2015年8月7日　健康情報拠点薬局（仮称）のあり方に関する検討会　第４回議事録

○浦課長補佐　定刻になりましたので第４回「健康情報拠点薬局（仮称）のあり方に関する検討会」を開催させていただきたいと思います。

　本日はお忙しい中、御出席をいただきましてありがとうございます。

　初めに、本日の御欠席の構成員についてですが、公益社団法人日本看護協会常任理事の中板育美構成員、名城大学薬学部教授の長谷川洋一構成員、NPO法人ささえあい医療人源センターCOML理事長の山口育子構成員より、御欠席の連絡をいただいております。

　次に、お手元の資料を確認させていただきたいと思います。

　まず、議事次第、座席表。

　これに続きまして、資料１として「健康づくり支援薬局（仮称）に関する要件について」という資料がございます。

　それから、本日は日本薬剤師会の森先生より提出していただいている資料が２つございまして、１つ目が「薬局における時間外の対応について」。２つ目として「（一社）大津市薬剤師会における夜間・休日お薬相談窓口活動について」でございます。

　それから、本日御欠席の山口構成員より、意見の紙をいただいておりますので、後ほど御紹介をさせていただきたいと思います。

　過不足等ございましたら事務局にお伝えいただければと思います。

　よろしければ、カメラ撮りはここまでとさせていただければと思います。

　それでは、西島先生、以後の進行をよろしくお願いいたします。

 

○西島座長　皆さん、こんにちは。

　それでは、本日の会議ですけれども、まず初めに事務局から本日の議題につきましての資料の御説明をお願いいたします。

 

○浦課長補佐　事務局より御説明いたします。

　まず資料１について、私から御説明させていただきます。

　資料１の表題は「健康づくり支援薬局（仮称）に関する要件について」とさせていただいておりますが、前回同様、名称は最終的にまた別途御検討いただくこととしており、議論を進めていく上での仮称として健康づくり支援薬局を用いて進めさせていただきたいと思います。

　１ページ、健康づくり支援薬局については、かかりつけ薬局の機能ということに加えて、積極的な健康サポート機能を持つような薬局ではないかということで、これまで御議論いただいてきたところでございます。

　その下に、健康づくり支援薬局の定義の考え方について、これまでの議論をまとめておりますけれども、１つ目の○、かかりつけ薬局の基本的な機能を有することが必要ではないかとしており、本日は、この点について御意見をいただければと思っております。

　２ページ目は、これまでの御意見をまとめたものになります。議論の際に適宜参照していただくこととして、本日の説明は割愛させていただきたいと思います。

　３ページ、かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師に関する論点ということで、まとめております。

　上から順に説明をさせていただきますと、まず「かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師の必要性について」、一番上の○「患者が医薬分業のメリットを十分に感じられるようにするためには、以下のような点が重要ではないか」ということで、下の●で３点挙げさせていただいております。

　読み上げさせていただきますと、患者の服用歴や現在服用中の全ての薬剤に関する情報等を一元的・継続的に把握し、次のような処方内容のチェックを受けられるというのが、患者さんのメリットになるのではないか。具体的には、仮に複数診療科を受診した場合でも、多剤・重複投薬等や相互作用が防止される。患者は、薬の副作用や期待される効果の継続的な確認を受けられるということを挙げさせていただいております。

　その下の●になりますが、在宅で療養する場合も、行き届いた服薬指導が受けられる。丁寧な説明により、薬への理解が深まり、飲み忘れ、飲み残しが防止される。これにより、残薬が解消される。これについては、以前も御説明をさせていただいたところです。

　その下ですけれども、「そのためには」ということで、実際に患者さんが医薬分業のメリットを感じられるようにするためにはということになりますが、日ごろから患者と継続的にかかわることで信頼関係が構築され、薬のことについて、いつでも気軽に相談できるかかりつけ薬剤師がいることが重要ではないかということで書かせていただいております。

　その下になりますが、ではそのかかりつけ薬剤師がその役割を発揮できるようにするためには、以下のような業務管理をきちんと行うことが必要ではないかということで、●の１つ目ですけれども、コミュニケーションスキルや在宅対応に関する研修などを通じた薬剤師の育成・資質確保。担当制などの適切な勤務体制の確保。医療機関を始めとした、関係機関との連携体制の構築。

　さらに、その構造設備等に関しても、来局者がかかりつけ薬剤師に気軽に相談できるスペースの確保。患者の医薬品ニーズに適時適切に対応できるようにするための必要な医薬品の備蓄・保管や品質管理等を行うなどの役割を、薬局がきちんと果たすことが求められるのではないかということで書かせていただいております。

　もう一度まとめさせていただきますと、まず医薬分業のメリットをきちんと患者さんが感じられるようにするためには、かかりつけ薬剤師がしっかりと機能する必要があるのではないか。ただ、そのかかりつけ薬剤師がその役割を発揮するためには、きちんと薬局が業務管理や構造設備等の管理を行うといった役割を果たす必要があるのではないかということでございます。

　４ページ、引き続き論点ということで挙げさせていただいておりますが、「かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師の機能について」ということで、かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師が備えるべき機能の詳細については、事務局においても引き続き検討を進めてまいりたいと思っておりますけれども、主な機能としては、以下の３つが考えられるのではないかということで、１つ目が服用中の薬剤などの一元的な管理。２つ目として、24時間対応、在宅対応を行える機能。３つ目が、かかりつけ医を始めとした医療機関との連携機能という点でございます。

　本日、御意見をいただきたいと思っておりますのはその下になります。このうち、24時間対応、在宅対応等について、個々の薬局にどの程度の対応を求めるべきなのかということで、御意見をいただければと思っております。

　それから、かかりつけ薬剤師は夜間・休日の対応などを含めて、どこまで患者とかかわるべきなのかということも論点として挙げさせていただいております。また、地域包括ケアシステムにおける多職種の一員としてのかかりつけ薬剤師について、かかりつけ医との関係を整理する必要があるのではないか。具体的にはその下に※で書かせていただいておりますけれども、かかりつけ医にとっては、24時間対応している薬局の薬剤師でなければ適切な連携は難しいのではないかということを挙げさせていただいております。また、服用中の全ての薬剤も、かかりつけ医と共有していることが重要なのではないかということで、論点として挙げさせていただいているところです。

　参考資料もあわせて御説明させていただきます。６ページ目になりますが、診療報酬上の地域包括診療料・地域包括診療加算の薬局との連携を抜粋したもので、かかりつけ医とかかりつけ薬局の関係ということを議論する際の参考にしていただければと思い、御提示をさせていただいています。

　７ページ、これは薬局における在宅患者訪問薬剤管理指導の実施状況ということで、医療保険の部分と介護保険の部分を合わせたものになりますけれども、平成15年から平成25年まで経時的に見ていったもので、件数としては介護の部分を中心に伸びてきているということが見てとれるかと思います。

　８ページ、在宅患者訪問薬剤管理指導の実施状況を表としてお示しをさせていただいておりますが、合計の薬局数をご覧いただけますとおわかりになりますように、平成20年から平成26年まで、およそ4,000薬局から4,500薬局で伸びたり、時には多少下がったりというところもありますけれども、そのくらいの薬局が実際に算定しているところでございまして、先ほどの７ページの実施の件数に比べると、薬局数というのはそれほど増えていない状況もあるのかなということで、本日、御提示をさせていただいたところでございます。

　私からの説明は以上です。よろしくお願いいたします。

 

○西島座長　ありがとうございました。

　ただいま事務局から幾つか論点について提示していただきました。これからこれらの論点につきまして御意見をいただきたいと思っております。

　次に、森先生から資料を一緒に御説明お願いいたします。

 

○森構成員　ありがとうございます。

　私の提出資料の１と２をお手元に御用意いただければと思っております。

　安藤先生から、前回でしたか、前々回でしたか、具体的に薬局で夜、どんな時間にどんな対応があるのかというお話がございましたので、私どものほうで幾つか委員会の委員等に御協力をいただいて、今回集めて出させていただいたのが資料１と２になります。

　資料１は、秋田県の会営薬局なのですけれども、会営薬局が年間を通して時間外の対応状況を３薬局でまとめておりますので、まずはこちらを御紹介させていただきたいと思っております。

　秋田県に会営薬局が３軒あるのですけれども、その薬局で時間外にまずどのような電話対応等があったということなのですが、平成25年４月から26年３月までに、時間外の電話の受け付けですがＡ薬局が53件、Ｂ薬局が11件、Ｃ薬局が47件ございました。そのうち薬局をあけての対応ですけれども、例えば電話だけの相談では間に合わなくて、緊急に調剤をしたであるとか、下にありますように注射薬の不良品があって交換したような事例がございました。Ｂ薬局も同様で年間１件、これは調剤があったということでございます。Ｃ薬局ではこの１年間に２件あって、夜あけて調剤をしたということでした。

