2015年6月10日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第173回議事録

○森田小委員長

　それでは、おそろいになりましたので、第173回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

　最初に委員の出席状況について御報告いたしますと、本日は、榊原委員、そして、西村委員が御欠席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日は「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会における平成26年度調査結果（速報）の概要について」を議題といたします。

　入院医療等の調査・評価分科会の武藤分科会長にお越しいただいておりますので、武藤分科会長より、まず、御報告をお願いいたします。

　よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

　分科会長の武藤であります。

　５月29日の入院医療等の調査・評価分科会におきまして、平成26年度調査結果の概要を取りまとめましたので、報告させていただきたいと思います。

　お手元の資料、中医協診－１、診調組入－１「平成26年度調査結果（速報）概要」をご覧ください。

　まず、４ページ、平成26年度の調査概要を示しております。

　平成26年度は、下段の表にありますように、６つの調査項目について、表の右側にあります施設を対象として、それぞれの施設調査、それから、病棟調査、患者調査を実施しております。

　５ページ、平成26年度調査の回収結果です。各団体等に御協力を賜りまして、おおむね３割程度の回収率を得られました。

　６ページ、ここからは、個別の調査結果の概要に入りたいと思います。

　まずは、一般病棟入院基本料等の見直しについて説明させていただきたいと思います。

　８ページ、９ページ、10ページは、本調査に回答いただいた医療機関の状況、プロフィールを大まかに示したものであります。

11ページ、ここからは、７対１入院基本料に係る状況についてであります。

14ページは、本調査における７対１入院基本料からの転換状況を示したものです。

　本調査では、改定前後の約10％の医療機関が７対１入院基本料から他の入院料に転換しておりました。

　その転換先としては、10対１入院基本料、それから、地域包括ケア入院医療管理料、それから、休床している病床が多く見られました。

15ページ、16ページ、このページは、転換した医療機関及び転換しなかった医療機関にそれぞれの理由を問いかけたものであります。

17ページ、ここからは、重症度、医療・看護必要度の状況についてです。

21ページですけれども、今回の結果となっております。21ページは、該当患者の割合については、平成24年度の調査と比較して示したものです。それぞれ若干の増減がありましたけれども、入院料別の該当患者の割合には大きな変化が見られませんでした。

22ページ、こちらは、各項目別に該当割合を示したものです。呼吸ケアが減少しており、心電図モニターが若干増加しております。

　また、ドレナージ等の専門的な治療・処置が増加していることがわかります。

25ページからは、在宅復帰率に係る状況についてです。

　この中で27ページ、在宅復帰率の基準は75％ですけれども、本調査における医療機関の平均は約92％でありました。

28ページ、７対１病棟において、患者はどこからは医療、どこへ移っていくかを示したものであります。

29ページ、このようなデータを現在の診療報酬上の在宅復帰率の計算式に当てはめたものであります。

31ページからは、短期滞在手術等基本料に係る状況についてであります。

34ページ、短期滞在手術等基本料については、実態にそぐわない点がないかという質問に対して、水晶体再建術については、複数回実施するために、８日以上あけて、再入院が必要。

　また、腹腔鏡下の鼠径ヘルニア手術については、点数が低過ぎて、採算がとれないといった回答が多く見られました。

35ページ、ここからは、特定除外制度の見直しに係る状況についてであります。

　本項目については、平成27年度も調査を実施しているもので、昨年11月時点での状況ということで回答をいただいております。

37ページ、90日を超えて入院している患者のほとんどが出来高で算定を行っていることがわかります。

38ページ、入院患者50人当たりの90日超えの入院している患者数ですけれども、平成24年度と比べると、若干減少していることがわかります。

39ページ、40ページは、特定除外の項目別に見たものとなっております。

41ページ、左の円グラフは、90日を超えて入院した患者の退棟先としては、在宅が最も多かったこと。そして、右の円グラフでは、このような患者が減少した医療機関では、90％程度が地域連携室や退院支援室を設置していたことがわかりました。

42ページ、これは、これまでの結果をまとめたものでございます。

43ページ、ここからは、総合入院体制加算の見直しについての説明であります。

50ページまで進んでください。総合入院体制加算１を算定するに当たって、６項目の要件を満たす必要があります。しかし、５項目は満たしている医療機関が満たせない理由として最も多かったのは、右の円グラフのように化学療法の件数でありました。

