2015年7月22日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第174回議事録

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　皆さん、おそろいでしょうか。

　それでは、基本問題小委員会でございますが、６月24日の中医協総会で、診療報酬基本問題小委員会に属する委員が変更されたため、小委員長が選出されるまで、私のほうでかわって司会進行をさせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○宮嵜医療課長

　ありがとうございます。

　それでは、小委員長の選任までの議事進行につきまして、私のほうで務めさせていただきます。

　ただいまより、第174回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

　診療報酬基本問題小委員会に属する委員に異動がございましたので、御報告申し上げます。

　６月14日付で森田委員、６月23日付で堀委員がそれぞれ退任され、その後任といたしまして、それぞれ６月15日付で荒井委員、６月24日付で遠藤委員が発令されております。

　次に、委員の出欠状況について御報告します。本日は、福井専門委員が御欠席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに、小委員長の選出を行います。小委員会には、中央社会保険医療協議会議事規則第13条第２項の規定により、公益を代表する委員のうちから委員の選挙した小委員長を置くこととされております。

　総会の例によれば、１号側及び２号側の御意見を伺った上で、御賛同があれば決めていくということになってございます。

　診療報酬基本問題小委員長につきましても、このような方法で行いたいと考えておりますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○宮嵜医療課長

　どうもありがとうございます。そのように進めさせていただきます。

　まず、１号側の委員から御推薦をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

○白川委員

　１号側としては、田辺国昭委員を小委員長に推薦いたします。

○宮嵜医療課長

　ありがとうございます。

　続きまして、２号側の委員から御推薦をお願いいたします。

○鈴木委員

　２号側としても、田辺国昭委員を委員長として推薦いたします。

○宮嵜医療課長

　ありがとうございます。

　１号側、２号側とも田辺委員を御推薦いただいております。田辺委員に小委員長をお願いするということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○宮嵜医療課長

　ありがとうございます。それでは、田辺委員に小委員長をお願いいたします。田辺小委員長より一言御挨拶をお願い申し上げます。

○田辺小委員長

　小委員長を拝命した田辺でございます。

　実りある議事の運営に積極的に努めてまいりたいと思います。よろしくお願い申し上げます。

○宮嵜医療課長

　ありがとうございました。それでは、今後の進行を田辺小委員長にお願いしたいと思います。

　よろしくお願い申し上げます。

○田辺小委員長

　それでは「DPCに関する特別調査の実施について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより説明をお願いいたします。

　では、企画官、お願いいたします。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協診－１と参考資料を用いまして御説明いたします。

　「平成27年度特別調査（アンケート）の実施について（案）」でございます。

　次期診療報酬改定に向けまして、DPC対象病院における持参薬の取り扱いに関する今後の方向性の検討を行うため、アンケート調査を実施するということで、DPC分科会で議論しましたので、御審議をお願いいたします。

　背景といたしましては、26年度診療報酬改定におきまして、持参薬の取扱について示させていただいております。参考にございますとおり、通知の中で特に２行目あたりからでございますけれども、当該入院の契機となる傷病の治療に係るものとして、あらかじめ当該または他院等で処方された薬剤を患者に持参させ、当該病院が使用することは特別な理由がない限り認められないとしております。

　ただし、やむを得ず使用した場合には、その理由を診療録に記載するとしておりました。

　前回改定の議論の中で、専門病院等では当該病院にない診療科の治療を入院中も継続する際には持参薬が必要となる場合があるというような御意見もございましたので、改定後、特別調査を実施して検証を行うということになっておったものでございます。

　目的のところでございますが、新たなルールの導入から１年が経過しましたため、現場での運用を把握するため、DPC対象病院を対象としまして、参考につけておりますアンケート調査を実施するものでございます。

　参考のほう、１ページ目から記載要領でございますけれども、できるだけ簡単に記入していただくことが可能な形式を用意しておりまして、７ページからが実際の調査票でございますけれども、調査対象の病院の専門領域でありますとか、持参薬の使用実態についてお伺いし、９ページ以降、持参薬の管理の方法についてお尋ねしております。

10ページ目は、持参薬についての考え方をお尋ねするということとしておりまして、先ほどの診－１でも御説明いたしましたが、持参薬を特別な理由があるということで使用した場合には、診療録に書いていただくことになっておりますので、その内容を転記していただくということよう記載要領に明記しております。

　また、これは、DPC対象となる入院基本料を算定する患者さんの持参薬の問題でございますので、同一病院の中に、例えば、療養病床であるとか、他の病床がある場合には、そちらは、この調査の対象とはしないというようなことも記載要領の中で明記をしておるところでございます。

　本日、御了承いただきますれば、早急にアンケートを配付し、その結果を踏まえて、DPCの分科会で議論をし、その結果をまた小委員会に御報告申し上げるという予定でございます。

　説明は、以上でございます。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、御質問、御意見等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　これは、前回改定で議論したことの調査になるのですが、調査そのものは結構だと思いますけれども、前回の改定での議論では、例えば、がんの治療のために入院するのに、あらかじめ、その病院の外来で、そのがんの治療に使う薬剤を処方するのは認められないということであって、その患者さんが、例えば、高血圧症とか、そうした生活習慣病治療薬を持参している場合には、それは認める、今の議論で言えば、残薬を減らすという意味もあり、そのような扱いになっていたと思いますので、その区別は継続すべきだと思います。

　これは、意見です。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　ほかに、御意見等ございますでしょうか。

　よろしゅうございますか。ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、本日いただいた御意見も踏まえ、引き続き診療報酬調査専門組織DPC評価分科会で議論を深めていただくことといたしまして、本件に関する質疑は、このあたりとさせていただきたいと思います。

　次に「残薬確認と分割調剤等について」を議題といたします。

　事務局のほうより資料が提出されておりますので、事務局のほうより御説明をお願いいたします。

　では、薬剤管理官、お願いいたします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　資料診－２「残薬確認と分割調剤等について」でございます。

　スライドの２枚目にございますけれども、中医協の附帯意見のうち、真ん中に線を引いてございますが、残薬確認の徹底と外来医療の機能分化・連携の推進のため、処方医やかかりつけ医との連携を含めた分割調剤について引き続き検討することということについて、当面、基本問題小委において議論を行うということになってございます。

　それから、下のほうに参考といたしまして、前回改定での議論について御紹介させていただきます。

　下から３行目、特定機能病院、500床以上の地域医療支援病院において長期処方された場合のあらかじめ定められた日数の分割調剤の試行的導入を行うということについて、引き続き検討ということになってございます。

　スライド３枚目で、現在の分割調剤に関する規定でございますけれども、上のほうで、分割調剤、長期保存の困難な理由によるということでありますけれども、薬剤の保存が困難であること等の理由により分割調剤を行った場合、２回目以降、１回につき５点を算定するということになっております。

　同様に、後発医薬品の分割調剤ということで、患者が初めて後発医薬品を服用するということの理由により分割調剤を行った場合についても、２回目に限り、５点を算定するということになっております。

