2014年12月3日　中央社会保険医療協議会　調査実施小委員会　第40回議事録

○野口小委員長

　おはようございます。時間より大分前なのですけれども、皆さんおそろいのようですので、ただいまから第40回「調査実施小委員会」を開催させていただきます。

　まず、委員の皆様の出席状況について御報告させていただきます。

　本日は、全員が御出席です。

　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。

　本日は、前回に引き続き、第20回医療経済実態調査について、御審議をお願いしたいと思います。

　まずは、前回の議論を踏まえ、事務局から資料が提出されておりますので、まず御説明いただき、その後、審議を行いたいと思いますので、事務局の方、よろしくお願いいたします。

○込山保険医療企画調査室長

　おはようございます。保険医療企画調査室長でございます。

　では、資料等につきまして御説明申し上げます。

　本日の御審議につきましては、前回の御議論でいただきました御意見を踏まえ、次回医療経済実態調査の方針案について御議論いただきたいと思います。

　資料でございますが、中医協実－１、実－１参考、実－２、実－３と４種類御用意申し上げております。

　では、順番に御説明を申し上げたいと思います。

　まず、資料実－１でございます。

　前回、次の20回医療経済実態調査につきまして、幾つか論点なり留意点というものをお示し申し上げました。それに則しまして御意見を頂戴したところでございます。

　まず、論点の１といたしまして「公立病院における会計基準」の問題がございました。

　前回申し上げましたとおり、公立病院におきましては新しい会計基準が平成26年度から全ての公立病院に対して強制適用されるという状況になっております。その結果、次回の実態調査の調査対象となります25年度と26年度におきまして、会計基準が異なる。会計上の土俵が異なるという問題がございました。前回、御議論の中でそれを旧基準に統一するか、または新基準に統一するか等々の御議論をいただいたところでございます。

　前回頂戴した御意見といたしまして、例えばポツの１番目、４番目、５番目にございますように、これは会計の比較ということが一番大事である。また、その会計基準の理由によって、例えば損益状況が悪くなってしまう、それをもって経営全体が悪くなってみえることになるが、そのような御判断というものもなかなか難しいといった御意見。その結果が病院全体に影響が出るといった御意見もございました。

　ただ、一方で現実問題を考えますと、26年度につきましては、公立病院は既に新基準で予算編成も行ったりいろいろやっていただいているところでございまして、これをこの実態調査のために再び旧基準に組みかえ直して提出していただくというのはかなりの負担ではないだろうかといった御意見をいただいたところでございます。

　非公式ではございますけれども、お手数をおかけしまして、全日本自治体病院協議会さんのほうにそのあたりの状況、実情についてもお伺いしたところでございます。

　幾つかの病院に対してアンケートをとっていただいた結果、26年度について旧基準に戻して提出できるという病院はかなり少数になってしまう。できるというところもあるのですけれども、その数はかなり少数になってしまうという実情もございました。

　その結果でございますが、御提案申し上げます対応案といたしまして、求める調査票といたしましては、平成26年度については、基本的には新基準での提出をお願いしたいと思っております。全ての公立病院に対しては新基準での計算をお願いしたい。

　ただし、会計の変化による影響なども一つの要素として把握する必要がございますので、もし可能でございましたら、旧基準の提出が可能な病院につきましては、あわせて旧基準による提出もお願いしたいと考えております。

　その結果、１ページの下に書いてあるような形での集計を行いたいと思います。

　まず、１つは全体の集計です。一般病院も含めた全体集計となります。

　○１といたしまして、公立病院は26年度につきまして、新基準のデータを織り込んだ形での全体集計ということになります。この結果、この○１の全体集計では、いわゆる会計基準の変更の要素も盛り込まれた形で集計されるという形になります。

　一方で、土俵をそろえるという意味で25年度、26年度同様の旧基準の場合どうだったかという形の集計も必要でございますので、○２といたしまして、公立病院は旧基準での提出、旧基準のデータのみを取り込んだ形での全体集計をするということも考えてございます。ただ、こちらの○２につきましては、旧基準データを提出していただける病院の数がどのくらいになるかということによるところがございます。

