2015年8月7日　第11回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○田中滋分科会長
　皆さん、こんにちは。
　定刻になりましたので、ただいまより第11回「診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催いたします。
　お忙しい中の御参集、ありがとうございました。
　まず初めに、新しく委員になられた方を御紹介いたします。
　まだお見えになっていませんが、隣が早稲田大学政治経済学術院教授の野口晴子委員です。30分ほどおくれて来られるそうです。
　日本経済団体連合会経済政策本部上席主幹の酒向里枝委員でいらっしゃいます。
　日本医師会常任理事の松本純一委員でいらっしゃいます。
　日本歯科医師会常務理事の瀬古口精良委員でいらっしゃいます。
　また、本日は御欠席ですが、愛知県半田市の榊原純夫市長が新たに委員になられております。
　そのほかの委員の出席状況について報告いたします。
　本日は、吉村委員と森昌平委員が御欠席です。
　なお、森昌平委員の代理として、日本薬剤師会常務理事の田尻泰典氏が御出席されておられます。代理出席の場合、事前に分科会長の承認を得た上で、当日、分科会の承認を得ることによって、参考人として議論に参加いただくこととなっております。皆様、よろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○田中滋分科会長
　では、代理出席を認めることといたします。よろしくお願いいたします。
　次に、厚生労働省においても、人事異動があったので、事務局より紹介をお願いします。
○医療課長
　保険局医療課長の宮嵜と申します。よろしくお願いいたします。
　事務局のほうを御紹介させていただきます。
　まず、保険局長の唐澤でございます。
　医療保険担当の武田審議官でございます。
　医療介護連携担当の吉田審議官でございます。
　他の者につきましては、座席表をもって紹介にかえさせていただきますので、よろしくお願い申し上げます。
　以上でございます。
○田中滋分科会長
　ありがとうございます。
　現局長になってから初めてだったのですね。実にしばらくぶりでした。
○保険局長
　審議官のときからやっております。
○田中滋分科会長
　では、議事に入ります。
　まず、「診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会の設置について」に記載のとおり、本分科会は、過去の消費税導入及び改定時の対応・経過を検証し、医療機関等における消費税課税等の状況を把握するとともに、消費税引き上げに対する診療報酬制度等における対応等について検討を行うこととされています。
　今回は、平成26年改定後初めての開催となります。平成26年改定における消費税引き上げに対する対応の内容とともに、その後の政府等における動きや、今後の議論の進め方について、事務局より説明をお願いします。
　あわせて、検証の一環として、消費税８％への引き上げに伴う補填状況の把握について、事務局から提案があります。それも説明をお願いいたします。
　室長、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
　ただいま分科会長よりお話がございましたとおり、本日は、26年改定以後、初めての開催でございますので、消費税負担問題に関する26年改定における対応を改めて御紹介するとともに、26年改定によるいわゆる補填状況の把握につきまして御提案を申し上げたいと思います。
　また、御案内のとおり、消費税10％の引き上げにつきましては、平成29年４月に延期されておりまして、この問題につきましては、29年に向けてさらに検討を行う必要がございます。
　そういった検討の過程の中で、昨年末には27年度税制改正大綱が取りまとめられ、検討課題も御提示されているところでございます。
　こうした状況につきまして、先生方におかれましては御承知の点も多いかとは思いますけれども、改めて御説明申し上げたいと思います。
　早速でございますけれども、資料の税－１をお開きいただきたいと思います。
　「社会保険診療に関する消費税の取扱い等について」という資料でございます。
　非常に基本的な内容も含んでおりまして恐縮でございますが、御説明申し上げたいと存じます。
　スライド２、「消費税の基本的な仕組み」、御案内のとおり、消費税につきましては、納税義務者、例えば、販売業者の方が課税取引におきまして消費税をお預かりして、それを税務署に納付するという仕組みになっております。各取引段階におきまして、現状では８％の消費税をお預かりする形になっております。
　ただ、そのお預かりするという構造上、仕入れに係る消費税分につきましては、税務署に納付する金額の中から、いわゆる控除をして納付する仕組みになっております。
　これが仕入税額控除という仕組みでございます。
　こちらのイメージ図を見ていただきますと、製造業者さん、小売店、消費者という構造になっておりますが、小売店さんが製造業者さんから仕入れるに当たりまして、消費税をこの場合は1,000円に対して80円をお支払いする。この80円を製造業者さんは税務署へ納付する形になっております。
　小売店さんは、この場合ですと3,000円の品物に対して240円の消費税を消費者の方からお預かりして納付することになりますが、この際、仕入れ時に支払った消費税80円分をいわば控除して、240円から80円を控除して160円のみを支払う形になっておりまして、結果的には仕入れ段階で支払った消費税について小売店には費用が発生しない仕組みになっております。
　これが一般的な形でございます。
　スライド３、それに対して「社会保険診療における消費税の取扱い（現状・非課税）」、非課税措置とされていることによる取り扱いでございます。
　今、申し上げた例に即して申し上げますと、この場合ですと医療機関さんでどうなるかということですが、医療機関等におきましては、例えば、卸業者さんから1,000円相当の品物を仕入れた段階で、その仕入れに当たりまして80円の消費税を支払うことになります。
　しかし、非課税ということになっておりますので、この医療機関は患者さんからは消費税を頂戴することはできません。いわゆる納税義務者ではないことになります。お預かりした消費税を納付する納税義務者ではございませんので、仕入れのときにかかった消費税を控除することができない形になります。つまり仕入税額控除が行えない形になります。
　ゆえに、結果的にこの仕入れ段階でお支払いいただいた80円の消費税は、そのまま医療機関のコスト、医業費用として御負担いただいている形になっております。
　ただ、その御負担いただいた部分につきましては、患者さんなり保険者さんから頂戴する診療報酬の中にこれを組み込みまして、その分をお支払いする。補填という言い方をしておりますけれども、そういった形で診療報酬に入れ込むことによって、その分の負担費用を賄っている形になっております。
　これが現在の社会保険診療における消費税の扱いの概略でございます。
　ただいま、80円の消費税分につきまして診療報酬に入れ込んでお支払いをしていると申し上げましたが、そういったものの額を診療報酬にどう組み込むのかという点が次のスライド４でございます。
　この図は、左側が医療機関のコストをあらわしているものです。右側が収入をあらわしているということでございます。
　この消費税の問題は、まさに医療機関のコスト面であらわれてくるものでございまして、さらに具体的に申し上げますと、黄色い部分が人件費等々、仕入れと言って申しわけありませんが、いわゆる仕入れの段階で消費税がかからない部分、消費税非課税の部分でございます。それに対して、緑色の部分がいわゆる課税経費ということで、この仕入れを行う際に消費税が５％、さらに加えて３％がかかってくるというところで、ここを費用としての御負担をお願いしているものでございます。
