2015年6月24日　中央社会保険医療協議会　総会　第299回議事録

 

○宮嵜医療課長

　皆さん、おはようございます。

　森田会長が６月14日付で退任されましたため、新しい会長が選任されるまでの間、慣例によりまして、唐澤保険局長が司会進行をさせていただきたいと思いますが、皆様、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○宮嵜医療課長

　それでは、唐澤局長、お願いします。

○唐澤局長

　それでは、新しい会長を御選任いただくまでの議事進行につきましては、私のほうで務めさせていただきます。よろしくお願いいたします。

　ただいまより、第299回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず、委員の選任について御報告をいたします。

　森田朗前会長におかれましては、６月14日付で任期が終了し、翌15日付で荒井耕委員が発令されております。森田前会長におかれましては、２期４年にわたり中医協会長をお務めいただき、診療報酬改定等の取りまとめに御尽力をいただいたところでございます。

　本日は、森田前会長にお越しいただいておりますので、御挨拶をお願いいたします。

○森田前会長

　皆さん、おはようございます。一言御挨拶をさせていただきます。

　私、公益委員として６年、また、会長として４年務めさせていただきましたけれども、その間、私のような必ずしも医療の専門家ではない者が、大過なく務めることができましたのは、一号側委員の皆様、二号側委員の皆様、そして、公益委員、専門委員、また、事務局の皆様のおかげであると思っております。心から感謝申し上げたいと思います。

　６月14日に任期が切れまして、今、大変爽やかな気分でありまして、朝の早くから、この暑い会議室に来なくていいと思うと、実にうれしくなるところでございますけれども、それは、ともかくとたしまして、私自身が会長に就任いたしましたのは、2011年の４月でございます。その後、2012年、2014年と２回の改定を何とかまとめることができました。

2012年、１回目は、まさに東日本大震災の直後でありまして、しかも、そのときは介護保険との同時改定の時期であったということでございます。

　２回目は、2014年、昨年になりますけれども、これは、皆様も記憶に残っているところだと思いますが、消費税の問題であるとか、あるいは地域包括ケアを充実させるとか、そうしたことが課題になった改定でございました。

　いずれも期限内に答申をまとめることができたと思っておりますし、特に中医協の総意として意見書も出すことができたのは、大変よかったと思っております。

　私が会長職に就任いたしましたときに、昔の記録を調べておりましたら、最初の挨拶で、権威ある議論をし、説得力ある発信をしていただきたいというようなことを述べたようでございます。

　これは、財政がだんだん厳しくなってくるときに、外部からもいろいろ圧力がかかってまいりますけれども、その中で、きちんと、そうしたプレッシャーに対しても回答し、社会に対して理解をしていただけるような形での議論をし、そして、それを発信していくということが必要であるということを考えたことによるわけです。

　果たして、そのような形で審議をまとめることができ、発信することができたかどうかはわかりませんが、私自身は、そのように努めてきたつもりでおります。

　申し上げるまでもないことですけれども、医療費は現在40兆円にも及ぼうとしているわけでございまして、しかも毎年数千億の規模で増加しております。

　他方、保険財政のほうは大変厳しくなってきているわけでございまして、収入をふやすために負担増を求めるというのも、だんだん難しくなってきていると思われます。かといって、公費を投入するのも非常に厳しい状態に来ていると思います。

　別に、財務省の代弁をするわけではありませんけれども、これは客観的な事実であると思っておりまして、増加するニーズというものに対しまして、入るほうをふやすことは難しいわけですが、出るほうもなかなか減らすことはできない。

　そうした中で、やはりできるだけ効率化を進めていくと言いましょうか、必要なところに必要な手当てをしていくということが重要であると思っております。

　ただ、これは、私の印象ですけれども、そういう情勢の中で、今までと同じような形で、診療報酬の改定を今後も続けていくことができるかどうかということについては、だんだん難しくなってきているのではないかという気がしております。

　その意味では、これからいくつかの課題に直面するわけですけれども、それに取り組んでいかなければいけないと思います。

　課題として思いますのは、１つは、やはり費用対効果評価の制度をどのように導入していくかということかと思っております。

　これにつきましては、私も2009年の暮れに問題提議をしたところ、その後、私の前任の遠藤会長が、同じく退任のご挨拶のときに非常に重要な課題であるという御指摘をされまして、その後、検討が進められているところでございます。次期改定には試行的に導入されるということになっているわけですけれども、まだ、この制度につきましては、いろいろと議論するところがあろうかと思いますが、進めていかざるを得ないと思っております。

　２番目といたしましては、保険外併用の問題と言いましょうか、俗に言う混合診療の問題と申し上げていいのかもしれませんが、保険財政が厳しくなってきた中で、これまでのように全てを保険で収載するということは、だんだん難しくなってくるのではないかと思います。

　その場合に、保険でどこまでをカバーするか、そのあたりをどうするかということにつきまして、患者申出療養制度も始まるようですけれども、いずれ、そうしたことについてもきちんとこの中医協で議論していくことが必要になってくるのではないかと思っております。

　３番目としまして、少し気になっておりますのが薬価の問題です。経済財政諮問会議でもいろいろと議論がされているようですし、先日も、私、財政審議会に呼ばれましたし、また、行政改革推進会議でもジェネリックの推進というような話がございましたけれども、どのようにしてお薬の値段が決まっているのか、それをどのような形で見直していくべきなのかということにつきましても、やはり、これから議論が出てくるところではないかなと思っております。

　私自身は、今、どんどん新しいお薬が開発されているところでございまして、それは患者さんのためになるということは間違いないわけですし、そのために、必要な価格というものはつけるべきだと思いますけれども、相対的に、かつてのお薬の価格については、それなりに見直していくということが、費用対効果評価の問題との関連においても、これから課題になってくるのではないかと思っております。

　長くなりますけれども、最後にもう一言申し上げておきたいのは、この中医協における議論の仕方と言いましょうか、データの話でございます。

　私が６年前に公益委員になったときに比べまして、現在では大量に資料と言いましょうか、データが提出されまして、議論もそれに基づいて展開されていると思っております。これは、診療報酬の決定がより客観的になってきたことの証ではないかと思いますけれども、まだ十分、エビデンス・ベースド・メディシンと言えるほど科学的な根拠というものがしっかりしているかというと、これは、まだそうではないような気がいたしております。データが非常に限られているとか、サンプル・バイアスがあるという問題もございますし、例えば、前回も議論になりましたけれども、やはりｎ数が非常に少ないようなケースもあるということでございます。

　この点につきましては、私自身、中医協とは離れてやっておりますけれども、マイナンバー制度と言いましょうか、いわゆる国民番号制度を医療の分野にも導入して、できれば、全国民の方のデータを集めて、その分析に基づいてベストの解を出すと、そういう努力をしていくべきではないかと思っております。

　もちろん、これは個人情報の問題があることは否定いたしませんけれども、既に北欧諸国を初めとして、アジアでも台湾とか韓国、シンガポールでもそうですけれども、そうした国では既に制度として定着しておるわけでございますし、それによって医療の質の向上あるいは医療資源の活用を効率的にするという面で効果を発揮しているように思っております。

　日本でもレセプトのデータも大量にございますし、また、DPCの非常に詳細なデータもあるわけですけれども、それらが結びつけられていないというのは、宝の持ち腐れと申しましょうか、もったいない気がいたします。我が国は、世界でトップクラスのそうしたデータを持っており、しかも21世紀のITの時代で最先端の技術を有している国なわけですから、ぜひ、それを活用してもらいたいと思っております。

　これにつきましては、制度そのものが、今、急速に変わりつつあると思っておりますが、中医協こそ、その先頭に立っていただきたいものと思っております。

　以上、長々とよけいなことを申し上げたかもしれませんけれども、我が国の医療制度を運営する上におきまして、この中医協というのは、中心的な役割を果たしていることは間違いありませんし、それがますます重要になってくるものと思っております。

　次期会長のもとで、さらにこうした改革にも取り組んで、国民の医療のために尽くしていただきたいと祈念しております。

　どうもありがとうございました。（拍手）

○唐澤局長

　ありがとうございました。

（森田前会長退席）

○唐澤局長

　森田前会長から御挨拶をいただきました。

　それでは、堀憲郎委員におかれましては、昨日付で御退任されまして、後任として、本日付で遠藤秀樹委員が発令をされております。

　なお、今回発令された荒井委員、遠藤委員から、それぞれみずからが公務員であり、高い倫理観を保って行動する旨の宣誓をいただいております。

　それでは、まず、荒井委員よりの一言御挨拶をお願いいたします。

○荒井委員

　一橋大学の荒井と申します。

20年ほど、医療機関の管理会計等の研究をしてまいりまして、医療界には多少はかかわってきたわけなのですけれども、そうした知見を多少生かしながら、また、これから新たにいろんな領域について学びながら、公益委員として国民の立場を考えながら一生懸命頑張っていきたいと考えておりますので、よろしくお願いいたします。（拍手）

