2014年12月24日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第42回議事録

○松原部会長

　おはようございます。若干早いのですが、全員おそろいになりましたので、ただいまより第42回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。

　まず委員の出欠状況について御報告します。本日は、全員が御出席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日は「○　同一建物同一日の訪問診療等の適正化による影響調査の速報案について」を議題といたします。

　まずは、本速報案の作成において、公益委員の皆様には、短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場をかりて、厚く御礼申し上げます。

　本日は、同一建物調査にかかる速報案になりますが、他の調査につきましても、速報案がまとまり次第、御報告したいと思います。

　それでは、事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いします。

○込山保険医療企画調査室長

　おはようございます。保険医療企画調査室長でございます。

　お配りいたしました資料につきましては、中医協検－１－１、中医協検－１－２を御用意しております。中医協検－１－１につきましては、今回の特別調査の速報案全体版でございます。全体版の中から、主要なデータ等を抜粋いたしまして、中医協検－１－２といたしまして、概要版を御用意いたしております。

　本日は、中医協検－１－２、概要版、抜粋版を中心に御説明申し上げたいと思います。

　それでは、早速でございますが、中医協検－１－２をお開きください。

　おめくりいただきまして、２ページからでございます。２ページと３ページにつきましては、調査の概要でございます。

　調査の概要の「目的」のところを見ていただきますと、平成26年度診療報酬改定におきまして、保険診療の運用上、不適切と考えられる事例への対策を進める観点から、訪問診療、歯科訪問診療、訪問看護及び在宅薬剤管理指導業務に対する評価についての見直しが行われました。この見直しの前後におきまして、どういった影響等が生じているかといったことを、この調査で捉えるものでございます。

　「調査方法」につきましては、下に書いてあるとおりでございます。

　３ページ目でございます。「調査の概要について○２」でございます。

　「調査の対象及び回収結果」でございます。医科医療機関調査、訪問看護調査、歯科医療機関調査、保険薬局調査、集合住宅調査を行ったところでございます。

　それぞれ対象施設、対象となった施設の数、有効回答数、有効回答率につきましては、こちらに記載のとおりでございます。

　４ページからは、結果の概要でございます。まず最初に医科医療機関調査の結果でございます。こちらは、医科医療機関に対しまして、調査を行わせていただきまして、訪問診療の実施状況につきまして、例えば改定前の平成26年３月と、改定後の平成26年７月において、どういった状況の違いが生じているかということを把握したものでございます。

　まず最初に訪問診療を行っている居宅・施設数でございます。１つの医療機関さんが訪問診療を行う、居宅・施設の数についての変化を見たものでございます。平成26年３月と７月をごらんいただきますと、おわかりのとおり、合計欄を見ていただきますと、診療所におきましては、３月の時点で平均値が14.5施設でございます。それに対しまして、７月には平均値が15.2施設となっております。病院につきましても、３月は19.4施設、７月は20.4施設という状況になっております。ですので、対象となっている施設の数につきましては、改定の前後でほぼ変化は見られない、ほぼ同等であると言えるかと思います。

　あわせまして、下段の訪問診療を行っている患者さんの数でございます。それぞれの１医療機関におきまして、１カ月どのぐらいの患者さんに対して、訪問診療を行っているかということを見たものでございます。

　また合計欄を見ていただきますと、診療所におきましては、平均値が３月の時点で36.2人、７月の時点で36.9人となっております。病院につきましては、41.6人が47.1人ということでございまして、ほぼ同等、ないしやや増加をしているということが、見てとれると思います。

　今、合計で御説明申し上げましたが、その中を分解いたしまして、それぞれ１）２）３）でお示しをしております。１）は１人しか訪問診療の対象患者さんがいらっしゃらない居宅・居住施設の数、２）が２人以上の対象患者さんがいらっしゃる特定施設、３）が特定施設以外の居住施設でございます。

　中央値をごらんになっていただいておわかりのとおり、２）３）のいわゆる特定施設や複数の患者さんがいらっしゃる居住施設でございますが、中央値が０施設ないし０人とになっております。少なくとも半分程度の医療機関さんにおきましては、特定施設や集合住宅等につきましては、訪問診療を行っていないという実態も見ていただけると思います。

　５ページでございます。こちらは居宅・施設への訪問回数の変化でございます。こちらも３月と７月の時点で捉えております。

　合計欄を見ていただきますと、おわかりのとおり、診療所におきますと、３月時点で平均値が29.7回でした。それが７月になりますと、40.7回と増加しております。病院につきましては、38.3回が51.3回と増加しているところでございます。診療所、病院の別を問わず、回数の平均につきましては、増加していることがおわかりいただけるかと思います。