　この図でいいますとＣのところ、Ｃは３％部分を指していまして、それに加えて５％部分もございますが、この赤ないしはえんじ色の部分を診療報酬に溶け込ませるためにどうするのかということが右側の収入の図でございます。
　まず、下の薬剤費や特定保険医療材料費につきましては、御案内のとおり、こちらは薬価等々のそれぞれの個別品目に値段がついております。その値段に対して３％相当分を上乗せする形で、価格の中にこれを明示させて取り込んでお支払いすることが可能になっております。
　一方で、薬剤費や特定保険医療材料費ではない部分のその他の課税の経費には、委託費であったり、その他の材料費であったり、さらには減価償却費等々が入っておりますが、この部分に係る消費税負担につきましては、図でいいますとＡという部分になります。こういった形でその他の診療報酬項目、そのときの判断によって代表させる項目はそれぞれでございますが、診療報酬の代表される項目の中に、これに見合う費用を溶け込ませて診療報酬を上乗せして補填をしている形になっております。
　結果的にいえば、医療機関のコストとしてかかったＣのえんじ等々の部分とＡとＢの部分がつり合いをとれるということが概念上の整理となってございます。
　スライド５、そういった考えの中で26年改定のときにはどういった対応を講じたかということの説明のスライドでございます。
　先ほどのスライド４の図で申し上げますとＣの部分、今回は３％引き上げですので、まさにこのＣの部分の金額が幾らなのかということを計算する必要があります。
　これは、簡単に申し上げれば、緑の部分に対する３％引き上げ相当分が補填しなければいけない財源ということになると思います
　その財源の全体額を算出したものがスライド５の説明書きでございます。
　先にスライド６を見ていただいたほうがわかりやすいかと思います。考え方ですが、スライド６の一番下の「（２）改定率の計算式」とございます。
　診療報酬本体、薬価改定、材料価格改定という形で３つに分けさせていただいております。
　先にマル２の薬価とマル３の材料価格でございますけれども、それぞれ医薬品費の医療費に占める割合、ウエートが22.55％、これに３％相当分を上乗せして、結果的に医療費の割合ベースでいいますと、0.64％を薬価のために乗せる必要があるだろう。同様に、材料価格につきましても、ウエートとしての3.19％に対して３％分を掛けて、0.09％を上乗せする仕組みになってございました。
　一方、診療報酬本体で対応する部分がマル１でございますが、診療報酬本体で対応する部分については、薬等々以外のその他の課税費用がウエートとして17.39％です。これに減価償却費として4.59％を加えます。これに対する３％相当が0.63％ということでこの部分の費用を補填することになります。
　減価償却費の部分でございますが、これも改定に至る中で御議論を頂戴したところでございますが、それぞれの医療機関で設備投資をする際に、例えば、キャッシュフローの面でいえば、初年度に１億円のお買い物をすれば１億円をどんと支払って、それに対する全体として８％の消費税がかかってくることになっておりますが、その補填の仕方につきましては、これも改定上のルールに則するものでございますが、そういった設備投資に係る費用負担は各年度で平年的に発生する、いわゆる減価償却の考え方でございますので、そういった形で費用として発生することを捉えて、減価償却ベースに着目してこの補填額を算出したということがございます。
　こういった考え方で計算をしております。
　繰り返しで恐縮ですが、そのまとめがスライド５になってございまして、申し上げた計算の結果として、本体、薬・材料合計として1.36％、額にして約5,600億円、その内訳として、薬・材料は3,000億、本体は2,600億となっております。
　この本体の2,600億を、今度はそれぞれの分野ごとに配分することになりますが、この配分の仕方も、まさにそれぞれの分野でかかっている課税経費が一体どのくらいの額なのか、割合なのかということ、その課税経費割合に即してこの配分を決めたものでございます。2,600億円を申し上げた配分に即し、医科に2,200億、歯科に200億、調剤に100億という形になります。医科の病院と診療所にさらに配分するということで、こちらも実際の課税経費割合を踏まえて按分をし、病院が1,600億円、診療所が600億円という形で配分したものでございます。
　今、申し上げた病院と診療所の配分につきまして、若干細かく説明したものがスライド７でございます。
　同じ説明の繰り返しで恐縮でございますけれども、2,200億円を実際にかかっている課税経費の割合で案分をする。結果的にいえば、課税経費にかかった消費税額をそのまま確保することになりますが、病院、診療所ごとの医療費シェアに、病院、診療所ごとの課税経費率を掛けて、結果的に2.6対１という形になりますが、この按分に基づいて、1,600と600という形になったものでございます。
　今、申し上げた、いわゆるこういった配分の考え方、また、財源確保の考え方の一番の基礎、核になる数字がスライド８の費用構造の課税経費率でございます。
　それぞれの医療機関の費用構造をマル１からマル５に分けて分類しております。
　マル１が給与費等の非課税費用、マル２が医薬品、マル３が材料、マル４がその他課税費用、マル５が減価償却費という形になっております。
　例えば、医科の病院であれば、給与費等につきましては、コストの中で56.6％を占めている。こちらについては、消費税の対応をする必要がないものです。一方、医薬品については14.1％、材料については4.5％という形でございまして、先ほどの計算に即しますと、これらに基づいて必要な消費税負担分が補填される形になります。
　マル４、マル５は、その他課税費用と減価償却費相当分につきましては、診療報酬本体によって補填される形になります。
　結果的に申し上げますと、医療機関全体でいいますと、例えば、本体で賄う部分がマル４の一番下の欄の17.4％とマル５の減価償却費の4.6％を加えた22％という形になります。その結果として先ほど申し上げた数字が出てくるということでございます。
　そうしたマクロで確保した必要経費、必要な財源を、具体的にどの診療報酬の項目に当てはめるか、どの診療報酬項目に代表させるかということがスライド９からでございます。
　26年改定における考え方といたしましては、いろいろと御議論を頂戴したところではございます。結論として、初診料、再診料、入院基本料といった、いわゆる基本診療料にこれらの点数を上乗せしてお支払いする形になりました。
　例えば、初診料であれば12点を上乗せ、再診料であれば３点等々という形になっております。
　細かい話で恐縮ですが、さらに加えての点数配分の考え方がスライド９の下に書いてございますが、先ほど申し上げた2,200億円を、診療所600億、病院1,600億と配分する、診療所に補填する必要のある600億円につきましては、全額を初・再診料に配分をしたということでございます。
　病院につきましても同じ点数を初・再診料で確保して、さらにお釣りが出ますので、その残った財源につきまして、今度はそれぞれの入院基本料に即しまして、入院基本料ごとの課税経費率に応じてそれを配分した。
　結果的に、全体を見ますと平均的には２％程度の上乗せになったということでございます。
　有床診の基本料につきましても、２％を援用して２％程度を引き上げた形になってございます。
　最後に残った財源は、調整的、補完的に個別項目に上乗せをするということでございます。
　スライド10からは、歯科での扱いで同様に初・再診料に乗せるという考え方、また、調剤につきまして、調剤基本料を初めとして、さらに個別項目としてこちらに書いてある項目に加える。訪問看護療養費につきましては、訪問看護管理療養費等に加えるという形で対応したところでございます。
