2014年10月29日　第１１２回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○迫井老人保健課長　それでは、定刻になりましたので、第112回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りまして誠にありがとうございます。

　本日の出欠状況でございます。

　大西委員、亀井委員、河村委員のお三方から御欠席の御連絡をいただいております。

　また、武久洋三委員にかわりまして、池端参考人、福田富一委員にかわりまして、石崎参考人にそれぞれ御出席をいただいております。

　なお、堀田聰子委員につきましては、遅れて御出席をいただくとの御連絡を受けております。

　以上より、本日は21名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告させていただきます。

　なお、水谷認知症対策室長につきましては、用務のため欠席となっております。

　それでは、冒頭のカメラ撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。

（カメラ退室）

○迫井老人保健課長　以降の議事進行につきましては、田中分科会長にお願いをいたします。

○田中分科会長　皆さんこんにちは。本日は平成27年介護報酬改定に向けて施設サービス、特に介護福祉施設サービスと特定施設入居者生活介護等について議論をいただきます。

　初めに、事務局より資料の確認をお願いします。

○辺見高齢者支援課長　高齢者支援課長でございます。

　お手元の資料、

資料１「介護福祉施設サービスの報酬・基準について（案）」

資料２「特定施設入居者生活介護等の報酬・基準について（案）」

こちらの２つの資料につきまして御説明を申し上げます。

　まず、資料１からご覧いただきたいと思います。

　ページをおめくりいただきまして、まず１ページでございますけれども、前回、介護福祉施設につきまして御議論いただきましたときの意見についてということで、１～２ページにまとめております。

　まず１ページ目、上段は看取り関係ですが、看取りのケアは非常に困難を生じるが、施設としての看取り指針があれば、介護職やナースの不安が軽減する傾向にあることから、看取り指針の整備をきちんとしていけるような形が望ましい。

　また、特別養護老人ホームの中でも、医療ニーズの高い方々の割合が高い施設や、看取りの件数が多い施設では、夜間でもナースを配置して介護職との連携によって看取っているところがあるため、こういった実績に応じて、夜間にナースの配置があれば報酬上で評価していく方向も検討の余地があるのではないか。

　３つ目ですけれども、要介護者の増加や介護人材の確保が難しくなっていることから、ケア人材を有効に活用して、要介護者への包括的な支援を行っていくという意味で、特別養護老人ホームの職員の専従要件の緩和等を通じて、特別養護老人ホームが複合的なサービスを提供していくことが重要ではないか。

　４つ目ですけれども、小規模多機能型居宅介護と指定介護老人福祉施設との併設について、併設が禁止されているものを一定程度緩和する必要があるのではないか。なお、この４つ目の点については、小規模多機能型居宅介護に関係する論点ということで、前回のこの給付分科会において、一律に併設の可否を定めるのではなくて、それぞれの環境を踏まえて判断するということで、可能とするという案を御説明させていただいているところでございます。

　５つ目の○ですけれども、内部留保の問題など特養に関しては関係方面からさまざまな指摘があり、骨太の方針でも「社会福祉法人の内部留保の状況を踏まえた適正化」となっていることから、経営実調の結果を踏まえた上で、改めて具体的な論点の提示をお願いしたいということでございます。

　次をおめくりいただきまして、２ページ目は「居住環境のあり方」ということで、プライバシーに配慮した多床室に関して、カーテンを仕切りに変えたからといって、それを根拠に室料をいただこうということは本末転倒ではないかということですとか、低所得者の負担増につながるような多床室の室料徴収には賛成ができない。また、多床室における居住費に関して、医療保険部会での検討も踏まえつつ、納得のいく負担のあり方、負担の公平性を確保する観点から、多床室の入居者にも負担を求めることについて検討していく必要がある。居住費の問題について算定の根拠または歴史的な背景というものはもう一回整理をいただいた上で、どうあるべきか議論を深めていく必要があるのではないか。また、認知症BPSDの中には、個室よりも多床室のほうがいいという方もいらっしゃる。最後ですけれども、居住費については保険料で負担しないというのが原則なので、保険給付から外すのが筋。同じ特養でもユニット型では負担していて、多床室では負担していないのは公平ではないのではないかという御指摘があったところでございます。

　３ページ以降、論点という形で、「論点１」から「論点９」まで提示をさせていただいております。

　まず、「論点１」でございます。

　「看取り介護加算の見直しについて」ということでございますけれども、入所者及びその家族等の意向を尊重しつつ、看取りに関する理解の促進を図り、介護老人福祉施設における看取り介護の質を向上させるために、看取り介護加算の充実を図ってはどうかということでございます。

　「対応案」といたしまして、看取りを行う場合の新たな要件として（マル１）と（マル２）を追加して、その上で単位数を引き上げる評価を行うということでございます。

　（マル１）ですけれども、入所者の日々の変化を記録により、多職種で共有する。これは医療、介護の多職種で共有することによって連携を図り、看取り期早期からの入所者及びその家族等の意向を尊重しながら、看取り介護を実施する。

　また、こういった記録について、入所者及びその家族等への説明を適宜行うことを追加し、死亡日以前４日以上30日以下における手厚い看取り介護の実施に対して点数を引き上げるということです。

　また、このような看取り介護の体制について、介護を行い、振り返りを行い、次の見直しにつなげていくといったPDCAサイクルを導入するということでございます。

　現行、４～30日前のところに薄い形で80単位ついているところがございますけれども、ここのところも評価を見直すという提案でございます。

　４ページ以降に資料お付けしておりますけれども、平成21年に行いました調査のまとめ、これは７月に御議論いただきましたときに御提示をさせていただいた資料でございますが、利用者・家族、医師、看護・介護の職員、こういった3者がそれぞれの課題、問題を抱えているところでございます。特に利用者・御家族につきまして、施設内看取りへの理解不足でありますとか、気持ちの揺れ、医療への期待の大きさ、こういったことについて課題を持つ中で、情報の提供というか、情報をしっかりと得るということ、また、話し合いなどをしっかりと行う、こういったことが課題となっているところでございます。

　ページを飛ばしまして、６ページ目に流れとして書いてございます。真ん中のところに時系列で線が書いてありますので、それによった形ですけれども、入所の時点において、それぞれ施設ごとで定めております看取りの指針についての説明をしていただく。そうした中で、看取りが必要となった段階で、当然その前提としてはドクターの診断があるわけですけれども、そうした上で看取り介護の計画を作成し、看取り介護を行っていただく。その過程においては、先ほど申し上げましたような記録をしっかりと作成して、それをもとに家族に対してしっかりと説明を行っていく。これによって看取り介護の質を向上するということで、件数を増やすとかどうとかということではなくて、質を向上する取組につなげていくことが狙いでございます。

　この取組に際しては、PDCAサイクルということで、「体制の整備」、「看取り介護」、いわゆる実践の部分でございますけれども、その後の「振返り」を看取り後のケアカンファレンスの形で行い、次の「体制の改善」、報告会や意見交換などによって体制の改善につなげていくということでございます。

　８ページ、９ページは、現行の仕組みや算定の状況でございます。

10ページは、平成24年改定における対応を各サービスごとにお示ししたものでございます。説明は省略させていただきます。

　「論点２」でございます。

　「論点２」は、介護老人福祉施設と特別養護老人ホームにおける職員の専従の定義が不明確・不整合であることにより、特別養護老人ホームの直接処遇職員による柔軟な地域貢献活動などの実施が妨げられているのではないかというところでございます。いわゆる専従要件の緩和ということでございます。

　これに対しての「対応案」といたしましては、専従要件の規定自体は省令上書かれているところですが、この解釈の通知における専従の考え方を明らかにいたしまして、特別養護老人ホームの職員配置基準を満たす職員として割り当てられた職員、つまり、３対１であれば３対１の常勤換算で割り当てられたところについて、勤務表上そのサービスに従事する時間帯において適用されるということを明らかにしまして、勤務表上そのほかの業務に従事するという場合には、当然その常勤換算上の算定には入らないわけですけれども、同様に、その場合には、いわゆる専従の義務もかからないことを明らかにしたいということでございます。

12ページをご覧いただきます。こちらで狙いとして考えております、また、要望の背景としてもありますのは、特別養護老人ホームに求められる役割として、地域の拠点としての機能を持つということでございます。地域包括ケアシステムを構築していくという観点から、特別養護老人ホームにつきまして、３行目に飛びますけれども、その有する資源やノウハウを最大限に活用して、地域の拠点として活躍をしていく。つまり、特別養護老人ホームは特別養護老人ホームのサービス自体を、質の向上というのも当然ありますけれども、特別養護老人ホームを運営する、経営する事業主体もしくは法人ということで考えて、地域の重要な福祉資源として、さまざまなサービスに積極的に取り組めるような仕組みということでございます。

13ページは、専従要件に関しての規定を参考までに並べているものでございますので、説明は省略をさせていただきます。

14ページ、「論点３」でございます。

　こちらも先ほどの地域での拠点としての活用に連なる話ではございます。サテライト型特養というものがございますが、現状、サテライト型の地域密着型介護老人福祉施設の本体施設につきましては、介護老人福祉施設ですとか老健施設、病院・診療所に限られておりますけれども、地域密着型老人福祉施設についても本体施設となれるにようするべきではないかということでございます。

　これは「対応案」も今の論点そのままに近いところなので、次の15ページをご覧いただきたいと思いますが、地域密着型特養の整備状況という形でグラフをお示しさせていただいております。４色に分かれておりますけれども、上の２つ部分がサテライト型、２つに分かれておりますのはユニットとユニットでないもの、下の２つがサテライトではない地域密着型です。平成25年度のところをご覧いただきますと、一番上の38と415を足した数がサテライト型の施設でございます。地域密着型特養というのは、いわゆる29名以下の小規模な特養でございますけれども、下の段の114と679を足した800近くの施設につきましては、いわゆるサテライトという形ではなくて、言うなればフルスペックの人員基準要件等を満たした特養として運営されているものでございます。

　今回の提案は、こういった現状フルスペックで整備されているもの、今後もこの整備は進む可能性がありますけれども、そういったところについて、本体施設をフルスペックの地域密着特養にしながらサテライトをつくることを可能にしてはどうかということでございます。

16ページをご覧いただきますと、サテライトの施設につきまして、どういったところが緩和されているのかということをお示ししております。左側に大きく「本体施設」とあるところが、広域特養であったり病院・診療所であったりする本体施設でございまして、サテライト型の施設がおおむね20分くらいの距離ということで設置されたりするわけですけれども、その場合は、配置医師ですとか栄養士、機能訓練指導員、ケアマネ、こういった方についてはサテライト側に置かなくてもよいという規制の緩和がされるところでございます。

　ここの本体施設のメニューの中に、今、地域密着型特養が入っておりませんので、先ほど数字で言いますと800余りあるフルスペックの地域密着型特養の部分ですけれども、こちらもこの本体施設の中に入れてはいかがかということでございます。

　続きまして、「論点４」、17ページでございます。

　「日常生活継続支援加算の見直しについて」ということでございます。日常継続支援加算について、サービス提供体制強化加算と要件が重複するということも踏まえまして、別途また後の機会で御議論いただくことになると思います処遇改善の関係とあわせて必要な見直しを実施してはどうかということでございます。

　「対応案」のところでは、具体的な対応案はまだ処遇改善とあわせてというところで、具体案は提示させていただいておりませんけれども、介護福祉士の配置等について重複するところがあるということをお示しさせていただいております。

　具体的には、18ページをご覧いただきますと、左側が日常生活継続支援加算、右側がサービス提供体制強化加算ということでございます。

　日常生活継続支援加算は、◆が２つありますけれども、この◆のところは２つ満たさないといけないと、２つ目の「以下のいずれかを満たす」というところは、この３つの中のいずれかでいいということなのですけれども、基本となっておりますのが、介護福祉士の数が常勤換算で６対１以上ということでございます。基本が介護職員、直接処遇職員は３対１ということですので、それと比べると半分以上という目安かと思いますけれども、一方、サービス提供体制強化加算におきましては、介護職員総数のうち、介護福祉士を50％以上配置した場合には加算の対象となるという要件になっておりますので、共通する部分があろうかと思っております。

　一方、日常生活継続支援加算については、この介護福祉士の配置に加えて、入所者の重度化の状況について追加で要件がかかっておりますが、例えば１つ目の要介護４及び５の入所者の占める割合が70％以上という要件につきましては、来年４月以降、特養の入所者を３以上にするというところからすると、４、５の割合である７割というのは一般的に満たされる要件になってくるのではないかと考えております。そうしたことも踏まえて、こういった入所者要件についてどう考えるのかということも含めて、全体としてちょっと見直しをする必要があるのではないかということでございます。

　続きまして、19ページの「論点５」でございます。

　「在宅・入所相互利用加算の見直し」ということでございまして、ベッドシェアリングと言っておりますけれども、地域住民の在宅生活の継続を支援するため、複数の利用者による介護老人福祉施設への定期的・継続的な入所を実施するベッドシェアリングの取組を推進するという観点から、在宅・入所相互利用加算の要件の見直しを行ってはどうかということでございます。

　「対応案」といたしましては、在宅生活を継続するという観点から設けられた加算でございますので、在宅期間、入所期間を定めて計画的に利用する居室が、同一の個室というのが要件になっておりますけれども、これは必ずしも必要とは言えないのではないかということが一つ。

　もう一つは、要件として要介護度３以上というのが今、設けられておりますけれども、特別養護老人ホームを用いた取組でございますので、来年度以降、要介護度３以上が原則となるのであれば、これを要件として設ける必要はないのではないかということでございます。

　３つ目として、それに際して処遇の単位数を見直してはどうかということを言っております。

　具体的には20ページでございます。若干繰り返しになりますけれども、算定要件として、複数人が期間を定めて同一の個室を計画的に利用する、要介護度３～５の方に限定をするということが要件となっておりますが、３つ目にありますように、在宅での生活期間中のケアマネジャーと施設のケアマネジャーとの間での情報交換を十分に行い、双方合意の上で介護に関する目標、方針を定めるというところがございます。