○唐澤局長

　ありがとうございました。

　次に、遠藤委員から一言御挨拶をお願いいたします。

○遠藤委員

　堀委員の後任として委員を拝命いたしました。日本歯科医師会常務理事の遠藤秀樹でございます。よろしくお願いします。

　現在は、福島県の会津若松で歯科医院を開業しております。

　歯科の立場から国民の健康維持等を充実させるため、適切な医療提供ができるように頑張っていきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　前任者同様、よろしくお願いします。（拍手）

○唐澤局長

　続いて、委員の出欠状況について御報告をいたします。

　本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席です。

　西村委員は、少しおくれて御出席との報告いただいております。

　それでは「会長の選挙について」を議題といたします。

　社会保険医療協議会法第５条第１項の規定により、中医協には公益代表する委員のうちから委員の選挙した会長１名を置くこととされております。

　会長につきましては、従来の慣例で申し上げますと、一号側及び二号側の御意見を伺った上で、御賛同があれば決めていくということになっております。今回もこのような方法をとりたいと考えますが、いかがでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○唐澤局長

　ありがとうございます。それでは、そのように進めさせていただきます。まず、一号側の委員から御推薦をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

○白川委員

　一号側といたしましては、田辺国昭委員を会長に御推薦申し上げます。

○唐澤局長

　ありがとうございます。

　続きまして、二号側からはいかがでございましょうか。

○鈴木委員

　二号側としても、田辺国昭委員を推薦いたします。

○唐澤局長

　ありがとうございます。

　一号側、二号側とも田辺委員を御推薦いただきました。田辺委員に会長をお願いするということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○唐澤局長

　どうもありがとうございました。

　それでは、田辺委員におかれましては、中医協会長をお願いいたします。田辺会長より、一言御挨拶をお願いいたします。

○田辺会長

　ただいま会長を拝命いたしました、田辺でございます。

　医療を取り巻く環境というのは、先ほどの森田前会長のほうから御指摘がありましたように、厳しい状況でございますけれども、この伝統ある中医協の議事運営をつかさどっていくことの責任の重大さというものを痛感している次第でございます。

　微力ではございますけれども、全力を尽くす所存でございますので、よろしくお願い申し上げます。

○唐澤局長

　ありがとうございました。それでは、今後の議事を田辺会長にお願いを申し上げます。

　よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　それでは「部会・小委員会に属する公益委員の指名等について」を議題といたします。

　部会に属する委員は、社会保険医療協議会令第１条第２項の規定により、また、小委員会につきましては、中央社会保険医療協議会議事規則第13条第２項の規定によりまして、中医協の承認を得て会長が指名することとされております。

　まず、二号側の堀委員の後任として発令されました遠藤委員には、これまでの堀委員の役割を引き継いでいただければと思いますので、よろしくお願い申し上げます。

　一方、公益委員につきましては、森田会長の退任や私が会長に就任したこと、公益委員として荒井委員が発令されたことに伴い、公益委員全体の部会への所属について変更する必要がございます。つきましては、その所属について、これから私と事務局とで相談した上で、案を作成し、皆様の御意見を聞きたいと思いますので、公益委員の席がえのための時間とあわせまして、暫時休憩としたいと思います。

 

（休　　憩）

 

○田辺会長

　それでは、再開いたします。

　公益委員の所属に関しまして、私と事務局のほうで案を作成いたしましたので、事務局のほうより御説明のほうをよろしくお願いいたします。

　では、医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　今、お手元のほうに資料をお配りさせていただけるかと思いますので、もう少しお時間をいただければと思います。

○田辺会長

　では、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　お手元のほうに、一番上が総会名簿ということで、それ以降、小委員会、部会の名簿ということで、資料を配らせていただいております。

　一番上の総会名簿でございますが、ただいま、田辺委員が会長に選任されましたので「３．公益を代表する委員」のところで、会長ということで◎をつけさせていただいております。　

　それから、新たに荒井委員、それから、２．のところですけれども、遠藤委員が入っている名簿でございます。

　おめくりいただきまして、その裏側が基本問題小委、その後、調査実施小委と続いておりますが、以下の名簿につきましては、小委員長あるいは部会長あるいは部会長代理については記載されておりませんが、今後、その会議が開催されるたびに、総会の例にならいまして、小委員長、部会長を選任いただくという段取りになりますことを、まず、申し添えます。

　それでは、おめくりいただきまして、基本問題小委員会でございますが、新たに３．のところで荒井委員が加わっていただいております。それから、２．のところで遠藤委員に加わっていただいております。

　次のページが、調査実施小委でございますが、公益委員のほうは変わっておりませんが，２．のところで遠藤委員に加わっていただいております。

　おめくりいただきまして、改定結果検証部会の委員の名簿でございますが、荒井委員に加わっていただいております。

　次が、薬価専門部会委員名簿でございますが、公益委員のところは、変更はございませんが、２．のところで遠藤委員に加わっていただいております。

　おめくりいただきまして、保険医療材料専門部会委員名簿でございますが、３．公益委員のところで、新たに荒井委員に加わっていただいております。それから、２．のところで、新たに遠藤委員に加わっていただいております。

　最後に、費用対効果評価専門部会でございますが、３．のところで、新たに荒井委員に、２．のところで、新たに遠藤委員に加わっていただいているということでございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますか。御質問等もないようでございますので、社会保険医療協議会令及び同規則に基づき、このことに関しまして、中医協として承認し、会長である私が指名することとしてよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　ありがとうございました。

　そのように決定し、私のほうで指名させていただきたいと思います。

　なお、部会の部会長、小委員会の小委員長につきましては、それぞれの部会、小委員会において選挙することとされております。新たな部会長や、新たな小委員長が選挙されるまでの間、部会や小委員会の招集等の手続は、会長である私がかわって行わせていただきたいと思いますけれども、この点、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　ありがとうございました。そのようにさせていただきます。

　では、次に「保険医が投薬することがでる注射薬について」を議題といたします。

　どうぞ。

○中川委員

　１つ確認をしたいと思いますが、先ほど、森田前会長から退任の御挨拶の域を超えたような重い御発言がございましたけれども、議事録に残るのでしょうか。

○田辺会長

　この点、事務局、いかがでしょうか。

○宮嵜医療課長

　議事録に、これまでどおりですと残ります。

○中川委員

　任期を過ぎての退任の御挨拶で、内容的には次の改定の議論にまで言及されており、これが、ほかの中医協委員の発言と同等に議事録に残るということになれば、非常に違和感があるわけですけれども、それで、よろしいですか。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　あくまでも森田前会長が、いろいろかかわられた中でのお気持ちを述べられたということで、御挨拶の範囲というふうに考えておりますので、特に問題ないと考えております。

○中川委員

　森田前会長の発言内容に、一々コメントするつもりはありませんが、これまでの改定のようなやり方は、なかなか難しいかもしれないという趣旨の御発言をされていますね。それ自体がいかがなものかというふうに、私は思います。

　ですから、これが、自動的に議事録に残って、同等の重みを持つということになれば、少し違うのではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　議事録に残るという意味では、同じという整理もあるかと思いますが、あくまでも御退任の御挨拶ですので、いろいろな議事進行上の御意見ということではないという整理になるかと思いますので、そういう意味では、今、重みというふうに言われましたが、取り扱いとか、考え方というのはおのずと異なってくるかと思いますので、特に事務局としては、問題はないと考えております。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今後の議論に影響がないということが、今、医療課長から明言されたと思いますので、そういう認識でよければ、結構でございます。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　繰り返しになりますけれども、御挨拶をいただいたということでございまして、これからの議事に関しましては、今、御参加の委員の皆さんの議論で進んでいくものと認識しておりますので、よろしくお願い申し上げます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　では、もとに戻りまして、次に「保険医か投薬することができる注射薬について」を議題といたします。

　事務局のほうより、資料が提出されておりますので、事務局のほうより御説明のほうをお願いいたします。

　では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　お手元の資料総－１をごらんいただければと思います。

　「保険医が投薬することができる注射薬（処方せんを交付することができる注射薬）」ということで、毎回中医協のほうで御審議をいただいて、御了解いただけましたらば、その都度追加していくというような手続をとらせていただいております。

　具体的には、総－１の裏にありますように、薬剤をそれぞれ告示で列記していくという形でございます。

　今回、御提案させていただきますものは、お戻りいただきまして、第２の対象薬剤の追加というところにございますが、エダラボン製剤というお薬でございます。

　これは、脳梗塞に使われているお薬でございますが、今般、効能または効果のところをごらんいただければと思いますが、筋委縮性側索硬化症（ALS）における機能障害の進行抑制というものが追加されております。

ALSの患者さん、在宅で療養されることが多いということでございまして、保険医が投薬することができる注射薬、処方箋を交付することができる注射薬として追加してはいかがかということの御提案でございます。