　平成26年の４月から８月までも集計してありまして、Ａ薬局では夜間の相談が26件、Ｂ薬局では11件、Ｃ薬局では７件で、うち薬局をあけて対応したものがＡ薬局で３件ということで、夜に相談はあるのですけれども、ほとんどが相談で済んで、緊急であけるのが年に１～２件くらいが平均ではないかと思います。これは私の薬局でも前回お話させていただきましたけれども、年間で時間外にあけるのが２回ぐらいですというお話をさせていただいたと思うのですが、電話対応以外で緊急で夜なり休日なりに対応するのがこのような状況になります。

　重複しますが、調剤の対応ですと調剤を行うことであったり、あとは注射薬が不良だったということで交換であったり、薬が足りない足りる含めて処方日数の確認ということで、具体的に薬を持ってきていただいて対応したり、あと緊急に処方箋が発行されて調剤をしたり、そういう対応がございました。

　相談内容に関しては、大津市の事例の方がいいと思うのですけれども、秋田でも体調の変化があったり、副作用を疑うものがあったり、飲み方・使い方を忘れてしまった、間違えてしまったとか、特に子供に関しての座薬のさし方であったり、使わせていいのかとか、そのような相談が寄せられたようでございます。これが秋田の事例でございます。

　もう一点、提出資料２をご覧いただければと思います。こちらは大津市の薬剤師会が2005年から始めている取り組みですけれども、１つは市民から夜間・休日に薬の相談を受けるということと、薬局でも利用者に広報をしていまして、基本的に自分の薬局で時間外の相談を受けるのですけれども、何かのときに電話対応ができないとか、そういうときのために補完的にこちらを利用するような形で、そこを利用しているかかりつけの患者さんに案内をして、このシステムを使っていることになります。

　２ページ、2005年から夜間・休日でのお薬相談を開始しまして、当初年間131件ぐらいだったものがだんだん増えてきていまして、現在、年間200～300件ということで推移をしているところになります。

　３ページ目はそれをグラフ化したものになりますので、こちらはご覧いただければと思います。

　４ページ、右の月別の相談件数はほぼ平均的だと思うのですけれども、左側を見ていただければと思います。特徴的なのは21時から23時の時間帯が多くて、その後も夜中を含めて相談があります。昼間に関しては多分、休日の分の相談がここで増えているのではないかと思っております。

　５ページ、相談者男女別と年代別なのですけれども、やはり女性の方が多くて、特に30代、子育て世代といいますか、そういう方の相談が特に多いような結果が出ております。

　６ページ、では具体的な相談内容を集計したものなのですが、まずこういう薬を飲んでいるのだけれども、飲み合わせは大丈夫なのかという、いわゆる薬の併用についてが21％、服用中・使用中の薬についての相談が24％、家にある薬の使用についてということで、例えば常備薬等を飲んでもいいとか、熱が出てしまったのだけれども、前の薬を飲んでいいのかとか、そのような相談が22％、それから、これはお薬を飲んだのだけれども、どうも具合が悪いのだけれども、副作用ではないか。このような相談で約75％を占めることになっています。

　それ以外にも、間違って薬を２回分飲んでしまったとか、間違って子供が薬をかじってしまったという薬の誤飲に関して。それから、どうも調子が悪いということで電話がかかってきて医師へ受診勧奨したり、受診相談、どこの医療機関があいているのか、今これからかかれるのかというのが11％。その他は妊娠中なのだけれども、授乳中なのだけれども、ちょっと頭が痛いので薬を飲んでも大丈夫かということであったり、ここの場合は大津市の相談でしたので、どこか市内でやっている薬局はあるか。そのような質問が寄せられておりました。

　この事業を９年間にわたって行った結果を大津市薬剤師会のほうで出していただきまして、まずは各年度の総相談件数なのですけれども、お薬相談開始時は130件ぐらいだったのが、倍以上に増えてきたということ。

　お薬相談は各年度を通じて21時から23時の時間が多くて、大型の連休であったりお盆、お正月のお休み、夜、医療機関が閉まっているとき、そういうときに相談が多かったという結果が出ています。

　相談をされた方なのですけれども、先ほどお話しましたように女性が圧倒的に多く、特に30代の子育て世代が多かったという結果が出ております。

　お薬相談の内容に関しては、先ほどお話したようなとおりでございます。

　そういう中で一番最後の９ページのまとめに行っていただければと思いますけれども、ここでのお薬相談内容は、服用中の薬についての相談や、家にある薬の使用可否及び服用中の薬の副作用といった相談が大半を占め、いろいろな書物やインターネットで薬の情報が見られる時代になったのですけれども、そこはリテラシーの違いもあると思うのですが、専門家である薬剤師が必要とされていることを強く感じた。

　医療用医薬品、一般用医薬品を問わず、薬や健康に関する相談は後を絶たなかった。市民に、より健康で安心、安全な生活を送ってもらうためには、いつでも薬剤師に相談できる環境の整備が重要であるということが、まとめとして挙げられていたということの結果が出ていますので、今日の議論のこれを参考にしていただければと思っております。

　私からは以上です。

 

○西島座長　ありがとうございました。

　続きまして、山口構成員から出されました資料について、事務局から御説明をお願いいたします。

 

○浦課長補佐　本日御欠席の山口構成員より意見が提出されておりますので、私から代読という形で御紹介をさせていただきたいと思います。こちらの「健康支援薬局（仮称）に関する要件について意見」ということで出されている１枚の資料をご覧いただければと思いますが、宜しいでしょうか。それでは代読させていただきます。

2015年８月７日に開催される第４回検討会に都合が合わず欠席するため、以下の意見を提出致します。

　１．スライド１で、健康づくり支援薬局（仮称）の定義の考え方として、「かかりつけ薬局の基本的な機能を有することが必要ではないか」とございます。この検討会で健康づくり支援薬局について議論するにあたって、保険（調剤）薬局はすべて「かかりつけ薬局」と考えることが前提だったと思います。

　事務局から補足させていただきますと、第２回会議のときに、全ての薬局がかかりつけ薬局機能を果たすように今後やっていくということで、患者のための薬局ビジョンというものを年内に公表する予定であることを御紹介をさせていただいたかと思いますけれども、その方向で検討を進めているところでございます。

　続けさせていただきます。

　そのことを踏まえると、健康づくり支援薬局（仮称）がかかりつけ薬局の「基本的な機能」を持つのは当然で、むしろ「かかりつけ薬局としてより充実した機能を持つ」と表現すべきではないでしょうか。

　２．しかしながら、現状を考えるとすべての保険（調剤）薬局がかかりつけ薬局としての基本的機能を備えているとは思えません。それだけに、健康づくり支援薬局（仮称）には、ぜひとも地域の薬局のかかりつけ機能のレベルを向上させるリーダー的役割も果たすことを定義に入れることを重ねて求めたいと思います。

　３．スライド４の論点について、以下の意見を表明致します。

　・　かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師が備えるべき機能丸１の患者の服用歴や現在服用中の薬剤情報等を一元的に管理する、ということに加え、これらの機能を果たすためには患者側の薬局薬剤師の役割の理解を深めることが不可欠だと思います。役割や利用の仕方についての周知を深めることも検討が必要と考えます。

　・　在宅対応を行える機能を持った保険（調剤）薬局を探す方法について一般的に知られていません。また、例えば各都道府県の医療機能情報の一つとして薬局を検索するサイトを知ったとして、そこで在宅対応を行う薬局を検索したとしても、在宅患者訪問薬剤管理指導の届け出を行っている薬局がヒットするのだと思います。しかし、実際に届け出をしている薬局の約１割しか算定していない（実働していない）実情を考えると、検索した結果得られた情報は在宅対応の実態がない薬局である可能性が大であることが懸念されます。

　・　丸３の「かかりつけ医を始めとした医療機関との連携機能」について、何をもって「連携していている」と判断し、患者側にどのように知らせるのか具体的な検討が必要と思います。薬局とかかりつけ医が顔の見える関係、横並びの立場で（薬剤師が医師への遠慮を露骨に患者に見せることのない）意見交換している関係づくりがないと本当の意味で連携しているとは言えないと考えます。

以上

 

○西島座長　ありがとうございました。

　それでは、事務局からの論点が紹介されたわけですけれども、これからその論点について御意見をいただきたいと思っております。

　また、本日御提案のない論点についても、もし何かございましたら全体を通して御意見をいただきたいと思っております。

　まず始めに、資料１の３ページの「かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師の必要性について」の論点ですけれども、ここについてまず御意見があれば伺いたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

 

○羽鳥構成員　前にも主張いたしましたが、かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師というよりも、かかりつけ薬剤師・かかりつけ薬局と順番を直してほしいなというのが１点。

　それから、３ページの３行目にありますけれども、「全ての薬剤に関する情報等を一元的・継続的に把握し」ということでありますが、今回、昨年４月の診療報酬改定で地域包括診療加算と地域包括診療料という仕組みができました。その中では地域包括診療加算（診療料）をとる医療機関においては、他の処方されている薬、例えば内科の先生がこの加算を算定するとすると他の眼科、耳鼻科、整形から出ている薬、他の医療機関からでている薬剤を一元的に地域包括診療加算をとった医師は、把握するべきであるということが、昨年の診療報酬改定で出ていますので、ここの点は全ての薬剤について、服薬の管理するのは医師である。そして、服薬の指導をするのは薬剤師であるというように明確に役割分担をしていただきたいと思います。

