2014年8月29日　第２回医療介護総合確保促進会議　議事録

○田中座長　では、定刻となりましたので、ただいまから第２回「医療介護総合確保促進会議」を開催いたします。

　本日はお忙しい中、御参集いただきましてまことにありがとうございます。

　初めに、本日の構成員の出欠ですが、相澤構成員、大西構成員、河村構成員、永井構成員、樋口構成員、山崎構成員から御欠席の連絡をいただいております。

　また、相澤構成員の代理として、日本病院会副会長の末永参考人、樋口構成員の代理として、NPO法人高齢社会をよくする女性の会事務局長の新井参考人に御出席いただいております。

　唐澤保健局長、二川医政局長は、公務により欠席となっております。

　早速ですが、議事に入ります。カメラはここまでとさせていただきます。

 

（カメラ退室）

 

○田中座長　初めに、事務局から資料の説明をお願いします。

 

○渡辺課長　それでは、初めに資料の確認をさせていただきます。

　まず、本日資料１として、地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針（素案）ということで、これは後ほど御説明いたしますが、用意させていただいております。

　資料２は、前回の御議論を事務局の責任においてまとめさせていただいたものです。

　参考資料１は、前回の第１回の会議でお示しをしました資料４のたたき台につきまして、厚生労働省のホームページで去る８月８日から21日まで、一般の皆様方からの御意見をお伺いするということで御意見を募集しましたので、その結果の概要をまとめさせていただいております。

　また、本日は参考資料２として、今村構成員からの資料が出ておりますので、御紹介させていただきます。

　それでは、引き続きまして資料１に沿いまして御説明をさせていただきます。

　資料１でございますが、前回資料４ということでお示ししましたたたき台の論点に沿って、さまざまな御意見をいただきました。これに沿いまして事務局で基本的な方針の素案ということで整理をさせていただいたものです。

　最初の１ページ目は、この方針の根拠となります法律等について整理をさせていただいたものでございますので、２ページからごらんをいただければと思います。

　２ページ以降の構成、全体として大きくは５つに柱で立っておりますけれども、この構成につきましては、前回のたたき台でお示しをした柱に沿わせていただいております。

　まず第１としまして、地域における医療及び介護の総合的な確保の意義及び基本的な方向に関する事項ということでございます。

　２ページは、医療及び介護の総合的な確保の意義ということで整理をさせていただいていますが、２つ目のパラグラフにございますように、我が国における医療・介護の提供体制、これはそれぞれ医療保険制度あるいは介護保険制度のもとで着実に整備をされてきたわけでございますが、高齢化の進展に伴い疾病構造が変化する中で、医療につきましては病気と共存しながらQOLの維持向上を図っていくという必要性が高まってきている一方で、介護ニーズにつきましても医療ニーズを有する重度な要介護者の方あるいは認知症高齢者が増加するという中で、医療・会議の連携の必要性はこれまで以上に高まってきているということでございます。

　こうした中で３番目のパラグラフでございますが、前回のこの委員会でも医療・介護の提供体制を連携という観点から見ていくに当たりましては、サービスを利用する国民の視点に立ってニーズに見合ったサービスが切れ目なく、かつ、効率的に提供されているかどうかという点から、再点検していく必要があるという御意見が多かったかと思います。これを中心に据えまして、最後のパラグラフでございますが、利用者の視点に立って切れ目のない医療・介護の提供体制を構築して、国民一人一人の自立と尊厳を支えるケアを将来にわたって持続的に実現していくこと。これを総合確保の意義ということで整理させていただいております。

　２ページ目でございますが、それぞれ医療・介護の総合的な確保についての基本的な考え方ということで、まず基本的な方向性につきましては、３ページから４ページにわたりまして大きく５つの柱を立てさせていただいております。これは資料２で前回の議論の整理をさせていただく中で、構成員の皆様から多く出された視点というものも参考にさせていただきながら、まとめさせていただいております。

　まず１点目は、効率的で質の高い医療提供体制の構築と地域包括ケアシステムの構築ということでございまして、これはまさに総合確保促進法の第１条の目的のところにも書いてございますが、効率的かつ質の高い医療提供体制の構築、そして地域包括ケアシステムの構築、これは車の両輪として進めていく必要があるということでございます。その際に客観的なデータに基づくそれぞれのニーズの見通しを踏まえた上で、それぞれの地域にふさわしいバランスのとれた医療・介護サービス提供体制を構築していくこと。これを１つ目の柱として立てさせていただいております。

　２点目は、地域の創意工夫を生かせる仕組みということで、これも前回、ここの場の御議論でさまざま御意見がありましたけれども、地域の創意工夫が生かせる柔軟な仕組みを目指すということ。また、今後人口減少が進んでいく中で、地域の将来の姿を踏まえたまちづくりの一環として、こういった医療・介護の提供体制を位置づけていくという視点も重要であるということを書かせていただいております。

　３点目でございますが、質の高い医療・介護人材の確保と多職種連携の推進ということで、これも前回のときに多数の構成員から御指摘がございましたが、医療・介護は対人サービスでございますので、人材の育成等々、質の高い人材を確保していく。そういう取り組みを進めていくことと同時に、次の４ページでございますが、連携という観点からは、多職種が連携して取り組むといった環境づくりを進めていくことが重要であるということでございます。

　４つ目の柱は、限りある資源の効率的かつ効果的な活用ということで、医療保険、介護保険、それぞれの制度の持続性を高めていくという観点からも、限られた資源を効率的かつ効果的に活用していく必要があるということでございまして、病床機能の分化・連携あるいは医療・介護の連携を通じて、より効率的な提供体制を構築していくことと同時に、国民みずからも医療法あるいは介護保険法の規定がございますけれども、医療・介護のあり方に関心を持ちながら疾病予防ですとか、介護予防に積極的に取り組んでいくことが望まれるということで整理をしております。

