2014年9月10日　医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会　第１回議事録

○習田看護サービス推進室室長補佐　
　それでは、時間となりましたので、ただいまより「第１回看護師特定行為・研修部会」を開催いたします。

　本日は御多忙のところ、御参集いただきましてありがとうございます。

　本日は第１回目の会合でございますので、まず委員の皆様を御紹介させていただきます。

　お手元の資料１の１枚おめくり頂きますと委員名簿がついておりますので御参照ください。

　秋山正子、株式会社ケアーズ白十字訪問看護ステーション統括所長です。

　有賀徹、昭和大学病院院長です。

　釜萢敏、公益社団法人日本医師会常任理事です。

　神野正博、公益社団法人全日本病院協会副会長です。

　桐野高明、独立行政法人国立病院機構理事長です。

　真田弘美、公益社団法人日本看護協会副会長です。

　高田早苗、一般社団法人日本看護系大学協議会代表理事です。

　田邊政裕、千葉大学大学院医学研究院医学部特任教授です。

　永井良三、自治医科大学学長です。

　中野絹子、社会福祉法人恩賜財団済生会看護室室長です。

　中山洋子、高知県立大学特任教授です。

　春山早苗、自治医科大学看護学部学部長です。

　以上でございます。

　なお、秋山弘子委員、大滝純司委員、末永裕之委員、新田國夫委員、平井みどり委員、三塚憲二委員からは御欠席の御連絡をいただいております。

　続きまして、事務局の紹介をさせていただきます。

　医政局長の二川です。

　医政担当審議官の福島です。

　医事課長の北澤です。

　歯科保健課長の鳥山です。

　看護課長及び看護サービス推進室長の岩澤です。

　看護課看護職員確保対策官の笹子です。

　医事課長補佐の中田です。

　同じく医事課長補佐の渡邉です。

　最後に、看護課看護サービス推進室室長補佐の習田です。よろしくお願いいたします。

　それでは、ここでカメラは退室をお願いいたします。

　初めに、医政局長から御挨拶申し上げます。

○二川医政局長　　
　それでは、第１回の部会でございますので、冒頭、私から御挨拶させていただきたいと思います。

　皆様には平素より看護行政、また、医療行政万般にわたりまして、格別の御指導、御支援を賜っているところでございまして、この場をお借りして厚く御礼申し上げたいと思います。

　また、御多忙のところ今回、この部会の委員をお引き受けいただきましたことにつきましても、厚く御礼を申し上げたいと思います。どうぞよろしくお願い申し上げます。

　皆様御承知のとおり、去る通常国会におきましては、地域包括ケアシステムの構築を通じて、地域における医療・介護の総合的な確保を推進しようということで、医療・介護の総合確保推進法といった法律が成立したところでございます。

　医療・介護の総合確保推進法は、さまざまな内容を盛り込んだものでございまして、大変大きな法律でございました。審議時間も相当重ねたところでございますけれども、関連するところ、主なところを申し上げますと、消費税収を活用して新たな基金をつくって、医療・介護サービスの提供体制を支援していこうといったことが１つ。

　もう一つは、医療法の関係で言いますと病床機能報告制度というものをつくって、各病院から自分の病院は今どんな機能があるか。将来どうしていきたいか。こういったことを報告いただく。それに基づいて各地域ごとに地域医療構想というものを各県でつくってもらおう。それは医療だけではなくて介護も含めて考えていってもらうんだ。従来の医療計画よりも、さらにきめ細かなものを考えていただくのだといったようなことが法定化されたこともございます。

　それから、この部会で御審議いただく内容でございますけれども、看護師の特定行為に係る研修制度が創設された。こういった法律的な位置づけが行われたといったことなどなど、たくさん内容があるわけでございます。厚生労働省におきましては医政局に限らず、保険局、老健局、さまざまな部局におきまして、この法律の着実な施行に向けまして関係の部会、検討会等々を設けまして議論を進め、円滑な施行を目指しているといったところでございます。

　今回この看護師の特定行為に係る研修制度の創設といったことも、この法律では27年10月ということで施行日が決まっておるわけでございます。それまでに具体的な特定行為、また、それの研修の内容といったものにつきましての具体的なことを決めていくことが必要でございます。そういったことで今回こういった専門の方々にお集まりいただいたところでございます。

　この特定行為に係る研修制度につきましては、皆様御承知かと思いますけれども、在宅医療等の推進をするために看護師が医師の指示を待たずに、一定の手順書によって診療の補助を行うことを可能にするといった制度でございまして、長年議論をしてきた内容について、これが立法的な一歩を踏み出すものだという位置づけなものでございまして、大変重要な制度だと考えているところでございます。

　委員の皆様におかれましては、臨床現場の実態等々も勘案しつつ、幅広い観点から御議論を重ねていただきたいと思っております。

　どうぞ、期限があることでございますけれども、さまざまな観点から御議論をいただき、私どもに御指導いただきたいと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。

○習田看護サービス推進室室長補佐　　
　なお、医政局長は公務のため途中で退席をさせていただきます。

　それでは、お手元の資料の確認をお願いいたします。

　お手元に議事次第、座席表。

　資料１「医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会の設置について」。

　資料２「特定行為に係る看護師の研修制度の概要」。

　資料３「今後の審議スケジュールについて（案）」。

　資料４「特定行為（案）について」。

　資料５「特定行為区分（案）について」。

　参考資料１「特定行為に係る看護師の研修制度の関係法律等」。

　参考資料２「特定行為に係る看護師の研修制度のこれまでの検討経緯」。

　参考資料３「特定行為に係る看護師の研修制度について。チーム医療推進会議の報告書」。

　参考資料４「診療の補助における特定行為（案）及び指定研修における行為群（案）に関する意見募集の結果」。

　参考資料５「第20回チーム医療推進会議（10月29日）資料３」。

　参考資料６「特定行為及び特定行為区分に関するご意見」。

　参考資料７「手順書に係る事業の概要」。

　参考資料８「規制改革実施計画（抄）」。

　これらをお配りしておりますが、乱丁、落丁ございましたら事務局にお申しつけください。よろしいでしょうか。

○岩澤看護課長　　
　それでは、お手元にお配りしております資料１をごらんください。看護師特定行為・研修部会の設置について、説明申し上げます。

　このたび、保健師助産師看護師法の一部が改正され、来年10月から手順書により特定行為を行う看護師の研修制度が施行されることになっております。

　改正後の保健師助産師看護師法では、次に書いてございます➀の厚生労働大臣が特定行為又は特定行為研修の基準を定める厚生労働省令を新たに定め、又はこれを変更しようとするとき。

　➁厚生労働大臣が特定行為研修を行う指定研修機関の指定又は指定の取消しをしようとするとき、あらかじめ医道審議会の意見を聴かなければならないとされております。

　このため、医道審議会保健師助産師看護師分科会に御審議いただく専門の部会として、本部会を設置することとなりました。

　審議事項につきましては、そこに書いてございます３点です。特定行為の内容に関すること、特定行為研修の基準に関すること、そして指定研修機関の指定の取消しに関することです。

　部会委員は先ほど御紹介させていただきましたが、次のページに名簿がございます。全部で18名の先生方にお願いをしてございます。

　次に、部会の公開、非公開についてですが、原則公開とし、指定研修機関の指定、そして指定の取消しに関する審議の場合は、非公開の取り扱いとさせていただきたいと思っております。

○習田看護サービス推進室室長補佐　　　
　続きまして、本部会の部会長の選出及び部会長代理の指名についてです。

　医道審議会令第６条第３項の規定に基づきまして、部会長は医道審議会委員の互選により選任することとされており、その結果、桐野委員が選任されております。

　また、部会長代理は医道審議会令第６条第５項の規定に基づきまして、部会長が指名することとされており、中山委員が部会長代理に指名されております。

　恐縮ではございますが、桐野部会長は部会長席に、中山部会長代理は部会長代理席に移動をお願いいたします。

（座席移動）

○習田看護サービス推進室室長補佐　
　それでは、桐野部会長より一言御挨拶をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○桐野部会長　
　部会長に御指名をいただきました桐野でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

　委員の先生方皆さん御存じのように、今、医療は大きく変わろうとしておりまして、それは二川局長がおっしゃったとおりだと思いますが、その中で特定行為に関する制度改革は非常に大きな１つだと思いますし、ぜひここで御検討いただいて、この制度がよい制度になるように、それから、今後もこの制度でかたまってしまうということではなく、変わっていく可能性もありますので、今後の方向も考慮に入れたような制度になれば一番いいのかなと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

○習田看護サービス推進室室長補佐　
　次に、中山部会長代理より一言御挨拶をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○中山部会長代理　
　中山でございます。

本当に長い間、この特定行為につきましては看護界でも議論を重ねてまいりまして、今日、こんなにたくさんの方々傍聴席に来ていただけるほど、非常に関心の高いことだと思います。

　私たち看護職も、この変革する社会の中でどのような役割をとっていけるのかということにおいて、重要な会議だと位置づけております。ただ、非常に短い期間で結論を出していかなければならないという使命を担っておりますので、桐野部会長とともに何とか一番いい形で決着というか、答申ができるように努力してまいりたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

○習田看護サービス推進室室長補佐　
　それでは、これより後は桐野部会長に議事進行をお願いしたいと思います。部会長、よろしくお願いいたします。

○桐野部会長　
　それでは、初めに議題に入る前に制度の概要について、事務局から説明をお願いいたします。

○岩澤看護課長　
　資料２「特定行為に係る看護師の研修制度の概要」をごらんください。

2025年に向けて、さらなる在宅医療等の推進を図っていくためには、個別に熟練した看護師が要るわけでございますが、それだけでは足りず、医師又は歯科医師の判断を待たずに手順書により一定の診療の補助を行う看護師を養成、確保していく必要があります。

