2015年3月4日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第170回議事録

○森田小委員長
　おはようございます。おそろいになりましたので、ただいまより第170回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
　委員の出席状況について御報告いたします。本日は、西村委員、榊原委員が御欠席です。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　初めに「平成28年度診療報酬改定に向けた医療技術の評価・再評価に係る評価方法等について」を議題といたします。
　本日は、診療報酬調査専門組織医療技術評価分科会の福井分科会長にお越しいただいておりますので、福井分科会長より御説明をお願いいたします。
　よろしくお願いいたします。
○福井分科会長
　分科会長の福井でございます。
　平成28年度診療報酬改定に向けて、医療技術の評価・再評価について、２月24日に開催された医療技術評価分科会にて手順や提案書の変更について議論いたしましたので、その内容を報告いたします。
　資料は、中医協診－１をごらんください。
　１ページ目に示しておりますように、医療技術の評価・再評価につきましては、これまで学会等から提案書をいただいて、医療技術評価分科会で検討・評価を行って、中医協総会に御報告してまいりました。
　続いて、２ページ目の「２．前回までの改定における状況」のところをごらんいただきたいと思います。前回改定時の状況を踏まえまして、問題点を３つ整理いたしました。
　２ページ目の「ア　技術評価提案書の記載及び提出の方法」と、３ページ目の下３分の１ぐらいのところの「イ　先進医療で実施されている技術について、実施医療機関との連携の下、提案書を提出する学会とそうでない学会があり、評価の対象外としていたにも関わらず、対応がさまざまである」と書いてある文章、それから「ウ　特定保険医療材料等の新規保険適用により、次期改定までは既存項目を準用した上で診療報酬改定時に新設している技術料について、以下のような実態がある」というパラグラフのところでございます。
　まず「ア　技術評価提案書の記載及び提出の方法」についてでございますが、そこに「未収載技術用」と「既収載技術用」の選択において、記載要領に従って選択されていないという○１と、提案している技術と既存技術との差分を明確にする記載項目がないという○２、アウトカムを直接的に示しているものではない場合が多く見られるという○３、提案している技術において使用する医薬品・医療機器等について、そもそも記載がされていない提案書や記載内容に不正確さが見られる場合が多く見られるという○４、技術評価提案書の提出に当たり【概要版】及び【詳細版】の２種類が設定されておりますが、記載項目に差がない。または、電子媒体及び紙媒体で複数部提出する形式となっていますが、電子媒体により紙媒体は再現可能である上、提出者にとって負担となっている可能性があるという○５の項目などが挙げられております。
　これらの問題を踏まえまして、評価方法時の案をまとめましたものが４ページ目になります。
　「（１）評価対象の技術について」は、前回からの変更としましては、真ん中付近にあります○２の、既に先進医療で実施されている技術。そして○３の、新規特定保険医療材料等により、次回改定まで既存項目が準用されているものについて、提案書を提出できることを明確にいたしました。特に先進医療につきましては、分科会としての整理等について今後議論を深めていくことといたしました。
　また「（２）医療技術評価提案書の提出について」のところでございますが、記載項目の一部変更等を提案しております。
　最後に、今後のスケジュールにつきましては５ページから６ページにかけて記載しております。前回改定と同じようなスケジュールで、３月上旬に提案書の配付、６月中旬に提出の締め切り、８月から10月にかけて評価案を作成、10月以降に医療技術評価分科会で評価を行った後、中医協総会に報告したいと思います。
　７ページ目以降は、以上の内容も含めまして今後の進め方を１枚のポンチ絵にしたものでございます。
　８ページから14ページ目は、先ほど申し上げました提案書の様式になります。赤で変更点がわかりやすく書いてあります。御検討いただければと思います。
　15～16ページは、提案された技術に対して評価する際に用いる、医療技術評価分科会の評価票の様式です。こちらは従来とほとんど変化はございません。
　17ページ目以降は、昨年の医療技術評価について報告したときに用いた資料でございます。
　御報告は以上でございます。もし事務局から補足があれば、またお願いいたします。

○森田小委員長
　どうもありがとうございました。
　それでは、事務局から補足をお願いします。