　これがこのベッドシェアリングを行うときに最も期待されるところでございまして、特別養護老人ホームに入所する必要がもしかしたらあるかもしれないけれどもというぐらいの重い方について、一定期間、短期間、施設を利用し、24時間のその方の生活リズムについて把握をし、例えば食事ですとか排便などのリズムを含めた生活リズムを把握した上で、これを在宅でのケアマネジャーに引き継ぎを行うという取組として行われている。これは既に以前から設けられている加算ですので、一部においては、今、申し上げましたような在宅の介護の質を高めるという観点から使われているものではあるのですけれども、ちょっと普及させるために支障があるのではないかということで、先ほど申し上げましたような要件緩和等を行いたいということでございます。

　次に、22ページ、「障害者生活支援員に係る加算の見直し」ということでございます。

　障害者生活支援に係る加算につきましては、23ページに現行の算定要件が書かれてございます。中段あたりに表の形でお示ししておりますけれども、視覚障害、聴覚障害、言語機能障害、知的障害は適用対象となっております。今回、精神障害を加えてはどうかという御提案でございます。この場合、対象とするということと、その場合に配置をする障害者生活支援員の要件を定める必要がございます。

22ページをおめくりいただきますと、「対応案」としては、繰り返しになりますけれども、障害者生活支援員に係る加算の対象となる障害者について、65歳以前より精神障害を有し、特別なケアが必要と考えられる重度の精神障害者を新たに追加することとするということでございます。

　あわせて、この障害者生活支援員について、精神障害者に対する生活支援に関し専門性を有する者、これは知的障害の分野について既に規定している部分がございますので、それを参考に支援員の要件を定めるということが考えられるのではないかと思っております。

　続きまして、24ページ、「基準費用額の見直し」ということでございます。

　現在、特別養護老人ホームに入所されている方につきましては、介護費用の１割負担のほかに居住費及び食費について自己負担をいただいているところでございますけれども、この中の居住費について見直しを行うということでございます。

　「対応案」のところにございますように、多床室における居住費につきましては、家計調査における光熱水費の額を参考に設定しているところでございますけれども、直近の調査の結果を見ますと、基準費用額として設定しております約１万円を上回っている状態でございますので、これの見直しをしてはどうかということでございます。設定当初の平成15年当時のデータは9,490円、これが直近は１万1,000円をちょっと上回る数字になっておりますので、この見直しを行ってはどうかということでございます。

　一方、多床室ではなくてユニット型個室のほうにつきましては、居住費については光熱水費だけではなくて光熱水費プラス室料という形で経営実態調査をベースに算出しているところでございますけれども、こちらは経営実調の結果から、現在考察するところ、見直しは必要ないのではないかと考えております。

　なお、この光熱水費につきましては、特別養護老人ホームだけではなくて、論点の枠の中に記載しておりますように、介護療養病床及び介護老人保健施設についても同様ということでございます。

　次の「論点８」でございます。25ページをご覧いただきたいと思います。

　最初に御紹介いたしました主な意見の中でも幾つか御指摘がありました「多床室の居住費」でございます。低所得者を支える多床室という御指摘もあることを踏まえまして、一定所得を有する方が介護老人福祉施設の多床室に入所する場合については、居住費負担の見直しを行ってはどうかということでございます。

　「対応案」のところでございますけれども、２行目、中ほどから、一定程度の所得を有する在宅で生活する方との負担の均衡、また、ほかの類型の方との均衡等も考慮いたしまして、一定の所得を有する介護老人福祉施設の多床室の入所者から居住費、室料相当の負担を求めることとしてはどうかということでございます。一定所得と申し上げておりますけれども、低所得者につきましては、その所得に配慮いたしまして、利用者負担、いわゆる第１～３段階の方につきましては、補足給付を行うことにより、この影響によっての利用者負担の増加がないようにしたいということでございます。

　また、見直し後の基本サービス費、介護報酬の部分の算定をどうしようかということになりますけれども、それは従来型の個室同様の人員配置でございますので、それを参考に設定してはどうかということでございます。

　また、多床室のプライバシーへの配慮というのも重要なポイントでございますので、こちらにつきましては、調査研究等の普及によって周知を図っていくとかいうような形で居住環境改善の取組ということを、報酬上の位置づけということでは必ずしもありませんけれども、別途取り組んでいくことは必要かと考えております。

26ページをご覧いただきますと、補足給付を考慮した後での多床室の利用者負担の変化をお示ししております。左側が見直し前、右側が見直し後ということでございます。

　ここで御注意いただきたいのは、「数値についてはいずれも現在の金額を記載」と書いてございますので、例えば１割負担等は、報酬改定等がありますれば、この１割部分の金額が変わってきたりするわけですけれども、一応現在の価格で置いております。

　見直し前と見直し後で差が出てきますのが、第１～３段階については変化なし、第４段階というのは市町村民税世帯課税のところでございますけれども、それ以上の方については室料相当が上乗せとなるということでございます。

　なお、この室料相当の負担につきましては、介護老人福祉施設ということでお示ししておりますけれども、介護老人福祉施設につきましては、27ページにございますように、他の施設と比べても圧倒的に在所日数が長くなっているということと、28ページをご覧いただきますと、「介護保険３施設における入所者・退所者の状況」ということで、退所の理由。これで死亡退所とありますのは、施設内でお亡くなりになった場合も含まれますけれども、救急搬送等をされて搬送先で亡くなった結果、死亡ということで退所された方もありますが、いずれにしても、お亡くなりになるまでそこの場で生活されていたという方でございます。これは平成22年の介護サービス施設・事業所調査結果でございますけれども、直近の平成24年の調査になると、恐らく特別養護老人ホームの死亡退所は７割ぐらいになるということで、死亡退所の理由というのは他施設と比べても高いですし、増加をしている傾向でございます。そういった事情を踏まえまして、生活の場ということで選択をされている介護老人福祉施設について、このような措置をとってはどうかということでございます。

29ページ以降は、前回もお示しいたしました関係資料でございますので、説明を省略させていただきます。

33ページ、「基本報酬の見直しについて」ということでございます。

　「論点９」ということで、介護福祉施設サービスの基本サービス費につきましては、収支差が引き続き高い水準を維持していることや、閣議決定されました「経済財政運営と改革の基本方針2014」の内容等を踏まえまして、どのように対応するかということを論点としてお示しさせていただいております。

　各方面からの指摘ということで、33ページにございますように、「経済財政運営と改革の基本方針」におきましては、介護報酬改定においては、社会福祉法人の内部留保の状況を踏まえた適正化を行いつつ、介護保険サービス事業者の経営状況等を勘案して見直すといったことを書かれているところでございます。

　なお、資料をお付けしております。これは特養の収支差の変化ですとか内部留保に関しての最近の動き、また、36ページは経済財政諮問会議の有識者提出資料、37ページは財務省主計局が作成した財政審の資料ということでございます。

　最後に、38ページ、39ページにお付けしておりますのは、社会保障審議会の福祉部会での議論でございますけれども、社会福祉法人の内部留保に関しましては、いわゆる社会福祉法人、介護関係だけではなくて、ほかの福祉分野もありますので、横串の見直しということで、内部留保について、その明確化を図るという観点から見直しを行っております。

38ページ、下のところに（マル１）、（マル２）とございますけれども、余裕財産の具体的な状況を見える化する仕組み、また、計画的に余裕財産を福祉サービスや地域の公益的な活動に活用する仕組み、こういったことを検討しておりまして、年内を目途に取りまとめ、所要の制度改正を行うということでございますけれども、この結果というのは、これは財務諸表の基準でございますので、この結果がまとまったからといって、平成27年からの報酬改定にすぐ使えるというものではございません。これはこの制度改正を横目で見ながら、その結果を踏まえた検討というのは、その次の段階で必要に応じて行うことになろうかと思っております。

　続きまして、資料２「特定施設入居者生活介護等の報酬・基準について（案）」でございます。

　１ページ目、主な意見ということで、特定施設の多くを占める有料老人ホームの入居者の高齢化、重度化が進んでいることを踏まえ、介護老人福祉施設を補完するような役割も担ってきているのではないか。

　２つ目ですけれども、開設期間が長い有料老人ホームにおいて、職員の負担が高まってきているのではないか。

　報酬が包括方式になっているため、現行制度においては加算の数そのものが少ないが、この部分について引き続き議論していく必要があるのではないか、こういったような御指摘がされているところでございます。

　論点を７つほどお示ししておりますけれども、まず、２ページ目からでございます。

　「サービス提供体制強化加算について」ということで、介護老人福祉施設を初め、ほかのサービスにおいても設けられているサービス提供体制強化加算ですけれども、特定施設につきましては、これまで対象となっておりませんでしたが、特養の入所者が今後、制度的に重点化されていくことを踏まえますと、特定施設の役割というものも、軽度の状態、もしくは要介護にならないうちから入居をいたしまして、入居期間が長くなる中で要介護状態になったとしても、そこでしっかりと介護が受けられるという体制をつくっていくことが求められるところでございます。したがいまして、介護老人福祉施設と同様のサービス提供体制加算を創設してはどうかという提案でございます。

　３ページは、仮にこのような加算を設けた場合、どのくらい影響があるかということを試算したものでございます。

　４ページ、「論点２」でございますけれども、認知症高齢者への対応ということで、認知症高齢者への対応によって増加する負担に対しての評価ですとか、積極的な受け入れを促進するという観点からも、認知症高齢者への対応についての加算、これがほかのところに置かれていることも鑑みまして、特定施設についても認知症専門ケア加算を創設してはどうかということでございます。

　「対応案」の２つ目にございますように、現状においても、特定施設においては認知症の入居者が一定程度生活されているということを踏まえまして、介護老人福祉施設や認知症のグループホームと同様に、その体制を整備している施設に対しての評価、認知症専門ケア加算という形で必要な研修を行った職員を配置している場合に加算を行うこととしてはどうかということでございます。

　資料として、加算の状況ですとか、加算の要件で定めております研修に関する資料をお付けしております。

　８ページをご覧いただきますと、「論点３」の「看取り介護加算について」ということでございますけれども、こちらは現状におきましても、介護老人福祉施設、特別養護老人ホームと同様の看取り介護加算が設けられているところでございます。先ほど御説明したように、特養のほうの看取り介護加算を見直すのとあわせて、同様の見直しを行ってはどうかということでございます。詳細の説明は重複しますので省略をさせていただきます。

11ページ、「論点４」でございます。

　「基本報酬の見直しについて」ということでございますが、特定施設入居者生活介護につきましては、利用者が重度化しつつあることを踏まえて、基本報酬のそもそもの組み立てについて見直しを行ってはどうかということでございます。全体として重度化をする中で、職員配置基準、こちらは現状、特定施設入居者生活介護におきましては、いわゆる予防給付の段階から給付を行っておりますので、要支援１から設定がございますが、要支援１については直接処遇職員の配置を10対１とし、要支援２より上については３対１としているところでございますけれども、要支援１と要支援２について10対１ということでそろえまして、あわせて基本報酬の見直しを行ってはどうかということでございます。

　次に、13ページ、「短期利用の要件緩和について」ということでございます。

　特定施設入居者生活介護における空き部屋を活用したショートステイでございますけれども、こちらは規制改革等の御指摘も受けながら平成21年に新たに設けられているものですが、都市部などの限られた資源を有効に活用しつつ、地域における高齢者の一時的な利用の円滑化を図るため、要件の見直しを行ってはどうかということでございます。

　現状、「対応案」の１つ目のポツに（マル１）、（マル２）とあります、開設後３年を経過したものであることと、入居率80％以上であることという要件に加えて、入居定員の10％以内の利用という要件、大きく言いますと３つの要件が今かかっております。これは導入当時のこちらの介護給付費分科会における議論において、空き室が多い有料老人ホーム等が安易に介護保険の制度を活用することがあってはいけないのではないかという御議論もあり、設けられた規制と理解しております。これらの点につきましては、開設後３年という点については、１つの事業拠点ごとに３年ではなくて、認知症のグループホームは拠点ごとではなくて実施している事業者、法人ごとに経験が３年あるかどうかというのを認定する仕組みになって、ちょっとそこが不整合になっているのですけれども、認知症のグループホームに合わせる形で、事業実施主体として３年間の経験を見たらいいのではないかということで、そこを緩和してはどうかということです。

　もう一つは、入居率80％に限るということですが、80％というパーセントでの設定というのは経営上非常に難しい要因を抱えておりまして、ショートの予約をとっておきながら、入居率がぎりぎり81％ぐらいだったものが79％に下がってしまうと急に報酬が算定できなくなってしまうという仕組みでございまして、そこのところを見直してはどうかということでございます。

　先ほど申し上げましたように、一方において定員の10％までという上限がついておりますので、改めてこの入居率80％の基準を設けることについては、必ずしも必要性がないのではないかということで、80％の方については廃止をし、定員の10％という点については残すことにしてはどうかということでございます。

　次でございますが、15ページ、「論点６」でございます。

　いわゆる介護保険の給付、現物給付化するために法定代理受領という仕組みをとっているところでございますけれども、特定施設入居者生活介護におきましては、制度導入当初から、この代理受領を行うことについての同意書をとるようにということを義務づけていたところでございます。これは、介護保険制度の導入前から存在いたしました有料老人ホームについて、介護一時金等の名目で介護費用をとっていた施設が介護保険の指定事業者になった場合に、事前にとっていた介護費用の調整が必要となるというのが平成12年に求められたことでございます。そのような調整をしっかり行った上で代理受領を行うことを担保するといったこともあり、この同意書の提出ということを義務づけた経緯があります。

　一方で、「対応案」の３つ目にございますように、平成18年の老人福祉法の改正によりまして、有料老人ホーム事業者が前払い金を受領する場合には、前払い金の算定基礎について書面で明示をすることが義務づけられております。こうしたことによりまして、いわゆる二重受領の懸念がなくなっているということもございまして、特定施設にだけ設けられている書面の提出について、このタイミングで廃止をしてはどうかということでございます。