　そのページの、一番下のところにございますが、薬事の関係で申し上げますと、今月中に承認される予定と伺っておりますので、承認されましたらば、７月１日から保険医が投薬することができる注射薬としての取り扱いができればということでございます。よろしく御審議のほど、お願い申し上げます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。それでは、御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、今、御説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。

　次に「平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度調査）の調査票案について」を議題といたします。

　事務局より、資料が提出されておりますので、事務局のほうより御説明のほうをお願いいたします。

　では、調査室長、よろしくお願いいたします。

○込山保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　検証部会の部会長の選任前でございますので、僭越ではございますけれども、事務局より一括して御説明させていただきます。

　本日は「平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度調査）の調査票案について」をお諮りさせていただきます。

　平成27年度に実施いたします検証調査は、御承知のように7項目について調査を実施することとされております。

　本日は、そのうち、５項目、１つは「主治医機能の評価の新設や紹介率・逆紹介率の低い大病院における処方料等の適正化による影響を含む外来医療の機能分化・連携の実施状況調査」。

　２つ目が「在宅療養後方支援病院の新設や機能強化型在宅療養支援診療所等の評価の見直しによる影響、在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制の推進等を含む在宅医療の実施状況調査」。

　３つ目が「訪問歯科診療の評価及び実態等に関する調査」。

　４つ目が「廃用症候群に対するリハビリテーションの適正化、リハビリテーションの推進等による影響や維持期リハビリテーションの介護保険への移行の状況を含むリハビリテーションの実施状況調査」。

　最後５つ目でございますけれども「明細書の無料発行の実施状況調査」に関します調査票案について御議論いただきたいと思います。

　なお、今回、お諮りします調査票案につきましては、事前に持ち回りという形で、検証部会の先生方から御確認及び御了承をいただいておりますことを申し添えさせていただきます。

　その過程におきまして、各先生からいただきましたコメントにつきましては、できるだけ反映する方向で検討を重ね、調査票を作成させていただきました。

　では、早速でございますけれども、資料の総－２－１、２－２に即しまして、御説明を申し上げたいと思います。

　総－２－１をごらんください。

　５つの調査事項につきまして、調査票を掲げてございます。若干大部になって大変恐縮でございますが、簡潔に御説明申し上げたいと思います。

　まず、１点目の外来医療の機能分化・連携に関する調査でございます。ページ番号は、右下に通し番号を振っておりますので、そちらをごらんください。

　３ページ目でございます。

　外来の調査につきましては、平成26年改定におけます、地域包括診療料等の新設などを踏まえまして、その影響等に関して状況調査を行うものでございます。

　調査対象といたしまして、２つの調査票を御用意いたしております。１つは、主治医機能調査票でございます。地域包括診療料の施設の届出をされている医療機関を初めといたしまして、2,500施設程度の医療機関に、この調査票をお配りいたします。

　また、もう一つは、大病院調査票でございまして、特定機能病院や、500床以上の地域医療支援病院等と合わせて1,000施設程度を調査対象とさせていただきます。

　まず、１点目の主治医機能調査票でございます。５ページでございます。

　まず、検証調査をそれぞれ行っておりますけれども、同様に施設の概要についてのお尋ねをしております。

　そして、６ページ以降でございますけれども、地域包括診療料・地域包括診療加算の届出状況等についてお尋ねするとともに、お届けに当たりまして御苦労された基準の要件というのは何であったかというようなこともお尋ねしているものでございます。

　一方、届出をされていない病院、診療所などに対しまして、なぜ、届出をしていないのか、そういった理由についてもお尋ねをしたいと思います。

　８ページ、各医療機関における外来診療の状況についてお尋ねをしております。４月、５月、６月におけます、それぞれの患者さんの人数などについてお尋ねしてします。

　地域包括診療料の中には、550点未満の検査、画像診断等が包括されるという形になっておりますが、その包括の効果、影響がこの診療料の対象になっている患者さん、なっていない患者さんで何か違いがあるかどうかといったようなことも検証したいと思いまして、質問を加えてございます。

　また、９ページの（２）に、在宅で自己注射をしている患者さんの診療状況についてのお尋ねをしております。在宅で自己注射を行っている患者さんの数や、また、その数につきまして、薬剤数ごとにお尋ねをしております。

　また、そういった在宅自己注射指導管理料を算定している患者さんにつきまして、医療機関から衛生材料や保険医療材料が支給されているかどうかといった状況、また、その支給されている材料の中身につきまして、若干細かくなりますけれども、具体的にお尋ねさせていただいております。こちらが９ページでございます。

　９ページの下でございますが、一定の調査期間、１週間を念頭に置いてございますが、この１週間に診察した外来患者さんの状況についてのお尋ねでございます。

10ページ、横表になります。具体的な患者さんをピックアップしていただいて御記入をお願いするものです。

　１つは、地域包括診療料・地域包括診療加算を算定した患者さんは５名、また、それらを算定していない患者さんについて５名、こちらをピックアップして記入していただきます。それぞれの患者さんの具体的な状況などについて、それぞれの選択肢に即してお尋ねしております。

　さらに11ページ、同様に具体的な患者さんの状況を、また５名の患者さんをピックアップしてお尋ねをしております。

　ただ、こちらにつきましては、地域包括診療料・地域包括診療加算を算定していない患者さんで、かつ認知症を有されている患者さん、こちらをピックアップしていただきます。

　さらに、今回の地域包括診療料等の対象にはなっていない慢性疾患を有している方が、どういった方がいらっしゃるかという観点から調査をさせていただくものでございます。

　こちらが11ページか12ページにかけて掲載されております。

　一方、13ページからが大病院調査票でございます。大病院における外来医療の機能分化・連携への取り組み状況についての調査でございます。

　同様に、施設の概況についてお尋ねをした上で、２でございますが、大病院における選定療養の導入状況について、具体的には、例えば、初診時選定療養費を導入しているか否か、さらに15ページでございますけれども、再診時選定療養費を導入しているかどうかといったことについてのお尋ねをしてございます。

17ページでございますが、大病院の中で、とりわけ特定機能病院と地域医療支援病院に対しましてのお尋ねでございます。

　１カ月の患者さんの数をお尋ねするとともに、それらの患者さんがどういったルートで御紹介されてきたかといったことについても人数の内訳など、また、その紹介元の医療機関であったり、紹介先の医療機関の数等々についてお尋ねをしております。

　さらに、こういった紹介率向上、逆紹介率向上のための取り組みについて、どういったことを行っているかについても選択肢を御用意した上で、お尋ねをしているものでございます。

　以上が、１つ目の外来機能に関する調査でございます。

　続けさせていただいて恐縮でございます。20ページでございますが、在宅医療に関する調査でございます。

　在宅医療につきましては、在宅医療票といたしまして、在宅療養支援診療所を初めといたしまして、要するに、在宅診療に取り組んでいらっしゃる施設を中心に2,000施設程度調査票をお配りします。

　あわせて、入院医療機関票といたしまして、在宅療養後方支援病院など500施設程度。さらに訪問看護ステーション、在宅患者調剤加算の届出をされている保険薬局それぞれにつきまして、無作為抽出の上、調査票をお配りするということでございます。

　調査票の内容でございます。22ページでございます。同様にそれぞれの施設の概要についてのお尋ね。

22ページ、その施設における訪問診療を初めとする診療体制についてのお尋ねでございます。

25ページからが在宅医療の実施状況でございます。具体的には、在宅医療を提供した患者さんの数をお答えいただいた上で、それぞれ年齢別、疾患別、また、要介護度別など、その内訳についてお尋ねをしております。

26ページでございますけれども、それらの在宅療養患者さんに対しまして、個々具体的な治療の中で、その治療状況がどういったことかといったことを26ページの一番上の○２でございますが、お尋ねをしております。

　さらに、○３でございますけれども、平成26年４月から27年３月の１年間に担当された患者さんのうち、亡くなられた方、死亡患者さん数が何人であったかということ。さらに、亡くなられた方が、医療機関以外で死亡されたかどうか、また、医療機関で死亡されたか、それぞれの数についてお尋ねをしております。

　（２）につきましては、在宅医療の提供実績でございますが、こちらは、それぞれ在宅療養に関連する診療報酬の算定項目の算定回数をお尋ねしております。それが27ページに続いております

27ページの最後でございますけれども、歯科医療機関連携加算の算定回数についてもお尋ねをしております。

　これにつきましては、あわせて、その算定がなかった医療機関につきまして、その算定がなかった具体的な理由というものについてもお尋ねをしてございます。

28ページ、こちらは、他施設・事業所との連携状況についてのお尋ねをしてございます。

30ページ、31ページ、こちらは患者票でございます。具体的な患者さんを２名、ピックアップしていただきまして、それぞれの患者さんの状況を個別具体的にお尋ねしております。こちらが、33ページにかけてでございます。

34ページからが、入院医療機関票でございます。バックアップ等を行う入院医療機関ということになりますが、それぞれの施設の状況、さらに35ページに行きますと、在宅療養の支援に関する取り組み状況。