　スライド４枚目、処方日数の制限に関する現在の取り扱いについてまとめてございます。平成14年３月までは、特定の疾患、医薬品に限り長期投与を認めるということで、それ以外は原則として１回14日分までとなってございましたが、14年４月以降につきましては、原則として投与日数制限を行わないこととなっております。

　一方で、新薬の場合、それから、麻薬及び向精神薬については、投薬日数制限は引き続き残っております。

　スライド５枚目、処方箋１枚当たりの薬剤料を３要素分析したものが、このスライドにでして、投薬日数、薬剤種類数、１種類１日当たりの薬剤料の３要素に分けて分析すると投薬日数の増加というのが一番大きく影響しているということを示してございます。

　スライド６枚目、これは、４月の中医協の資料と同じでございますけれども、院外処方１件当たりの薬剤種類数、処方日数の推移ということで、薬剤種類数につきましては、平成22年以降横ばいでありますが、１件当たりの処方日数は、近年、穏やかに増加しているということを示してございます。

　スライド７枚目、病床規模別に見た平均投薬日数でありますけれども、病床規模が大きくなるにつれて長くなるという傾向が見られているということであります。

　スライド８枚目、内服薬１種類当たりの平均投薬日数、高脂血症、糖尿病等の慢性疾患の対象薬剤については、病床規模が大きくなるにつれて長くなってきているということが、これでわかるかと思います。

　それを図にしたものが、次のスライド９枚目でありますけれども、これを見ていただければわかりますように、慢性疾患の対象薬剤について病床規模が大きくなるにつれて長くなるという傾向が見られてございます。

　スライド10枚目は、内服薬１種類当たりの平均投薬日数ということでありまして、赤く囲ってあるところの部分でございますが、高脂血症用剤・糖尿病用剤等の慢性疾患の対象薬剤について、投薬日数が長くなる傾向があるということを示してございます。

　スライド11枚目、残薬の経験の有無ということで、患者に残薬確認をした結果、残薬を有する患者がいた薬局というのは９割あるという結果でございます。

　スライド12枚目は、患者調査では、医薬品が余ったことがある患者が約５割存在するという結果になってございます。

　スライド13枚目、残薬が発生している理由について聞いてございますけれども、薬局の調査では、自己調節、自己判断による服薬を中止するとか、外出時に持参を忘れたとか、そういった結果が多いという結果になってございます。

　患者調査におきましては、外出時に持参をするのを忘れたとか、病気が治ったと自分で判断してやめたということ、それから、日数と医療機関の受診の間隔が合わなかったという結果が出されてございます。

　次のスライド「残薬削減のために必要な対応について」ということでありますが、薬局における取り組みとして、一包化、服薬カレンダーということを用いるということに加えて、分割調剤や電話等により服薬状況を頻繁に確認するということも対応として挙げられているということでございます。

　スライド15枚目が、残薬の例を写真で示したものでありまして、16枚目が、それぞれの患者に応じた薬の管理方法ということで、一包化であるとか、そういったものについての写真を示してございます。

　スライド17枚目は、薬局での残薬確認の現状ということで、日本薬剤師会の委託事業として調査した結果でございます。

　疑義照会した調査結果を、内容を確認したところ、薬学的な疑義照会のうち、残薬確認に関する事項は約10.1％ということで、全体の0.23％が残薬確認のための疑義照会を行っているという結果でございます。

　同様の調査が、スライド18枚目、これは、厚労科研費を使ったデータでございますけれども、同様に疑義照会した結果、残薬に伴い処方変更された処方箋は821枚という結果でありまして、全体の0.82％であったという結果になってございます。

　スライド19枚目が、外来患者の残薬削減の取り組みということで、福岡市薬剤師会が節薬バッグ運動ということで、外来患者に残薬がある場合は、持ってきていただきたいということを御願いし、患者さんから持ってきていただきまして、それについて残薬をどの程度削減できたかという調査結果であります。

　その結果を見ますと、残薬確認による薬剤費の削減率というのが、全体で約２割であったという結果が出されております。

　スライド20枚目が、これも４月の中医協の資料でございますけれども、残薬確認後の処方変更の流れということで、受診後、処方箋が持参され、疑義照会を行った上で、残薬の処方を変更するといった流れを示してございます。

　スライド21枚目が、４月の中医協の資料の外来医療の課題に関する論点でありまして、その中に、赤字で示しているところに、患者が薬を飲み残すことがあり、医療資源が非効率的に消費される原因の１つになっている。調剤時の残薬確認もされているが、医師の確認を経て処方変更が行われる頻度は限定的であるという論点が書いてございます。

　スライド22枚目に、そのときの議論で主立ったものをまとめてございますけれども、かかりつけ医とかかりつけ薬剤師が連携して問題を解決し、医療の安全を図ることが第一だという意見であるとか、地域に密着した薬局が長年つき合った間柄だからできると、そういった各地域の薬局、薬剤師がしっかり取り組むよう進めるべきというような意見があったりだとか、残薬の減少については、長期処方の制限を検討することが必要であるという意見。最後の意見ですけれども、長期処方、重複処方、そういったことについて細かくいろんな対応策を検討する必要があるというような意見が出されてございます。

　スライド23枚目、これも４月の中医協の資料ですが、１カ月間に複数の医療機関を受診した割合ということでありまして、御覧いただきますように、複数の医療機関を受診する者の割合というのが、高齢者に多く、緩やかに増加しているという結果がわかるかと思います。

　スライド24枚目、高齢者の多剤投与の状況ということでありますけれども、例１、例２ということで、例１が、国保の65歳以上74歳以下の被保険者に係る診療データより集計ということで、10～14種類の薬剤の投与が9.2％、15種類以上が2.5％という結果になってございます。

　一方で、例２は、後期高齢者広域連合の被保険者（75歳以上）に係るデータでありますけれども、10～14種類が20.2％で、15種類以上が7.1％、合計27％程度が10種類以上投与されているという現状があるという結果であります。

　スライド25枚目でありますけれども、先ほどの残薬の調査結果と同様の調査の結果を、重複投薬についても示したものでありますけれども、重複投薬に関する疑義照会の割合というのが6.5％、全体でいくと、0.15％あったという結果でございます。

　同様に、厚労科研費のほうについても、重複投薬に伴い、処方変更された処方箋が244枚ということで、全体の0.24％について重複投薬に伴う処方変更が行われたという結果を示してございます。

　スライド27枚目、これは、関係会議の指摘ということで、昨年、経済財政運営と改革の基本方針2014について書かれてございますけれども、薬剤師が処方変更の必要がないかを直接確認した上で、一定期間内の処方箋を繰り返し利用する制度（リフィル制度）等について医師法との関係に留意しつつ、検討すると書かれてございます。

　本年度の６月30日に出されました、規制改革実施計画におきましても、医薬分業推進のもとでの規制の見直しということで、リフィル処方箋の導入や分割調剤の見直しに関する検討を加速し、結論を得るということが書かれてございます。

