2014年10月15日　第２回高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会議事録

１．開会

○迫井老人保健課長　それでは、定刻より若干早くなっておりますけれども、予定されております委員の方々がそろっておられますので、前回に引き続きまして、第２回「高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会」を開催させていただきたいと思います。

　構成員の皆様方におかれましては、大変お忙しいところ、お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。

　まず、構成員の出欠状況でございます。本日、東構成員、塩澤構成員が御欠席の予定となっております。それから、堀田構成員、齋藤訓子構成員におかれましては、電車の関係で若干遅れられると御連絡をいただいておりますので、予定されております構成員の方々は、現時点ではお三方おられませんけれども、最終的に東構成員、塩澤構成員のみ御欠席の予定となっております。

　続きまして、資料の確認をさせていただきたいと思います。お手元の資料でございますが「資料１」と付しておりますが「第１回検討会の主な意見」という資料でございます。これは前回の皆様方の御意見を整理させていただいたものでございまして、事務局で作成をさせていただいております。

　それ以外に資料がもう二つございます。資料２－１と資料２－２でございますけれども、資料２－１は「検討の基本方針と課題の整理」でございます。

　資料２－２が「資料編」と書いてございますが、表紙には「【課題Ａ】個別性を重視した」と書いてございますが、全体が資料編でございます。

　以上が資料でございます。もし、資料の過不足等がございましたら、事務局の方にお知らせいただければと思います。

　それでは、恐れ入りますが、冒頭のカメラ撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をよろしくお願いしたいと思います。

　以降の進行につきましては、大森座長にお願いしたいと思います。

 

２．議　事

○大森座長　どうも、おはようございます。よろしくお願いいたします。

12時に終わった後、給付費分科会の方に御出席の方々もおいでになりますので、11時50分で一応ここの検討会は終了とさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

　前回、皆様方の御意見を伺いまして、それを踏まえまして、本日は、基本方針（案）、具体的などういうことが課題で、どういう方向に向かってこれを解決していこうかということについて、事務局が整理をしたものがお手元にございますので、まずそれの説明を受けまして、検討を行いたいと思います。よろしくお願いいたします。

　それでは、お願いします。

 

（１）高齢者の地域におけるリハビリテーションの現状と課題について

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　先ほど申し遅れましたが、老健局長、高齢者支援課長、認知症・虐待防止対策推進室長につきましては国会対応で、時間に間に合うかどうかわかりませんので、議事をこのまま進めさせていただきたいと思っておりますので、御了承いただきたいと思います。

　それでは、資料を通しで御説明させていただきます。

　まず、資料１でございます。先ほど申し上げましたけれども、前回の検討会の主な意見を事務局でまとめさせていただいております。

　めくっていただきまして、前回、基本的には自由な形で意見を表明していただき、御議論も頂きました。事務局の方で整理をさせていただきましたが、もともと掲げておりました課題に基本的に多くの委員の方々が御発言をいただきましたので、発言の順番というよりは、私どもの方でもともと掲げさせていただいた課題ごとに整理をさせていただいております。発言の順番は入れかわっておりますが、基本的にこういった内容をいただいたのかなということでございます。

　ごく簡単に御説明しますと、資料１の、めくっていただきまして１ページでございますが、課題１から７に沿って整理をさせていただきました。課題１というのは「個人の状態や希望等に基づく適切な目標の設定とその達成に向けた個別性を重視した適時適切なリハビリテーションが、必ずしも計画的に実施できていないのではないか」という課題に関連して、○で７つほど御意見をいただいております。

　どなたが発言されたかということは明記しておりませんけれども、基本的には要約をさせていただいております。文書の作成は事務局の責任でやらせていただいているということでございます。

　同じく１ページ、同様に課題２につきまして、このような御意見をいただいております。同様に課題３、課題４と並べさせていただいておりますけれども、最後のページが課題５、６、７と、頂いた意見をまとめさせていただいております。

　詳細に御紹介するのを避けておりますのは、実はこれをそのまま次の資料２－１で改めて整理をさせていただいておりますので、そちらで御紹介させていただこうと思っております。

 

　それでは、資料２－１に移らせていただきます。

　１回目の会議を開催させていただくに当たりまして、事務局の問題意識といたしましてお話しさせていただきました。

今、見ていただいたような整理、１回目に頂きました御意見、御審議を踏まえまして、残り予定しておりますのはこの２回目を含めまして３回でございますので、時間の短い中で、私どもとしては一定の御審議の成果を得たいと思っておりますので、１ページ目、これはこういう形で進めていただければどうかなという「案」ではございますが、「検討の基本方針（案）」ということで、２つ○を書いてございます。

　まず、１つ目は、もともとの冒頭の問題意識、介護保険の居宅サービスにおけるリハビリテーションにつきまして、介護報酬改定が目の前に迫っておりますので、必要となるサービスの実施方法とか具体的な見直し（案）、オペレーションに関して焦点を当てたと前回も御説明させていただきましたけれども、実効性のある形でまとめていただけないかなというのがまず１番目でございます。

　２番目は、その他の課題もいろいろ御指摘いただいておりますので、いろいろ御意見いただく中で、高齢者の地域におけるリハビリテーションのあり方に関連する様々な課題については、関連して必要に応じて整理をさせていただいて、その後の改定に限らず、検討する、議論していただくに当たって活用していただくということで整理したらどうかなというのが、大きな基本方針でございます。

　「課題の整理（案）」といたしまして、その下に掲げさせていただいておりますのは、先ほど見ていただきました７つの課題はかなり幅広に、もともとのテーマに沿って掲げさせていただいておりますが、これは既に御審議、議論の中でも出ておりますが、相互に当然関連しております。７つに分けて議論するというよりは、７つの課題を最終的にはこの１ページ目の表に関連する形としてはＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄと大きく４つに分けて、４つの塊で議論していただく方が、相互に関連することもありますので、議論としては効率的かなと思いました。この４つの形でまとめさせていただくのが、２ページ以降でございます。

　この７つの要素を大まかに見ていただきたいのですが、課題１と掲げさせていただいた個別性を重視した適時適切なリハビリテーションを計画的にという課題。これは比較的大きなテーマですので、そのまま課題Ａとして御議論いただければと思っております。

　それから、課題２、３。基本的にはこれは関連しておりますので、Ｂとしてまとめさせていただいて、活動や参加などの生活機能全般を向上させるためのバランスのとれたリハビリテーション、これは裏返しで言いますと、身体機能に偏ったリハビリテーションを見直す必要があるかなという課題にまとめさせていただいております。

　課題Ｃでございます。もともとの課題番号３、４、６に関連するような話ですけれども、これは居宅サービスをいかに効率的、効果的に連携していくのかという趣旨の内容が相互に関連しておりますので、課題番号３、４、６をまとめさせていただいて、このように整理したらどうか。

　もともとの課題５、７につきましては、Ｄとまとめさせていただいておりますけれども、個人なのか、あるいは広く国民なのかということはあるのですが、基本的には高齢者の気概とか生きがいと意欲とか、そういったものを引き出すことが重要なのではないかというテーマに集約できると考えまして、この４つに沿って御議論いただければと考えております。

　これがまず、１枚目のまとめでございます。

　めくっていただきまして、具体的に、それではその４つの課題について、先ほど簡単に御紹介しましたけれども、１回目の御意見を引用しながら整理をさせていただいております。

　２ページ、３ページで見開きになるようになっていますけれども、課題Ａにつきまして、まず２ページ、上半分でございますが、四角で囲んでおりますのが、もともと課題の１、２、３、４、５、６、７の算用数字の番号で設定した問題意識でございます。

　問題意識は個人の状態や希望等に基づく適切な目標の設定とその達成に向けた個別性を重視した適時適切なリハビリテーションが、必ずしも計画的に実施できていないのではないか。依然として、訓練そのものが目的化しているのではないかということです。

　先ほど申し上げましたとおり、１回目の御意見といたしましては、ここに○７つを掲げてございますが、生活に密着した目標や期間をきちんと定めて、関連職種の合意を得てリハビリテーションサービスを提供していく仕組みの検討が必要であるといった御意見を始めとして、７つ、前回は御指摘をいただいたというように整理をさせていただいております。

　その上で、今回、２回目ということなのですが、新たに書き起こしたのが「問題の所在（案）」でございますが、こういったもともとの四角で囲っておりますような課題意識、前回いただいたような○７つの御意見を踏まえますと、何が問題なのか、何が課題なのかと、問題の所在は何かということを改めて整理をすると、おおよそこの２つに集約されるのかなということで、○２つを書いてございます。

　まず、１つ目は、高齢者の状態はそれぞれの日常生活あるいは長い長い人生を反映して、個別的、個性的だと、ニーズも多様である。しかしながら、結果的には画一的なリハビリテーションが提供されているということが問題なのではないかということでございます。

　今回、資料をつけさせていただいております。２ページの○の角括弧で資料の関連する部分を引用してございます。

　資料２－２の資料編をめくっていただきまして、構成といたしましては、例えば資料編の２ページ、３ページをめくっていただきますと、左側の頭に「資料Ａ－（マル１）」と書いてございます。あるいはＡ－（マル１）の中に図がある場合には、枝番でＡ－（マル１）－１、Ａ－（マル１）－２というように、枝番で図表を引っ張ってございます。

　これはそれぞれ様々な調査、中心的には介護報酬の改定検証・研究調査に関する資料でございまして、26年度分については、現在、これはまだ実施中でございますので、速報値でございます。ですから、まだこれは分科会始め、検証研究委員会の方での精査をしている段階ではございますが、並行して、これは私どもの方の実施でございますので、事務局の方の理解と責任でこれをお示しをしております。

　例えば先ほどのもともとの資料２－１に戻っていただきますと、２ページの問題の所在の１つ目の○は、先ほど御説明したような画一的だと。それは例えば資料Ａ－（マル１）について、まず見ていただきたいのは、リハビリテーションをどうして続けているのですか、という理由を本人に聞いたというのがＡ－（マル１）－１でございます。それを男女別に分けたのがＡ－（マル１）－２、要介護度別に分けたのがＡ－（マル１）－３でございます。これはいろいろな見方があると思いますが、基本的には若干高さ、低さの差はありますが、様々な要因、例えばＡ－（マル１）－１ですが、男女別とか要介護度別に分ける前の全体で見ますと、例えば「痛みを治したい」とか「身体機能を治したい」とか、あるいはADL・IADLについていうと「排泄などの動作ができるようになりたい」と、若干の高低はありますが、様々な理由がありますという話なのです。