　また、総合入院体制加算２の届出医療機関のうち、これらの項目をほとんど満たせていない医療機関が、左の棒グラフに示しているように一部ございました。

　これらの結果をまとめたものが53ページに掲げてあります。

54ページ、ここからは、有床診療所入院基本料の見直しについての説明であります。

58ページ、有床診療所入院基本料については、平成26年度改定において、２つ以上の要件を満たしている場合における、上位の入院基本料を創設いたしました。

　例えば、入院基本料４の医療機関のうち、２つ以上の要件を満たした場合は、入院基本料１となるわけですが、入院基本料１と４を比べると、入院基本料１が多く、入院基本料２と５を比べますと同数程度。入院基本料３と６を比べると、入院基本料６が多いといった状況になっております。

63ページは、以上のような結果をまとめたものでございます。

64ページからは、地域包括ケア病棟入院料の創設についての御説明であります。

69ページ以降が、今回の調査結果になっております。

72ページ、当該病棟における入院患者の状況ですけれども、約90％が自宅及び自院・他院の急性期病床からの入院でありました。

73ページ、地域包括ケア病棟へ入院した理由についてですが、全体として、治療のためが多くなっております。

　他方、他院の急性期病床から移られた患者に限って見ますと、リハビリテーションのためという回答が非常に多くなっておりました。

74ページ、入院患者の疾患についてですが、骨折・外傷という回答が50％と最も多くなっておりました。

76ページ、入院継続の理由と退院へ向けた目標について調査した結果ですけれども、入院継続の理由としては、退院予定が決まっているという回答が47％で最も多く、退院へ向けた目標としては、リハビリテーションや疾病の治癒・軽快といった回答が多く見られました。

77ページ、当該病棟においてリハビリは包括されており、リハビリの必要な方に対して、１日平均２単位以上提供することとされておりますけれども、実際に提供されているリハビリの単位数は、この２単位をピークとして、このような分布を示しておりました。

80ページ、地域包括ケア病棟における在宅復帰率の基準は70％以上となっておりますけれども、各医療機関の状況としては、最頻値が80ないし90％という状況でありました。

　また、退棟先としては、自宅が最も多く見られました。

82ページに、これらの結果をまとめたものを掲載しております。

83ページ、ここからは「（５）医療資源の少ない地域に配慮した評価の影響とそのあり方について」に関しての説明であります。

89ページ、病床規模別に職員数を比較したものであります。医師、看護師は、若干ですが、特定地域の病院のほうが少ないような傾向が見えますが、それほど、大きな差は目立っては見えない状況でありました。

92ページ、93ページ、こちらは、特定地域での診療提供体制について、医療機関の主観的認識を問うたものであります。

95ページ、今回の緩和措置の評価に関しては、医療機関に伺ったものですけれども、当該点数を利用している施設からは有用であるという意見をいただいているもの、そもそも当該点数を利用している医療機関が非常に少ないため、かなり多くの医療機関に調査票を配付しているにもかかわらず、御回答いただけた施設はごらんのようなｎ数になっております。

97ページは、これらの結果をまとめたものでございます。

98ページからは「（４）療養病棟、障害者病棟、特殊疾患病棟等における長期入院も含めた慢性期入院医療のあり方について」の説明であります。

103ページからは「慢性期入院医療の在宅復帰機能について」でございます。

105ページ、在宅復帰機能強化加算の届出医療機関は、全国で17％、本調査では24％でありました。

　また、当該加算の届出医療機関では、平均在院日数が短い、そして、在宅復帰率が高い等の特徴が見られました。

106ページ、退院患者の入院期間を示したものですけれども、全体として加算の届出がない病棟よりも、入院期間が短くなる傾向が見られました。

　また、31日ないし60日の患者が突出して高く、算定要件との関係もあるのではないかという結果になっております。

107ページ、108ページ、退棟患者の流れを示したものですが、在宅復帰機能強化加算の届出のある病棟では、一番上段の自宅からの入院や自宅への退棟が多く見られました。

109ページからは「１－２．慢性期入院医療の患者像について」でございます。

110ページ、入院基本料１は、大半の入院患者が医療区分２または３になっていますが、入院基本料２では、医療区分の１の患者が多くなっております。

113ページ、医療区分別の医師による指示見直しの頻度を示したもので、医療区分が軽くなるにしたがって、指示の見直しの頻度が少なくなるという傾向が見られました。

　一方、医療区分２では約50％、医療区分３では約30％の患者については、医師の指示の見直しがほとんど必要ないという回答でありました。

118ページ、脳卒中の患者について、医師による指示の見直しの頻度をまとめたものですが、療養病棟入院基本料と障害者施設等入院基本料で、医療的な状態は安定しており、医師の指示の見直しは、ほとんど必要としないという患者の割合は、ほぼ同じになっております。