　○３でございますが、こういった公立病院の会計上の影響というのを排除する意味で、公立病院を除いた全体集計というのもあわせて行いたいと思います。

　これが全体集計でございます。

　一方、会計基準の変更による影響などを捉まえるという意味で、公立病院さんの中だけの集計というのも必要になろうかと思います。

　１つは、公立病院のみの集計として、25年度は旧、26年度は新という形で、土俵は違うながらもの集計を行う。

　もう一方は、○２でございますが、土俵をそろえた上で、25年度は旧、26年度も旧での比較をする。ただし、これも繰り返しですが、旧基準でのデータを提出していただける病院さんの範囲の中だけの集計という形になります。

　○３でございますが、こうした会計基準の変更が損益状況にどういう影響を及ぼすのかということを検証することができればということでございますが、26年度の新旧基準での比較という集計もしてみたいと思います。

　具体的に申し上げますと、これはまた旧基準のデータを出していただいた病院につきまして、26年度につきまして、新基準の場合、旧基準の場合の比較をさせていただきたいと思っております。これも繰り返しでございますが、旧基準のデータを出していただける病院の数によりまして、こういった検証ができるかどうかというのは、そこが左右されるところでございます。

　公立病院に関する対応方針につきましては、以上申し上げたとおりでございます。

　続きまして、おめくりいただきまして２ページでございますが、論点２の「回答率のバラツキ」に関する意見でございます。

　回答率のばらつきの影響を排除する意味で、日本全国の病院さんの具体的な設置状況を踏まえて、実際の割合に則した形での加重平均を行う。全国施設数に基づく加重平均額を参考集計するという御提案でございました。

　この点につきましては、特段御異論がございませんでしたので、こちらは参考集計として行わせていただきたいと思っております。

　３点目でございますが「最頻値階級の損益状況」についてでございます。

　損益差額につきまして、いわゆる階級ごとに分類をして、それぞれの階級の度数、数を比較するというものでございます。

　その中で、実調の基本的なデータといたしまして、今まで平均値を用いていたところでございますが、今、申し上げた階級で見たときに、一番数の多い、度数の多い最頻階級に属する医療機関がどういった損益状況であるのかというのを特別に参考集計をするという御提案でございました。これは以前行っていたものでございました。

　これに対しまして、前回いただいた御意見といたしまして、賛成といたしまして、例えば歯科の診療所では今まで捉まえている平均値と最頻値では乖離があるので、その実態を見るには必要な資料であろうという御意見。また、実態を示す資料として提出すべきであろう。

　一方、反対の御意見といたしまして、なぜ最頻値が必要なのか、そういったことをやることがどうなのかといったこと。仮に何か特徴があって、そういった最頻値を集計しなければいけないという状況であればそれはやるべきではないか。また、最頻値は集計の簡素化ということで廃止したものなので、むしろ公立病院の問題などに注力すべきではないのかといった御意見もございました。

　対応案でございますけれども、こういった御意見を踏まえまして実際にデータを集計させていただきまして、実際のデータの分布状況をきちんと把握し、例えば平均値であったり中央値、または標準偏差なりをきちんと把握して、分布のばらつきなどを見た上で、そういった外れ値の影響を受けにくい最頻値についても、さらに損益状況などを深く参考集計する必要があるかどうか。そこを、データを見た上で判断させていただきたいと考えております。

　次の論点でございますが、４点目は「地域別集計」でございます。

　地域別集計については、現在３種類集計しているということを申し上げましたが、そのうち「生活保護制度の級地区分」と「介護保険制度の地域区分」につきましては廃止させていただきまして、診療報酬の地域区分に基づく地域別集計のみにさせていただくという御提案でございます。

　こちらについては、特に御意見がございませんでしたので、この方向で進めさせていただきたいと思います。

　３ページでございますが「有効回答率の向上」についてでございます。引き続き、いろいろな工夫をしていかなければいけないということでございます。

　１つは、三師会さんへの調査協力依頼に加えまして、大変恐縮でございますが、さまざまなそれぞれの団体さん宛てに、こういった調査に対する御依頼を申し上げたいということが１つ。

