2015年7月30日　精神・知的障害に係る障害年金の認定の地域差に関する専門家検討会（第６回）議事録

（安西座長）

　それでは、構成員の先生方、皆さんおそろいでいらっしゃいますので、定刻よりほんの若干早いんですが、ただいまより精神・知的障害に係る障害年金の認定の地域差に関する専門家検討会を始めさせていただきます。

　本日は、大変お忙しい中、本検討会にご参集いただきまして、まことにありがとうございます。

　それでは、本日の資料と議事につきまして、事務局よりご説明をお願いします。

 

（和田事業管理課給付事業室長補佐）

　それでは、最初に本日、青嶌構成員は都合により、18時ごろご退席されます。

　会合資料の確認をさせていただきます。

　お手元議事次第のもと、資料１といたしまして「第５回検討会における議論の概要」、資料２といたしまして「障害基礎年金の再認定の状況」、資料３といたしまして「関係団体からの主な意見」、資料４といたしまして、「等級判定のガイドライン（案）について」、資料５として「等級判定に用いる情報の充実に向けた対策について」をお配りしております。

　また、議論の参考としまして、障害認定基準の抜粋と精神の障害用の診断書を別途お配りしております。

　それぞれお手元にございますでしょうか。不足がありましたら、お申し出いただければと思います。よろしくお願いします。

　なお、カメラ撮りはここまでといたしますので、カメラの方はここでご退席願いたいと思います。

　では、よろしくお願いします。

 

（安西座長）

　ありがとうございます。

　それでは、早速議事に入らせていただきます。

　初めに、資料１「第５回検討会における議論の概要」、それから資料２の「障害基礎年金の再認定の状況」につきまして、事務局から説明をお願いします。

 

（大窪障害認定企画専門官）

　それでは、資料１「第５回検討会における議論の概要」について初めにご説明いたします。

　前回の検討会では、事務局より等級判定のガイドラインのたたき台をお示しし、その内容についてご検討していただいたところでございますが、本資料は、その議論の概要としまして構成員の皆様からいただきました主なご発言を取りまとめたものになります。

　内容の説明につきましては省略いたしますが、ごらんいただいているとおりとなっておりますので、ご確認をお願いいたします。

　資料１の説明は、以上になります。

 

（大平日本年金機構給付企画部員）

　それでは、資料２「障害基礎年金の再認定の状況」についてご説明いたします。

　本資料は、再認定時の障害年金の増額や減額、支給停止の状況について実態を把握するために調査を行ったものでございます。過去のデータについては残っておらず、26年度分についてはデータが利用可能になるのは、もうしばらく先になります。そのためお示しできるのは25年度の数値のみとなります。

　「障害基礎年金の再認定の状況（平成25年度）」と題した表をごらんください。

　この表は、新法の障害基礎年金の受給権者のうち、各都道府県の事務センターにおいて平成25年度に障害状態の確認が必要となり、障害状態確認届を送付した受給権者について、送付から１年以内に障害等級の変更により増額改定、減額改定、または支給停止となった件数についてマル１からマル５にかけてお示ししたものでございます。

　表のマル１につきましては、新法の障害基礎年金の受給権者のうち、各都道府県の事務センターにおいて平成25年度に障害状態の確認が必要となり、障害状態確認届を送付した件数でございます。

　表のマル３の増額改定、マル４の減額改定、マル５の支給停止の件数につきましては、マル１の障害状態確認届の送付から１年以内に増額改定、減額改定、または支給停止となった件数となります。

　ただし、障害状態確認届による変更以外に、額改定請求に伴う増額改定や障害不該当届による支給停止も含まれます。

　なお、表のマル３の増額改定とは、障害等級を２級から１級に変更したことに伴う支給額の改定があった件数となります。

　表のマル４の減額改定とは、障害等級を１級から２級に変更したことに伴う支給額の改定があった件数となります。

　マル５の支給停止とは、障害等級を１級又は２級から非該当に変更したことに伴う支給停止となった件数となります。

　最後に、マル２の改定なしの件数につきましては、マル１の障害状態確認届の送付から１年以内においてマル３からマル５のいずれの変更も行われていない件数となります。

　それぞれの件数につきましてはご確認いただければと思いますが、障害状態確認届を送付した受給権者のうち年金額が改定になった方は１万2,097人であり、全体の１割未満という結果でした。

　資料２の説明は、以上となります。

 

（安西座長）

　どうもありがとうございます。

　ただいまの事務局からの説明につきまして、何かご質問やご意見ございますでしょうか。

　青嶌先生、どうぞ。

 

（青嶌構成員）

　再認定の理由なんですが、そこは明示されているんですか。事務局といつも話し合うときに、ここの理由がわかればこちらも審査しやすいなと思うんですけれども。理由、これは結構大事なことだと思うんですが。

 

（和田事業管理課給付事業室長補佐）

　何の理由でしょうか。

 

（青嶌構成員）

　だから、再認定ですよね。これは、一次認定の不服申請があったときの再認定ということですよね。

 

（和田事業管理課給付事業室長補佐）

　不服申立てとは違います。

 

（大平日本年金機構給付企画部員）

　有期年数で１年から５年の間で期間を決めて、再度診断書を出していただき審査する、平成25年度の件数の内訳ということになります。

 

（安西座長）

　更新ということではないんですか。

 

（大平日本年金機構給付企画部員）

　はい。

 

（安西座長）

　更新なんですか。更新時ですね。

　では、青木先生。

 

（青木構成員）

　基本的な確認をさせてください。もしかしたら、今ご説明があって私が聞き逃しているだけかもわからないんですけれども、今の資料２の表についてです。きょうも別途資料があります障害認定基準の第８節精神の障害ということで、本検討会は精神の障害の診断書のことを議論しています。今提示いただいた資料は、全障害を合わせたものなのか、精神の障害に特化したものなのか、そのあたりを教えていただいて、よろしいでしょうか。

 

（大平日本年金機構給付企画部員）

　全障害を合わせたものになります。

 

（青木構成員）

　可能な範囲で教えていただきたいんです。例えば肢体障害の方の場合は永久認定の方もいらっしゃって再認定がない方も多いと思うんです。が、この精神の障害のいわゆる再認定の方は、大体で結構なんですけれども、パーセントといいますか何割ぐらい、この全体の中に占めているのでしょうか。そのあたりがあると、きょうの議論の中でも非常に参考になると思うんですが、いかがでしょうか。

 

（大平日本年金機構給付企画部員）

　大変申しわけございませんけれども、傷病ごとの件数というのはとっておりません。

 

（青木構成員）

　傷病までは要らないと思うんですが、今障害年金は種類で言うと８種類ですか、障害年金の診断書の様式は。

 

（大平日本年金機構給付企画部員）

　はい。

 

（青木構成員）

　この８種類の中の第８節の精神の障害の占める割合がわかればと思います。私なんかの認識で言うと、新規の件数なんかでも精神が４割から５割というふうな形で認識しているんですが、大体それぐらいというふうな形で理解すればいいのでしょうか。大体の程度で結構なんですけれども、いかがでしょうか。

 

（向山日本年金機構給付企画部長）

　再認定に限った話ということでのお問い合わせですか。

 

（青木構成員）

　はい。

 

（向山日本年金機構給付企画部長）

　それはデータがあるかどうか確認いたしまして、後日答弁します。

 

（安西座長）

　有井先生。

 

（有井構成員）

　青木先生おっしゃっていたことで少し説明させてもらうと、新規に関して言うと、今恐らく７割弱精神です。そこまでふえていると思います。

　以上。

 

（青木構成員）

　ありがとうございます。

 

（安西座長）

　そうしますと、では、そのデータは後で出していただくということで。

　そのほかの点ではいかがでしょうか。

　更新時のデータで増額、減額、支給停止、要するに変更がある方が１割以下というふうな全体の傾向はわかったんですが、その中で精神がどのぐらいの割合を占めるかというのは確かに押さえたいデータですので、ぜひお願いしたいと思いますけれども、ほかにございませんでしょうか。

　もしないようなら、きょうはいろいろ議題がございますので先へ進めたいと思いますが、よろしいでしょうか。

　そうしましたら、資料３「関係団体からの主な意見」につきまして、事務局から説明をお願いいたします。

 

（大窪障害認定企画専門官）

　それでは、資料３をごらんください。

　関係団体からの主な意見といたしまして資料のほうをまとめさせていただいておりますが、現在、関係団体の皆様から「障害年金の認定の地域差是正に関する意見書」が寄せられております。本検討会でいただいております意見書の中から４つご紹介をさせていただきたいと思います。

　時間の関係もございますので、このうち１ページにございます第３回検討会でヒアリングをさせていただきました４つの団体の皆様からのご意見を全体的にご紹介させていただき、ほかのご意見につきましては概要をご説明させていただきたいと思います。

　では、１ページをごらんください。

　まず、１つ目のご意見でございますが、等級判定のガイドラインについて３点挙げていただいております。

　まず１つ目は、「総合評価」の「就労状況」「生活環境」については、「障害に対する支援や配慮を受けていない場合での予想される状況で評価する」ことを共通事項など該当するところに入れてほしいとのご意見でございます。

　２点目は、「総合評価」の「仕事場での意思疎通の状況を考慮する」ことは重要だが、このことは知的障害のある方にも該当する人が多数存在することから、知的障害の考慮すべき点にも入れることが必要である。また「意思疎通の状況」は仕事上だけではなく、生活全般に関わることとして「現在の病状又は病態像」の項目の考慮すべき点にも入れてほしいとのご意見でございました。

　３点目は、「等級の目安」（案）について、その作成のための基礎データが基礎年金と厚生年金を合算したものになっているので、基礎年金のデータだけの場合との比較を示してほしいとのご意見でした。

　２つ目のご意見は、「等級判定のガイドライン」以外についてということで５点いただいております。

　１点目は、これまでに支給停止や不支給になった方について、今回の判定基準の見直しにより該当することが見込まれる場合には、再度、申請が可能な措置をしてほしいとのご意見です。

　２点目は、発達障害や知的障害は生来の障害であり、原則として発達段階により知能指数等が変動することはないことから、更新の時期の決定に当たっては、このことを考慮した決定を行ってほしいとのご意見です。

　３点目は、見直しにより判定基準が低いほうに標準化されることのないようにしてほしい。また現在障害年金を受けている人が打ち切りになることのないように検討し、地域での暮らしが成り立つように標準化してほしいとのご意見です。

　４点目は、障害者の支援の度合いと年金の等級が整合性のとれたものとなるよう障害年金の判定の基本となっている障害の概念を医療モデルから社会モデルに改正してほしいとのご意見です。

　最後に５点目は、判定医、年金機構の担当者、市町村の窓口担当者に対し研修会などの実施を通じて、全国的に公平な認定基準が標準化され、居住地における不公平が生じないような仕組みを構築してほしいとのご意見でございました。

　続きまして３ページをごらんください。

　こちらは、日本障害者協議会様からのご要望書になります。

　障害年金の運用等に関するご意見をいただいておりますが、本検討会に関連するご要望といたしましては４ページに記載がございます。

　記載の１つ目でございますけれども、障害年金の運用における地域格差を是正する際には、基準を画一的に厳格化する方向で統一するのではなく、障害年金制度の本来の目的に照らして、受給の必要性がある障害者への支給を柔軟に判断してほしいとのご意見でございます。

　続いて、５ページ目をごらんください。

　こちらは、無年金障害者の会様からの要望書になります。

　障害年金の支給判定の地域格差の是正に関する決議としてご要望をいただいております。

　その決議の趣旨といたしまして、等級判定のガイドラインとなる指標などの検討に当たっては、障害基礎年金が障害者の生活に果たす役割に留意し、支給判定を厳格化する方向での格差の解消がなされないよう要望しますとのご意見でございました。