　ところが、資料Ａ－（マル２）、資料編の３ページを見ていただきますと、実施しているリハビリテーションの内容は何かというと、これは一貫した問題意識のエビデンスにもなるのですが、基本的に山が心身機能、身体機能に偏りがちになっているということでございますので、私どもの問題意識としては、ニーズは個性的、個別的で様々男女差もありますし、要介護度によって様々な差はあるのだけれども、結果的に実施されているのは偏った内容ですということが、事実として見て取れるし、それが問題の所在ではないかという感じでございます。

　以降、同様に、適宜資料に簡単に触れつつですが、問題提起をさせていただいております。

　２ページの問題の所在の２つ目の○ですが、訓練そのものが目的化しているのではないか。漫然と続いていると。それは資料編でいきますとＡ－（マル３）、４ページ、これは、目的のところにも書いてございまして、指示内容のところにも書いてございますけれども、基本的には、目的として心身機能を維持するという目的が多くウエートを占めているということでございます。

　それから、資料編５ページ、Ａ－（マル４）でございます。これは以前、関係する審議会でもお示ししておりますし、過去やられた調査ではございますけれども、介護予防の訪問リハビリテーション、介護予防の通所リハビリテーションですが、見ていただいてわかるとおり、大きくは心身機能にフォーカスの当たった活動になっているということと、下の円グラフ、これは圧倒的多数が継続をしている、なかなか終了しないという状況になっている。

　資料編をめくっていただきまして６ページ、７ページですが、資料番号Ａ－（マル５）、Ａ－（マル６）でございますけれども、Ａ－（マル５）はリハビリテーション、これは通所リハビリテーション、通所介護も一緒に比較になっていますが、平均利用期間が４年近くになっているということで、基本的にかなり長期にわたって実施されている。

　それから、７ページ、資料Ａ－（マル６）でございますけれども、終了するというイメージといいますか、そういった考え方あるいは前提というのが実態としてどうなっているかということでございますけれども、Ａ－

（マル６）－１でございますが、リハビリの職員自身が終了するというイメージを持っているかというと、持っていないという方がかなりの割合を占めている。

　御本人も同様な状況でございます。Ａ－（マル６）－３でございますけれども、本人がそもそも例えばリハから地域の体操教室などがあるかないかみたいな説明を受けたことがあるかということについては、基本的にないか、よく覚えていないという方が圧倒的である。あるということを認識した形でもう一回、それを問い返すと、説明を聞いた人は、半分以上の人が利用したいと思ったということなので、説明をすれば、それなりの方が、選択肢として考え得るのですが、基本的に入り口のところで止まっているのではないかと、例えばこんな問題意識でございます。

　もともとの資料に戻っていただきまして、資料２－１、２ページが今、お話をしました２つの問題の所在でございます。

　その下半分、３ページでございますが、問題の所在、今、お示ししたようなことをさらに煎じ詰めると、どうしてそういうことになるのかという問いかけに当然なるわけで、そこで本日、主に御審議いただきたい問題の所在とセットで、何が論点なのかというのを事務局なりにさらにもう一歩煎じ詰めて、ここを中心に御議論いただけないかなということなのですが、４つポツにまとめてございます。

　それは何かというと、結局多様な、個別的な目的なり理由なりはあるという中で、画一的な実施になってしまうというのは、そこがうまく引き出せていないのではないか。

　あるいは、計画的に実施をされているのであれば、本来であればずっと継続するということは余りない。あるいは、途中でやり方を変えるということが趣旨であろうはずですが、うまくPDCAサイクルが回っていないのではないか。俗にいうマネジメントになっていないのではないか。

　あるいは、そもそも目標をうまく設定できていないがために、通うこと自体が目的化しているのではないか。

　それに関連するのですが、終了のイメージがうまくできていないのではないか。

　こういう形で論点としては、問題の所在とともに議論をいただけないかということでございます。

　これがまず課題Ａの全体の整理でございます。

　同様に、資料２－１をめくっていただきまして４ページ、２番目の課題Ｂでございます。

　大体今と同様に整理をさせていただいておりまして、もともとの課題が四角で囲ったもので、御意見をいただいて、結局、問題の所在は、下の○３つのところを御説明していますけれども、我々としてはこう考えていますというのは、身体機能に偏ったリハビリテーションが実施されて、活動、参加などの全般を向上させるためのバランスがとれていない。

　どういうことかというと、資料編でいきますと10ページ、11ページ、資料Ｂ－（マル１）、Ｂ－（マル２）に該当する部分があるのかなということでございますが、これは先ほどと同じような資料でございますけれども、分布状況を見ていただきますと、10ページでいきますとADLですし、11ページでいきますと心身機能に類する部分について、重点的に実施をされていますねという状況でございます。ですから、バランスがとれていないのではないかというのがもともとの資料２－１の４ページの１つ目の○。

　下から２つ目の○でございますが、ほとんどのプログラムは20分間の個別リハビリテーションとなっているゆえに、実際には活動とか参加という柔軟な対応ができないのではないかということでございます。

　これは資料編でいきますと、めくっていただきまして12ページ、Ｂ－（マル３）でございますが、これは過去実施された調査をもう一回集計させていただいて、時間の分布を見ますと、圧倒的多数が20分間の個別のリハビリテーションの利用になっています。ですから、20分間でできることというのは、基本的には一定の限界があるでしょうし、逆に言うと20分間実施が前提になっている部分もあるのかなと、そうしますと、柔軟な対応は困難であり、地域との関連でプログラムを実施するのもなかなか難しいのかなと。

　それから、３つ目の問題の所在でございますが、高齢者がかつては不自由のない生活を送っておられたということが基本的にあるわけで、それが現時点でリハビリを受けられているというのは何らかの生活機能が低下しているという状況になっている。そうしますと、その差を受けとめて、一歩前にというか、自分の能力のどこまでできるのか、どこまでできないのかという限界とか可能性とかを理解する。これは括弧で「受容」と書いていますが、受容というのはちょっとわかりにくいかもしれませんが、理解するための働きかけというのができているのか、いないのか、むしろそれは足りないのではないかというのが、問題のそもそもの所在ではないか。

　それが資料編でいきますと、めくっていただいて13ページ、Ｂ－（マル４）でございます。これはリハビリテーション専門職の分布状況といいますか、配置状況でございます。リハビリテーション専門職、大きくは理学療法士（PT）さん、作業療法士（OT）さん、言語聴覚士（ST）さんということでございますけれども、これは御案内のとおり、それぞれの専門性といいますか、３職種については全く同じ数ということではございませんで、人数的には理学療法士（PT）が圧倒的に多いという状況でございます。

　これを施設ごとに見てみましても、若干多い少ないというのはあるのですが、それを表にしたのが13ページでございまして、全体的に理学療法士（PT）さんが多いという状況になっているということでございます。

　こういったことが、どちらが原因、どちらが結果という議論は当然あるとは思うのですが、専門性といますか、分布の状況がまず違うということと、めくっていただきまして14ページ、Ｂ－（マル５）、結局身体機能とかADLの今後の見通しについて、先ほどもちらっと出ましたが、説明がうまくできているか、できていないか、説明の実態、見通しの実態はどうなっているのかというのをまとめてございます。

　まず、身体機能やADLの今後の見通しの説明の有無、これはＢ－（マル５）－１でございますが、説明を受けた、あるいは覚えていないはおおむね半々ぐらいになっていますけれども、説明を受けたという方については、どこで受けましたかということなのですが、多くの方は通所リハの利用時であって、医療からの流れで来ている人について言いますと、その時点での説明というより、通所リハ利用時が圧倒的に多いということでございます。

　どなたかから聞いたかというと、リハ職の方が半分ぐらいということでございます。

　説明を受けていないという方について、今度は、では、受けたかったのかということも含めてお聞きしますと、受けたかったかというと、半分ぐらいの方は受けたかったということでございます。

　どこで受けたかったについては、リハビリの利用時がやはり同様に多いということでございます。

　どなたからお聞きをしたいのかということについていいますと、やはり医師から聞きたいという方が半分弱ぐらい、その次がリハ職の方、ケアマネジャーさん、こんな状況になっているということでございます。

　こういったことを実態として踏まえながら、こういった受容、理解するための働きかけが必ずしも十分ではないのではないかという問題意識を、我々としては整理しておりまして、踏まえて、資料２－１の５ページでございますが、検討事項といたしまして、論点に分解をしてポツとして６つ掲げてございます。

　先ほど見ていただきましたとおり、５ページの論点の１番目は、20分間の個別リハビリテーションが圧倒的多数でございますので、身体機能に関するプログラムが主体になりやすいのではないか。

　そうした実施するプログラムなら、逆に言いますと、それを前提として組まれているから20分、20分ということになるのではないかと、ここは裏表かもしれませんが、そういう２つの問題意識を書いてございます。

　それから、生活期のリハビリテーション分野という、言ってみれば身体機能のリハビリテーションのプログラムは、比較的医療との流れからしても捉えやすい、具体化しやすいということだろうと我々としては見ているのですが、それを超えて生活期、特に活動とか参加にフォーカスを当てたようなリハビリテーション分野の具体的なプログラム自体が、言ってみれば十分に開発、普及できていないのではないかと、そういうことに行きつくのではないかというのが論点の３つ目でございます。

　５ページの論点の４点目でございますけれども、今、少し触れましたが、それは結局のところ病院で実施されているような急性期・回復期リハビリテーションが、そのまま生活期においても継続実施されているということを反映している結果ではないのか。

　あるいは、５点目ですけれども、社会への復帰とか在宅での自立生活を向上させるためということを念頭に置いて、どのようなリハビリテーションをどういう形でやるのかということが、プログラムを開発されていないということとほとんど同じかもしれませんけれども、どういう効果的なやり方があるのかということが、専門職の間でも共有できていないのではないか。あるいは、括弧で書いていますが、専門職という言葉で一くくりにしておりますが、様々な専門性を持っておられる。代表的なのはPTさん、OTさん、STさんですけれども、そういった専門性が表面上余り意識されないまま一くくりでリハ職という捉えられ方がされているのではないかということが、具体的論点ではないか。

　最後の６点目も同様でございますけれども、理解、受容を促すような技術はまだ十分に具体化・体系化されていないのではないか。

　こういうのが論点に当たるのではないかというのが、２つ目の課題でございます。

　ちょっと長くなってしまいましたが、残りのＣ、Ｄも説明させていただきます。

　めくっていただきまして６ページ、７ページでございますが、３点目の課題Ｃでございます。

　同様の整理で、前回の課題を四角で整理しまして、前回こういった御意見をいただきましたということでございますが、これも煎じ詰めますと、問題の所在のところで２つの○を書かせていただいておりますけれども、在宅の高齢者が住みなれた自宅で生活できるということであれば、そもそも通所リハビリ、訪問リハビリ、そういった居宅サービスを一体的に組み合わせることが望まれるのではないか。逆に言いますと、それが余り一体的に、総合的に提供できていないのではないかという問題意識を持ってございます。

