2014年12月25日　第６回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会

○北波地域医療計画課長　それでは、ただいまから第６回「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」を定刻ですので開会させていただきます。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。

　本日は、清水構成員から欠席との御連絡をいただいております。

　また、加納構成員からは15分ぐらい遅れますという連絡をいただきました。

　また、私どもの医政局の二川、審議官の吉田につきましては別用がございまして、後ほどこちらに参りますので御容赦いただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、議題に入る前にお手元の資料の確認をさせていただきます。お手元に議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１～２、参考資料１～５をお配りしております。

　また、本日、山口構成員から資料の御提出をいただいております。

　不足がございましたらお知らせをお願いいたします。

　また、構成員の机の上には、前回までの資料をファイルにして置かせていただいております。

　それでは、以後の議事運営は遠藤座長にお願いします。どうぞよろしくお願いいたします。

○遠藤座長　それでは、議事に移らせていただきます。

　本日の議題でございますけれども、まず初めに前回第５回の検討会において議論いたしました、将来の医療需要の推計方法について再び御議論をいただきたいと思います。

　続きまして、病床機能報告制度の公表のあり方について御議論をいただきたいと思います。

　それでは、早速、議題の１番目でございます。2025年の医療需要の推計方法について、これにつきまして事務局から資料が出されておりますので、資料の説明をお願いしたいと思います。

○佐々木医師確保等地域医療対策室長　地域医療計画課の佐々木でございます。

　恐縮ですが、座ったままで資料説明をいたしたいと思います。

　資料１及び参考資料１と２を御用意ください。

　まず、本日御議論いただく位置づけでございますが、10月31日の第３回検討会及び12月12日の第５回検討会において、本日と同名タイトルでございます2025年の医療需要の推計の考え方について（案）を御議論いただきました。また、その際にはまずは需要の推計の考え方をまとめ、その上で各機能の必要量に換算をするという進め方を前提に御議論をいただきました。

　本日は推計のもととなる各機能別分類の需要の境界点について、資料１をもとに基本的考え方などについて検討会の御意見をできればおまとめいただき、次回には具体的な各都道府県が行う推計の仕方の案をお示しできるようにしたいと考えております。

　資料１の１ページをご覧ください。おさらい的になりますが、第３回検討会及び第５回検討会で事務局がお示しした論点をまとめました。四角囲みをそのまま読み上げますと、急性期機能については、病床機能報告制度において、「急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて医療を提供する機能」と定義されている。

　一方、上記の医療資源投入量の逓減の傾向を踏まえると、医療資源投入量が一定程度、落ち着いた段階が患者の状態が安定した段階であると考えられる。

　これらを踏まえ、入院から医療資源投入量が落ち着く段階までの患者数を、高度急性期及び急性期の患者数とする。

　※印ですけれども、出来高換算点数で見た医療資源投入量は落ち着いているが、引き続き、状態の安定化に向けた医療提供が継続されている患者も存在するのではないか。

　最後の○ですが、また、高度急性期機能については、病床機能報告制度において、「急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、診療密度が特に高い医療を提供する機能」と定義されていることを踏まえ、医療資源投入量が特に高い段階の患者数を高度急性期の患者数とする。

　２ページをご覧ください。引き続き四角囲みでございますが、特に、高度急性期機能については、病床機能報告制度において、高度急性期機能に該当する病棟の例として、救命救急病棟やICU、HCU等が示されていることから、これらの病棟に入院するような患者像も参考にして、高度急性期機能の患者数を区分する基準を考えてはどうか。

　ただし、急性期機能の医療需要については、上記の第３回検討会でお示ししたとおり、医療資源投入量は落ち着いているが、引き続き、状態の安定化に向けた医療提供が継続されている患者も存在すると考えられることから、こうした患者像を今回の推計において、どのように分析・見込むかという論点のもとで御議論をいただいたところです。

　本日は、各医療機能の医療需要を推計する医療資源投入量について、それぞれの具体的な患者像とともに、考え方を４ページの別紙１のとおり整理いたしました。これが本日できれば御意見をおまとめいただきたい点の１つ目である、病床の各機能別分類の境界点の考え方でございます。高度急性期、急性期、回復期、慢性期・在宅医療を区分する３つの境界点について、基本的考え方をお示しするとともに、それをイメージできる患者像の例をお示ししております。

　特に患者像の例はさまざまな病気や、また、治療方法というものがございますので、それぞれの機能の需要がどのような場合なのか。いわば状態像はどのような例があるのかを、本検討会の構成員で共有、ひいては日本中でも共有できるよう御提案をいただきながら、本日は最終的には基本的考え方についてもしおまとめいただければ、この基本的考え方に基づいて次回の具体案の提示につなげたいと考えております。

　なお、参考資料１は前回の検討会に続いてお示ししております。参考資料１を改めて説明しますと、255のDPC、大体六十数パーセントのカバー率になりますが、そのDPCの医療資源投入量の推移を１つの図にプロットしたものです。所見としては、異なる動きをするDPCが幾つかあるものの、入院初日から２～３日は医療資源投入量が特に高い状態がある。その後、一定の水準で医療資源投入量が落ち着き、安定していることがわかると思います。

　また、逆の言い方をすれば、多くの疾患は入院初日から２～３日は医療資源投入量が特に高い状態にある。その後、一定の水準で医療資源投入量が落ち着き、安定しているものの、異なる動きをするDPCもあるという言い方ができると思います。つまり、入院後何日目だからといって必ずしも同じような医療資源投入量とはならず、丁寧なデータの見方や分析が必要になるといったことが言えると思いますということを前回も御説明いたしました。

　さて、資料１の３ページをご覧ください。もう一つの本日の論点である地域の実情に応じた慢性期機能と在宅医療等の需要推計の考え方についてです。現在は療養病床で入院しているけれども、2025年には在宅医療等で対応する患者数の推計については四角囲みのとおりお示ししたところです。そのまま読み上げますけれども、退院して在宅医療等を受ける患者数を何らかの方法により推計する必要があるが、療養病床については現在、診療報酬が包括算定であり、医療行為を出来高換算した医療資源投入量に基づく分析を行うことができない。

　また、現段階では地域の病床や在宅医療の充実、介護施設等の整備状況等にはばらつきがあると考えられる。このため、各地域の在宅医療の患者数を見込むに当たっては、全国的な状況を勘案しつつ、設定することが必要ではないか。

　具体的には、慢性期機能の医療需要と在宅医療等を受ける患者については、一体の医療需要ととらえ、そのうち、どの程度の患者を慢性期機能の病床で対応するか、在宅医療等で対応するかについては、現在、療養病床の入院受療率に地域差があることも踏まえ、医療資源投入量とは別の指標により、設定することとしてはどうかというものでした。

　なお、四角囲みの上の※印のとおり、在宅医療とは居宅（ご自宅）、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、その他、医療を受ける者が療養生活を営むことができる場所であって、医療提供施設以外の場所における医療を指します。

　さて、５ページの別紙２をご覧ください。また、参考資料２も併せて御用意ください。先ほど申し上げました前回の論点提示、それに基づく御議論を踏まえ、５ページの別紙２が本日、御意見をおまとめいただきたい点の２つの目である、地域の実情に応じた慢性期と在宅医療の需要推計の考え方でございます。○の２つ目のとおり、在宅医療へ移行する患者数については、在宅医療の充実等により現在では療養病床で入院している状態の患者は、2025年には在宅医療での対応となるものとして推計をする。

　○の３つ目ですが、その際、現状、療養病床の入院受療率には地域差があることから、この差を補正していくこととするが、地域の在宅医療や介護施設等の整備の見込みなどを踏まえて、地域が一定の幅の中で補正する目標を設定することができることとしてはどうかと考えております。

　その下に、入院受療率の補正目標の設定案をお示ししております。左側のＡ案ですが、これは全ての２次医療圏が県単位の全国最小レベル。ここで参考資料２をご覧いただきたいのですけれども、このデータ上では長野県の122といった水準の入院受療率がありますが、この水準ぐらいまで低下するよう在宅医療の充実を図るといった案になります。

　３点補足をいたします。まず、全国には現在344の二次医療圏がございますが、その中には既に先ほど申し上げた全国最小レベルのイメージで言うと長野県の122になりますけれども、これより入院受療率がさらに小さい二次医療圏もございます。ここは現在の水準を維持していくことを考えております。

　２点目の補足は、ここでは現在、我々が持っているデータが二次医療圏単位なので、二次医療圏と表記しておりますが、実際に地域医療構想を策定する際は、ここは第１回、第２回検討会で御議論いただいた構想区域ごとに設定していただくことになります。

　３点目は、○の３つ目の地域差の数字の違いをイメージしていただくために、先ほど最小圏は参考資料２を見ると長野県の122と説明いたしましたが、○の２つ目で申し上げたとおり、全ての二次医療圏構想区域で例えばですが、医療区分１などといった相対的に医療必要度が低い患者さんが在宅医療に移行するという前提で地域差をどう取り扱うかという論点提示でございますので、122より小さければ在宅医療への移行を推進しなくてもよいというわけではございません。

　続いてＢ案ですが、最も受療率の高い二次医療圏を県単位の全国中央値レベル、ここでまた参考資料２をご覧いただきたいのですけれども、このグラフでイメージを持っていただくためにあえて申し上げると、24番目だと鳥取県の213といった水準になります。これはイメージとして大体どれくらいの水準かというものですけれども、これぐらいの水準の受療率まで低下させ、先ほどＡ案で御説明したとおり、既に長野県レベルより小さい入院受療率の二次医療圏は現在の水準を維持しつつ、長野県レベルより大きい入院受療率の他の二次医療圏は等比的、この間隔が同じぐらいのままで、すなわち長野県レベルの122と鳥取県レベルの213ぐらいまでの間に地域差がおさまるよう、これは実現可能性を考慮した設定を可能とする案となっています。

　なお、先ほど申し上げた３つの補足事項、例えば二次医療圏と説明しているけれども、構想区域単位であるだとか、今ある中でも相対的に医療必要度が低い患者さんは在宅医療に移行するという前提の上で地域差を補正するといった３つの補足事項は同様に当てはまりますし、加えてもう一点補足しますが、今回の仮説は慢性期機能の医療需要の中には在宅医療の需要と一体的、つまり代替的であるというものですので、仮にＢ案で等比的に計算して得た入院受療率の数値があったとしても、10年後の2025年にはより在宅医療を推進するという方針で、さらに小さい数値を設定することも可能と考えております。

　改めてＡ案、Ｂ案の読み方を申し上げますが、一番下にある最小（県）、中央値（県）というのは、それぞれ先ほど申し上げました122だとか123だとかいう水準を設定するために県という単語が出てくるものであり、実際に設定するエリア単位はグラフの上にあるとおり構想区域。ここではデータの関係から二次医療圏と表記しておりますが、構想区域ごとに需要を推計します。

　繰り返しになりますが、122とか213と説明したのは、あくまでも比較のイメージのための数字であり、具体的な案をお示しする際には全ての地域で一定の入院患者さんが在宅医療に移行すると仮定した上で、地域差をＡ案ですとかＢ案によってより小さくなるという案をお示ししたいということを改めて御説明いたします。