　スライド28枚目は、参考までに、米国のリフィル処方箋についてということで簡単にまとめてございますので、御参照いただければと思います。

　スライド29枚目でありますけれども、課題と論点ということで、現状・課題につきましては、１つ目○で、投薬期間が長くなる傾向が見られるということと、大規模な病院ほど、慢性疾患の薬剤に関する投薬期間（処方日数）が長い傾向があるということ。

　２つ目で、投薬期間が長くなることと、服用する薬の種類がふえることにより、飲み残しが多くなる傾向があるということ。

　３つ目で、複数の医療機関から、極めて多くの投薬を受ける例が見られると、重複して投薬を受ける例も見られているということ。

　４つ目としては、薬局では調剤時に残薬確認を行っているが、医師の確認を経て処方変更する頻度は限定的であると。それから、残薬確認は医療機関受診時や薬局の調剤時に行われているが、服用期間中の服薬状況は確認できていないという現状についてまとめてございます。

　論点でありますけれども、１つ目、残薬解消の取り組みを一層強化するため、薬局での残薬確認を徹底するとともに、主治医への情報の集約、薬局での残薬確認による処方変更を円滑にすることについてどう考えるかという論点。

　２つ目として、主治医と薬局の薬剤師が連携して、残薬や多剤・重複投薬を減らすための取り組みについてどう考えるかという論点。

　３つ目として、特に大病院からの慢性疾患等の長期処方についてどのように考えるかという論点。それらについて、患者が適正に治療を継続できるよう、分割調剤の活用も含め、主治医と薬局の薬剤師が連携することについてどう考えるかという論点。

　最後に、薬物療法の安全性・有効性の向上、医療費適正化の観点から、次期診療報酬改定に向けて、これらについて、今後、さらに総会で議論することとしてはどうかということでまとめてございます。

　説明は、以上でございます。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、御意見、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

29ページの論点ですけれども、２ページのところに、前回の改定での分割調剤の議論もありますので、その点からお話しさせていただきますと、前回の改定の議論では、分割調剤の話は、かかりつけ医の関与を詰めないままに強行しようとしたので継続審議となったものです。

　今後、分割調剤の議論を再びする場合には、改めてかかりつけ医の関与を前提とすべきと考えます。

　論点につきましては、まず、前回の改定で、服薬管理は、かかりつけ医の業務であることを再確認するとともに、院内処方を基本としました。処方権は医師のみにありますので、服薬管理は当然医師の業務となります。薬剤師が行えるのは、あくまでも服薬指導と薬剤管理であることを確認したいと思います。

　残薬といいますと、15ページの図にあるような、大量の残薬がイメージとして植えつけられているのですけれども、11ページにある調査における残薬の定義は、これまで投薬された薬剤のうち、服用していないものとありますので、少しでも服薬していない薬があれば、残薬ということになります。

　通常、患者さんは、ここにも書いてあるように、いろいろな理由で、13ページにありますけれども、自己判断もあるかもしれませんが、初診日数と受診間隔が合わなかったり、あるいは外出時に持参をするのを忘れたり、あるいはお昼に飲むのを忘れたなど、そうした理由が多くて、多剤処方や用法が複雑なためというのは、ここにもあるように、一番多い理由ではないということです。

　体調不良等で予約の日に受診できない場合もありますから、そのようなことで、少し薬を多目に持っているということはよくある話なのです。私どもがこれを見ますと、12ページの、余ったことがないという人が４割以上いることに注目します。

　日常の臨床でも、ちょうどきのうでなくなりましたというような方がかなりいらっしゃるのです。実際には、非常に真面目に、きちんと服用している人が多いので、実際には、残薬のうち問題になる可能性があるのは、11ページの９割ではなくて、12ページの大量に余ったことがあるという4.7％ではないかと考えられます。

　かかりつけ医は、日常的に患者さんから残薬の調整を依頼されることも多いのですが、前回の改定で、重複投薬などの服薬管理にも取り組むことが求められることになりました。

　薬局では、７割の院外処方の患者さんに対して、服薬指導と薬剤管理を徹底していただきたいと思いますし、それでも　、残薬がある場合には、きちんとかかりつけ医に連絡して、処方を調整してもらうようにすべきであると考えます。

　ただし、それは、薬局として当然の業務ですので、新たな加算をつけるというようなことはすべきでないと思います。

　それから、大病院における慢性疾患の長期処方は、事実上勤務医の負担軽減にもなっているわけですが、歯止めのない長期処方は、患者さんの安全の確保からも問題であり、一定の上限を設ける必要があるのではないかと考えますし、それとともに、かかりつけ医への逆紹介を徹底すべきであると考えます。

　また、今後、この問題について、総会で議論するということは了解いたします。

　以上です。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　ほかに、御意見等ございますでしょうか。

　では、安部委員、お願いいたします。

○安部委員

　今、鈴木委員のほうから服薬管理の御意見をいただきました。私は、医師の方が処方や投薬という医行為において、そもそも医学的な管理の観点から投薬、処方をする場合に、服薬管理を実施するということは当然必須でもあることでありますし、これまでも行われているという理解をしておりますので、医師の業務というところに意見を挟む余地はないと考えております。

　一方で、介護保険給付費分科会等の調査、アンケートにおいても、介護職の服薬管理、看護職の服薬管理というような項目が出てまいります。

　その場で、私は、介護職、看護職の服薬管理というのは、薬剤師が行うような薬学的な管理とは意味合いが違いますねということを確認しているわけでありますが、その前提において、薬剤師も薬学的な管理の観点から薬学的知見に基づく服薬指導や、医薬品や服薬に関する情報提供、それから、服薬状況の確認など、二重の管理を実施することによって、薬物治療の安全性や有効性を向上させるという業務に日々取り組んでおるわけであります。

　これまでも、薬の手帳や擬似照会、服薬情報、調剤情報提供などで医師の先生方と情報連携を実施しているわけでありますが、今後は、ますます薬物治療の安全性、有効性の確保、そして、医師の方の負担軽減、そして、より効率的で効果的な管理を実施するための連携の仕組みとか、評価のあり方について検討する必要があると考えております。

○田辺小委員長

　ほかに御意見、白川委員、どうぞ。

○白川委員

　残薬の問題につきまして、私も鈴木先生に近い意見ですが、いわゆる急性期で、例えば、風邪を引いて１週間分薬をいただいて、治ったから自分の判断で３日ぐらいでやめてしまうという経験はよくある話ですので、それも残薬ではありますが、医師としては、若干、安全性を見て１週間服用ということで処方するということは、あり得る話だと思います。

　ただ、慢性期の方で、かなり長期処方で、自分の判断で飲まない方、それから重複調剤を受けているような方をどう防ぐかということが今回議論すべきポイントだと思っております。