　本制度は診療の補助のうち、一定の行為を特定行為とし、医師、歯科医師が作成する手順書に基づいて、特定行為を実施する看護師に研修を行う制度です。

　例えば脱水時の点滴の際、看護師が患者の病状、脱水の程度が手順書に定められた範囲内にあるかを確認し、手順書に定められた点滴を実施するという輸液による補正を行います。研修制度を導入することで、病状の範囲の確認と診療の補助の実施が適切に行なえる看護師を計画的に養成していこうとするものです。

　ごらんいただいております真ん中の図のところ、破線で囲んでおりますが、特定行為を手順書により行う看護師につきましては、厚生労働大臣が指定する指定研修機関において研修を受けることになります。特定行為につきましては注２にありますように、看護師が手順書により行う場合には、実践的な理解力、思考力、判断力、そして高度かつ専門的な知識、技能が特に必要とされるものです。

　特定行為は診療の補助ですので、現行同様、医師の指示のもとに手順書によらないで看護師が特定を行うことに制限は生じません。

　２ページ、３ページには在宅療養中のＡさん、集中治療室のＢさんの例で研修を修了していない看護師と、修了した看護師の場合について医師の診察、指示から看護師による特定行為の実施、結果報告までの流れについて図示しております。また、それぞれの例での手順書のイメージの記載をしてございます。

　１ページに戻っていただきまして、下から５行目をごらんください。個々の患者の病状や看護師の能力を勘案して、医師、歯科医師が直接対応するのか、あるいは看護師にどのような指示で診療の補助を行うようにするのかという判断につきましては、これまで同様、医師、歯科医師が行うものでございます。

　指定研修修了者につきましては、厚生労働省が指定研修機関から修了者名簿の提出を受けて把握する予定でいるものでございます。

　資料２の最後のページに、今、説明しましたことの保健師助産師看護師法の関係条文を記載してございます。

　以上です。

○桐野部会長　
　ありがとうございました。

　資料２「特定行為に係る看護師の研修制度の概要」について、何か御質問ございますでしょうか。一応、このような概要に基づいて制度がつくられるということだと思いますが、よろしいでしょうか。よければ、後でまた途中で戻っても結構ですが、続いて今後のスケジュールについて、これは事務局からお願いをいたします。

○岩澤看護課長　
　資料３をごらんください。本日、第１回を開催いたしまして、以降、月１回程度開催していきたいと思っております。特定行為の区分、特定行為研修のほか、手順書の記載事項や研修機関の指定要件についても専門的な立場から御意見を伺いまして、今年の12月を目途に取りまとめをお願いしたいと考えております。

　その後のパブリックコメントを経まして、来年２月に省令案に関する答申をいただき、省令を公布したいと考えております。

　来年４月以降は研修機関の申請が始まりますので、指定研修機関の指定に係る審議をお願いしたいと考えております。

　以上が今後の審議スケジュールの案でございます。

○桐野部会長　
　ということですが、月１回のペースぐらいがこれだけの人数の部会としては限度かなと思いますけれども、ただ、期間が非常に短いので、相当効率的な議論をしていただかないといけないのですが、何か御意見、御質問ございますか。

　神野先生、どうぞ。

○神野委員　
　神野でございます。

　この指定研修機関の申請受付が27年４月ですね。26年12月までに指定研修の内容とか指定機関の条件などをつくるということですので、そうなりますと指定機関になる方々というのは２月の省令が出てから準備して、わずか１カ月の間に指定機関申請をしなければいけないことになるという段取りに間違いないですね。

○岩澤看護課長　
　研修機関の指定を考えていらっしゃるところは、まさにこの部会での議論を注視されているかと思います。12月を目途に取りまとめをしていただいて、省令を出すのを２月としておりますけれども、それ以降、このときに通知等で申請に係る様式等も定めることになりますので、それまで準備いただいて様式に当てはめていただく。４月以降の指定研修機関の申請ですが、４月に必ず提出していただかなければならないというわけではございませんので、準備が整い次第お出しいただき、10月１日には最初にお出しいただいたところの指定ができるように、この部会で審議をしていただきたいと思ってございます。

○桐野部会長　
　逆算方式でいくとこういうことに。ただ、チーム医療推進会議で相当な議論をしておられて、それに関する文書が既に出ているので、ここでは別途にまた審議することも不可能ではないと思いますが、チーム医療推進会議の文書を相当尊重するというか参考にするということで進めていくというやり方で進められるのであれば、まあまあこれぐらいの期間内で、先生方の意見がちゃんと一致していないといけないのですけれども、不可能ではないのかなという気もしますが、いかがでしょうか。

○高田委員
　国会とか委員会等の質疑を拝見しましたら、いろいろ懸念事項とか、さまざまな学会からも、いろいろな行為そのものについての個別の意見もかなり出されていると思います。

　そういう中で、最終的にはこの医道審議会の部会で検討するのでということでずっと来ているということが経緯として読みとれるところもありますので、既にある程度の検討はもちろんされているとは思うのですけれども、それでもなお意見が分かれているところに関しての確認といいますか、41行為が既に結論はあるという考え方でいくのはちょっと心配なところがあるのではないかと思うのですが、そこのところをどういうふうに短い期間の中で合意というか、それを図っていくのかということになるのかと思います。

○桐野部会長　
　おっしゃるとおりだと思いますが、短い期間でこれだけ20人近い方々の意見をある程度それなりにまとめていくことが可能であるとすれば、会議と会議の間にいろいろな御意見を出していただくことによって、間を埋めていかなければ難しいと思います。ですからきょうも具体的に議論を始めていただくのですけれども、御意見はとにかく出していただくという形で、時間の制約がありますけれども、その間にできるだけそれぞれの方の意見が出せないということがないようにしていくしかないのかなと思います。

　大体そういう進め方以外に選択肢がないように思いますが、いかがでしょうか。よろしいですか。では、今後のスケジュールについては事務局の案というよりは、逆算方式でこうなるという感じがしないでもない。

　神野先生、どうぞ。

○神野委員　
　もう一回しつこいですけれども、この事務局のスケジュールに今回の審議事項の指定機関の指定及び指定の取消しに関することというのが第３回までの会には書いていないですね。これはある程度早く明示しないと、指定機関になりたい人たちは議論の途中経過や方向性でもある程度明示しないと、準備できないのではないですかということをお願いしたいと思います。

○桐野部会長　
　いかがですか。

○岩澤看護課長
　研修機関の指定要件につきましては、第４回以降の回で、今、書いてございませんけれども、御意見をいただきたいと考えているところでございます。

○桐野部会長　
　私はチーム医療推進会議のメンバーではありませんでしたので、このチーム医療推進会議で御議論いただいたことの中には、特定行為の区分や項目についてはかなりの審議がされて、いろいろな異議もあったように今、伺いましたけれども、それ以降の今の研修に関するさまざまな議論というのは、要件などはかなりそれも議論されたのですか。

○永井委員　
　全体的なことにつきましては、推進会議で議論いたしました。個別については有賀先生のワーキングで検討していただきましたが、基本的な考え方として我々も議論に入る前にアンケート調査をいたしました。そして、ここに挙げられているような行為は現実に行われているのです。それは本当に今の法律に触れないのかどうかというところが議論になりました。グレーゾーンである。しかしながら、実際に行われていることはよほどの場合を除いてできるだけ今までどおりできるようにしたい。そのためにはどういう研修が必要かというのが大きな枠組みでありまして、個別の技術につきましては有賀先生のワーキンググループで相当検討されてきたといういきさつであります。

○桐野部会長　
　したがって、４回目に一発でこれを決めてしまうというのは難しいような感じもしますので、どこかで準備運動をしておかないといけないのではないかと思うのです。だから次回ぐらいまでに、もしこれまで永井先生の会、有賀先生の会でさまざまな議論をされた中で、たたき台というよりもあれですけれども、こうであるというものが抜き出しできるのだったら用意していただいたほうが、こういうことが議論になるんだなということがわかるので、ちょっと準備をしながら先にこういうふうに進んでいかないと、一挙にこの問題はきょう１日におしまいにしますということにすると、十分な審議ができないまま先に行ってしまったという感じになるのではないかと思うのです。それはそういう準備を少しずつしながら進めるということで、スケジュールについては相当タイトですけれども、こういうふうに進めるということでいいですか。やるしかないですけれども、よろしくお願いいたします。

　それでは、議題３、特定行為に係る看護師の研修制度における特定行為及び特定行為区分について御議論いただきたい。事務局からお願いいたします。

○岩澤看護課長　
　それでは、資料４をごらんください。特定行為（案）についてです。

　ここにお示ししておりますのは、第20回チーム医療推進会議で提示された特定行為の内容及び行為の概要（案）で41行為ございます。

　特定行為に関しましては、法律の審議の過程で社会保障審議会医療部会や国会においてさまざまな意見がございました。見ていただいております表の右の備考に注１とありますのが社会保障審議会医療部会で御意見があったもの。注２が国会で質問があったものでございます。それらの御意見をまとめましたのが参考資料６に議事録を抜粋した形でお示しをしております。

　いただきました御意見、御質問等の中では、今回の看護師の特定行為に係る研修制度は重要であること。他方で特定行為の内容については、診療の補助として一定のリスクがあることを踏まえて議論する必要があることといった御意見でございました。