　６ページでございます。こちらは１人のお医者さんによる１日の訪問診療人数を把握したものでございます。８月の２週間の調査期間のうち、訪問診療を行った患者数が最も多かった１日において、医師１名が診療を行った患者さんの数を捉えたものでございます。

　患者さんの数につきまして、同一建物患者さんの数と非同一建物患者さんの数をそれぞれ分けて把握しております。

　下のグラフを見ていただきますと、同一建物患者さんにつきましては、対象となる患者さんが０であった、いらっしゃらなかったというお答えをいただいた医療機関施設数が300でございました。全体のn数が591施設でございますので、ほぼ半分の医療機関におきましては、同一建物の患者さんはいらっしゃらなかったということになります。

　一方で、非同一建物患者さんでございますが、１～５人の患者さんを診察したというお答えをいただいた医療機関数が374施設になっております。

　以下、人数がふえていきますけれども、一番下の41人以上の患者さんを診療したとお答えになった施設は、17施設ございました。もちろんこちらは同一建物患者さんの数になります。

　７ページでございます。患者さん１人当たりの診療時間についての調査でございます。こちらは同一建物の患者さんと非同一建物の患者さんで、例えば診療内容や診療時間について、どういった違いが見られるかどうかを把握するものでございます。

　診療時間でございますけれども、左のグラフを見ておわかりのとおり、同一建物患者さんは比較的短い診療時間のほうに、分布が寄っております。非同一建物患者さんにつきましては、比較的長い診療時間を行っているという分布状況が見られるかと思います。

　中央値を見ていただきますと、右側の表でございますが、同一建物患者さんの場合ですと、中央値が7.5分、非同一建物患者さんですと、19.0分といった状況になっております。

　８ページでございます。こちらは患者さんの状態像、こちらでは要介護度と認知症の日常生活自立度について、把握をしております。

　左側が要介護度の状況でございますが、黒いグラフが同一建物患者さん、網かけのグラフが非同一建物患者さんとなっております。この比較を見ますと、要介護５のところを見ていただきますと、同一建物患者さんに比べて、非同一建物患者さんのほうが、要介護度５の方の割合が多いということが、見てとれるところでございます。

　一方、右側の認知症につきましての自立度でございますけれども、こちらを見ますと、逆に同一建物患者さんのほうが、認知症の程度の重い方が比較的多い、分布しているということが、おわかりいただけるかと思います。

　９ページでございます。こちらは訪問診療を行っている理由につきまして、これも同一建物患者さんと非同一建物患者さんで区分して、把握しているところでございます。

　下にグラフが出ておりますが、身体機能の低下のため、介助があっても通院が困難というお答えをいただいた患者さんですが、同一建物患者さんの場合はこれが50.8％を占めている。一方、非同一建物患者さんの場合には10％程度多く、61.9％となっております。

　逆に介助があれば通院可能だが、介助の確保が困難であるとお答えいただいた患者さんですが、同一建物患者さんであると37.7％、非同一建物患者さんですと、10％弱少なく、28.3％という状況になっております。

　一方で、上から５つ目ですが、通院が困難なわけではないが、患者が居住する施設が希望したからというお答えをいただいたものが、同一建物患者さんですと、3.6％あったということがございます。

10ページでございます。こちらは提供している医療内容についての調査でございます。

　右側のグラフは、非常に細かいグラフで恐縮でございますけれども、医療施設が提供している医療内容でございますが、上から健康相談、血圧・脈拍の測定、服薬援助・管理となっております。以下につきましては、さらに具体的な医療的な処置が並んでいるところでございます。

　今、申し上げました上から３つ、健康相談、血圧測定、服薬管理等のみを実施している患者さんが、どれぐらいのウェートを占めているかということを見たものが、左側の横グラフでございます。同一建物の場合には、今、申し上げた３つのみというお答えが55.2％を示しておりました。一方で、同一建物以外におきましては、その割合が40.9％となっているところでございます。

11ページでございますが、患者紹介の契約状況についての変化でございます。事業者さんから患者の紹介を受ける対価として、経済上の利益を提供する、そういった言わば不適切な契約でございますが、こういった契約を締結していたかどうかについての調査でございます。

　診療所の欄を見ていただきますと、26年３月以前は、こうした契約を行っていたというお答えが1.3％ございました。26年４月以降になりますと、こちらは0.2％でございます。n数との掛け合わせで見ますと、これは１施設になります。