　具体的には、例えば、在宅療養後方支援病院の届出を行っているかどうか、行っていない場合には、その理由は何かといったことについてお尋ねをしてございます。

36ページからは、在宅療養後方支援病院の届出をされている病院に対しまして、具体的な内容についてお尋ねをしてございます。

　在宅療養後方支援病院には、もしものときに入院ができるようにということで、入院希望患者さんというのを登録するということになってございますけれども、その患者さんを受け入れることができたかどうか等々についても、真ん中のあたりの表でお尋ねをしているところでございます。

　その他、36ページから診療報酬の算定回数等についてのお尋ねをしてございます。

38ページからは、訪問看護ステーションに関する訪問介護票でございます。

　施設の概要、利用者の状態等についてお尋ねをし、さらに40ページでございますけれども、26年改定で、評価が新設されました褥瘡対策に関する状況についても、特に取り出してお尋ねをしてございます。

40ページの下の３でございますけれども、衛生材料等の必要量の報告等についてのお尋ねでございます。訪問看護ステーションから医療機関に対して、患者さんについての御報告をすると、その中で、必要な衛生材料についてもあわせて報告した場合に、医療機関から、これらの材料について、患者さんに提供する、ないし薬局さんにお願いして提供していただくという仕組みができ上がりましたが、それらの利用状況等についてのお尋ねというものでございます。

42ページが、保険薬局さんに対する保険薬局票でございます。施設の概要とともに、さらに43ページ、薬学的管理指導の実施状況についてのお尋ねでございます。

44ページは、先ほどの訪問看護ステーションに対するお尋ねと同様でございますけれども、医師、医療機関から衛生材料を提供するようにと、そういった指示があった経験があるかどうか、同様に特定保険医療材料についても、そういった提供の指示があったかどうか、こういった仕組みの利用状況についての確認の調査でございます。

　恐縮でございますが、３つ目の調査になります。47ページが訪問歯科診療に関する調査でございます。

　調査票は２種類ございます。１つは、施設票といたしまして、在宅療養支援歯科診療所の届出をされている歯科医療機関に対する調査、それと、意向調査票といたしまして、在宅療養の実施の有無にかかわらず、全ての医療機関の中から無作為抽出させていただいた1,500施設程度それぞれに対して調査票をお配りするというものでございます。

　調査票は49ページからになります。施設の概要。

　概要におきましては、50ページでございますが、ポータブル関係の医療機器を初めとした保有台数などについてもお尋ねをしてございます。

　また、さらに訪問診療の実施状況について、50ページから51ページにかけてお尋ねをしています。

　さらに52ページは、関連する報酬項目の算定回数、さらに53ページでございますけれども、在宅かかりつけ歯科診療所加算の届出がない施設に対しましては、その理由などについてお尋ねをしてございます。

　また、歯科訪問診療における他の医療機関との連携状況ということでございまして、53ページの下から54ページにかけまして、その他の歯科医療機関との連携状況、また、医科の医療機関との連携状況や、介護保険施設等との連携状況についても、その実情についてお尋ねをしてございます。

　また、55ページからは、個々具体的な患者さんに関する調査でございます。一定の設定する期間の中で、最も訪問診療の実績が多かった一日におきまして、患者さんの状況や、特定の患者さんを取り出して調査させていただくものでございます。

　その患者さんの個別具体の状況については、56ページから57ページの患者票という形でお尋ねをしてございます。

58ページが、意向調査票でございます。在宅療養の有無にかかわらず、全ての歯科医療機関の中からピックアップしてお尋ねするものでございます。

　施設の概要、また、訪問診療の実施状況など、先ほどの調査票と同じような内容についてお尋ねをしてございます。

65ページからが、４つ目の調査になります。リハビリテーションに関する調査でございます。

　リハビリに関しましては、急性期からの取り組みということもございまして、病院に対しての調査票もございます。病院調査といたしまして、７対１基本料、10対１基本料を算定されている病院、さらには、そのうちADL維持向上等体制加算を算定する施設、算定していない施設それぞれ含む形での調査票をお配りしております。

　加えて、回復期リハ病棟を有する病院の中から無作為抽出した800施設へという形になっています。

　さらに、66ページでございますけれども、リハビリテーション料を算定している診療所に対する調査も行います。

　加えて、病棟に関しても調査をいたします。病院調査と病棟調査を重ねてで恐縮でございますけれども、特定の病棟を対象とする調査を行うこととしております。

67ページからが、病院票に関する調査票です。医療機関の概要を同じようにお尋ねし、また、リハビリに関する体制等、また、病床数などについての状況をお尋ねしております。

69ページが、一般病棟、７対１、10対１に関して、ADL維持向上等体制加算の届出状況をお尋ねしてございます。この加算を届け出ているかどうか、届けた場合には、届け出るに当たって困難だった要件というのは何であったか、また、届け出ていない場合には、なぜ届け出ることが難しいのかといった理由についてお尋ねをしております。

70ページが、回復リハ病棟に関するものでございますが、回復期リハに関しましても、退院調整、退院支援という観点から体制強化加算というのが行われましたが、この体制強化加算の届出の有無等々についてお尋ねをしてございます。

71ページが、休日のリハでございますが、御案内のとおり、回復期リハ１に関しましては、休日リハにつきましても包含して要件設定されることになり、この休日体制加算というのがなくなり、要するに、全ての回復期リハ１に関する病棟は、これをやらなければいけなくなりますが、その前後での取り組みの変化についてのお尋ねでございます。

　さらに、71ページ、真ん中の総合計画評価料の入院時訪問指導加算というのもできましたけれども、これに対する対応状況ということをお尋ねしております。

72ページでございますけれども、回復期リハ病棟における受け入れについて、受け入れの状況で、断った、受け入れられなかったというような症例があったかどうかといったようなこともお尋ねしています。

　その他、４でございますが、関連するリハ料の項目に関する算定状況でございます。

　その中で、介護保険への移行という観点も踏まえて、若干内訳を細かくお尋ねしています。

　例えば、脳血管リハに関しまして、その算定をされている方の人数と、そのうち、標準的算定日数を超えた患者さんの数、さらには、このうち維持期リハに該当する患者さんの数、さらに、そのうち、要介護被保険者になっている方についての数についてお尋ねしています。

　最後に、そういった方のうち、退院の見込みはあるけれども、退院後に介護保険への移行がなかなか難しいといった患者さんがいらっしゃるかどうかという人数についてお尋ねをしております。

　今、申し上げた移行が困難だと思われる患者につきまして、どういった理由なのかということを73ページの問の25でお聞きしております。それぞれ選択肢を御用意しておりますが、04というところに、介護への移行に対する心理的抵抗感が大きいからという選択肢がございますが、若干抽象的でございますので、その中身について、具体的内容を問の26でお尋ねをしております。その抵抗感の詳細であったり、また、抵抗感とは別に、客観的な状況として、例えば、ADLなどがどういった状況であるかといったことについてのお尋ねでございます。

74ページ、こちらは、先ほどまでの入院患者さんに対する状況でございましたが、こちらは外来患者さんに対する状況でございます。同様の質問になっております。

77ページからが、リハに取り組まれているリハ料を算定されている診療所に対する調査票でございます。

　診療所の概要についてのお尋ね、また、78ページ、外来患者の維持期リハの実施状況について、先ほどのものとほぼ同様のものとなってございます。

81ページからが病棟票、一般病棟に対する調査票でございます。

　繰り返しになりますけれども、ADL維持向上体制加算についての届出状況と、82ページでございますけれども、（３）で患者さんの状況ですが、リハビリが提供されていない患者さん、これは、７対１、10対１においてリハビリが提供されていない患者さんの数と、その提供されていない理由ごとに、かつ、重症度、医療・看護必要度の患者さんの状態をクロスさせてお尋ねをしております。

　また、嚥下機能の維持向上への取り組み等について、82ページの下ですが、（４）から83ページにかけてお尋ねをしてございます。

　さらに、退院時の支援等々の取り組みについてのお尋ねです。

　なお、84ページでございますけれども、この病棟の患者さんを回復期リハに転院受け入れをした、または地域包括ケア病棟に転院受け入れを打診したという場合に、それが断れたというような症例があったかどうかということについてもお尋ねをしているところでございます。

85ページからが、回復期リハ病棟の調整票でございます。

86ページ、退院への支援の取り組み、患者さんの状況等とともに、その中で、廃用症候群の患者さんの方を、２）の○３で、その人数をお尋ねしておりますが、その患者さんが、どのリハビリテーション料を算定されているかということを、87ページの（４）でもお聞きしているところでございます。

　その他、細かくなって恐縮ですが、89ページでございますが、横表になります。個別の疾患別のリハを実施したことによって、例えば、ADLがどういうふうに変化していくかといったことを月ごとに把握させていただきたいという趣旨での調査でございます。

