2015年8月5日　平成27年度第7回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○武藤分科会長

　それでは、定刻になりましたので、ただいまから、平成27年度第７回診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会を開催いたしたいと思います。

　本日の委員の出欠状況は、本日は、池田委員、筒井委員が欠席となっております。

　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。

　本日は、２順目の議論のうち、前回議論をしていなかった議題について、どのように取りまとめていくか、それを御議論していただければと思います。議題としては、「急性期入院医療について」、そして、「退院支援に係る取組について」、そして、「入院中の他医療機関の受診について」、おおよそこの３つの議題がございます。

　まず、資料について事務局から御説明をお願いしたいと思います。

○事務局

　資料について説明させていただきます。

　前回に引き続きまして、２順目の議論ということで、既存の資料とこれまでの議論の中で宿題としていただいた事項に関する追加の資料を併せて提示させていただいております。

　まず、「急性期入院医療について」ということで、最初に２ページからになりますが、「７対１入院基本料の算定病床の動向について」でまとめさせていただいております。

　資料については、基本的には既存のものなので、説明を割愛させていただきます。

　８ページに飛んでいただきまして、こちらがまとめの文章として考えているものでございます。

　１点目として、一番上の段落になりますが、平成26年度の改定において、急性期を担う病床の機能分化を図る観点から、７対１入院基本料について見直しが行われた。

　２点目として、７対１入院基本料の届出病床数の動向について、平成26年３月から10月までの間に約１万４千床の減少がみられ、その後、今年の４月までの期間で減少が約２千床ぐらいあったということが書いてあります。また、転換先としては、10対１あるいは地域包括ケア入院医療管理料のほうが高かったと。

　３つ目の点として、転換した理由としては何が多かったのかということで、「看護必要度の基準を満たさないため」のほか、「実際の患者の状態に、より即した入院料設定されたため」等の回答が多くみられた。また、転換を行わなかった理由としては「施設基準を満たしており、転換する必要性がないため」とする回答が多かったということでまとめさせていただいております。

　続きまして、「特定除外制度の見直しに伴う影響について」ということで資料をまとめさせていただいております。こちらは今年度の調査事項になっておりますので、昨年度分の経過報告となりますが、資料は既存のものですので、16ページにまとめを記載させていただいております。

　１点目として、平成26年度診療改定において、７対１、10対１における特定除外制度の見直しが行われた。

　２点目として、７対１、10対１の病棟で90日を超えて入院している患者についてどのような算定方法を選ぶのか。２種類用意してありますが、ほとんどの場合で平均在院日数の対象に含めて出来高で算定するという方法を選択していたといった事実関係を書いています。

　３つ目の点として、90日を超えて入院している患者が減少したと回答した医療機関が多かった。また、７対１等では、悪性新生物による治療を実施している状態、あるいはリハビリテーションを実施している状態に該当する患者の減少がみられていた。

　最後に、90日を超えて入院している患者の退棟先は自宅が多かった。なお、こうした患者が減少した医療機関の多くでは、退院支援室や地域連携室が設置されていたとまとめております。

　続きまして、「重症度、医療・看護必要度について」というところで、こちらは、前回意見をいただきました46ページに飛んでいただけますでしょうか。

　上段が全体の御議論の中でいただいた意見を記載しております。

　これらを踏まえて、下に【宿題事項】として、３つ今回新たに資料を御用意しております。

　１点目として、急性期の医療の必要性の高い項目について、さらにデータを提示した。

　２点目として、せん妄の患者に対する評価の実態に関するデータの提示。

　３つ目として、急性期入院医療におけるデータ提出に関する現状についてのデータの提示。

　ということで、下の３種類の資料を御用意させていただいております。

47ページに移りまして。こちらは各算定項目ごとに、患者について医師の指示の見直しが１日１回以上必要だという患者の割合が60％以上だったものの算定項目を表の一番左側の列に網羅的に記載させていただいております。上から幾つか色を分けておりますけれども、上の４段の青色で塗られているところについては、例えば人口呼吸器の使用とか、保存血の輸血とか、こういった項目については、現行の既存のＡ項目に関連が強いと考えられるのではないか。例えば人口呼吸器であれば呼吸ケア、輸血であれば輸血という項目があるので、おおむね関連があって評価をされているのではないかと考えられるものとしてまとめております。

　次に、５列目、６列目の黄色のところですけれども、例えば麻酔管理料とか、夜間休日救急搬送医学管理料みたいなものは、全体で御議論いただいた手術後の患者の評価をどうするのか、あるいは休日救急搬送後の患者をどうするのかといった評価に近いものかなと思われます。

　続きまして、その下に色で塗られています中心静脈圧測定とか、観血的動脈圧の測定とかは一般のほうには入ってないですけれども、ICU/HCUで現行評価されている項目としてくくらせていただいております。

　そのほか、その下にありますけれども、無菌治療室管理加算とか、免疫抑制時に出現する感染症に関する検査等とか、こういったものは抗悪性腫瘍剤投与後とか極度の免疫抑制時に実施される検査・治療処置としてひとくくりにまとめさせていただいております。

　そのほか、最後下段２列になりますけれども、基本的検体検査実施料とか、特定機能病院で実施されている項目が２つほどありました。

　最後一番下のほうですけれども、なかなかひとくくりにまとめられなくて、例えば検査の各項目とか、採血の中の一部の項目とか、そういったものを「その他」としてまとめておりますので、医師の指示の見直しが必要性が高かったというものでこういったものがあるのではないかといったことでまとめさせていただいております。

48ページになりますけれども、例えば現行の一般病棟用のＡ項目で、抗悪性腫瘍剤の評価といったものがありますけれども、傍線に留意点を書いておりますが、抗悪性腫瘍剤を投与した当日のみを対象にしているということで、例えば上の47ページの無菌治療室に入っている場合とかは、入っていることだけでは評価されなくて、当日に抗悪性腫瘍剤を使った日のみ評価されるというような体系に現行はなっているといった現状を示しております。

　続いて、２つ目のところですが、49ページになります。

　一番上の点線内を見ていただきますと、チーム医療の推進により、薬剤師や理学療法士等の様々な職種が、病棟において処置・介助等を実施する機会がふえている。一方、現在の看護必要度の評価においては、基本的には、看護職員以外の職種が実施した場合は評価や記録の対象にはなっていないというのが現状でございます。

　四角の表の中にありますけれども、例えば一番左に書いてある項目を行ったとしても、看護師がやった場合には評価の対象となるが、例えば一番上ですと、抗悪性腫瘍剤の内服の管理を薬剤師がやった場合には、管理の評価の対象とはなっていないということで、ここら辺の扱いをどう考えるかということで、49ページ、50ページで記させていただいております。

　次におめくりいただいて、51ページになりますけれども、せん妄の有無と看護の提供頻度はどうなのかといったことで示させていただいております。

　上段の表が【医師による指示の見直しの頻度】、下段の表が【看護師による処置、観察、アセスメントが必要な頻度】で、術後のせん妄の患者、術後以外のせん妄の患者、あるいはせん妄を持っていない患者でデータを示させていただいておりますけれども、せん妄のある患者については、医師も看護師も比較的手がかかっているといったデータになっております。

　続きまして、52ページ、53ページですけれども、せん妄のあり・なしによって相対リスクを評価したものです。52ページが現行のものですけれども、既存の項目においても一定程度相対リスクが上がっておりまして、ある程度評価はしていると考えられると思います。

　一方、前回、認知症の関連で御議論いただいたところと同じですけれども、「他者への意思の伝達」とか、「診療・療養上の指示が通じる」とか、あるいは「危険行動」といった、こういった項目については、さらに相対リスクが上がっていて、積極的に評価を行えるところではないかなといったふうに示しております。

　また、53ページについては、現行はＢ項目３点以上にはなっていなくて評価されていない患者においてどうかということですけれども、一番下の黄色で示しております３点を見ると、ここら辺は特に現行評価されていない患者については、せん妄患者について、相対リスクが極端に上がっていて、評価されているといったことかと思います。

　続きまして、54ページ以降は「DPCフォーマットデータ提出の評価について」ということで、こちらは24年改定の概要になっておりまして。続きまして、55ページが前回の平成26年改定の概要を示しております。毎時の改定で少しずつ評価を行っているところですけれども、56ページ、それらの評価の結果、現行はどうなっているのかといった現状を示しております。左側表が、現行、「データの提出が必要な病棟について」となっておりますが、真ん中の列を見ていただきますと、DPC対象病院／DPC準備病院、基本的には、７対１、10対１の医療機関ですけれども、ここはデータ提出が要件となっている。

　一方、DPC対象病院等ではない出来高病院においてはどうなのかというのが右側の列でありまして、現行改定の結果、７対１と地域包括ケアについては、データ提出加算の届出が要件となっているので必須になっています。一方、10対１とか、回復期リハ、療養病棟については、今のところ要件にはなっていないので、適宜、必要に応じて加算を届け出ている場合にはなっているといった状況になっています。現状、病床数ごとにどれぐらいの病床がデータを提出しているのかというのを示したものが右の表になっておりまして。平成26年、昨年の11月時点で、まだ経過措置中ではありますので100％にはなっていないですけれども、７対１あるいは地域包括ケアでは相当数の割合でデータ提出を行っていただいているといった状況になっていると思います。一方、10対１でも44％程度はデータを提出していただいていますし、回復期リハでは30％、療養では10％程度だったといった状況です。

