癒・軽快」「予期せぬ再入院」の定義というのは、医師の感覚、いわゆる現場の感覚と一致しないことが多く、入力ミスにつながっていたという事実が明らかになっておりました。

　また、現状の「治癒・軽快」「予期せぬ再入院」を用いた場合には、正確にDPC制度の導入による影響の評価をできない可能性が示唆されておりましたので、今般DPC評価分科会において、退院患者調査における「退院時転帰」または「再入院種別」の定義の見直しの検討結果を取りまとめるというような形にさせていただいております。

　こちらの資料はあくまでDPC分科会で議論されまして、直す部分は直して中医協基本問題小委のほうに報告していく資料ですので、現時点ではあくまで暫定案ということになっております。そちらのほうを「検討結果」と書かれておりますけれども、御説明させていただきます。

　「（１）『退院時転帰』について」ですけれども、調査説明資料より抜粋されております現状の調査区分というのは以下のとおり８項目ぐらいに分かれておりまして「治癒」「軽快」「寛解」「不変」「増悪」「死亡」「その他」というものに分かれております。

　２ページ目、それぞれの定義としましては「治癒」「軽快」「寛解」「不変」「増悪」ということで定義はされておりまして、また、それに付随して疑義解釈等も出ておりました。その中で「治癒」というものは退院時に、退院後に外来通院の必要が全くないものである。フォローアップの通院をした場合であっても、それは「治癒」ではないと明記はしておりました。

　ただ、そういった中で「治癒」の定義というものが現場感覚に合わないであるとか、徹底されていなかったという事実が明らかになりましたので、現場感覚に合わせるために以下の定義案というものを２つ提案させていただいております。

　Ａ案、Ｂ案とございますけれども、まず、Ａ案の概要としましては「治癒」と「軽快」というものを合わせた定義において「改善」と定義するというところです。

　こちらはヒアリングの中では「治癒」と定義を合わせた値というものはほとんど変わりかなかったということと「治癒」と「軽快」を合わせたようなものに関しては、現場感覚からも大きくは離れないのではないかと。また、医師以外の入力者からも理解が得やすいのではないかというところで、こちらＡ案を提案させていただいております。

　まず「改善」の定義としましては、疾患に対して治療行為を行って、改善が見られたものという定義にさせていただいております。

　また、下にメリットとデメリットを記載させていただいておりまして、メリットとしては、明快で理解しやすく、定義を勘違いすることが少ないのではないかというところです。デメリットとしましては、過去のデータの「治癒」や「軽快」との比較というものは不可能になります。

　ただし、こちら基本的には「治癒」と「軽快」を合わせたものですので、いわゆる「治癒＋軽快」というものの値に関しては、経年的変化は追うことが可能であるというところです。

　また、Ｂ案という２つ目の案でございますが「軽快」というものを「おおむね治癒」と「軽快」に分けるということで、こちらはヒアリングの現場でも御提案のあったものでございますが、現在、退院後、フォローアップの通院をした場合でも、全て「軽快」に割り振るような形になっておりますけれども、その中で「おおむね治癒」という定義、疾患に対して治療行為を行って改善が見られたと。ただし、退院後に入院時に医療資源を最も投入した傷病名に関連して数回のフォローアップの外来通院が必要となるもの、こちらを「おおむね治癒」という形で定義してはどうかというところです。

　また、従来の「軽快」に関しては、疾患に対して治療行為を行い改善が見られたが、退院時点では外来等において継続的な治療を必要とするものとさせていただいております。こういうように細かく分けてはどうかという提案でございます。

　メリットとしましては、より詳細な定義でデータの収集が可能となるというメリットがある一方で、こちらのデメリットとしましては、医療関係者に周知したとしても、調査項目が複雑化することによって、データの正確性が落ちる可能性があるであるとか、例えば一時的に悪化して入院が必要になった疾患であり、原疾患そのものは治癒することがない場合に「軽快」となってしまうために、診療科による治癒率の差が出現する。こちら具体的には、例えば糖尿病で入院した場合に、糖尿病という疾患自体は治癒することはないけれども、これは「軽快」しかつけることができないのではないかといったようなデメリットでございます。

　また、結論の部分は本日挙がった意見を反映した上で、このＡ案、Ｂ案もしくはほかの提案があるのでありましたら、そういったものを踏まえた上で結論の部分をまとめさせていただこうと考えております。

　続きまして４ページ目「（２）『再入院調査』について」ですけれども、現在は前回退院年月日より６週間以内の再入院である場合に、以下の定義で入力をしてくださいとしているところです。

　新しい新定義案としましては「定義を以下のとおり改めることとしてはどうか」とさせていただいておりますけれども、まず１つ目のポイントとしましては、今までは病院から退院した場合に、その退院から６週間以内の再入院であるということが前提となっておりましたが、これを今回一般病棟グループからの退院日もしくは転棟年月日ということで、４週間以内の一般病棟グループへの再入院である場合に、以下を入力してもらうというところです。

　一般病棟グループというのは、いわゆるDPC対象病棟となっておりますので、そういったところに関する出入りの場合に入力していただくというように定義を精緻化するという御提案でございます。

　５ページ「計画的再入院」と「計画外の再入院」、先ほど池田委員に提案していただいたものと同じでございますが、その中で赤枠囲みの部分をいわゆるモニタリング項目として見ていってはどうかというところでございます。