　これは資料編でいきますと、16ページ、資料Ｃ－（マル１）でございます。

　今の提供状況につきまして、併設をしている、つまり、同一の事業所が同じような併設で同時に訪問リハビリテーションと通所リハビリテーションが提供できるような形としての形態を、どの程度の施設が持っているかということでございますけれども、例えば通所リハビリテーションを100としますと、そのうち訪問リハビリテーションを提供しているところは全体の５分の１、20％です。その20％は、これはリハビリテーションですので医療関連施設でございますが、そのうち４分の３、75％は医療機関、病院、診療所でありますということです。

　請求状況を見ますと、両方の請求を行っているところは基本的にはほとんどでございますので、リハビリテーションを併設しているところは、基本的にはほぼ全てのところが両方のサービスを、当然と言えば当然かもしれませんが、実施をしておられるということですので、基本的には通所、訪問両方を組み合わせたリハビリテーションの提供がほぼ前提といいますか、併設をされているところについては実施をされているということでございます。そこがうまく連携できているかも含めて、これが実態ということになるということでございます。

　資料２－１に戻っていただきまして、６ページ、問題の所在の２番目でございますけれども、リハビリテーションは、１回目の議論でもかなり幅広い、様々な概念、様々な捉え方があるということでございます。今回は一定の範囲で御議論いただこうと思っておりますが、リハビリテーションの関連についていうと、医療と介護の連携というものがありますし、介護保険の中でも、今、申し上げましたようなサービスの連携があります。

　それから今度は、同じサービスといっても、専門職間の連携と、様々な連携がございます。

　これを資料編で見ていただきまして、例えば資料Ｃ－（マル２）、17ページですけれども、よくある議論でございますが、通所リハビリテーションと通所介護、俗に言うデイケア、デイサービス、これは一般に、その違いが非常にわかりにくいと利用者の方から言われて、私どもの方にも問い合わせがそれなりにございます。

　実態の数字を見ていただきますと、先ほど同じような表をお見せしましたが、ちょっと強調の仕方が違いますので別掲になっていますが、赤く塗ったところが特にそうですが、利用者の属性とか、提供の内容が非常に似通ってきているということなのでございます。例えば要介護度というのはほとんど同じ。利用期間も、先ほど出ましたが、ほぼ同じようにかなり長期である。サービスの提供時間が圧倒的に６～８時間に集中している。１人当たりの平均個別リハビリテーションの時間、これは16分と22分というのは数字的には違うと思われますが、そもそも20分を前後にほぼ集中をしているという状況ではほとんど同じと言ってよろしいのではないかと。

　サービスの提供形態、利用者属性が非常に似通っていて、どういう違いがあるのかわかりにくい。逆に言いますと、ここはもう少し体系化するとか、様々な特徴について整理が可能なのではないのか。

　同様に、めくっていただきまして18ページ、Ｃ－（マル３）でございますけれども、居宅介護のサービスは様々ございます。この表で何を我々として提示させていただきたいかというと、ある審査月で居宅系のサービスがどのように提供されているのかというのを必ずしも請求事業所の番号で全部がきれいに捕捉できるということではないのですが、ある審査月で事業者番号が同一であるものを整理いたしました。

　Ｃ－（マル３）の表の左側、それから右側は、事業所の数と利用者の受給者数とで分けた表でございますが、７つ行がございます。これは言ってみれば、ベン図が３つ重なるようなイメージなのですが、居宅のサービスにはリハビリテーション、介護、看護がありますということです。その下に、組み合わせがあります。つまり、そのうちの２つを組み合わせるパターンが３つあり、３つともやりますというのが最後の組み合わせです。ですから都合７行ございますということです。

　訪問リハビリテーションだけ、訪問看護だけ、訪問介護だけ、両方、３つともという請求事業所があるという場合がどれぐらいあるか。それを頻度で100％のうち占めるシェアを見てみますということです。ですから、事業所について言うと、３つとも同じ事業所が提供しているというのは、そんなに数は多くありません。13しかありません。しかし、２つとも提供しているというのは、全体から見ると少ないですが、それなりにありますということです。

　実際問題、今度は受給者数で見てみますとどうなるか。これは割り切りですが、イメージとして持っていただきたいという趣旨で、得られたデータが下２桁が丸まって四捨五入していますので、下２桁が100人単位になっていますが、同様に、受給者で整理をしますと、リハビリテーションだけを受けた人、訪問看護だけを受けた人、訪問介護だけを受けた人、両方２つが並びまして、３つともが最後です。

　これで申し上げたいのは何かといいますと、右側の表で見ると、複数のサービスを受けている人はそれなりにいる。左側の施設併設サービス、同じサービスを提供している施設の数を見ていただくと、その割合がかなり薄くなっているということなのでございます。ですから、実際にはいろいろなサービスを別々の事業所で受けている人は結構おられる。

　しかし、それらを統合的に同じ事業所で受けている方はそれほど多くないということなのです。ですから、これが実態でありますし、異なる事業所から複数のサービスを受けてこられる場合の連携をうまくとれていればもちろん問題ないのですが、そこにもし課題があるとしますと、まだまだこういう連携とか改善の余地があるのではないのかと、そういう問題意識で整理させていただいた表でございます。

　それから、同様に、下の19ページ、Ｃ－（マル４）でございますが、先ほどとちょっと似ていますが、訪問リハビリテーションから提供されるリハビリテーションと、訪問看護ステーションも訪問看護の一環でリハビリテーション専門職によるサービスがございまして、この訪問リハビリテーションと訪問看護におけるリハ職、理学療法士等の訪問の内容について調査をしたことがございました。これは昨年度でございます。

　結論から言うと、ほとんど変わらない状況になっております。年齢とか性別がほとんど変わりません。利用者の疾患等については若干違いがあるのかなと思いますけれども、要介護度とかプログラム内容についてはほとんど同じであるということでございます。ですから、このあたりについても、違いがよく見えてこないという話の１つかなと感じております。

　そこで、資料２－１にまた戻っていただきますと、今もお話をさせていただいたような問題の所在から見て、論点としては、ここに６つ掲げさせていただいておりますけれども、制度上、別々の事業所になっているということは、逆に言うと、別々の計画を策定しなければいけないということになりますので、一体的な提供はそもそも制度上なかなか難しいのではないか。この点についてはぜひ、現場の御意見を踏まえて御議論いただけないかなと考えております。

　それから、組み合わせが基本的には効果的・効率的な自立支援につながると我々としては理解しているのですけれども、そのことが様々な関係者に理解されているのか、浸透しているのかということが、２つ目、３つ目の問題意識でございます。

　４つ目の問題意識は、その２つを合わせたような格好になっているのですが、そうしますと、リハビリテーションの目標とか具体的な取組あるいはどういう内容かということが共有化されないと、一体的・総合的・効果的な提供に当然ならないわけですが、なかなかそういう環境になっていないのではないか。あるいは、そういったことをやっていかなければいけないという認識が十分ではないのではないかということでございます。

　それから、利用者の日常生活に着目したアセスメントや支援方針、こういったものが共有できることは必要なのですけれども、特に、訪問を実施しないような形で通所だけにする場合に、こういったことが本当にできるのかということも含めて、そこにまた課題があり得るのではないかという論点。

　最後ですけれども、そもそも論になってしまうのですが、様々な連携をする前提は、視点とか着眼点、アセスメントの項目が共有・共通化されることが当然前提になるはずなのですが、実際問題としては、そういったことが必ずしも十分できていないのではないかという御指摘があり得ると理解していますので、そういった論点があり得るということでございます。

　長くなりまして済みません。最後でございますが、めくっていただきまして、課題Ｄでございます。資料２－１の８ページ、同様に、問題の所在につきまして、私どもとしては３つ掲げさせていただいております。３つ○でございます。

　まず、問題の所在の１番目は、高齢者の方々が、気概でございますとか、より楽しく生きたい、豊かに生きたいといった思い、あるいはそういったものを引き出して適切に支えることが当然前提になるのですが、そういったことが本当に把握できているのか。これは既に先ほどお示しをしましたＡ－（マル１）、Ａ－（マル２）、Ａ－（マル３）の再掲になりますけれども、多様なニーズがあるということを見ていただきましたし、実態としてそれが必ずしも十分反映できていなくて、偏ったサービス、偏った取り組みになっているということを、裏返して言いますと、十分にもともとのニーズを引き出せていないのではないかというのが、１つ目の○でございます。

　２つ目の○は、これも先ほど似たような話が１つ出ましたけれども、生活機能というのが一定程度低下してリハビリテーションを受けておられるということなのですけれども、限界とか可能性を受容する働きかけ、これが十分に本当にできているのかなということが１つ大きな課題になる。

　これは資料編の24ページ、Ｄ－（マル１）でございますが、リハビリテーションの効果につきまして、御本人が思っておられる認識とリハビリテーション専門職、24ページの左側で、例えば身体機能、日常生活動作、社会的活動の３つについて、リハビリテーションはどのように効果があるのかと、御本人は３つともよくなると思っている方の割合が半分、社会活動については３分の１ぐらいである。

　リハビリテーション専門職について、リハビリテーションの効果を見てみますと、どちらかというと維持するという認識が主要になっているということでございますので、ここには実はある一定の乖離といいますか、ギャップがあるとデータ上は見て取れるということでございます。

　資料２－１に戻っていただきまして、８ページの最後の○でございますが、リハビリテーションの理解を深めることは重要なのですけれども、そのことが十分できているのかなと。１つのエビデンスといいますか、データ的に言いますと、資料編の最後の25ページでございますが、リハビリテーションを導入するのに当たりまして、ケアプランにリハビリテーションサービスを導入しなかった理由、その理由をお聞きした場合に、いろいろな理由があるのですが、どちらかというと上位に来るのが利用者・家族の要望・希望がないとか、報酬単価、経済的な理由とか、そういったものが上位に来ているということでございます。

　これは裏返しで言いますと、リハビリテーションの本当の必要性とかそういったものがうまく伝わっていないのではないかなと、すなわち、リハビリテーションの意義というものが十分理解していただけていないのではないかといったことも、こういったデータから伺えるのかなと。

　都合それを合わせますと、資料２－１の最後の９ページになりますが、論点としましては、高齢者の思い、御本人のニーズが引き出せていない、そういう技術が具体化・体系化されていない。

　同様に、理解を促すための技術についても同様になっている。

　個人に対するアプローチもそうですし、広く国民全体についても同様のことが言えるとも理解できますので、どうしていったら具体的に変えていけるのか。こういったことが論点になり得る。