　どの診療報酬項目に乗せるか、どれを代表させるかという点は、平成元年、平成９年のときにも御議論がありまして、それぞれ若干内容が違うということがございます。それがスライド11と12で、これは主な項目の抜粋でございますが、平成元年のときには、こちらに掲げてあるような具体的項目に対して上乗せをしたということ、平成９年も同様に、平成９年の段階では消費税負担が多いであろうとされる入院環境料等々を代表させて、これに上乗せをしたという経緯がございます。
　スライド13、こちらはまた話がさかのぼって恐縮ですが、配分の手前の全体としての財源をどう計算をするかということにつきまして、元年、９年、26年の計算内容を掲げさせていただいているものでございます。
　スライド14、先ほど申し上げました平成27年度の税制改正大綱におきまして、医療に係る消費税の税制のあり方について言及がございます。検討事項として掲げられております。
　こちらに書いてあるとおり、「医療に係る消費税等の税制のあり方については」、「抜本的な解決に向けて適切な措置を講ずることができるよう」検討する。
　その検討のときの検討事項といたしまして、「個々の診療報酬項目に含まれる仕入れ税額相当額分を『見える化』することなどにより実態の正確な把握を行う。税制上の措置については、こうした取組みを行いつつ、医療保険制度における手当のあり方の検討等とあわせて、医療関係者、保険者等の意見も踏まえ、総合的に検討し、結論を得る」という形での検討事項の宿題をいただいているところでございます。
　個々の診療報酬項目に含まれる仕入れ税額相当額分を「見える化」ということでございますけれども、ここに書いてあるとおりではございますが、僭越ながら解釈申し上げると、現在の診療報酬の中には、先ほどのルールを御説明申し上げた形で、控除対象外の消費税部分が含まれている形になっておりますが、その含まれている部分が一体どのくらいであるかということを、きちんとまさに「見える化」するということで、仮に課税化ということになった場合には、いわゆる診療報酬を通しての負担の関係と課税を通しての負担の関係ということで、負担関係が変わりますので、その変わる前提としてこういった実態についてきちんと整理する必要があると理解をしております。
　長くなって恐縮でございますけれども、今、申し上げたものが26年の改定の内容と現在の検討状況に至る内容でございます。
　参考資料としまして、以前この分科会でいろいろと御議論していただいた結果としておまとめいただいた文書等を、参考として提出させていただいております。
　９月25日付のものとして２点、「医療機関等の設備投資に関する調査の概要」、もう一点が９月25日段階での中間整理、11月27日の資料は、若干細かいのですが、先ほど申し上げた費用構造の算出に関する計算方法等をまとめたもの、１月８日は今後の財源配分に関する考え方、２月５日で最終的な個々の項目への反映の仕方でございます。
　最後の１枚紙の資料でございますが、先ほど冒頭に申し上げた補填状況の把握に関する御提案でございます。税－２の資料をごらんください。
　今、申し上げました平成26年度診療報酬改定におきまして、５％から８％に引き上げる３％部分につきまして、こういった対応を講じさせていただいたところでございます。
　この診療報酬に上乗せされた部分が、現にそれぞれの医療機関さんにお支払いいただいている控除対象外消費税の部分と比べて、補填をし切れているのかどうかという観点からこの調査を行うものでございます。
　※にございますように、薬価と特定保険医療材料につきましては、それぞれの価格に反映されておりますので、ここは１対１の関係にあることから、今回の把握の調査の対象とはしない。いわゆる診療報酬の本体部分について把握の調査をさせていただきたいと考えております。
　その調査方法等でございますが、まずは補填状況の把握対象でございます。
　この調査のベースといたしましては、現在、御負担をお願いしております医療経済実態調査を活用させていただきたい、医療経済実態調査に御回答いただいた医療機関をベースにこの把握をしたいと思っております。
　具体的には、実調でいういわゆる集計１に分類される病院、一般診療所、歯科診療所、保険薬局等も対象にするということでございます。
　補填状況の把握に使用するデータでございますが、簡単に申し上げれば、出と入りのバランスを見ることに尽きるわけでございますけれども、裏面の先ほどのイメージ図を見ていただきたいのでございますが、申し上げたように、診療報酬の本体に上乗せしている部分は、その他課税経費に伴う３％消費税部分、いわゆるＣの部分になります。この部分を、今回の消費税引き上げによってさらに控除対象外消費税として費用負担していただいている状況でございます。それに対して、収入のＡの部分に初・再診や入院基本料を初めとして上乗せさせていただいたことになります。
　ですので、個々の医療機関さんから見ますと、ＡとＣの部分でつり合いがとれていれば、これは補填されている形になりますので、ここの部分について把握をさせていただきたいと考えているものでございます。
　具体的には、まず、Ｃの部分は前回の実態調査でも行ったものですけれども、実態調査を通じて課税経費、消費税相当額を把握することができます。
　一方、Ａの部分につきましては、実態調査だけでは把握することができませんので、当該医療機関に係るレセプト情報・特定健診等情報データベース、NDBの情報を活用させていただきたいと考えております。
　それぞれの医療機関さんにおいて、対象となる入院基本料の算定回数、初・再診料の算定回数などを把握させていただいて、このつり合いを拝見する形になります。
　これが裏面に書いてある内容でございます。
　お戻りいただきまして、そういった形で、出については医療経済実態調査のデータ、入りについてはNDBのデータを活用させていただきたいと考えております。
　なお、NDBのデータの扱いについては非常に厳格な要件や条件がかかっておりまして、この点につきましては、そういった条件、要件をきちんと守って行う、さらに加えて申し上げますと、その使用に当たっては、しかるべき分科会、審査会の審査を経る必要がございまして、その手続を経ることができましたので、こういった形で御提案をさせていただきたいと思っているところでございます。
　そういった形で把握させていただいた収入と費用のバランスでございますが、これにつきまして、３にございますように、医療経済実態調査でお示しする分類と同様に、開設者別、病院機能別、入院基本料別に区分してこれらを比較したいと考えております。
　報告時期でございますけれども、医療経済実態調査の報告等々に関係する時期でございますので、大体11月くらいをめどとして御報告申し上げたいと考えているところでございます。
　長くなって恐縮でございましたけれども、私からの説明は以上でございます。
　よろしくお願いいたします。
○田中滋分科会長
　ありがとうございました。
　ただいま、消費税８％への引き上げに伴う補填状況の把握や今後の進め方を含めて説明がありました。これに対し、何か御質問や御意見がありましたら、お願いいたします。
　瀬古口委員、どうぞ。
○瀬古口委員
　歯科医師会の瀬古口でございます。
　まず、この分科会の開始に当たり１点確認をしておきたいことがございます。
　平成元年、平成９年に、それぞれ３％、５％と、診療報酬の改定の際に消費増税の分が補填されたことになっております。
　また、その間にも診療報酬改定が行われております。そこで、これらの改定において、それぞれの項目に消費増税分がどれだけ補填をされているのか、今まで何度か御質問をさせていただいておるのですが、曖昧になっているということが私の感覚でございます。
　これにつきまして、これから建設的な議論をしていくためには、この部分をきちんとはっきりとお答えいただければと思っております。
　わかるか、わからないか、どちらかでお答えいただきたいと思います。
○田中滋分科会長
　室長、お答えください。
○保険医療企画調査室長
　お答え申し上げます。
　先ほど御説明申し上げたとおり、平成元年、９年、26年度におきましては、その消費税の引き上げに当たり、引き上げに伴って必要とする必要額を財源として確保して、それを特定の項目に代表させて上乗せをするということをさせていただいております。その時点で補填が行われているという理解をしております。