　まず「計画的再入院」と「計画外の再入院」を見るというところと、また「計画外の再入院」の中で原疾患の悪化や再発のためであるとか、原疾患の合併症発症のためというものを見ていくことがDPC制度の中での制度の影響評価という意味では意味があるのではないかと考えておりますので、こういった提案にさせていただいております。

　御提案としましては、以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　これから議論に入りたいと思いますけれども、２つに分けたいと思います。１つは「治癒」と「軽快」、それから「再入院」という形にしたいと思います。

　今、池田委員の御説明と、一番最初のヒアリングの結果を踏まえまして、まず「治癒」と「軽快」のところでもって、今回、事務局の御提案ではＡ案とＢ案が出ております。「治癒」と「軽快」を合わせて「改善」とする考え方と「軽快」を２つに分ける、複雑化するということでもって御意見が出ております。これに対する御意見あるいは御質問がありましたら、よろしくお願いいたします。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　この間のヒアリングを通じて、提案の２の２ページのそれぞれの従来の定義というものはこういう５段階であって、一番上に書いてありますけれども、問題は「治癒」のところで「退院時に外来通院の必要が全くない、または、それに準ずる」、「準ずる」というものの解釈が、これが特に医者と事務の方との区別がなかなかつかなかったと思うのです。特に一日でも外来に来るのは「治癒」ではないという定義の仕方ですね。これが医者にとってはちょっと不自然だという思いが残ってしまうのだと思うのです。特に、亀田病院の先生の話だとそういうことだと思うのです。

　新定義の場合にＡ案としたときに、Ａ案で例えば「改善」に全部まとめたということなのですけれども、これは外科の先生のいろいろな処置などについて、この「改善」という言葉が合うかどうかなのです。例えばアテロームで、何回も感染を繰り返しているアテロームを皮膚表面を取ってしまったと。これを例えば「改善」と言うかどうかということですね。私は治癒でいいのではないかと思うのです。ただ、１回ぐらいは外来に見に来るということはあるかもしれません。ですから、私はそういうことを考えると、Ｂ案で選択肢を少なくするより選択肢をふやしたほうが適当ではないかと思います。このＢ案だと内科的な疾患も外科的な疾患も、臨床の現場から見ておおむね分類できるのではないかと考えます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうですか。外科側の意見として、瀬戸先生、いかがでしょうか。

○瀬戸委員

　今の御意見に賛成です。Ａ案で「改善」という言葉のニュアンスは、申しわけないですけれども、現場の人間には余りなじまないというか、余り使われることがなくて、Ｂ案のほうだとどうしても我々念頭に置くのはがんの治療後なのですが、早期がんの人と進行がんの人で、その後の例えば化学療法を受ける進行がんの後、術後の人とか、早期がんの人はまず受けないので、そうすると、これが「おおむね治癒」というのがニュアンス的には早期がんの人が入って、この「軽快」というのは継続的な治療が必要というのは進行がんの人はこちらに入ってくるというので、今、言ったように、外科からも非常にＢ案のほうは受け入れやすいのではないかとは思います。

○小山分科会長

　ほかにいかがですか。

　川瀬委員、どうぞ。

○川瀬委員

　Ｂ案の「治癒」と「おおむね治癒」なのですけれども、これは例えば患者の状態としては全く同じ状態でも、いわゆる主治医の感覚で、例えば傷を見るよという人と傷がもしおかしくなったらいらっしゃいというので、全くそれが患者の状態が同じであっても、それはあえて主治医の感覚で分けるというのが、私は何かとても違和感を覚えるのですが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　内科の代表で小林先生、どうですか。

○小林委員

　現実問題として、これを分ける人が迷った場合にどうするかというガイドラインみたいなものがないと、こうやって細かく分けても結局人によってどちらに入れるかというのはわからなくなってしまうので、Ｑ＆Ａみたいなものがないとデータとしての信頼性が後々担保しにくいという懸念はあると思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見はいかがでしょうか。

　美原委員、どうぞ。

○美原委員

　Ａ案でもＢ案でも「改善を目的として治療行為」と書いてあるのですが、改善を目的としていない治療行為というのはどのようなものを想定しているのでしょうか。

　今までは「疾患に対して治療行為」という文章だったのですが、新定義では「改善を目的として治療行為」といって、あえて「改善を目的として」という言葉がＡ案でもＢ案でも入っているのです。どうしてこれが入ってくるのか、あるいは改善を目的としていない治療というのはどのようなものを考えていらっしゃるのか教えていただければと思うのです。

○小山分科会長

　禅問答みたいになってしまいますけれどもね。

　どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。

　恐らく今、先生が御指摘いただいているのは「不変」の部分の定義なのかと思っておりますが、今回「不変」という定義に関しては、特段変更しようとは御提案させていただいておりません。あくまで「不変」というところの定義は「改善を目的として治療行為を施したが」と書いておりますが、その意図するところは一般的に治療行為を行ったものの改善が見られず不変と判断されたというところですので、ここの用語の適正化も含めて今回いただいた御意見を反映しつつ、させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　福岡委員、どうぞ。

