2015年3月25日　第１２０回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○迫井老人保健課長　それでは、定刻となりましたので、ただいまから第120回「社会保障審議会介護給付費分科会」の開催をさせていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席をいただきまして誠にありがとうございます。

　本日の委員の御出席状況でございます。大西委員、河村委員から御欠席の御連絡をいただいております。

　それから、内田委員におかれましては、少し遅れて来られるとお聞きをしております。東委員もこちらに向かっておられるものと思います。

　現時点で22名の御出席ないし御出席の予定となっておりますけれども、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することをまず御報告させていただきます。

　それでは、冒頭のカメラ撮りはここまでとさせていただきますので、御協力方よろしくお願いをいたします。

 

（報道関係者退室）

 

○迫井老人保健課長　それでは、以降の進行につきまして田中分科会長にお願いいたします。

 

○田中分科会長　皆さん、おはようございます。

　本日は、１つ目が平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成26年度調査）の結果（概要）、２つ目が平成27年度介護報酬改定を踏まえた今後の課題、などについて議論をいただきます。

　事務局より資料の確認をお願いします。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　それでは、お手元の資料につきまして御確認をさせていただきます。

　まず、議事次第、委員名簿、座席表がございます。

　その後ろからでございますが、資料１といたしまして「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査の結果について（案）」となっております。これは１枚紙でございます。

　その後ろに、枝番でございますけれども、資料１－１「介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業（結果概要）」。

　資料１－２「集合住宅の入居者を対象としたケアマネジメントの実態に関する調査研究（結果概要）」。

　資料１－３「複合型サービスにおけるサービス提供実態に関する調査研究（結果概要）」。

　資料１－４「介護老人保健施設の在宅復帰支援に関する調査研究事業（結果概要）」。

　資料１－５「介護サービス事業所における医療職の勤務実態および医療・看護の提供実態に関する横断的な調査（結果概要）」。

　資料１－６「リハビリテーションにおける医療と介護の連携に関する調査研究（結果概要）」。

　枝番の最後でございますが、資料１－７「中山間地域等における訪問系・通所系サービスの評価のあり方に関する調査研究事業（結果概要）」。

　これが資料１のシリーズでございます。

　資料２「評価シート」ということで、ホチキス留めになっておりますけれども、何枚かのシートがございます。

　資料３でございますけれども、「介護報酬改定検証・研究委員会について【全体像】」という資料がございます。

　資料４は、大き目の１枚紙になってございますが「平成27年度介護報酬改定を踏まえた今後の課題（案）」でございます。

　資料５でございます。これは先立って３月20日の開催の内容になっておりますけれども「第７回介護報酬改定検証・研究委員会における主な議論と対応について」。

　ここまでが審議資料でございます。

　以降、参考資料といたしまして、参考資料１－１「平成27年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査の調査票の回収率等について」から１－７まで枝番がございます。

　参考資料２「東日本大震災に対処するための要介護認定有効期間及び要支援認定有効期間の特例に関する省令の改正（案）」でございます。

　最後が、冊子でございます参考資料３「高齢者の地域における新たなリハビリテーションの在り方検討会報告書」でございます。

　資料の過不足等がございましたら、事務局にお申しつけいただければと思います。

　以上でございます。

 

○田中分科会長　ありがとうございました。

　早速、議事次第に沿って進めてまいります。

　議題１と２については、今月20日に介護報酬改定検証・研究委員会が実施されました。そこでの議論の状況について、大島委員長から概要を御説明いただきます。その上で事務局に詳細な説明をお願いします。

　議題が２つありますので、まずは議題１のみを御説明いただき、議論を行います。

　大島委員長、概要の説明をお願いいたします。

 

○大島分科会長代理　先日、第７回介護報酬改定検証・研究委員会を開催いたしましたので、議論の主な内容について御報告をいたします。

　資料５をご覧ください。平成27年３月20日の第７回介護報酬改定検証・研究委員会における主な議論と対応について書かれている資料です。

　報告の概要としましては「26年度調査結果概要について」と「27年度介護報酬改定を踏まえた今後の課題について」の２点です。26年度が３年目の節目に当たりますので、10月に速報値で既に報告がされております。数値については今回変わりますが、中身としては大きな変化はございません。

　「26年度調査結果概要について」ですが、全ての調査について改定検証・研究委員会委員が調査の設計段階から各調査検討組織の委員長として一貫して関与しております。そして、調査結果概要の内容について基本的に異論はありませんでした。議論としては相当激しい議論が行われましたけれども、大筋、大きな問題はありませんでした。

　「27年度介護報酬改定を踏まえた今後の課題について」ですが、27年度以降の具体的な調査事項の検討手順や検討に当たっての留意事項について確認をし、これも特に異論はございませんでした。

　詳細な報告につきましては、資料の説明とあわせて事務局よりお願いいたします。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　今、大島委員長から御紹介いただきました資料５も含めまして、前回の３月20日に御報告いたしました調査結果の概要を御説明させていただきます。

　資料１－１から１－７までの枝番でございますけれども、主にはこれに沿いまして御説明をさせていただきます。先ほど大島委員長から資料５の概略について全体的な御説明がございましたが、一度、この枝番の資料１－１から１－７を御説明した後で資料の５については触れさせていただきたいと思っております。

　それでは、１－１から１－７に係る全体像をまとめた１枚紙の資料１がございます。これは、ホチキス留めの資料３にまとめてございますが、平成24年の介護報酬改定を受けて、その改定の検証及び研究を行うということで、３年間、検証・研究事業を行ってまいりました。今、資料３を見ていただいておりますけれども、１枚目に、３年間をまたぎまして行っています。この１枚目の紙でいきますと、26年度の７本というのが今から御説明する内容でございます。この資料３をおめくりいただきますと、概略として、実際に平成24年改定の審議が終わりましたときに、この資料３の２枚目のような形で課題と検討が必要だという項目をまとめていただいて、その後、下の３ページ目になりますけれども、３カ年の個別のそれぞれの検討必要事項に対応する形で検証・研究事業を起こしていますということでございます。

　繰り返しになりますが、今から御説明しますのは、この３カ年の取組のうちの最終年度、26年度の（１）から（７）の７本の事業についてでございます。

　それでは、簡単に順次御説明させていただきます。

　資料１－１「介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業」であります。おめくりいただきまして、１番目のこのサービスの質の評価に関する調査は、ほかの６つと毛色といいますか、趣が多少違いますので、その点を踏まえて、この１番目については少し詳し目に御説明させていただきます。

　おめくりいただきますと、最初に「１．調査の背景」と書いてございます。この取組につきましては、改定の項目の直接的な検証とか研究ということでは必ずしもございません。「調査の背景」の１つ目の□のところに書かせていただいておりますが、そもそも介護保険サービスの質的な評価というのは、近年一貫して大きな課題として認識されておりまして、平成18年、あるいは21改定の直後から、特に21改定におきましては委員会を起こしまして検討を行ったということでございます。

　それから、ここの青い背景がついているところに抜き書きさせていただいておりますが、近年では、日本経済再生本部の産業競争力会議におきましても、質の改善に対するインセンティブの付与とか、そういった質の評価に向けた仕組みづくりについて検討するということが求められておりまして、私どもとしましてもそのことを受ける形でこの事業の位置づけを行っております。

　２つ目の□でございます。25年度、昨年度に国内外、海外のことを含めまして、先行的な取組とか、どのような既存の枠組みがあるのかということを整理いたしまして、今年度の調査に引き継いでいるということでございます。

　どのようなことを行ったのかというのを「２．調査方法」に書いてございますが、大きく２つの柱でございます。

　評価の手法の検討、継続的に実際に評価を行うという前提は、例えば介護報酬改定、介護報酬への反映が可能か否かも含めて検討するということでございますので、実務的に継続的な蓄積が可能かどうかといったことも含めて検討しているということでございます。それが１つ目の○でございます。

　２つ目の○といたしまして、今お話ししましたデータの収集のフィージビリティーにつきましても検討するということを行ったということでございます。

　次のページの３．は検討体制でございまして、４．に結果の概要がまとめてございます。

　ページでいきますと、２ページ目「調査結果概要」のところに５つの□がございます。先ほど申し上げましたように、実施事項といたしましては、１つ目の□に書いてございますが、２つの内容でございます。大まかに申し上げますと、２つ目の□、データ項目の検討のところで、このようなハザードの回避・緩和のための取組を評価するということをどう考えるのかといったことも含めて、７つの領域ということをまとめております。これは後ろのページでもう一回詳しく御説明します。

　それから、２つ目の取組といたしまして、４．の４つ目の□に書いてございますが、データ収集に関する課題の整理を行ったということでございます。

　今の２つにつきまして、これだけですとわかりにくいので、おめくりいただきまして、３ページ、４ページに補足的に御説明をさせていただきます。

　３ページにサービスの質の評価の考え方を記載させていただいております。かいつまんで申し上げますと、冒頭申し上げましたとおり、サービスの質的評価というのは大きな課題で、近年ずっと議論、あるいは検討させていただいておりますが、大前提といたしましたのが、１つ目の□、２つ目の□です。

　２つ目の□に書いてございますが、介護サービスにつきましては、多面的な観点で、社会的・文化的な背景、あるいは個人の主観に係るような内容でございますので、これらの要素を一律的に全て客観的に測定したり把握したりすることは、そもそも現段階では課題が多いということでございます。まず、この前提に立って何ができるかということを考えなければいけないということでございます。

　３ページのポンチ絵の右側に〈参考〉と書いてございますが、こういったことは従来から学識の方の御指摘も含めてさまざま指摘されております。先ほど御紹介しました21年度以降、検討会を立ち上げたその報告におきましても、今、御説明したような多面的な側面を有する介護サービスを一側面でしか捉えない可能性があるので、現実的には課題が多いということでございます。

　その上で、そういった課題がある中で、今後のことを見据えて、３ページの３つ目の□でございますが、一定の要件といいますか、一定の限界がありながらも、何らかの手法を可能な限り実現することを求めていくべきではないか。

　４つ目の□ですが、そういたしますと、まずは定量的な評価が比較的容易に実現できるとすれば、一面的ではありますけれども、生活機能、特に心身機能でございますとか、活動とか参加といったような要素に着目してやってみるのが適切ではないか。こういった前提で始めているということをまず御紹介させていただきたいと思います。

　そういった前提のもとで何ができるのか、どういったことが適当かということを学識の方々を中心に検討していただきまして、４ページに３つの□でまとめてございます。今、申し上げましたとおり、心身機能の状態を継続的に把握するとすれば、本来、介護保険サービスはケアマネジメントの中で適切に提供されるということからしますと、ここは一定の仮説を置いているわけでございますが、２つ目の□の真ん中あたりでございますけれども、高齢者の自立支援の障害となり得るようなハザードを的確に把握して、それをリスクとして捉えて、それを回避するようなケアを実施することが質の高いサービスにつながっていく。

　こういった視点で、３つ目の□でございますが、ハザードの特定と、ハザードに起因するリスクというものを情報として評価してはどうか。二重三重の前提とか仮説に基づきましてこの検討を行っているということを改めまして念を押させていただきました。

　その上で、４ページ、５ページ以降に、今回の検討の結果概要をまとめてございます。ここは詳細になりますので省略させていただきまして、２ページに戻っていただきます。

　「４．調査結果概要」の最後のところでございますけれども、今、お話ししましたとおり、今後の方向性につきましては、こういった必要な情報を試行的に収集して、その収集が可能なのかどうなのかという可能性、あるいはリスク予測のための手法としての妥当性をまず検証する必要がある。あるいは、その手法の標準化など関連して対応すべき課題の整理を行っていくということを今後展開していくべきではないかという整理を今年度の取組としてやっております。

　御参考までに、その冊子の最後15ページになります。今、少し詳細に御紹介させていただきましたが、こういった取組を実施するという前提は、質の評価の実現に向けた取組だということでございます。ただ、繰り返し申し上げておりますとおり、さまざまな課題とかいろいろな制約がございますので、そういったことが一覧できるような形でこのイメージ図でまとめさせていただいております。今後、そのサービスの質的な評価を行うに当たって、こういったプロセス、こういった課題がありますということを改めて表記させていただいております。