　ただ、ADLの状況について記録をお願いしているのが、このリハビリテーション総合計画評価料の算定患者さん、ないし廃用症候群の方でございますので、その方々に対しまして、今、申し上げたような調査を、この票で行うものでございます。

　さらに、90ページですが、こちら回復期リハ病棟１に関してでございますが、御案内のとおり、Ａ項目が１点以上の患者さんを一定数入れなければいけないという要件がございますが、そのＡ項目が１点以上の患者さんの状況と、逆にＡ項目が０点の患者さんの状況、それぞれどう違うかといったことについてもお尋ねをしているものでございます。

　大変恐縮でございます。最後の調査でございます。93ページでございます。明細書の無料発行に関する実施状況調査でございます。

　こちらにつきましては、それぞれ無作為に抽出した医療機関に対して調査をお願いします。

　あわせて、患者さんにも調査票をお配りして、それぞれ一施設２名の患者さんに対して調査を行わせていただくこととしております。

　いろいろ医療機関がございますけれども、ほぼお尋ね内容は同じでございまして、代表例といたしまして、例えば、96ページ、病院票でございますけれども、施設の基本情報、さらに97ページ、明細書の発行状況や、98ページ、発行体制などについてお尋ねをしてございます。これが、同様にそれぞれの医療機関に対してお尋ねをしているものでございます。

　さらに、患者さんに対する調査、患者票でございます。116ページでございます。

　こちらは、入院されている患者さんに対する調査でございまして、明細書の受け取り状況、また、その明細書の受け取りに対するお考えなどについてお尋ねしてございます。

　同様に118ページ、こちらは病院の外来、また、診療所の患者さんに対する患者票でございます。

　明細票に関するお尋ねをするとともに、患者さんに対して、直接調査を行うということから、その趣旨を踏まえまして、かかりつけ医の状況につきましても、あわせてお尋ねをしてございます。

　具体的には、118ページの１の○５でございますけれども、あなたには、御自身が、かかりつけ医と考えるお医者さんがいますかというお尋ね、また、かかりつけ医がいるとされた方については、その方をかかりつけ医とした理由は何ですか、または、そのかかりつけ医の受診の仕方として、あなたにとつて最も当てはまるものを１つ選んでくださいといった質問を加えてございます。

　こちら、先日の総会等におきまして、かかりつけ医さんを見つけるきっかけや、また、情報提供のあり方についても患者さんに直接お聞きする調査が必要ではないかという御指摘があったことを踏まえて、この調査票に盛り込ませていただいたところでございます。

　同様に、今の趣旨で、歯科診療所の患者さんに対する調査票には、かかりつけ歯科医さんに関する調査、それと、保険薬局につきましても、124ページですが、１の○５、どこの医療機関にかかっても、いつも同じところで薬をもらうかかりつけにしている薬局がありますか、また、ある方については、その理由などについてお尋ねしているところでございます。

　大変大部かつ長くなって恐縮でございます。以上が調査票についての御説明でございます。

　これらの調査票につきましては、御審議いただいて、御了承いただいた場合には、７月にも調査を実施したいと考えてございます。

　最後に１点、総－２－２でございます。検証調査の手法に関する工夫の御提案でございます。検証調査におきまして、電子レセプトデータを活用することについての案でございます。

　今まで検証調査におきましては、個々の医療機関に対して、例えば、診療報酬の算定状況などについて、いろいろ書いていただくという形をとったのでございますが、御案内のとおり、柱書きの３行目にございますけれども、電子レセプト情報、特定健診等情報データベース、いわゆるNDBというデータがございます。この情報を活用して調査対象の医療機関さんの負担を軽減するということができないかという御提案でございます。

　つまり、例えば、単純に全体としての、それぞれの診療報酬項目の算定傾向などを把握する場合には、こちらのNDBのデータを当方で利用させていただいて、医療機関には、とりわけ調査の回答をいただく必要がないようにすると、負担軽減をさせていただくということ。それとあわせて、その際、NDBを利用する場合には、対象となる医療機関だけではなくて、全体の数をもって分析をさせていただきたいという御提案でございます。

　ただ、個々の医療機関の状況や、その内容と算定回数などをクロスして分析するような必要もございます。そういったものにつきましては、NDBだけでは利用できないところがございますので、こちらについては、引き続きのお手数なのですが、調査票においても回数などを御回答いただくということを予定してございます。

　大変長くなって恐縮でございますが、説明は、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、鈴木委員、お願いします。

○鈴木委員

　全体としては、よろしいと思うのですが、何点か追加できればという意見をお話しさせていただきたいと思います。

　まず、72ページです。入院患者に対する各種リハビリテーション料に係る項目の算定、４．の問24、その１）の○４「現時点で在宅等への退院の見込みがあるが、退院後に介護保険でのリハビリテーションに移行することが困難と見込まれる患者」という記載があり、それについてさらに詳しく質問されているのですが、その考え方は、介護保険に行ってほしいのに、行けない理由は何ですかという聞き方だと思うのですが、実際の現場では、それだけではなくて、本来は医療側から見ると、介護保険に移行すべきでないのに、介護保険に移行することによって十分なリハビリが受けられないという方や、あるいは医療保険のリハビリが担うべき役割の一部を介護保険の、リハビリが担っている場合もあるという視点もあると思うので、そうしたこともわかるようにしていただきたいという要望が１つございます。

　次が、84ページの問11でございます。回復期リハビリテーション病棟に断られた症例はありますかということですが、これは断られた側の理由ですけれども、それだけではなくて、本来、回復期リハの適用がありながら、回復期リハビリテーション病棟に紹介しなかった例もわかるようにしていただけると、より中身が詳しく把握できると思いますので、御検討いただければと思います。これは、要望です。

　最後に、118ページのかかりつけ医の設問でございます。こうしたことを聞くのは、一号側の要望ということなので、別にそれを否定するものではございませんが、調査の本来の趣旨は、明細書の無料発行に関する意識調査でございますので、かかりつけ医の話は、直接は関係ないと思います。あえて、聞かれるのであれば、それを一言断らないと、人によっては、関係ないから答えないかもしれませんし、ついでに聞くにしても、一言断るという丁寧さが必要ではないかと思います。これは、意見でございます。

　以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　では、よろしくお願いします。

○込山保険医療企画調査室長

　貴重な御意見、ありがとうございました。いただいた御意見については、できるだけ反映できるように検討したいと思います。

○田辺会長

　ほかに御意見ございますでしょうか。

　では、花井十伍委員。

○花井十伍委員

　３ページの調査なのですけれども、在宅自己注射の実施状況の把握について項目を入れてもらっていて、結構、非常に詳細に聞いてもらっていていいと思うのですけれども、これは、大病院票にも入れなければいけないですね。３ページの調査の「調査のねらい」の真ん中の実施状況の把握だから、大病院票にも一応入れておかないといけないかなと思うのですが、それは、いかがでしょうか。

○田辺会長

　では、調査室長、どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　現段階の整理については、大病院調査票につきましては、特に初診時の選定療養費の取り組みとか、そういったことを中心にお尋ねしておりますので、今回、そこの部分は外しております。

　もし、必要であれば、ちょっと検討したいと思いますが、大病院票においては、その他外来医療に関して、その他いろいろお尋ねする内容はあるかと思うのですが、その中でも、とりわけ、この選定療養の取り組みについて、特出ししてお尋ねしているものでございますので、今回、ちょっと外させていただいているという状況です。

○田辺会長

　花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員

　わかるのですけれども、一応、もともとの「調査のねらい」のところで、実施状況を把握するというところだと、きょうのALSの患者さんの資料の裏にもありますように、割と専門外来でしか扱っていないようなものも入っているとすると、特定機能病院まではどうかという話であっても、地域医療支援病院ぐらいはカバーしていないと、事実上、実態がちょっとわかりにくいところがあるので、確かに質問項目がふえると、回収率という問題があるのはわかるのですが、一応、調査の趣旨からいうと、入れておかないと、まずいのではないかと思うので、そこは前向きに検討してもらえませんか。

○田辺会長

　調査室長、どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　御趣旨は承りましたが、先ほど申し上げたとおりでございまして、今、お話しいただいたように、大病院については、選定療養を中心にお尋ねをして、例えば、在宅自己注射についての質問を加えると、その部分での回答の負担という部分で、回答率等に影響があることを懸念したところでございます。ただ、検討はさせていただきたいと思います。

○花井十伍委員

　よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ほかに、御質問等ございますでしょうか。

　よろしゅうございますか。

　それでは、福井委員、どうぞ。

○福井委員

　お願いいたします。

14ページの大病院調査票ですが、専門外来の設置数を問うていますけれども、この専門外来の範囲について注釈が必要なのではないかと思いました。今、さまざまな外来ができておりますので、注釈をお願いしたいということが１つです。

