2014年9月5日　平成26年度第5回DPC評価分科会・議事録

１３：００　開会

○小山分科会長

　それでは、平成26年度第５回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

　大分秋めいてまいりまして涼しくなってきたのですけれども、かなり大きくかじを切る会議をこれから始めたいと思います。ぜひ皆様、よろしくお願いいたします。

　それでは、最初に委員の出欠状況でありますけれども、本日は、石川委員が少しおくれるのと、藤森委員が今、エレベーターで上がっているようであります。川上委員が３時ごろ中座されるということでございますので、よろしくお願いいたします。

　では、事務局より本日の資料の確認をよろしくお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、資料の確認をさせていただきます。

　資料Ｄ－１、Ｄ－１参考、Ｄ－２、Ｄ－２参考○１、Ｄ－２参考○２、Ｄ－３、Ｄ－４、Ｄ－４参考、Ｄ－５でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

過不足、よろしいですね。

　それでは、議事に入らせていただきます。

まずは「平成25年度DPC導入の影響評価に係る調査『退院患者調査』の結果報告について」を議題にいたしたいと思います。

まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

それでは、Ｄ－１に関して説明させていただきます。

「概要」につきましては、平成25年度に実施されたDPC導入の影響評価に関する調査「退院患者調査」について取りまとめを行ったところでございます。

２つ目の○でございます。平成25年12月13日中医協総会で報告を行ったとおり、下記の観点で集計を行いました。Ｄ－１参考としましては、12月13日の総会資料の抜粋を添付させていただいております。

それでは、資料Ｄ－１に戻っていただきまして、「定例報告に係る集計方法」でございます。集計の際の施設類型の考え方としまして、DPC対象病院、I群、II群、III群別とDPC準備病院、その他の病院別ということで、５項目。

集計項目としましては、以下の９項目の視点から集計をさせていただいたところでございます。

下の「考察」に移っていただきまして、１つ目の星でございます。モニタリング項目の集計や再入院・再転棟の状況について集計を行ったが、在院日数の短縮や他院からの紹介の増加等、従来から認めている傾向については引き続き認めたものの、平成25年度から新たに生じた変化は認めませんでしたということでございます。

２つ目の星といたしまして、在院日数についてですけれども、対象病院と対象外を比較した場合には、対象病院のほうが短い傾向が認められたということでございます。

２ページ目「背景」というところです。こちらは、平成25年４月から平成26年３月までの退院患者についてのデータを収集しましたということでございます。

下の点線囲みのところでございますが、用語ついて、有意差検定について説明を差し上げております。

「２．各集計の集計方法・結果・考察」でございます。

「結果概要」といたしましては、「モニタリング項目（定例報告）」とさせていただいておりますけれども、こちらは後の資料で個別に説明を差し上げます。

下の「考察」の部分ですが、先ほどと同じですので割愛させていただきます。

３ページ「目的と方法」というところでございます。

まず、１つ目の矢印です。平成25年12月13日中医協総会への報告に基づき、集計の視点についてはモニタリング項目について集計をしたということでございます。

２つ目の矢印です。退院患者に係るデータ（約1,050万件）のうち、包括払いの対象とならない病棟への移動があった患者は除外しておりますので、合計約940万件を分析の対象といたしました。

３つ目の矢印でございます。○１経年比較のための６カ月の集計方法と○２通年化された平成23年度からの12カ月の集計の二通りの集計を行っております。

以下に調査対象施設・分析対象データを書いております。

それでは、４ページ目に移っていただきます。表１－１「在院日数の平均の年次推移」から説明差し上げます。結果といたしましては、DPC病院の在院日数は、他の病院よりも短いということでございます。

表２－１「病床利用率」でございます。こちらは全ての病院類型において若干の減少はございますけれども、ほぼ変化はございません。特に経年的な傾向は認められませんでした。

それでは、次のページでございます。表３－１が「救急車による搬送の率・患者数」、表３－２が「予定・救急医療入院の率・患者数」というものでございます。

次のページの表３－３は「他院より紹介有りの率・患者数」でございます。

結果といたしましては、救急車による搬送については、搬送率、１施設当たりの患者数の増加傾向が認められる。また、II群、III群における搬送率及び１施設当たり患者数はその他の病院よりも多いということでございました。

救急医療入院については、平成24年度において「救急医療入院」が「救急医療入院の予定外入院」と「救急医療入院」へと分離されたために、救急医療入院としては減少が認められますが、平成25年度におきましてはやや増加傾向となっております。

他院からの紹介につきましては、毎年増加傾向が認められるというところでございます。

それでは、７ページ目、表４－１「退院時転帰の状況」でございます。こちらに関しましても経年的な変化の傾向は認められないとなっております。

８ページ目、表５－１「退院先の状況『自院の外来』」、表５－２「退院先の状況『転院』」というところでございます。こちらも経年的な変化の傾向を認めないとなっております。

９ページ目、表６－１「再入院種別」というところでございますが、こちらも経年的な変化は認めないと。

また、I群、II群はその他の病院類型と比較した場合に「計画的な再入院」の割合が多く、「予期せぬ再入院」の割合が低いというところでございました

　それでは、最後の10ページ目、表７－１「再転棟種別」でございます。「計画的再転棟」については、いずれの病院類型においても、平成24年度から平成25年度にかけて減少しており、「予期せぬ再転棟」については、いずれの病院類型においても増加が認められたものの、統計解析において有意差は認められなかったというところでございます。いずれにおいても経年的な変化の傾向は認められなかったというところでございます。

以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

この詳細な資料については、CDが各委員の方々の机上にあると思います。これは定例の報告で、25年度のDPCの導入の影響評価に係る調査の報告でありますが、３ページ以降の細かなデータのまとめを２ページ目の裏のところに「結果概要」と「考察」という形でまとめてあります。

この点につきまして御質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。お願いします。

○河野委員

救急搬送患者と25年度は救急の入院患者数が増加傾向ということであるのですが、救急搬送患者というのは、年齢層で見ると、高齢者がふえてきていることが理由ということになるのでしょうか。年齢分布はいかがなのでしょうか。

○事務局

　事務局でございます。

　こちらのほうに関しましては、御意見をいただきましたので、さらに詳細な内容を検討させていただきます。

○小山分科会長

　それはこれには載っていなかったですか。年齢分布はなかったですか。

○河野委員

　救急搬送患者数がふえてきているということは、医療現場にとっては非常に大きな問題ですので、その理由がどうか、それに対する対策をどうするかも考えていかないと、もし高齢者であれば、今後さらにふえる可能性もありますので、対策を考える必要があろうかと思います。

○小山分科会長

貴重な御意見をありがとうございます。

では、調べられれば、よろしくお願いいたします。

　ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○石川委員

　８ページの表５－１の退院先の状況なのですけれども、これはちょっと聞いたのですが、調べていたら教えてもらいたいのです。今後どういう病院が退院先になるかというのはすごく大事なことなのですけれども、「自院の外来」というふうな聞き方が、例えば外科の先生だと、１回は自分のところに来てよというふうな言い方で外来に来てもらったりするということもあると思うのです。ところが、将来的にはほかのところに行ってもらうのだけれどもということで、この質問の聞き方についても詳細に点検する必要があるのではないかと思うのです。そこのところがどういうふうになったか、ちょっと教えてもらいたいのです。