16ページ、最後でございますけれども、特定施設入居者生活介護におきましては、一般型と外部サービス利用型というものがございます。

17ページに制度の概要をお示ししております。左側が一般型、右側が外部サービス利用型でございますけれども、一般型におきましては、３対１で介護・看護職員を配置いたしまして、いわゆる特養であったり、老健であったりの介護サービス部門と同じように、配置した職員によるサービスの提供を行っているところでございます。外部サービス利用型については、生活相談ですとかケアプランの作成といった基本的なサービスについては事業者に配置された職員が行う一方で、介護サービスの部分については外部の事業者に委託をすることによって、スポットでの介護サービスの提供を行う仕組みとなっているところでございます。これは、有料老人ホームなどにおきましては、どちらをとることも可能ということですが、実態としては一般型が圧倒的に多いという実情があります。

16ページにお戻りいただきますと、特定施設の対象として養護老人ホームが平成18年から対象となっているのですけれども、養護老人ホームについては、外部利用型のみ認めてきたという経緯がございます。

　「対応案」のところにございますように、近年の養護老人ホームの入所者につきましては、要介護者が増えているという状況もあります。これは施設によって違うところがあるのもまた事実でございます。こうした状況を踏まえて、施設によっては包括的なサービス提供を行う一般型を利用することを可能としてはどうかということでございます。

　この場合、懸念されますのは、養護老人ホームにおいて一般型を可能とした場合に、介護以外の要件で措置入所を必要とする方がいらっしゃるわけですけれども、介護度の重い方が優先されて、もともと必要だった方が入所できなくなるということがないように、そこはしっかりと制度の趣旨を徹底していくことにしたいということでございます。

18ページに書いてございますけれども、養護老人ホームの入所につきましては、老人福祉法に入所要件が定められておりますし、そもそも入所自体、市町村の判定によるというところがございますので、そこは自治体においてしっかりと判定をしていただくことで、この適切性を担保していきたいということでございます。

　以上、ちょっと長くなりましたけれども、資料の説明をさせていただきました。ありがとうございました。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　質疑に入る前に、本日は日看協の齋藤委員、それと、村上委員より資料が提出されています。御説明を頂戴します。

　時間の関係上、恐れ入りますが、３分程度で御説明ください。

　まず、齋藤委員より、お願いします。

○齋藤（訓）委員　それでは、参考資料１でお願いいたします。３点、意見がございます。

　特別養護老人ホームにおける夜間の看護配置に対しての評価はいかがでしょうかという御提案でございます。

　入居者の重度化に対応して、ほとんどの特養ホームでは最低基準を上回る看護職員配置を行っておりますけれども、９割近くがオンコールでございます。現行の夜間職員配置加算というのは、夜間の配置の最低基準に１名以上、介護職員もしくは看護職員を加配した場合の評価でございますし、夜間の看護体制充実のインセンティブにはなっていません。現状では、夜間は施設内での医療的な緊急対応等がなかなか困難で、その結果、病院に救急搬送をしてしまう、そういった矛盾も起きているというのは、いろいろなデータで示されているところでございます。

　これらのことから、入居者に占める重度要介護者の割合、あるいは看取りの実施の割合が高くて、非常に特養ホームで努力をして夜間の看護職員配置を行っているという特養につきましては、加算等で評価を行ってしかるべきではないかと思います。

　２点目ですが、全ての特養がこの体制をとれるということではなく、非常に小さな規模の特別養護老人ホームでも、今後、重度化したり、あるいは看取りの体制というのは非常に重要になってまいります。しかしながら、生活の場に濃厚な医療提供体制ということではないので、いわゆる小さな特養でも、入居者が適時適切に外部の医療サービスが利用できる仕組みを整備するべきであると考えます。

　現行制度では、特別養護老人ホームに末期がんの場合のみ認められております外部からの訪問看護サービスについては、対象となる状態、疾患の拡大をこの際検討するべきだと考えます。

　３点目は、専門性の高いナースによる特養への訪問の評価ということで、現在、特別養護老人ホームでも、非常に難しい褥瘡のケア、それから、がんの患者さん等もお入りになっておりまして、適切な医療的ケアによって症状の改善あるいは悪化の防止が図られ、かつ、その特養での療養継続を支える体制というものが非常に必要になってくると思われます。

　医療保険のほうでは、平成24年度の診療報酬改定で、訪問看護師等々、他の医療機関のナースたちが同行訪問をしてケアの技術指導あるいは家族への指導等を行った場合のものが評価をされておりますけれども、同様に、重度要介護者に多い疾患について高い専門知識あるいは技術を有するナースたちが特養に訪問して、介護職員や看護職員等にケアについての指導、助言、そして、一緒にアセスメントするなどのことを実施する仕組みを設けることによって、特養における医療対応の幅が広がり、ケアの質の向上も図られ、かつ、入居者の安定的な療養継続に寄与することができると思われます。

　以上のことから、褥瘡あるいは認知症、糖尿病等を有する利用者に対して、当該疾患に関する専門性の高い外部の看護師が、特養の看護職員あるいは介護職員等と共同してケアや指導に当たった場合に、特養への加算として評価を設けてはどうかと考えております。

　以上です。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　続いて、村上委員、お願いいたします。

○村上委員　ありがとうございます。

　３分ということですけれども、少し時間をいただければと思いますが、よろしいでしょうか。ありがとうございます。

　まず、全般的な話として、これから地域包括ケアシステムをいかに進めていくかということですけれども、私たちが地域福祉のためにその役割を発揮していくに当たっては、今一生懸命やっている自立支援介護に向けた根拠あるケア、あるいは科学的な介護の充実を図ることによって、特養の介護の質をより高めていく必要があると思っております。そのために、今以上の評価を今回の報酬改定ではぜひつけていただきたいということを強くまずお願いいたします。

　次に、論点に入りますが、いろいろ飛びますけれども、最初は「論点８」の「介護老人福祉施設の多床室の居住費について」について、お話をさせていただきます。

　まず、「論点８」にあります「特養ホームにおける『多床室料』を利用者負担とすることについて」です。

　介護給付費分科会だけではなく、財政制度等審議会等においても特養ホームにおける多床室の室料を利用者負担にするか否かが検討されているところですけれども、多床室料を利用者に転嫁することには、基本的には絶対に反対をさせていただきたいと思います。

　理由については、介護保険給付の抑制だとか、あるいは介護保険事業者の収支差問題以前に、利用者、とりわけ低所得者の方々への十分な配慮が図られるべきであるからということです。

　介護が必要な低所得者の方々を支える老人福祉施設として、その役割を発揮していくことがまず大事だと考えております。仮に月に何らかの負担増ということになれば、現実的に負担できない利用者も出てまいります。また、第４段階のボーダーライン層の負担の問題もあったり、あるいは介護保険制度における基本的成り立ちの上であらかじめ保護しておかなければならない課題というものもあるかと思います。

　特養ホームが、介護を必要として、在宅での生活が困難な低所得高齢者のセーフティーネットとして大きな役割を果たしている今日、多床室が終の棲家を担っている状況でもあって、利用者に新たな負担を課すことによって、公的介護保険によるサービス提供という信頼感を大きく損なうことは大変大きな問題だと思っております。

　さらに、社会保障制度改革全般の動向としても、高齢者の生活全般が厳しい状況となることに十分な配慮をした上で、制度見直しを図るべきだと思います。例えば、介護保険制度における利用者負担が２割となる方、あるいは保険料の負担増、多床室料で仮に自己負担になった場合の負担増、その他、後期高齢者医療制度の負担増、また、消費税増税等の見込みの中で数多くの負担増が強いられることになると思います。

　次に、「論点１」、看取り介護についてでございます。それと、「論点４」の日常生活継続支援加算、この２つについてお話をさせていただきます。

　まず、看取り介護加算ですけれども、特養ホームにおける看取り介護は、平成18年度の看取り介護加算創設以前から、入所者及び家族等、地域や社会のニーズによって実践されてきたところでして、本会では、最期まで自立と尊厳を保持した日々の支援の延長線上にあるケアの完成と位置づけております。そして、体制整備、専門性の向上を目的とした看取り介護指針だとか、あるいは質の高いケアの提供のための研修も実施しているところでございます。

　「論点１」の対策（マル１）にもありますけれども、我々も現在、老健事業で調査をしているところですが、特養ホームにおける看取り介護の質向上のために、現行の看取り介護の同意書に加え、「家族等への説明支援ツール（仮称）」によって、日々の変化の記録、多職種との連携の促進を図るべきだと考えております。また、その情報の共有を図ることによって家族等との信頼関係をより強固なものにすることが期待されることから、死亡日以前４～30日の評価を厚くしていただきたいと思います。

　看取り介護の２つ目ですけれども、看取り介護は、医師の関与は不可欠でございますが、施設の介護、看護、食事等の全てを包括した総合的な取組でございます。現在、管理医以外が関与し、在宅療養支援診療所、協力医療機関の管理下で行われる看取り介護においてターミナルケア加算を算定した場合には、施設では看取り介護加算が算定できないことになっておりますが、施設の管理下、あるいは２番目は在宅療養支援診療所、協力医療機関の管理下のいずれの場合であっても、看取り介護における総合的な介護を提供している実態は変わらないため、それぞれ異なる単位数をもって評価していただけたらと思っております。

　次に、日常生活継続支援加算についてですけれども、次期介護保険法の改正において、特養ホームの入居者が原則３以上に限定されますので、特養ホームでは一層、重度な要介護者に対する専門的技能と知見が求められることになります。このことから、現状の日常生活継続支援加算の要件に該当する事業所の評価については、より重度者対応に特化した見地に立って求めていく必要があると思いますので、そこを十分勘案していただきたいと思います。

　次に、精神科療養指導加算ということでございます。急増する認知症高齢者に対して、精神科医だけでなく、認知症サポート医養成研修受講及びかかりつけ医認知症対応力向上研修の受講のドクター等との積極的な連携が必要だと思っております。当該加算の算定要件である「精神科を担当する医師による療養指導」については、その解釈通知において、精神科を標榜している医療機関において精神科を担当している医師を指すものであるということが原則となっていますけれども、過去に相当期間、精神科を担当する医師であった場合や精神保健指定医の指定を受けているなど、その専門性が担保されていると判断できる場合は算定できるとされています。この当該加算の対象は、一般的な精神疾患ではなくて認知症を対象としていることから、国の推進する認知症サポート医、かかりつけ医認知症対応力向上研修受講医師も上記解釈に含めていただきたいと思っております。

　それから、看護体制加算（（ローマ数字２））についてですけれども、看護体制加算は、施設の看護職員の加配等によって医療提供体制が基準を上回っていることを評価したものであると思われますが、看取り介護対応を強化することを目的に24時間の連絡体制が構築されていることを単独で評価していただけませんでしょうか。

　次に、「論点７」でございます。

　「基準費用額の見直しについて」です。

　基準費用額についてですが、近年、光熱水費は年々上昇基調にありますので、これからもまた上がっていく可能性があります。この現状に合わせて基準費用額を見直していただかなければならないのではないかと私たちは今、考えております。

　次に、基本報酬の見直しについてですけれども、いわゆる内部留保の問題が出ていましたが、内部留保は、先ほど課長もおっしゃっていただきましたように、社会保障審議会の福祉部会のほうで今、検討されておりますので、そこの議論を待って我々もいろいろなことを考えていきたいと思っております。

　ただ、前回もお出しいたしましたけれども、私たちの収支差額は4.3％にすぎません。ですから、この中で減価償却も含めるとゼロ％ということでございますので、決して収支状況が高いというわけではございませんので、そこのところをもう一度検討して、しっかりこの基準額、基本報酬の見直しをしていただきたいと思います。

　その他として、基金についてですけれども、医療介護総合確保促進法において新たな財政支援制度、いわゆる基金が創設されています。この基金は、来年度から介護の分野も対象になると聞いております。そこで、多床室を持っている特養ホームのプライバシーに配慮した形での増改築、場合によっては新築等に対する補助金の交付や、喀たん吸引等、看取りや重度化対応に資する医療機能強化に向けた研修の実施や受講に係る費用の助成等をこの基金から充当していただけたらと思っております。長くなりましてすみません。

　次に、特定施設の生活介護についてですけれども、「論点１」、「論点２」、「論点３」についてです。

　特定施設については、重度者への対応として、他の介護サービス事業において評価されているサービス提供体制強化加算、認知症専門ケア加算、夜勤職員配置加算について、同等の評価をしていただきたいと思います。

　それから、短期入所の要件緩和ですけれども、先ほど80％については廃止をするということでございますので、このことについては、私たちはこのようにお願いをしたいと思っております。

　「論点７」の外部サービス利用型のあり方についてですけれども、養護老人ホームについては、現在、外部サービス利用型特定施設入居者生活介護しか認められていませんが、介護ニーズの増大も背景にありますので、選択肢の一つとして、一般型特定施設入居者生活介護を認めていただきたいと思います。

　ただ、いろいろな課題があると思います。利用者の負担がどのように変わるのか、あるいは既存の措置費との兼ね合いがどうなるのか、それから、一般特定を利用する人の多くは特養待機者でありますけれども、事業所の判断で入所者の申し込み受け付けだとか決定ができる仕組みが必要ではないかということ。それから、外部サービス利用型が普及しないのはそもそも単価が低いということにあると思われますので、外部サービス単価を廃止して在宅単価と同等に統一していったらどうかということ、一般型の施設整備基準を満たさなければならないこと、本質的には介護が必要であれば特養に措置する選択肢もあることなど、検討する課題が数多くあると思います。

　また、外部サービス利用型を選択しないところは個別契約型という整理によって、要支援、要介護の状態になると、個別にまた外部特定と契約をし、介護サービスを居宅と同じように丁寧なアセスメントのもと受けることができるようになっております。個別的かつ専門的なケアマネジメントがこのことで担保されていると思いますので、選択肢として認めるべきですが、丁寧な議論が不可欠ではないでしょうか。

