2014年12月24日　中央社会保険医療協議会　総会　議事録

○森田会長

　それでは、皆さんおそろいになりましたので、ただいまより第288回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　委員の出席状況について、まず御報告いたします。本日は、藤原専門委員が御欠席です。

　また、局長、審議官も御欠席です。

　それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。

　最初は報告事項でございますが「○医療機器の保険適用について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協総－１でございますが、これは12月１日から保険適用を開始しております、保険医療材料のA２、技術料等に含まれているもの、医科のものが１ページ目。

　医科のBということで、技術料と別に算定できます医療材料が２ページ。

　３ページ目が11月19日に中医協で御了承いただきました、新規のC１のものと、歯科のBのものでございます。

　以上、御報告でございます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。よろしいでしょうか。

　それでは、御質問等はございませんので、本件に係る質疑はこの辺りといたします。

　続きまして「○臨床検査の保険適用について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、これも事務局より御説明をお願いいたします。企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協総－２でございます。

　臨床検査の保険適用につきましては、本日、御了承いただければ、１月収載予定のものでございます。２件ございます。

　１つ目の技術概要でございますが、３ページ目をお願いいたします。

　１つ目が、E３、新項目ということで、Mac－２結合蛋白糖鎖修飾異性体という測定項目です。

　測定方法は、２ステップサンドイッチ法を用いた化学発酵酵素免疫測定でございます。

　これは血清中のMac－２結合蛋白の糖鎖修飾異性体を測定しまして、肝臓の線維化の進展の診断の補助として用いるという測定内容でございます。

　有用性でございますけれども、慢性肝炎や肝硬変の診断・治療におきまして、線維化のステージを診断し、治療方針の指標、モニタリングということですが、本製品に関しましては、他の血液学的な線維化マーカーと比較しまして、肝硬変における高い診断能力を持つという特徴がございます。

　２ページでございますが、この新項目につきまして、点数は肝硬度測定200点を参考といたしまして、200点ということでございます。

　２つ目の検査項目ですが、概要は５ページ目をお願いいたします。

　区分は、E３、新項目です。

　測定項目は、CD30でございます。

　測定方法は、免疫組織化学染色法でございます。

　測定内容は、生体由来の組織または細胞中のCD30の検出、悪性リンパ腫の診断の補助に用いるものでございます。

　これはホジキンリンパ腫や未分化大細胞リンパ腫等の悪性リンパ腫を疑う患者さんに用いられる検査でございまして、薬事承認を得て実施をされるものでございます。

　これは他の試薬との検討でも、高い相関性を示しているものでございます。

　４ページに戻っていただきまして、点数に関しましては、免疫染色病理組織標本作製６その他（１臓器につき）を参考としまして、400点としております。

　臨床検査の保険適用に関しましては、以上でございます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。これもよろしいでしょうか。

　それでは、本件につきましては、承認事項でございますので、中医協として承認するということで、よろしゅうございますね。

（「異議なし」と声あり）

○森田会長

　それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。

　続きまして「○先進医療制度の運用について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協総－３、参考資料を用いまして、御説明をさせていただきます。「先進医療に係る最先端医療迅速評価制度の運用の具体的な方法について（案）」でございます。

　参考資料の２ページ目以降に、10月22日に御議論いただきました中医協総会資料をつけさせていただいておりますが、抗がん剤に関しまして、迅速に評価をするという仕組みが、既に昨年の11月から走っておりますけれども、再生医療と医療機器に関しましても、ルールをつくりまして、年度内に運用を開始したいというものでございます。

　中医協総－３の１ページ目の「２．手続の流れについて」でございますけれども、これは再生医療と医療機器、おのおの対象技術と実施医療機関群を特定するものでございまして、再生医療に関しては、特定認定再生医療等委員会の意見を聞いた上で、厚生労働大臣に再生医療等提出計画が提出された第１種再生医療等でございます。

　実施医療機関群は、臨床研究中核病院、早期・探索的臨床試験拠点で、原則全ての技術を実施可能としております。

　その他、これ以外にも、第１種再生医療等を提供したことがある病院等については、技術ごとに迅速制度を使っていいかどうかを検討するものでございます。

　なお、実施医療機関群、医療機器のところにも出てまいりますが、実施可能と書いておりますのは、あくまでもこの制度を活用可能ということでございまして、後ほども御説明しますが、実際は先進医療会議の審議を得て、個別に実施を認めるかどうかという判断がございますので、無条件でこの医療機関が実施可能になるものではございません。

　「（２）医療機器」でございますが、対象技術としましては、医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会において、早期導入をすることが妥当とされた品目であります。

　実施医療機関群については、臨床研究中核病院、早期・探索的臨床試験拠点は、全ての技術を実施可能。

　特定機能病院は、技術ごとに検討するというものでございます。

　１ページ目の下のほうの○２に関しましては、対象技術を特定しておるわけでございますが、間違えなくそれに該当するというものにつきましては、先進医療会議で、その都度、確認をするものでございまして、実際、抗がん剤でも、医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議で、医療上の必要性が高いとされたかどうかについて、確認を公開の会議でさせていただいておるところでございますので、それと同じく、先ほどの対象技術の要件に該当しているかどうかを、その都度、確認するというのが○２でございます。