57ページが、実際にデータ提出加算ということで、どういったデータを提出しているのかといったものの概要を示しております。

58ページは、その中で特に様式１ではどういった内容がデータに含まれているのかといったものですけれども、例えば平成26年度では、在宅復帰率が７対１の要件化されたことに伴って、調査項目の退院情報のところですね。退院先とか、在宅医療の有無とか、こういったことを要件に26年度改定時に加えていますので、出来高とリンクさせながら、提出するデータを規定しているといった状況になっています。

59ページおめくりいただきまして、そういったデータをどのように使っているのかということで、活用事例と併せて示させていただいております。一番上に書いてありますのは、前回７月16日の分科会でいただいた御意見として、医療・看護必要度のデータについて、医療提供の内容と併せて詳細に分析できるよう、DPCデータの中で把握できるような仕組みにすべきではないかといった御意見がありました。下のほうに活用事例を例示させていただいております。

　以上を踏まえて、60ページで論点を示させていただいておりますが、看護必要度のＡ項目について、手術直後の患者や救急搬送後の患者に加えて、例えば無菌治療室での治療など、医師の指示が頻回で重症な患者に対して実施される治療に対する評価についてどのように考えるのか。

　２点目として、チーム医療が推進されている中で、看護職員以外の職種が実施した処置等について、評価方法についてどのように考えるかというのが２点目。

　３点目として、７対１病棟等において、データ提出加算の届出が要件化されたことで、当該データに基づいて詳細な分析が可能になってきているが、例えば例えばDPC対象病院以外の10対１の入院基本料の病棟では要件とされていないこと、あるいは、重症度、医療・看護必要度の評価については提出するデータに含まれていないこと、こういったことについてどのように考えるのかということで、論点を３つ提示させていただいております。

　続きまして、看護必要度に関して、前回までの御議論をまとめたところを61～63ページに記載しております。

１番目については、看護必要度についてはこれまで見直しを行ってきたと。

２点目として、Ａ項目とＢ項目の基準を満たす患者が15％以上が要件になっているけれども、基準を満たす患者以外にも医師や看護師による医療が必要な患者さんが一定程度存在していた。

３点目として、手術直後の患者や救急搬送後の患者等、明らかに急性期医療を必要とすると考えられる状態であるものに関わらず現行評価されていない患者が一定数みられた。

４点目として、７対１入院基本料において、現行の看護必要度の該当患者割合が高い医療機関では、むしろ、病床数当たりの手術とかの実施件数が低い傾向がみられた。一方、Ａ項目２点以上だけで見ると、そういった割合の高い病棟では、逆に、実施件数が多い傾向がみられていた。

５点目として、同様に現行の基準を満たす医療機関でも、Ａ項目、Ｂ項目のそれぞれの割合は大きく異なっていて、例えば特定機能病院などでもそうですけれども、Ａ項目の該当患者の割合が高くて、Ｂ項目の該当患者の割合が低い病院、あるいは逆にＢ項目の割合が高くて、Ａ項目の割合が低い医療機関がそれぞれみられた。

62ページになりますが、急性期医療では、むしろ、現行は発症早期のリハビリあるいは術後離床が推奨されているが、現行の基準では、むしろ、医師の指示によって動作を制限したほうが評価されることになっており、早期離床を促す際に、逆に悪影響を与えていることが懸念される。例えば、手術後の一定日数はＢ項目の点数によらず基準を満たすこととすれば、こうした不都合は解消されうることを期待しております。

こちらの２点目として、Ａ項目のみに着目した評価と、現行のようにＡ項目とＢ項目両方を満たす患者を比較した場合、Ａ項目３点以上ということで要件緩和を規定すると、Ａ項目の高い患者を現行の基準を満たす患者と同等あるいはそれ以上に密度の高い医療・看護を要していたといったことを記載しています。

３つ目、こちらからはＢ項目に関する記載になりますが、Ｂ項目については、すべての項目に高い相関があり、特に「寝返り」「起き上がり」「座位保持」については高い相関関係がみられた。かつ、これらの項目を削除した場合についても、影響は小さかったといったことを記載しております。

続きまして、63ページに移ります。

認知症の患者について、認知症の患者は増加しており、今後ますます重要になってくるが、現行の一般病棟のＢ項目の項目にはない「他者への意思の伝達」あるいは「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」こういった３項目については、認知症と特に関係が強かったといった内容を記載しております。

２点目として、このように現行の一般病棟のＢ項目から相関の強かった「起き上がり」「座位保持」の２項目を除いて、「療養上の指示が通じる」あるいは「危険行動」の２項目を加えて仮の７項目とした場合には、認知症やせん妄の患者がＢ項目でこれまでより高く評価されることになる。また、仮のこの７項目を用いて、病棟について試算した場合、点数分布や３点以上となる者の割合は、現行と大きな差はみられなかったといった状態かと思います。

最後に、ハイケアユニットとICUについて、Ｂ項目を現行の13項目あるいは５項目から７項目に置き換えた場合に、該当患者の割合は現行とおおむね同等であったといったことを記載してあるまとめさせていただいております。

看護必要度については、以上となります。

　続きまして、「退院支援に係る取組について」ですけれども、こちらは特段宿題事項はなかったと認識しておりますので、新しい資料は特段ございません。83ページにまとめとして文章を記載しております。

　１点目は、退院支援については、これまで累次の改定において充実が図られてきており、診療報酬上の項目としてはかなり多くの項目が複雑化している。一方、一部の項目を除き算定回数は少ないというのが現状であるということで記載しております。

　２点目として、退院支援に関しては、対象となる疾患や病棟等によって異なる項目があるものの、評価の着目点としては、人員の配置とか、院内の取組とか、あるいは、病院間の恒常的な連携等、類似したものが多かった。

　３点目として、より入念な退院支援を要する状態の患者の受入あるいは円滑な在宅復帰への流れを推進するための取組の効果等について、以下の結果が得られたということで、３点記しております。

　１点目として、面会日の調整とか早期の退院支援の開始、患者１人当たりの時間の確保等が困難であることが指摘された。また、患者が退院できない理由としては、入院・入所先の確保等が課題である場合が多かったというのが１点目。

　２点目として、病床の規模に関わらず多くの医療機関において退院支援室等の設置あるいは早期退院に向けた多職種のカンファレンスが実施されていた。また、病棟に専任等の退院支援職員を配置している場合があり、そのような場合には、より早期の関与やより多くの患者に対して支援が行えるといった効果がみられた。

　最後に３点目として、連携施設数が多いなど、退院支援に向けた他施設との連携を積極的に実施している施設では、平均在院日数が短い傾向がみられたといったことを記載しております。

　最後、84ページですけれども、在宅復帰率について、現行のサービスとしては、実際に自宅へ退院している割合には違いがみられたといったこと。基準とそれぞれの割合を事実関係として記載しております。

　最後に、「入院中の他医療機関の受診について」ということで、85ページ以降載せています。特段新しい項目はありませんので、最後の91ページにまとめとして文章を載せています。

　３点ありまして、上から１点目。入院中の他医療機関を受診した場合、入院料の点数から一定割合を控除することとされており、この割合は、他の医療機関での診療が入院料の包括部分を含むかどうかに応じて設定されているという事実関係を記載してあります。

　２点目として、実際に減算される頻度としては、有床診療所入院基本料で比較的高く、入院日数の約0.8％であり、近年さらに少しずつ増加がみられていた。その次に多かったのが精神病棟入院基本料で、こちらは0.4％程度であった。また、医療機関別に見ると、小規模な医療機関で高かったといったことでした。

　最後に３点目、入院中に他医療機関を受診した理由としては、「専門外の急性疾患・慢性疾患の治療のため」あるいは「症状の原因精査のため」などが挙げられており、診療科としては、内科、外科のほか、整形外科、泌尿器科、眼科など、様々な診療科にわたっていたといったことでまとめとさせていただいております。

　資料の説明については、以上になります。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　それでは、まず最初に、急性期入院医療についてということで、２ページから63ページまでまとめがございますけれども、主にまとめ（案）に関して論点を絞りながら御議論していただければと思います。いかがでしょうか。

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　幾つかあるのですけれども、１つは、資料の28の「入院料別の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合」のところですが、これは前回か前々回にも申し上げたと思うのですけれども、特定機能病院の入院基本料が、７対１の入院基本料は一般のほうが重症患者を扱っているというふうに見えているのですけれども、これは以前から申し上げているように、特定機能病院は、ICU/HCU、CCU等の重症患者を入れる病棟を持っているので、７対１が相対的に重症患者を診ていないように見えているのは、これは非常にミスリードになっていて、つまり、これで特定機能病院が重症患者を診ていないという評価はどうかなということがありますので、そういう記述になっているのはどうしたらいいかなというのが１つ。

