2014年10月8日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第167回議事録

○森田小委員長

　おはようございます。おそろいになりましたようですので、ただいまより第167回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

　まず委員の交代がございましたので、御報告いたします。

　７月30日に開催されました中医協総会におきまして、三浦委員の後任として、安部委員が指名されております。

　続きまして、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、西村委員が御欠席です。

　それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。

　まず「○DPCについて」を議題といたします。

　本日は、診療報酬専門組織DPC評価分科会の小山分科会長にお越しいただいております。小山分科会長より、DPC制度に係るこれまでの検討状況について、御報告をいただきます。

　続きまして、それに関連しておりますので、事務局から、DPCに関する特別調査の実施及び平成25年度DPC導入の影響評価に関する調査結果の報告の説明をお願いいたします。

　それでは、小山分科会長、よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

　それでは、よろしくお願いいたします。

DPC制度に係る検討状況について、中間取りまとめになりますけれども、検討結果を御報告させていただきます。

　中医協診－１をごらんください。

　「I．概要」でありますけれども、前回５月28日に中医協総会におきまして、了承されました検討事項とスケジュールに基づきまして、分科会を３回開き、引き続き検討を行いました。

　今回の御報告は、２点であります。１．といたしまして、診断群分類点数表に係る検討課題。２．といたしまして、医療機関別係数に係る検討課題でございます。

　「II．検討結果の概要」について、御報告させていただきます。

　「１．『診断群分類点数表』に係る検討課題」についてであります。御承知のごとく、現在、DPCで使っているICD－10のコードは、2003年に策定されたものであります。現在、2013年のものが、もうすぐリリースされるということで、これについての対応を検討してまいりました。しかしながら、以下に述べる点におきまして、平成28年度の改定での対応は、課題が多いために、次々回改定以降の対応としたいということになりましたので、御検討いただきたいと思います。

　考え方でありますけれども、１つ目のポツでありますが、スケジュール的に、27年１月に告示されまして、４月に最終修正版ができて、29年から人口統計で使う予定になっております。

　もう一つ、DPCの導入の向けての課題については、２つありまして、１つは、包括点数設定が可能であるような分類になっていることが、必要であります。

　２つ目の（イ）として、現場に混乱が生じないことということが考えられます。

　１つ目の（ア）のことでありますけれども、現在、ICD－10の2013年度版の対応表の作成をしなければならないんですけれども、それを踏まえましての対応は、現在のDPCの見直しとあわせてやっていかなければならないということであります。

　２ページをごらんください。今回の変更の内容でありますけれども、変更するところだけで、900程度ございます。これはMDC作業班での作業が必要になってまいります。

　課題の２つ目の（イ）に対して、混乱を来さないということでありますけれども、現在、ICDコーディングのシステムの多くは、標準病名マスターを使っております。標準病名マスターについても、一つ一つ全部検討をして、現在のコーディングと新しいコーディングを一つ一つ突合しなければなりませんので、これに対しても、かなり時間を要するという理由でありまして、その結果、とりあえず28年度の導入は困難であるので、できれば、それ以降にしたいと考えております。

　「○２　重症度を考慮した評価手法（CCPマトリックス）について」でありますけれども、これは、現在、調整係数をなくす方向で動いております。重症度の患者さんを取り扱ったときに、ちゃんとそれが評価できるようなものが、調整係数の中に入っているわけですけれども、調整係数がなくなることになりますと、重症な患者さんを受け入れることが、非常に不利になってくることが考えられまして、そのためには、重症度の分類をしていく必要があるだろうということになりました。

　お手元の中医協診－１参考２をごらんください。CCPマトリックスの今後の検討方針について書いてあります。

　３番目のスライドをごらんください。樹形図で示された現行のDPC分類の課題でありますけれども、この分類の中に重症度を入れますと、際限なく数がふえてしまうことがあります。

　考えられたのが、４番目のスライドであります。この考え方は、副傷病名と手術・処置の組み合わせによって、重症度を分類したらどうかということであります。単純に言いますと、この組み合わせだと、全部で９種類、重症度が分類できるわけです。でも、程度によって、低、中、高という形に分けて、そうすると、３つに分けることができるということで、数がうまくいくだろうということです。