　少しお時間をいただきましたが、１つ目の内容は他と少し違いますので、詳し目に御紹介させていただきました。これは資料１－１でございます。

　次、資料１－２「集合住宅の入居者を対象としたケアマネジメントの実態に関する調査研究」でございます。以降、おおむね同じようなフォーマットで御紹介することになりますが、おめくりいただきまして１ページ目です。調査の目的、調査の方法は、今、お話をしましたような内容です。結果の概要のところに全体像をまとめてございます。

　１ページ目の３．をご覧いただきたいと思いますが、５つの○の記載がございます。以降、この検討の結果、さまざまなデータにつきましては、冒頭、大島委員長からも御説明がありましたが、さきの10月22日の分科会におきまして速報値としてお示ししております。速報値としてお示ししたものを基本的には活用しながら、今回、改定の御議論をいただいているものがほとんどでございます。したがいまして、その時点で御紹介させていただいたものと内容的に大きく変わっているものではございませんで、数値的なものとか、最終的な取りまとめですということをお含み置きいただきまして、１ページ目の３．でございます。

　居宅介護支援事業所と集合住宅との併設状況によりましてさまざまな違いが見られますというのが１つ目の○でございます。

　２つ目の○でございますけれども、併設している場合、紹介率の最高法人への集中度が高まる。しかしながら、実際問題として、その集中減算が適用されている割合は少ない。このあたりは10ページ目とか11ページ目にチャートがございます。

　３つ目の○でございますけれども、利用者の実態、状態像についてデータをとっております。その実像についてここに記載がございますけれども、併設する医療老人ホームとかサ高住の入居者につきましてはむしろ中重度者が多いということでございます。

　４つ目の○でございます。サービスの利用状況で、集合住宅入居者の方のほうが限度額に対する利用料比率、あるいは利用サービスの数が多いという傾向でございます。それから、訪問介護の週５日以上の同時間帯利用というケースにつきましては、併設のない有料老人ホームに入居する利用者の割合が大きい。大体こういった結果の概要でございます。

　詳細は省略させていただきまして、次に資料１－３でございます。３つ目の調査研究事業でございます。

　おめくりいただきまして、１ページ目に同様に概略がございまして、調査の目的、調査の方法。調査の目的は、複合型のサービスにおける医療ニーズを持つ中重度の要介護者の方につきまして、在宅療養の継続、家族の介護負担軽減等といったことが期待される複合型の実態についてということでございます。

　３．に調査結果概要がございます。○で７つございますが、主立ったものを御紹介しますと１つ目にございますけれども、この複合型の事業者の方針として、利用者として受け入れられる状況というのがデータとして出ていますが、がんの末期の方、人工呼吸器をつけておられる方、あるいはたんの吸引が必要な方、こういった方々が小規模多機能との比較について上回っているというような状況でございます。

　サービスの利用実態につきまして幾つかお示しをしておりまして、５つ目の○でございますけれども、26年６月の１カ月の調査ではございますけれども、サービスの利用の状況について調べております。中心となっているサービスは通い、これは８割でございまして、訪問介護、泊まりというような状況でございます。重度化をしていきますと訪問看護、泊まりの割合が高くなるということでございますとか、同一建物の登録の利用者、住まいが実際に同じ建物、同一建物の場合につきましては、泊まりを含むサービスが少ない、こういった実態がございました。これらにつきましては何度か申し上げておりますけれども、介護報酬改定の議論の中で御紹介をし、実際に現行複合型、今後は看護小規模多機能になりますけれども、こういった基本報酬の設定に活用させていただいたということでございます。

　これは３点目の調査研究でございます。

　次に、４点目でございますが、介護老人保健施設の在宅復帰支援に関する調査研究事業ということでございまして、おめくりいただきまして、介護老人保健施設の入所者、在宅復帰に関する機能強化を近年特に焦点を当てて介護報酬上の評価をしておりますけれども、その在宅復帰の状況に関しますさまざまな調査を行っておりまして、３．結果の概要をまとめさせていただいております。後ろに今数字が出てきておるのですけれども、老人保健施設につきましては、施設の類型といたしまして、在宅強化型という報酬、加算を算定している加算型、その２つ以外の通常型と分けておりますけれども、この通常型というものが全体のおおむね４分の３を占めている。

　加算の算定状況については、いろいろ調べていますけれども、特に、この中で入所前後の訪問指導加算というものが在宅復帰に大きく寄与しているという、割合としてもそういった内容的な評価をしておりますけれども、実際に加算算定状況についてここに記載がございますが、やはり在宅復帰の機能が強いほどそういった算定がなされている。すなわち、入所前後の居宅における状況と御利用者、御家族との対話、こういったことが伴っているという結果が出ております。

　３つ目の○でございますが、在宅復帰が向上しない理由につきまして、全ての類型におきまして、居宅、自宅における介護できる親戚、親族の方がおられるか、おられないかということが大きな要因となっている。通常型につきましては、入所者の医療ニーズが高いというようなことが特に数字上は高いということでございます。

　５つ目の○に記載がございますけれども、退所先の希望につきまして、御本人と御家族と別々にとっておりますけれども、御本人につきまして、一定程度自宅を希望されております。しかしながら、家族が自宅を希望されているケースというのは、比べてみますと少ないという結果が得られているということが概略でございます。

　その下には幾つか要介護度あるいは医療措置に関します数字の紹介をさせていただいております。

　４番目の調査研究につきまして、概略は以上でございます。

　次、５番目でございますけれども、介護サービス事業所における医療職の勤務実態及び医療・看護の提供実態に関する横断的な調査というタイトルでございます。

　おめくりいただきまして、介護サービスの事業所、特に医療職種、医師、看護師の配置につきまして、さまざまな勤務実態を踏まえた検討あるいは実態把握が必要でございましたので、この調査で幾つかの介護保険施設あるいは医療療養も含めてございますけれども、実態を把握するための調査を行いましたということでございます。

　３．に結果の概要、５つの○で記載をさせていただいております。

　まず、介護療養、１つ目の○でございますけれども、介護療養、医療療養につきましては、これは病院でございますので、医師が常駐しているという特徴がございます。したがいまして、これはどのように捉えるのかということにもかかわりますけれども、医師が常駐されておりますので、言ってみれば、あと医療機関でございますので、看取りに関する業務というものが比較的通常業務の中に包含されているという関係から、相対的に看取り対応の割合が数字としては低く出ているということでございます。反対に、特別養護老人ホームにつきましては、看取りの対応というものが医療系の専門職種についてはウエートとして大きくなっているということでございますとか、医療的診断・処置が必要な際に呼び出しを受けるというようなことは割合的には少ないということになってございます。

　２つ目の○でございますけれども、看取りの実施方針につきまして、看取り期に入った利用者に対する個別の計画。これは特別養護老人ホーム、老人保健施設については、むしろそういった方針を設定しているというケースが多い。逆に、医療系の介護療養、医療療養につきましては、先ほども触れましたけれども、日常業務の中での看取りの業務ということになっておりますので、そういった計画を特別立てているというのは相対的に少ないという結果になっております。この結果につきましては、むしろ今回の介護報酬改定の中で看取り期の対応という加算でございますとか、あるいは基本方針の設定の要件の中に、御家族、御本人との対話を重視する形で施設としての看取りの方針を立てていただくということの報酬設定の一つのエビデンスとして活用させていただいているということでございます。

　３つ目の○でございますけれども、要介護度の状況でございますとか、医療区分の状況につきまして数値の御紹介をさせていただいております。

　４つ目の○、看護職員の御判断ではございますが、それぞれの施設につきまして、御自身の施設に入所していただく、入院していただく方としてふさわしいかどうかという数値をとっております。基本的には、介護老人保健施設を除きまして、それぞれの施設が適切という割合が高い。介護老人保健施設については相対的に幾つかばらけておりますが、私どもの理解は、老健施設につきましては、居宅との行き来が前提となっている関係で、さまざまな状態の方がおられるというような一つのエビデンスになっていると捉えています。

　５つ目の○でございますけれども、介護療養病床につきましては、病床の転換についてもあわせてお聞きをしておりまして、これは従来から数値をとっている場合とあまり変わっておりませんけれども、未定という施設が多い。その理由といたしまして、これも従来と大体同様でございますけれども、報酬水準あるいは政策の動向を見てということを理由として掲げられているということでございます。

　以上が５つ目の検証研究事業に関する概略でございます。

　６点目でございますが、リハビリテーションにおける医療と介護の連携に関する調査研究事業でございます。

　これは調査の目的といたしましては、維持期のリハビリテーションに関します医療保険、介護保険との役割分担の議論あるいは検討に際しまして実態を調べていく必要があるということから、一定の現状につきまして、病院、外来も含めましたさまざまなリハビリテーションの実態について調査をさせていただいているということでございます。

　３．に調査結果の概要をまとめさせていただいておりますが、７つの○でまとめてございます。

　まず、内容的な調査の概略でございますが、リハビリの実施内容。これは医療機関、病院におけます外来におけるリハビリテーション、通所リハビリテーション、通所介護もあわせて、機能訓練の関係も含めて調べておりますけれども、筋力トレーニングを中心といたしました心身機能の訓練。これが実際には高い率で実施されている。相対的に排泄・入浴などのADLの訓練でございますとか社会参加の訓練、こういったものは相対的には少し低い割合であったということでございます。こういった現状に関します課題意識、この後、御紹介しますさまざまな点につきまして、今回の介護報酬改定のリハビリテーションの再構築に活用させていただいているということでございます。

　２つ目の○、外来リハビリ。これは医療機関におけるリハビリテーションでございますけれども、身体機能を治したい、担当のリハビリ職員にこれからも見てもらいたい、そういった理由で継続されている。

　３つ目の○でございますが、維持期につきましては、リハビリテーションの職員から見て、外来のリハビリテーションはできるだけ継続すべきだという考えがむしろ多い。その理由につきましてもあわせて調べておりますけれども、介護保険のリハビリテーションではそういったことが難しいと考えるという割合が比較的高い割合になっているというような実態がございます。

　リハビリテーションに関しますさまざまな説明あるいはスタッフとのコミュニケーションの問題もひもといておりますが、病院の職員から説明がなされたと、それはどの時期になされたかということにつきましてもあわせて調べさせていただいているということでございまして、このあたりの結果も先ほど申し上げましたとおり、今回のリハビリテーション見直しの中で、リハビリテーションマネジメントを充実する、そういう必要性と、どこのポイントにおいてということをこれらのエビデンスが活用されているということでございます。

　６番目のリハビリテーションにおける医療と介護の連携に関する調査研究は以上でございます。

　最後になりますが、７点目、中山間地域等における訪問系・通所系サービスの評価のあり方に関する調査研究事業というものでございます。

　おめくりいただきまして、訪問系・通所系のサービス、特に中山間地域、事業所の所在あるいはサービスを提供するエリアの問題につきましては、さまざまな課題あるいは指摘がなされておりますので、介護報酬における加算で一定の評価がされておりますけれども、なお事業の運用が厳しいという御指摘がございました。そういったことから、今回、この調査の方法に掲げさせていただいているような実態の調査をさせていただいたということでございます。

　３．に結果の概要をまとめてございますけれども、まず、実際に提供されております事業所から最も遠い時間、これはばらつきが当然ございますので中央値で見ておりますけれども、訪問リハビリテーション、小規模多機能、その他、見ております。訪問リハビリテーションが最も遠いという状況でございます。小規模多機能居宅介護が22という数字が出ております。

　実施地域における事業所からの最も遠い距離の中央値でございますけれども、ここに記載のとおり、13km強、その他のサービスは15～24kmといった範囲という結果が出ております。

　利用者宅までの最長の移動時間、最も遠い距離、これにつきまして、一般の事業所との比較をしますと相対的に、これはある意味実態を反映していると思いますけれども、長時間遠距離という傾向が当然出ているということでございます。

　個々の利用者の加算算定別に事業者からの移動時間でございますとか距離を見てみるということになりますと、サービス提供加算算定の利用者、これもある意味当然かもしれませんが、長時間・遠距離の傾向が出ているということでございます。