　そして、特殊疾患病棟では、さらに高くなっているという結果でありました。

119ページに、これらの結果をまとめたものを掲載しております。

　ここまでが、調査事項ごとにデータをまとめた部分でございます。

120ページ以降は、その他の調査結果ということで、横断的に見た調査結果をまとめて参考とさせていただいております。

　以上が平成26年度調査の速報の概要となります。

　入院医療等の調査・評価分科会としましては、中医協における御指摘、御指示に沿って必要な技術的課題に関しては、本調査結果のさらなる分析等を実施してまいりたいと考えております。

　以上です。

○森田小委員長

　どうもありがとうございました。

　事務局から補足があれば、お願いいたします。

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　１点だけ、今、分科会長からもありましたが、資料を参考としてつけさせていただいておりますが、今後、さらにこのような検討スケジュールで詰めていきたいと考えております。

　以上でございます。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして、御意見、御発言がございましたら、どうぞ。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　それでは、この速報、概要について幾つかの質問、意見、要望を述べさせていただきたいと思います。

　まず、21ページでございます。これを見ますと、特定機能病院のほうが、一般病棟入院基本料算定医療機関よりも該当患者割合が低いということになるわけですが、一般的に考えると、逆ではないかという気もするのですけれども、その理由について、事務局はどのように考えているのかを教えていただきたいと思います。

29ページでございますが、ここに在宅復帰率で有床診療所の話がございます。有床診療所につきましては、54ページ以降にもありますが、前回の改定では在宅復帰率の復帰先としては認められなかったわけで、有床診療所の先生方から復帰先に入れてほしいという要望がございます。

　前回改定では、入院基本料の引き上げ等、ほかに優先事項がありましたので、そういう形になりました。理由としては、さらに有床診療所に転院後の状況を把握する必要があるという説明もありました。次回改定に向けましては、在宅復帰率に入れるための要件には、どのようなものが考えられるか、さらにその前から持ち越しになっております、入院中の他医療機関受診の要件の緩和、あるいは、今回、有床診療所の先生方が要望されていますショートステイの充実等に向けて、検討を進めていっていただきたいと思います。これは、要望でございます。

46ページ、総合入院体制加算１なのですが、これを見ると、４カ所しかないということで、極めて少なくなっております。

　前回の改定では、急性期の大病院が高度急性期と急性期に特化できるようにするためのメッセージが弱かったのではないかと考えております。そのために、一部の急性期の大病院が、ケアミックス化などの動きをしていると考えられます。

49ページから52ページを見ますと、化学療法が年間4,000件以上という要件が実態とかけ離れていることが明らかになっておりますので、これを緩和する必要があるのではないかと思います。さらに総合入院体制加算２において、50ページの左下の赤い波線の中にあるような、要件が望ましいとなっていても、０から１とほとんど満たしていないところは、幾ら何でも低過ぎると思いますので、ここは少し厳しくするなど、底上げを図りつつ、地域におけるこれらの病院は最後のとりでとなる病院ですので、52ページにありますけれども、原則的に受け入れを断らない病院を確保すべきだと考えます。

　さらに、診療報酬上で機能分化と連携を推進するためには、総合入院体制加算を算定する病院は、前回の改定で療養病棟や地域包括ケア病棟が制限されたわけですけれども、次の改定に向けましても、さらにそうした制限を強化して、院内の機能分化ではなくて、病院ごとの機能分化、すなわち本来の地域での医療機関の機能分化と連携が進むようにすべきであると考えます。これは、意見でございます。

70ページでございます。地域包括ケア病棟でございますが、これは、前回もお話しさせていただきましたが、データを見ましても、本来在宅を支援する中小病院のためのものであり、病床数も70ページを見ても200床未満の病院がほとんどになっておりますので、それを裏づけていると思いますが、一部の200床以上の大病院においても算定されております。これについては、その中の少なくとも一部については、病床稼働率を維持するために転換したところもあると考えられますので、そうしたことも調べていただければと思います。中身がリハビリのためが多いということですけれども、もともとが70ページを見ましても、亜急性期入院医療管理料から移ってきたところが、まだ多く、前回の改定の議論でも亜急性期は、運動期リハビリの場になっているという話もありましたので、その影響もあると考えられます。