　このように都道府県が実際に地域医療構想を策定する手順を考えますと、需要を推計した上で患者さんの流出入を踏まえ、在宅医療の充実とセットで慢性期の必要量を設定することとなります。

　資料の説明は以上でございますが、本日は２つの論点、１つ目は資料１の４ページの病床の各機能別分類の境界点の考え方について御議論いただきたいと考えております。特に基本的考え方につきましては、次回、具体的な案をお示しするためにできれば御意見をおまとめいただきたいと思っております。

　２つ目の論点は、資料１の５ページの地域の実情に応じた慢性期と在宅医療の需要推計の考え方です。Ａ案とＢ案をお示ししましたけれども、次回は具体的な案をお示しするために、留意すべき点等について御意見をいただきたいと考えております。

　資料説明は以上です。御議論のほどどうぞよろしくお願いいたします。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　事務局から考え方が今、報告されたわけでありますけれども、基本的に２つの内容のお話だったと思いますので、２つに分けて御意見を承りたいと思います。

　まず最初は資料で言うならば１ページと２ページ及び４ページです。特に事務局からは４ページの分類の仕方、基本的な考え方について御意見を承りたいということでありましたので、まずはこれらについて御質問、御意見等を承りたいと思います。よろしくお願いします。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　まず４ページの病床の機能別分類の境界点の考え方。境界点というのはどういう意味を言っているのですか。

○遠藤座長　事務局、お願いします。

○北波地域医療計画課長　医療資源投入量というものを縦軸にとりまして、それで医療資源の濃度というものを見ていきます。それで高度急性期と急性期の間をどこかで要するに推計するためにはグループ分けをする必要がございますので、そこの間という意味でのレベルとお考えいただければと思います。

　高度急性期は平均的にここら辺のレベルにあるではなくて、高度急性期と急性期の間を分けるとすると、ここら辺のところで分ける指標があるのではないかという意味での境界点という形でございます。

○中川構成員　高度急性期病棟と急性期病棟の境界線ではないですね。

○北波地域医療計画課長　今回は医療需要というものをはかるための要するに技術という形になろうと思います。そういうことがございますので、要するに病棟の単位という話ではございません。

○中川構成員　高度急性期病床を要する病態の患者さんがこれで、急性期病床の機能を必要とする患者さんの病態の境界線がここだという意味なのですね。

○北波地域医療計画課長　そのようなことでございます。

○中川構成員　ですから例えば急性期病棟と言っても、それ以外の患者さんも含まれるというのは何度も確認しましたけれども、いろいろな患者さんが含まれるというのもそのとおりですね。

○北波地域医療計画課長　地域医療構想区域において医療需要を推計する場合につきましては、患者さんの数というのは推計値として出てまいります。ただ、それがぴったり病棟と同じというわけでは全然ございませんし、現実にある病院に入られる方がどのような割合で入っておられるかというのは、これはまた別の話として考えております。今回につきましては需要というものをどうはかるか。それを病床数にどう当てはめるかという議論と考えております。

○中川構成員　基本的な考え方も、境界線ということであれば一定程度こういう表現になるのかもしれませんが、例えば患者像の例というものがあるのです。無数の患者さんがいます。全国に。高度急性期の病棟にも急性期の病棟にも。そのごく一例をここに示したというだけだと私は思うのですが、そういう理解でいいですか。

○北波地域医療計画課長　そのとおりでございます。疾患によってはC1と書いてありますが、この境界点の上にある医療資源投入をされている患者さんというのは、いろいろな疾患によっていろいろな状態があろうかと思います。これにつきましては実際のところいろいろなパターンがあるというのは、参考資料１のところでもお示ししているように、全部が同じパターンになっているわけではございません。これは全部C1の境界点のところ、上と下、そういうところで含まれてまいります。患者の例は一例という形で御理解いただければと思います。

○中川構成員　その上で申し上げますが、４ページのC2の患者像の例の括弧のところ、急性期の医療需要の考え方で、医療資源投入量が落ち着いていても、状態の安定化に向けて急性期としての医療が必要な患者さんもいることから、そうした患者をどのように見込むかと書いてあります。どのように見込むかというのは、これは急性期の病床が当たると私は思います。ぜひそのようにお考えいただければと思っております。

○北波地域医療計画課長　基本的には今回は医療需要という形でございますので、急性期の医療が必要な人の数というのはこういうことでございますということですので、それを急性期病棟で受けるという自然な流れだと思います。

○中川構成員　それで一体改革のときに示された地域一般病棟、それから、今回の診療報酬改定で創設された地域包括ケア病棟、こういう病棟を持っている医療機関は、その病棟を４つの病床機能区分のうちのどれだと報告しているのでしょうか。

○北波地域医療計画課長　今回につきましては訂正基準という形で４類型で病院の判断として挙げていただくようなことになっております。今回も参考資料５ということで病床機能報告制度における機能別病床数の報告状況の速報値というものを掲げさせていただいております。これでいわゆるいろいろな形態があり、いろいろな患者さんを抱えておられる病棟について、主な機能はどこであるかということを病院がどう認識しているかということにつきまして、まず御判断いただいて報告を上げていただいているものです。

　今、御指摘のありました地域包括ケア病棟の入院料をとっておられるような患者さんがおられる病棟について、それは恐らく急性期なり回復期なり慢性期なり、それぞれ病院の中で判断をされて報告が上がってきているものだと思っておりますので、今の段階ではそのような形でございます。

○中川構成員　今、参考資料５の現状と６年後の報告を見ると、急性期病床が地域医療を支えているということだと思うのです。いろいろな病院が、うちの病棟が急性期としてこんなに頑張っているのだと。例えば前回も申し上げましたが、13対１、15対１でも、看護師さんいないけれども、急性期として頑張っているんだという、これはそれを示しているのだと思います。

　医療資源投入量を厳しく、例えば先ほど言った境界線、境界点ということで厳しく切るのではなく、こういうことも地域医療を支える包容力として大事にしていただきたいと思います。

　地域包括ケア病棟は急性期、回復期、慢性期全てをカバーするという趣旨ですから、そういうところにも急性期病床が必要な患者さんもいる。純粋に急性期病床が必要な患者さんもいる。それから、高度急性期病棟の中にも急性期に近い患者さんもいる。そして、在宅、介護施設、慢性期病床の中にも急性増悪したり急性発症したりする高齢者がいる。この絵が示すように、急性期病床が地域医療を支えるメインな病床だというふうにぜひお考えいただいて、急性期病床が手薄くなることがないような設計をしてほしいと思います。

　以上です。

○遠藤座長　御意見として承りました。

　とりあえずどういう病床の機能ということではなくて、今の段階では患者さんの患者像をどう分類するかという議論をしておりますので、その議論が中心になるかなと思います。

　それでは、お願いいたします。

○西澤構成員　今の中川構成員の質問とその答えである程度わかったのですが、確認を含めて質問させていただきます。

　要するに今回議論しているのは急性期の患者数、例えばある１日における急性期の患者数の推計であって、病床数の推計ではないということでよろしいですね。まず確認です。

○遠藤座長　事務局どうぞ。

○北波地域医療計画課長　今回の推計につきましては、まず患者数でございます。

○西澤構成員　わかりました。

　今日資料にありませんが、前回DPC分類ごとの資料が出ていました。前回も質問したかもしれませんが、これを今回の境界点で切ることになると、それぞれの疾患、肺炎とか脳梗塞が例として出ていましたが、入院当初は資源投入量が高い。その後どんどん下がっていくということになると、例えば肺炎でも我々は入院期間、在院日数が２週間ならば２週間が急性期と見ますが、今回例えば２週間入院している患者さんを最初の２日間がC1の境界点を超えていれば、２日は高度急性期の患者の数、それから、３日目から例えば５日目までがC2の境界線であれば、そこが急性期の患者数。それ以下は回復期の患者数というように、１人の患者の入院期間を極端に言えば３つの病期即ち高度急性期、急性期、回復期、それぞれにカウントされるという解釈でよろしいですか。

○遠藤座長　事務局お願いします。

○北波地域医療計画課長　そのとおりでございます。今回につきましては、むしろ参考資料１をご覧になりながら見ていただければと思いますが、患者さんによってはいろいろな入院してからの経緯がございます。私どもは境界点というのは縦軸の医療資源投入量のところでございますが、ここで切って配分をする。それで分類をしていきますと、恐らく入院何日目とかにかかわらず、その状態に合った人がまずは需要として出てくる。これをはからせていただきたいと考えております。それをむしろその後の作業でございますが、病床数に変換し、また、地域のほうに戻していただいて、そこで具体的な病棟に当てはめるなり、どういう体制をとるのか考えていただくということでございますので、恐らく入院の実態にそこら辺でアジャストする過程も当然あろうかと思っております。

○遠藤座長　西澤構成員、お願いします。

○西澤構成員　ということは、あくまでも今回は４区分の病期の患者数だけだということで、恐らくこれが病床数になるときには、患者さんを今回のこの病期で分けたときに、２日が高度で、その後３日が急性期で、その後が回復期だからといっても、それぞれで病棟を移動することはできないのですから、病床数と見た場合には、急性期病床数の中にその病期を全部入れるようなことが多分必要になるのではないかと思いますが、それはこの後の議論ということですか。

○北波地域医療計画課長　ちょっと訂正をさせていただければと思いますが、人数を出すということは、基本的には稼働率等で割り戻して病床数というものを推計値として出させていただくような形になろうと思います。ただ、その推計値の病床数と申しますのは、個々の病院でどういうふうな形で病床を配分するかではなくて、地域地域での需要を病床に変換した場合にどのぐらいに換算されるかという数字でございますので、若干抽象的なものと受けとめていただければと思います。

○西澤構成員　わかりました。では今回の議論は患者数だけですが、気をつけなければならないのは、もし患者数と病床がイコールあるいはそれと余り差がなければ、恐らく現場は回らないと思いますので、改めて意見を申し上げたいと思いますが、注意してやっていただければと思います。

　それと、やはり分けるときに臨床的な視点も今後議論の中では考えていかなければならないので、推計のときにそういうことが加味できればと思います。

　１つは例えばDPCのデータがあるわけで、DPC分類ごとに入院期間がどうなっているかという実態は大事だと思います。DPCは急性期病棟で疾患ごとの入院期間のデータがあるので、そういうデータもこれから患者数から病床数の議論のときには加味していただければというのが１つの要望です。

　もう一つは、資源投入量。これはどちらかというと物的資源の投入量、それを今回境界点として分けているのですが、我々臨床の立場からすると高度急性期、急性期、回復期を見たときに、医師、看護師を初めとする医療スタッフがどれだけかかわっているかというのはより大事だと思います。それもどこかで加味してもらいたいと思います。そういうことでは前回、私はタイムスタディということを言いました。これが一番良い方法だと思います。どこかでやっていただきたい。これは要望でございます。

　以上です。

○遠藤座長　御意見として承りました。

　武久構成員、お願いします。

○武久構成員　今、中川構成員もおっしゃったように、地域包括ケア病棟というのは急性期も回復期も慢性期の患者さんも混ざっている。慢性期の中にも急性期的な患者さんも混ざっているとおっしゃいましたけれども、確かにそのとおりで、急性期の中にも慢性期の患者さんも混ざっているわけです。現状としては。