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　今の資料の６ページ目のスケジュールにございましたが、本日、中医協で御了承いただければ、各学会等に早速配付しまして、要望を集めたいと考えているところでございます。
　よろしくお願いいたします。
○森田小委員長
　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、御質問等がございましたら、どうぞ御発言をお願いいたします。
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　今回、技術評価についてのいろいろな課題を挙げていただいて、しかもそれに対する解決姿勢も示していただいたということで、分科会の福井先生におかれましては本当にありがとうございました。おおむね、方向性としては大変ありがたいことと考えております。
　ただ、問題点の案にありますように、提案者側の課題もあるということから、そういった意味では自分自身も当事者として、やはりこれに沿った形で、よりわかりやすい、しかも明快な提案者となるというふうにすべきと考えておりますので、それについてはこちらのほうでも情報をしっかり伝えていきたいと考えております。
　それで、その問題点を挙げた上で解決策として、例えば４ページの３．の（１）の○２の先進医療において実施されている技術についても一定程度の審議が可能であることとか、○３の準用についても提案書が提出された場合について、その内容を踏まえて審議いただけるということは非常に高く評価しておりまして、大変ありがたいと思っております。
　ただし、今の資料の御説明の最後にありましたように、17ページの診－１参考の「医療技術の評価について」ということで、平成26年の改定では多くの提案がなされたわけでございますが、ただ、その中から保険収載になった技術というものは必ずしも高くないと認識しております。
　整理のためにここで確認させていただきたいのですけれども、これは事務局にお願いしたほうがいいかもしれませんが、これまでの改定において、どの程度の数の技術の申請が行われて、それが保険収載されたのはどの程度の数があるかというのを、年度をたどってどれくらいかというデータは、今はございますでしょうか。
○森田小委員長
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　この医療技術評価分科会ができましたのは平成16年改定でありますが、そこまではさかのぼれませんが、平成18年以降の５回の改定では、平成18年度の改定では提案数が619のうち採用されたのが136。平成20年度の改定では681のうち104。平成22年度の改定では726のうち199。平成24年度の改定では793のうち278。平成26年度の改定が798のうち135ということでございます。
　採択率につきましては15～35％ということで、非常に幅があるのですけれども、必ずしも改定率と相関しているという関係にはございませんで、その時その時の改定財源と、改定項目全体を中医協で御議論いただく中で決まっていっているという理解でございます。
　以上です。
○森田小委員長
　どうぞ。
○万代委員
　一定程度、幅があるということでございますので、それはいろいろな要素がありますから、その率をそろえなければならないということは言えないことだろうと思うのですけれども、提案する側からの立場で申し上げさせていただきますと、御存じのように、我が国の医療水準は非常に高いということは評価いただいているところだろうと思いますし、それに基づく学会からの提案をもとに、診療報酬改定にもそれを反映させていただいているところだろうと思います。
　御存じのように、最近、日本外科学会が集めておりますNCD、National Clinical Databaseというもので100万件から200万件のデータが集まっておりますので、それをもとに、諸外国のデータと比べて日本の技術水準がかなり高いということが多くの臓器、例えば胃とか腸とか肝臓とか膵臓とか、そういうところで非常に成績がいいというデータが出ております。それにつきましても、諸外国の研究者から大変高く評価されているところでございますので、そういった実績。さらに外保連試案につきましては、平成22年から重きを置いていただいておるところでございますけれども、それはそれでありがたいわけですが、その外保連試案を提出するに当たっても、できるだけ化学者としての良心に基づいて、公平性あるいは透明性を担保した上で外保連試案というものを作成しておりますので、そういったことからすれば、できれば一定程度の技術が採用されてしかるべきかなとは考えております。