　それから、認知機能の低下がある患者または御家族において、老老介護など介護状況の厳しさがあって、物忘れ外来とか、物忘れセンターなどが、今、外来に設置されているようになっていますが、そのことは、特出しして調べていただけるようにすると、実態がどのようになっているかということが把握できるのではないかと思いますので、御検討をお願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　では、調査室長、どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　専門外来の注釈につきましては、例えば、記載要領の中で明確化したいと思います。

　物忘れ外来のほうですが、検討させていただきますが、これも、先ほど申し上げたとおり、大病院における外来の機能分化への取り組み、とりわけ選定療養の導入等についてということを中心としておりますので、その観点でお尋ねすることができるかどうかといったことで、その観点も含めて検討させていただきたいと思います。

○田辺会長

　ほかに御質問等ございますでしょうか。

　よろしゅうございますか。

　それでは、御質問等もないようでございますので、本件につきましては、本日の議論を踏まえまして、調査票の一部を検討の上、修正した上で進めることを中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

　では、説明のあった件に関しましては、本日の議論を踏まえて、修正等を検討して、中医協として承認したいと思います。

　では、次に「DPC対象病院の合併における基準の取扱いについて」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより御説明のほうをお願いいたします。

　では、企画官、よろしくお願いします。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協総－３と、参考資料を用いまして、DPC対象病院の合併における基準の取り扱いに関して、御審議をお願いしたいと思います。

　背景ですが、前回改定の際の御議論を踏まえ、DPC対象病院が合併等をする場合の取り扱いに関して、通知を出しております。それに基づき、合併等の希望のある医療機関からの申請について、医療課またはDPC退出等審査会において審査を行っているところでございます。

　今般、DPC対象病院と出来高病院との間での合併についての相談が来ておりますが、現状ではその基準を、満たしていない状況でございます。

　具体的な基準の内容は、総－３の真ん中に四角で囲っております部分です。DPC対象病院の合併または分割に関しては、以下の基準を満たしているとしておりまして、合併前の主たる病院がDPC対象病院であること。今回の相談事例は、これは満たしておりますが、２番目と３番目、継続してデータ提出をしているということと、データ病床比が0.875以上ということに関しては、満たしていないというものでございます。

　この通知を厳密に解釈すると、対象外であり、受理しないなどの対応になると思われますが、合併後の医療機関のDPC対象病院としての機能に関して大きな変化がないという場合もあり得るということでございます。

　そこで、２．対応（案）でございますが、参加通知の○２、○３の基準に関しては、DPC対象病院を主たる病院として合併する際の従たる病院にも求めているのでございますけれども、従たる病院が、当該基準を満たしていないとしても、合併後の医療機関において、DPC対象病院としての機能に大きな変化がないと考えられる場合には、必ずしも従たる病院に当該基準を求める必要はないのではないかということ。

　そのため、引き続き従たる病院にも参加通知の基準を求めることを原則としつつ、従たる病院が当該基準を満たしていない場合でも、退出等審査会において個別に、慎重に審査を行うということで参加の可否を判断するとしてはどうかということでございまして、要するに、事務的に返戻するのではなく、受理して、退出等審査会で御審議をいただくこととしたいということでございます。

　具体的には、２ページ目と３ページ目に通知の抜粋がございまして、３ページ目を見ていただきますと、左側が現行で、右側が改正案でございますけれども、（３）に「原則として」という文言を入れたいと考えております。説明は以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　内容については、よろしいと思いますが、確認の質問があります。今後DPC対象病院と、そうではない病院との合併が今回あったわけですが、今後ともそうした話が出てくる場合もあると思います。１つの仮定として、総合入院体制加算の１か２をとっている病院は、前回の診療報酬改定で地域包括ケア病棟や療養病棟は新たにつくられないという制限が入っているわけですが、そういう病院と、地域包括ケア病棟ないし療養病棟を持っている病院の合併の話が出てきた場合にはどうなるのか、事務局の考えをお聞かせいただけますでしょうか。

○田辺会長

　では、企画官、お願いします。

○佐々木医療課企画官

　企画官でございます。

　あくまでも、今回の提案は、DPC制度の対象とするかどうかという内容でございます。鈴木委員の御指摘の例では、合併後、そのまま療養病床として使う又は地域包括ケア病棟とするということであれば、算定要件を満たさないということになりますので、総合入院体制加算等の点数が算定できなくなるという解釈になると理解しております。

　繰り返しになりますが、今回は、あくまでもDPC制度の中での合併の際の取り扱いでございますし、もし、ほかのルールを見直しするということであれば、今後、中医協で御審議いただくものと思っております。

○田辺会長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　そうすると、確認ですけれども、合併を認めないのではなくて、総合入院体制加算がとれなくなるということですね。

○田辺会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　それは、最終的にどういう形の合併として認めるかという内容によると思います。ですので、ケース・バイ・ケースだと思いますが、全部ＤＰＣ算定病床になりますということであれば、引き続き総合入院体制加算がとれるという場合も当然あります。混ざる場合はとれないと理解しております。

○鈴木委員

　私が聞いているのは混ざる場合です。それは、とれないということですね。とれないというのは、合併を認めないということですか、それとも、総合入院体制加算を算定できないということですか。

○田辺会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　繰り返しになりますけれども、混ざる場合は、算定できませんが、そもそも合併そのものを認められないというケースもあり得ると思います。。

○鈴木委員

　わかりました。

○田辺会長

　ほかに御質問等ございますでしょうか。

　よろしゅうございますか。それでは、ほかの質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件に関しましては、中医協として承認したいと思います。

　本日の議題は以上でございますけれども、事務局から、その他として資料が提出されております。この点、事務局のほうより説明をよろしくお願いいたします。

○鈴木医療指導監査室長

　それでは、医療指導監査室長でございます。

　中医協総－４の資料に基づきまして御説明させていただきます。

　中医協総－４ですが「薬剤服用歴の記載状況について」ということで、まずは、調査に至った経緯でございますけれども、平成27年２月10日、それから、同年２月22日の新聞報道によりまして、別の大手薬局チェーンにおいて、薬剤服用歴の未記載があった旨の記事が掲載されております。

　これを受けまして、厚生労働省におきまして、関係団体、具体的には日本薬剤師会、日本保険薬局協会及び日本チェーンドラッグストア協会に対しまして、傘下の保険薬局に対して自主点検を行うよう、平成27年２月23日付で協力を要請したところでございます。

　これの結果がまとまりましたので、今回、御報告をさせていただきます。

　自主点検の概要でございますが、関係団体の傘下保険医療機関に対して点検期間として平成26年１月１日から１年間、点検対象は保険薬局で算定した全処方箋に対し、報告事項といたしまして、薬剤服用歴の未記載があった場合には、その件数及び薬剤服用歴管理指導料の算定件数、これを報告するよう求めております。

　裏が、その結果でございますが、各３団体、その傘下の薬局等に対しまして、ここに記載されているとおりの数を提出いただいているところでございます。

　なお、日本薬局協会、それから、日本チェーンドラッグストア協会におかれましては、傘下の保険薬局が、他の団体の報告をもって提出済みとして未回答となっているものがありますので、実質的には、ほとんど回答済みであるというような報告も受けております。

　調査結果でございますが、一番右側を見ていただきいのですが、それぞれ３団体からいただいたリストを踏まえ、団体間の重複を除いた合計でございます。

　全体で、今回、薬剤服用歴未記載の保険薬局数が1,220薬局ございました。その1,220薬局で、１年間で薬剤服用歴管理指導料を算定した件数が、約2,000万件、そのうち、薬剤服用歴未記載の件数が、約81万件ということで、全体の3.96％という結果になっております。

　今後の予定でございますが、厚生労働省といたしましては、今回の報告を受けまして、事実関係を確認した上で、診療報酬の返還を含め適切に対応してまいりたいと考えております。

　また、今回、自主点検をしていただきました３団体に対しましては、自主点検の結果について、傘下保険薬局等に対し、お知らせいただくとともに、薬剤服用歴の未記載があった保険薬局等に対しましては、追って厚生局ほうから返還にかかる連絡がある旨を周知していただくこと、さらに、これらの３団体に対しまして、傘下の薬局もしくは保険薬剤師が関係法令に基づき、健康保険事業の健全な運営や適性な費用の請求など、適正な取り扱いとなるよう、教育研修の開催ですとか、情報の交換の場を設けるなど、積極的な取り組みをしていただくように依頼するという予定にしております。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、では、松本委員、お願いします。

○松本委員

　全数調査に近い数をやられたということでございますので、ある程度大変な作業だったというふうに思います。

　２ページ目の、今、室長が言われた調査結果については、団体間の重複を除いた合計という数が出ておりますが、いわゆる薬局数全体も重複があると思いますので、重複を除いた合計というのが出ておるのでしょうか。その辺をまずはお聞かせください。

○田辺会長

　では、よろしくお願いします。

○鈴木医療指導監査室長

　それでは、お答えいたします。

　今回、３団体から自主点検をしていただいておりまして、実は、こちらの厚生労働省といたしましては、それぞれの団体の、いわゆる加盟者リストというものは提出していただいていない状況でございますので、全体の重複については精査できなかったという状況でございます。