　○３は、医療機関から先進医療として申請があった場合、先ほどの実施医療機関群から申請が上がった場合、２ページ目にいっていただきまして、技術的妥当性の評価を行った上で、先進医療の実施までは、おおむね３カ月を目指すということでございます。

　先進医療Bとして告示が発出されまして、技術が始まってからの協力医療機関追加やプロトコール等の変更については、他の先進医療Bと同じく、先進医療技術審査部会で行うというものでございます。

　「３．再生医療分科会（仮称）、医療機器分科会（仮称）等の運用について」でございますけれども、これは先進医療の評価を効率的・迅速化させるということでございますので、参考資料の１ページ目、横の図を見ていただきますと、再生医療分科会、医療機器分科会をつくりまして、その委員の中から、ここに書いてございますとおり、再生医療に関する有識者や医療機器に関する有識者２名、生物統計家、倫理専門は１名、計４名プラス座長のグループをつくりまして、そこでの審査を部会の審査とするものでございます。その結果を踏まえて、先進医療会議にかけていくものでございます。

　２ページ目の下の２つの○でございますが、こうした迅速化をするわけでございますけれども、技術的妥当性の判断に当たっては、従前の先進医療Bの審査に求められる水準を同様に求めるものとするとさせていただいておりますし、また、薬事承認の効率化につなぐという本来の目的も継承しまして、薬事戦略相談を活用するということも可能とするような形で、考えているところでございます。

　本日これで始めるということをお認めいただけますれば、さまざまな手続等を進めまして、年度内にはスタートさせたいと考えているところでございます。

　説明は以上でございます。

○２○２○３○森田会長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、どうぞ。

　花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

　確認をお願いしたいんですが、２ページの下から３つ目の○の最後のところです。「運営上の工夫を行うものとする」となっておりまして、審査の迅速性を求めるということは、十分理解しておりますが、運営上の工夫というのは、審査の透明性を確保するという、以前もそういう議論があったかと思いますが、そういうことも含まれていると受け止めてよろしいでしょうかという確認です。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　御指摘のとおり、運営上の工夫という中で、例えば会議をその都度開くのではなく、会議を開いて、その確認などをメール等で行うということも当然あり得ると思います。そういう場合には、そういう手順を踏んだということが、きちんと形に残るようにということで、御指摘をいただいておりますので、そういった運用も含んだ形で、対応してまいりたいと思っております。

○森田会長

　よろしいですか。

　ほかにいかがでしょうか。中川委員、どうぞ。

○中川委員

　１ページの「２．手続の流れについて」のところで、技術が示された場合には、できるだけ速やかに先進医療会議において検討するとなっているんですけれども、申請はどのようにされるのですか。ここに書かれていないのです。医療機関の申請です。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　申請に関しましては、従来の先進医療Bの申請と同じでございまして、迅速評価制度を活用したいという旨を、備考等に記載していただくという形を考えております。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　「（１）再生医療」と「（２）医療機器」ともにですが、実施医療機関群のところで、臨床研究中核病院、早期・探索的臨床試験拠点、これは整備事業のものだと16病院だと思いますが、原則全ての技術を実施可能というのは、これらの医療機関が申請してくると、技術ごとの検討をしないで、全ての技術を実施可能と、自動的な流れになると読めるんですけれども、そうなんですか。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　今、御指摘いただいた点に関しましては、補足してお話をさせていただいたところでありますけれども、これは申請ができるということでございまして、その機関がその技術をできるのかということについては、先ほどの再生医療分科会や医療機器分科会、先進医療会議そのもので審議を行って、確認をするということでございますので、無条件に実施できるものではございません。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　審査を行ってできる、検討を行って審査するというのは、わかるのですが、原則全ての技術を実施可能と書いてある意味は、随分大きいと思います。16病院についても、技術ごとに審査すると読むのですね。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　細かい運用のことになりますが、今、考えておりますのは、臨床研究中核病院等であれば、例えば書類が出されてきたときに、受理しないということをしないという違いでございます。ほかの医療機関であれば、そもそもこのルートを使えるのかというところも含めて、まず検討が必要になりますが、臨床研究中核病院、早期・探索的臨床試験拠点に関しては、申請は受理する。ただし、審査はきちんと行うということでございます。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　言いづらいですけれども、最近の報道でも、16病院の中に、非常に手術の成績が悪いところがあって、組織としてのガバナビリティーが効いていないのではないかと思われるところがあるのです。そういう医療機関が含まれているにもかかわらず、原則全ての技術を実施可能と、この時点で書いてあること自体が、私は国民に対して誤解を与えるのではないかと思います。我々もすっきり納得できない表現なものですから、ぜひこの辺の表現を見直してほしいと思います。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　こちらの意味合いとしましては、申請を受理する、しないというところでございますが、今、御指摘いただきました臨床研究中核病院等の個別のさまざまな現状につきましては、先進医療会議の審査でも当然考慮に入れた上で、実施可能かどうかの判断をするというのは、前提だと考えているところでございます。今、御指摘いただきました点に関しましては、先進医療会議にもきちんと報告させていただき、懸念のある医療機関については、厳密に審査を行うということで、運用してまいりたいと思っているところでございます。○森田会長