　以上、ありがとうございました。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　質疑に移ります。質疑の進め方としては、前半で介護福祉施設サービスについて、資料１のほうについて御審議いただきます。御質問、御意見をどうぞ。

　阿部委員、どうぞ。

○阿部委員　11 ページの「論点２」でありますけれども、この専従要件の緩和自体は当然だと思います。しかし、12ページの図を見ますと、地域福祉の拠点としてということでいろいろな活動が列挙されているのですが、もともと特養は福祉施設でありますので、まさに地域福祉の拠点ということであれば何をやっても構わない、どんどんやれることをやれという話ではないと思います。

　特に、この12ページの図でいろいろ書かれている中には、福祉を超えているような話もありますが、地域活性化ならば何をやってもいいということではないと思いますので、特養に期待されている役割と、実際に何をすべきかということについて、どこまでお考えかということを教えていただければと思います。

　それから、これは意見でありますが、「論点８」の介護老人福祉施設の多床室の居住費について、本来、居住費は利用者負担が筋だと思うわけであります。まして第４段階のみに限定ということであれば、これはやむを得ないのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長　地域貢献活動についての質問がございましたが、いかがですか。

○辺見高齢者支援課長　12ページに関しての御質問でございますけれども、基本となりますのは、やはり介護保険制度の中においての一サービスでございますので、地域包括ケアシステムの構築ということで、いわゆる他の介護サービスですとか見守り、相談といった要介護者もしくは介護予防に向けたサービスということが中心になってくると思います。そういった要介護者を支えるための地域の体制をつくっていくためには、高齢者だけをターゲットとした体制ということではなくて、地域における弱者を広く対象とした取組ということも可能性としてはあり得ますので、そういったところは地域のニーズに応じて対応していくということも期待されていると考えております。

○田中分科会長　どうぞ。

○阿部委員　12ページの上の四角の中の最後の２行に「更には地域活性化にも取り組み」とありますけれども、確かに大事なことかもしれないのですが、やはり福祉施設としての役割を超えて何かを期待することには無理があるのではないかと思います。これは意見です。

○田中分科会長　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　それでは、論点について意見と若干の質問をさせていただきたいと思います。

　まず、３ページの「論点１」でございます。これにつきましては、基本的によろしいと思いますが、老衰型のような看取りは特養でも可能でございます。ただし、救急搬送する場合もあると思いますが、その場合には、遠方の高度急性期の大病院ではなくて、地域包括ケアにおいて日ごろから連携のとれている中小病院や病床診療所を利用するような取組が必要だと思います。

11ページの「論点２」でございます。これもよろしいと思いますが、社会福祉法人の地域貢献活動が求められている中で、介護老人保健施設等も同様にすべきだろうと思います。

14ページの「論点３」でございます。これも施設数の少ない地域ではよろしいのではないかと思うのですけれども、質問でございますが、サテライトの定員の上限はあるのでしょうか。それと、サテライトの数に、特に制限はないのかどうか。要するに、本体よりも大きなサテライトができてもよろしいのか、その辺はどうなのかということと、既に併設されている通所や小規模多機能の事業所の人員配置が緩和されているわけですけれども、それがそのまま続くということになると、緩和の緩和でかなり人員配置が緩く、薄くなってしまうのではないかという気もしますが、その辺についてはどのようにお考えなのかをお聞かせいただきたいと思います。これは質問でございます。

17ページの「論点４」でございます。これは両方の算定ができないということでございますが、目的が違うので、重複している介護福祉士の要件を見直して、それらの要件を満たせば両方算定できるようにしたらいいのではないかと思います。

19ページの「論点５」でございます。これは、本来こういったニーズがあるのであれば、短期入所や小規模多機能の事業所を利用すればいいことなので、別に頭から否定するものではありませんが、必要性があるのかどうかという疑問があると思います。

22ページの「論点６」でございます。これも結構だとは思いますが、要件が満たせるのは大規模な特養のみになるのではないかと思います。

24ページの「論点７」でございます。これについては10年間、見直しがなかったということですが、近年の光熱水費の値上げは尋常ではない状況でございますので、コストに見合った基準費用の設定が必要だと思います。

25ページの「論点８」でございます。これも低所得の方への配慮はあるようですので、やむを得ないのではないかと思います。ただ、年金によって、おおむねカバーされるとは思うのですけれども、特養の入所費用は年金の中でみられる範囲内ということが必要だと思いますので、それは守っていただきたいと思いますし、地域区分などもあるわけですが、必要相当分を地域区分に比例させていくことも必要ではないかと思います。

　それと、１つ質問でございます。26ページでも24ページでもいいのですが、この図の一番右側の棒グラフのところです。１割負担2.7万円ということですが、これは室料相当の１割分を引いた数字なのではないかと思います。これは確認の質問をさせていただきたいと思います。

33ページの「論点９」でございます。前回、実態調査の収支は参考であるというお話もあったわけですが、かなりその数字がひとり歩きしているということがあると思います。内部留保につきましては、設立時期が古く、措置の時代からあるような社会福祉法人には、ある程度あるところもあるのではないかと思います。非課税の社会福祉法人と課税の医療法人の大部分が同じサービスを提供しますと、医療においても非課税の公的病院と多くの課税の医療法人との間に官民格差がありますが、それでも高度急性期を担う大病院は、設備投資とか人員配置が手厚いので、収支差益がそんなにいいということはないのですが、介護のように同じようなサービスを提供する場合には、非課税と課税の差は大きいと思いますので、そういう意味ではイコールフッティングではないという現状があるのは事実だと思います。これは前回述べさせていただきました。

　ただし、社会福祉法人として、果たすべき役割はあると思いますので、減免措置制度の活用や、まちづくりを含めた地域貢献活動を目的とした拠出を義務化することなどによって、ぜひ内部留保を活用していただければと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　サテライト特養に関する一連の御質問と26ページの図について、お答えください。

○辺見高齢者支援課長　まず、サテライト特養についての人数の上限は29名以下という、いわゆる地域密着特養の大きさになります。箇所数の制限は実は今ありません。ただ、20分以内で移動するということが１つの要件となっておりますので、20分以内の地域に特養がたくさんあるということは必ずしも想定していないので、この箇所数の想定はあえて設けていないというのが現状でございます。

　また、小規模多機能などを併設した場合の緩和に加えての緩和になるというところでございますけれども、この部分は実は、御認識のとおりの説明になってしまうかもしれませんけれども、現状において既にサテライト型の地域密着を配置する場合にも同様に緩和をされているところですので、今回変えるというわけではなくて、現状どおり維持をするということでございます。

　あと、26ページの御指摘でございます。こちらは先生御指摘の見直し前、見直し後とそれぞれ４本の棒グラフがある中の一番右側の上のほうに室料相当が乗っかっているところですけれども、下のブルーの2.7のところは、いわゆる介護サービスの１割負担に該当するところでございますので、室料を御負担いただく結果、基本報酬のところが見直しになれば、その分、あえて書くとするとマイナス室料相当の10分の１みたいな感じになるかと思いますけれども、そういった工夫が必要になるかと思います。とりあえず便宜上、現在の形で置かせていただいたところでございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　齊藤委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　ありがとうございます。

　「論点５」でございますが、このベッドシェアリングという言い方がいいのかどうかはよくわかりませんけれども、在宅を支援するという意味では、意味ある仕組みだなと理解をいたしました。ただし、特養の持つ終の棲家機能と在宅支援の機能とでは、やはりすみ分けをしておく必要があるのだろうと思いますので、このベッド数というものの上限はあるのか、ないのか、その辺はどうなっているのかということは質問をしたいと思います。

　それから、このイメージとすると、確かに在宅と入所の行き来だという意味合いは理解できますが、老健とかぶる部分があるのではないかという印象もありますから、この辺はどのような整理、理解をしていいのかということを教えていただければと思います。

　次に、飛びまして「論点８」であります。多床室の室料の問題であります。

　そもそもこれは所得が云々ではなくて、この介護給付費分科会の中でも以前この多床室についての評価は、人権侵害であるとか雑居部屋ということで大変な酷評を受けていることからもわかるように、居住環境に問題があるから、室料をいただくということのレベルにはないという理解をしているわけであります。

　ただ、現場の努力によりまして、プライバシーの確保に一生懸命工夫をしていただいてきたわけですが、必ずしも私は長い間この評価というものが妥当な評価を受けてこなかったという印象を受けております。しかし、ようやくここに来て調査研究も進み、一定程度プライバシーに配慮しているということについての評価をしていただいたということは、私は大変ありがたいと思っておりましたが、ならば、室料をいただくという方向に進むとは、実は思ってもいませんでした。居住空間が広がるわけではありませんし、完全なプライバシーの確保は多床室には限界があるわけでありますから、そもそものところ、やはり現場の工夫があってようやく居住環境が少しよくなっていると理解すべきではないかと思います。

　それから、第４段階、一定の所得以上の方々からいただくということで、低所得者からはいただかない配慮、補足給付でという説明でありますけれども、例えば居住費の中で光熱水費、「論点７」にありますように、こちらのほうは所得階層の第２段階から同じようにいただいているというのがございます。室料のほうは第４段階から、一方の光熱水費は第２段階から、これは将来的には恐らく、室料の第４段階を入れると公平性の観点から第２段階、第３段階にも負担をしていただくのが筋ではないかということを呼びこむような資料のつくり方といいますか、案になっているのではないかということも危惧いたします。

　それから、私は、補足給付の問題は、利用者側からすると、負担を軽減していただくという意味でありがたい制度ではありますけれども、そもそも低所得者対策を介護財源で見るべきか否かということについてはいろいろと御意見があるところでありますし、補足給付に安易にこの財源を求めていくというのは慎重でなければいけないのではないかということを申し上げておきたいと思います。

　以上であります。

○田中分科会長　質問が２つございましたので、お答えください。

○辺見高齢者支援課長　ベッドシェアリングに関して、ベッド数の上限があるかという御質問でございますけれども、基本的には特養の空床を利用しての取組ということでございます。空床のショートについても特に上限を設けていないのですけれども、本業の特養を行う中での話で、おのずと上限があるかとは思っておりますが、事実関係としては上限という形では設けてはおりません。

　もう一つは、老健との機能ですけれども、やはり老健は医療的な適用があるということが当然条件となると思います。こちらの方については、いわゆる生活リズムの把握みたいなところがポイントになりますので、そのような観点からの役割分担というのはあろうかと思っております。

○田中分科会長　東委員、どうぞ。

○東委員　ありがとうございます。

　資料１の24ページ、「論点７：基準費用額の見直しについて」ですが、老健施設も同様の対応とのことですので、御意見を申し上げたいと思います。

　構成委員の皆様も覚えていると思いますが、第97回介護給付費分科会におきまして基準費用額における消費税の取扱いについて議論する際に、この基準費用額における居住費いわゆる光熱水費、室料（減価償却費）の資料が出されました。その際は、ユニット型個室、多床室にかかわらず、いずれも基準費用額において消費税率引上げの影響分は上乗せしないという結論になりました。

　その議論の際も算定根拠は現状と同様に変更はなく、多床室は光熱水費のみ、ユニット型個室は光熱水費と室料（減価償却費）を合わせた額で勘案した居住費ということで、多床室とユニット型個室では算出根拠が違っていたのですが、そのときは、このようにユニット型個室と多床室とに分けず議論がされて、消費税率引上げの影響分は上乗せしないという結論をお出しになりました。今回基準費用額の居住費を上げていただくのはありがたいのですが、前回とは違いユニット型個室と多床室とを分けて、光熱水費の部分だけを取り出して議論が行われるのは、次の消費税率引上げ（８％→ 10％）の問題もございますので、その際の基準費用額の議論につきましては、ユニット型個室と多床室を分けるのか。分ける方が現実的だと思いますが、きちんと対応していただきたいというのが一つ。

　それから今回、光熱水費が当初設定された額を上回った影響分を、ユニット型個室の居住費の場合は据え置きで、多床室の居住費は上げるとのことですが、では、ユニット型個室における光熱水費は上がっていないのかといいますと、当然上がっているのです。いわゆる居住費（減価償却費+光熱水費）が上がっていないからユニット型個室の光熱水費の上昇分は上げません、多床室は上げますというのは、現場の実感としては、どう考えても不公平感が大きいと考えます。

　それにつきまして、第97回介護給付費分科会でも申し上げましたが、もともとの基準費用額の考え方を見直した方が良いと思っております。平成17年10月より食費、居住費が自己負担になりましたが、その際にいわゆる食費・居住費に関するガイドライン（告示419号）というものが厚生労働省より出されております。それを見ますと、居住費の設定に当たって勘案すべき事項として、施設の建設費用、これは減価償却費であらわされるものだと思いますが、それに加え、修繕費用、維持費用等も勘案すべきと明示されております。しかし、現行の基準費用額を見ますと、居住費については光熱水費と減価償却費のみで水準が設定されており、ガイドラインのとおりの設定がなされておりません。

　このようなことから、10年経てば減価償却費が下がるのは当たり前で、それに引っ張られて居住費に含まれる光熱水費上昇分が反映されないという齟齬が生まれてきているのではないかと考えます。第100回介護給付費分科会のときにも、基準費用額の水準を検討するに当たっては、現行の基準費用額を設定する際の考え方が適切かという点も踏まえて検討することが必要という部分が付記されておりますので、介護保険部会なのか、介護給付費分科会なのかはわかりませんが、どこかの機会で、この基準費用額に関してはぜひ検討をお願いしたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　平川委員、石崎参考人、本多委員の順で行きましょう。

○平川委員　ありがとうございます。

11ページの「論点２」のところでございます。専従要件の緩和のところです。

　基本的には、この専従要件というのは、13ページにも書かれてありますとおり、なぜあるかというと、入所者の処遇の万全を期すためというのが明記されているということであります。この専従要件の緩和によって、入所者の処遇に対して支障が出るということにならないような対応が必要ではないかと考えているところであります。