○福岡委員

　基本的に「治癒」と「軽快」でもこれだけ混乱を来しているわけで「治癒」の上に「おおむね治癒」という形で言葉をつけて別にするというのが、何か非常にどきどきするのです。

　例えば「経過観察のみ」とかあるいは「外来治療あり」とか、何かもう少し明確にしないと、結局は多分今の考えだと、今まで非常に曖昧であった「軽快」というところをある程度より「治癒」に近い部分とより「不変」だとか「寛解」に近い部分等に分けたいというのが意図であれば、実際に医療行為に携わっている医師あるいはナース、それらがわかりやすい言葉に工夫していただいたほうがいいかと思ったのです。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

　Ｂ案の場合のデメリットですけれども、Ａ案と同じで過去のデータの「治癒」「軽快」との比較は、Ｂ案であってもできなくなるのではないかと思います。

　細かく分けるということは、分けたデータを何かしら利用する目的があって分けると思います。目的が明確でないと、細かく分ければ分けるほど現場の負担は大変になるので、私としては、Ａ案にして、この「改善」の言葉の解釈を明確にしたほうが使いやすいのではないかと思います。

○小山分科会長

　逆に残して「治癒」と「軽快」という形にしてしまう。「治癒または軽快」というのを一つにして、それは「寛解」という言葉ではないということですね。

　今、まさに大切な御意見を渡辺委員からいただいたのですけれども、そもそもこれを分けるという意味が臨床的にどのくらいアウトカムの評価として必要なのかという論点でいろいろ御意見をいただければと思いますが、いかがでしょうか。

　金田委員、お願いします。

○金田委員

　金田です。

　そういう面では、今までずっと議論してきたようにシンプルにいったほうがいいだろうと。「改善」を「治癒・軽快」にするか、それとも「改善」という言葉を残して説明のところに「治癒」と「軽快」を含むとすれば一番シンプルにいくのでないかと思いました。

○小山分科会長

　ありがとうございます。大変貴重な御意見です。

　受ける側としては、井原委員、どうですか。

○井原委員

　前回ヒアリングのときに、２つ合わせて評価しても分科会としては問題ないのではないかと発言した手前、Ｂ案とは言いがたいところが出てきてしまうのですけれども、私も言葉を変える、新しい言葉をつくるということは大変難しい点が出てくると思います。

　例えば、先ほど瀬戸先生がおっしゃったように、慢性の状態になって退院される方には「改善」という言葉がある程度ニュアンス的にわかるのですが、急性期の患者さんですと「改善」というよりもむしろ「軽快」の「快」を使った「快復」ですとか、そういうほうが一般的には言葉の響きとしてよいのかと。急性期の方と慢性期の方を同じ言葉で表現しようとするところに、私は国語的に難しい点があると思います。

　ですから、今、分科会長がおっしゃったように「治癒＋軽快」と、そこを最初から一つにしてしまえば「治癒」のニュアンスの方も「軽快」のニュアンスの方も納得がいくのだろうと、それをあえて「改善」という言葉に置きかえてしまいますと、言葉として抵抗が出てくる方がいらっしゃるのだろうと私は思います。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ほかに御意見、いかがでしょうか。

○小林委員

　私も井原委員の考え方に賛成で、どうしてかと申しますと、このアウトカム評価というのは、結局、健康寿命がどれぐらい延びるかということを目標とされるべきもので、医学的な「治癒」「軽快」とは若干違うのかもしれません。患者さんが帰られて、できるだけ社会生活に復帰できるということが大事なので「治癒」でも「軽快」でも、そういう意味ではどちらでも構わないと思います。確かに言葉の混乱を招くのはよくないので「治癒・軽快」とか、従来の言葉に比較的沿う形で一つにまとめられるのが一番現場の混乱も少ないしアウトカムという意味でも特に齟齬はないかと思われるのですが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　今のお言葉では、現状の「治癒」「軽快」をそのまま残して「治癒・軽快」として、その定義はその２つを合わせたものだという、すると現状、現場は全く混乱を生じないという御意見ですけれども、ほかにいかがでしょうか。

　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

　結局はこのアウトカムをどう評価するかということだと思うのですけれども、例えばDPCで、どれだけの資源を投入して、それがどういうアウトカムを生んでいるかということを評価してくださいということですね。それを評価するに当たって、しつこいのですけれども、例えばＢ案の「おおむね治癒」というのと「軽快」というのは、その後の外来治療にまだお金はかかりますという人と、かかりませんという大きな違いがあって、恐らく外来も含めてトータルなコストが今、評価できればいいのですが、それが難しい中においては、DPCがいかに資源を投入してそれがどれだけアウトカムだったかというところを正しく評価するためには、ある程度こういう評価の基準があってもいいのではないかと個人的には思います。

　現場の混乱という意味では、この言葉遣いであれば余り混乱は生まれないのではないか。要するに「治癒」というのと「おおむね治癒」というのと「軽快」というのは、恐らくは、この定義からしても我々外科医からすると非常にわかりやすいと思うのです。余りこれでは混乱は生じないのではないかと個人的には思います。