　あと残りの２点の○の記載がございますけれども、他の法人の同一サービス提供事業所が「ない」という割合は比較的高い傾向でございます。それが訪問入浴介護あるいは小規模多機能ということでございます。

　事業所の経営状況、意向を特に見てみますと、事業の縮小とか撤退というようなことはほとんど考えていないということでございますので、一定程度の必要性に基づくサービスの提供がされている、あるいはサービスの提供を継続していきたいという意識のもとで経営されているというエビデンスでございました。これにつきましても、今回、小規模多機能事業所に対する中山間のサービス提供に対する配慮という形で、介護報酬改定の設定の中で活用させていただいているということでございます。

　駆け足でございましたけれども、今年度の７つの事業につきまして、概略を御紹介させていただきました。

　その上で、先ほどの御説明に戻らせていただきますと、冒頭、大島委員長のほうから御紹介をいただきました資料５、簡単に御説明させていただきますと、先週の３月20日、金曜日でございますが、委員会を開かせていただいております。

　１．のところで、先ほど御説明をさせていただきました26年度の７つの事業につきまして検討いただきました。内容自体について、先ほど大島委員長の御指摘のとおり大きな異論はございませんでしたが、個別的には幾つか御指摘いただいて、今回の報告で早速対応させていただいているもの、あるいは将来的な課題と位置づけさせていただいているものがございます。

　簡単に御紹介しますと、資料５の２つ目の○になりますが、調査全般につきましては、これは技術的な話でございますけれども、回収率とか母集団とか、そういった捉え方につきましては整合がとれていないものが一部あるということでしたので、ここについては整理して整合をとるようにさせていただきたいと思っておりまして、今回の御報告には間に合っておりませんが、最終報告で対応させていただきたいと思っております。

　２番目の集合住宅のケアマネジメントの件につきましては、パターン化された傾向があるのかないのかということを分析してみてはどうか。あるいは集合住宅はどちらかというとややネガティブなといいますか、デメリットのあるような捉え方ではなく、集合住宅のメリットについてもむしろ積極的に評価すべきではないかという御指摘もいただきました。これにつきましては、今の時点でそういった集計なり分析をしているわけではございませんが、最終報告まで時間は余りございませんけれども、可能な限り対応するという回答でございました。

　３番目でございますが、複合型の関係でございますけれども、全般的に介護の不要な人への訪問が多いと過剰に見られがちなデータとなっているので注釈ということで、これは記載をしっかりしませんとデータの解釈が誤解されかねないという御指摘で、これは最終報告で対応させていただこうと思っています。

　複合型に関します知名度が低いとか理解が伴っていないということにつきまして、これはまさにそういったことで今回名称も変更しておるのでございますが、そういったことにつきましても記載をはっきりさせたほうがよいという御指摘、これは最終報告で対応させていただきたいと思っております。

　表紙で一番最後の○ですが、小規模多機能から複合型への移行の場合、これはどうしても初期の投資が必要になるのでということ、ここについての分析、もし可能であればということで最終報告までに検討していただくことになっております。

　裏面でございますけれども、４番目、老健施設。これにつきましては、在宅復帰が向上しないという理由、選択肢の中で幾つか関係している部分がありますので、そのあたりの整理をしてはどうかということで、可能な限り対応するということでございます。

　利用者の年齢別の家族の介護力。これは高齢の方になりますと家族の介護力というものが相対的に低下していくことが恐らく年齢を見ればわかるのではないかという御指摘でございましたので、そういった分析をしてはどうか。残念ながら、これは現時点でそういったデータには限界がありますので、これは今後の課題あるいは今後の分析ということになろうかと思いますけれども、参考とさせていただくということでございます。

　５番目の医療職の横断的な調査の関係でございますけれども、これは施設別にオンコールで呼び出された理由、その分母と数値の表記あるいは理解につきまして、これも誤解がないように表現を少し工夫したらどうかという御指摘がございましたので、これは最終報告で対応させていただこうと思っております。

　看護職員の看取りの関係につきましても、医師との関係についてもさまざまな実情が恐らくあるということでございまして、特に、医師、看護職員をつなぐという役割。この看護職員にそういった役割がある、その有無につきましても分析が可能であればということで、これはむしろ今後の課題とさせていただく。あるいは、看取りの関係につきまして、対応できているというところとそうでないところ、これにつきます要因についてもいろいろ整理してはどうかと、これも今後の課題とさせていただこうと思っております。

　リハビリの関係も幾つか御指摘、御紹介がありました。身体機能の訓練に偏りがちという文章の表現が少し誤解を招くという御指摘がありましたので、これは今回の資料の段階で既に表現を修正させていただいております。

　リハビリの継続の関係で、医薬品に関します情報もということですが、今回情報をとれておりませんので、これは今後の課題。

　その下、これは図表の中の注記がわかりにくいということですので、これも今回既に表現を直させていただいておりますが、そういった対応。

　退院支援のルールにつきまして、ルールという言葉、本人の解釈による面がある。これにつきましても、回答のぶれを踏まえるべきだということで、これは今後の課題とさせていただこうと思っています。

　最後ですが、27年度に関します内容につきましては、委員会の場では特に御指摘がございませんでしたので、これは後ほど御検討いただければと思っております。

　駆け足になりましたが、以上のようなことでございますが、１点、資料２で評価シートというものを提出させていただいております。これは１年前にも同様な、各検証研究事業に有識者の委員長の方に取りまとめ、あるいは研究のアドバイスをいただいておりますが、委員長の方々のこれは自己評価でございますけれども、それぞれの調査研究事業につきまして、それぞれの幾つかの視点で自己評価をお願いして記載させていただいておりますので、それにつきましても御参考にしていただければと思っております。

　事務局からは以上でございます。

 

○田中分科会長　説明ありがとうございました。

　ここから質疑に移ります。平成26年度の調査結果の概要について、御意見、御質問がありましたらお願いいたします。

　鈴木委員、どうぞ。

 

○鈴木委員　ただいま平成24年度の介護報酬改定の検証調査の26年度の調査の報告があったということですが、幾つか質問があります。これは本報告ではなくて、あくまでも概要でしょうか。まだこの後、最終報告が出るのでしょうか。その最終報告はいつ出るのでしょうか。

　この調査は、本来、27年度の介護報酬改定の議論をするために行うはずのものが、改定の議論が全部終わった後に、しかも、まだ概要しか出ないということはどういうことなのでしょうか。診療報酬においても、２年ごとの改定ですが、２年目の調査があります。中医協でも、本報告がやはり改定の議論がすべて終わってから出たので、私から速報だけでは不十分なので報告を早くすべきである、事務局だけが結果を知って改定を進めたことも考えるという話をしております。ましてや介護報酬は３年に１回ですから、この調査を最初の２年度に前倒しするとか、もっとやり方があると思いますし、調査自体も実際は実施団体が書いてありますが、要するに業者に丸投げしてやるわけですから、もっと早く最終報告、あるいはせめて概要を改定の議論の前に出すべきだと思います。そういった見直しはぜひ行うべきだと思うのですが、この検証調査の見直しについて、せめて概要だけでも改定の議論の場で活用するために、より早期に出すようにすることについて、事務局はどのように考えるのかをお聞かせいただきたいと思います。

 

○田中分科会長　老人保健課長、お願いします。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　冒頭にも御説明させていただいたつもりではありますが、改めて鈴木委員の御質問にお答えする形で調査研究の進め方について説明させていただきますと、資料３の横紙でホチキスでとめてございますけれども、ここで冒頭御紹介させていただきました。先ほど鈴木委員の御指摘、３年間の取組でもう少し前倒しということのお話でございます。まず、もう一度私どもとして確認させていただきたいのは、今日の報告は、最終報告の、言ってみれば概要です。最終報告を文字にするのは年度末までにということでございますので、３月31日までには少なくとも最終的な文字は固めるつもりでおります。そこには全てのデータとか表とか文章がございますので、それぞれの事業について申し上げますと相当な枚数、相当な冊子になりますので、この審議会におきましては、その概要をお示ししているということでございます。ですから、今日お示ししておりますのはそのダイジェスト版で、あと今年度はそんなに日にちがございませんけれども、今日、もしかしたら幾つか御指摘もあり得るということでございますが、年度内には確定をするものの、基本的に概要版、これが最終版にほぼ近い、ほぼ沿うものと思っていただいて結構です。

　では、これがなぜ今ごろからというお話ではございますが、冒頭申し上げましたが、今日、お手元のバインダーには、今回、10月22日の資料はございませんけれども、10月22日に先立って介護報酬改定の議論の中で、この３年目の調査につきましても、最も実態を反映している直近の調査でございますので、これを活用していただくという形で御紹介させていただいております。それは速報版という名称で、今日お示しをしております資料とほぼ同じ形でお示ししております。

　ですので、私どもといたしましては、鈴木委員の御指摘は基本的には踏まえた形で対応させていただいておるつもりであります。もし、これをかっちり固めた上で前倒しでということになりますと、恐らく年度の半ばまでにまとめるということになりますと、少しデータ的に古いあるいは取組として３年分が少し短くなっていくという弊害もありますので、もともと今回資料３にまとめさせていただいておりますとおり、３年間でこういうようにやっていく、最終年の取り扱いについても、２年目が終わったところで基本的にはお諮りをしているつもりでございまして、秋口に中間値が出てきますけれども、３年目の取組についても同じように進めさせていただきたいということを分科会のほうにお諮りをして御理解を得た上で我々としては進捗させていると考えておりますので、現時点での受けとめは、我々としては可能な限りそういう対応をさせていただいておりますが、もし、今後３年間、かっちりしたものをまず固めてから分科会に持ってくるということを優先するべきだというお話であれば、それはそのように対応すること自体は、我々としては可能だろうと思います。その点はトレードオフでございまして、なるべくぎりぎりまで検討できるデータの調査の努力をするというところをとるのか、あくまでかちっと固めたものを持ってくるべきだというところを優先していただくのか、そこは分科会の御判断とかお考えになるべく事務局としては沿いたいと考えております。

　事務局からは以上でございます。

 

○鈴木委員　議論が一部すりかえているところもあるような気がするのですが、私は、改定の議論に使うべき調査の結果が終わってから出てくるのはどうしてなのですかと聞いているわけで、これは、予算が決まっているので少なくするわけにはいかないという理由もあるそうですけれども、それでは、まさに本末転倒ではないかと思いますし、実際にはかなりの部分を業者の方がやる調査のようですので、もう少し前倒ししてできないのかということで、これは中医協でもお願いしていますが、介護給付費分科会でもぜひお願いしたいという強い要望でございます。

 

○田中分科会長　どうぞ、ほかに御質問、御意見ありましたら、お願いします。

　鷲見委員、どうぞ。

 

○鷲見委員　調査１についてでございます。もう既にきちんと議論がなされていることではありますが、今後、中重度者が早期に地域に帰ることとなり、地域包括ケアシステムにおける医療の重要性を踏まえて今回はリスクを中心とした評価基軸となりました。しかしながら、生活ということを考えますと、環境因子や個人因子の影響も大きいので、生活の視点からその多様性に配慮するべきと考えます。地域における高齢者のリハビリテーションのあり方検討会においても、より活動参加の視点からのアプローチが強調され、生活機能を高めることにシフトしています。身体機能の尺度に加えて、生活レベルであればADLであるとかIADLなどにとどまらず、やはりベースには満足感や達成感、生きがいなどの評価をセットとして検討していくべきだろうと思います。多様な状況にある利用者に対して、いわゆる医療モデルと言われるもの、それから、生活モデルと言われるものがどのように最も適合して適切に融合させていくかがこれからの課題なのだろうと思っているところです。既に各委員会で議論が終わっているものではありますが、そういった利用者の全体像を踏まえた上での評価へとステップアップしていっていただければと考えています。

　以上です。

 

○田中分科会長　ありがとうございました。

　鈴木委員、どうぞ。

 