72ページ、地域包括ケア病棟は、前回の改定の議論の中で、当初、事務局は、高齢者の急変は亜急性期でということで議論を進めようとしたのに対して、我々診療側は、日医・四病協の合同提言などを行い、急変は、あくまでも急性期で診るものだが、一部亜急性期でも可能という形で整理した経緯がございます。今回、入棟前に自院あるいは他院の急性期病床と自宅が大半の90％を占めるということは、前回の改定で使われたいわゆるポストアキュート、サブアキュートとしての役割が反映されているものと考えられます。

77ページのリハビリ提供単位数は、１日平均２単位以上を中心に幅広い分布を示しております。２単位以上のリハビリを実施しているところも多く、今後、包括するにしても、２単位では少ないのではないかということも考えられます。

　地域包括ケア病棟をさらに増加させたいということであれば、診療報酬の引き上げを伴うリハビリの包括単位数の増加あるいは手術の出来高化などが考えられると思います。

81ページでございますが、これを見ますと、高齢化の進行に伴い、今後、介護との連携がますます重要になると思いますので、診療報酬の場合は、次の次が同時改定ということになりますが、そうしたことも視野に入れておく必要があると思います。これも意見でございます。

95ページ、97ページあたりの、医療資源の少ない地域についてですが、数は少ないものの、算定医療機関からは有用であるとの評価を得ております。対象が200床以上の病院や、７対１、10対１など除外されているところも多くありますので、もう少し緩和してもいいのではないかと思いますし、今後のさらなる高齢化や、人口減少などを考えて、そうした中でも地域医療を確保するためには、対象地域の見直しも含めて医療資源の少ない地域への配慮は、引き続き必要であると考えます。

106ページでございます。これは、在宅復帰機能強化加算算定の病棟の退院患者の入院期間が、在宅復帰率に計上できる31日～60日の割合が高いことの理由ですけれども、これについて、事務局はどのように考えていらっしゃるのか、それについてのお考えを伺いたいと思います。これは、質問でございます。

　以上です。

○森田小委員長

　ありがとうございました。たくさんございましたけれども、質問につきまして、事務局のほうからお答えいただけますか。

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　いろいろと貴重な御意見をいただきまして、ありがとうございます。御意見のほうは、今後の議論に資するというような形になろうかと思いますが、御質問は２点だったと思います。

　１点目は、21ページの関係でございますが、特定機能病院のほうが重症度、医療・看護必要度の割合が低くなっているのはなぜかということですけれども、結論から申し上げますと、現段階ではよくわかりませんので、さらに分科会での詳細な議論が必要だと考えております。

　質問の２点目は、106ページになってございますが、これは、もともと104ページのほうにあります算定要件の○２のところにありますような患者さんが50％以上であることということも要件の１つとして入っていますので、こういうことが影響しているかどうかということも含めて、内容はさらに検証していく必要があると考えております。

　以上でございます。

○森田小委員長

　よろしいですか。

○鈴木委員

　わかりました。

○森田小委員長

　ほかに御発言、いかがでしょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　本日は、調査結果の御報告でございますので、具体的な項目についての意見は、また別の機会とさせていただきたいと思いますが、１、２点、このような資料を出すことが可能かどうかについてお伺いしたいと思います。

　まず、21枚目のシートに、入院料別の重症度云々の該当患者割合の資料がございますが、鈴木先生も触れられましたが、特定機能病院のほうが割合が少ないという妙な結果になっておりますが、もう一つの関心は、これを平均すると15％ぐらいで、これが算定要件になっているため７対１の場合は15％を超えているということだと思いますが、残りの患者はどうなっているのかというのが私どもの関心事でございまして、残りの85％程度の患者さんの患者像をつかめるようなデータをお出しすることが可能かどうかを１つ質問させていただきたいと思います。

　それから、37枚目、38枚目のところで、90日超え、いわゆる特定除外の方の算定を出来高でやるか、療養病床のような報酬体系を取るかという選択を見ると、７対１では、100％出来高でやっているということのようです。ということは、平均在院日数にこれを組み込むことが条件になっておりますので、平均在院日数に与える影響はかなり少ないと思われ、だから出来高で算定すると見えます。その場合、平均在院日数要件は７対１の場合は18日ということになっていたと思いますが、何か別の資料を見ると、平均すると13日とか14日ぐらいというのが実績値ということがデータで示されていますが、この平均在院日数、特に７対１、10対１の平均在院日数に関する詳細なデータや、あるいは特定除外の出来高払いによる平均在院日数への影響など、その辺の分析をしたデータの提出が可能かということが２点目の質問でございます。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　資料が提供できるかという御質問ですが、医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　２点ほど御質問をいただきました。