　こうした部会や国会の御意見を踏まえつつ、特定行為の内容について御審議いただきたいと考えてございます。

　続きまして資料５、特定行為区分（案）をごらんください。こちらも第20回チーム医療推進会議で提示された特定行為区分の（案）です。区分につきましては、看護師による患者の病状の確認内容が類似した行為をまとめるという考え方で、41行為が14の区分に分けられております。この特定行為区分ごとに研修の基準が定められ、研修機関は１または２以上の特定行為区分に係る特定行為研修を行う者が指定されるということになっております。

　病状の確認内容が類似した行為でまとめられた14区分でございますが、研修の実施、受講の観点からも御審議いただきたいとお願いしたいと思っております。

　以上です。

○桐野部会長　
　それでは、この特定行為あるいは行為の区分ということで御検討、御意見をいただきたいのですが、全体で始めてしまうとあっちに飛んだりしますから、一応、順番にやらせていただくことにして、資料４「特定行為（案）について」でございますけれども、特定行為のうちに社会保障審議会医療部会や国会審議において御意見のあったものがあります。もちろんそれ以外のことについて審議しないというわけではありませんが、まずそれを御議論いただきたいと思います。

　注１、注２と備考に書いてあるものがそうですね。この右側に注記がしてあるものについてまず議論するということで、最初に経口・経鼻気管挿管の実施、経口・経鼻気管挿管チューブの抜管について、何か御意見ございますか。

　有賀先生、お願いします。

○有賀委員　
　余り実質的な話の質問ではないのですが、注１とか注２というのは、今の御説明だと参考資料６にあるのですね。そうすると、今、議長が挿管チューブの位置の調節、挿管の実施、挿管チューブの抜管について注１とか注２がありますねということなのですけれども、参考資料のどのあたりなのかという話は、これだけ見るとにわかにはわからないので、どういうふうにしたらいいですか。

○桐野部会長　
　説明していただけますか。

○岩澤看護課長　
　それでは、参考資料６で経口・経鼻気管挿管の実施につきましてですけれども、１ページ目、中川委員の御発言の２行目のところにございます。

　麻酔科学会から緊急声明が出るといったことなど、慎重に検討しなければいけない項目が結構あると思うという御意見。

　３ページ、これは国会審議になりますが、清水議員の御意見で一番下から３行目になります。いろいろな声の中に挿管、チューブの位置等、特定行為の中で我々自身でも怖いなと思う行為がいっぱい書いてある。これは本当にやれるのかという御意見。

　同じく清水委員の御質問ですけれども、６ページになります。５行目、実は医師でも気管内挿管できる人というのはそうたくさんいません。研修して初めて挿管がようやくできる。そういう状況です。

　その次の段落になりますが、いわば救急のようなところで医師がいない。そこで看護師がやるということは極めて危険だし、普通にやれば食道に入る。だから気管に入れる技術というのは極めて難しいということが、経口・経鼻気管挿管の実施についての御意見でございました。

　２つ目、経口・経鼻気管挿管チューブの抜管につきましては１ページになりますが、中川委員の２行目のところに、これも先ほど読み上げたところでございます。

　４ページ、国会の中で参考人が発言をされたところになります。下から３行目から、酸素の調整、抜管、気管カニューレを抜くなんということを代表して出したけれども、若い医者でもよほどしっかりしなければだめだぞということで、事故が起こる可能性があるところなのです。

　該当箇所は今、申し上げたとおりでございます。

○桐野部会長　
　いろいろな意見が出ているので、これはなかなか大変だなと思いますけれども、いかがですか。

　どういうふうに御意見をいただけばいいかわかりませんが、中にはこれを外すべきだという意見もあるようですし、外すか外さないかの議論をここで延々とやったら大変ですね。

　気管内挿管に関係するもので、経口・経鼻気管挿管チューブの位置調整や人工呼吸器モードの設定条件の変更など、呼吸に関するものが幾つかありますね。全体でもいいですが、永井先生、お願いします。

○永井委員　
　議論としては、これは今でもおこなっている、あるいはおこなってもよいという理解になっているのです。それは具体的な指示のもとにです。問題は、本当にきちんと教育を受けておこなわれているのかということです。行うのであればきちんと教育しましょうという話です。できないと思えばやらないようにしてくださいという、そこの教育をどうつくるかという議論です。

○桐野部会長
　実態調査をされたのだろうと思うのですが、気管内挿管を医師以外の者がやっているというか、やらざるを得ない状況というのは、もちろん救急救命士の場合は話が別ですけれども、看護師においてどのぐらいであったということでしょうか。

○永井委員
　１～２％だったのではないでしょうか。事務局からお願いします。

○岩澤看護課長
　平成22年度に厚生労働科学研究の中で調査をした結果ですが、現在、看護師が実施しているということについて、医師の回答では６％が実施している。看護師が実施していると回答したのは4.1％でした。

○永井委員
　無理して全員がおこなうという話ではなくて、行うのであればこういう教育を受けるべきだという話と、現場では今までおこなっていることができなくなっては困るということが議論のベースにあるわけです。

○桐野部会長
　これはそれだけ命にかかわる危険な行為であれば、ごく素人的発想では、全部やめるか、それともきちんとトレーニングをした者ができるようにするか、どちらかですね。ですからきちんとトレーニングを受けた者が、これは恐らく挿管をするという状態を想定すれば、医師が誰も全くいなくて協力を得られる見込みも全くない状況下でやるという可能性は非常に少なくて、ICUとかそういうところを想定しているのですか。

○永井委員
　詳細はわかりませんが、しかし、そういう状況は現実にあるということなのです。

○真田委員
　先ほどから参考資料７を見ているのですけれども、７というのは何かというと、実際に試行時の養成事業、こういうナースを試行養成して、その後、その行為ができるかどうかという実施状況を見た資料が、これがエビデンスになると思います。３ページでございますが、病院などでは気管内挿管などが実際にされているというような、ほかの項目よりもあえて比べてみると多い試行状況です。ここで全く有害事象がないというのならば、施行事業のエビデンスから見ると、これは実施可能であるといえます。もう一点の条件として、どんな手順書かわからないのですけれども、手順書がしっかりして、医師からの手順書があればこれができるという状況ではないかと、この参考資料で読み取れますが、いかがでしょうか。

○桐野部会長
　ほかに御意見はございますか。

○高田委員
　先ほどの御意見の参考資料６の一番最後のところに、麻酔科学会からこの気管挿管に関しては、特定行為から外していただきたいという緊急声明が出されていて、こういうことについての扱いというのはどういうふうに考えるのかというのが１点。というのは、特に研修に関しては医師の協力というか、当然、指導あるいはその後のフォローというのはとても重要になると思うのですけれども、麻酔科医の方々がこれについてこういう御意見をお持ちであるということは、余り軽視できないのではないかと、この研修を進めていくに際しても、そのあたりのことはどう考えたらよいのか、これを見ると心配になるのです。

○桐野部会長
　いかがですか。先ほどの永井先生の御意見を十分理解しているかどうかわかりませんが、それを考えると、もしこういうふうに御主張されるのであれば、医師以外の気管内挿管は、あらゆる状況で一切できないようにしていただきたいという意見でなければ筋が通らないですね。つまり、あらゆる気管内挿管は救命救急士が救命の場で行う場合以外は、医師によるものに限るということになりかねませんね。このままこれを認めれば。そう理解できるのだけれども、いかがですか。

○中山部会長代理
非常にそこが難しいところだと思うのです。今までやられていたことが、逆にこの特定行為の問題でできなくなるという実態もあるのかということの議論が１つありました。今まではきちんと手技を持っている人は医師の指示のもとでやれたものがやれなくなるのかということの問題です。このことを特定にしなければならないということの１つとして、在宅医療、地域医療、2025年問題を考えますと、看護師の役割拡大ということは絶対に必要になると思います。その辺のところで秋山先生、春山先生に御意見をいただけたら、参考になるかなと思いましたけれども、いかがでしょうか。

○桐野部会長
　お願いいたします。

○秋山（正）委員
　私はこの前のワーキングのところに入っておりまして、在宅のところの意見をということで出席させていただいたのですけれども、２つの流れがあって、救命救急やICUの非常に超急性期の現場で医師の数が足りないと言ってしまったら語弊があるかもしれませんが、的確な時期に的確な医師がいない状況で看護師の判断でやらなければいけない状況のときは、手順書があればこれができるという超急性期の現場もあるというのが１つと、もう一つは在宅の現場での役割拡大と言ってしまったらあれでしょうけれども、少し拡大された手順書に従っての機能というものを付加していただくことで、随分と今まで暗黙のうちにとしかやれていなかったことが拡大するのではないか。その二局面があったように思います。

　ですので、例えば呼吸器のところでも気管カニューレの交換というのは、上のレベルと違って少し離したほうがいいのではないかという議論とか、この14分類についても在宅の視点で見ると別の分類を検討していただきたいと思う部分もあったりしますので、その辺の超急性期の部分の議論と在宅の議論とは全く同じにできないというか、そこら辺をもう少し超急性期というか、救命救急のところの有賀先生等の御意見等も伺った上で議論になればいいのではないかと思っています。