　さらに、その他の改定時におきましても、まさに診療報酬改定の率は、例えば、この実態調査など通じて、医療機関の費用や収益の状況、費用には、控除対象外消費税も医業費用の一つでございますので、それをコストとして把握させていただいて、その全体の医療機関の経営状況を踏まえて改定率を定めさせていただいているという形でございます。
　元年、９年、26年のときは、このように明示的に載せたところでございますけれども、その他の改定の時期におきましては、消費税について特にミシン目を入れて明示をして載せることはございませんが、改定率全体の検討の中でコストの一つとして反映されていると理解をしているところでございます。
　以上でございます。
○瀬古口委員
　別にこれについてどうのこうのと言うつもりはございません。
　わからないという認識ということでよろしいのですね。
○保険医療企画調査室長
　これがまさに税調からの宿題でございます「見える化」に関連するかと思いますけれども、申し上げたような改定の経緯を踏まえて、診療報酬の各項目に含まれている消費税部分がどうなのかという考え方については、御議論していただく必要があろうかと思います。
○瀬古口委員
　わかりました。
　では、わからないという認識で私どもは進めさせていただきたいと思っております。ありがとうございます。
○田中滋分科会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　質問を１点させていただきます。税－１の14枚目のシートでございますが、税制改正大綱の中で「個々の診療報酬項目に含まれる仕入れ税額相当分を『見える化』することなどにより実態の正確な把握を行う」と掲げられておりますが、これは消費税分科会で「見える化」について検討するという意味で捉えてよろしいのでしょうか。
○保険医療企画調査室長
　個々の診療報酬項目の中でどうなっているかということでございますので、この点につきましては、御議論いただきたいと考えております。
○白川委員
　ちょっとスケジュール的なことが気になっているのですが、例年、年末の12月くらいに税調でいろいろな審議がされ、この診療報酬に係る消費税についてもどういう扱いになるかということが年末までには議論されるのではないかという気がするのですが、実際には消費税引き上げは29年４月ですから、来年の税制改革のタイミングかもしれないので、よくわかりませんが、少なくともこの分科会においては、この12月になんらかの方向性が示される可能性があるという見通しのもとに議論をしていかなければいけないと思うのですが、そうすると、この「見える化」についてどういう進め方をされるおつもりなのかということを事務局にお尋ねしたいと思います。
○田中滋分科会長
　スケジュール感について、お願いします。
○保険医療企画調査室
　今、御指摘いただきましたように、税制改正の御議論のスケジュール、議論の動向も見定める必要があろうかと思います。
　こちらの作業としても、そういったことについてきちんと検討していかなければいけないと思います。
　スケジュール的には、年内の間で「見える化」等々についてどういう考え方の整理ができるのかといったことについて、できますれば御議論を頂戴したいと考えております。
○白川委員
　わかりました。
　現在、日本医師会が中心になって「見える化」についての検討会で検討が進められていると聞いておりますし、それに財務省と厚生労働省も参加していると伺っていますが、そういったところで議論をされて、医療界と財務省と厚生労働省で固めた案をここに持ち出されても、我々としては非常に困るということは申し上げておきたいと思います。
　できましたら、いろいろな検討を既に数回開催されていると聞いておりますので、ポイントで医療側のお考えをこの分科会にお示しいただいて、この場で議論するということを必ず織り込むような工夫をしていただければと要望いたします。
○田中滋分科会長
　今村委員、どうぞ。
○今村委員
　御意見をありがとうございました。
　まさしく御指摘のように、日本医師会のほうで「見える化」の検討会をつくりまして、第６回まで開催されているところですけれども、財務省の主税局、厚生労働省の保険局、医政局に、委員として御参加をいただいている。
　今の作業は「見える化」は２つあるだろうと。１つは５％あるいは８％までの補填の状況についてというお話と同時に、我々医療界は従来から課税転換ということをお願いしている。
　そうなれば、国民の方、保険者の方たちが本来の一つ一つの医療の行為の適正な価格がわからない限り課税転換できないということで、その行為の中に我々が払っている消費税分がどの程度組み込まれているかという、原価を調べることが必要であろうという御指摘を受けていて、ただし、何千もある診療行為全てにそれを行うことは非常に難しいということで、消費税に非常に関連しているような診療行為もあれば、人件費的なものがほとんどのものもあるので、幾つかの分類に分けて、限られた代表的な項目であっても、そういうものがどの程度調べられるかということの調査を始めているところであります。
　現状では、医師会、歯科医師会、薬剤師会、病院団体のそれぞれのところ、医科は病院と診療所で、代表的な項目についての調査を始めて、先般、第６回が開催されたわけですけれども、その中でおよそこういう方向性の調査でいいだろうということは財務省の主税局からも御意見をいただきながら進めているという現状です。
　確定されるものは９月以降にならないと出てこないと思いますが、今回はまだ中途のものであったので、この分科会にそれを参考資料としてお出しすることは控えさせていただきましたが、次回以降、どういうことをやっているか、どの程度までデータが出たかということは当然お示しをしたいと思います。
　白川委員の御指摘があったように、何か結論めいたことをそこで決めるという会ではありませんので、あくまで「見える化」というものがどういうものなのか、その結果がどうなっているかということをここにお示しをして、議論の参考にしていただければと思っています。
　これは税制改正大綱に書かれていることなので、基本的には、財務省でそういうことを本来はやっていただくべきなのかなと、そもそも中医協の分科会で全部「見える化」の話をするのも筋が違うかなともともと思っていたので、医師会でそういう検討会を開催させていただいていることも御理解いただければと思います。
　次回以降、資料を出させていただきますので、ごらんいただいて御意見をいただければと思います。
○白川委員
　ありがとうございました。
　別に医療側がいろいろと検討されていることを否定しているわけでも何でもなくて、せっかくタイミングよく検討されているのですから、こちらに示していただいて、我々の議論に供していただければ実のある議論ができるかなということでございますし、「見える化」について、決定するのはやはりこの分科会で、３者合意の上で結論を出すことが正しいあり方と認識しておりますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。
○今村委員
　御指摘の点はよく理解しているつもりです。よろしくお願いいたします。
○田中滋分科会長
　伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
　「見える化」について少し方向性を確認したいので、質問させていただきますが、大綱の中に、「個々の診療報酬項目に含まれる仕入れ税額相当額分を『見える化』する」ということで示されておりますが、その前に「抜本的な解決に向けて適切な措置を講ずることができるよう」という記述がございますので、今村委員から御説明がございましたように、個々の診療報酬に入っている分として、仕入れに対する消費税分を調査しているところでございます。同様に、前段のところを受けますと、これは診療報酬の全体の補填についても「見える化」が求められている様に読み取れます。