　それから、１ページ目に戻っていただきまして、一番下の○でありますが、要指導医薬品、一般用医薬品、健康食品という言葉がありますが、健康食品というのは薬局の指導にはなじまないのではないかと思います。例えば先ほど森先生が御紹介いただきました大津の事例におきましても、９ページのまとめの４行目に「医療用医薬品、一般用医薬品を問わず、薬や」と書かれておりますけれども、健康食品ということばは出てこないので、食品というのはまずいのではないか。食品を扱うのであれば、栄養学的な免許、例えば栄養士のような資格を持ちしっかりした勉強をしてきた方が行うならばともかく薬剤師がおこなうのはいかがなものかと思います。

　以上です。

 

○西島座長　ありがとうございました。

　森構成員、どうぞ。

 

○森構成員　まずはかかりつけ薬剤師とかかりつけ薬局のところなのですけれども、昭和49年に医薬分業を明確に推進するという方針が出てから、国も私どももなのですが、かかりつけ薬局ということでずっと推進をしてきました。その経緯について、私が理解をしているところなのですが、処方箋を持ってどこに行くのか、それは薬局で、そのため「かかりつけ薬局」となったということが１つ。

　それから、当時はかかりつけ薬局の薬剤師イコールそこの開設者だったという時代であり、かかりつけ薬局を推進するということで来たのではないかと思います。

　今、何人かの薬剤師が勤めるようになった中で、かかりつけ薬局というのはどういうものなのか、かかりつけ薬剤師というのはどういうものなのかなということをきちんと整理する必要があると思っています。

　ただ、前回もお話させていただきましたけれども、薬局に薬剤師がもちろんいなければだめなのですが、事務局の説明にもありましたように、きちんと薬局の中で体制をとらない限り、薬の供給はできませんので、ある意味では薬局という整理も必要かと思っています。そういう中でかかりつけ薬剤師なのですけれども、医薬品の一元的、継続的な薬学的管理・指導を担い、医薬品や薬物治療、健康に関する多様な相談に対応できる地域に密着した信頼される薬剤師、そういうものがかかりつけ薬剤師だと思っております。

　その上でかかりつけ薬局なのですけれども、先ほども医薬品の供給体制を確保するというお話がありましたが、地域に必要な医薬品等の供給体制を確保して、そして、そこでかかりつけ薬剤師が医薬品の一元的・継続的な薬学的管理、指導を行っている薬局。それがかかりつけ薬局だと思います。

　その上で羽鳥先生がおっしゃったように、当然、医師としては薬物治療を行う上で、処方する上で患者の服薬管理というのはもちろん行わなければならないと思っています。私どもも医師に例えばお薬手帳で情報提供をしたり、診療報酬の中には服薬情報提供という項目もありますので、そのようなものを使って常に情報提供をさせていただいているところになります。

　一方、私どもも患者さんの使用している医薬品、一般用医薬品を含めて全ての医薬品をきちんと管理しないと一元的な管理というのはできませんので、そこは私どもの仕事だと思っておりますし、かかりつけ医の先生方と連携をとりながら、お互いにきちんと服薬情報を確認しながら一緒に仕事をしていけるようにしていきたいと思っております。

　以上です。

 

○西島座長　ありがとうございます。

　どうぞ。

 

○安藤構成員　先ほど羽鳥構成員からもお話がありましたけれども、地域包括診療料の連携薬局との違いというのはどういうところなのかということと、もう一点、病院協会の立場から、次回以降ということだったのですが、ぜひお聞きしたいのは、病院薬剤師がかかりつけ薬剤師になれるのかどうかというところ。これは結構大事なところだと思うので、その２点、よろしくお願いします。

 

○森構成員　地域包括診療料・診療加算のところは要件に入っているので、もしかしたら羽鳥先生に御説明いただいた方がよいかもしれませんが、診療料は薬局に求められているのが24時間開局している薬局です。その中で連携をとれる薬局ということで医療機関からたしかリストを提示して患者さんに選んでいただくという要件がついていたと思います。診療加算のほうは24時間対応できる薬局と連携するということで、医療機関がリスト化して患者さんに選んでもらうということだったと思いますが、ここは羽鳥先生、お願いします。

 

○羽鳥構成員　加算をとって薬剤をやむなく院外処方にするときはそのようにするという意味では正しいのですけれども、地域包括診療加算、診療料をとるに当たっては先ほど言いましたように、他科から出ている薬剤のすべてをカルテに記しておかなければいけないということがあるので、そういう意味で薬剤の一元的管理をしているのは医師ではないかということを申し上げたのです。

 

○森構成員　あと、病院薬剤師がかかりつけ薬剤師になれるかという件なのですけれども、なれるかなれないか、もし病院の先生方に何か相談があったときに気軽に行けるのかという話と、そこの病院で出している以外の薬ですとか、先ほど健康食品の話もありましたが、例えば健康食品と医療用医薬品で飲み合わせが悪いものもあります。そういう相談も多くあります。また、地域の医療資源のことであるとか、介護資源のことであるとか、そういうものの相談に病院薬剤師が対応するのかということ、一元管理ということで言えば、その病院の薬は調剤することができても、他の医療機関で投薬された薬、処方箋が出されたものの調剤、一元管理ということを考えると、そこは薬局薬剤師がかかりつけ薬剤師としては、地域の中でやっていくべきではないかと思っております。

 

○西島座長　ほかに、佐藤構成員、どうぞ。

 

○佐藤構成員　一元管理をどこでやるのかという話なのですけれども、患者サイドからの意見を申し上げたいと思います。

　もともと医薬分業というのがなぜ始まったかというと、恐らく私の理解では、診療科が大変多い。多くの診療科から薬が出る。それを一元管理することが必要だということで始まったのだと理解しています。

　今回、26年度の診療報酬改定で地域包括診療料と地域包括診療加算が新設されて、かかりつけ医及びかかりつけ機能を持ったお医者さんが薬剤の一元管理をするということが哲学、理念としてうたわれているというお話でした。

　患者サイドから言うと現状はどうなっているかというと、患者は依然としてたくさんの診療所にかかっており、薬局も多くの薬局にかかっているという患者さんがほとんどではないかと思います。ゴールはどこかというと、恐らく総合医の先生が簡単な整形も診る、内科はもちろん診る、精神科、認知症に関してもある程度診られる、という診療の一元管理ができるお医者さんと、薬を一元管理のできる薬剤師さんと両者がタッグを組むというのが、患者としてはゴールではないかと思っております。

　そのゴールに向けて今、何をするかというその過程において地域包括診療料と地域包括診療加算があるのだと思いますけれども、お医者さんのほうでも一元管理をしていただきたいし、薬剤師さんでも一元管理をしていただきたいし、その一元管理が、多くの患者さんにとって提供されていない段階で、一元管理という大きなトンネルを、お医者さんの側からも薬剤師さんの側からも掘っていっていただくのが早道ではないかと思います。

　以上です。

 

○二塚構成員　最初、森構成員がおっしゃったことに同感でございまして、今回の検討は薬局の機能の議論だと思いますので、かかりつけ薬局機能及びその上にリーダーシップとして持つ健康づくり支援薬局はいかなる形がいいかという議論に集約すればいいのではないかと思っております。その中に羽鳥先生おっしゃるように、かかりつけ機能を実行できるかかりつけ薬剤師というか、いわゆる資質のある薬剤師が存在すべきなのは当然だと思っておりますので、その辺の資質においての研修なり啓蒙は必要だと思いますが、この会の議論としましては機能、薬局が街の中にある薬局もあれば、国民にとって幸せなのかという議論に私は集約させていただいた方がいいのではないかと思っております。

　地域包括診療料・診療加算に関しましても、たしか我々もそうなのですが、これからいろいろなニーズに対応していかなければいけないときに、当然、１人の薬剤師の資質を高めないといけないと思うのですが、歴史の中でも先ほど森構成員がおっしゃいましたように、チームで現状はやっておりまして、いかにしてそれを患者様に支障がないように連携をとっていくか。各薬剤師が連携をとってやっていくのか。それが１つの薬局なり１つの法人の中で連携をとっていくのか、地域のエリアの中でお互いに協力して連携をとっていくのかというように致しませんと、なかなかこれからの社会のニーズの高さには対応し切れないのではないかと思っております。

　地域包括診療加算に関しましても、たしかクリニックは３名のドクターの常駐が義務づけられていたと思いますので、ドクターの方に関しましてもいろいろそれぞれの先生方の連携が必要になってくる時代になっているのではないかと思いますので、この会の議論は薬局の機能はいかにあるべきかというものに集約させていただきたい。もちろんおっしゃるように薬剤師の資質を、それに堪え得るものに研修、啓蒙を高めていかないといけないのは事実でございますし、それには全く異論はございません。ただ、この会は薬局の機能を議論する会でありたいなと思っております。

 