○桐野部会長
　どうぞお願いいたします。

○春山委員
　自治医科大学看護学部では、へき地、離島であるとか山村過疎地域で働く看護師の教育とか研究でずっと考えてきておりまして、昨年度、全国にへき地診療所は1,000ぐらいあるのですけれども、回答率４割ぐらいでしたが、ちょうどこの経口・経鼻気管挿管の実施ということについて調査しております、これは公表もしているのですけれども、その結果が頻繁に経験しているというのが１％でした。ですけれども、時折経験しているというところも含めますと20％ぐらいになる。そして、プロトコールと言ってもぴんと来ないと思い、医師との取り決め事項があるかどうかということを聞いたならば、それがあると回答したのは５％ぐらいで、つまり、そういった取り決めのないところで15％ぐらいが時折経験しているというような、やはりこの状況はよろしくないのではないかと思いますことと、看護師ができるようにする必要がありますかということを聞くと、今度は25％ぐらいの方が、これはつまりそのための知識とかスキル、トレーニングが必要だという意味だと思いますが、25％ぐらいがそのように答えております。

　ですので、やらざるを得ない状況があって、それを確かな知識とスキル、トレーニングの担保がなくてやっている状況というのは、やはりどうにかしなくてはいけないのではないかと思いますということと、この特定行為の認証というのがそういう機会になるのではないかと思うところです。

○桐野部会長
　永井先生、どうぞ。

○永井委員
　１％というのは少ないように思うのですけれども、しかし、十何万人もおられる看護師さんの１％ですから、1,000～2,000人ということです。この教育をどうするのかということで、１％というのは非常に多いということではないかと思うのです。これを全部画一的に100％にしていただこうという話ではなくて、１％あるいは0.5％でも教育しないといけない。自己流でおこなっている部分が非常に多いわけです。そこにおられた医師から個別に指導を受けている。そういう教育ではなくて、きちんと標準化した教育が必要であるということではないかと思うのです。

○桐野部会長
　神野先生、どうぞ。

○神野委員
私も有賀先生のワーキングで足かけ４年、36回もやってしまったグループの１人ですけれども、そのときも議論になった話ですが、この特定医行為の責任は誰にあるかといったら、やはり包括的指示をした医師にある。これは今回の根幹だと思うのです。だとするならば、例えば先ほど御懸念があったような・・・。

○永井委員
　ちょっとそれは違うのではないですか。指示については医師かもしれませんが、実施したこと、自分はできるという判断をして行ったら、それは行った看護師さんに責任があるはずです。

○神野委員
　行ったのは看護師ですけれども、その上の指示としては、包括的指示のもとで、医師の指示のもとで看護師は特定医行為をしている。

○永井委員
　いや、そうではないはずです。自分でできると考えて行うわけですから。それは事務方から説明をお願いします。

○神野委員
　包括的指示は医師が出さなければできない。

○桐野部会長
　これは非常に重要な分かれ目ですが、有賀先生、どうぞ。

○有賀委員
　今、永井先生がおっしゃっている、やることそのものについて右手を使うか左手を使うかみたいな話でいけば、気管挿管をするときに、それは看護師さんの判断なのだと思いますけれども、指示そのものは包括的指示を与えるということで、全体的な責任についてはドクターが負うというコンセンサスだったと私は思っています。ですから、ある局面において看護師さんがやるということを決めることについての、その部分についても実はドクターが「だったらやれ」という形で、全体の責任をとっていくという理解だったと思います。

○永井委員
　私はそこは見解が違うところです。最後は看護師が行った行為に対して責任が問われる。もちろん包括的指示について問われる部分もあるかもしれませんが、最終的に何か起ったから問われるわけです。それについては看護師さんがある程度自分でできると判断したということです。たしか推進会議でもそういう議論で、看護関係者からも自分たちで責任をとるつもりですという発言があったと思います。

○神野委員
ワーキンググループと推進会議の親子関係なのですけれども、ちょっとニュアンスが、違うようです。もちろん一般の特定行為でなくても、例えば点滴を間違えてしまったとか、経腸栄養剤を点滴したとか、いろいろなことに関して現場の看護師さんの責任は問われることはあるわけです。それを指示したドクターが全部責任をとるのかと言われると、決してそうではない。だけれども、包括的指示、こういう状況になったらこの手順書のもとで気管内挿管行為をやりなさいとあるＡ看護師さんに指示したのは私であって、このＡ看護師さんが特定行為研修を受けたとしても、ちょっと危ないなと思ったら私は指示しなければいいわけですね。包括的指示を。

○永井委員
　それはするべきではないですね。するべきでないのにしたのであれば、それは看護師さんの責任になるのです。

○桐野部会長
　これは法律問題ですね。恐らく永井先生は決定権を持っている者に責任があるという基本原則だろうと思うので、多分そうだと思うのですが。

○永井委員
　先ほどの資料２の点線の中の行為について、看護師さんは責任を問われるわけです。つまりここに看護師さんの責任と権限が生まれるという話なのです。責任があるということは権限もあるわけですから、自分で患者の病状の範囲の確認を行うというステップがあるわけですから。

○桐野部会長
　ちょっと重要な問題に分岐してしまったのだけれども、もう少しお願いします。

○神野委員
　司法の判断もあれですけれども、今、永井委員がおっしゃった点線の丸の手前の左側の赤い枠は、実施するように医師が指示しているのです。

○永井委員
　判断を含めて指示をしているのです。ですから実施するかしないかの判断は、看護師さんの青い四角で行うわけです。

○神野委員
　そうですよね。この特定のある看護師さんに対して、赤い枠の医師があなたならやってもいいですよと指示するわけです。

○永井委員
　まず判断してくれと言っているわけです。判断して自分の技術の範囲外だと思ったらしてはいけないのです。

○桐野部会長
　春山委員、どうぞ。

○春山委員
　判断の場所が違うのではないでしょうか。医師が100％、看護師が100％それぞれ責任を持つという話ではなく、まずこの看護師ならば、この行為ができるという判断をした医師がいて、そして、それを受けた看護師がこれは医師の指示のもとで自分が判断してやっていいことだという看護師の判断があって、その組み合わせで何か事故があったときには、誰がどう責任があるのかという話になり、この行為に関して医師が100％責任、看護師が100％責任ということではないと私は理解していますけれども、違いますでしょうか。

○永井委員
　状況によるのだと思うのです。ですから無理だと思えば今度、医師または歯科医師に指示を求める。より具体的な指示で行うということになるわけです。全体の中で責任は問われるのだと思いますけれども、看護師さんの側に確認というステップがあるということで、全て医師ということではないはずなのです。包括的指示がいけなかったというシナリオは多分、私はあり得ないと思います。

○高田委員
　今の議論の中で、ここの何とかになる場合の、この中に明示されていないものとして、看護師が自分自身の技術、知識の力量といいますが、それをきちんと考えて、先ほど永井先生がおっしゃられた、自分の技術、力量だったらこの人にできる。あるいはそれを超えているという、ここではあくまでも病状の範囲の確認というところに焦点があてられているのですけれども、もう一つ、自分自身がそれができるかというところの判断もあわせてすることが必要になるという。

○永井委員
　もちろんそれも入っているはずです。その教育をどうするかという問題なのです。

○桐野部会長
　ちょっとこれは特定行為全体に及ぶ議論なので、きょうこれに時間を全部使ったって議論できると思うので、置いておいて、どこかで必ずやったほうがいいと思うので、何かありますか。

○岩澤看護課長
　事故が発生した場合の責任ということですけれども、最終的には司法判断によりますので一概にはお答えできないのですが、手順書によって特定行為を実施するように指示した医師。その医師は患者さんの状態と看護師の能力を勘案して指示をします。その指示によって次、青いところになりますけれども、病状の確認をして特定行為を実施した看護師、それぞれの行為の内容で過失の程度に応じて個別の責任というものが判断されていくことになるかと考えております。

○桐野部会長
　つまり双方に一定の責任があった。医師は包括的指示を出した責任があり、看護師はそれを必要と判断した責任があるということで、具体的に多分その問題が起きた場合は裁判になるのでしょうけれども、裁判の場ではそういう議論がされるのでしょうね。そういう理解でよろしいですか。つまり、一方的に全面的に片方だけという問題ではないんだということであり、それぞれが役割を果たした部分については責任を負うということだと思いますが、そういう理解でいいですか。

○真田委員
　ワーキングの理解はそうだったと思っています。だから神野先生が全て医師に責任があるというコンセンサスは、ワーキングになかったと思います。

○有賀委員
　私自身の理解は、極めて具体的には永井先生がおっしゃったり、桐野先生おっしゃったり、事務局がおっしゃっていることはよく理解しているつもりです。よく理解している一方で、この仕組みそのものの全体的な責任は、そういう意味では医師にある。つまり医師がやれる仕事の一部分をナーシングスタッフにやっていただくということに関して言えば、日本医師会的な言葉を使えばタスクシフティングが起こっているわけです。けれども、そのことによって手を下したその瞬間に起きる責任については今、皆さんがおっしゃっているとおりなのですが、仕組み全体については医師の責任でこの話は展開しているというふうに理解しているという、そういう意味です。

　ですから、ドクターの責任がこれによって何らかの形で減っているという理解はしていないということなのです。余り言っていることは違わないのではないかという気はしないでもないのです。

○桐野部会長
　どうぞ。

○渡邉医事課長補佐
　資料２に、「本制度を導入した場合でも、患者の病状や看護師の能力を勘案し、医師又は歯科医師が直接対応するか、どのような指示により看護師に診療の補助を行わせるかの判断は医師又は歯科医師が行うことに変わりはない」とあります。今、有賀先生がおっしゃったのは、このことをおっしゃっているのだと思います。