　５番目のスライドをごらんください。具体的には、このような形でもって、細かく分類しなくても、重症度分類ができる。このぐらいの数であれば、十分樹形図で可能であろうという考え方に基づいて、これを導入してはどうかということを検討しておりました。

　もとの資料にお戻りください。２ページ目の真ん中の○２の点線で囲っているところであります。

　この導入を検討するには、御存じのように、今、2,000を超えるDPCがあるわけですけれども、それを一遍に全てというわけにはいきませんので、一定の研究成果が報告されていることを踏まえて、MDC01、04、05、06、07、10、12を中心に、とりあえずの導入を図ってみてはどうでしょうかということであります。

MDC作業班におきまして、さらにここから症例を選んで、CCPマトリックスをつくっていくという方向性で検討したいと思っておりますが、いかがでしょうかということであります。

　一番下の「２.『医療機関別係数』に係る検討課題」であります。

　「○１　適切な医療機関群のあり方に関する検討」でありまして、１つ目のI群のあり方についてでありますけれども、I群に関しましては、大学病院を本院とする評価は、このまま維持をしてはどうか。

　その下に２つのポツがありますけれども、I群の中で、分院に機能を移している病院、あるいは総合的な機能の一部、例えば精神科病床などを備えていない病院等がありますので、これらの病院の実態を調査する必要があるだろうということで、特別調査、ヒアリングを行いまして、今後の検討をしてはどうかということであります。

　３ページ目をごらんください。考え方が、そこに書いてあります。今、お話したとおりであります。

　２つ目、II群のあり方です。II群のあり方については、前回、中医協でも御指摘がありましたとおり、大学病院に準ずるというような、相対的な評価は少し問題であろうということで、分科会では、点線のところに書いてありますとおり、II群の病院は、地域における機能を要件として、それを満たす病院としてはどうだろうか。

　そのためには、絶対値による基準値の選定について、引き続き検討する必要があるのではないかと考えております。

　このことは、現在、大学病院の最低値を使っているということがありまして、これに対するさまざまな問題が指摘されておりましたので、これからは絶対値、その項目については、これから検討していきたいと思っておりますが、この方向でよろしいでしょうかということであります。

III群の在り方につきましては、今回の改定では、III群の細分化は行わないことにしてはどうかということであります。

III群のところで一番問題なのは、専門病院の評価が十分なされていないのではないかということでありますけれども、お手元の中医協診－１参考３をごらんください。

　７番、８番、９番のスライドをごらんください。一番最後のほうであります。

　７番のスライドでは、MDC分類の40％を超える病院が、専門病院だと評価いたしますと、確かに十分評価されていないように見られます。つまり専門病院が、効率性指数が1.5を超えるのは、54％しかないという状況であります。

40％という数字をどう考えるかということで、８番目のスライドに書いてありますとおり、III群病院の病型分類の集計は、60％を超えるものという考え方をして、中身を見てみますと、最後の９番目のスライドになります。これでいいますと、効率性1.5を超える病院が79％を超えてきまして、専門病院はそれなりに評価をされていることがわかってまいりました。

　もとの資料の３ページに戻っていただきまして、専門性の高い高度な医療レベル、医療の質を持った医療機関であっても、それぞれの機能評価係数IIの項目において評価されているのではないかと考えた結果、このような形になりました。

　「○２　調整係数の置き換え完了に向けた枠組み」であります。

　医療機関群及び基礎係数・機能評価係数IIの基本的な考え方の整理といたしまして、基礎係数・機能評価係数IIの重みづけを検討してはどうかということであります。

　これは中医協診－１参考４「基礎係数の具体的な算出方法」をごらんください。

　現在、算出方法は、I群、II群、III群と分かれておりますが、分母にDPCの点数を置いて、分子にその群ごとの出来高の点数を置いて計算しております。その結果、１番目のスライドの右下にありますとおり、基礎係数として1.1351、1.0629、1.0276という数字が計算されております。

　２番目のスライドをごらんください。調整係数から基礎係数プラス機能評価係数IIへの移行のために、今年度は調整係数の50％を基礎係数と機能評価係数IIで評価しております。これを28年度では75、さらに30年度ではなくすという方向になっておりますけれども、御存じのように、機能評価係数IIというのは、病院の機能・特徴を評価するということで、基礎係数と機能評価係数の重みづけを少し変えて、機能の評価を高くしたほうがいいのではないだろうかという考え方の中で、重みづけを再検討してはどうかという議論になりました。