　今回、医療技術評価分科会でこのような方向性を出していただきましたことは大変ありがたいと先ほど申し上げましたが、さらに、今、申し上げましたような日本の技術、外科系、内科系、いろいろあると思いますけれども、日本の技術の高さが患者さんのためになるということからすれば、今、企画官がいろいろな状況でパーセントが違うということを言われましたけれども、一定程度の採択をお願いしたいというふうには、あるいはそういった方向に、分科会としても公平な審査ができる。公平な審査をしていないと言っているわけではございませんけれども、そのパーセントが違っていることが、現場からしますと、どうしてそこまでパーセントが違うのかという疑問もないわけではございませんので、そういったことにも答えられるようなという意味でぜひ前向きな審議をお願いしたいということと、今後も問題点があればぜひこのような形で見直していっていただければと考えております。
　以上です。
○森田小委員長
　ありがとうございました。
　では、堀委員どうぞ。
○堀委員
　関連してでございますが、なかなか機会がなくて今のところは質問できなくて、私も毎回1,000ぐらいに及ぶ医療技術提案の中で、財源による影響をどういうふうに判断されるかということを前からお聞きしたかったのです。
　今の事務局の御説明ですと、２回目の１月の評価分科会で、保険収載を優先的に検討すべき技術と、今回の改定では対応できない技術というふうに振り分けられるわけですけれども、簡単に言いますと、今回の改定では対応しない技術と判断される中に、財源があったか、ないかということが反映しているという理解でよろしいのでしょうか。
○森田小委員長
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　分科会の議論自体は、改定財源全体のことを念頭に置いてというよりは、技術的な中身を見ていただいて、診療報酬で評価すべきかどうかという議論でやっていただいているところでございます。、要望書に添付されている文献や記載されているデータの質など課題もあるなかで、いろいろな視点で議論していただいているところでございます。
　そ分科会の議論を踏まえて、具体的な技術料の設定をどうするかというところは、中医協でご議論いただくということになっております。
○森田小委員長
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　極端なケースで、全く改定の財源がなかったときに新しい医療技術が幾つか出てきたときには、もしそれを採用するときは既存技術の評価を下げるといったことになりかねないので、恐らくそのときに、今回対応しない中にはそういった財源絡みの判断が働かなくてはいけないのだろうと理解しています。
　そこのあたりで、今、ちょっとはっきりしませんけれども、ここから先は要望になり前も申し上げたのですが、今回対応しない技術の理由については、ほとんどが「評価すべき医学的な有用性が認められない」という理由、それがほぼ全てだと思っていますので、もう少し提案者も、どうしたら提案が通るかといったことについての検討をするにおいても、例えば財源的な影響で今回これは対応しないということであれば、そこがわかるような理由記載をしていただけないかということを思っております。
　これは要望で結構なのですが、前回の改定のときの500件近くの対応を行わない技術については全てが、評価すべき医学的な有用性が示されていないという理由でこうなっておりましたので、今、説明がありましたようなことがあるのであれば、その辺が我々も知りたいところですので、ちょっと工夫をお願いできないかということで、これは要望で結構でございます。
○森田小委員長
　ありがとうございました。
　では、福井分科会長どうぞ。
○福井分科会長
　私は１回しか、この報告を行ったことがなく、経験はそれほどございませんけれども、私がかかわってきた範囲では、分科会では科学的な評価、医学的な評価がほとんどでございまして、費用効果分析などのちゃんとしたデータもない中で、財源を組み込んでの判断は、分科会ではほとんど行ってきていないと思います。
○森田小委員長
　ありがとうございました。
　よろしいでしょうか。
　白川委員、どうぞ。
　ごめんなさい。堀委員、今の関連ですか。では、堀委員どうぞ。
○堀委員
　済みません。ありがとうございます。
　では、基本的な仕組みを事務局にお聞きしたいのですけれども、例えばマイナス改定であったようなケースで幾つか分科会から100のケースを評価してはどうかということがあったときに、基本的にどういう対応をされるのかだけを最後にお聞きしたいと思います。
○森田小委員長
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　例えば、医療技術評価分科会で100個の技術を保険収載すべきとのご提案があったときは、保険収載するために必要な財源というものはあらあら推計できます。中医協で、それをどの程度、受け入れて収載していくかという判断をするということでございます。今後、年末に向けて、医療技術評価分科会からの提案を中医協に報告させていただいて、具体的な取扱について、中医協で議論いただくという流れでございます。
　また、点数の増点要望ばかりでなく、例えばこれは古い技術なので要りませんという提案も含まれております。そういう場合は、財源が浮くということも発生します。提案される項目を全て受け入れても、全て医療費増に作用するとは限らない。