　続いて、７ページをごらんください。

　こちらは、日本弁護士連合会様からの意見書になります。

　こちらは11ページまでございますので、７ページ後段にございます意見の趣旨を要約してご紹介させていただきます。

　ガイドラインを設けること自体はやむを得ないが、診断書の「日常生活能力の程度」及び「日常生活能力の判定」の項目を点数化し、等級認定を類型化する目安を設定することは、精神・知的障害の数値化・類型化しにくい障害特性が捨象され、画一的な運用となる可能性が高く、本来受給すべき障害者が切り捨てられるおそれがある。

　こうしたものに反映されにくい「生きづらさ」など、個別の障害特性や事情を総合考慮した上で等級認定できるよう、柔軟な運用が可能な目安が設定されるべきである。

　また、等級認定は障害者本人、家族、支援者などから日常生活の状態に関する情報が積極的に収集され、これを十分に勘案し得るものとされるべきであるとのご意見でございます。

　最後に13ページをごらんください。

　こちらは日本精神保健福祉士協会様からの意見書になります。

　２点のご要望をいただいております。

　１つ目は、ガイドラインに「等級の目安」を設ける場合は、障害基礎年金と障害厚生年金を分けてほしいとのご意見でございます。

　また２点目は、障害状態確認届の審査についても適正化を図ってほしいとのご意見でございました。

　以上、簡単にではございますけれども、関係団体の皆様からいただきました意見書のご紹介を終わります。

　こうしたご意見も踏まえまして、等級判定のガイドライン案の内容について、これから皆様にご議論いただきたいと思いますが、現在いただいているご意見につきましては、基本的には今後実施いたしますパブリックコメントの意見とあわせて次回の検討会でご検討いただきたいと考えておりますので、よろしくお願いいたします。

　以上です。

 

（安西座長）

　どうもありがとうございます。

　ただいまの事務局からの説明につきまして、何かご意見とかご質問はございますでしょうか。

　いろいろ意見もありますが、今後さらにパブコメでも意見を追加しようということで、こういった意見を踏まえて検討していきましょうということですが、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、先へ進めさせていただきます。

　続きまして、資料４「等級判定のガイドライン（案）」につきまして、事務局からご説明をお願いいたします。

　これは議論すべき内容がいろいろございますので、幾つかに区切って説明していただきまして意見交換を行いたいというふうに思います。

　それでは、事務局のほうからよろしくお願いします。

 

（大窪障害認定企画専門官）

　それでは、資料４「等級判定のガイドライン（案）について」ご説明させていただきますので、資料をごらんください。

　分量が多いため、ご議論いただきたい課題ごとに分けて説明をさせていただきます。

　初めは、８ページまでご説明させていただきます。

　では１ページ目をごらんください。等級判定のガイドラインの構成についてまとめております。

　こちらは、第３回検討会からご提示させていただいておりますが、既にご了承いただいているものでございます。

　次に、２ページ目をごらんください。こちらは、等級の目安の案になります。

　前回検討会では、障害認定基準及び障害等級の認定状況を踏まえまして、診断書の「日常生活能力の程度」及び「判定」の平均を組み合わせて等級の目安を設けることについておおむねご了承いただきました。

　今回は、前回検討会での議論を踏まえて見直した部分もございまして、個々の目安の適否についてご検討をお願いしたいと考えております。

　まず、赤枠で囲んでいる３つの欄がございますが、こちらは前回お示ししたたたき台から目安を変更した部分になります。

　前回のたたき台からの変更内容については７ページにまとめてありますので、２ページとあわせてごらんください。

　まず「日常生活能力の程度」が（４）で「判定平均」が「3.5～4.0」の欄についてでございますが、前回の検討会では、この欄の目安を「２級」としていたところでございますけれども、構成員の皆様方からは主治医が（５）をつけるのを躊躇して（４）につける場合があるが、判定平均が3.5以上であるということはほぼ全てができないという状態であって、実際の状態はかなり重いと考えられることから１級も目安に入れたほうがよいというご意見をいただきました。

　こうしたご意見を踏まえまして、判定平均が重いことを重視し、次の総合評価で１級と２級の可能性をよく検討する必要があると考えまして、目安を「１級又は２級」に変更したいと思っております。

　次に、「日常生活能力の程度」が同じく（４）で、「判定平均」が「2.0～2.4」の欄についてでございますが、前回検討会では、この欄の目安を「２級」としていたところでございますけれども、こちらも構成員の皆様から、診断書の内容を踏まえて判断できる幅を持たせ、より精密に認定すべき領域であることを強調する意味でも「２級又は３級」を目安としたほうがよいというご意見をいただきました。

　こちらのご意見を踏まえまして事務局のほうで検討いたしましたが、理由に記載しておりますとおり、「日常生活能力の程度」の（４）といいますのは、日常生活における身の回りのことも多くの援助が必要とされておりまして、障害認定基準の２級の例示「日常生活が著しい制限を受けるもの」に当たると考えられること、また実際の認定状況を見ても、その多くが２級となっていることから、原案のとおり２級を目安としたいと考えております。

　続いて、「日常生活能力の程度」が（３）の列についてでございます。

　ここは、前回検討会でも多くのご意見をいただいた部分でございまして、主に診断名と障害の具体的記述と程度や判定の評価が合っているか、より厳密に判断しなければならない領域であり、診断書の記載内容によっては却下される可能性があるということも含んだ目安とすべきであるというご意見をいただきました。

　つまり、目安を設けている欄全てについて「２級又は３級」としたほうがよいのではないかというご意見でありました。

　こうしたご意見を踏まえまして、２カ所変更を考えております。

　１カ所目は、「判定平均」が「2.5～2.9」の欄でございまして、ここを「２級又は３級」を目安としたいと思います。

　理由は記載のとおり、この欄は「程度」、それから「判定の平均」それぞれの中間に位置し、実際の認定状況と照らしましても、２級と３級の境界線上にあると考えられることから、次の総合評価で両方の可能性をよく検討する必要があるためでございます。

　２カ所目ですけれども、こちらは「判定平均」が「3.5～4.0」の欄でございまして、前回の検討会では、この欄の目安を「２級」としていたところでございますけれども、変更後は目安を設けないことといたしたいと思います。

　理由は、この欄につきましては、もともと総件数に対する割合が１％未満であること、また先ほどご説明しました左隣の「程度」（４）で「判定の平均」が「3.5から4.0」の欄の目安を修正することによって、これらとの比較から等級を求めることができなくなるためでございます。

　なお、「判定平均」の「3.0～3.4」の欄及び「1.5～1.9」の欄につきましては、判定の目安はできるだけ１つであることが望ましいと考えておりますので、原案のとおりとしたいと考えております。

　以上が前回のたたき台からの変更内容になります。

　続いて、８ページ目をごらんください。

　こちらには、先ほどご紹介させていただきました関係四団体からのご意見の１つに、等級の目安に関するものがございました。

　具体的には、等級の目安の案について、作成のための基礎データが基礎年金と厚生年金を合算したものになっているので、基礎年金のデータだけの場合との比較を示してほしいというご意見でございました。

　このご意見を踏まえまして、若干ページが戻りますけれども、本資料の５ページ及び６ページにその認定状況のデータをお示ししておりますので、ごらんください。

　まず、５ページの全体の認定状況の表でございますが、こちらは障害基礎年金と障害厚生年金のサンプル調査をもとに、「日常生活能力の程度」及び「判定」による障害等級の認定状況を整理したもので、表の見方につきましては前回検討会でご説明させていただいておりますので、省略させていただきます。

　次に、６ページの表でございますが、こちらは今ごらんいただきました５ページの全体の認定状況のうち、障害基礎年金のみの認定状況をお示ししたものでございます。

　こちらの認定状況につきましては、前回検討会の資料２、表３で１度お示ししているところでございますけれども、表の形式が異なっており比較しづらいものでございましたので、今回５ページと同じ形式にしてお示ししました。

　２つの表をごらんいただきますと、「日常生活能力の程度」の（３）や（２）の列で各欄の上位件数となっている等級に違いが見られます。

　（３）の列は、全体の認定状況では、いずれの欄も２級と３級の認定件数が一定程度ございますが、障害基礎年金のみの認定状況ですと、多くが「２級」になっています。

　また、（２）の列では、全体の認定状況では、いずれの欄も３級と３級非該当がそれぞれ一定程度ございますが、基礎年金のみの認定状況では、その多くが「２級又は２級非該当」となっているところです。

　こうした違いにつきましては、全体の認定状況に障害厚生年金の認定状況も含まれていることがあると思われます。

　第３回検討会でも申し上げているところですが、障害基礎年金と障害厚生年金には請求者の属性に差異があり、具体的に申しますと、障害厚生年金は雇用されている間の傷病が対象であるのに対しまして、基礎年金はこのほかに先天性の障害である知的障害も含んでおりまして、認定の対象となる患者像が異なることなどがあると考えております。

　こうしたことを踏まえまして、当方の対応案といたしましては理由に記載しておりますとおり、障害基礎年金と障害厚生年金は、同一の法令及び認定基準に基づき等級判定を行っておりますので、ガイドラインにつきましても同一の内容で公平に定める必要があると考えますので、障害基礎年金と障害厚生年金を合わせた認定状況を基本とし目安を設けることとしたいと考えております。

　また、データに違いが見られました「日常生活能力の程度」（２）の列につきましては、「日常生活能力の程度」の（２）は、「家庭内での日常生活は普通にできる」程度であり、認定基準で定める２級の例示「日常生活が著しい制限を受けるもの」には、一般的には当たらないと考えられること、また目安の段階で２級とならない場合でも、具体的な症状などを踏まえて総合評価を行い、２級となる場合もあることから、原案どおりの目安としたいと考えております。

　以上、今ご説明いたしました内容につきまして、構成員の皆様のご意見をいただきたいと思います。

　資料の説明は、一旦ここで区切らせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。

 

（安西座長）

　どうもありがとうございます。

　それでは、資料４の「等級判定のガイドライン（案）」をただいまご報告いただいたものですけれども、この具体的内容につきまして議論を進めていきたいというふうに思います。

　まず、２ページに先ほど赤枠のある欄でございますけれども、ここに等級の目安の修正案が示されております。

　それから、７ページと８ページに修正理由の説明が記載されております。「日常生活能力の程度」ごとに、論点につきましてご意見をいただいていきたいというふうに思います。

　まず初めに、「日常生活能力の程度」が（４）である列につきましてご意見をいただきたいと思います。

　「程度」が（４）でございますけれども、「判定平均」が「3.5～4.0」の場合については、この赤枠にございますように「１級又は２級」を目安として、「判定平均」が「2.0～2.4」の場合につきましては、原案どおり「２級」を目安とするということでよろしいかどうかということですが、これらの点につきまして構成員の皆様のご意見をいただきたいというふうに思います。

　青嶌先生、どうぞ。

 

（青嶌構成員）

　（４）又は（５）をつけた診断書を書いた先生にとっては、処方量は必須という項目をつけ加えたほうが僕はいいと思います。

 

（安西座長）

　処方量……。

 

（青嶌構成員）

　処方内容。それはある程度客観的な材料になると思うんですが。

 

（安西座長）

　前回、うつ病の議論の際に標準的な治療が行われているかどうかと。それで改善しない人たちを支援する、カバーするという趣旨で、治療内容についても明確にすべきだと。それが一種客観的情報の一つになるんじゃないかということでしたが、それはよろしいでしょうか。

　どうぞ。

 

（岩坂構成員）

　すみません、前回休んでしまっていたんですけれども、今の処方量に関しては、知的とか発達のみの方の場合はどう考えれば。

 

（青嶌構成員）

　おっしゃるとおり、そこはまた別件になるんですが、僕は基本的にこれを思ったのはうつ病の方に関してなんですけれども、少なくとも（４）、（５）をつけて─だから知的だったら、それは当然、その処方は必要ないというふうに考えますし、こちらの判断する側としては、処方量はあったほうが絶対にありがたいですよね。そういう意味でございます。

 

（安西座長）

　岩坂先生、よろしいでしょうか。

 

（岩坂構成員）

　はい。

 

（安西座長）

　ほかにございますでしょうか。

　後藤先生、どうぞ。

 

（後藤構成員）

　今の処方量の問題は僕も賛成なんですけれども、でも、これは総合評価のときに使うことですよね。そうですよね。

 