　それから、これがわかるためには、ICU/HCU、一般病棟用の看護をしている項目をそろえるということをして、どういう病院にどういう手のかかる患者さんが入っているかということを具体的に見えるようにしていただくことが重要ではないかなというのが１点ですけれども、そこについて。

○武藤分科会長

　これは前回も指摘されましたので、事務局から、これに関して何かございますか。特に、特定機能病院と一般病棟入院のこの差に関して。

○事務局

　事務局でございます。

　まず、その部分についての分析をということもありまして、例えば、29ページのようなデータもお示しをしているところでございます。Ａ項目だけについて見れば、特定機能病院のほうが一般病棟よりも全体の該当割合は高くなっているというようなこともございます。今、ICUがあるので、７対１だけを見たら、特定機能病院のほうが軽い患者さんが入っているということではないかというような部分も含めてお話があったと思いますけれども、そうであるとも限らないといいますか、Ａ項目について見れば、特定機能病院のほうが医療措置の多い患者さんが入っていらっしゃるというような点もありますので、いろいろな面から見ていかなくてはいけないと思っております。

○嶋森委員

　そこが見えないのが今問題になるのかなと思いますので、今後の検討ですけれども、今後、そろえるということをぜひやっていただくといいかなと思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

28ページですが、この図は額面どおりに受け取れないというような点を再確認したい。私もそれに同感でございます。今回の分科会でデータは出ていないのですけれども、既に特定機能病院に入院する段階で、患者さんはある種のセレクションをされているという仮説を否定しないとこれは無理だろうと思います。特にＢ項目で非常に悪い人などは、その前の段階で特定機能病院に移送するのをためらわれています。そういう局面があると思いますので、これを額面どおり解説するのは無理があると思います。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　今お二人の言っているのはそのとおりだと思うのですね。ずっと診療をやっていますと、特に救急なんかやっていて、救急隊と一緒に乗っていたりしますと、そういうことをいっぱい経験しましたので、確かにこれはあると思います。そういうものがわかるようなデータであるべきだということも同感です。

　私から、６の「７対１入院基本料から他の入院基本料への転換理由」ということで、特に私なんかは千葉で、看護師さんが人口対ですごく少ないところでは、看護師確保はすごく大変で、７対１の維持が大変なわけですね。看護師の確保が困難なためということで転換した理由がこれだけの比率というのは、非常に意外でして、実感に合わないと思っています。

　ただ、こういうふうな状況の７対１のところでは、要するに、病床数を減らしたり、そういうふうなことで看護師不足に対応していることも十分考えられるということなので、７対１病棟の病床稼働率とか回転率といいますかそういったものはどう変わったのかということも比較する必要があるのではないかと考えます。実感としては、看護師の確保が困難なため転換するというふうなことは結構ある。あるいは、そこが大変困難だったけれども、頑張って維持したということがあるというので、そこが実感と違うということを言いたいと思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今の点で、その下の29枚目のスライドに、先ほどの根拠が少し出ていると思います。全体のＢ項目の該当割合が圧倒的に７対１が多い。先ほどのセレクションバイアスについて、その根拠がここにはあるのではないかと推定されます。

　それと、もう一つが左側のＡ項目についてとございますけれども、７対１一般と７対１特定を比較しますと、全体の該当割合が、７対１特定機能が多いですね。36.3％。その内訳は何かと見てみますと、下のほうに「専門的な治療処置」がありまして、ここが大きく寄与しております。まさに、ここが違うのではないか。特定機能病院に与えられた役割をちゃんと担っているということだろうと思うのですが、今お手元にはないのですが、５月29日の第２回分科会のスライド22に、まさにこの辺の項目の24年改定、26年改定の比較がされております。５月29日スライド22ですね。この分析を７対１と特定７対１とでやらないとなかなか中身が見えてこない。また、このスライド22と同等の分析をすれば、これでかなり物が言えると思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　ほかでもいいですか。

○武藤分科会長

　よろしいですよ。

○神野委員

　今の議論のほかの話をします。46枚目以降に、今回、新しいデータが出ておりますので、そちらについてちょっと申し上げたいと思います。

60枚目に、今回の新しいデータについての論点が出ているようでありますけれども、論点の例えば、無菌治療室の治療などは47ページのデータから来ているようですね。そこで、無菌治療室加算等がダイダイ色のところにあることについて評価したらいかがかということであります。その上に、中心静脈圧測定と観血的動脈圧測定も無菌治療室加算と同等というか、ダイダイ色の項目として今回指摘されているわけであります。

　ただ入れればいいというものではないというのは、それはよくわかるのですけれども、例えば観血的動脈圧測定はそれなりに侵襲のある手術あるいは患者さんの状況という中で行われるわけでありますので、無菌治療室加算と同等に動脈圧測定等も論点に挙げてはいかがかなと思います。

　無菌治療室加算については、これは特に血液疾患等で厳しい治療をやって、そして、在院日数も長くなってしまうわけですけれども、その辺のところはきちんと評価すべきだということで、これを入れることに対しては大賛成でございます。

　それから、次に、60番の論点の２番目は、看護職員以外の話が載っているわけですけれども、これに関しては、本来は「看護師等」の「等」がついているはずでありますので、そこをきちんと明確にしていただければ、今のチーム医療の世の中で、「等」のところできちんと評価していただきたいと思います。

　せん妄については52以降に載っておりますけれども、せん妄に対しての手がかかる状態、51に、医師の指示の見直しあるいは看護師によるアセスメントの頻度ということで、せん妄は非常に手がかかる状況であることはこのデータからも明らかであります。それをＢ項目で評価するかどうかということでありますけれども、例えば「寝返り」ができなくて、ひどい認知症の患者さんはＢ項目でせん妄と同様に評価されてしまうことになってしまいます。その辺のところをきちんと明記できるかどうか。前回申し上げましたけれども、特に、急性期の術後とか、抗がん剤、化学療法の直後に一過性のせん妄状態になる方と、それから、最初から認知症の方との評価をどう分けるかということになるのかなと思います。ここでＢ項目だけにしますと、将来的には、例えば急性期ではない状況においても、「寝返り」ができなくて認知症の方は山ほどいらっしゃるわけでありますので、それと急性期が同じだという話になると、ちょっと問題点を残すのではないかなと思います。

　最後に、データ提出についてですけれども、データ提出を広げるかどうかという話がありますけれども、これも前回等でお話ししましたけれども、本来ならば、「重症度、医療・看護必要度分類」がDPCデータを使ってある程度できれば、現場の手間は随分省けるわけであります。とするならば、あえて首を締めるようなことを申し上げますけれども、次回のDPCのデータ提出の見直しの折に「重症度、医療・看護必要度」のデータを出して、それとDPCデータを比較できるような仕組みといったものをつくってもよろしいのではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　佐柳委員、どうぞ。

○佐柳委員

　以前から、「重症度、看護必要度」と、医療必要度とのそごといいますか、その辺のことで、実際に機能が高いところでむしろそういった看護度が高いとか、非常に矛盾したデータがずっと出てきていたのですけれども、実は、50ページで「重症度、医療・看護必要度の評価方法」を整理されて、私も知らなかったのですけれども、どんなふうにこのデータが出ているのかということを見てみると、６番の「評価対象場所」に、手術室とか透析室とか、エックス線の検査とかこういうものは要は登録されてないということなのだろうと思うのですね。結局、病院が大きくなったり、あるいは特定機能病院になったりということで、実は機能が高くなればなるほど、むしろ、病院の機能分化がされているわけですから、患者さん自身は救急で来た場合には救急でいろいろな検査もされるし、手術も必要だったらされて、それから、病棟のほうに入っていくわけですし、特定機能病院の場合にはそれがもっと分化されているということなので、当然、今までのデータとのそごが、機能が高ければ高いほど看護必要度はちょっと低くなるし、低いという表現がいいのかどうか知りませんけれども、医療機能が高くなってくると、看護必要度とは必ずしも合わないというところ辺りは、私は、基本的にデータのとり方の問題だと思うのですね。だから、今回の場合も、手術室のことをカウントするとかいろいろなことがあると思いますけれども、特にＡ項目について、病棟内でやられたことだけをチェックして、そして、Ａ項目何点とかやっていること自体に私はちょっと違和感があるのではないかなという気がしますね。

　基本的に言ったら、病棟で入院されている間も、私も本当に驚いたことがあるのですけれども、自分の病院でも、開胸手術をやられているのに、Ａ項目２、Ｂ項目の３に該当するのが半分以上あるとか、そういうようなことが起こってくる。手術をやられている患者さんも実際はそうなのですよ。だから、それは正しい評価とは私は思えないので、Ａ項目の評価は病棟を超えて、もう少ししっかりとその患者さんの病態に応じて病院全体で何をなさっているのか。そういうふうにちょっと切り換えてやらないと、数値はちょっと無理があると思います。

