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2014年11月26日 医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会 第5回議事録

医政局看護課看護サービス推進室

○日時

平成26年11月26日(水)10:00~12:00


○場所

厚生労働省 共用第8会議室(19階)
(東京都千代田区霞ヶ関1丁目2番2号 中央合同庁舎5号館)


○出席者

秋山 弘子 (東京大学高齢社会総合研究機構執行特任教授)
秋山 正子 (ケアーズ白十字訪問看護ステーション代表取締役所長)
有賀 徹 (昭和大学病院長)
釜萢 敏 (公益社団法人日本医師会常任理事)
神野 正博 (社会医療法人董仙会理事長)
桐野 高明 (独立行政法人国立病院機構理事長)
    ※高は、はしごたか、以下同様
真田 弘美 (日本看護協会副会長)
末永 裕之 (日本病院会副会長)
高田 早苗 (日本看護系大学協議会代表理事)
田邊 政裕 (千葉大学大学院医学部医学教育研究室特任教授)
永井 良三 (自治医科大学学長)
中野 絹子 (恩賜財団済生会看護室室長)
中山 洋子 (高知県立大学特任教授)
新田 國夫 (全国在宅療養支援診療所連絡会会長)
春山 早苗 (自治医科大学看護学部学部長)
平井 みどり (神戸大学医学部附属病院薬剤部長)
三塚 憲二 (公益社団法人日本歯科医師会副会長)

○議題

(1)特定行為に係る看護師の研修制度における特定行為について
(2)特定行為研修の内容等について
(3)手順書の記載事項について
(4)その他

○議事

○習田看護サービス推進室室長補佐 それでは、定刻となりましたので、ただいまより第5回「看護師特定行為・研修部会」を開催いたします。

 本日は御多忙のところ御出席いただきまして、ありがとうございます。

 本日、大滝純司委員からは、所用により御欠席との御連絡をいただいております。

 また、福島審議官は途中退席させていただきます。

 以降の議事運営につきまして、部会長にお願いいたします。桐野先生、よろしくお願いいたします。

 カメラはここで退室をお願いします。

○桐野部会長 おはようございます。

 資料の確認をお願いします。

○習田看護サービス推進室室長補佐 それでは、お手元の資料の確認をお願いいたします。

 お手元には議事次第、座席表、委員名簿のほか、

資料1「継続検討が必要な行為について」。

 資料2「特定行為研修について」。

 資料3「教育内容及び教育のボリューム等について(案)」。

 資料4「手順書の記載事項(案)について」。

 参考資料1「特定行為に係る看護師の研修制度の関係法律等」。

 参考資料2「第20回チーム医療推進会議(平成251029日)資料3」。

 参考資料3「特定行為(案)に対する学会からのご意見」。

 参考資料4「特定行為区分(案A)」。

 参考資料5「医師臨床研修制度の関係法令等」。

 参考資料6「平成22年度特定看護師(仮称)養成調査試行事業最終報告」。

 参考資料7「第3回看護師特定行為・研修部会における委員の主なご意見(特定行為研修の内容について)」。

 参考資料8「第4回看護師特定行為・研修部会における委員の主なご意見」をお配りしております。

 乱丁・落丁等ございましたら事務局にお申し出ください。よろしいでしょうか。

 それでは、部会長お願いいたします。

○桐野部会長 それでは、議事に入りたいと思います。

 本日の議事は4つありまして、第1に特定行為に係る看護師の研修制度における特定行為について。

 第2に、特定行為研修の内容等について。

 第3に、手順書の記載事項について。

 その他となっています。

 それでは、議題1の特定行為に係る看護師の研修制度における特定行為についてに入りたいと思います。事務局から資料の説明をお願いします。

○岩澤看護課長 それでは、資料1をごらんください。前回4行為につきまして学会よりヒアリングを行いました。その際の各学会の意見概要につきましてまとめましたのが資料1でございます。

 5ページをごらんください。別添でございます。胸腔ドレーン抜去、心嚢ドレーン抜去につきましては、第4回部会の議論を踏まえて事務局で修正案を作成いたしました。修正案は場面の設定を2状況に限定したものです。手術後の出血等の確認や液体等の貯留を予防するために挿入されている状況と、患者の病態が長期にわたって管理されて安定している状況、この2状況を2つの行為の概要のところに挿入した形での修正になっております。

 これにつきましては部会長の指示によりまして、第4回部会のヒアリングで御意見をいただきまた4学会にお知らせし、確認済みであることを申し添えます。

 以上でございます。

○桐野部会長 現在、4つの特定行為がまだ議論の上に乗っておりますけれども、そのうち胸腔ドレーン抜去及び心嚢ドレーン抜去に関しては、5ページにございますように前回の御議論を踏まえてこのような案、つまりドレーン抜去の状況を説明した文章を入れるということで案が出ておりますが、これについてはいかがでしょうか。

○釜萢委員 1120日の学会からのヒアリングを踏まえ、このように修正をされましたことにより、この形で特定行為に含めるのが妥当であると存じます。

 以上です。

○桐野部会長 ありがとうございます。

 そのほかございますでしょうか。今の釜萢委員のような御意見でよろしいでしょうか。

(「異議なし」と声あり)

○桐野部会長 よろしければ、胸腔ドレーン抜去及び心嚢ドレーン抜去については、修正案の形で特定行為に含めることにさせていただきます。

 そうすると、2つだけ議論の対象に絞られてきましたけれども、経口・経鼻気管挿管の実施及び経口・経鼻気管挿管チューブの抜管について、これから御議論いただきたいのですが、有賀先生より資料を配付していただいておりますので、御説明をお願いしたいと思います。

○有賀委員 「特定行為に、『経口・経鼻気管挿管の実施』および『経口・経鼻気管挿管チューブの抜管』を含めることを強く要望する」という本資料につきましては、昨年度まで永井先生が親会で、その下で特定行為などについての議論をしてきました委員会の委員でありました前原先生、外科のドクターですが、と相談しながら作成したものでございます。

 今お話のように、残った2つについて含めていただきたいということでございます。

 理由は1番目にICUCCU及び外科病棟などで挿管の実施及び挿管チューブの抜去を行う必要がある術後患者が日常的に数多く存在している。しかし挿管の実施、抜管を行う麻酔医や外科医がいつもその場にいるわけではございません。そこで特定行為を実施できる上で必要・十分とされる指定研修を受けて、手順書に従って看護師がこれを実施できるようにすることが、患者のために医療をタイムリーに提供することとなる。系統的な研修を受けた看護師による経口・経鼻気管挿管の実施及び経口・経鼻気管挿管チューブの抜去の実施によって、患者の救急救命につながることはもとより、術後の合併症の減少にもつながる。患者を中心としたチーム医療を進めていく上で大変重要であるということでございます。

 先回のヒアリングは、どちらかというと本件に関して慎重な先生方の御意見でしたので、現場で働いているドクターたちには、このような意見の者が少なからずいるということであります。

 私が永井先生のもとで長い間かけて議論してきた中で、本件が残ってきているというのも、それなりの理由があったということになります。

 もう一つ、挿管の実施及びチューブの抜去については、所定の研修を受けた救急救命士が行っている行為でございます。ICUCCU等での十分な経験があって、さらに系統的な研修を受けた看護師さんたちが行う本件について、救急救命士さんたちがやっているというにもかかわらず、それを認めないんだということは、社会的にも不可解であって不合理と言わざるを得ません。そうは言っても麻酔科の先生方が直に関与されている可能性の高い麻酔時については、この挿管の実施やチューブの抜去については、当面省く必要があるだろうということで、3番目は麻酔時については触れないでおこうということで理由を述べてございます。

 以上、積極的に本件について進める立場からの意見を述べさせていただきました。

 以上です。

○桐野部会長 ありがとうございます。

 それでは、これまでもかなりこの問題についてはいろいろと御意見をいただいているところですけれども、経口・経鼻気管内挿管、挿管の実施と抜管を両方一緒に議論させていただきたいと思いますが、御意見いかがでしょうか。釜萢先生、どうぞ。

○釜萢委員 1120日のヒアリングでもこの点が出てまいりましたが、きょう有賀先生からお示しいただきました文書の理由の1の最初のICU等で気管挿管・抜管が必要な患者が数多く存在するという点についてはそのとおりだと思いますが、その次の麻酔科や外科医が常時いるわけではないという御認識については、有賀先生も現場でずっとやっていらして、そのように御指摘いただくことは大変重く受けとめなければならないですが、私どもはこの件についていろいろ学会その他有識者の方からお話を伺いましたところで、このような認識が医療現場で幅広く皆さんに共有されているという認識ではありません。

 先日の麻酔科学会の外理事長先生からもお話がありましたけれども、この看護師の特定行為の研修という制度をしっかり今後進めて定着させていくために、制度の導入時点でこの挿管、抜管を含めることには日本医師会としては反対でございます。

 まず制度をしっかり定着させて、そして、その中でこの行為も研修の対象にしようというところで改めて検討していくというのが、より幅広い合意を得られて、この制度が定着するためにはふさわしいというふうに思っておりますで、そのように申し上げたいと思います。

 以上です。

○桐野部会長 そのほかに御意見ございますか。末永先生、どうぞ。

○末永委員 前回の議論を聞いておりまして、反対される麻酔科の先生の御意見も確かにごもっともな部分はあります。それは在宅だとか何かでの挿管ということが危険を伴うだとか、あるいはバックアップ体制がないということであろうと判断しまして、私もその部分については賛成いたします。

 ところが、在宅と救急の現場での行為がどうもごっちゃになり過ぎているのではないか。まず私は一気に在宅のところまで挿管・抜管ができるようになるとは全く思ってはいませんが、だからといって救急で現在教育をして、そういうちゃんとバックアップ体制がある中でやっているところでは、できているという現実があるということをもっと重く考えていいのではないかと思っています。