　中川委員、よろしいですか。

○中川委員

　はい。

○森田会長

　ほかにいかがでしょうか。花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員

　１つだけ確認なんですけれども、１ページの（１）の対象となる技術で、特定認定再生医療等委員会の意見を聞いた上で、厚生労働大臣に再生医療等提供計画が提出された第１種再生医療等になっていますが、第１種再生医療等は、全部特定認定再生医療等委員会の意見を聞いた上で、提供計画を提出するものという理解ですね。こうでない第１種再生医療等はないという理解でいいですか。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　御指摘のとおりでございます。

○花井十伍委員

　わかりました。ということは、特定認定再生医療等委員会で、安全性の部分については、それなりに確認をしているという理解で、ダブルチェックになるんですか。

○森田会長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　技術の確認というよりは、その医療機関ができるかどうかも含めた部分を先進医療で見ますので、そういう意味では、若干重複した部分はありますけれども、既に確認されている内容について、さらに追加を求めるということは、恐らくしないとは思いますが、部分的には重複するところもあると思います。

○森田会長

　よろしいですか。

○花井十伍委員

　わかりました。

○森田会長

　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、他に御質問、御意見等はないようですので、本件につきましては、この方向で進めることを中医協として承認するということで、よろしいですね。

（「異議なし」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございました。それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。

　続きまして「○診療報酬改定結果検証部会からの報告等について」を議題といたします。

　まず診療報酬結果検証部会の松原部会長から、同一建物同一日の訪問診療等の適正化による影響調査の速報案につきまして、御報告をお願いいたします。よろしくお願いいたします。

○松原委員

　検証部会長の松原です。

　本日御報告する資料は、平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査のうち、同一建物同一日の訪問診療等の適正化による影響調査の速報案なります。

　まずは速報案の作成において、中医協委員の皆様から多大なる御協力をいただきました。この場をおかりして、厚く御礼申し上げます。

　なお、残りの５調査につきましても、速報案がまとまり次第、総会へ御報告したいと思います。

　それでは、事務局より御説明をよろしくお願いいたします。

○込山保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　資料につきましては、大変恐縮でございますけれども、検証部会で用いました、中医協検－１－１、中医協検－１－２を用いて、御説明申し上げます。

　中医協検－１－１は、速報案の全体版でございます。中医協検－１－２は、全体版のうち、主要な調査結果につきまして、抜粋してまとめたものでございます。

　中医協検－１－２を用いて、御説明を申し上げます。

　お開きいただきまして、２ページと３ページでございます。今回の調査の目的、調査方法、調査対象について記してございます。同一建物における同一日の複数訪問等につきまして、評価の見直しが行われたところでございますが、これを踏まえた在宅医療等の実施状況について、調査を行ったものでございます。

　３ページが、調査の対象、回収結果等のデータでございます。医科医療機関調査、訪問看護調査、歯科医療機関調査、保険薬局調査、集合住宅調査を行ったところでございます。大変お忙しい中、御協力を賜りまして、ありがとうございました。この場をおかりして、厚く御礼を申し上げます。

　結果でございますけれども、４ページ以降でございます。

　まず最初に医科医療機関調査の結果でございます。４ページにつきましては、改定前の３月時点と改定後の７月時点で、同一の医療機関における診療状況、対象となる患者さんの数であったり、訪問される居宅・施設の変化を見たものでございます。

　枠に中に書いてございますように、訪問診療を行っている居宅・施設数、患者数の平均は、診療所・病院の別を問わず、おおむね同等またはやや増加している状況でございます。

　先ほど申し上げたとおり、これは同一医療機関における時系列的な変化を見たものでございまして、個々の医療機関ごとに、例えば患者さんの数等について、ばらつき等はもちろんございますけれども、そうしたばらつきも含めて、３月時点、７月時点でほぼ同じような状況であるということが、見てとれるところでございます。

　５ページでございますが、こちらは医科医療機関の居宅・施設への訪問回数でございます。回数の平均は、診療所・病院の別を問わず、増加している状況でございます。

　６ページでございますが、医師による１日の訪問診療人数についてでございます。同一建物患者さんと非同一建物患者さんで、それぞれ把握したものでございます。

　２週間の調査期間のうち、訪問診療を行った患者数が最も多かった１日において、医師１名が診療を行った患者数は、同一建物の場合、患者さんが０人である、非同一建物の患者さんは１～５人とお答えいただきました医療機関の数が、最も多かったところでございます。

　一方で、591施設中17施設におきまして、同一建物の患者さんを41人以上診療しているとお答えいただいた医療機関もございました。

　７ページでございます。患者１人当たりの診療時間でございます。１人当たり訪問診療時間の中央値は、同一建物患者さんで7.5分、非同一建物の患者さんで19.0分といった状況でございます。

　８ページですが、訪問対象の患者さんの要介護度などについて見たものでございます。患者の要介護度につきましては、非同一建物の患者さんにおいて、要介護度５の患者さんが多く見られました。