　先ほど事務局からなかなか難しいというお話がございましたけれども、実態として、平成元年、平成９年、あるいは26年というところでどのように補填がなされて、それがどういう経緯を経て、現状はどうなっているかということも「見える化」しませんと、抜本的な措置を講ずることにそごが生じるのではないかということから、５％までのところも含めた調査をぜひお願い申し上げたいと思っておりますが、これについてどうかということが１点です。
　２点目でございますが、きょうの税－２の案でございますが、１番に「平成26年度診療報酬改定において実施した、消費税率８％への引上げに伴う補てん状況を把握する」となっておりますけれども、当然のことながら、この大綱に書かれておりますのは診療報酬項目全体に含まれている税額の相当額分ということでございますから、この調査も、この26年度の３％増額部分だけではなくて、全体で８％の構成ということを調べることになるのかどうかということを確認したいと思っております。
○田中滋分科会長
　質問を２点、頂戴しましたので、お答えください。
○保険医療企画調査室長
　まず、１点目でございますけれども、元年、９年のときの改定の内容が現状はどうなっているかという点ですが、これは先ほど申し上げたとおりでございまして、率直に申し上げると非常に難しいという点もございますけれども、そういった改定の経緯を踏まえつつ、どういった考え方の整理ができるかといったことについて検討していただきたい、我が方としても検討したいと考えております。
　補填状況調査のほうでございますけれども、こちらは厳密な補填の比較をする必要がございます。根っこの５％部分につきましては、先ほど申し上げた形で、今の段階ではどこにどうなっているかという部分が厳密にはわかりませんので、そういうことを前提といたしますと、恐縮でございますが、５％部分についての補填状況はこの調査ではなかなか難しいと考えております。
○伊藤委員
　大変に困難だということは理解をしておりますけれども、しかしながら、それぞれの診療報酬改定の中で調整をしたという御発言がございましたので、それに対しての議事録なり何らかの文書の記録のようなものがもしあれば、これをお示しいただけると私どもとしても非常に納得しやすいと思っているので、ぜひこの点はご配慮いただきたいと思っております。
○田中滋分科会長
　今村委員。
○今村委員
　お願いなのですが、資料の税－２、補填状況の把握の１番、※でいわゆる個々の薬価と医療材料は理論的にはきちんと価格に反映されているから対象外とすると、これはこれでそのとおりだと思いますが、私どもも大変苦労をして、そのことの説明は会員にはしているつもりです。
　きょうは委員として御参加の卸連の方たちも努力をしていただいて、表示カルテルというものを結んで、価格交渉の際に、こういう仕組みになっていますということをちゃんとお示しして価格交渉する、そのことが理解を進める上で非常に大事だということで、大変御尽力をいただいているところですが、現場の感覚でいうと、次の10％が先延ばしになったとはいうものの、10％になったときにこの薬の消費税負担がぜんぶうちで、こんなに負担しなければいけないのか、大変だという声が地方に行くと非常に多くて、現状どの程度その価格の交渉の中で、つくっていただいた表示カルテルに基づいて説明をされているのかという割合のようものを、もし調べていただくことができれば、大変ありがたい。
　まだ現場で進んでいないからいけないということを言っているわけではなくて、現状がわからないと、次にどういうことをしていくかという前向きなものにならないので、ぜひそこは何らかの調査をし、そういうことがどの程度行われているかということがわかるとありがたいと思っておりますが、いかがでしょうか。
○田中滋分科会長
　折本委員、お答えください。
○折本委員
　卸連の折本でございます。
　今の御指摘のとおりでありまして、表示カルテルの推進ということで卸連合会はこぞって努力をしておる最中でありますが、現状で、なかなか医療機関様の御理解が進んでいないのも実態、また、我々卸側もそれぞれの営業でいま一つ説明が不十分なところもあるという実態、これは各卸のブロックごとにもことしの初めに調査をしまして、これをもう少し進めるに当たっては、見積書そのものの卸連合会としてのモデル様式を定めて、日本医師会様あるいは薬剤師会様と御相談して、いわゆる本体薬価差あるいは従来の薬価差の２つの併記を進めようと準備をいたしました。
　これに基づいてさらに表示カルテルの推進ということをもう一度きちんとしたいと思っていますことと、今、御指摘の調査という部分では、まだ現在は再度検討したいと思っておりますので、また次回の本会で御報告できればと思っております。
○田中滋分科会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　税－２の資料ですが、補填状況の把握で、ここに書いてある方法でやるとかなり正確につかめるということで、これはよろしいと思いますが、情報の取り扱いということでお聞きしたいと思います。
　先ほどルールはきちんとやっていると言いましたが、「３．補てん状況の把握のための収入と費用の対比について」で、「個々の医療機関における補てん状況を推計し、医療経済実態調査の損益状況の集計区分と同様に、開設者別」云々と書いていますが、例えば、個々の医療機関ごとに、消費税相当額と補てん部分を計算して、区分毎のトータルでまとめるのか、それとも、消費税相当分は各病院を１つの区分の中でまとめてから後で医療経済実態調査に合わせるのか、そのどちらの方法を考えているのか、教えていただければと思います。
○保険医療企画調査室長
　現在考えているのは、今のお話の前者になります。
　個々の医療機関ごとに費用と入りを照らし合わさせていただきたいと考えています。
　同じ説明で恐縮ですが、費用のほうは実態調査で捉えて、入りのほうがナショナルデータベースのほうでございますが、最終的には、当然でございますけれども、医療機関名で発表するとか、そういうことはございませんので、そこは匿名化されますし、また、個別ではなくて、集計の段階では、まさに申し上げた区分ごとにグルーピングをしてお示しすることになろうかと思います。
　要するに、調査時点は個々のミクロベースでありますけれども、集計のまとめ方はそれぞれのグループごとで、そこは完全に匿名化されますし、グループ化されるということで、個別の情報が出るということではないと思います。
　また、そこに至る過程も、先ほど申し上げたように、情報セキュリティー等々につきましては、きちんとやっていきたいと思っております。
○西澤委員
　もし後者であれば、ある程度は処理したもの同士を比較するから余り問題はないと思うのですが、前者のほうであれば、医療機関情報は慎重にしていただきたいと思います。
　NDBのデータを使うときは、我々も研究するために情報の提供依頼をするのですが、そのときは有識者会議で検討されます。そのときに、目的とか、情報を取り扱う際の措置とか、かなり厳しい条件で、しかも目的にあうものを、個人とか、医療機関の情報がわからない形でしかもらえないことになっています。
　今の話を聞くと、我々がもらえないデータをもらっているような気もします。
　一方、厚労省が使う場合にはこの有識者会議の審査の省略もありますので、そちらでやっているのかと思いましたが、先ほどいろいろな手続を踏んでいるとおっしゃっていたので、そのあたりは、今ではなくて結構ですので、教えていただければと思います。
　１つ気になっているのは、ガイドラインの中には、医療機関、薬局コード、及び保険者番号の情報の提供は原則は行わないということも書いてありまして、そのあたりをどのようにきちんと処理しているかということも、後でよろしいですが、求めます。
　一方、医療経済実態調査は、使用目的は統計法に基づいて一般統計調査として扱うことになっています。