○小山分科会長

　書くほうが複雑化するという意味ではどうですか。

○瀬戸委員

　でも、これはチェックでいいのですね。

○小山分科会長

　でも、選ばなければならないですね。選択肢がふえるということです。

○瀬戸委員

　でも、今までの「治癒」かな「軽快」かなと考えるときに、この「おおむね治癒」というのは、恐らくはここの項目にチェックする人が多くなるとは思うのですけれども、それでも、今までよりは少しこのアウトカムとしては評価しやすくなるのではないかと思います。

○小山分科会長

　わかりました。

　山本委員、どうぞ。

○山本委員

　このＢ案の「治癒」ですと、実際に手術を受けた患者さんでここに該当する症例はほとんどないだろうと。見なくてもいいという症例はほとんどないと思います。ですから、そういう意味では、この「おおむね治癒」というものをつくるというのは、現場に即しているのかと思いますけれども、ただ「おおむね治癒」と「治癒」の違いをもうちょっと明確に定義づけないと、現場では「治癒」ではないね。でも「おおむね治癒」だか「軽快」だかよくわからないなということが出てくるのではないかと思います。

○小山分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　例えば亀田病院のところを例に挙げると、間違いの基本が１日以上外来に来るというのを全部「治癒」だと思っても「治癒」ではないとしてしまっている。あそこはたしかそうですね。

○事務局

　亀田は「治癒」がかなり多かったです。

○石川委員

　その逆だったのね。いずれにしましましても、このＢ案で「治癒」と「おおむね治癒」のところに、その下に二重線を引くのです。そうすると「治癒」と「おおむね治癒」というのは「治癒」なのだと。いろいろな意見があっても、外科の先生の達成感ですね。「治癒」と「おおむね治癒」というのでやったと。だから、そこから二重線してあって、あとは病理的にも何でも我々が教わってきたあれで言うと「軽快」のところとちゃんと明確に分けられるわけです。

　ですから、そこで意識としては分けられるのではないかと思っているので、多少複雑になるとはいっても、こんな６つぐらいどうということないではないですかと思います。

○小山分科会長

　貴重な御意見ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　美原委員、どうぞ。

○美原委員

　私はこれを見たときに「おおむね治癒」と「軽快」というのがまた現場で混乱を来すのではないかというのが率直な印象です。

○小山分科会長

　いかがでしょうか。

　瀬戸委員、どうぞ言ってください。

○瀬戸委員

　済みません。悪性腫瘍の治療を行っている身からすると、混乱は生じないと思います。

○美原委員

　私は悪性腫瘍を治療していないのでわからないです。

○小山分科会長

　いろいろな診療科の先生がいらっしゃいますので、いろいろな御意見があると思います。ヒアリングの結果と皆さんの御意見のところからもう一回考えていただきたいと思うのですが「治癒」と「軽快」が、さらに分けるか一緒にしてしまうかという議論だと思うのですが、どうでしょうか。今、皆さんいろいろな御意見をお伺いしたと思いますけれども、さらにそれに対して何かまた御意見の追加がありましたら、お願いいたします。

　福岡委員、どうぞ。

○福岡委員

　今までの議論の中で、治癒率がなかなか思うように上がってこないと。それが入院率の減少ということ等含めて、我々に対して本当にDPCということが医療の効率化、国民に対してちゃんと一定の医療を保障する仕組みになっているのかというのをチャレンジされてきたわけですね。そこで「治癒」と「軽快」をまとめると我々が出すと、それがどう受けとめられるのかちょっと気になっていて、もちろんまとめたほうが混乱が減るだろうなという感覚は持つのですが、それで本当に受けとめていただけるのかというのはちょっと気になっているのですけれども、そのあたりはどのようにお感じなのでしょうか。

○小山分科会長

　本当に難しいですね。私の意見は言っていけないのでやめます。いろいろあるのですけれども、いかがでしょうか。

　ただ、言われたのは、結局はなぜこれがひっかかったというと「治癒」が下がって「軽快」がふえているということは、言ってみれば、言い方はあれですけれども、粗診粗療になっていないか、治る前に患者を出していないかというのが一番の御指摘なのです。そこが払拭されればいいと思うのです。

　この前の御意見にもありましたように、最近では地域連携ということでもって、なるべく急性期の病院から回復期やらリハビリの病院へどんどん移すようになっているので、その「治癒」と「軽快」というものの線引きがだんだんなくなってきているという御意見が中心だったと思うのです。そういった意味では簡略化してもいいのかという感じがいたしますけれども、今、先生が御懸念のように、あるいは石川委員の御指摘のように、あるいは瀬戸委員の言うように、分けたほうがやっているほうは達成感あるのだよなということになるとまた話は全然違いまして、目的が全然違うところになってしまうので、なかなかそれはつらいと思って聞いているのですが、いかがでしょうか。

　緒方委員、どうぞ。

○緒方委員

　混ぜ返すようで恐縮なのですが、Ａ案が選択肢４個で、Ｂ案が選択肢６個ですね。もう一つＣ案があって、選択肢５個のまま現状の「治癒」の定義に「おおむね治癒」も含めてしまえば、４と６の間の数も可能性としてはあると考えます。

○小山分科会長

　新提案が出ました。

　この場合の「治癒」の定義というのは、言ってみれば、外来に一度も来ないという、そこをもう少し緩めて、外来に通院は全く必要ないというのではなくて、１回程度はこの中に含めてもいいよという項目を一つ入れれば、現状のままの分類でいいのではないでしょうかということは御意見です。

