2015年4月22日　中央社会保険医療協議会　総会　第295回議事録

○森田会長

　おはようございます。おそろいになりましたので、ただいまより、第295回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず、最初に、委員の出席状況について御報告いたします。本日は全員が御出席です。

　続きまして、委員の交代について報告いたします。

　藤原忠彦専門委員におかれましては、４月21日付で退任され、22日付で後任として、岩田利雄専門委員が発令されております。

　岩田専門委員からは、みずからが公務員であり、高い倫理観を保って行動する旨の宣誓をいただいております。

　それでは、岩田専門委員より、一言御挨拶をお願いいたします。

○岩田専門委員

　このたび、専門委員に就任させていただきました岩田でございます。千葉県香取郡東庄の町長をさせていただいております。よろしくお願いを申し上げたいと思います。

○森田会長

　どうもありがとうございました。よろしくお願いいたします。

　それでは、早速、議事に入らせていただきます。

　最初の議題は「診療報酬改定結果検証部会からの報告について」でございます。

　まず、診療報酬改定結果検証部会の松原部会長から「平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成26年度調査）の速報案について」御報告をお願いいたします。

○松原委員

　検証部会長の松原です。本日、御報告する資料は「平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成26年度調査）の速報案について」になります。まずは、本速報案の作成において、中医協委員の皆様には、短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場をかりて厚く御礼申し上げます。

　本日、御報告するのは、平成26年度調査のうち、機能強化型訪問看護ステーションの実態と訪問看護の実施状況調査、夜間の看護要員配置の評価や月平均夜勤時間72時間要件を満たさない場合の緩和措置による影響及びチーム医療の推進等を含む医療従事者の負担軽減措置の実施状況調査の２つの速報案になります。

　なお、これで平成26年度調査の速報案につきましては全てになります。今後、それぞれの本報告案がまとまり次第、御報告したいと思います。

　それでは、事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

○込山保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。御用意申し上げている資料は、検－１－１と検－１－２でございます。検証部会資料と重複いたしますので、恐縮ですが、そちらをお使いいただきたいと思います。

　まず、最初に訪問看護の実施状況の調査について御報告申し上げます。両報告の速報とも大変大部になっておりまして、若干説明が長くなって恐縮でございますが、お許しいただきたいと思います。

　検－１－１の１ページ、まず「Ｉ　調査の概要」でございます。26年の診療報酬改定におきまして、24時間対応、ターミナルケア、重症度の高い患者さんの受け入れを目的といたしまして、機能強化型の訪問看護ステーションに対する評価というものを新設したところでございます。そうした機能の状況などを初めとして、訪問看護ステーションの状況を調査するものでございます。

　調査対象につきましては、２に書いてございますとおりでございます。

　４ページが、今回の調査におきます、有効回答率等の状況でございます。

　続きまして、11ページ、先ほど申し上げました機能強化型訪問看護ステーションにつきまして、例えば、常勤の看護職員の方をふやしていただく等の要件を設けたところでございましたが、この機能強化型訪問看護ステーションの創設が、事業所の大型化に寄与したかどうかというお尋ねをしております。

　図表の10でございますが、事業所の大型化に寄与したとのお答えが、機能強化型１では45.5％、２では30.2％のお答えをいただいたところでございます。

　具体的に、19ページ、常勤の看護職員さんの数の変化でございます。図表の30をごらんください。25年９月と26年９月の段階で常勤の看護職員の数がどのようになったかというところを見るものでございます。

　平均値を見ますと、機能強化型１ですと9.4人でしたが、26年９月ですと、平均値が11人という状況になっておりまして、職員さんが増加しているところがあります。

　続きまして、利用者さんの数の状況です。27ページ、図表の45でございますが、１事業所当たりの訪問看護利用者数でございます。こちらも25年９月と26年９月の比較でございますが、機能強化型１ですと、平均値が172.7人でしたが、26年になりますと181.9人といった状況、２につきましては114.3が118.7人といった状況になっております。

　また、32ページ、図表59でございます。利用者さんの中でも、特別なケア等を必要とされる、例えば、お子さんに対しての対応状況でございます。図表59、０歳から15歳未満の方の利用者の有無をお尋ねしていますが、機能強化型１ですと、75％近くの事業所において利用されているという回答がございました。機能強化型２でも67.9％という状況でございます。

　さらに76ページ、機能強化型の評価におきまして、要件の１つとして地域住民等との連携といったような項目が盛り込まれてございます。

　それを踏まえまして、図表の162ですけれども、地域住民に対して実施したこととしてどのようなことがあるかお尋ねしております。いろんな項目がございますが、地域における会議・勉強会、他施設、他職種との地域連携、訪問看護連絡協議会の役員をやっているというようなお答えがございました。

　いずれの訪問看護ステーションについても、こうした割合は高いのでございますが、とりわけ、77ページの図表の163ですが、機能強化型１につきましては、こうした、例えば、勉強会等について、ただ参加するだけではなく、企画運営に携わるとか、講師として参加をすると、そういったウエートが高くなっている状況がわかります。

　また、80ページでございますけれども、同様に、サービス担当者会議への参加回数というのもお尋ねしておりますけれども、機能強化型１のほうが比較的参加の回数が多いという状況がわかります。

81ページ、報酬改定前後での収支の変化についてのお尋ねでございます。図表169でございますが、改定前後で収支がプラスになったかどうかということでございます。機能強化型１では47.3％、機能強化型２ですと39.6％がプラスになったというお答えがありました。

　その理由といたしまして、82ページでございますけれども、機能強化型で見ますと、下から３つ目でございますが、診療報酬改定の影響であるとのお答えが多かったところでございます。

　一方、機能強化型以外も含めますと、利用者さんがふえたというお答えも一番上ですが、多かったところでございます。

84ページ、一方で、機能強化型の届出をされていない事業所に対して、届出をしない理由というのをお尋ねしておりますけれども、看護職員数の問題であったりとか、看取りの件数の問題といったお答えが多かったところでございます。

87ページ、こちらは、それぞれの訪問看護ステーションを御利用されている利用者さんに対する調査でございます。

92ページ、図表の182でございますが、御利用されている患者さんの抱えていらっしゃる疾病状況といったものもこちらに並んでございます。

　その他、いろいろな利用者さんを取り巻く状況についてのデータをつけてございます。少し飛んでいただきまして138ページでございますけれども、利用者さんの御家族の状況についてお尋ねしております。図表の220でございますが、同居されている家族の方がいらっしゃるかどうかというお尋ねですが、機能強化型１を初めといたします87％と、８割、９割の方が、同居家族がいらっしゃるとお答えなのですが、主に精神科の訪問看護を利用されている利用者さんにつきましては、逆に58.1％の方が、同居されている方がいないというお答えがございました。

146ページ、訪問看護ステーションの役割といたしまして、緊急の対応等ということもあります。それに対する対応状況でございます。

146ページの図表227でございますが、夜間や休日に急に具合が悪くなった場合に、誰に連絡するように訪問看護師さんから言われているかというお尋ねですが、一番多かったお答えが訪問看護師さんに連絡してくださいというようなお答えがございました。

　実際に、そうした訪問看護ステーションへの緊急連絡の御経験があるかどうかということを147ページの図表228でお尋ねしています。比較的、機能強化型１や２の御利用者の方におきまして、こうした緊急連絡の経験が多いということが見てとれるところでございます。

　また、そうした緊急連絡をした場合に、どういった対応をステーションはしているかということが148ページの図表229に掲げているところでございます。

　そうした対応につきましては、149ページでございますが、図表230、緊急対応の満足度といった形でまとめてございます。全てのステーションにつきまして、高い評価をいただいているところでございます。

　同様に153ページでございますけれども、訪問看護師さんの対応、全体の満足度ということになりますが、こちらも同様の傾向が図表の233で見てとれるところでございます。

　最後に164ページでございますけれども、こうした訪問看護ステーションを御利用されている利用者さんにとって、自宅で医療を受けることについてどういうふうに考えられるかというお尋ねです。図表の243でございます。一番上の不安であるとか、家族の負担が大きいとか、５番目ですけれども、本当は病院に入院したいとか、介護施設などに入所したいというお答えよりも、はるかに、例えば、上から３番目ですが、住みなれた環境で生活を続けられるのでよい。４つ目ですが、安心感が得られる。さらに、下から３つ目、できるだけ自宅で医療を受けたいといったようなお答え、このウエートが非常に高いというところが見てとれるところでございます。

　概略で恐縮でございますが、検－１－１の資料につきましては、以上でございます。

　続きまして、恐縮でございます、検－１－２、医療従事者の負担軽減措置の実施状況に関する御報告でございます。

　同様に下のページ番号でお開きいただきたいと思いますが、まず、１ページ「Ｉ．調査の概要」でございます。

　今回の調査対象といたしまして、２の○１に書いてございますように、負担軽減策などを要件とする診療報酬項目や、チーム医療に関する診療報酬項目を算定している医療施設の中から1,000施設をピックアップいたしまして調査票を配付させていただきました。あわせて、その施設にお勤めの医療従事者の方に対しても調査票をお送りしているところでございます。