　そのときに、確かに医師は処方権がありますが、服薬指導はやはり薬剤師の仕事だろうと思います。よく問題になるのは、独居老人、あるいは認知症を患っている方で、なかなか服薬指導がうまくいかないケースや、もう一つは、非常に高齢の方で多くの薬を服用しており、それが例えば、全部朝飲めばいいというものではなく、薬の種類によっては、朝、昼、夜、食前、食後などいろいろ分けて服用しなければいけないケースです。処方薬が10剤以上となれば、飲み忘れ等が出てくるのは、ある意味当たり前の状況になると思われますので、その辺の指導は、私どもとしては薬剤師に期待をしたいと思っています。

分割調剤、リフィル制度、こういったものについても必要かどうかについては、今後も当然議論していくべきだと思っておりますし、同じ観点から言うと、多剤投与についても、もう少し分析をして議論を深めていくべきではないかと思っております。

　前回は、精神疾患の多剤投与について、少し改定が行われたわけですが、それ以外の多剤投与についても議論をしていく必要があるのではないかと考えております。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　ほかに、中川委員、どうぞ。

○中川委員

　かかりつけ医の服薬管理、かかりつけ薬剤師の服薬指導と薬の一元管理といったことを、もう少し文言の整理を次回までにしてほしいなと思います。議論が混乱すると思います。

　それから、きょうの資料で、長期処方に関する資料が、ちょっとデータが少ないような気がしますので、ぜひ次回までにもう少しあるはずですから、きっちり出していただきたいと思います。

　それから、白川さんが、今、おっしゃった分割調剤とリフィルの話ですが、分割調剤もほとんど進んでいない現状が、まず、あるということを共通認識として持てると思うのですが、リフィルというと、また、それとは数段違う次元の話で、薬剤師が自分で判断して分割を決めて、その都度、体調まで見るということですので、これは、服薬管理どころの話ではないと、これはかかりつけ医のど真ん中の役割ですから、このところは、我々としては議論をする状況にないなと、リフィルについては思っています。

　以上です。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　ほかに、花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

　幾つか意見と質問をしたいと思います。

　今回出されました資料を見ますと、残薬を削減していく取り組みというのは、これという何か１つあるのではなくて、さまざまなことを組み合わせて取り組んでいく必要があるのかなということを思いました。

　そこで、12ページのところなのですが、患者調査で、５割という数字が出ているわけですが、これをずっと後の資料を見ると、高齢者が圧倒的に多いというのは、多分、そうだろうなと実感するのですけれども、もう少し年齢別とか、そういう分析も必要ではないのかなと、そこから何らかの対応策を、高齢者と若者が同じとも限らないので、ぜひ、そんな分析をお願いしたいということ。

　それと、15ページの写真は、鈴木先生は多過ぎると言いましたが、私は、こういう姿を見ておりますので、これも実態ではないかと思います。

　それから、質問なのですが、10種類以上、14種類とか、この膨大な種類なのですけれども、例えば、２つの医療機関で同じ薬がそれぞれ出されたときに、それは、２剤というふうにカウントするのか、そのことが質問です。

　そうすると、病院を複数受診しているということについても、少し検討する必要があるのかなと、フリーアクセスの日本の医療保険ですので、そこを制限するということではなくて、効率的な医療を考えたときに、そこをどうするかということがあるのかなと思います。

　それから、分割調剤とリフィルについてなのですが、リフィルは、アメリカで導入されている制度で、アメリカは、公的保険制度がないということで、日本の場合は、公的保険制度を背景にしているわけですが、かなり環境が違うのではないかと思います。

　したがいまして、今後、検討していくに当たりまして、分割調剤とリフィルの違いとか、医療保険制度の違いとか、その辺をもう少し丁寧な資料をぜひお願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺小委員長

　ありがとうございます。

　質問がございましたので、管理官、どうぞ。

○中井薬剤管理官

　幾つか資料についての御指摘をいただきましたので、できる限り対応させていただきたいと思います。

　質問については、スライド24枚目の件でしょうか。

○花井圭子委員

　はい。

○中井薬剤管理官

　これは、複数の医療機関から10種類を超えて投薬されている部分ということなので、重複している場合も含めて、延べ数ということでございます。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますか。

　では、石山委員、どうぞ。

○石山委員

　今の質問と同じなのですけれども、中川先生がおっしゃったリフィルについて、我々は全く初めて聞くような名前であるので、ぜひ、次回以降、今、花井委員が申し上げたとおり、分割調剤とリフィルに関して、患者、保険者の立場、医師、薬剤師にとってのメリット・デメリットを、一覧表として出していただきたい。すぐ導入するとか、そういう話ではありませんので、後学のためにもかなりの違いがありそうなので、ぜひ教えていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺小委員長

　では、中川委員、どうぞ。

○中川委員

　石山委員、そんなに関心を持つようなものでもないと思いますけれどもね。できれば、分割調剤までの議論を少し深めて、その後にと思いますが、御意見ですので、お聞きします。

○田辺小委員長

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　わざわざ、こんなところに書かれているから、ちょっと関心を持ったもので、概略でも結構ですから、簡単にお願いいたします。

○田辺小委員長

　では、安部委員、お願いします。

○安部委員

　資料の３ページの分割調剤のところでありますけれども、従来、行われてきた分割調剤というのは、資料の３ページに書いてありますとおり、長期保存が困難なもの、例えば、近ごろですと、一包化ですとか、嚥下困難な方に粉砕して調剤する、そうすると、どうしても保存性が悪くなりますから、１週間とか２週間ずつお渡しするということがございます。

　それから、後発品、医薬品に不安がある方は、試しに数日間やってみる、こういったことで、今、分割調剤が可能ということになっているわけでありますが、骨太等で示されている分割調剤というのは、これとは全く違うもの、名前は分割調剤で同じでありますけれども、基本的には、こちらのほうは品質と後発医薬品という条件つき、今、議論しようかどうか決めようかとしている分割調剤については、あくまで医師の処方をするときの医師の指示で行われるべきものだと私は思っておりますので、そういった意味では、分割調剤という文字が同じですので、何か議論がごちゃごちゃになってしまうような気がするのですが、少し整理して分ける必要があると思いますので、事務局のほうには、そういう整理がつくような資料もお願いしたいと思います。

○田辺小委員長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

28ページの米国のリフィル処方箋についてですが、これは、私がよく比較するのですけれども、アクセスのいい国と悪い国では、処方箋のあり方も違っているということが出ていると思います。

　例えば、リフィル処方箋というと、アメリカということですけれども、アメリカの場合は、お金のある、なしでアクセスのよし悪しが決まってきますので、アクセスが悪い方も多いために、こういうものが発達したのだと思います。ここに一定期間内に反復使用できるとありますが、この一定期間内というのは、大体最大どのくらいなのか、それがわかれば教えていただきたいと思いますし、下の資料を見ますと、我が国と同じ社会保険制度を採用して、アクセスのよいドイツでは行われていないとあります。