　ただ、この文章を読みますと、勤務表上で割り当てられたサービス提供に従事する時間帯は専従要件は適用ですと、それ以外の時間帯は適用になりませんと書いてありますけれども、この辺がよくわかりません。勤務表上で割り当てられたサービス提供時間というのは基本的に労働時間だと思います。それ以外の時間帯というのは何をイメージしているのかというのを、まずお聞きしたいと思います。

　あと、普通は勤務表上で割り当てられている時間が勤務時間、勤務表上で割り当てられたサービス提供に従事する時間というのはイコール勤務時間だと思いますので、それとの関係が不明瞭だと思います。

　もっと言えば、地域貢献活動が、労働時間ではないような形に明記されると、よく現場であります強制的なボランティアみたいなイメージとなりますので、その辺をしっかりと区分けしていただかなければならないと思っているところです。

　あと、12ページの「特別養護老人ホームに求められる役割」ですが、地域福祉の拠点として位置づけられているというのは、このとおりだと思いますが、このイメージがかなりアバウトですので、何をイメージしているのか絞っていただけると議論しやすいかと思います。

　資料の一番最後の39ページの「社会福祉法人の財務規律のイメージ」ですが、福祉部会のほうでは、余裕財産の明確化をして、その上で計画的再投下対象財産を確定し、それに基づいて、その財源を使って地域公益活動をしていくのだということも議論されておりますけれども、これとは関係あるのか、ないのかということもお聞きしたいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　質問が２点ございました。お願いします。

○辺見高齢者支援課長　まず、専従要件、資料11ページのところでございます。

　申しわけございません、言葉が少し足りないところがあるかと思います。「対応案」のところ、少し言葉を補っていただくとするならば、３行目のところですけれども、その勤務表上で割り当てられた特別養護老人ホームにおけるサービス提供に従事する時間帯においても適用されるものであり、それ以外の勤務時間帯における職員のということで、いずれも勤務時間帯で、勤務をするときの場所が特別養護老人ホームの場合と、その外の場合とがあり得るということを想定して書いたものでございます。御指摘のように、勤務時間外の行為を想起させるような記載になっておりますので、ここはちょっと注意をして今後書いていきたいと思います。

　また、12ページでございます。確かにこれは、イメージとして書いてございますが、先ほども御指摘がありましたように、少し外縁のところで、特に町づくりといったようなところでいろいろなことが思い起こされますので、そこの部分をはっきりさせることの必要性はあろうかと思います。

　そうした際に、御指摘がありました39ページの現在の福祉部会における地域公益活動、ここは検討中でございますので、最終的にどういう形になるのかということはまだ議論の結果を見ないといけませんけれども、当然、社会福祉法人として行う地域活動ということになろうかと思いますので、いわゆる一番外側の部分にこの地域公益活動が来ようかと思います。

　この地域公益活動、広い意味での公益的な活動の外側にありますけれども、まず最初に取り組むべきとしては、いわゆる介護サービスとして、施設サービスだけではなくて、在宅、見守り、地域包括ケアの関係サービス、こういったようなところから始めていくことがポイントかと思っております。

○田中分科会長　先ほどの順番で参ります。

○石崎参考人　福田知事の代理として参りました石崎でございます。よろしくお願いいたします。

　介護老人福祉施設の多床室の取り扱いについて、２点、発言をさせていただきます。

　１点目は居住費についてです。「論点８」におきまして、一定の所得を有する介護老人福祉施設の多床室の入所者から居住費の負担を求めること、その際、所得階層が第１～３階層の者については、補足給付により利用者負担を増加させないことなどが挙げられております。多床室入所者から居住費の負担を求めることにつきましては、在宅生活者との負担の均衡を図る観点から理解できるものではございますが、実施に当たりましては、新たに負担を求める考え方、また、負担額算定の根拠、そういったものを明らかにしていただきたいと思います。また、ぜひ低所得者の負担軽減策を講じていただきたいと思います。

　２点目は、多床室の基本報酬についてです。多床室につきましては、所得の低い利用者も過度な経済的負担を感じることなく入所できるほか、利用者相互の連帯感が生まれたり、見守りが行われるという処遇面でのメリットも指摘されております。しかしながら、平成24年度の介護報酬の改定において、ユニット型個室と比較して、既存の多床室や新設の多床室の介護報酬を大幅に引き下げる内容となったことから、現在、多床室の整備が事実上難しい状況となっております。

　「論点９」では、介護福祉施設の基本報酬の見直しについて、収支差が引き続き高い水準を維持していることなどを踏まえて、どのように対応するのかとの問題提起となっておりますが、基本報酬の見直しに当たりましては、地域の実情に応じた施設整備ができますよう、多床室の整備時期による報酬区分を撤廃するとともに、ユニット型であっても、従来型の個室、多床室であっても安定的な運営が可能となるよう、介護報酬において適切な評価を行っていただきたいと思います。

　以上でございます。

○田中分科会長　本多委員、その後、田部井委員、池端参考人の順でお願いします。

○本多委員　

　まず、３ページの「論点１」ですが、看取り介護加算の見直しについて、４日以上30日以下の単位数の引き上げが提案されております。７月23日の分科会にて、看取り介護加算の算定日数は増加傾向にあるが、特養で最後まで看取るケースは増加していないという資料が示されております。こういった実態から見ますと、看取り介護加算の充実を図るということであるならば、記録やその説明などという導入要件だけで評価するのではなく、最後まで看取りを行った場合についてのみ単位数を引き上げるというようなことをすべきと思います。

　次に、「論点４」ですが、日常生活継続支援加算とサービス提供体制強化加算の要件が示され、要件の重複を踏まえて見直すという提案となっています。後者のサービス提供体制強化加算は、人員配置のみが要件となっており、一方の日常生活継続支援加算は、重度の要介護者の入所割合などの要件が組み込まれております。後ほど論点となる特定施設におけるサービス提供体制強化加算の創設に対しても全く同じ意見になりますが、この種の加算においては、平均要介護度などのサービスごとの利用者像を考慮した形で要件を設定したほうが、介護サービスの提供に応じて適切に評価することになると思いますので、御検討いただければと思います。

　それから、「論点７」の多床室の基準費用額ですが、7月23日の分科会でも申し上げましたが、医療保険との整合性を踏まえて見直しを行っていただきたいと思います。

　同様に、「論点８」の多床室の居住費負担ですが、これは居住環境が改善されることも踏まえまして、「対応案」に示されているように、低所得者に配慮することは当然ですが、一定の所得がある人には負担を求めるという見直しをしていただければと思います。

　「論点９」の基本サービス費の問題ですが、資料に示されているように、原則非課税などにより優遇されている中で、多額の内部留保があるという実態や、全体像ではありますが、経営実態調査の結果から引き続き高い利益水準にあることからしましても、引き下げる方向で御検討いただければと思います。

○田中分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　「論点７」、「論点８」の特別養護老人ホームの負担増については、費用負担が最も少ない特養にすら入れない人が増えることを招くということで、一定以上の収入がある者という要件がつく項目もありますけれども、低所得者支援の要素もあわせ持つ特養の役割からして賛成できないと思います。

　「論点９」につきましては、社会福祉法人の内部留保に対する対処ということなのですけれども、前回の経営実態調査に対する異論が相次いでいたことも考えあわせますと、より慎重であるべきであると思います。特に一罰百戒的に基本サービス費の適正化というような形で対応するということですと、それには反対したいと思います。

　以上です。

○田中分科会長　池端参考人。

○池端参考人　ありがとうございます。

　武久洋三の代理の参考人として発言させていただきます。３点、質問と意見をお願いしたいと思います。

　まず、「論点１」についてですが、６ページの図です。真ん中の流れ図がありますが、ちょっと簡単な質問を１つさせていただきたいのですけれども、余りこの辺は詳しくないもので、真ん中の図で「看取り介護」、点々とあって、そこに「搬送？」、「搬送？」、「搬送？」とありますけれども、この搬送された時点で、この680単位、1280単位はそれぞれとれなくなるということの解釈でよろしいでしょうか。それを先にお聞きしたいのですが。

○田中分科会長　お願いします。

○辺見高齢者支援課長　これは施設において看取り介護を行っているということを前提とする加算でございますので、搬送されてほかの施設に移った場合においては、この加算は、その日については算定ができないということでございます。

○池端参考人　それまでもとれないということですか。

○辺見高齢者支援課長　それまではとれるということでございます。

○池端参考人　わかりました。ありがとうございます。

　それなら理解したのですけれども、私は今の本多委員とちょっと考え方が違いまして、特別養護老人ホーム、今はむしろこの居住系の中に入れて、地域包括ケアの中で終の棲家かという考え方はなくて、確かにそこで看取りができれば一番理想だと思いますが、在宅と同じように最後の最後になって厳しい状態になって、看取りでありながら、例えばがんの末期であれば疼痛コントロールができなくなって入院してしまう、そういうことも考えられて、それも含めて、医療の世界でよく言われる、時々入院、ほとんど在宅、というような考え方のもとにいけば、最後の最後、例えば途中で１週間、２週間の短期の入院があっても、流れとしては看取りでいくというとり方もできるような柔軟な対応をしていったほうが、より特養で看取りができるのではないかと思っています。

　ただ、その条件として、やはりそこを支援する医療機関としては、急性期病院ではないだろう。少なくとも７対１等の高度急性期病院ではなくて、地域支援といった地域包括ケア病棟とか、あるいは在支診とか在支病の入院施設とか、そういうところに行った場合にはそれをとれるようにするとか、そういう形も少し対応して、より医療連携ができるようにして、看取りが少しでも特養でも進むようにしていただければと思っています。

　２点目です。先ほどの質問にもあって、私も同じような意見なのですけれども、「論点２」です。専従の考え方なのですが、医療保険の場合、専従というのは、あくまでも専らそこに従事しなければいけないということで、少なくとも40時間勤務であれば、40時間その業務についていることが専従条件となっています。今の御回答だと、例えば40時間勤務で、36時間は施設介護で、あとの４時間は地域に出てもいいという考え方。医療保険と介護保険は違うとはいっても、専従という言葉で言えば、むしろ専任というようなイメージになってしまうのではないかということで、その辺が医療保険の専従と整合性も含めてある程度わかるようにしていただいて、このことを反対しているわけではないのですけれども、特に介護療養型の場合は医療保険の専従要件が入ってきますので、少し難しくなることがあるかと思いますので、御検討いただければと思います。

　もう一点、「論点５」です。シェアリングの話なのですけれども、私もこれは従前、在宅を少しでも維持できるための一つの方策としていいことだと思います。

　一方で、例えば２週間ショート、２週間在宅ということを特養のベッドを使いながらやるということだと思いますが、この中で大事なことは、20ページの算定要件の３つ目に書いてありますように、在宅のケアマネジャーと施設のケアマネジャーの連携は非常に大事なポイントだと思うのです。在宅のケアマネジャーが施設のケアプランまで入っていける関係はなかなか難しいと思うのです。そのつなぎはできても、施設でどういうケアをしているか。例えば、私も経験があるのですが、たまたま２週間ショートに入ったために、歩けた人が歩けなくなってしまうということもあり得るわけです。中には、やはり施設のケアプランに対して在宅のケアマネジャーがきちんと入っていける、そういうものになれば、そういうツール、あるいはそういうものをきちんと表記した上で、そこにのっとって本当に共同でプランを見直してやっていくという関係をつくった上でやらないと、だんだん絵に描いた餅になっていくかと思います。

　もう一点、医療面です。ショートステイの医療面は配置医師、在宅は在宅医師、ここの連携がまた難しくなると思うのです。だから、それをもう少しお互いに行き来できる、あるいはこのショートステイに限っては在宅を見ている医師がもし緊急の場合は入っていく。今も入っていける要件はありますけれども、入っていきやすい関係、あるいは配置医師との関係を少し整合するといった論点、あるいはそこもこのプランの中に入れていただくとか、そういうことも必要ではないかと思います。そうしないと、２週間ショートがレスパイトだけの意味になって、それが３週間ロング・ショート、入所につながっていく前段階として使われてしまうのは非常に残念な気がします。

　以上３点、意見でした。ありがとうございます。

○田中分科会長　ありがとうございました。

　では、山際委員、それから、村上委員、お願いします。その次にこちらから行きます。

○山際委員　ありがとうございます。

　１点、意見を申し上げたいと思います。

　「論点９」についてです。内部留保の問題を報酬上で議論することについては、介護事業の実施に係る部分と法人の経営実態とを一体で議論することになると考えております。BS、PL、CFとが混在したままの内容となってしまうということで、介護報酬に関して議論すべき部分をもう少し明確化すべきではないかと考えております。

（※BS＝バランス・シート（貸借対照表＝資産、負債、資本の区分を以って企業の財政状態を示す財務諸表）、PL＝プロフィット・アンド・ロス・ステイトメント（損益計算書＝収益と費用原価から企業の経営成績を示す財務諸表）、CF＝キャッシュ・フロー（キャッシュフロー計算書＝企業の現金収支を示す財務諸表））

　以上でございます。

○田中分科会長　村上委員、どうぞ。

○村上委員　ありがとうございます。

　看取りについてなのですけれども、最後まで看取れなくて病院に行く率が多いということなのですが、私たちの調査の中では、看取りを実施している施設の中では、病院のほうに行く方がいないわけではございませんけれども、実際上は施設の中で亡くなる方が多いというデータがございます。ですから、その違いは何かといいますと、やはり亡くなるときの選択というのは、亡くなる方が選択できればいいわけですけれども、家族の方がそれを最終決定するわけですね。それに対して私たちは、いや、看取りだからここで亡くなりますよと、こんなことを言えるわけがありませんね。病院の中でも、がんの末期で家に帰るという方もいらっしゃるわけで、そういうことを考えますと、我々のところの看取りは、看取りをやって最後に投げ出すということは決してございませんので、そこのところだけは知っていただきたいと思います。

　ただ、我々が見ていて、家族の方もそうなのですけれども、本当に苦しそうだとか、あるいは本当に痛がるとか、このようなことがあったときには、これは我々のところではできませんので、ドクターと相談をした上で病院ということは大いにあり得ることで、これからもそういう選択肢はたくさんあるだろうと思いますので、あくまでも御本人と家族の意向に沿って、私たちは最後まで見ていきたいなと。それまでの間は、しっかりとその人のことを考えながら見ていきたいと思っております。