○小山分科会長

　事務局、よろしいですか。

○事務局

　事務局でございます。

　こちらのほうは経年的な変化について見ておるところですが、そういった詳細な検討の必要性があるということですので、一度検討させていただくということでございます。

○小山分科会長

　企画官、お願いします。

○企画官

企画官でございます。

　退院患者調査の本来の目的というのは、DPC制度が導入されたことによって、入院患者さんが早く退院をさせられたり、入院で対応していた診療内容を外来で実施するなど、医療現場に対して影響が出ているかどうかという観点で分析を加えていくという趣旨でございます。確かに今、御指摘のとおり、質問の立て方というのは大変重要なわけでございますが、21年度から25年度まで同じ質問内容で実施しており、自院の外来の数字が特段変化ないので、DPC制度を導入したことによって、影響がないという、分析をしているところでございます。なお、質問の内容につきましては、必要があれば御議論していただくということはできるかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　退院先に関しては、今回さらに詳細な報告を様式１で出さなければならなくなりましたので、恐らくその統計は出てくるものと思われます。

　ほかにいかがでしょうか。

では、おおむねこの報告の内容で了承が得られたということでよろしいでしょうか。

　どうもありがとうございました。

続きまして、「医療機関群のあり方等について」を議題にしたいと思います。

まず、事務局のほうから御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、Ｄ－２「医療機関群のあり方等について」の説明をさせていただきます。

　こちらにつきましては、平成26年６月23日と７月28日のDPC分科会において議論が行われたことを踏まえ、以下のように方向性を決定することとしてはどうかということにさせていただいております。

「（１）I群のあり方について」です。大学病院本院を一律にI群として評価することについて、どのように考えるかというところでございます。

挙がった意見としましては、前回同様、大学病院本院の中には、病院によって地域において担う機能がさまざまであること、また分院に機能を移している病院等があることから、診療実態のばらつきが大きいのではないかという指摘がございました。

対応案としまして、下の点線囲みの部分でございますが、１つ目の○、原則としてI群を大学病院本院として評価することを維持してはどうか。

２つ目の○としまして、以下の病院に特別調査（ヒアリング）を実施し、今後の取り扱いを検討することとしてはどうか。

１つ目の点、I群の中で分院に機能を移している病院、２つ目の点、総合的な機能の一部（精神科病床など）を備えていない病院にヒアリングを実施してはどうかというところでございます。

考え方といたしましては、大学病院ではその他の病院と異なり、高度な医療技術や先進的な医療技術の開発、学部教育を行っていることから、大学病院はその他の病院と分けて考えるべきである。

もう一つの点としましては、分院に機能を移している大学病院や、総合的な機能の一部を備えていない大学病院に関して実態を把握し、大学病院として望まれている適切な機能を果たしているのかを検討する必要があるというところでございます。

　「（２）II群のあり方について」でございます。II群の基本的な考え方についてどのように考えるかという点でございます。

挙がった意見としましては、１つ目の○、基本的な考え方については、医療提供体制全般の見直しの方針等を踏まえ検討する必要があるという意見がございました。

２つ目の○としまして、選定要件の基準値として絶対値をつくるべきではないかということもいただきました。

次のページに移っていただきます。

対応案としまして、II群の病院は地域における機能を要件として、それを満たす病院としてはどうかというところでございます。

【考え方】のところが少しインデントがずれております。修正いたします。申しわけありません。

考え方の２つ目のポツ、「今後は、地域における医療機関の機能の観点も、要件として考慮していく必要があるのではないか」というふうにさせていただいております。

上の対応案の２つ目の○、「そのための絶対値による基準値の選定については引き続き検討することとしてはどうか」とあります。

考え方の１つ目のほうでございますが、絶対値の基準値にした場合には、それを目指して診療行為がゆがめられる可能性があるということもありますので、基準値の策定に当たっては慎重な検討を要するのではないかというところでございます。

それでは、「（３）III群のあり方について」でございます。細分化すべきか、すべきではないのかというところでございます。

挙がった意見としましては、規模が小さくても、専門性の高い高度な医療レベルであるとか、医療の質を持った医療機関があるというところもございました。

２つ目の○としまして、医療レベル、質を上げたとしても基礎係数により画一化されてしまうのではないかというところもございました。

対応案としましては、III群の細分化は行わないこととしてはどうかとさせていただいております。

考え方としましては、専門性の高い高度な医療レベル、医療の質を持った医療機関であっても、それぞれの機能評価係数IIの項目において評価されているのではないかというところで、参考資料１のほうに移っていただけますでしょうか。

　Ｄ－２参考○１は「III群病院の類型別集計」ということでございまして、がん専門病院、専門病院、その他の病院ということで、MDC40％以上という点で仮の定義をさせていただいております。

施設数としましては、専門病院として153施設であるとか、がん専門病院を29施設ほど挙げさせていただいております。

それでは、次のページに移っていただきまして、そういった視点で見た場合にどうなるのかというところでございます。一日当たり包括範囲出来高実績点数でございますが、それぞればらつきが多いというところでございます。

次のページ、一日当たり包括範囲出来高実績点数の図でございます。がん専門病院に関しては少し点数が高いのかなという点でございますが、他の病院に関しては中央値も一緒になってきているというところでございます。

それでは、次のページ「機能評価係数IIと効率性指数の分布」でございます。こちらも専門病院として特段の傾向は見られておりません。

また次のページに移っていただきまして、カバー率指数と機能評価係数IIとの関係です。やはり専門病院としてはカバー率が少し下がっているのかなというところはございますけれども、機能評価係数IIに関しましては、ばらつきが多いという点でございます。

それでは、次のページは効率性係数とカバー率係数の比率です。割ってみましたところ、2.8を超える部分に関しましては専門病院がほとんどであるというところから、効率性係数は専門病院ではとれているのではないかというところでございます。

　それでは、次のページです。専門病院等々ございますが、効率性指数を1.5というところで区切って見た場合にはどうなるかという点でございます。専門病院、がん専門病院を合わせまして効率性指数1.5をとれている病院の中では58％と過半数が専門病院でございますので、効率性指数に関しては、専門病院としてある程度高く評価されている部分もございます。

次のページに移りまして、以前からの集計方法に関しましてもいろんな病院が入っておりましたので、今回少し精緻化させていただきました。

MDC を60％という観点で切らせていただいたところ、専門病院としましては94施設と先ほどよりも減っておりますが、次のページに移っていただきますと、こちらの観点から効率性指数1.5以上の病院を見た場合には、専門病院、がん専門病院を合わせて1.5以上をとれている中の83％が専門病院になっておるというところでございますので、カバー率指数がどうしても低くはなってしまいますが、効率性指数というところでしっかりと評価されているのではないかというところでございます。

それでは、資料Ｄ－２に戻っていただきまして、「（４）医療機関群および基礎係数・機能評価係数IIの基本的な考え方の整理」でございます。

これまでの診療報酬改定の経緯や、医療提供体制全体の見直しの方針等を踏まえ、医療機関群と、基礎係数・機能評価係数IIによる医療機関の機能評価のあり方についてどのように考えるかというところでございます。

挙がった意見としましては、基礎係数及び機能評価係数IIは、医療機関群別の評価となっており、医療機関群の考え方は、それぞれの医療機関群別係数のあり方とともに検討する必要があるとか、医療レベル、医療の質を上げたとしても基礎係数により画一化されておるという意見もございました。