　９ページ、今回の回答施設が417施設でございますけれども、この417施設の開設者の状況が図表の２になっております。若干、国関係、公立、公的病院の関係のウエートが高いというところが見てとれます。

82ページ、医師負担軽減策の１つといたしまして、医師事務作業補助体制加算でございます。図表の174におきましては、この加算の届出状況をお尋ねしているところです。８割の施設が、この届出をしているということがわかります。

　その加算の効果でございます。83ページから84ページにかけて、例えば、図表の176をごらんいただきたいと思いますが、医師事務作業補助者を増員することができたということにつきまして、半分以上の施設が、当てはまる、どちらかといえば当てはまるというお答えをしております。

　また、図表の178におきますと、医師の事務負担を軽減することができたということにつきましては、60％を超える施設から当てはまると、どちらかといえば当てはまるというお答えを頂戴しているところでございます。

　続きまして、87ページ、歯科医師との連携状況でございます。院内の歯科医師さん、ないし院外の地域の歯科医師さんと連携し、周術期の口腔機能管理を行っているかどうかというお尋ねですが、全体を見ますと、40％の以上の施設で、こうした連携を行っているとのお答えがございます。

　そして、400床以上の病院で見てとれますように、施設が大きいほど、こういった連携を行っているという状況がわかります。

　一方で、88ページでございますが、こうした歯科医師との連携ができていない医療施設につきまして、その理由をお尋ねしておりますが、主な理由として、上から５つ目、連携を行う際の歯科医師の受け入れ体制の確保ができていないからというお答えが相対的に多かったところでございます。

　続きまして、100ページ、ただいま御説明申し上げているのは、病院そのものに対してお尋ねをしている病院調査でございますが、その病院におきまして、勤務医負担軽減策として、どのような取り組みを行っているかということをお尋ねしております。もろもろ、いろいろな項目がございますけれども、図表203の上から見ていただきますと、看護師・助産師の方との分担、薬剤師さんとの分担、その他、コメディカルの方との分担、また、医師事務作業補助者の病棟への配置、また、外来への配置といったようなお答えが多いところでございます。

　続いて、101ページ、この図表の続きでございますけれども、地域の他の医療機関との連携体制の構築強化というのが、お医者さんの負担軽減策としても行っているというようなお答えが、規模の大きい病院につきまして、比較的回答が多かったところでございます。

　また、下から３つ目でございますが、電子カルテとオーダリングシステムの活用ということを負担軽減策として導入しているというお答えも多かったところでございます。

　続きまして、104ページ、こういった勤務負担に資するよう、診療報酬項目が設定されておりますけれども、そういった診療報酬項目のうち、算定しているものはどのようなものがあるかというお尋ねでございます。多かったものが、上から２つの医師事務作業補助体制加算、また、３つ目の急性期看護補助体制加算といったことがわかります。

　また、そうした項目を算定した場合の効果についてお尋ねします。106ページでございますが、図表の209、こうした項目の処遇改善上の効果をお尋ねしておりますが、上から２つ目、医師事務作業補助体制加算は、非常に評価が高く、９割を超えるところで、こうした効果があった、どちらかといえば効果があったというお答えをいただいております。

　また、上から７つ目ですが、病棟薬剤業務実施加算につきましても、８割を超える効果があったというお答えをいただいているところでございます。

107ページ、こちらは、看護職員の方の負担軽減策についての取り組み状況をお尋ねしております。どのようなものを実施しているかということをお尋ねしております。回答状況は、こちらに掲げているとおりでございます。

　また、109ページ、こうした軽減策について負担軽減の効果がありや、なしやということでのお尋ねをしております。図表の212でございますが、看護補助者との業務分担の推進であったり、また、薬剤師との業務分担の推進、リハ職の病棟配置、病棟クラークの配置等々でございますが、こうした項目につきまして、８割を超える効果があったとのお答えを頂戴しております。

110ページ、今回の調査の表題にも入ってございますけれども、月平均夜勤時間、72時間超過をした場合に、８割減算にとどめるという緩和措置が、26年改定におきまして拡大されたところでございますが、こちらの減算措置についての算定の有無をお尋ねしております。

　今回の調査を行った施設、かつ、御回答いただいた施設の回答の中では、こちらの減算措置を行っているというお答えはなかったところでございます。

　一方、無回答というお答えも、こちらに書いてあるとおり、24.5％あったころでございます。

113ページ、医師調査の結果でございます。こちらは、ドクター御自身にお尋ねしている調査でございます。

133ページ、図表の254でございますが、そのドクターがお勤めの診療科で実施している負担軽減策としてどのようなものがあるかというお尋ねですか、主なものといたしまして、こちらも医師事務作業補助者の配置・増員であったり、また、薬剤師による投薬にかかる入院患者さんへの説明といったものが比較的多かったところでございます。

135ページ、図表の256をごらんください。こうした負担軽減策についての効果もお尋ねしているものでございますが、こちらも、先ほども出てまいりましたけれども、やはり、医師事務作業補助者の配置・増員であったり、また、歯科医師さんとの連携、薬剤師さんとの連携について効果があった、どちらかといえば効果があったというお答えが多かったところでございます。

　続きまして、144ページ、こちらは医師調査の続きでございますが、図表の273でございます。先ほど、施設へのお尋ねとして、負担軽減策として実施しているものの１つに、オーダリングシステム等々というのが、お答えであったのですが、一方で、お医者さんの御負担感というところで見てみますと、業務の負担感の１つとして、このオーダリングシステムや電子カルテ入力について負担が非常に大きい、負担が大きいというお答えが４割程度占めているところが見てとれます。とりわけ、規模の大きい病院について、こういったお答えが多かったところでございます。

149ページ、ドクターが各業務につきまして、他職種とどういうふうに業務分担しているかと、その取り組み状況についてのお尋ねです。図表の281ですが、採血、静脈注射、留置針によるルート確保等々につきましては、主に他職種が実施しているとのお答えが多かったところでございます。

　一方、150ページの図表282と283ですが、こうした採血や静脈注射におきましても、400床以上の規模の大きい病院におきましては、主に他職種が実施しているとの御回答の割合が若干少なくなっているところがございます。

　さらに167ページでございます。こちらは、病棟における薬剤師さんの配置状況についてお尋ねしています。配置しているとのお答えが、全体で見ますと、69.6％という状況でございます。

　また、173ページですが、こちらは歯科医師さんとの連携です。先ほど施設調査にもございましたけれども、院内の歯科医師さん、ないし院外の地域の歯科医師さんと連携をし、こうした口腔機能管理を行っているかということでございますが、全体で見ますと、30％以上が、こういった連携を行っているという御回答、さらに規模の大きい病院ほど、この連携の体制が整っているというところが見てとれます。

176ページ以降が、看護職員さんに対するお尋ねです。看護師長さんと看護職員の方、それぞれにお尋ねをしております。

200ページの図表362ですが、看護職員さんの立場で負担軽減策についての効果の状況をお尋ねしているものでございます。こちらをごらんいただきたいと思います。

　また、232ページ、看護補助者との業務分担状況です。図表423、看護補助者が配置される病棟で、どういった業務を看護補助者さんにお願いしているかということでございますが、主立ったものとして、配下膳であったり、寝具の交換、物品搬送といったものが、補助者さんに業務としてお願いしているものが多いという状況でございます。

253ページ、歯科医師さんとの連携の話が何度も出てまいりますが、こちらは、看護職員さんに対して、この歯科医師さんとの連携による効果をお尋ねしているものでございます。歯科医師との連携を行うことによる効果として、例えば、上から３つ目ですが、看護職員による口腔の清拭等の業務がより適切に行われるようになった。

　４つ目ですが、病棟職員の周術期口腔機能管理に対する理解が向上したというお答えが高い状況でございました。

　さらに、病棟薬剤師さんの配置による効果についてもお尋ねしています。257ページの図表の463でございます。病棟薬剤師さんを配置することによる効果でございますが、看護職員の薬剤関連業務の負担が軽減した。必要な情報を把握できるようになった。

　４つ目ですが、服薬支援がより適切に行われるようになったというようなお答えが比較的多いお答えとして挙げられてございます。

334ページ、こちらからは、薬剤師さんに対する調査でございます。薬剤部門の責任者や、また、病棟の薬剤師さんに対して調査票の御回答をお願いしました。

　少し細かい話になって恐縮ですが、337ページを見ていただきたいと思いますが、無菌製剤処理業務についての実施状況です。平成26年10月の１カ月間で、無菌製剤処理業務をどのぐらい実施しているかというお尋ねですが、御回答のあった418の施設の中で、図表の603ですが、300の施設が、こうした業務を実施しているというお答えがございました。その件数は、平均値といたしましては、377.4回ということがわかります。

340ページ、例えば、こうした抗がん剤の無菌調整業務につきまして、どなたが行っているかというお尋ねですが、規模の大きい400床以上の病院になりますと、94％が薬剤師さんが実施されており、全体で見ても72.4％が薬剤師さんが実施されているということがわかります。

　続きまして、342ページの図表の612でございますが、病棟薬剤業務実施加算の施設基準の届出状況でございます。全体で見てみますと、40.7％の施設におきまして、こちらの届出をされているということがわかります。