　また、同じ社会保険制度でアクセスのいいフランスでも限定的であります。アメリカと医療制度は違いますけれども、同じようにアクセスの悪いイギリスでも見られるようですが、ここにあるリピータブル処方箋、これも最大どのぐらいの期間まで使えるのか、それもわかれば、教えていただきたいと思います。アメリカとイギリスという、アクセスの悪い国でどうも長く処方ができるような制度になっているようですが、それが、どのぐらいまで可能なのかを教えていただければと思います。

　以上、質問です。

○田辺小委員長

　では、薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　まず、米国につきましては、州政府によってかなり異なるところもございます。一般的にということで、麻薬とか、そういった一部の薬剤を除きまして、１年を超えるというようなものはないと、認識してございます。

　それから、イギリスについても、これも同様に麻薬・向精神薬については別なのですけれども、１年未満と聞いてございます。

○田辺小委員長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　１年も医療機関に行かなくてもいい国がいいとは、少なくとも日本では思わないはずです。ですから、そういう国の制度を入れようとすること自体が問題であり、我が国はきめ細かい管理によって、非常にいい臨床成果を出しているわけですから、やはりそれを、前提に考えるべきだと思います。

　ありがとうございました。

○田辺小委員長

　ほかに、花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

　質問なのですけれども、上のところに、規制改革実施計画、確認決定とあるのですけれども、そして、検討を加速し、結論を得るとなっているのですが、この効力というのは一体どの程度なのですか、絶対結論を得るというか、そうしますと、検討を加速して、結論というのは、イエス、ノー、両方あるわけですので、両方もあり得ると読んでよろしいのでしょうか、その辺をお願いします。

○田辺小委員長

　薬剤管理官。

○中井薬剤管理官

　もちろん、これについては検討を加速し、結論を得るということでございますので、いろんな結果もあり得るということでございます。もちろん、実施するという場合も、実施しないという場合も含めての結論だと思ってございます。

○田辺小委員長

　ほかに、万代委員、どうぞ。

○万代委員

　まず、病院の立場といたしまして、皆様がおっしゃるように、やはり残薬に伴う、本来的な無駄という意味では、そこは解消しなければならないと思います。

　その１つの方策としまして、鈴木委員おっしゃったように、かかりつけ医が管理していただけると、今、外来につきましても、機能分化ということで、中核的な病院と診療所で機能分化しましょうということで、名前が適当かどうかは別としまして、一般外来と専門外来という形で、事務局からも提示されております。

　それで、かかりつけ医の先生に全て専門外来の方の服薬に関して、かかりつけ医の先生が面倒を見ていただけるという心意気については労を多としたいと思いますけれども、やはり、そこは、それぞれの役割分担をしながら、その服薬についても患者さんの管理をしていくというのが必要かなと考えております。

　それで、皆様、議論がありますように、まず、リフィルについては、もう少したってからでないと、議論する価値がないかなと思いますし、そもそも本当に有効かどうかというのは問題かなと思います。

　と申しますのも、目的は、冒頭申し上げましたように、無駄をなくすということでございますので、そのために、本当にこのリフィルが必要なのかどうかというところから始めれば、余り必要がないのではないかと、現時点でも思う次第でございます。

　それで、では、残薬についてどうやって無駄を省くかということで、白川委員おっしゃるように、ある程度幅がないと診療できません。しかも、新聞に、15ページにあるような写真が出るものですから、最近の傾向といたしまして、私も外来をしていますと、患者さんから、例えば、５種類薬をお飲みいただいている方でも、これについては21日、これについては15日というふうに言われます。言われるのは、患者さんは残っている日数で言われますので、こちらは逆算して、次回の診察日まで21分残っていると言えば、28日から引いて７日分処方すると、そういう人に手間のかかる、何をしているかわからない、勤務医負担軽減と言っておりますけれども、ちっとも負担軽減にならないという印象になってございます。

　ただ、患者さんが、そういうふうな気持ちで、できるだけ無駄をなくしたいというようなことで来られますので、そこは、時間を割いて対応しておりますが、何を申し上げたいかというと、そういうふうに、皆さん、こういう報道等を受けて、やはり、患者さん側も無駄をなくそうという気持ちになっているということは、ぜひ御理解いただきたいと思います。

　その上で、やはり、無駄がなくなるようにしなければならないということですので、そこは、鈴木委員もおっしゃったように、やはり、大量に余ったことがあると、それから、高齢者の方で、あっちの病院、こっちの病院から、同じような薬をもらって、それをそのままにしておくというような管理の仕方が悪いという状況について、これはぜひ改めるべきだと思っておりますし、今後の議論についても、そういったところに焦点を当てて議論をしていくということで、本当の無駄の残薬の解消というのにつながると考えておりますので、現時点では、そんな形で意見として申し上げます。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　では、遠藤委員、どうぞ。

○遠藤委員

　薬の問題でも、患者さんの場合、薬があればいいという患者さんも確かにいらっしゃるとは思うのですけれども、実際には、医療機関にかかって、ドクターなり、医療スタッフとお話、相談するということに安心感を持つという患者さんは多いと思うのです。

　日本の医療制度の場合、フリーアクセスということで、気軽に誰でも医療機関に行けるということが大きなメリットですし、これは、国民からかなり支持されていることだと思いますので、日本の医療制度に合ったような議論で、薬剤に関しても議論していただければと思います。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　では、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　少し追加させていただきます。15ページにあるような大量の残薬は、12ページの4.7％ということで、そんなに多いものではないと思いますけれども、実際、そういう方には、認知症のある方が多いのではないかという気がするのですが、そうした調査はあるのかどうか、そういうデータがあったら教えていただきたいと思います。

　それから、処方日数の話と残薬の話が並行して進んでいるわけですけれども、処方日数が多くなるほど、残薬が多くなるというようなデータがあるのかどうか、それもありましたら教えていただきたいと思います。

　以上、要望です。

○田辺小委員長

　薬剤管理官、どうぞ。

○中井薬剤管理官

　恐らく、認知症についてのデータというのは、今すぐに出すことは困難であるかと思いますが、もしも、ありましたら次回以降にお出ししたいと思います。

　処方日数と残薬については、何らかのデータは出せるかと思います。

○田辺小委員長

　白川委員、お願いします。

○白川委員

　２号側の先生方からリフィル制度は検討に値しないといった趣旨の発言が相次いでおりますので、一言申し上げますが、少なくとも閣議決定でリフィル制度については検討すべきという指示が出ております。先ほど、1号側の委員からお願いしましたとおり、リフィル制度そのものについて我々がよく理解しておりませんので、そのようなデータを見た上で、鈴木先生からまた御意見を出していただければ結構ですし、我々としても意見を申し上げるということを確認させていただきたいと思います。