対応案といたしましては、基礎係数・機能評価係数IIの重みづけの見直しを検討することとしてはどうかというところでございます。

考え方としましては、参考資料○２の表紙のほうに現在の基礎係数の具体的な算出方法をつけさせていただいております。

　裏のほうに移っていただきますと、26年改定では暫定調整係数が50％になっておるというところでございますが、上の青いバーの部分が機能評価係数IIという部分でございます。下の茶色の部分が基礎係数というところになっております。ここの重みづけというものを75％置換に向けて変えてはいかがでしょうかというところでございます。

それでは、資料Ｄ－２に戻っていただきまして、「（５）激変緩和措置のあり方について」でございます。激変緩和措置は、現行のまま継続すべきか、継続すべきでない場合はどのような対応が必要かというところでございまして、前回、前々回を踏まえまして、挙がった意見としましては、プラスマイナス２％を超える場合には激変緩和措置として暫定調整係数を調整する措置を行っておりますが、調整係数が廃止となる時点において収入の変動が集中する可能性があるという御指摘もいただいております。

今回、対応案といたしまして、実態を把握するためにも特別調査を行ってはどうか。特別調査を踏まえた上で、激変緩和措置の方向性を決めることとしてはどうかというところでございます。

考え方としましては、激変緩和措置対象病院については、激変緩和措置対象となった理由が現時点では不明確でございますので、激変緩和措置対象病院の実態を把握することによって激変緩和措置の今後の対応を検討することができるのではないかというところでございます。

以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　今までの我々の議論を踏まえて、かなり踏み込んだというか、大胆な提案だというふうに私は考えております。

議論を進めるに当たりまして、全体でやりますとちょっと混乱しますので、一つずつ（１）、（２）という形で議論を進めたいと思います。

まず、「（１）I群のあり方について」から議論をしたいと思いますので、これに対する御意見あるいは御質問がありましたら、よろしくお願いいたします。いかがでしょうか。ここでの提案はヒアリングを行うということで、ヒアリングの観点は２つ。分院に機能を移している病院と精神科病床などを持っていない、総合的な機能の一部を備えていない病院についてのヒアリングを行うという御提案でございますけれども、いかがでしょうか。特に御質問、御意見はございませんか。川上先生、お願いいたします。

○川上委員

　挙がった意見のところで「病院によって地域において担う機能が様々であること」ということで、地域性が意見としてあるのですけれども、下の対応案は○が２つあって、地域性についてはヒアリングでも聞く項目に入っていないように思いますので、できたら地域性も含めてヒアリングの中で検討していただくといいのではないかなと思いました。

○小山分科会長

　貴重な御意見ありがとうございます。

企画官、お願いします。

○企画官

　今の御指摘でございますが、確かに地域性を踏まえるという御意見も多々あったと記憶しておりますが、「考え方」のところに書かせていただいたとおり、I群を本院として考えた場合の主な意見としましては、他の病院と違う、地域というよりは役割ということで別に使うべきだというような御意見が主であったと思います。そこで、I群は大学病院本院というのを残しつつ、同じ扱いでいいのかどうかというところについて情報を集めた上で、再度御議論いただきたいということで、挙がった意見と対応という意味で齟齬があるような形にはなっておりますが、趣旨としてはそういう形でございます。

逆に、I群も地域性を評価すべきだという分科会での御意見であれば、それはどういう視点で評価、確認をするのかということもあわせて御意見をいただきたいと思います。今後、引き続きその点について議論するということですが、群分けには直接関係ないということであれば、もう少し議論することは可能であります。つまり、I群の機能評価係数の設定の中で地域性ということを加味するのかどうかという視点があり得ると思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

I群というものの基礎係数の考え方は、あくまでも基本的なところということですので、恐らく今の地域性等々については、もしかすると機能評価係数IIのほうで議論すべき話題なのかもしれませんので、そのように御理解をいただきたいと思います。

ほかにいかがでしょうか。

では、「（１）I群のあり方について」は、こういう観点でヒアリングを行うということでよろしいでしょうか。

　それでは、引き続きまして、「（２）II群のあり方について」であります。これでも対応案と考え方が出ておりますけれども、これに対して御意見、御質問がありましたら、よろしくお願いいたします。どうぞ。

○美原委員

　２ページにありますII群の要件のところの地域性の問題です。今までII群の要件としては、診療密度と医師研修、それから高度な技術と重症患者ということで、地域の問題が全然入っていなかったわけです。先ほどI群で地域性ということが出ましたが、II群というのはどんな病院をイメージするかというと、狭い地域ではなくて、広い地域から患者さんが来くるということで、それがまさに大学病院に準じた役割であるように思われます。そうしたときに、既にDPCのデータでどこから患者さんが来るかということがわかっておりますので、広い地域から患者さんが来ているというのはII群の要件として明確なというか、客観的なデータとして捉えられるのではないかと思うので、地域性というものの中でどういうふうに地域性を捉えるか、満たすということに関しては、広い地域から患者さんが来ているというのも１つの大きな要件ではないかなというふうに思いました。

　もう一つ、そのための絶対値ということがここに書かれています。その絶対値というのは具体的に何を言っているのか、イメージしているのか、教えていただければと思います。

○小山分科会長

　事務局、よろしいですか。お願いします。

○企画官

　ありがとうございます。

　２つ御指摘をいただきましたが、１つ目のほうは、この対応案どおりいくとした場合に、地域性の評価の仕方として、今、御指摘のような議論があり得るというのは思っておりますので、今後引き続き御議論いただければと思います。

　また、絶対値のイメージなのですけれども、現在のII群病院の決め方が、I群病院の診療密度など、大学病院本院と比較して決めていますが、相対的なものでありますので、将来的にはある一定の基準を検討してはどうかという意味でございます。

その際には医政局で検討されておりますような議論なども関連してまいると思いますので、連携しながら議論していただくということを考えているところでございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　工藤委員、どうぞ。

○工藤委員

　先ほどの美原先生の御意見に賛成なのですけれども、II群病院というのは、特定機能病院に準ずる病院でもなく、また高度急性期を担う病院でもなくて、地域における機能を要件としてそれを満たす病院というのは、非常に抽象的な言葉で、この中身が重要なので、これからその議論をされるのだろうと思いますが、「地域」という言葉も非常に漠たる表現で、町や村の単位も「地域」ですし、先ほどの議論だと特定機能病院まで「地域」という言葉が出ています。

私は、医療圏の考え方を整理しておいたほうがいいのではないかなと。特定機能病院は、基本的には三次医療圏で発想するべきですし、いわゆるII群病院は、恐らく二次医療圏を想定しているのかなと思いますけれども、この「地域」というのは一体どの辺を意味しているかを、聞かせていただきたい。

○小山分科会長

　お願いします。

○事務局

事務局でございます。

II群病院といたしましては、各都道府県に１つから２つというところで考えておりましたので、三次医療圏というところが妥当であるかなと。

○小山分科会長

　どうぞ。

○企画官

　補足です。数の目標ということではなくて、今の機能評価係数IIの考え方がII群病院は、大学病院と並ぶような形で評価しておりますので、三次医療圏ということになります。