○羽鳥構成員　佐藤構成員、二塚構成員のお話は全くそのとおりだと思います。ただ、間違いを訂正させていただきますと、加算でなく、地域包括診療料を算定する場合、一つの診療に３人医師が常勤であることが条件になります。一方、地域包括加算は常勤医師は１人の一般的な診療所で可能です。もう一つ、佐藤構成員のお話の中でかかりつけ医と総合診療医の話、そしてかかりつけ薬剤師の話はとても大事だと思うのですが、今、私も総合診療専門医に関するワーキンググループの委員を務めておりますが、その中で総合診療専攻医から専門医を育成するプログラムをつくるお手伝いをさせていただいているのですが、この総合診療専門医の先生たちが出てくるのが今の予定だとこれから５年後です。それから、その先生たちがさらに下の世代を育てていくのが10年後です。つまり１回は専門医として更新しなければ総合診療専攻医を総合診療専門医に育てる指導医になれない。そうすると、あと10年、15年近くは地域でなかなか総合診療専門医の先生たちが街中に出てこれません。臓器別専門医出身の先生たちが今、一所懸命、街のかかりつけ診療医をされているのですけれども、その先生たちにさらに頑張ってもらわないといけません。この検討会の構成員やオブザーバーで参加されている方々が地域で看取りをうけるのには、総合診療専門医ではなく現状のかかりつけ医です。ぜひ薬剤師の方もそうですけれども、医師もレベルを上げていかなければいけないということをぜひ御理解いただきたいと思います。

 

○西島座長　ありがとうございます。

　どうぞ。

 

○三好構成員　地方で診療を受けている実態からお話を申し上げたいと思いますけれども、佐藤構成員がお話されましたが、現実問題として地方で受けている住民サイドから見ますと、かかりつけ医であろうとかかりつけ薬局であろうと、きちんと管理していただければ、基本的にはそれはそれでいいですけれども、現実問題として地方でクリニックのようなところがあって、そこが十分に薬の管理ができているかということになりますと、私どもの町でかなりの人数の開業医がいますが、そこはほとんどできていないというのが実態であります。

　かかりつけ医であったとしても、例えば整形に行ったり、または耳鼻科に行ったり、皮膚科に行ったり、眼科に行ったりした診療科のデータがかかりつけ医のところできちんと管理されているかどうかというのは、非常に現実問題としては難しい状態であります。

　したがいまして、かかりつけ薬局も先ほど提出されておりました山口構成員もお話されておりますけれども、現実問題としてはそのデータも地域住民の方も、かかりつけ薬局そのものもまだまだ理解されていない状態であります。

　したがって、かかりつけ医であろうとかかりつけ薬局であろうと、今の中ではなかなかできておりませんので、どちらかに必ず、１つのスタイルとしてまとめていただく。情報管理していただく。そういう意味からいきますと、薬局のほうが身近な形が現実問題としてはあるものですから、地方にとってみたら一番身近な薬局のところでかかりつけ薬局として薬を管理していただく。こんな仕組みが私は必要ではないかと思っています。

　もう一つは、かかりつけ医とかかりつけ薬局の情報の連携がとれているかどうかであります。最終的には連携がとれれば何ら問題はない。お互いに情報を持ちながら共有ができる仕組みになれば、私はいろいろ今お話がありました問題は解決できるのではないかと思っています。住民目線からいきますと、そういう形の連携がとれて、両方で管理できる形があれば、こういう患者さんが来て、このような指導をしましたよということがかかりつけ薬局からかかりつけ医に、また、かかりつけ医からかかりつけ薬局に連携ができれば、私はそれが一番よろしい方法ではないかと思っています。

　以上でございます。

 

○西島座長　新田構成員、どうぞ。

 

○新田構成員　結論的に言うと、情報の一元管理というのは当たり前のことで相互共有が必要です。ただ、こうした文書はこのままいくと、これはこれで認められる話になります。数年後成り立つ話です。かかりつけ薬局、かかりつけ薬剤師はこうだと認める話になります。そういう意味で、ここの情報等を今、機能しているかどうかという話がありましたが、かかりつけ医と共有して一元的とか１行入れるだけで、これは解決するのではないかと思います。

　私は薬局とかかりつけ医とどちらか一方ではだめだと思っていまして、それは情報は共有することが必要であろうと考えます。

　今、かかりつけ医がいるいないという話は、日本医師会が頑張って、数年後にかかりつけ医研修も含めてできるという状況を私は日本医師会がつくらなければだめだと思っておりまして、これは日本医師会の役割でございまして、それができなければ薬剤師がやらざるを得ない。結果として双方が情報共有化し、管理する体制が必要だろうなと思います。

　もう一つは、先ほどの話でかかりつけ薬剤師とかかりつけ薬局の話でございますが、機能と人の話は例えば地域の診療所等にもあるのですが、診療所機能に対して診療報酬はつかないのです。在宅であろうが何であろうが、その行った１人の医師についてくるのです。機能について総合評価でついたことは今までないのです。病院は病院機能としてつくのです。その意味で今回、かかりつけ薬局がこうした形で点数がつけられるのは１つの何か先鞭のような実は一方で気がしています。その上で地域における例えば地域包括診療料が先ほどありました常勤３人以上等々の話がありましたけれども、それはそれでいいかどうかは別にして、そういった機能が地域で機能するための診療所もかかりつけ医の人の概念だけではなくて、かかりつけ医のいる機能診療所みたいな、それもこれから必要になると考えます。そういった上での議論であってほしいなと思います。

　以上です。

 

○西島座長　佐藤構成員、どうぞ。

 

○佐藤構成員　若干誤解を招いたのかなと思っているのですけれども、一元管理については診療所というか地域包括診療料が算定されている医療機関で行われてもいいし、当然、薬局で行われてもいい。現状どちらでも行われていない患者の方が多いので、診療所でも薬局でも、両者でできるところからやっていただきたいという趣旨です。

　地域包括診療料と地域包括診療加算については、地域包括診療料のほうは比較的都会型のモデルで、医師が３人でやるようなところですね。地域包括診療加算は１人でお医者さんがやるようなところを多分想定されているのだと思うのですけれども、これは地方型のモデルなのかなと思っています。医療資源の少ないところでは、１人のお医者さんが総合的に診るところもありますし、薬剤師さんも、かかりつけ薬局機能を持っているところもありますので、必ずしも24時間対応をやるから、あるいは在宅をやるから、必ず複数体制でなければいけないというものではない、というのが、恐らく地域包括診療料と地域包括診療加算の設計にあらわれているのではないかと思います。

　ただ、前後しますけれども、かかりつけ薬剤師機能としては当然ベースに、以前に羽鳥先生がおっしゃられたような顔の見える関係、電話で声を聞いて顔がわかるような関係があるのは、恐らく当然だろうと思いますので、それが例えば書き方として、「かかりつけ薬剤師・かかりつけ薬局」になることには、私はそれはそれで構わないと思います。

　一方で、薬局がかかりつけになるか、薬剤師がかかりつけになるかという話になると、地域によって、機能として24時間体制、在宅もきっちり、というものを複数態勢で目指す地域と、そうではなくて、24時間体制は限定的な部分もあるかもしれないけれども、１人のお医者さんと１人の薬剤師さんが一元管理をやられるとか、あるいは１人の薬剤師さんが多くの診療所の薬を一元管理されるようなところがあってもいいわけで、それは地域地域で事情が違うのではないかと思います。

　以上です。

 

○西島座長　どうぞ。

 

○二塚構成員　まさに一元管理で今、我々が行っておりますお薬手帳の徹底、それがICT化になったとしても、紙ベースのお薬手帳だったとしても、それを医療機関と薬局が本当に徹底して、それが正直、マストになっていく。患者さんが望もうと望まないに限らず、一元管理のために必須条件になっていくべきものが必要なのではないか。今やはり持つのが面倒くさいとか、いろいろな状況で望まれないならば、我々はそれに応じないといけない。説明してもなかなか応じていただけないような現状がありますので、国民に対しても啓蒙の意味でもマストになっていけば、その辺の連携がもっときちんと徹底しやすいのではないかと思っています。非常にお薬手帳が重要なのではないかと思っています。

 

○西島座長　森構成員、どうぞ。

 

○森構成員　１点、佐藤構成員のお話なのですけれども、確かに今、薬局での一元的・継続的な管理ということで、かかりつけ薬局を持っている人という調査を日本薬剤師会でしたときに、平成22年か23年、35％でした。昨年、中医協で行った調査では、どこか行く薬局を決めている患者は60％いたという結果が出ています。まだ１つの薬局に全ての処方箋を持ち込む。そこで一般用医薬品も買うということでの一元管理はまだまだかもしれませんけれども、私たちが仕事をしている中で患者さんが飲んでいる薬がわからなくて、処方箋を受けたときに薬を出すようなことはしていません。必ずお薬手帳で確認したり、場合によっては患者さんの御自宅に行って確認したり、電話で確認したり、また、医療機関に協力いただいて電話をしたり、薬をもらった薬局に確認をした後に調剤をしています。そういう意味での一元管理というのは今でもしています。