　山本委員、どうぞ。

○山本委員

　私もそう思いました。先ほど申し上げたように、手術して１回も見ないということ、外来で見ないということはまずあり得ないと思うのです。例えば悪性腫瘍のようにその後抗がん剤の治療、あるいは放射線治療が必要となる場合は、別に医療資源の投入が必要になりますからそこは別枠にするべきですが、ただ、見るだけで済む、ぐあいはいいねと、それだけで済むというのはより「治癒」に近づける、従来の「治癒」の定義の中にもうちょっとそこを明確化するというのも一つの方法ではないかと思います。

○小山分科会長

　いろいろ意見が出てきました。皆様の御意見はどうでしょうか。

　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

　別の意見ではないのですけれども、もう一つ大事だと思うのは、これまでのデータと比較する場合のことを想定しておかなくてはいけないと思うので、新しい定義をつくったときに、これまでどういう対応をさせて比較し得るかということも念頭に入れておかないと、新しい定義でそこからまた始まってしまうと、そこからのまた比較というのがかなり難しくなるので、もし比較のためであればまとめたほうが比較しやすいというのは、ある程度それはやむを得ないかもしれませんが、要するに、せっかくの比較をどう対応表をつくられるかということをまずは念頭に置いておくべきなのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　事務局、何か御意見ございますか。よろしいですか。

　お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　簡単にまとめさせていただきますと、Ａ案のほうはあくまで「治癒＋軽快」という形で経年的な変化もできるというのがメリットであります。対しまして、Ｂ案のほうは「おおむね治癒」と「軽快」というものと足し合わせると「軽快」になりますので、そういった意味では、Ｂ案も経年的な変化を見るのは可能かと。

　ただし、そもそも「治癒」という定義がきれいにまとまっていなかったという、過去のデータの信憑性というところもございますので、そこの部分に関しましては、考慮することは不可能になるのかと。

　Ｃ案として、先ほどいただきました「治癒」と「おおむね治癒」を合わせた形で「治癒」にしてはどうかというところでございますが、こうしますと、基本的には経年的な変化という意味では「治癒＋軽快」の部分しか追うことはできなくなるといった形になるのかと思っております。

○小山分科会長

　いかがでしょうか。

　猪口委員、どうぞ。

○猪口委員

　もともと「おおむね治癒」というのがどちらに帰属するか、明確になったのが途中であったりということがあって、そもそも、これは経年変化を見ていてもよくわからないところがあるので、そこに余り拘泥する必要はないのかと個人的には思いますのと、問題は「おおむね治癒」がふえて「治癒」が減ったということがあったときに、そのことは問題なのかどうかというところだと思うのです。DPCの趣旨からいうと、そういうことが起こっても余り不思議はないのではないかと感じるのですけれども、それが粗診粗療のインディケーターだと言われると、それは厳しいことになりますので、その判断が必要かと思います。

○小山分科会長

　ほかにいかがでしょうか。

　金田委員、お願いします。

○金田委員

　粗診粗療というお話が先ほどから何度も出ていますけれども、健康寿命世界一になったということが『ランセット』で数日前に発表されていますので、すばらしい我々の努力の結果が出てきたのではないかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　いかがいたしましょう。意見が分かれておりますけれども、大体３つぐらいに分かれるかと思うのですが、一つはＡ案、もう一つはＢ案。

　佐々木企画官、どうぞ。

○佐々木企画官

　医療課企画官でございます。御議論をお聞きしますと、一長一短あると思います。もう少し、御意見をいただいても構わないですが、本日、必ずしも結論を出さなければならないということではありません。事務局で整理した上で再度議論していただくということでもよろしいのではないかと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。助け船が出てまいりました。

　整理いたしますと、Ａ案の場合には「改善」という言葉は少し問題だけれども「治癒・軽快」という形でもってやったらどうかという形かと思います。

　Ｂ案は少し複雑になるのだけれども、いろいろなものを追えるだろうと。

　それから、もう一つ出たＣ案とすると、現在のものの「治癒」の中に「治癒」の定義を少しいじるということになるわけです。定義を少しいじるということはいろいろな意味ですごく今後の影響が強いと思いますので、今、企画官からお話をいただきましたように、きょうのみなさんの御意見をもう一回まとめさせていただきまして、それをこの次の会議でかけたいと思いますが、いかがでしょうか。

　ほかに、もしここでもって今のうちに意見を言いたいということがありましたら、どうぞ御意見を言っていただければと思いますが、いかがでしょうか。よろしいですか。

　では、ペンディングということでよろしいですか。済みません。

○事務局

　それでは４ページの再入院の措置についてですね。再入院の提案ですね。再入院のところを今回の提案は３つではなくて２つにしたらどうかという御意見だと思いますけれども、これに対する御質問、御意見がありましたらお願いいたします。

○事務局

　済みません。事務局から補足でございますが、定義案のほうには池田委員から提案いただいております産科を除外するということが記載されておりませんので、産科を除外するかどうかというところに関しても御議論いただければと思っております。

○小山分科会長

　産科を計画外から除くということですね。再入院から外す。

　いかがでしょうか。再入院のところを２つにして産科のことは今、お話になったとおりだし、日数が今まで６週間を30日とするということと、あくまでも一般病棟、いわゆるDPCの病棟から退院した日にちからの決算をするという３つの点かなと思うのですけれども、これに対して御意見はいかがでしょうか。どうでしょうか。

