2015年2月12日　第５回　国民健康保険制度の基盤強化に関する国と地方の協議　議事録

○中村国民健康保険課長　皆様、おはようございます。それでは、定刻となりましたので、ただいまから「国保基盤強化協議会」を開催いたします。

　本日は大変お忙しい中、お集まりいただきましてありがとうございます。

　本日の進行をさせていただきます、保険局国民健康保険課長の中村でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

　協議会の開始前にお知らせがございます。

　全国町村会の代表としてこれまで御出席いただいていました齋藤正寧秋田県井川町長が、去る１月５日に御逝去されました。齋藤町長の御冥福を心よりお祈り申し上げます。

　それでは、まず本日の御出席者を紹介させていただきます。

　福田栃木県知事でございます。

　岡崎高知県高知市長でございます。

　渡邊新潟県聖籠町長でございます。

　塩崎厚生労働大臣でございます。

　永岡厚生労働副大臣でございます。

　橋本厚生労働大臣政務官でございます。

　初めに、塩崎厚生労働大臣より御挨拶を申し上げます。

 

○塩崎厚生労働大臣　おはようございます。大変御遠方から本日はお集まりをいただきましてありがとうございます。国保基盤強化協議会ということでお集まりをいただいたところでございます。

　まず、協議会を始める前に、先ほど御報告申し上げましたように、全国町村会代表として御出席をいただいておりました齋藤秋田県井川町長が御逝去されました。昨年の秋には大臣室にも元気においでをいただいたわけでございますが、大変残念であり、その御逝去に心から哀悼の意をまず表したいと思います。

　さて、国民皆保険を支える国民健康保険制度。この安定的な運営を堅持することは極めて重要であることはもう疑いのないところだと思っております。この後、事務方から御説明を申し上げますけれども、今回の国保改革案でございますが、事務レベルでの協議を経て本日を迎えたということでございます。これまでの御理解や御協力に対して、改めて感謝を申し上げたいと思います。本日、ぜひ皆様方の御了承をいただいて、法案提出に向けた準備を進めてまいりたいと考えているところでございますので、よろしく御協議をいただきたいと思います。

　今回の国保改革では、国は財政支援を拡充し、国保の財政基盤を強化する。そして、都道府県が新たに国保の財政運営の責任主体となっていただいて、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営に中心的な役割を今後は担っていただこうということであり、また市町村においてはこれまでの地域住民との身近な、密接な関係のもとで保険料の賦課徴収、保健事業などの地域におけるきめ細かい事業を行っていただくことによりまして、制度の安定化を図り、また、全国の自治体において今後も地域医療を守り、国民皆保険を堅持していきたいと考えているところでございます。

　恐らく、今後は保険者の役割というものが日本の医療にとってはとても大事になってまいりますし、医療に関してはこれから都道府県単位でビジョンをつくっていただいて、それぞれ医療の将来像を描きながら医療政策を進めていただくということを国と連携してやっていくことになっておるわけでございますので、ぜひそういった点についても御理解をいただければと思います。

　また、国は今回の改革後においても、国保制度の安定的な運営が持続するよう、責任を持って取り組んでまいりたいと考えているところでございます。国保改革に当たりまして、引き続き皆様方からの御理解・御協力を賜りますように心からお願い申し上げまして、とりあえず冒頭の御挨拶とさせていただきたいと思います。

　よろしくお願いいたします。

 

○中村国民健康保険課長　カメラ撮影はここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

 

（カメラ退室）

 

○中村国民健康保険課長　それでは、議事に入らせていただきます。

　国民健康保険の見直しにつきましては、昨年８月にこの協議会で中間整理をとりまとめた後、事務レベルのワーキンググループでの７回の議論を踏まえ、改革の内容を「議論のとりまとめ（案）」として整理いたしましたので、私からその内容を御説明させていただきます。恐縮でございますが、お手元の資料のうち、パワーポイントの横書きの資料で「国民健康保険の見直しについて（議論のとりまとめ）＜案＞のポイント」という資料をお手元にご覧いただければと思います。

まず、四角囲みに書いてございますけれども「国民皆保険を支える重要な基盤である国民健康保険制度の安定的な運営が可能となるよう、厚生労働省は、以下の方針に基づき、必要な予算の確保、本年通常国会への所要の法案の提出等の対応を行う」と書かせていただいてございます。

　内容でございますが「１．公費拡充等による財政基盤の強化」ということで、毎年約3,400億円の財政支援の拡充等により財政基盤を強化する。これによって、被保険者の保険料負担の軽減やその伸びの抑制が可能となると考えてございます。

　具体的には、まず平成27年度から低所得者対策として、保険者支援制度を拡充。これが約1,700億円でございます。

　それから、平成29年度以降は、さらなる国費、毎年約1,700億円を投入したいと考えてございまして、具体的にはマル１からマル４に書かせていただいてございますけれども、国の財政調整機能を強化し、自治体の責めによらない要因に対する財政支援の強化。