（青嶌構成員）

　そうです。

 

（後藤構成員）

　だから、目安の部分に関しては、それは入ってこないかなと。だから、後で附帯事項というか、付記としてすることになるんじゃないかなと思います。

 

（青嶌構成員）

　そうですね。

 

（安西座長）

　では、総合評価の際の目安ということで青嶌先生よろしいですか。

 

（青嶌構成員）

　はい。

 

（安西座長）

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　では、青木先生どうぞ。

 

（青木構成員）

　この「程度」の（４）のところは、これまでの議論も経てきました。もともとこの欄は当初「２級」というふうについていたんだけれども、「3.5～4.0」のところはぜひ「１級又は２級」というふうにしていただければと思います。それはなぜかというと、「程度」のところにはなかなか書きづらいけれども、例えば知的障害者の方とか統合失調症の方等の場合、「判定」のところに、こういう可能性がある、ということは記せると考えます。その１つのガイドラインを示そうということになります。そうしますと、これまでの流れ、議論を踏まえての今回の表、マトリックスですので、（４）のところについてはこれでいいんじゃないかなというふうに思います。

 

（安西座長）

　これまでの議論が反映されているということでよろしいんじゃないかということですが、ご発言のない先生方はいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　そうしますと、「日常生活能力の程度」が（４）の列の等級の目安につきましては、この修正案のとおりでご同意、ご了承いただいたということで理解いたしますが、よろしいですね。

　では、そういうことで。

　それでは、先へ進めさせていただきます。

　次に、「日常生活能力の程度」が（３）の列につきましてご意見をいただきたいと思います。

　これは、「判定平均」が「2.5～2.9」の場合、この赤枠の部分ですが、これにつきましては「２級又は３級」を目安とすると。

　それから、「判定平均」が「3.5～4.0」の欄、この（３）の列の一番上の赤枠でございますけれども、これについては目安を設けないというふうにしてよろしいかということですが、これにつきましてご意見はございますでしょうか。

　青嶌先生、どうぞ。

 

（青嶌構成員）

　この辺はすごい微妙なラインなんで、僕、その先生がどのぐらいの期間、その患者さんを見ているかということを重要視したいんです。その初診年月日、要するに通院期間、そういう項目もこのラインにあるといいかなと思っております。

　以上です。

 

（安西座長）

　なるほど。それもその先生が見ている期間ですね。

　後藤先生、どうぞ。

 

（後藤構成員）

　多分、今のも総合判定のときに出ますね。

 

（青嶌構成員）

　そうです。

 

（後藤構成員）

　これはあくまで事務方の目安の部分なんで……。

　それでちょっと思ったんですけれども、（３）にして「3.5～4.0」というときに、では事務方はこれは書かないで判定医に回すというふうに理解していいんですか。要するに、目安をつくらないで判定医のほうに回すと。

 

（安西座長）

　事務局、よろしくお願いします。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　空欄になっている欄につきましては、日本年金機構の事務方のほうでは目安の等級を書かないということで考えております。その理由といたしましては、以前にもご議論いただいたところですけれども、空欄のところは件数が非常に少ないものになっております。それから、「日常生活能力の程度」と「判定」のレベルについて整合性が低いというところもありまして、その等級については総合評価のところで慎重にご判断していただく必要があるという理由によるものです。

 

（安西座長）

　後藤先生、どうぞ。

 

（後藤構成員）

　（３）で─まあ、ほかの空欄のところもそうなんですが、「程度」が（３）で「判定」がこの場合だと4.0ということは、ほとんど（５）についちゃっているわけですけれども、それは不整合だからもう一回確認してくださいって事務方の段階で戻すという発想はないですか。記載がちょっと不整合なのでと。

　判定するときに、それは僕らが戻すんですけれども、それだったら、事務方のほうで先に戻しちゃうという手もあるんじゃないかと。それはいかがでしょうか。

 

（安西座長）

　事務局お願いします。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　これまでの事例などを拝見する限りでは、必ず記入した医師のほうに書きかえをお願いしているということではなかろうかと思います。その診断書ですとか、あるいはほかの資料を踏まえて認定していただけるような事例もあれば、今おっしゃられたみたいに認定の材料として再考の上で出し直してほしいというケースもあろうかと思いますので、今のご指摘の点、日本年金機構とも相談したいと思いますけれども、現時点では一律に出し直しを求めるということにはならないのではないかなと考えています。

 

（後藤構成員）

　多分そうだと思ったんですが、あえて確認をさせていただきました。

 

（安西座長）

　これは後藤先生がおっしゃるのはごもっともで、「程度」の（３）の基準は、家庭内で単純な日常生活できるが、時に応じて援助が必要であるという基準ですけれども、「判定」のほうは「3.5～4.0」であるということは、助言や指摘をしても食事も身辺も金銭もほとんどできないということになりますので、それが不整合と言われればそうであろうということで、これは後で議論になりますけれども、記載いただく先生方の、最初に記載するときに、その辺の整合性をお願いしますねというあたりをもう少し周知徹底するということもあるんじゃないでしょうか。後藤先生いかがですか。

 

（後藤構成員）

　そうだと思います。

 

（安西座長）

　重要なご指摘ありがとうございます。

　ほかの点はいかがでしょうか。

　では、青木先生。

 

（青木構成員）

　今回は、前回の議論を踏まえて障害基礎年金のみの認定状況を６ページのほうに出していただいています。もちろん、先ほど事務局の説明からもありましたし、今後年金が一元化という、いろいろなことを考えると、厚生年金と基礎年金を含めてということはもちろん意味のある発言だと思います。一方で、この６ページの根拠資料を見ますと、（３）の「2.5～2.9」のところの２級が535件中、467件というふうなことがあります。それと、このマトリックスが最終的には総合評価になります。これらをふまえ、１つの目安というふうなことを考えると、この実数から、今改めてこの全体像を見ると、ここは２級でもいいのかな、というふうな形に考えましたが、いかがでしょうか。

 

（安西座長）

　障害基礎年金のほうの認定状況から言うと、大部分が２級になっているという実態から２級でもいいのかなというご意見ですが、この辺は事務局のほうはいかがでしょうか。

　事務局お願いします。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　前回の議論の中では、ここのところが非常に議論になっていたところでございます。もともとたたき台としては２級でお示ししたところではございますけれども、「程度」が（３）で、それから「判定」もちょうど中間くらいで、そこは慎重に判断する必要があるのではないかというようなご意見もございました。

　また、一方で２級のままでいいのではないかというふうなご意見もあったところです。

　それで、今回私どものほうで、ここを「２級又は３級」という形にさせていただきましたのは、５ページの実際の認定状況の表をごらんいただければと思うんですけれども、（３）の上から３つ目、「2.5～2.9」のところなんですけれども、ここは請求が出てくる件数としても非常にボリュームの多いゾーンになっています。その中でどちらが多いかというと２級が多くて471件というふうになっているんですけれども、一方で３級も２級ほど多くはないとはいえども287件と、これもほかの欄と比べると非常に多いところです。

　３級も量として一定程度あるというところも勘案いたしまして、「２級又は３級」という目安で今回提案させていただいたところでございます。

　この点については、各先生方のご意見をよくお伺いさせていただければと思っています。

 

（安西座長）

　ありがとうございます。この点はいかがでしょうか。

　青木先生。

 

（青木構成員）

　今の池上室長の発言はもちろんよくわかる根拠です。一方で、もともとこの検討会の中で当初言われていたこととして、今回、厚生年金を母数に入れるか入れないかというようなことですが、当然今後は厚生年金の基準、基礎年金の基準というのは、かなり偏ったものになってはいけないと思うんです。しかし、今までの状況で言うと、厚生年金というのは３級まであるものですから、厚生年金だと３級で認定され、基礎年金は２級までしかないので、２級と認定される、のようなことが言われてきました。そのあたりの違いというのは、当然これまであったものですから。そんな中で、今回関係団体からの意見もあって、従来からどう変わるんだろうというふうなことになっています。今の実態を、今後どう反映させていくかというようなことがあった場合、これだけで決まるのであれば、当然「２級又は３級」でいいのかなと思うんです。ところが、これはあくまでも目安で、総合認定というふうなことを考えたときには、１つのマトリックスとして見たとき、必ずしも「２級又は３級」にする必要があるのか。ここのところは、論点かなというふうに思いましたので、発言させていただきました。

 

（安西座長）

　ありがとうございます。

　今の青木先生のご指摘に関しまして、ほかの先生方のご意見はいかがでしょうか。

　有井先生お願いします。

 

（有井構成員）

　僕としては、これも後の総合評価の話にもなるんですけれども、前回の後半で話題になったうつ病とか、もろもろの今までなかった、あるいは今までは少数であったような障害圏の申請がかなりふえているというのがまず言えると思うんです。

　僕が持っている兵庫県のデータをざっと見るだけでも、10年間で倍と言っていいぐらいの状況……十数年ですかね。ちなみに、この間、内部と肢体は恐らく３割以上減っている。結果として、さっき言ったように７割弱、６割台後半に、もうここ二、三年はなってきているというふうに─新規の障害に関してです。新規の申請、障害基礎に関しては精神のウエートはそれぐらいになっている。それは何をあらわすかと言えば、結局は前回後半のうつ病、あるいはその他、双極２型、あるいは青年期以降に発現、あるいは見られるようになってきている発達障害と。このあたりの方々のエントリー、あるいは申請が非常にふえている。

　これにどう対応するかというのを判定医、あるいは判定する側としまして、かなり考えていかなくちゃいけないことだろうし、そこのボリュームゾーンは一体どこにあるかという、全体の症例の申請件数の割合で言っても、（３）の列の真ん中辺というあたりは非常に重要なゾーンになってくるので、あえて、そこを各地の判定医の方々にも指摘するためもあって、「又は」というふうなくくりにしていただきたいというふうなことを前回は説明させていただきました。

　基礎だけを見れば２級が圧倒的であるというのは、確かにこの６ページのデータを見ればもっともで、障害者団体の方々のおっしゃる意見もごもっともだとは思うんですけれども、僕としては、そのような考えは今でもこのデータを見ても残っていくところがあります。

　以上です。

 

（安西座長）

　ありがとうございます。

　前回、前々回の議論でも治りやすい疾病と治りにくくてご苦労されている疾病をある程度総合判定でちゃんと評価してというお話がございましたけれども、今まさにそういう話ですね。

　だから、２級というふうに決めないで総合判定でその辺が疾病の重篤性といいますか、それが反映できるようにというふうなご意見かと思いますが。

　どうぞ。

 

（岩坂構成員）

　僕も有井先生と同じような意見でして、確かに基礎年金だけで見ると２級という流れにはなっているんですが、発達障害の方の受診も急速にふえてきていて、どうも目安というのがひとり歩きしているような気がするので、目安で決めてしまうと、より誤解が生じたり、厳格化、あるいは逆に過剰に年金受給という可能性もあるので、「２級又は３級」にして総合判定に持ち込む。で、この後出てくる総合判定もかなり丁寧に案が出されているので、「２級又は３級」というところで（３）の「2.5～2.9」というのは発達の方を考えても妥当かなという感じであります。

 

（安西座長）

　精神・知的・発達障害の領域のことを考えても、少し総合判定の判断の余地といいますか、それを考慮したほうがいいと、そういうことですね。ありがとうございます。

　ほかの先生方は、いかがでしょうか。

　後藤先生、どうぞ。

 

（後藤構成員）

　有井先生と岩坂先生のご意見に賛成で、関係四団体というのはかなり重度の障害を抱えた方々なので、ご意見はごもっともなんですが、そこは今までもきちんと判定されているし、そこは変わらないだろうというふうに思うんです。だから、最初この委員会に来たときと皆さんのご議論を聞いていて、ああ、やっぱりそのとおりで、有井先生言われたように軽度のうつと本当にアスペルガーかどうかわからない人とかという、それから双極２型ですか、そこが本当にふえているので、本来取れる人にはちゃんとやって、該当しない人をどう……まあ、排除という言い方は変ですけれども、適正に判断するかという、その問題だというふうにむしろ明確に打ち出していったほうがいいのではないかと。そこが総合判定ですということで言えばいいのではないだろうかと。そういうふうに思いました。