　以上です。

○田辺会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　監査室が性善説に基づいて自主点検をさせたということ。しかも、みずからではなくて、３つの組織を通して行ったということでございますので、今後の指導・監査に光明を見つけた思いでいっぱいでございます。例えば、チェーンドラッグあるいは保険薬局協会が、いわゆる傘下の保険薬局から報告を受けるということですが、それは、チェーンドラッグ協会の数になっているのか、報告した先が薬剤師会であれば、薬剤師会の数のほうに入っているのか、どうなのでしょうか。

○鈴木医療指導監査室長

　そこにつきましては、報告した先のほうの数に入っておりまして、もとのほうの数には含まれておりません。

○松本委員

　この自主点検にどれぐらいの時間がかかっているのでしょうか。

○田辺会長

　では、お願いします。

○鈴木医療指導監査室長

　一応、期限は、約１カ月というふうにお願いしたところではございますが、やはり、その後も随時報告が来て、それについて点検といいますか、報告を受けまして、今回、最終的な重複を除くということができましたので、場合によっては、かなりかかっていた薬局もあったのではないかと思っております。

○田辺会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　例えば、点検をするときに、記載を追加できるというようなことになっているのか、いかがなのでしょう。

○田辺会長

　では、お願いします。

○鈴木医療指導監査室長

　今回の調査につきましては、基本的に未記載のものを、そのまま件数を提出していただくということしか求めておりませんので、その後、記載する、しないということについては、こちらとして要求しておりません。

○松本委員

　今のお答えは、その際に記載漏れを見つけて、記載を追加したということもあり得るというふうにとってよろしいのですか。

○田辺会長

　どうぞ。

○鈴木医療指導監査室長

　そこにつきましては、当方としましては、受けた報告を受けたものですので、その実態については、把握はしておりません。

○田辺会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　最後に要望です。提出されたものが、重複しているかどうかは、わからないということだったのですが、そうすると、全体で何パーセント未記載があったかというのは、結局、わからずじまいということだと、私は思います。もう答えは結構ですので、提出状況においても、重複を除いた合計というものを、これから出すように努力をしていただきたいと思います。

○田辺会長

　どうぞ。

○鈴木医療指導監査室長

　わかりました。

○田辺会長

　ほかに御質問等、吉森委員、どうぞ。

○吉森委員

　今、お話があったように、関係団体さんの自主点検の報告という位置づけは理解しますが、この団体重複を除いた合計の未記載の件数、81万2,000件、点数で41点だとすると、３億円強の金額になるわけですね。

　私ども保険者としては、これは、金額が小さいとか大きいとかは別にしまして、これについて、やはり見過ごすわけにはいかないということだと思います。

　保険者の立場として、今、データヘルスを使って、ジェネリックの利用促進であるとか、いろいろ医療費の低減活動を推進している中で、これは非常に大きな金額であると認識しておりますので、先ほど事務局から、返還も含めて今後の対応を検討したいとおっしゃっていただいたので、それは十分注視していきたい。その状況次第で我々は反応していく必要があると考えております。

　以上、意見です。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　では、安部委員、どうぞ。

○安部委員

　きょうは、薬剤服用歴未記載の調査結果、それから、委員の方々の御意見をいただきましたけれども、まずは、薬剤師を代表する委員として極めて遺憾であるということとともに、信頼を損なう事例が出てきたということに関しては、深くおわびを申し上げたいと思っております。

　日本薬剤師会を初め、関連団体としましては、再発防止のために、通知、それから研修等に取り組んでいるところでございますので、その点については御報告申し上げたいと思います。

　そして、本件につきましては、私はもちろん、日々保険調剤、薬局業務に真摯に取り組んでいる大多数の薬剤師からすれば、ルールを守らない、ルールを守れない、こういった者は、保険調剤や保険薬局業務からぜひ退場していただきたいというぐらい強い気持ちでおります。

　その上で、指導監査室に御要望申し上げたいと思うのですが、本日は、1,220薬局、81万件という未記載の結果をお示しいただきましたけれども、その中には、いわゆる業務上のケアレスミス的なもので月に400回平均の調剤の中で１件とか数件漏れたもの、それから、報道にあったように、組織的というか、多数の未記載があったもの、こういったものが混在されたものが81万件ということかと思います。

　先ほど、自主返還をするという御発言をいただきましたけれども、多数の未記載があるような事例につきましては、自主返還だけではなく、ルールに基づいて、きちんと適切な個別指導等の実施をぜひお願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　では、白川委員、お願いします。

○白川委員

　今、安部先生がおっしゃったとおり、いわゆるケアレスミスで未記載、あるいは月遅れで記載したために未記載となるようなケースと、組織ぐるみで意図的に不正行為が行われているケースが混在しているというのは、先生の御指摘のとおりだと思います。

　私は、このような不正は当然のことながらミスであっても、起きること自体が、我が国の保険制度に大きな影響を与え、信頼を揺るがすものになると思っておりまして、不正あるいはミスが起きた場合は、きちんと始末をつけなければいけないと、以前から主張しております。

　したがって、ペナルティーという考えについて、安部先生もそのようなものがあってもいいのではないかという意見をおっしゃいましたが、ペナルティーや返還について、不正あるいはミスで徴取した診療報酬は速やかに返還することは、医療の世界だけではなく、人間として当たり前のことだと毎回申し上げております。しかし、残念ながら過去の例を見ますと、薬局という意味で申し上げるわけではありませんが、不正請求があったものについての返還が100％なされているとは私どもは考えておりませんので、常に問題提起をさせていただいております。

　問題は、自主返還というやり方でございまして、私どもから言わせてもらえば、これは厚労省からの強い命令で返還してもらうべきものだと思っておりますが、それが、今の仕組みではできないものですから、自主返還というような妙な形になっております。それこそ、善意に頼るような形になっており、行為自体が良いことか悪いことかすらわからなくなってしまっております。

　もう一つは、これは１年間のスパンということでございますが、では、さらに過去はどうであったのかと、なぜ、過去は調べないのかと言いたいぐらいです。特に組織的な不正があった場合は、徹底的に監査をしていただいて、たしか不正請求の場合は、10年間請求権があると思いますが、徹底的に調べ、それで相当悪質であった場合は、保険薬局としての指定の問題だけではなく、刑事告訴も含めて検討するというところまでやっていただかないと、ペナルティーとしては効かないと思います。不正で取得したものを返すことは当たり前ですので、これは、自主点検という安易な話ではなくて、期間も含めて行政できちんと始末をつけていただきたいということを毎回申し上げておりますが、毎回取り上げていただけないので悔しい思いをしていますが、また、さらに声を大にして訴えておきたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　では、花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

　私も以前に述べさせていただきましたが、最近の医療保険財政をめぐる状況が大変厳しくて、今回も国会で、国民健康保険等の一部を改正する法律が通りまして、被保険者に対する負担がふえております。標準報酬月額の上限の引き上げを初め、全面総報酬割導入等々、これらが確定しているわけです。

　さらに、さまざまな政府の機関で、今後も負担増の検討がされようとしております。そういう中にあって、やむを得ない負担増もあろうかと思いますが、納得できない負担増も現にあるわけです。さまざまな、みんなで負担増を分かち合わなければいけないというときに、このような不正は、絶対あってはならないと思っております。

　したがいまして、このことについての厳正な対処というのは、先ほど、今後の対応をお聞かせいただきましたが、白川委員が述べたような、そういうことも含めて考えていただきたいということと、今回の資料のつくり方につきまして、金額が記載されていないということに対して、少し、そこは不誠実ではないかということを述べておきたいと思います。

　その上で、先ほど返還されるというふうに伺いました。これは、例えば、チェーン薬局などで処方箋を持っていって、患者さんが、そこでお金を払っているわけですから、患者に対して、きちんと返すということも含めての指導を徹底していただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　では、中川委員。

○中川委員

　今回の件数、これは、同じ患者の、何回もということがあるとは思いますが、81万2,000件、先の年金情報の流出は101万件ですよ、事の重大性はどうなのだということは、白川委員おっしゃったとおりで、私もそう思います。

　そこで、こういうものの返還は当たり前だというふうにおっしゃいますが、それはそうなのですが、実態を正確に解明できていないまま、安易に返還で済ますということは非常に問題だと思っています。

　今回の薬剤服用歴管理指導料、これは、2012年改定、24年改定で薬剤情報提供料と後発医薬品情報提供料、これを廃止して、30点から41点にしましたね。薬剤情報提供料は、改定直前は五十数パーセントあったのですよ。処方箋の受付回数に対する算定割合、後発品の情報提供料は１％台ですよ。この２つを吸収して41点に点数を上げて厳しくしたはずなのに、改定直後の算定回数は減っていないのですよ。こんなに調剤薬局は機動力があるのかというふうに驚きましたが、この辺の解明も、白川委員おっしゃったように、どうなのだというふうに疑ってしまいますね。