　特段、御意見はございませんか。この方向でよろしいということでいいですかね。余りするりと行ってしまうと心配なのだけれどもね。

　藤森委員、お願いします。

○藤森分科会長代理

　１点だけ、この方向でよろしいと思いますけれども、実は再入院調査の中に再転棟も同じようなスキームで調査がかかっていたので、それは同じような整理でよろしいのでしょうか。

○事務局

　事務局でございます。

　再転棟調査というものも今までは同じような項目で行っておりましたので、再転棟調査のほうも「予期された再転棟」「予期せぬ再転棟」ということだったのですが「計画外の再転棟」という形で定義をまとめさせていただきたいと思います。それで問題なければ、そちらのほうで。

○小山分科会長

　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員

　資料の確認だけさせていただきたいのですけれども、４ページの新定義の案の「（１）再入院種別」のところが「計画的再入院」と「予期された再入院」と「予期せぬ再入院」の3つになっていますが、ここが２つになるということではないのでしょうか。

○事務局

　事務局でございます。

　こちらは４ページ目下側の四角囲みのところでございますが「再入院種別」のところが「予期された」「予期せぬ」と残ってしまっておりますので、こちらを「計画外の再入院」にまとめると。誤記でございます。訂正させていただきます。

○小山分科会長

　よろしいですか。特に御意見はよろしいですか。

　金田委員、どうぞ。

○金田委員

　４週間という表現と30日というのがいろいろとありますけれども、その辺はこれでいいのでしょうか。

○小山分科会長

　池田委員の提案は30日または４週間です。ここら辺の日数はどういたしましょうか。

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局としては、４週間と御提案をさせていただいております。

○小山分科会長

　４週間だそうです。よろしいですか。

　４ページの下のほうの「以下の通り改める」ということでもって、一般病棟グループということで、いわゆるDPC対象病棟から退院年月日より４週間以内の一般病棟へ行く。これはどういう意味かといいますと、同じ病院の中で転棟した場合に、転棟したところから退院する時期ではなくて、あくまでも転棟した日が退院日になるという理解ですね。それでいいのだね。

○事務局

　最終的に今、行っている再転棟調査との調整も必要になってまいりますので、今回病棟単位での入退院というものを見ていきますので、その部分、簡素化してまとめられるところはまとめられればという形で検討させていただきたいと思います。あくまで概念の確認というところでございます。

○小山分科会長

　再入院の種別は「計画外」と「計画的再入院」、２つということですね。よろしいでしょうか。これは特に御異論はございませんか。

　井原委員、お願いします。

○井原委員

　確認なのですけれども、産科は除外という池田委員の御提案はこれでよろしいということですか。

○池田委員

　外国の状況を見ておりますと、外国でその指標として注目しているのは計画外ということでございます。

　これはなぜ計画外に着目しているかというと、その予防可能性、あるいはこの有害事象との関連ということで、医療の質を見るために計画外の再入院患者というのをアウトカム指標としてとっています。産科の場合には仮に計画外の再入院があったとしても、それは医療の質とは直接的に関連するものは少なくて、予防可能性の点でも低いので、諸外国では医療の質の評価という観点から産科を除外しているということです。もし日本でも同様の考え方でよければ産科を除外すべきと考えます。

○小山分科会長

　よろしいですか。

○井原委員

　私もそう思いますので、産科を除外することには賛成だということです。

　あともう一点気になったのは、池田委員の資料の一番最後に、再入院時の入院契機病名として 「初回入院時の原疾患を記載し」というのは、医療資源を最も投入した傷病を記載すると読み取ればよろしいのでしょうか。ここのところはレセプトの記載要領にも関係してくることなので、この御提案をどうするか、ちょっとお話ししておいたほうがいいのかと思ったのですが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　これは事務局からお話を聞いたほうがいいのかな。

○事務局

　事務局でございます。

　こちら７スライド目の最後の部分はコーディングルールに関連するところでございますので、また、適切なコーディングを進めるためにはコーディングテキストといったようなところも進めておりますので、そちらのほうで今後整理が必要であれば整理をさせていただくという方向性で進めさせていただければと思います。

○小山分科会長

　もう少し検討するということです。

○井原委員

　それで了解です。

○小山分科会長

　藤森委員、どうぞ。

○藤森分科会長代理

　今の関連で追加ですけれども、これは前回のヒアリングであったように、入院契機病名をどうとるのかというところの問題にもかかってくる、一入院をどう考えるかにもかかわってくるところなので、ここでいいのかということを少し考えなければいけないと思っています。

　もう一つ、今、とてもいい様式１に圧倒的に欠けているのが、発症日なのです。この発症日が書ければ、ここはかなりきれいに整理できると思うので、ぜひそろそろ発症日というのが、全てとは言わないですけれども、入院契機病名ですとか、医療資源病名に関してはあってもいいのか。様式１も縦持ちになり発症日も書けるようになりましたので、ぜひ御検討ください。