 

（安西座長）

　ありがとうございます。

　では、先生方のご意見はそういうことで、総合判定を含めてこの原案どおりでよろしいんじゃないかと。原案を踏まえて総合判定で補うといいますか、個々の病態の重さを勘案して総合判定を行うということを含んで、この原案でよろしいんじゃないかという意見のまとめでよろしいでしょうか。

　では、そういうことで、この点につきましては「日常生活能力の程度」が（３）の列の等級の目安につきましては修正案のとおりでご了承いただいたというふうに判断させていただきます。

　それでは、続きまして資料の８ページでございますけれども、関係四団体からのご意見というものですが、先ほど事務局から説明がございましたように、関係団体から基礎年金のみの認定状況も示してほしいというご意見をいただいておりまして、このご意見を踏まえて、資料の５ページには、前回も提示されておりました基礎年金と厚生年金を合わせた認定状況、それから６ページは新たに基礎年金のみの認定状況が示されておりまして、２つの表を比べると、「日常生活能力の程度」の特に（２）の列で等級の違いが見られるということで、それは先ほどご指摘があったとおりでございます。

　基礎年金のみの認定状況をもとにする場合と比べて、基礎年金と障害年金を合わせた認定状況をもとにすると、等級の目安が厳しくなるんじゃないかというご議論もあるようですが、こうした点につきまして構成員の先生方のご意見を伺いたいというふうに思います。

　いかがでしょうか。

　先ほども少し意見が出ておりますけれども、重要な点なので、この点を確認させていただきたいと。

　では、青木先生お願いします。

 

（青木構成員）

　多分、この検討会の一番の核心のところだととらえています。総合評価のところで、このあたりがぶれることなく、どう反映できるかというところじゃないかと思います。今までの議論をしながら、総合評価の文言も含めて大分核心に迫ってきていますので、きょうはそのあたりをしっかり議論しないといけないと考えます。今現状で言いますと、風評というわけじゃないですけれども、非常に違う基準が存在している。特に、就労のところなんかがすごく、もともと制度の出方が違うというふうなところで、取り扱いの違いが指摘されていますので、そのあたりを、きょう総合評価のところでぜひしっかり議論できればいいんじゃないかなというふうに考えます。

 

（安西座長）

　青木先生のご意見はごもっともというふうに思われますが、先生方はいかがでしょうか。

　青嶌先生、どうぞ。

 

（青嶌構成員）

　すみません、ちょっとずれるかもしれないんですが、さっきの薬の量のことで僕こだわるんですけれども、要するに客観的な指標としては統合失調症圏だったらクロルプロマジン換算とかうつ病圏だったらトフラニール換算とか、そういうのをデータベース化して、このぐらいの量だったら１級、２級というのは、ある程度つくれる指標だと思うんです。そういう発想で、少なくとも書いていなかったらだめじゃないかな。その文言は、僕、あそこに必ず書いてくれと一言加えるだけでいいんじゃないかなと思っている次第です。

 

（安西座長）

　繰り返しになりますが、総合評価の際の重要な手がかりとしてそれを書いてほしいと。その欄を設けるということですね。

　では、事務局からお願いします。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　今のご指摘は認定医の先生もさることながら、診断書を実際に記入していただく診断書作成医に注意喚起をする必要がある事項かと思いますので、この後の議題でもありますけれども、診断書を作成する医師向けの記入要領のところで考えていくべきテーマかと考えています。

 

（安西座長）

　確かにそうですね。記入要領のところで、これを反映するということでよろしいですか。

　基礎年金と厚生年金をドッキングした場合と、基礎年金だけで差異が生ずるという問題につきまして、西村先生、この辺はいかがでしょうか。

 

（西村構成員）

　先ほどからご意見が出ているように、そういった現状でありますし、これで基礎年金が厳しくなるといったことは考えにくいと思うので、これはこれでと思います。

 

（安西座長）

　そうしますと、関係団体の意見の中には別の基準をつくってほしいという意見までございましたけれども、そうでなくて統一的な基準で─まあ、根拠となっている法律も同じ法律でございますので、統一的な基準で設けるということと、総合判定をそこできちんと判定をするということを踏まえて、いかがでしょうか。等級の目安につきましては、基礎年金と厚生年金を合わせた認定状況を基本として目安を設けると。従来やってきた目安でございますけれども、この目安を基本として考えるということでよろしいでしょうか。

　構成員の先生方、その辺でご同意いただいているというふうに判断させていただいてよろしいでしょうか。

　どうもありがとうございます。

　そうしますと、等級の目安につきましては、従来用いてきた基礎年金と厚生年金を合わせたデータに基づく目安で進めていくというふうに考えたいと思います。

　このほかに等級の目安の案につきまして、今指摘させていただいた以外にお気づきの点とか、この点はどうなんだということがございましたら、ぜひご意見をいただきたいと思いますけれども、この２ページの目安につきまして、この点はどうでしょうかという点はいかがでしょうか。今まで触れていない点につきまして、もしお気づきの点がございましたら出していただきたいと思いますが。

　では、有井先生どうぞ。

 

（有井構成員）

　せっかくなんで、では前回座長も（４）の列の「2.0～2.4」は「２級ないし３級」でもいいん違うかとおっしゃられたような気がしたんですが、そのお考えは聞き間違いでしたでしょうか。今のところは、どうでしょうか。

 

（安西座長）

　ちょっと待ってください。もう一回言っていただけますか。

 

（有井構成員）

　（４）の列の「2.0～2.4」のところです。事務方さんは、（４）の列というのがそもそも日常生活の支障をあらわしているから２級相当である、いいだろうと先ほどおっしゃられていましたけれども、先生のほうはご意見それでよろしいかということですが。

 

（安西座長）

　先生のご意見を一応……。

 

（有井構成員）

　とりあえず事務方さんの判断なんで、これでシンプルにいいかなという気もしますが。今のはあくまで各地の判定医には知恵を絞っていただきたいという気持ちもあったりはするんですけれども。そういう意味では、「２又は３級」という考えもあり得るかとやっぱり思うんですけれども。

 

（安西座長）

　なるほど。

　基準に照らして考えますと、（４）の基準は日常生活における身の回りのことも多くの援助が必要であるというふうに判断された上で、判定のほうが、自発的にできるけれども時に援助が必要であるというのと、自発的かつ適正にはできないけれども援助や指導があればできるという、この間にあるということで、これは２級の範囲でもいいかなという気もいたしますし、よろしいでしょうか。

 

（有井構成員）

　わかりました。

 

（安西座長）

　ありがとうございます。

　この点はどうかというのは、ほかにございますでしょうか。この目安は確かに大変重要なものでございますので。

　（２）の列とかはいかがでしょうか。

　（２）の列につきましては、もともとの程度の判断が、家庭内での日常生活は普通にできるが社会生活には援助が必要であるということで、もともと２級の概念は、日常生活に著しい障害があるというのが２級の判断ですので、「程度」が（２）の場合は２級には該当しないということになるかなということなんですが、よろしいでしょうか。

　いいですか。後藤先生、どうぞ。

 

（後藤構成員）

　これもあくまでも総合判定と、それから補う情報の部分をどの程度バックグラウンドがわかるように見るかということになってくるのではないかと思いますので、たとえ（２）であっても、非常に多くのサポートを受けているというところがわかれば、またそこは判断が違ってくると思うので、後の議論のところにつながるかなと思うので、目安としてはよろしいのではないかと。

 

（安西座長）

　なるほど。よろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　そういたしますと、等級の目安の案につきまして、この２ページの目安（案）につきまして、いろいろな角度からご意見をいただきました。等級の目安（案）につきまして、おおむねご同意いただけたというふうに思いますので、等級の目安につきましては、少しご意見いただいた部分ございますけれども、事務局のほうで若干調整していただくにいたしましても、大筋はこの修正案のとおりで構成員のご同意をいただいたということでよろしいでしょうか。

　よろしいですね。どうもありがとうございます。

　そういたしますと、先へ進めさせていただきます。

　続きまして、資料４の９ページからですけれども、総合評価、先ほど来、何度か意見が出ておりますけれども、総合評価の検討に進めたいと思います。

　まず事務局から資料の説明をお願いいたします。

 

（大窪障害認定企画専門官）

　それでは、引き続き資料４の９ページから総合評価の（案）についてご説明させていただきます。

　総合評価につきましては、前回検討会でたたき台としてお示ししましたとおり、精神障害・知的障害・発達障害に共通して又は障害ごとに、一般的に考慮することが妥当と考えられる要素の例を５つの分野ごとに整理いたしております。

　前回の検討会では、この総合評価で考慮すべき要素につきまして具体的に等級を示すなど、どの程度まで詳細に記述するのがよいかなど、整理の仕方についてご意見を伺ったところでございますが、考慮すべき要素、今ごらんいただいている表ですと、ゴシック体で記述している部分と、その具体的な内容や考えられる等級の例示、ごらんの表ですと、イタリック体で記述している部分になりますが、この両方をガイドラインに示したほうがよいというご意見が多くございましたので、ごらんの記述方法で整理いたしました。

　また、各要素の内容につきましては、前回検討会でのご議論を踏まえまして変更した箇所を赤字でお示ししておりますので、簡単にですがご説明させていただきます。

　初めに、９ページの「現在の病状又は病態像」についてでございます。

　ここでは「精神障害」の欄に変更を入れております。上から３つ目、４つ目、５つ目の丸は、いずれも気分障害に関する要素になりますけれども、まず４つ目の要素の記述につきまして、変更前の内容は急性期の症状についての例示であって、重篤な希死念慮や自殺企図などが一時的にあっても大概は改善するので、余りこれが重症度の判定にはならないというご指摘が前回ございました。

　さらに、気分障害に関しましては、治療反応性に乏しいこと、それから標準的な治療をもっても改善せず、遷延している状態の有無などを確認することのほうが重要であるとのご意見もいただいたところでございます。

　こうしたご意見を踏まえまして、４つ目の要素の記述は削除することとし、３つ目の要素に具体的な内容と考えられる等級の例示を追記することといたしました。

　追記部分を読み上げますと、適切な投薬治療などを行っても症状が改善せずに、入院を要する状態が長期間持続したり、頻繁に繰り返している場合は、２級以上の可能性を検討するとなっております。

　また、５つ目の要素は、双極性障害に関する内容でございますが、今ご説明しました３つ目の要素で内容的にはカバーできると考えておりますので、重複しないように削除したいと思っております。

　次に、10ページをごらんください。

　「療養状況」の変更箇所についてでございますけれども、「共通事項」の「服薬コンプライアンスの状況」を今回「服薬状況」とさせていただきました。前回の検討会では、「服薬アドヒアランス」にしてはどうかというご意見を頂戴いたしましたが、なるべく多くの方が理解しやすい記述にしてはどうかと考えまして、このような変更といたしました。

　また、「精神障害」の欄につきましては、入院時の状況で常時個別の援助が必要な場面を明確にするために、具体的な等級の例示の初めに、「病棟内で、」という文言を追記しております。

　次に、「生活環境」についての変更箇所です。

　ここでは、「知的障害」及び「発達障害」の欄で、常時個別の援助が必要な場面を明確化するために、具体的な等級の例示の初めのところに「入所施設において、」という文言を追記しております。

　続いて11ページをごらんください。

　「就労状況」の変更箇所についてでございます。

　まず「共通事項」として挙げております２つ目の要素のうち、１つ目の具体的な等級の例示につきましては、当初就労系障害福祉サービスによる就労に「就労移行支援」も含めた記述としておりましたが、「就労移行支援」につきましては、一般就労に向けた訓練を行うものであって必ずしも就労しているものではないことから、この「就労系障害福祉サービスによる就労」というカテゴリーから「就労移行支援」を除くこととし、その旨、括弧書きで記述することとしたいと思います。