　それから、医療費の適正化に向けた取り組み等、努力を行う自治体に支援を行う新たな補助制度を創設したいと考えてございまして「保険者努力支援制度」の創設でございます。

　マル３、財政リスクの分散・軽減のため、財政安定化基金を創設。

　マル４、著しく高額な医療費に対する医療費共同事業への財政支援の拡充等を行っていきたいということで記載させていただいてございます。

　次のページの２．をご覧いただきたいと思います。「運営の在り方の見直し（保険者機能の強化）」でございます。財政基盤の強化を図った上で、平成30年度から、都道府県が、当該都道府県内の市町村とともに国保の運営を担うという形にさせていただこうと思ってございます。

　都道府県には、国保の財政運営の責任主体となっていただきまして、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営について中心的な役割を担っていただく。これによって制度の安定化を図ってまいりたいと考えてございます。具体的には、その下に記載させていただいてございます。統一的な国保の運営方針の策定、国保運営協議会の設置、市町村ごとの分賦金の額の決定、標準保険料率等を算定・公表、それから、保険給付に要した費用を市町村にお支払いいただく。こういったことを都道府県にお願いしようと考えてございます。

　市町村のほうでございますが、地域住民と身近な関係の中、被保険者の実情を把握した上で、地域におけるきめ細かい事業を担っていただくということで、保険料の賦課徴収、分賦金を都道府県に納付、個々の実情に応じた資格管理・保険給付の決定、保健事業等の業務を担っていただきたいと考えているところでございます。

　３ページをご覧ください。これらの改革により期待される効果を整理してございます。

　小規模な保険者が多い国保でございますので、その運営の安定化を図り、全国の自治体において、今後も国保のサービスを確保し、国民皆保険を堅持していきたいと考えてございます。

　マル１からマル３まで整理いたしましたけれども、地域医療構想を含む医療計画の策定者である都道府県が国保の財政運営にも責任を有する仕組みを構築することによりまして、これまで以上に良質な医療の効率的な提供に資すると考えてございます。

　それから、同一都道府県内に転居されたような場合に、高額療養費の多数回該当に係るような該当回数を引き継いでいくことも可能になるものと考えてございます。

　財政安定化基金もつくりますので、それを活用しながら、一般会計繰入の必要性を解消できるのではないか。

　それから、標準システムをつくり、それを活用していくこと。さらには、統一的な国保の運営方針等により、市町村の事務遂行の効率化・コスト削減、標準化を進めていきたいと考えてございまして、事務の共同処理や広域化が図られやすくなるものと考えてございます。

　４．でございます。「今後、更に検討を進めるべき事項」として、まず、今、申し上げたような１．～３．を踏まえた新たな制度の円滑な実施・運営に向け、制度や運用の詳細については、引き続き地方の皆様と十分協議しながら検討し、順次、具体化を図ってまいりたいと考えてございます。

　また、２つ目の○で、国民皆保険を支える国保の安定化を図ることは極めて重要な課題であると考えてございまして、そのあり方については、不断の検証を行うことが重要である。その際には、地方からいただいている御提案についても、現行制度の趣旨や国保財政に与える影響等を考慮しながら、引き続き議論してまいりたいと考えてございます。

　最後の○でございます。今回の改革後においても、医療費の伸びの要因や適正化に向けた取組の状況等を検証しながら、更なる取組を一層推進することとあわせまして、医療保険制度間の公平に留意しつつ、国保制度の安定的な運営が持続するよう、都道府県と市町村との役割分担の在り方も含め、国保制度全般について必要な検討を進め、当該検討結果に基づき、所要の措置を講じてまいりたいということで、今後も、私ども厚生労働省と地方の皆様との間で、この国保基盤強化協議会等において真摯に議論を進めてまいりたい。このように考えている次第でございます。

　私からの説明は以上でございます。

　続きまして、今、御説明を申し上げました国民健康保険の見直しにつきまして、地方代表の皆様から順次御発言をお願いしたいと存じます。

　それでは、まず福田栃木県知事から御発言をお願いいたします。

 

○福田栃木県知事　ありがとうございます。知事会の福田でございます。

　塩崎厚生労働大臣には、日ごろより地方における社会保障制度の充実に御尽力を賜りまして、知事会を代表し、御礼を申し上げます。

　本日は、約１年に及ぶ国民健康保険制度の基盤強化に関する国と地方の協議の取りまとめに当たりまして、知事会としての対応について考え方を申し上げたいと存じます。お手元の全国知事会名の文書をご覧願いたいと思います。「『国民健康保険制度の基盤強化に関する国と地方の協議』の議論のとりまとめに当たって」というものでございます。

　毎年約3,400億円の公費を国保に投入することをはじめ、子どもに係る均等割保険料の軽減、地方単独事業に係る国庫負担調整措置の見直し等の地方提案につきましては、引き続き議論すること、さらには、医療保険制度間の公平に留意しつつ、制度の安定的な運営が持続されるよう所要の措置を講じることなどが記載されました。

　このことにつきましては、将来にわたって持続可能な国民健康保険制度の構築に向けて、一定の前進があったと考えております。

　このため、知事会といたしましては、今般の国保改革の実施に向けた具体的な取り組みに参画することとし、国及び市町村をはじめ関係機関と議論を進めていくことといたします。