○鈴木委員　今さら言ってもということはあるのですが、せっかくですから何点か質問や意見を言わせていただきたいと思います。

　まず、１－１の（１）介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査についてですが、この指標に、７領域として転倒、発熱、誤嚥、脱水、褥瘡、移動能力の低下、認知機能の低下とあります。これらの指標は介護の質によって変わることもあるでしょうが、例えば転倒とか誤嚥はリハビリによっても変わってきます。回復期リハビリ病棟では、むしろ歩けない方を歩けるようにする過程でかなり転倒が起きます。それは織り込み済みでやらないと、全部事故だということになったらリハビリはできないということになります。例えば誤嚥、では、誤嚥させないためには経管栄養にしてしまうことが一番いいわけで、摂食嚥下訓練をすればその過程で誤嚥を起こすことがあります。そういった場合に、これをリスクだとするとかえって質の向上に反する結果が出てくるのではないかと思うのですが、そういう分析を踏まえた上でその項目を選ばれたのか教えていただきたいということが１つございます。

　５番の介護サービス事業所における利用者の勤務実態及び医療・介護の提供実態に関する横断的な調査についてですが、一番下に、介護療養病床の病床転換意向が載っております。結果を見ますと未定が８割で、ほとんどの方は未定とのことですが、その理由として、今後の報酬水準及び政策動向を見て判断したい。あるいは地域における介護病床のニーズが高いとあります。次の同時改定の時期が廃止の期限も重なってくるわけですが、今回機能強化型のＡ、Ｂができ、一方で機能は確保するということなので、もっと詳しく、どんな内容で残していくのか、いかないのか、そういう情報を早めに出さないと現場の事業者の方々は非常に悩まれると思いますので、その方向性を早期に確定して出していただく必要があると思います。

　７番目の中山間地域についてですが、中山間地域はどのような定義なのかわかりません。都市部と中山間地域と僻地とかがどのように分かれているのかわからないのです。現場で撤退や縮小したいところはほとんどないと思います。これは事業者に余裕があるからではなくて、使命感が強いので、たとえそういう困難な地域でも絶対に撤退や縮小はしないと考えていからのだと思うのです。そこは誤解しないようにしていただきたいですし、調査の地域のとり方によって距離とか時間も全然変わってくるので、それがどのような基準で行われたのか教えていただければと思います。

　以上です。

 

○田中分科会長　質問の部分にお答えください。

 

○迫井老人保健課長　まず、幾つか御質問をいただきましたので、最初の１番目の質の評価に関します調査研究事業の関係です。

　７つの領域という選別といいますか選択、抽出の方法でございます。これは資料１－１の６ページ目をお開きいただきたいと思います。その前提として鈴木委員が御指摘になった点はすごく重要な点だと理解しています。ハザードをどう特定するのかということと、それをリスクとしてどう認識をして、回避も含めてサービスを提供するのかということが相互に当然影響を及ぼしますので、今後それをどう評価していくのかということ自体の妥当性とか課題については、引き続きそこの部分は留意して対応させていただきますということは、まず冒頭に念を押させていただいた上で、この７つの選択につきましては６ページに記載させていただいておりますけれども、再度、繰り返し確認をさせていただきますと、この資料の冒頭で少しお時間をいただいて御説明しましたが、この７つでも限定的であって、この７つが全てだと申し上げるつもりはございませんで、まず、取っかかりとして、評価が可能なものについて仕組みの検討とあわせてやっていきましょうということでございます。

　そのために、ある意味例示的な意味も含めてでございますが、領域を設定する必要がありましたので、そこで６ページの四角に囲ってございます２つ目の四角に書いてございますけれども、先行研究を基本的には参考にさせていただいて、この関係の有識者、これはそれぞれの研究には、シンクタンクにもちろん事務的な委託はしておりますけれども、その際にはそれぞれの領域の有識者の方々にも入っていただいて検討いたしておりますが、その有識者の方々も含めて、この関係の委員ではないけれども、見識を持っている方々にもインタビューを行いまして、最終的にこの項目７つをまずは一旦提供させていただきましたというプロセスで、この７つについては決定をいたしておりますということでございます。

 

○高橋振興課長　振興課長でございます。

　７つ目の中山間地域等における訪問・通所系サービスの評価のあり方に関する調査研究事業の関係ですけれども、この資料１－７の７ページのところをご覧いただきますと、注で入れておりますけれども、15％の加算をする特別地域加算とか、あと中山間地域等における小規模事業所加算の10％の加算の地域とか、そうした地域が介護保険制度上定められておりまして、そこにある事業所を対象に調査しているということでございます。

　ちなみに、15％の特別地域加算につきましては、離島振興対策実施地域とか、奄美群島の関係とか、振興山村とか、小笠原諸島とか、沖縄の離島とか、そうした地域を対象としているということであります。また、10％の加算の部分につきましては、豪雪とか特別豪雪地帯とか、辺地とか、半島振興の対策の地域の関係とか、そうした特定のエリアを対象としているということでございます。

　また、５％のところは、離島とかそうした特別の地域であって、通常の事業の実施地域を超えてエリア外にサービスを提供している場合にこの加算が取得できるというような要件になっておりますので、そうした対象事業所を対象に調査をさせていただいているということでございます。

　以上でございます。

 

○田中分科会長　大島委員長、お願いします。

 

○大島分科会長代理　先ほど課長のほうから説明がありましたけれども、委員会の中でも、いわゆる従来私たちが医療でやってきたようなサイエンティフィックな手法というのが全くとれないというところに大きな限界があって、いろんな先行研究の中からリスク要因だとかそういったものをできるだけ抽出するという形で、限界があるのです。限界がある中で、しかし、何もなしにやるというわけにはいきません。従来の先行研究の中から、現段階で、信頼度の高い要因というものを引っ張り出してきて、その要因をベースにして考えていくしかないだろうというのが今度の結果につながっているということです。これを厳密に、その根拠はどこにあるのだということをぎりぎりと締め上げられると空中分解してしまうような状況にあります。それぐらいいろんな要因が複雑に絡み合っている領域であるという御理解と認識をしていただきたいと思います。

 

○田中分科会長　ありがとうございました。

　鈴木委員、どうぞ。

 

○鈴木委員　介護だけで考えることはできないと思います。今後生活期リハビリを充実させていくことになりましたが、リハビリは回復期とセットで考える必要があり、介護だけを分離してリスクとするのは難しい場合もあるのではないかということでございます。

　中山間地域でございますが、これはエリア分けが一応あるとのことですが、そのエリア分けそのものが妥当かどうかということも、地域区分と同じように、実態と乖離している部分があるのではないかという気がいたしておりますので、そこを含めての話でございます。

 

○田中分科会長　武久委員、お願いします。

 

○武久委員　今の１－７の中山間地域のことが話題になっておりますけれども、非常に過疎地で限定されたところは15％アップ、10％アップというのがありますが、これを見てみると、実際田舎へ行ってみますと、１日幾ら行っても３軒しか訪問介護は行けないとか、東京都はむしろ１日10件行ける。これは地域区分で見ると、１級地は20％アップになっていますから、むしろ中山間というか、過疎地域ほど人が集まってこないので、給料を高く出さないと来ない。過疎地の15％より１級地の20％が高いというのが果たしてどうなのかと。確かに民間事業者というか株式会社が参入できるような公的保険になっておりますから、損するところへは行かないのは別に悪いことではないわけですけれども、それからすると、損するから現状として行っていないのです。行っていないと、そこには人が住めなくなって、だんだん地方創生もできなくなる。

　私いつも言っているのですけれども、結局この辺のところを大幅に、報酬は決まりましたけれども、基金とかいろいろな補助金とかでサポートするか、または民間事業者の方に行っていただいて基金で補填するとか、もうけているのだから少々厳しいところも行ってくださいと公的保険だからお願いするとか何かしないと、この１－７の結果を見ただけでも、まだ人がたくさんいるところも含めての結果でもこういう状況です。鈴木委員が言ったように、ここからやめるつもりはないというのは多分やけくそでしょうね。だから、結局やめるにやめられない。いよいよになったらやめるわけですから、そうすると、サービスがなくなると人が住めない。この調査を論拠に、ちゃんと行けているのだからいいではないかという考え方は短絡的だと思うので、予想すれば明らかにニーズは少ないわけです。そこをもう少し考えていただく材料にしていただいたり。

　もう一つ、１－６ですけれども、今回、デイサービスとデイケアの今までよくわからなかったリハビリつきデイサービスとかわけのわからないものが出てきて、これは統一するのかと思っていたら、今回見事に分けていただいて、これは非常にいい改定だったと思うのですけれども、通所リハビリはもうリハビリに特化して、そこからだんだんに地域に戻っていくようにという、大変結構だと思うのですけれども、やはり医療のリハビリについて算定日数制限が脳血管の場合、６カ月になっていますけれども、その後ですね。すぐこの介護のサービスに移行して、サービスの量として極端に落ちるのではないかと。１回よくなってもまたじっとしておればまた悪くなるわけですから、そういう意味で短期集中リハとか、そういうことも入れていただいていますけれども、この医療からの落差というのは、これは介護側が埋めるのでしょうか、それとも医療側が埋めるのでしょうかということで、医療と介護の連携というところで落差がある。私は医療のリハビリで６カ月に限定していること自身がおかしいと、かねて思っています。ずっとリハビリは続けないといけない。ただ、どのぐらいの量かということは別として、リハビリをあそこでぽんと切るということ自身は、それは介護保険にはそういう論理はないわけですから、医療保険のほうにもリハビリは継続していかないといけない。ただ、それをどこまで公的保険で見るかとか、回数を見るかとかというのはあると思います。リハビリをする危険を切るという選択肢はないのではないかと思います。この辺のところの落差をどちら側から埋めたらいいのかということも答えられるのかわかりませんが、お考えだけでもお知らせいただきたい。

 

○田中分科会長　振興課長、どうぞ。

 

○高橋振興課長　振興課長でございます。

　この中山間地域の課題でございますけれども、先ほど鈴木委員から御指摘のあったようなエリアの妥当性、中山間地域と言ってもいろんな地域があるという部分もございますし、また、武久委員から御指摘をいただいたような、コストに見合った部分になっているのかというようないろんな課題がございますので、また引き続きこうしたところについては分析をしていかないといけないのかなと考えております。

　今回の報酬改定の中でもこの速報値のデータを使わせていただきまして、小規模多機能型居宅介護について、これまで５％の加算の対象のサービスから除外されていたのと新たに対象サービスとして追加をいただいたところです。今後とも全体の状況を見ながら検討していきたいと思っております。

　また、武久委員から御指摘がございました都市部との関係ですけれども、15％の加算と、あと５％のほうはエリアを超えて実施する場合につける加算ということになっておりますので、15％の特別地域の加算のエリアで、なおかつ、自分の通常のエリアを超えてサービスを提供するという場合には併算もできるような格好になっておりますので、エリアを超える場合というような限定的な部分にはなりますけれども、そうした部分については20％の加算の算定がされるケースもあるということを付け加えさせていただきます。

 

○田中分科会長　では、大島委員長、どうぞ。

 

○大島分科会長代理　武久委員の御指摘は、これも委員会で相当激しい議論になりました、医療側がやるべきか、介護側がやるべきか。とにかく期間限定でリハをやめるなどととんでもない話だというのは、非常に大きな議論になりました。

　今の制度のあり方の中で明らかに変だと、あるいは間違っているというデータがどこかにあるのかというような話と、今の制度のあり方である時期に医療側の関与を切って介護側に移すということで何か具体的にまずいことがあるのかという、そのデータがあるのかというような議論までいきまして、基本的に明らかにおかしいという根拠となるようなものはないということが委員の中から強く出されました、したがって、今の制度のあり方自体を根本から変える必要はないのではないかというのが委員会の全体の見解であったということだけは、報告しておきたいと思います。

 

○田中分科会長　委員会の議論の紹介、ありがとうございました。

　老人保健課長、つけ加えることはおありですか。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　私どもとしましては、今回のリハビリテーションの見直しにつきましては、本来、サービスのあるべき、あるいは学識の御視点から議論いただいたという結果でございますので、基本的にはその様な御見解だろうと思いますが、あえてつけ加えさせていただきますと、特に医療のサイドから見て維持期と言われておりますリハビリテーションについては、医療保険の適用と介護保険の適用と、俗に給付調整ですけれども、うまく調整をさせていただいて、先ほど武久委員がおっしゃったような落差、ギャップ、これが可能な限りなくなるように、円滑に移行できるようにということを目指しているというのが我々としてのスタンスですので、どちらがとか、どちらかだけとか、そういうことではなく、あくまで平凡な言い方かもしれませんが、そこは両者ちゃんと意識を合わせて落差をなくすように円滑にと目指していくというのが基本的な考え方でございます。