　また、２つ目の具体的な等級の例示につきましてですが、相当程度の援助を受けて就労している場合の「相当程度」というのが具体的にどの程度の援助なのかわからないというご指摘がございましたので、ここには「就労系障害福祉サービスにおける支援と同程度の援助」と追記することとしたいと思います。

　次に、３つ目の要素についてでございますが、当初案では就労以外の場面での状況に重きを置いて、就労以外の場面での日常生活能力が著しく低下していることで２級の可能性を検討するという内容になっておりましたが、就労時とそれ以外の生活の両面をよく勘案して判断するように記述を改め、具体的な等級の例示は削除することとしたいと思います。

　次に、「知的障害」の欄をごらんください。

　「仕事場での意思疎通の状況を考慮する」という要素を追加しております。

　こちらは、先ほどご紹介いたしました関係四団体様からのご意見の中に、仕事場での意思疎通の状況を考慮することは知的障害のある方にも該当する人が多数存在するので、ここに入れるべきであるというご意見がございました。

　こうしたご意見を踏まえまして、発達障害と同じく、「仕事場での意思疎通の状況を考慮する」という要素を追加したいと考えております。

　続いて、12ページをごらんください。

　「精神障害」の欄に依存症に関する要素を入れておりますが、当初記載の記述が大変わかりづらいというご指摘を頂戴いたしましたので、現行の認定基準をできるだけ引用し、「精神病性障害を示さない急性中毒の場合や明らかな身体依存が見られない場合は、それを考慮する」という記述に改めたいと思います。

　修正箇所の説明は以上になりますけれども、このほかの要素も含めまして全体的にご意見を伺いたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

 

（安西座長）

　ありがとうございます。

　それでは、総合評価の案につきまして構成員の先生方のご意見をいただきたいと思います。

　上から順番にご意見をいただいていったほうがいいかと思いまして、最初は「現在の病状又は病態像」のところにつきまして、これは「精神障害」に関しまして修正点がございましたけれども、これにつきましてご意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

　うつ病の場合の治療反応性といいますか、適切な治療、投薬治療を行っていても改善しない場合というふうに例示を追加して、従来の症状が重いというのを削除したと。一時的に重くても、適切な治療が行われれば多くの場合改善するという現状を踏まえて、こういうふうに修正したらどうかということですが、いかがでしょうか。

　あるいは、ほかの修正点以外の部分につきましても何かお気づきの点がございましたら、よろしく。

　有井先生、お願いします。

 

（有井構成員）

　９ページ、「精神障害」の丸の３つ目の赤の斜め字のところですけれども、２行目から「入院を要する状態が長期間持続したり、頻繁に繰り返している場合は、」となっていますけれども、この「頻繁に繰り返している」の主語は、これ「入院」ということでいいんですか。「症状」というようにも読めるような気がするんですが、どちらとするべきなんでしょうか。

 

（安西座長）

　なるほど。では、事務局お願いします。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　事務局の案といたしましては、入院を要する状態、これが長期間持続する、または頻繁に繰り返している場合ということで想定して……

 

（有井構成員）

　では、「頻繁に繰り返し」は「入院」ですよね。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　「入院」そのものではなくて「入院を要する状態」です。

 

（有井構成員）

　なるほど。

 

（安西座長）

　そう言われれば、そう読めないこともないということで、どうしましょうか。これはよろしいですか。もうちょっと明確化できれば、誤解がないような表現ができれば、そのほうがいいということですね。

 

（有井構成員）

　「症状が遷延化」とか「薬剤反応が悪い」なんか幾らでもあってという、有名なMANGA Studyとかでも抗うつ薬は何回変えても反応率３割ですみたいな話は四、五年前に出ましたよね。我々の実感でも、薬剤反応性ですぱっとよくなってくれるというのは５割を超えてくれているかなぐらいの感はあるので、慢性化しているというだけで、あたかも２級対象であると読み取れるような部分があってはどうでしょうかという気はするんですけれども。

 

（安西座長）

　この「頻繁に繰り返している」というのが、そういうかなり手厚い支援を要する状態が持続しているというふうな内容になるようにというご意見のように思いますが。

 

（有井構成員）

　そうです。

 

（安西座長）

　この辺はいかが……。青嶌先生。

 

（青嶌構成員）

　うつ病は一番問題だと思うんですけれども、要するにＦ３コードをつける以上は、そこが精神病相当、Ｆ４並みにＦ３も持ち上げて、その一言が記載の注意のところにあれば随分違うんじゃないかなと思うんです。

　Ｆ３が今本当にいいかげんになり過ぎている。Ｆ４に関しては、かなりきちんとしているので……。

 

（有井構成員）

　Ｆ４でいいじゃないですか。

   

（青嶌構成員）

　Ｆ４は適用外じゃないですか。さっき言ったのは１つの指標なんです、薬の量というのは。Ｆ３の場合はデューティで薬の量を書くようにするのはどうでしょうか。

 

（安西座長）

　この投与薬物の記載以外のより客観的な所見というのは何かありますか。

 

（青嶌構成員）

　だから、治療期間と投与量はＦ３の場合はデューティ。そうじゃなければ、リジェクトするぐらいなことがあっていいと思うんです。

（有井構成員）

　おっしゃることはよくわかります。ただ、それを全部かいくぐって書いてきはるんですよね。

 

（青嶌構成員）

　ここはＦ４でも─本当に重症な人で、Ｆ４でも書いてきてくれている先生はいっぱいいると思うんです。僕、Ｆ３とＦ４の立ち位置が逆転していると思うんです。

 

（安西座長）

　ほかの先生はいかがでしょうか。

　後藤先生、どうぞ。

 

（後藤構成員）

　今までの議論を踏まえると、この記載で、要するに有井先生、青嶌先生やみんなが気にしている該当しない軽症うつ病とか、そういったものがうまく適正に判断できるかという問題だろうというふうに思うんです。だから、Ｆ４の場合でも本当に精神病性ということをきっちり書いて、治療期間がこれだけで、全然もう日常だめで外にも出られないよとなると、それは僕らはちゃんと判断できるので、うつ病という病名だけではなく、そこがわかるようにすればという、それが恐らく先生のお考えかなと思うんです。

 

（青嶌構成員）

　そうです。

 

（後藤構成員）

　僕もそう思います。だから、この記載でいいかどうかということかなと。

 

（安西座長）

　有井先生、どうぞ。

 

（有井構成員）

　今精神病性という言葉が出たので、それに絡めて少し話させていただくと、うちも長年うつ病の方に関しては─まあ、疑念が出るようなケースに関しては、精神病性のものですか、神経症性のものですかというのを先代からずっと伝え聞いて使っているんですけれども、だんだんと精神病性の概念は広がってきてしまっています、どうしても。

　最近だとＩＣＤのＦ３になっているので精神病性ですという話もあり得てしまって、だから、微小妄想とまではいきませんけれども、それに近いような強い念慮が持続しているからとかというふうなことでもなしに、あるいは著しいインヒビションが起こっているというわけでもなしに、Ｆ３だから精神病性という言葉もあり得たりするような状況になっていて非常に残念。

　あとはもう一つは、本人の状況のよしあしにかかわらず、抑うつ気分というのは不随意に起こってくるみたいな話で、精神病性であるという説明もよくあるんですけれども、それは恐らくは疾病の構成背景が正確に把握できているのかどうかとか、あるいは把握した上で、それを書かずに、言わずに不随意に起こっているという説明をしているようにも見えたりする場合があって、なかなか難しいという気がします。

　それはそれなんですけれども、事務方さんの書いてこられた赤の部分、読み直すと、なかなかいいような味のある文章だという気もするんですけれども、「入院を要する状態」というのを「入院を要する水準の状態」とか、今ちょっと考えただけの話なんですけれども、より「入院を要する水準の状態が繰り返している」、あるいは「長期持続している」、それをうつ病に関しては２級水準とするというふうなことでどうでしょうかということです。

 

（安西座長）

　なるほど。今のご意見を伺っていますと、アメリカ精神医学会のＤＳＭ－３が登場したときに、サイコーシスの定義が「現実検討能力の障害」、「リアリティ・テスティングの障害」というふうに出てきまして、ここに、もし─まあ、ただ保護を要する状態というだけじゃなくて、物事の認識の現実性が失われる、損なわれるというか、リアリティ・テスティングというか、誤った認識、自己認識を含めまして、そういったものがなかなか修正されないというようなことも含まれると、先生がおっしゃったようなイメージに近づくかなと思うんですけれども。

　だから、ふだんは仕事のときは休んでいて、休みの日は遊びは平気というのは、この障害としてはいかがなものかというような、これまでそういう意見もございましたけれども。

　今有井先生がおっしゃった修正、「入院を要する水準の状態」ということでいいのか、あるいはもうちょっとほかに気のきいた修正ができるか。「現実検討能力」というのは、ちょっとやり過ぎという感じがしますので、こういった基準としては適切ではないような気がします。

　何かうまい表現はないでしょうか。

　青木先生、どうぞ。

 

（青木構成員）

　この検討会でずっとやってきたところで、前回の検討会でも、最後有井先生からも質問があって、多分そのあたりが重要だと思うんです。それは、本来必要な人には障害年金を出しましょう、ということす。このことが、この検討会でずっと言われてきたことです。その中でも、確認すると、うつ病概念の拡散とか、気分障害が非常に広がってきていて、現時点だけとると非常に障害が重いように見えるけれども、そうじゃなくて、そこはきちんと見ていきましょう、ということがこれまでの流れだと理解しています。これで言うと、３つのことを１つに集約する中で、今までの議論のポイントは何かというと、このイタリック体のところにも２行目ぐらいから書かれています。１つは「長期的に」というキーワードと、２つ目は「継続的に」ということですよね。前回も出たのが障害認定日というのは１年半で、さらに診断書を書くときは向こう１年を予測して書くので、トータル２年半は少なくとも「継続的」かつ「長期的に」というようなことがキーワードとして認識されて、診断書作成医の先生方には書いていただくというふうなことが出ました。それが、暮らしにどうかみたいなことが議論されました。要は、このイタリック体のところというか、この気分障害のところでそれが反映されたようなものになっているかどうかが実はポイントなんだと思います。前回３つあったものを、１つにしたことで、そこを伝わるような形にしないといけないということかな、と意見として思いました。

 

（安西座長）

　例えば、長期間というのをＤＳＭみたいに倣って３年…。今先生は２年とか２年半とかおっしゃったんですけれども、その数字を余り出し過ぎると、これはまた硬直化するんでしょうか。

 

（青木構成員）

　数字を出すというと誤解を生むと思うので、それはここの総合評価じゃない方がいいと考えます。それこそ、きょう一番最後の議論で出ると思うんですが、診断書作成医の先生方に障害認定日において向こう１年間を見て、診断書というのは書くんですよ、というふうなことのところで、別途お示しできると思います。

　前回の検討会でも出たんですが、今、障害者基本法なんかで言うと、「障害とは」ということで、「長期的」という言葉から「継続的」という言葉に変わっているんですけれども。とはいえ、もともとの文言は何かというと、「長期的」という文言なので、だから両方の要素が必要なのかなというふうにはちょっと思いました。

 

（安西座長）

　なるほど。ここはいかがでしょうか。

　では、栗原先生お願いします。

 

（栗原構成員）

　考えがまとまらないまま発言しますが、例えば「就労、あるいは就学が長期的に継続できない状態」とか、非常にごまかしの表現にはなると思うんですけれども、「社会的な生活が困難な」とか、そういう表現はいかがでしょうか。

 

（安西座長）

　なるほど、そうですね。

　今回のＤＳＭ－５でも社会適応水準がなかなか改善しないというのを診断基準の上でもかなり重視した組み立てになっていると思いまして、そういう点でも、今栗原先生のご意見ごもっともかなと思いますが。

　しかし、もともとの定義から言うと、重篤な障害があって、日常生活にかなり支援が必要というのが中核的な概念ですので。まあ、今のあれも使えますでしょうか。「就学、就労が長期にわたって果たせない状態」というのは。いかがでしょうか。