 それから、これは当然のことですけれども、麻酔科のお考えとしては、挿管・抜管というのは基本的には麻酔においては麻酔科及び専門医、標榜医となるわけですけれども、それ以外のところにおいてもこれを広げていくというお考えは全くなさそうですし、あえて聞いてナース・アネステティストは全く考えていないということもお聞きして、では今、それぞれの病院で、現場で麻酔科医が少なくて困っている現状をどうするかという問題については、何らお答えがなかったわけです。努力をするということぐらいしかお答えがなかった。今、麻酔科のことは別にしましても、そういうふうな挿管・抜管ということをやれる人が必要であるという現状は、現場においては必ずあると思っておりますので、それは在宅におけるということを除外して、救急の病院の中でのバックアップ体制がある中でということをつければ、別に認めてもいいのではないかと私は思います。

○桐野部会長 そのほかございますか。永井先生、どうぞ。

○永井委員 私も今の有賀先生、末永先生の意見と全く同じです。ある程度安定した状況をしっかり明記しておくこと、それから、これは教育システムでありますので、教育としては含めていくことは重要ではないかと考えています。

○桐野部会長 真田先生、どうぞ。

○真田委員 末永先生の御意見に賛成いたします。

 といいますのも、ICUCCUの現場で日中あるいは土日、先生方がどうしてもいらっしゃらないときもあります。そういうときにQOLADLの向上を考えた場合には、早くまずは抜管して差し上げたいという患者さんも多々いらっしゃいます。そう考えてみますと、やはり抜管ができるということは挿管もできなければいけないのではないかと考えておりまして、救急救命士に許されるケアであるならば、看護師が急性期の場面において行う挿管、抜管に関しては、ぜひ入れていただきたいと思っております。

○北澤医事課長 救急救命士の話がございますので、参考までに現状をお話したいと思いますけれども、救急救命士法におっしゃるような挿管・抜管ということについては規定されております。関係法令で厚生大臣の指定する器具、この中に気管内チューブを含めて医師の具体的な指示を受ければ救急救命処置ができるということで、この違いというのは、申し上げたいのは具体的な指示というところが救急救命士法には明記されているというところについては、かつ、救急車の中での救急救命処置としての一部として行われているところについては、御認識をいただければと思います。

○桐野部会長 それについては多分、委員の先生方も誤解はしておられないと思います。

 釜萢先生、どうぞ。

○釜萢委員 誤解をしておられないと思うのでありますが、また、きょうの有賀先生のペーパーに同様のことが書いてあって、救命救急士の想定されているシチュエーションと今回、特定行為の研修の対象となる場面は全然別でございまして、全く同列に論じられるものではないので、これは全く別の議論だろうと思います。

 本分科会の委員をお務めの皆様の中に、確かに救急現場で挿管・抜管をぜひ入れるべきだという御意見をお持ちの方が多いことは十分承知しております。しかし、医療現場全体を考えたときに、同様の御意見の方が必ずしも多いわけではありません。確かに医師が少ないという医療現場の大変厳しい状況はありますけれども、特定行為の研修にこれを含めるということについて、医療現場の幅広い合意、理解が得られているとは思えません。また、この研修に実際に指導医として立ち会うであろう医師の中に、挿管・抜管を含めるべきという意見が決して多いわけではないと認識していることも申し上げたいと思います。

 以上でございます。

○桐野部会長 そのほかございますか。神野先生、どうぞ。

○神野委員 個人ではなくて、立場をはっきりすると全日本病院協会から来ております。

 何回かいろいろな会合でこの話をしますと、やはり若手の特に外科系病院をやっているような方々から、なぜこれを認めないんだ。私たちは困っているんだという意見は多数寄せられております。恐らく特に前回ヒアリングにありましたような都会の大学病院の状況と、地方の一線病院の状況とは少し違うと私は理解しております。そういった意味で地方の医師不足の中あるいは専門医不足の中で、第一線の医療を支えている方々からチームとして看護の方と一緒にやりたいという意見があることも御理解いただきたいと思います。

○桐野部会長 ほかにございますか。中山先生。

○中山部会長代理 前回からの私の疑問でして、私はドレーンの問題につきましては手順書が適用される患者の状態ということを長期にわたりということで明確にしてもらうことで、これは解決できたと思っています。そういう意味で今の気管挿管抜去の問題も、手順書が適用される患者状態というのは明確にできるのでしょうか。救命救急の状況の中でこれを行うことで、患者の命を救えたり、あるいは少しQOLを上げることができたということの議論はあるのですが、救命救急のような、あるいは急性期のような厳しい状況の中で、手順書が適用される患者の状態というものを明確にすることができるのか、どうなのか。手順書に基づく場合は、救命救急で直接的に医師の指示をもらってやるという状況ではないと思うのですが、その状況の問題がどうしても私の中で明確にできなくて、その点について少し先生方に御意見をいただきたいと思います。

○桐野部会長 有賀先生、どうぞ。

○有賀委員 救命救急の現状とごっちゃになっているのではないかという話がありましたが、基本的に麻酔科の先生方が挿管することは極めて難しいんだという議論があったので、それで救急救命士にも十分な教育をすれば、その部分は乗り越えることができますよという文脈でこの2番がありますので、その部分は釜萢先生も理解していただきたいと思います。

 今のお話ですけれども、私も随分、自分自身の経験を引き合いに出しましたけれども、手術場に仲間と2人で朝から入ってしまうときに、ICUの術後の患者さんに関して抜管してほしいという話を十分に具体的な指示の前段での教育を一生懸命やりながら、きょうはこういうふうなということでなどと、前の病院では全く医者の数が少なかったものですから、そういうようなことをやってきました。今、中山委員が言われたような件は、丁寧に場面場面でチームで議論していけば、いわゆるクリニカルパスをつくるのと全く同じように、チームの中での議論を構築していけば私は可能だと思います。そんな心配をするようなことではないと思います。

 先ほど神野委員も言われましたけれども、人手が圧倒的に足りなくても、やらなければいけないという場面は実は多々あるのです。ですからチーム医療の本質について、ドクターのできる仕事をナーシングスタッフにタスクシフティングしていくことがチーム医療の議論なのかという議論になると、本質的には私は必ずしもそうではないと思いますけれども、国民の立場からすると、そんなことはどうでもよくて、とにかくいいことを今やってくれという話になれば、私は一定の教育を受けたナーシングスタッフが現場でチームの一員として仕事ぶりを展開するのは意味があると強く思う次第であります。ですから、中山先生が心配されるような場面は、チーム、チームによって上手にクリアされていくものと思う次第です。

 以上です。

○中山部会長代理 私はこれまでの議論の中で心配しているのは、要するに抜管・挿管の手技というものはこれは訓練していけばできるようになると思うし、また、手順に基づいてそれをやっていくことも十分できるようになると思うのですが、ここで一番問題になるのは状況判断です。やらないということも含めて、その状況の中で自分ができるかどうかということを判断していく。これが一番大きな議論だったと思うのです。そういうような状況の判断ができやすいところに、今の挿管・抜管がある患者さんたちが置かれているかどうか。このことが私としては一番気になるところで、ある状況の中では当然、手順書に基づきケアしていく患者さん、あるいは治療していく患者さんでも必要ならば直接指示を必ず受けると思うのです。ずっとそのまま指示を受けないでいくということはなくて、状況によっては判断して直接指示をもらってやることもあると思うのです。そういうことの中で一体この手技を使う状況というのは、看護師が一つ一つ判断をきちんとして、それでやれるような状況なのかどうなかのということが一番の懸念で、そこのところをもう少し明確にしていただければどうしたらよいのか判断ができるかなと思っています。

○桐野部会長 永井先生、どうぞ。

○永井委員 そのために今まで試行事業が行われてきたのだと思うのですけれども、事務局に、試行事業で挿管・抜管に関する問題が起こっていたかどうかについて教えていただけますでしょうか。何かトラブルが起こったかどうかです。

○中田特定行為研修専門官 確認して回答させていただきます。

○桐野部会長 それでは、高田先生、田邊先生、新田先生。

○高田委員 特定行為ですので、挿管だけが取り出されて議論されるので違和感があるところもあると思うのですけれども、当然そのような状況が必要になると、まずは気道確保から始まってという一連のプロセスといいますか、いきなり挿管ということは常識的に考えてあり得ないと思うのです。したがって、私自身は前回、前々回から申し上げたように、余り積極的な意見はこれに関しては持てないのですけれども、その手順書の中に挿管のことだけが明記されるというよりは、一連のそういう呼吸状態の悪化等々の患者状況があって、気道確保等々が必要になるというプロセスの最終的な段階に挿管があると位置づけられると思います。

 その間にもちろん特定行為ということですので、医師を呼ばなくても自分でできるという判断ができるのか、それともちょっとこれは難しいというふうに考えるのかによって、医師を呼ぶことももちろん自分自身の技術水準などを考えて、そういうことをナースがしっかりできるのであれば、教育訓練ということで考えると含めることもいいと思います。しかしながら、手順書への明記の仕方というのは、相当程度慎重に持っていくことが不可欠な条件にはなろうかと思います。場面の限定ですとか、あるいは挿管の前の段階のところも含めて、きちんと書くことは当然必要になってくるのではないかと思います。

○桐野部会長 田邊先生、どうぞ。

○田邊委員 私は医学教育を担当している立場から、スキルの習得についてお話させていただきます。、先ほど中山委員がおっしゃったように、看護師でも救命救急士でも医師でも、基本的には段階を踏んでいけば挿管・抜管というスキルを身に付けられるわけです。状況判断についてはスキルを身に付けた段階でまず評価をして、シミュレーターなどでしっかり挿管できるという段階になってから、現場に出て、実際に患者さんに対して挿管という行為を行うわけです。しかし、すぐに行うわけではなくて、指導医の指導・監督のもとで最初見学から始まって、徐々にスキルを実際にやっていく機会をふやしていくことによって、最終的にはその段階で状況判断もできるようになります。挿管等もできるようになります。指導医の指導・監督のもとで経験を積んでいくことによって、そういったことが状況判断等も含めて実際に1人でできるようになるのではないか。ですから患者さんに対する実習という経験を十分に積む必要があると思います。大体10例ぐらいの経験が目安かなと思っております。

○桐野部会長 新田先生、どうぞ。

○新田委員 本日の議論が最初から変なほうに行っているのに違和感を感じておりまして、なぜかといいますと、有賀委員の出された、これはこれで私は認めますが、その中で答えられたいわゆる末永委員、真田委員、神野委員等の話で、病院のある程度バックアップ体制ができるから認めるんだというような話になっております。ただ、私はこの特定行為というのは高齢社会において在宅というのは必要な、とても重要な役割を果たしてくる。その中で人材不足であって、そこで看護師がやれる能力はふやさなければいけないというのが重要な条件だと思っております。