　４ページをめくってください。最後に「○３　激変緩和措置のあり方」であります。

　激変緩和措置につきましては、下の考え方をごらんのとおり、平成24年度、26年度改定におきまして、出来高部分を含めまして、推計報酬変動率が＋－２％を超える場合、激変緩和措置をとってまいりました。調整係数がなくなると、激変緩和措置がなくなってしまうわけですけれども、ここら辺の細かな要点はわかっておりません。

　一番下のポツにありますとおり、激変緩和措置対象病院について、激変緩和措置対象となった理由が不明確でありますので、激変緩和措置対象病院の実態を把握することによって、激変緩和措置の今後の対応を検討することとしたいということで、検討いたしました。

　以上、３回のDPC分科会での検討結果を御報告いたしました。

DPC制度の今後の方向性を取りまとめたことになります。以後、本報告書における調査結果や方向性を踏まえつつ、DPC制度の充実が図られるよう、中医協において審議が進められることを希望いたします。

　報告は以上であります。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　それでは、企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協診－２をお願いいたします。「平成26年度特別調査（ヒアリング等）の実施について（案）」でございます。

　今、小山分科会長から、何点かの課題について、ヒアリング等を実施してはどうかという御説明をいただきましたが、それに関連した内容が含まれておるところでございます。

　調査背景と目的、２．の（１）でございますが、分院に機能を移している大学病院、精神科病床を備えていない大学病院についてでございます。こちらは、先ほどの分科会の中間取りまとめにございましたとおり、I群病院として、他の病院と少し違う特性があると思われる病院について、役割、考え方などについて、ヒアリングをしてはどうかというものでございます。

　「（２）　手術・処置、定義副傷病の適切なコーディングについて」ということで、手術・処置などのコーディングをする中で、実際の治療内容や患者病態と異なるコーディングが見受けられるところがございます。コーディングをどのようにしているのかなどにつきまして、ヒアリングをしてはどうかということでございます。

　「（３）　激変緩和対象病院について」でございまして、こちらも先ほどの分科会の報告にありましたが、次期改定で、調整係数の75％分が置きかえられる予定でございますので、現在の激変緩和対象病院に関しまして、調べる必要があるということでございます。

　「３．調査対象医療機関の選定について」でございますが、全国のDPC対象病院及び準備病院を対象としまして、25年度のDPCデータを用いて、医療機関を選定するということでございます。

　○１と○２に関しましては、ヒアリングということで、実際に病院に来ていただきまして、DPC分科会での議論に参加していただく。

　「○３　激変緩和対象病院について」でございますが、２ページ目でございますけれども、こちらはどの医療機関が対象であるかということは、公表しておりませんので、該当する病院に対してアンケートをするということで、どうかというものでございます。

　以上が、中医協診－２でございます。

　続きまして、中医協診－３でございます。「平成25年度DPC導入の影響評価に係る調査『退院患者調査』の結果報告について（案）」でございます。

　退院患者調査の目的に関しましては、DPC制度導入において、経時的に特徴的な変化が起きていないかをモニタリングするということで、始められたものでございまして、１ページ目の「概要」にありますとおり、昨年12月の中医協総会におきまして、定例報告の項目等について、決定をしていただいておりますので、それに基づいて、結果をまとめたものでございます。

　２ページ目でございますけれども、「１．背景」は省略させていただきます。

　「２．各集計の集計方法・結果・考察」でございます。さまざまなモニタリング項目を設定しております。在院日数から再転棟種別まで集計を行っておりますが、在院日数については、平成25年度も引き続き短縮傾向を認めておりまして、病床利用率については、経年変化を認めていないという状況でございます。具体的なデータは、４ページ目に掲載されているところでございます。

　入院経路については、救急車による搬送は、ほとんどの病院類型で増加傾向、他院からの紹介については、ほとんどの病院類型において増加傾向を認めておるということでございまして、資料としましては、５ページ目、６ページ目に記載しております。