　ただ、かかりつけを持つことは、その人を知ることにもなりますし、例えば３つの医療機関に高齢者の方がかかっていて、内科、整形、眼科だとすれば、内科は今、処方日数が延びていて30日処方であっても、整形は１週間に１回、眼科は２週間に１回であれば、同じ薬局に来ていただくと接する機会も増えます。そうすると全ての薬に関してきちんと何回も確認をしたり指導することができます。幾ら今後ICTが進んで情報を一元管理しても、それはできることとできないことがあると思っています。今は他からも情報を集めて、一元的管理ができるようにしています。

　それから、今後患者さんに何回も何回もお薬手帳のメリットなどを話していかなければいけないと思うのですけれども、まさに医療法の中でも患者さんの責務というものができたように、きちんと国民に理解をしてもらいながら、今後もより安全な医療を国民が受けられるような体制にすること必要だと思っています。

 

○西島座長　羽鳥構成員が先ほど健康食品のことをおっしゃいましたけれども、薬と食品は非常に密接に関係するところがありますので、薬剤師も何らかの形で関わらなければいけなくて、実際、薬局によっては管理栄養士を置いているようなところもあるということですが、そういうことを考えますと、どのように対応したらいいのかなということが私はわからないのですけれども、森構成員、何か意見はございますか。

 

○森構成員　それこそその患者さんが健康食品を使っているものも把握しながら、例えば心臓に悪いものもありますので、そういうことであったり、使いたいときに相談いただければ、あなたの飲んでいる薬と合わないですよとか、あとは間違ったと言うとおかしいですけれども、これだけ情報があふれています。先ほど御紹介した中でもいろいろなネット等の情報の中で患者さんが判断つかない時に相談に来るという事例もありましたが、そういうところをきちんと整理をして、その患者さんに合わせて情報提供してあげるというのが私どもの仕事だと思っています。

 

○西島座長　二塚構成員、どうぞ。

 

○二塚構成員　おっしゃるように私の薬局でも現に健康食品の勉強会もやっておりますし、これだけ巷に健康に関する食品として売られておりますので、それに対してファーストアクセスの窓口としてきちんとしたものを勉強して情報提供しないといけないと我々もやっておりますし、先ほど森構成員がおっしゃいましたように、非常に御相談事が多いです。医薬品との関係とか、自分の現在の体調との関係の御相談も多いことも事実です。

　それと１つ、資料の中で山口構成員からの御質問にもありましたように、この資料が介護保険の在宅だともっと割合が多いのではないか。医療保険関係の在宅、居宅療養管理指導は薬局ももっととっていると思うのです。今、随分どんどん在宅に出ていくという薬局も増えておりますので、１割ということはないと思うのです。

　ちなみに私の薬局では８～９割近くが何らかの形で在宅に出向いております。それが有料老人ホームだったり、サービス付高齢者住宅だったり、一般の御自宅の一軒一軒を回ったりとかも含めてですが、資料は医療保険と介護保険が入っていまして、件数、１つの在宅に出向いている医療保険だけの資料になっていますので、少しそこが誤解が出るかなと思います。

 

○田宮医療情報室長　御指摘の点について、８ページのところは確かに医療保険での算定実績のある薬局数しか書いておらず、介護保険の居宅療養管理指導を実施している薬局の件数は統計としてデータがないので、今回こちらだけ示させていただいております。

　ただ、周辺情報としては、医療保険で在宅患者調剤加算というものが確かあったと思うのですけれども、そちらの加算の算定要件としては、医療保険における在宅患者訪問薬剤管理指導料と介護保険における居宅療養管理指導費等の算定回数について両方合わせて10回以上、となっています。この在宅患者調査加算を算定している薬局の数と在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定している薬局の数を比較すると、それほど大きな差はないと聞いていますので、居宅療養管理指導だけやっている薬局というのは確かにあると思いますけれども、大幅に増えるということではないのではないかと思っています。

 

○二塚構成員　どちらかというと、一軒一軒のところに出向く、今、在宅医療よりもどうしても施設系というか集合住宅の方からの御依頼が多いものですから、そうなるとどうしても介護保険になってしまうのではないかと思いますので、弊社も十何年前から在宅医療をやっていますので、まずは特別養護老人ホームから始まったのです。特別養護老人ホームは当然その点数はとれませんのでセットして配達するだけなのですけれども、その次に有料老人ホームになりまして、ケアハウスになって、サービス付高齢者住宅に最近はニーズになって、プラス一軒一軒の御自宅に当薬局が地域の中で在宅をやっているということをドクター方も御存じで、それで日ごろおつき合いなさっている薬局もあるのですけれども、その在宅のことに関してはうちの方に御依頼があったりとか、そのようなことが巷では実はおこっています。多分居宅療養管理指導をとっている件数はかなり今、進んでいるのではないかと私の感覚の中ではあるのですけれども、どうでしょうか。データは持っていないので、すみません。

 

○森構成員　この資料の７ページにあるように、居宅療養管理指導に関しては年間450万と増えて来ていると思います。一方、介護保険が適用の患者さんであれば、そちらで請求しますので、在宅患者訪問薬剤管理指導に関しては少ないのではないかと思います。

　もう一点、田宮さんがお話になったように、今、在宅の傾向を見ていると、やっている薬局は訪問患者が増えてきており、今後どれだけ裾野を広げるかだと感じています。どうしても経験があるところであったり、近隣の先生が在宅に一生懸命だったときは、そこからスタートして、そこに処方箋が来る機会も多かったと思うので、今後はいろいろなところがきちんと受け入れる体制になっていかないと、地域包括ケア全体の中できちんと医薬品の供給が進まないと思います。

　特養も配達だけとのことでしたが、配達ではなくて、必要な指導がありますので、今はそういう意味では報酬は別として、施設の中の管理をしているというのが現状でございます。

 

○西島座長　必要性のところについて、どうぞ。

 

○新田構成員　先ほどの健康食品でございますが、ぜひ適切なことをしてほしいのですが、最近気になるのは、薬剤師が勧めた健康食品における肝障害というのが結構多いのです。どんな原因を調べてもないのです。健康食品をやめるともちろん良くなる訳でございまして、そんなものがかなり目立ち始めていますので、もちろんこのことに関して私はいいと思うのですが、そのことも含めた徹底した研修の中でやらないとまずいだろうなというように、１つ意見でございます。

 

○野口構成員　今、健康食品のお話がありましたので、この健康づくり支援薬局が最終的には医薬品医療機器等法のスキームの中に入るというようなことを予定されているので、そことの兼ね合いで御議論をいただきたいと思っています。

資質についていえば、薬剤師が健康食品に対して説明できる資質があるかどうかということであり、例えば健康増進法の中では１つの職種として栄養指導などの保健指導をする職種には入っていますので、そういう意味では必ずしもこれは栄養士さんでなければ駄目だということではなく、むしろ薬剤師はそれを知らなければいけないのではないかと思います。

　また、健康食品を今、薬局なり店舗販売業でもそうですけれども、販売していて、販売する責任としてはきちんと説明をして売らなければならないという立場にあると思いますので、特にこれを勧めるということではなく、販売者責任として説明が必要ではないかと思います。

　ただ、最終的に医薬品医療機器等法に位置付けた基準を決めるということが予定されている中で、現行の薬局機能情報制度は各項目をやっているか、いないか有り・無しを報告するもので、具体的な基準値などは規定されていません。衛生法規の中の基準となりますと、それは義務化された報告において有と報告したものが、基準に合っていなければ、場合によっては、制度として指導や罰則もつきます。医薬品医療機器等法で義務づけられているのは、薬局として業をできる基準とあります。そういうスキームではなくて、そのプラスアルファということであれば、インセンティブ的な扱いということになりますが、そういう仕組みにしていくのであれば、ここに健康食品と位置づけたときにどのような基準にするのかというのもあります。ここの今、議論していただいている中の最終的な制度設計において、特に保険制度のものとは切り離して医薬品医療機器等法はありますので、そこも加味しながらやっていくということであれば、そこも踏まえたどのような基準にするのか、そこも御議論いただきたいと考えております。

 

○西島座長　どうぞ。

 

○三好構成員　健康食品の関係で１点申し上げたいと思いますけれども、地方で健康食品について相談する場所があるかということになりますと、一体どこに行ったらいいのだろう。まず一義的に、一番健康食品が売られるところはどこかといいますと薬局ですから、当然薬局に行かれるという形になります。したがって、ファーストアクセスの話がありましたけれども、まず一番最初に相談に行くのは多分薬局だろう。したがいまして、薬局で健康食品に関わる研修ですとか、知識ですとか、そういうものを持っていただいて、指導できる能力を持っていればやっていただける薬局になってほしい。一般のスーパーですとかそういうところでどんどん売られて、全く説明もできないまま先ほど肝炎のお話がありましたけれども、いろいろな問題の障害が起きるようであれば、逆に薬局で売ってもらってきちんと指導していただいて、その能力を高めてもらうことが必要ではないかと思います。

 

○森構成員　機能性表示食品制度が始まって、今まで特保と栄養機能食品のみだったものが、企業がデータを消費者庁に提出することによって、さまざまな機能を表示できるようになりました。例えば、そういうことを国民が間違って理解をしないように薬剤師が相談できることだと思っていますので、これは健康食品になるのでしょうか。そういうことをきちんと薬局がやっていきたいと思っております。