346ページの図表の617でございます。26年改定で新設されました、がん患者指導管理料３につきまして、その届出状況を示しています。

　また、347ページにおきまして、こちらの管理料３を実施することによる効果といたしまして、患者の薬に関する理解とコンプライアンスが上昇したなどのお答えをいただいているところでございます。

　恐縮ですが、376ページに飛んでいただきまして、病棟薬剤業務実施加算につきまして、療養病棟、精神病棟につきまして、４週目以降、８週目までこちらの加算が算定できるという扱いが26年改定から行われました。それに関連する調査でございますが、今、申し上げた５週目以降の病棟薬剤業務の実施状況をお尋ねしております。図表659を見ますと、全体では65.5％の施設で、こちらを実施されているとのお答えになっています。

　ただ、図表の660を見ていただきますとわかるとおり、改定の26年の３月以前から、既に５週目以降のこうした業務を実施しているというお答えも非常に多かったところでございます。

　そうした５週目以降も、今、申し上げた業務を実施することによる効果として、378ページの図表662におきまして、そういった効果についてメリットを掲げているところでございます。

　非常に駆け足になって恐縮でございますが、概略は以上でございます。

○１○森田会長

　御丁寧な説明をありがとうございました。

　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、御発言をお願いいたします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　まず、機能強化型訪問看護ステーションのほうから、幾つか意見と質問をさせていただきたいと思います。

　まず、１ページを見ていただきますとわかりますように、これは、全ての訪問看護ステーションから無作為に抽出したのではなくて、機能強化型の全て、それから、精神訪問看護も全て、そして、その他を無作為抽出でということですので、全体を調べた場合と比べて、機能強化型と精神の比重が大きいということを前提に考える必要があると思います。

　７ページのところです。ほとんどが同一敷地内に機能強化型と、居宅介護支援事業所があるのですが、これは強化型の要件として前回の改定の中で推奨しているわけです。同一敷地内で、本当はもっと一緒にということだったわけですけれども、居宅介護支援事業所が、同一法人の訪問看護ステーションにケアプランを提供している割合がどのぐらいかというデータがあったら教えていただきたいと思います。これは質問です。

　なぜなら、介護保険では、集中減算という非常に理不尽な制度があります。医療ではよい医療機関に患者さんが多く集まるのは当然なわけですけれども、介護保険では、なぜかそれがよくないということで、そういう悪平等みたいな制度がありまして、非常に問題だと思っています。機能強化型の訪問看護ステーションには、その議論の過程で、同一法人の居宅介護支援事業所をむしろ推進していくのだという考えが入っており、そこに医療保険と介護保険の整合性がとれていない部分が出ていると思うのですけれども、それについて、医療側としてどのように考えているか、事務局の御意見をお伺いしたいと思います。

11ページです。これは、機能強化型訪問看護ステーションの創設が事業所の大型化に寄与したかということで、先ほど45.5％が、はいということですが、逆に言えば、47.3％は、いいえと、はっきり違うと答えているわけです。さらに、機能強化型２については、はいが３割、６割以上が、いいえということなので、必ずしもこれを見ると、今度の機能強化型が事業所の大型化に寄与したとは言い切れないのではないかと思います。これは、意見でございます。

84ページです。この機能強化型を届け出ることは目指していないというところが60％以上あるわけですが、その理由として、職員が少ないから、それと看取りの件数が少ないからとあります。１つは、看取りの件数のハードルが少し高くないかと思うのですけれども、それについて事務局のお考えを聞かせていただきたいと思います。

　それと、地方では、私は改定の議論のときにも申し上げたのですが、大規模化してもエリアが広くなるばかりで、かえって非効率的になりますので、小規模でもネットワークで対応したほうが有効であるというお話もしたのですが、なぜか、規模拡大一本やりということで、前回改定のようになりましたが、それが現実ではないかと思います。

85ページです。そうは言いながら、下のほうの175の図ですが、受け入れを断った利用希望者の有無を見ると、大規模化した機能強化型のほうが多いというデータになっています。これは、何か理由があるのか教えていただきたいと思います。これも質問でございます。

127ページです。ここでは介護保険による訪問看護の利用割合が10％台ということで、非常に低くなっています。そもそもこの調査の対象は医療保険の訪問看護ステーションになっていたはずなのですけれども、なぜ、ここに10％台とはいえ、介護保険の対象のものが出ているのか、それと、本来だったら、普通に調査すれば、もっと介護保険の割合が多いわけですけれども、この図には意味があるのかということも質問したいと思います。

138ページです。同居家族ということですけれども、８割、９割の方が同居家族がいらっしゃる。しかも、次を見ると、139ページですが、さらに８割以上が日中も同居しているということなので、この利用者は恵まれた御家庭の方だと思います。要するに、御家族がいない方の場合、中重度の方を在宅で診るというのは難しいということなのですが、この対象者の方は、恵まれている方だと思います。

148ページです。電話するとすぐ来てくれるとありますが、これは、別に機能強化型以外でも差がないということですので、機能強化型のメリットというのは何なのかということになります。診療報酬が高くなるというのはメリットだと思いますが、人がふえる以外に、機能強化型にするためには増員しなければならないこともあると思うのですが、どういうメリットがあるのか。小児を診ろということですけれども、対象となる小児の数は圧倒的に少ないですから、これは、全てにということではないのかもしれません。それから、いろいろな講師をするとか、何かの運営企画をするということは、たしか、最初は要件にそのようなものが入っていましたけれども、それは本質的なことではないのではないかと思いますので、いわゆる機能強化型のメリットというのが、今回の調査ではっきり示されているのかということについての意見を聞かせていただきたいと思います。

164ページです。これは在宅医療を受けることの評価で、これも非常に高いということになっているのですが、これは、日中にも同居家族がいるという非常に恵まれた方の評価です。、高齢化が進みますと、家族介護力が低下しますので、このデータだけが一人歩きすることのないように、これは一般的な、全般的なものではないということに留意する必要があると思います。これは意見です。

　２のほうでございますが、９ページをごらんいただきますと、そもそも調査対象が国公立、公的が４割以上と圧倒的に多くなっています。下のデータを見ますと、平均は２割以下ですから、平均の倍以上、国公立、公的が多いのです。しかも、10ページを見ますと、平均病床数が200床以上ということで、国公立の大病院の比重が非常に多い調査だということを前提に考える必要があると思います。

　その中で、110ページに、今回の72時間規制の緩和措置の話があります。今回、この調査では対象がなかったとのことですが、これは医療機関が頑張ったということもあると思いますけれども、中小病院は、看護職員の確保が困難な場合が多く、必ずしも今回の調査にあらわれていない部分もあると思います。72時間規制をクリアするためには、日勤や夜勤の看護師の確保のために増員が必要になるので、非常に厳しい状況にあることを考える必要があると思いますので、この２割減算という緩和措置は、私は非常に有効だと思いますし、前回、それを13対１、15対１に拡大したことは評価したいと思います。

　今後、少子化対策で仕事と家庭を両立させるために、産休、育休、それから短時間勤務、の方がふえて行きますと、看護師の数はいても、勤務していただける、夜勤していただける方を確保することが困難になりますので、その辺は、現実的に対応する必要があると思います。

141ページでございます。医師の業務負担感ですけれども、これを見ますと、医療機関側としてはオーダリングとか、電子カルテを医師の業務負担と考えるようですが、医師側としては、主治医意見書とか、オーダリング、電子カルテあるいは診断書、そういったものが負担であると感じております。医師事務作業補助者の配置は、非常に有効だということは結果にも出ておりますけれども、さらに、その配置の増員は、そのほかの、薬剤師とか、看護師なども有効ではないかと思います。

200ページでございます。負担軽減ということですが、これを見ますと、看護補助者の中に、介護福祉士という言葉が入っております。介護福祉士という職種をぜひ評価したいと思うのですが、看護補助者の中に介護福祉士は含まれているのかどうか、医療保険ではすべて看護補助者ということで一くくりにされてしまうので、看護補助者と介護福祉士との関係について教えていただきたいと思います。これは、質問です。

201ページを見ますと、下のほうに院内保育所の設置とか、子育て、育児期間中のいろいろな制度がありますが、それらは今後、さらに医療や介護分野でも若年層の就業者の増加に伴って必要になって行きますので、仕事と子育ての両立ができる体制の整備が急務だと思います。

　最後に354ページでございますが、病院からの訪問薬剤管理指導についてです。これは、下にも患者の薬識とコンプライアンスが上昇した等とありますが、私は、医療機関からの訪問、特に在宅地域包括ケアを担う中小病院から薬剤師が訪問薬剤管理指導に行くことは非常に有効だと実感しておりますので、さらに進めるべきであると考えております。これは意見でございます。

　以上です。

○森田会長

　たくさんございましたが、それでは、どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　多岐にわたっておりまして、漏れがあったら、お許しいただきたいと思いますけれども、まず、最初に訪問看護に関する調査でございますが、７ページの、居宅介護支援事業所と看護ステーションの関係でございますが、データとしては、下の図表５に、同一敷地内に居宅介護支援事業所がある場合の、その開設者についてお尋ねしております。黒塗りの部分、これが同一法人であるということでありまして、ほとんどが同じ法人の方が開設者になっているということがわかります。