　まず、21ページの関係でございますが、残りの85％というか、残りの部分の患者像がもう少しわかるデータがつくれるか、とれるかという御質問だったかと思いますが、一応、調査として残りの部分の、例えば、病名とか、Ａ項目にどのくらい該当しているかというのはとっているようですので、統計的にどういうふうに出せるかどうかは別ですけれども、調査のほうに戻って、御期待に添えるような資料ができるように検討させていただければと思います。

　それから、37ページ、38ページの関係でございますが、こちらも御指摘のとおり、平均在院日数をカウントするほうで計算しているということなので、その範囲内で対応できているということだと思いますけれども、そこの部分がどういう状況になっているかというのは、こちらのほうは、データもどこまで出せるかも含めて、ちょっと未知数のところがありますけれども、事務局のほうで検討させていただければと思います。

○森田小委員長

　白川委員、よろしいですか。

○白川委員

　ありがとうございました。済みません、もう一点だけ、在宅復帰率が平均で92％ぐらいということですが、基準が75%ですので非常に高い数字になっております。在宅復帰率の計算式にどのような項目が入ってこのような率になるのかについては、示されておりますが、入院してから退院するまでの退院率という考え方がどうもよく理解できません。退院される方のうち、何割が自宅に帰るかというのが在宅復帰率だということはわかりますが、入院された方がどれぐらい退院するのかということが、この在宅復帰率の考え方ではよくわからないので、いわゆる退院率のデータについて一度お示しいただけないでしょうか。退院率と在宅復帰率との関係を見てみたいという意図でございます。

　以上です。

○森田小委員長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　今の御指摘のほうは、ちょっとデータ的にも見てみなければいけませんけれども、多分、28のようなデータとつなげれば出てくる可能性があると思いますし、結局、最終的には平均在院日数とか、そういうところとリンクしてくるような形になるのではないかと考えております。いずれにしても、事務局のほうで検討させていただければと思います。

○森田小委員長

　よろしいですか。

　では、事務局は、期待に添えるように御努力願います。

　ほかにいかがでしょうか。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員　質問なのですが、白川委員、特定機能病院の21番ですね、そこの15％をクリアーしている患者以外の患者像はどうなのだとおっしゃいましたね。それは、どういう意図でおっしゃっているのですか。

○森田小委員長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　別に、特定機能病院に限定して申し上げたつもりはありませんが、今、７対１で重症度比率15％以上という要件になっておりますがでは、それ以外の患者がどのような方が入っているのかというイメージが全くないものですから、それについて、データがあれば出していただきたいということを申し上げただけでございます。

○森田小委員長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　別に苦情を言っているわけでもなくて、ただ、聞いただけなのですけれども、認識として、７対１入院基本料の病棟は、７対１の配置に見合うような患者が全ていなければならないというふう思っているわけではないですね。

○森田小委員長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

そのような認識は全くございません。現に特定除外の90日超えの患者について、前回の改定の際も大分議論させていただいたと思いますが、本来であれば、90日を超えるような、しかも、病状が安定しているといったらおかしいですが、特別にこのような病院にいなければならない患者さんを除けば、しかるべき機能の病院に移っていただくということが、現在の病床区分の考え方だと私どもは認識しておりますので、そのような方は、なるべくほかの機能を持つ病院に移っていただくような仕組みということで前回も議論させていただいたと認識をしております。

　ですから、申し上げたいのは、90日超えの患者は、様々な患者がいらっしゃると思いますが、まさに急性期ではない患者もたくさんいらっしゃるのではないかと思っております。

　それ以外の85％の方で、様々な患者がいるのは当然ですし、病院も様々な機能を持ち、急性期だけの機能のみということは普通はあり得ませんので、様々な機能を持っているということはわかりますが、実態が全くわからないものですから、何かデータがあれば、出していただきたいという単純なお願いでございます。

○森田小委員長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　単純なお願いということで安心いたしました。何か意図があるような雰囲気があったものですから。

　それと、特定除外のところで、平均在院日数にカウントされるのに、あえて出来高をとっているというところで、平均在院日数に余裕があるのではないかというような発言にも聞こえたのですけれども、前回の改定の際には、さんざん議論をしましたけれども、もちろん、余裕のある医療機関もあります。平均在院日数が非常に短くて、数人の患者さんであれば、平均在院日数にカウントしたって出来高でいいというところも少なからずありますが、多くの病院は、特定除外を今回見直されたことで大変な苦労をしております。