　それで、私は、安易に返還すればいいということで決着すべきではないと思います。前回の改定で、この薬剤服用歴管理指導料の41点に対して、特例の34点をつくりましたね。お薬手帳を交付しないもの。平成26年の１月から３月までの算定の内容と、４月から12月までの算定の内容、どのように変化があったのかを明確にすべきだと思います。こうしないと、実態は解明されていないのではないか。

　担当は、誰かわかりませんけれども、管理官かな、返還するとして、まさかと思いますが、41点と34点の差額を返還することで決着するなどと考えていませんね。

○田辺会長

　では、管理官、どうぞ。

○中井薬剤管理官

　先生の御指摘について、26年改定において34点という、お薬手帳が入らない場合の点数がつきましたので、たしか、この期間が、いずれにしても、どちらにせよ、未記載だということになると思いますので、それは、算定要件全て入らないということになりますので、34点ではないということだと思います。

○中川委員

　丸々ということですね、返還するにしても。

　それで、先ほど言いましたが、薬剤情報提供料と後発医薬品情報提供料を廃止して合体した後に算定回数が減らなかったことを調査する意思はないですか。

○中井薬剤管理官

　済みません、過去の話と逃げるわけではないのでけれども、少なくとも26年度の改定におきましては、社会医療診療行為別調査が最近できてきまして、その結果で、34点のが２割強ありますので、算定件数については、26年度改定においては下がってきているという事実はございます。

○中川委員

　１月－３月と４月－12月はどうですか、その違い。

○中井薬剤管理官

　済みません、この件については、社会医療診療行為別調査ですので、毎年６月の調査の結果を言っていますので、その１月－３月との比較というのは、今、私の手元に情報を持っておりません。

○中川委員

　ただ、調査は可能ですね。

○中井薬剤管理官

　ですから、私の言いたいのは、25年６月と26年６月の結果を比較すると、34点の点数の割合が２割ということなので、一定程度は、今回の26年改定では下がっているということです。

　先生が言われた１月－３月との比較はできていませんけれども、25年の６月との比較はできているということになります。

○中川委員

　いやいや、１月－３月の算定内容と、４月－１２月の算定内容の違いです。変化です。１月－３月は特例がなかったのですから、今回の調査は、26年１月から12月までの調査でしょう。ですから、その変化がないかということを聞いているのです。

　例えばですよ、41点を無理して、無理してとっていて苦しいから、34点ができたから、34点に乗りかえたというところがないのかなと思っているのです。

○中井薬剤管理官

　繰り返しになって恐縮ですけれども、その件に関して言うと、26年の６月の社会医療診療行為別調査で、苦しいかどうかは知りませんけれども、34点の割合が22％ございますので、一定程度はそちらに移行したという結果になっているということだと思います。

　先生が言われた、１月－３月の比較はできていないのですけれども、25年６月との比較でそういう結果になっているということです。

○田辺会長

　では、白川委員、お願いします。

○白川委員

　中川先生の意見ももっともです。加えて、今回は、薬剤服用歴未記載についての調査ですが、この加算自体は、先生がおっしゃるとおり、様々な加算が統合されたものでございまして、私どもも問題意識として、例えば、ジェネリックについては、その薬局が持っている在庫、また先発品との差額について、これを紙にして渡すことが算定要件となっていたはずですが、それが、本当に行われているのかという問題意識を我々は以前から持っております。ですから、薬剤服用歴が書いていなかっただけですが、このような加算を統合したことにより、いろんな角度で本当に実施されているのか、正しい算定が行われているのかについてのチェックが必要だと思っております。

　今回、私どもは薬剤服用歴だけに着目をして、少なくとも、この未記載で加算を算定することは、許されないという意見を申し上げた次第でございます。

　しかし、突き詰めて言えば、私は、先ほど申し上げたように、文書を渡していない薬局についても、何故これを算定しているのかと疑問視しており、このような薬局についても本当はこれでは済まないと思っております。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　全般的に調剤技術料に関して言うと、加算に関しては、要件が、私は非常に緩いと思います。少々の要件引き上げでも楽々クリアーしてしまうというのが、この算定回数にあらわれていると思うのです。これは、やはりあるべき方向性、調剤医療費の方向性、技術料の方向性に関して、やはり、改めて次期改定に向けて議論をし直すべきではないかと思っています。

○田辺会長

　では、安部委員、どうぞ。

○安部委員

　幾つか御議論の中で、薬剤師としてお答えできることがあろうかと思いますので、まず、白川委員がおっしゃったジェネリックの在庫等の情報だとか、これが変更できますよという情報提供でありますけれども、薬局の場合は、ほとんど薬局支援システムと言うのでしょうか、レセコンみたいなものにその仕組みがついています。ほとんどの薬局、99.9％が電子請求していますので、その中で、明細書でありますとか、在庫がある、なし、などの情報はいわゆるレセコンのベンダーの協会がつくって、自動的に出るようになっていますので、コンピュータ化によりそのペーパーが出てくるような仕組みになっております。私は、全ての薬局を見に行ったわけではありませんけれども、そういう仕組みになっているので、ほとんどのところでは、明細書と同じように実施できていると考えています。

　それから、先ほど、松本委員のほうから、薬歴の後から書き込むのではないかという御懸念でありますけれども、これも、そのシステムの仕組みの中で、必ずその記録が入力されたログが100％残るようになっておいます。そうでないと、電子薬歴の要件を満たさないようにつくってございますので、多分、電子カルテなどもそうだと思いますので、同じ仕組みでございます。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　いつ記載したかが残ると、ではいつ誰が点検したかということになると思うのです。自主点検の中で、そこまでするかということを言いたかっただけで、それは、安部委員の言うとおりだと思います。

○田辺会長

　では、石山委員、どうぞ。

○石山委員

　先ほどからの中川先生の意見、私も賛成なのですけれども、今回のこの件に限って見ますと、データ的に、例えば、日本薬剤会から始まって３組織がありますけれども、日本チェーンドラッグストアが７ポイントですね。これは、私はかなり異常だと思うのです。

　それで、先ほどから中川先生がおっしゃっていた、自主返還などというのは本当にできるかどうかというのは、疑問符を持っておりますので、ぜひ、事務局というか監査部門でチェーンストアを恐らく押さえていると思うのです。いろいろデータなり、１回監査に入ってほしいのですよ。その監査にのっとって、きちんとした請求をすべきだと思いますね。

　今までいろいろ議論の中で性善説をおっしゃっていますけれども、私は絶対性悪説で見なければいけない世界ではないかと思って注目しているのです。

　それで、ぜひ、期間を限って、１年後とか、こんなばかなことを言わずに、今回の年度末の改定に向かうように、特に薬の世界でもいろんな議論がありますから、数カ月でそのチェックを監査としてやっていただきたいと、これは要望というか、命令はできませんけれども、そういうことで、ぜひやっていただきたいというのが意見です。

　以上です。

○田辺会長

　では、医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　各側から貴重な御意見をいただきましてありがとうございました。

　まず、第１点、もちろん御議論ありましたけれども、お金を返していただくのは当たり前ですけれども、この結果、精査いたしまして、もちろん問題があれば、さらに厳正に対処するということも当然ですので、そこは指導監査室長も先ほど申し上げていましたけれども、そういうような指導監査部門でしっかり厳正に対処していくということは、引き続き取り組んでいきたいというのが１つでございます。

　もう一点は、これも中川委員を初め、何人かの委員から御指摘がありましたが、そもそもこの薬剤服用歴管理料の算定要件とか、あり方とか、あるいはもう少し広くということもあるかと思いますけれども、それは、調剤報酬の中として、先ほどやりとりもありましたけれども、ちょっときょうの段階では、資料を十分に準備できませんでしたけれども、今後、調剤報酬を御議論いただく中で、事務局としても資料をしっかり準備させていただいて、また、引き続き改定に向けて御議論を賜ればと思っておりますので、よろしくお願い申し上げます。

○田辺会長

　では、万代委員、どうぞ。

○万代委員

　発言しようと思って、医療課長から御返事いただいてしまったので、少し後づけになってしまいますが、そのように、ぜひお願いしたいと思いますし、先ほど安部委員が言われましたように、ケアレスミス等、組織的な薬剤服用歴の未記載と、やはり、そこは白川委員もおっしゃるように、分けて考えるべきだろうと思いますし、そこのところは、ぜひ、監査室としても精査をいただきたいというふうに考えておりますので、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ほかに御意見ございますでしょうか。

　一応、位置づけとしては、報告事項でございますけれども、ただいま委員の皆様方からいただいた御意見を事務局のほうでしっかり受けとめていただきまして、御対応のほうをよろしくお願いしたいと思います。

　では、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと思います。

　本日の議題は、以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局のほうより御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。

　どうもありがとうございました。