　一方、認知症の日常生活自立度につきまして見ますと、同一建物患者さんにおきまして、ランク２～３の患者さんが多く見られたところでございます。

　９ページでございます。訪問診療を行っている理由について、お尋ねしたものでございます。身体機能の低下のため、介助があっても通院が困難だとお答えいただいたのは、同一建物の患者さんで50.8％、非同一建物の患者さんで61.9％という状況でございました。

　お答えの中では、通院が困難なわけではないが、患者が居住する施設が希望したからといったお答えをいただいたのが、3.6％あったところでございます。

10ページでございますが、提供している医療内容についてでございます。患者さんに提供している医療につきまして、健康相談、血圧・脈拍の測定、服薬援助・管理のみであるという患者さんは、同一建物におきまして55.2％、同一建物以外におきましては40.9％という状況でございます。

11ページでございますが、患者紹介の契約状況についてです。事業者から患者の紹介を受ける対価として、経済上の利益を提供するという契約を締結していたか否かというお尋ねでございますが、26年３月以前でそういった契約を締結していたというお答えが、診療所の場合は1.3％ございましたが、26年４月以降は0.2％に低下しております。

12ページが訪問看護の状況でございます。訪問看護につきましても、利用者数、訪問回数の平均は、ステーション・保険医療機関の別を問わず、増加していた状況でございます。

13ページです。訪問看護の１人当たり訪問時間の平均です。訪問看護ステーション・保険医療機関の別を問わず、非同一建物の利用者さんで、比較的長い傾向にございました。

14ページでございます。こちらは歯科医療機関調査の内容です。歯科訪問診療の患者さんの数、また、歯科訪問診療を行った日数の平均は、改定前後で増加している状況でございます。

15ページは、歯科訪問診療を利用した患者さんの要介護度の状況を見たものでございますけれども、同一建物で１人のみ患者さんがいらっしゃるというケースのほうが、要介護度５の患者さんが比較的多いという状況でございます。

16ページにつきましては、先ほどの不適切な契約と同じでございますけれども、こうした契約の締結の有無を見たものでございます。26年３月以前は、2.9％の歯科医療機関で、そうした契約を締結したというお答えがございましたが、26年７月以降は0.4％となっております。

17ページが保険薬局調査の状況でございますが、在宅で薬学的管理等を行った患者さんの数、または延べ日数の平均値につきましては、ほぼ変化は見られなかった状況です。

　さらに１人当たりのベッドサイド業務時間につきましても、改定前後でほぼ変化が見られなかったところでございます。

18ページは、集合住宅に対する調査でございます。集合住宅へ訪問診療を行っている医療機関数の平均は、改定前後でおおむね同等であったという状況です。

　また、御利用されている入居者さんの数の平均値につきましても、軽費老人ホームを除いて、大きな減少は見られなかったところでございます。

19ページですが、こちらは集合住宅への訪問回数でございます。こちらも平均値で見ますと、おおむね同等ないしやや増加している状況でございます。

　概要版の最後のページでございます。20ページでございますが、集合住宅調査における訪問診療の利用状況でございます。

　訪問診療・往診を行っている病院・診療所が減ってしまったという御回答をいただいた集合住宅等が、792施設中59施設ございました。

59施設のうち、病院や診療所の都合により、訪問診療を取りやめたため、減ってしまったんだという御回答が38施設ございました。こちらは６月末の段階でのお答えですが、そのうち引受先が見つからないため、都道府県等に相談したが、めどが立っていないという回答を行った施設は１施設であったという状況でございます。

　加えて、現在の対応状況につきましては、比較的多いお答えが、外来へ通院することで、継続的な診療を行っているというお答えを、25施設からいただいたところでございます。

　続きまして、大変恐縮ですけれども、全体版につきまして、１点だけ御紹介申し上げたいと思います。中医協検－１－１の資料でございます。

　今回の調査におきましては、こうしたデータに関するお尋ねとともに、それぞれの施設に対しまして、改定前後での変化について、主観的な状況をお尋ねしているものもございます。61ページから62ページを代表的に見ていただきたいんですが、26年度診療報酬改定前後での変化についてのお尋ねです。

62ページを見ていただきまして、こちらは診療所のお答えですけれども、例えば上から２つでございますけれども、改定前後で医師の労働時間が長くなったかどうかについて、主観的に当てはまるかどうかというお答えでございます。大いに当てはまる、当てはまるというお答えをいただいたのが25％程度、一方、全く当てはまらない、余り当てはまらないというお答えをいただいたのが、50％以上という状況でございます。

　さらに一番下でございますが、訪問診療に係る収入が減ったかどうかというお尋ねに対して、大いに当てはまる、当てはまるの御回答は合わせて４割程度、一方、全く当てはまらない、余り当てはまらないとお答えいただいたのは、38％程度という状況でございました。

　駆け足で恐縮でございますが、以上でございます○森田会長

　ありがとうございました。

　続きまして、関連がありますので、事務局から、集合住宅等からの在宅医療の確保に関する相談等の報告及び在宅医療の評価に関する検討につきまして、御説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　中医協総－４－２、中医協総－４－３について、御説明させていただきます。