　説明が長くなり恐縮ですが、こういったことをぜひ御議論いただきたいと思って、整理をさせていただきました。

　長くなりましたが、事務局からは以上でございます。

 

 

（２）意見交換

○大森座長　御苦労さまでした。ありがとうございました。

　以上が全体の構成といいますか、論点の整理になっていますけれども、今回の課題は４つに区分されていますが、大筋私はこれでわかりやすくなったのではないかと思っていますが、この４つに一応区分されて、御意見あるかもしれませんが、Ａから４つそれぞれについてお伺いしていくというやり方をとりたいのですが、よろしいでしょうか。

80分ぐらいしかありませんので、１の課題について15分ぐらい御意見を出していただいて、若干残ったら全体の総括をするというようにさせていただければと思っていますけれども、そういう運びでよろしゅうございましょうか。

　それでは、課題Ａから参りますので、御意見があればどうぞ。

　どうぞ。

 

○鈴木構成員　リハビリテーションは、通所介護においても必要ですし、存在しています。介護報酬上のリハビリテーションは、セラピストなど関わる職種を限定しているにすぎませんが、それは評価上反映させるべきものであり、リハビリテーションの有無を意味するものではありません。

　介護支援専門員を中心に、セラピストなど多職種が連携してカンファレンスを開催し、個別に利用者の意向を踏まえて目標を設定した計画を立て、定期的に評価しながらPDCAサイクルを回して改善していくことが必要であり、その際、機能訓練と活動・参加の包括的アセスメントができることが重要となります。

　また、退院直後には、訪問と通所サービスを同時に利用しながら、徐々に訪問を減らして通所を中心にしていくことは日常行われておりますし、また、要介護認定で自立に改善して終了するということはありますが、在宅での生活を維持するためには通所サービスの継続的な利用が必要であると考えます。

　以上です。

○大森座長　ありがとうございます。

　ほかの方。主として課題Ａについて御意見があれば、どうぞ。

　検討事項で整理されているところについて、大筋こういう方向でよろしゅうございましょうか。

　どうぞ。

○中村構成員　作業療法士協会の中村です。課題Ａの画一的なリハビリテーションというところで、１つ掘り下げなければいけないのは、利用者の方は、前回もリハビリテーション前置ということがありましたけれども、医療から介護に流れてくるときに、心身機能に偏ったリハビリテーションという概念がありますので、画一的なリハビリテーションが提供されている背景にはそれが１つあると考えております。

　では、どうしたらいいかということですが、論点のところにも書いてありますが、まず、日常生活、これはADLだけでなくて、住む人が在宅に変えていかに生活をするかという視点がまず絶対的に不足しているし、それを把握するため、評価するための体制が整っていないのではないのかなと考えます。

　ですから、在宅での生活をイメージしないところでプログラム、メニュー中心で今、実際は進んでいるということですので、在宅の生活をいかにイメージするかというところで、対策がここに必要ではないのかなと思います。

　そのために、どうやったら在宅の生活が把握できるかという方法論、具体的な手法が必要ではないのかなと思いますが、いかがでしょうか。

○大森座長　お願いします。

○佐藤構成員　前回のところでも少し予防の大切さをお話ししたと思うのですけれども、介護予防を中心として物事を考えていくというときに、病院からの流れというのは当然、あるわけですが、そういったことよりは、それ以前の要介護度が低い方々の重度化をいかに予防するか。あるいは、要介護になることを防ぐような取り組みということを考えたときに、今の仕組みから今後、総合事業ということで介護予防部分は地域、つまり市町村に移っていく流れがあるわけですが、そのときに、やはり市町村には十分な体制が今のところは整っていない。これからもなかなか難しいだろうという中で、どうしても都道府県の役割が重要になってくるだろう。

　そのようなときに、都道府県の広域的であり、かつ専門的な役割があって、市町村をしっかり支援することが求められるわけで、そういったところにしっかりと、いわばスーパーコーディネーターなり、スーパーマネジャーと言っていいのかどうかわかりませんが、そういった方々がおられれば、総合事業をしっかりと管理計画のもとに進めるようなことが地域によって行われるようになるのではないかと考えています。

　以上でございます。

○大森座長　直接こことどう関係するか、すぐには思いつかないのですけれども、わかりました。御意見として伺います。

　どうぞ。

○深浦構成員　前回、お話ししましたが、個別に評価をして、目標設定をするときに、どのような場で、どのような活動をするのかということが必要ですが、ここに掲げてあるように、終了後の利用者の生活のイメージができていないということであれば目標が具合化できないであろうと思います。

　どのような場でというところで、利用できる社会資源、そういうものがどこにどれだけあるのかということが１つ重要であるし、これは地域によって異なると思います。それを具体的に、セラピストや介護支援専門員の方々がどれだけ把握しているかということが大きな要因になるのかなと考えております。

　以上でございます。

○大森座長　地域包括支援センターの役割の一部ですね。

　東内さん、どうぞ。

○東内構成員　まず、課題Ａの論点（案）で、いいのかどうかといったところなのですけれども、大きく４つに分かれていて、私の方では１つ目と３つ目は基本的に同じで、何が言いたいかというと、いわゆるアセスメントの部分も、本当にあったときのアセスメントと、生活を洞察したアセスメントがあって、そのときに、一番上のところは日常生活や人生の過ごし方なので、意欲だとか趣味活動にどうだと。３番目のところは身体機能とか生活機能、両方に目標設定がちゃんと今、なっていないから必要ではないかと言っているので、これは私は妥当かなと思います。

　２番目のリハビリテーション計画のところでは、いわゆるパッケージ化してしまっている身体機能、医療モデルをオーダーメードにしていくということが、本来ケアマネジメントなので、そこにケアマネジャーとか訪問介護とか、そういうものの連動性のところが出てくるのかなと。

PDCAの前に、最近私はSPDCA、surveyというか、ただPDCAだとアセスメント調査がなくプランを立てるとなってしまうのです。だからSPDCAなのかなと最近部下等には教えています。

　最後のところは、いわゆる終了期の話なので、例えば要支援１～２から二次予防対象に卒業していくのかとか、それとも、介護１から完全に非該当となっていくのか。繰り返しですけれども、意欲と身体、生活の予後予測をきちんとした目標設定のあり方があれば、終了後のフォローもきちんとできるのではないかなと思います。

　以上です。

○大森座長　ちょっと今の、もともとPDSだったのだけれども、SをCAに分解したのね。

○東内構成員　PDCAのplanの前にsurveyがないことが、市役所でも大問題かなと思っています。

○大森座長　あなたのところではそういう言い方をとり始めているの。

○東内構成員　やっています。調査で課題を明らかにしないでプランを立てるものはあり得ないと。

○大森座長　そうだね。これはいいね。新しい。通常こういう言い方しかとっていないから。評価の方は少し分けたのね。だけれども、頭のところが今のように考えられると、非常にわかりやすくなるね。これはいいのではないの。事務局、どうですか。これはなかなかわかりやすいと思う。

　ありがとうございます。

　できるだけいろんな人の御意見を聞きますが、どうぞ、お願いします。

○田辺構成員　整形外科の田辺ですが、利用者のイメージができていないというのは確かにそうなのですが、運動器というか、脳血管もそうですけれども、最終的には動くことが必要で運動器のリハビリテーションになるわけですね。そうすると、運動器のリハビリテーションというのは特徴がありまして、調べたところでは要支援では立つ、座るなど姿勢を変えるというのが一番困ることです。それから、要支援１では移動する、歩くことが非常に問題になる。要支援２以上は日常生活、例えばズボンが履けないとか、何かができないというようなことが問題になっていく。

　その立つとか歩くとかはベースにあるところであって、そこができないと後のリハビリが進んでいかないわけですね。ですから、基本的には身体機能のリハビリは最終的には必要であって、その上に生活機能がかぶっていくのだと思っています。

　ですから、全体的にはベースのところ、軽度の要介護者が今、非常に多いわけですけれども、移動する能力が非常に落ちていて、そこが問題になっていくというのが現状であると思いますので、全体的な生活のイメージができていないというのは、そうではないかなと私は思っているのです。

○大森座長　そうではないと。論点１の一番上の括弧の中を、例えばどのようにお考えくださっているのですか。

○田辺構成員　基本的には移動能力をしっかりさせた上での話になるわけですね。

○大森座長　わかりました。

　どうぞ。

○水間構成員　リハビリ学会の水間です。

　今の論点の１のところなのですが、病気をして障害を持って、患者さん、利用者さんが自らの生活、人生に新たな過ごし方を見出すというのは、我々の経験上でも患者さんは経過をみている間にいろいろと積極的なものを見出す、逆に、非常に病気の再発等を恐れて抑制的になるような方もいらっしゃいます。そういう中で見出していくもので、それが確かにふだんの生活の中に反映されてくると感じております。

　そういう意味では、そういうことを見出すためにはある程度一貫して医療者側が経過をきちっと見ていけることが重要である。その変化を見出すということです。

　また、これは後のテーマのところでもお話ししようとは思いますけれども、その中に機能を維持するという意義もあるかもしれませんし、いろいろな指導というのが出てくると思います。

　患者さんが自ら新たなものを見出すというのは、亜急性期以降、経過をみていく中で、そういう患者さんが見られますので、やはり継続だけではなくて、一貫した視点で見ていく人間が必要であると思っております。

○大森座長　ありがとうございます。

　お願いします。

○鷲見構成員　先ほど来、田辺先生などもおっしゃられた基本動作の訓練などリハビリテーションを実施している姿を、ケアマネジャーや家族が、本人も周りも努力している姿を見ることによって、おうちで頑張ったね、我々も頑張ろうねと支える気持ちも生まれてくると思います。

　ですから、これは課題Ｄにもかかわる話だろうと思いますが、意欲を引き出すためにというところにつなげるのには、医療の方でやっているところから在宅に戻るところの重なり合う部分をきちっと持つ時間が必要なのではないかと考えます。

○東内構成員　田辺先生と鷲見ケアマネジャーも言ってくれましたが、確かに何も目標がなく身体機能を高めていく、これもあると思います。でも、それはそもそももう一度何かやっていた仕事に復帰したいとか、そういう人があります。ただ、高齢者の場合で言ったら、例えば生活歴だとか動作アセスメントをやって、１か月に一遍、池袋まで映画を見に行っていたおばあちゃんが大腿部頸部骨折したと。そうすると、もう私は年寄りだからいいやという感覚ですね。そのときに、私たちはもう一回１か月に一遍映画に行けるようにさせてあげるというか、そういうことを手伝わせてくれと、そういうことを踏まえて医療リハだとか介護のリハだとかということで、意欲目標と身体機能が重なり合ってというのが大切なのです。そういう意味で、この論点の１の日常生活という部分は欠かせない部分の検討かなといったことです。