　それと、84ページ、機能強化型の届出がない理由に関連しまして、かつ、今後も強化型の届出を目指していないというお答えが多かったということでございます。その要件として看取りの件数のあり方がございましたけれども、こちらにつきましては、今後の訪問看護ステーションの強化に関して要件も踏まえて、今後検討していく課題であろうと思っております。

85ページ、図表の175でございますが、受け入れを断った利用希望者の有無でございます。御指摘いただいたように、機能強化型につきましても、ありという回答が、むしろ多かったということでございましたが、そこの要因分析については、現段階ではできていない状況でございます。恐れ入ります。

127ページ、介護保険の訪問看護の提供の有無についてのデータをとっていることの意味ですが、御利用者の中では、急性憎悪の方もいらっしゃることもあり、医療保険、介護保険の両方の訪問看護を受ける、使うというケースもございますので、こうした方々が一部入ってくると、データにもあらわれてくるというものでございます。

148ページの緊急対応なども含めての機能強化型のメリットということでございますが、御案内のとおり、26年改定におきましては、24時間の対応であったりとか、あと、看取りの対応、さらには緊急時、さらには重症度の高い患者への対応ということを主眼として、こうした機能強化型の評価というのができたところでございます。

　実際、御指摘がございましたけれども、例えば、お子さんの御利用の数であったりとか、または36ページには要介護状態などのデータもございますけれども、やはり機能強化型の御利用の方には、要介護度が高い方が多いという状況もございます。また、当然、要件にも関連してございますので、ターミナルケアとか看取りの件数も機能強化型が多いということでございます。

　こうしたことは、いわゆる職員さんをふやすという大規模化の中でローテーション等を使って、そうした対応が可能になるという面もございますので、そういったところで、機能強化型の役割というのはあるのではないかと、私どもとしては考えているところでございます。

　それと、調査の１－２のほうでございますけれども、お尋ねの200ページでございます。

　看護補助者と介護福祉士さんの関係ですが、データとして、看護補助者の中に介護福祉士さんが含まれているかということですが、そういったケースもあると思います。ただ、今回の調査では、恐縮でございますが、そこを切り分けて明確にお尋ねしてございませんでしたので、そこがどのぐらい重なっているかというのは、ちょっとわからないところでございます。申しわけございません。

　以上でございます。

○森田会長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　確認させていただきたいのですけれども、１－１の７ページの同一敷地内に同じ法人の居宅介護支援事業所と訪問看護ステーションがあります。そこの訪問介護の利用者は、これは一緒につくりなさいということですから、そこの同一法人の居宅介護支援事業所に集中することになる場合もあると思うのですが、それについては、別に構わないと思っていると考えてよろしいですか、確認させてください。

○森田会長

　事務局、室長、どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　今後の議論の課題ではございますけれども、ただ、そうした連携強化の中で対応していくという、今回の趣旨からすれば、現段階ではよろしいのではないかと思います。

○鈴木委員

　ありがとうございました。

○森田会長

　それでは、ほかにいかがでしょうか。

　花井圭子委員。

○花井圭子委員

　これは、質問なのですけれども、今の２のほうの調査で、説明がいただけなかったところの93ページの一番下、図表191なのですが、この表の見方を教えていただきたいと思います。平成25年と26年がありまして、中央値が、いずれも99床については138.4となっておりますが、144.0というふうになっております。中央値が144ということは、中央値を超えている時間があるかと思うのですが、そのゾーンとして、例えば何時間から何時間までがどのぐらいあったかとか、そういう資料というのはないのでしょうか、この表の見方と資料がないかどうかということについて質問したいと思います。

○森田会長

　企画調査室長。

○込山保険医療企画調査室長

　調査室長でございます。

　１－２の93ページ、図表の191でございますが、こちらの表は、夜勤専従者の看護職員の方の所定労働時間について調べたものでございます。御指摘いただきましたとおり、全体で見ますと、例えば、26年10月でいいますと、平均値が129.8時間で中央値が144.0時間ということになっています。中央値が144時間でございますので、経緯もあり、144時間を中心にして若干のばらつきがあることが考えられます。当然、そのばらつきの中でそれ以上、それ以下というものがデータとしてございますが、今回の速報におきましては、そこまで詳細に分析というか、まとめてございす。、今回の段階では、図表の191に示した内容です。データを見れば、御指摘の点はわかると思います。

○森田会長

　よろしいですか。

　どうぞ。

○花井圭子委員

　そうしましたら、ぜひ、それを出していただきたいと思います。もう一回この議論をするときに、ぜひ、そのデータをお願いしたいと思います。

○森田会長

　どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

　本報告の取りまとめ等に際して留意したいと思います。

○森田会長

　ほかにいかがですか、堀委員、どうぞ。

○堀委員

　私のほうは、２つ目のほうの調査結果についてコメントをしたいと思いますが、チーム医療あるいは他職種連携の推進ということで、歯科につきましては、過去２回の改定で、周術期口腔機能管理にかかわるものと、それから、医科から歯科への連携にかかわる評価が行われまして、今回の調査でも取り組みが進んでいることが示されておりますので、今後ともさらに推進が進むことを期待しております。

　医科から歯科への連携を評価していただいた歯科医療機関連携加算、これは、今回の調査の対象である病院を中心としたものと、もう一つ在宅にかかわるもの２つがあるわけでありまして、いずれも導入が始まったばかりということで、算定できる場面がかなり限定されているということでありまして、さらに幅広く連携が進むように、活用できる場面の拡大を議論していただきたいと思っております。

　一方、先ほど、事務局からも説明があったとおり、医科歯科連携の取り組みは、病院の病床の規模によって大分格差があるということが明らかだと思っておりまして、26ページの図28では、400床以上の病院では歯科医師の数が１施設当たりで６人、非常勤を入れると８人ぐらいになるのですが、その前のページで400床以下の病院では、歯科医師の数が１人にも満たないということで、明らかに大きな格差があるということで、恐らく歯科の標榜がある病院とない病院、あるいは歯科医師の配置がある病院と、ない病院で取り組みに大きな違いがあるのだろうと思っております。

　ただ、87ページの図183あたりを見ますと、400床以上の大きな病院でも、病院以外の歯科医師との連携も進んでいるということがわかりますので、必ずしも院内に配置をしている歯科医師の活用だけではないというふうなことも読み取れると思っておりますので、もし、可能であれば、歯科の標榜がある病院と、ない病院、あるいは歯科医師の配置がある病院と、ない病院で取り組みがどうなのかと、連携の状況を比べることができるような資料を整理してもらって検討させていただければと思っております。

　取り組みが進まない理由について、88ページの184の図に書いてありますが、受け入れ体制の整備ということは、なかなか難しいかと思っておりますが、情報がないから、よく知らないからという理由もずっと続いて出てきておりますので、ここは、歯科からも積極的な情報発信をするべき課題と認識をしております。

　それから、取り組みが進まない理由のその他につきましては、多分、調査票では自由記載だったと思っておりますので、具体的に、どんな理由があったのか、今後、示してもらって検討させていただきたいと思います。

　最後に１点だけ、以前からチーム医療推進における課題の１つと認識しておるところなのですが、今回の調査では、252ページの458の図で看護師長さんからの調査で、歯科医師とともに行うカンファレンス、これが少ないというふうなことが出てきておりまして、このあたりの歯科医師と、他職種で行うカンファレンスの推進が大きなポイントになると思っております。

　歯科でも、これとは別に退院時の共同指導であるとか、在宅では、緊急時カンファレンス等々の評価項目があるのですが、毎年ほとんど活用がない状況で、１つには、カンファレンスの開催の呼びかけがあって、初めて歯科のほうは参加できるという受動的な部分があることも一因と思われます。まだ、具体的な御提案をする内容は持っておりませんが、これから、こういったカンファレンスに他職種が参加したときに、何かインセンティブが付けられないかということについて、次期改定に向けて私どもも検討して御提案いたしますし、また、事務局でも御検討いただければと思っております。

　以上であります。

○森田会長

　御意見ということでよろしいですね。

　それでは、安部委員、どうぞ。

○安部委員

　それでは、薬剤師の立場から、調査結果の１－２について意見と、２点ほどお願いを申し上げたいと思っております。

　調査結果を見ますと、病棟薬剤師の配置によって病院調査でも、医師調査、看護職員の調査ともに負担軽減効果、それから、医療の質の向上に一定の効果があるという評価をいただいているという結果が示されていると読み取っております。

　鈴木委員からもエールをいただきましたが、今後、チーム医療推進をより確実に進めることによって、薬剤師がますます医療の質、それから、負担軽減に貢献することが重要であるという再認識をいたしました。

　２点ほど、調査結果についてお願いしたいことがございます。

　まず、１点目ですか、340ページの図表608でありますけれども、抗がん剤の無菌調整業務の主な実施者、この表は、この表で理解いたしますけれども、基本的に抗がん剤の無菌調整は実施していないというところを抜いた、つまり、実施者の割合ということも重要かと思いますので、今後、分析するときに、そういった分析もお願いしたいということでございます。