　例えばエイコサペンタエン酸があったり、薬物治療上、いろいろ危険なこともありますので、ここは薬剤師の腕の見せどころだと思っています。

 

○羽鳥構成員　今、日本医師会の中でも食の安全ということで、その委員会をつくって医師と薬剤師の先生と一緒にやっているのですけれども、その中で見ると食品企業の利益追求優先で食の安全がさらに緩くなってしまったことが危惧されます。

　それから、今、いみじくも薬局で売られているから安全のような言い方をされていますけれども、実際には健康食品というものはスーパー、コンビニでも売っているものでありますので、健康食品全般を薬局で管理するのは無理であるのではないでしょうか。

　新田先生のおっしゃったような健康食品の多用で重篤な障害を引き起こす症例は、ほとんどの医療機関はみんな経験していると思います。食の安全という視点の欠如による規制緩和による悪影響もあると思います。

 

○森構成員　誤解があってはいけないのですが、薬局で売っているから安心という意味ではなくて、きちんとそういうものを管理をして、安心して使えるようにしたいという意味でございます。

 

○西島座長　必要性のところについてはよろしいでしょうか。たくさん御意見をいただきましてありがとうございます。

 

 

○森構成員　先生、すみません、３ページ目でもう一点だけ意見がございまして、その中の３つ目の○の、２つ目の●の担当制などの適切な勤務体制の確保ということで、かかりつけ薬剤師という視点ではそうなのですが、ここで重要なのは、安心して患者さんが相談できることであって、自分のことをきちんとわかってくれている。患者さんもそこにいる薬剤師の顔がよくわかるということが基本なのではないかと思います。たとえ薬剤師が２人いても、その患者さんの顔と名前と飲んでいる薬とか、家族構成もわかっている、そういう関係は必要になってくると思っております。

　以上です。

 

○佐藤構成員　すみません、１点言い忘れました。

　かかりつけ薬剤師がその役割を発揮できるようにするために、のところなのですけれども、ここに並べるのが適切かどうかもよくわからないのですが、業務管理でもないですし、構造、設備等についての問題でもないのですけれども、かかりつけ薬剤師さんが、診療所なり病院なりで患者さんが承諾したものについては、血液検査の結果等を共有できるような仕組みができるといいなと思っております。

 

○西島座長　それでは、次に進んでよろしいでしょうか。

　では、４ページ目になりますけれども、かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師の機能のところについての論点ですが、ここの部分につきまして御意見をいただきたいと思いますが、よろしくお願いします。

　一部機能については既に議論が出てきたところかと思いますが、森構成員、どうぞ。

 

○森構成員　幾つかありますが、まずは○の２つ目の24時間対応なのですけれども、ここをどう求めるべきかということなのですが、まずは24時間というか時間外だと思うのですけれども、時間外にきちんと薬局と薬剤師に連絡がとれるということを求める。そして、その上で先ほど御紹介させていただいた例にもありましたが、相談内容に応じて適切な対応ができることではないのかと。例えば必要があれば調剤を行うことであったり、受診勧奨や医療機関を紹介するとか、そういうことを責任を持って行うということが必要ではないかと思っております。

 

○安藤構成員　24時間対応の資料をつくっていただきまして、ありがとうございました。

　実際、この秋田県のＡ薬局、Ｂ薬局、Ｃ薬局がございますけれども、どれぐらいのマンパワーでおやりになっていたのか、参考までに教えていただきたいと思うのです。少ない人数で本当にできるのか。なぜかというと、小規模のところが行うことが可能かどうかということにも関わってくるので、ぜひ教えていただければと思います。よろしくお願いします。

 

○森構成員　職員体制まで調べていなかったのですけれども、何が大きいか小さいか判断は難しいのですが、会営薬局ですので何十人もいるようなところではないと理解しています。もし必要であれば、調べてから御回答させていただきます。

 

○安藤構成員　何人かの人が分担して輪番といいますか、時間で区切って順番を決めているとか、そのような。

 

○森構成員　正確なことを申し上げられないので、一般的には管理薬剤師が必ず転送電話を携帯で受けるという形であったり、時間ごとというよりは日ごとに順番に薬剤師が担当することであったり、週ごとであったり、そういうところが一般の薬局では多いと思いますので、そのような対応をしていると思います。ちょっと調べておきます。

 

○二塚構成員　ほぼそうだと思います。当薬局のことで言いますと、１週間ごとに、たとえそこが２人体制であったとしても、すみ分けて１週間ごとに携帯電話を持ち回っておりまして、うちの場合は薬局によっては携帯電話の番号を表に書いていらっしゃるところもありますけれども、うちは薬局にかかったものがその携帯に転送されます。それをその店舗の薬剤師の人数において１週間ごとに、結構大変ですけれども、みんなやっております。最低２人のところは２人が１週間ごとに対応しており全ての店舗でやっています。多いところはそれだけ分割されますから、でも、そのことによってちゃんとお給料も発生していますので、それで確かに日曜日に出向いていくこともあります。今日、記録は持っておりませんけれども、記録はございます。電話はかなりあります。確かに小児科が一番多いかもわかりません。それと施設系の在宅をやっているところがやはり施設の方がわからなくてとか、緊急のお薬が出たりとか、そういうことは日常結構あるのではないかと思います。

 

○安藤構成員　１つの店舗の人たちが連携するのではなくて。

 

○二塚構成員　うちの場合はそうです。グループのところも多分エリアによっては。うちの場合は店舗で完結しています。

 

○安藤構成員　では、グループで回しているということではないのですか。

 

○二塚構成員　ないです。うちは現状では。

 

○西島座長　羽鳥構成員、どうぞ。

 

○羽鳥構成員　３つ目のポツの「かかりつけ薬剤師は」というところですけれども、地域包括ケアシステムの多職種の一員としてというのは、最初のポンチ絵では薬剤師さんが中心になって地域包括ケアシステムを構築するような書きぶりだったと思いますが、あれは間違いだったということでよろしいのですね。というのは、地域包括ケアシステムは訪問看護師さんもそうですし、ケアマネさんもいて、かかりつけ医もいてということでできているのに、最初呈示されたポンチ絵は誤解を与えると思ったので、これでこの言葉が出てきて安心しました。

　かかりつけ医とかかりつけ薬剤師と情報共有するというのはまさにそのとおりで、これは全く同意いたします。

 

○西島座長　ほかにいかがでしょうか。

 

○新田構成員　対応の中身でございますが、どのくらいを想定されているのでしょうか。対応というのはいつでも届けるということなのか、電話対応のみ。大体それで終わるだろうなと想定できるのですけれども、どこまでを想定して、そうすると先生が言われたように人手が本当にいて、そこに行かなければいけないのかという、そういう負荷がどこまでかかるべきなのかという、そのあたりは柔軟に対応すべき必要があると思っているのです。

 

○森構成員　１つは必ず連絡がとれるということ、もう一つは先ほどの秋田の事例でもありましたが、必要があれば薬局をあけるということが求められると思います。ただ、時間外というのは緊急ですので、要は緊急での対応をどうするかということはきちんとしなければいけないと思っています。

 

○新田構成員　先週、上田の薬局を見てきたのですが、24時間夜間という入り口があるのです。ここまでやるんだと一方で感動したのです。そこまで皆さんやられているのですか。

 

○森構成員　窓口を持っているかどうかは別としても、実はうちも夜間窓口はあり、時間外に安全性を保ちながら渡せるような形でつくってあるのですけれども、全ての薬局でそういう窓口があるかどうかというのは物理的な問題もあり難しいと思うのですが、多くの薬局が必要なときにはあけるとか、そういう対応はしていると思っています。

 

○西島座長　ほかにいかがでしょうか。

　新田先生、上田では多くの薬局がそういうことだったのですか。

 

○新田構成員　ある方の薬局がそうでした。もう一つ言うと、隣に大きなドラッグストアがあって、その中にかかりつけ薬局として見事に対応していたという例で感動して帰ってきたという話でございます。

 

○森構成員　先ほどの安藤先生の御質問を調べました。Ａ薬局は常勤が７人です。Ｂ薬局は常勤が３人。Ｃ薬局は常勤が４人の薬局になって、職員が携帯電話を１週間ずつ持って順繰り回して対応しているということでございました。

 

○西島座長　もう既に森構成員の資料について御質問が出ておりますけれども、これも含めて御意見等がございましたら伺いたいと思いますが、いかがでしょうか。

　森構成員、どうぞ。

 

○森構成員　細かいところなのですが、先ほど地域包括ケアというお話があって、ここにかかりつけ医との連携は出ているのですけれども、例えば今、ケアマネとも連携をしますし、行政とも連携するので、そういう意味ではかかりつけ医をはじめとした医療機関等とするのか、別のところに１枠設けるのか、他職種であったり行政等との連携というのも当然かかりつけの薬局としては必要になってくるのではないかと思っております。

　以上です。

 

○西島座長　山口構成員から出された御意見がありますけれども、これについても御意見がありましたら御発言をお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。

 