 

○田中分科会長　東委員、お願いします。

 

○東委員　先ほどから話題になっている中山間地域の件でございますが、この過疎地で民間事業者がなかなかサービスを提供していけない、既にサービスを提供している民間事業者もやめるにやめられず、やけっぱちで行っているのではないかと武久委員もおっしゃっていました。このような15％（特別地域加算）、10％（中山間地域等における小規模事業所加算）、５％（中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算）というような介護報酬上の加算をつけて民間の事業所をそういう過疎地に誘導する余裕が介護保険料にあるのでしょうか。厳しいようですけれども、社会福祉法人というのは、利益が出ない、もしくは経営的に少し厳しいかもしれないこのような地域に事業所を出して社会貢献をするというのが、まさしく求められているのではないかと思います。この介護保険という土台で、一般的に課税法人も非課税法人も一緒の舞台で様々なサービスを行っている。それは仕方がないにしても、このような過疎地とか非常に民間が入りにくいようなところに、ぜひ今後は社会福祉法人が積極的に社会貢献の役割を果たしていくということをお願いしたいと思います。介護給付費分科会で言うことではないのかもしれませんが、過疎地に加算をつけて介護保険で誘導するという方向性ではなく、社会福祉法人、非課税法人がそういうことを担うという方向にしていただきたいという要望でございます。

 

○田中分科会長　井上委員、お願いします。

 

○井上委員　この介護の質の評価に関する調査ということで本当にいい意見が出たと思います。どこまでリハがやるのか、介護がやるのかとか、いろんな意見が出たと思うのですけれども、この場合、利用者さんの意図とか意識とかというのはどこかで加味されているのでしょうか、図られているのでしょうか。その辺が気になりましたので伺いたいと思います。よろしくお願いします。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　１番目の介護の介護保険制度におけるサービスの質の評価に係るお話だろうと思いますが、結論から申し上げますと、冒頭でも御説明しましたとおり、この資料ですと、めくっていただきまして３ページのあたりに少し御説明させていただきましたが、利用者御本人の意識あるいはさまざまな価値観みたいなことが本来は含まれて評価しないとサービス全体の評価にならないよねという御認識のもとでの御質問だと思います。

　そういった部分、３ページの御説明の繰り返しになってしまうかもしれませんが、２つ目の四角のところに書いてございますが、こういった御本人の主観に依存するような要素は客観的な評価は極めて難しいということですので、今回の取組については、言ってみれば、まずは含めてはおりません。ですが、含めないでそれが全ての評価だと申し上げるつもりは全くないのですということを冒頭断らせていただいた上で、一方で、逆にいいますと何が定量的な評価か、今の時点で可能なものから少しやってみましょうということになっております。ですから、井上委員のお問い合わせに素直にお答えしますと、現時点では、そういった要素は重要性を認識しながらも、客観的な評価は難しいので、とりあえずは考慮の外にありますということでございます。

 

○田中分科会長　どうぞ。

 

○井上委員　すごくそれはよくわかるのです。個人の問題を数量化するなどということはできないと思うのですけれども、何か方法は今後ないのでしょうか。例えば誤嚥をしたとします。先ほども鈴木委員のほうからも出ましたけれども、では、誤嚥をするからやらないという方向が出てくるのではないか。そのときに医師は聞けると思うのです。次やりたいかどうか。そういうものも聞けるだろうし、また、定量的な評価で言うと、その次に誤嚥のための何かをやろうとしたときに、例えば血圧が上がるとか、私の拙い考えで言いますと、そういう何かのその人の肉体的な変化というのは起こらないのでしょうか。そういうものをはかるということは考えられないでしょうか。これは今のところ難しいということなのですけれども、やはり質の評価というのはその人の問題にかかわってきますので、これを差しおいてはできないのではないかと私は思っています。

　以上でございます。

 

○田中分科会長　御意見ですね。ほかにいかがでしょうか。

　齋藤委員、お願いします。

 

○齋藤（訓）委員　介護サービス事業所における医療職の勤務実態と医療・看護の提供体制のところで、どんな医療職が何をしているのかというのが少し詳細に出てきたという印象を受けております。看取りの実施状況等の把握と、これらの事業所の特性に応じた医療職種の配置のあり方の検討というのが調査の目的になっているので、検討委員会の中では配置のあり方について何か言及があったのか、それとも現状維持ということで大丈夫なのかどうか、そのあたりの見解が出ていたのかどうかを１つお伺いしたいというのが１点です。

　やはりこれから施設での看取りは随分進んでいかなければいけないという状況なのですけれども、介護職員は夜間体制に非常に不安があるということが明確に出ていますので、この夜間体制をどうするかというのは恐らく今後の検討課題にもなるだろうなと思います。今後、３年後に向けて、このあたりのことも何か調査をやれるのかどうかわかりませんけれども、課題として引き続き検討の余地があると思っております。

 

○田中分科会長　前段の御質問の部分にお答えください。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　御指摘の検討の場としてまず念頭に置いているのは、分科会の場での検討に資するための調査でございますので、分科会です。委員会の場では、幾つかあり方論とか、どういう対策を考えるべきかという御議論はございましたが、大島委員長も触れられましたけれども、そこの議論を物理的に時間を費やしてかなりやっていきますと、本来、検証、研究に係るさまざまな技術的な検討自体も時間を要する部分もありましたので、幾つか御指摘がありましたが、私の理解では５番目の調査に関しましてあるべき論のような御議論は余りなかったというよりは、本来、技術的な部分の整理をまずお願いしていた関係で、あり方論のところまで触れられることはその場ではなかったという趣旨でございます。

　ですから、もう一回冒頭に戻りますと、検討を行うという趣旨はこのエビデンスを活用していただいて、分科会で主にやっていただこうという趣旨と私どもでは認識いたしてございます。

　以上でございます。

 

○田中分科会長　一わたりよろしゅうございますか。介護の質についてはまだ研究の始まりですね。医療のほうは近代医学になってからでも百数十年歴史があるのに対し、介護はもっとずっと新しいので、質のデータのとり方なども世界中で研究中です。こんなにすばらしい指標があるからすぐ使えといえる状況にはとてもありません。我が国もこのように地道に研究をしていただいていますので、皆さん、また温かい目で見つめつつ、いろいろな注文をつけていただくとよいと思います。

26年度の調査結果については、ここで一区切りとさせていただきます。

　次に「平成27年度介護報酬改定を踏まえた今後の課題」について、事務局より説明をお願いします。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　引き続きまして、資料４、これはA3でございますけれども、折り込んでございますが、お開きいただきまして、１枚紙で今後の課題（案）とさせていただいております。

　これは先ほど触れましたけれども、資料３をもう一度あわせて見ていただければと思いますが、資料３、ホチキスどめでございますが、おめくりいただきまして、介護報酬改定、関連します検証・研究のプロセスはおおむね３年で一周期ということになりますが、前回の流れでいきますと、資料３の２ページに該当するもの、これが今御審議をいただこうとしております資料４の位置づけと時期的な違いがありますけれども、イメージとしては近いものでございます。すなわち、資料４に戻っていただきますと、今回の27年度の報酬改定が一区切りついて次のステップにということでございますけれども、27年度以降は、今回の介護報酬改定を踏まえたさまざまな検討課題、特に改定検証でございますので、27年度の報酬改定で特に対応を重点的にしたこと、あるいは特に重点的に検討しなければいけないことについて、今後の検証・研究の課題として位置づけていくという流れでございます。

　そのイメージを出したのが資料４でございますけれども、資料４の左側の地域包括ケアシステムの構築の推進という円筒形のものがございます。基本的な一番大きな共通認識の課題は、地域包括ケアシステム構築の推進であります。これは今後とも推進をする。そのために、次の左から２番目の四角がございますが、「平成27年度介護報酬改定に関する審議報告」、ここの部分は抜粋でございますが、抄でございますけれども、審議報告の中に、これはバインダーを開いていただきますとございますが、最後のページに、ここに記載されております内容について、これは御議論いただき、加筆もさせていただきましたけれども、最終的に取りまとめた審議報告をこのまま抜いていまして、審議報告の中で今後の課題ということで位置づけられたものでございます。こういった内容も踏まえて、今後３年間、おおむね次の改定に向けて検討していくべき具体的な課題を設定していかなければいけないということになります。

　真ん中にピンクの帯がついた縦の列がございますが、分野の設定といたしまして、これは大きな設定の仕方でございますけれども、全般的に横断的な事項、例えばここに■で３つ掲げておりますけれども、サービスの質の評価、これは先ほど御紹介させていただきました26年度のものの引き続きになりますけれども、サービスの質の評価、ケアマネジメントの質的な改善、こういった内容。一貫して今回の改定につきまして中重度高齢者・認知症高齢者への対応というのが横串的にございますので、こういった横断的な事項。

　【居宅系】【施設系】ということでくくってはございますけれども、例えば居宅系でございますと、機能訓練・リハビリテーション、これは先ほども御議論ありましたが、機能分類・評価体系のあり方でございますとか、地域の実情を踏まえた中山間の話もこういったことに絡みましょうけれども、訪問系と通所系サービスにおける一体的・総合的な評価あるいは提供のあり方。施設系につきましては、医療提供のあり方との絡みがありますということでございます。

　赤い点線で横に切ってございます。その他の事項ということで、経営の実態、介護職員の処遇改善という事項も重要な課題だと認識しております。この赤い線を引いた理由は、この全ての課題、全ての分野につきましては、給付費分科会で御議論をいただきたいと考えております。その上で、委員会の守備範囲といたしまして、この赤い点線の下に記載させていただいております※印でございますけれども、具体的な検討課題の御議論、それから、具体的な調査の内容につきましては、給付費分科会での御討議を経つつも、委員会として、委員会の検討の場としては、介護事業経営実態調査を含めまして、処遇改善の調査も含めましてですが、介護事業経営調査委員会を想定していますということで一応明記をさせていただいております。

　その上で、この赤い点線の上のほうが、実質的に今日御議論いただいております流れの介護報酬改定検証・研究委員会で課題を設定していただきまして、次のサイクル、３年間をかけて具体的な検討あるいは研究事業を起こしていくということでございます。

　具体的な課題、黄色の帯で下に並べてございます。○が８つございまして、先ほど御紹介しました横断的事項３つに対応しました○３つでございますけれども、ほぼ対応するような形で具体的な課題。これが主には考え方でございますので、こういった考え方を今日できましたら御了承いただきまして、先ほどの資料３の前回の３年間のサイクルになぞって御説明しますと、今後の私どもの運び方のイメージは、資料３の３ページ目でございますけれども、先ほどの鈴木委員の御指摘も踏まえまして、今後３年間どう取り組むのかということはしっかり御議論、御相談をしながら決めていく必要があると思っておりますが、それぞれの検討が必要の分野に対応するような３年間あるいは２年と少しかもしれませんけれども、スケジュールを組みつつ、具体的な課題に落とし込んでいく。その落とし込んでいく際の具体的な考え方、もう少し大きな枠の課題が、今日資料４にお示ししております具体的な課題のところに記載させていただいている内容でございます。

　上半分の○は今お話しをしましたけれども、■の３つに大体対応している内容です。

　その下の５つの○について簡単に御説明させていただきますと、必要な検討の分野といたしましては、居宅系、施設系というように■の部分を分けてございますが、実際には完全に分かれるものでもございませんし、重複をして、あるいはオーバーラップをして整理をする必要のあるものもございますので、○５つにつきましては、ここは境目をつけずに全体を５つにまとめてございます。

　１つ目の○は、機能訓練とかリハビリテーションとか、そういった関係の生活機能の維持改善に資するようなということの検討。

　２つ目は、地域密着サービスに関します医療ニーズの強化等も踏まえまして、在宅支援というようなことを図るための検討。

　３つ目の○は先ほど課題にも少し関連しますが、中山間の関係。

　４つ目は、地域包括ケアシステムの構築に向けたということで、これはもう少し抽象的、大くくりかもしれませんが、効果的・効率的なサービスの提供。

　５つ目が、どちらかというと医療の提供との関係でございますが、医療保険との関係にも留意しながら、施設系あるいは事業所に関しますサービス、こういったことの検討、この５つの柱立て、３つプラス５つで課題を設定しておりますので、今日御審議をいただきました考え方については、今日できましたら取りまとめさせていただきたいと思っております。