　もう一点、342ページに図表612がございまして、施設基準の届出の表がございます。病床の規模によらず、万遍なく届出が行われているというところが見えているわけですが、イメージとしては、もう少し大病院が多いのではないかなという個人的なイメージを持っているわけであります。

　そこで、この規模による届出の率だけでなくて、この調査の９ページには、開設者別のデータがございますので、この届出と開設者、病院の種別、そういったもののクロスチェック的なところをやると、今後、病棟業務を推進する上での課題でありますとか、推進する上での方策というものが、そういったものの資料になるのではないかということでありますので、ぜひ、これから詳細な分析をする際に、御検討をいただければと思います。

○森田会長

　ありがとうございました。

　では、長瀬委員、どうそ。

○長瀬委員

　鈴木委員と同じなのですが、今回の夜勤看護の件ですけれども、国公立がやっぱり多いわけです。そっちのほうにウエートがかかっているのではないかと思うのは、110ページの図表の213の月平均夜勤時間超過減算が全然ないというのは、ちょっと考えにくくて、26年度診療報酬改定の影響で、これが全然ないというのもおかしいかなと、事務局のほうで無回答というのがあるのですが、確認できないのでしょうね。ということが１つ。

　だから、いわゆる大病院が多いので、先ほど鈴木委員が言われたように、中小病院が出てきていないのではないかという感じがいたします。

　もう一つは、343ページの図表の614なのですが、８週が算定限度なのですが、それにもかかわらず、87.5％も薬剤管理をやっていまして、その次の344ページの図表615も、行うべきであるというような意見があります。この点を次期改定にまた検討していただきたいと思います。よろしくお願いします。

○森田会長

　御意見ということだと思います。

　ほかに、いかがでしょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　個々の案件はともかく、今、２号側の先生方のお話をお伺いして、調査結果について、例えば、国公立が多いから実態をあらわしていないのではないか等の御発言がございましたが、あえて申し上げますが、これは、あくまで回答があったものの結果を集計したものですので、この結果が全てというわけではございませんが、少なくとも、この調査結果は、所与のものとして議論をすることが必要だと思います。

　先ほど、長瀬先生がおっしゃったように、72時間規制の話で、中小病院があるはずだという御発言がございましたが、少なくとも、この調査結果では「ない」という結果でございましたので、もし必要であれば、例えば、届出等が厚生局にされているのでしょうから、そちらの資料を要求する等、別の方法として実施しなければなりません。この資料自体が間違っていると言われますと、議論が全く進まないと思いますので、その点だけは申し上げておきたいと思います。

○森田会長

　長瀬委員、どうぞ。

○長瀬委員

　間違っているというわけではなくて、この調査だけでは全体をあらわしていないのではないかということであります。それで、事務局のほうにほかの資料がないかというふうにお願いした次第であります。

　以上です。

○森田会長

　では、ほかにいかがでしょうか。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　膨大な資料をまとめていただいてありがとうございます。中間、速報ということで、最終結果は、また出されるということでございますが、一応、幾つか部分的に御意見だけ申し上げます。

　例えば、124ページのあたりに、外来のことが書いてございます。勤務状況、診療時間内の変化ということで、どちらかというと、変わらないというようなところが多くて、こういったところも、いろんな工夫が考えられておりますけれども、病院側としても一段と工夫していくというようなことも必要かなと考えております。

　さらに、128ページには、図表の247でございますけれども、総合的に見た勤務状況の変化ということで、改善したというもの、あるいはどちらかというと改善したというものも含めますと、それほど多くないかなということで、この辺、どういうふう形のインセンティブをつけるかなというのも考えていくべきかとは考えております。

　それから、やはり、施設側の考えと、医師個人の考えが微妙に異なるところがあるかとは思っておりまして、例えばで申し上げますと、141ページの267ですけれども、各業務の負担感ということで、多くの項目で調査結果が出ておりますけれども、その中で、項目によって、その負担が大きいと感じる率が大分違うというところがございます。

　その中でも、例えば、上から４つ目の診断書、診療録、処方箋の記載というようなところで、まだ負担が大きいと。これは、多くは医師事務作業補助者が担当している部分もあるかと思いますし、全体の傾向としまして、医師事務作業補助者の導入によって負担が軽減したというデータと、ここの読み方ですね。その導入が有効であったというのにもかかわらず、まだまだ負担があるというようなことにつきましても、少し工夫が必要かなと、そんなようなことを考えております。

　以上、意見を申し上げました。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかによろしいでしょうか。

　それでは、いろいろな御意見も出ましたし、さらに資料があればということで、事務局のほうへの要望もございましたけれども、本件につきましては、一応、今回の報告につきましては、中医協として御承認いただくということでよろしゅうございますね。

（「異議なし」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、ただいま説明のありました、この件につきましては、中医協として承認することにいたします。

　次の議題に移ります。

　「先進医療制度の運用について」を議題といたします。事務局から資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協の総－２－１と２－２でございまして、まず、２－１からでございます。

　「国家戦略特区における保険外併用療養の特例の対象医療機関の選定について（案）」でございます。

　本件につきましては、何回か中医協でも御議論をいただいているところでございますけれども、選定基準というものを設けまして、対象となる医療機関の選定を行いまして、既に３つの医療機関について、特例の対象にしておるところでございます。

　本年の４月から、医療法上の臨床研究中核病院の制度が開始されておりまして、過去の中医協での御議論でも、この国家戦略特区におけるの特例対象病院の選定の基準との整合性等に関して、改めて議論すべしというようなことでございましたので、今般、お諮りするものでございます。

　「２．対応（案）」のところでございますけれども、国家戦略特区における保険外併用療養の特例の対象医療機関の選定に関しましては、既に中医協で御審議をいただいております選定基準をそのまま使うということとしたいとしております。

　ただし、２つ目のポツのところでございますけれども、申請の様式に関しましては、医療法上の臨床研究中核病院の申請様式を活用することに変更させていただいて、そして、それに加えて従来どおり自治体の戦略性も評価をするとしております。

　それから、前回、中医協に御報告した３病院もでございますけれども、先進医療会議でついた附帯意見につきまして、フォローアップをさせていただくとともに、実際の制度の活用状況なども見ながら、継続して対象医療機関として評価をしていく、というような運用をしていきたいというものが１つ目の資料でございます。

　続きまして、総－２－２でございます。

　こちらは「先進医療実施届出書等の提出に係る受理の対応等について（案）」ということでございますが、最先端迅速評価制度など、先進医療の仕組みの中で、特例的な取り扱いをされている医療機関がございます。

　２の（１）のところに、その例示が書いておりますが、例えば、特定機能病院、それから、臨床研究中核病院等、都道府県がん診療連携拠点病院などは、通常の医療機関よりは迅速に審査をするでありますとか、数例の実績が無しでも申請ができるなどの特例をもっております。

　現在、それらの医療機関の中には、例えば、名称の指定の取り消しでありますとか、予算の執行停止というような処分等がされているようなものもございまして、その際の取り扱いについて御審議いただくものでございます。

　「２．今後の対応（案）」の「（２）対応」の（ア）のところ、実際に、そういった名称の指定取り消しや、予算の執行停止等がされていることについて、その医療機関から問題が終結していることが明らかとなる資料を求めることができることとしまして、なお、その際、その処分等に関係する所管課に、医療機関の回答についての事実関係を確認するということをしたいとしております。

　（イ）のところでございますが、資料の提出などの手続を踏みまして、先進医療会議等で検討して、それで、まだ対応できていないということであれば、その特例は使えませんということで返戻をするとしております。

　そして、（ウ）ですが、必要に応じて、直接、先進医療会議等に、当該医療機関に来ていただいて、ヒアリングといいますか、御説明をいただいて、その状況を確認するとしておりまして、こうした取り組みによりまして、先進医療の特例をきちんと運用していきたいということでございます。

　それ以外にも、個々の事例は、さまざまあり得ると思いますので、その都度、先進医療会議のほうで検討して、その結果も合わせて、中医協のほうに御報告をさせていただくということでございます。

　以上２点につきまして、御審議をお願いいたします。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして、御発言がございましたら、どうぞ。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　この議題は、報告ですか。

○森田会長

　いや、これは承認事項です。

○中川委員

　承認事項ですか。

○森田会長

　はい。

○中川委員

　総－２－１ですが「１．背景」の最後の○のところで「医療法における臨床研究中核病院の承認要件と本『選定基準』との整合性等について、改めて検討することとしていた」と。していたのですが、今後、どうするのですか。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　選定基準に関しましてですけれども「２．対応（案）」の一番上にございますが、この特区の特例医療機関の選定に関しては、従来の基準を使いたいということでございます。

　理由といたしましては、医療法の臨床研究中核病院というのは、予算補助制度の対象となっている病院の現状からすると、基準が厳しく設定をされているということと、この特区の特例病院というのは、今後臨床研究病院を目指して、体制整備を進めていくというということであり、予算補助の制度の申請段階のレベルということから勘案して、現在の選定基準をつくっておりますので、それをそのまま運用したいと思っております。