○三好構成員　24時間対応、さらにはかかりつけ医との連携がとれている薬局、それらの表示についてであります。24時間対応は、そのことを市民が知っているか、その表示がされているかが大きく影響していると思っております。かかりつけ薬局は24時間対応できること、しかも誰でもわかるような形で表現することが大事だと思います。

　さらには、かかりつけ医との連携となりますと、その形をどのようにPRしていくのか、市民がいつでもわかるようなスタイルにするにはどうすべきなのか、その辺を御議論お願いしたいと思います。

 

○西島座長　その辺については、後日またその分野についての御議論になるということでよろしいですか。

 

○浦課長補佐　事務局よりお答えいたします。

　そもそも全ての薬局がかかりつけ薬局としての機能を発揮していただきたいということがあります。そういう意味では、本日いただいた御意見ですとかかりつけ薬局は24時間対応をしっかりやっていくということかなと思っておりますので、いずれはそういう表示がなくとも、薬局というのはそういうものだという認識がされていくのかもしれません。ただし、現状ではやっていない薬局もあるかと思いますので、患者さんなり地域の方がきちんとそのように認識ができるような形というのは重要かと思います。では、どういった形で位置づけるべきなのか。法的なものでないのかもしれませんが、いただいた御意見を踏まえて検討していきたいと考えております。

 

○西島座長　二塚構成員、どうぞ。

 

○二塚構成員　現状では調剤報酬の基準調剤加算１の施設基準、加算２の施設基準という、薬局の施設としての基準がありまして、１をとっているところは、１も２も全部24時間対応をしなければならないとなっておりますので、電話当番はそれを標榜しているところは１週間ごとに各店舗で完結で持ち回ってやっています。２は在宅の実績が必要なので、１の場合は今のところ在宅をしますという標榜だけなのです。その辺の基準をしていないところは、たしか24時間やらなくても今の時点ではいいので、その辺が今後どうなるか。それを店舗なり法人で完結するのか、エリアで持ち回りにするのかというのは、地域包括ケアを推進する上においてはいろいろ検討しないと、実際問題、おっしゃったように裾野が広がらないと思います。地域の中で置いてけぼりのところが出てしまうといけませんので、それは検討が必要かなと思います。

 

○西島座長　新田構成員、どうぞ。

 

○新田構成員　先ほどの24時間対応を入れるかどうかという表示も含めての話でございますが、在宅のかかりつけ医の話で考えますと、在宅支援診療所というのは24時間対応が必ずそこへ駆けつけることができるという対応が必要でございまして、そのために実は普通にかかりつけ医で在宅医療を行っている先生は、24時間駆けつけることが困難なために広がらない。在宅医療をかかりつけ医の皆さんにやっていただきたいのですけれども、そのことが課題になって広がらないということが実はあります。

　対応は皆さんするのです。だから電話対応とかするのだけれども、在宅支援診療所は駆けつけなければいけない。それも約束なのだということになっております。その意味でこのかかりつけ薬局が、今ここにいらっしゃる方は大手も含めて皆さん優れた組織をお持ちですが、本当に地域でかかりつけ薬局の面を広げるとするならば、そこがどのくらいの制限を持っていかなければいけないのか懸念するところでございます。普通の地域で現在なかなか24時間対応できないけれども、かかりつけ薬局としてやられている、頑張っている薬剤師さんの方たちもいらっしゃいますから、その人たちを面として入れ込むためには、どこまでを義務づけるかというのはもう一度考えていただけないかと、私からお願いします。

 

○安藤構成員　２次救急でも、大規模のところは１カ所で全部できますし、医療資源の少ない地域ですと小規模の病院が輪番制で２次救急をやっているところもあります。この薬局においても地域差は相当あると思うので、そこは配慮をして差し上げないと、医療資源の少ない特に小規模薬局しかないところは、なかなか手を挙げられないことになるので、よろしくお願いしたいと思います。

 

○西島座長　どうぞ。

 

○佐藤構成員　「24時間対応」というのは電話対応で、電話を聞いた上で必要なものについてどこまで対応するかというケースが何分の１かで多分生じる。もう一つ、「在宅対応」というのは、医療でも同じように、いわゆる「訪問診療」のように定期で行われるものが１つあり、それから、「往診」と言われるもののように呼ばれて行くものがあって、在宅の対応と24時間対応でそれぞれ２つ緊急性のあるものとそうでないものがある。その４つについて幾らか扱いの違いがあるのではないかという感じがします。

　呼ばれて行く、数は少ないのだけれども、逼迫しているものについて、どこまで対応が必要なのかということと、24時間電話対応がある程度広がることが望ましいということは、多少分けて考える必要があるのではないかと考えます。

　以上です。

 

○新田構成員　今、言われたことは正しくて、相談対応というのはいつでもあるだろうなと思っていまして、では24時間そこで結局対応が必要かというと、大体、病態像から予測されますので、その意味の投薬と薬も含めてあらかじめ渡しております。ただ、現実には薬剤師の方が持っていくことは恐らくほとんどあり得ない。ゼロに近いものだろうなと思います。例えばモルヒネ管理も含めて全て、大体その人のその日の24時間対応の中で夜間対応の中の変化は、想定できるのは在宅医療をやっているかかりつけ医だと思っています。

 

○西島座長　どうぞ。

 

○森構成員　新田先生のおっしゃるとおりで、緩和ケアに入った段階でレスキューも必要になりますので、薬局としては事前に先生方と相談をして次に使う薬があるのであれば準備をするなど連携をとっています。連携をとりながら患者の状態を先に予測して、麻薬の流通は土日、夜間はとまっていますので、それを踏まえて薬局で事前に用意したりしています。それが１点。

　あと、１人薬剤師の薬局もありますが、責任ある対応をすることだと思うのです。困っていることは解決してあげなければいけない。学会もあれば冠婚葬祭もあってどうしても対応できないとき、そのときには何とかしてあげる。そういうことが重要だと思っております。

　山口構成員の意見に入ってよろしいでしょうか。３の２つ目と３つ目に関してなのですけれども、在宅対応を行える薬局がなかなか分からないということなのですが、まずは今後、今、国もそうですけれども、私どもも大きくかかりつけ薬局、薬剤師を進めるという方向になりました。かかりつけ薬局を進めることによって、そこで相談ができるようにしていきたいと思います。

　もう一点は、日本薬剤師会では在宅療養推進アクションプランというものの推進をここ何年間かしていまして、これは神奈川のリストなのですけれども、神奈川県薬剤師会で在宅医療受入可能薬局リストというものをつくっています。これを医師会や行政、在宅医療関係者にお渡しして、ここであれば訪問指導を受けられますというものを全国各県でやっています。そうして、例えばケアマネージャーさんが訪問薬剤管理が必要だと思ってかかりつけ医の方に相談することもあれば、いろいろなケースがあると思います。そのような時に対応できるようにしています。

　３つ目のポツなのですけれども、かかりつけ医を初めとした医療機関との連携機能なのですが、連携をしていることをどう判断するのか。基準を設ける上では確かに難しいことだと思いますが、山口構成員からの提案だと思うのですけれども、まさに地域包括ケアの中でかかりつけ医を初め多職種、多施設と連携をする。そういう意味では常に行政や医師会等と薬剤師会は連携をとっていますので、地域の薬剤師会に入っていれば、おのずとそのことができるのではないかと思います。また、そのための職能団体だと思っております。

　以上です。

 

○西島座長　ほかに山口構成員の意見も含めまして御意見ございますか。どうぞ。

 

○二塚構成員　いずれにしましても、啓蒙というか知らしめる方法をすごく本当に徹底しないと、確かに森構成員がおっしゃいましたように、機能としてはあるのですが、全国どこの地域もそれがリアルタイムと言わなくても、年に２回ぐらいは更新していただかないと、何年に１回ですと今、在宅をやれますとなったとしても、それが知らしめられないので、かなりリアルタイムな形でできるとなった薬局はすぐ手を挙げて、すぐ公表されるとか、そういう形をとにかく多分ルールはあるのですが、全国徹底するということをきちんとしないと、多分国民にはできないこと、できていなかったことだけがフォーカスされますので、イコール全部できていないのではないかということになるので、ぜひやる限りは徹底するということを、これは自らも含めてお願いしたいと思っています。

 

○西島座長　他によろしいでしょうか。どうぞ。

 

○羽鳥構成員　日本保険薬局協会から、１つの薬局で24時間対応、在宅対応、患者情報の一元管理は無理ではないかという意見が７月31日の横浜での大会で発言されていますけれども、日本薬剤師会さんの方ではこれは了承なのでしょうか。

　というのは、巨大薬局と小さな薬局の役目の違いというのは確かにあるかもしれないのですが、実臨床の場の地域で見ていると医療機関の数以上に薬局がある。一つの医療機関の門前薬局を開いていらっしゃるところは多いのに、先ほども森先生が言われたような１つの薬局で複数の科から来た患者さんの薬剤を管理しているとはとても思えない。要するに患者さんは医療機関に一番近い面前薬局でお薬をもらっている。患者さんによってはお薬手帳を使い分けてもっていらっしゃるような人もいらっしゃったら、とても薬剤の一元管理をしているとは思えないのですが。最初の保険薬局協会の会長さんの発言についてはどのように思われますでしょうか。