　事務局からお願いします。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　障害等級の考え方から申しますと、日常生活をどういう側面でいろいろ測っていくかということなんですが、労働能力に制限が生じるような状態ですと３級相当ということになりますので、２級の例示としてそのようなものが該当するかどうかというところはあろうかと思います。

 

（安西座長）

　実際判断するときは、その辺を目安にしているわけですけれども、基準として示すときは今の点は問題かなということですが。

　かなりいい線いっているけれども、もう少し何とかというのが皆さんの雰囲気で伝わってくるんですが……。有井先生どうぞ。

 

（有井構成員）

　患者を思う精神科医の言葉に対する柔軟性ってものすごいものがありますから。形容詞２つ、３つ盛っていくぐらいのことを平気でされる。ああ、こういう慣用句が使えるのねとなったら、当然のように診断書には記入なさる先生方というのは確かにおられて。まあ、決して悪いことではなしに、精神科医としては十分理解もできるものがあるんですけれども、そう書かれてしまうと、では通るのねという話になってしまいやすいという点も難しい点であると思います。

　そういうことで読み返してみて、「入院を要する水準の状態」というものは言葉として、割とがちっと固めているかな。病歴見れば、ここ何年も入院していませんというか、そもそも初診以降、入院の治療なんか１回もしていませんねという人であるなら、大体うつ病の軽い人というのはそんな話になっているので、ある程度理解できるかなという気もします。

 

（安西座長）

　なるほど。

　では、後藤先生。

 

（後藤構成員）

　繰り返しになりますが、要は目安のところで「程度」が３で、「2.5～３」ぐらいの「程度」のところで「２級あるいは３級」の軽症のうつ病かなと思われる人をどう判断するかという問題ではないかというふうに思うんです。

　そうすると、今有井先生が言われたような「入院を要する水準の状態」というのは、確かに割とそこを基準線としてはいいかというふうには思います。ですから、もっとわかりやすくするとしたら、この「頻繁に繰り返している」という前に、「入院、あるいはその前述の入院を必要とする水準を頻繁に繰り返している」というふうに、より明確に規定をしたらいかがかというふうな気はします。

 

（安西座長）

　そうしますと、「入院を要する状態」というのは、気持ちから言うと、入院を要する程度の不安定な、周りの支援が必要なような状態が長期間持続したり反復しているという場合ということですね。

　後藤先生。

 

（後藤構成員）

　例えば、リストカットを繰り返すのも「入院を要する状態」と言えば状態なんだよね。状態像から言ってしまうと。

 

（安西座長）

　浅いものと深いものがいろいろありますけれども。

 

（後藤構成員）

　そうです。だから、ご家族から見れば入院させてくれという話だけれども、受けた医師のほうは、これは入院の水準じゃないよという判断になると思うので、有井先生言われた「水準」という言葉は随分大事ではないかと。「入院を要する状態」というと、何か問題が起きていて入院が必要ですねみたいなのだけを考えるけれども、「入院を要するような」─まあ、もちろん括弧つきなんで、精神病水準というふうなのが今の「水準」という言葉には含まれるので、その辺を記載する医師の研修のときなんかにも、よりきちんと伝えていくという意味でいい言葉だなというふうに聞いていて思いました。

 

（安西座長）

　つまり、在宅での生活が自立できなくて、常に誰かの援助が必要な状態が「入院が必要な状態」というのにかなり近いので、だから、もともとの基準は、要するにふだんの生活にかなり著しい障害があって継続的な支援が必要というのが入院が必要というのが１つの目安になっているというふうに考えてよろしいですか。

 

（後藤構成員）

　それが継続しているというのは１つ入るんではないかと。

 

（有井構成員）

　あえて言えば、感情障害、うつ病に関しては、治療の症状の柔軟性というか、あるいは治療により完全寛解も期待できるような障害としての特異性というか、まあ、普通の疾患だということなんですけれども、その症状の性質に合わせて、あえて入院水準を生活水準とは別個分けて定義するということでいいんじゃないでしょうか。

　それはほかの疾患と違って、この疾患だけは治ると。元気になりました、これで終了です、さようならということができると。ほかにもちらほらありますけれども、その中の代表的な疾患がまた一方でうつ病はなるのでというところは大事なところかと思います。

 

（安西座長）

　そうしますと、文字の赤字の部分の２行目の「入院を要する状態」のところを「入院を要する水準の状態」というふうにして、それが長期間持続したり頻繁に繰り返している場合ということで、有井先生よろしいですか。

 

（有井構成員）

　ついでに言うと、「入院」以前の文章は要らないような気もします。

 

（後藤構成員）

　でも、あったほうがいいんじゃないですか。

 

（有井構成員）

　あってもいいですか。

 

（安西座長）

　これは、これまでの議論でちゃんとした治療をやっていてもということで、だからお薬の量も書きましょうという話になっているんで。

 

（有井構成員）

　わかりました。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　そうしたら、確認させていただければと思いますけれども、前段のところは変更なしで、「改善せずに、入院を要する水準の状態が長期間持続したり、そのような状態を頻繁に繰り返している場合は、２級以上の可能性を検討する」というような文言でいかがでしょうか。

 

（安西座長）

　何かわかりやすくなったような気がしますが、どうでしょうか。先生方、今の文章でよろしいですか。

　では、この部分は今事務局から提案がありましたように修正していただくということで、ほかの点はいかがでしょうか。

　後藤先生。

 

（後藤構成員）

　前回のときからちょっと気になって、一番最後の「精神障害によるひきこもりについては」ということなんですが、１行目は仕方ないかなとは思うんですが、「陰性症状」というのは基本的に統合失調症のときだけ言われるものだというふうに思いますので、だから、その辺をどういうふうに整合性をとっていくかということに、ちょっとご意見を伺いたいと思うんです。

　だから、「うつ病によるひきこもり」というのももちろんあるでしょうから、その辺をどうお考えになるかなとほかの先生のご意見をちょっとお聞きしたいと。

 

（安西座長）

　ありがとうございます。ここで２行目に「精神障害の陰性症状の影響」というふうに書かれているのは、陰性症状は統合失調症に密接に関連している概念で、うつ病には余り適合しないんじゃないかということで、これをもう少し……。

　要するに、疾病に起因した活動性の低下ということなんでしょうけれども、もう少し的確な表現がないかということですね。

　後藤先生は、何か提案はないですか。

 

（後藤構成員）

　最初に「精神障害によるひきこもり」というふうに言っちゃうと、もうこれは精神障害に基づいたことになってしまうので、いわゆる「社会的なひきこもり状態については、統合失調症の陰性症状、あるいはうつ病による云々」みたいな─まあ、「うつ病による」は入れなくてもいいかもしれないと思うんですけれども。というふうな限定にしてはいかがかなというふうに思います。

 

（安西座長）

　ここの趣旨は、これは要するにひきこもり、この精神障害に起因するひきこもりに関しても一時的なものじゃなくて、それがずっと続いている場合にこの問題であると取り上げると。そういうことですか。

 

（後藤構成員）

　すみません、この趣旨は恐らくＦ４による、いわゆる対人恐怖なんかで出られなくなっているとか、強迫性障害で出られないよねみたいなところの重度。それと、統合失調症の陰性症状とか、うつ病のものによるというのを多分線を引きたかったのではないかという気はするんですが、違いましたっけ。

 

（安西座長）

　青木先生、どうぞ。

 

（青木構成員）

　今の後藤先生の話で言えば、例えば２行目の「陰性症状の影響により」って、ここを削除するということもありなんじゃないかと思いました。前回の検討会での議論から、結局何かというと、もともとこの検討会が始まったとき、社会的に、それこそ、「このマニュアルを１万円で手に入れると障害年金が300万円入ります」とか、いろいろな動きが、社会で起こっていて、本来障害年金もらっている人も社会からバッシングを受けるような実態があります。本来受けられる人も受けられないとか、そんな中で、うつ病のことがすごく言われるけれども、従来ある大うつ病の方であるとか、強迫神経症があったとしても、かなり日常生活に制限があるというふうな方もいます。そのような中で、日常生活がどうかということだと思うので、だから、今の後藤先生のご指摘を考えると、必ずしも統合失調症だけじゃなくて、ということであれば、この２行目を取れば、すごくすっきりすると思いました。

 

（後藤構成員）

　そのとおりだと思います。

 

（安西座長）

　どうぞ、岩坂先生。

 

（岩坂構成員）

　ひきこもり、発達障害の方も非常に多いんで、発達障害にひきこもりをいれちゃうと、ひきこもりの半分以上は、もしかしたら対象となるのかもしれないので、そういった意味から、私としては、ここに「精神障害」という言葉さえしっかり入れていただければよいかなというような気はします。

 

（安西座長）

　もうちょっと言っていただくと。

 

（岩坂構成員）

　ひきこもりの中でも精神障害に起因するもの、それは統合失調症だけに限らず、重度の強迫神経症とかも入ると思うんですが、そこに発達障害の方の機嫌よくひきこもっている方に関しては入らないよということが記載していないことで伝わればいいかなというふうな気はします。

 

（安西座長）

　この発達障害の人で、過去にいじめとかの被害を受けて、それをうらんでずっと引きこもっているという方もいらっしゃるんですけれども、そういう方は……。それ以外は何も問題がないという場合はどうなんですか。

 

（岩坂構成員）

　もちろん、いじめとか、そういった被害的体験がベースになっている方が非常に多いとは予想されるんですが、それをどう区別するかということになると、精神障害が二次的に併存しているかどうか。それが治療の対象となっているかどうかということで考えるのが合理的かなと思いますので。

 

（安西座長）

　なるほど。

　そうしますと、精神障害によるひきこもりというのがかなり重要で、ここのところをさらっと読まれると困るなという……

 

（後藤構成員）

　そうなんです。

 

（安西座長）

　発達障害も精神障害だよねって言ったら、それで通っちゃうと。

　しかし、今のお話だと、活発な精神症状のためとか、何か症状、生活に及ぼす重篤な精神症状のためとか、何かが入るんでしょうか。

　何か抜いちゃうと、何でも入っちゃうような読み方もされるという気がするんですけれども。

　疾病性というか、病気があるんだというのが明確な場合を拾い上げるということですよね。病気があって生活に支障を及ぼしているというあたりをうまく表現できないですか。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　本当に思いつきで恐縮でございますけれども、例えば２行目のところをどう書きかえるかというところなんですが、陰性症状に限らないということであれば、「精神障害の病状の影響により」というふうに書けば、病気の影響だということが明らかになるかなと思います。

 

（安西座長）

　そうすると、かなり広い病状が明確にあるということで。有井先生はどうですか。

 

（有井構成員）

　すみません、まだ考えがまとまりません。

 

（安西座長）

　青木先生。

 

（青木構成員）

　全体を考えると難しいんですが、ただ、これはあくまでも病態像のカテゴリーの中のことなものですから。だから、そういうような意味で言うと、今の池上室長の提案じゃないんですけれども、それも１つかなと思います。

　ほかのところは、実は次ページ等で「療養」とか、他の角度から出てくるものですから。ここはあくまでも精神病の病態像により日常生活に影響という１つのカテゴリーの中の文言ということであれば、比較的そういうコンパクトなものでも耐えうるんじゃないかなというふうに思いました。

 

（安西座長）

　そうしますと、今の程度の書き方で事務局のほうで少し調整していただくと。だけど、今検討会のレベルでは、大体今みたいな表現でよろしいかなということで……。後藤先生、どうぞ。

 

（後藤構成員）

　私もそれでいいと思うんですが、いわゆる後で記載する先生の研修の中の書き方みたいな中では、心因性ではないみたいなことをちゃんとつけ加えられたり、発達障害の場合とはちょっと違うよという、症状によるものだよというのを明確に書くということでお願いできればと思いますけれども。

 

（有井構成員）

　もう一つ言うと、発達障害というのは確かにひきこもりの原因として相当大きなウエートを占めると思うので、このページの発達障害の３項目挙がっていますけれども、もう一項目、「発達障害における社会的ひきこもりに関しては」という文章があってもいいのかもわからないという気がしますが。精神病性の障害を合併した場合には認めるみたいな。