　私の病院のことを言って申しわけないのですが、約100床の療養病床の中に31人の人工呼吸器が入っております。これはではそんなところで診なくていいのではないかと言いながらも、近くの日赤なり県立病院からどんどん送られてくる。ICUに入っているのと同じ状態です。何が違うか。病気になってからの期間が違うのです。だから期間が長くなったら急性期病院にいないで、状態が悪くても療養病床のほうに入ってくる。

　このC3のところですけれども、慢性期医療がイコール療養病床になっているということはおかしいのではないかと思います。現実に慢性期の患者さんは一般病床にいっぱい入っているわけでして、ここは基本的考え方のところは病院病床または在宅等においても実施できる医療というふうに変えるべきだと思います。

　もう一つ、療養病床でも20対１と25対１では全く患者層が違います。20対１は医療区分２、３が８割以上という条件があります。25対１にはその条件は全くありません。したがって、療養病床の受療率のところで25対１と20対１を分けて統計をとっていただかないと、現実に在宅で療養するのと同じ程度の患者さんしか入っていないんだということ自身が全く現状を無視した結論だと思います。そこのところが現状としてどういう方向に行くか。C3のところになると、では療養病床というものは在宅とほとんど変わらないのだから、在宅に行ったらいいのではないかというふうになるか知らないけれども、そうなったときに高度急性期病院なり急性期病院で長くなった重症な後遺症患者さんは一体どこに行くのかということをちゃんとスピキュレーションしてから、こういうふうにプレゼンテーションをしていただきたい。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　御意見として承りましたけれども、何か事務局でコメントありますか。

○北波地域医療計画課長　患者像の例、今の武久委員からの御指摘がありました点、確かにそのとおりだと思っております。ただ、療養病床につきましてどのような形で医療資源投入量等を分析すればいいのか。現在の報酬の仕組みではなかなか難しい中で、どう考えればいいのかというのを考えました。御指摘の点も少し吟味をさせていただきたいと思っております。

　ただ、参考資料２にありますように、どのような形で今後、在宅と療養病床でいい関係をつくっていくかというところもございます。現実に受療率を見ますと低いところ高いところがあって、低いところを目指すというところは１つ施策として、目標としてあるのではないかというふうにさせていただいております。

　実際、前回の議論でも複数の委員の先生方から、例えば介護との関係であるとか、そういうふうなところにも言及をされました。ただ、そこまで分析をして指標を絶対につくれるのか、もしくは介護が優先してこちらのほうが影響を受けるのか。ここら辺がなかなか一概には言えないというところがございます。当然ながら地方が最終的には地域医療構想という形でデザインを立てますので、そういう中で１つの考え方として現行使用できるデータを当てはめてみて、目標値はどう設定すべきかという形で案を提示させていただいたということでございます。

　先生の御指摘につきましては、吟味をさせていただきたいと思っております。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　加納構成員、お願いします。

○加納構成員　参考資料５のところなのですが、今の武久先生の御発言等もありますが、４つの機能分類をするという形で今回、届出をしてこういうデータになったということなのですが、なかなか今のところ回復期を算定しているのは回復期リハだけかなという感じの数字でありますし、ただ、根底に４つの分け方というのもなかなか武久先生ですら概念が整理されていない状況で、更にこれを整理し直そうという話も出ているわけだと思います。この結果なのですが、３年前の一体改革で一度出した推計方法がございます。その推計方法の数字の点に関しましてお聞きしたいのですが、今回出てきた数字とのバランスとかそういった面で見られて、前回の実数と照らし合わすということをしていただけますでしょうか。

○遠藤座長　地域医療計画課長、お願いします。

○北波地域医療計画課長　今の時点では患者像と基本的考え方について御意見をお伺いしているということでございます。実際にそれをもとに推計をしましたらどのぐらいになるかというのは、それは推計をしてからということでございますので、それは現段階ではその段階ではないということでございます。

○遠藤座長　加納構成員、どうぞ。

○加納構成員　お聞きしたかったのは、参考資料５として出された時点での話という形での質問だったわけなのですけれども、前回の３年前の実数と合わせまして実際のパーセントとか、そういったものの比較を教えていただけたらということでございます。

○遠藤座長　お願いします。

○佐々木医師確保等地域医療対策室長　第２回の検討会の際に、３年前の一体改革でどのような推計を行ったかという御説明をいたしました。その際に地域に密着した病床を今回の高度急性期、当時は一般急性期、当時は亜急性期・回復期、当時は長期療養としたものの４区分に割り当てるとすれば、３年前の数字で申し上げますと、高度急性期が22万床で16.8％、当時の一般急性期としていたものが46万床で35.1％、当時の亜急性期・回復期としていたものが35万床で26.7％、当時長期療養としていたものが28万床で21.4％だったところです。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　加納構成員、お願いします。

○加納構成員　そうしますと、前回の亜急性期というものはどちらに含んで考えれば、今回いいかということだと思うのですが、どうでしょうか。

○北波地域医療計画課長　病床機能報告の関係で検討している段階では、一応、日医・四病協の提案というものがございまして、そこで急性期病棟につきましては急性期、回復期かな。

○佐々木医師確保等地域医療対策室長　１年前にお出しいただいたのが日医・四病協のものですので、そのときの整理を受け売り的に申しますと、去年８月10日、軽症の急性期は急性期、そして急性期経過後、ポストアキュートに相当すると思うのですけれども、それについては回復期という御提案をいただいて、その次の病床機能報告制度の検討会で、その区分の考え方をもとに御了承いただいたという経緯からすれば、おおむね当時の検討会の構成員の皆さんで合意を得られた亜急性期の取り扱いはどうなっているかというと、軽症急性期は急性期で、急性期経過後のものは回復期になったものと承知しております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　加納構成員、どうぞ。

○加納構成員　そうしますと、今回出てきた数字というのは非常に亜急性期の取り扱いが回復期というよりは、現状では急性期に捉えての数字として見ますと、非常にいいバランスで結果として出ているのではないか、という感じなのですが、数字的に、バランスとしては例のヤクルト型に、今回出てきた数字はなっているような感触でよろしいのでしょうか。

○遠藤座長　事務局、何かございますか。

○北波地域医療計画課長　病床機能報告の速報値の話でございますね。今の段階でこれをもってどういうふうにコメントするかというのは、まだコメントする段階にはないのかなと思っています。

　自己評価という面もございますし、今後これを何回か繰り返しまして、定量基準というものを持っていた段階では、ある程度のことが言えるかと考えております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　尾形構成員、お願いします。

○尾形構成員　資料１の別紙１ですが、ここに示されている考え方自体はこれまでの議論を踏まえたものと思いますので、おおむね妥当なものと考えますが、先ほどの御説明ですと次回、具体案を示すというお話だったので、そういった観点からするとまだこの別紙１では抽象的すぎると思います。特にここで示されている高度急性期と急性期の境界点、C1とか、あるいは急性期と回復期の境界点、C2といったことが書かれておりますが、これは具体的にどの程度のレベルを想定してこういうものが出されているのか。その点について御説明をいただきたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、事務局お願いいたします。

○北波地域医療計画課長　１つは基本的考え方にお示ししたように、高度急性期と急性期の境界点はいわゆるハイケアユニット等の退室の段階でございますので、ハイケアユニットを利用されている、利用されていない、ここら辺のところではないかと思っておりますし、また、急性期と回復期の境界点については、比較的一定程度落ち着いた段階にということでございますので、以前も出しました255のDPCの数字を重ね合わせたものを見てとれば、ある程度のところではないかと考えております。

　詳しく具体的にということであれば、１つはこのDPCについて分析、研究を今までもなさっておられます松田先生からも御示唆をいただければと思います。

○遠藤座長　松田構成員、よろしゅうございますか。

○松田構成員　今、厚労科研をいただいてナショナルデータベース、DPCの分析をやっています。大体のざくっとしたイメージですけれども、C1というのは3,000点ぐらいなのかなと感じています。C2に関しては参考資料１を見ていただいてわかると思うのですけれども、大体落ち着くというレベルで言うと1,000点からその半分ぐらいのところまでの間ぐらいに設定できるのかなと考えています。その辺につきましてはもう少しデータがかたまった段階で詳しく検討して、研究班として御提案をさせていただきたいと考えています。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。

　尾形構成員、よろしゅうございますか。

　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　お尋ねしますが、推計するのは現在どれくらいあるかを推計するのでしょうか。それとも2025年を推計するのでしょうか。

○遠藤座長　事務局、お願いします。

○北波地域医療計画課長　2025年の姿、将来推計という形になります。

○遠藤座長　相澤構成員。

○相澤構成員　2025年の推計をするのであれば、人口構成が劇的に変わるわけです。劇的に変わるのだとすると、当然、疾患構成も変わるわけです。そうすると疾患構成ごとにしっかりと見ていかないと、推計を私は誤ると思います。ですからざくっとした、前から言っていますけれども、これは単なる目安というか、計算したらそんな具合になりましたよという程度にしておいてほしいということは、私はずっと申し上げているわけで、これはきめ細かに疾患ごとにやって、疾患がどう変化するかによって推計しないと、とんでもない誤りをすると私は信じていますので、その点はお願いしたいという具合に思います。

　第２点、回復期と慢性期の線引きは非常に難しいです。どこで線を引くかというのはなかなか引けないと思います。ですから、今、慌てて線を引くのではなくて、ぜひこれからのデータを集計して、そして、それを分析していく中でどこの辺が線引きをするべきことかということを決めていただきたいなという具合に思いますので、よろしくお願いしたい。

　もう一つ、実は慢性期に関しましては、人工呼吸器がついている大変な患者さんでも頑張って家に帰れる人はいます。家で診る人もいます。そして、訪問看護でカバーをしている人もいます。でも、その患者さんは急性期にいるほど病態は変動しません。ほとんど大体一定のパターン、一定の医療を提供していれば、在宅で暮らすことができます。では、その医療資源の投与量はどうかといったときに、恐らく人工呼吸器をつけていて、いろいろな管理をし、訪問看護が入れば医療資源投与量は多くなると思います。ですから、医療資源投与量だけで見るのではなく、ぜひもう少しきめ細かに見てほしい。大まかにざくっと見るのと、そして地域の事情を考えてきめ細かに見て、本当にその地域がどうあったらいいのか、幸せなのかということをぜひもう少しきめ細かに見て、この地域医療構想を決めて行くというような方向でガイドラインを書いていただきたいというぐあいに思っております。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　御意見でしたけれども、事務局何かコメントございますか。特段なければ必要ありません。それでは、課長、お願いします。

○北波地域医療計画課長　将来推計についての疾患別、疾患構造が変化する。こういうものをできる限り織り込んだ状態で推計をさせていただきたいと考えております。また、慢性期のところでございますが、先ほども申し上げました療養病床につきましては包括点数になっていて、中の投入量というところはまだ見えておりません。ただ、実際のところそれをどう評価するのか。これは現在のデータの限界というのもございますので、とりあえずはこういう形での需要の推計をさせていただいて、それで地域に提示をする。また、地域のところでは現在の医療機関の状況、それから、患者の出入りを踏まえながらいい形を書いていただくという材料だと思っておりますので、御指摘も踏まえさせていただいて進めたいと思います。