○田辺構成員　医療のリハも同じことで、最終目標が映画に行きたいということであれば、それに関しての目標で医療のリハも計画しているわけです。だから同じことだと思います。

 

○大森座長　Ｂの方に行きます。戻ってくださって結構ですけれども、Ｂの方に重ねて御議論を。

　斉藤正身さん、どうぞ。

○斉藤正身構成員　お願いします。

　課題の分け方に関しては、非常にきれいにまとめてくださったので、議論しやすくなりました。

　その中で、ＡとＢと重なってくるかもしれませんが、今の議論のところに関しては、もちろん身体機能や、移動能力が大切だということは重々承知で、今までもやってきたのだと思っています。

　しかし、それだけにとどまっていることに課題があるので、ここでもう一歩踏み出さないといけないだろうと思うのです。それが生活や人生の過ごし方を見据えてということにつながるのだろうと思うので、課題Ａの出し方はいいのではないかと私は理解しています。

　それから、Ｂの方にかかわってくることですが、医療保険と同じような形の、何分何単位というような報酬のあり方だけでは、生活期に本来求められるサポートが提供されにくいのではないかと常々感じています。

　だからといって、今までも手をこまねいていたわけではなく、リハビリテーションマネジメントや、開始時の自宅訪問など、それなりに工夫をしてきましたが、医療保険からつながって介護保険がある、あるいは通所リハがある、訪問リハがあるという位置づけでは、例えば典型的な例で言えば、回復期リハ病棟で提供されているリハビリが１日200分とか300分という個別訓練に継続して、リハビリを利用する側、利用者の方もそれを求めてしまっているような体制があって、私たち通所リハに来たときには、ここでは一体何分やってくれるんだと、個別の訓練、平行棒みたいな話になってくる。きっと通所に限らず訪問リハでも同じだと思うのですが、そこに携わるスタッフたちが最も苦慮しているのは、実は意識がないわけではなくて、意識を変えていくところで非常に苦労しているということをよく聞きます。

　確かに個別の集中的なリハは必要ですし、それをエンドレスに提供してしまうことに陥るのはよくないことで、活動や参加に的確に結びつける方向性を持って進めていくという事業所もないわけではないのですが、単位制というのはもちろん必要な時もあるのだと思うのです。集中的な提供が必要なときや、自宅で生活レベルダウンしてしまって、そういうときに転倒、ふらつき、風邪などでレベルが下がったときに、ケアマネや訪問サービスの提供者から情報をもらって、適時適切にデイサービスを提供、集中的にやるということもあるのでしょうが、それだけではなく、利用時間内に専門職が評価の目を忘れずに個別に限らず関わっていくという、チームによるアプローチ、そういうことがきっと必要なのではないかと思っています。

○大森座長　ありがとうございました。

　どうぞ。

○半田構成員　今、斉藤委員が発言された件とかぶるところもあるのですけれども、診療報酬も介護報酬も、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が患者さんとマンツーマンで何かすることを評価されています。具体的にスキルを提供することが報酬に結びつくようになっている。それを補完するような形で先ほどのマネジメントがあるのですが、どうしても直接的な技術提供そのものが評価される。例えば家族とお話をするとか、家族を指導するとか、非常に大事なのですが、そういうことが評価されない状況が制度的にあることが課題だと思っております。

　どうしても医療から出発してきたリハビリテーションなので、そのまま介護保険にも移行してしまっていることが、大きな課題だと思っております。

○大森座長　ちょっと事務局、今のことはコメントが欲しいのですが。

○迫井老人保健課長　今の半田構成員の話についてということですね。コメントといいますか、私どもの受けとめとしましては、今回、これは報酬の議論に結びつけるという意味では、非常に有益な御指摘をいただいていると思っています。

　報酬、特に医療、介護の両方ともとおっしゃられましたので、医療は特にそうだと思いますが、介護についてもリハビリテーションがどのような評価体系になっているかというと、もちろん基本的なリハビリテーションの部分の評価以外に、いろいろなことを改定ごとに重視をしてきて、加算を設定してきています。特に、個別のリハビリとか、マネジメント加算とかを設定していますが、そのときには半田構成員がおっしゃったように、個別に提供するサービスに少し重きを置いてきたその経緯があって、どうしてもその評価体系がつくり込まれてきた。ですから今、そこをもう一回、過去12年に制度をつくってから何回か改定を経て、今の評価の体系が絵姿としてどうなのかということが、むしろ問われて来ているのかなと、問題意識として受けとめております。

○大森座長　ありがとうございます。

　先生、どうぞ。

○鈴木構成員　１単位20分間の個別リハビリは身体機能のリハビリテーションの一形態としては必要ですが、リハビリテーションはそれだけではなく、PT以外のセラピストの関与も重要であり、より柔軟な対応が必要となります。

　ただし、身体機能のリハビリテーションはベースとして必要であり、活動や参加を重視する余り、逆に身体機能のリハビリテーションが軽視されて、バランスを崩してはなりません。

　加齢は下り坂であることは避けられませんが、それは受容した上でも、できるだけ楽しく前向きで緩く長い下り坂になるように、身体機能をベースとして活動や参加を組み合わせていくことが必要です。

　リハビリテーションの理念が共有化されていないのであれば、リハビリテーションという言葉で報酬をつけずに移動練習を行う理学療法とか、活動・参加を高める作業療法とか、嚥下を改善する言語聴覚療法など、個別に報酬をつけることも考えられます。

　以上です。

○大森座長　ここは、ちょっと今までは身体機能に少し偏っていたので、全体のバランスをとるべきではないかという問題設定になっているのですね。ですから、元の方に戻ってはならないので、現状がこうなっていて、少し全体としてバランスをとるような考え方と報酬の方へ向かうべきではないか。先生も多分そういう御趣旨での御発言だったと思っています。

　齋藤さん、お手が挙がって。

○齋藤訓子構成員　何人もの委員の方々がおっしゃっているように、結局手段が目的化しているというのが今、一番問題だと思います。歩いて何をするのか、この訓練をしたら何を実現するのかという、目的がはっきり御本人にも、サービスを提供する我々にも、みんなそこが一貫してわかることが重要。この方は、池袋に映画を見に行くのだとか、あるいは嚥下の訓練で口から食べることを実現するのだということを、サービス提供者が一貫して共有している状況が非常に重要なのだと思っています。

　検討課題のＢの論点のところで、医療機関で行われていたリハビリがそのまま生活期においても実施されているという指摘ですが、確かにこの論点のとおりだろうなと思っています。

　入院の環境と、御自宅で暮らす、自宅を中心としたところで暮らしていくということでは、環境の持つ力が全然違っています。私は大変重要だと思っているのは、医療保険から介護保険に変わるといったときに、そこでケアマネジャーあるいはサービス提供者、病院のスタッフ、そういった人たちが一堂に会して、この人の自宅での暮らしというのをどのようにサポートできるのかということを一度きっちり話し合うことです。これは訪問看護が導入される場合とか、あるいは病院から退院される際には、退院調整のナースの方々が関係者を集めて、きちんと話し合う場を持っています。そこにリハビリも参加して、この人の在宅の暮らしの何を実現するのかということの話し合いを一回きっちり持つということを、何か報酬上にでも組み入れていただければ、おのずと進むのではないのかなと感じています。

○大森座長　栗原さん、どうぞ。

○栗原構成員　もう皆さん、お話しになったとおりだと思うのですけれども、何よりも機能訓練そのものに終始せざるを得ない構造というのは、ある意味では場所と時間が設定された状況の中でかかわるという条件になってしまっていますので、生活の再建あるいは社会参加というところまで持っていくためには、場所は違いますね。訪問リハビリは限定として家でやらなくてはいけないみたいな錯覚を持っているというのが現実だと思うのです。そういった面では、社会参加に持っていける方向性にはなっていなかったというのが現実にあるのではないかと思います。

　そういった意味で、どうしても何がしかの成果を目に見えた形で出そうとすると、身体機能に行ってしまうというのは必然の結果ではないかと思う次第です。

　我々は、歩くために生活しているわけではなくて、歩く練習をやったことによって満足度が得られるかというと、それは恐らく６割方だとある意味では思うわけですね。何かができたから初めてそこに満足度があるわけで、それは映画に行くという話と全く同じ話です。

　私は主に、セラピストにとっての対案がないことを取り上げたいのです。つまり、卒業であれ、何であれ、その人がどうしたときにどういう方向に、高齢者が社会参加に持っていけるかという社会参加の対案を現場のスタッフたちにどう提示できるかというのは、構造的な問題としてとても大事だと思うのですが、これを少し整理していかないと、身体機能で終わってしまわざるを得ないというところもあるのではないかと思う次第です。

○大森座長　そちらからいきましょうか。どうぞ。

○中村構成員　鈴木構成員が言われたPT、OT、ST、それぞれ専門性があるので、それに基づいてサービスをすべきではないかというところは、本当にそのとおりだと思うのです。作業療法士は応用的動作能力、社会的適応能力を治療の目的とします。作業の活動と参加というところに対応しているわけです。

　先ほどの栗原先生は対案がないというお話ですが、実はOT協会が平成20年からやっている生活行為向上マネジメントという方法があります。これは今、まさに話題になっている活動と参加というところを目標に置いて、それをどう利用者の方と目標を合意して、具体的にどう実施していくかというツールであります。

　そういうことを６年間やってまいりましたら、結果としまして、いつ、誰が、どこで、何をどうするというところを利用者の方と合意できて、卒業させられるという成果を得ています。それは急性期でも、回復期でも、通所リハでも、訪問リハでも、生活というところに具体的な目標を置いたら、その生活が改善したらそこがある種ゴールになるわけです。その生活というところにゴールを置いてこなかったというのが１つ、根本的な問題がありますので、そのような生活行為向上マネジメントを用いた作業療法を実施していきましたら、ここに書かれております課題のＡとＢは、幾つか多くのものが改善されている実績があります。

　そこら辺についてはもし機会がありましたら、ぜひプレゼンさせていただける時間をいただいたらいいと思うのですが、要は、根本は利用者の方と、具体的なイメージ像ができていないというところで、そのイメージ像を生活の中でつくるという具体的な手法をこの中で提案できたら、実際、いろいろな物事が進むのではないかと思います。もし、機会をいただけましたら、具体的な取り組みを、少ない時間でいいですからプレゼンさせていただけたらありがたく思います。

○大森座長　可能性を探りますので。

　先生、どうぞ。

○水間構成員　１つは、先ほどの４番目のことなのですが、前回もお話ししましたが、急性期もしくは回復期から地域生活期に戻ってこられる方というのは、かなりいろいろな機能や能力の状況で来られるということで、生活期リハの目的もかなり多様化してくると思います。つまり、機能回復をまだやらなければいけない。それから、能力、参加向上を目指すことが必要となる方もいらっしゃると思います。