　そのように扱うものがこのNDBのデータで、トータルで匿名化したものならいいのですけれども、個々の医療機関でその両方の調査を比較すること自体は問題ないのかどうか、そのあたりも、検討していると思いますので、後で報告をいただければと思います。
　以上です。
○保険医療企画調査室長
　簡単に申し上げますが、今、お尋ねいただきました有識者会議の審査は、役所といえども受けておりまして、どういった目的で、どういう形で、どういうデータを必要とするのかということの審査をいただいております。
　その審査をいただいた上でこれをお認めいただいたということでございますので、そのかわりに、何度も申し上げますが、いろいろな条件が当然かかっています。データについては使用後に必ず破棄しなければいけないし、公表に当たっては完全に匿名化しなければいけない。
　ただ、おっしゃるとおり、確かにこの調査は個々の医療機関ごとにひもづけをしなければ調査が成り立たないものですので、その点については、通常提供される匿名化されたデータとは確かに違うのかもしれませんが、何度も申し上げて恐縮ですが、当然その部分は集計した後に廃棄するなどの扱いをさせていただきますので、御理解いただきたいと思います。
　また、統計法との関係もこちらも検討して、実調の目的の範囲内、医療経済実態を把握する目的の範囲内ということで検討しているところでございます。
○田中滋分科会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　税－２で、26年度改定の結果を検証していただくということは非常にいいことで、基本的にはこの流れでよろしいとは思っておりますが、１つ、必要だと思う検証は、医科本体でたしか2,600億円という手当てをするということが前回の改定のときに行われたわけですが、多分、偶然の一致だと思いますが、薬価の切り下げ額と同額が消費税対応分として積まれる結果であったことがいまだに気になっておりまして、要は、2,600億円が本当に必要だったのか、本当に2,600億円の消費税相当分がふえたのかという、総額の検証が必要ではないかと思っております。
　この資料を見ますと、26年度のデータで課税経費を計算しましょうという考え方になっていますが、これですと25年から26年に課税経費がどれくらい上がったのかということがよくわからない。
　それは、消費税が上がったことによって上がる部分とそもそも課税経費そのものがふえる部分という２つの要因で課税相当額はふえると思っておりますので、25年度と26年度の比較で総額がどうなったかというチェックも、ぜひともやっていただくようにお願いをいたします。
○保険医療企画調査室長
　まさにその点は、課税経費をどう捉えるかということでございますので、前回のやり方も踏まえつつ、今、いただいたような御指摘も考えて検討したいと思います。
○田中滋分科会長
　今村委員。
○今村委員
　私も前の記憶が少し薄れたので確認なのですが、４ページの左側の緑色、いわゆる課税費用の部分なのですが、保険償還できる特定保険医療材料と、償還できないような、いわゆる診療に供する材料費の割合は、前回のこの会の中で区分けして金額が出ていましたでしょうか。おわかりですか。
○保険医療企画調査室長
　今の御質問の趣旨は、医療機関さんにおける損益計算書上は、特定材料も普通の材料も全部材料費ということになろうかと思うのですが、その中で特定保険医療材料とその他の材料の仕分けみたいなものがどうなったかということですが、特定保険医療材料は実調の中からそれだけを取り出すことができなかったものですので、それは、いわゆる全国平均の値、医療費全体の中で特定保険医療材料として支払われている部分のウエートを全体的に援用させていただいた形で処理しております。
○今村委員
　全体的に援用すると、特定保険医療材料とそうではない材料費は、分けられた金額で割合が出ていたということでよかったですか。
○保険医療企画調査室長
　失礼しました。
　スライド８でございますけれども、マル３の部分が今のお話の特定保険医療材料費のウエートでございますが、ここは個々の医療機関のPLからの積み上げではなくて、今、申し上げた、それぞれのグルーピングの中での平均値をここで活用させていただいたという形になっております。
○今村委員
　そうすると、それ以外の材料の割合がどのくらいかということはわからないということですか。
○保険医療企画調査室長
　わかります。ただ、この図の中では、そちらはその他課税費用の中に入り込んでおります。
○今村委員
　では、次回、シェアしましょう。
　というのは、ここで御議論する話かどうかもよくわからないのですけれども、我々も個別のいろいろな医療機関にお話を伺いにいくと、いわゆる急性期病院というと、設備投資だとか、高額な医療機器というイメージがあるのですが、やはり機能によっては圧倒的に保険償還できない材料費の負担が本当に大きくて、それを何とか対応していただければかなりの部分で助けられるというお声も聞いてきたものですから、特定保険医療材料がちゃんと補填されているのだというと、そうか、診療に供する材料はちゃんとカバーされているのだなというイメージになるのですけれども、実はそうではないもののほうが圧倒的に影響は大きい。
　それは診療報酬の中で一応は見るというたてつけにはなっているにしても、診療報酬で対応すると、医療機能ごとにそこを丁寧にやることはなかなか難しいのかなということを改めて思っていますので、データとしてちょっと出していただければと思います。
○田中滋分科会長
　伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
　今回の調査に関するお尋ねでございます。
　前回の対応で、これまでにない詳細なデータに基づく対応がなされたことは充分に評価をされるわけでありますけれども、実は入院基本料に対する補填という意味では、一部の機能の領域のサンプル数が非常に少なかったという実態がございます。
　サンプルがゼロあるいは10以下という形でもって、補填の配分の検討において正確性に欠けるといいますか、配分においてデータが正確であるかどうかということに少し疑義が生まれるところがございました。それが理由で一部の機能の病院に負担が生じている可能性は否定できないわけでございます。
　したがいまして、今回の調査、８％の引き上げに対する状況の把握で、病院の機能、病床の機能、病床の規模、あるいは基本診療料の機能による分類、それぞれのカテゴリーにおける評価に耐え得る客体数、病院の数の確保を、ぜひお願いしたいと思っています。が、これに対して何らかの工夫が必要だろうと思うのですが、どのようにお考えになっているかということをお答えいただければと思います。
○保険医療企画調査室長
　大変恐縮でございますけれども、まさにそのｎ数を確保するためには、医療経済実態調査に御回答いただく数に全てがかかっているものでございますので、中医協での御議論の中でも、有効回答率を引き上げるための新たな措置ということでいろいろと御議論いただいたところでございますが、医療機関さんにおきましては、この実態調査への回答をぜひともお願いしたい。それがｎ数の増加に結びつくと考えております。
　よろしくお願いしたいと思います。
○伊藤委員
　もしｎ数が極端に少ないようなカテゴリーがあるとするならば、それに対する追加調査等というお考えはありませんでしょうか。
○保険医療企画調査室長
　現時点では持ち合わせておりませんけれども、いろいろな経過を見てから検討ということになろうかと思います。
○田中滋分科会長
　瀬古口委員、どうぞ。
○瀬古口委員
　これは以前にもお話ししたかもわかりませんが、調査の封筒の表書きに、厚労省の調査であることをきちんと明記していただくことが、回収率を上げるために重要かと思います。
　封筒の表に民間会社の調査アンケート回収と書いてあると、開けないで捨てる方も非常に多いということで、厚労省の重要な調査であることを表から見てわかるような形で、今回はぜひ改善をしていただきたいと思っております。
○保険医療企画調査室長