　ですから、もし、こんなに余裕があるのだったら、要件の見直しというようなことを思われているのだったら、それは違いますよというふうに思ったので聞いたのですが、いかがでしょうか。

○森田小委員長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　ですから、私は、そのように思っています。平均在院日数に余裕があると思っています。ただ、わざわざ冒頭に、本日は調査結果の報告を受けるときなので、意見は差し控えますと申し上げました。ですから、もちろん、単純にデータ提出に興味がありますと本日は申し上げておりますが、実際の議論のときは、そのデータを見た上で私どもはこのような意見ですということは、その時点では申し上げます。平均在院日数についても、私個人はまだ余裕があると思っておりますが、それは、本日議論することではないので、データを見た上でもう一度議論をさせていただきたいとわざわざ申し上げました。それをこの場でそのように追及されると、私は非常に怒っておりますが、わざわざ断ったのになぜ今、議論を投げかけるのでしょうか。

○森田小委員長

　中川委員。

○中川委員

　議論を吹っかけたわけではありません。要求された資料の内容で、既に主張されているように感じるのです。白川さんの、これまでの発言を、私はみんな聞いていますので、そういう意味です。別にきょう議論するつもりもございませんし、次回、きちんと議論するときを楽しみにしています。

○森田小委員長

　どうぞ。

○白川委員

　もちろん、意図があるからデータの提出をお願いするわけで、先程の医療材料の参考資料もそうですが、多分、頻回改定は反対だという意図があって出されたのだと思いますが、意図がなくて資料を要求することはもちろんないわけでございますので、それなりの意図を持ってデータをお願いしてございます。ただ、本日は、意見は申し上げませんし、データを見た上で議論をさせていただきたいと、何度も申し上げているとおりでございます。○森田小委員長

　どうぞ。

○中川委員

　今のお答えで十分でございます。

○森田小委員長

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　中川先生と白川先生はプロですので、私も21ページのところの85％というか、80％強ですね。どういう患者さんの像なのかなというのは、非常に関心というか、興味ではありませんけれども、知りたいわけですね。二号先生の方々が自分で病院を経営されたり、患者さんを診られたので、実態なりをよくごらんになっていると思うので、頭で整理できると思うのですけれども、我々はちょっと、特に私の場合、今のような話ですと、ぜひその部分、どういう患者さんなのかなというのは聞きたい、これは、非常に素朴な疑問です、質問というか、それは、これから調べられて結構だと思うのです。

　あと、21ページの24年度と26年度で施策変更が大きくありましたね。限界比較をすると、結論というか、大きな変化はなかったと明記されていますね。大きな変化がなかったのは結構なのですが、その要因というのは何なのですか。これは、今、回答できるとは思えないのですけれども、もし、分析できるのだったら教えてください。これが１点です。

　もう一点、これも、先ほどから質問がよく出ておりますけれども、37ページ、38ページの、特にスライド38の部分で、90日を超えて入院している患者の変化を見ますと、特定日では減っておりますね。この表のとおりだと思います。

　また、90日を超えて入院している患者の医療機関別でも増減がありますけれども、トータルとしては、医療機関としては減っている数字に、ただ、実際、医療機関別に調査をされておりますので、実態として、患者さんベースの単位で増減というのは、それぞれわかるのかどうか、もし、わかるのだったら教えていただきたいと。これは、逆に非常にうがった見方で申しわけないのですけれども、７対１で減っているというのは50％強ですね。それで、ふえているというのが30％、この30％部分が仮に大病院であって、概数を仮に10人とします。片方、仮に平均１人としたら、実際は、患者数としてはふえる可能性もあるのですね。そのようなことはないと思いますので、その辺の実態の数字がわかりましたら教えていただきたいと思います。

　以上、２点です。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　事務局、いかがでしょうか。

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　１点目は、21ページの関係で、全体として、重症度、医療・看護必要度の基準というか要件に該当する患者さんの全体像としては結果的に大きな変化がなかったのはそのとおりで、そこまで、なぜかと言われると難しいのですけれども、ただ、個別に見ますと、先ほど申し上げましたように、22ページのところにありますように、該当する項目が大きく入り繰りが来ているというような状況でございますので、内容的には22ページを見ていただければと思います。