 

（安西座長）

　そうか。発達障害によるひきこもりの場合は、精神病性障害を合併した場合に評価するとか。

 

（有井構成員）

　そんな感じです。

 

（安西座長）

　確かに、そうしないと、物すごく幅広になっちゃいますね。

　そうしますと、この「病状又は病態像」に関しましては、大体そういうことでよろしいでしょうか。

　では、先へ進めたいと思います。

　次は、10ページの「療養状況」につきましてご意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

　このアドヒアランスとコンプライアンスという議論もあるけれども、わかりやすくということで「服薬状況」に直しますというのと、「病棟内で、」というのを追加されたというあたりですが、変更点はそういうことですが、ほかに何か。

　岩坂先生。

 

（岩坂構成員）

　すみません、赤字のところじゃないんですが、「知的」「発達」の「療養状況」のところで「精神疾患が併存している場合は、その療養状況も考慮する」となっているんですが、「発達障害」の方、「病状」のところにも関連症状として問題行動というのが挙がっているんですけれども、問題行動が著しい場合に療養に至るということは少なからずあるので、可能であれば、ここの文言を「著しい問題行動を伴ったり、精神疾患が併存している場合は、その療養状況を考慮する」というような文言に「知的」「発達」の方を追加していただければ、すっきりするかな。二次的に併存障害がない発達障害のことは対象から排除するというものでは全く考えておりませんので、発達障害関連症状として問題行動があって療養に至っている方がここで拾い出せるように、そういった追加の文章があればいいかなと考えております。

 

（安西座長）

　なるほど。「精神疾患を併存したり、著しい問題行動を伴う場合には」……。

 

（岩坂構成員）

　先に持ってきていただくぐらいでも。

 

（安西座長）

　逆がいい。

 

（岩坂構成員）

　はい。「著しい問題行動を伴ったり、精神疾患が併存している場合は」。

 

（安西座長）

　「精神疾患が併存している場合には」……。

 

（岩坂構成員）

　文章は事務の方のほうで練っていただければいいんですが。

 

（安西座長）

　「伴っている場合には、その療養状況も考慮する」。

 

（岩坂構成員）

　はい。

 

（安西座長）

　これはいいですね。

 

（有井構成員）

　たしか発達障害を入れるときに、最初の検討会で「著しい問題行動」というセンテンスを入れようかという話が出たというお話を初回か２回目のときに聞きましたけれども、根拠が不明確というんで潰れたという話がありましたけれども、でも入れるべきだと思います。これはちゃんと定義として、発達障害を認定する場合に非常に有効な項目になるなと思います。非常にためになりました。ありがとうございました。

 

（安西座長）

　これは「知的」の場合も同じですね。

 

（岩坂構成員）

　一緒です。

 

（安西座長）

　では、「知的」と「発達障害」は今の文言にすると。

　ほかはございますでしょうか。

　「精神障害」については赤字にありますように、「病棟内で、本人の安全確保などのために、常時個別の援助が継続して必要な場合」と。「病棟内で、」というのをつけ加えてありますけれども、これはこれでよろしいでしょうか。

　どうぞ、西村先生。

 

（西村構成員）

　これは隔離や拘束といったものを考えているので、こうなったわけであります。

 

（安西座長）

　そうですね。おっしゃるとおりですね。

　私の思いとしては、「隔離」「拘束」という言葉を表に出すと、これの条件を満たすために隔離、拘束がふえるという副作用を心配しますので、そういう副作用が生じないような表現ということでこういうふうにさせていただいた。

　では、「療養状況」は大体こういうことでよろしいでしょうか。

　後藤先生、どうぞ。

 

（後藤構成員）

　青嶌先生が言っていた服薬のことを確実に書くというのは、ここに入れるべきなんでしょうか。どうでしょうか。

 

（安西座長）

　では、事務局お願いします。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　ここで書いているものは、診断書が出てきた後に全国の認定医の皆様にどう判断していただくかというところですので、その意味では、一番左の「共通事項」のところで通院の状況ですとか投薬治療の記載を十分考慮して判定するというふうになっているので、よろしいかと思います。

 

（安西座長）

　ここに既に書かれているということですね。「投薬治療を行っている場合は、目的や内容（種類・量（記載があれば血中濃度）・期間）」も書かれているので、これをきちんと運用するということでよろしいでしょうか。

　そうしますと、「療養状況」は以上でご了承いただいたということで、「生活環境」のほうはいかがでしょうか。

　青木先生。

 

（青木構成員）

　ここを読み返していて、１つ追加できないかなというような提案がございます。

　それは「共通事項」のところに、３つ丸があるんですが、１つ目の丸の下にこういうのがつけ加えることができないかなと思いました。

　「同居家族が存在する場合、家族の支援が常態化することによって日常生活の向上とみなされることがあると。そのことから、日常生活について、単身だと想定して評価する」とか、そんなようなことを入れられないかなと思いました。

 

（安西座長）

　そうですね。

 

（青木構成員）

　今までの議論でも出ていたことなんですけれども、もともと診断書には、「単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください」というのを赤字の小さい字で書いてあります。そこが実は、診断書作成の根幹のところかなと思います。そのあたりがよくよく考えると、この総合評価のところのどこかに入るべきじゃないかなというふうに、思ったものですから。となったときには、この「生活環境」の欄かなと思いまして。家族との関係のところで書いていただければと考えます。

　また一方で、家族は結構障害者との生活に慣れてしまうものですから、この状況で、というふうなところでも、慣れていることから、結構大丈夫です、みたいなところがあります。そうじゃなくて、客観的に単身で生活したらどうかみたいなことを、ここら辺に入れられると客観性が保てるかなというふうに思ったんですけれども。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　もう一回おっしゃっていただいてよろしいですか。

 

（青木構成員）

　「同居家族が存在する場合、家族の支援が常態化することによって日常生活の向上とみなされることがある。そのことから、単身だと想定して評価すべき」とか……。十分練ったわけじゃないんですけれども、このような趣旨といいますか、そんなようなことが盛り込めないかというふうに考えました。

 

（安西座長）

　先ほどご紹介いただいた関係団体の要望の中にも、この辺をより強調してほしいという話がありまして、確かに診断書の中で赤字に入っているんですけれども、まだ十分徹底されているとは言えないところがあるので、この基準の中にも入れたらどうかというご提案ですけれども、よろしいですか。

　有井先生。

 

（有井構成員）

　いわば精神科以外のドクターが書いてくる─何か客観的に見て、ちょっとこれは軽いと思えるような診断書によくあるようなパターンの話だという気がします。精神科医は、大体そこは加味した上で書いている場合がほとんどという気はしますけれども。必要であればどうぞという感じでしょうか。

 

（安西座長）

　なるほど。簡潔に書くとか。ちょっと妥協的な言い方をして申しわけない。

　この辺は事務局のほうで少しお考えいただくというのでよろしいでしょうか。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　はい、結構です。

 

（安西座長）

　このご趣旨を酌んでお考えいただくと。

　それでは、「生活環境」はそういうことでよろしいでしょうか。

　そうしますと大きなところございまして、11ページに「就労状況」に関する考慮すべき要素、内容、たくさん記載がございますけれども、今回、これはかなり新しく書き込まれた部分もたくさんあると思うんですが、「就労状況」につきまして構成員の先生方のご意見をいただきたいと思いますが。

　富岡先生、どうぞ。

 

（富岡構成員）

　最近あった例で給与の問題です。ずっと２級もらっていた人で、かなり高額、大企業なんかだと。障害者……何というんですか、そういうので。普通の人以上に高いくらいの給与が出ていることがあるんです。そういった場合、引き続き続けていくのか、一応切るのか。そういった問題があって、給料の額を決めることは非常に難しいと思うんですけれども、この辺どうしますか。ただ、そういうことも一応考えていただきたいと思います。

 

（安西座長）

　給与の問題は前にも少し議論が出て。ただ、金額は一時的に高くても、かなり援助があって給料をもらっている場合とか、あるいは期限つきでやる場合とか、いろいろ配慮が必要というご意見もあったように思いますが、いかがでしょうか。

　青木先生、ご意見がありそうですね。

 

（青木構成員）

　富岡先生がおっしゃられる趣旨はよくわかるんですが、一方で、実は今までの議論の中で、これまでに２つの論点があります。１つが今、安西先生が言っていただいた趣旨のことと、それともう一つは、冒頭にも言いましたように、これは障害年金というのはほかにも、肢体とかいろいろな種類があって、永久認定の方の場合、例えば、数千万円収入がありながら、障害基礎年金１級をもらわれている方も現実的にいらっしゃいます。そのような中で、精神障害を、収入額で１つの基準を示すことになってしまった場合、どうかということです。それこそ、いま現在でも、ダブルスタンダードの認定基準として、機能障害で見るのと、日常生活の様子で見るのと、２つの基準が存在しています。それが、さらに露呈されるものですから、そこら辺は非常に慎重にすべきではないかなというのが私の意見です。

 

（富岡構成員）

　身体障害の場合でも給与は関係していると思うんですけれども。私自体１級ですけれども、そういうのはないんですけれども。

 

（安西座長）

　では、有井先生お願いします。

 

（有井構成員）

　身体障害の場合、例えば年収は億を超えていて、障害１級になっておられる、そういう極めて珍しい場合はあり得ると思いますけれども、僕ら総合病院で働いていて、身体障害の障害者手帳、年金を有している方、たまに見ますけれども、彼らも厳しい、状況は厳しいです。脊髄小脳変性症みたいな難治性の神経疾患になって車椅子で受診してこられていて、その車椅子に座れなくなって、座位が固定できなくなってやっと１級と。その状況になって自分の未来が見えないのが不安だというふうなご趣旨で神経内科から送られてくるような方とかは本当につらい状況で、もう既に１級なんで、こちらとしては出せても薬物治療以外できませんでしたみたいなこともあるので、なかなか難しい問題はどこにでもあると思うし、どこのどんな局面にも、この制度を支えにして生きている方々がしっかりとおられるので、そういう方々をしっかりと守るために揺るぎない制度として維持していかなくちゃいけない問題だという気はします。

 

（安西座長）

　これまでの議論では給料だけで判断しないで、必要な支援とか、期間とか、その就労の安定性とか、総合的に判断するという議論だったと思うんですが、そういうことでよろしいでしょうか。

　どうぞ。

 

（有井構成員）

　もう一つ言うと、障害は軽いほうに枠をつけて、点々々の線を引いて、例えば、うつ病の人なんかはちょっとまた見直したほうがいいのじゃないかという話は前回以降やっていますけれども、上のほうに重い─知的障害の方というのはまた別枠で設けてきちんとした安定を図るべきじゃないかという気はします。彼ら、彼女らは生まれたときからですし、もう３歳児検査、１歳半健診待つ前から、生まれて数時間後には、ああ、この子の行く末が心配ということを親御さんはずっと思って、実際にものすごい苦労しながら生きて育てていかれている方々がたくさんおられるので、彼ら、彼女ら、それとその親御さんが培ってきて比較的高給となるような─高給とも言えませんけれども、たかだか20万─まではいかないような収入になっているというのは、他の疾患とは別枠として考えて。精神疾患、あるいは発達障害とは別枠と考えて額の問題も考えてもいいのじゃないかと思います。他の疾患に関してはと。

　例えば、ちらっと出た最低賃金、基礎賃金を上回るというふうな話も、知的障害の方以外ではあり得るんじゃないかという気もします。企業も利益が出ない就労をするわけはない。

　来年度、障害者雇用は制度化、あるいは義務化されるんですか、来年春以降は２％以上の割合の障害者雇用をしないといけない。この春あたりから障害者雇用は精神の分野でもかなり回るようになっているというか、患者さんが雇われるようになっていっていて、それを踏まえてまた考えていかないといけないと思うんですけれども。それを文章として言えば、総論に戻せば、「共通事項」の真ん中辺にある「一般企業で就労している場合でも、福祉障害サービスにおける支援と同程度の援助を受けて就労している場合は、２級の可能性を検討する」と。ここになると思うんですけれども。