　また、御意見でございましたが、既に電子ファイルでの回答というのをお願いしております。こういったツールもあるということになっていますが、その電子ファイルを活用する場合に、例えば記入漏れであったりとか、平仄が合わないとか、そういった回答内容の場合に、電子的に自動的にそれをブロックするとか見直しをお願いするとか、そういった機能の充実について考える必要があるだろうという御指摘をいただきました。

　現在もこの電子ファイルにつきましては、未記入項目などのチェックというのが自動的に行えるようにはなっているのですが、さらに使い勝手のいいような形での機能充実を検討していきたいと思っております。

　最後、６点目でございますが、消費税に関する点でございます。

26年４月改定におきます消費税に対する対応というのを行ったところでございますが、そういったことを含めて、その補塡状況などにつきまして、消費税の影響調査を行うべきではないかという御意見でございます。

　前回の御意見といたしまして、この実態調査におきまして、例えば調査票をさらにつけ加えて実施をするということについては、これは回答率の関係等々もあり、なかなか難しいという御意見もございましたが、そういった形での実施は困難でありますが、例えば別の手法なりで何かデータを算出してやることはできないだろうかといった御意見を頂戴したところでございます。

　こちらにつきましては、具体的な方策については検討段階でございますけれども、御指摘のあった調査等につきまして別途検討を進めていきたいと思っております。

　論点につきましては、今、申し上げたとおりでございます。

　資料の実－１参考でございますが、こちらは前回の実態調査報告書の中に添付されておりますヒストグラムでございます。

　こちらは、先ほどの最頻値に関する御議論にかかわるものでございますけれども、現在、実態調査報告におきましては、損益率に関してこういった分布状況をお示ししております。

　先ほど申し上げた最頻値に関する御議論は、基本的に損益率ではなくて損益差額についての最頻階級を捉まえて、その損益状況を把握できないかということでございますので、直接的にこのグラフがこの回答になっているわけではないのですが、前回もこういったグラフを用いてデータをまとめているところでございます。

　ですので、こういったヒストグラムにつきまして、損益差額についてもきちんと分析をして、その結果、先ほど申し上げた最頻階級について詳しく検討する必要があるということであれば、その集計をしたいということでございます。

　続きまして、資料の実－２でございますが、こちらは次期調査におきます調査項目の一覧でございます。前回の調査項目との比較でお示しをしております。

　基本的には、前回の調査項目と同様のものを考えております。消費税の課税対象経費の状況を調べるといったことも含めて、前回と同様でございます。

　ただ、若干の変更がございまして、例えば４ページでございますが、医療機器等に関しまして、設備関係の中で「設備機器賃借料」「医療機器賃借料」の項目を新設してございます。先ほどの公立病院の会計基準のお話にも関連するのですが、このリースの扱いにつきまして、減価償却扱いとするものと賃借料扱いにするものというのが公立病院の会計基準上、明確に区分されるようになりましたので、そういったことも含めまして、あえて項目として賃借料の項目を新設しております。

　さらに６ページでございますが、給与費の内訳の中で「賞与引当金繰入額」、こちらも公立病院の会計基準に関係することでございますが、こういった項目をきちんと明記しなければいけないということになったことも含めまして、今回新設をしているところでございます。

　変更については以上でございます。

　最後に、資料の実－３でございます。今、申し上げたことを含めまして、次回の実態調査の実施案、実施のアウトラインをまとめております。

　お話しする内容がかなり重複して恐縮なのですが、一通り申し上げたいと思います。

　まず、１でございますが「調査日程及び調査対象時期」でございます。

　「調査票の配布」につきましては、平成27年の５月末。

　「調査の回答期限」につきましては、平成27年６月末といたします。こちらは前回申し上げたとおり、前回調査の７月末から１カ月前倒しにしております。その期間を使いまして、照会などとか問い合わせ、補正といったことを早期に開始できる時間をとりたいと思っております。