　退院時転帰、退院先の状況については、若干の増減を認めるものの、経年的な一定の増減傾向は認めないとしております。

　関連するものは、７ページ目、８ページ目でございますが、７ページ目の退院時転帰の状況、治癒・軽快に関しまして、これは各病院群別に治癒・軽快の過去５年分の推移を見ております。例年DPCの退院患者調査を御報告する際に、治癒＋軽快に着目しまして、評価をさせていただいているところでございます。

　また２ページに戻っていただきまして、再入院種別については一定の傾向は認めなかった、再転棟種別については一定の傾向は認めなかったということで、こちらは９ページ目、10ページ目にございます。

　考察のところでございますけれども、モニタリング項目の集計、再入院・再転棟の状況について集計を行いましたが、従来から認めている傾向は、引き続き同じということで、25年度に新たに何か変化があったということでは、なかったということでございます。

　在院日数に関しましては、DPC病院とDPC対象外病院を比較した場合、DPC病院のほうが短い傾向が認められましたが、その内容については、具体的に検討する必要があるとしております。

　なお、退院患者調査に関しまして、データを折れ線グラフにしたものを、机上配付させていただいておりますので、御参照いただければと思います。

　説明は以上でございます。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等がございましたら、どうぞ。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　中医協診－１「DPC制度（DPC／PDPS）に係るこれまでの検討状況について 検討結果（中間とりまとめ）」でございますが、基本的にはよろしいと思います。

　２ページの○２のCCPマトリックスでございますが、名前はきれいなのですけれども、中医協診－１参考２を見ますと、結構難しい部分もあるようで、わかっているようで、わかっていない可能性があります。これは伏見先生がおつくりになったようですが、詳しく、具体的に教えていただきたいと思います。こういうものができましたと言われただけでは、理解できない部分もあると思います。

　それと、３ページ目の○２でございます。基礎係数・機能評価係数IIの重みづけを見直し、検討することとしてはどうかということですが、当初、これは重みづけをするといっていたのが、いつの間にか、等分でということになった経緯があると思いますが、また重みづけをしてはどうかということになった経緯について、先ほど少し小山先生からも説明があったのですが、もう一度、詳しく教えていただきたいと思います。

　中医協診－２、ヒアリング等につきましては、よろしいと思います。

　中医協診－３のDPC導入の影響評価に係る調査の結果報告については、中川副会長から御意見がございます。

○森田小委員長

　それでは、続けて、中川委員、よろしいですか。

○鈴木委員

　一旦切っていただければと思います。

○森田小委員長

　わかりました。

　それでは、お答えいただけますでしょうか。企画官からお願いします。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　２点ございましたが、まずCCPマトリックスに関しましては、今後、MDC作業班の検討状況もあわせまして、また御報告の機会を設けさせていただきたいと思います。

　あと、重みづけに関しましては、２つ観点がありまして、先ほどの中医協診－１参考４にありましたとおり、基礎係数と機能評価係数IIの計算の仕方を中医協で御審議いただいて、決まっておるところでございますけれども、この計算方式について、少し見直しをすることによって、各病院の機能をより評価できるような形に見直しができないかという視点、それから、現在、機能評価係数IIというのは、７項目ございますけれども、７項目を同等に評価しておるところでございますが、その重みづけに関して、議論してはどうかという議論があったと理解しているところでございます。

○森田小委員長

　この件について、鈴木委員、よろしいですか。

○鈴木委員

　なぜまた重みづけの話が出たのかというところが、聞きたかったのですが。

○森田小委員長

　小山分科会長、どうぞ。

○小山分科会長

　中医協診－１参考４を見ていただくとおり、基礎係数というのは、ある意味調整係数と同じような計算方法でのったものを、そのまま係数として、基礎係数という形で認めたんです。それに対して、機能評価係数IIというのは、各病院のいろんな機能を評価しているということなんです。調整係数は、今、50％で、さらに75％になり、最終的に０になるということの経過において、基礎係数よりも、やはり病院の持っている機能の評価を高くしたほうが、それぞれの病院の評価が十分にできるだろうと考えました。