　つきましては、具体的な制度設計や残された課題の解決の方策等について提言を申し上げたいと思います。

　１つ目は、国保の財政運営の全体像等を明らかにした上で、将来にわたり持続可能な制度の確立と国民の保険料負担の平準化に向けて、さまざまな財政支援の方策を講じ、今後の医療費の増嵩に耐え得る財政基盤の確立を図ること。その際、都道府県の提案の実施に向けて検討をすること。

　２つ目として、財政運営の基本となる事項については、政省令やガイドライン等に具体的に明記することによって、新制度の円滑な実施を図ること。保険給付等における都道府県の関与のあり方については、安定的な運営や住民の利便性確保に資するものとすること。なお、今後の国保全般の検討につきましては、新制度の実施状況を検証した上で、必要に応じて事務運営の改善を図ることを基本とすること。

　３つ目としては、新制度開始に向けた詳細な行程表と検討課題を早期に提示し、改革の内容、効果の国民への周知等を図ること。

　以上でございます。

　国には、これからも新たに国保運営の責任の一翼を担うこととなる都道府県の意見を十分に踏まえながら、真に国民のためとなる持続可能な国保制度の構築に向けて真摯に取り組むよう、要望いたします。

　特に、提言の１につきましては、従来から約3,500億円の法定外繰入の解消にとどまらず被用者保険との保険料負担の格差をできる限り縮小するような抜本的な財政基盤の強化を求めてきたところでありますが、とりまとめ文書の中には、今後の医療費の増嵩に対応した都道府県への財政支援等を講じる旨は残念ながら明記されなかったところでございます。

　知事会としては、持続可能な制度の堅持に最終的な責任を有する厚生労働省が、国保の財政運営を担うこととなる都道府県に対して、今後の医療費の増嵩に対応した財政支援を行うよう、重ねて申し上げたいと思います。

　また、改正法案には他の法律の書きぶりも参考にして、国の財政支援の在り方について検討し、必要な財政上の措置を講ずる旨の検討規定を明記するようお願いいたします。

　以上です。

 

○中村国民健康保険課長　ありがとうございました。

　それでは、続きまして、岡崎高知市長から御発言をお願いいたします。

 

○岡崎高知市長　全国市長会から出ております、高知市長の岡崎でございます。

　最初に、齋藤井川町長ですが、私どもも非常に長い間、齋藤町長とともに厚生労働省の皆様方と協議をしてまいりましたので、大変残念でございます。御冥福をお祈りしたいと思います。

　今回の国保の改革でございますけれども、５年以上にわたりまして、いろいろ紆余曲折はございましたが、国保の基盤強化、そして国保の広域化ということで、厚生労働省の皆様方とともにいろいろな議論をしてきましたので、今回のこのとりまとめにつきましては非常に大きな前進であるということで、我々も非常に感謝をいたします。また、先ほど塩崎大臣から、国の責任もはっきり果たすということをおっしゃっていただきましたので、我々もその前進に対して非常に感謝を申し上げるところでもございます。

　また町村会からもお話があろうかと思いますが、今般、市町村国保は非常に人口減少で逼迫しておりまして、特に中山間部の町村では人口の流出・減少が非常に激しい状況でございます。国保の加入者は御承知のとおり、約3,500万人近くおりますので、日本の国民皆保険の骨格を果たしていることは間違いございません。やはり早急に国保の基盤強化と広域化をしなければ、特に町村国保は非常に厳しい状況に置かれております。また、大都市部でもそれぞれ厳しい状況に置かれていますので、今回かなり骨格の部分はしっかり固まりましたので、そのことに感謝を申し上げたいと思っております。

　また、これから将来の医療費の増嵩というものは当然、国、そして都道府県のほうでもいろいろな推計をしておりますけれども、2025年を見据えますと、2025年に団塊の世代が75歳に全て入ってしまうわけでございますが、その推移を見てまいりますと、医療費はやはり増嵩してまいりますので、そういう意味で各都道府県の医療計画、そして医療費の適正化計画をこれからしっかりとつくり込んでいく都道府県におきまして、この国保を中心的に担っていただくことは、全体、総合的な医療費の適正化、そして住民の方々の健康面を守るということで、総合的にいろいろな展開ができることになったのではないかと考えております。

　これは全国市長会のほうのこれまでの主張でございましたので、我々は市町村の住民の方々に直接接していますので、住民の皆様方の健康づくり、そして医療費の適正化につきまして我々も努力をしてまいりましたけれども、医療計画とか医療費の適正化についての市町村の権限はございません。そういう意味で、いわゆるその権限を持つ都道府県が保険者の主要な部分を担うということで、非常にいい形になったのではないかと考えております。これから都道府県と市町村の役割につきましては、また詳細、細かい部分を整理していかなければならないと考えております。

　知事会のほうからもお話がございましたが、平成30年度から本格的に実施されるということでございますが、一定の年次の決算状況を見ながら、微調整なのか、調整なのか、わかりませんけれども、やはり一定の調整を加えていく必要があろうかと思います。そういう意味で、法律の中にも見直し条項を入れていただくとともに、一定の年数後、これは決算状況を見て、そして運用状況を見て、どうも、ここはちょっと調整したほうがいいということは必ず出てまいると思いますので、その点はまたよろしくお願い申し上げたいと思います。