○遠藤座長　よろしくお願いします。

　中川構成員、齋藤構成員。

○中川構成員　疾患別に医療資源投入量がどうだというふうに、そんな分析できるのですか。できないことをできると言わないでくださいね。構想区域ごとですよ。

○松田構成員　一応、今の研究班で何をやっているかというと、ナショナルデータベースのデータを使って一般病床に限られますけれども、一応それを全てDPCに振り直すという作業をやっております。これは研究班でずっと今まで確立していた方法論がありますので、それを使って、それぞれの地域の性・年齢階級別の傷病構造を明らかにしていくという作業をやっています。それを用いることによって、先ほど西澤委員から在院日数の話がありましたので、それをDPC単位で内科系、外科系と分ける形で平均在院日数の計算をしていって、在院日数の整理もしながらそれぞれの地域で傷病構造がどうなっているのかということを、まず現状を明らかにして、それに社会保障・人口問題研究所の将来人口を合わせていって、大体それぞれの傷病構造がどういうふうになっていくのかという形で推計をするという、そういう方法論を研究班で今やっているところです。

○遠藤座長　中川構成員。

○中川構成員　私はそういうきめ細かい分析が果たしていいのか悪いのか。これはよく慎重に考えないといけないと思います。相澤先生はいい意味で言ったのだと思いますが、そのがちがちにそういうデータを出すとものすごく堅苦しい医療制度、医療提供体制になると思うのです。いろいろな疾病の方、疾患の方が高度急性期病床、急性期病床に入ってきて、医療資源を投入して、そして大まかな目安でこうだということしか全国の地域医療構想区域ごとにはデータは出ないし無理だと思います。将来的にも。そういうふうにがちがちにきめ細かい決め方はむしろよくないと私は思います。

　それで、先ほどの課長の説明でも、例えば高度急性期はハイケアユニットを退室するということは何度も言いますが、これは具体的にただの１つの例ですから、表現として具体的過ぎます。これは余り言わないでください。独り歩きしますので。

　それと、先ほど松田先生は3,000点、1,000点という数字を言われましたが、一体それはどこかで議論しているのですか。

○北波地域医療計画課長　恐らくここの参考資料１のところで、これは当然、入院基本料を抜いて出来高換算をしたということでございます。どのレベルにするか、ここら辺につきましては私たちももう一回、患者像というものを踏まえまして計算をさせていただいて、目安としてはそこのぐらいではないかというところであれば、それで１回計算をしてみるということでございます。

○中川構成員　参考資料３に関して、私は先ほど急性期が全国の地域医療を支えていると言いましたが、急性期と回復期のC2の境界点は1,000点という点数ではなく、大幅に低目のほうがいいと思います。例えば何度も言いますが、13対１、15対１でも急性期を担っているのです。最終的にその構想区域ごとでどう収れんするか。これは2025年に向けて医療資源との関係もあり、地域の事情を勘案しながら次第次第に収れんしていくのですから、C1とC2の境界点、C2とC3の境界点が3,000点、1,000点というのは、この段階でそういう数字を出すというのは極めて拙速だと思います。この数字が報道されたら全国の医療機関はパニックになります。もう少し慎重に議論をしてほしいと思います。

○遠藤座長　関連で邉見構成員。

○邉見構成員　今、中川構成員は２つの意見を言ったと思います。初めのHCUに関しましては、私も賛成です。といいますのは、HCUと同じような状態の人もHCUがないところが田舎にはいっぱいありますから、HCUという具体的なものを出すとかえってミスリードするような、そういうものがなかったらいけないのかという感じになってしまいますので、それは中川先生と同じ意見です。

　２つ目は、急性期と高度急性期はどこかで分けるとすれば、点数以外ないのではなかと思いますので、3,000点ぐらいかなと私も相場観というか、そういう感じがいたしております。下のほうはわかりません。回復期と慢性期は非常に難しいだろう。私も中川先生と同じように低目のほうがいいのではないかと思います。上のほうはどこかで切らなければいけないのではないかと思います。

○遠藤座長　関連で松田構成員、お願いします。

○松田構成員　多分1,000点という言葉が独り歩きしてはいけないと思うのですけれども、私が申し上げたのは参考資料１というところを見ていただくと、C2の基本的な考え方というのが、医療資源投入が一定程度落ち着いた段階ということですので、DPCごとに見ていくと大体この1,000点から半分ぐらいのところにあるということですので、このあたりのところで多分、臨床家の御意見を聞きながら決めていただくことが、議論になるだろうと考えております。これはあくまでマクロである程度病床区分をつくっていかないといけない、すなわち病床区分ごとの病床数の推計をしなければいけないということですので、その推計のための閾値をどこにつくるのかという、そのくらいの議論だと御理解いただけたらと思います。

○遠藤座長　お待たせしました。齋藤構成員、お願いします。

○齋藤構成員　患者像の例のところなのですけれども、これは字づらだけ読みますと実は在宅医療でも人工呼吸器の管理であったりドレーンの管理というのは既にされておりますので、例としては表現の仕方が余りよくないかなと感じました。なので、こうやって書いてしまうと、例えばC2なんかだと在宅でもみられる患者と読むことも可能でございますので代表的な疾患に関しては少しどんな状態像なのかというのは例示するほうがわかりやすいのではないかと感じております。

　在宅医療を必要とする患者さんというのは、実は急性期医療が終わってから在宅医療を受けるというような方々もいらっしゃいますので、そこが慢性期のところだけで需要を推計していくのは、少し混乱する可能性があるのかなと思っております。恐らく急性期の状態像を少し明確に示すことによって、今、急性期にいる方でも在宅で可能な人も少し見えてくるのではないかという意見でございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。御意見として承りました。

　武久構成員、お願いします。

○武久構成員　C2とかC3はできるだけ低いほうがいいというような御意見を言う方がいらっしゃいますけれども、一般的に国民から考えて病院に入院するようなことは異常なのです。だから日常から非日常に変わるわけです。そこで手術をしたり、感染症の治療をしたり、高度な治療をした後、その後は大体１週間ぐらいしたらある程度落ち着く。それから先は手術とかいろいろな治療によって落ちた体力を回復したり、リハビリ力、日常に帰る努力をするのが普通なのです。これが高齢者でなければ急性期から直接帰れるわけですけれども、高齢者の場合は回復力とか体力の回復が遅いわけですから、そこで何が重要かというと、日常に帰るために、努力するために回復期とか慢性期があるわけですので、そこでリハビリというのを強力に進めなければ帰れないわけです。リハビリの点数を入れますとむしろ点滴１本や２本よりずっと高いわけです。低く見積もる理由が全くわからないのですけれども、その辺のところはちゃんと十分考慮して、できるだけ早く日常に帰る。もっと言いたいのは日常に帰るというのが筋ではないかと私は思います。

○遠藤座長　中川構成員。

○中川構成員　武久先生、低くというのは診療報酬の点数は低くていいという意味ではないです。急性期病棟と回復期病棟との境目の点数が高いと機能を果たしている病院も外れるところがあり得るのです。低目の設定にして、その中で急性期、例えば回復期病棟であった場合に境界線よりもずっと上だということは、それはいいことだと思います。そういう意味です。

○武久構成員　だから点数が低いというのは、差があるというのは治療内容ということだと思うのです。中心静脈栄養をするとか、いろいろな高度な治療。だからリハビリというのはまた別のカテゴリですから、そういうものも含めて考えていただくと、それは別にしていただければ結構ですけれども、そういう意味では急性期との差をつけるというのは私も賛成です。

○中川構成員　医療法上の必要病床数、必要量を決めるときの基準の点数ですので、実際の医療が、その病棟において患者さんの診療報酬の点数が低いほうがいいという意味ではないです。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　それでは、大分時間が押しておりますので、手短で加納構成員、相澤構成員の順番でお願いします。

○加納構成員　そういう面では我々急性期をやっているところから見た状態の安定化ということで言えば、先ほどから出ている500点か1,000点かというゾーンであれば、現場的には500点ではないか、つまり1000点どころかその半分ぐらいではないかという感触を得ています。これをどうしても積算の必要があれば、また積算根拠を出していきたいかなと思っております。基本料抜きなら半分の500点ぐらいではないかという感触をしております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　相澤構成員、お待たせしました。その次に土居構成員。

○相澤構成員　私は病気というものをどう見るかというのは非常に重要なことだと思うのですが、どう見るかという基準がないので今、多分混乱しているのだろうと思います。そうすると、どこかで線を引くとすれば、データに基づいてある程度線引きをするしかしようがないではないかという具合に思いますのが第１点。

　それから、中川先生、がっちがちになって大変になるということをおっしゃいましたけれども、例えば私の近くにある二次医療圏を見ますと、もう2025年には人口が現在の70％に減って、しかもほとんどが64歳以下の人が減っていて、そして65歳以上の人はほとんど変わらないという地域で、今後ではどんな病床をどうそこに配置していくかというのは私たちは非常に重要な問題だと思うのです。それが年齢が変わったことによってふえてくる病気も非常にあるわけですし、例えば簡単なことで言うと妊娠なんかは激変してしまいまして、月何人という程度になってしまうのです。そうなったときに、その地域をどうするかということは医療法で決めていくのかどうかというのは１つの方向として、ガイドラインにそういうことも盛り込んでしっかりとした議論をすることを書き込んでもいいのではないかという感じがいたしますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長　基本的に今、議論していることは、どういう病態の患者がいるかということの推計の方法ですので、今はそこの議論に集中させていただければと思いますので、今おっしゃったことは、お考えとして御要望として承りたいと思いますけれども、そういう対応でいかがですか。

○相澤構成員　なぜ私がそんなふうにこだわっているかというと、実は私たちの病院、誤嚥性肺炎の患者さんはものすごく増えていまして、誤嚥性の患者さんの本当に手がかかるというのは３日か４日くらいなのです。ただ、その後、退院できるかというと、なかなか残念ながら退院まで持ち込めないのです。そういう患者さんがものすごく増えてくるのです。劇的に。そうなったときに急性期の病床をどうするの、あるいは回復期どうするのということは本当に議論をしないと、私は間違った方向に行くのではないかということを非常に危惧していまして、それで済みません、しつこいようですが、そういうことも今後考えて病床の議論をしていくということをぜひ入れていただきたいということで申し上げています。

○遠藤座長　御意見として承りました。今後の病床を推計するときの議論の中にそういうことを反映させていただきたいと思います。

　土居構成員、お願いします。

○土居構成員　資料１の４ページのところですけれども、基本的な考え方としては、私は事務局の御提示のとおりでいいのではないかと思います。表現ぶりについては先ほど来、何人かの委員から御指摘があったように違和感を感じられるという部分があるとすれば、そういう違和感はできるだけ払拭して、さはさりながら点数である程度境界点を決めなければいけないので、境界点をはっきり決めるために、その境界点がなぜそれをそこで区切るのかということを理解、納得できるような表現の仕方、基本的な考え方でより洗練された表現をこれからも考えていただきたいと思います。

　特に病床機能報告制度で参考資料３にもありますけれども、各機能の定義が定性的になされていて、その定義と境界点との区切り方の整合性をきちんととりながら、これから境界点を具体的に決めていくときには計算根拠にもその表現を当てはめて、なぜそういう点数で区切るのかというところの説明が多くの方に納得していただけるような表現の仕方にしていくのがいいのではないかと思います。