　全体像は、病棟全体として患者を診ていくに当たり、医療機関なり看護スタッフの負担とか、いろんな状況も考えて、多分、病棟の患者さんの構成とか内容とかを考えられていると思うので、可能性もあるので、もしかしたら結果的に同じぐらいになったのかなということは推定できますけれども、あくまでも理由とかはわからないというところでございます。

　もう一つ、38ページの関係でございますが、全体の平均値で見れば、例えば、７対１のところでは50人をベースに見ますと、2.04人から1.74人に減っているということで、減り幅はわからないのですけれども、御指摘とおり、７対１であれば半分ぐらいは、こういう形で減少している医療機関が多いという数字になっております。

　それぞれ減っているところも、ふえているところもそうですけれども、減り幅とか、ふえ幅がどういう分布になっているかとか、多分、どういう内容になっているかという御質問だと思いますけれども、そこまで数字が拾えるかどうかというのは、改めてこちらのほうで検討させていただければと思います。

○森田小委員長

　よろしいでしょうか。

○石山委員

　はい、わかりました。

○森田小委員長

　ほかにいかがでしょうか。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　意見と要望を幾つか織り交ぜて、ページ順に申し上げたいと思います。

　まず、16ページ目のスライドですけれども、転換を行わなかった理由ということで、御説明では、必要がないというのが多かったとございますけれども、それは、それといたしまして、２行目、３行目、看護配置が必要な患者さんが入院してくると、地域住民のニーズに応えられなくなる懸念があるというような回答も一定程度高いと判断しておりますので、ここについては、もう少し精査、２番目、３番目のような項目について、どういう理由なのかということが、例えば、病床規模別で解析できるのかというようなことが、もし、できれば、分科会でお願いしたいと考えております。

　次が21ページ、これは、皆さん、御意見がありましたので、省略させていただいて、それに関連しまして、22ページ、今、課長も回答されましたように、重症度、医療・看護必要度の該当患者の割合ということについて、各項目について、その推移が出されていますけれども、これにつきましては、27年度の調査で、特定集中治療室管理料の見直しについて調査されてございます。

　何を申し上げたいかというと、重症度、医療・看護必要度の各評価の項目が本当に妥当なのか、もちろん、22へしの下の段を見ますと、かなり比率が違うということで、これにつきましては、今、申し上げた、27年度の調査のデータも参考にしながら、重症度をはかる項目として、何が適当なのか。

　その際、やはり、患者さんというのは、いろいろ幅広い病気あるいは病態を持っていますので、できるだけそれを広く拾い上げるというようなことにおいて、患者さんの急性期の病態像をあぶり出せるような項目というものをぜひ検討していただけないかと考えております。

　それに関連して、やはり、今、質問がございましたように、21ページのところの、該当しない患者さんの病態像がどうだということでございますが、これについては、前提条件として、重症度、必要度に基づいて、これの基準にのっとって、これだけのパーセントが該当すると、それ以外、該当しないということでございます。

　１つ例を申し上げますと、現場感覚で申し上げれば、整形外科の患者さん、例えば、脊椎の狭窄症で手術をしましたと。そういう方はすぐよくなってしまいます。一日、二日は、この重症度、医療・看護必要度に該当しますけれども、そういった患者さんは、すぐよくなってしまいますので、この該当に当たらないと。

　ただ、現場で考えていますと、そういった患者さんも手術をして、一日、二日で、この必要度に該当しなくても、やはりいろいろ手がかかるということからすれば、そういった患者さんが残り85％に入っているということも、具体例として御紹介申し上げたいと思っておりますし、なかなかそういったところ、重症度、必要度を基準にしておりますので、医療課としても、そういったところのデータはなかなか出しにくいと、言ってみれば、また、別の項目を考えながらしないと、85％の方の重症度、医療・看護必要度についての必要性というか、そういったものがなかなか出せないのではないかと思っております。

　次が29ページでございます。

　在宅復帰率、94％だけでも、実際、自宅、高齢者向けの集合住宅は78％というような提示でございますが、前回改定において、在宅復帰への流れがいろんな形で導入されました。

　その結果として、在宅復帰率94％というのは、非常に評価すべきだろうと考えております。

　ただ、いろいろ退院先の割合で細かな赤字の数字が出ておりますけれども、そこのところをもう少し精査するということであれば、さらに、これは２つ目のお願いということになりますけれども、例えば、病床規模別に、在宅復帰率のデータが異なるのか、あるいは病床数だけではないと思いますし、いろいろ病床数が少ないから急性期をやっていないなどということは決して思いませんので、例えば、それに関連して、診療内容に関して、在宅復帰のデータをもう少し細かく精査できないかというようなこともお願いしたいと思っております。