　そして、もう一つ大事なところは、これは国民健康保険制度が始まって本当に50年ぶりの大改革になります。そういう意味で、制度設計とシステム設計が非常に重要になります。私も国民健康保険中央会のほうもお預かりしておりますので、国民健康保険はシステムが何本もありますので、相当大きなシステム、いろいろなシステムで動いております。今回、都道府県の国保、共同運営のような形でございますけれども、都道府県単位で運営することになりますと、相当大きなシステムの改修をしなければならないと思います。そのためには、できるだけ早目に詳細を固めて、システムの開発に入っていく必要がございます。ここは非常に重要な点だと思いますので、その点、またどうかよろしくお願い申し上げたいと思います。

　財政支援の骨格を含めまして、非常に大きな前進があったと我々は認識しております。そのことを感謝申し上げまして、また今後とも、住民を守るための国民健康保険に発展していきますように国の御支援をお願い申し上げまして、私のほうからの意見とさせていただきます。

 

○中村国民健康保険課長　ありがとうございました。

　次に、渡邊聖籠町長から御発言をお願いいたします。

 

○渡邊聖籠町長　新潟県聖籠町長の渡邊と申します。

今ほど来、故秋田県の井川町長さんの御逝去に対して、心温まる御弔意をいただきまして大変ありがとうございます。

　齋藤町長さんにかわりまして、このたび、この協議会に出させてもらうことになったわけでありますが、これまで齋藤町長はいろいろな形で町村会を代表しながら意見を申し述べてきたところであります。これらの経過を踏まえながら、私のほうからも発言をさせていただきたいと存じます。

　まずは本日、国保基盤強化協議会の開催をいただきまして、まことにありがとうございます。また、塩崎大臣はじめ厚生労働省の皆様におかれては、これまでに至るまでの道のりは非常に難しい調整の局面もあったかと思います。これまでの御尽力に改めて感謝を申し上げたいと思います。

　今回の国保改革のポイントといたしましては、まず数十年来、非常に厳しい状況にあった国保の財政運営を都道府県が担うとされたことが挙げられます。急速な高齢化や人口減少が進む中、市町村国保の持続可能性が危ぶまれている現在、財政運営の規模を拡大し、制度を安定的に運営することが喫緊の課題でもありました。都道府県の皆様におかれては、協議のテーブルに着かれて１年余り、国保の将来を見据えて真摯に議論に参画され、恐らく不満や懸念も多々あったと思うのですが、本日を迎えられたことに対し、福田知事さんをはじめ関係者の皆さんに敬意を表したいと思います。

　ただ、本日は知事会からの提言が出されておるのですが、いわゆる都道府県と市町村の役割で、特に資格管理・保険給付等について「見直しを前提とせず」という言葉が入っていまして、ちょっと気になりました。やはり都道府県は配下の市町村とお互いに信頼関係を結んで協調していかなければならない関係にあるわけでありますので、その点を踏まえて、これからもまだまだいろいろな意味での、設計上の問題も実際にしていけば多々出てくるはずでありますので、簡易な事務処理の方向性があるわけでありますので、その辺を踏まえて、御理解いただければありがたいなと思います。

　さて、今回の改革にありましては、私どもの問題意識といたしましては、都道府県による財政運営のほかに大きく３つのポイントがあると考えております。１つ目は、これまでも言われているとおり、財政基盤の強化であります。２つ目は、分賦金・保険料に関することであります。３つ目が、今ほど申し上げた都道府県と市町村の役割分担であるのではなかろうかなと考えております。

　まず、財政基盤の強化につきましては、来年度から消費税財源を活用しまして、低所得者が多い自治体を支援する制度、保険者支援制度を拡充するために1,700億円の公費投入がなされることが決定されました。また、これに加えて新たな制度がスタートする平成30年度から、後期高齢者支援金の全面総報酬割導入により生じる財源のうち1,700億円を投入することが決定されました。平成30年度から合わせて3,400億円という、これまでにない、かつてない規模の公費投入がされることになります。毎年度の一般会計からの繰入額が約3,500億円に及び、実質赤字が約3,000億円であることを考えますと、財政基盤の強化策として一定の評価があるものと考えております。大臣をはじめ関係者の御労苦に感謝を申し上げたいと思います。

　しかしながら、医療費は今後も上昇を続けることが確実な一方、被保険者の負担能力が上がるということは余り期待できないわけであります。この点に関して、地方側は当初より意見が一致しております。財政基盤の強化は今回限りということにせずに、将来にわたって持続可能なものとなるように、不断の検証・見直しが必要であると考えておりますので、厚生労働省におかれましては、この点に関しましてくれぐれもよろしくお願い申し上げたいと思います。