 その中で先ほどの手順書等々の話がありますが、いわゆる在宅においてバックアップ体制があるから挿管をするとか等々よりは、むしろ手順書の前に恐らくその人のそれぞれの事前指示書等が確立されて、その人がどのような状況でも命というものを守り、生き続けたいという意思、事前指示書があった場合は、その中で手順書がきっちりと書かれ込まれる。そして、そういった状況は必ず起きます。起きたときに誰が行うか。では、挿管をしないと仮定すると、前回の麻酔科のある先生が言われていましたが、マスクのほうがやさしいんだと。私はとんでもない。高齢者にとってマスクというのは頬部が痩せて、マスク呼吸をやる気道確保というのはとんでもなく難しいなと思っているのです。むしろいわゆる気管内挿管でありますが、それでも高齢者は私はマスクよりやさしいと思っています。

 私の経験も含めて言うのですが、そういうことの中で看護師がやれるかやれないかということは、今後の教育を含めてあるのだろうと思いまして、その中に私はゼネラルな看護師を育てるということは重要な中で、その中でその判断も含めた看護師をぜひ育てるということを日本でやっていかないと、日本の高齢社会は在宅も含めてもたないと思うのです。

 その意味で、やはりきっちりと手順書、倫理等を含めた教育をしっかりして、逆に言うと能力のない看護師、危ない看護師が出たら許可させなければいいのです。それは指導医の役割ではないですかと思うのです。やれない看護師だっていっぱい出てくると思います。だから仕方がないですね。全員にやってほしいのですけれども、やれない人はやれないということを明確にすることのほうが私は重要だと思います。

○桐野部会長 気管内挿管・抜管はずっとやってきたことなのですが、伺っていますと全てのどのような状況も含めてこれを特定行為に含めるという意見については、いろいろな危惧があるのですが、一定の制約的条件をかなり加えた上で、このドレーンの場合と似ていますけれども、かなりそれをさらに詳細に限定的にした上で、挿管・抜管の可能性を認めることは可能でしょうか。それも難しいですか。

○釜萢委員 難しい。

○桐野部会長 どうぞ。

○中田特定行為研修専門官 永井先生から宿題のあった件について、報告させていただきます。

 事業報告の試行事業のアクシデントの件数があったのかということについては、私どものほうで具体的なそういった事例について、挿管・抜管ではいただいておりません。ただ、この関係については今回の資料1の1ページ目の麻酔科学会からのディスカッションにも、ちょっと永井先生が御欠席された会でしたので念のため御紹介させていただきますと、麻酔科学会からもその点についての議論がありまして、気管挿管実施に関する看護業務実態調査と試行事業については、方法と評価方法に疑問があるのではないかということが麻酔科学会の方もおっしゃっていまして、具体的にここで言う方法というのは今回、執行事業でやっていただいてはいるのですけれども、それは本当に手順書のとおり医者がいない環境でやっているのか、お医者さんが監視した上で一応やってみているのか、そこの方法は問わないというところなので、そういったところをコメントされていたのと、他の評価方法というのは、実態調査についてもアンケートで4%程度実施しているとあったのですけれども、これは実施しているかどうかという聞き方であって、本人がやっているかどうかまでの確認はとれないのではないかということのお話が前回ございました。

 そういった状況もある中で今回、事実関係から申し上げますと、試行事業の挿管については件数としては25年度で実施というのが17件、26年は前半だけのデータ集計なので2件なのですけれども、その中でアクシデントの報告はないという状況でございます。

○桐野部会長 永井先生、どうぞ。

○永井委員 要するにこれは手順書の書き方とか教育の問題が大事なのだと思います。いかにそこの状況を設定するか。何でもかんでもということではもちろんないと思いますが、そのための仕組みをみんなで考えることが大事だと思います。

○桐野部会長 これを十分な検討を加えた修正案ですけれども、大分時間が迫っていますが、そのような文書をつくって、それが仮に非常に危惧の念を表明しておられる諸学会、特に麻酔科について、これならばアクセプタブルだという状況ではだめですか。

○釜萢委員 だめです。

○桐野部会長 しかし、そうすると麻酔科の先生方も緩和医療の先生方もいいのではないかとまでおっしゃったところで、釜萢先生1人で反対というのはなかなか。

○釜萢先生 今の部会長さんの設定ですけれども、この間のヒアリングで麻酔科だけではありません。いろいろ日本医師会としてこの問題にどういうふうに対応するかについては、事前に情報収集もしましたし、医療現場の御意見等も可能な限り聴取した中で、この制度導入時点において挿管・抜管を加えるというのは、結論としては適当でないと思っております。

 理由はいろいろありますが、また繰り返しになってはいけませんけれども、幾つか申しますと、新田委員が指摘される在宅の現場で新田先生が御自身がいろいろ既におやりになってきた挿管という作業が、新田先生は非常に御経験が豊富でいらっしゃいますけれども、そんなに現実に挿管という選択をする場面はかなり少ないだろうと思います。

 先ほどマスクの補助、バックバブルマスクが危険だという場面というのは、挿管が実際に行われたとしても救命効果がどのぐらいあったのかなと考えられるような場面ではないかと思います。ですから、今ここで議論としては在宅の挿管・抜管というのは余り現実的ではなく、救急の場面でということが主になろうかとは思いますけれども、その場面においても永井委員が指摘された試行事業は実際に詳しく調べてみると例数も少ないし、その特定行為という枠組みでやっていないのです。ですから、試行事業の結果は今回の議論の参考に私はならないと思います。

 それで、まず在宅も含めてこの制度を何とか早く定着させて、実際に看護師を指導する医師が同じ思いでしっかりとこれは必要なのだから、どんどんこういう研修を幅広く実施していこうというコンセンサスが得られることこそが今、一番大事なのであって、みんな腰が引けてしまって指導する医師の立場は、みんなこれは難しいねということであれば、この制度は全然前に進みません。ですからいろいろ御議論はよくわかりますけれども、まずこの制度をしっかり定着させることこそ必要で、私どももいろいろな危険、リスクの点を減らして考えていって、ここまでむしろ同意をしてきた。先ほど一番最初のドレーンの件についても意見表明をいたしました。しかし、挿管・抜管については、まだそこまでの合意が得られているとはとても思えません。

 以上でございます。

○桐野部会長 先に進まないといけないので、恐らく限定的な状況下でこれを認めるというところではどうかと申し上げると、もちろんそうでない先生おいでになれば、私は違うとおっしゃっていただきたいのですが、ほとんど大部分の方は限定的な挿管・抜管については認めてもいいのではないかという意見が大部分だったという感じを持ちました。間違っているかもしれません。

 麻酔科のような本当に挿管・抜管のプロフェッショナルの方々が限定的な状況下で、例えば救急という言葉が出てきましたけれども、そういう場では特に挿管しなければならない状況下でマスクだけでやっていると時期を失してしまいますし、そういう状況下では十分あり得るということを認められれば、私は考えていただく価値が十分あると思うので、もうこれ以上やってもきょうはしようがないので、もう一度、次回にも最終的に決めさせていただくことにして、それでもどうしても難しいということであれば、これは仕方がないのですけれども、これは次回もう一回やりましょう。そこで結論を出して先に進むことにして、それでは特定行為研修の内容について進ませていただきたいと思います。内容については第3回部会での議論及び部会後の委員からの御意見を踏まえまして、事務局で案を作成していただいております。

 また、大滝委員、田邊委員から教育内容及び教育のボリュームについての御意見もいただいておりますので、事務局から説明をお願いいたします。

○岩澤看護課長 それでは、資料2をごらんください。第3回部会でお出ししました資料、そのときにいただいた意見あるいはその後にいただいた意見も踏まえて修正をしております。

 まず、特定行為研修の内容として検討するべきものとして「4.その他」の中に検討内容を具体的に3個追加しております。

 次のページをごらんください。想定される受講者につきましては、制度の趣旨に基づいて十分な実務経験を有する看護師であることを踏まえた記載が必要という御意見もございましたので、3~5年以上の実務経験。また、キーパーソンとして機能することができる者という、これも求められているということでそのまま書いております。

 基本理念につきましては、研修修了後に医行為を実施するという点で当然ではありますが、医療安全の配慮は欠かせないものであることから、医療安全に配慮しという言葉を残しております。

 次の研修の実施方法についてです。前回より具体的に書いております。研修は講義、演習、実習とし、指定研修機関で全て実施する場合。また、指定研修以外でも一部を実施する場合が考えられます。実習施設としては、受講生の所属施設での実施も可能とするということと、その場所としては病院・診療所・介護老人保健施設、訪問看護ステーション等で行うことが考えられるというものです。

 次に、実施方法の1つとして次のページにございますが、教育内容の一部をeラーニングで提供することを可能とするということでは合意をいただいているところですが、eラーニングによる授業について特定行為研修ではどのように考えるのか。大学通信教育設置基準、そこの下に書いてありますように第3条のところ、印刷教材による授業、放送授業、面接授業、メディアを利用して行う授業ということが大学通信教育設置基準に記載され、特にメディアを利用して行う授業については大学設置基準のほうで一番下にありますが、文部科学省の告示として2つ書いてあります、いずれかの要件を満たすことが基準として掲げられておりますが、特定行為研修ではどのように考えるのかということについて御意見をいただきたいと思っております。

 次に、教育内容についてです。この研修制度での教育内容は、手順書によって特定行為を実施するために必要な共通の知識・技能(共通科目)と、特定行為区分ごとに必要な知識・技能(区分別科目)で構成をするという内容です。

 具体的には次のページをお開きください。まず共通科目については、以前、お示ししておりましたとおり到達目標5つ。これを到達するために7つの教育内容が出ております。また、特定行為区分ごとにという区分別科目につきましては、2つの到達目標を目指して教育内容がそこに書いてございます。