　ただ、医療機関さんの御都合により、確かに６月末までに御回答が難しいという場合もございますので、そういった点につきましては若干引き延ばすということなどを含めまして柔軟に対応したいと思っております。

　「報告時期」につきましては、現段階では前回同様を目標とするということになっております。

　「調査対象時期」でございますが、直近の２事業年度。具体的には、25年度と26年度の事業年度を比較集計をするということになります。

　２の「調査対象及び抽出率」でございますが、こちらにつきましては前回と同様で、こちらに書いてあるとおりございます。

　おめくりいただきまして、２ページでございますが「３　調査内容等の変更等」でございます。

　先ほど、論点に関しまして申し上げたとおりでございます。公立病院に関する調査及び集計につきましては、こちらに書いてあるとおりでございます。

　また、加重平均による損益状況を参考集計するといったこと。

　「地域別集計」につきましては、２項目については廃止させていただくということ。

　「最頻値集計」につきましては、データの分布状況等を把握した上で、参考集計するかどうか検討する。

　（５）でございますが、調査項目としてこちらに書いてある項目を新設をするということでございます。

　集計に関しまして「４　集計区分」でございますが、こちらも先ほど申し上げたとおりでございます。公立病院のことにつきまして追加してございます。

　３ページの（２）でございますが「機能別集計等」といたしまして、前回の調査におきましてもさまざまな観点から病院のグルーピングをいたしまして、その中での状況というのを把握しているところでございます。

　今回は、大きなマルがついている３点でございますが、こちらについて追加ないし検討するということにいたしております。

　１つは、先ほど申し上げた加重平均による損益状況を追加するということ、地域別の損益状況については省略化するということ、最頻値階級の損益状況については追加を検討するということでございます。

　今、申し上げた最頻値等々に絡む問題でもございますが、（３）といたしまして「記述統計量」とあえて入念的に書かせていただいておりますが、前回の調査におきましては、損益差額の平均値に加えまして、損益率の平均値、中央値というのを集計していたところでございますが、分布状況などを正しく把握するということも含めまして、損益率及び損益差額につきまして、平均値、中央値、標準偏差等の基本的な記述統計量でございますが、こちらをきちんと集計をして、ヒストグラム分析を実施するということでございます。

　（４）でございますが、青色申告者の方に対する調査でございます。

　こちらもお手数ではございますが、省略方式といたしまして、青色申告の医療機関さんにつきましても御回答をお願いするというものでございます。こちらは前回と同様でございます。

　５の「その他」でございますが、有効回答率の向上方策といたしまして、電子調査票の活用を進めていくといったこと、御依頼や調査の周知を進めていく。

　（３）でございますが、お手数でございますが、同様にそれぞれの団体さんのお手間をいただきまして調査協力をお願いするということ。それと、公立病院の関係もございますので、自治体病院協議会さんに対する協力も要請をする。また、期間をとりまして、無記入、判別不能な記載があったような不備内容につきまして、徹底的に照会をするといった対応を進めていきたいと思っております。

　雑駁でございますが、資料の説明は以上でございます。

○野口小委員長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの事務局からの御説明を踏まえ、御審議いただきたいと思います。御意見等がありましたらどうぞ。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　資料実－１に関してでございますが、前回の議論を踏まえて対応案を策定をしていただいておりますけれども、基本的にはこの対応案でお進めいただくことでよろしいと思っております。

　ただ、１点だけ、電子ファイルの件が実－１の３ページに記載をされておりますけれども、たしか、ホームページに電子調査票を掲載して、それを取り込んでいただいて、オンラインで回答していただくという仕組みだと思われますけれども、実際に電子ファイル、オンラインで回答されている方の率が非常に低いといいますか、例えば歯科診療所あるいは医科の診療所等は１桁の電子ファイルの利用率と聞いておるのですけれども、これを活用すれば、当然のことながら誤記も一定程度、記入ミスも集計ミスも一定程度防げますし、何より集計がえらく楽になるということは当たり前のことでございますので、三師会などに調査協力要請・依頼をされるときには、ぜひ電子ファイルを活用するようにということもあわせてお願いをすることで、電子ファイル、オンライン回答を促進するような具体策を積極的に展開をいただきたいと要望いたします。