　事務局から以上でございます。

 

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ただいまの説明に対して御意見、御質問があればお願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

 

○鈴木委員　何点か質問と意見がございます。

　まず、具体的な課題の３つ目の○、あるいは検討必要分野の横断的事項の３つ目の■でもいいのですが、中重度高齢者・認知症高齢者への対応とあります。これは今回の改定で重点事項とされたわけですが、この検討必要分野に書かれたということは、次回改定においても同様に中重度要介護者、今回は要介護３以上ということになりましたが、そういう方々への対応を重点に考えていくことを引き続き行っていくのでしょうか。

　すなわち、もっといえば、介護保険そのものがそういった中重度の要介護者や認知症高齢者の方々に対する保険に重点化されていく方向にあるのか、現時点での考えをお聞かせいただきたいと思います。これは質問でございます。

　続きまして、上から４つ目の○のところ、あるいは居住系の一番上でもいいのですが、機能訓練とリハビリテーションという言葉があります。これは検討会でも私から質問させていただいたことですが、事務局は機能訓練とリハビリテーションはどのように違うとお考えなのか。それについてお考えを聞かせていただきたいと思います。これも質問でございます。

　その次の○、または上から５つ目の○にある地域密着型サービスにおける医療ニーズとは具体的に何を指すのかということでございます。さらにその医療ニーズにおいてかかりつけ医の関与をどのように考えているのかをお聞かせいただきたいと思います。これも質問でございます。

　６つ目の○の中山間地域でございます。これは先ほども少し話をさせていただきましたが、この加算はエリアの見直しも含めて、必要だと思うのですが、中山間地域を見直すのであれば、同時に地域区分の見直しも行うべきと思います。

　実調において、１級地、２級地で20％以上など２桁以上の収支差率がるサービスがあったわけですが、それを指摘したところ、実際は参考だと言いながら、改定にはそのほかの部分はしっかり使われたわけです。そうし問題は放置されたままになっておりますので、それもあわせて検討する必要があると思います。最後に、自治体独自の取組とか、介護報酬以外の支援のあり方と書いてありますが、中山間地域の自治体は財政状況が非常に厳しいので、独自の補助とか言われてもなかなか難しいと思いますし、基金は継続的なものに使ってしまうと固定化されてしまいますので、意味でも難しいと思います。そういう介護報酬の中で行うのが問題ということであれば、地域区分もまさに介護報酬の中でやりくりしていますので、それは矛盾しておりますので、見直しをするのであれば地域区分の見直しも併せてしていただきたいということであります。

　次が、７つ目の○で、下の四角の４つ目の○です。地域包括ケアシステムの構築に向けたより効果的・効率的なサービス提供のあり方とありますが、これが非常に漠然としていますので、どういうものを意味するのか、左側の居宅系の下のものとつながるのかどうかわかりませんが、具体的に何を指すものかも教えていただきたいと思います。これは質問でございます。

　先ほどの中山間地域というのは意見で結構でございます。

　次に、その下の８つ目の○の介護事業所、介護保険施設等の利用者への医療提供のあり方ということですが、ここではぜひ特養の配置医師の問題ぜひ調査していただきたいと思います。これは改定中の議論でも申し上げましたけれども、業務が以前に比べて非常に多様化、複雑化しているにかかわらず、それに見当たった報酬が得られていないという問題がございますので、まずはその業務の範囲を明確化していただきたいと思いますので、それもぜひ入れていただきたいと思います。

　９つ目の○、赤の破線の下の介護事業経営実態調査についてです。これも以前にもお話しさせていただいたことがありますが、診療報酬の実調に比べて明らかに改善が遅れておりますので、早急な見直しが必要だと思います。より経営の実態が反映できるように、診療報酬ではキャッシュフローまで見るという話まで出ておりますので、診療報酬の担当の方がぜひすぐお近くにいらっしゃるわけですから、情報交換していただきたいと思いますし、少なくとも、今回問題になりました単月調査が依然として続いていることを次から診療報酬と同じようにすることは必須だと思います。その際には事務局としても、従来より前倒しでの対応が必要になっていきますので、その時になって時間的に間に合いませんということにならないように、これははっきり申し上げておきますが、次回改定から対応をしていただくことをお願いしたいと思います。これも意見で結構でございます。

　最後の介護職員の処遇改善加算でございますが、これは本体の大幅な引き下げのもとで、かつ前回よりも賞与も含めるなどより厳格な対応ということが求められており、現場にさまざまな問題が生じるおそれがありますので、実態を適切に把握していただきたいと思います。これも要望で結構でございます。

　もう一つは、ここにはありませんけれども、消費税の対応でございます。診療報酬では、長年の間に消費税対応分がどこに幾らあるのか見えない状態になってしまっております。介護報酬も今回創設以来、初めて消費税が引き上げられましたが、介護のほうはぜひともそのようにならないようにしていただきたいと思います。

　理想的に言えば、今回の改定で税率引き上げ後の介護事業者の消費税負担の実態を調査して、平成26年度の改定の消費税対応分について適切に見直し、それとは別に平成26年度改定前の従来の評価分を幾ら引き下げたというように明確に分けておけば、少なくとも税率が３％上がった分に対する対応だけは見える化する状態を維持できたと思いますが、今回そこまではされておりませんでした。診療報酬では今後、個々の項目に含まれる消費税相当額分の見える化を補填の過不足とは別に行っていく方向にありますので、その動向も見据えつつ検討をすべきだと思います。この点につきまして、事務局の考えを確認しておきたいので、現時点での考えをお聞かせいただきたいと思います。これは質問でございます。

　最後でございますけれども、この介護給付費分科会が時によっては時間がないのでということで閉じられてしまうこともありましたので、今後はぜひ活発な議論が行われますように、この分科会は厚労省外で行われるようですので、議論が十分できますように長目に会場を借りていただきたいというのが最後の要望でございます。

　以上です。

 

○田中分科会長　では、質問にお答えください。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　順次お答えをさせていただきます。もし、漏れていましたらまた御指摘いただければと思います。

　１点目の御質問は、この具体的な課題あるいは検討している分野の３つ目、中重度高齢者・認知症の高齢者への対応。これは今後の取り扱いについて特にということも含めてだと思います。私ども事務局の受けとめをお話しさせていただきますと、まず、今回の介護報酬改定の大きな柱立て、考え方の一つが、ここの中重度高齢者・認知症の高齢者への対応。これにつきましては改定の効果を検証するという意味でも必要な課題設定かなという認識でございます。これを引き続き仮に３年後の30年度にまた改定を行うとした場合の課題設定は、それはこの場で御議論いただいた上で最終的に固めていただくべき話ですので、事務局のほうでそこについて予断を持っているということではございませんで、あくまで今回の介護報酬改定のフォローアップを念頭に置いた課題設定ということでございます。

　２つ目の御質問、機能訓練・リハビリテーション、この違いということでございます。あと御紹介だけしようと思っていましたが、この11月に集中的に検討会をやっていただきました。その場でも御議論ございました。内容的な違いとか、言ってみればサービスによって得られる利用者さんの効果といいますか、メリットといいますか、アウトカムの違いについてはオーバーラップする部分が多々あり、そこについての御議論の余地は多々あろうと思いますが、制度的な位置づけは明確でございまして、リハビリテーションについては基本的には医師の管理のもとで実施をされるサービスであるということが大きな違い、明確な違いでございます。

　３点目の御質問、５つ目の○のところにございましたが、地域密着型サービスに関します医療ニーズ、かかりつけ医の関与につきましてでございます。これも私どもの認識といいますか、受けとめと言ってもいいかもしれませんけれども、特に具体的、個別的なというよりは、特に地域密着サービスはより小さなエリア、地域包括ケアの地域の設定にほぼ近い形で、日常生活圏域において提供される医療サービスという位置づけで大きくは考えて捉えてございます。ですから、むしろかかりつけ医の関与が大きいといいますか、地域単位で、日常生活圏域で提供される医療と介護サービスとの関係をどう考えるかという意味での医療サービス。ですから、急性期とか高度急性期とかということでは必ずしもなくて、日常的なかかりつけ医の関与のむしろ大きい部類の医療サービスという、大雑把といいますか、概念的な御説明で恐縮ですが、そういう捉え方をしております。

　４つ目の御質問ですけれども、この７つ目の○の地域包括ケアシステム構築に向けた効果的・効率的なサービス提供のあり方。これにつきましては、左側にございます審議報告でおまとめをいただいた今後の課題、これはその記載についても確認あるいは御議論ございましたけれども、項目の設定の仕方には濃淡、カバーする課題の大きさにも多少の差はあると思いますが、この地域包括ケアシステム構築に向けた、より効果的・効率的なサービスの提供のあり方というのは少し大きなくくりのあるべき論といいますか、あり方論のような課題設定をそのままこれを受ける形で起こしております。ですから、これはたしか審議報告をまとめる際にも御質問、御議論あったようにも思いますけれども、これでもって個別具体的な報酬の設定とか、あるいはこれをもって個別具体的な報酬の検証とか、そういう性質のものではないと私どもでは理解いたしています。

　この資料４に関しましては以上ですが、消費税の関係の御質問がございましたので、私どもの受けとめ、私どもの考えを御説明しておきますと、ちょうど１年前の介護報酬、これは通常の改定とは違いまして、消費税の改定をいたしておりますが、その改定のプロセスでも分科会のほうにお諮りをして、一定の調査をもとに対応しております。そのときの私どもの考え方、御相談したときの経過をもう一回振り返ってまいりますと、診療報酬、医療保険等の取り扱いの違いをどう考えるのかというのが一つ大きなテーマでございました。特に医療保険につきましては、高額の投資、大きな消費を伴うものの、消費税の損税あるいは益税といった問題が一つの大きな課題で、医療保険でさまざまな議論がなされておりましたけれども、介護報酬でも同じような一定の配慮をして対応をすべきなのか、それとも従来の報酬、診療報酬改定で対応されたような個々のサービスにおきましては、広く薄く報酬の中に消費税が配付されているという形で対応するのか。これは実際にデータを現場の実情についても集計をさせていただき、それから、関係団体のお話もお聞きいたしましたけれども、医療と異なりまして、いわゆるホテルコストが給付の外にありますので、大きなそういった建造物とか建物とか、そういったものが比較的入りにくい、これは相対論でございます。

　もう一つには、個々の医療で言いますような治療機器とか大型の装置とか、そういったものが、これも相対論でございましょうけれども、それほど大きなものはないということでございましたので、結論といたしまして１年前の報酬の改定で対応させていただいたように、サービス全体で課税対象品目を特定して、物件費なりを補正する、調整するという対応でやりましょうということで、そういう対応をさせていただきました。

　先ほどの質問の答えになるのかもしれませんが、私どもの理解は、ですから、サービスが評価されております報酬の中の課税対象品目につきましては調査で一定の割合の数字を出させていただいて、これは公表させていただいておりますし、それに基づいて報酬改定をしておりますので、最終的に今回の報酬改定作業はが終わりつつありますが、次の報酬、27年度から実際に適用されますけれども、それぞれの報酬におきます非課税品目の割合は、直近で実施されたものが基本的にそのまま適用し得ると理解しておりますので、スタンスといたしましては、今後、もし消費税改定が行われるとした場合には、もう一度、後の分科会にお諮りして確認しながら、医療保険の対応を見据えながらということになりましょうけれども、基本的には同じような対応でさせていただくということでよろしいのかなというのが現時点での受けとめでございます。

　事務局から以上でございます。

 

○田中分科会長　鈴木委員、どうぞ。

 