 

（安西座長）

　それでよろしいですか。

 

（有井構成員）

　これ福祉障害、障害Ａ型って、障害支援Ａ型で、例えば僕の患者さん、統合失調症の慢性のかなりレベルの高い方ですけれども、今回そういう動きの中で障害Ａ型に乗れることができたんですけれども、現場はどうかと言えば、そういう寛解水準の高い統合失調症とあと発達障害の方が請負でレシートのエクセル入力みたいなことをやっているんですけれども、十数名の障害者の方と健常者１名みたいな感じで黙々と仕事をしている。ただし、短時間労働。１日４時間だったか。月収と言えば六、七万円ぐらいの話になって。彼の場合は、恐らく僕でなくても、どこで判定しても次回以降も多分認められるだろうとは思っているんですけれども、それが障害者雇用で一般雇用になってくると20万円とかもあり得る話になってきて、でも、かかる支援員の程度と言えば同じような、リーダーとか係長とかいるところで、上司１人に部下10人ぐらいの１人として雇用されていますみたいなことだって普通にやったりするので、そういう方々のそういう就労って、では就労Ａ型と大して変わらないということになったら認めていくのかというふうな話が出てくるような気がします。どうでしょうか。

 

（安西座長）

　いかがでしょうか。

　「就労」のところの一番最後の丸に書いてあるのは、「一般企業での就労の場合は、月収の状況だけでなく、就労の実態を総合的にみて判断する」というふうに書かれているんですが、これでよろしいかどうかですが、青木先生。

 

（青木構成員）

　有井先生から、とても現実感のあるご意見をいただきました。先ほど言われましたように、精神障害者が障害者雇用促進法でも入ってきますので、分母にも求職をする精神障害者の数が乗ってきますので、おのずと絶対数がふえますので、障害者雇用率もふえることになります。そのあたりの１つの状況がある中で、今新規の就職では、障害者、３障害をあえて分けたときにどの障害が多いかというと、実は精神の障害が多いんです。ところが、１年とか見ると定着率は圧倒的に低いんです。このことについて、先生方が考えたら、もう容易に想像できると思います。どういうことかというと、精神障害者は、一時的にはかなりの力を発揮して、それこそ月収30万はおろか40万円を得るような力を発揮されたりします。ところが、３年とかになってくると急に就労が難しくなるのです。やっぱりなかなか続かないと。

　さっきの富岡先生の議論で、ちょっと途中になっちゃったものですから。でも今現在どうかというと、日本の年金制度そのもので言えば、二十未満の場合は年収による支給制限はあるんですが、それ以外の場合は、年収による支給制限はありません。確かに、先ほど有井先生が言われたように、一部の方かもしれないけれども、実はいろいろな職業に就いている方のなかには、現に他障害では、これまでの議論で出てきた額よりも、高額な収入を得ている方もおられます。その場合、肢体障害等では、永久認定となっていて、今日の議論のように、障害年金が止まるとか止まらない、という議論をされないんですね。永久認定の障害部位の場合は。そういうふうなことも１つあります。

　それと２点目として、精神障害者の方の仕事の定着率ということがあります。障害の波というふうなことを考えたときには、必ずしも一般企業の障害者枠でないところで働いており、一定の収入を得ているから、それで障害が安定、日常生活が向上したと、みなしてしまうのはちょっと非常に危険だなと思います。ですので、そこだけはぜひ総合評価のところできっちりと反映できたほうがいいかなというふうに思います。

（安西座長）

　ということで、本当に障害が重い人にはちゃんとサービスが届くように考えるということで、ここに書かれているような、文言としてはこういう文言で進めるということでよろしいでしょうか。

（後藤構成員）

　いろいろな制度とか、それから支援法とかもみんな変わってきていて、これからどんどん変わる分野なので、本当にいろいろだと思うんです。ただ、これも根本から言うと、先ほどの軽症の人に等級をどうするかということと非常に近くて、まず精神保健福祉手帳を取っちゃっていて、そこでもう障害者だということで障害者雇用に入っていく。それと、年金が連動していてという、要するに、本来もらうべきでない人が年金プラス障害者雇用で、当然そういう人は能力があるから障害者雇用でもほかのところ、ほかの統合失調症で長くいろいろなところでリハビリをやっていた人たちとは別個にすっと入っちゃっている場合も結構あるだろうと僕は思うので、やはり額で決めるのはかなり難しいのではないか。

　統合失調症の方なんかでも、本当に障害者雇用でかなりお金をもらっている方もいるけれども、そこまでのプロセス、ご本人の努力や周りのサポートとか家族のことを知っていると、それは無理もないし、できるだけ長くやればというふうに思っちゃいますよね。ただ、それも３年、５年、10年で正式雇用とかになっていくと、そこはまた別個だろうというふうにどこか考えます。

　だから、多分問題が２つあって、軽い人が障害者雇用と年金で少し収入が多くなっちゃっている場合というのは、そこは先ほど言ったように基準を厳密にしていくというところで少し公平感が出せるのではないかなというふうには思ってはいるんです。

 

（安西座長）

　いかがでしょうか。

　まだもう一つ大きなテーマがありまして先へ進めたいところなんですが、大体時間はもう終わりの時間が迫っておるんですが。

　一応今の点につきましては、社会も大きく変わっているという話もございまして、本当に障害がある人にはちゃんとサービスが届くようにするという前提で、しかし、かなり高い給与をもらっている人をどうするかということですが、現状ではかなり例外的といいますか、かなり少ない数だと思いますし、これは今後の見直しの際にもう一回検討するということになるんじゃないかと思いますが。

　とりあえず、そういうことで先へ進めさせていただいてよろしいでしょうか。

　細かい文言、ご指摘ございましたけれども、これは事務局のほうでご検討いただきたいというふうに思います。

　それでは、もう一つ、12ページに「その他」がございますが、「その他」に関しましてはよろしいでしょうか。

　では、青木先生。

 

（青木構成員）

　１点追加いただけるとありがたい、というのがあります。

12ページの「精神障害」のところなんです。これまでの議論を踏まえてなんですが、例えばですけれども、「統合失調症は１年間の障害の波を想定して、」といように、書き方はちょっとわからないんですが、「アップダウンの波を想定して評価する」とか。要は１年365日、非常に波があるものですから。そのあたりを、先ほどの有井先生の言葉をかりれば、ある程度わかっていらっしゃる先生方というのは、そのあたりはしっかり書いてくださるんです。けれども、そこが十分に理解をいただいていない先生方に対しては、単身で生活するとしたらという側面に加えて、もう一つ、アップダウンがある、というふうなことが障害の特性です。ここは障害特性として非常に出てきますので、お願いできればと思います。

　というのが実は11ページ、当初の就労のところにイタリック体が消えていて、実はこの消えている後段の部分というのは、確かにこれは就労じゃなくて日常生活をどう反映するかというふうなことだったのです。それが、実は先ほど私が「生活環境」のところと「その他」のところにつけ加えていただいてはいかがでしょうか、という理由です。ぜひその当たりを反映していただけるとありがたいというふうに思います。

 

（安西座長）

　状態─長期的に見て、よいとき、悪いときの波があるというのが重要ですね。

　では、事務局お願いします。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　今のご指摘は、精神疾患の病状の特徴にもなってくるかと思うんですけれども、９ページで「現在の病状又は病態像」の欄がございますけれども、１つ目の丸だと、「統合失調症については、発病時からの療養及び病状の経過を考慮する」というふうになっておりまして、それまでに状態がどういうふうに変動してきたかも含めて病状を判断するというふうになっているんですけれども、これだと足りないですか。

 

（青木構成員）

　ここは、ちょっとわかりやすく、もし補うことができたら、ここでも足りるのかもわからないです。ですから、例えばイタリック体で「１年間365日」とか、例えば「１年間の波を」とか、そのあたりを入れるだけで、診断書作成医の先生方に随分伝えることができるんじゃないかな、というふうに思ったんですけれども、いかがでしょうか。

 

（安西座長）

　１年間なりの経過を踏まえて考慮するということですか。

 

（青木構成員）

　はい。

 

（安西座長）

　よいときも悪いときも……。一時的にいいときだけで判断しないということですね。

 

（青木構成員）

　実は、これは今までも関係団体の方々の意見でもあるんですけれども、どうしても診察室の場面だけで書いているわけじゃないんだけれども、日常生活の様子を反映してほしい、と。これが何につながるかというと、もう時間が押していますけれども、次の議論につながる日常生活の在宅での様子をどのように捉えていくか、というふうなことにつながってくるものですから。その布石にもなるかなと、そんなふうに考えました。

 

（安西座長）

　では、ここは事務局のほうで少しご検討いただくということでよろしくお願いします。

　そうしますと、今の総合評価に関しまして、少し細かい表現の点で、あるいは若干の追加ということで先生方からご意見がございましたけれども、大筋はこの修正案のとおりで進めていくということでよろしいでしょうか。

　では、構成員の先生方のご了解、ご同意いただいたということで、では、そういうことで進めさせていただきます。

　そうしますと、等級判定の全体、このガイドライン（案）と総合評価ということになりますけれども、ガイドライン（案）と総合評価全体につきまして、若干の細かい表現の検討を要する点がございますけれども、これにつきまして構成員の先生方、ご了解、ご同意いただいたということでよろしいでしょうか。

　では、どうもありがとうございます。

　そういたしますと、あとは……。事務局お願いします。

 

（池上事業管理課給付事業室長）

　そういたしましたら、幾つか文言の調整をさせていただく部分がございますので、その点につきましては私どものほうから必要に応じて皆様にご相談させていただくといたしまして、最終的な文言に関しましては座長に一任ということでご了解いただければありがたいと思います。

 

（安西座長）

　よろしいでしょうか。

　では、そういうふうに進めさせていただきます。よろしくお願いします。

　そうしますと、最後のところですが、資料５につきまして事務局から説明をお願いします。

 

（大窪障害認定企画専門官）

　すみません、議論白熱いたしましてお時間が押してしまいましたので、資料５の「等級判定に用いる情報の充実に向けた対策」につきましては、本日は議論のほうは割愛させていただきまして、皆様お持ち帰りいただきまして、またこちらのほうから何かご質問等あればお伺いしたいと思いますので、またメール等でやりとりをさせていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

 

（安西座長）

　ということで、時間は確かに来ておりますので締めくくらざるを得ないんですけれども、基本線としては情報の充実に向けた対策ということで診断書の記載要領をもうちょっと明確化しようということと、日常生活状況をより詳細に把握するために、資料を無理のない形で上手に活用しようという方向性としてはよろしいでしょうか。

　では、そういうことで、では中身につきましてはメール等で連絡をとって具体化を進めるというふうにさせていただきたいというふうに思います。

　そういたしますと、大変座長の進行がまずくて時間が延長してしまって申しわけございません。今回、そういうことで検討会の課題につきましては一通りご議論いただきまして、この全体を通しまして何か追加のご意見とか言い残したこととかございますでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、ありがとうございます。

　そうしますと、今後の予定等につきまして、事務局のほうからよろしくお願いします。

 

（和田事業管理課給付事業室長補佐）

　どうも長時間ありがとうございます。

　本検討会で取りまとめていただきましたガイドライン（案）については、社会保障審議会の年金事業管理部会というところに報告させていただくとともに、パブリックコメントを行いたいというふうに考えております。

　次回の検討会でございますけれども、パブリックコメントでの意見の紹介をさせていただくとともに、等級判定のガイドラインの最終的な取りまとめに向けた検討をお願いしたいというふうに思っております。

　また、診断書の記載要領や新たな提出資料についても、またご意見を事前にいただきまして具体的に検討を進めていきたいというふうに思っておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。

　次回検討会の日程につきましては、調整の上、またご連絡差し上げたいと存じます。

　以上でございます。

 

（安西座長）

　ありがとうございます。

　それでは、本日の検討会はこれで終了とさせていただきます。構成員の皆様には、長時間にわたりまして熱心なご議論、どうもありがとうございました。

　以上で終了といたします。どうもありがとうございました。