　病院につきましては、３月以前、４月以降、それぞれそういった契約はないというお答えをいただいているところでございます。

12ページでございます。訪問看護調査の結果でございます。こちらは訪問看護の実施状況でございます。

　利用者さんの数、訪問回数についての３月、７月時点での変化を見たものでございますが、こちらも医療機関と同様に、訪問看護ステーション・保険医療機関の別を問わず、増加をしていることが見てとれるところでございます。

　利用者数の欄を見ていただきますと、訪問看護ステーションの３月の平均値が74.4人、保険医療機関が47.5人となっておりますが、７月の時点では、これがそれぞれ78.4人、49.4人という状況になっています。こちらは医療保険のみの利用者さんに限定したとしても、若干の増加という結果は同様でございます。

　次に下の訪問回数、延べ回数でございますが、訪問回数につきましては、増加している傾向がございます。３月の時点で、訪問看護ステーションは、平均値が488.7回だったものが、７月には544.4回になっています。保険医療機関におきましては、201.3回だったものが225.5回という変化がございます。

13ページでございます。利用者お一人当たりの訪問時間についての調査でございます。

　左側が訪問看護ステーションの利用者さんの状況でございます。非同一建物利用者と同一建物利用者でそれぞれ見ていただきたいと思いますが、平均値を見ますと、非同一建物利用者の場合には、訪問時間の平均値が60.3分、同一建物利用者の場合には50.6分という状況でございます。

　同様に保険医療機関の利用者さんの場合には、非同一建物利用者さんの場合、平均値が45.4分、同一建物利用者の場合は35.7分という状況でございます。

14ページでございます。こちらは歯科医療機関調査の結果でございます。こちらも歯科訪問診療の実施状況につきまして、患者さんの総数、訪問診療を行った日数について、改定前後での比較を見たものでございます。

　３月の時点で、歯科訪問診療患者総数が平均値で43.5人でございますが、７月になりますと、平均値で47.6人となっております。こちらも若干の増加ということが、見てとれるところでございます。

　一方、下の表ですが、歯科訪問診療を行った日数の変化でございます。３月時点で平均値が8.7日であったものが、７月になりますと、9.3日ということで、こちらも若干の増加がございます。

15ページでございますが、歯科訪問診療を利用した患者さんの状況です。こちらも要介護度での分析でございます。

　黒いグラフが、26年３月時点での状況、網かけが26年７月時点での状況でございまして、時点間での相違というのは、さほど見てとれるところではございません。ただ、状況像を見ますと、要介護度５のところを見ていただきますと、同一建物で、お一人の患者さんだけに対して、訪問診療を実施した場合、お一人しか患者さんがいないという場合ですが、そちらのほうが、要介護度５の方の割合が比較的多いということが、見てとれるところでございます。複数の患者さん、隣の表と比較をしていただくと、おわかりになるかと思います。

16ページでございます。こちらもいわゆる不適切な契約の締結の有無につきまして、３月時点と７月以降の変化を比較したものでございます。３月以前にこうした不適切な契約を締結したとお答えいただいた機関は2.9％ございました。７月以降は0.4％という状況でございます。

17ページ、保険薬局調査でございます。在宅で薬学的管理及び指導を行った総患者数、延べ日数等について、こちらも改定前後での比較をしたものでございます。こちらにつきましても、ほぼ変化がなかったという状況でございます。

　さらに一番下の表ですが、患者お一人当たりのベッドサイド業務時間でございますけれども、こちらにつきましても、例えば同一建物以外では、３月時点で平均値が20.7分であったものが、７月では20.8分、同一建物でも16.7分が17.2分ということで、こちらもほぼ変化がないという状況でございます。

18ページでございます。こちらは集合住宅調査の結果でございまして、サービス付き高齢者住宅などを初めといたします、こういった集合住宅サイドに対してお尋ねを調査でございます。こうした集合住宅に対して、訪問診療を行う医療機関の数であったり、サービス内容に、改定前後で変化があったかどうかということを捉える調査でございます。

　１つは、訪問診療を行っている医療機関の数でございますが、こちらも平成26年３月と６月時点の比較になりますけれども、例えばサービス付き高齢者住宅におきましても、平均値が1.4施設であったものが、６月には1.7施設となっておりますので、ほぼ同じ状況でございます。

　有料老人ホーム以下につきましても、同様の傾向が見てとれるところでございますので、１共同住宅当たり１施設ないし２施設の医療機関に訪問診療を行っていただいている、その状況に変化がないということが、おわかりにいただけるかと思います。