　それぞれの病院をI群、II群、III群と大きく分けておりますので、特にIII群などの分類のところでもって、機能評価係数IIで、それなりの重みを持って分類することによって、各病院群のちゃんとした評価ができるようになるのではないかという考え方のもとに、重みづけを考える必要があるのではないかという結論に達しました。

○森田小委員長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　一応理解いたしましたが、重みづけの仕方もなかなか難しいと思います。客観的に見て納得できるものが必要でしょうし、今、III群の評価というお話もありましたけれども、III群の評価が十分でないという感じもいたしますので、そこが重点的に評価できるような、重みづけを検討していただきたいと思います。

　以上です。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　これだけDPCがふえてきて、調整係数をなくすという大転換を迎えて、そして、DPCという制度がいいのかどうか、常に考えながら進めていかなければならないと思っています。

　そこで、中医協診－３を見ていただきたいのですが、これは以前から私が申し上げていることなんですが、特に７ページの退院時の転帰の状況、事務局に折れ線グラフもつくってもらっていますので、番号なしの資料もあわせて見ていただきたいと思います。配っているのは、委員だけですか。それでは、メディアの方はわからないんですね。それでは、７ページで結構です。

　小山先生、お聞きしたいんですが、退院時の転帰の状況は、治癒と軽快以外にはないのですか。小山先生に聞いています。

○小山分科会長

　治癒と軽快と転院だと思います。

○森田小委員長

　企画官、補足していただけますか。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　転帰に関しましては、治癒、軽快、寛解、不変、増悪というものがございます。

○中川委員

　７ページは、治癒・軽快以外を除いた表ですか。

○佐々木医療課企画官

　もともとの議論は、包括入院を推進することによって、まだ治療が必要な患者さんの退院が促進されているおそれはないかという御議論もありましたので、そういった状況を確認するというところで、特に治癒・軽快を中心にフォローアップをして、議論をしていただいているところでございます。

○中川委員

　何を言いたいかというと、この表をごらんになってお気づきだと思いますが、DPC対象病院I群、II群、III群それぞれ治癒の率が経年的に低下し続けているんです。これは明らかだと思います。そして、出来高病院のところは、治癒の率が上がっているのです。治癒と軽快を合わせたものは変わっていないではないかとおっしゃるんですけれども、退院する場合は、悪化して退院しません。もしくは死亡退院は除くのでしょう。そうすると、治癒と軽快を合計して変わらないというのは、当たり前なのです。治癒の率が年々低下してきている。これをどのように考えているのか。その一方で、平均在院日数は順調に短縮しています。このことをどういうふうに考えているのか。

　その上で、中医協診－３の２ページの２．の点線内、●の４つ目の退院時転帰については、若干の増減を認めるものの経年的な一定の増減傾向は認めないと書いてあるんです。違うのではないですか。ぜひ中間まとめを見直していただきたいと思います。DPC分科会で再度検討していただきたいと思います。

○小山分科会長

　今のような議論は、分科会ではありませんでした。治癒と軽快のところに関しては、取りまとめのとおりという理解でおります。ただ、今、中川先生がおっしゃったような観点について、もう一度、必要であれば、分科会においてお諮りをしたいと思います。

○森田小委員長

　よろしいですね。

○中川委員

　見直すということであれば、本日、中医協診－３の内容は了解できません。見直してから、もう一度、出していただきたいと思います。

○森田小委員長

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　今、小山分科会長のお話にもありましたが、この案は分科会にお諮りして、報告させていただいておりますので、再度、分科会で御議論いただきたいと思います。改めて御報告したいと思います。

○森田小委員長

　よろしいですね。

　ほかにございますか。万代委員、どうぞ。

○万代委員

　意見と質問と混ぜて申し上げます。

　中医協診－１の３ページでございます。「○２　調整係数の置き換え完了に向けた枠組み」ということで、これは一定程度の期限が決まっていることでございますので、そこに向けて、激変緩和も含めて、現場の医療提供体制が壊れないような方向でやっていくことが必要だと考えております。