　他方で、実際にどういう責任になるかというのは、先ほど看護課長から申し上げましたように、指示をした医師や、実際に特定行為、患者の病状の範囲内の確認を行って、そこに過失があれば看護師さんに責任とか、それぞれの行為の内容における過失の程度に応じ、最終的には司法の場で個別具体的に判断されていくということだと思います。

○桐野部会長
　そういう理解でよろしいですか。

　神野先生、どうぞ。

○神野委員
　私はそういう理解で、36回のワーキングの最初のほうは新しい看護師さんをつくるなら、その人の全部責任でしょうという話だったのですけれども、36回の間にだんだん医者に責任があるんだなということで来たという経緯があります。

　それを踏まえて今、言いたかったのは、その指示した医師に、ここで言うある程度の判断した責任があるならば、もとに戻りますよ。挿管とか人工呼吸器の問題というのは麻酔科学会がこうおっしゃるのは、その麻酔科学会の先生たちはそう指示しなければいいわけです。でも必要と認める現場の医師は、特定行為に係る研修をした看護師さんに、自分たちの責任のもとで指示すればいいではないですかということを言いたかったのです。

○桐野部会長
　わかりました。その問題は一応、議事録もきちんと書かれるので、そういう理解にしたい。その上で経口・経鼻気管挿管の実施及び抜管及び位置調整、人工呼吸器モードの設定条件などの問題については、そのほかに御意見ございますか。

○有賀委員
先ほど秋山先生から、慢性期の部分と超急性期の部分の話がありました。チーム医療という話なので医者が足りないという話とディメンジョンは違うのかもしれませんが、慢性期医療にしても急性期医療にしても、人的なラインナップという観点からすると、やはり多少負けが込んでいる。ですからICUなどで言えば手術に朝から入ってしまうことによって、ICUで実はウィーニングしなければいけなかった患者さんについて、夕方からウィーニングするよりは真昼間にやっていただくということで包括的な指示を出すというふうな、そういうことです。ですから、慢性期はこうだ、急性期はこうだという話は、それぞれの局面で働いている人にとっては具体的でわかりやすいと思うのですけれども、多少、医者を含めた全体のパワーが負けそうだというか、力不足というか、足りないというときには、それぞれいろいろな人に助けていただく。その中に看護師さんに助けてもらうことをここで議論しているということだと思っています。

○桐野部会長
　諸外国にはいろいろなレベルの看護師が働いていると思うのですけれども、我が国でまずスタートするに当たっては、このようなところから始めるという理解でいくということだと思います。最初の人工呼吸器モードの設定の条件のところまでは、また後ほど御意見をいただいてもいいのですが、この程度でよろしいでしょうか。

○釜萢委員
　済みません、一言よろしいでしょうか。日本医師会の釜萢ですが、先ほど永井先生がおっしゃられた、実際に現場ではいろいろ行われていることが、この制度の導入によってできなくなってしまっては非常に現場が困る、混乱が起こるという御指摘はよくわかります。実際にこの制度が導入されることによって、今までできたことができなくなるかというと、それはないであろうという理解で私は今日臨んでおりますが、それは間違いでしょうか。

○永井委員
　確かに気をつけないといけなくて、例えば研修を受けられない地域の方が教育を受けられないがゆえに、今までおこなわれていたのに、受けていない、あるいは受けられないからやりませんということは起こり得るのだと思います。

　ただ、考えてみますと、今まで何でできていたのかというと、それは医師が具体的指示で診療の補助としてされていたわけなので、病院ごとに別の形の研修で、かつ、立ち会って行えばできるはずですので、そういうきちんとした手続を踏めばできなくなることはないのではないかと思います。ただ、制度の変わり目はいろいろな混乱が起こりますので、できるだけそういうことのないように注意しなければいけないと思います。

○釜萢委員
　よく理解できました。

　ただ、この議論を桐野先生のもとで個々に今後、行為の内容を決めていくというステップに入るわけですけれども、麻酔科学会の方などからは、私のところにもこの件については慎重の上にも慎重で、きちんと難しいと思われる部分はまず最初のスタートの時点では強引に入れないほうがいいのではないかという意見がたくさん寄せられておりまして、ですから今回のこの研修をきちんと行って、特定行為を決めて、それが看護師さんによって安全にできるようになるという、この流れは法律もできていることですし、ぜひその方向に進むべきだと思いますが、この制度が円滑にスタートするためには、行為をある程度、今までずっと御議論があったわけですが、その中でもまだ異論がある部分については、少し慎重にスタートの時点では行為を絞って、そして制度をきちんと立ち上げた上で、ぜひこれはこの中に取り込むべきだという判断が出てきた時点で少しずつ拡大していくというのが私はいいように思うのですが、いかがでしょうか。

○桐野部会長
　いかがでしょうか。

○永井委員
　まさにその場合に、今までできていたものができなくなってしまうということが起こります。もう一つの進め方としては、どのぐらい養成するのかということもあるのではないかと思うのです。いきなり挿管ができる人を１万人、２万人養成しましょうという話と、今、実際行っている数千人について教育するという、そういうカリキュラムでの工夫ということもあり得るのではないかと思います。

○桐野部会長
　麻酔科の先生は、挿管が非常に難しい症例をたくさん知っておいでになるので、恐らくそういう懸念があるのだろうとは思います。

○有賀委員
この仕組みをつくる前段でトライアルで勉強していただいて、現場に出て働いていただくという話が、固有名詞を忘れてしまったのですが、ありましたね。例えば、国立病院機構などで働いておられる方を訪問して、見学させていただくというような機会が何回かありました。そこで、そこでは今、麻酔科の先生が「塩梅悪いのではないか」と言っているような勉強をされた、特定看護師さんと言ったかどうかは忘れましたが、そういう看護師さんたちが大変なことをやっているかというと、実は必ずしもそうではなかった。このような状況が思いのほかの実態だったのです。

　つまり、やらなければいけないということで、ぜひやらなければいけないという場面に立ち会ったときにはきっとやっていると思うのですけれども、一般的にかなり勉強した暁に、本件は随分リスクが高いということをしっかり勉強されているので、どんどんやっているかというと、実はそうではなかったということです。

　ですから私の意見としては、比較的やさしいほうから教えるというのも１つのやりやすい方法なのかもしれませんけれども、教育そのものはきちんとそこそこやっていただいて、それでもってだんだんできる人たちがふえていくということなのではないかと漠然と思います。たしかJNPといいましたか、国立病院機構の看護師さんたちの呼び名について今、思い出しましたけれども、男性も女性もいましたが、相当程度に勉強した暁に、この患者さんでは難しいと思ったときにはやらないということを決めることができる。だからやらないということをきちんと言えることができるようになったということが大変勉強になったと言っていました。ですから、教育はがんがんやるべきだと私は思っています。

○桐野部会長　確かに議論になっている項目というのは、それなりに危惧を持たれたのはもっともだと思うようなものなのですけれども、これは非常に多種多様の医行為の中からいろいろ考えた挙句に相当絞って41項目に絞られているわけですが、それをそうするとグレードＡ、グレードＢみたいにまた分けるのかという議論になってくるのです。

　今、幾つか具体的に、例えば褥瘡のシャープデブリードマンのインスリンの問題とか伺っていますけれども、このような難易度の高いものについては、少しずつやれるようにしてはどうかという御提案というかお考えだったように思いますけれども。

○真田委員
　少しずつという意味が理解できないのですが。

○桐野部会長
　段階を踏んでということですかね。

○釜萢委員
　ですから今、私どもがなすべきことは、この制度をしっかりと定着させて始められるようにすることですから、大いにこれは危険だというふうに学会等から指摘がある部分については、一番最初の段階はこれを含まないという選択があってもいいのかなと申し上げたのです。

○桐野部会長
　いかがですか。ある意味であらゆる医療行為は危険ですので、普通の薬を注射したらアナフィラキシーになることだってありますし、なかなか難しいのですけれども。

○真田委員
　試行事業で、先ほども申し上げました。有賀先生がおっしゃったように、果たしてこれが可能かどうかということを手順書をつくり、試行事業をし、そして問題なくやれているということのエビデンスが実際に出てきております。それをもとにワーキンググループで随分議論いたしました。そして、するしないにかかわらず、そこに医師の指示があり、そしてナースの判断が入ってくる。医師が危ないと思えば指示しなければいい。そこら辺の十分議論を尽くして、この結果として41項目まで、反対に言えば絞り込んでいます。本当は91項目あったものを手順書に載らないということで半分に削っている。日本看護協会としては、増やしていのではないかという意見がある中、まずは議論を尽くした41項目から始めてみようということで、一致した意見でした。

　先生がおっしゃるように、外したほうがいいという考えはもしかしたらあるのかもしれませんけれども、やれている事実をぜひ最初に理解していただいて、そこからまず減らすのは後でもいいので、始めていく。有害事象がないということが前提でまず始めていくことが最も妥当な進め方ではないかと考えます。

○釜萢委員
　日本医師会は、患者さんに対して今回の制度の改正が十分安全性が担保できるかどうかということが、全体として了解できれば賛成をいたします。方向自体はぜひそうあるべきだと思っています。

　しかし、学会等からの異論が出ている部分については、あるいは国会での懸念の質問も出ましたけれども、それなりに理解できる内容であることと、場合によっては今回の研修の中に含まれたとしても、それを手順書に指示するかどうかはまた別の問題だという議論がございますが、それはちょっと安全性の確保という点では、私どもはまだ不安を感じているところであります。