○武藤分科会長

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　今の御指摘については、私は少し意味が違っていまして。病棟の患者さんがどういう手のかかり具合、重症度なのかと評価する指標なので、病棟でやられていることをやるということかなと思います。そういう意味で７対１の病棟とICU/HCUと、また違う評価項目で見るために、データとしてどういう患者さんがいるのかというのが見えなくなっているというのは、佐柳先生がおっしゃったとおりですが、病棟は横断的に同じ指標で使う。それから、手術室は手術室で別の手術に関わって、手術室に看護師がどのぐらいいるか、カウントされているのか、手術代の中に入っていますので、ほかのところではほかの人がケアしているので、病棟のケアの中に入らないというのが今の考え方だと思いますので、それはそれで妥当ではないかなと思います。

　次に続けてよろしいですか。

○武藤分科会長

　はい。

○嶋森委員

　先ほどの最後のまとめのところで、先ほどからお話があるように、手術等を評価されてないということは、半分ぐらいしか看護必要度の高い患者が入ってないという図が22、23、開胸手術をした患者さんと、22は術後ですね。実は、私もこれを確認しまして、病棟退院数については、術後に大体オペ室で覚醒してくるか、重症の患者さんはICU/HCUに入りまして、状態が落ち着いてから病棟に来るので、そんなに重症ではない、むしろ、順調にいくと手がかからなくて、これは非常に妥当だという言い方をしていました。

　それから、もう一つ、開胸の患者さんのことについて、神奈川県のがんセンターのホームページと、もう一つ沖縄の膵臓の患者さんのホームページを見ましたら、１日目にICUにちょっと置いて、その日のうちに病棟に帰って、翌日には起こして歩かせて、ごはんを食べさせるということなので、そういうことを考えると、開胸だからといって、全部が７対１に対応する患者さんではないなという意味で、病気にシフトしたことを評価するとなると、手術はDPCで評価されますので、どんな手術で、どんな麻酔をかけたのかということは評価の項目対象になる必要があるので、私は今のＡ項目で十分評価されているのではないかなというふうに感じています。そこをどういう形でどんな手術を入れるかということになると、今後、議論が必要ではないかなと思いました。

　ただ、無菌治療室に入室した場合の手のかかり具合は、抗がん剤等でかなり免疫が低下して手はかかるのは事実なので、特殊な治療の一環として無菌室入室という考えはあるなと感じています。

　それから、もう一つ、チーム医療が推進されたので、看護師でなくてもいいのではないかというような、まさにそういう点はあると思います。病棟に薬剤師さんとかリハビリの方が入ってきても、ナースステーションというよりスタッフステーションという名前になってきているので、評価の仕方をかなり入念に評価しないとずれていくので、今、研修をやっていますけれども、対象を広げて、その人が診療録で、看護記録で書いてなくても記録されていることなので、きちんとした公的な記録を書くということで評価できてもいいのかなというふうに感じています。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　Ａ項目について今議論をされているのですが、まず、Ａ項目はまだ未完成ですね。今後改良しなくてはいかんところが、事務局からも47の表を提供していただいて、そういうのがわかったわけですが、したがって、検討というか、改良の余地が相当ある。だから、これを前提にいろいろ後のことを考えていると大失敗になりますよということ。

　それから、Ａ項目の評価について、50枚目の「評価対象場所」について少し検討されたらどうでしょうか。かなり意識されていなかったと思いますけれども、それに関して余り問題ない。病棟の業務の評価であるとおっしゃったのですけれども、私は違うと思いますね。これは下敷きになっておるのではないでしょうか。したがって、これは注意深く、Ａ項目あるいはＢ項目を見ていかないといけないと思います。

　それから、議論の補足です。事務局から提示していただいた47枚目の表ですけれども、これを見ますと、これは何も急性期（？）に限ったことではないですね。私は内科医ですけれども、これを見ると、内科の重症の患者の全身管理に必要な項目がここに羅列されておるなと思うのですね。どうも、Ａ項目はその出自がICUであることから、今、急性期医療の一部、あるいは今の手術、あるいは悪性腫瘍とか一部の循環器疾患にかかわった評価項目になっておるということですね。したがって、先ほど申しましたように、内科の重症患者、この視点がどうも抜けておるのではないかと思います。前回ですか、池端委員から、実は医療区分の１においてもこれだけ重症の患者が多いのだということを思い出してみますと、ほとんど内科の重症患者ですね。これをしっかり踏まえておかないと大変なミステイクを我々はやってしまうなと危惧しています。

　したがいまして、発展途上のＡ項目である、との前提でいろいろ改定、改良はされるでしょうけれども、仮に急性期医療の７対１ですか、重症度、看護必要度15％の要件、線引きがありますけれども、これを変えることは非常に危険だと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

　戻ってもよろしいでしょうか。

○武藤分科会長

　はい。

○藤森委員

　５枚目のスライドの７対１の医療機関の動向は、病床数ではなくて、医療機関数の棒グラフなのでしょうか。4.7％、3.3％と書かれてあるのは。

○事務局

　そのとおりです。

○藤森委員

　そうすると、８枚目の取りまとめのところで、２「・」目ですが、病床数イメージで書かれているのを、医療機関数でまとめてしまうと、多分、ちょっと言っていることは違うだろうなと思うので、病床数であれば、やはり病床数でこのグラフを書かなければいけないだろうなと思います。そうすると、地域包括ケア入院料のほうが病床数としては多分多いのではないかなと、単位が全く違いますので、というふうにまず思いました。

　それから、５枚目のスライドの「その他病床」の中で、全部まとまって3.3％になっていますけれども、一番多いのはどこだったですか。

　というのは、かなり回復期リハへ転換した医療機関もあるように聞いていますので、そこがちょっと見えなくなっているので、もう少しここは明示されたほうがいいのだろうなと。医療機関数と病床数と両方つくっていただけるといいのかなと思いますし、メジャーな入院機能に関してはつくっていただいたほうがいいのかなと思っています。それがまず１点目。

　もう一つよろしいですか。

○武藤分科会長

　はい。

○藤森委員

60枚目の論点の３「・」目で、これは神野委員もおっしゃっていましたけれども、７対１に関しては、今回はデータ提出が必須化されています。ぜひ、10対１、これも十分な急性期の医療機関ですし、入院単価そのものは地域包括ケアより高いはずですので、そこがデータを出していないのはなかなか問題だろうなと思いますし、今、この様式一をつくれる病院も多くなっていますし、加算もついていますので、来年とは言いませんけれども、段階的に急性期の度合いが強いところから義務化していくことが大事ではないかなと思っています。

　あと、医療、看護必要度もほとんど全ての10対１の病院もつくられていると思いますし、13％を超えているような形であれば、10％ぐらいでボーダーを切ってもいいのかなというふうには思っています。

○武藤分科会長

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　Ａ項目でいろいろ議論がありますが、スライド26を見ますと、「重症度、医療・看護必要度」について、Ａ項目２点以上の患者が多い医療機関では、手術等の実績値が高いという傾向が出ておりまして、急性期のあるべき医療機能を踏まえますと、先ほど、いろいろ議論がありましたが、手術直後など明らかに急性期医療が必要な患者を評価できるように、Ａ項目をしっかりと活用していただければと思っております。

　それから、47ページの無菌室とか静脈圧測定、動脈圧測定などいろいろあり、イメージがわかないのですが、どのような患者に対してそういった測定をされるのかということと、手間のかかり具合は現実にはどういう形になっているのか。これは質問です。

　併せて、無菌室の治療は、どういった病態の患者に行われているのか。事務局にお聞きします。

○事務局

　専門家の先生方の前で荷が重い感じがいたしますけれども、中心静脈圧測定も観血的動脈圧測定も、ICU/HCUで評価されている項目であることからもわかりますように、現在行われている患者さんは、循環動態が悪いというような、すなわち、かなり命に関わるような重症な患者さんに測定されていることが多いのではないかと思います。

　先ほどの御議論の中にもありましたけれども、観血的動脈圧測定は動脈に直接かけていたしますので、かなり侵襲性も高いということで、全体的に行われているものだと思います。

　中心静脈圧測定というのは、重症な患者さんに測定されているのだとは思いますけれども、測定する手技自体はそれほど侵襲的なものではないので、中心静脈のカテーテルが入っている方であれば、測定しようと思えば簡単に測定できるようなものでございます。

　あとは、無菌治療室についてですけれども、これは主として行われているのは、血液内科で白血病などの患者さんが骨髄移植をされたりとか、あるいは強い化学療法を行われた後に、その注射をするという時期が何日間かあるわけですけれども、そこから１週間後、２週間後といったような時期に、免疫抑制状態に陥っていて、その方々の管理のために無菌治療室に入っていただく。そこでは感染症の治療などが行われることはありますけれども、その時点では、抗悪性腫瘍剤を投与されていない。そういうような状態だと認識しております。

○本多委員

　追加ですが、そもそもICUやHCUのＡ項目にあったものを一般病棟のＡ項目に入れなかったのは、それなりの理由が恐らくその時点であったと思いますが、そういうことであるならば、一般病棟のＡ項目で今後評価するかどうかは、それが妥当であるかを判断するためのデータを示していただかないと、今のお話だけではしっくり来ないのと感じます。