　それから、先ほどの専従の問題なのですけれども、私はここの中で何度も、特養あるいは社会福祉法人というのは専門職が、医療とは別に福祉の関係では専門職が多いところだということをずっとお話しさせていただきまして、この持っている専門性を中の方々、お年寄り、あるいは障害、そういう福祉法人としてやっている対象の方々だけではなくて、その専門性を外に向かってやるべきだと思っているのです。

　まさにアウトリーチをしっかりやるべきだと思っているのですが、例えばこの専従要件についても、これはこれで加算等もありますのでわかりますけれども、例えば相談員だとか、あるいは中にいるケアマネだとか看護師が、必要があれば外に行って、家族のもとに行ったり病院へ行ったりするわけですね。このようなことを考えますと、もう少し私は、アウトリーチをする上では、あるいは福祉の専門性をアウトリーチするためには、この緩和をしていただきたいということをずっとお話ししていたのですけれども、やはり中にいる人ばかりではなくて、外に向かって何ができるかというのはこれからの社会福祉法人、あるいは我々特養の役割だと思いますので、ここのところは、これは加算だとかそういう問題ではなくて、役割としてしっかりと位置づけていけるような体制を制度上でつくっていただきたいと、改めてお願いをしたいと思います。

○田中分科会長　鷲見委員、どうぞ。

○鷲見委員　ありがとうございます。

　「論点５」についてです。先ほど池端参考人のほうからもお話がございましたように、最近はショートステイだけでの結構大き目な施設もございますし、それから、農繁期だけはショートステイをずっと使うというようなケースも、そうまれではないのです。そういう方々を考えますと、特養の待機の人もそうなのですが、実際にはしばらくの間きちんとケアマネジメントがなされて、そこに滞在し、そして在宅復帰も視野に入れるということは非常に重要な視点だと思います。

　どうしてもショートステイといいますのは、人員配置的にもケアマネジメント機能が薄くなります。ですからこそ、こういった使い方というのは有効なものだと思います。

　これにつきまして、どうしてもケアマネジャーの外づけだとか、中づけだとかという話は出てくるかと思いまして、前回も小規模多機能についてはこの話があったかと思います。基本的には外づけできちんとその方の生活のわかっている人が、施設に入っても、居住系のところに行ってもきちんとマネジメントできるということが重要なことであり、基本だろうと思います。小規模に関しましては、現在ある移行が難しいと言われている連携加算につきましては、実はこの加算は事業者視点の話でありまして、私たちが申し上げているのは利用者視点で必要なのだということを申し上げているので、前回の加算については、現状の移行がうまくスムーズにいくかというところの解決になっているかといいますと、解決には至っていないというのが現状の認識でございます。

　以上です。

○田中分科会長　小林委員、どうぞ。

○小林委員　以前の分科会でも事業経営実態調査の結果について色々な御意見があり、今回の資料の33ページの論点９の下に各方面からの指摘が紹介されており、また本日も色々な御意見があり、介護福祉施設サービスについては色々な見方があることは理解しておりますが、平均的には収支差が引き続き高い水準を維持していることや、実施主体である社会福祉法人の中には内部留保が多い法人が存在することも事実ではないかと思います。

　次回以降の議論を含めての意見となりますが、施設サービスは依然として全体の介護給付費のうち大きな割合を占めていますので、効率化に向けたメリハリのある報酬の見直しを積極的に行っていくべきであると思います。

　以上です。

○田中分科会長　こちら側のお三方、内田委員、井上委員、安部委員の順でお願いします。

○内田委員　ありがとうございます。

　まず、「論点１」なのですけれども、特養における看取りというのは、今までにも御意見が出ましたけれども、やはり病院と行ったり来たりすることも当然あって、特養の医療の限界というものがありますので、最後まではいられなかったということもあると思います。ただ、だからといって手を抜いてやっているというわけでもないし、頑張らなかったというわけでもありませんので、この加算というものは今後も考えていっていただきたいと思います。

　ただ、この加算が大変とりにくいという話を聞いておりますので、やはりとれるような加算の仕組みにしていただきたいということがあります。それと、「対応案」の（マル１）にありますように、確かにドクターが常駐しているわけではありませんけれども、非常に配置医師、看護師あるいは介護職等の連携をきちんと図っているということもありますので、そのあたりの評価をお願いしたいと思います。

　「論点２」ですが、専門職がずっと特養の中にいるというのではなくて、やはり外に出ていって、それなりに何か働くというのはとても必要なことで、今後、地域支援事業等でボランティアなどによるサービス等も考えられることから、専門職がそういうところで何か助言をしたりとかということもきっとあるかとも思いますので、これは進めていっていただきたいと思います。

　ただ、これは当然、法律的に決まった人員配置がちゃんと守られているということが要件になるかとは思いますけれども、ぜひ進めていただきたい話だと思います。

　「論点４」ですが、これは日常生活継続支援加算とサービス提供体制強化加算の見直しということで、この際、あわせて処遇改善加算の見直しもということのようですが、ぜひともこの加算については継続ということでお願いをしたいと思いますし、実際にそれらが職員に渡るようにということも十分考えていただけたらと思います。

　「論点５」ですが、このベッドシェアリングという考え方はよいことだとは思いますが、なかなか進んでいないのも現状で、今後ますます重度の方が入っていらっしゃるということで、ちょっと難しいところもあるかとは思うのですが、特養というところが、終の棲家とは言われるものの、やはり重度の方でも全く可能性がないわけでもなく、よくなるということもあるかと思います。よくなって、一度は対処するけれども、ちょっとたってから悪化したということがあれば、またすぐに戻れるとかいうような、何かそういう保障がされていれば、もっと家庭での介護というものが進むのではないかという気もいたしますので、この辺は、こういう考え方を持って、今後、特養等が進んでいくのは非常によいことかと思います。

　その際、今、施設サービス計画等があればよいかのように言われていますけれども、今度は介護計画と部門別の計画などもしっかりと立ててやっていくということが重要ではないかと思います。

　最後に、「論点９」のところですけれども、どこの社福も内部留保が多額にあるというわけでは恐らくないわけで、例えば大都市部、東京などの話を聞けば、そんなにあるわけでもないし、人件費率も、確保しにくいということもあるのかと思いますが、大変高くなっているということもあると思いますので、この間の実態調査のみで今後の介護報酬を議論するというのには、ちょっと無理があるかと思います。あれでまた介護報酬を下げたりということがありますと、経営的にも苦しくなって、職員等の給与にも反映してくるといったことがあると大変困りますので、慎重な検討が必要だと思います。

○井上委員　ありがとうございます。

　かなりいろいろな問題点を出していただいているので、同じようなことを言うのかもしれませんけれども、まず質問なのですが、今、特養で看取りをやっている率というのはわかりますでしょうか。何％ぐらいがやっているのでしょうか。

　次は率とは関係ないのですが、「論点１」で現行と改定案が出て、ここで看取った場合は加算をするという案が出ております。この加算分は介護労働者に行くのでしょうか。介護職にもこの加算が行くのかどうかということを伺いたいです。

　といいますのは、介護職が居つかなくて、やはり原因の一つに賃金が安いということがありますので、加算ができるのであれば、それが介護職にも行くような仕組みになっているのかどうか。これは施設に任されているのか、どうなのでしょう。これは介護職も頑張って看取りをやっているということを前提に言っております。したがって、介護職の底上げに使えないものかと思っています。

　それから、ここでの議論ではないかもしれませんが、今、50万人が特養を待っている、待機者がいるという現状の中で、私は量の整備をやっていただきたいと思うのです。量的に特養を増やしていただきたい。それは、私たちにとっては、やはり特養が最後のとりで、在宅では１人では絶対に死ねないだろうと私も自分自身のことで思っています。在宅でのひとり暮らしの看取りの状況は、難しいだろうと思うのです。そういう場合、特養が最後の砦になるかと思うのです。そうした場合、やはり量を増やしていただきたい。

　そういうときに、いっぱい案が出てきていて、本当によくここまで来たなと、どなたかもおっしゃいましたけれども、ここまでいろいろな案が出てきているのはありがたいことですが、ユニットといった経費がかかるものではなく、きちんととプライバシーが確保された量的な整備というものにぜひ全力を挙げていただきたい。これはここの議論ではないかもしれませんけれども、お願いとして申し上げました。どうもありがとうございます。

○田中分科会長　前半の質問の２点についてお答えください。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　先ほどタイミングを逸してしまいましたが、東委員から御質問いただいた点について、現時点での私どもの受けとめ、考え方をお伝えしておきたいと思います。

　今年度の当初に消費税増分につきまして改定をいたしました。その部分について御議論をいただいたのが第100回の内容として引用されたと思います。私どもの理解としましては、今回、消費税を５％から８％に上げた、その対応につきましては、介護報酬改定の時期すなわち、現に今、ご議論いただいていますような政策的な対応も含めた改定の時期ではなかったものですから、従前の考え方を機械的に当てはめさせていただいて、課税の負担をどのように対応するかという整理をさせていただきました。

　東委員が問題提起をされたのは、そのとおりでございますけれども、私どもがその時点で申し上げましたのは、考え方とかロジックについての御議論は報酬改定を含めた別の場でお願いしたいと、そのとき申し上げ、その時には既存の考え方を前提としていただきたいということで申し上げたということでございます。

　今回、問題提起をしていただいたのは、この考え方の部分についての御意見だろうと思います。現時点での私どもの受けとめは、先ほど引用していただきましたけれども、この居住費の部分の考え方といたしまして、特に建設に係る費用、修繕維持に係る費用、これらを勘案するというのはそのとおりだろうと思います。

　そこで、建設に係る費用につきまして、減価償却で整理をすると。それから、ここが多分、御認識が違うと思いますが、修繕維持に関する費用につきまして、それを明示的に全てきれいに整理することはなかなか難しいので、私どもの受けとめは、それはそれぞれのサービスの基本報酬の中で最終的に調整していただくことになるかと考えております。ですから、ここの部分は、先ほどのお話でも10％の消費税、最終的な決断はまだございましょうし、必ずしもどの時点で議論するということは決まっておりませんが、そのときに改めて整理をさせていただきますけれども、私どもの受けとめとしては、そのような整理をしています。

　それから、御議論いただく場としては、費用償還の話でございますので、部会というよりはこの分科会ということになろうかと思います。

○辺見高齢者支援課長　特別養護老人ホームにおける看取りの実施率、実施状況でございますけれども、介護サービス事業所の報酬改定検証・研究委員会の調査の中でとっているデータがございます。全体の中の55％ぐらいが看取りの指針を持って看取りを行っていると。加えて17％ぐらいが、看取りの指針はないけれども看取りを行っていますという回答をしておりますので、これを足し合わせますと、７割強ぐらいは看取りを行っているという回答になっているところでございます。

　なお、看取り期の最後における取り扱いについて、この間、７月のデータについての質問が先ほどありましたけれども、看取りの一番最終日における加算の取得状況は2,000件ぐらいでずっと推移しておりますが、４～30日のところは、2万4,000件程度のところが３万6,000件ぐらいに上がっているという状況です。この状況を見たときに、最終段階で入院なり搬送をしていると考えるのか、2万2万4,000件というのは大体12日ぐらい前から加算をとれている、これが18日ぐらい前から加算がとれるようになったとも考えられますので、そこの最終段階での評価が前回お示ししたデータからすぐわかるかというと、わかりません。いずれにせよ、特養の実施状況というのは、今申し上げたとおりでございます。

　あと、看取りの介護の加算が職員に対する報酬というか給与につながるのかという御質問かと思いますけれども、この制度の中の加算、多くの部分は利用者に対してのサービスの付加的な部分に着目しての加算ということで、その加算が事業所に行った後の支払い方式については、基本的に事業所に委ねられているというのが基本的な仕組みだと思っておりますけれども、その中で一応、処遇改善加算については、処遇改善への取組を評価して支払うということで、しっかりと処遇改善につなげるという加算になっていると理解しております。

○田中分科会長　休憩もとりたいので、休憩の後もこの問題を語っていただいて結構です。

　最後に安倍委員、お願いします。

○安部委員　それでは、まず、「論点２」の11ページのところの柔軟な考え方については、異論ありません。

　次の12ページに、地域の拠点として在宅サービス、その他のサービスに取り組んでいただくということがあり、先ほど村上委員のほうからも、そういったことに積極的に取り組むのだということで、それは大変重要なことでありますし、よいことだと思うわけでありますが、先ほどお示しあったように、待機の方が50万人、今後、重中度の方に限っても30万人ぐらいの待機の方がいらっしゃる。現在、多分、特養はフル活動して満床が続いている状態ではないかと思っております。その中で、今日も39ページ等に示されたさまざまな意見というかプレッシャーがある。待機者がこれだけいる中で、業務に対するプレッシャーがあまりにも大きくなると、待機者が減らないということにもなろうかと思いますので、そういったところはバランスよく進めていかなければいけないのではないかと思っております。

　もう一点、今日参考資料１として示されました齋藤委員の資料でございますけれども、この２）の中で、「『生活の場』に濃厚な医療提供体制は不要であることから、今後は特養の入居者が適時適切に、外部の医療サービスを利用できる仕組みを整備すべきである」という御意見がございましたが、私はこれに賛同させていただきたいと思っております。現在、特別養護老人ホームにおいては、薬剤師の場合、居宅訪問管理指導が実施できないという仕組みになっております。今後、中重度者の入居者の方が増え、看取りがたくさん行われるという実態の中で、医薬品を供給するだけではなく、その適正使用を確保するための管理というものも非常に重要な場面が増加するのではないかと思っております。

　その際、必要に応じて地域の薬局薬剤師が訪問し、そのサービスを提供できるような仕組みを検討していただければと思っておりますので、これは要望としてお願いいたします。

○田中分科会長　ありがとうございます。

　議論はまだ続きますが、ロコモティブシンドローム防止のために、ここでちょっと休憩をとります。７分程度でいいですか。15分に開始いたしましょうか。

 