　その際、考え方の中に、３ページの下から２行目ですけれども「機能評価係数IIの重み付けを拡大することで、さらに医療機関の医療の質向上に対する努力を評価する」と書いてございまして、これは総論的に書いてございますが、実際、これが始まりますと、かなり現場は混乱する可能性もございますし、さらに質向上といったときの質は、御存じのように、ストラクチャー、プロセス、アウトカムと、３つあると思いますけれども、それをどういうふうに組み合わせて、しかも、DPCに参加している病院が十分とは言えないまでも、一定程度の納得できるような評価基準、そういったことをまず示した上で、機能評価係数IIの重みづけないし、基礎係数との振り分けを十分に考えながら、やっていっていただきたいと考えておりますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。

　今回も５月の中医協の総会のときに方向性を出して、３回御審議いただいて、今、報告いただいているわけでございますが、どうしても途中の経過が十分に小委あるいは総会に報告されないで、議論が進んでしまう可能性もございます。今のところは、総論的にどういった方向にするかということで、御報告いただいていますけれども、今後は実際に具体的な数値まで出てくると思いますので、できれば小委に中間報告的なことをしていただければと考えております。それが１点でございます。

　次に中医協診－２でございます。これは質問ですけれども、１ページの２．の「（３）　激変緩和対象病院について」ということで、激変対象病院が、前回の改定よりもまたふえたという形で、今後も恐らくふえる可能性があるということで、それに改定ごとに対応しているのでは、逆の混乱が生じるということで、現状調査ということで、書いてございます。

　そこで、質問ですけれども、ここの激変緩和対象となる病院の現状は、28年改定においてと書いてございますので、28年改定において、激変緩和対象となると予想される病院をということか、あるいは26年度なのかということを伺いたいということでございます。

○森田小委員長

　それでは、質問の回答をお願いいたします。企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　今の御質問でございますが、激変緩和対象病院は、今回の26年改定で対象となった病院に対してアンケートをして、その傾向から、次回改定に向けた課題を洗い出したいということでございます。

○森田小委員長

　よろしゅうございますか。

　ほかにいかがでしょうか。榊原委員、どうぞ。

○榊原委員

　半田市長の榊原といいます。

　意見というか、要望事項になってしまうかもしれませんが、私どもは人口12万に市で、第３次救命救急センターを持っていて、500床、厳密にいうと499床なんですけれども、総合病院を持っています。DPCのIII群になっているんですが、先ほどのII群とIII群のあり方のところですけれども、あと、重症度ということなんですが、田舎の救命救急センターになりますと、重症でない方も救急車で運んでくると、受けざるを得ない場合が多いんです。そうすると、II群になれる条件の１つ、何かを満たさないことが出てくるものですから、都会の病院と田舎の病院とは随分違うと思います。例えば人口のレベルですとか、近辺の救命救急センターの数だとか、そういうものを考慮していただけると、もうちょっと違ってくる。

　数値につきましては、絶対値を基準値ということで、なかなか難しいのかもしれませんけれども、中川先生に御指摘いただいたようなことで、私どもも努力しているというと、叱られるかもしれませんが、平均在院日数は10.8だとか、紹介率・逆紹介率も70％を超えるような努力はしているんですけれども、II群とIII群というのは、病院経営の根幹にかかわってくる部分でありますので、そういった点も慎重に、田舎の病院に配慮していただけるような観点で、28年度の見直しについて、御考慮がいただけるなら、そういったものも基準の中に組み込んでいただけるようなことをしていただけると、田舎で頑張っている病院のためになると思いますので、ぜひよろしくお願いします。

○森田小委員長

　小山分科会長、どうぞ。

○小山分科会長

　貴重な御意見ありがとうございます。そこら辺については、十分に検討いたしたいと思います。

　ただ、１つだけ、誤解と思われるところがありますので、御指摘させていただきますけれども、II群とIII群で、II群がいいということではありません。機能評価係数IIの組み分けの仕方が、地域に密着したIII群の病院のほうが、ずっと高くなるような評価になっております。ですので、いわゆる病院の経営に直接かかわってまいります、医療機関別係数に対しては、トップはIII群なんです。II群ではないんです。特に機能評価係数IIだけを比べてみますと、トップ14ぐらいまでは、全部III群の病院なんです。トップにII群の病院が出てくるのは、14番目か、15番目なんです。そのような形でもって、今、榊原委員が御指摘になったような病院が十分に評価されるような仕組みをつくるべく、努力しております。さらに今の御意見をお伺いいたしまして、そのように努力いたしますので、よろしくお願いいたします。