　きょうこの会に伺って、永井先生から言われた今までできたことができなくなるということはとても問題だと思いますが、そのことは永井先生は御懸念ですけれども、現実にはそのようにはならないのではないかというふうに私どもは認識しているのですが、そこのところがまだ少し了解できないところです。これが導入されたことによって今までできたことができなくなるというのが非常に大きな問題になるのであれば、これはまた考えを変えなければいけないと思います。

○永井委員
　もう一つは、行われていることが標準化されていないということなのです。場合によっては無理して受けざるを得ない、NOと言えないという状況もあるかもしれないわけで、そのあたりの教育をきちんとしましょうということが大事ではないかと思います。

○釜萢委員
　それは教育をぜひして、標準化した安全の高い形で実施できることが望ましいのは当然だと思いますが、しかし、この制度を導入するときに、そこまで今の41項目は大分絞られてきたことは私も十分認識しておりますが、これをこの場で全部よいと申し上げられる段階ではないと思っております。

○桐野部会長
　どうぞ。

○中山部会長代理
この後の議論になるのかもしれません。私もイメージがつかないところがあるのですが、１つは最初の研修を受ける人たちというのは、ある程度技術があって、現在、指示を受けてやっている人たちではないか。そこから看護界としては始めていくしかないのではないか。そうなってくると先ほど言いましたように、技術はありながらも、もう少し理論的なところだとか、エビデンスに基づく実践とか、そういうことをきちんとやることによって、もう少しレベルアップをする。そういう意味では、イメージとして全くやったことがない人がやるということではない研修かなと思います。

　何年かたって、５年、６年たっていたらどうなるかわかりませんが、試行事業でもやれている層があるということになると、最初のころはその人たちをきちんとした形にすることが１つだと思います。それから、どういう区分になるかというのはこの後の議論になるのですが、14の区分を１つの施設が全部を提供することにはならないですね。そういう意味では気管挿管の問題なども扱う、そういうことを研修できる施設がある。でも、その研修施設が少なくなれば、受ける人も少なくなり、こういうところの部分についてはたくさんの施設が研修を提供するので、たくさんの看護師たちが特定行為をできるようになる、そういうイメージかなと思うのですけれども、それでいいのでしょうか。

　そうすると、必然的に今、議論したような行為は慎重にということになれば、慎重にやる施設しか研修を提供しないということになり、数は減ってくることなるかなと思うのです。

○桐野部会長
　いかがですか。今の議論は恐らくこれまでも何度もされたことで、現在議論している中の最も重要なポイントの１つだと思いますけれども、逆に言えば現状でも医師の指示のもとで行われている行為を取り上げているということでもしあれば、それほど安全性について懸念のある項目であれば、当面、医師以外が行うことを禁止するというような考えが一方でなければ、こういう行為を特定行為に含めてはならないということにはなかなかならない。現に医師の指示のもとでやられているけれども、特定行為の看護師はそれはやってはならないというのは何となく、何というか懸念されていることはわかっているつもりですが、そこのところがどうかなという気もしないではありません。

○高田委員
　最もこの研修が必要な方々と言ったらいいのかどうかわかりませんけれども、先ほどの気管内挿管等のことに関して春山先生がへき地医療に携わっている方々の調査の結果を御紹介してくださったのですが、そこでお仕事されていて、実際にこういう挿管行為等をなさっている方々が研修をきちんと受けられる仕組みというふうに、そこを考えていかないと、研修はできたけれども、本当に必要としている人たちが受けられないという状況があると余り意味がないと言ったら変ですが、むしろそういう仕組みの問題と場の問題とか、そういうことがかかわって安全なというところに行けるのかなということをお聞きしながら思っていたのです。なので、行為のことだけで議論するのは多分、間に合わないと言ったらいいのか、それだけの問題では多分ないだろうという気がするのです。

○桐野部会長
　永井先生、どうぞ。

○永井委員
　そういう意味で、恐らく研修のあり方もこうしたカリキュラムにのっとった方法に加えて、現場での教育、研修の充実ですね。これもあわせてやらなければいけないわけで、今のままで何となく続けていくというのは問題だと思います。ですから方法、教育についても多様な方法を考えなければいけないということだと思います。

○桐野部会長
　どうぞ。

○春山委員
　済みません、誤解のないように。先ほどは実施している実態をお話申し上げただけで、その方たちが全員こういった研修を受けて積極的に挿管をしたいと思っているということではないということ。先ほど有賀先生がおっしゃっておりましたけれども、今は何らかの理由でやる状況があるけれども、そのことについての怖さというか難しさというのは感じていて、やはりできない、NOと言えるだけの知識であるとか、スキルの保証であるとか、そういうところも何もある意味ない中でやられている、そのことがどうなのかということでちょっと実態をお話申し上げただけです。

○桐野部会長
　いかがでしょうか。実態は今までの経験によれば、危険な方向に行くことはないだろうという御意見でございました。たびたび御指摘いただいたような項目については、やはり慎重に行うような教育もするべきだということだろうと思うのですけれども。

　幾つかの項目に分けて議論してきましたが、御指摘があった褥瘡の血流のない壊死組織、病態に応じたインスリンの投与、脱水の程度の判断、輸液による補正なども懸念があった項目なのですが、これは本質的にはみんな似ていますね。１つの議論を十分すれば、ほかのものは大体適用できるような気もいたしますが、何か追加の御意見はございますか。

○田邊委員
初めてここに参加させていただいて感じたことですが、議論されている特定医行為にはかなり医学的な知識、技能というものが求められているのだなと感じました。私は医学教育を担当しているものですから、学生が研修医、さらに専門医となっていくときに、どのように知識、技能を習得していくかということを経験しています。基本的には最初に知識を修得し、その知識の応用で技能について理解し、次にその技能を実践します。技能の実践も最初はシミュレーションで、シミュレーターなどを使ってトレーニングをして、それができるようになってから患者さんに行います。患者さんに実施する場合も最初は手技の見学で、さらに実際に手技を行う場合にも、最初は上級医の完全な監視下で行って、だんだん監視の度合いを緩めていって、最後は監視なしで任せられるといったレベルまでいくわけです。このように段階をしっかり踏んでいけば、かなりいろいろな手技も看護師さんに任せられるのではないかという気がいたしました。

○桐野部会長
　ありがとうございます。

　永井先生、どうぞ。

○永井委員
　あと、どのぐらいの人数を当面養成しようとしているかとか、どのくらいの教育レベルの教育機関がどのくらいの数求められるかとか、そういうイメージも少しすり合わせておいたほうがよろしいのではないかと思います。全ての病院ということではあり得ないわけですから、その辺の概略をむしろ事務局から説明いただいたほうがよろしいのではないかと思います。

○桐野部会長
　何かその養成の研修の規模というか、養成される方々のボリュームというか、そういうものについて何かありますか。

○岩澤看護課長
　最初に制度の必要性のところで説明を申し上げましたが、2025年に向けて今後の在宅医療などを支えていく看護師を計画的に養成していくというところで、2025年に向けてですけれども、私ども考えておりますのは、例えば訪問看護師は多くが研修を修了する。あるいは病院ではこの程度の看護師がいるという一定の仮定を置いて試算をしておりまして、2025年に向けて２けた万人以上の看護師が研修をして、現場で御活躍いただきたいと思っております。研修は行為の区分ごとにということでございますので、これから区分について議論いただきますが、１つの区分、２つの区分、いろいろな形があるかと思いますが、トータルして今、申し上げたような数字の方々に活躍いただきたい。そのための研修機関の整備等もいろいろ考えていきたいと考えているところでございます。

○桐野部会長
　ということです。

○真田委員
10万人以上という意味でいらっしゃいますか。私たち看護協会の認定看護師、専門看護師、トータル１万2,000人でございます。ですからその10倍ということなのでしょうか。

○桐野部会長
　それはちょっと無理なのではないかという気もしないではないけれども、逆に言えば2025年の医療体制から考えれば、それぐらいの方が必要になるのではないかというお考えということですか。

○岩澤看護課長
2025年、これも推計で必要数が示されておりますけれども、約200万人の就業看護職員が必要と言われている中での先ほど申し上げた数字でございます。

○桐野部会長
　すごい。

○中山部会長代理
根拠はないのですが、看護管理の立場から考えて、各シフトのときにどこかにいるということを考えると、やはり看護師の２割。でも今、課長が言った2025年には200万と言っていますので、２割はとてもではなくて、そうなってくるとやはり10万、20万の単位だと思いますが、そのくらいでないと効果が出ない制度かなと思っています。

　そういうことで、全部のことについてということではないのですが、看護師が持てば相当ケアが違ってくるというものについては、かなりの数を持たざるを得ない。そういうような発想の転換をした制度だと捉えています。

○桐野部会長
　１年１万人養成ということですね。

○真田委員
　質の担保を十分考えてやらなければいけないとは思います。人数ももちろん重要ですけれども、これこそ先ほどから皆さんおっしゃっている医行為ですから、危険がないように安全に、十分な教育は必要だと思うと、10万人というのが果たして可能なのかどうかというのは、疑問に感じております。

○桐野部会長
　数の問題、目安としてお聞きいたしましたけれども、やはりこのいろいろな安全性上の懸念から一定のきちんとしたレベルの教育を施した上でということだろうと思うのですが、そういう前提で、しかし、ニーズは非常に大きくて、この役割が大きいというのも一方の事実でしょう。