 

○森構成員　現状で言いますと、全ての国民が何かあったときにかかりつけを持って１つの薬局だけを利用しているという現状はないと思います。例えば私もかかりつけのお医者さんが地元にありますけれども、東京で具合が悪くなれば東京の医療機関にかかって、こちらで薬をもらって飲むことはあると思うのです。ただ、ばらばらにはもらうことがありますが、薬の管理は先ほど言いましたようにさまざまな方法をとって、いわゆる一元的な管理としてやっています。それを今後はきちんと患者がかかりつけ薬局を持って１つの薬局で一元的・継続的管理できるように、より加速度を持ってしていきたいと思っています。そのことが一般の薬局でできないとは思っていませんし、それを進めるべきだと私は思っています。

　以上です。

 

○二塚構成員　確かに、一番当初に申し上げましたけれども、大きな病院の前の薬局、うちもそうなのですが、同じ法人の中でそういう薬局と、駅前だったり住宅地にある薬局の役割が実は違うので、その辺の機能が違うということだけ御理解いただきたい。では大きな門前の処方箋が住宅地の薬局に来たときに対応できないかというと、そんなことはないです。ただ、麻薬だけは大変なので置きますけれども、それ以外のものは緊急調達したり、タイムラグが出ますけれども、対応はしております。

　機能の大きな違いがあるということは御理解いただきたい。門前ですと本当にうん百万の麻薬が廃棄になります。そのようなことも機能として担っています。では、そういうものを住宅地の薬局であえているかというと、あえてはいたしませんので、その辺の機能の違いがあることだけは御理解いただきたい。

　ただ、おっしゃるように私がもし患者だったとしても、先ほどおっしゃったように旅行に行ったときにどうするのといったときに、原則、どこかの薬局は多分日ごろはつくっておいたとしても、旅行に行ったとき、もしくはきょうはちょっとここでとなったときに何が一元化しておかないといけないのかというと、やはり情報だと思うのです。情報が今後一元化していれば、それを資質のある薬剤師が見れば一元管理できるのではないか。常にそこの薬局だけにずっと行かないと全てが完結しないとなると、逆に言うと不便が出てくるのではないかと思ったりしています。

 

○森構成員　１点だけ、私が聞き間違ったのかもしれませんが、住宅街にある一般の薬局でもきちんと必要な医薬品があれば出していますし、逆にそういうところの方が特定の医療機関がなため在庫管理に苦しんでいると思います。特に規模も小さいので、そういう意味では多品目、多処方になりますし、投与日数が増加して１回にかなり多くの薬が投与されるようになり、かなり大変な思いをしながら、それでも患者さんに何とかしようということで、特に１人の患者さん用のお薬をかなり多く置いて頑張っているところですので、そこだけ訂正させていただきます。

 

○西島座長　よろしいでしょうか。

　三好構成員、どうぞ。

 

○三好構成員　かかりつけ薬局の本来の機能がまだまだ不十分で、その役割を果たしていないと私は思っておりまして、本来のかかりつけ薬局の機能を果たしていただければ、先ほどの副作用の問題にしても、併用の問題にしても一元管理できるわけですから、基本的にできるかできないかではなくて、やるような仕組みになってもらわなければならないのではないかと思っています。

　そのためにはどうしたらいいか。門前薬局とかいろいろな種類の薬局があるかもしれませんが、そういう方にとって全ての管理をそこの薬局でやっていただけるというメリットと実績が伴えば、多くの方がそこを利用して、ここが私のかかりつけ薬局だというようになるのではないかと思うのです。まだまだそれは現在、進行過程ではないかと思いますので、その形をぜひつくっていただければ役割を果たしていただけるのではないかと思います。

 

○羽鳥構成員　今おっしゃることはそのとおりなのですけれども、医療機関から見るとまだ薬局に対する不信感があるのかなと思います。

　例えばある先生が、先発の中外のアルファロール０．５γグラム　４２．１円（一般名アルファカシドール）の後発品旭化成のトヨファロールカプセル０．５　９．９円を患者さんのためを思ってジェネリックで出した。しかし、調剤薬局では、後発品を他の後発品に変えることが許されておりますので、いあすか製薬ワークミンカプセル０．５　２６．７円で渡すと、主治医の意図とは異なり、結果的には高い薬剤を薬局で渡されることになります。主治医が先発品を院外処方したときには、後発品に変更するのが薬局の自由であるのは薬剤費圧縮の意味があるのでわからなくはないですが、後発品から他の後発品に薬局で自由に変えて、さらに薬価差を利益とするというのは納得できません。今の調剤報酬の仕組みでジェネリックからジェネリックに変えるのは薬局の自由である。先発からジェネリックに変えるのも薬局の自由ですが、ジェネリックの薬品を他のジェネリックに変えるのは自由である。そうしたときに薬局は安いジェネリックを高いジェネリックに変えて処方してしまう。なぜかといったら、それは薬価差がそちらのほうが大きいから、調剤薬局は利益優先ではないかと考えてしまいます。厚労省も、その辺は次の診療報酬改定のときに、ご検討をお願いします。

 

○安藤構成員　先ほどから何度も出ていますけれども、情報の一元化で、全国で薬局だけではないですけれども、試みているような例があったら教えていただきたいと思います。

　例えば私のいる八王子の医師会では、まごころネット八王子という名前ですが、24時間365日在宅をやっているお医者さんに限って在宅の患者さんが持つカードにさまざまなデータを入れて、在宅に行ってその情報にアクセスできるようになっています。それは持ち出すことはできないのですけれども、そういうセキュリティ管理をしている中で、将来的に他職種も利用できるようになってきたりすると、また様々な応用ができるのかなと思います。何かそのような例があったら教えていただきたいと思います。

 

○浦課長補佐　事務局よりお答えいたします。

　例えばということで申し上げれば、医療情報連携の観点でICTを活用した基盤整備事業のようなモデル的な事業が幾つか実施されているかと思います。例えば大分のゆけむり医療ネットですとか、長崎のあじさいネットがあると思います。あと、少し論点が違う、薬の一元化という観点ではないかもしれないですが、先ほど検査値の話も出たかと思いますけれども、大学病院ですとか公立病院等が処方箋に検査値をつけて患者さんに提供するという取り組みもなされているところで、そういった取り組みは各地で広がってきているという認識をしております。

　以上でございます。

 

○西島座長　それでは、大体意見も出尽くしたように思いますので、本日はこのあたりで御意見をいただくことを終わりにしたいと思います。どうもありがとうございました。

　どうぞ。

 

○羽鳥構成員　ここで聞いていいのかどうかわからないのですけれども、不動産取得税の話です。セルフメディケーションの推進に資する薬局に係る税制措置の創設が、謳われていますが、要するに薬局を改築、新築するときには不動産取得税に対する軽減措置がある。不動産を取得したからといって医療機関はそういう免税は一切ないのです。ところが、薬局に対してはそういうインセンティブをつけているのは、何でそんなことをするのか。そのために健康づくり支援薬局の仕組みが使われるのだったら許せないと思うのですけれども、その辺は大丈夫でしょうか。

 

○浦課長補佐　事務局よりお答えいたします。

　少し背景情報を含めてお答えさせていただきますと、昨年の与党税制大綱の中で、今後のセルフメディケーションの推進に資する薬局の役割や機能に関する制度設計を踏まえて、不動産取得税の特例措置等について検討するとされたところで、既に不動産取得税の措置が決まっているかというと、現時点では決まっていないということになるかと思います。

　今後、どのような薬局が不動産取得税の減税の対象になるかということについて、税制当局ですとか与党において議論されることになっていくと思いますが、この検討会で検討いただいたかかりつけ薬剤師、薬局としての基本的な機能を備えつつ、健康づくり支援に積極的に取り組む薬局の基準を参考にしながら検討が進んでいくと、事務局としては考えているところです。

　基本的には不動産取得税の免税措置をするためにこの議論をしているかというと、決してそうではないと考えていまして、現状、処方箋を持ってこないと薬局に行かないというようなことで、地域包括ケアの中で本当に薬局が役割を果たしているのかという視点で我々は考えています。薬局に対して何か優遇措置を設けたいがためにここで議論をしていただいているということでは決してなくて、地域住民の方にとって本来あるべき姿をきちんと果たしていく薬局、そういう薬局の基準というのを御議論いただきたいと考えているところでございます。

 

○西島座長　それでは、議論は以上で終了したいと思います。

　次の日程等について事務局からお話をお願いします。

 

○浦課長補佐　本日もたくさんの御意見をいただきまして、ありがとうございました。いただいた意見を踏まえて、次回以降、要件の具体的化を図っていきたいと考えております。

　第５回検討会につきましては８月26日水曜日の13時から15時まで、場所は航空会館のB101会議室で開催いたしますので、宜しくお願いいたします。

　事務局からは以上でございます。

 

○西島座長　それでは、本日の検討会は閉会といたします。お忙しい中、ありがとうございました。

 

以上