　まず、そういうことの背景を理解して、目標を、医療機関側と介護側とでそういう情報をしっかりと共有する、提供すること、それがまず１つ大事だと思います。

　それから、２番目のところにあります機能訓練を中心にということですが、これは私たちが品川区でデータを取ったのですが、セラピストの方が指導をして、自主トレーニング的なことを家で行うということを一定期間続けるという、それでどういう効果があるかということですけれども、日常の活動量がふえるということ、問題にもなってきております障害者の生活習慣病の予防、そのような効果もありますので、やはりそういう視点も機能訓練ということでは片隅には入れておく必要があるだろうと思っております。

○大森座長　ありがとうございました。

○鷲見構成員　Ｂの論点の一番下の理解を促すプログラムという点ですが、実は利用者さん等は、セラピストの方々がその方の持っている能力ではここまでだと思っていらっしゃる能力のゴールと、多分求めているところの違いが結構大きかったりすることが、リハビリそのものに向かっていく姿勢に関係しているような気がして仕方がないのです。

　といいますのは、よくできました、これで十分ですねとほめられていることが、本人にとって見ると全然ほめられていないということは結構多くて、これだったら全然物になっていないのだという思いという、このギャップに対して、私はもう少し何かしら、このあたりがプログラムの中にしっかり段階的に組み込まれることが必要なのではないかということを感じています。

○大森座長　お願いします。

○宮田構成員　今の点に関してなのですけれども、例えば病院で回復期でリハビリテーションを受けて、退院してこられる。当然、病院でも身体機能はこれぐらいで、生活としてはこれぐらいでという予後説明を医学的見地からになされると思うのです。

　ですけれども、皆さん御存じだと思うのですが、利用者さんというのは説明されても十分納得するまでにかなり時間がかかるのです。ですから、在宅においてもセラピストだけではなくて、全ての職種、特にドクターとケアマネさんを含めて、これこれこういう生活になるのだという説明は、参加職種が一体となって取り組まないと、理解していただくのは難しいかなという部分が実感としてはあります。

　また、言葉の説明だけではなくて、障害を持たれた方が、デイサービスで一緒になった方が、実は車椅子でも旅行できているんだとか、先ほどの話ではないのですが、こんな趣味を楽しんでいるんだと、そういうピアカウンセリングのような体験の中で少しずつ障害受容というのは、なされると思うので、まさにどの職種だけがこうだと言ったからといって受容できるものではないのかなというのは実感しているところであります。

　これに対して言えば、体系化はなされているかもしれないが、実際の適応に関する習得が現場で十分なされていないというのはそのとおりであると感じるところです。

○大森座長　そろそろＣに行きたいのですけれども、どうぞ。

○半田構成員　この論点の中に、理解あるいは受容ということを入れていただいて、私はありがたく思っておりますけれども、これは、医師の役割が大きいと思っております。医学的リハビリテーションの場合は、病院の中で医師が予後を予測して、これをやっていくわけです。

　ところが、介護保険になったときに、医師のかかわりがそこまでなくなってしまったときに、どういう形でこれをやって行くのか。セラピストからすると、私が予後を言っていいのかということがどうしても引っかかってくるのです。我々がそこまで決めていいのか、言っていいのかということが引っかかってきて、どうしてもそこで医師との接合点が不十分なところがあって、なかなか説明を積極的にやれないという環境が介護保険下ではある。そこのところをどうするのかというところを、もう一度、制度的に考えるべきだと思っておりますので、ぜひ検討の方をよろしくお願いしたいと思います。

○東内構成員　今、半田会長が言ったことがすごく重要で、例えば医療側のお医者さんというのは生活の場というのは見られなくて当たり前なのかなと思っています。だけれども、今、言った予後予測は出さなくてはいけない。だからこそ、医療と介護の連携で、在宅側のケアマネジャーだとかセラピストの関係と、それをお医者さんの方に情報をきちんと伝えて、その形の予後予測の意見をいただくと、基本は在宅側のチームが決定していくべきところだと私は思いますので、そこについて御意見をいただく。これがまた、お医者さんが最終的には決めるのだと言ったら、在宅は動かないですね。それが医療と介護の重要な連携の視点だと思います。

　そこが受容できない方にはドクターから言っていただくケース、受容ができる方にはケアマネジャーや在宅チームがやれるケース、それは様々ですから、その都度、そういうことの客体を地域ケア会議とかを使ってやると、縦割りとか、垂直統合の切れてしまっているのがきちんとできるのかと、その辺を論点に加えていただくといいのかなと思います。

○大森座長　ありがとうございました。

○田辺構成員　最後に医師の立場から一言いいですか。

　確かに医師の説明不足は痛感していますが、説明の仕方によって全然違うわけですね。例えば開眼片脚起立、片足で立つ訓練というのがあります。これはあなたが移動したり、いろいろなことをやるときに転ばなくなるのですよという説明をしてやっていけば、非常に患者さんは協力してくれますし、うちの病院ではそれを表にして、今月はあなたが一番改善しましたよみたいなことを言うとすごく張り切ってやってくれるわけですね。

　そういう医師の努力が少ないのかもしれません。それはちょっと反省していますが、その辺をやっていきたいと思います。

　忙しいところ、済みません。

 

○大森座長　では、次に行きます。

　居宅サービスにおけるリハビリを考えるときに、訪問と通所をどうやって一体的にやるか、非常に大きな課題ですので、Ｃのところで少し御意見を伺いたいと思います。この論点は幾つか出ていますが、これについて御意見を伺います。

　先生、どうぞ。

○鈴木構成員　通所リハビリテーションと通所介護という分け方ではなく、医師を含む各専門職の役割とかかわり方によって再整理をし、両者を含めて通所と訪問の一体的提供など、居宅サービスを一体的かつ総合的に提供することが必要となります。

　それぞれの居宅サービスを別々の事業者がばらばらに提供するのではなく、重医療や重介護の方の在宅が増加することを考えれば、かかりつけ医機能を持つ中小病院、有床診療所・診療所や老人保健施設が可能な範囲でできるだけ総合的に居宅サービスを提供することが必要です。

　高齢者が住みなれた地域で暮らし続けるためには、医療と介護が一体化した地域包括ケアシステムの構築が必要です。医療と介護をつなぐには、かかりつけ医やメディカルソーシャルワーカーと介護支援専門員との連携が重要となりますが、急性期から生活期まで一貫したリハビリテーションを提供するためには、そこにセラピストが加わって目標を設定し、課題を共有することが必要となります。

　要介護状態になる原因には、高齢による衰弱や骨折、転倒が多く、転倒回数がふえることによって外出への不安が高まり、活動、参加の能力の低下につながるため、生活期リハビリテーションにも機能訓練は重要となります。

　以上です。

○大森座長　ありがとうございました。

　それでは、堀田さん、どうぞ。

○堀田構成員　ＢとＣがセットのところもあるのではないかなと思うのですが、先ほどの東内さんがおっしゃったことと一部重なるのですけれども、今のＣの置き方というのは、居宅サービスの通所と訪問というと、水平の統合という話だと思うのですが、急性期から生活期まで垂直の統合と、居宅の水平の統合の両方をしっかり書き込むことがとても大事で、急性期から生活期、生活期に来た後の通所と訪問の目標を共有しながら、しっかりとマネジメントができるような多職種協働のケアマネジメントのあり方、これは多分前回お話ししたのではないかと思いますが、リハのみならず、そういった形を考えていく必要があって、そのことをいかに、先ほど地域ケア会議というお話もありました。この職種がこのことをというような固定的なことではなくて、かなりオーバーラップもあると思いますので、それぞれの地域の実情によって、それこそリハの職種が必ずしも全部そろっていないとか、そういうこともあると思いますので、柔軟な役割分担ができるような場としてもうまく地域ケア会議を使っていくことが重要ではないかと思います。

　多分、そのことがあって初めてＢに向かうような報酬の設定もできるのでなはないかなと思いまして、Ｂのところで発言しませんでしたが、参加と活動に焦点を置きながら、今、時間、方法、場所別になっていますが、少し弾力的な報酬のあり方というのは、そういった垂直水平の統合ができてきて初めてある程度検討していけることではないかと思います。

　以上です。

○大森座長　斉藤正身さん、どうぞ。

○斉藤正身構成員　課題のＣなのですが、今、堀田さんも言っていらっしゃいましたが、「居宅サービスの効果的・効率的連携」で終わっているのですが、できたら「協働」も加えてほしい。「連携・協働」。大森座長さんが前回も言われたように、連携と言われ続けているのは連携がうまくいっていないからだという、そのとおりだと思います。協働が入った方が一歩進んだ形になるかなと思います。

　それから、訪問、通所の一体的な提供というのはとても有効だと最近実感していて、通所リハの場合、開始時に御自宅に訪問できるようになりましたが、スタッフたちの話を聞くと、今までは玄関までしか迎えに行けなかったのが、実際に御自宅の生活の様子がわかった上で、通所リハのサービスが提供できる。もちろん、ほかのサービスが入っていれば、そのサービスからの情報でもいいのですが、実際に見ることの大事さ。

　そうなると、プログラムの内容も実生活に合わせたアプローチに大分変わってきているということ。その方がやっていた趣味等がデイケアの中でも発揮できるようになってくると、本人のモチベーションも変わってくる。

　そういう意味では、自宅を切り離さない。通所系はどうしてもそこが弱いところがあるので、御自宅の生活と密着するためにも一体的な提供が必要なのではないかと思います。

　以上です。

○大森座長　ちょっと私、しゃべっていいですか。

　堀田さんがおっしゃってくださって、協働を打ち出すということになる。連携はみんな言っていてよくわからない。協働は一般的に言うと、活動主体が複数あって、それぞれの役割とか機能とか立場が違う。それが前提になっている。しかし、共通の目的を力を出し合って実現していくという人の組み方のことを意味するのです。だから、堀田さんでいうと一種の水平連携、連携というとみんな言っているから、今回は新機軸として協働を打ち出しませんか。その方が明確で新しいことに乗り出すとイメージが伝わるので、せっかくアイデアが出たのでそれはどうかと思っているのですが。検討しましょうか。

　私がそういうことを言っていいかどうかわからないのだけれども、連携ばかり言っているから、思い切って協働とちょっと意味を付与して、新しいことに乗り出していきたいというイメージを打ち出した方がわかりやすいかもしれません。