　ただ、点数で先ほど具体的な3,000点とか1,000点という数字が出ましたけれども、私が思うのは、あくまでも2025年のことを考えての医療需要の推計ということですから、明日から直ちに3,000点以上でないとだめだとか、1,000点でないとだめだと言っているわけではない。あくまで2025年を見据えたところでの医療需要の推計を考えると、2025年のあるべき姿というものを思い描きながら、これからの医療をどういうふうに変えていくかということをあわせ持って点数という話になっているのだろうと思いますので、そういう意味では、明日からいきなりその点数に当てはまらないとだめだと言っているわけではないという理解を進めつつも、かと言って現状追認でそのまま何も変わらなくてもいいというわけでもないということで、あと10年ありますので、10年の間でどういうふうな改革ができるのかということを考えていくべきではないかと思います。

　それから、同じ４ページのC3のところですけれども、私は社会保障・税一体改革で在宅を志向するということをうたったわけですから、余り現状追認的でそのままでいいというわけではなくて、むしろ在宅医療が促されるような方向でC3というものを設定することを考えてはどうかと思います。必要なベッドは要るのですけれども、さはさりながら在宅医療も推進していく必要があって、それが滞らないようにするような設定というのが私は必要だと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　まだ御意見あるかと思いますけれども、少し話を進めたいので、今日はこの課題につきましては、このぐらいにさせていただきたいと思います。

　では、一言お願いします。

○西澤構成員　先ほど次回に都道府県の推計方法案の提出とありましたが、需要のということは患者数ということであって、病床数は出さないということでよろしいでしょうか。

○遠藤座長　事務局お願いします。

○北波地域医療計画課長　次回、どのように進めるかというところは座長とも相談させていただきますが、基本的には需要というものを割り出しましたら、当然、病床稼働率のようなもので割り戻すような単純な計算というのは、させていただくことになろうかと思います。

　もう一つは、今の数字につきましての取り扱い、独り歩きしないようにというのは当然のことでございますし、今回いろいろと御議論をいただいているところについても、基本的には技術的なものであるという取り扱いでございます。

○遠藤座長　西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　需要ですから患者数はいいのですが、単純にベッド利用率というものを機械的にかけてイコール病床数とするのはちょっと乱暴かなと。本日、いろいろと意見があったと思います。要するに患者数を病床数にするときにいろいろな意見、私も言いましたが、ありました。そういうことをぜひ加味して次回出していただきたいですし、余り鉄板という状況でない形で、議論をある程度できるような状況で出していただいたほうがいいかなと思っています。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　邉見構成員、どうぞ。

○邉見構成員　多分２のほうが早く終わると思いますので、ちょっとだけ言わせていただきます。

　患者像の例なのですけれども、余りにも贅沢に全部の患者を入れようとしているからややこしいので、１人の患者、例えば胃がん、心筋梗塞、肺炎と上位死因３ぐらいであれば、消化器あるいは呼吸器あるいは脳卒中とか、そういうふうにすればわかりやすいと思うのです。これ何か全体出しているから普通の人にはわからないのではないか。医師の私どもはわかりにくいですから、１つの患者さんで３例ぐらい出していただいて、流れで見たらこれが高度急性期、急性期、回復期とわかりやすいと思います。これは私の意見です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、よろしゅうございますか。では、続いて２のほうですね。地域の実情に応じた慢性期機能と在宅医療等の需要推計の考え方について。ページでは３ページ、別紙の５ページということです。これについて御意見を賜りたいと思います。

　それでは、石田構成員、お願いします。

○石田構成員　別紙２ですか、横長の資料について地域の実情に応じた慢性期と在宅医療等の需要推計の考え方について、３点ほど御意見を述べさせていただきます。

　まず第１点でありますけれども、各地域の入院受療率の差の補正は、地域の実情に応じて地域が一定の幅の中で設定することができることにつきましては、基本的に賛成であります。都道府県において二次医療圏の在宅医療の実態をも考慮できることが望ましいと思っております。

　２点目、提示の資料では具体的な数値が出ているわけではございませんが、Ａの設定、Ｂの設定では全国の最小レベルへの圧縮や、固定した一律の圧縮幅を適用する案となっておりまして、いずれも極端なものであるという印象を受けております。現実的ではないと思います。入院受療率は地域の実情を踏まえた目標設定となることが必要でありまして、地域が頑張れる現実的な目標を設定すべきであると私は思います。

　このため、入院受療率はさらに実態を踏まえた現実的な案の提示を改めて行っていただく必要があるものと考えております。

　３点目でありますけれども、医療療養病床の削減がそれぞれの地域における市町村の意見を反映した上で、適切な受け皿の整備に応じた進行となることが必要であると思っております。現在、市町村では2025年に向け、地域包括ケア計画としての介護保険事業計画を策定しているさなかでありますが、地域医療構想策定ガイドライン等に基づく医療療養病床の入院受療率の政策的な低下に対応して、現行計画の介護保険サービス提供料をさらに上積みしなければならないものだろうと受けとめております。これは非常に重要な事項であろうと思っているところでございます。

　以上、３点につきましてよろしく御配慮をお願いしたいということでございます。

　以上でございます。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　貴重な御意見として承りました。

　ほかにございますか。武久構成員、お願いします。

○武久構成員　療養病床の受療率をメインに据えた判断をされておりますけれども、当然のことながら実際に療養病床に限定するわけでもないのですが、療養病床が一体、人口10万当たり何ベッドあるかというのは都道府県でものすごい差があるわけです。結局、全病床も法定に比べてものすごい５割ぐらいオーバーしているところと足らないところといろいろあるわけですから、一般病床との数との対比もありますので、療養病床が少ないところは一般病床にそのような患者さんは含まれてどこかに入っているわけですから、そういう意味で療養病床の受療率だけを取り出して云々をして、全てこれにベースを置くというのはちょっと危険かなと感じておる次第でございます。

　そういうことは結局いろいろなパラメータを消去して、本当の意味での療養病床の受療率というものをしないと実際は統計上のロジックにかかってしまうと思いますので、人口10万人に対する法定ベッド数のオーバーの程度、また、一般病床と療養病床との対比の差。そのようなことが実は去年と今年とで全然違ったので、去年のデータはほとんど通用しないというか、特定除外というのはこの４月からなくなったので、これからはものすごく大きな変化があると思います。

　だからそこのこともあるのと、もう一つ、先ほど言っていたように療養病床でいろいろなデータが出ないと言うけれども、DPCのデータを出せ、全病棟出せというような方向性がありますので、我々のところも10月分から療養病床のDPCデータを出しておりますが、全国でもここ１年ぐらいで療養病床の実際に何の注射をしてどうしたかというデータもだんだん出てくると思いますので、そういうものが出そろったところでいろいろなことを決めていくようにしないと、ここでは中川構成員がいつもおっしゃっているように大きな意味でのざくっとした切り口でないと、今年４月の診療報酬改定とか医療法の改定とかよりも非常に大きな段階がありますので、そこのところも考慮していただいて、１つだけのパラメータで云々するということがないように慎重にしていただけたらと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　山口構成員、お待たせしました。

○山口構成員　10年後の実情に合わせた各地の目標を立てていくということはとても大切なことと思いますし、その目標を立てるのはいいのですけれども、それが実現可能かどうかということが非常に大きくなってくるのではないかと思います。先ほどの御説明の中で、より在宅医療を推進するということを前提にしてお話があったわけですが、実際に在宅をこのように進めていこうという理想像に合う地域と、なかなかそれをやろうと思ってもできない地域というものがあると思います。

　先ほど相澤構成員が、落ち着いても帰れない患者さんが増えているんだとおっしゃっていました。私たちの電話相談にも年々増えているのが、入院して例えば在宅に戻りたくても受け皿として無理だとか、入院以外の選択肢をとりたいのだけれども、施設もかなり待ち時間、待ち日数が長くて受け皿がない。そうしますと、この在宅への移行ということを考えに入れていくときに、入院以外の選択肢というものが居宅だけということになると、かなり実現としては不可能な地域というのがたくさんあるのではないかと思います。そのようなことを考えると、推計を考える中で各地域によって実際に居宅以外の受け皿を整備しないといけないということも同時進行でやっていかないと、設定はしたけれども、10年後に全く実現できませんということになってしまっては意味がないのではないかと思います。ですので、本当に在宅が今、理想的に語られていることが各地で実現できるのかどうかということをしっかり考えた上での推計が必要なのではないかと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　花井構成員、お待たせしました。

○花井構成員　私は医療の専門家ではないものですから、ただ、そういう立場から見ますと、地域の実情というのが何なのかがいま一つわかるようでわからない。この参考資料２がありますが、これと同じような入院日数の差とか、いろいろな差が余りにも大き過ぎて、何が適正なのかというのがなかなかわからない。例えば前回構成員からお話がありました、交通機関がないから医療機関に通えなくてやむを得ず入院する。それはわかります。あるいは雪が深いとか、そういう自然の環境があって無理なんだというのもよくわかります。

　では、それだけでこんなに差が、そういうことが理由でこの差なのか、あるいは介護のサービス体制が整っていないからそうなのか、そして在宅での対応ができないからそうなのか。地域の実情というものを一体どこまで容認するのか。これらは全部医療保険にも跳ね返るわけですが、その中身が全然合意されないままに来ているのではないかという感想ですが、そういうことを考えるともう少し地域の実情の中身を、みんなが納得できるものを出していただけないだろうか。事務局にお願いと、2025年に地域包括ケアシステムをつくろうということを、多くに人が合意していろいろな施策をみんなで考えてきているという現状から言いますと、何らかの目標があって、そこに向かってやっていくことが必要なのではないかと思います。

　したがって、ＡかＢかというのは、Ａというのはかなりしんどいだろうなと素人でも思いますし、ではＢがいいのかというのは、そこはもう少し議論が必要なのかなとは思いますが、いずれにしても何らかの目標を2025年に向けてやっていくという考え方、ここで出されたことは必要ではないかと思います。意見です。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。

　西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　今の山口構成員、花井構成員の発言に全く賛成です。いろいろなデータが必要だと思いますが、例えば１つ、ここで在宅医療の定義で居宅、特養等と書いています。であれば、今の各医療圏、医療構想地域ごとの療養病床の数にプラスして、例えば老健の数、特養の数等、居宅と言われるものを全部書いたのを１回出していただくと、その地域での姿が見える。そういうものがそろっているのに療養病床の受療率が高いのか、ないから高いのかということもわかる。そういう資料も参考になると思うので、もし可能であれば出していただけばと思います。

　地域差、地域の特性というものは本当にあると思います。私も中川先生も北海道ですから、先ほど雪と言ったときに２人でうんうんと頷きましたが、それ以外にもいろいろな要因があると思います。それから、医療圏あるいは医療構想、やはり大小あると思います。小さければかなり、数にはバイアスがかかってくるのではないかと思います。