　実態調査票の配布でございますけれども、御指摘の点を踏まえた形で発送させていただいておりますので、御理解いただきたいと思います。
○田中滋分科会長
　田中委員、お願いします。
○田中伸一委員
　私からも、意見を申し上げます。
　まず、基本的な要望ですけれども、議論をする前提をよく事務局で整理をして議論の場を設定していただきたいと思います。
　既にこれまで消費税の改定をしてきていますけれども、特に前回の改定のときも、３％、５％のときにどうだったかとか、課税なのか非課税なのかとか、政府の方針として消費増税分は診療報酬で措置をするとか、中医協として議論できる部分は非常に限られている中で議論を並行してやってきたので、前提の認識がよくわからない中での議論が、この委員会の議論の当初は続いたと記憶をしています。
　きょう御説明がありました税制改正大綱で、今後は「見える化」をしながら総合的に検討した上で結論を出すということなのでしょうけれども、その結論に基づいた議論になるのだろうと理解をしています。
　したがって、その前提が、それぞれ理解の違う、認識の違う中で議論だけが先行していくと、結論に向けてまとまりにくくなる、あるいは、結論を出すことが非常に難しいことになると危惧をしていますので、今の時点で議論の前提の全容を開示するのは当然難しいでしょうけれども、そういった具体策が出てくれば、それは当然開示していただきますし、それが出る以前で議論なりその状況を整理をしておくとか、そういったことを具体的に事務局で整理をしてテーブルに乗せていただければ、委員の中でそのことについての意見交換あるいは共通理解をしておいて、その方針が出た時点でその方針に沿った形で具体的にどうするのかという議論が進むような、そういった議論の場をぜひ設定していただきたいと思います。
　その上で当たり前のことを何点か質問させていただきます。まだ決まっていないとは思いますが、今度、８％から10％になる際は、引き続き診療報酬は非課税なのか、あるいは、そうでないこともあり得るのかどうなのかということが１点、もう一点は、その前提が違えば当然違うのですけれども、今回も診療報酬で消費税アップを手当てするのかどうなのか。
　それから、今度は具体的に８％から10％ということですけれども、先ほどの話にも出ていましたが、５％までの消費税は既に措置をされている、包含されているという前提に立って、前回に５％から８％に手当てしたものについては、これから実態調査もするわけですけれども、要するに、５％以降の消費税の措置を前提に議論をするという理解でいいのかどうなのか。
　最後、いわゆる具体的なものが出てくるスケジュール的なイメージがもしありましたら、教えていただきたいと思います。
　以上です。
○田中滋分科会長
　４点の質問について、お答えください。
○保険医療企画調査室長
　１点目と２点目と４点目がかなり関連するかと思いますので、まとめてお答え申し上げますが、端的に申し上げると、税制改正のほうでの御議論、税のほうでの御議論がどうなるかというところを見定めなければわからないという部分がございますので、そちらの議論を踏まえながら検討していただくことになろうかと思います。
　５％部分についての扱いというお話もございましたけれども、これも先ほどるる御説明したところではございますが、先ほど申し上げたような、元年、９年、その他の年における改定の経緯であったり、また、診療報酬のそもそもの構造といったものを踏まえて、例えば、「見える化」などの考え方の整理などについて御議論を頂戴したいと思っています。
○田中伸一委員
　そういうことであれば、その上での意見ですけれども、まさに「見える化」ということで、実際に消費税の影響を直接受けるものとそうではないものを明確化する作業をしっかりやって、その上で、この消費税アップをどうするのかという方針が出たときに、それを前提に議論ができるような準備をしながら進めていくべきだろうと私は思います。
　以上です。
○田中滋分科会長
　小林委員、お願いします。
○小林委員
　一部関連するかもしれませんが、平成26年４月の消費税８％に対応するための診療報酬改定について、公益委員の先生の裁定の結果、限られたデータの中で、個別項目への対応が限定されたものとなり、かつ、こうした対応は今後の引き上げの際の前提とはしないとされたと記憶しております。
　このことを踏まえますと、消費税８％への引上げに伴う補てん状況の把握に当たっては、10％への引き上げの際に、医療機関の消費税負担の実態にできる限り近づけて、透明性の高い、納得感のある対応が可能となるよう十分なデータをそろえていただきたい。
　これは要望事項です。
　以上です。
○田中滋分科会長
　ありがとうございます。
　御要望として承りました。
○森昌平委員（代理　田尻理事）
　参考人からでもいいですか。
○田中滋分科会長
　田尻参考人、お願いします。
○森昌平委員（代理　田尻理事）
　稚拙な質問になるのかもしれませんけれども、今回はNDBを使って調査をする。医科でも、診療所、病院、歯科、調剤で、それぞれのいろいろなグルーピングをした格好で、今回の26年４月の８％に対しての対応が実際に現場でどうなったかということが初めて出てきそうな気がするのです。
　それによって、想像ですけれども、益税になっているところもしくは損税になっているところが割とはっきり出てきた場合に、この場なのかどうなのかはわかりませんけれども、そこら辺の公表はあるのでしょうか。
○保険医療企画調査室長
　先ほど申し上げたとおり、税－２でいいますと３の部分にございますように、収入と費用のバランスについて、例えば、開設者別、病院機能別等々でお示しをすることになりますので、お尋ねのとおりになるかと思います。
○森昌平委員（代理　田尻理事）
　そうなれば、恐らくは、いわゆる平成元年から、３％、５％、今回は８％で、その都度で行ってきた方法自体が、今後は10％、それ以降は何パーセントになるかは私たちにすればわかりませんけれども、今の方法ではどうしても不公平が生まれているという状況がはっきりした場合には、何らかの対応の方法の変換の要因になる可能性はあるのでしょうか。
　こういうことを申し上げてよかったのかどうかわかりませんけれども。
○田中滋分科会長
　室長、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
　私から申し上げてよろしいのかどうかあれでございますが、もちろんその結果を踏まえて、いわゆる課税か非課税かという議論であったり、仮に診療報酬の中での対応としても、その対応について何らかの工夫が必要なのかどうかという御議論にはつないでいただくことになろうかとは思います。
○森昌平委員（代理　田尻理事）
　ありがとうございました。
○今村委員
　先ほど、いわゆる３％分が上がったことに関して、マクロの問題と個別の医療機関の補填の問題が多分あって、マクロの2,600億そのものも本当に必要だったかどうかということはきちんと検証したほうがいいという御議論で、お金を出していらっしゃる方からすれば、それは当然そのとおりだと私も思います。
　もう一点は、５％までの補填に関しては、前回のこの会では、ある意味、１号側と我々では意見の相違が残ったままで、厚労省としてもはっきりそこはわからないということで、理屈としては補填されているという御説明だったと思いますけれども、医療界からすると、もちろん個々の医療機関ごとのでこぼこは５％までも当然あったにしても、総体としてのマクロの補填は、消費税ということだけを考えれば十分ではなかったという認識を持っております。
　したがって、３％の新たな部分について、私もここで申し上げたのは、今まで非常に大きな負担を我々は負っているので、新たに３％上がることによってマクロで大きな補填不足が起こることは困るということで強く主張させていただいて、1.36％という数字になったという理解をしております。