　ただし、医療法の臨床研究中核病院に向かって、体制を整えていくということを確認できるように、申請様式については、医療法のものと一致をさせ、かつ、今後、フォローアップの中で、取組状況もフォローアップしていきたいとしており、全体として整合性ということを図ってはどうかという提案内容でございます。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　同水準のということで選定されているのですね。それで、国家戦略特区だから少し緩めでもいいと聞こえるというか、思われるのですよ。

　最近、いろんな事件、不適切な事案とか、問題が発生して、こういう特区だから少し緩めでもいいという考えでいいのでしょうか。むしろ、医療法に基づく臨床研究中核病院の承認要件が決まって、４月１日から運用が開始されたのですから、速やかに、これとの整合性等について、もう少し厳しく再検討してはどうかというふうに思うのです。

　医療法に基づく臨床研究中核病院の承認要件が厳しくなったという認識は、私もそう思いますが、申請を受けつけて、ほとんど要件をクリアする病院がほとんどないという場合も想定されるわけですから、できるだけたくさん臨床研究中核病院をつくりたいということでもないと思いますよ、そういう前提で承認要件をつくったわけではないですから、あれだけ多発していた不適切事案を何とかなくして、世界における日本の信頼性といいますか、この分野の信頼性を回復しようという思いで承認要件を厳しくしたのですから、特区だから少し緩めでいいというのは、私は違うなと思います。どうでしょうか。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　御指摘の点に関してでございますけれども、医療法の臨床研究中核病院の基準は、大変厳しい基準になっているところでございます。

　御指摘いただきましたとおり、医療機関において、さまざまな事案が発生しておりまして、きちんとした臨床研究等ができるのかということについても課題があると認識しております。

　そういう状況も踏まえまして、過去の審議でも御指摘いただいておりましたので、今般、総－２－２ということで、あわせて、問題事例のある医療機関に関しては、特例の取り扱いについて、慎重に対応するということもあわせて御相談をさせていただいております。また、総－２－１に関しましては、臨床研究病院等に準ずる病院というような表現でありますが、閣議決定した時点では、当時の予算補助の制度上の臨床研究中核病院、今は臨床研究品質確保体制整備病院という名称だったと思いますけれども、それに準ずる病院ということで考えておりました。ですので、選定基準は従来のものを活用させていただくのですが、病院自体にさまざまな課題がある場合については、慎重に審議をして、特例というものについては、運用をきちんとして中医協に御報告させていただきたいと考えているところでございます。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　予算上の事業の15病院に、言いにくいことなのですが、毎回言いますけれども、あれだけ不適切事案が多発したわけですから、その基準に基づいて、またこれを選ぶというのは、やはりどう考えてもおかしいのです。

　それで、国家戦略特区というのは、特区でうまくいけば全国的に展開するのだという意味ですから、そこで緩い選定基準で選んでやってみてもらうと、先進医療会議が、将来、医療法に基づく臨床研究中核病院に選定されることを目指してほしいというのも、どうも違和感ありますね。これは、クリアにすべき基準は、やはり医療法上のものが、４月１日から始まったわけですから、それとほぼ同じにするということぐらいの厳しさを求めてもいいのではないでしょうか。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　国家戦略特区の特例というものができましたときは、医療法の臨床研究中核病院という仕組みはございませんでした。ですので、当時の閣議決定での位置づけのものは、現状の予算補助上のものであるということでございます。

　なお、臨床研究を進めていく上に当たって、安全にかつきちんとした結果を出していただくということは大変重要なことだと思っております。総－２－１の「２．対応（案）」の一番下のポツにもございますけれども、中医協にご報告しておりますが、例えば、東京圏で既に指定しております３病院につきましても、附帯意見がついております。それから、東京都に対しても取り組みを確認する意見が出ております。今後、先進医療会議において、各病院等の取り組み状況をきちんとフォローアップしていきますし、本日の御指摘を踏まえまして、先進医療の特例を活用している医療機関の対応状況も今後、中医協に御報告して、取り組みがよろしくないということであれば、対応を検討するということでいかがかと考えております。

　医療法の臨床研究中核病院の基準というのが、予算補助の対象病院からすると余りにも厳しいものであり、それを基準にしますと、実質、国家戦略特区における対象病院というのがゼロということになってしまいます。きちんとした臨床研究のできる病院を少しでもふやしていこうということの趣旨もありますので、直ちに医療法の基準ということにあわせるということではなく、まず、従来の選定基準を活用させていただき、中医協には、小まめにその状況を報告させていただきながら、また、必要に応じて運用の見直しをさせていただきたいと考えているところでございます。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今、医療法上の臨床研究中核病院の選定要件は、余りにも厳しいとおっしゃいましたけれども、余りにも厳しいというのは、ちょっと問題があるのではないですか、そういう発言は。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　すみません、その部分の発言は訂正させていただきます。従来の国家戦略特区における臨床研究中核病院に準ずる病院の基準を定めた時点と比べますと、医療法の基準は、かなり高い水準のものになっておりまして、実質上、病院が指定できないということもあり得るとので、既に中医協に御了承いただいた範囲で、まず、運用させていただき、今後、この制度の見直しが必要だということであれば、検討するということで、今回は、やらせていただけないかということでございます。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　長くなって恐縮ですが、あの要件は、花井十伍委員も一緒に検討会で議論しましたけれども、日本の名誉を回復するために、ああいうものをつくったのです。それが余りにも厳しいというような評価は心外ですよ。適切な要件だと、私は思っています。

　研発課長、どうですか。

○神ノ田医政局研究開発振興課長

　研究開発振興課長でございます。

　こちらの臨床研究中核病院の承認要件の検討に当たっては、国際水準の臨床研究を実施できるような施設ということで御議論いただきまして、その結果として、承認要件が定められたということでございます。

○中川委員

　もう長々とやっていてもあれですから、総－２－１の１．の最後の○の医療法における臨床研究中核病院の承認要件と本選定基準との整合性等について速やかに検討を始めるということを約束してください。それで、決着しましょう。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　それに関しましては、今後、対象医療機関の申請が出てまいると思います。

　その中で、実際に指定された医療機関の状況などを見ていただきながら、この仕組みの見直しが必要かどうかということを議論していただくことは、当然必要だと思っております。この基準で妥当かどうかというフォローアップをしていただくということは、必要だと思っております。

○森田会長

　１号側、花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員

　今、中川先生のおっしゃった話は、私も基本的には同じような考えなのですが、速やかに検討するということで決着するということだとしても、基本的に基準が高い、低いというよりも、臨床研究中核で何が一番重要かというと、もちろん人的体制とか、それから実績に関しては基準が厳しいと、これはわかるのですが、重要なのは、まず、ガバナンスですね。施設長が、ちゃんとその臨床研究が適切にやられていることを確認するという仕組みが臨床研究中核にはあるのですね。

　これは、やはり当たり前の話なので、こういうこととか、それから利益相反、それから倫理委員会、さらに医療安全の対策、この辺は、やはり、臨床研究中核の基準をクリアして当然というべきところで、他の施設の研究を支援したりとか、データマネージャーとか、そういう人がちゃんと専従でいるとか、その辺についても、もちろん必要なことなのですが、その辺が基準をクリアできない話と、いわゆるガバナンスが全くできていないと、臨床研究なり、先進医療をやっている人が、何をやっている、不正をやっていることを施設長がわからないなどということは、本来あってはいけないので、やはり、その辺は今後検討をいただくということであれば、やはり選定された国家戦略特区の医療機関については、当然、クリアするということだと思うのですけれども、その辺は、どうなのですかね。必ずしも予算事業の基準を詳しく比較して見ていないのですけれども、これは、できて当たり前でしょうということを中核にかなり盛り込みましたね。そこは、やはり当然クリアしているというふうになってほしいと思うのですが、いかがでしょうかね。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　現在の選定基準のことに関しましては、中医協でお諮りしておりますが、30点満点で21点以上というようなものでしたが、今、御指摘されたようなガバナンスの問題でありますとか、臨床研究の倫理指針とか、そういった当然対応されるべきところについては担保していただくというふうになっております。

　現状の様式も、今回提案しております様式にも、ご指摘に関連する体制等についても記載をしていただくというものになっておりますので、その点も含めて御審議をいただくということでございますし、先進医療会議では、本日の資料には記載しておりませんけれども、安全管理体制ということに関して、過去の実績といいますか、レポートとか、そういったものの提出を追加で求めるようなルールも追加で設けておるところでございます。

　あと、対応案に関して、今の御議論も踏まえまして「『選定基準』を引き続き用いることとする」と、一番上の○に書いてありますが、「用いることとし、必要に応じて見直しをする。」ということで修正するということはいかがでしょうか。本日、重要な御指摘を頂いておりますので、先進医療会議での具体的な議論などを見ていただきながら、それでは選定基準が、甘いということであれば見直していただくということも当然あると思います。今後も、引き続き議論をしていただくということでいかがかと思っておりますので、それも含めて御議論をいただければと思います。