　後段の無菌室ですが、私は素人で余りわからないのですが、ガイドライン検討会で示されたDPCデータによる医療資源投入量を見まして、お尋ねしたことがありますが、他の病気は２、３日で医療資源投入量が下がるところ白血病などは、かなり長い期間医療資源投入量があるという格好になっておりますので、そういった意味では評価してもいいのかなと、個人的には思っております。

　それから、せん妄の関係で御指摘がございましたが、52ページと53ページを見させていただくと、Ｂ項目のほうに関連性が非常に強いことが示されています。したがって、前回議論がありましたが、認知症をより評価できるようＢ項目を見直すということも議論になっておりますので、先ほど御指摘がありましたが、このような形でＢ項目を見直せば、せん妄も自動的に評価される形になるのではないかと思いますので、せん妄はＢ項目でよろしいのではないかと思います。

　それから、論点の３点目のデータ提出ですが、これは先ほど御指摘のように、「重症度、医療・看護必要度」データを含めることについては、よりエビデンスに基づく議論が可能になることもありますし、今後、この分科会とか中医協で議論する際にも寄与すると思いますので、ぜひとも提案の方向で進めていただければと思っております。

○武藤分科会長

　私から、47ページのデータ創出といいますか、ここの脚注には一応書いてありますけれども、もう少し詳しく説明していただけますか。

○事務局

47ページのデータをどういうとり方をしたのかということの御質問であろうかと思います。

　これは、とったデータはDPCのEFファイル、すなわち、出来高で医療行為を見た場合にどういう医療行為が行われたかというファイルと。それから、医療機関で毎日指示の見直しが１日１回以上必要であったかどうかをチェックしていただいたファイル、これを突き合わせを行いました。その相互の関連を見るという分析をしたものでございます。

　各診療項目の実施された患者のうち、実施日に医師の見直しの頻度が１日１回以上、これは１日１回という場合だけでなく、もっと多い場合も含まれますけれども、そういった方の割合が60％以上に該当しているようなものを網羅的に左側に書かせていただきました。出来高の項目はほかにもいっぱいありますけれども、ここに書いていないものは極めて頻度が少ないか、もしくは医師の指示の見直しの頻度という観点で見たときに、これらよりは低い値であったということでございます。

○武藤分科会長

　何施設ぐらいですか。

○事務局

　これはDPC対象医療機関にお願いをいたしまして行った調査でございまして、正確に記憶しておりませんが、医療機関は100施設内外だったと思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

47は、DPCデータから来たわけではないですね。改めて調査されたということですか。

○事務局

　そのとおりでございます。DPCのデータとは別の医療機関でつけていただいた医師の指示の見直しの頻度というデータが必要ですので、これは別にとらせていただいたデータでございます。

○安藤委員

　そうしますと、DPCデータはかなり過去のが蓄積されていると思うのですけれども、その中で、７対１一般と７対１特定機能というふうなデータはとれませんか。

○事務局

DPCのファイルにはEFファイルがございますので、左側の処置のそれぞれの算定頻度はわかりますけれども、それが例えば医療、看護必要度と突合した分析をするであるとか、あるいは、ここにあるような医師の指示の見直しの頻度と関連づけて分析をするとかいうことは、そちら側のデータがないのでできないということになります。

○武藤分科会長

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　４点ばかり御意見と御質問をしたいと思います。

　まず、今の医師の指示の見直しの件ですけれども、当初、横断調査の段階では、７対１、10対１、13対１、15対１は、医師の指示の見直しの項目は当初は入っていましたけれども、最終的には療養病床だけだとお聞きしたのですけれども、ということは、47ページと31ページにも同じように、「重症度、医療・看護必要度」と「医師の指示の見直しの頻度」のデータも、同じように新たに調査をしたデータで、医師の指示の見直し等を検討したグラフということでよろしいですか。

　ここのところの議論ではないのですけれども、であれば、傾向ということでは、医師の指示の見直しの頻度はある程度横断的に各病棟ごと、療養病床も含めてそろうことになりますので、何らかの機会にもし必要になればそういうデータをまたお示しいただいて、療養病床のあり方等について検討しなければいけないときには使わせていただけるとありがたいなと思うので、１点お話しさせていただきました。

　それから、Ａ項目についていろいろな議論があって、私も（急性期病床には）門外漢のところはありますが、１つ門外漢なりに考えると、Ａ項目、ICUでもHCUでもあるなと。やはり10対１、７対１、特定でも、項目を全部一旦そろえて、そしてデータを出すことで、全ての病棟がわかるというのは非常に理にかなっているような気がするのですけれども、逆に技術的にそれを行うことによって現場はかなり大変になるのか。あるいは、それをまとめる段階あるいはそれを指示する段階で、非常に大きな問題が出てくるのか。その辺を事務局と嶋森委員にもお聞きしたいのですけれども、いかがでしょうか。そろえることに対する大変さはやはりあるのでしょうか。

○武藤分科会長

　では、まず嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　私はそろえたほうがいいというのは、本多委員から、特殊な治療のところにICU/HCUでないとできないようなことも入るのはどうかとおっしゃっていたと思うのですけれども、結局、ICU/HCUがないところは、そういう人が７対１に入ってきているという現実もあるので、７対１は必要だと、Ａ項目が高くなることもありそうなので、それをそろえたらどうかというのが１つです。

　ただ、今後は、DPCの項目でとれるものをとろうというような議論もありますので、そこでとれるものをとれば、かなり負担は少なくなるのかなと思いますので、ぜひ、それを進めていただいて、そろえていただくと大変いいなと思います。

○事務局

ICU/HCUの項目と７対１の項目を統一できるかどうかということについて、いろいろ御議論いただいておりますけれども、幾つかの観点から考えていく必要があると思います。

　まず１つ目には、嶋森先生がおっしゃるような、データがそろっているものがあるほうが病棟間での比較がしやすいという御意見。それは安藤先生がおっしゃっているとおりでございます。

　もう一つ、医療上の観点から、あるいは、施設基準にこういったものが入っていることの趣旨から申し上げると、その病棟でどのような医療を行うべきかという思想がそこの項目に反映されているわけでございますので、ICUではこういう医療を行うことが想定されている。あるいは、７対１ではこういう医療を行うことが想定されているというものが行われているかどうかを見るための指標であるということでございます。その医療が同じであれば、同じ項目で同じように評価することがふさわしいのだと思いますけれども、例を挙げますと、術後の患者さんであることを評価することをする場合には、それが７対１ではふさわしいけれども、例えばICUであると、術後の患者さんであるということだけではなく、もう一段上のことを評価しなくてはいけないということがあれば、それは違う項目で評価をしないと、その施設基準としての意義が発揮しにくいのではないかという意味でのその本来の項目の目的というところが１つあると思います。

　さらに、そういったことも含めて、とにかく全ての項目を両方で評価をして、単純に項目をふやしていけばいいではないかという議論もあり得るとは思いますけれども、それについては、もう一つ病棟での測定のお手間といいますか、看護師さんに時間をかけて測っていただくものでございますので、そういった観点ということで、大きく分けると３つそういう観点から御議論いただいてはどうかと思います。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　ＡとＢの話ですけれども、先ほど来お話があったように、26枚目のスライドで、手術件数が多いというようなところは、Ａ項目２点以上でよろしいという話とあるわけですけれども、前々回、藤森委員がお休みのときに意見書を出されて、そのニュアンスがこの中にも散りばめられていると思うのですけれども、Ａ項目だけがあってもいい、それから、ＡとＢの組み合わせもあってもいい。その辺のところを、今、淡々といろいろなデータが出ているわけですけれども、ちょっと頭の中で想定したいわけですけれども、恐らくさっき安藤委員がおっしゃったように、内科と外科の違いだとするならば、急性期の手術後の患者さん等に関してはもしかしたらＡ項目だけなのかもしれないし、それから、内科疾患あるいは合併症をいっぱい持っていて、せん妄とかいろいろな合併症を持っている手術の患者さんとか、あるいは内科の急性期の患者さんとかは、Ａ・Ｂ混合なのかなというふうにはちょっと漠然としたイメージを浮かべながら見ていたのですけれども、この辺のところは事務局として、あるいは藤森委員としていかがでしょう。

○武藤分科会長

　藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

31枚目のスライドが１つ端的な例として、医師の指示見直し頻度という観点で、Ａ項目３点以上のほうが、Ａ２点、Ｂ３点よりもちょっと高いということで、医師の見直しというものが医療・看護必要度の代表と考えれば、このデータを使えるのかなとは思っております。

○武藤分科会長

　事務局から、何かございますか。

○事務局

　加えて申し上げますと、その下の図も見ていただきたいと思います。＜看護師による処置、観察、アセスメントが必要な頻度＞でございまして、こちらを見ますと、Ａ３点以上だけで見たものと、Ａ２点かつＢ３点ということで見たものがほぼ同等ということでございます。

　したがって、31ページ、32ページ両方ごらんいただくと、Ａ２点かつＢ３点という方も相当医師の見直しの頻度も高く、看護師の処置等も多いということでございますけれども、Ａだけで見ても、Ａの点数が相当高い人はそれと同等になっているというような、例としてはそういうことでここに御提示をさせていただいているところでございます。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　最終的には選択は自由だと思うのですけれども、これは自由に選んでいいのか。それとも、この場合はＡ３点のほうをとりなさい、この場合はＡ・Ｂ組み合わせでやりなさいという話なのかというところは議論しなくていいのかなということであります。