　したがって、５％までの数字は、補填がマクロ的にどうだったのかということも、余り蒸し返すような議論をしていても前向きではないという、もともと我々が主張しているように、課税転換をすればそういう問題も一気に解決すると思ってはおりますけれども、そうは言いつつもこれはどうなるかわからない中ですので、５％までの部分のマクロ的なものはどうなのかということについては、機会があれば我々として申し上げさせていただくことがあるかとは思いますので、そこだけは御理解いただければと思っています。
○田中滋分科会長
　石井委員、お願いします。
○石井委員
　久しぶりの開会で、１年半ぶりくらいだと思うのですが、この件に長くかかわらせていただいていまして、委員名簿を拝見すると、「公益、税制、会計有識者」というカテゴリーの中の委員となっておりまして、私は会計有識者ということなのかなと思っておるのですが、この話は、個々の補填の状況と全体の補填予算という問題と、それがそれぞれつながって積み上がっているかという問題を考えたときに、実は全く簡単に議論ができないということになります。
　先ほどどなたかがおっしゃったのですが、26年度改定のための議論をしたときに、総額が2,600億になるという計算をするわけですが、その後、我が国はどちらかというとインフレ傾向になっていて、とてつもない円安になって、物価が上がるという形にもなっているので、100円だったものが150円になってしまっている。そして、消費税が５％から８％に上がっている。
　消費税の現実の課税領域における実務という税の申告においては、現実の実態ですから、100円だったものがその事業年度において150円になれば、その150円に対して８％の税金がかかって、課税計算を行って納税という整理をします。
　そういうことになると、２年前に議論をした予算の議論と、今回、具体的に数字を使って確認をしたものと、今のような部分について調整を行うことをどのように理論的に行うのかということは、どちらかというと高等数学ではなくてそろばんと電卓で生きているものですから、会計の実務家的には頭の中で描けません。
　そういう意味では、今回の補填状況の把握は、ある意味でいうと初めて行われるので、私自身も大変興味を持つとともに期待をして数字を見せていただこうと思っています。
　実はこの案に対してたくさんの疑問があるのです。１つや２つではなくて、そういう視点で考えていくと、ここはどうなっているのか、あそこはどうなっているのかという疑問がございますが、それはこれから出てくる現実的なデータによって確認作業をするのかなと思っております。
　２点だけお聞きしたいのは、税－２の中の３、収入費用対比のところで、その前の１と２においては基本的に「医療機関等」といっていたものを、３番では個々の「医療機関」ととめ置いていますが、これは「等」がないということでよろしいのかどうかの質問をさせていただきたい。
　もう一点、同じ文章の中で、まさしく補填状況を推計するということなのですが、前回の改定においては、設備投資の問題は、現実的に調査を行った当事者として、ここに反映させることは非常に困難だということで、減価償却というものをみなして4.59というパーセンテージで織り込みをさせていただいたという流れだと思いますが、個々の補填状況を推計することになると、当然、個々の医療機関において、その年度における設備投資の状況等は異なるわけで、その部分を4.59でみなしてしまうとなると、いろいろな形で議論が出ている設備投資にかかわる議論について、データが出てこないことになってしまうのですが、その辺についてはどうお考えになって集計をされるのか。
　この２つだけお聞きしたいと思っています。
○田中滋分科会長
　室長、よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
　１点目につきましては、大変失礼しました。これは「等」が漏れております。「医療機関等」でございます。
　２点目でございますが、これは入りと出のバランスを見るということでございますので、出も入りも同じ物差しで見なければいけないことになります。
　具体的な点ですが、設備投資につきましては、改定の中では減価償却費を課税経費とみなして診療報酬の金額をつくった経緯がございますので、結論的に申し上げますと、費用のほうでも減価償却ベースで捉えて、それに対する補填も診療報酬に含まれている減価償却相当の消費税部分ということでそろえて、比較ができると考えております。
　いただいた質問で大変恐縮なのですけれども、おっしゃるとおり、いろいろ出てきた結果をどのように解釈するかということはさらに検討しなければいけないと思います。いろいろなばらつきが仮にあったとしても、例えば、グループごとではっきりとしたばらつきが見られるのか、グループでばらつきがあったとしても、さらにグループの中を見れば、それは個々の医療機関の問題としてのばらつきなのか、いろいろな解釈が成り立ちますので、そこは先生方にどうデータを読むのかということを御相談申し上げたいと思います。よろしくお願いします。
○田中滋分科会長
　花井委員、お願いします。
○花井委員
　質問なのですけれども、８ページの中にある減価償却費、この中に設備投資が入るというお話なのですけれども、今、病床の機能分化ということで、地域医療介護総合確保基金を使って病床転換をしている医療機関が結構多いかと思うのですけれども、その費用の扱いはどうなるのか教えてください。
○保険医療企画調査室長
　26年度改定で診療報酬を設定したときの考え方は、端的に申し上げると、必要な費用を全て診療報酬で賄う、課税対象経費を診療報酬で賄うとすれば、何点の上乗せをしなければいけないのかという形で設定しました。
　その前提に立った場合、同じように、出と入りを比較するときには、入りのほうは診療報酬部分を見て補填の状況を把握すると私どもは考えているところでございます。
○田中滋分科会長
　今村委員。
○今村委員
　私がお答えするのではなくて、基金を使っているかどうかという御質問だったように思うのですけれども、そのことに対して厚労省としてのお答えはいかがですか。
○保険医療企画調査室長
　失礼しました。
　今の御質問は、基金なりとして入っている部分をどう扱うのかということでございます。
　御質問に即しますと、出のほうは課税対象経費、減価償却等の費用、それに対して、入りのほうを診療報酬だけで見るのか、加えて基金なり補助金として入っている部分を加えて比較をするのかという御質問だと思いますが、現段階での考えとしては、26年度改定の考え方は必要な費用を全て診療報酬で対応するという形で点数設定をしたものでございますので、その前提の中でどう補填されているかということをこの調査では見たいと思います。結果的には、入りのほうは診療報酬部分で見ると考えております。
○今村委員
　まだ基金を使って病床の機能転換が起こっているところはほとんどないのではないかという理解をしております。
　私も医療介護総合確保促進会議の委員として、厚労省もわかっておられると思うのですけれども、まだそこでお金が十分に現場に使われているということは多分ないので、余りそういう調査に影響してくることはないのだろうと、現時点では思っています。
○田中滋分科会長
　ほかはよろしゅうございますか。
　さまざまな御指摘や御意見を伺いましたが、事務局から説明のあった「消費税８％への引上げに伴う補てん状況の把握について（案）」を大きく変更するような御意見はなかったと承知いたします。
　基本的に事務局案で進めていただいて、その上で我々は結果を見ながら議論するということでよろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○田中滋分科会長
　それでは、事務局において、今後はそのように補填状況の把握を進めてください。
　今後の進め方については、本日の皆様からいただいた御意見を踏まえて、事務局において整理していただくようお願いします。
　本日、用意されている議題は以上ですが、皆様、よろしゅうございますか。
　次回の日程等については、追って事務局から連絡がありますので、よろしくお願いいたします。
　本日の分科会は、これにて閉会といたします。どうも御議論をありがとうございました。