　それから、46ページの総合入院体制加算の届出数については、先ほど鈴木委員がおっしゃいましたので重複になりますので、全くそれと同じような意見でございます。

49ページで、それに関しまして、少し細かくなりますけれども、先ほど、鈴木委員は、化学療法の件数についておっしゃいましたので、そこは省略いたしますが、それより多い数として、精神病棟入院基本料等の届出及び精神疾患患者の受け入れというようなことがございます。

　これまでの改定でも非常に問題になっていますように、身体合併症を有する精神疾患の患者さんを、どこで扱うかということは非常に重要な問題であるということは共通認識だと思っておりますけれども、ここの病棟を設置しないと加算の１がとれないというところが非常に厳しいというアンケート結果でございます。

　これにつきましても、機能が発揮できているというようなことも拾い上げてあげるということも必要なのではないかと。先ほど、鈴木先生が最後のとりでというような御発言もございましたけれども、その最後のとりでとなっていただくということが、総合入院体制加算が４つしかふえないということではなくて、もう少し幅広く拾い上げられるような要件というようなことを、この精神病棟入院基本料のところで考えていくことが必要ではないかと考えております。

　少し飛びまして74ページの地域包括ケア病棟における入院患者の疾患ということで、骨折・外傷が率としてはかなり多いということで、これは、それまでの前のスライドにもデータとして出されておりますように、急性期からの病床からの移行が多いということで、26の改定で地域包括ケア病棟として担うべき機能ということで３つ設定されました。それの中の１つが、相変わらず機能として担当されているということを示しているということだとは思いますけれども、逆に考えますと、その３つの機能を十分に発揮させるために、本当に地域包括ケア病棟の要件が適切であったのかということを、ぜひ考えるべきだと思います。

　地域包括ケア病棟、せっかく新しく生まれましたので、今後の少子高齢化社会に向けて、やはり、高齢化された方の比較的急性期の医療をどういうふうに担当するかということは、真剣に考える必要がありますし、この地域包括ケア病棟で、ぜひ、その機能を担っていくということからすれば、しつこいようですが、要件の見直しというのも必要かなと。

　例えばで申し上げますと、今、全部されてしまいますので、現場としては救急患者さんが来たときに非常に怖いと、運営できないのではないかというような危惧がございます。ですから、例えば、手術であるとか、高額な薬剤については、包括から外すとか、そういったようなこともございますし、そんなような工夫をして、ぜひ、この地域包括ケア病棟が、その機能を26改定の理念に基づいて発揮できるというような形の要件にぜひしていくべきだと考えております。

　最後ですけれども、90ページ「医療資源の少ない地域における連携先の確保状況」ということで、その実態が示されておりますけれども、これも鈴木委員の意見に賛成でございますので、多くは申し上げませんけれども、今後もやはり、ある程度地域、病床機能報告制度においてもそうですけれども、ある程度の地域における地域性というものを勘案していくという意味では、診療報酬における医療資源の少ない地域における医療というものを少し考えていくと。いろいろ反対という御意見も十分承知しておりますけれども、私、従来から主張しておりますように、地域性に応じた医療の機能の発揮ということからすれば、このスライドにあるように、なかなか連携先がないというようなところで、自院の機能を幅広く急性期から慢性期まで発揮できるという形の地域性を発揮するというための要件もぜひ考えていく必要があるかと思っております。

　以上です。

○森田小委員長

　御意見ということで、よろしゅうございますね。

○万代委員

　要望を幾つか申し上げましたが、それについては。

○森田小委員長

　御要望も含めてですけれども、特段御質問ということではないわけですね。

○万代委員

　はい。

○森田小委員長

　わかりました。ほかにいかがでしょうか。

　よろしいですか。他に御質問がないようですので、本件につきましては、今日いただいた御意見も踏まえまして、引き続き、診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会で御議論を深めていただくことにいたしまして、本件にかかる質疑は、このあたりとさせていただきたいと思いますが、よろしゅうございますね。

（「異議なし」と声あり）

○森田小委員長

　ありがとうございます。それでは、そのようにさせていただきます。

　本日の基本問題小委員会の議題は、以上でございます。

　次回の日程等につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。

　武藤分科会長、どうもありがとうございました。

　総会は、５分の休憩後ですので、ちょうど11時ぐらいから開始をしたいと思います。

　それでは、終了でございます。