○森田会長

　いかがでしょうか。今の事務局の提案につきまして、よろしいでしょうか。

○花井十伍委員

　先進医療会議が、ちゃんとそこを見てくれるということですので、それであれば、多分、先進医療会議がちゃんとしてくれるというふうには承知しました。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　先進医療会議の議論をもう少し詳しく報告してほしいなと思います。結論だけを出されても、どういう議論があったのかも見えませんし、だから、報告と勘違いしてしまうのです。承認要件ではなくて、ぜひ、そういうことも含めてお願いします。

○森田会長

　それでは、そのように状況についての報告をきちんと中医協のほうにしていただくということで、この件も御承認いただくということでよろしいですね。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　２－２のほうですけれども、確認の質問があります。「２．今後の対応（案）」の「（２）対応」の（ア）の３行目のところに「問題が終結したこと（または終結の目処がついていること）」とあるのですが、これが少し曖昧な気がします。それが具体的にどういう時点を指すのか、例えば、今特定機能病院の承認の取り消しが議論されていますが、もし取り消しになった場合、再申請をした時点なのか、改善策を提出した時点なのか、再申請をして再承認をされた時点なのか、どの時点が問題が終結したこと、または終結の目処がついていることと判断するのかについて教えていただけますでしょうか。これは確認の質問です。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　名称に関しては、例えば、取り消された場合には、再指定された時点ということかと思いますし、予算執行停止されたのであれば、停止が解除されて執行されている段階が問題が終結した段階というイメージでございます。

○森田会長

　鈴木委員、よろしゅうございますか。

○鈴木委員

　わかりました。

○森田会長

　ということで、この件につきましても、いろいろと条件がつきましたけれども、中医協として承認するということでよろしゅうございますね。

（「異議なし」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、この件につきまして、中医協として承認することにいたします。

　本日の用意された議題は、以上ですが、事務局から、その他といたしまして、２つの資料が提出されております。

　まず、最初は「地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針について」でございますが、これにつきまして、事務局から御説明をお願いいたします。

　医療介護連携政策課長、お願いいたします。

○渡辺医療介護連携政策課長

　医療介護連携政策課長でございます。

　それでは、お手元の資料の総－３に沿いまして、時間も押しておりますのでポイントのみ簡単に御説明をさせていただきます。

　地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針、総合確保方針と呼んでおりますが、これは、昨年成立をいたしました地域医療介護総合確保推進法の中で、地域医療介護総合促進法という法律が改正されまして、この法律に基づきまして、厚生労働大臣が定めるという性格のものでございます。

　その際、関係者の意見を聴取するということが法律にも定められておりまして、昨年の７月でございますが、医療介護の関係者の方あるいは学識経験者の方、30名からなる促進会議というのを設置いたしまして、ここでの３回の御議論を経て、昨年の９月12日に告示をしているものでございます。

　２ページ、この総合確保方針でございますが、大きく２つのことを定めております。１つは、これまで医療あるいは介護の基盤整備につきましては、医療につきましては医療計画、それから、介護につきましては介護保険事業支援計画あるいは事業計画ということで、それぞれ整備計画を定められておりましたが、こういった医療と介護の基盤整備を一体的に進める、そのための基本的な方向性ですとか、あるいはそういった一体的な改革の意義というものを定めております。

　意義としましては、利用者の視点に立って、切れ目のない医療及び介護の提供体制を構築していくという観点から、５つの視点での基本方向というのを定めております。

　また、もう一つ、この基本方針が定めておりますのは、地域医療介護総合確保基金という、新たな財政支援制度についての基本的な考え方及び基本的な仕組みということでございます。

　これにつきましては、次の３ページ目でございますけれども、この地域医療介護総合確保基金といいますのは、先ほど申し上げました、総合確保促進法に基づく制度として設置をされたものでございまして、消費税財源を活用して、医療介護の基盤整備あるいは人材確保等を進めていくために設置をされたものでございます。

　基本的な仕組みは、都道府県に基金を創設するということで、国と都道府県、それぞれ３分の２、３分の１ずつの負担ということになっております。

　具体的に、どういった事業に充てられるかということは、そこに５つ挙がっておりますが、医療の関係では、１と２と４というところでございまして、１点目は地域医療構想、これは、今年度から各都道府県で策定が始まりますが、この地域医療構想の達成に向けた医療機関の施設あるいは設備の整備と、いわゆるハードの整備に関するもの。

　２点目が、いわゆる在宅医療の事業、それから、４点目が、いわゆるマンパワー、医療従事者の確保に関する事業ということでございます。

26年度初年度は、医療部分だけでございましたが、27年度からは、介護部分を含めて医療介護の総合確保基金という形になっております。

　具体的には、次のページにございますけれども、本年度予算で申し上げますと、医療分として904億円、介護分としては724億円、いずれも全て消費税財源を充てるという形で確保しているということでございます。

　これにつきまして、今年度分は、予算成立を今月初めにしましたので、今後、交付要綱等を発出いたしまして、夏ごろ、７月ぐらいには交付決定をするということで予定をしております。

　また、この基金に基づく事業につきましては、具体的な評価指標等を先ほど申し上げました促進会議で御議論いただきながら、その実効性等について御議論いただき、PDCAを回していくと、そういうサイクルになっております。

　なお、総－３の参考というのは、今、申し上げました総合確保方針の本体でございます。

　以上、簡単でございますが、御報告でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　これは、報告事項でございますが、ただいまの御説明につきまして、何か質問等ございますでしょうか。

　よろしいですか、時間も押しておりますので、本件につきましては、このあたりとさせていただきます。

　続きまして「平成27年度介護報酬改定について」、これも事務局から御報告をお願いいたします。

　老健局の老人保健課長、お願いします。

○迫井老健局老人保健課長

　老人保健課長でございます。

　時間も押しておりますので、簡単に御説明をさせていただきます。お手元の資料で申し上げますと、総－４、それから、総－４の参考がございますけれども、参考につきましては、時間の関係がございますので割愛させていただきます。総－４を見ていただきたいと思います。

　スライド番号１に、今回の平成27年度介護報酬改定の概要をまとめてございます。

　基本的に、３つの柱と、その中の、特に１番目、これはサービスの中身の話でございますが、中柱として（１）から（４）までございます。

　３つの柱を簡単に御説明しますと、今後、2025年あるいはそれ以降を見据えて、特に重点的に対応しなければならない介護サービスにつきましては、特に中重度の要介護度者、それから認知症高齢者の方々への対応ということが求められております。

　そのような視点から、スライド番号１の１．に（１）（２）（３）（４）とございますけれども、こういった内容について重点的な対応をということでございます。後ほど、簡単に御説明いたします。

　スライド番号１の柱の２番目でございますが、介護分野につきましては、介護人材の確保が大きな課題となっております。それに対応する形といたしまして、処遇改善加算等を中心とした対応をしたということがございます。

　３つ目の柱は、サービスの評価の適正化を行いながら同時に、効率的なサービス提供体制を確保するための規制の緩和も行ったということでございます。

　おめくりいただきまして、スライド２は、改定率の関係の整理でございます。それから、改定の方向につきましては、今、お話ししたことが書いてございますので省略をさせていただきまして、以降、ごくごく簡単に幾つかの柱について御説明をさせていただきます。

　スライド番号３、先ほど申し上げましたが、今後、特に重視をしていきたい介護サービスの内容、中重度の要介護者への対応、認知症高齢者への対応ということでございます。

　スライド番号３は、イメージといたしまして、地域包括ケアシステムの構築を推進するということで、中柱の（１）につきましては、全てのサービスに係る内容でございます。

　スライド番号４、５あたりに、これは抜粋で、例示でございます。次のページのスライド番号６もそうですけれども、全てのサービスについて、こういった対応を行いましたということでございます。

　サービスの内容にかかわります、中柱の（２）、これは７コマ目でございますが、今回、特に介護サービスの中でリハビリテーション、これは医療保険、医療におけるリハビリテーションと連携をして提供していくサービスではございますけれども、介護保険で提供いたしますリハビリテーションにつきましては、スライド番号７のポンチ絵を見ていただきたいと思っておりますが、特に生活機能、高齢者の生活を支えるという視点で見ますと、心身機能へのアプローチ、このポンチ絵の上半分でございますが、そういったことのみならず、活動へのアプローチあるいは社会における参加へのアプローチ、こういったことを万遍なく、バランスのとれた対応が必要だということを考えております。

　そういった目で、改めて介護におけるリハビリテーション、生活期におけるリハビリテーションを評価する体系の組みかえを行っておりまして、再構築をしたということでございます。

　スライド番号７のポンチ絵でいきますと、大きく２つの柱を掲げておりまして、１点目は、スライド番号７の下半分、そのためには、リハビリテーションのマネジメントをしっかりやっていただくことが必要だということで、それに係る対応。

　スライド番号７の上半分、今、お話をしましたようなバランスのとれたさまざまなアプローチを連携して行っていくという観点からしますと、特に、日常生活に着目いたしました、新たなリハビリテーション、生活行為向上リハビリテーションでございますとか、認知症への対応を強化したリハビリテーションプログラムを行いやすいような加算を設定したということでございます。