　また、この議論をする際には、当然、我々としては患者側の負担が分割調剤やリフィルによって、今よりも増えることについては基本的に反対をさせていただきます。また、前回も問題になった調剤薬局における薬歴の管理指導加算について、残薬が出ないようにする、あるいは薬の飲み合わせをチェックするといったことを行うことで薬剤服用歴を管理しているはずですが、単に記録しているだけでは加算の意味はないと思っておりますので、調剤技術料、調剤加算についても我々としては関心を持って議論をしなければいけないと思っています。話は戻りますが、分割調剤、リフィルについては、そのように患者側の負担がどうなるかという問題と、あわせて患者の利便性の面で、何回も薬局に行かなければいけない、あるいは何回も病院に行かなくてもよいということも踏まえて議論していくべきだと考えております。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　では、中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今の白川委員の後半の御意見は賛同します。

　前半部分ですけれども、速やかに検討して結論を得るというふうに書いてありますね。きょう速やかに検討して結論を出したいなと思ったのです。

　それで、何度も申し上げたいのは、かかりつけ薬剤師としての仕事、これをしっかりやってほしいなと、その典型が薬剤服用歴管理加算、この問題にあらわれていると思うのです。もし、リフィルということになれば、分割調剤を飛び越えて数段上の業務ですので、服用歴の問題が起こるような薬剤師の今の業務内容では、到底あり得ないと、まして長期処方になっている、途中、途中の患者の状態はかかりつけ医が診るのが、間違いない役割ですから、そういう意味を含めて、余り議論の検討に値しないと申し上げたのです。ただ、若干言い過ぎたかなと思います。

　そもそも、こういうリフィルのだとか、分割調剤ということを議論の俎上に上がってくるのは、私は、行き過ぎた長期処方があるからだと思います。勤務医の疲弊ということを大義名分に長期処方を言うというのも、これは見直す時期に来ているのではないかと思っています。それで、長期処方に関する資料が少ないのでお願いしますと申し上げた次第です。

○田辺小委員長

　では、白川委員、どうぞ。

○白川委員

　リフィル制度は一定程度理解しているつもりですが、初めて聞くという、委員もいるものですから、ぜひ資料を準備していただきたいということと、分割調剤が、そもそも前回議論になったのは、大病院の長期処方の問題と、それから、門前薬局の問題も絡んでいたと認識をしております。

　リフィル制度はある意味、分割調剤と同じように、門前薬局をどうするかということにもかかわる話であると認識をしておりまして、今回は深く議論する時間的余裕もないと思いますが、次回は、門前薬局の問題も含めて議論していくべきと考えております。

○田辺小委員長

　では、万代委員、お願いします。

○万代委員

　白川委員の御指摘で、私もちょっと口を滑らせたかもしれませんが、リフィルをしないと言っているつもりはございませんので、その前に、分割調剤等を議論している中で、リフィルについての問題点も明らかになってくるので、むしろ分割調剤についての議論を先行させるという、そんなような真意でございましたら、よろしくお願いします。

○田辺小委員長

　ありがとうございました。

　ほかによろしゅうございますでしょうか。

　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に関しましては、本日いただいた御意見を踏まえて、資料等の準備もよろしくお願いいたしますけれども、今後、総会で議論を行うこととしてはどうかと思いますけれども、いかがでございましょうか。よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺小委員長

　ありがとうございます。では、そのようにしたいと思います。

　では、次に「ICTを活用した医療情報の共有の評価について」を議題といたします。

　事務局より、資料が提出されておりますので、事務局のほうより、説明のほうをお願いいたします。

○神ノ田医政局研究開発振興課長

　研究開発振興課長でございます。

　資料の診－３を御用意ください。前半部分を私のほうから説明をさせていただきます。

　スライドの２枚目と３枚目に、26年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見をまとめてございます。

　３ページの15番目に「ICTを活用した医療情報の共有の評価の在り方を検討すること」と記載されております。

　４枚目、日本再興戦略の抜粋でございますけれども、１つ目のポツのところで、2018年度までに地域医療情報連携ネットワークの全国各地への普及を実現するということ。また、2020年度までに、400床以上の一般病院における電子カルテの全国普及率を90％に引き上げると、こういった目標が掲げられております。

　２つ目のポツのところで、次期診療報酬改定時に評価のあり方を検討するとされております。

　５枚目、規制改革実施計画の抜粋でございますが、こちらの27、28番目のところ、事項名として「有用な遠隔モニタリング技術の評価」とありまして、これについて中医協において検討するとされております。

　７枚目「医療ICT化の進展と行政の取組」ということで、医療ICT化の進展にあわせまして「行政の取組」のところでございますけれども、1999年、診療録等の電子媒体による保存を認めるということ。また、2005年に個人情報保護法、e-文書法が施行され、これにあわせましてガイドラインの策定・改定もされております。

　また、2009年にはレセプトオンラインが原則義務化されてございます。

　８枚目「電子カルテに関連する制度等」ということで、平成17年４月にe-文書法が施行されたことによりまして、診療録等の電磁的記録の作成と保存、また、電子署名について法律上明確化されております。

　９枚目「電子カルテシステム等の普及状況」ということで、電子カルテシステム、オーダリングシステムともに、ここ数年普及が進んでおりますけれども、ごらんのとおり、病床規模により大きな開きがあるというのが実情でございます。

10枚目、地域医療情報連携ネットワークの構築状況でございますけれども、2010年以降急増してございまして、現時点では、207件、46都道府県において運営がされてございます。

11枚目、このネットワークの例ということで、長崎県の「あじさいネット」の例でございますけれども、こちらでは、電子カルテの全ての情報が共有可能となっておりまして、拠点病院と診療所、薬局が患者の病状と病歴を把握できるようになっております。

12枚目、こちらが島根県の「まめネット」の例でございます。こちらでは、電子署名を付した電子診療情報提供書の作成・送付が可能になっておりまして、年間2000件の実績が上がってございます。

13枚目「地域医療ネットワークの導入による効果」ということで、こちらは、記載のとおり、「医療機関間の人的ネットワークが進んだ」、「患者紹介の円滑化が進んだ」といったような回答が上位に来ておりまして、地域医療連携の活性化につながっているということがうかがえます。

14枚目、この地域医療連携を進めていく上では、標準規格を示す必要があるということで、こちらのスライドのとおり、厚生労働省として標準規格を定めて、各医療機関に実装を推奨しているところでございます。

15枚目、また、この標準化を促進するための取り組みということで、小規模機関に係るインターフェース規格の策定、検証ですとか、実装ガイドの策定といった取り組みも行っております。

16枚目「電子的に文書等を送信・受信する環境」ということで、この電子的文書等を送信するためには、３点の取り組みが必要ということで、送信形式の統一、また、インターネット環境からの隔絶などのセキュリティー環境の整備、３点目が電子署名システムの活用ということでございます。

HPKIと記載していますけれども、下のほうに注釈で書いてございます、Healthcare Public Key Infrastructureということで、電子署名・電子認証・暗号化を実現するための公開鍵暗号を利用したセキュリティー基盤ということでございます。