 8ページ、評価については3点。まず科目修得の評価については、適切な評価として必要な時間数を受講していること、あるいはレポートや試験を行うこと。実技試験によって修得状況を確認すること。それぞれどのように評価をするのかは、各教育内容ごとに定めるということです。2点目の研修修了の評価については、研修修了はしっかり評価をしていただきますが、その評価の主体は指定研修機関ということ。評価の体制というところでは、特に2つ目の○に書いてございますが、指定研修機関が主体になりますけれども、研修機関、実習施設以外の第三者的存在である方々の外部評価者を含んだ研修管理委員会を組織して、そこで修了の評価をしていただくという案でございます。

 次に研修機関の指定基準ということで9ページに書いております。研修機関の要件としては、1つ目は特定行為研修として厚生労働省令で定める基準に適合していること。責任者を配置していること。適当な指導者による指導が行われること。また、講義、演習を行うのに適当な施設・設備を利用することができること。実習を行うのに適当な施設を実習施設として利用することができること。そして研修管理委員会を設置していること。これらを指定研修機関の要件としてはどうかということでございます。

 また、指導者の要件でございますけれども、教育内容を教授するのに適当な者であることを要件として、適当な職種を置いていただく。共通科目を教授する者としては医師、歯科医師、薬剤師または知識・経験を有する看護師が適当であること。また、区分別科目の指導者についても医師、歯科医師、知識・経験を有する看護師等ということにしております。

 4番目に、その他で3点挙げております。

 既習の学習内容の取り扱いについてです。既に履修されている学習内容については、この研修制度の当該科目の履修の一部を免除することができるとしてはどうかと考えております。その際には本制度の研修内容にこれまで受けたことが合致しているかどうかの確認をしていただいた上で、指定研修機関で認めていただくということです。

 2点目は、既に行為の実施に係る知識を有している看護師についてでございます。そのような看護師については能力を勘案して、確かに知識・技能を有していることを確認できた場合、履修の一部を免除することとしてはどうかという案でございます。その際にどのような方法でそれを確認するのが適切かということも論点だと思っております。

 3点目は、研修を修了されてから医療現場での留意事項でございます。1点目は、研修修了後、医療機関等で行為を実施する場合、事前に知識や手技に関するチェックを受けることが必要ということ。

 2点目は、そのような行為を実施する医療機関で既存の医療安全管理体制なんかも活用して検証を行っていただくという2点を書いております。1点目は、行為実施前に使用する手順書の妥当性の検証。

2点目は、行為実施後、定期的に手順書の妥当性の再検証や実施に係る症例検討を行っていただくということを、留意事項として挙げているものでございます。

 特定行為研修の内容全般について、説明させていただきました。

○桐野部会長 田邊先生、お願いします。

○田邊委員 資料3をごらんください。

 教育内容及び教育のボリューム等について、大滝先生と私で検討してまいりました。本来、大滝先生に御説明をいただくのですけれども、きょう御出席になっていないので、かわりに私のほうから説明させていただきたいと思います。

 最初に1~3ページに共通科目と各区分別科目についての教育のボリューム、時間数が記載されております。共通科目に関しましては、教育内容ごとに時間が設定されておりまして、6時間から90時間、基本的には60時間というものが多いわけでございます。これについて、また後で詳しく説明させていただきますけれども、全体で414時間になっております。大体週30時間ほど履修するとしますと14週で3~4カ月でこれをこなすことができる。皆さん実際に働いているので週末しか学習できないというような場合ですと、週末だけで週12時間と算定しますと、大体35週ぐらいで8~9カ月ぐらいかかる時間数でございます。

 区分別科目についてですけれども、2~3ページでございます。これは各区分の共通の教育のボリュームと、行為ごとの教育のボリュームに分けてありまして、その全体の合計が一番右のコラムの区分ごとの教育のボリュームとなっております。これにつきましては、一応大滝先生からの御提案で、項目ごとに大体それに必要とされる時間数の目安として設定させていただきました。講義・演習につきましてはかなり幅があるのですけれども、1項目当たり0.512時間。実習につきましては、シミュレーターなどを使う実習につきましては1行為当たり3~6時間。患者さんに実際に行う実習につきましては、1行為当たり6~12時間。当然、評価をしなければなりませんので、筆記試験としては1行為当たり3時間。実技試験は主にオスキーと言われていますけれども、OSCEObjective Structured Clinical Examination)という試験の略なのですが、これは主に模擬患者さんとかシミュレーターを使って実際のその行為を行う。それを評価者がその場でチェックするといった試験です。これを1行為当たり6時間と算定させていただきました。

 これに基づいて2ページ、3ページにあるような共通の教育ボリュームと、行為ごとのボリュームを一応算定させていただきますと、大体このぐらいの感じになりまして、共通のボリュームですと6時間から33時間、項目によってかなり違いますけれども、それから、行為ごとの教育のボリュームですと大体9時間から30時間ということでございます。全体で816時間という時間設定になります。

 こういった概要を踏まえまして、次の4ページ、5ページに教育を実施する際の留意事項として幾つかの項目を挙げさせていただきました。

 医療安全ということを考えますと、先ほどもお話させていただきましたように、最初は見学、手伝いから始まって、常に指導医あるいは指導者の方の指導・監督のもとで実施をしていく。だんだんそれができるようになっていったら指導・監督の度合いは減らしていって、最終的に1人でできるようになっていただく。そういったことをやっていく上で評価というのは非常に重要です。その次のところに書いてありますように、侵襲性の高くシミュレーションが可能な場合には、OSCEという評価をします。実際の患者さんに対して実施していく場合には、ここに書いてありますように構造化された評価表を用いて観察評価を行います。要するに実習ごとに評価表を用いて観察評価を行う。これはDOPSと言われていまして、Direct observation of procedural skillsです。

 最終的には、観察評価によって監督・指導なしで実施できるまでレベルを上げていただく。大事なポイントとしては、第三者評価を入れるということで、それから、ポートフォリオ等も必要です。

 3つ目が、できるだけ実際に患者さんに実施する前に先ほどもお話しましたようにロールプレイとか、模擬患者、シミュレーターを使って、その手技を確実にできるようにしておくことが重要です。

 先ほども御説明がありましたように、開始に際しては能力を評価する必要がありますし、具体的な方法に関しては指定研修機関で行うことが求められると思います。

 6ページが具体的な内容でございますが、ここが共通科目に必要とされる教育のボリュームです。60時間というのが書かれていますけれども、内容といたしましては演習と実習です。患者に対する実技の必要な教育内容という項目になっております。この60時間という時間数でございますが、これにつきましては参考資料6に特定看護師(仮称)養成調査試行事業というものがございます。ごらんいただきたいと思いますが、これは実際に特定医行為を研修して、修得するようなコースを設定していた9大学、これは22年度の調査ですけれども、9大学院の17コースで実際にこういった授業が行われておりまして、それを参考にして今回考えさせていただきました。

 養成課程の概要の必修科目に、フィジカルアセスメント、臨床薬理学、病態生理学という項目がございまして、それぞれ単位数と時間数が記載されております。これをずっと見ていきますと、例えばフィジカルアセスメントですと1単位15時間として算定していますけれども、2単位から10単位。臨床薬理学に関しましては1単位から6単位。病態生理学に関しましては1単位から12単位というのが9大学院、17コースの内容でございまして、これから判断しますと4単位ぐらい、要するに60時間ぐらいが妥当なのではないかということで、臨床病態生理学、臨床推論、フィジカルアセスメント、臨床薬理学、これらについては60時間ということで設定させていただきました。

 それをもとにして、それと比較して例えば疾病臨床病態概論についてもう少し必要ということで時間数をふやしてありますし、例えば医療安全とかに関しては、もう少し少なくてもいいのではないかということで、結果的にこういった時間数にさせていただきました。

 実習が必要な教育内容につきましては、ここにありますように臨床推論とかフィジカルアセスメント等では身体診察の手技ということで実習をやることになっています。全体といたしましては414時間とさせていただいております。

 次に、区分別科目に必要と考えられる教育のボリュームについてでございますが、これは先ほどの繰り返しになりますが、これを算定する際に事前に基準をつくりまして、講義・実習等では0.512時間、シミュレーターあるいは模擬患者さんを使う実習については3~6時間、患者さんに対して実習を行う実習については1項目当たり大体6~12時間としております。

 それを踏まえて全部説明をするわけにいきませんので、1つの例として最初の呼吸器関連の気道確保にかかわる行為について説明をさせていただきたいと思います。

 これにつきましては、この項目にありますように実習に必要な行為とか、患者に対する実技が必要な行為というものが全部○でございまして、これは必要だということでございます。

 そして、次に共通して学ぶ事項でございますが、これが全部で8項目ございます。これにつきましては21時間という時間を設定してありますけれども、先ほどお話しましたように、これにつきましては講義・演習等では、大体0.5時間から12時間という時間で設定してあります。この中で特に2番の気道確保に要する主要疾患の病態生理は非常に重要でございまして、これについて12時間を設定させていただきました。

 それ以外に関しましては、大体1時間程度の講義・演習でいいのではないかということで、最終的には21時間という時間になっております。

 その次の各項目の次の学ぶべき事項、経口・経鼻気管挿管チューブの位置調節、挿管、抜管のそれぞれの事項につきましては、先ほども申しましたようにシミュレーター等を使った実習が非常に重要でございますので、それにつきましては先ほどお話しましたように6時間を設定しております。

 講義・演習につきましては、かなり細かい項目ですので、大体0.5時間、30分程度で項目ごとについてはいいのではないか。全部で14項目ございますので7時間。さらには実技ですね。評価に関しましては筆記試験とか、ここにOSCEと書いてありますけれども、こういったもので、共通でやれますので、筆記試験に関しましては3時間、実技に関しましてはOSCEで6時間。残った時間が重要なポイントとしては、実際に患者さんに対して行うという実習。その実習というのは先ほどお話しましたように実習をしながら評価を受けるということでやります。

 重要なポイントは、経口・経鼻気管挿管の実施という項目でございまして、その中に経口・経鼻気管挿管の手技というものがございますので、このような手技を実習を通してやらせる。ただ、そのやらせる場合にも先ほどもお話しましたように最初は見学、手伝いから始まって、だんだん指導監督のレベルを下げていって、最終的には1人でできるようになる。そういったことができるようなプロセスを踏んでいくということでございまして、気管挿管あるいは経鼻挿管に関しましては大体12時間。抜管に関しましては10時間。位置調節に関しましては7時間というような時間設定にしております。最終的にはそれぞれ12時間、21時間、18時間という時間数になっています。