○武藤分科会長

　何か御意見がございますか。

○藤森委員

　患者さんは１日ごとの評価ですので、どちらかいっていればいいということで、いかがですか。

○神野委員

　それを議事録に明記していただければうれしゅうございます。

○武藤分科会長

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　Ａ２以上プラスＢ３以上が現状ということになると、Ａ３だけというところを１つ追加するという形で、素直にとって、どちらかでクリアすればそれを満たすということでいいのかなと私は単純に考えました。

　それからＢ項目についてですけれども、少なくともここに出されている急性期病床に関しては、Ａ・Ｂ項目をそろえるという流れで来ているのかなと思うのですが、もし、この流れでいく場合であれば、認知症も入れるかどうかはわかりませんけれども、せん妄とかも少しこの区分を入れ込むことによって評価できるということであれば、療養病床の話で申しわけないのですけれども、今後そこで大きく見直す場合に、急性期から流れて療養病床に行く患者像ということを考えれば、ADL区分とＢ項目ともほぼ同じようなことを評価しており、この際に統一していただいて同じ流れで評価するということで検討していただければと思います。

　もう一点、データ加算についてですが、56ページの図で委員の先生方がおっしゃっていたように、療養でも一応10％程の医療機関がDPCデータ加算をとっているということです。今後、療養に関してもやはりデータを出していろいろ物を言わないと評価していただけない時代になりますので、うちの（日本慢性期医療）協会としてもできるだけ（データ加算を）とっていこうという方向に持っていきたいと思います。であれば、今、７対１と地域包括ケアが義務になっているところの間に入っている10対１、13対１、15対１については、なるべく早い段階でその加算をとる方向に持っていっていただいて、そして、最後に、療養病床も後で追いついていくというような形で検討していただければなということを、後ろから槍で突かれることを覚悟で、ちょっと言わせていただきたいと思います。

　（加算は）大変だろうとよく思われて、私も大変だと思っているのですけれども、ここで言うことではないかもしれませんけれども、うちは１病棟しかない小さな病院ですけれども、ちょっと頑張ったらとれました。最初ちょっと大変ですけれども、とれてしまうと後は流れていくので、医療を提供する入院施設はすべて何とか頑張ってとる方向を何らかの形でつくっていただけるといいのかなと思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今の件から、さっき言っていました56ページの提出状況ですね。療養病棟または10％出しておるとか、回復期も３分の１出しておるというのですけれども、これはかなり気の利いた病棟、施設だなと思うのですが、これを出している病院のスキルの問題があるのではないか。要は、７対１、DPCを持っているところの一部の病棟としての位置づけなのかなと推測するわけですけれども、どうでしょうか。

○事務局

　実際、数字を今持っているわけではないですけれども、義務になってないところで出されているところは、DPC対象病院のほかの病棟というところも多いのではないかと思います。

○安藤委員

　そのスキルの件で、今、池端先生は大変前向きな姿勢に感銘を受けたわけですが、やはり少し考慮をしていただければと思います。

　それから、16枚目は議論がないので発言させていただきます。「特定除外制度の見直しに伴う影響」。影響というのは、悪い影響もいい影響もあるのでしょうけれども、ここに書かれた部分はどちらかというとよいほうの結果のような文章が並んでいるのですね。２年ほど前の議論を思い出すのですけれども、非常に熱を帯びた議論があったと思うのですが、かなり懸念されたようなことについて、どなたか御発言を期待したいと思います。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　これは去年随分議論したところが、こんなにさっぱりした形で出てきてしまうのは、調査の項目とか仕方の問題があるのかなと思ってはいます。つまり、現場は、特定除外のところで相当工夫して、２室４床の問題とかそういったところで工夫をしながら今やってきたというふうな状況なのですね。非常に簡単ではなかったのですね。その辺のところが、もちろん私たちのところもそうだったのですけれども、本当にそれは全国でどうだったのかというちゃんとした直のレポートではないのではないかなというのをちょっと感想としては持ちました。ですから、それはもう少し何か工夫があるのだったら、出していただきたいと思います。

　それと、先ほどのデータ提出加算ですけれども、これも実は私たちのところは２つ病院があって、１つは小さいほうでやっているのですけれども、相当大変ですよ。これはちゃんと事務の方を相当研修させたり、１つの病院でやっているのはDPCなので、そっちのほうに行かせて、やりとりしながらようやくできるものであって、簡単なものではないので、これは少なくとも義務的なものにはすぐにはしないほうがいいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　今、簡単ではなかったとおっしゃいましたが、12ページの90日超入院患者の変化を見ますと10対１も２年前より減少していますし、15ページを見ますと、退院支援の努力、医療機関の非常な努力があったかと思うのですが、自宅等へ戻っているというような状況からしますと、特定除外制度の見直しは、病床機能の分化を適切に促した結果になっていると思います。

　それから、先ほどのＡ項目の関係ですが、今回、いろいろ資料を見させていただいた中で、今回の問題点は、そもそも看護体制のストラクチャーなどから入院基本料の評価が決まっていますが、急性期医療を提供しているところを適切に評価できていないという問題があると思いますので、そういう観点からしますと、Ａ項目をしっかり見直した上で活用していただければと思います。

○武藤分科会長

　まとめに関して、論点を少し絞っていただいて、61、62、63に関して御意見をいただきたいと思います。

○佐柳委員

　８ページのまとめで、一番最初は何もなかったのですけれども、実は、急性期に関わる議論は全て７対１が多過ぎるのではないかというところからの議論があって、26年度改定がなされたわけで、そういう意味でいくと、今回の合計で１万６千の減少がどうなのかということなのですけれども、私はこれは元の杯型からヤクルト型だとか何かというああいう絵が何度も出てきて、それを少しでもしていくにはどうするのかという議論の中でこういった特定除外の問題とか、あるいは医療、看護必要度の問題とかという基準をどの辺に置くかという議論がなされてきたと思うのですけれども、そういう観点から見たら、これで動いているわけですので、この効果がどの辺りで落ち着くのかということはなかなか見えないとは思うのですけれども、１万数千の段階では、まだ期待されている効果までには行ってないのだろうなと。もう少し何らかの促進策とか、特に地域包括ケア病棟の点でいけば、急性期のものが７対１に流れ込んでいるものを、地域包括ケア病棟で少し受けようという話だったと思いますけれども、それも含めてですけれども、７対１病棟がもう少しある程度のバランスのいい形に動いていくためのものとしては、もう少し促進策が要るのではないか。そういう観点のほうがまとめにはちょっと要ると思います。

○武藤分科会長

61、62、63のまとめをもう一度見ていただいて、特に63のハイケアユニットに関して御意見はありませんか。この辺りの書きぶり等も含めながらお願いします。

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

62の一般病棟の３つ目ですね。この３つある「寝返り」「起き上がり」「在位保持」で、「寝返り」があれば、これが一番反映しているときなので、ここは項目は１つでいいのかなと思っています。

　それから、63の13項目から７項目に置き換えるのは、そろえるという意味でいいのではないか。今後は、データを地域支援から持ってくるというふうにとれるようにして、来れないものをそろえるというような形で考えると、簡潔にするのは大賛成です。

　それから、データ提出のところで、ADLスコアを出しているのですけれども、これはＢ項目に合わせれば、先ほど池端委員がおっしゃったように、一緒になるので、それはＢ項目にそろえたほうがいいかなと。

　それから、認知症のことは、３つの項目を入れたら、認知症でないけれども、認知的な症状がある。高齢になって危険行動とかいう人も入るので、Ｂ項目でその３つにかえるというのに賛成しています。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　これで、90日の特定除外の話は最後にしていいですから、どうしても１つだけ言わせてください。

○武藤分科会長

　はい。

○石川委員

　基本的には、この数字でやったのは、医療機関が努力した結果しか見えてないのですよ。これが基本的には、そこにいてなかなか転棟しづらい患者さん、退院しづらい患者さんを努力した結果でこういうふうな数字になったのです。それがあらわれているだけなのですよ。そこでやられた努力とか、それから、その患者さんがどういう思いをして７対１病棟から去っていったのかということについてはこの統計は出てない。そこのところを本当は大事なところで、これは今、診療報酬はそういうふうになったためにこういう減少になりましたけれども、このひずみがこの後どういうふうに出てくるのかとか、それから、実際に患者さんはどうなったかという追跡を本当はやるべきなのですよ。それが出てないことを言いたかったということです。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに、まとめに関してございますか。

　香月委員、どうぞ。

○香月委員

　まとめのところですけれども、基本的に賛成です。要するに、今後の高齢者がどんどんふえていくという現状を考えていくときに、Ｂ項目の見直しは、そんなに手間がかからなくて、なおかつ、現状に合っていると思いますので、今後のことを考えていくときに、やはりこういった見直しが必要なのだろうと思っております。