　こちらのスライドにありますように、日本医師会等にHPKI認証局を運営していただいておりまして、こちらの認証局のほうから電子証明書、資格者カードを発行するとともに、この電子署名を付した診療情報提供書が送信された場合には、開封確認、資格認証等を行っていただいているところでございます。

17枚目、こちら写真のとおり、ICカード読み取り機をコンピュータに接続することで、この電子署名を行えるということでございます。

18枚目、医療文書や医療情報の電子化に当たって、必要となるポイントをまとめてございます。

　４点ございますけれども、１点目が、送信者が文書の記載者であることの証明。

　２点目が、安全な送受信環境の確保。

　３点目が、受信者が文書を確かに受信することの確保。

　４点目が、複製が認められない文書については唯一のものであることの証明とされております。

　私からは、以上でございます。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　引き続き、診療報酬上の取り扱い評価について簡単に御説明させていただきます。

　スライド19からでございますが、まず「電子的に作成した文書の取り扱いについて」がスライド20で記載されております。

　上の四角にありますように、診療報酬算定のために作成される文書は電子的に作成しても紙と同等に扱われることとされているが、一部の文書では、様式として、記名・押印が必要とされているなど、電子的に送受した際の取り扱いが明確でないというような状況になっております。

　下に関連して、平成24年の事務連絡とか、その次に、様式等において記名・押印が求められる例として、例えば、診療情報提供書とか、訪問看護指示書等、あと、添付資料についての取り扱いが明確に定められていない例というのを記載させていただいております。

　スライド21、これが、先ほども少し触れました、訪問看護指示書の関係でございますが、様式の16ですけれども、ちょっと小さくて恐縮ですが、右下のところに医師の記名、捺印が必要というような形になっております。

　例えば、この訪問看護指示書を電子化した場合ということで、22枚目にイメージ図を書いてございますが、紙媒体でやりとりしている患者さんに手渡しあるいはポストに投函しているような部分が、一定のセキュリティー等が確保された上で、例えば、電子化されれば、迅速化とか、負担の軽減につながる可能性があるのではないかというイメージ図です。

23、24は、退院時共同指導の例を掲げてございますが、病院、診療所、訪問看護ステーションあるいは歯科医療機関、薬局等で共同指導をされるというようなケースについて、いろいろ点数設定もされているというのが23ですが、それを実際に、例えば、テレビ会議を利用して行うようなこともできるのかどうかというのを24枚目にイメージで掲げてございます。

　現在は、テレビ電話システムで参加しても診療報酬の算定はできない取り扱いとなっております。

25枚目からは、遠隔診療の関係の取り扱い整理でございますが、まず、医師法上の取り扱いがどうなっているかというのが25枚目でございます。

　基本的な考え方の最初の○にございますが、診療は、医師または歯科医師と患者が直接対面して行われることが基本ということで、遠隔診療は、それを補完するものという整理となっております。

　そうは言いつつ、３つ目の○でございますが、いろいろ条件がある中で、最後のところですが、遠隔診療を行うことは、直ちに医師法第20条等に抵触するものではないというような整理となっておりまして、留意事項のところに、３つございますが、まず、１つ目、原則として直接の対面診療。

　２つ目、直接の対面診療が行うことができる場合は、これによること。

　というふうになっておりますが、３つ目で、上記にかかわらず、これこれ、こういう場合には、遠隔診療によっても差し支えないことというような整理にされております。

　これに関連して、診療報酬上の取り扱いがどうなっているのかというのが、26枚目でございますが、例えば、１つ目、医師対医師のケースということで、画像診断の例を挙げてございますけれども、患者さんに対する医療サービスが向上している場合には、診療報酬上の評価を行っているというような整理。

　２つ目、医師対患者のケースを掲げてございますが、対面診療が原則であり、遠隔診療の診療報酬上の評価のためには、対面診療に比べて患者に対する医療サービスの質が上がるというエビデンスが必要と整理されておりますが、実際には、電話再診等の点数の設定があると、一定の要件のもとでは算定ができるというような整理になっております。

27枚目は、遠隔画像診断の関係の点数を紹介してございますが、自施設で行うのと同じような形で、同じような点数が設定されているというところ。

28枚目に、これまでお話しさせていただいたことをまとめてございますが、課題のところは、お話しさせていただいたとおりでございます。

　それを踏まえて、論点ということで、３つほど整理させていただいておりますが、まず、１つ目が、ICTを用いた情報共有をどのように進めていくのか、また、その評価のあり方についてどう考えるか。

　その際には、単にコストを評価するのではなくて、医療上の意義や効果に着目し、文書等を用いた既存の方法と、同等またはそれ以上の意義や効果を有することを評価する必要があるのではないかということでございます。

　２点目は、新しいものをどういうふうに評価していくかということで、ICTを通じた診療に関する、新たな診療報酬上の評価については、医療技術評価についての学会から要望等を踏まえ、有効性や安全性を個別に評価する必要があるのではないかというふうに整理させていただいております。

　このような点もございますので、３点目でございますが、具体的な評価については、今後、総会において、引き続き検討することとしてはどうかと整理させていただいております。

　以上でございます。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、御意見、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、鈴木委員、お願いいたします。

○鈴木委員

　まず、20ページ、21ページあたりにある診療情報提供書や訪問看護指示書の話でございます。こうしたものに記名、捺印が求められているということですが、これは、法的に理由があるものなのかどうか、質問としてお聞きしたいと思います。それが、必要であれば、するしかないと思いますが、ないのであれば、日本医師会の認証局のような電子署名システムを利用した電子化を検討してもよいのではないかと思います。これは、質問と意見でございます。

28ページの論点でございます。ICTを活用した情報共有の普及ですが、これは、電子カルテにせよ、地域医療ネットワークにせよ、莫大なイニシャルコストとメンテナンスコストが必要となります。地域医療介護総合確保基金のみでは、導入時はよくても、継続性が担保されませんので、そうしたものを進めるということであれば、診療報酬上の十分な補填が必要となると思います。

　現状では、各医療機関が独自に、電子カルテにしても、自院内の情報共有のために構築しているわけですが、我が国のICT化のコストは、韓国などと比べても非常に高く、現在のような厳しい診療報酬抑制の中で、少ない利益をさらに圧迫しているというのが現状なので、単独でそれをやれと言われても、そういう余力はないと言わざるを得ないと思います。

　それから、遠隔診療についてですが、これが必要になる例として離島・僻地がありましたけれども、そうした地域では、公共のネットワークインフラが未発達のため、接続コストが都市部に比べて高くなるだけでなく、物理的に、そうした接続が不可能な地域もまだあります。通信速度や、質の低さに伴うデータ遅延や断絶なども懸念されますので、有効性、安全性という前に、そうした環境整備が必要ではないかと思います。

　さらに、現在、医療と介護の連携の推進が求められておりますが、医療データは標準化されているものの、介護システムのデータの統一化がまだされておらず、医療システムと介護システムの連携も未発達なため、そうしたものの早急な改善が必要であると考えます。