 手技に関しましては、こういった内容でございます。

○桐野部会長 ありがとうございました。

 それでは、まとめて説明いただいたのですが、資料2と資料3に沿って御議論をお願いしたいと思うのですが、まず資料2の1枚めくって「1.想定される受講者」「2.基本理念」「3.研修の実施方法」について、何か御意見や御質問はございますでしょうか。秋山先生、お願いします。

○秋山(正)委員 このeラーニングによる研修はとても有効だと思って、前のときも提案したものなのですけれども、このeラーニングの内容の質の保証というのか、それはどのようにしていくのかというあたりは、何か文章をつけておく必要はないのかなと思いまして質問をしました。

○桐野部会長 これはここに書いてありますように、大学通信教育設置基準のやり方に準じて行うということを一応提案しているのですけれども、何か補足していただけますか。

○岩澤看護課長 内容的には学習事項として先ほど資料3で田邊先生より説明ただいた内容が含まれることが必須で、あとは学習の理解が確実に進んでいるかということの確認を例えば設置基準の中で対面でない場合は、終了後すぐにインターネット等を利用して質問に答えるというようなこと、あるいは受講者同士の意見交換の場が確保されるようにということがありますので、そのような方法を取り入れたシステム等を使って準備いただければと考えております。

○桐野部会長 真田委員、どうぞ。

○真田委員 eラーニングは大変重要だと思っております。ビデオ学習ではないので、どういう評価をするのかということは、この点が教育の質の保証にかかってくると思います。ですので、まずこのビデオではないeラーニング自体を終えた後に必ず筆記試験を課すという、評価方法はeラーニングであろうが、あるいはほかの集合授業であろうが同一にしていただきたいと思います。

 大学設置基準の25条の規定、1と2どちらかということになるかもしれませんけれども、1は現実的になかなか難しいのではないか。実際に双方向でその場にいてということになってくると時間が限られてくる。基本的には2番で誰もがどこでも受けられるような、そして評価が後でもできるような方向性がよろしいのではないかと考えております。

○桐野部会長 今の筆記試験という意味は、例えば医師が共通科目を修了したときにコンピュータベースドのCBTというテストを経て実習に入るのですが、そういうやり方も含まれると考えていいですか。

○真田委員 eラーニングに該当するのが共通科目だと思います。共通科目のところの評価項目の一つ一つに筆記試験と書いてありますので、それは同様に試験をすべきだという意味でございます。

○桐野部会長 これは要するにペーパーベースドの試験であるということですね。

 何か御意見ございますか。

○有賀委員 形というか試験の形式としては、紙に向かって答案に書き込むという意味で先生は今、ペーパーベースドですかとおっしゃったと思うので、そういう意味では電子媒体で私はいいのではないか。コンピュータベースドのCBTと同じように。だから共通された形式が紙媒体なのか電子媒体なのかという話でいけば、電子媒体で十分ではないか。

○真田委員 そういう先生の御質問でしたか。失礼しました。

 私が申し上げたのは、どちらの試験も同一で、だからeラーニングだから試験が異なるということがないようにという意味で申し上げました。

○有賀委員 もちろん当然eラーニングだといい加減だというようなことはない。きちんとしたシステマティックな教育方法を採用して行えば、eラーニングは非常に有効であるということですので、授業の要件としては大学通信教育設置基準に定められている要件に準ずるということでやるということでよろしいかということなのですけれども。

 秋山先生。

○秋山(正)委員 各研修機関が申請を出したときに、各研修機関にeラーニングの方法自体は任されるということですか。それとも共通の何か教材があるという理解でいいのか。そこら辺が各研修機関に任される状態だとすると、一定の質の基準を保たないと難しいかなと思って質問したのです。

○有賀委員 多分、教材をつくる段階から考えると、相当な仕事量で簡単には。個々の教育機関が個別にeラーニングをつくり上げるというのは、とてもではないけれども、荷が重い。これは一定のレベルでなければならないのですが、スタートの時点からすぐできるかというと、多分それはなかなか難しくて、恐らく時間をかけてどこかにつくっていただく必要があるのではないかと思いますけれども、何か御意見はございますか。

○田邊委員 今、御指摘いただいたように、質を担保するという意味では機関ごとでそういった試験をつくって評価するということは、なかなか難しいと思うのです。筆記試験とは言っても、先ほどの評価の点でコンピュータベースドというお話がありましたけれども、eラーニング等を使うのだったらコンピュータベースドで評価することも踏まえて、多分いろいろなところでそのような経験があるところがあると思いますので、共同でeラーニングの内容と評価をセットでつくって、共通でやるというほうがいいと思います。

○桐野部会長 これは今の段階でこうでなければならないとまではなかなか言えないのですが、質あるいはさまざまな時間的、人的コストも考えなければいけないし、そういうことを考えると一定の組織的な取り組みをしていただければ大変ありがたいという気がいたしますけれども、今の段階でこうでなければならないというのは、ちょっとそこまでは言いにくいように思います。よろしいでしょうか。この想定される受講者、基本理念、研修の実施方法の中で、特にeラーニングについては何度もいいますけれども、設置基準に定めた要件に準ずるということで定めていけば、かなりのレベルは保たれますので、こういうやり方でいくということでよろしいでしょうか。

 よろしければ各論のほうに。最後にもう一度時間がありましたら全体の御意見も伺いますので、先に進ませていただきます。

 5ページ以降、各論です。教育内容について、研修は共通科目と、それぞれの区分別の科目で構成されるということや、到達目標や教育内容について書かれておりますけれども、これは御意見を一度伺って、ある程度の意見が入っているものと思いますが、何か意見ございますでしょうか。

 真田先生、どうぞ。

○真田委員 確認させていただきたいのですが、各論4の➁でございますが、既に特定行為の実施に係る知識・技能を有している看護師の履修科目の取り扱いということが出ています。これは包括指示で動いてきた方々で既にこれらを実施している方に対して、研修を免除するというような内容になっております。これに関して、この研修を免除していいのかというところに1つ疑問がございます。

 もう一点は、もし免除をするというと、それが本当にどういう能力を持っている方だということが書かれていますが、確認できるのかどうか。その確認方法が明確ではないと免除ということは非常に難しいのではないかと考えておりますけれども、いかがでしょうか。

○桐野部会長 1つずつやっていこうと思うのですが、ジャンプしてしまって「4.その他」にいきましたので、まずその他からいきましょう。その後、戻って釜萢先生、お願いします。

 この件については、1番の学習内容の評価について、既存のいろいろな教育授業が行われております。それを一定の評価をするということについてはよろしいですか。ただ、既に特定行為の実技、知識、技能を有している看護師の履修科目の取り扱いについては、確かに難しい面があるのかなと私も今、伺っていて思ったのですが、何か御意見ございますか。田邊先生。

○田邊委員 ここに、その能力を勘案し、指定研修機関において当該行為に関する知識、技能を有していることを確認できた場合という条件がついております。ですから、これについては知識についてでしたら筆記試験でありますし、技能についてでしたらOSCEとか、実際にやらせてみるとか、それは先ほど言いましたように完全監視下でやらせる。それによってある程度判断できるのではないかと思うのです。

○桐野部会長 ただ、これが非常に軽々しく使われないような縛りというか、例えば3~5年の経験を有した方がこのコースに入ってくるわけですけれども、3年たたないうちにできるようになってしまったよと言っても、それをどんどん認めてしまえば成立しなくなってしまうのですが、その辺のいろいろな要件のようなものはいかがですか。

○田邊委員 3~5年というような期間の縛りが一応ここに書かれていると思うのです。あとは評価ですね。評価は単に教育機関ごとに自分たちで考えるのではなくて、共通の形式で共通にやっていただくことが大事だと思います。さらに、それについてもできれば第三者評価というものを入れられるような体制をとれればと思います。

○桐野部会長 高田先生、どうぞ。

○高田委員 単位ということは言っていないのですけれども、認定する場合に上限を定めるというのが大体大学等ではどこでもあるかと思うので、上限をどうするのか、が難しい。最終の行為レベルになると、逆に個々の科目のところというのが難しいのかなという気もしないでもない。その意味では➀に関しては割とどういう科目を履修しているというものが明確なので、ここの履修免除等々というのはそんなに難しくなく、限定的といいますか、できると思うのですが、➁のところは能力という最終の状況になると、逆に前の学習内容をどういうふうに認定するのかというところが難しいのかなという気もするのですけれども、ただ、上限設定はしておいたほうがいいような気がします。つまり丸ごと全部認めるということにはしないほうがいいように思うのです。

○桐野部会長 何か御意見ございますか。どうも➁はまだ生煮えの感じがしなくもないですね。

○真田委員 追加の発言をさせてください。非常に重要な科目は、共通科目ですね。フィジカルアセスメントからはじまる、この共通科目全般は今までどなたも実際に受けていらっしゃらない科目です。この共通科目をしっかり身に着けることで自律的な行為ができるようになると思うので、ここを免除することは反対いたします。免除が可能ならばのところは、実技をもしされていらっしゃる方々がいる。でも、それについてお伺いしたいのですけれども、暫定的な対応なのかということです。これは今の研修制度が始まる前の方々に対しての施策であって、今後それを時限つきで行うのかということを御質問したいと思います。

○桐野部会長 この点についてはいかがですか。この制度が来年から始まるわけですが、一方で現在さまざまな教育メソッドをやっておられるところが直ちにそれを終息させるわけではないので、徐々に相互の歩み寄りのようなものが起きてくるのかなと思います。ただ、誰も強制するものはないのですけれども、このあたりはその他の➀と➁については原則だけはきちんと定めておいて、細部について少し検討が必要だと思うのです。ですから➀については、このようなかなりしっかりした教育事業をやっていらっしゃるそれぞれについては、よく内容を調査した上で一部免除ができるというのはあり得ると思うのですけれども、技能についてどんどん免除することがもしあると、全体の信頼というか何かどうかなという感じもしますので、どうなのでしょうか。