　それでは、今、幾つかの国会でも懸念が表明された項目について、さまざま御議論をいただきましたが、現実の行われている実態から考えて、このような行為について、特定行為の中の行為として含めていくということについては、もちろんいろいろな御意見があり、相当な心配があるということも含めて、一応ここまでは議論して、含めるという方向で今後考えていくということで進めたいと思うのですが、よろしいですか。

　どうぞ。

○釜萢委員
　それを考えるのに当たって、これまでもずっと議論が重なってきて、ある程度まとまっているところがあるかと思いますが、今の研修の人数もさることながら、では具体的にどのような病院で、どのくらいの期間の研修をということについてのコンセンサスを得ておいていただきたいと思います。

○桐野部会長
　それは恐らくこれから議論、御審議いただくことで、今、さまざまな心配があるということでありましたから、これについても十分クオリファイされるような研修について御審議をいただきたい。その他の項目について、事務局から何か追加はございますか。

○岩澤看護課長
　ございません。

○桐野部会長
　大丈夫ですか。

　それでは、まず一応特定行為（案）ということで今、御審議いただいた項目の中でごくかいつまんで心配があると御指摘があった項目については、一応お諮りしたのですけれども、もしどうしても問題があるなどということであれば、また御審議いただくことにして、特定行為の個々の問題については、一応ここで一度置いて次に行きたいと思いますが、いいですか。では、そうさせていただきます。

　次に資料５、特定行為区分（案）について御議論をいただきたいと思います。

　これにつきましては資料５に書いてあるとおりですが、２つの観点から御議論いただければありがたいと思います。それは患者の病状の範囲が似ている。確認内容が類似した行為をまとめるという観点でつくってあること。それから、研修の実施受講。受講がかたまりとしてやりやすいという、平たく言えばそういうことだろうと思いますが、そういう観点でまとめるというまとめ方があると思いますが、それを資料５のごとくに14項目に区分してまとめてございます。この区分の仕方について、これも既に先行する委員会でかなり議論されたことと思いますが、何か比較的特定行為が１個だけというものもあれば、たくさん入っているものもあっていろいろなのですけれども、まず、このまとめ方、つまり１つは病状で病態生理に基づいて分けるといいますか、もう一つは研修という観点でまとめるというやり方だと思います。

　これは、このように特定行為をあるグループ、区分と言っていますけれども、それに分けること自体はよろしいですね。こうやらざるを得ないのではないかと思うのです。分ける分け方が14個に分けてあるということなのですが。

○真田委員
　よろしいでしょうか。ワーキングのときにもいろいろ議論してきたのですけれども、確かに41項目に関しては非常にディスカッションをいたしました。ただ、この最後の区分に関しては、まだ議論が出尽くしていないところがあったように思います。ほかのワーキングの先生方、何か追加があったらお願いいたします。

　その中でどういうことに議論がまだ十分必要だったかというと、類似性でくくった場合に、必要なときに必要な行為ができるのかという行為の連続性の点では、見てはこなかったのだと思います。例えば何を言いたいかと申し上げますと、現場のことを考えると、先ほど秋山先生がおっしゃったように在宅で地域でという場合、それから、外来でという場の場合、そして超急性期という場の場合を考えると、呼吸器関連のところを見ていただいて、気管カニューレの交換ということ自体が、他の急性期病院で行う行為と異なり在宅で使われる技術であったりもするわけです。だからどういうナースが必要かという特定研修の場の分類、つまりと先ほど高田先生がおっしゃったのですけれども、変えていかなければいけないのかなという議論は、まだ出尽くしていないような気がします。

　もう一つ例を挙げれば、ドレーンのところを見ていただくと硬膜外チューブからの鎮痛剤の投与と心嚢ドレーンを抜去という、同じドレーンであっても目的が全く異なっているものを、ドレーンというくくりで果たしていいのだろうかということの議論もまだ出尽くしていなかったと思います。心嚢ドレーンと創部ドレーンも行為を行う場は一緒か。ICUでは全部一緒なのかもしれないですけれども、使う在宅の場、外来の場、超急性期の場を考えると、これは分けるべきではないかとも考えます。先生方いかがでしょうか。○桐野部会長　神野先生、どうぞ。

○神野委員
　先ほど研修の話を最初にしましたけれども、事務局の資料で研修に関してないままでこの話をするので、とてもわかりにくいと思うのですが、一言で言うとベーシックな座学基本研修は、全ての領域に共通な座学があって、そして行為別のものもどれをとるかは座学プラス実地研修みたいな形で一つ一つとっていく。だからたまたま今回は座学の基本研修と呼吸器関連研修を受けて、それで特定行為ができる看護師としたけれども、いろいろな仕事の流れの中、あるいはその後の歴史の中で、今度は創傷管理もやりたいわということになったら、座学は済んでいるから創傷管理だけやりたいというようなモジュールみたいにして、各特定行為ごとに認定していくという形でしたよねというものを踏まえてということになると思うのですが、今、真田先生がおっしゃったように一部、全部このとおりでいいかという話は、私も議論が出尽くしていないように思うし、恐らく研修の場ということを考えると、病態生理とかドレーンとかいう言葉もあるかもしれませんけれども、どういう場でやるかというのは少し想定して、若干の組み換えがあってもいいのかなというふうに思います。

○桐野部会長
　その場合、こちらに特定行為の区分があって、それに特定行為がぶら下がって、こちらにまたあって、こことここに重複があっても構わないと。

○真田委員
　重複するとプログラムが組みにくくなると思います。重複がないようにというのが、この区分の最初の条件だったと思います。

○桐野部会長
　なるべく重複がない、しかし、現実的なグループ分けをしたほうがよろしいのではないかという議論だったと思うのですが。

○秋山（正）委員
　そういう意味で、参考資料７、先ほど真田先生もこれを見ながらおっしゃいましたけれども、参考資料７の手順書にかかわる事業の資料の説明を事務局からしていただいたほうが、今の疑問により具体的なところが見えてくるのではないかと思うのですけれども、その説明をしていただきたいなと思います。

○桐野部会長
　誰かお願いできますか。

○習田看護サービス推進室室長補佐
　参考資料７を御参照ください。この資料は今回、手順書に係る検証を行っていただくという目的のもとに、手順書に書かれている患者の病状の範囲と、実際にそれをもとに看護師が判断する際の患者の状態などの検証を行った事業の概要です。１ページ目に実際にこの事業を実施した医療機関等の数が示されており、参加施設が61施設ございます。その実施施設について５以降に具体的な医療機関名が書かれております。急性期の医療機関だけでなく、それ以外の医療機関もあることがわかります。また、３ページの診療所、老健施設、訪問看護ステーションについても８カ所の施設が参加いただいております。

　６は行為別の手順書検証施設数です。今、御議論いただいている41行為ごとに25年度、26年度と２年間にわたって実施していただいておりますが、それぞれの行為について病院ではどのぐらい、老健・診療所・訪問看護ステーションではどのくらいで実施しているかという実績でございます。

41行為、全ての行為について必ずどこかの医療機関あるいは訪問看護ステーション等で実施がされているということが確認できると思います。

　続いて６ページのA3の大きな紙が、さらに細かい事業報告の概要になってございます。例えば、一番上の経口・経鼻気管挿管チューブの位置の調節というところを見ていただきますと、それぞれ事業実施施設の病床数になります。ここでは➀～➄の５カ所の医療機関が事業を実施していただいております。その中で手順書に記載すべき事項について、○印がある医療機関が記載していますということなのですけれども、法律に規定している「患者の病状の範囲」と「診療の補助の内容」については、ほとんどの医療機関が記載しております。案と書かれてある「病状の範囲逸脱時の連絡体制」とか、「行為実施後の医師への報告方法」は記載なしというところがございます。

　続いて25年度、26年度については報告の枠組みは同じです。対象となった看護師の数が何人かということ。それが活用されている場所がどういったところであるか。実際に指示が出た回数はどれぐらいで、それに基づき実施した患者さんの数がどのぐらいかということ。続いて検証といいますのは、冒頭に申し上げました手順書にある患者の病状の範囲と、看護師が実際に判断する際の患者の状態がどうだったかということを検証した数が書かれております。さらにその特定の行為まで実施に至った場合についての数が実施数ということで数字が書かれております。このように見ていただければと思います。

　以上です。

○桐野部会長
　ということですね。これを見ると場所を中心に考えると特定行為の重複なしにやれるのかなと。気管カニューレ交換は介護施設でしかだめとなってしまったら、ICUの気管カニューレ交換はできないということになってしまいますね。

　この手順書をある程度組みかえたほうがいいという御意見が最初に挙がったように思いますが、この手順書だったら特定行為区分を少し現実に合うように組みかえたほうがいいのではないかという御意見ですが、恐らくこれは教育をするために区分されたのだと思うのですけれども、そうすると気管カニューレの交換をやれるようにするためには、人工呼吸器についてよく知らないといけないということになるという若干の矛盾があるということだと思います。

　お願いします。

○春山委員
　秋山委員にも御意見をいただきたいと思いますが、実際に研修をするとすると、受講生を募集して研修するわけですが、そのときにある程度、教育機関によってターゲットを決めると思うのですが、主に訪問看護師さんなどを対象にするのか、それとも医療機関の人を対象にするのかというところがあると思うのですが、その場合に例えば呼吸器関連のところで在宅でウィーニングの実施とか鎮静管理は必要ないですね。それが１つの区分になっていると、全部達成してもらわなければいけない。そうすると受講生のほうが、本当は気管カニューレの交換とか人工呼吸器モードの設定条件あたりでいいのに、この２つがあるからちょっと受けにくいとか、万が一受けても、その辺が苦手でなかなか達成しないとか、そういうことが出てくるのではないかと、もう少し細かなほうが、そしてそれを各教育機関で組み合わせてやっていくというほうがいいのかなと思います。