○鈴木委員　要するに、補填をどうこうというより見える化をしていただきたいということです。昨年の４月に0.63％上がったのに今回マイナス4.48％で大幅に下がったわけですから、そのときに消費税分はどちらにあるのか、あるいは両方にあるのだったらどちらにどのぐらいの割合なのか、それを見える化しておかないと、次の引き上げのときにわからなくなる、それが平成元年と９年の引き上げのときに診療報酬で起きているのです。消費税分科会でももうわからないと事務局がそう答えるような状況になっていますので、介護報酬ではこれからの話ですから、ぜひ見える化をしていただきたいと思います。

　もう一つございます。地域医療構想の話ですけれども、この対象に介護療養病床も含まれております。また、在宅医療が慢性期医療と同列に扱われておりますが、それを提供する場としてはさまざまな介護施設も含まれています。この介護報酬と地域医療構想との関係について、現時点でどのように考えてらっしゃるのか、それについてお話をいただければと思います。これも質問でございます。

 

○田中分科会長　お答えになられるようでしたら、お願いします。

　吉田審議官、どうぞ。

 

○吉田審議官　にわかな御質問ですのでうまく整理が端的にできるか自信がございませんが、地域医療構想の取組は、ガイドラインを示し、これから都道府県がそれぞれまずデータを集め、会議体を立ち上げ進められるという取組が始まると思います。地域医療構想についての議論も、医療でいう診療報酬、こちらでいえば介護報酬、それぞれどのような関係になるのかということについて、いろいろな御議論あるいは御関心は披瀝をされましたけれども、基本的には、まず今の時点では構想をというものの考え方は、これから必要となるであろうニーズを見える化する、そして足元を見える化する。それに向けての取組を進める仕掛けをつくるということが今行われているものと理解しております。

　その上で、実際にそれをどういうふうに、それぞれの機能が求められる中で、その経営を成り立たせる報酬というのはどうあるべきかというのは、構想でどういうふうになるかということとはまた独立の問題としてそれぞれ議論されるというように、構想をめぐる検討会での議論としては、関係者の方々の間でいろいろと御意見があったと承知しております。もちろん、地域包括ケアを進める、医療・介護の連携を進める、それぞれの機能分化と役割分担の上での強化を進めるという大きな流れは同じでございますので、構想を持ってそれぞれの地域が進めるであろう医療の機能分化、そして、その先には、今、鈴木委員おっしゃったように在宅部分に受け皿、介護のサービス、生活支援サービスのあり方というものも必然、議論にはなっていくと思いますけれども、その流れ、プロジェクトとそれぞれの報酬をどういうふうに考えるかというのは、当座はそれぞれの問題として考えながら、大きな流れの中では当然関係者の方々、同じ頭の中で、あるいは実践の中でいろいろとお気づきになる点を披歴されながら進められるものと承知しております。

 

○田中分科会長　お願いします。どうぞ。

 

○田部井委員　家族会の田部井です。

　今回の介護報酬の改定の影響は、いろんな面に影響を与えているということはだんだん明らかになってきていると思います。私自身も頼まれて事業所を探すときに、我が事業所は４月以降、要支援の人は対象としないことになりましたと断られたことがあったりします。

　一方で、介護報酬を大幅に引き上げられているのですけれども、春闘の情報とかそういうあれではバブル期を上回るベースアップであるとか、非正規にも給与改善の動きがあるとか、景気のいい話が踊っていると思います。これではどんなに情熱があっても生活に困難を抱えている働き手は、よりよい条件を求めてほかの分野に行ってしまうということがあっても仕方がないと思いますし、まして、新しい人材が入ってくるというようなことというのはとても及びがつかないのではないかと感じられます。

　人材が確保されないということは、十分な介護サービスが保障されないということを意味しますし、これは変な言い方で失礼かもしれないのですけれども、働く人は泣く泣くであっても、よりよい条件を求めたりとかほかの分野で働こうと移っていくということができるかもしれませんけれども、介護する家族と、あるいは介護を受ける利用者は、そこで生きていくしか、ほかにどこにも行き場はないわけですね。介護家族としては、介護サービスの不足が再び家族にしわ寄せされるのではないかという懸念を感じざるを得ない状況です。

　大幅な介護報酬の引き下げによって人材が確保されないということは、もちろん事業者とか今働いている人にとって打撃であるということは言うまでもないと思いますけれども、介護する家族、介護を受ける利用者にとってこそ最大の打撃であると私どもとしては受けとめているということをぜひ御理解いただきたいと思います。

　先行きに大きな不安を抱いておりますけれども、今後の課題というのは、その不安を解消していただくということが最大の課題ではないのでしょうか。それをここに盛り込めるのかどうかというのはわかりませんけれども、ぜひそういう方向での考え方というのを示していただけるとありがたいと思います。

　これは総合事業の関係になるので、もしお答えをいただければあれなのですけれども、やはり総合事業に向かって、かなり市町村に戸惑いがあるみたいで、実際、認知症施策にどれだけ取り組んでいただけるということには懸念を抱いているのですけれども、そもそも４月から総合事業を始める市町村というのが全国の中で何割を占めているのかとか、もし、ホームページ上でもいいのですけれども、群馬県では高崎だけですけれども、そういうデータというのが見ればわかるようになっているようであればそれを教えていただきたいということ。

　もう一つ、総合事業のガイドラインの関係なのですけれども、11月10日の都道府県の担当者会議のところで出していただいたガイドラインで、サービス利用の流れの※印の中央、少し利用できる幅が広がるように修正をしていただいたのですけれども、私が入手したデータによりますと、市町村でほぼ修正前の資料で作業を進めていると受けとめるところがありますので、可能でしたら、ぜひ都道府県経由でもいいと思うのですけれども、その11月10日の資料が新しい資料なので、それに基づいて進めてほしいというような注意喚起をしていただけるとありがたいのですけれども、もしそれについてお考えを伺えればありがたいと思います。

 

○田中分科会長　田部井委員の質問にお答えください。

 

○高橋振興課長　振興課長でございます。

　総合事業の関係でございますけれども、この４月から法律が施行されて、２年間の経過措置がありますので、27年４月から29年４月にかけて順次各市町村で取り組んでいくということでございます。

　この４月からということで御質問いただきましたけれども、４月に限ったデータではありませんけれども、27年度中に移行するという保険者が114保険者。これは１月時点で調査したものでございますので、またその後の議会とかいろんな関係で変動があるかもしれませんけれども、そういった数字を把握しておるところでございます。

　また、ガイドラインの関係でございます。御指摘をいただいたように、11月の課長会議のときに配っておりますし、また３月の頭にも都道府県課長会議をやっておりまして、同じものをお配りもしておりますので、私どもとしては、各都道府県、また市町村に周知を図っているということでございますが、引き続き徹底をしていきたいと思っております。

 

○田中分科会長　武久委員、平川委員の順でお願いします。

 

○武久委員　介護報酬が決まりましたけれども、決まると、いかにしてうまく立ち回って加算をとって減収を少なくするかというセミナーとかいろいろ盛んで、私は私の介護事業所では、とにかく何もするなと言っております。というのは、報酬改定というのは、今まで過去にやってきたことに対する評価であって、それと今後こういうふうにしてほしいという要望の意味での改定と私は思っておりまして、先ほど田部井さんがおっしゃったように、お遊びデイのようなところがいきなり急に変わって中重度と認知症しかとらないよと。こういうやり方がいいのかというと、私は地域のニーズに合わせて、軽い人も重い人も満遍なくサービスを提供したほうがいいと思っているわけですけれども、何よりも診療の質でよくなったときにどうなるかということは、やはりサービスからの、特に施設は退所でしょうね。ところが、特養などは、ついの住みかということになっていますから、ある程度よくなっても退所しなくていいということの認識が国民には強いわけでして、やはり今回でも在宅施設の相互利用のところで30点が40点になったりしていただいていますけれども、同一の部屋でないといけないとか、そういうのが今までありましたが、どちらかといったらよくなれば帰って、また悪くなれば入るという自由度というものを施設はどういう施設もなければいけないかなと思っています。

　公的介護保険ですので、言い方は悪いですけれども、介護予防には役立つのですけれども、経営の人を中心にお遊びデイのようなものが非常にはやっていた時期がありまして、また、家事援助にしても、独居の場合は別として、同居家族がいるところの家事援助というのは公的介護保険でいつまで見るのかというようなことも個人的に思っておりましたけれども、これは中重度を今までこつこつとちゃんと嫌がらないで見てきたところに対する評価であると私は理解しております。そういうことで、退所の促進というものも大変必要になってくると思います。

　もう一つ、施設系の介護保険施設等における医療提供のあり方と書いてありますところが、これは介護保険施設等というのは「等」がどこになるのかということと、もう一つ、介護療養型医療施設はここの中の概念に入るのか入らないのかということも非常に重要なことだと思っております。これについては、質問をさせていただきます。

　介護の質が改善したら単価が下がるということも何かのカバーをしていただけるのではないかと思っておりますので、我々は地域のニーズに従って粛々と介護を地域で支えていくということでその役を果たしていくというのが自然の成り行きで、それに対して評価していただけると理解しております。

　以上です。

 

○田中分科会長　では、質問にお答えください。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　御質問は、施設系のところの「等」という記載の内容なり考え方だと承知をいたしております。ここの介護保険施設等と書かせていただいたのは、これは居宅系、施設系と分けるとそういうふうな形になるのでということなので、例えば特定施設とか、いわゆる居住系と言われるようなものも含めて、介護保険施設といいますと基本的には３施設を指しますので、その中には介護療養型医療施設ももちろん入っております。介護療養型、介護療養病床も入っておりますが、そうではない、しかし、施設サービスに近いようなサービスを今後提供していかなければいけないようなサービスの類型も念頭に置いているという意味で、広くここは「等」と書かせていただいているということでございます。

 

○田中分科会長　平川委員、どうぞ。

 

○平川委員　ありがとうございます。今後の課題の中の介護職員の処遇改善の関係であります。今回の春闘、連合といたしましては、まだ途中経過でありますけれども、十分とは言えないまでも、やはり春闘としての意義、目的は一定程度果たしているものだと、全体としては評価しているところでありまして、具体的な金額も３月20日時点では7,497円の賃金アップ、中小についても5,747円という状況でありまして、昨年を1,000円以上上回るような状況となっております。

　ただ、問題は、この賃金アップに介護職員の処遇改善がついていけているのかということです。今回加算が増額されましたけれども、それが果たして十分だったのかというのを懸念として表明をさせていただきたいと思います。本当に介護職員の処遇が全体のベースアップについていけない、イコール、それは労働市場の中において、また介護職員の人材不足に陥ってしまうということになっていくという状況であります。

　次期介護報酬改定は３年後ということになっておりますけれども、３年間何もしないという形になってしまいますと、いよいよ人材不足が深刻になる可能性もあると考えているところでありますので、技術的に可能かどうかは別にしまして、場合によっては、３年間を待たずに処遇改善加算のあり方について検討していくというのも一つの考え方ではないかと思っているところであります。

　そのためにも処遇改善の状況について適切に把握すると記載しておりますけれども、できれば今年中、適切な時期に処遇改善加算による効果などについて速報値みたいなものを出していただき、そして、介護人材の確保状況について検討できるような材料を出していただければと考えているところであります。

　また、検討分野の中で横断的事項のところでありますけれども、以前、私、市町村ごとにおける認定率の大きな違いということが問題点としてあるのではないかと指摘をさせていただきました。今後の課題の中で発言すればよかったのですけれども、可能であれば市町村におけます介護認定の差というものについて、どういう問題があるのかということについても検討課題としていただければと思っているところであります。

　また、居宅系のところの具体的な課題の中の４つ目の中山間地域における各種加算の評価のあり方という文章のところで、地方自治体の独自の取組を通じた介護報酬以外の支援のあり方について検討するとなっています。これは意味がよくわからないので教えてほしいのですけれども、介護報酬以外の支援ということについて言うと、地方単独事業において実施されているサービスについて、介護サービスの中に入れて介護報酬を見ていくのか、それともそうではないのかというのを教えていただきたいと思います。介護報酬以外の支援のあり方となりますと、介護給付費分科会で議論すべきことなのかどうなのかということもよくわからない面がありますので、教えていただきたいと思います。

　以上です。

 

○田中分科会長　では、中山間地域に関する質問についてお答えください。

 