　具体的には、スライド番号８、９にまとめてございます。詳細は省略させていただきます。

　中柱の３点目は、スライド番号10に代表させていただいておりますが「（３）看取り期における対応の充実」。看取り期におきましては、医療サービスのニーズへの対応、医療機関との連携というのが非常に重要になってまいりますけれども、スライド番号10のイメージ図で見ていただきますと、介護保険につきましては、特に施設系はさまざまなサービスがございます。介護老人福祉施設、いわゆる特別養護老人ホームあるいは老健施設、あるいは介護療養型医療施設、それぞれ、さまざまなサービスの特性がございますが、共通して取り組む課題といたしまして、特に、御本人、利用者あるいはその御家族の方との対話、看取り期におけるさまざまな理解を促進することが、充実した介護サービスの提供につながるということで、これを共通のテーマとして取り組んで、そういった取組をする施設を重点的評価したということでございます。

　中柱の４つ目、スライド番号12番でございますが「（４）口腔・栄養管理に係る取組の充実」ということで、これは、口から食べる楽しみの支援の充実ということを共通のテーマとして、特に、今回、施設系で対応しております。

　これは、胃ろうの是非などいろいろな問題がクローズアップされて、改めて、特に高齢者の方々は飲み込んだり、そしゃくをしたりということに支援が必要な方々が非常に多く、そういった目で見て、改めて口から食べるということを重視して、そういった支援を重点的に評価したいということを取り組んだということでございまして、具体的な報酬については、スライド13にまとめてございます。

　ここまでが、サービスの内容に係る重点的な対応を含めた主な内容です。

　残りを簡単に御説明しますと、スライド番号14でございますが、人材確保が非常に重要な課題となっております。特に、介護職に関します処遇の改善を推進するための加算として、処遇改善加算が設定されております。

　今回の対応は、スライド番号15を見ていただければと思いますが、１つには、処遇改善、すなわち介護職の給与を上げていただくための加算を従来から設定しておりますけれども、ここの分につきましては、執行の厳格化とともに、そこの内容を充実するということを行っております。

　スライド16、17にまとめてございますけれども、あわせまして、サービス提供体制強化加算という介護福祉士の配置を重視した加算につきまして、改めて充実を図っているということでございます。

　駆け足で恐縮ですが、最後でございますが、３つ目の柱、スライド番号18でございます。基本的に、サービス全体につきましては、改めまして必要な見直しの中で評価の適正化ということで基本報酬も含めまして一定の見直しを行っております。これは、全体にかかわる話でございますが、スライド番号18の真ん中辺に書いてございますが、それ以外に全体を通じまして、２点、主立った内容の見直しを行っております。

　それは、集合住宅に係る高齢者の利用者の方に対するサービスの評価の見直しを行っておりまして、ここに記載してございますけれども、訪問系のサービスにつきましては、スライド18の（１）（２）（３）と書いてございますが、（１）のところの２行目ですが「養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅」、こういった高齢者の方々が特に多く住まれるであろう居住形態に着目いたしました報酬の見直しを行っている。

　スライド番号18の一番下に書いてございますが、通所系のサービスにつきまして、例えば、送迎が実施される、しないにつきまして、今まで報酬の部分につきましては、特に規定がございませんでしたけれども、ここについての減算規定を改めて整理をさせていただいた、そういったことを行ってございます。

　これらにつきましての例示的なものが、スライド番号21にまとめてございます。

　最後でございますが、22、23、あわせまして、人員配置の基準につきましては、可能な限り緩和を図っております。特に介護分野で看護職員の確保につきましては、そもそも医療分野でも看護職員が不足をしているという実態もございまして、極めて困難であるとの指摘が従来からございましたので、可能な限りサービスの提供に支障が生じない範囲で対応してきたというものがございまして、これらも含めて例示的に22、23にまとめさせていただいております。

　ごくごく簡単でございますが、以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　これも報告事項でございますが、御質問、御発言ございますか。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　１つ質問がございます。医療と介護の連携とか、一体化とか言われるのですが、介護報酬改定が今年あり、来年は診療報酬改定となりますので、診療報酬と介護報酬の連携という意味で、今回の介護報酬改定はどのような点を診療報酬との連携を意識されて決められたのか、その辺について、我々がこれから参考にさせていただけるところがありましたら、ぜひ、お話をしていただければと思います。

○森田会長

　迫井さん、どうぞ。

○迫井老健局老人保健課長

　老人保健課長でございます。

　非常に大きなテーマの御質問だろうと思いますので、簡単にお答えするのは少しどうかなと思いますが、時間も限られておりますので、今、御説明をさせていただきました資料に即して申し上げますと、３コマ目以降に柱として特に掲げさせていただいたことが基本的には重要だろうと考えております。

　まず、中柱の、ポンチ絵でいきますと、３コマ目になりますけれども、地域包括ケアシステムの構築というのは、そもそも全てのサービスについて中重度者の方、認知症の方ということがフォーカスとしては当ててはおりますけれども、前提といたしましては、特に医療ニーズの高い方と共通する利用者の方々になりますので、個々のサービスについて、そもそも医療と介護、例えば、診療所からのかかりつけ医によります、さまざまな医療サービスとの連携がそもそも課題となっておりますので、ここはそのサービス全般について、特に訪問看護との連携といいますか、訪問看護のあり方につきましても意識をして対応をさせていただいたということでございます。

　７コマ目のリハビリテーション、これは、生活期、維持期のリハビリテーション、医療と介護の役割分担の話が、従来からずっと課題として指摘をされております。

　今回、介護報酬で評価をするに当たりまして、先ほど御説明しましたけれども、どちらかといいますと、医療とのサービスの連続性を重視しつつも、生活期という高齢者の生活を支援するという立場からしますと、特に機能訓練あるいは心身機能へのアプローチが中心となってきたリハビリテーション、これを、さらに生活期においてスムーズに、日常生活において支援していくためには、心身機能へのアプローチだけではない評価を重視することで、むしろ、生活期への移行をスムーズにしていくと、そういう視点で、今回のリハビリテーションの見直しは、他職種連携も含めて重点的に対応させていただいたということでございます。

　それから、スライド番号10の看取り期における対応、これは、例えば特別養護老人ホームでよく指摘をされますのは、最終的に看取りの瞬間あるいは看取りの直前になりますと、病院に搬送されるといったような医療との関係が大きく課題として指摘されてきたところでございまして、むしろ、そういった医療サービス、医療との連携を重視して、スムーズなサービスの連携を行うためには、日常的な、特に利用者、御家族の方の対話を重視するといった内容につきましては、専ら今回の対応が介護サービスとして、その対応ではございましたけれども、医療との連携を意識した部分の１つでございます。

　同様にスライド番号12の口腔栄養に関します部分につきましても、あくまで口から食べるということを重視するということは、特に、そしゃくの機能でございますとか、あるいは嚥下、そういった要素につきましては、実際にケアをされるのは介護士の方々でございますので、そういった方々と医療専門職との連携を重視するという意味では、他職種連携の１つの形として他職種による観察、それから、その後の他職種の会議、そういったことを実際に行っていただきたいということで、今、主立ったものを御紹介いたしましたけれども、さまざまな局面で医療と介護の連携について重視をさせていただいたということでございます。

　簡単でございますが、以上でございます。

○森田会長

　よろしいですね。

○鈴木委員

　ありがとうございました。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　申しわけないのですけれども、総－３について質問していいですか。

○森田会長

　先ほどのですね。

○中川委員

　はい、よろしいですか。

○森田会長

　では、簡潔にお願いします。

○中川委員

　最後のパワーポイントの○４番のところで、基金の予算のところですが、26年度予算904億円、これは、消費税の社会保障充実分の544億円と臨時特例交付金360億を上乗せして904億円になっていましたね。それで、27年度予算、臨時特定交付金の臨時という言葉が消えているのですよ。丸々904億円となっておりますが、これは、どういう理解をしたらいいのでしょうか。

○森田会長

　渡辺課長、どうぞ。

○渡辺医療介護連携政策課長

　医療介護連携政策課長でございます。

　今、中川委員、御指摘のように、26年度は、消費税財源は544億ということで一部を充当しておりましたが、27年度につきましては、より安定的にこの基金を運営するという観点から、全額消費税財源を充当するという形で、これは、予算編成過程の中で、こういった形で整理をされたということでございます。

○中川委員

　済みません、904億円は、そうすると、来年度予算も固定ということですか。

○森田会長

　どうぞ。

○渡辺医療介護連携政策課長

　医療介護連携政策課長でございます。

　来年度予算につきましては、まさに、これから概算要求、それから年末の予算編成過程の中で、この具体的な額ということについては、その中で決まっていくということですので、必ずしも固定ということではないということでございます。

○中川委員

　ここは非常に大事なところで、消費税８％の満年度が始まっています。増収分の比率として１対４で、１のほうは社会保障の充実分ですね。基金も大事でけれども、もっと大事なのは社会保障給付費、わかりやすく言うと、診療報酬改定財源なのですよ。このことも十分考えて、この一体改革のルールに基づいて、消費税をちゃんと使ってほしいなと思います。これは、確認と要望です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、ほかに、よろしいでしょうか。

　それでは、本件に係る議論も、このあたりとさせていただきます。

　本日の議題は、以上でございます。

　次回の日程につきましては、追って事務局から連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、少し予定をオーバーしてしまいましたけれども、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。