　確かに御指摘のとおり、対応案が非常に抽象的で恐縮ですが、医療法の病床機能報告制度などの動きがございまして、今後、都道府県において県全体とか二次医療圏単位で各医療機関にどういう病床を持っていただくのかということについても議論されていくというところでございます。ここのイメージとしては、そういった議論などを踏まえながら、II群病院は、ある意味高度急性期というものを念頭に置いて検討していくという理解でおりますので、今後とも情報を得ながら、議論していただきたいということで、少し幅広い書き方になっております。

○小山分科会長

　僕は余りしゃべってはいけないのかもしれないけれども、基本的な考え方は、大学病院に準ずるということで要件を４つ設けましたが、その要件の中身が相対的で、大学病院の最低値を使うというような形を使っていますので、そのことに対して、中医協から大学病院の数値が変動するたびにその数値が変動するというのは、例えば外保連試案の何点以上というところが動いてしまうのはまずいだろうと。それよりも、何点以上という形で絶対的数値として示したほうがいいのではないかというお考えの中で中医協で指摘されたというふうに、私は考えておりますので、そうなってきますと三次医療圏の中で捉えていくし、それから本当の高度急性期を担う病院が恐らくII群の病院になるという形になりますので、高度急性期を担うための要件定義としては、ベースは三次医療圏の中でどういう役割を果たしていくかということ、この中身の項目については、これからこの会の中で議論していくものと理解しておりますけれども、そのようなことでよろしいですね。

その中の一つとして例えば今回特定入院料加算、ああいった形の実績とその要件というものを、恐らくこれから皆さんの御意見を聞きながら案として考えていくような形になると思いますけれども、方向性とすると、II群というものに対して、今までどおり大学病院に準ずるというような形の相対的な数値ではなくて、絶対的な数値、幾つ以上という形のものを決めていこうというのがこの趣旨だと思います。

ほかに御意見ございますか。この内容については今、さまざまな御意見をいただきましたけれども、そういうものを考慮しながら、II群の要件定義についてはこれからもう少し議論していくという形になると思います。いかがでしょうか。

特に御異論ございませんか。どうぞ。

○河野委員

　幅の広さというのは、その医療圏の中の医療機関の密度といいますか、周りに医療圏、病院があれば、比較的そちらに吸収される部分があるし、なければ結構遠方から患者さんが来るということもあるのですね。前に国立大学等々の患者の分布を見たのですが、大学病院の患者をプロットしてみると意外と狭いのです。だから、何％がという言い方をすれば、三次医療圏がカバーする患者さんはもちろんいるでしょうけれども、マジョリティーはかなり狭いところから来ているという実態のデータが既にあります。

　今、言ったような病院の置かれている医療環境によって、過疎であれば非常に幅広く診ざるを得ませんので、その辺の地域の評価というものを相対的にどう捉えるのか。これが１つ課題になるかなという気がいたします。

○小山分科会長

　貴重な御意見をありがとうございます。

　いずれにしましても、II群の要件定義が、今、決めているような大学病院に準ずるというのではなくて、絶対的な数値、あるいはそういう形にするという方向で動きたいということですけれども、これについては特に御異論ございませんので、よろしいですか。どうぞ。

○瀬戸委員

　質問なのですけれども、II群が一番難しいと思うのですが、そうすると、今のお話だと、今後、例えば三次医療圏とか二次医療圏とか、そういう医療圏の中での位置づけというのを考えていくと、今のII群に相当するDPCでない病院との絡みもあると思うのです。今、II群に相当する病院は80施設ある。

○小山分科会長

90。

○瀬戸委員

90。DPCではないII群に相当する病院というのは今、どのくらいあるのですか。

○企画官

　そういう分析しておりません。

○瀬戸委員

そういうことがないと、ある医療圏に対して、例えば適切なII群の病院が１個とか、そういう考え方にならないですね。

○小山分科会長

　ただ、今回、７対１でやっているところは全部データを出すことになりますので、この次はデータが全部出てくる形になります。DPCが入っていなくても、そういう急性期の三次医療圏を相手にするような病院は７対１をとっていますので、７対１でDPCが入っていない病院のデータも全部入ってきますので、データはほぼ入ってくるのではないかと思うのですけれども、違いますか。

○企画官

　今の御指摘でございますが、DPC病院でないII群相当の病院がどのぐらいあるかというのは、データを出していただいていないので何とも言いようがないですが、今、分科会長が発言されましたように、７対１病院についてはDPCデータの提出が義務になっておりますので、どの時点からそういった比較とか分析ができるかどうかというのはありますけれども、今後、分析は可能にはなってくると思います。

現時点ではそのデータがないと分析はできないということでございます。

○小山分科会長

　よろしいですか。

○瀬戸委員

　はい。

○小山分科会長

　ほかにいかがでしょうか。

　では、II群については、このような方向性で今後議論を続けていくということにいたしたいと思います。

　次はIII群のあり方。III群のあり方については、細分化を行わないという結論を出しておりますが、これに対する御意見、御質問がありましたら、よろしくお願いいたします。お願いします。

○金田委員

　金田です。

III 群を細分化せずに機能評価係数IIをさらに充実させていくという考えは賛成です。

その上で、機能評価係数IIに対する提案なのですけれども、各医療機関単位の評価は、きょうもそうですが、詳細にずっと議論してまいりました。

　今まで何回か提案してきたように、ぼつぼつ医療圏単位の評価手法を新たに導入すべきときが来ているのではないかという提案を申し上げます。

我々病院経営者の今までの視点は、社会貢献思考であり、自分の病院がどういうふうに生きていくかという病院経営管理思考だったのです。ただ、今後の時代は、社会・経済思考であるとか地域責任思考、これらの新たな思考が重要になってくると思います。今後、都道府県単位で地域医療ビジョンがつくられて、原則二次医療圏単位で協議の場がつくられようとしています。目指すところは、医療提供体制を再構築して、効率的な医療提供体制を築いて、医療費の適正化と医療者の就労環境の改善にあるというふうに国民会議でも書いてあります。診療報酬制度もその流れに沿う必要があるのではないかと考えます。すなわち、個々の医療機関単位の評価の質に加えて、今後協議の場になる医療圏単位の評価指標を新たに導入する時代だというふうに考えて提案します。

その中で、実はこの間から松田晋哉先生の講演を２回聞いてディスカッションすることがあったのですが、救急医療指数に第２の指標として医療圏単位あるいは消防圏単位で消防救急の搬送時間の指標を入れたらどうかと思います。現場到着から収容までの全国平均は約30分というふうに言われておりますけれども、それを上回るところは、機能評価係数IIの救急医療指数の２つ目をつくってちょっと下げるとか、時間が短いところは上げるということを指標としてつければ、今後どうやってそれを短くするかということで、医療機関同士が協議するインセンティブになるであろうというふうに考えます。これこそ国民会議で言う「競争」から「協調」に対して、我々が貢献できる一つのことではないかと思って、ぜひ提案をいたします。

以上です。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見をありがとうございます。これはまた機能評価係数IIの議論のところでお話をさせていただきたいと思います。

ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○美原委員

　質問なのですが、参考資料○１でカバー率指数と効率性指数の分布を見ていて、結論として、カバー率指数が低くても効率性が高いからそれは補填されている、そういう趣旨と認識しましたが、それはカバー率指数、たくさんの疾患を見ていないと効率性が高くなるという理由が何かあるのでしょうか。