○武藤分科会長

　發坂委員、どうぞ。

○發坂委員

　先ほど、まとめのところでも、Ａ項目３点以上の患者とＡ項目２点以上かつＢ項目３点以上の患者で、おおむね同等またはそれ以上の高い密度の高い看護の必要度があるということでしたけれども、それを具体的に見ていこうとすれば、ページ23、24の辺りで、例えば手術後あるいは救急搬送後の日数がありますけれども、その日数の横軸、日数ごとにＡ項目が何項目満たしているかという満たす割合を一度とっていただくと、例えばＡ項目を満たす割合がこういう状況で、２項目とか３項目結構な割合がありますと。Ｂ項目で落ちているだけですとか、そういうふうなことがわかると思います。つまり、Ａ項目が横軸の日数ごとにどう推移しているのか。何項目満たしているのかというのを見ていただければ、ある程度参考になると思いますし、同等に、Ｂ項目も同じように見ていただくと、Ｂ項目は余り変わらないとか、そういう状況もわかります。さらに、本当はもっと言えば、Ａ項目とＢ項目を組み合わせて見れば一番いいのかとは思うのですけれども、そういうこともあると思いますので、基本問題小委員会辺りでこういったことも議論になると思いますので、その推移もちょっと見ておいていただいたらと思います。

○武藤分科会長

　事務局、今のデータから見直すと、そういうことがわかりますか。

○事務局

　まずデータをとること自体は技術的には可能だと思います。２順目の議論で、この先どんどんデータをお示しして、さらに、議論ということができるかどうかというのは、スケジュール上の問題もあると思いますけれども、参考にさせていただいて、私どもの中で分析をさせていただきたいと思います。

　それから、発言の機会をいただきましたので、先ほど、特定除外のことについて御議論をいただきました。特定除外制度については、27年度の調査でも調査をさせていただいております。その中では、例えば、医療機関において、特定除外制度の見直しに対応してどのような取組を行ったかというような質問も設けておりますので、最終的な秋のまとめの中でそういったものを含めてまとめていくことになると思いますので、現時点でできる対応としては、この中間まとめの内容は暫定的なものであるというようなことを追記するとか、そういったことが現時点でできる対応ではないかと考えております。

○武藤分科会長

　そろそろ次の項目に移らせていただいてよろしいでしょうか。

　次は、「退院支援に係る取組について」であります。ページ数で言いますと、64ページから83ページに関してであります。これについて何か御意見はございますか。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　前回と全く同じことを言わせていただきますけれども、83の一番下ですけれども、専任・専従、先ほど事務局の説明のときには「専従」を言わなかったのですけれども、専従で、いわゆる退院支援者がずっと病棟にいるのはやはりちょっと異常であって、この方々は病棟にもいるけれども、現場、地域に出て行っていろいろな調整をするという役割だと思いますので、「専任」ということでよろしくお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　在宅復帰率ですが、これは生活の質を落とさずに住み慣れた地域に患者を帰すという、そういうことを促進する観点から導入されたということですので、前回も申し上げましたが、退棟先として自宅が最も評価されるべきで、さらに言えば、在宅復帰が非常に難しい状態の患者さんを自宅に帰した場合は、より評価してもいいのではないかなという感じはします。

　それから、今、神野委員からもありましたが、以前、私も申し上げたとおり、74頁を見させていただきますと、退院支援の体制があるところがやはり在宅復帰率が高い状況が出ており、退院支援職員について専従か専任かということはいろいろ議論があるかと思いますが、ストラクチャー、プロセスに併せて、在宅復帰率や在院日数の短縮といったアウトカムを組み合わせて評価していくのが、質の向上につながっていくのではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　退院支援のことは私も前回も申し上げたのですけれども、今、本多委員がおっしゃったように、79の一番困難な理由は、調整するのが難しいとか、お家で引き受けてくれる人がいないということが多くて、これは高齢化で単身者が多い東京なんかは特にそうだと思いますので、退院が可能になった段階で、退院支援が今は随分進んでいますけれども、その人をどうやってお家に居ついてもらうか。ご自分のところへしっかり帰っていただくかという意味では、退院後の訪問と、それから、これは筒井委員が前々回おっしゃっています。介護支援員との連携のプランを立てて、それで、一定期間ちゃんと外にいた場合は評価するみたいな、そういう医療と介護を一体的に評価するようなものを、将来、次回の診療報酬改定ですかね、そこにつながるようなことを考えたほうがいいのかなと。そうすると、お家に帰れないというのは、帰って、介護支援員から支援をもらうと、割といられるというケースが今、訪問看護では進んできて、そういうことができていますので、そこを一体的に評価する仕組みをつくっていただきたいなと思います。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　今、私たちがやっている、病院では病棟の機能分化、地域では、地域包括ケアシステムということで、車の両輪で、2025年度問題とかそういったものをやろうとしているわけですね。そうすると、前々回で、筒井委員が言ったように、地域包括ケアシステムの中では、その地域に、よく知っているケアマネさんとか、その患者さんの入院前からの環境とか、それから、退院した後の環境も含めて、きちんととらえていて、患者さんが入院した後も作用しながら退院に導いていくというのが一番スムーズで、これは間違いないのですね。

　入院の中では、いろいろな病棟の中の機能分化については、その病棟を管理する看護師さんとかそういった方もやりますし、病院の中のケースワーカーとかそういった方が退院の方向をするという点では、神野先生が言いましたように、病院の中では必ずしも固定した方じゃなくて、その地域のケアマネと一緒に連絡をとりながら退院支援をしていくというやり方が一番いいのではないかなというように考えていますし、そういう実現も、筒井さんなんかとちょっと実証実験もやっていきたいと思っています。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

84の一番最後のところで、前回に引き続いての議論ですけれども、在宅復帰率が要件となっている病棟への転院・転棟と、自宅への退院と同等に評価されておりという、ここのところが非常に悩ましいわけであります。これは、今回、急性期という表題ですけれども、地域包括ケアも慢性期も全く同じ話であったし、それから、自宅から来た人は自宅に帰りやすいけれども、転棟をしてきた方は自宅に帰りにくいというのは、今まで各領域、それこそ横串を入れるとそういうデータがたくさん出ておりました。

　その辺のところは、在宅に帰ることに対して、何らかのインセンティブはあってもいいのかなと思います。だから、そこで在宅復帰率を規定するのか。それから、その下のほうにありますけれども、全体の在宅復帰率をどうするのかという話があるかもしれませんけれども、私は前者のほうの全体の在宅復帰率云々ではなくて、在宅と転棟というのを何らかの方法で分けるほうがより頑張った方々に対してきちんとインセンティブを与えることができるのではないかなと思います。

○武藤分科会長

　ほかに。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　基本的には、神野委員と同じような考え方です。

　私も繰り返しますけれども、70ページにありますように、このストラクチャー、プロセス、アウトカムのどこを評価するという点では、診療報酬はストラクチャー評価のほうが非常に多くて、今回もまとめで出たように、これをもし退院支援に関する専任となると、また、ストラクチャーで縛ることになってしまうので、少なくとも専従ではなくて専任ということにして頂きたいと思います。あと70ページのプロセス評価では、非常に細かくいろいろなことがわかりにくい加算が多くありますので、入院から退院支援までの何らかの一定の流れ、入院当初、最初からケアマネが関わって、入院中から、ケアマネと同時に退院を考えながら、退院支援、３回ぐらいの顔合わせをやっていくとか、そういった一連の流れを全体的に評価して、それをプロセス評価した上で一つの大きな加算をとるというような形の支援の在り方に持っていった方がわかりやすいのかなと思っています。是非そうったわかりやすい加算で、とりやすい形に持っていっていただけたらと思いますので、よろしくお願いします。退院間際になって退院前カンファレンスをよくやられているのですけれども、これからは特に入院当初から関わることがこれから非常に大事だと思います。少なくとも介護保険を受けていて、ケアマネがついている場合は、入院当初は最初から、ケアマネが病棟に入っていって、入院時カンファレンスから入っていくという流れをぜひどこかで評価できるような形、あるいはその指針を示していく形をとっていただけるといいのかなと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

72枚目を拝見していて、退院できない理由は、本人の希望にかなわないため、家族の希望にかなわないためが３割ぐらいいて、ここを医療機関側のインセンティブだけでは多分何ともならない部分があって、これは退院することの患者側のインセンティブも本当は何か設計しないと、ここはなかなかのらないのだろうなという気はします。すぐの話ではないと思いますけれども、何か考えていかないと、いつまでたっても解消しないし、医療機関だけが苦労しているみたいになるかなと思います。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　それは、結局、退院する場所への環境整備なのですね。そこをどうやって今医療ができるかというのがなかなか難しくて、それは地域とか受け皿、地域包括ケアシステムそのものがなるんだということで解決していくしかないのではないかなと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　なければ、最後の項目「入院中の他医療機関の受診について」。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　最後の91ページのまとめを見ていただければと思います。現在、病院の機能分化ですね。国策で推奨されているのですね。さらに、これが進みますと、入院患者の症状、病状に応じた入院、転院を余儀なくされるということになるかと思います。少なくともある一つの疾病の問題解決の入院の期間中は、転院ではなく、他施設への受診あるいは往診というものを活用していただかなくてはいかんと。ここに制限をつけるのは余りよくないと思います。国策に反するのではないかと。特に減算措置によってこれを抑制しようとしているというところの思想がどうもよくないと思います。