　ほかの御意見は。

○宮田構成員　ほかの意見というよりは、斉藤委員の補足のような形のですけれども、論点のところで通所と訪問を組み合わせた方が効果的な実施につながるのではないかということなのですが、これは先ほどからの論点に重ね合わせて言うと、双方とも機能訓練だけだと思っているから、無駄と捉えて両方必要ないのであると、認識される場合が多いのではないかと思います。在宅での生活上の課題と、集団で行って、さらに活動につなげていく場合とは、全く違うものだと認識しています。

　ですから、あるときは、例えば退院初期は双方のサービスを同時並行的に行い、活動が活性化して来たら通所リハにしぼり、高齢者ですから途中期間に体調が悪くなって、なかなかどうもトイレが自立ができなくなったと言えば、そのときは訪問リハだけに切りかえ、あるいは同時並行的に家庭生活での課題を解決する。そういったように、柔軟に使えると非常に利用者さんにとってはいいサービスなのではないかなと。ただ、柔軟に切り替えるという評価・判断をきちんとできないと今までと同じ機能訓練だけだと言われてしまう可能性もありますので、そこは気をつけるべきだと考えます。

　以上です。

○大森座長　どうぞ。

○鷲見構成員　今の協働であるとか水平的統合ということは、本当に重要なことだと思います。

　しかしながら、制度上で実際には、例えば集中減算ということが介護保険の中にはありまして、例えば併設の事業所でリハと訪問介護と思っていたときに、訪問介護の場合ですと、当該事業所が９割以上になると減算になってしまうという実態があるので、実際にはそこで切り離すというようなことをしていたり、または、今までずっと使っていたサービス事業者さんとの関係性を切ることを懸念したりして、もともとのサービス事業者さんを使っていくという、マネジメントをする側からすると、そういった事情もここの中には入ってくると思いますので、そのあたりの制度上の中の整合性もつけていく必要があるのではないかということを１つ感じました。

　もう一つは、特に対象者像で、使うことを、限定までしていませんが、少し厳し目になってくる場合があります。例えば訪問リハビリテーションと通所リハビリテーションを同時期に移行してちょっと重なって使いたいと思っても、実地指導上の指摘があったりします。訪問リハビリテーションなどは、対象者像として「通うことができない人」となると、必要な時にリハビリテーションが本来の目的で利用できないようなことも出てくることはあると思います。

○大森座長　東内さん、どうぞ。

○東内構成員　まさに今、鷲見構成員が言ったようなところというのは、この制度改正の中に課題として上げるべき論点で言えばいいと思いますね。

　私がちょっと思ったこととしまして、先ほど堀田構成員であるとか、大森会長が言われたとおり、課題のＢの４番目のところだとか、今回のＣの一番最後とかその上の部分です。何が言いたいかというと、連携という言葉はあいまいで私も大嫌いです。連携の尺度に、これは筒井さんに教わったからですけれども、リンケージとかインテグレーションとかというのがあって、今回、斉藤先生も堀田先生も言っているのは統合というか、それを協働という言葉で打ち出していく。

　では、連携と統合とか協働の何が違うかといったら、私がやってきた経験値では、例えば地域ケア会議とかサービス担当者会議、もしくは市内事業者全体の様式が統一されている。例えばケアプランとか個別計画書の様式、リハビリ計画が医療側も介護側も様式が統一されている。さらには、評価尺度が市町村内部で統一されている。そういうことがあって初めて医療とか介護の同じ土俵にたった生活の場を視点に置いた目標設定が可能になるわけです。

　そういうことも考えないで、世の中的には、それもやりもしないで共通言語がないとか、そういう議論にひた走って、全くフォーマットを開発するところに力を入れてこなかった。これがＣの一番の論点だと私は思います。

　特に、リハビリだけを専門に当てるならば、きょうは理学療法、作業療法、言語聴覚の方がいらっしゃるので、その間でも、例えば通所のリハだけで家族がしっかりしていて訪問は要らないケースもあれば、ひとり暮らしで通所と訪問にしっかり入れなければいけない部分もある。さらには、身体機能だけではなくて、お料理をつくるだとか、洗濯補佐とかとやっていたときには作業療法が絶対に入らなければいけないケースがある。あとは構音障害を含めてコミュニケーション能力が低い場合には、言語療法が入らなければいけないケースもある。

　そういうことが包括ケアシステムという地域全体のものと、一個人のケアマネジメントを包括マネジメントと和光市では呼んでいます。それがいわゆる世の中で言われている多制度多職種協働のことですね。本来、それをケアマネジャーが推奨できれば一番いいのでしょうけれども、和光市はやっています。ただ、包括支援センターの保険者が一体になって医療と介護の連携をそのようにしているといったところなので、この論点は重要かなと思います。

　以上です。

○大森座長　今の様式の話はどのように受けとめておけばいいのかな。

　課長、お願いします。

○迫井老人保健課長　私どもの理解は、従来からこのことは指摘されておりましたが、現実的には、例えばケアマネジメントにおける評価項目が幾つか並立している。分科会での御議論でも、先進国でそういった評価項目が一定程度共有化されていないというのは極めて珍しいという御指摘もありました。

　それから、介護サービスの質的な評価を行っていくべきだと、報酬体系にそういったことも入れていくべきだと、近年、継続してずっと言われていますが、そこを突き詰めていくと、評価の項目、評価の視点が必ずしも十分共有ができていないという壁にぶち当たっていって、事務局としてそこは１歩でも２歩でも進めたいということで、研究をやらせていただいたり、分科会でそういう御指摘を受けて、具体的に、統一というと言葉がややかたい感じがしますが、少しずつそういった共通の認識に足るような手法がどんなことがあるかというのは継続して取り組むべき課題だと受けとめております。

○大森座長　わかりました。

　どうぞ。

○中村構成員　先ほど東内さんが言われたように、共通言語がないというところが１つ大きな課題だと思いますが、その内容を見ますと、心身機能と基本的なADLに偏った評価なのです。

　今、話題になっている活動と参加について、活動が非常に少ない。これが現状でありますので、一歩進める検討の中に、そこら辺を含めた書式をつくるべきだと思います。

　それと、利用者の方、通所、訪問の方も含めてですが、活動と参加について、どういうことをしたいですとかいうことを作業療法の中で聞き取りました。活動と参加を対象に作業療法をやっておりますので、聞き取ってみますと、多い方で９～10、少ない方でも３～４つ、実際にいろいろな活動と参加に対する要望を出しております。ですから、ぜひそのことを含めた書式というのを踏み込んで提案していただけるようになったらいいのかなと思っております。

○大森座長　大事な問題です。

　どうぞ。

○半田構成員　連携という言葉から、先ほど東内さんの方からインテグレーションという言葉がありましたけれども、極めてここが問題だと思います。地域ケア会議の目的は何かといったら、まずインテグレーション、統合するという機能を持っておかないと、漠然としたアセスメントになってしまう気がします。

　特に、地域においてもチーム医療になってきていますので、それぞれの情報をどう統合するのかという機能がしっかりないと、ばらばらになってしまいますし、非効率になってしまうと感じています。この統合をどういう形でなしていくのか。ぜひインテグレーションというところについては、今後の連携という言葉とともに御検討いただければと思います。

○大森座長　機能そのものは統合できないのですね。何のレベルの何の統合の状態をつくり出すかという御議論でしょう。

○半田構成員　そうです。

○大森座長　そうでないと、それぞれ専門の方々が全部一体になってしまうなどという話はないので、そういう意味ではないと思うのです。そうしたら、それぞれの方々が頑張りにくくなる。誰か指揮官がいて、このとおりにやれなんて話になって、それは統合ではない。この場合、そういうこともあり得ますけれどもね。

○半田構成員　もともとリハビリテーションは分業の意味合いが強いです。それをただ分業しただけではばらばらになってしまうので、どこかでまとめるという作業が必要です。

○大森座長　おっしゃるとおり。そういう意味です。

　どうぞ。

○栗原構成員　連携と協働という非常に我々医療の中でも言われている話で、とても大事なのですけれども、決定的な問題は、情報が共有できないというのがまず第１点。それは連携でもそうですが、協働、つまり多職種が１つの目標に向かってかかわるという意味では、しっかりとした情報の共有化が必要ですから、その前に目標がちゃんと共有できているかという確認事項が要りますので、そういう書式をつくる必要があるだろうと思っています。

　そういう意味では、それをもとにしたマネジメントがもう一点、非常に重要課題になってまいりますが、では、誰がマネジメントできるかということに関して、本来であればケアマネジャーが理想的な形でしょうけれども、マネジメントはなかなかどの職種も教育のプロセスの中で習っていないのです。それで回復期の中でもマネジメントはものすごく大きな問題になっています。

　そういった意味では、互いにそういう教育をし合うことの前提のもとで、少なくともゴール設定をしっかりと共有化するための情報をしっかり出して、それに向かうというルールづけを地域の中でちゃんとやっていくというのが、恐らく東内先生が言われているケアマネジメントあるいはケア会議の有意義な点ではないかと思う次第です。

○大森座長　情報共有から始まって、書式の問題が出ましたので、そこが１つのここの領域のポイントになる。

　最後の課題に入りたいのですが、堀田さん、短めにどうぞ。

○堀田構成員　Ｃのところで、先ほどのお話のどのレベルの統合かというときに、臨床専門職・組織統合、そしてシステムの統合があると思うのですけれども、将来的には必要な機能をどうやって統合的に提供していくのか、そのマネジメントがどうあるべきか、それをどうしていける制度ということを考えていくと、前回の介護給付費分科会のヒアリングの中でも、リハビリ関係の団体は、在宅リハビリ総合ステーションみたいなことをおっしゃっていて、それぞれの観点からそんなことをおっしゃっていたのだと思うのですけれども、地域包括ケアステーションというか、多職種でどうやって統合的に必要な機能を提供していけるのかということがやりやすくなるようなチームのあり方を模索することを誘導するような形のことが入っていくといいなと思います。

　以上です。

 

○大森座長　それでは、最後のＤの論点に入ります。

　どうぞ。

○鈴木構成員　活動や参加を支える基盤としての機能訓練は重要です。機能訓練と活動・参加が包括的に評価できるツールが必要であり、医師が本人や家族に対して何のために機能訓練を行うのかなどの説明を行い、理解と同意を得るとともに、中長期的な目標の共有化が必要となります。

　リハビリテーションの観点から、社会資源の創出、発掘を行うことが必要です。地域のイベントや祭りに高齢者が参加できるような仕組みづくりや、まちづくりや地域活性化の観点から、地域の商店街と連携する医商連携、耕作放棄地を利用した野菜づくりなどを行う医農連携など、他産業との協働を推進することも考えられますが、そういった取り組みを評価することが必要です。

　国民に受容を迫り、リハビリテーションの限界を示すのではなく、リハビリテーションは生活期から介護期、さらに終末期と生涯にわたって継続されるべきものであることを確認する必要があります。