（休　憩）

 

○田中分科会長　議論を再開いたします。

　先ほど手を挙げていた東委員に御発言いただいたあと、差し当たり、今日のもう一つの議題である「特定施設入居者生活介護等」について審議いただき、また時間が残れば特養についても話すことにいたします。

　東委員どうぞ。

○東委員　先ほど老健課長からお話があったので、ぜひまた、この基準費用額については別の機会で議論する場を設けていただきたいと、それだけでございます。

○田中分科会長　特定施設入居者生活介護に関して御意見、御質問ございますか。

　齋藤委員お願いします。

○齋藤（訓）委員　今回、論点で示されている、少し加算を設けたらどうかという事務局からの御提案につきましては、私は基本的には賛成でございます。

　やはり入居の方々の重度化、それから特に認知症の対応等、かなり難しいケアになってきているということは想定をされますし、また、現場からもそういった御意見は、私どもにもお寄せいただいているところでございますので、こういった加算を設けていくということについては、基本的には賛成でございます。

　１点、看取りのところにつきまして、特別養護老人ホームのところと同じ並びのものでございますが、非常に充実をしていくという方向性には基本的に賛成しておりますし、その方向で努力をしていくべきだということは十分感じられるのですが、この特別養護老人ホームでいけば７ページ、それから特定施設のほうでいきますと同じ資料が出ているのですが、これが９ページになりましょうか。

　この新しく赤い字のところとか、アンダーラインのところが今後、その看取り介護加算の算定要件になっていくのかと思っているのですが、この研修でやる内容とそれから実際にケアとして反映していくことと、若干混在していると思われます。

　特に、看取り後のケアカンファレンスは、俗にしのびのカンファレンスということをよく聞いているのですが、これをやることによって、非常に職員たちのケアの振り返りには物すごく効果が高いのですね。

　ですが、これはあくまでもその看取り介護加算の要件というよりは、研修の中できちっとやっていくということのほうが、私は適しているのかなと思っています。

　ですので、こういった要件につきましては、特養とか特定施設だけのところでもないですし、多分グループホームとか老健とかでも同じように行われていて、このプロセスがいわゆる施設系だけということでもないのかなと思いますので、看取り介護加算につきましては、ほかのサービスでついているところとの整合性も、今後考えていくべきではないかなと思います。

　いずれにしましても、24時間対応体制できちっと内部でやれるところに加算を引き上げるということのほうが合理性はあるのかなと思っております。

　それから、この中にあります、救急搬送のための連絡体制というのが、何かあった場合に、先ほど村上委員がおっしゃっていたように、どうしても痛みが強くてとか、自分のところで、施設の中で対応が本当に難しいといった場合にファーストコールを一体どこにするのかといったような、そういったことの内容だと思いますが、やはり目指すべき姿としては、施設の中でぜひ最後までという方々に対して、なるべくそういった希望しない場で看取ることがないということをやっていくためには、やはりこれから重度化していくので、日々のケアの中でいかに緩和ケアであるとか、がんの方々に対してなんですが、そういう苦しくないあるいは痛みがこない、先を見越してどうやって日々の中でケアを展開していくかということが非常に重要になりますので、先ほど私ども意見書を出させていただきましたが、そういった非常に困難事例に対して、外からアドバイスをいただくとか、ケアの方法を一緒に学ぶとか、そういった専門性の高い専門家たちをうまく活用し、報酬の中でも認めていただく方策を考えていくべきではないかと思っています。

　以上です。

○田中分科会長　山際委員、それから平川委員お願いします。

○山際委員　ありがとうございます。

　２点、意見を申し上げたいと思います。

　まず、第１点目ですが、資料の２ページにある「論点１」についてです。

　介護老人福祉施設の利用者が、今後、中重度者に重点化されることであるとか、あるいは今後の都市部での急速な高齢化に伴う施設の需要を考えますと、この「論点１」で示されていますとおり、特定施設入居者生活介護の役割は今後ますます重要となることは間違いないと思っております。

　また、独居など家族の協力が得られにくい、あるいは家族に負担をかけたくないという考え方で、軽度の状態から入居されるそうした需要の受け皿としても重要となると考えております。

　こうした御利用者の方であっても、いずれは重度化していくということが想定されるわけですので、サービス提供体制強化加算など、介護体制の強化は必要であると考えております。これが１点目です。

　それから２点目、13ページの「論点５」についてです。

　この特定施設など、入居施設の空き部屋についてはせっかく高額の整備費用を投じてつくられた施設ですので、この有効利用を図るということは、今後の介護基盤の強化を図るという点からも、非常に重要なことだと考えております。

　今回の特定施設入居者生活介護についての、空き部屋を活用した短期利用の要件緩和については、ぜひ検討を進めていただきたいと考えております。

　ただ、空き部屋の利用の問題につきましては、ショートステイあるいは定員内のショート、空き部屋利用、ベッドシェアリング等との関連も出てくるということで、空き部屋利用の制度が複雑化してきているのではないかと考えておりまして、この点につきましては、全体での整理が必要ではないかと思っております。

　こうした点について御検討いただければと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長　平川委員。

○平川委員　ありがとうございます。

　特定施設の関係の議論の方向性ということについては、この方向でよろしいのではないかと思います。

　特に都市部における居住の場の確保という観点も含めて、これからますますこの特定施設の位置づけというのは重要視されていくのではないかと思います。

　そういった中で、16ページ「論点７」の外部サービス、養護老人ホームにおける課題であります。

　以前の介護給付費分科会でも養護老人ホームにおきます措置控えの問題について課題を指摘させていただきました。

　ここは介護給付費分科会でありますので、この措置施設について語るというのは厳しいものを感じるわけでありますが、基本的には養護老人ホームというのは環境上の理由であるとか一定の経済的理由によって、居宅において養護を受けることが困難な者の市町村長の措置によって入所させる施設だということで、措置施設という位置づけをまず押さえるべきだと思います。

　提案で「一般型」を利用することを可能としてはどうかと記載がありますが、これ自身選択肢としてはそういうのがあるのかなと否定はしませんが、やはり本来の養護老人ホームの役割というのを明確にさせていくための、制度的な仕組みというのをきっちり考えていかなければならないのではないかと思っています。

　先ほど措置控えの話を言いましたが、地方自治体によっては、より財源的に有利なほうに動く傾向が一部にありますので、18ページでは入所安定委員会において一定程度ルールで明確化するのだと記載がありますが、それとともに、財源的に何らかの縛りをかけていくということも重要ではないかと思います。

　残念ながら養護老人ホームは一般財源化されておりますので、なかなかやりづらいと思いますが、地方財政措置の中で運営費についてはしっかりと明確にさせていくということも含めて、関係省庁とも連携をとっていただくというやり方もあるのではないかと思いますが、それについて御検討をお願いしたいと考えているところであります。

　以上です。

○田中分科会長　田部井委員どうぞ。

○田部井委員　今回の論点の中に、加算という形で幾つかあるのですが、こういう種々の加算については、加算というのは利用者負担の増加を意味するわけでありますが、家族の会としては負担増となる利用者の立場でありますが、これは直接ケアの向上にかかわるものでありますし、積極的な取組を評価するという意味で、この加算については容認したいと思います。

　ただ、加算というのは、困難な状況にある利用者により大きな負担を負わせるという意味でも、それによって実現できる効果が限定されてしまうという意味でも、望ましいものではないのではないかと思います。より大きくは介護報酬の根本的な改定によって、実現されなければいけないのではないかと思っています。

　ただ、その際に、当然ですが、利用者の負担割合でありますとか、支給限度額の引き上げとか、そういう点での考慮をぜひお願いしたいと考えています。

　毎度のあれで誠にあれなのですが、制度全体にかかわることですので、やはりガイドラインの利用の流れについてはぜひお願いしたいと思うのですが、なかなか議論がかみ合わないという気がしているのですが、どうもガイドラインではチェックリストを受けるということを優先して、例外的に直接、要介護認定につなぐというような考え方に基づいているのではないか。その例外的な場合を、一生懸命示そうという書き方になっているのではないかと思います。本文があって、米印があって、米印のところにいろいろ書いてある。

　米印というのは何か原則があって、あえてそれを強調するか、あるいはただし書きで別のことを書くか、そういう意味で使われることが多いと思うのですが、チェックリストで米印をつけるということは何らかその制限を設けたりと受け取られてしまう。ですから、国会でも水際作戦だという形で批判を受けるということにつながっているのではないかと私は思うのです。

　チェックリストを優先するというのは、実態に私は合わないのではないかと考えています。むしろ窓口に相談に来る人のほとんどの場合が、要介護認定を必要とすると考えるべきではないかというように思っています。

　介護サービスの中で、訪問介護でありますとか通所リハビリ、福祉養護などを起用する場合はほかにないわけですから、当然、要介護認定を必要とします。

　それから、通所介護、訪問介護につきましては、結果によって介護給付になるか、相互事業になるかという形で、受けられるサービスが大きく異なってきますので、この場合にも要介護認定は必須だと思います。

　さらに、相互事業だけを希望する場合であっても、状況によっては介護サービスを必要とするということが隠れているということが十分考えられると思うのです。ですから、相互事業だけを希望する場合でも、相当数はそういう人が含まれている、その妥当性を判断する手段というのは、今は、要介護認定以外にはないのではないかと私は思います。

　そう考えていきますと、まずは、要介護認定を行うということが基本であるべきだと思います。それが誤解だというのであれば、それを基本にした表現に変えるべきではないかと思います。

　特にガイドラインをお持ちの方は見ていただきたいのですが、57ページの図の米印の、明らかに要介護１以上という判断できる場合というような例示はあってはならないものだと、経営実態調査でも出ている表現というのは、それが一人歩きするということになりますので、これはこういう表現があることは非常に好ましくないと私は思っております。

　もし、条件について記すとすれば、サービス利用については、まず要介護認定につなぐことを原則とすると、しかし、チェックリストにより迅速に何らかの支援につなぐ場合もあり得る、その場合でもいたずらに相互事業に誘導するようなことがないよう十分留意すべきであるという形にしたら、無用な誤解だとすれば、無用な誤解を招かないで済むのではないかと思いますが、お考えを伺いたいと思います。

　それから、ガイドラインの60ページで、窓口の職員はこういう難しい判断を今までよりも強いられることになると思うのですが、その窓口の職員にあえて、市町村窓口においては、必ずしも専門職でなくてもよいとされていますが、私は専門職を配置すべきであると、むしろ強調すべきではないかと思いますが、この点についてもお考えをいただければありがたいと思います。

　それから、まさかこのガイドライン案は、「案」がとれていないと思うのですが、最終決定はしていないと思われますが、いかがなのでしょうか。

　伺いたいと思います。

○田中分科会長　本日の議題の外側ですので、長い答えはあとで個別にしていただくとして、簡潔に答えていただけますか。

○高橋振興課長　ただいま御質問いただきましたガイドラインの関係でございますが、これは前回の分科会の場でも御説明しておりますが、そもそもこのガイドラインの相互事業の利用についてのガイドラインということでございますので、そもそも要介護認定とか、必要とされる方についての云々ということをそもそも当たらないと考えております。

　また、この相互事業のガイドラインの中においても、まず相談の受け付けに際しては、前回も御説明させていただきましたが、窓口の担当者はこのサービス事業のみならず、要介護認定の申請とか、そうしたことについても、しっかりと説明を行うということを明記しておりますし、また明らかに要介護認定が必要な場合とか、予防器具によるサービスを希望されているような場合には、要介護認定等の申請の手続につなぐということも明記をさせていただいているところでございます。

　また、市町村の窓口で基本チェックリストを活用していくということでございますが、市町村の体制等を考慮して、必ずしも専門職でなくてもいいとしておりますが、ただ、対面で窓口の担当者が御利用状況、御本人の状況などを確認しながら、やりとりしながら活用していくものだと考えております。

　このガイドラインにつきましては、最終的には告示とか通知とかいう形に溶け込んでいくと考えておりますので、そういう意味で「(案)」というのをつけさせていただいているところでございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　鈴木委員どうぞ。

○鈴木委員　まず２ページの「論点１」についてです。この文章を読みますと特養の利用者が「重点化されることを踏まえ」と書いてあるのですが、もしかしたら「重度化」の間違いではないかという気もするし、重度者に重点化されるのだったらまだわかるのですが、皆様おっしゃらなかったのですが、どうなのかなということが一つございます。

　それと、特養が要介護３以上に重度化されるのだから、特定施設の役割が拡大するということは、軽い方が特定施設に来るという意味だと普通なら考えるはずですが、その後に、手厚い介護体制の確保を推進するとあり、文章として矛盾があるのではないかと思うのですが、どのように解釈したらいいのか教えていただきたいということが一つでございます。

　それと特定施設は、居宅サービスに分類されると思うのですが、一連の論点を見ていますと、居宅サービスの施設化を考えているのか何かなのかという感じがします。我が国でもどうしても在宅だけでは無理なので、こうした施設的な在宅もつくるのか、施設を廃止したとされるデンマークにもそういうものがあるわけですが、そういう意味があるのか、どういう背景なのか、それも御説明いただきたいというのが２つ目でございます。

　それと、先ほどの特養の経営実態調査は、さんざん参考だと言いながら数字が出てきて、それに基づいて議論されたわけですが、こちらのほうは経営実態調査を見ると、特定施設は、10％以上、税引きでも９％以上収支差率があります。これはあくまでも参考なのかもしれませんが、一方では、数字を出して経営状況がいいと言いながら、他方ではいいのに言わない、出さないというのは、不平等ではないかと思うのですが、これについては何か出さない理由があるのかどうかも、教えていただきたいと思います。