　先ほど平均在院日数の資料を見たのですが、高知が一番高いのかなと思ったのですが、医療圏ごとで言うと実は北海道の北渡島檜山が一番高い。この地域は非常に人口が少なくて、たしか病院の数が７つぐらいしかないと思いますが、その中に昔の国立療養所がありました。そこは多分筋ジスとか重心を診ていると思います。一般病床をどちらがやっているかはっきりしませんが、どちらかが療養病床だったと思いますが、全道から患者さんを集めていて、養護学校もあるという環境です。そうすると、そこだけでかなり平均在院日数を延ばしているのではないかと思います。ですから、その地域でどのような医療機関、施設があるかということもこまめに調べないと、ただ縮めると言ってもそれは無理だと思います。そのような地域の実情というか、データもできるだけこまめに出していただく必要がある。あるいは都道府県で実行するときには、そういうことの考慮をきちんと都道府県にある程度自由度、権限を与えてやらないとおかしなことになると思います。

　以上です。

○遠藤座長　どうもありがとうございました。

　それでは、安部構成員、お願いいたします。

○安部構成員　資料１の３ページの四角枠の３つ目の○には、慢性期機能の医療需要と在宅医療等を受ける患者については一体の医療需要と捉えると書いてございますが、そこでは一定の需要量というのは捉えることができると思います。ただいま各構成員の方からお話があったように、さまざまな地域性がある中でＡ案、Ｂ案示されておりますけれども、どちらかというと私はＢ案のほうかなと思うのですが、いわゆる受療率が非常に高いところを標準化する方向性については反対はいたしませんけれども、結局これは医療、介護が地域の中できちんと体制が整備されて、その結果としてこの数値が下がってくるということかと思いますので、まず数値を下げることありきではなくて、そういう方向性で努力しながら、結果として2025年に地域包括ケアと医療の体制が整って、医療需要に落とし込むべきと思います。

　以上です。

○遠藤座長　どうもありがとうございました。

　土居構成員、お願いします。

○土居構成員　先ほど来、各構成員がお話になっておられるように、確かに入院受療率には地域差がかなりある。それをどういう要因で地域差が生じているかというところについての分析というのは、いろいろとしなければならないところはあるのだなと思います。ただ、最終的に地域医療構想で医療需要を推計するという段になりますと、各県でやっていただくことになるわけですけれども、余り複雑にいろいろな要素を、これも考慮しろ、あれも考慮しろということになると、なかなか簡単に推計できないという問題もあると思いますので、入院受療率にある種代表されるような指標で結局は推計することになるが、その入院受療率をどこまで低下させるかということについては、いろいろな要因があるのでここで議論しながらどういう要因があるかということをにらみつつ、本当にこの入院受療率の低下というものが実現可能なのかどうかということを手ごたえをつかみながら、できるだけベストプラクティスに近づける方向で地域差を縮めていくことが求められるのかなと思います。

　確かにそうは言っても、地域の資源からしてそんなに急激な低下は無理だというような地域も当然あろうかと思います。特殊要因があってとか、地理的な要因があってというところがあるところは、ある程度例外はあってもいいのかなと思いますけれども、そうは言っても定款に前向きな地域が余り改革しなくてもいいですよと、現状、追認的でいいですよということになると、せっかく前向きな姿勢があるのにもったいない。せっかく在宅医療を推進したいというふうに思っている地域が、別にそこまで下げなくていいですよというふうになってもいけませんので、改革に前向きな地域は頑張れ、応援しているというような程度の努力が報われるような部分は、それはそれとしてこういう推計では反映できるようにする必要があると思いますし、さらに今年から設けられました地域医療介護総合確保基金が使えますから、基金を活用して在宅医療推進というものも促せば、2025年までまだ10年ありますから、その10年の間でいろいろ取組めるのではないかと思います。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。

　それでは、中川構成員、お願いします。

○中川構成員　地域の実情というのは何十回も言ってきましたね。北波課長も言っていただいたと思いますが、病院にも入れてくれない。親不孝だ。病院に入れてしまった。どうして自分で面倒を見ないんだ。親不孝だなどといろいろな地域があるのです。まして例えば都内のように、そもそも療養病床なんかつくる土地がない。そういうところもあります。風土、文化というか伝統というか、しきたりというか、しがらみというか、全てが地域の実情ではないのですか。

　ここの３ページの枠内の３つ目の○の慢性期機能の医療需要と在宅医療等を受ける患者については、一体の医療需要と考えるというのは、私はこれを最初見たときにすばらしいなと思ったのです。今の議論を聞いていると、どうも療養病床を減らす。療養病床の入院受療率を低下させるということが、まるで改革かのように皆さんおっしゃっていますけれども、課長、そもそもそうなのですか。

○遠藤座長　御質問なのでコメントがあればお願いします。

○北波地域医療計画課長　地域差の話、これはいろいろな背景があろうと考えております。いずれにしても、ただ余りにも大きな受療率の差というのは一体どう捉えるのかというところが当然ありますし、まさに在宅を推進するという１つの大きな政策の方向性がございますので、その中でどのように地域を組んでいただけるか。ここが焦点だと思っております。

　何も療養病床を削減するためというわけではなくて、むしろ地域におられる住民の方がどのような形で生活をされるのかというところでまずは考えていただきたい。それが地域差というものをどの程度まで考えるのかというところにつながると思っています。

○遠藤座長　中川構成員。

○中川構成員　３ページの枠内に書いてあることと、別紙２のところと文脈が違うではないですか。別紙２はまるで療養病床に入っていることが悪いみたいでしょう。違いますか。どうも政策の案に優しさがない。武久先生、どうですか。

○遠藤座長　武久構成員、どうぞ。

○武久構成員　初めて中川構成員と意見が一致しましたけれども、先ほど私が療養病床で３割近い人工呼吸器の患者がいるというと、相澤構成員と齋藤さんが、そんなのは在宅で診ていると。では在宅で人工呼吸を診ているのは１％もいるのですかと。そんな簡単なものではないですよ。３割いたらどうするのですか。実際にうちでも10対１の看護師さんをそろえています。お医者さんも16対１います。だけれども、一般病床にできないのはどうしてですか。平均在院日数があるからです。最後のとりでとしてそこが病棟にいないと、ほとんどの人が在宅に帰れますか。帰れない人のために慢性期の病床があるのです。そこを在宅医療と同じというのはあり得ないということで、この受療率の各県のグラフですけれども、この中に20対１と25対１の病棟を書いたグラフがありますから、次回ぜひ提出してください。どのぐらい25対１があるところが、多いところは25対１の割合が多いのか。20対１と25対１は先ほど言ったように月とスッポンぐらい病状の違いがありますから、ここのことについては結局、どうしても帰れない人がいるということをまず最初に考えて、みんなが在宅へ移行できるという安易な考え方をまずしないほうがいい。

　無床診療所の先生の平均年齢が60を超えているというふうに私は聞いています。では六十何歳で夜中に２回呼ばれたら次の日の診療はできません。そんな安易に診療所の先生に在宅在宅と言って重症者がどんどん在宅に行ったときに、最後誰が診るのかというときに、そういうところにだけしわ寄せが行くような病床機能というのはおかしな理屈ですね。

　確かにこの書きぶりは、療養病床は必要ないんだというような差別的な表現だと思います。だからC3のところでも療養病床イコール慢性期医療でなしに一般にもあるように、ここは病院病床。要するに一般という言葉がないではないですか。急性期、慢性期。だからここだけ療養病床が病床機能で出てくるのはおかしいわけですから、ただの病床でいいです。慢性期病床でいいです。そこのところを言わせていただきました。ありがとうございました。

○遠藤座長　時間もありますので、簡潔にお願いします。

○中川構成員　私は在宅医療を推進することに関しては大賛成だし、推進派です。その上で地域の実情はあるんだよということを改めて確認させていただいたという意味です。どうもありがとうございました。

○遠藤座長　それでは、加納構成員、お願いします。

○加納構成員　１点、武久先生に確認ですけれども、25対１と20対１、25対１の中でもかなり頑張っているところもあるということを、先生からぜひともおっしゃっていただかないと、慢性期の４割は25対１ではなかったでしょうか。うちの病院でも25対１の病棟を持っていまして、しっかりとやっているつもりでいますので、20対１、25対１という発言は納得いかないところがあります。

○遠藤座長　簡潔にお願いします。

○武久構成員　医療区分２、３が８割以上という条件がある20対１と、条件が全くなく医療区分１だけでいいというフリーな条件があるという条件面でえらく違う。もちろん25対１でも医療区分２、３を５割以上入れているところもあります。確かに。だけれども、そういうことで大体25対１はケアミックス病院に多い。すなわち７対１、10対１の病棟と25対１の組み合わせというものが一番多かったというのが現状でありますので、そういうようなデータもぜひ提出していただきたいということでございます。ありがとうございます。

○遠藤座長　では、加納構成員、続きがありますか。

○加納構成員　25対１ということも先生がおっしゃっているように医療区分２、３が80％のラインで引かれていますが、そのぎりぎりでやっているところもたくさんあるかなと思っておりますので、そういう面で25対１の評価もぜひともお願いしたいということです。

○遠藤座長　相澤構成員、ラストです。

○相澤構成員　長野県は療養病床が最も少ないので、ぜひ発言をさせていただきたいのですが、同じ長野県の中でも地域によってすごい差があります。ご自宅で診ようとする地域もあれば、ご自宅でも一切診ないという地域があります。それを全て同じように考えるのは、私はすごく難しいのだろうと思います。それで私は思うのですが、需要を推計するよりむしろ今、データからこれは少し問題ではないか、あるいはこれは少し変えていったほうがいいのではないか、あるいはむしろここは足りないのではないかというような、そういう設定をしたほうが私はやわらかくて、次へ進めてＡにしろＢにしろ、これで行かれるとかなり大変な地域がいっぱいあるような気がするので、その辺をぜひ配慮いただきたいということだけお願いしたいと思います。

○遠藤座長　進め方についての御提案ということで御意見として承りました。

　それでは、皆様の御意見を大体承りました。多様な意見が出まして、厳密な意味で意見の集約がなかなかできなかったということでありますので、事務局におかれましては本日の多様な御意見を踏まえまして、再度御検討をいただくというような対応をしていただいて、次回、もう少し具体的なものが出てきますと、議論がさらに深まると思いますので、より具体的な例えば医療資源の投入量と各機能の必要量との算定の考え方、こういったものについて考え方を出せるようであれば出していただいて、そこでまた具体的な議論をしていただきたいと思いますけれども、事務局、今までの御意見を聞いて何かコメントございますでしょうか。

○北波地域医療計画課長　いただきました議論を踏まえまして、それで検討させていただきたいと思います。また、その計算結果等につきましても御相談をさせていただきたいと思います。

○遠藤座長　今回も少し事務局案が先に進んだので議論が非常に活発にできたということもありますので、話を少しずつ先に進めていきながら、また御意見を賜りたいと思っております。そのような考え方で進ませていただきたいと思います。

　それでは、もう一つのテーマでございます病床機能報告制度において報告される情報の公表のあり方等について。これについても事務局から資料が出されておりますので、御説明をお願いしたいと思います。

○佐々木医師確保等地域医療対策室長　資料２をお手元に御用意ください。簡潔に御説明いたします。

　まず資料２の１ページ、前提ですが、四角囲みのとおり、本年６月に成立しました改正医療法では、30条の13、ここは地域医療構想を含む医療計画など、医療提供体制の確保というものを章立てしている箇所ですが、この中で病院または診療所であって一般病床または療養病床を有する者の管理者は、地域における病床の機能の分化及び連携の推進のため、病床機能に応じ都道府県知事に報告しなければならないと規定されております。