　先ほど真田先生からも出ましたように、ドレーンもドレーン抜去ということだけで今、くくられているようなのですが、例えば心嚢ドレーンの抜去といったときに腹腔とか胸腔の観察とも全然違うというか、現場の意見を聞くと、むしろ循環器関連に入っているのだったらわかるのだけれども、ここにドレーンとしてまとめられると非常に現場で働いている者とすると「ん？」という感じだと、硬膜外チューブのところもどこにも入るところがなかったのか、これは鎮痛というか、そういうことですね。ドレーン抜去とまた全然違うので、その辺でむしろもう少し小さい区分にしたほうが、そして教育機関がそれを組み合わせて受講生のターゲットに合せて教育していくというふうにしたほうがやりやすいのではないかと思います。

○桐野部会長
　どうぞ。

○有賀委員
正直申し上げて、この区分についての議論は極めてプアな状況で話が上に上がっていったというのは本当のことだと思います。桐野先生が言われるみたいに教育のかたまりとしての議論をしたとは思うのですけれども、ドレーンがこんなふうにまとまってしまったという話は、どう考えたってこれだけ勉強する人は世の中にいるはずもないわけですから、そういう意味では多分、当時の細かな議論は覚えていませんが、どうせこういうところでもう一回戻るのだから、これでとりあえず話としては先に進めというところだったのではないかと。そのように正直に私は理解しています。

　だから極端なことを言えばこれを全部ばらけてしまって、１番から41にしておいて、うちは２、４、６、５をとるんだとか、10と20と30をやるんだという形でいけば、どうしてですかと聞いたら、こういう局面で働く看護師さんたちに必要なものはここなんだと思っていますというふうにしたほうが、よほど私はすっきりするような気が実はします。それでいいのですよね。私の言っていることで。違いましたか。

○真田委員
　議論の中で、項目を一つ一つ分けてしまったら処置屋になってしまうから、何らかの能力があって、その能力を認証するという形でいろいろ分野が今まで決まって、専門性があったのではないかというディスカッションがありました。これを一つ一つにしてしまうと、これこそ収拾がつかなくなって、あなたは何のナースということになるのではないかというディスカッションが実はされたと思いますが、有賀先生、いかがでしたか。

○有賀委員
それも思い出しますけれども、今ここになって処置屋という話が出るとはとても思えませんので、分けたら処置屋という話は確かに当時あったような気がしますけれども、今はもう先生もお思いになっていると思いますが、処置屋であるとは誰も思っていないと思うのです。

○真田委員
　そのときのディスカッションを忠実に再現しただけです。ですので、そういう議論があったために、こういうふうにまとまったのではないかというプロセスをお話させていただきました。

○有賀委員
　だから循環器とか呼吸器というあたりは、多分その手の話が比較的わかりやすくまとまったのだと思うのですけれども、ドレーンをまとめようとか、そんな話は多分余り議論していなかったのではないかと思いませんか。

○真田委員
　はい。

○桐野部会長
　どうぞお願いします。

○岩澤看護課長
　補足の説明をさせていただきたいと思います。

　まず資料を２つ見ていただきたいのですが、資料２の最後のページに法律を抜粋しておりますが、第37条の二、２の三のところ、特定行為区分は厚生労働省で定めるということと、四のところに、特定行為研修は特定行為区分ごとに省令で定める基準に適合するものとするということ。五のところに、研修機関は１または２以上の特定行為区分に係る研修を行うということで、特定行為区分ごとに教育内容の基準が決められます。

　イメージですけれども、参考資料５をごらんください。18ページでございます。ここでは直接、動脈穿刺による採血と橈骨動脈ラインの確保という項目に対して、共通して学ぶべき事項というところと、個別の行為に関して学ぶべき事項ということが書いてあります。先ほど先生が41それぞれに独立してということも考えられるとおっしゃいましたけれども、それぞれ今の区分は病態の確認の類似性でくくっていますので、当然、共通して学ぶべき事項として出てくるわけですが、これを41にするとここが学ぶ人にとっては重複があるのではないかということで、ある程度のまとまりを想定して特定行為区分というところを議論してきたのではないかと思っています。

○桐野部会長
　恐らく41項目ばらけて、自由な組み合わせの教育をしてよいというふうにすると、多分、本当に収拾がつかないというか、名簿を受け付けるときに何を受講した者であるかということは書くのですか。それは多分恐らくそうすると収拾がつかない。だからある程度の区分をつくらざるを得ないのだろうと思います。

○有賀委員
別に議論のためにばらけたわけで、まとめることができるものはまとめることができたほうが合理的だという話は全くそのとおりなのですけれども、このドレーン関連をまとめてあるとか、こういう話があると何がまとまっているのかわからなくなってしまうということがあって、先ほどのような発言です。ですから、１回ばらばらにして、ばらばらなまま飛行機を飛ばすのではなくて、１回ばらけてもう一回そのリモデリングをして、それでこの手の話に乗せるということでいいのではないかという形ですが・・・。

○桐野部会長
　これは当然、委員の先生方の御意見を伺った上で、多少、区分を組みかえるということも考えなければいけないということですね。ただ、時間があと５分しかないので、何かいい知恵はございませんか。

○真田委員
　問題になっている点は２つ、大きくは呼吸関連のところとドレーンのところではないかと思いますが、ほかにこれで場と研修をする施設でお困りになるところがほかにあるのでしょうか。もしなかったら、その点だけでも。

○桐野部会長
　私もちょっとこれを見たときに個人的にまとめられるかなと思ってやってみたのですが、大まかに５つぐらいにはまとまるのですけれども、ただ、細かく言うと重複なしにやれるのかなということも一方で思いました。だけれども、区分というのはＡ区分に入っているものがＢ区分にも登場するということは、これは避けなければいけないですね。

○神野委員
　難しいのでわからないのですけれども、もう一つ、今のドレーンと先ほどの気管カニューレと、あと血液循環。これがもし血液循環で例えば透析専門の施設にお勤めの看護師さんが特定行為をやろうと思ったら、循環器ばりばりのところに行ってやらなければいけないということもあります。超急性期のバルーンパンピングをやっているところで実習しなければいけないということもありますので、この血液循環のところも結構もしかしたらニーズが高いところなのかなという気がいたします。

○桐野部会長
　だから患者さんの状況に急性期の患者、術後の患者、重症者の看護であるのか、慢性期の看護であるのか、在宅も含めたようなものであるのか、そういうようなことを想定すれば、そういうまとめ方もあるし、それから、そうではなくて病態ごとに呼吸、循環というふうにまとめるやり方もあるけれども、ドレーンのところはどう見ても術後のICUとか、そういうところの問題のようにも思えますね。これは恐らく一つ一つ動かしてやると、多分時間が足りないので、委員の先生方からこの区分については御意見を事務局に寄せていただいて、その寄せていただいた御意見をもとに、こういう案とこういう案があり得るということを事務局でつくっていただいて、次回、もう一度ちょっと検討していただく。

○有賀委員
　これも思い出す範囲なのですけれども、ここの部分についてはたしか日本看護協会が比較的積極的にいろいろと御意見を出していたように私は今、思い出したのですが。

○真田委員
　先生に思い出していただいて大変うれしく存じます。

○有賀委員
　ですから、そういう意味では今、桐野先生おっしゃったことプラス、日本看護協会のこの件に関するかつての意見は、やはり傾聴する必要があるのではないかと思う次第です。

○桐野部会長
　次回それを出していただくことはできますか。簡単に御説明いただく必要があると思います。

○真田委員
　承知しました。

○桐野部会長
　これは次回にこれを一部持ち越して、次回にある程度、中間的なまとめをするというので大丈夫ですか。

　それでは、今の特定行為については、このままでは恐らく難しいだろうという感じなので、意見を出していただいて、多少これをモディファイするというか、もっとプラクティカル、実際的にするのですが、縛りとしては区分というものが必要だ。それから、その区分はそれぞれが個別の行為がそれぞれ割りつけられていて、重複はないという考えですね。そういうものでいい組み合わせができるのですかね。ぜひいい案をお考えいただければ。

　それでは、この点については委員から御意見をぜひ事務局にお寄せいただいて、それで次回、議論をさせていただきます。それで看護協会からの御意見も事前に事務局にお寄せいただくようにお願いをいたします。

　そのほか事務局から何かございますか。

○習田看護サービス推進室室長補佐
　次回は特定行為の内容及び区分を引き続き御議論いただくことと、あとは手順書に係る記載項目等について御議論いただく予定になっております。開催日時及び場所については、改めて御案内申し上げます。

　また、追加の御意見については９月12日の金曜日、今週中に。

○桐野部会長
　あと２日しかないですよ。

○習田看護サービス推進室室長補佐
　そうしましたら、また別途御連絡をさせていただきます。

　それでは、次回以降についてもどうぞよろしくお願いいたします。

○桐野部会長
　とにかく後ろが迫っていますので、まとめていかなければ仕方がないということなのだろうと思いますが、ただ、委員の方の御意見は十分いただくということも一方でやらなければいけないので、ぜひ今回の件について、特に特定行為の区分についてはぜひ御意見をいただきたいということ。その他についても御意見があれば事務局にお寄せいただきたいと思います。

　もしほかに事務局からございませんようでしたら、これで第１回の部会を終了いたします。どうもありがとうございました