　したがって、減算ではなくて、もし仮に、ある入院期間中に、ある問題、別の問題が生じたとして、自院で自己完結的に行えていたとした場合に得られる診療報酬分は確保していただきたいと、そういうふうに思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　我々は医療で労働しているわけですけれども、その労働をしている中で、患者さんにはなるべくいい医療を受けさせたい。その中で、自分のところにない科の受診ということをかなり労力をそこで使いながら、他科受診、ほかの医療機関への受診をやるわけですね。ということからすると、減算というのは全くあり得ないのですよ。これは論理的に、例えば、こういうことであなたたちは二重どりしているでしょうとかということで言っていただければ納得もするのですけれども、例えば、外来受診したことで、この減算は全く法外な処置だと言わざるを得ないと考えております。

　ですから、そうだとすれば、例えば、いろいろと今回統計の数字には出てないですけれども、他科受診した場合の患者さんの状態がよくなったとかということの表現ができるような統計とか調査とか何かないでしょうかね。そこでずっといるよりも他科受診して、この病気をきちんとこの状態を治したということのほうがこの患者さんはより入院期間が短くなったとか、何かちょっと工夫して調査をしていただければありがたい。私はこれだけ医療労働のところから言っているのですから、それは事務局はちょっと努力していただきたいと思います。

○武藤分科会長

　事務局は、何かお考えはありますか。

○事務局

　今回の結果は、今回の調査の範囲でまとめるということでございますけれども、この中でも、受診した理由など、そういったものが少し推測できるようなものも入っておりますので、また、これをもとに中医協で御議論いただくということにしてはどうかと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

86枚目のポンチ絵ですけれども、DPC病院の場合どこにも当てはまらない。DPC入院機関ですけれども、今はDPCが多いですから、DPCのことも書かれたほうがいいのではないかなと思っています。

○武藤分科会長

　よろしいでしょうか。

　それでは、全体を通じて、何か言い残されたことはございますか。

　發坂委員、どうぞ。

○發坂委員

　先ほどの退院支援のところですけれども、藤森委員が、患者が退院できない理由として、医療機関の努力と本人・家族へのインセンティブと、そういったようなお話があったのですけれども、そうした中で今日思いましたのは、例えば、尾道地域のように行っているところは、核となるのはケアカンファレンスですけれども、そうした中に患者・家族やケアマネなどが参加して今後の線としての入院から退院後のそういったようなものを一緒に検討していくような、そういうこともされているのではないかと思うのですけれども、そういう面で、例えば、ケアカンファレンスの結果を本人・家族も十分伝えられて納得すると、退院後の療養生活がイメージできたり、あるいは自信にもつながるという面もあろうかと思いますので、そういうようなやり方を指針として示していくとか、そういうようなこともこれから必要かなと思います。

　あと、もう一つは、退院支援のメニューは多いのですけれども、余り算定されていないということで、退院直前になってカンファレンスをやったりいろいろあるのですけれども、ぜひ、入院の早期に退院支援計画といったようなものを策定していく必要があるのではないかと思います。そして、退院までの間にこういったようなことをやっていこうと、具体的には、家族との面談やあるいは情報提供や、さらには、カンファレンスやあるいはケアマネジャーとの打ち合わせとか、そういうようなことをやっていこうという退院支援計画を策定することこそが必要で、特に、今、医療や看護・介護あるいは生活のニーズまで併せ持っている方も結構あると思いますので、そういう方にはぜひケアカンファレンスをやっていただく必要もありますし、そういう面で多くのニーズを持つ高齢者こそ退院支援計画をきちんとつくって、それを早目に提示していくことが必要だと思いますので、それを何らかの形で提案していく必要もあるのかなと。

　この議論は、実は、分科会ではなくて、もう少し上の議論になるかもしれませんが、そういうこともこれからやっていく必要があるのかなと思います。

○武藤分科会長

　ほかにはどうですか。

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　先ほど少し言い忘れたのですが、Ａ項目をDPCでとっていくとなると、今は３本以上とかと、そこでとれないものもあるので、今後は整理していくことも考えていったほうがいいのではないかというのが１つお話ししておきたいと思います。

　もう一つは、先ほど診療報酬のことを考えないでICU/HCU、一般病棟で分けた項目でどんな患者さんを評価するかと、それはもっともだと思いますので、それはそうだと思うのですけれども、一方では、ここは入院の評価分科会なので、どこにどういう患者さんが入院しているかということが、ICU/HCUの施設がないところにそういう患者さんが入院しているとなると、それは評価しないで済むのかという別の課題があるので、そういう意味で全体が見えるようなデータがいずれは出てくるほうがいいかなと思っています。そのことは最後に申し上げておきたいと思います。

○武藤分科会長

　ほかにどうですか。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今回の中医協の分科会の調査の件ですが、これは日本病院団体協議会が毎年要望書を提出しておりますがこれにかなり対応していただいたと私は見ております。これは大変ありがたいことと思いますが、ほかにも、まだ要望しておりますので、ぜひ、それを受けた調査項目も入れていただければと思います。

　それから、大きな議論になっております、重症度、医療看護必要度は見直してくれるということを先ほどの病院団体協議会では申しておりますが、私どももこれに関しては、医療専門家として現場を知っておりますから、関与させていただければなと。あるいは主体的に動きたいなと希望を持っております。そもそも看護必要度は、現場の看護師さんが、個人的な研究か科研費の研究か知りませんけれども、そこからスタートしたという経緯を知っておりますから、そのように思います。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　先ほど藤森委員から、退院のできない理由ということで分析があったのですけれども、これはすごく大事なことです。それから、カンファレンスのことが發坂委員からありましたけれども、カンファレンスの質、それから、その深堀りの仕方によってこれは全然違うのだと思うのですね。これはここで話し合うことでは全然ないので、上で話し合ってもらいたいのですけれども、仮にインセンティブをつけるとしたら、こういう退院困難な患者さんの点数づけをする、こういうポイント、例えば、家族関係はあんまりよくないとか、家庭に帰れない何か理由がある。そうすると、点数が高くなる。例えば、これはみんなで努力して帰したということでインセンティブになるような形でやるとかいうことをやっていかないといけない。

　それから、カンファレンスの質については、これからは考えていかなければいけないので、特に、医療、介護の連携の中でどうやってカンファレンスを持ったのかということについても、その評価をきちんとしていただくことがいいのではないかと思います。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　大分もう終わりに近づいてきたので、ちょっと経験談みたいなお話だけさせていただきます。退院困難な話であります。

　私のところは人口で33％も高齢化の地域ですし、救急車の３分の２は高齢者の方です。昨日も実は外科医として病棟回診をしていたのですけれども、救急で運ばれてきて、手術して、それで帰そうとしたときに、家族の方が出てきて、今まで歩けなかった人にもかかわらず歩けるまで在宅は嫌だとか、あるいは、ごはんをもっといっぱい食べなければ在宅にとらないといった方はやはりいっぱいいらっしゃるのですよ。それを説得して説得して、これは相当な主治医も、本当は切っているのが大好きな外科医たちが一生懸命家族を説得して、もちろんソーシャルワーカーとか看護が入って、一生懸命いろいろな資源を探して帰しているというのが現状です。

　そこの努力は、さっきの議論にもあるように、何か認めていただくか。それとも、とらない家族に対してペナルティーというか、お国の方針として、これからは病院にいられないのだよということをもっともっとアピールしてもらわないと、困っている現場がいっぱいあることを是非御理解いただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　恐らくこれで一周したことになるので、次そろそろまとめに入っていくのかと思うので、ちょっと話しておきたいことは、今回、いろいろな委員が私も含めてお話しさせていただいたことで、28改定に間に合うことと、当然難しい、多分30年を想定しなければいけない項目が出てくると思うのですね。今までもずっとここ数年、どうしても直近の改定に合わせて議論をして、そして、一旦トーンダウンして、次の２年後の１年くらい前からまた議論が始まってということになっているのですが、次は同時改定なので是非そこに間に合うように、今回の28改定の議論と同時に、30年改定の議論も同時に並行してやっていって、資料もそういう意識で見ていくことをやっていかないと、30年改定が絶対間に合わないと思うので、そういう議論もどこかでやるということを頭の中に入れておいていただけると良いかと思いますので宜しくお願いします。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　よろしければ、これで、先ほど池端委員が言ったように、２順目に入ったと思いますので、これで一旦一段落ということですけれども、今後の予定に関して、事務局から何かございますか。

○事務局

　今、分科会長からも御示唆がありましたので、これまでの御議論をまとめるような資料を次回は提出させていただきたいと思っております。日程については、正式に決まりましたら、御連絡をさせていただきます。

○武藤分科会長

　それでは、平成27年度第７回の診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会は、これで終了させていただきたいと思います。

　どうも、御協力をありがとうございました。