　国民の前に医療従事者がリハビリテーションと機能訓練の違いを理解すべきであり、理学療法や作業療法など手段に対する教育が重視され、リハビリテーションの理念に関する教育が希薄化していることを反省する必要があります。

　以上です。

○大森座長　介護保険法を改めて夕べ見たのですけれども、第４条はすばらしいことが書いてあって、これは国民なのですが、国民は自ら要介護状態となることを予防するため、加齢に伴って生ずる心身の変化を自覚して、常に健康の保持、推進に努めるとともに、要介護状態にあった場合においても、進んでリハビリテーションその他のサービスを利用すると書いてあります。

　リハビリテーションが先頭に出てくる。まず国民に促しているのです。これが本当に徹底しているかどうかということになりますが、もう理念は４条に明確に書いてあるのです。それを具体的にどうすればいいかというのはこの論点Ｄでありまして、今、御意見出ましたけれども、ほかの方、どうぞ。

　お願いします。

○栗原構成員　トータルで考えてもそうなのですが、やはり今の介護保険、一部医療もそうかもしれませんが、どうしてもやってもらう、やってあげるの世界に結果的になってしまったというところからいかに脱却するかということですから、やはりそれは地域住民に対する啓発あるいはリハ職そのものも内部的には啓発、教育が必要だろうと思います。

　そういった意味で、先ほどの議論の統合等を含めて考えていきますと、やはりある部分は地域に拠点となる総合的なサービス機関というイメージをどうしても持たざるを得ない。そういった意味で、私どもは在宅支援リハビリテーションセンターとして、リハ職がちゃんといて、具体的に個別のサービスも提供できるけれども、地域に対する啓発もまたやっていきましょうというものの設定を提案しているわけです。

　何がしかの具体的な目に見える形での啓発の拠点というものがないと、どうもメディアだけでは済まないだろうし、公的な文書でも済まないところまで行ってしまっているのではないかという危機感を持っております。

○大森座長　どうぞ。

○斉藤正身構成員　今、栗原委員が言われたことにもつながるかもしれませんが、従来から言われているリハビリテーションということでいうと、リハビリ漬けにしてしまっているのではないかというのが今回、反省点だと思うのです。

　そのことを考えると、やはり運動することがイコールリハビリという考え方もちょっとそうではないのだよということを、その意識を、もちろん国民にも大事なのですが、医療、介護や行政の関係者にもしっかりと伝えていかなければいけないと思うのです。

　わかっていないと言ったら怒られてしまいますが、なかなか御理解いただけない。東内さんみたいな方ばかりならいいですが、なかなかそうはいかなかったりしますので、それが必要なのではないか。

　そういう意味で、きっと栗原さんが言われた在宅支援リハセンターというのはそういう意味合いもあるのでしょうが、通所リハに関して言えば、デイケアの場所が、せめて何箇所かでもそういう役割を担っていけるようになっていけば、新たに何かをつくるとかということばかりではなくて、今、ある機能に、例えば通所リハは介護保険サービス利用者が来るところだけではなくて、地域に対して啓蒙啓発活動もできるのだと、そういう役割も担うためにリハ職が必要なのだという位置づけもあるのではないかと思います。

　私は今回の４回で話が済むことではないとは思うのですが、大事なことは、生活期のリハビリテーションのスタンダードを変えなければいけないというのが今回の大きなテーマだと思うので、この４回に限らず、生活期リハのスタンダード、これはどの国にもないと思うので、ぜひ我が国でそれが実現できたらいいなと思って、この課題Ｄを拝見していました。

　以上です。

○大森座長　ありがとうございました。

　ほかの方、どうぞ。

○半田構成員　課題Ｄの論点の２番目、３番目にかかわるのですけれども、リハビリテーションの役割と限界を国民に理解してもらうとともに、介護保険というものがどういうものかを国民がまずわかっていないのではないのか。医療保険の高齢者版的な捉え方をそのまましているのではないか。あるいは本会の調査結果にもあるのですが、急性期の医療関係者の多くが介護保険のことを十分に理解できていないのではないか。

　そういう中にあって、利用者にリハビリテーションのことを知ってもらうだけでなく、介護保険というのが国の中でどういう役割を果たしているのか、先ほど座長がお読みになったところをもう一度、国民的なコンセンサスを得るようなことがあった上で、リハビリテーションの役割が出てくるのかなと感じております。

○大森座長　私は相当程度定着していると理解していたのですが、必ずしも現場におられる方はそう見ておられないということがある。

○半田構成員　昨年調査させていただいたのですが、急性期病院の医療関係者の介護保険の理解度は、十分とは言えない状況です。

○大森座長　そこは問題ですね。若干コメントありますか。

○栗原構成員　医者としてはちょっとだけ言わせていただきますけれども、御存じだと思いますが、急性期の医療はとんでもなく忙しくなってしまっていますので、聞き方の問題として、細かいところまでわかれというのは無理な話です。ただ、私どもは現場で回復期をやっていますが、介護保険の部分の主だったところはこちらでやるから、自分たちの任務を適切に果たしてくれというぐらいに言わないと、急性期は大変な状況になっているということをご理解ください。

○半田構成員　急性期だけの方々を批判するつもりではなくて、なかなか理解できていない状況が現にあるということを認識する必要があると感じております。であれば、利用者の方々がどこまで理解しているのだろうか。介護保険そのものの意味、あるいはあり方というところ、そこがあって初めてリハビリテーションの持つ意味はこういうことですよと、つながるのではないか。

○斉藤正身構成員　そこは、介護保険の理解については介護給付費分科会等で話し合っていくと思うのですが、この会では、それがないとリハビリのことが伝えられないのではなく、リハビリはリハビリでちゃんと伝えていかないといけないのです。リハビリはリハビリでわかってもらう努力が足りないと思うのです。そこのところをこれからもっとやっていこうということではないかと。

○大森座長　先に手が挙がっていた、堀田さん、どうぞ。

○堀田構成員　それでは、１つ目は、継続的には保険者が第４条の理解を進めるということはもちろん重要だと思います。

　他方で、斉藤委員もおっしゃったように、せっかくリハビリの場でリハビリの方々がどのようにこのような認識をつくっていくかということが非常に重要で、そのときに生活期リハビリの話が大きく取り上げられていますし、目標、QOLに向かって生活をどう支えるかというところに向かってという話も前回から継続していると思うのですが、今、多分リハビリもですけれども、ほかの看護とかもそうだと思うのですが、生活を支えていくと言われながら、結局何か病気や障害が起きてから出会っているという形なので、なかなか御本人の置かれた環境、家族や地域の状況が十分にわからずに生活期に突如何とかしようということになっていて、いかに日ごろから継続的に地域と協働するリハの姿をつくっていくか。それが今、既存のところでも、リハというのは悪くなった人がよくなっていくということだけではなくて、地域の中にあって、最終的には命、健康、暮らしを支えていくのだということをより見せていくというのは、非常に求められているところではないかと思います。

　つけ加えると、恐らくそういうことというのは、全国を歩いていると、各リハビリの専門職の方々が、個別には結構小さなイニシアチブをやっていらっしゃるように拝見していますが、そのことの効果が十分に、あの方のすばらしい取り組みという単発的なものにとどまっていて、十分にアウトカムがエビデンスに基づいた形で出されていないというのはもったいないことだなと思いますので、日ごろから地域と協働するリハの姿ということと、恐らくそれをやっている方々が結構いらっしゃると思うので、それをいかにエビデンスをつくっていくかということは、リハビリに対して期待したいところだと思います。

　以上です。

○大森座長　どうしても御発言したい人。

　では、これで最後です

○中村構成員　Ｄの論点のところですが、高齢者の思いに焦点を当てた、活動と参加に焦点を当てたということだと理解しております。

　積極的な関与、これは目標を利用者の方と合意形成して実施するということだと思います。その技術を具体化ということですが、これは先ほど言っていますように、具体化はできていると私は思っています。

　ただ、作業療法士協会が取り組んだ結果からいいますと、ただ体系化するというところになっていないと思います。その意味で、体系化は必要だったと思っています。

　２番目の、高齢者自身の生活機能、この生活機能はまさに心身機能、活動と参加を含めた生活機能だと理解しておりまして、それを実施していくという技術が既に作業療法士、理学療法士、言語聴覚士、それぞれ専門性をどう使うかというところで固定化しておりますが、これを介護保険の中で生かすというところの工夫はこの委員会で提案することも必要だと思っています。

　そういう意味では、それぞれの専門性は、作業療法は活動と参加を専門といたしますし、理学療法は基本動作能力というところを担当いたしますし、言語療法はコミュニケーションと嚥下等をするわけですから、これをうまくどう使うかという切り分けを実施していったらいいのではないかと思います。

　とりわけ、作業療法は活動、参加というところを専門といたしますので、ぜひ次回、その具体化というところで、こういう取り組み事例を御報告させていただいて、また具体的にどういうことが具体化につながるのか、体系化につながるのかということをコメントしていただけたらありがたいなと思っております。

　以上です。

 

３．閉　会

○大森座長　最初にお願いしました時間でございますので、本日は以上にいたしますけれども、大筋としては、きょう出た４つの大きな区分の課題とその問題点とどのように考えていけばいいかということは、いろいろ細やかな御議論もございましたけれども、大筋はこの方向で取りまとめが可能になるのではないかと私自身は理解しているのですが、そういう理解でよろしゅうございましょうか。

　次回は、これを踏まえまして、少し具体的に、まとめていかなければいけませんので、最終的には文章決着ですので、文章上どのように表現するかということになると思いますけれども、次回はその準備を事務局にお願いするということでよろしいでしょうか。

　では、事務局の方で何かあれば。

○迫井老人保健課長　今、座長がおっしゃったようなイメージを持っておりますので、座長と少し御相談をしながら、次回、今までの御議論をまとめる形で何らかの資料を御提示して、御議論いただければと考えております。準備をさせていただきます。

○大森座長　では、本日は以上でございます。ありがとうございました。

○迫井老人保健課長　それでは、連絡事項が運営事務局からございますので、お願いいたします。

○事務局　本日は、お忙しい中ありがとうございました。

　次回第３回は、10月29日水曜日の、本日と同じ午前10時より、海運クラブ303・304会議室で行われます。

　また、続きましてそのほぼ１週間後、第４回は、11月６日木曜日の同じく午前10時より、第１回と建物は同じなのですが、都市センターホテルの「コスモスホール（英数字２）」にて開催の予定となっております。

　構成員の皆様方には、３回、４回と開催間隔が短くございますので、一度に出欠の調査をさせていただくという形で御連絡をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

○大森座長　それでよろしいですか。

　ありがとうございました。