○森田小委員長

　よろしゅうございますか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　今、小山分科会長に御説明あるいは御提案をいただいた案件につきましては、我々としても、了承ということです。

　その前提で、幾つか質問をさせていただければと思っております。

　まず中医協診－１のDPC制度の検討結果ですが、今、榊原委員からも話がありましたとおり、II群とIII群の分け方というのは、医療機関群の設定から２年強経ちますが、一部の病院で納得が得られていないという感じが常にしております。方向としては、絶対値による基準値の選定というのが、もちろん望ましいわけですが、1,500もあるDPC病院を絶対値で分けると、かえって、マイナスの影響も出るのだろうと推察いたします。

　確かに全てのDPC病院が満足するような仕組みは、現実的には難しいというのは十分に理解しておりますが、今、榊原委員が申し上げたような地域と都会の違いとか、あるいは同じ地域でも、同じ県でも、医療資源が低いとか、高齢化率が違うとか、さまざまな問題があるかと思いますが、ぜひ御努力をいただいて、納得性を高めるような基準づくりをやっていただくように、要望させていただきたいと思っております。

　２つ目は質問ですが、中医協診－２の２．の（２）手術・処置、定義副傷病の適切なコーディングの件で、ヒアリングをやりたいという御提案ですが、むしろどんどんやっていただきたいと思っております。

　質問というのは、いろんなマニュアル、ガイドラインを策定して、アップコーディングがなくなるような努力を促すという方向であったかと思いますが、これがどういう状況にあるのか。

　それから、アップコーディングを見つけ出すこと自体、難しい話だと認識しておりますが、要は一つ一つEFファイルなどをチェックしなければいけない作業であり、相当手間がかかることだと思いますが、こういう対象の医療機関をどうやって見つけようとされているのか。

　それから、ヒアリングというのは、どれぐらいの規模を考えていらっしゃるのか、その辺について、あわせてお答えいただければと思います。

　もう一つ、中医協診－３「退院患者調査」の結果報告の２ページの一番下に考察がございまして、✧の２つ目、最後の３行ですが「『在院日数』については短い傾向が認められたが、どのような背景によってこのような傾向が生じるのかについては引き続き検討が必要」と書かれておりまして、私もそのとおりだと思います。引き続き検討という中身について、具体的なお考えがあるのかどうか、御説明いただければというのが質問です。

○森田小委員長

　これについては、企画官、お願いいたします。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　１点目の御質問、中医協診－２の２．の（２）の手術・処置、定義副傷病の適切なコーディングに関する御質問でございますが、こちらは、前回改定のときも議論していただいたところですけれども、コーディングの体制に関して、例えば診療情報管理士さんがいるかどうかとか、コーディング委員会を定期的に開催しているかどうか、開催のときに、どういうメンバーが参加しているかとか、いろいろ調べさせていただいて、相当ばらつきがあるということがわかってまいりました。その結果を踏まえて、前回改定では、DPCのコーディングの参考となるテキストを医療課でDPCの専門家と一緒になって作成し、それを全DPC病院に配付をしているという状況でございます。

　我々もDPCデータを見まして、病名や、手術などからして、どの診断群分類を算定するかということを、ある程度機械的に推定することができる部分もございますので、そういった傾向を見ながら、実際に選択されている診断群分類とのずれが比較的多い病院、逆にずれが少ないような病院に来ていただいて、例えばコーディングはどのやり方や、体制、もしくはテキストをどう活用していただいているかとか、そういう現場の取り組みの状況を見させていただきたいというのが狙いでございます。

　また、アップコーディングのお話がございましたが、これは選択された診断群分類のうち、国内の発生の割合から見て、例えば年々診断群分類が選択されることが相当ふえているものなどについてどういうことが起きているかということをチェックさせていただいております。こちらは、個別に基準などをつくって、対応していくということでございます。今回の場合は、コーディングがきちっとされているかということを主眼に置いた調査でございます。病院数も３～４病院ぐらい来ていただいて、ヒアリングをさせていただくということでございます。