　例えば年末に議論していただく資料の中で、これは廃止するというような形で記載しておりますので、そういったものを総合的に見ていただきながら点数設定の御議論をしていただくことになるということでございます。
○森田小委員長
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　大体わかりました。
　そうしますと、100の提案が分科会からあった場合でも、中医協でそのうちの50だけ採用するということがあるという理解でよろしいですか。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　当然、中医協で最終的に御判断されるということだと思います。
○森田小委員長
　よろしいですか。
○堀委員
　はい。
○森田小委員長
　お待たせいたしました。では、白川委員どうぞ。
○白川委員
　堀先生の御発言の関連で、先に我々の考え方を述べさせていただければと思います。
　我々、支払側委員としては、特に新しい医療技術につきましては、積極的に保険適用していくべきであるというスタンスです。ただ、堀先生がおっしゃるとおり、全体の財源の問題があり、財源については中医協ではなく、内閣で枠が決められます。新技術を入れれば当然、はみ出た分はどこで調整するかという議論になり、中医協で双方が話し合って協議して決めていくことになるのですが、現実問題として我々は、点数を１点上げればどれぐらいの財政影響が出るかというのは分析できませんので、事務局でその辺を勘案して具体的な御提案をいただくということしか現実的な解決策はあり得ないのかなと、ある意味割り切って議論をさせていただいているということだけお話をしたいと思います。
　それから、本日の医療技術評価分科会の御提案ですが、まずは毎年700件以上の申請案件を本当に真摯に評価していただいておりますことをまずもって感謝申し上げたいと思います。委員の先生方の御苦労も漏れ聞いております。
　今回の御提案自体は、万代先生がおっしゃったとおり、申請側の御負担も少し軽減し、それから、評価する委員の先生方の負担も軽減する、評価しやすくするという方向ですので、こういう方向でぜひ進めていただきたいと思いますし、今後も改善すべき点があればどんどん積極的に御提案いただければとお願いを申し上げます。
　ただ、いろいろ話を聞いておりますと、申請する側の準備不足、と言ったら語弊があるかもしれませんが、参考になる文献等の誤りや、既存技術に対してどこに優位性があるかということがきちんと書かれていなかったとか、そういう不備もあるようですので、これを機に申請側も、この評価分科会の提案が意図する方向で申請資料をまとめていただくよう、学会等に要望させていただきたいと思います。
　もう一つ、質問させていただきたいのですが、資料の４ページ目の３．の（１）の○２に、先進医療において実施されている技術に係る提案書を提出できる、というところがよく理解できないのですが、先進医療会議のほうで保険適用について申請をする方法と、この医療技術評価分科会のほうから申請する方法と、２つあるということでしょうか。それとも、何か違うやり方なのか。その線引きをどうするのか。そのあたりについて、御説明をいただきたいと思います。
○２○森田小委員長
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　先進医療に関しましては、従来から先進医療会議で保険収載すべき技術という御提案をいただいて、それを中医協で議論するということが原則でございますが、実施されている技術の中で広く関係学会からも、保険収載してほしいという要望が出てくることも過去にはございました。
　ただし、そうした技術は先進医療会議で議論するのでということで、提案書には基本的に書かないようにということを関係学会へ周知してまいったわけでございます。先進医療は個々の医療機関が実施しているわけですが、保険収載につなげていくための評価でのためのデータ、例えば、既存の技術との比較などについて、関係学会の支援を受けて実施する必要があるのではないかという話が前回改定時に先進医療会議でございました。現在、具体的に幾つかの学会で先進医療の技術に関して、学会として評価をしようという動きが始まっております。
　成果がある程度出てきた技術につきまして、医療技術評価分科会の中に、データを出していただくことが、中医協での審議に非常に役に立つのではないかと考えましたので、今回新たな試みとして、導入したところでございます。
　次期改定に向けて、いただいたデータを具体的にどうするかとか、あと、分科会からの意見と先進医療会議の意見との、どういう形で中医協で御報告するかは少し検討させていただければと思います。
○白川委員
　わかりました。
　要するに、先進医療会議あるいは学会が連携した形で、具体的にどちらがどう提案するかということも含めて、調整をして提案するということでよろしいでしょうか。