というのは、全く別の要因で効率性を高くしている、例えばカバー率が非常に大きくても効率性の高い病院はあるわけです。つまり、カバー率が低いから効率性が高いのではなくて、それぞれの病院が効率性を高めるために努力をしているわけです。ですから、これがたまたまこういうふうになったから、カバー率の低いのは効率性でカバーされているからいいのだという議論はちょっと厳しいような気がするのですが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　どうしますか。事務局のお考えは。

　ここは先生と僕の議論がしょっちゅうぶつかっているところなのですけれども、またぶつけてみますと、カバー率は総合病院用につくった指標なわけですね。専門病院はこれがとれないよという条件のもとにこれがついているのです。

○美原委員

　それはそれでわかっております。

○小山分科会長

　効率性ともう一個の難しいのをやっているというのが相対してやったのだけれども、実際の数値を並べてみると、先生のおっしゃるとおり、不利だよと言うのだけれども、でも、不利な割にはカバー率の低い部分を効率性、１つの疾患だけを扱っていることによって非常によい診療ができているということにもなっているので、一応対応できているというふうに考えるので、そこを理由にして III 群をさらに細分化するというのは適切ではないのではないかという考え方でいったと思います。

○美原委員

　僕は、 III 群を細分化しろと言っているのではないのです。ここのところの議論で、効率性が高いことをカバー率が低いことでカバーしている、それで補填しているという議論はちょっと無理があるのではないか。たくさん病気を診ているところだって効率性、頑張っているところがあるではないですかと。確かに先生のおっしゃることはよくわかるのですが、この議論の根拠としてこういうデータは適切でないと僕は思います。

○小山分科会長

　どうぞ。

○企画官

　あくまでもこの資料は事務局で議論の参考にしていただこうと思って出させていただいたものです。分科会というのは専門的な検討をしていただく場だと思いますので、具体的にこういう資料でないと分析できないとか、そういう御意見をいただきたいと思います。

あと、分科会で小分けで議論をしていただいておりますが、金田委員も少し関連して御発言されましたけれども、分科会の議論を承っておりまして、（３）と（４）の議論というのは、実はセットのような面があるのかなと思っております。III群を細分化するのかどうかという検討をしていく中で、細分化という評価の仕方もあるけれども、機能評価係数IIの重みということを見直していくことによって各病院の取り組みということを評価する、そういうご発言もありましたので、資料で（３）と（４）を分けて提示しておりますが、（３）－１、（３）－２ぐらいの関係かなと思っております。

もし可能であればあわせて議論していただいて、今回の分科会の提案としては、III群の分割はしないけれども、機能評価係数IIの重みづけの見直しを検討していくことによって各病院の取組を評価することを分科会で引き続き議論いただいてはどうかと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　確かに III 群のあり方について、細分化しない、そのかわりに機能評価係数IIの重みづけを変えていく必要がある。（３）と（４）両方議論していかなければならないと思いますので、今さらながらではありますけれども、（４）についても同じような形で御意見がありましたらいただきたいと思います。

　（４）のところの一番重いのは何かというと、今まで機能評価係数IIは全て均等、７分の１ずつだったのです。それの重みづけを見直そうということで、非常に深い考え方がありますので、（３）と（４）をあわせて御意見がありましたらいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。どうぞ。

○美原委員

　今のことで２つお聞きしたいと思います。

参考資料○２で基礎係数の算出方法というのが出ています。なるほど、こういうふうにやったのかと改めて認識したわけですが、ここのところの分子になっている各病院群の包括範囲出来高点数というのが非常にきいてくるわけですが、I群、II群、 III 群でそれぞれのばらつきというのはどうなのだろうかと思うわけです。僕はデータがわからないので何とも言えないのですが、I群はかなり収束している。一方、 III 群はかなりばらつきがあるのではないか。ばらつきが多い中を１つでしてしまうことによって、基礎係数がI群、II群に比べて低いなという病院が出てくる可能性があると思うのです。

ですから、僕は、I群、II群、III群を変えるということではなくて、ここのところのばらつきの具合というのが結構きいてしまっているということを認識してもいいのではないかなと思います。

その次に、今、分科会長がお話しになった重みづけの話です。それは各項目の重みづけなのか、あるいは医療機関別係数の中の重みづけなのかということは十分に議論しないといけないと思います。

評価係数IIが７つありました。その中でそれが全部均一だったというのは十分わかるわけです。今回例えばジェネリックを使ったのか、随分高かったなという印象を僕は持っているのですが、どうしてそれが決まったのかもよくわからないのですが、僕が一番言いたいのは、医療機関別係数の中の機能評価係数I、IIがあって、IIというものが全体の中の割合が少し大きくなっていけば、今、言ったさまざまなこと、少し頑張ったものが報われるようなシステムにつながるのではないかと思います。

以上です。

○小山分科会長

　済みません。ちょっと訂正させていただきます。僕の言い方が悪かったのですけれども、対応案に書いてあるのは、この表の上のほうの機能評価係数IIと基礎係数の重みの比率を変えるということで、７項目は全部一緒なのだけれども、７項目の一個ずつ重みを変えるということではありませんので、そこはそのままというふうに御理解ください。

ということを踏まえまして、事務局から追加のコメントがありますか。お願いします。

○企画官

　今、分科会長からご発言がございましたけれども、今までの分科会の議論を踏まえた、３ページ目の（４）の対応案の意味としては、基礎係数と機能評価係数の配分も検討しましょうかという意味であります。なお、個別の機能評価係数IIの各項目は、現在、七等分しているわけですが、御指摘のとおり、後発医薬品係数をつくるときに、そもそも六等分だったのを七等分にするという議論をしております。今後、新たな項目を機能評価係数IIとして追加していく場合に、どう重みをつけて評価していくのか、これはまだ議論が残っているところです。現状の比率というものは、今後改定に向けた議論の中では十分あり得る課題と思っています。

○小山分科会長

　ちょっと参考に聞きたいのですけれども、重みづけを変えるのは、どちらを重くしようと思っているのか、あるいはこれから数値を見ながら考えていくのか。どちらですか。基礎係数のほうを重みづけを重くするのか、軽くするのか。それはこれからの議論というふうに考えてよろしいですか。

○事務局

　事務局でございます。

　そちらに関しましてはこれからの議論ということで。

○小山分科会長

　どちらが重くなるか、見てみないとわからないというところですね。

　お願いします。

○樫村委員

　その重みづけのときに、この次の（５）、いわゆる激変緩和ということに大きく影響してくるように思うのです。この重みづけがうまくできるようになると、ばらつきというのはある程度の範囲内に収束できるかもしれないという思いがありますものですから、できれば機能評価係数IIの７項目についてもそれぞれ重みづけを変えるというか、重みづけを考えていくという方向で検討していただいたほうがいいかなと思います。医療機関の現場での医療の質の向上に対する努力の適正な評価ということに関しては、この重みづけがどうしても要るのではないかと思います。それが次の激変緩和というところに有効に働けば非常にいいかなと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。なかなかそううまく動かないようなのですね。重みづけを変えてもプラスになるとかマイナスになるとか、調整できるとはちょっと考えにくいのかな。どうですか。その数値はまだ持っていないということでよろしいですか。

○事務局

　はい。

○小山分科会長

　先生のおっしゃるとおり、（５）のところにさらにこれがかかわってくるわけですね。そのとおりだと思います。

まず、（３）の提案としては、 III 群の細分化を行わない、そのかわり基礎係数と機能評価係数の重みの見直しをする。ここまでのところはこの方向でよろしいですか。どうぞ。