　また、追加公費の投入方法でありますが、財政調整機能の強化や自治体の責めによらない要因などで医療費が高くなっていることへの財政支援の強化など、着眼点としては結構なことであると思っております。しかし、医療費の適正化に向けた取り組みなど、努力する自治体を支援する保険者努力支援制度の創設は全く新しい仕組みでありますので、当該自治体の理解が得られる内容とすることが必要であります。このため今後、追加公費投入の詳細な検討に当たっては、地方と十分協議をしていただきたいことをお願い申し上げたいと思います。

　次に、分賦金の算定方法、保険料水準の格差の問題であります。現在、国保の保険料につきましては、都道府県ごとに見た場合、最大で約３倍の格差がございます。保険料水準の格差の要因としては、医療費水準や所得水準などさまざまでありますが、一般的に言えば町村は県庁所在地などの都市部と比較して医療提供体制が十分でないことなどから、結果として保険料水準が低く抑えられていると理解しております。都道府県単位となった際に、保険料が大幅に上昇することなどの懸念もございます。

　このため、全国町村会といたしまして、保険料の算定に当たりましては、保険料水準の格差に配慮するように要請してまいりました。各市町村が都道府県に納めるべき分賦金の算定に当たって医療費水準や所得水準を勘案することとされましたが、これは国民会議において医療費適正化のインセンティブとなるものとするように提言された方向性にも合致するものであります。さらに激変緩和措置も講じられておりますので、当面は急激な保険料の変動は回避されるものと考えております。

　私どもといたしましては、保険料負担の平準化を推進する必要性は十分理解しております。今回の改革案では、標準的な住民負担を見える化するために都道府県は市町村ごとの標準保険料を示すこととすることは結構なことであると思いますが、平準化は中長期的な課題として、くれぐれも拙速に進めることのないようにお願いしたいなと思っております。

　最後に、都道府県と市町村の役割分担であります。プログラム法におきましては、財政運営は都道府県、保険料の賦課徴収と保健事業の実施は市町村とされておりまして、残りの保険給付と資格管理をどちらが担うかが議論となりました。このたび、取りまとめ案ではこれらを引き続き市町村が実施するとされております。

　私どもといたしましては、都道府県が保険者となるということでございますので、できる限り都道府県に集約して、簡素で効率的な事務体制とすべきである。原則的な立場で、職員のワーキンググループ等においても主張したと思います。このことについては、幾つかの課題も挙げられる中、国保連の方々も最大限活用するなどの連携によって、都道府県でも十分に実施の可能性があるのではないかなどと具体的な解決策も示させていただいたところであります。

　全国町村会の役員会でも、このことがやはり大きな課題として捉えていまして、同様の意見が多数ありました。しかしながら、その際、厚生労働省の説明としては、新たな施行時の混乱を回避するためにも、当面は引き続き市町村に担ってほしい。制度施行後に、実情に即し、段階的に見直しを行うという話でありましたので、私ども町村会としましては、大局的な見地を踏まえながら了とさせていただいた経過がございますので、その辺をひとつよろしく御理解いただきたいと思います。

　そして、とりまとめ案の最後に、今回の改革後においても、「都道府県と市町村の役割分担の在り方も含めて、国保制度全般について必要な検討を進めて、当該検討結果に基づき、所要の措置を講ずることとする」という一文を入れていただいておりますので、法案の作成に当たってはこの趣旨を必ず入れていただきまして、制度施行後、できるだけ早く見直しを行っていただきますようにお願い申し上げる次第であります。

　また今後、制度施行に向けて詳細な検討を行っていくこととなりますが、その際は市町村の事務分担を軽減するために、事務の効率化・平準化を推進するための方策について、これまで同様に地方と継続して協議していただければありがたいと思っております。

　以上、主要な課題について、意見を申し上げましたが、このたびの見直しは、先ほど来、言われているように、国保制度創設以来の大改革であります。今後は都道府県と市町村が協力して制度運営に当たっていくこととなりますが、市町村といたしまして、とりわけ我々は小規模の人口規模の町村といたしましては、保険料の徴収や保健事業の実施などについて、これまで以上に努力し、また尽力もしていく所存でございますので、御理解いただければと思います。

　国におかれましては、国民皆保険制度の基盤である国保を持続可能なものとして安定的に運営できるように不断の検証と見直しをお願い申し上げまして、私の意見とさせていただきたいと思います。

　ありがとうございました。　

 

○中村国民健康保険課長　ありがとうございました。

　それでは、ここからは意見交換とさせていただきます。どなたからでも結構でございますので、何かございましたら御発言をお願いいたします。

　大臣、よろしくお願いいたします。

 

○塩崎厚生労働大臣　それぞれのお立場から大変貴重な御意見を頂戴いたしまして、ありがとうございました。

　それぞれからまた御指摘がありましたけれども、これは1961年からスタートした皆保険から見ますと、50年以上たっての大改革ということでございまして、大改革であるということは皆さん共通の認識であり、またそれなりの大きな前進であるということも恐らく共通の認識としてお示しいただいたのだろうと、今、思ったところでございます。