　一方、下の訪問診療等を利用した入居者数の数でございますが、全体の欄を見ていただきますと、３月時点で１共同住宅施設当たり、平均値が19.3人でございましたが、それが６月になりますと、19.5人ということで、こちらも若干の増加ということでございまして、ほぼ変化がない状況でございますので、改定前後で引き続き訪問診療を御利用いただけているという状況がおわかりいただけるかと思います。

19ページでございますが、こちらは集合住宅への医療機関の延べ訪問回数の変化でございます。３月、６月時点での比較でございますが、こちらはおおむね同等、やや増加をしている状況がおわかりいただけるかと思います。

　サービス付き高齢者向け住宅で見ていただきますと、平均値が8.6回であったものが、６月で10.4回に増加している状況でございます。

　最後のページになりますが、訪問診療の利用状況○３でございます。調査の集計を見ますと、先ほど来申し上げているとおり、利用者さんの利用状況には特段の変化がないことが見てとれるんですが、ただし、訪問診療・往診を行っている病院・診療所が減ってしまったと回答した施設さんもございました。この施設が792施設中59施設あったところでございます。

59施設の内訳でございますが、こちらが左側のグラフでございます。一番上にありますように、必要な患者数が減少したとか、施設側の都合により訪問診療を取りやめた。要するに医療機関サイドの理由ではなく、患者さんないし施設側の理由により、訪問診療を取りやめたという御回答が、ここに書いてあるとおりでございまして、それ以外、赤括弧で囲んでありますが、病院・診療所の都合により、訪問診療を取りやめたとお答えいただいているのが、59施設のうち38施設ございました。

38施設の６月末時点での状況を見たものが、右側の表でございます。右側から３番目でございますが、引受先が見つかれないため、都道府県等に相談したが、めどが立っていないというお答え、また、その左隣ですが、引受先が見つからないため、都道府県等に相談することを考えているというお答えが、それぞれ１施設ございました。

　その他、訪問診療を実施する病院を探したり、一定程度のめどは立っている等々、何とか訪問診療については確保できているというのが、今、申し上げた２施設以外でございます。

　今の対応状況として一番多いお答えが、外来へ通院することで、継続的な診療を行っているとお答えいただいているところが、25施設あったところでございます。

　簡単でございますが、調査の概況について、以上でございます。

○松原部会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして、御意見等がありましたら、どうぞ。

　印南委員、どうぞ。

○印南委員

11ページ及び16ページに、いわゆる不適切な契約に関するアンケート調査の結果が出ているんですが、診療所と歯科診療所については、無回答のパーセンテージがかなりふえておりまして、この部分を除いた部分を分母にして、同じように契約の有無を聞くと、パーセンテージが変わって、改定自体の効果はあったんでしょうけれども、あり方の程度が若干変わって見えてしまうし、次の改定で、さらにこれを継続するのかとか、あるいはもっと別のことを考えるのか、そこまで解釈しながら踏み込んでいくと、ここの解釈は結構重要になるかもしれないと思うんですが、無回答を除いた場合のパーセンテージの数字をどこかで出したほうがいいというのが、１つです。

　もう一点、無回答について、これ以上の情報がどこかにあるのか、無回答を伺わせるような、例えば他の回答の仕方との相関みたいなものがあるのかどうかということを、今すぐでなくてもいいので、お聞きしたいということが１つあります。

　もう一点、過去にも私は発言したことがあるんですが、後で解釈上重要になるような統計結果については、例えば差に統計的な有意性がちゃんとあるのかとか、数字をちゃんとつけていただきたいと思います。今、ソフトウェアが大分発達していて、そんなに難しい話ではないと思います。当然全部でなくてもいいのですが、重要な結果については、検定をきちんとつけてほしいと、再度要望させていただきます。

　以上です。

○松原部会長

　ありがとうございました。

　事務局、ありますか。

○込山保険医療企画調査室長

　今、御指摘いただきました不適切な契約事例につきましては、26年４月以降も、そういうお答えは、パーセントですと、今、申し上げたとおりなんですが、医療機関であれば１施設、歯科医療機関であれば４施設という状況でございまして、これをウェートづけでどういうふうに表現するかというのは、本集計のところで、検討させていただきたいと思います。

　あと、御指摘いただいた相関であったり、さらに有意性の検定につきましても、本集計に至る中で、必要な検討ができれば、考えたいと思います。

　以上でございます。

○松原部会長

　どうもありがとうございました。

　ほかに御意見等がないようでしたらば、御審議いただいた案について、当部会で同意を得られたものとして、私から総会に報告することとしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　本日の議題は、以上です。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。