○伏見委員

　２点お願いします。

まず、１点目は効率性指数なのですけれども、効率性指数のばらつきが0.5から2.5とかなり大きいのですね。当然効率化を図っている医療機関が多いのだと思うのですが、例えば非常に症例数が少ないとか、そういう影響が出ていないかということを一応確認していただきたい。係数についての中身です。どうしてこんなによくなったり、悪くなったりするのか。それが１点目です。

もう一点は、今、議論している基礎係数と機能評価係数IIの重みづけの見直しということなのですけれども、方法論として、基礎係数の出し方は参考資料○２に書いてあるように包括範囲出来高点数の平均値で出すわけですから、この考え方を変えない限り、基礎係数の数値というのは決まってしまうわけです。そうすると、重みづけを変えるというのは具体的にどういう方法をとるのか。要するに、基礎係数の算出方法そのものを考え直していくのか。その辺は今のところどのような方針なのか、ちょっと教えていただきたいと思います。

○小山分科会長

　では、事務局、お願いします。

○企画官

　御指摘のとおり、参考資料○２にあるものは現状の計算方式でございます。重みづけを変えるということであれば、この式のままでは変えられませんので、そういうことも含めた議論をしていくということでございます。

○小山分科会長

　計算式をそんなに簡単に変えないとすると、今まで100％でやっていたのを70％にするとか80％にするという形をとるのか、あるいは計算方法そのものをもうちょっといじるとか。それはこれから検討するということでよろしいですね。

○企画官

はい。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○藤森分科会長代理

　先ほどの退院調査の報告で、1,050万件のレコードのうち940万件を採用したということで、実に10％のデータが分析除外になっているのです。例えばそれは回復期リハビリテーション病棟等々を持って、そちらに転棟された患者さんはみんな除外される。そうすると、効率性でも、一般病棟から直接退院できた患者さんは評価になって、転棟した患者さんは評価されないと、当然そこの病院は効率がよく見えるわけですね。

一般病棟しかない病院はそれができないので、それは後方連携しないおまえたちが悪いと言われたらそれっきりですけれども、病院によってその辺がちょっと違うので、評価する対象をそろそろ見直す時期なのではないかなと思っています。

今、口腔ケア等々で歯科診療がかなり入ってきて、今回、歯科診療が入っていると多分除外になっていると思うのですが、それはちょっといかがなものかなと思いますので、少し分析の範囲を見直した上での医療機関係数II等々を考えないと、ちょっとまずい時期に来ているのかなという気はしております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　よろしいですか。どうぞ。

○事務局

事務局でございます。

御指摘のありましたとおり、退院患者調査の分析の視点でございますが、今後精緻化していければと考えております。

○小山分科会長

　よろしくお願いいたします。

　ほかにいかがでしょうか。

　では、（３）と（４）は、この方向ということでいかせていただきます。

　最後の「（５）激変緩和措置のあり方について」を議論いたしたいと思います。ここでは基本的には実態を把握するために激変緩和、プラスになる病院、マイナスになる病院についてアンケートを行って、その結果を踏まえた上で考える。これはヒアリングの対象にはならないのですね。とりあえずアンケートですね。どうぞ。

○企画官

　激変緩和対象病院に関しては病院名を公表しておりません。ヒアリングとなると病院名が明らかになりますので、アンケートということになるかと思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

一応アンケートを踏まえた上で、今後の方向性を考えるということなのですけれども、今回、百幾つでしたか、３桁になりましたが、その辺のところがどういう状況なのかを把握しながら、これから検討していくということですけれども、これについて、いかがでしょうか。何か御質問なり御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。お願いします。

○相川委員

　激変緩和措置に関しましては、前回私は、激変緩和措置は将来的には終了してもいいのではないかという意見を申し上げたのですが、そのときに私の考えの中に入っていたのは、先ほど樫村委員がおっしゃったように、機能評価係数IIの中身についてもある程度データが出てきた上で重みづけを検討することによって、激変緩和措置がなくても収入にそれほど影響を受けないような方策ができるのではないかという発言いたしました。

ということで、その辺も含めて、方法論としてはなかなか難しいことがあるかと思いますが、機能評価係数IIの中身の重みづけについても、検討したらいかがかと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

それでは、この医療機関群のあり方については、大体この方向性でいくということで話を進めさせていただきます。

　引き続きまして、「平成26年度特別調査（ヒアリング）の実施について（案）」を議題としたいと思います。

　事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、資料Ｄ－３「平成26年度特別調査（ヒアリング等）の実施について（案）」ということで、案として挙げさせていただいております。

「概要」といたしましては、次回診療報酬改定に向けて議論を行っているが、より適切な見直しに向けて下記のとおりヒアリング調査を実施することとしてはどうかというところでございます。

「調査の背景と目的について」です。２の（１）分院に機能を移している大学病院、精神科病床を備えていない大学病院については、先ほどのＤ－２の（１）で申し上げましたとおりヒアリングを行うというところでございます。

２の「（２）手術・処置、定義副傷病の適切なコーディングについて」の点でございます。前回分科会での御指摘も踏まえまして、実際の治療内容や患者病態と異なるコーディングが行われている事例については、実態についてヒアリングを行うというところでございます。

「（３）激変緩和対象病院について」は、先ほどＤ－２（５）の部分で述べさせていただきましたとおり、激変緩和対象となる病院の現状を確認する必要があるというところでございます。

「調査対象医療機関の選定について」でございます。

○１分院に機能を移している大学病院というのは、分院におけるII群の選定に係る実績要件と、本院のそれとの差が少ない医療機関という視点。

　また、精神科病床を備えていない医療機関という視点で対象とさせていただく。

　○２の適切なコーディングについてでございますけれども、実際に選択された診断群分類番号と、EFファイル等から抽出しコーディングした本来適切であると思われる診断群分類番号の乖離率の高い医療機関を対象とします。

○３でございます。平成28年度改定において激変緩和対象となる医療機関でございますけれども、こちらは公開されていないために、アンケート調査を行うこととしてはどうかとさせていただいております。

以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ヒアリングを行うということで、対象は（１）（２）（３）とありますけれども、（１）（２）はヒアリングを行いますが、（３）に関しては、先ほど企画官がおっしゃったとおり、病院名が公表されておりませんので、これについてはアンケートをするという方向性でいきたいということですけれども、これに対する御意見あるいは御質問がありましたら、お願いいたします。よろしいですか。どうぞ。

○藤森分科会長代理

　１点だけ。２の（２）の適切なコーディングということについて、趣旨はとてもわかるのですが、これは技術的にどういうことを言っているのか。３の○２で言うと、実際に選択された診断群分類番号とEFファイルから抽出したコーディングは適切かというと、上６桁の傷病名を固定した上で、手術・処置等が反映されていないかどうかを見る。まず、ミスコーディングを見るというふうにしかならないと思うのですけれども、上の６桁そのものが適切かどうかということは、多分見ることが難しいと思うのですが、どこまで考えられているのか、教えてください。