　報告事項は○の１つ目にあるとおり、担っている機能の現在、未来の状況。また、構造、設備、人員配置等に関する項目、具体的な医療の内容に関する項目となっております。

　都道府県は、報告された情報を勘案して地域医療構想を策定し、また、報告された情報を厚生労働省令で定めるところにより公表しなければならないものとされています。

　さて、○の２つ目ですが、ここで記載していることは四角囲みの下に対応しております。つまり法律の成立を受けて本年７月に、本検討会の多くの構成員に参画いただいた病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会での議論の整理をもとにしております。ポイントは、公表した情報は医療関係者や医療保険者等が都道府県が設置する地域医療構想調整会議において、地域の医療提供体制について共通認識を持つために利用されるものである。もちろん具体的な議論をする際にも利用することを想定しています。

　また、住民や患者が利用することも想定し、報告された情報はそのままの形でなく、わかりやすく加工し、患者や住民に公表することを先ほど申した病床機能報告検討会でおまとめいただきました。

　なお、○２にあるとおり、実際に報告された情報を見てどういった形で公表するのが適当か検討する必要があることを考慮し、今後、地域医療構想のガイドラインを策定していく中で、まさにこの検討会で検討することとされておりますが、現在、個別項目は集計途上ですので本日は公表のあり方を御検討いただき、個別項目の取り扱い以外について本検討会の御意見をおまとめいただきたいと考えております。

　２ページは検討いただく事項ですけれども、○の１つ目のとおり、調整会議で活用する商法はより多くあるべきとの御意見がございました。これは先ほど医療法の規定について御紹介いたしましたが、制度の目的が地域における病床機能の分化及び連携の推進のために報告をいただくものですから、調整会議は地域医療構想の実現のための御議論をいただくことを考えれば、基本的には必要に応じて全ての情報を利用可能としてはどうかと考えております。

　○の２つ目ですが、住民や患者に対する公表については、報告内容を理解しやすいような工夫が不可欠などの御意見がございましたが、これは最大限そのような工夫をしたいと考えております。

　○の３つ目は先ほど申し上げたとおり、現時点では今年度、医療機関から報告された情報の集計作業が完了しておりません。先ほど言及いただいた参考資料５の程度ぐらいでございます。具体的にどの項目を患者や住民に対して公表するか、そして、その際にわかりやすくするためにどのような工夫を行うかの詳細については、情報の集計作業がある程度進み、具体的な項目の報告状況をお示しした上で、改めて検討することとしたいとしております。

　○の４つ目ですが、都道府県が情報を公表する上での基本的な事項、考え方については３ページ以降にお示ししております。

　まず１点目ですが、（１）のとおり、都道府県が公表する際のフォーマットを共通化してはどうかと考えております。なお、○の３つ目に記載しておりますとおり、都道府県の自主的な取組みや工夫を妨げるものではございません。

　○の４つ目をご覧ください。先ほども申し上げましたが、医療提供体制の確保の一環として今回、医療法の中に位置づけられたわけですから、地域医療構想と一体的に公表することが望ましいと考えております。具体的には例えば都道府県のホームページ上では、地域医療構想の上位概念であり、既に全ての都道府県で設置している医療計画の掲載ページにおいて公表してはどうかと考えております。

　２点目は（２）のとおり、わかりやすくするための工夫をしてはどうかと考えております。具体的には３ページの下のほうの○で既に御意見をいただいておりますので、これらを踏まえ、工夫してまいりたいと考えております。

　なお、３ページの一番下の○に医療機能情報提供制度と記載をしております。これについて補足をいたします。この制度は前回の平成18年の医療法改正の際に規定され、翌19年４月に施行されたもので、文字どおり個別医療機関がどのような医療を行っているかの情報を提供するため、都道府県に指示をするといった制度です。なお、この制度は医療法の中では、医療に関する選択の支援等という章立てがございますが、ここに位置づけられております。

　参考までに今回の医療法改正では、同じ今、申し上げた医療に関する選択の支援等という章立ての中で国民の責任が努力規定ですが、設けられたところです。

　４ページ、３点目は個人情報の配慮についてです。ポイントは２つございます。１つ目は、本制度の対象となる報告事項の中にはレセプトデータが含まれていることから、NDBの取り扱いにならい、報告値が１以上10未満となる場合には、「－」などの記号により秘匿する措置をとることを原則としてはどうかと考えております。

　２つ目は「ただし」から始まる○ですけれども、先ほど申し上げたとおり、調整会議での協議の際など、特段の必要性が認められる場合においては、調整会議の場に限り、10未満の報告値についても開示ですとか利用することを可能としてはどうかと考えております。

　４点目は公表時期・公表の手段ですけれども、○の１つ目は速やかな公表。○の２つ目は都道府県のホームページ等での公表だけではなく、インターネットを利用できない環境にある患者や住民に対して、都道府県などで閲覧を可能とするなどの配慮を都道府県に求めてはどうかと考えております。

　５～10ページは関係法令ですが、11ページをご覧ください。今まで申し上げただけですと何となくイメージがわかないかと思いまして、11ページに実際に都道府県が公表する際のフォーマットをイメージしていただくためにお示しいたしました。ポイントとしては11ページにあるとおり、まずは制度をきっちりと説明する。その上で下にあるとおり、実際に都道府県全体の二次医療圏ごとの情報を概観できるようにして、そこからクリックすると12ページにあるとおり、二次医療圏内の医療機関の情報が概観できる。そこをクリックすると13ページにあるとおり、医療機関の情報を先ほど医療機能情報提供制度のことを申し上げましたが、そこへのリンクも含めて公表情報につないでいくという階層化を考えていることで、かつ、できるだけ丁寧な用語解説等を行うといった方針をイメージするために、11ページから13ページまでつけております。

　資料の説明は以上でございますが、本日は個別項目は集計結果を見て改めて御議論いただくこととして、４つの論点、１つ目は公表フォーマットを共通化すること。２つ目は用語解説等の工夫をすること。３つ目は個人情報への配慮をすること。４つ目は、ただし、調整会議の場では全て利用可能とすること。今、それに加えて速やかに公表するですとか、インターネット以外の閲覧などの配慮等を都道府県に求めることについて御議論いただき、可能であれば本検討会での御意見をおまとめいただきたいと考えております。

　以上、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ただいま御説明ありましたように、本日は公表する中身、個別の中身のことの議論ではなくて、事務局が提案されました４つの基本方針と事務局案について御質問、御意見を承りたいと思います。

　山口構成員、どうぞ。

○山口構成員　この公表のあり方については、住民によりわかりやすくということを何度も何度も申し上げてきましたので、具体的に提案をさせていただく必要があると思いまして今日資料をお配りいただきました。それに沿いまして時間の関係もございますので、簡潔に意見を述べたいと思います。

　まず資料をご覧ください。１番目に先ほど御説明のあった医療機能情報提供制度については各都道府県のホームページで公表されているわけですけれども、これは確かに年々わかりやすくなってきたり、各都道府県によって工夫をされているということはもちろん承知しておりますが、ではどれぐらいの人が利用しているかというと、余り周知されていないという実情がございます。今回、病床機能報告制度は構想と一体的な公表ということですので、できるだけ一般の方たちの目に入りやすい、そしてたどり着きやすいようなホームページでの公表の仕方をしていただきたいと思います。

　というのも、医療機能情報提供の場合は、各都道府県のトップページから検索のページまで行き着かない都道府県もございますので、そうではなくてトップページからバナーを張って、そこから入れるような、そして、そこからさらに、今、階層的という御説明がありましたけれども、全体像がまず見渡せた上で、そこから詳しい情報に入っていくというようなページが望ましいのではないかと思います。

　私はこれまで何度も申し上げてきたように、医療機能分化については一般の人たちの理解がほとんど追いついていない状況の中で、では厚生労働省のホームページで病床機能報告制度がどういう説明がされているのだろうと拝見したら施策紹介というところに文章がございました。それが今の資料の11ページの別紙にある地域医療構想についてというところの文章とよく似たような文章だったのですが、これを読んで住民がすっと頭に入ってくるだろうかということに疑問を抱きましたので、例えば住民がわかりやすいような文章にするとすればということで、今日あえて読みませんけれども、提案文を作成し、資料に記載しました。普通の人が読んですっと入るような文章にぜひしていただきたいという提案でございます。

　それから、先ほどから高度急性期、急性期、回復期、慢性期という定義づけの中でいろいろと議論があるところだと思います。ただ、住民がこの機能分化を理解するとしたら、私はやはり例示ということが欠かせないと思っています。特にまず高度急性期の前に急性期が何かということがわからないと、高度急性期の理解がつかないと思いまして、あえて先に急性期を書かせていただきました。先ほど胃がんとか呼吸器というような例が必要ではないかという話がございましたが、医療者ではない、でも多くの相談を聞いてきた立場から一般の方たちが急性期、高度急性期というと、こういうことを言っていただいたらイメージできるのではないかという内容を１つの案として、こんなイメージで例示していただいたらわかりやすいという提案をさせていただいております。特に医療資源投入量なんて言われても一般的には全く理解できませんので、具体的に身近な病気でイメージできるような患者像、そういったことを住民向けに公表するときにはぜひあらわしていただきたいと思います。具体的に書かせていただいておりますので、また後からお読みいただければと思います。

　次に、実際に公表された情報は、例えばこういうことを調べたいときには、この機能とこの機能を見たら、こんなことがわかりますよというような使い方の例示が欠かせないと思います。そこはぜひ都道府県の方に工夫をしていただきたいと思っております。

　２（４）というところで３ページになりますが、公表する項目というのはできるだけ網羅的にするのではなくて、ぜひカテゴリで分けていただいて、それぞれの項目について、ここを見れば何がわかる項目なのかという解説をぜひ入れていただきたいと思います。

　（５）にありますように、用語解説というのはできるだけ丁寧にする必要があると思っていますので、私の立場から一般の人にわかりやすい文言の提案をさせていただくことができるとしたら、今後何らかの形で協力はさせていただきたいと思っています。

　３番目に公表の手段ですけれども、公表される内容はこれからの議論になると思いますが、量が多くなるとすれば、やはり見やすい媒体としてはインターネットだと思います。ですので、ホームページで紹介はするけれども、そこに行き着く人が少ないのが問題だと思いますので、どうすればホームページを多くの人が見てくれるのかというようなことをまず考えて、幾つかポツで書いてある内容を提案させていただきます。

　というのも、今回いろいろと医療関係団体とか住民の方とかの意見を広く聞いて構想を考えるということですので、多くの関係者の方の意見を聞くとしたら、そういう方たちに協力をしてもらって、ホームページを見るための周知の努力をしていただいたらいいのではないかと思います。特に周知の手段として、私も関係者に意見を求めてみたのですけれども、世代によってアクセスする方法にかなり違いがあるというのが多くの人の意見でもございました。

　例えば一定の高齢者層は県政だよりとか市政だよりとか、そういったことから情報を得ていらっしゃる方が多いということです。また、高齢の方でも今、インターネットをご覧になる方がふえています。だとしたら、こういうところをぜひ見てくださいということをアピールしていただく、あるいは医療機関や保険者の方などが定期的に発行・配付している郵便物にアピールするようなチラシを入れていただく。それから、地域のケーブルテレビやラジオもございますので、そこでホームページの情報閲覧を呼びかけたり、インターネットにアクセスができない方はどこに行けば閲覧ができるかを知らせる、紙媒体の資料が手に入る手段を伝えるということをアピールしていただいたらいいのかなと思います。