　まずは中医協総－４－２でございますが、検証調査と並行して対応したことについての御報告でございます。

　「１．これまでの経緯」とございますが、アのところで、平成26年度診療報酬改定について、これこれこういう改定を行いましたという経緯を記載させていただいております。

　イのところで、このような中で、集合住宅等に訪問診療を行う医療機関の確保が困難となり、適切な在宅医療が確保されない事態が生じるおそれがあるのではないかという指摘があったということを、記載させていただいております。

　ウのところで、こういう状況に対して、地方厚生局及び都道府県において、集合住宅等に訪問診療を行う医療機関の確保が困難な事案等を把握した場合には、その都度、厚生労働省まで報告してくださいという事務連絡を出させていただいて、フォローしていたという結果の御報告です。

　「２．報告結果（概要）」とございますが、全部で10件ほどの御報告がございまして、個別の事例につきましては、２ページ目、３ページ目、４ページ目に載せさせていただいております。

　１ページ目に戻りまして、概要を御報告させていただきますと、アのところで、医療機関の撤退に係る報告があったのは、合計で７件でございます。○２のところで、実際、有料老人ホームから４件、サービス付き高齢者向け住宅から３件あったということでございます。○６のところにありますが、全ての事例で必要な医療は、既に確保済みということで、別の医療機関を確保できた、あるいは外来診療でフォローできるというケースでございます。

　イのところは、その他３件の御報告でございます。○２のところにありますが、有料老人ホーム１件、サービス付き高齢者向け住宅１件、認知症高齢者グループホーム１件から御報告がありました。内容は○３のところにございますが、改定によって施設の利用料が引き上げられてしまったということで、これは施設というよりも、入所者からの匿名の相談が２件あったということで、事案でいきますと、５番と７番になります。あと、心配なので、訪問診療を行う医療機関を複数確保したいという御相談が１件あったという状況でございます。

　続きまして、中医協総－４－３の資料でございますが、在宅医療の評価に関する検討について、今後どういうふうに考えていったらいいかという御提案でございます。

　「１．平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査の結果（速報案）について」ということで、先ほど検証部会から報告させていただいた概要を取りまとめております。

　内容が重複しますので、詳細には申し上げませんが、アの医療機関調査においては、１つ目の○、改定前後で医療機関が訪問診療を行う平均居宅・施設数、平均患者数及び平均訪問回数がおおむね同等、またはやや増加している等々の御報告がありました。

　イのところでは「また」以下ですけれども、訪問看護調査、歯科医療機関調査、保険薬局調査、集合住宅調査について、それぞれの御報告の概要を取りまとめているところでございます。

　「２．その他」でございますが、ここの３行は、先ほど私から中医協総－４－２で御報告させていただいた内容を簡単にまとめているところでございますが、改めて申し上げますと、医療機関の撤退に係る報告は、これまで合計７件あり、全ての事例で必要な医療は、既に確保済みであったという状況でございます。

　１．と２．の内容を踏まえまして「３．在宅医療に関する今後の検討について」ということで、御提案させていただいておりますが、その内容は、在宅医療の評価のあり方については、今回の平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査の結果等を踏まえ、次期診療報酬改定に向けて、中医協において、さらに検討を進めていくこととしてよいかということでございます。

　以上でございます。

○２○６○２○３○森田会長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明を踏まえまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　まず中医協総－４－２につきましては、これらのケースは、いずれも多数をまとめて、短時間、１分というものもあったわけですけれども、かつ最低の頻度で診ていた在宅になるので、今回の改定における適正化の対象になったことは、やむを得なかったと思います。また、全ての事例で、必要な医療は既に確保されたということなので、よかったと思っております。

　中医協総－４－３につきましても、結論的に言えば、さらに検討を進めてよろしいと思いますが、今回のいろいろな資料を見せていただきますと、幾つかのことが言えると思います。

　１つは、同一建物の患者は、非同一建物の患者に比べて、認知症の方は多いですが、要介護度が低い方が多く、提供している医療も健康相談、血圧・脈拍の測定、服薬援助・管理のみが多く、訪問診療時間も短い傾向があり、同一建物の患者は、非同一建物の患者よりも軽度の方がより多く含まれていると考えられることから、今回の改定の内容には、一定の妥当性があったと考えられます。

　また、診療所・病院とも、回答した９割以上が医師会の会員であり、かかりつけによる個別の訪問診療が主体となっていることも、明らかになりました。我々としては、今後とも郡市区医師会を中心に、かかりつけによる外来の延長としての在宅を推進していく必要があると考えております。

　さらに、今回の改定の結果、集合住宅への訪問診療を行っている医療機関数は変わらず、訪問診療を利用した入居者数にも大きな減少は見られず、医療機関の延べ訪問回数は同等かやや増加しておりました。訪問診療・往診を行っている病院・診療所が減ったという回答も一部ありましたが、引受先が見つからないため、都道府県等に相談したが、めどが立っていないと回答した施設は１施設のみで、今回の改定による同一建物への影響は、改定後の緩和措置等もありましたので、訪問診療に係る収入が減ったという回答はありましたが、在宅医療全体に影響を及ぼすほどとは言えず、引き続き適切な在宅を推進すべく、次期の診療報酬改定に向けて、入居者には重度の方も含まれていると考えられますので、重度者への評価など、同一施設内の患者も含めて、さらに精緻化していくことが重要と考えられます。