○事務局

　事務局でございます。

御指摘のとおり、現時点では上６桁の部分でしか評価することができませんので、いわゆるコーディングミスというところを見させていただくということになります。

○小山分科会長

　ほかに御意見、いかがですか。よろしいですか。

　これは秋ですか。年内にやりますね。

○企画官

　はい。

○小山分科会長

　またヒアリングをやるということです。

ほかによろしいですか。お願いします。

○瀬戸委員

　１のほうで大学病院に対してのヒアリングということなのですけれども、ちょっと答えにくいかもしれないのですが、今、想定されている病院はあるのですね。

○企画官

　ございます。

○瀬戸委員

　もしそれにヒアリングをして、本来のI群に相当しないと判断された場合にはどうなるのですか。これもちょっと答えにくいとは思うのですけれども。

○企画官

　これは、資料Ｄ－２でお話ししましたとおり、原則大学病院本院はI群ということで中医協に提案いたしますが、ヒアリングの結果などを踏まえて、それはそれでまた分科会としてのコメントをつけて、どうするかは中医協で最終的にご議論いただくということだと思っています。

○小山分科会長

　いろいろな考え方がありますけれども、単純に言えば、ちょっと機能が足りないから、そこだけ引くよという話になるのかもしれませんし。

○瀬戸委員

　そうすると、かなり厳しい話ですね。

○小山分科会長

　厳しい話ですね。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

　では、ヒアリングは実施するということで、皆さんの御賛同を得られたという形にいたしたいと思います。

　その次、「医療機関別係数に係る検討課題について」を議題といたしたいと思います。

　事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　Ｄ－４「平成26年度改定において見直しを行った機能評価係数IIについて」というところでございます。

「『地域医療指数・体制評価指数』に係る対応」でございますが、こちらに関しましては本日決定できたらと思っております。

参考資料のほうを先に御説明差し上げます。Ｄ－４参考のほうをごらんください。

こちらのほうは平成26年４月18日の分科会で出させていただいた具体的な評価内容でございますけれども、３ページに移っていただきまして、内容のほうを精緻化させていただいております。後発医薬品指数に関しましても問い合わせが多いことから、一番下の部分「計算には社会保険診療報酬支払基金の医薬品マスターを利用」というところで入れさせていただいております。

６ページの「○５災害時における医療」という部分のアンダーラインの引かれております「新型インフルエンザ等対策に係る」というところですが、こちらのことを今回議論いただく。また、「○８がん拠点病院」の部分でアンダーラインが引かれている部分がございますが、「検討する」となっておりますので、こちらについて今回御議論いただくということになります。

それでは、本資料Ｄ－４のほうに戻っていただきまして、御説明差し上げます。

「（１）新型インフルエンザ等対策にかかる地方公共機関の指定について」でございます。平成26年度診療報酬改定において、下記のとおり新たに「新型インフルエンザ等対策にかかる地方公共機関の指定を受けた医療機関を評価することとなった」となっております。

平成25年12月13日の中医協総－１－１抜粋をつけさせていただいております。

こちらのほうは、下のほうに「平成27年度からの導入について平成26年度以降に検討する」となっております。

「○１現状報告」といたしましては、「新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づき、各都道府県において指定地方公共機関の指定が進んでいるところである」ということであります。

「○２対応（案）」でございます。

１つ目のポツです。「指定地方公共機関の地域における役割は現時点では把握できない点も多いため、平成27年度の評価導入については見送ることとしてはどうか」とさせていただいております。

考え方としまして、１つ目の○、法人単位で指定を受けるため、実際に個別の医療機関が機能を持つかどうかということを把握できないという現状でございましたので、こういった対応案とさせていただいております。

「対応（案）」の２つ目のポツです。「地域における役割を明確化された場合には、その動向を踏まえ次回改定以降の導入を検討してはどうか」とさせていただいております。

考え方の２つ目の○、「指定公共機関、指定地方公共機関、地方公共団体の医療機関のうち、都道府県対策本部長の統合調整の下、当該都道府県の区域に係る新型インフルエンザ対策を実施する医療機関を、別途『都道府県知事の認定を受ける』等の方法にて決定することが検討される見込みである」ということでございますので、そういったように地域における役割を明確化された場合には導入を検討してはどうかというところでございます。

それでは、「（２）地域がん診療病院、特定領域がん診療連携拠点病院の指定について」でございます。

平成25年12月13日中医協総会において、下記のとおり新たに「地域がん診療病院」及び「特定領域がん診療連携拠点病院」の指定を受けた医療機関を評価することとなりました。

それでは、次のページに移っていただきまして、こちらのほうにも平成25年12月13日中医協資料を添付させていただいております。

こちらのほうに関しましても、一番下の部分「平成27年度以降は評価対象を当該指定病院に変更することを今後検討することとしてはどうか」というところになっております。

「現状報告」といたしましては、「『がん診療連携拠点病院等の指定』においては、平成26年８月６日付で、新たに『地域がん診療連携拠点病院』が10施設、『地域がん診療病院』が１施設、および『特定領域がん診療連携拠点病院』が１施設指定された」というところでございます。

「対応（案）」についてです。「今後、機能評価係数IIの評価においては、毎年の定例報告（10月１日時点）での指定状況により、『地域がん診療病院』および『特定領域がん診療連携拠点病院』を新たに評価対象とすることとしてはどうか」とさせていただいております。

また、「平成28年度の改定において、都道府県が当該地域においてがん診療の中核的な役割を担うと認めた病院の評価を、『地域がん診療病院』および『特定領域がん診療連携拠点病院』としての評価へ置き換えることとしてはどうか」とさせていただいております。

考え方のほうで、「今回の指定において『地域がん診療病院』および『特定領域がん診療連携拠点病院』を新たに受けたのは合計２病院にとどまった」というところでありまして、現時点では独自指定のがん診療連携拠点病院の評価を一律にこちらのほうへ置きかえる段階には至っていないのではないかというところでございます。

ということでありまして、下の表のような形に直させていただくということでいかがでしょうかということでございます。

以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

内容を実際に実施しようとすると、２つの項目が少し困難であるので、少し延期したいということです。１つはインフルエンザの問題、もう一つは地域がん診療病院、あるいは診療連携拠点病院についてであります。

これについて御質問あるいは御意見がありましたら、お願いいたします。お願いします。

○河野委員

インフルエンザのところなのですが、下の対応、考え方を踏まえますと、次回、現在書かれている「指定地方公共機関の指定」という文言が見直されるということでしょうか。「考え方」の２つ目の○を踏まえると、現状、例えば千葉県などだと実情に合っていないのですね。うちの千葉労災病院は指定公共機関なものですから対象外になってしまうのですが、現実は県からいろんな要請が来て基幹病院として対応しており、かなり投資もしているというのが現状です。成田の飛行場のそばに成田日赤病院などもありますが、成田日赤もこれの対象外になってしまいます。実際はああいった病院が拠点にならざるを得ないので、非常に疑問だなと思っていました。これを見ると、下の「『都道府県知事の認定を受ける』等の方法にて決定することが検討される見込みである」ということは、上の文言が修正されるのかということなのですか。