 ➁については恐らくもしこれを入れるとしても、相当がっちりやるという文書を入れないと、きっちりとやるということを入れないと、このまま通ってしまうとどんどん裏ルートができてしまうような感じがします。

○末永委員 多分、個別指示の中でいろいろな行為はやられているところがあると思うのです。だけれども、基本的な、根本的な標準の教育はしておかないと、そういう人たちに対して何となくできているからいいよではなくて、基本的なことはきちんと教えなければいけないということを感じますので、私も➁に関しては、行為ができていてもきちんとした基本的なところは教育をやっておかないといけないと思います。

○桐野部会長 この特定看護師の特定研修は、個々の行為ができるだけの部分的行為の実施者ではなく、全体的な基本教育を終えた人が実際に技術を実行するという趣旨だろうと思うので、➁については相当検討が必要で、このままではいいのではないかという意見は余りなかったように思うのですけれども、➁についてはちょっとこれは今の御意見の感じでは、このままでは難しいという感じですね。

 そのほかございますか。釜萢先生、お願いします。

○釜萢委員 今の桐野部会長先生の御指摘は、私は全く同感でございます。

 そのことと関連しまして、既にいろいろな大学院においてNPコースなどと称して教育を行っている場合があります。大学院で行われているNPコース等の教育について、そもそも日本にない制度の教育を行っていること自体がいかがかなという思いもありますが、ホームページを見てみますと、特定看護師を養成というような記載が見られます。特定看護師という名称は使わないということになりましたし、NPと今回の特定行為の研修は全く違うものですから、誤解を招くようなことがあってはいけません。国としてそのようなことについて指導はどのようになさるのか、伺いたいと思います。

○桐野部会長 これちょっとジャンプして、特定研修と違う。

○釜萢委員 ちょっと違うのですけれども、今の大学院で行われている教育をこれにすり合わせていこうというような先生のお話がありましたものですから、現状を指摘して、あくまでも今回の趣旨に沿った研修でなければならないということを申し上げたかったのであります。お答えはなくても結構ですが、そういう事例があることをこの場で発言しておきます。

○桐野部会長 それでは、その他のところに書かれていることについては、原則として➀ということで、➁についてどうするかは次回これもそれほど時間はかからないと思うので審議させていただくということで、各論の5ページの教育内容については大体こういう基本原則で共通科目と区分別科目でやっていく。これはこういうことでよろしいでしょうかね。それから、到達目標、教育内容については資料2の6~7ページ。これも常識的なことが並べられていると思うのですが、釜萢先生どうぞ。

○釜萢委員 ちょっと指摘をしておきたいのですが、共通項目と区分別科目の全体としての到達目標はあるのですけれども、各教科の細かい到達目標はこれではよくわからないので、指定研修機関によってばらつきが出るのではないかという点の懸念を表明申し上げておきます。

○桐野部会長 この点についていかがでしょうか。それなりに細かく定められているように思いますが、もし田邊先生、どうぞ。

○田邊委員 先ほどの資料3の共通科目に関しましては6ページ、各区分別科目については7ページ以降の表に一応記載されてありますので、その具体的な内容、それから、学ぶべき事項、これらがそういった到達目標に関連したことだと思います。

○桐野部会長 恐らく釜萢先生が心配しておられるのは、もう少しシラバス化をしたほうがいいのではないかと言うことかと思います。シラバスまではできていないというのが現状だと思いますが、この内容を参考にそういうものをつくる工夫を、今後速やかにスタートする必要があると思います。

 そのほかございますか。次に各論2で評価について。これは8ページにございます。評価というのは研修修了の評価ということですけれども、これについては先ほど試験の問題が既に議論されたので、それぞれの科目について修了評価をどのようにするかというのはここに書かれているとおりでありますが、きちんと試験をして、1つずつチェックをして進んでいくということになりますが、これでよろしいでしょうか。また、研修修了評価に当たっては、研修管理委員会がその評価を行うということが書かれておりますが、これについても研修管理委員会には以前に御指摘があったと思いますが、外部者も交えた委員会にするということになっておりますが、よろしいでしょうか。どうぞ。

○高田委員 些末なことになるかもしれないのですけれども、共通科目と区分別、共通科目の一連のものを修了して、合格をしてということが区分別のところに進む要件とか、そういうようなことは全く必要ないのか。先ほど特にeラーニング等で個々の受講者への便宜を相当程度図ることになると、中には並行してとかいう人が、そういう考え方をする人が出てこないとも限らない。だけれども、あくまでも共通科目が前提ということであれば、そこの履修と合格を待って区分別に進むというようなことをどこかに書いておいたほうがいいのかなという気もいたしました。

○桐野部会長 これはつくり方ですけれども、共通科目を修得した上で、ここの研修については人で、患者さんで実際に指導者のもとで何か行為を行うことになりますので、やはりある程度の時期を前提にしないと、構造としてはそういうものを前提とした上で個々のものを行うという趣旨なので、基本的な考えは共通科目修了後ということだろうと思うのですが、これはカリキュラムのつくり方かなとは思うのですけれども、現状ではそれを明言していませんね。全ての共通科目修了後でなければ、個々の教育はできないという。田邊先生、いかがですか。

○田邊委員 まさに今、高田委員のおっしゃったことで、基本的にはまず知識としてしっかり身に付けて、それを前提にして実際の行為ができることになりますので、そういった共通科目については評価をして、それができた方が実施するというようにしたほうが、医療安全としてはいいと思います。

○桐野部会長 そういう2段階の進め方という原則でよろしいですか。

 そのほかに研修修了について何かございますでしょうか。平井先生、お願いします。

○平井委員 理解していなくて教えていただきたいのですけれども、この研修を行う指定研修機関というのを認定する組織というのは別途あるわけですか。

○桐野部会長 これについては事務局お願いします。

○岩澤看護課長 指定研修機関の要件をここに書いてございますが、これを省令に基準として必要な教育内容、時間数を満たしているところを申請いただきまして、この部会で指定してよいかということをお諮りいたします。そして、最終的には厚生労働大臣が指定をすることになっています。

○桐野部会長 それは初期臨床研修制度と似たようなやり方と思えばいいのですかね。

○平井委員 そういたしますと、その場で教育内容とか今、言っていた管理委員会とか、そういうものがきちんと整っているかということをきちんと評価してということで指定することになるわけですね。

○桐野部会長 まず相当詳しい外形標準的な書類を書いて、いろいろした上で、それをチェックした上で、ここにその書類がどかっと出てきて、どうですかということになると思います。

○平井委員 わかりました。

○桐野部会長 どうぞ。

○春山委員 今、共通科目のお話が出たことと、共通科目と特定区分別の順序性をつけるというお話が出ましたので、ボリュームのことについて意見を言わせていただいてよろしいですか。

○桐野部会長 ボリュームは後でやります。大きな問題があるので。

 ほかにございますか。各論3で研修機関の指定基準等については、指定研修機関の要件及び指導者の要件について既に説明がありました。資料2の9ページ、10ページですが、これについてはいかがですか。春山先生、どうぞ。

○春山委員 指定研修機関の要件なのですけれども、どういう実施体制でやるのかということが教育内容の質の担保にもつながっていくと思うのですが、ここには研修の責任者を配置していることぐらいしか、これといった要件らしきものというか、はっきりした要件はないのですけれども、これは専任を配置するということなのかとか、そういう人数であるとか、そういうことは要件として定めなくてよろしいのかなと思いました。

○桐野部会長 いかがでしょうか。研修は厚生労働令で定めるとなっているので、そこにどう書かれるかということですけれども、もちろんどう書くかということについてここであらかじめ御意見を伺っておくことは必要なことかなと思いますが、何か事務局からこれについて御意見ありますか。もう少し要するに研修機関の外形標準的なものを少し議論したらどうかということですが。

○笹子看護職員確保対策官 事務局でございます。

 今、お示ししている要件、3番でございますが、これは厚生労働省令で定めるようなことを想定して書かせていただいています。それで春山委員御指摘のような問題も個々には当然あり得ると思います。ただ、指定研修機関の規模であるとか、あるいは受け入れる生徒さんの数とか、それはここさまざまだと思いますので、それは先ほど岩澤からも御説明いたしましたが、指定をされる際にこの審議会にお諮りすることになっておりますので、省令としてはこの程度の抽象的な形にさせていただいて、個別の認定に関してはその都度、御審議いただくことが適切ではないかと考えてございます。

○桐野部会長 高田先生、どうぞ。

○高田委員 余りにも漠然とし過ぎている印象が正直いたしまして、例えば日本看護協会が行っている認定看護師の教育でしたら、1教育課程で最大30名という限定といいますか、ある程度の枠というものがあって、そこに専任の教員を2名とか、そういうような基準が定められていると思います。それプラスもちろん必要な講師陣をそろえる等々ということがあると思うのですけれども、学ぶ人の人数も教える側の人数も何もない、というのはとても自由なようでいて、何を基準にこれを認めたらいいのかというのがすごくわかりにくいので、もう少し何かそこに拠り所になるものがある方がありがたいなという気がするのです。

○桐野部会長 有賀先生、どうぞ。

○有賀委員 厚生省の係の方にお聞きしたいのですけれども、今、卒業2年間の初期臨床研修医の臨床研修の施設を認定するときの項目と、今ここにある7ページのそれらとおおむね同じなのですか。それとも、どこら辺がどう違うのですか。もしおおむね同じだと仮定して、臨床研修を一生懸命やってみえている病院というのは、本当に小ぶりな病院からでっかい大学病院まであるわけで、そういう意味ではそれらについてもしここで要件を書けということになると、とてもたくさん大変な騒ぎになってしまうと思います。ですから、もしおおむねこのぐらいでやっていけて、臨床研修の現状の中から私が思うのは、例えば臨床研修の第三者評価という病院の評価みたいなものがありますね。ああいうものが上手に展開できると、その時期に合った形での研修機関の指定というテーマにこたえられるのではないかと思います。

○桐野部会長 医師の初期臨床研修の評価についても、今、実際に評価機構の評価を終了しているのは200病院未満ぐらいで、全くこれまではそれについて余り言及されていなかったのが、前回の見直しで努力目標になっていて、十分大部分の機関がそれを受診できるようになれば、義務項目にできるのかなと思いますけれども、まだ初期臨床研修もそこまでまだいっていないという状況だろうと思います。