　また、この問題についても、今後、総会でさらに議論を深めるということは了解いたします。

　以上、意見と質問が一部ございますので、よろしくお願いします。

○田辺小委員長

　では、課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　１点目の御質問にお答えさせていただきます。

　例えばで、訪問看護指示書等をここに記載させていただいておりますが、基本的に責任の所在をはっきりさせるということで記名、押印を求めているというところでございますけれども、その前段のほうからいろいろありましたけれども、ちゃんとシステムとかセキュリティー環境の整備とかで、署名の関係とかというのが、整備されてきて、同等あるいはそれ以上の価値が担保できるというようなことになれば、それをどうするかということを、まさに中医協のほうで御議論いただきたいという御提案でございます。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますか。

○鈴木委員

　法的な根拠はないということですね、わかりました。

○田辺小委員長

　では、石山委員、どうぞ。

○石山委員

　今の鈴木先生の質問にも関係するのですけれども、これは、それぞれのエリアで、地域医療情報連携ネットワークのインフラがきちんと整備されていることが大前提となります。４ページで、地域医療情報連携ネットワークの全国各地への普及を2018年度までに実現すると書いてあります。この目標の達成に向け、10頁にあるとおり、2015年の時点で、46都道府県、207カ所で運営されている地域医療情報連携ネットワークがどのように増加するのか、または各都道府県内で拡充していくかイメージを１点目に伺います。　

　もう一点は、文書化に際し、制約となっている項目は、結構あるのですか。その辺がどのぐらいあるのかなと思っているのが２点目です。

　ぜひ、方向としては、全体的に中医協でも議論する、非常に大事なテーマだと思っていますので、やっていっていただきたいと思っております。その２点をお願いいたします。

○田辺小委員長

　では、お願いします。

○神ノ田医政局研究開発振興課長

　研究開発振興課長でございます。

207件ということでございますけれども、ネットワークによって、その範囲が異なっておりますけれども、通常、よくあるのは、二次医療圏単位で医療連携をするということで構築されるものが多うございます。ですから、全国三百数十カ所ある二次医療圏の中での207件と、大ざっぱに言うと、そういうような状況かと思っております。

　以上でございます。

○田辺小委員長

　では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　後段の御質問ですけれども、先ほども責任の所在ということで申し上げましたけれども、それをはっきりさせるためにということで、いろいろな文書に対して署名あるいは捺印を設けているというケースがありまして、それは、法律で規定しているものから、先ほども鈴木委員から御質問があった訪問看護指示書とかは通知レベルですけれども、いろいろなレベルで、そういうような取り扱いを、今、しておりますので、それをどういうふうに、環境整備ももちろん大事ですけれども、移していって問題がないかとか、あるいはさらに有効、迅速化とか、負担軽減につなげられるかというような視点で、いろいろ御議論を賜ればと思っております。

○石山委員

　前段の207箇所の整備にあたり、財政上の支援は行われたのか。あるいは、どのような負担の形態で、整備されてきたのですか。

○田辺小委員長

　では、お願いします。

○神ノ田医政局研究開発振興課長

　研究開発振興課長でございます。

10枚目のスライド、小さい字で記載されておりますけれども、2010年以降急増している背景としては、地域医療再生計画に基づく基金事業が１つ背景としてございますし、今、また新たに基金事業による取り組みが進められておりますので、また、さらにこの整備について、今後弾みがついてくるだろうと、そのように考えているところでございます。

○田辺小委員長

　ほかに、いかがでございましょうか。

　花井委員、どうぞ。

○花井圭子委員

　これは、ちょっと教えていただきたいのですけれども、電子カルテの普及率の目標が、再興戦略で示されておりまして、90％、2020年、そして、現状が９ページのところで、400床以上が57.3となっております。

　これを、今後、どのような計画の実行に当たっての取り組みが進められようとしているのかというのが１点です。

　それから、多分、中医協で質問する話ではないということを承知の上で、ちょっと教えていただきたいのですが、今、カルテの保存期間は５年間になっているかと思うのですけれども、この電子化の進行によってさまざまな書類の保存期間の変更というのは、一体どこで政府の中で話し合われるのか、済みません、ちょっとここではないと思いますが、質問にしたいと思います。

○田辺小委員長

　では、よろしくお願いします。

○神ノ田医政局研究開発振興課長

　研究開発振興課長でございます。

　こちらの57.3％という数字でございますけれども、医療施設調査の３年に１回やっている調査に基づくデータでございます。直近が2011年ということでございますけれども、この調査をした際に、今後の導入予定についてもあわせて質問をしておりまして、この導入予定の数字も含めますと、平成26年ぐらいまでに73％ぐらいというようなところまで整備が進んでいくと。また、これは、23年時点の数字ですから、その後、さらに整備していこうというところも含めて考えれば、十分90％という数字については達成可能ではないかということで、目標として掲げさせていただいております。

　実際、どうやっていくかということですけれども、１つには、こういう地域医療ネットワークの中で、こういう電子カルテを導入するメリットが出るような形で、環境整備をしていくということもございますし、また、厚生労働省として、こういった構築について、電子カルテシステムの構築を、技術的にサポートしていくというようなこともあわせて、取り組んでいきたいと思っております。

　そういった中で、何とか、この90％というところを達成していきたいと考えております。

○田辺小委員長

　もう一つの質問は、どなたかお答えいたしますか、では、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　多分、いろいろなところに規定されているのですけれども、カルテだと医師法だと思いますけれども、医師法を議論するところというと、社保審の医療部会ではないかと思うのですけれども、そういうところで議論が必要であればされていくということになろうかと思います。

○田辺小委員長

　では、局長。

○唐澤局長

　花井委員の御質問は、例えば、電磁的に記録されたものを生涯保有するような場合は、どんな形になっていくのかというようなことが問題意識としてあると思うのですけれども、現在の保存期間は５年ということなのですが、電磁的なICTを活用した医療介護情報、それを患者さんや利用者のために役立てていこうという問題意識が、実は政府の中で共有されております。

　そして、これは、主に内閣官房の健康医療戦略室にICTの会議が設置されていまして、ここには横倉日本医師会長なども御参加をいただいたり、いろんな関係者の人に入っていただいていますけれども、そういうところでの全体的なことを議論していこうということになっています。例えば、まず、データそのものをできるだけ標準化をして、収集できるような方策を考えていこうとか、あるいは、医療の場合ですと、公定価格になっていますので、なかなか課金をして収入を得るのは難しいと思うので、それをどうするかとか、いろんな観点を含めて、総合的に関係者で検討していこうということになっていますので、おそらく、これは政府全体として議論していくことになるのではないかと考えております。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますか。

　ほかに、いかがでございましょうか。

　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、本日いただいた御意見を踏まえ、今後、総会で議論を行うこととしてはどうかと思いますけれども、いかがでございましょうか、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺小委員長

　ありがとうございます。では、そのようにしたいと存じます。

　本日の議題は、以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局のほうより御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。