　「論点１」についてはその３点について、御説明をしていただきたいと思います。

　それから「論点２」と「論点３」はよろしいではないかと思います。11ページの「論点４」は、文章を読みますと、特定施設は利用者が重度化しつつあることを踏まえ、基本報酬の見直しを図ってはどうかとあり、単純に読みますと重度化しつつあるのだから、基本報酬を上げる話なのかなと思うのですが、下の説明を見ると、重度化は加算で対応しつつ、基本報酬については、職員配置基準とあわせて見直して、下を見ますと要支援への２を１に揃えてということは薄くするわけだから、これ下げる話だと思います。要するに、上げる下げるどっちなのか、どういう意味なのか、見直しというと大体下げることだと思うのですが、収支差率の話が参考とはいいながら、それに基づいて特養の報酬が考えられるわけですが、これについては全体としてどっちなのか、そのことについて教えていただきたいということがございます。

　それと「論点５」、「論点６」はよろしいと思うのですが、最後のところで、これについてもいろいろ事情があるということなのでしょうが、特定施設が居宅サービスなのか施設サービスなのかということについて、居宅サービスということであれば外部サービスが中心ということになると思うのですが、その考え方を整理する必要があるのではないのかと思います。

　これは意見でございます。以上です。

○田中分科会長　日本語のおかしいところを含めて、質問が４点ございましたので、お願いいたします。

○辺見高齢者支援課長　日本語の表現が間違えているという御指摘かと思います。

　不十分なところがありまして、申しわけございません。先生の御指摘のとおりでございまして、重点化の前に「中重度者に」と補うべきところであったと思います。

　趣旨といたしましては、特別養護老人ホームが中重度者に重点化していく中で、先生御指摘のように軽度の方が特定施設をお選びになるということはございますけれども、それだけではなくて、要介護状態に至る前の健康な状態、自立の状態からも住宅としてこういった特定施設のベースとなっております有料老人ホームであったり、サ高住であったり、ケアハウスであったり、こういったところを選ぶということがあり得るところでございまして、そういった住宅としての選択をした中で要介護状態になったとしても、サービスが受けられるというところです。

　これは、後ろのほうの御質問とも関係いたしますけれども、そういった中での居宅サービスとしての位置づけがあると考えております。

　そうした中で重度化対応という観点で、加算と打ち出しをしておりますのは、そういった状況下で介護サービスを受けながら、重度化をしていったときに、重度化が進んだので特別養護老人ホームに入りましょうということになってしまうのであれば、せっかく介護体制を整えているのに少し残念であるということでございますので、しっかりとそこの体制の中でも、重度化しても対応ができるような仕組み、仕掛けをつくっていく必要があるということでございます。１点目と２点目、併せてお答えさせていただきますがそういったところでございます。

　３点目の実調の結果ですが、基本的にそれぞれの収支差率は個別のサービスごとに全てついておりますので、一つ一つお示しをするというのも一つかと思いますが、原則として全体として御報告させていただいた上で、個別のところについては、特別養護老人ホームについて骨太方針等で内部留保との関係で御指摘がされておりますので、そういった論点と関係するという形で、論点を立てさせていただいているところでございます。

　それと11ページ「論点５」のところですが、端的にいうと、重度化する中でバランスをとっていくということで、重度化しているところに資源配分をしていくという中で、重度者と軽度者のバランスをとっていくというところでございます。

　なお、特定施設入居者生活介護の「一般型」につきましては、いわゆる包括的な職員配置によるサービス提供でございますので、この個別の人へのサービスというのは、３対１なり、10対１なりに配置された職員の中でのサービス提供ということで、個別の報酬の高さによって直接すぐ変わってくることではなくて、どういった重みづけでこのサービスを評価していくかということであると考えております。

○鈴木委員　わかった部分も多いのですが、基本的な考え方として施設だけではみきれないので、居宅サービスの中の特定施設を施設化してそれを補っていくという方向なのか、要するに、居宅サービスが在宅であるのなら外部サービスをどんどん手厚くしていくというのがあるべき方向性だと思うのですが、そうではなくて中を手厚くするということも含まれているわけですから、居宅サービスの施設化と通常なら理解するのですが、そういうことでよろしいでしょうか。

○辺見高齢者支援課長　基本的に、もともとが住宅のところに職員の配置をして効率的なサービス提供をしていくということを組み合わせるという形でございますので、入っておられる方が全て要介護状態であるとするならば、これは施設的な形式になりますが、もともと入る方というのは要介護状態にある方とそうでない方が、部屋を並べてお住まいになっていらっしゃいますので、これを施設として評価をするよりも、もともと住宅として選択して入っておられますので、そういう意味では住宅的な色彩が強いものであると考えております。

○田中分科会長　前半の「介護福祉施設サービス」についても御質問、御意見言っていただいても結構です。

　本多委員どうぞ。

○本多委員　「論点１」新たにサービス提供体制強化加算を創設するということですが、これについては先ほどの特養における日常生活継続支援加算の見直しと同じく、要介護度などそのサービスごとの利用者像を考慮した観点で創設いただければと思います。

　それから「論点３」の看取り介護加算ですが、特養と同様、救急搬送などの例外はあるので100％ということではありませんが、目指す方向として、やはり最後まで看取るということを中心に考えていただければと思います。

　それから全体としてですが、経営実態調査の結果として有料老人ホームなど全体の収支差率はプラス12.2％ということで介護サービスの中で最も高い値になっております。

　「論点４」ですが、そういった観点からしますと、特養との対比においても、基本報酬については引き下げる方向で見直しをしていただければと思います。

○田中分科会長　佐藤委員どうぞ。

○佐藤委員　ありがとうございます。

　両方ということですので、看取りのケアのことについて少し意見を述べさせていただきたいと思います。

　３ページのところ、看取りのケアになっていますが、ここのところでやはり人生の最終段階、特に最期のときに、御本人の尊厳にかかわることとして、私は歯科のかかわりがやはり大切であると思っています。

　そこでこの改定案にある、４日以上30日以下における手厚い看取りの介護ということに関しては、私どももしっかりかかわらなければならない部分だと思っています。

　そうすると、私どもの地域における歯科診療所の協力歯科医との密な連携をしっかり図れるように、これは施設側としての配慮も必要となるのではないか。私どもとしても、しっかりと組織的に対応していかなければならないと、そういう覚悟も持っております。

　それから、これは両方にかかわることで、特養のほうは７ページ、それから特定施設のほうは８ページになりますが、看取り介護のこと「他職種連携のための情報の共有」というのは重要であると論をまたないわけですが、これは特に日々の連携が可能となるように私どもも協力したいと思いますので、特に、今も出ていた特定施設のほうが「居宅系」であるということから、やはり居宅利用管理指導という部分では、医療保険との給付調整ということがある中でなかなか対応しづらいと、これは恐らく安部構成員もその意図もあっておっしゃった部分もあろうかと思いますが、これは今後の課題として、この給付調整の部分をいかに「居宅系」の部分でもうまく活用しながら、他職種連携につなげていけるかということはぜひ検討、そして、そこに反映で今日な形にしていただきたいと思います。

　それから、私の個人的な意見としまして、この有料老人ホーム、私も協力歯科医療機関の歯科医としてここに座っていますが、そうなってもたまに行きます。

　そうすると、そこには開設当初からかかわっているのですが、もう10年たちます。ほぼ５年ぐらいから相当要介護度が上がってきて、そして認知症の方も増えてきている、50人いればそのほとんどが、50人全てが要介護者でしょうね。ですから、健常な方はまずいないという認識が私の中にあります。

　開設当初は軽い方がいらっしゃるのです。そこも今後重度になってきて、終の棲家としての役割を担うということは、もうそのとおりだと思いますので、ぜひ、医療保険との関係、そのあたりも含めてしっかりと外部サービスとして、他職種がかかわれるような御配慮を、少し中期的な観点で考えていただきたい。

　その中で、歯科というのは本当に零細な地域の歯科診療所が多いものですから、そういう意味では、組織としてのかかわりができることによって、量や質を担保するということができるように、私どもも努力をしていきたいと思いますので、ぜひ、御配慮をお願いしたいというところでございます。

　以上でございます。

○田中分科会長　もう一方か二方の時間になってまいりましたが、いかがでしょうか。

　内田委員どうぞ。

○内田委員　特定施設の「論点１」なのですが、今もお話が出ていましたが、今、特定施設で非常に介護度の高い方々も増えていて、特養にお入りになっている方々とそんなに変わりのないような状況の方が増えている中で、これから果たしていく役割が大きいということも考えますと、ここの「論点１」にありますように、体制の強化加算等が必要かと思います。

　それと「論点５」ですが、この開設後３年とかというような条件ではなくて、きちんと介護計画をつくってショートステイを受けるというようなことであれば、全く問題はないのではないかと思います。

　ただ、本当に特養のショートステイなどでも、私の記憶間違いかもしれませんが、非常に短期の場合は、介護計画がなくてもよいかのようになっていたような気がするのですが、ショートステイの事故は非常に増えていますので、やはり介護計画がきちんとつくられるというのがショートステイの要件になるかと思います。

　それと「論点７」の養護老人ホームですが、養護老人ホームの特養化と言われて久しいかと思います。非常に要介護状態の方々が増えている中で、十分な介護が受けられないような状況もやはり発生しているかと思います。ですから、養護老人ホームとしての本来の果たすべき役割というのも当然果たしながら、介護というものもきちんと提供できるということでいけば「一般型」の選択というのも、一つ選択肢の中に入ってよいのかと思っております。

○田中分科会長　東委員どうぞ。

○東委員　少し時間があるようなので、先ほども地域貢献のお話が出ておりましたが、資料１の12ページ、特別養護老人ホームに求められる役割についてでございます。

　地域貢献の赤で書かれた部分の左側に「在宅サービスの提供」とありますが、社会福祉法人が民間の在宅サービス等の経営を圧迫するような状況の提供ではなく、民間が手を出しにくい経営的に厳しいような山間地とか、サービスが充実していないところのサービスを社会福祉法人が積極的に担うとか、また、図の右上の方に「食事の提供」とありますが、配食サービス等についても、私がおります三重県の田舎の方では、手がける業者がなかなか少なくて配食サービスがもう少し充実したらなとおっしゃっている患者さんがたくさんいらっしゃいます。そういうところをぜひ社会福祉法人が地域貢献として手がけていただくとありがたいなと思いますので、ちょっと一言申し上げておきます。

○田中分科会長　村上委員お願いします。

○村上委員　今日は特養の議題が半分を占めていますが、今後、要介護度３以上になるということで、特養は中重度に重点化されるということになっております。

　これはこれで私はこれからその中でやっていかなければいけないと思っていますが、ただその中で、現在もそうなのですが、地域の中でどこにも行けない認知症の方、あるいはいろんなところから出されるような認知症の方、それから、医的行為が必要ですが、病院ではなくて、生活上で医的行為があって、どこも受け取ってもらえないような人、こういう人たちを受け入れているところというのは特養なのですね。

　中重度に重点化されるといっても、そういうような地域の中の本当にいろんな状況があって、どこにも行けない方々を受け入れているという状況は、これからも変わらないわけです。

　その中で、看取りとか、あるいはこれまでも言いましたが、歯科医師の方々との協力で、口腔ケアによって肺炎等が本当に減っています。そういうふうに一人一人のお年寄りに対して、さまざまなことをしながらやっているわけですが、我々のところであれば、看取りなどでは夜中でも朝方でも看護師は必ずいますが、担当している介護職員たちが10人以上来るのですね、どんな時間でも。そうやって、亡くなった方を送っていく、そういうことをやっているということも知っていただきたいと思います。

　もう一方で、今日の資料の中にあります、「社会資源としての特養の役割」。私はぜひ制度から外れる人たちに対して、制度で対応できない人たちに対する社会資源としての特養の役割というのが、私は大きいだろうと思っています。

　それをこれまで専門職等のアウトリーチ、あるいは社会福祉法人が事業主ごとではなくて、横断的にやることによって、生まれる前から亡くなるまでのこういう対応を社会福祉法人としての役割として、アウトリーチすることによってもっともっとできると思っているのです。ですから、ここの緩和をお願いしたいと思います。

12ページに地域拠点としての特養の図がありますが、私は、最近この図を見たことがありませんし、初めて特養というものをきちっと社会的、制度的に評価してくれたということで大変うれしく思っておりますし、これをつくってくださったことを、ありがたいと思っています。これをもっともっと広げるために、どうしていくかということだと思いますので、ここの役割は我々もっともっとしていかなければいけないと思うのです。

　ただし、一方で、先ほどから言っていますように、収支状況は決して高くありません。内部留保についても、24年のときに、半分以下は内部留保がないと言っているのですね。内部留保の中でも、実際に使えるお金については使ってしまったら何もないですよ。ですから、今この段階で、基本報酬あるいは報酬全体を下げられたら、特養やっていけません。

　先ほどおっしゃるように、まだ、50何万人が待っているということ、それから、特定施設でもそういう方々がこれからずっと入り続けるであろうという状況の中で、特養の役割というものは終の棲家だけではなくて、そういう地域に対して貢献するものを含めて本当に大きいものがありますので、もっともっと特養を大事にしてほしいなと思うのです。

　そういうことで、出てくる平均値だけで特養は儲けているというのは、お金のあるところは、歴史上の問題でお金が貯まっているわけですからこれから使えばいいです。うんと使ってほしいと思います。ですが、ないところはないのですよ。ですから、そういうことで特養を潰さないで欲しいと思うのです。

　ですから、我々は社会資源として社会福祉法人の中の一つの施設として、地域に対してできることについては何でもやりたいと思っています。そのときの制度の緩和についても、一方でお願いをしたいということを含めて、よろしくお願いしたいと思います。

○田中分科会長　ここまでといたしましょうか。よろしいですか。

　それぞれのお立場からの真摯な御発言ありがとうございました。

　次回の分科会の日程等について、事務局から説明をお願いいたします。

○迫井老人保健課長　本日はありがとうございました。

　次回でございますが、11月６日15時からでございますが、ここベルサール半蔵門におきまして、施設サービスの関係、２回目となりますが、特に介護老人保健施設、それから介護療養型医療施設などにつきまして、御議論いただければと考えております。

　ありがとうございました。本日はこれで閉会させていただきます。

○田中分科会長　ありがとうございました。