○小山分科会長

　どうぞ。

○企画官

　今回、指定地方公共機関ということで中医協で御了承いただいて準備を進めておったわけです。実際指定地方公共機関の中にも個別の病院で指定されているところと、法人が指定されておって、その中の病院が必要に応じて対応するというケースも出てきております。さらには、委員御指摘のように、全国的な単位の公的医療機関などは、本部が国の指定公共機関として指定されており、各地域で役割を果たすという可能性もあるということでございます。しかし、診療報酬では保険医療機関ごとの評価しかできませんので法人の中の全ての病院が新型インフルエンザ等対策に参加するわけではございませんので、法人が参加しているからといって全ての病院に例えば１ポイントということはいかないということがわかってまいりました。そこで、今般は未整理な段階であるということで見送りをさせていただいて、法人その取り扱を、現在、担当部局でも検討しておりますので、次期改定の際に、その検討結果を踏まえてまた御相談したいということでございます。

○小山分科会長

　どうぞ。

○河野委員

　法人単位で認めるというのは不透明性があってわからないということはわかるのですね。ただ、個々の病院単位で見ると、今、お話があったように、県からもそういった要請が来ているのに、指定公共機関だというだけで門前払いになってしまうわけで、 そこのところを 見直していただきたいと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。

○企画官

　はい。

○小山分科会長

　よろしくお願いいたします。

　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

○相川委員

　参考資料の６ページ「○５災害時における医療」というところですけれども、I群、II群とIII群が別の形になって、これは非常にいいことだと思います。前から私は救急医療と災害医療というのは似て非なるものであると言っておりまして、今般いろいろな災害が起こってきたこともあって、このような１つの評価項目ができたのだと思いますが、これは非常にポジティブに考えていきたいと思います。

I群及びII群とIII群とのポイントのつけ方が分かれている根拠というのは、どういうことからこういうふうになったのでしょうか。

○小山分科会長

　どうぞ。

○企画官

お答えいたします。

　正確な議論は、当時の議論の御記憶が残っていれば教えていただきたい部分もございますけれども、理念といたしましては、I群、II群病院たるもの、三次医療圏的な役割を担っておるということであれば、この災害における一定の役割というのは当たり前であろうと。ただし、III群病院においてそういうものを担っているということについては、I群、II群病院に比べれば高く評価するべきではないかということではなかろうかと理解しています。

○相川委員

　それは了解しています。

I群、II群の場合には、0.5と0.5を足して１ポイントが大体ついていくのですけれども、III群は頑張ってもいずれかですから１ポイントということですと、III群の場合には、両方やっていれば２ポイントということなのですか。

違いますね。１ポイントでしょう。

ということは、今のように、III群は災害拠点病院をとったり、新型インフルエンザ等の対策云々の指定をとったり、あるいはDMATの指定をとったり、なかなか大変なのです。今のお考えのように、I群、II群はかなり簡単にとれるけれども、III群はかなり努力してとるということになりますと、結局、III群のほうはかなり頑張ってもI群、II群と同じ１ポイントしかつかないということで、その辺のところはどうかなと。場合によっては、III群も、それぞれ評価を１ポイントとして、合計最高２ポイントぐらいとれるというようなことを評価してもよろしいのではないか。実際に災害現場に行くことも、III群で近くの病院とかそういうところがかなり頑張っているようなので、その辺のところは将来検討の対象にしていただいたらよろしいかと思います。

○小山分科会長

大変貴重な御意見をありがとうございます。一応考慮させていただくということでよろしいかと思います。

　ほかにいかがでしょうか。

　それでは、このような方向性で決めさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、最後、DPC制度に係るこれまでの検討状況について検討結果、中医協報告、こういう形で中医協に報告したいという報告書でありますが、これを了承していただきたいと思いますので、まず事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、資料Ｄ－５「DPC制度に係るこれまでの検討状況について検討結果（中間とりまとめ）（案）」ということで書かせていただいております。

「概要」といたしましては、平成26年６月23日、７月28日、９月５日の計３回において引き続き検討を行ったというところでございます。

まず、１つ目は「診断群分類点数表」に係る検討課題、２つ目におきまして「医療機関別係数」に係る検討課題というところで報告をしますということでございます。

「II．検討結果の概要」でございます。

「『診断群分類点数表』に係る検討課題」といたしましては、「ICD-10（2013年度版）に係る対応について【参考資料○１】」と書かれておりますが、こちらは６月23日分科会においてＤ－２参考資料○１としてつけさせていただいておりました提出資料ということで、割愛させていただいております。

検討結果の内容といたしましては、現時点でのスケジュール上、平成28年度改定での対応は課題が多いため、次々回改定以降の対応とすることも含め検討してはどうかというところで結論づけさせていただいております。

考え方といたしましては、前回の議論を踏まえた上で書かせていただいておりますが、現時点での問題点というところで、３つ目のポツ「課題○１に関する現状」というところでございます。ICD-10（2013年度版）により定義表に基づく診断群分類について、包括点数が可能であるということが前提にはなりますが、現時点では対応表の完成に関して未定であるということ。次のページに移っていただきまして、DPCの定義表と対応表との整合をとりながらDPCの見直しをすべきという点。

また、２つ目の矢印としまして、ICD-10（2013年度版）のコードのDPCコード再割り振りに係る作業量は現時点では不明であるということで、各MDC作業班での作業が必要ですので、読むことができないというところであります。

３つ目の矢印、DPC検討WGにおいては、また割り振りに関して、専門家の意見を踏まえつつ取り組んでいくというところでございます。

また、課題○２ということで挙げさせていただいておりますが、「医療機関のICDコーディングの実施において困難が生じないこと」というところでございますが、現在コーディングシステムの多くは標準病名マスターを使われておるが、その標準病名マスターの整備状況というのは読めないということで、難しいのではないかと結論づけさせていただいております。

下の「○２重症度を考慮した評価手法（CCPマトリックス）について」でございます。

こちらに関しましても、参考資料は６月23日、Ｄ－２参考資料○２ということで、伏見委員から提出いただきました資料を添付させていただく予定でございます。

こちらの結論といたしましては、導入を検討するMDCは症例数が多く、一定の研究結果が報告されていることを踏まえ、MDC01、04、05、06、07、10、12としてはどうかというところでございます。

14桁コードの上10桁に関しては従前と同様、ツリー図による構造を維持して、原則として下４桁に対応する範囲に関してCCPマトリックスによる精緻化を検討することとしてはどうかというところでございます。

３つ目の○といたしまして、MDC作業班においては、臨床家の観点を加味しつつ、CCPマトリックス導入の検討を進めることとしてはどうかとさせていただいております。

次のページです。

考え方といたしましては、CCPマトリックスの手法を用いることにより、副傷病や重症度分類等の変数を導入することにより、重症度に応じて診療実態に即した包括評価を行うことができると考えられるというところでございます。

それでは、下の「２．『医療機関別係数』に係る検討課題」でございます。こちらのほうは、今回の議論を踏まえた上で、さらに追加させていただいて、中医協のほうの中間とりまとめ案とさせていただきたいと思います。

以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

このような形を10月に報告する予定ですけれども、今の御議論を踏まえてもう少し資料をそろえて行いたいと思いますが、これに対する御質問、御意見はございますでしょうか。大体よろしいですか。

もし異論がなければ、皆様の御協力によりまして、大変効率よく議論を進めさせていただきました。本日の議題は以上であります。

　次回の日程等について、事務局からお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

次回の日程については未定でございます。決まり次第、御連絡差し上げます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　それでは、平成26年度の第５回「DPC評価分科会」を終了させていただきます。

本日は、お忙しい中、お暑い中お集まりいただきまして、どうもありがとうございました。

１４：２１　閉会