　ただ、これだけ大きな改革ということは、やはり不断の改革を続けていかなければいけないということも事実でありまして、先ほど冒頭の御挨拶で申し上げましたように、厚生労働省としては皆保険制度を守り、また国保制度の安定的な運営が持続するということ。そして医療についても、これまで以上に保険者の皆様方のお力を借りながら持続可能なものにしていくことが大事でありますから、その目的のために見直しを絶えずしていくことは当然のことであると思いますし、それぞれいろいろありましたけれども、見直し規定を入れるのはごく自然の発想ではないかということで、事務方もその方向で検討しているのではないかと私は理解をしているところでございます。

　また、今、都道府県と市町村の間のデマケの問題もたくさん出ましたが、これについても、大事なことは皆保険制度を維持しながら、健康保険につきましてはいろいろな制度があるわけでありまして、そのバランスを考えながら、どういうふうにやっていったらいいのか。そして、先ほど渡邊町長のほうからも簡素・効率的な事務体制という話がありましたが、こういうことは普遍的に言えることでありますから、それをどうやるかということについては、また我々、しっかり協議を重ねていかないといけないと思うところでございます。

　知事会からいろいろな点で、まず３つ、財政基盤の強化、あるいは運営の在り方の見直し、今後のスケジュールなどについてはペーパーもいただいてお話を賜りました。これは言うまでもなく、厚生労働省が必要な財政支援を行うなど、持続可能な国保制度の堅持に最終的な責任を負っていることは間違いのないところでございまして、今回の国保制度の安定的な運営が持続するように、改革後も医療保険制度間の公平に留意しながら、国保制度全般について必要な検討を進めて、今回の結果に基づいて必要な対応をとっていきたいと思っておるところでございます。

　また、国の財政措置の在り方について明記すべきという、福田知事のほうからお話をいただきました。今、申し上げているとおり、国保制度全般については必要な検討を今後とも進めていくわけでありますので、本日いただいた御指摘を十分踏まえて、しっかりと取り組んでまいりたいと思うところでございます。

　それから、市長会の岡崎市長のほうから、基本的な問題意識として、市のみならず町村のことも考えてみたりすると、やはり中山間地域などでの高齢化の進んでいるところに目配りをきっちりやっていただかないといかぬということでありましたし、また2025年、団塊の世代が75歳を超えるといったときに向けて、これはまた都道府県も市町村もいろいろ考えていただかないといけないわけでありますけれども、特にその辺のことについても御指摘がございました。

　見直し条項は先ほど申し上げたとおりでありますし、システムにつきましては、これは社会保障・税番号制度、マイナンバーの導入も踏まえつつ、標準システムを厚生労働省が主導的に構築することで市町村の事務遂行の効率化、コスト削減につなげていきたいと思っておりますし、先ほど申し上げましたように、何しろ、この皆保険を維持しながら地域医療がスムーズに、また国民の負担能力を超えないような形で、改革後も不断の検証を重ねながら進めてまいりたいと思っているところでございます。

　役割分担につきましては不断の検証を行うということで、我々としては、やはり今回の改革は極めて大きいものですから、いろいろなことが出てくるだろう。少なくとも数年間、どういうことが起きてくるのか。うまくいくこと、うまくいかないこと、あると思いますので、その状況を見定めて、その上でこの都道府県と市町村の役割分担についても、あるいは万般にわたって新制度のもとでの運営状況をよく検証しながら、施行後５年程度をめどに検討を行う必要があるのではないかと考えているところでございます。

　それから、町村会のほうからはたくさん御指摘をいただきました。保険者努力支援制度についての中身もよく協議をして決めていってほしいということでありますが、これはこれから恐らく医療政策の非常に大きな部分で、冒頭申し上げましたように、保険者の役割がこれまで以上にクローズアップされてくると思いますし、そうなりますと、ガバナンスの仕組みも当然大事になってまいりますし、どういう支援をすることが国民の健康を増進し、なおかつ、この保険システム自体を持続可能なものにしていくか。人々の幸せと、それから、保険制度の円滑な運営あるいは持続可能性ということを念頭に置きながら、ここは大いに工夫をしていかなければいけないと思っているわけであります。

　保険料負担の平準化の問題について、目配りをしっかりしろということでありまして、その格差への配慮、激変緩和等々についての御指摘もありました。分賦金の制度についても、渡邊町長の御意見のように、市町村ごとの違いが出るような仕組みとする御意見を踏まえながら、詳細を検討していきたいと考えているところでございます。

　今回、協会けんぽの改革などの成果を活用しながら、この国保制度の支援を行うことになりましたけれども、やはり大事なことは国民全体として、先ほど申し上げました健康あるいは要望も含めて、国民のクオリティー・オブ・ライフをどう高めながら、なおかつ、この医療のシステムと保険の制度というものを持続可能なものにして、国民の負担能力を超えない形でやっていくことが大事なので、そういった面において、地域によって格差が余りにも出ることがないように十分配慮をしていかないといけないと考えておりますので、それについてもまたいろいろな御意見を賜りながら協議を重ねていきたいと思っておるところでございます。

　たくさんございましたので、漏れていることがあるかもわかりませんので、漏れていた場合には副大臣、政務官並びに局長のほうからまた追加をしてもらえればと思いますので、よろしくお願いいたしたいと思います。

　とりあえず、私のほうからは以上です。

 