　なお、先ほど検証部会で印南委員からもお話がありましたが、患者紹介の契約は、もともと少ないものが、平成26年７月以降はさらに減少したわけですが、ただし、無回答がふえておりますので、その分析が必要ではないかと思いました。

　以上です。

○森田会長

　それはコメントとして、承っておきます。

　ほかにいかがでしょうか。白川委員、どうぞ。

○白川委員

　私も中医協検－１－２の調査の概要について、若干コメントをさせていただきたいと思います。全体としては、改定による訪問診療への影響はかなり少ないといいますか、むしろよい方向に進んだということで、改定については、基本的に評価したいと思っております。そうは言うものの、もう少し改善すべき点がいくつかありますので、申し上げたいと思います。

　１点目は、６ページ、医師１名の１日の訪問診療患者数を見ますと、同一建物で41人以上が17件もあります。１日に41人以上ということは、多分大規模な施設に入居している高齢者に一括して、健康相談などを行った可能性も考えられる数字で、その結果かどうかは分かりませんが、同一建物患者の一人当たりの診療時間は、中央値で7.5分とあります。一方、非同一建物は19分ですから、すごく差があります。

　それから、診療内容が10ページにありますが、同一建物では健康相談、血圧・脈拍の測定、服薬管理といったところの比率が高くなっています。訪問診療は、通院困難者が対象であるのにこうした原則に合わない例が一部あるというのが、１点目です。

　２つ目は、鈴木先生も触れられました、有料紹介の話ですが、11ページの診療所でいいますと、1.3％から改定後は0.2％に減っていますが、無回答が7.3％から10.1％にふえています。通常、26年３月以前で、○か×で記載をしたら、セットで26年４月以降も回答するのが普通だと、私は思いますが、26年３月以前と以降で差があるというのは、意図的に回答しなかったのではないか、と推量をせざるを得ません。不適切事例に対しては療担規則の改正も行いましたが、不安がまだあると感じておりますので、引き続きチェックしていく必要があると考えております。

　３つ目は、中医協総－４－２の１ページ目の一番下のところで、改定による施設の利用料引き上げに関する相談が２件あったと書いてあり、３ページ目の事案７がこれに該当するのだと思いますが、改定により、施設が利用料を４万5,000円値上げしたと書いてあります。改定では、同一建物における診療報酬点数を見直したわけですが、それがなぜ入居者の利用料に関係してくるのかについては、理解できません。これはどういう経緯なのかを、医療課で把握されているようでしたら、説明していただきたいと思います。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、お答えいただけますか。医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　最後の点について、お答え申し上げます。事案７について御指摘がありました。また、事案５も若干値上げということですが、これはいずれも施設からの相談というよりも、施設に入所されている方からの匿名の話があったということで、ここに書かれている以上の事実関係は我々もわからないんですけれども、診療報酬改定を機に利用料が上がってしまって困っているというか、どうしたんだという御相談があったということでございます。

○森田会長

　よろしいですか。

○白川委員

　よろしいですかと言われても、それしかわからないということであれば、それ以上は言いようがありません。わかりました。

○森田会長

　２点目はよろしいですね。御質問ではなくて、御意見ということですね。

○白川委員

　はい。

○森田会長

　わかりました。

　それでは、ほかにいかがでしょうか。松本委員、どうぞ。

○松本委員

　いわゆる回答しなかったということについて、お聞きしたい。４月以前と４月以降の7.3％と10.1％という数字についてですが、送付して回答はあったものの、全てにおいて無回答であったものは統計上どのような扱いになっているんでしょうか。

　例えば３月以前の無回答と４月以降の無回答はどれぐらいあるのか。ほかの質問に対する無回答とこの件に関しての割合に違いがあるのかなど、出されておられるんでしょうか。

○森田会長

　回答をお願いします。

○込山保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　今回御報告申し上げたものは、速報案でございまして、単純集計という事情もあり、現段階ではそういった分析にはまだ至っておりませんけれども、今後、必要があれば、本集計に向けて、そういった検討は行いたいと思います。

○森田会長

　よろしいですか。

　堀委員、どうぞ。

○堀委員

　１点用語の確認と、意見、要望を２～３点申し上げたいと思います。

　１つは、言葉の表現で、同一建物で１人の患者さんを訪問診療した場合と、同一建物以外の患者さんに訪問診療を行った場合という、２つの表現があるんですが、これが同義なのかどうかということです。

　中医協検－１－２の15ページにおきまして、歯科のほうの表現ですが、囲みの中に、同一建物で１人の患者に対して歯科訪問診療を行った場合、要介護度５が多く見られたとなっていますが、これが中医協総－４－３のまとめの資料で、１のイの２つ目の○の下のほうにくると、同一建物以外の患者さんを診た場合と変わってきているので、これが同じ意味を指しているのかどうか、そこだけまず確認をさせてください。

○森田会長

　回答をお願いします。

○込山保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　若干用語が入り組んでいて大変恐縮ですが、１つは、医科医療機関調査、看護調査の施設票でございます。また、患者さんについてお尋ねをした患者票でございますが、こちらにつきましては、複数の患者さん、利用者が、同一建物にいる場合を同一建物という形で捉えさせていただいております。