　以上でございます。

○野口小委員長

　どうもありがとうございました。

　白川委員、ただいまのは御要望ということでよろしいでしょうか。

○白川委員

　はい。結構です。

○野口小委員長

　ほかに、どなたか。

　堀委員、よろしくお願いします。

○堀委員

　私のほうも、今回の御提案で基本的によろしいかと思っております。

　１点、今、室長さんからも御説明があったのですけれども、正直に申し上げまして、損益率よりも損益差額の実額のほうを少し注目をいたしておりまして、大多数の小規模診療所はどのくらいの損益差額を持っていて、その中から本当に今必要な設備投資ができるのかどうかという声が現場からも多く出ておりますので、その辺がわかるような分析をぜひお願いしたいと思っております。

　それから、これも集計のときで結構なのですが、損益差額という中身。何度か中医協でも御指摘しているのですが、大きな病院と小規模な経営の診療所では中身がちょっと違うという認識を持っておりまして、一例を挙げれば、大きな病院では損益差額の中には院長給与は入っていない扱いですが、小規模の診療所では院長給与相当分を含めたものが損益差額として上がってきますので、単純に損益率を大きな病院、小さな診療所で比べるのも少し慎重にやる必要があると思っております。

　また、集計、分析の段階で少し御議論をさせていただきたいと思います。

　以上です。

○野口小委員長

　事務局の方、何かコメントはございますか。

○込山保険医療企画調査室長

　いただいた御意見を踏まえまして、対応していきたいと思います。

○野口小委員長

　ほかに、どなたかいらっしゃいますでしょうか。

　印南委員、どうぞ。

○印南委員

手段である有効回答率の向上と、その目的である実態の正確な把握との両面に関係する議論があります。個票データの中に一つでも欠損があると、そのデータ全体を捨てているために、回答率と有効回答率の間に大きな落差が生じているわけです。それで、この欠損値の部分がどういうふうに発生しているかの分析が今までやられていないと思うのです。

　これをちゃんと調べて、もし、データの欠損がランダムに発生しているということであれば、実は統計学上ではそれを補定する方法がありまして、結果として有効回答率も上がりますし、実態をより正確に反映したものになります。もし、それがランダムでないという場合には、逆にこの全部きれいにそろった実測値だけを使った推計自体が本当に実態を反映しているのかという問題が生じてしまうかもしれないわけです。

　ですので、総務省への申請上、これはどういうふうに記述するか、私はよくわかりませんけれども、欠損値の発生について若干分析するということをしたほうがいいのではないかという提案をさせていただきたいと思います。

○野口小委員長

　どうも、ありがとうございました。

　いかがでしょうか。

○込山保険医療企画調査室長

　前回の資料でも若干御説明を申し上げたのですが、いわゆる回答率と有効回答率の乖離の原因ということで、委託の会社さんのほうにいろいろ調べていただいたのですが、前回申し上げたとおり、記入漏れであったり平仄が合わないといったようなことがかなりの多数を占めているだろうということでございます。

　ですので、次回につきましても御指摘のあったような形につきまして、どういう原因でその乖離が出てしまっているか、欠損が出ているのかについて、きちんと分析ができればと思っております。

　ただ、その手前として、先ほど白川委員からも御提案があったように、もう少し乖離というか、欠損をできる限り防止する方策というのはまず先にやりたいと思っています。

○野口小委員長

　どうもありがとうございます。

　ほかにどなたかいらっしゃいますでしょうか。

　よろしいでしょうか。

　それでは、本日の議論はこのあたりといたしまして、次回の日程については、追って事務局のほうから御連絡をさせていただきます。よろしくお願いいたします。

　「調査実施小委員会」は、これにて閉会とさせていただきます。

　どうもありがとうございました。