○小山分科会長

　小林委員、どうぞ。

○小林委員

　具体的な例のほうがわかりやすいと思うのですけれども、例えば肺がんでイレッサで治療されて間質性肺炎になって再入院した場合には、主たる医療資源病名が変わってしまう可能性があるのです。こういった合併症でまた入院する場合にはどうしたらよろしいのでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、よろしいですか。

○事務局

　現時点では、原疾患によるコーディングというものをある程度ルールの基本としておりますので、例えば併発症であったとしても、最も医療資源を投入した病名とするものは肺がんということになるのですけれども、７日以内の再入院のルールの場合は上２桁という診療科部分で見ております。それとは違うという話でよろしかったですか。

○小林委員

　では、例えば免疫を抑制されて、肺炎で入院した場合はどうでしょうか。肺がんだったけれども、実際は肺炎で再入院したと。

○事務局

　もちろん原疾患と全く関係のない部分でありましたら、そちらの肺炎のほうで入力をしていただくということだと思います。恐らく個別の事例がかなりたくさんあると思いますので、その部分も含め、今後コーディングテキストのほうで精緻化させていただきたいと思います。

　また、コーディングテキストのほうでは、こういった場合どうするのだといったような御意見等も頂戴しておりますので、そちらのほうも取りまとめた上で、今後また公表させていただきたいと思います。

○小林委員

　個人的には、アウトカムを見るのであれば、治療に関連した病名がうまく再入院として拾い上げられないと困る気がするのですけれども、よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　恐らく、時々違うと思うのです。同じ肺炎でも肺がんが原因で肺炎になったのか、全くそうではないといった部分は変わってくると思うのです。これもまたもう少し検討するということで、よろしいですか。

（「はい」と声あり）

○小山分科会長

　では、この議題はこれで終わりたいと思います。

　それでは、平成26年度の影響調査の検証であります。

　「平成26年改定の影響の検証について」を議題といたしたいと思います。

　事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　資料Ｄ－３でございます。

　概要としましては、平成26年の診療報酬改定において、算定ルールが幾つか見直されておりますので、そちらに関して平成26年度のデータを用いて影響を検証するというところでございます。

　まず（１）でございますが、DICでコーディングする際に、症状詳記を添付していただくということが前回改定から要求されております。集計結果としましては、いわゆる130100DICの部分に関して、どのように件数が推移してきたのかが記載されております。平成22年から25年に関しての推移は医療資源投入量というものが平均してかなり薄まっていっているという一方、件数というものがかなりふえてきていたという事実が明らかになっておりました。

　平成26年のデータは、症状詳記を添付することとしましたところ、全件数からの割合としましては、減少傾向にあるということで、ある一定程度適正化されていったのではないかというような部分を２ページ目に記載させていただいております。

　また、DICの際には、そういった症状詳記の添付ということは今後も引き続き行ってはどうかということを提案させていただいております。

　また「（２）再入院ルールの変更」でございますが、前回は３日以内の再入院である場合に、一連の入院とするところであったのですが、７日以内の再入院というように入院期間の変更を行っております。

　集計結果としましては、３ページ目でございます。前回改定前のデータが上の表でございまして、いわゆる再入院に該当する同一病名、異なる病名別ということでございますが、ここで問題視されていたのは、いわゆる１マルで示されている４日目でかなり再入院がふえているというところと、２マルで示しております日別に再入院の割合が全然異なっているというところであったかと思われます。

　改定の影響としましては、下の図でございますが、再入院を見ましたところ、１マルの３日目と４日目の差というものはかなり縮まっております。

　また、次のページでございますが、上の図でございます。日別の再入院の割合が異なっているというところだったのですけれども、今回７日間に伸ばすというところで化学療法目的の計画的再入院というのは一連の入院から除外してはどうかという提案、方向でございましたので、そちらを除外しましたところ、かなり日別の差というのが減って、きれいな形の再入院の割合になっているというところでございました。

　ですので、最後【対応方針（案）】のところですけれども、引き続きこのまま続けてはどうかというところの【対応方針（案）】でございます。

　また、前回ヒアリングでもございましたけれども、再入院時の入院の契機となった傷病名というものに「詳細不明コード」を用いられた場合には、一連の入院と判定されていないという事実がございます。実際に使われる割合としましては、全国平均1.61％でありまして、正確なコーディングによって減るという可能性がヒアリングの現場でも明らかになっておりましたので、一連の入院として取り扱っても差し支えないのではないかといったような御提案でございます。

　資料の説明は以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　２つあります。１つはDICのコーディングの件ですけれども、少し内容をちゃんと書くようにしたら減少傾向が出たということでもって、引き続きこのような検討をしたいということですが、これに対して御意見はございますでしょうか。

0.03％、もうちょっと減るかと思ったのですけれども、少し減ったということで、恐らくこの傾向は維持されると思いますが、これはまた引き続きこういうことでよろしいですか。

　２つ目は、再入院ルールの変更でありますけれども、これに関しても改定を行いましたらば、３ページ、４ページのグラフにあるように一定程度の改善がされたということでもって、このまま継続したいということと「詳細不明コード」についても一連の入院として差し支えないという形でやっていいかということですが、いかがでしょうか。