　一方で、医科医療機関調査、また看護調査におきまして、１日に何人患者さんを診ていただいている、その患者さんの全体像、状態を一覧としてお尋ねをしたもの、さらにお尋ねのあった歯科医療機関調査、保険薬局調査がございますが、こちらは１日に同一建物の複数の患者に対しまして、訪問サービスを提供した場合、同一建物という形で捉えさせていただいているところでございます。

　以上でございます。

○森田会長

　堀委員、よろしゅうございますか。

○堀委員

　よくわかりません。大体同じだということであれば、どちらがわかりやすいかはわかりませんが、調査票の段階で、医科と歯科は表現が違う可能性もあります。そういう説明だったと思いますので、必要があれば、まとめ方の文言整理をお願いできればと思っています。

　続けて意見を言ってよろしいでしょうか。

○森田会長

　お待ちください。

○込山保険医療企画調査室長

　いただいた御意見を踏まえて、最終報告でもう少し明確にしたいと思います。

○森田会長

　堀委員、どうぞ。

○堀委員

　あとは少し意見を申し上げたいんですが、本報告のときに、細かいところは発言する機会があると思いますので、大きな所だけなんですが、今回、歯科においては、回収率が55％を超えたということで、そこそこ協力を得られたわけですが、歯科は27年度調査で、在宅歯科医療に特化した検証調査が行われると理解しております。その回収率が非常に気になっておりまして、調査項目が重複をした場合、医療機関負担がどうかということで、これから調査設計を考えられますので、重複項目がないようにしていただくということが１つありますし、逆に今回の調査を踏まえて、まだ足りない調査項目があったら、それを加味していただいて、できるだけトータルで分析できるように工夫をお願いしたいというのが、１点目の要望であります。

　あと、今回の調査では、自由記載欄を大きくしてくれとお願いをしましたが、歯科では特に20分ルール、20分に至らない診療時間では評価がないというような仕組みについて、臨床現場からは問題提起がありまして、そういったところは十分に議論ができなかったので、調査で把握してくれと申し上げました。本報告のときには、そういった自由記載欄の中身が丁寧に議論できるように、お願いしたいというのが２点目であります。

　３点目は少し細かいんですが、中医協検－１－１の117ページ、168の図表で、訪問診療を実施するきっかけとなった理由の調査がありまして、ここを私どもは注目をしております。今回、地区の医師会、歯科医師会の関与が大きいというところがふえてきている感じがあります。これまでも中医協で訪問診療を行うきっかけについて調査しており、多分今回のこの調査で特有な事象ではないかと思っていますので、可能であれば、今後の議論においては、これまでの結果と突き合せられた、経時的に理由の変化が見られるような資料をお願いしたいと思っています。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　今の件は、お答えはよろしいですね。

○堀委員

　はい。

○森田会長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　追加させていただきたいと思います。中医協検－１－２の９ページの訪問診療を行っている理由で、上から２番目に介助があれば通院可能だが、介助の確保が困難という方が、同一建物に多いという結果が出ておりますので、これについては、次の改定に向けて、通院手段の確保をどうするかということが、課題になるのではないかと思います。

　それと、介護給付費分科会においては、次の同時改定に向けての課題という議論も行われております。在宅介護に関しては、営利企業が認めれておりますので、事実上混合介護という状態になっておりますが、医療においても、在宅医療の分野は間接的にせよ、そういった営利企業の参入も見られておりますので、悪貨が良貨を駆逐しないように、今から質の評価を通して、全体としてきちんとした取り組みが行われるように、在宅医療はこれから本格的に普及・推進されていくことになると思いますので、医療と介護が連携して、質の向上に取り組んでいただきたいと思います。

　意見でございます。以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

　同じ９ページのところでございますが、下のところで、通院が困難なわけではないが、施設が希望したからとあるんですけれども、通院が困難なわけではないということは、ある程度自立した患者さんだと思います。そうすると、施設ごとに相当違いがあるのではないかと思うんですけれども、本人が通院できるのに、施設が希望すると、訪問診療というのは可能なのか、本人にとってどうなのかということを思うわけですが、その辺はどんなふうに分析されているのかということが１つです。

　それから、先ほどの事例紹介の４万5,000円値上げしたというところなんですが、これは入居者から匿名で相談があったわけですが、これに対して、どのような対応をされたのかということについて、教えていただきたいと思います。

○森田会長

　御質問が２点あったと思いますが、最初は、調査室長、お願いします。

○込山保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　１点目のお尋ねでございます、９ページの通院が困難なわけではないが、患者が居住する施設が希望したからというお答えについてでございますが、こちらはアンケートをとっただけで、詳細な内容については、把握し切れておりませんので、実際にこれが訪問診療の対象になり得るかどうかというのは、具体的事例としては、大変恐縮なんですが、わからないところでございます。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　後段の事案７の関係でございますが、先ほど白川委員からも御質問があったんですけれども、ここに記載されている事実以上のことはわからなくて、これは医療機関が確保されているかどうかという観点で取り扱っていますので、このケースについては、特にそういう面では、問題がないということで、金額のことについては、特に対応していないというか、わからないというのが事実でございます。