○中村国民健康保険課長　ありがとうございました。

　福田知事、どうぞ。

 

○福田栃木県知事　大臣からは、財政支援の拡充、そして安定運営のため、責任を厚生労働省としてしっかり持つ。最終責任をとる。さらには、今後も必要な検討をしてまいる。こういう心強いお言葉をいただきました。知事会の３つの提言につきましても、提言内容を踏まえて対応するとおっしゃっていただきました。

　そこで改めて申し上げますけれども、５年ほど前でしょうか。税と社会保障制度の一体改革ということが出てまいりまして、前政権の時代でございましたが、我々知事会も社会保障制度の中の地方単独事業などにつきまして洗い出しを行って、その中で消費税の引き上げを国に求めていく上で、地方の社会保障の充実についてもその中で対応したいということをあわせて申し上げてまいりました。その過程にあって、国保の問題については、長年の懸案でございますけれども、財政上・構造上の問題が解決して、持続可能な制度が構築されるのであるならば、市町村とともに国保の運営を担っていくということを初めて明言を知事会として、４～５年前にさかのぼるわけですけれども、いたしました。

　それを受け、そんなこともあって、後、プログラム法ができまして、昨年の１月には前大臣のもとで財政支援の拡充をしっかり行って、財政上の構造的な問題の解決に責任を持って取り組む。こういう表明があって、三団体との協議がスタートしてきた歴史がございます。

　全国の知事の中には、広域化については決して積極的な人ばかりではございませんで、逆に消極的な知事のほうが多かったというふうに、今、振り返れば思っています。そういう中で、この持続可能な制度とする財政基盤の確立。これは何といっても各知事の強い思いが今もあるものでございます。つきましては、わだかまりをなくして新制度に移行できるよう、ぜひ厚労省にはお願いをしたい。

　ついては、改正法案の附則に「財政支援の在り方について」という文言を書き込む。あるいは覚書なども今後、地方あるいは知事会と締結する。こういうことにつきましても重ねてお願いをしたい。広域化後の医療費の増嵩にしっかり国はやってくれるのか。これが今、多くの知事の思っている、懸念している課題であると思いますので、改めてそれらへの対応について求めていきたいと思います。

　以上です。

 

○岡崎高知市長　では、よろしいでしょうか。

 

○中村国民健康保険課長　はい。お願いします。

 

○岡崎高知市長　お時間も限られていますので、１点だけ。

　先ほど、全体で50年ぶりの大改革で、そして都道府県、市町村、それぞれ役割分担しながら、新しい広域の国民健康保険として運用していくわけでございます。当然、財政の問題、そして現実の運用の保険給付とか資格管理の問題を含めて、多分いろいろ細かい部分でも課題が生じてくると思います。

　全体の見直しを、先ほど大臣からも５年後ぐらいというお話がございました。平成30年度からですので、３年間ぐらいの、例えば決算状況を見て本格的な調整に入るとしますと、多分、３年後の決算が全部上がってくるのは当然４年目ということになりますので、そういうスパンで見ますと、やはり５年程度かなというふうには考えられます。

　ただ、現実に都道府県を中心とする広域の国民健康保険は平成30年度から動き出しますので、多分早目に見直しをしなければいけないということも出てこようかと思います。そういうものがもし生じてまいりましたら、またこういう協議会、またワーキングのほうでもいろいろ調整させていただきながら御意見を伝えてまいりたいと思いますので、その点、どうかよろしくお願い申し上げたいと思います。

 

○渡邊聖籠町長　時間は大丈夫でしょうか。

 

○中村国民健康保険課長　では、簡潔にどうぞ。

 

○渡邊聖籠町長　先ほど御意見を申し上げましたけれども、大臣からは本当に大所高所からの、我々町村サイドの意見に対して真摯に受けとめていただきまして大変ありがとうございました。

　先ほど、私は３つのポイントがあるという話をしました。財政基盤の問題、それから、保険料の平準化の問題、あわせて、都道府県と市町村の役割分担ということで申し上げましたが、その中でもやはり町村サイドで考えますと、保険給付の問題と資格管理の問題が非常に過重な事務負担になっているのです。なればこそ、今、後期高齢者医療制度もそうですし、現状での国保制度もそうですが、ほとんど資格管理の問題、窓口業務は別としまして、国保連合会という組織がありますが、我々が管理者となって運営しながら、委託業務として簡潔な電算処理システムを構築しながらシステム化をやっているのです。そんな中で非常に効果的、また効率的なシステムの中で運営されている現状にあるわけなのです。

　ですから、この資格管理や保険給付の問題についても、国保連合会の中央会もあるわけですけれども、新たな共同的な共通システムを開発することによって、お金がちょっとかかる話ですが、これらをきちんとやればお互いの役割分担としての方向性もきちんと確立できるのではないのか。これはこれまで厚生労働省のほうの、特に中村国民健康保険課長さんなんかは現場を仕切っている課長さんでありますから、そういう事務的なことはきちんとわかっているはずなのですけれども、私どもがその辺のことをお話し申し上げていかないと御理解いただけない面もあるということであえて申し上げるわけでありますが、そのことによって、今後段階的にという見直しの、私どもは都道府県の皆さんに対するそういう御配慮をお願いしたいという意味で申し上げたところであります。