　これについては、特に御意見はございませんか。

　では、これはこの方向ということでもって、お認めいただいたということにいたしたいと思います。ありがとうございました。

　最後です。平成27年度特別調査結果（中間報告）を議題といたしたいと思います。

　事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　資料Ｄ－４でございます。

　特別調査アンケート結果、中間報告でございます。アンケート調査を行うことをDPC分科会で了承されまして、最終的に中医協のほうでも御了承いただきましたので、行っております。

　いわゆる持参薬というものの取り扱いのルールを明確化するために、今回アンケートというものを行っております。

　集計結果としましては、平成27年度のDPC対象病院を対象に調査を行いまして、回収率は100％でございます。

　今回の報告内容としましては、総合病院と専門病院別集計というものを行っておりまして、自由記載部分に関しては後日取りまとめた上で御報告をさせていただきたいと思っております。

　Ｄ—４別添の資料が集計結果でございます。

　いわゆる専門領域というものを御記載いただいて、専門領域としてかなり少なくなっている領域というものもございますし、病院によっては診療科というものに差があるのではないかといった結果でございます。

　２ページ目、調査対象とした病院というものがどういった専門病院であったのかというものを記載していただいております。

　いわゆる専門病院の定義というものはまだ特に置かれておりませんので、今回の調査の部分では、３つ以上の専門の診療科がある場合には総合病院というものを選択してください、２つ以下であれば専門病院というものを選択してくださいとお願いしております。

　そういった区分けでそれ以降、集計を行っておりまして、（３）の持参薬の使用割合でございますが、制度として持参薬というものの取り扱いを明確化したところではありますけれども、多くの病院では持参薬というものは使用されております。全てだめと言っていた状態ではないので、こういった結果なのかといったところです。

　また（４）では、当該入院の契機となる傷病の治療にかかわる薬剤を持参していたのか、そうではないのかというところも聞いておりますが、当該入院の契機となった傷病の治療にかかわる薬剤というものもかなり使われていたといったところがございました。そういった場合には、現在ではカルテ上に理由を記載していただくことになっておりました。

　また、その自由記載部分に関しましては、後日取りまとめを行わせていただこうと思います。

　また、持参薬の状況に関しましては、３ページ目以降に簡単に取りまとめられております。

　４ページ目に、使用実績のある持参薬というものをお答えいただいておりまして、いわゆる消化性潰瘍薬などがかなり多かったといったような記述でございます。

　５ページ目からは、持参薬の確認というものを行っていれば誰が行っていますかとか、持参薬のどこまで内容を確認されていますかといったところを質問しております。大半の病院ではかなり細かいところまで確認をいただいていたという状況でございました。

　６ページ目以降が、システムとの関係でございます。持参薬というのをシステム上管理されていたのか、もしくは電子カルテ上記載されていたのかといったような状態を記載していただいております。

　また、７ページ目以降には持参薬としてどういったものをもし薬効分類であるとか薬単位で認めるのであれば認めたらいいですかという調査内容が以下のとおりになっております。

　御説明としましては以上でございますが、自由記載部分もございますので、そちらを取りまとめた上で後日しっかりと議論をしていただけるような資料を提出させていただきたいと思います。

　中間報告は以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　特別調査でもって、持参薬の調査をさせていただきました。各病院には大変御協力いただきまして、ありがとうございました。

　あくまでも中間報告でありますけれども、後日また詳細な結果が出てきて、ここで議論するということになると思いますが、この今の御報告の中間報告について、何か質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。

　川上委員、どうぞ。

○川上委員

　回収率100％ということで、全国のDPC病院の持参薬の取り扱いに関する実態がよくわかる調査かと思います。どうもありがとうございます。

　幾つか気がついた点があります。２～３ページで、持参薬は確かに使われているのですが、41～60％の患者で使われているところが最も多いことから、全ての患者に持参薬が使われ過ぎているというわけでもなさそうだと思います。

　また、入院の契機となる疾病の治療にも３分の２ぐらいの病院では使われているのだけれども、それには担当医の要請や採用薬がないなど、それなりの理由がありそうであると思います。採用薬がなければ臨時採用として購入して使う、さらには持参薬があってもそれを返却して服薬指導も行うなど、かなり適切な取り扱いがされているのではないかと予想できました。

　５ページあたりでは、実際には９割以上は薬剤師が持参薬の確認をしていて、それらが採用薬に入っているのか、代替薬があるか、中止すべき薬剤がないかとかも含め、DPCで評価される急性期医療の中で持参薬を取り扱うにしても、治療の内容を鑑みた上で取り扱われている。さらには服薬計画についても医師が約５割、薬剤師が３割近くに関与しており、かなりのDPC病院で適切な持参薬の取り扱い及びそれを用いた薬物治療がされているのではないかという印象を持ちました。

　以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ほかにどうでしょうか。何か御質問、御意見ございますでしょうか。よろしいですか。

　それでは、このアンケート報告の案件はこれで終わりにいたしたいと思います。

　ほかに質問はございませんか。よろしいですか。

　では、時間は早いのですが、もう少し紛糾するのかと思ったけれども、２つ目があっさり行ってしまったものですから、ありがとうございました。

　本日の議題は以上であります。次回の日程等について、事務局から御報告をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。また、日程が決まりましたら御連絡させていただきます。

○小山分科会長

　どうもありがとうございました。

　平成27年度第４回DPC評価分科会を終了させていただきます。本日はお忙しい中、御出席いただきまして、ありがとうございました。