○佐々木医療課企画官
　はい。
○白川委員
　了解いたしました。ありがとうございます。
○森田小委員長
　よろしいですか。
○白川委員
　はい。
○森田小委員長
　ほかにいかがでしょうか。
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　今の話ですけれども、先進医療Ａ、Ｂ、両方の話ですか。
○森田小委員長
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　基本的には、先進医療Ｂは薬事承認がないものが中心でございますので、それは薬事承認をとっていただかないとこの保険収載の議論になりませんので、基本は先進医療Ａのものという理解でございます。
○中川委員
　この医療技術評価分科会のルートで保険収載される技術というものは、実は非常に不透明なのですよ。不透明というのは、わかりにくいという意味で不透明なのです。最終的に中医協で提案されたものを審議するといいましても、ほとんど事務局マターで決められるのが実情だと思うのです。
　そこで、毎回申し上げるのですが、新しい技術が保険収載されたときに、古い技術との置きかわりをどのぐらい予想しているのか。先進医療もそうですが、先進医療も保険収載になったときに、古い技術とか古い医薬品、医療技術等がどのぐらい置きかわることを予想しているのか。そして、新たな財源が発生するのかどうか。むしろ医療費が節減されるのかとか、そういう分析が全くなく、新しい技術を収載する、収載しないという議論になっているわけです。
　私の思うところは、やはり事務局としては、ある程度見込みをしていると思うのです。100も200も保険収載するということになれば、多分このぐらいは古い技術が置きかわって、ほとんど医療費は発生しないだろうという見込みはあると思うのです。ぜひ次の改定からは、そういう視点も加えたデータをつくって、そして議論を中医協の場でやってほしいと思います。
話が戻りますが、例えば先進医療に関しては先進医療会議のルート以外に、この医療技術評価分科会のルートで先進医療も対象にするというのはちょっと混乱するのかなという気がします。もし学会が協力するのであれば、先進医療会議に向けて症例を集積する。そちらのルートに学会が協力するべきであると思いますが、いかがでしょうか。
○森田小委員長
　企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　２つ御質問をいただいたと思います。
　前段の、次期改定に向けて技術の新規の収載に関して、きちんと議論ができるような資料を御準備という御要望であると思います。先ほど、評価結果を丁寧に、わかりやすくできないかという御要望がありましたので、どういった形で御提示できるかというのは検討させていただきたいと思います。
　後段のほうでございますが、今回、まず学会のほうから、先進医療を含めて提案をしてもよいとさせていただいただけでございます。最終的に医療技術評価分科会で先進医療の技術に関しての取り扱いを議論するということとまで決定しているということではなくて、今、御議論がありましたように、最終的に先進医療会議のほうで見ていただいてということもあると思いますので、それは本日の御指摘を踏まえて、具体的な取り扱いをまた検討して御提案させていただきたいと思っております。
○森田小委員長
　よろしいですか。
○中川委員
　はい。
○森田小委員長
　ほかにいかがでしょうか。
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　先ほどの白川委員の御指摘で、提案書についてはきちんと精緻化した、あるいは明確化したことを要望するということは真摯に受けとめまして、私の立場としても関係方面に伝えていきたいとは考えております。
　ただ、私も大分提案書を書きましたけれども、物によってはなかなか文献がない、データがない。中医協の議論でも、データのあるものとないものとございますので、データのあるものは割と書きやすいということは言えますが、データのないものについてはなかなか皆さん産みの苦しみを味わいながら提案書を書いているということだけは御理解いただきたいなと思っております。
○森田小委員長
　ありがとうございました。
　ほかによろしいでしょうか。
　それでは、本件に係る質疑はこのあたりといたしまして、本日の総会のほうに報告させていただきたいと思いますが、よろしゅうございますね。
（首肯する委員あり）
○森田小委員長
　ありがとうございます。それでは、そのようにいたします。
　本日の、この診療報酬基本問題小委員会の議題は以上でございます。
　次回の日程等につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の「診療報酬基本問題小委員会」は、これにて閉会といたします。
　どうもありがとうございました。
　続いて総会ですが、５分ぐらいということで、では９時40分から開始ということでお願いいたします。