○森田小委員長

　よろしいですか。もう一点もお願いします。

○佐々木医療課企画官

　もう一点は、中医協診－３の在院日数に関する考察でございますが、こちらは、中医協診－３の４ページに平均在院日数の年次推移がございます。DPC病院は、いずれも短縮傾向、I群、II群、III群とも短縮しておりまして、DPC病院の準備病院、出来高病院を見ますと、DPC病院に比べれば、それほど短縮傾向は見られないということがありますので、これがどういう要因によるかということを、分科会でも少し御議論いただこうというものでございます。

○森田小委員長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　最初のコーディングの問題は、以前にも申し上げたかと思いますが、いわゆるアップコーディングというのは、審査支払機関あるいは保険者による点検でも、なかなか判断しづらい内容が多いというのが、現状かと認識しております。そういう意味では、なぜそういうことが起きているのかということ、病院の経営の問題があるというのは、もちろん承知しておりますけれども、現実はどうなのかということは、ぜひヒアリングで確認をしていただくように、お願いをいたします。

　２つ目の平均在院日数の減少というのは、国全体として取り組む課題だと、決められていたはずでございますので、結果だけではなくて、原因・要因がわかれば、むしろそれを促進するような政策手段もとれると考えております。もちろん背景には、医療技術の進歩があるということは、承知しておりますけれども、行政あるいは医療機関がやれる施策もあり得ると考えますので、ぜひとも要因分析を進めていただくように、お願いいたします。

○森田小委員長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　確認をしたいんですが、中医協診－１の３ページ、II群のあり方についてですが、これまではI群に準ずる病院となっていました。それはもうなしにしたということですね。

○小山分科会長

　なしにしたということではなくて、これは私の個人的な見解かもしれませんけれども、今、４つ条件があるんですが、４つの条件のうちの３つが、大学病院の最低値を使うという形をとっております。ですので、そこは最低限規定値をつけたほうがいいだろうと考えております。ただ、議論はまだ進んでおりません。この方向で進んでいいという御許可をいただかなければなりません。

II群のあり方の考え方の２つ目に書いてあるとおり、問題は、先ほども御指摘がありましたけれども、このことを目指して、診療行為がゆがめられるような可能性が出てくると困りますので、そこら辺については、慎重な対応でやっていく。項目については、基本的に、今、II群の要件が４つ決められておりますので、そこを中心に、このような考え方で、大学病院の最低値ということではなくて、幾つという形の数値の設定をしていく方向で検討したほうがいいとは考えております。

○中川委員

　従来から申し上げているように、大学病院は教育・研究です。特に学部教育、臨床実習は非常に重い責務がありますので、これはI群として、大学病院は本院として評価するというのは、賛成です。

　そうなると、特定機能病院という概念をどう捉えるのか。特に大学病院本院以外の特定機能病院、特定領域の特定機能病院をどのように考えるのかということをお聞きしたいと思います。

○小山分科会長

　現在のところ、それはII群の病院に入っておりますので、II群の病院の中での検討で、具体的にはまだそこまで進んでおりません。この方向でしてもよろしいという御許可がいただければ、当然II群にある特定機能病院の考え方をこれから検討していく必要があると考えます。

　済みません。あとは、企画官、お願いできますか。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　小山分科会長に御説明いただきましたとおり、現状、大学病院の本院の機能を基準として、II群を設定しているところでございます。それに関して、議論をさせていただきたいというところでございまして、今、具体的にどういった項目ということまでは、議論できているわけではございません。今回、検討してもよろしいという御了解をいただければ、先ほど中間的な検討状況も適宜御報告するようにという話もございましたので、基本問題小委員会に御報告しながら、DPC分科会で議論を進めていく方向かと思っております。

 

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。よろしいですか。

　それでは、特に御質問もないようですので、本件につきましては、ただいまいただいた幾つかのことは、もう一度、分科会で審議をいただきたいということもございますけれども、そうした御意見を踏まえまして、引き続きDPC評価分科会で議論を深めていただきたいと思っております。

　そこで、本件に関する質疑は、この辺りにさせていただきます。

　本日の議題は以上でございますが、次回の日程につきましては、改めて事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の「診療報酬基本問題小委員会」は、これにて閉会といたします。

　小山分科会長、どうもありがとうございました。

　それでは、５分の休憩の後、委員の方が着席されたら、保険医療材料専門部会を開催いたします。