○高橋振興課長　ここは表現が適切かどうかというのはあるかもしれませんけれど、今回の中山間地域の調査の中でも、自治体が独自に支援をされていたりとか、あとはまた介護保険制度の中で相当サービスと言いまして、地域の実情に沿っていろんな配置基準などを変更したりとかするサービスの提供といったことも行われているというようなことがありますので、そうしたことも含めて検討をしてはどうかというような趣旨で書かせていただいております。

 

○田中分科会長　安部委員、どうぞ。

 

○安部委員　具体的な課題のところで、薬剤師として意見を申し上げたいと思います。

　具体的な課題の中で、先ほど迫井課長から改定のフォローアップを含めた検証をするというお話もありましたが、８つ目の○を見ますと、同時改定を念頭に置きつつ、医療提供のあり方について実態把握や見直しを検討する。こういった要素もあるということでありますが、御承知のように、居宅、施設を問わずに介護サービスを必要とされている高齢者の方のほとんどは、何らかの薬物治療を受けている場合が多いわけであります。各種の調査等によれば、医薬品や服薬などの管理が在宅療養生活を維持する上で大きな負担になっており、困難事例の原因となっているということが示されているわけでありますが、今回お示しいただきました調査の中には、残念ながら、薬に関する管理等については要素が含まれていないような感覚を持っております。

　現在、薬剤師が主治医の先生と連携して適切な薬学的管理を実施することによって、先ほどから問題になっておりますハザードというのでしょうか、転倒、誤嚥、BPSD、そういったものを減少させたり、薬の薬剤数を減らす、有害作用のリスクを抑制するということができるという調査結果等もありますので、ぜひそういう観点から、適切な薬学的な管理を提供できる体制を検討するための調査等もお願いしたいということであります。

　そこで、事務局に対する要望でありますけれども、来年度以降、この具体的な課題をもとに、より具体的な調査設計等をすると思うわけでありますけれども、その際に在宅療養における医薬品の管理や服薬に関する管理状況などについて十分議論できるような配慮をしていただきたいと思います。

　以上、要望でございます。

 

○田中分科会長　内田委員、どうぞ。

 

○内田委員　地域包括ケアはうまくいくのだろうかと大変心配している方たちも多くいると聞いております。ただ、これは本当に必ずや進めていかなければいけないことだと思っております。そういう中で、「平成27年度介護報酬改定に関する審議報告」に示された今後の課題の●の１つ目の後段のほう、やはり連携をどうしていくかといったようなことが非常に重要になってくると思います。

　具体的な課題の７つ目にある、効果的・効率的なサービスの提供のあり方というところに恐らくそういうことも入っているのだろうなと解釈をしています。やはり連携というのが単に地域ケア会議をやっているからとか、サービス担当者会議があるからとか、あるいは介護支援専門員が取りまとめをやっていけばとかという話ではないと思いますので、仕組みのようなものを考えていかないと、モデル的にやっているところがうまくいっているみたいな話で終わってしまうのではないかと、大変心配です。

　ですから、ぜひとも進めていただきたいというのと、○の３つ目、右側の認知症の方の連携については、非常にいろいろな職種と連携するのが難しいと聞いております。ここもぜひとも進めていただきたくて、単に今回認知症の方を受け入れれば加算とかという話ではなく、例えばどのようなケアをしてどう変化したのかとかいったようなことをちゃんと評価していかないと、介護保険の無駄遣いにもなりかねないので、ぜひとも介護サービスの質の評価というところは、なるべく早く御検討いただきたい。

　具体的な課題の７項目だけではなく、今後はいろいろ検討されるということなので、介護サービスのあるべき姿になる様、ぜひとも御検討を進めていただきたいというお願いです。

 

○田中分科会長　佐藤委員、どうぞ。

 

○佐藤委員　ありがとうございます。私からは１点、今回の口腔・栄養管理に係る取組の充実ということ、これは本当に柱として一つ据えていただいたことは、今後の介護の現場にとって価値あることだと思って評価をしているのです。今回は介護保険施設等の入所者ということで加算でありましたけれども、やはり居宅系あるいは在宅というところに今後はしっかり拡大をしていくというビジョンは必要だろうと思いますので、この資料４のところは【居宅系】【施設系】となっていますけれども、これは壁をなくしていただくということが今後の取組として重要だろうと。

　そこで、実は以前2002年に厚労科研において一つ調査があったのです。これは中医協でもたびたび資料として出されるのですが、要介護者の口腔状態と歯科治療の必要性というテーマで研究が行われたのです。結果としては、９割の要介護者に歯科治療または専門的な口腔管理が必要だという結果なのですが、これは2002年の結果ということで、それ以前の調査内容によって数値化されたもの。現状では、その後、さまざまな制度も変わり、社会的状況も変化したということで、やはり現在の状況というものをしっかりと調査・研究した上で、今の数値、それをもとに今後の模索を検討するということが必要だろうと思いますので、ぜひこれからの調査研究において、そのようなテーマで2002年の調査というものを踏まえた内容での検討をお願いしたい。

　私、実は新潟の出身ですから、この調査は新潟がフィールドだったのです。そういったこともあって非常に思いは強いわけですけれども、新たな数値によって、それを基本に今後の方策をぜひ検討していただきたい。それをもとに、次回の改定において、やはり施設、そして在宅における取組ということで、食べる楽しみを支援する方向性を拡大していただきたいという要望でございます。

 

○田中分科会長　ありがとうございます。

　齋藤委員、どうぞ。

 

○齋藤（訓）委員　介護職員の処遇改善につきましては、ぜひ調査で、給与のことだけではなく、働く環境そのものがどうなのかということと、労働安全衛生、腰痛問題等々もあると思いますので、そのあたりも含めての調査が必要になるのではないかということを１つ意見として申し上げます。

　もう一点は、今回、介護予防のサービスが幾つか市町村の地域支援事業に移っていますが、検討必要分野には入っていないのですけれども、移行による一時的な混乱であったり、あるいは利用者さんへの影響がどんな形で出てくるのかというのはあるので、その後、どうなっているのかという実態調査等は必要ではないかと考えています。

　もう一点、これは質問ですけれども、今回こういう具体的な課題が出て、かつ、今後３年間にわたっていろんな検証、調査が行われていくわけですが、具体的にこういう調査を立てて何年に何をやるという今後のスケジュールは、いつごろ私たちに教えていただけるのでしょうか。

 

○田中分科会長　スケジュールについてお答えください。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　先ほど何度か参照していただいておりますけれども、資料３でお示しをしたような、これは概略でございますが、これが年度ごとにもう少し具体的なスケジュールを記して今後の取組ということになろうかと思います。これは分科会自体の運び方も含めて、来年度になりましたら、なるべく早い段階で全体的なスケジュール、こういった取組についてどういうふうに進めていくのかということはお示しをさせていただきたいと考えております。

 

○田中分科会長　来年度の早い時期に、研究だけではなくて全体のスケジュール感もぜひ事務局から提示いただいて我々で議論いたしましょう。

　山際委員、東委員の順でお願いします。

 

○山際委員　意見と要望でございます。

　経営実調については、かなり調査の中身については前進をしてきていると思っていますが、介護事業の適正な利益のあり方であるとか等々も含めて、経営実態をより反映できるような形で調査を進めていただきたいと考えております。これが１点です。

　先ほど御発言がありましたが、在宅での口腔ケアであるとか栄養管理は非常に重要ですので、そうしたあり方についても調査・研究ということで御検討をいただきたいということと、利用者の状態を維持、改善するという観点で、やはり介護予防であるとか、悪化防止にかかわる観点についても、ぜひ研究の事項として含めていただきたいと考えております。

　以上でございます。

 

○東委員　手短に言いますが、私の地元の三重県では、介護福祉士の養成校の定員が約200名程度で、次年度の入学者が35名という現状であり、介護人材の確保に大変苦労しているという心配な状況がございます。この介護職員の処遇改善の把握については、今後、介護事業経営調査委員会で検討が行われるとあります。そこで、介護職員の人材確保について要望がございます。平成27年度地域医療介護総合確保基金（介護分）では、介護従事者確保に90億、介護施設等整備に634億となっております。しかし、634億もかけて介護施設を整備しても、介護職不足が深刻な状況でそこに介護人材が来るのでしょうか。時代は刻々と変わっており、景気もよくなり、介護人材不足がさらに進んでいる状況を踏まえるべきです。そこで例えば、次年度は介護施設整備を少し押さえて、介護人材の確保に多くの基金が使えるよう予算配分を変える必要があるのではないでしょうか。基金の内容を論じる場と介護給付費分科会の場で連動して検討していかないとだめだと思いますので、ぜひそこを連動するように強く要望いたします。

　以上です。

 

○田中分科会長　御要望ですね。改定検証委員会で検討することを超えてさまざまな研究が必要だということはわかりました。もちろん、老健事業も使うべきだし、厚労科研費も使うべきだし、それ以外のさまざまな研究費も使って、それぞれ連動しながら研究していく大切さを皆さんに言っていただきました。よろしゅうございますか。

　村上委員ですか。お願いします。

 

○村上委員　最後になりましてすみません。この中重度・認知症の○のところなのですけれども、これに関しましては、オレンジプランがかなり強くかかわってくるのではないと思っています。このオレンジプランに関しては、疾患センターがしっかりと診断をすることによって、認知症の方々あるいは家族の方々に、その後のケアということでは大変大きな役割があるのですけれども、その後に初期集中支援チームというのがありますが、もしこれが機能しないと、私はすごい心配しているのですけれども、早期発見ではあるけれども、早期放置になってしまうようなことはないのかなと思っているのです。

　そういう意味では、我々の特養、老健などもそうですけれども、多くのタイプの認知症の方々を実際にケアしているし、また、さまざまな相談を受けたりなどしているわけで、また、その中にも、先ほど薬剤師協会の方もありましたけれども、薬の影響にあるBPSDなども随分我々は体験しています。また、そういういろんなタイプの方々に対する家族の支援というのも日常的にやっているということもあって、その辺のところを今回相談員の専従要件の緩和とかいろいろなことをさせていただいていますので、そういうものを使って、この方々に対する支援というものをもっともっと我々はできるのではないかと思っているのです。

　それは十分御承知だと思うのですが、そこのところをぜひ我々のほうに、こういうことをやりなさいというようなものをもう少し出していただいてもいいのではないかと思っているのです。でないと、私は本当に早期発見をしたけれども、昔、私は障害のところにいましたけれども、早期発見、早期放置というのは随分あったのです。ですから、同じことが起きて、結果的に認知症はわかったけれども、家族の人もどうしていいかわからない、そのまま家族も悩んでいる、認知症の方もそのような状況でいるという、こんなことが起こらないように、やはりオレンジプランをしっかりと形成していっていただくための役割として、我々の特養というものが大いに役立つなと思いますので、どうぞここのところについても課題の中に書いていただけるとありがたいなと思います。

　以上です。

 

○田中分科会長　ありがとうございました。

　ほかによろしゅうございますか。

　では、ただいま御議論いただきました平成27年度介護法報酬改定を踏まえた今後の課題については、今日、皆様からおっしゃっていただいた意見を踏まえて、今後、改定検証・研究委員会において具体的な調査事項を検討していただきます。その結果に基づいて、当然当分科会で必ず議論しながら先を見ていきますので、その節はよろしくお願いいたします。

　次に「その他」事項が１つあります。東日本大震災に対処するための要介護認定有効期間及び要支援認定有効期間の特例に関する省令の改正、これについて事務局から説明をお願いします。

 

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　時間もございませんので簡単に御説明します。参考資料２でございます。

　これまでも同様の対応をさせていただいておりますけれども、現在、今度の３月31日までの措置となっておりますけれども、被災地の状況を踏まえまして市町村事務の負担を軽減する観点から、ここに記載してございますけれども、双葉町、飯舘村、この２町村につきまして引き続きこういった対応を継続させていただくということで対応させていただくことにしております。御報告させていただきます。

　以上でございます。

 

○田中分科会長　ありがとうございました。

　これは報告事項ですが、何か質問はおありですか。ないようでしたら、本日の審議はここまでにいたします。活発な御議論ありがとうございました。

　今後の具体的な日程については事務局から追って連絡があるようですので、お待ちください。

　これにて終了いたします。