○有賀委員 いっていなくても、そういうふうな方法論があれば、私たちは行政から事細かに何か言われなくても十分にやっていけるのではないかと思っての発言でございます。

○笹子看護職員確保対策官 事務局でございます。

 医師臨床研修の関係法令ということで、省令上、指定の基準というものを申し上げますと、例えば臨床研修を行うために必要な診療科を置いていることであるとか、先ほどの責任者のお話で言えば、プログラム責任者を適切に配置していることとか、省令上はその程度の抽象的な項目が並んでいるということでございます。

○桐野部会長 多分、省令ではそれ以上、そんなに細かいことは書かれないのだろうと思うので、具体的に手が挙がり始めたときに、あるところはよく、あるところは悪いということを言うためには、もし一定の何か枠みたいなものがあれば一番わかりやすいのですけれども、それにはまだその議論までは達していないと思いますので、恐らく医師の初期臨床研修も見直しごとに相当いろいろ変えられてきておりますし、要件なども変わってきているので、ここでも見直しの段階でそういうことが行われると思います。

○春山委員 医師の初期臨床研修は、この研修制度の実施指導体制のところにはすごく参考になると思うのですけれども、それに加えて今回は講義、演習等々あるわけなので、省令になかなか今の段階で加えられないということはよくわかるのですけれども、一定の目安みたいなそういうものがある程度ないと、むしろ指定研修機関を目指すところがどの程度の体制でやったらいいのかというところが非常に難しいのではないかと思いました。

 意見です。

○桐野部会長 新田先生、どうぞ。

○新田委員 私自身も医師の研修に10年かかわっているのですけれども、地域医療として、その展開を今回行なう事になりますが、春山委員が言われたのに賛成で、共通項目のこれだけのことをきちんとどこかでやる機関というのはちゃんとつくらないと、次の段階になかなか入ってこられないというのがあって、そのところがまだ見えない。大ざっぱでも結構なのだけれども、見えないので、具体的に実習機関と講義という、そこのところがもう少し明確になったらわかりやすいかなと思って聞いていました。

○桐野部会長 神野先生、どうぞ。

○神野委員 私は医道審議会の医師臨床研修部会委員もやっていますが、確かに外形基準、恐らく今回の話では実習施設の指定としては、あの外形基準は参考になるかと思います。CPCをやっているかとか、図書室があるかとか、そこまで事細かな外形基準の項目をチェックして医師臨床研修病院を指定している状況があります。そこは実習施設の指定としての参考にされたらと思います。

○桐野部会長 新田先生、どうぞ。

○新田委員 余分なことでございますが、例えば指導施設には図書室がなければいけないとか、とんでもないものが入っているから、図書室なんてどこにもないとか、そういうことを省いてぎっちりと実体的にやっていただきたいなと思います。

○桐野部会長 秋山先生、どうぞ。

○秋山(正)委員  前回の検討委員会のワーキングのところで、きょうの参考資料6に出されている、これらの教育機関の研修を試行事業でも認定したときに、ある程度の条件が加わっていたように思うので、その条件に関しては今回は非常に大まかな状態でしかきていないので、ある程度の副案がおありでこれを出しているのではないのかなと思って見ているのですけれども、いかがでしょうか。

○桐野部会長 来年10月から始まるということで、もちろん今のようなことがちゃんと議論されることが望ましいと思いますけれども、次回に一応この部会としてある程度の結論を出す段階で、どこまで詳細化していないといけないのかというのを見極めておかないと進まないというか終わらなくなってしまいますので、この点について次のボリュームの議論をちゃんとやっていただかないといけないので、この点についてはどうしても時間に限りがあるので、座長に預からせていただいて、次回、こういう方向でいくということを事務局から出していただいた上で、次回の段階でそんなに細かい外形標準を提案するのは無理だと思いますから、その方向性を示すことがどうしても今の御議論を伺った限りでは必要かなという感じがしますので、そこは事務局にお願いすることにして、今までの議論で追加で御意見がある場合は、今までどおり事務局へ。

 釜萢先生、どうぞ。

○釜萢委員 時間がないので指摘だけ。

 研修管理委員会の設置について、これは特に新田先生からも御指導いただきたいと思いますが、訪問看護ステーションなどでの研修もあるので、病院でけでなく、地域を含めた研修管理委員会を考えなければいけないというのが1点と、指定研修機関の要件のところに書いてある、実習を実施する際には利用者、患者への説明が適切になされることが必要であるということについて、議論ができる機会があればいいと思っております。

 以上です。

○桐野部会長 どうぞ。

○平井委員 各論3の➁の指導者の要件というところなのですけれども、2番目の○で医師、歯科医師、薬剤師または知識及び経験を有する看護師とありますが、この知識及び経験を有する看護師というのは、薬剤師にかかるということですか。薬剤師は薬剤師でなくてもよいという意味合いですか。

○桐野部会長 薬剤師は入ると思います。入っていないですか。

○平井委員 入っているのならいいのですけれども、3番目の区分別科目の中には薬剤師が入っていないので、区分別科目は例えば精神科のお薬なんかのところの指導に、やはりそこには薬剤師が入っているほうが望ましいと思うのですが、いかがでしょうか。

○桐野部会長 これは入っているのですよね。

○笹子看護職員確保対策官 済みません、入ってございますので、➁の3つ目の○に薬剤師を明記させていただいてよろしいでしょうか。

○桐野部会長 それでは、次回には今の御議論のいろいろなところをちゃんとまとめた提案を事務局からしていだたくようにして、ボリュームについてお願いします。教育の内容及びボリュームについては、資料3に関して田邊先生から詳しく御説明いただいておりますので、この共通科目については一応、目安として414時間、区分別科目については816時間ぐらいがボリュームとして必要ではないかという議論でございました。何か御意見はございますか。

 春山先生、どうぞ。

○春山委員 共通科目についてなのですが、ボリュームが多いのではないかという意見です。その理由としましては、初学者ではなく経験3年から5年以上あるということ。それから、専門看護師の教育が行われておりますけれども、そちらのほうの共通科目、フィジカルアセスメント、病態、薬理がありますが、各2単位30時間となっていること。参考にされた各大学は制度化されていないNPの教育ということで、この研修制度とイコールのものではないということがあると思います。

 特定行為について学ぶためのベースとなる教育内容がこの共通科目で、その後、特定区分別に共通の内容と、あと行為ごとの内容という3段階構造になっているので、そういうことを考えてももう少しスリム化できるのではないかということ。

 そして、到達度はきちんと評価して達成していなければ合格できないということもありますし、何と言っても働きながら学ぶ人もかなり出てくると思うのですが、そういう方たちは共通科目をベースにして、特定行為区分別の具体のところで共通科目を適用させながら判断能力を高めていくほうが学びやすいのではないかという、そういうような理由からも共通科目のボリュームをスリム化できないかという意見です。

○桐野部会長 いかがでしょうか。真田委員、どうぞ。

○真田委員 全体的なボリュームと重みづけなのだと思います。といいますのも、最初の疾患の理解という、まさに知識をきちんと身に着ける部分は非常に時間がとられているのですけれども、医療安全や特定行為実践などに関しては、これは修得する時間がまだ不足していると考えております。といいますのも医療安全、以前からのディスカッションにもありましたように、質の担保が非常に重要だというにもかかわらず、時間数を見ますと24時間になっているわけです。

 そして、内容を見ますと事例検討を何回もするということになっており、これでは時間が不十分ではないか。少なくとも事例検討を6時間ぐらいずつ重ねるとするならば、まだ18時間ぐらいの追加が必要です。特定行為に関しましても多職種協働実践というところにチーム医療の実習が入っておりますけれども、特定行為の実践においては実習が入っておりません。これも実習が必要だということを考えますと、多職種協働実践と同じように、ここも6単位から18単位にする必要があると考えています。

 ほかの知識のボリュームに関しては、疾患の理解などのボリュームに関しては検討をしていただければいいと思いますが、医療安全と特定行為実践は非常に重要なので追加をしていただきたいと思います。

 以上です。

○桐野部会長 田邊先生、どうぞ。

○田邊委員 よく理解させていただきました。ただ、特定行為実践につきましては、これはどちらかというと行為の実践というよりも知識レベルの内容ですので、それで実践は考えておりません。実践は次の各区分別科目でやるということですので、これはあくまでも実践する上で必要な知識を演習等で修得すると考えております。

○真田委員 ありがとうございます。

 しかし、ぜひここは実習が必要だと考えておりまして、というのは具体的にアセスメント、仮説検証、意思決定など、実際の知識を用いて全てを統合する部分であると思うのです。そのまず基礎的なトレーニングという意味では医療安全、チーム医療と同様に実習は含めるべきだと思っておりますし、少なくとも6時間では少な過ぎると思います。

○桐野部会長 このボリュームについて、個々の項目の時間が多い少ないという議論をする時間はございません。ですから、大まかに言いまして、このボリューム全体として3.5カ月程度というものが妥当かどうか。もう少し延ばしたほうがいいという議論もあるかもしれないし、スリム化して、どの程度で、どの期間かければ完結するぐらいにしたほうがいいという議論をしないと、いつまでたっても終わらないと思います。

 この感じだとスリム化するという御意見であれば、共通科目の通常の座学、講義、実習方式で行った場合は、3カ月程度で修了するというのが妥当かなという感じがしたのですけれども、いかがでしょうか。

 神野先生、どうぞ。

○神野委員 共通科目については、看護師の国家試験を通っているわけで、そこの看護教育で習っているはずで、それから、先ほど春山委員がおっしゃったように、たしかあと10万人以上つくるわけですから、これから地方の看護師さんたちがここに参入していくためには、共通部分を絞るべきだと思う。この半分であるべきかなと思います。

○桐野部会長 私が具体的に言い過ぎたのかもしれませんけれども、何か御意見ございますか。有賀先生。

○有賀委員 今、桐野先生がおっしゃった3カ月ぐらいというのは、ある場所に行って勉強し続けて3カ月ですね。具体的には例えば土曜日とか金曜日とか、週に1回ぐらい出かけていくということでいきますと、それでもやはり1年ぐらいで何とか上がりにならないと、本当に働いている人なのでちょっときついかなという感じがします。どんな感じなのでしょうか。