○森田会長

　そういうことでございますが、いかがでしょうか。

○花井圭子委員

　入居している方から相談があったわけです。厚生局なのか、都道府県なのか、これだけではわからないんですが、そういう相談があったときは、何も対応しないんでしょうか。それは医療課では把握できないという意味なんでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　こういうケースに限らず、医療機関を受診されたときに、御相談というか、苦情とか、いろいろと厚生局や都道府県事務所でお伺いすることがありまして、それぞれの場で対応というか、お返事させていただいたり、調べさせていただいたりということはあるかと思いますけれども、このケースについて、厚労省の医療課では、それ以上のことは把握していないところでございます。

○森田会長

　よろしいですね。

○花井圭子委員

　はい。

○森田会長

　ほかにいかがでしょうか。万代委員、どうぞ。

○万代委員

　先ほどの鈴木委員の意見とも重なりますが、中医協検－１－２の７ページに代表されますように、同一建物患者で、非同一建物の患者と比べて診療時間が短いとか、そういったことから、どちらかというと、軽傷患者が多いのではないかということが、類推できるという御指摘でございました。全くそのとおりだと思いますが、例えば医療課長が言われたように、今後も継続審議ということでございますので、次のページの要介護度との相関関係とか、７ページでいけば、10分から15分未満のところで、要介護度の人がどの程度分布しているのかというような、縦横のグラフという見せ方も、１つはどういった患者さんが、どういった建物にいるかということで、より詳細な分析ができるのではないかと考えます。

　と申しますのも、今回は同一建物か、そうでないかということに焦点を絞っての解析でございますので、そうではなくて、むしろ視点を少し変えて、在宅の方で、どのような手のかかり方といいますか、重症度というか、そういったものが、分布しているのかということを、そういう面から見た解析、それに基づいた今後の議論も必要ではないかと考えておりますので、今後、詳細版が出るということでございますので、そのときのデータの検討に当たっては、今、申し上げたような観点から、データの分析をして、提示していただきたいと思います。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、他に御質問もないようですので、本件につきまして、本日の議論を踏まえまして、引き続き中医協で検討を進めていくということにしたいと思いますが、よろしゅうございますね。

（「異議なし」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございました。それでは、そのようにさせていただきます。

　続きまして「○費用対効果評価専門部会からの報告について」を議題といたします。

　まず費用対効果評価専門部会の田辺部会長から御報告をお願いいたします。どうぞ。

○田辺委員

　細かい内容は、事務局から補足していただきますけれども、私からは全体像について、御説明申し上げます。

　中医協総－５の資料は、費用対効果評価専門部会の中医協費－１と同じものですので、そちらの資料をごらんいただきたいと思います。

　これまでの議論を踏まえまして、具体例の検討に関する今後の進め方を整理いたしましたので、この点を総会に御報告申し上げます。

　中医協費－１の１ページ目をごらんいただきたいと思います。

　本年５月の総会において、具体例の検討の進め方を報告、了承いただいたところでございますけれども、その後「１．具体例の今後の進め方における懸念事項への対応」ということで、議論を行ってまいりました。

　その中で、１つ目の論点といたしまして、研究班による再分析の報告をあらかじめ企業に開示することについて、２つ目の論点といたしまして、中医協への報告の方法について、それぞれ記載しております。

　これらの論点に関する議論を踏まえまして、２ページ目の上にありますように、今後、費用対効果評価専門部会を非公開で開催し、具体例の分析結果等を研究班より御報告いただきます。その際、あらかじめ企業に対しまして、再分析結果を掲載した中医協資料は開示せず、後日改めて費用対効果評価専門部会において、企業側と意見交換の場を設け、議論の場を進めてまいります。

　３ページ「２．今後のスケジュール」を記載しており、来年の春ごろをめどに、具体例の検討によって抽出できた課題等を整理した上で、総会に報告することとしております。

　以上、概要を簡単に御説明申し上げました。

　事務局から補足がございましたら、お願いいたします。

○森田会長

　企画官、お願いいたします。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　今の田辺部会長からの報告に追加をさせていただきますと、２ページ目でございますけれども、具体的な運用に関しましての取り扱いを、資料の真ん中ぐらいに書いておりますが、この進め方は、あくまでも今回の具体例の検討に関しての取り扱いでございます。そういう意味では、当面これでスタートさせていただきまして、今後、検討を進める中で、部会、中医協の御意見をいただきながら、いろいろな検討を進めていくということです。

　それから、これも繰り返しでございますが、費用対効果評価が制度的に導入された場合には、今回の具体例の取り扱いとはまた別の審議の取り扱いを決定するということでございまして、これはあくまでも具体例の検討に関する今回の取り扱いでございます。

　追加の説明は、以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、御発言をお願いいたします。よろしいでしょうか。

　質問はないようですので、本件につきましては、引き続き費用対効果評価専門部会で議論を深めていただくことにしたいと思いますが、それを中医協として承認するということで、よろしいですね。

（「異議なし」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございました。それでは、この件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。

　本日も順調に審議が進んでまいりましたが、用意された議題は以上でございます。

　次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日はクリスマスでございますが、ことし最後の「総会」でしたが、これにて閉会とさせていただきます。どうもありがとうございました。