　もう一点だけ、取りまとめ案の中で財政安定化基金の問題があります。これについては、財政リスクの分散や軽減のためにも財政安定化基金を創設する。これは大変いいことなのですが、また負担についても、国、都道府県、市町村が３分の１ずつ負担するというふうになっております。

　しかし、財政安定化基金に対しては後期高齢者医療制度と介護保険にもありますけれども、両制度とも保険料収納率が非常に高くて、国保とは同一に考えられない面があるのではなかろうかと理解しております。仮に安易な形で交付されるとすれば、市町村の徴収意欲がそがれますし、モラルハザードとなることはもちろんであり、交付を受けない市町村が補塡の負担をするということは公平性の観点から非常に問題が出てくるのではなかろうかなと理解しております。

　したがいまして、交付の基準や補塡のルールにつきまして、今後ともその辺のことを踏まえながら慎重に議論を行っていただきたいということを申し上げておきたいなと思います。

　以上です。　

 

○中村国民健康保険課長　ありがとうございました。

　大臣、お願いいたします。

 

○塩崎厚生労働大臣　ありがとうございます。

　また繰り返し申し上げれば、本当に50年ぶりの大改革で、今までは医療の供給体制に主に責任を持っていただいた都道府県が、今度は財政運営を含めて、この国保の運営についても運営者として御尽力いただくことになって、本当に大変な経緯を伴った御決断をいただいたことに改めて敬意と感謝を申し上げたいと思います。

　また、これまで本当に現場で御苦労されてきた市町村の皆様方には、確かに我々、私も国会議員を20年ちょっとやっていますけれども、毎年、国保の大会がありまして、そのたびに市町村長の皆さん方と朝飯を食いながら、毎年やって、なかなか答えが出なかった。その改革が今回、それぞれの皆さん方の御決断で動き出すことになったわけでありますので、本当にこれまでの御苦労に感謝し、また御決断にも敬意を表し、そしてこれからしっかりと緊密な連携と協議を重ねながら、いろいろな問題を進めてまいりたいと思うわけであります。

　知事会から重ねて、国の財政措置についての明記についてお話がありました。この御指摘を十分踏まえて、しっかりと取り組んでいきたいと思います。

　市長会からも、見直しのタイミングの問題についてございまして、確かにお話のようなことでありますので、どういう書きぶりにするのか、まだ細かな条文については聞いておりませんけれども、今の御指摘も踏まえて条文化していきたいと思います。

　それから、町村会のほうからは、システムの活用の問題などについて御指摘もありましたし、財政安定化基金に関するさまざまなルールについても、これは本当に大事でありますから、こういったことについてもしっかりと協議を重ねて、事務的に、事務レベルでまたしっかりやらなければいけないと思います。

　それについては事務方のほうにもよくお話を、現場の話が一番大事でありますから、我々は選挙をやっておりますから、よくわかっていますので、現場の声が一番であって、机の上だけですとなかなか機能しない。こういうことが多いので、ぜひ現場の困っていらっしゃることを率直にぶつけてもらって、こちらのほうがはっと気がつくようなことをたくさん言っていただくとよりよい効率的な、そしてコスト的にも結果として安くなるようなシステムになるのではないかと思います。

　ぜひそういうことを含めて、またいろいろ協議を重ねてまいりたいと思います。

 

○中村国民健康保険課長　ありがとうございました。

　大変恐縮でございますが、予定の時間が超過してございまして、大臣はこの後の公務の都合がございまして、ここで中座させていただきますので、お許しをいただければと思います。

　それでは、本日の議論はこのあたりまでとさせていただきたいと思います。

 

○塩崎厚生労働大臣　では、どうもありがとうございました。失礼いたします。

 

（塩崎厚生労働大臣退室）

 

○中村国民健康保険課長　ここで、永岡副大臣より発言がございます。

 

○永岡厚生労働副大臣　本日は、福田知事、岡崎市長、それから、渡邊町長、それぞれのお立場から、本当に貴重な御意見をいただき、ありがとうございました。

50年ぶりの改革でございますので、持続可能な国保制度の堅持のため、最大限の努力をしてまいりたいと思います。皆さん方の御意見は、ただいま大臣のほうからもお話がございましたけれども、しっかりと受けとめさせていただきたいと思っております。

　それでは、本日御説明いたしました議論のとりまとめ案につきましては、了承ということでよろしゅうございましょうか。

 

（「はい」と声あり）

 

○永岡厚生労働副大臣　ありがとうございます。

　今後、この議論のとりまとめの内容に沿いまして、必要な法律案を今通常国会に提出するとともに、早期成立を目指しまして万全を期してまいりたいと考えております。地方団体の皆様方におかれましても、引き続きまして御協力よろしくお願い申し上げたいと思います。

　本日はお忙しい中、本当に朝早くからありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。

　ありがとうございます。

 

○中村国民健康保険課長　それでは、本日はこれまでとさせていただきます。

　本日はお忙しい中、大変ありがとうございました。

 

（了）

 

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