○桐野部会長 田邊先生、どうぞ。

○田邊委員 先ほどお話しましたけれども、週末だけでやるとすると、大体9カ月ぐらいのボリュームになります。

○桐野部会長 いかがでしょうか。どうしてもこういうカリキュラムをつくる場合は、積み上げ方式でやっていって、最後に足し算というふうにならざるを得ないので、余りスリム化をして大枠をはめるというのも無理かとは思いますが、どの程度の期間でこれを修了するというめどがどうしても必要かなと思います。何か御意見ございますか。

 それでは、ちょっとそれを置いておいて、区分別科目についてはどういう感じでしょうか。高田先生、どうぞ。

○高田委員 先ほど田邊委員がとても丁寧に説明してくださったにもかかわらず、よく理解できていないところがあって大変恐縮なのですけれども、特に実習のところで何回とか、何人にという、ある目安みたいなものがあると思うのですが、それらを積算して何時間というふうにお出しいただいたように思うのですけれども、適切な患者さんがその場にいらっしゃるかどうかはわからない。効率性はそんなに高く見積もれないかなと思うと、この時間というものをどんなふうに理解したらよいのか。

 つまり時間はあってないようなものみたいなところも、何人ということが1つの基準になるのであれば、そこをクリアするまでが必要となって、ここの時間という、示されている時間は当然わかるのですけれども、具体的なところを考えるとどんなふうになるのかなというのが心配がございました。

○桐野部会長 確かに実際はだけれども、ポートフォリオ方式みたいなものにならざるを得ないのです。例えば気管内挿管はまだ議論の途上にありますが、仮にこれができるということで10例やらなければいけない。ではこれから気管内挿管を続けて10例やりますよというわけにはいかないです。

○田邊委員 ポートフォリオ形式で自分のやった記録を残していって、それをまた評価するという形もあるかと思います。大事なポイントは、実際に現場で指導医あるいは指導者が学習者の行為を見て、これだったら大丈夫だねというレベルに達していることが非常に大事なのです。ですから、そのための目安として例えば10例とか5例というのを出しただけなので、別にそれは絶対に10例やらなければいけない、あるいは15例やらなければいけないというわけではなくて、基本的に学習者の到達度をその現場で指導者あるいは指導医がチェックして、大丈夫だねというレベルに達していることが大事だと思います。

○桐野部会長 新田先生、どうぞ。

○新田委員 区分別科目の具体的な話なのですが、共通項目を終えて、そしてこの区分をそれぞれ1つずつ41まだありませんが、終えた人がそこをやっていいという解釈でよろしいですか。もちろん最後までやり通す人もいるし、途中で私はこれでいいという、そういう形でよろしいでしょうか。確認でございます。

○桐野部会長 ボリュームの問題は、これはどういうふうに時間を書くかというのは、教育のボリュームの細かいところまで省令に書くわけではありませんね。ですから、ここについては目安というふうに一応理解しておくことが必要かなと思いますけれども、これは全部この瞬間にこれは60時間であって、58時間でもなく63時間でもない。全部決めろと言われても時間的に無理ですね。何か事務局からこれについて。

○岩澤看護課長 教育内容の基準は、教育内容と時間数を基準として設ける予定でおります。そこで区分別科目については、区分共通のボリュームと行為ごと、そして合計した数字が出ているのですが、行為区分ごとに合計で出すのか、それとも行為ごとも含めて出すのかということは御意見を伺いたいと思っております。

○桐野部会長 ただ、こんな短時間でこれを全部決めろと言われても、私は責任を負えないですね。

 短時間で議論できることをするとすれば、やはりこの共通科目の教育期間は大体3カ月程度をめどとするというようなことを決めて、大体積み上げでスリム化をすれば、その程度にいくかなというめどがある程度あるわけですから、もちろん414時間の1時間たりとも切り詰められないということであれば別ですけれども、それができるのであれば、例えば3カ月程度にするとか、こちらももっと細かく見れば恐らく専門家がこれを細かく見れば恐らく数カ月ちゃんと議論をして、シラバスをつくってということになると思うので、このあと5分ぐらいで決めろと言われても無理です。

○岩澤看護課長 最終的には教育内容と時間という形で基準をつくる予定でおりますけれども、先ほど共通科目を3カ月程度とした場合、1日6時間、5日間で週30時間とした場合、この414時間は14週かかります。1日7時間と考えると12週なのです。つまり合計時間を1日当たりどう考えるのかで週数も違ってくるので、そこをどう考えるかを御意見いただければと思うのです。

○桐野部会長 しかし、それはそうするとこの414時間というものをこの数のとおり、この会場で決めなさいということですか。

○岩澤看護課長 414も1週当たりの運用によってかかる週数が違うのでどう考えるのかということです。

○桐野部会長 有賀先生、どうぞ。

○有賀委員 今いろいろな御意見が出た中で、医療安全の学問についてはもう少しふやしたほうがいいのではないかとか、より実践的な話が下のほうにたくさんあって、上のほうは別にはしょるわけではないのでしょうが、大事なポイントを押さえて少し時間数を減らしてもいいのではないかという意見があるわけです。ですから、そういうふうなことを踏まえてどうするかという話なので、何となく1週間を何時間にしたら何週だからいいとか悪いという話では私はないと思います。

○真田委員 よろしいですか。田邊先生が御参考にされた共通科目の単位数なのですけれども、各大学の特にいわゆるNP教育などをなさっている大学の平均をとられていらっしゃいます。今、見てみると30時間、つまり2単位から始まっている大学も多々あって、ミニマムと考えるのか、アベレージと考えるのかというところでお考えを言っていただくと理解ができます。

○田邊委員 単にこれは大学の時間数を参考にしただけですので、ミニマムとかアベレージということは考えていなかったです。

 今回つくった全体の時間数が1,230時間です。共通と区分別を合わせますと。そうしますと資料に出ている大学の中で全体の時間数、これは先ほどの養成課程の概要のところの課程修了時、必修単位時間数というところにあるのですけれども、1,230時間やっているというのは、最初の大分県立看護科学大学大学院だけでございまして、それ以外の大学院はみんなこれより少ない。6001,000時間程度なので、ですからかなりこれはボリュームとしては多いような印象はあります。

○桐野部会長 新田先生、どうぞ。

○新田委員 今、恐らく大学院学生に対しての教育と、実際にこれを受ける人たちが地域で、あるいは病院で具体的に働いている人が今、3カ月びっちりやるという話。地域ではそんな余裕は私はないと思います。そうすると有賀先生が先ほど言われましたが、1年以内をめどとするとか、そのくらいの教育でやっていただかないと、とても具体的にはならないような気がいたします。

○桐野部会長 これはだから事務局としてはこの時間をこのとおり認めて先に進めるということであれば、それは無理です。ですから、この提案の出し方が案を全て、細部に至るまでこの部会で了承して先に進めるということであれば無理なので、この部会として進める範囲をもう時間も来ましたし、次回にきちんとまとめて提案していただくようにしないと、次回、幾つかやらなければいけないことがあるので、次回も大変だなと思いますけれども、ボリュームについてはそういうことでよろしいですか。中山先生、どうぞ。

○中山部会長代理 実習につきましては、これは特定行為なので他の先生からも出ていましたが、例数でやるしかないのではないか。看護教育の基礎教育の実習ではないので、例数でやるしかないのだと思うのですが、ただ、行為によっては1例に長く時間がかかるのと、短い時間で済むものがあるので、行為でAとかBとかに分けて、Aの1例の場合にはこれを10時間と考えるかとか、そういう形の換算にして時間数で出し、何例やることがこの時間数なるという、そういう提示の仕方をしていただいた方がいいような気がします。

○桐野部会長 実際、ある疾患を経験できるかどうかというのは運の問題であって、立て続けに経験できる場合もあれば、全然そういう症例がない場合もあって、教育を安定してできる条件を全ての病院が持っているわけではないので、その辺のところはある程度時間がかかっても10例をやれるような仕組みとか、ポートフォリオ方式ですね。初期臨床研修ではそういうやり方をしております。それぞれ幾つぐらいを望ましいということで、先生よく御存じでしょうけれども。

 それでは、ボリュームについてはここまでとしまして、あと、教育を実施する際の留意事項などございますけれども、もう時間も過ぎておりますし、座長預かりにしていただいて、これも同様に追加の御意見がございましたらぜひ事務局へ寄せていただくということでお願いをいたします。

 最後に手順書の記載事項について、事務局よりお願いをいたします。

○岩澤看護課長 資料4をごらんください。手順書の記載事項案につきましては、第2回部会で案をお示しし、御意見をいただきました。いただいた御意見をもとに今回修正した案を出させていただいております。

 病状の範囲、診療の補助の内容のほか4点ですけれども、1点目と3点目に文言を追加しております。

 1つ目、手順書の対象となる患者につきましては、手順書が適用される患者の状態を示すものでありを追加しております。

 3番目の連絡体制につきましては、医療の安全を確保するために必要なときを追加した4点でございます。

 それにあわせて、手順書による指示のイメージの具体的な内容も修正して、出させていただきました。

○桐野部会長 手順書については前回、前々回に御審議いただいて、そのときにいただいた御意見を加えた修正を事務局から提案されているのですが、手順書の対象となる患者、特定行為を実施するに際しての確認事項等々、このようにしたいということですが、これについてはよろしいでしょうか。もし御意見があればお願いいたします。特に問題ございませんか。よろしいですか。

 時間が過ぎてしまいまして申しわけございませんでした。本日の議論はここまでにさせていただきたいと思います。

 幾つか積み残しがあって、一応、次回を最終回と時間の制約の関係上、考えておりますので、次回できょう積み残した件についてはぜひ了解をいただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

 事務局から何かございますか。

○習田看護サービス推進室室長補佐 次回は特定行為と特定行為の研修の基準案について、皆様に御議論いただく予定でおります。開催日時、場所については改めて御案内申し上げます

 それでは、次回以降についてもよろしくお願いいたします。

○桐野部会長 どうもありがとうございました。


(了)

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