　さらに例えば私の世代になっていきますと、親の介護ということに関心を持つ40代、50代がふえていきます。そういう世代を考えるとTwitterやFacebookというような手段が身近なので、そこでより関心を持ってもらえるような情報の流し方をしてホームページへと誘導する。あるいは患者会のホームページにリンクを張るというようなことが、多くの人にホームページに行き着いてもらうということの方法としては有効なのかなと思いました。

　もし郵送でいろいろなチラシを入れていただくとしたら、事細かくいろいろなことを書かれることが多いのですけれども、それは読み捨てられる可能性が強いですので、ホームページを見てくださいと見たい気持ちになるようなアピールできるチラシが必要なのかなと思っております。もちろん先ほどの御説明にあったように、インターネットアクセスできない人に対する閲覧や情報提供は欠かせないと思いますが、これから10年後ということも視野に入れるとインターネット、ホームページにアクセスする人は今以上にふえると思いますので、そこをより見てもらえるような働きかけが大事かと思います。

　以上です。ちょっと長くなりました。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　利用者のお立場から適切な公表の方法についての詳細な御提案をいただいたということで、大変示唆的な内容を含んでいると思います。ありがとうございました。

　それでは、邉見構成員、お願いします。

○邉見構成員　今の山口構成員の意見に大賛成で、我々医療者はインフォームドコンセントとか、いろいろわかりやすい医療というもので大分進んできておるのですが、厚生労働省や保健所も非常に頑張ってはくれていると思うのですが、♯8000を知らない国民とか住民とか、本当であればもっともっと進めてほしい。例えば徘徊老人が７年間も見つからないとか、こういうものは行政が一生懸命やればもっともっと進んでいたと思うのです。だからぜひわかりやすい広報をやっていただきたいというのが１つです。

　もう一つは、設備構造とか人員というものをやりますと、診療所と病院との間に格差ができるのではないかと思うのです。私は19床と20床の間にはほとんど差はないと思うのです。いろいろレベルはありますけれども、できれば診療所が劣るような感じの発表にならないように。これからどんどんダウンサイジングして相澤構成員がおっしゃるように田舎では病院から診療所になるところがふえていくと思うのです。だからこの間まで病院だったものが診療所になったら、そこはレベルが低いのではないかと思われると、田舎の医療では有床診療所というのは大きな役割を果たしておりますので、そういうことがないようにしていただきたい。今までのは意見です。

　最後は質問なのですけれども、なぜ20と19であんなに差がついたのですか。厚生省にちょっとお聞きしたい。病院と診療所をなぜ19と20で分けたのですか。10と９ではいけないのですか。私はずっと前から疑問に思っているのです。小学生的なもので申しわけないです。

○北波地域医療計画課長　立法の経緯などございますので、勉強させていただいて、報告させていただきたいと思います。

○遠藤座長　次回以降ということで、松田構成員、どうぞ。

○松田構成員　飛行機の時間があってそろそろ出ないといけないので。

　山口構成員の提案は非常に大事だと思います。第５次の医療計画をつくるときにシナリオを医療計画の中に入れてくれという提案をさせていただきました。例えば乳がんの患者さんで診療所にかかって異常を指摘されて病院にかかって、そこで手術を受けてというストーリーを５疾病について書くということを提案したのですけれども、残念ながら採用されなかったのですが、多分そういうわかりやすいストーリーを書いてあげることが多分大事だろうと思います。

　実はフランスの医療計画ではそういうふうに書かれていて、いわゆる行政が使う医療計画と住民用の医療計画というのが分かれています。多分、住民用の簡便な医療計画というものをつくっていかないとわかりにくいだろうなと思います。

　もう一つ大きな課題は、メディアだろうと思います。特に新聞とかテレビとかそういうところがこの制度について理解していただく。それを伝えていただくことが大事だろうと思います。

　もう一つは、なぜこれをやらなければいけないのかという大きな機能分化をやっていて、どういう医療ができるのか。その理念の説明をしないと住民は理解できないだろうと思いますので、多分そういう丁寧な説明が必要だろうと思います。

　最後ちょっとあれなのですけれども、多分誤解があると思ってあれなのですが、療養病床に関しては多分これから地域によって必要量がふえます。先ほどここで図で示したのは、多分、厚労省が示しているのは受療率を適正化することであって、病床数とはイコールではないです。要するに例えば東京みたいなところは後期高齢者がものすごくふえますから、療養病床の需要はこれからふえるだろうと思います。多分、受療率の議論と病床数の議論というのは多分、明確に分けてやっていただいたほうがいいのではないかと思いました。

　以上であります。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　私も山口さんの意見には賛成です。私は北海道医師会にいたときに、今もそうですけれども、ウェブ上の救急情報システム、それで症状から医療機関にたどり着けるというシステムをつくってもらったことがあります。例えばそういうことだと思うのです。わかりやすくということは、病院の医療機関の機能がわかりやすいということで、例えば構造設備だとか、そんなことではないと思うのです。具体的に疾患ごとに書いてありますが、医学的にちょっと問題もありますが、趣旨としては賛成です。

　その上で、患者さん、住民が自分でホームページを見て選んだからといって、患者さんの責任にしないことが大事だと思います。間違って違うところに行っても、それは適切に速やかに適切な医療機関というか病床機能を持つ病院に紹介するんだという機能が一番大事なことだと思うので、それをぜひお願いしたいと思います。

　もう一つ、佐々木室長、先ほどの説明で全ての情報がということがありましたが、２ページの最初のところです。この報告制度の情報は30条の13に書いてありますが、地域医療構想を策定するために全病院が、有床診療所が報告するという法律の定めですので、協力というか義務として報告しているわけです。それで全ての情報を公表するために、公表されるために報告しているわけではないのです。全ての情報を活用されるべきだというのは、調整会議の場でという意味です。一般の方に全ての情報を公表するという意味ではないですね。

○遠藤座長　事務局、お願いします。

○佐々木医師確保等地域医療対策室長　先ほど御説明申し上げたのは、まず１ページの立法というか法律上の位置づけの話をした上で、報告の目的として地域における云々というところを申し上げました。その上でどのような公表の仕方にするのかというのは、先ほど少しはしょってしまいましたが、同じ１ページの四角囲みの中の第30条13の４項の都道府県知事は厚生労働省令で定めるところにより、第１項及び第２項というのは上に書いております担っている医療機能だとかでございますが、それにより報告された事項を公表しなければならないという定めになっています。なので、厚生労働省令で定めるというものの議論をどう深めていくのかというところで、今の段階ではそれを議論できないので、追って情報の報告状況の内容がわかった時点で整理しなければ、これは拙速になるのでということで先ほど申し上げました。

○遠藤座長　中川構成員。

○中川構成員　調整会議が医療機関の経営だとか、患者さんの個人情報が出る場合は非公開、公開しなくてもいいというふうにこの前、議論をしたわけですから、その流れから言うと、こういう報告した項目全てを公表すると、各医療機関の経営に重大な影響を与えるということもあり得ますので、かつ、医療機関の個人情報にも当たることも十分考えられますので、その辺のところはたてつけを慎重にやっていただきたいと思います。

○遠藤座長　御意見として承りました。

　それでは、安部構成員、お願いします。

○安部構成員　私も山口構成員がお出しになった御意見と御提案については、大変良い御提案だと感じております。

　私はPMDAで患者向け医薬品ガイドというものを相当長く携わらせていただきました。これは添付文書やインタビューフォームで非常に難しい用語で記載されているものを患者さん向けに、患者さんにとって有用な情報をピックアップしつつ、たしか中学校の高学年か、高校１年生が容易に読めるような用語と表現という形で患者向けガイドというものは編集しているのですが、そういう書きぶりとか工夫が必要になってくるのではないかと思います。例えば、高校１年生ぐらいがきちんと読んで理解できる内容にする必要があるのか、どこかでどのレベルで書くんだということをきちんと御検討いただければと思います。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。

　ほかによろしゅうございますか。土居構成員、お願いします。

○土居構成員　資料２の４ページの個人情報への配慮ということなのですけれども、報告値が１以上10未満ということで、NDBの取り扱いにならってということなのですが、場合によっては、物によっては全部アスタリスクになってしまうようなことで、結局は１けたの数字なのだけれども、もちろん個人情報に配慮しなければいけないのですが、例えば８とか９とかいうと、さすがにそこまでは個人情報に配慮しなくても大丈夫だと言えるような性質の情報であれば、場合によっては５という数字を閾値にする。そういうことも多少状況ないしは情報の項目によっては閾値を全部10にするということでなくて、５という可能性というのも考えてはいかがかと思います。

○遠藤座長　御意見として承りました。

　尾形構成員、お願いします。

○尾形構成員　１点だけ要望です。参考資料５で病床数の報告状況を速報値ということで示されていますが、もちろんこれはまだ暫定値なので、これをもって何か今の時点で言うことはできないと思いますが、やはり非常に貴重なデータだと思います。今後ある程度確定値が出てきた段階で、ぜひこれらの分析を深めていただきたい。例えばどういう病床や病院がどういう選択をしているのか。DPC病床とそれ以外でどうなのかとか、あるいは例えば診療報酬の制度で先ほどもありましたが、地域包括ケア病棟はどういう選択をしているのかとか、その中身についてぜひ分析して示していただきたいと思います。これは要望です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　申告した内容と実態との関係を調べるということですね。

　相澤構成員、お願いします。

○相澤構成員　実はこれ、事実を公表するのも大事なのですが、患者さんによっては急性期から回復期へ行くと、何か変なところに追いやられたようなことを言う患者さんもいらっしゃるのです。だから事実を公表するのと同時に各病床機能がどういう役割を持って、そこに行ったらどんな夢があるのかというので、それをぜひ書いていただかないと、困るのです。回復期に行ってくださいと言うと、何でそんなところに追いやるんだ。回復期から慢性期に行くと、俺を見離すのかと言われるので、ぜひ事実プラスそれを書いて一般の人に何かその病棟に行っても夢が持てるような、ぜひ生き生きとした人生が送れるんだということを書いていただきたいということをお願いしたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、いろいろと御意見を承りましたけれども、基本的には事務局提案の１、２、個人情報への配慮と４の公表時期、公表の手段。この辺は御了解いただいたということでよろしゅうございますか。

（委員　首肯）

○遠藤座長　いろいろとまた御提案もいただきましたので、その辺も含みながら事務局としてはさらに話を進めていただければ、整理していただければと思います。

　司会の不手際で予定した時間を10分ほど過ぎてしまいましたけれども、何か皆さんございますか。よろしゅうございますか。

　それでは、本日はここまでにしたいと思います。事務局から何かございますでしょうか。

○北波地域医療計画課長　第７回の開催、または進め方につきましては決まり次第、追って御連絡をいたしますので、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長　よろしくお願いします。

　それでは、本日はこれまでとさせていただきます。今回、今年最後ということでございますので、どうぞ皆様よいお年を。どうもお疲れさまでした。