　５つ目の柱、これも前回のときに多数の構成員から御指摘のあったいわゆる情報通信技術、ICTの活用ということでございまして、（５）の中では１つは連携という観点から、関係者間でさまざまな情報共有を適時適切にしていく。そのためにこのICTを活用していくことが有効な手段であるということと、あわせましてICTを活用したさまざまなニーズ把握あるいはそれによるデータを踏まえて施策の立案等をしていく。エビデンス・ベースでの施策の立案をしていくという、この２つの観点から整理をさせていただいております。

　４ページの下の２でございますが、それぞれ関係者の役割ということで行政、サービス提供者、利用者という大きな柱で整理をさせていただいております。行政の役割のところは、これは前回のたたき台でお示しした大きな方向で、国はさまざまな基本方針を定める。あるいは基金や報酬を通じた医療・介護の連携促進あるいはさまざまな基盤整備とか、いわゆるベストプラクティスといいますか、先進的な取り組み事例の収集分析等を行っていくということ。

　都道府県は来年度以降、地域医療構想をつくってまいりますが、これに基づく医療提供体制の整備あるいは広域的な介護サービスの確保や市町村支援、人材の確保といったことを役割として整理をしております。また、市町村は地域包括ケアシステムの主体ということでございます。また、行政に共通の役割として、国民に対しての的確な情報提供、丁寧な説明というものを掲げさせていただいております。

　２点目は、サービス提供者等の役割ということで、切れ目のない医療・介護の提供体制を確保していく。また、そういった観点からは、利用者に関しての情報あるいはさまざまなサービス資源に関しての情報を共有していく。そういう仕組みを構築あるいは活用していくことが重要であるということで整理をさせていただいております。

　６ページ、医療・介護のそれぞれのサービスを利用される方につきまして、一方でサービスの利用者というだけではなくて、こういったサービスを支えるさまざまな制度の費用負担者であるという観点から、効率的かつ効果的に利用していくという視点。また、サービスの受け手としてでなく、担い手としても活躍できるような環境整備をしていくことが重要であるということで、以上、６ページまでが１つ目の大きな柱でございます基本理念、基本方向のところでございます。

　続きまして７ページから２つ目の柱でございます。都道府県が主体となってつくります医療計画、介護保険事業支援計画、それから、今度新しく基金事業ということで都道府県計画をつくっていきますが、こういったそれぞれの計画の整合性の確保あるいはそれらを横串でみていく際の基本的な考え方ということでございます。

　１のところは、それぞれについて整合性を確保していくことが重要であるということ。また、計画策定に当たっては、関係者の参加を得ながらつくるというプロセスの重視ですとか、あるいは定期的にきちんと事後評価が行えるようにしていくことが重要であるといったことを書いております。

　それぞれの計画の具体的な整合性の確保の方向性ということでございますが、これも前回それぞれのサイクルが一致する30年度以降と当面の対応ということで論点を提示させていただきましたが、７ページの下から、それぞれのサイクルが一致する30年度以降につきましては、１つはこの計画を実際につくっていく自治体において、計画を一体的に作成できるような体制の整備が重要であるということでございます。

　８ページ（２）でございますが、それぞれ計画を策定していくに当たっての区域の整合性ということで、現在、医療計画では二次医療圏、それから、都道府県の介護保険事業支援計画で老人福祉圏域ということになってございまして、これが今、ほとんどの都道府県で一致はしておりますが、これを一致させるように30年度というターゲットを目指して進めていく必要があるということです。

　一方で、１つの都道府県内でなかなか必要な医療提供体制の確保が困難であるような場合には、例えば近隣の都道府県あるいはもう少し広域の区域と連携する方策と検討していくということも重要であるということでございます。

　３点目としまして、さまざまな基礎データの整合性を医療と介護で図っていくということの必要性ということを書かせていただいております。

　８ページの下のほうでございますが、以上はそれぞれのサイクルが一致していく30年度以降ですが、当面それぞれ医療・介護の計画が進んでまいります。（１）の第６期の介護保険事業計画あるいは支援計画につきましては、来年４月から動き出すということでございますが、この中でも医療・介護の連携ということに配慮するということで、８ページの下のほうでございますが、１つは在宅医療・介護の連携。これは今回の改正で介護保険法の中の地域支援事業に位置づけられましたので、これを踏まえた対応を行っていくということ。

　９ページ中ほどの「また」というところでございますが、認知症に対する対策という点でも、これも新たに地域支援事業の中に医療・介護従事者が連携して取り組む認知症への早期対応ということが位置づけられましたので、そういったことの具体的な計画を定めていくことや、あるいは地域ケア会議を通じた多職種協働あるいは地域資源の開発といったことを進めていくということ。さらに、都道府県の支援計画の中では、人材確保ということがうたわれておるわけですが、その中でも今後の連携推進ということを考えますと、地域包括ケアシステムを支える人材を確保するといった視点を盛り込む必要があるということで整理をさせていただいております。

　医療は地域医療構想につきまして来年度以降、策定をしていくことになりますが、今年度中にそのためのガイドラインを国が出すことになっております。この地域医療構想で目指すべき将来像というのは、一連のサービスが切れ目なく提供される体制ということで、特に地域医療構想の中で在宅医療につきましては、今後、先ほどの介護のところで出てまいりました在宅医療・介護の連携ということが市町村の介護保険事業計画で位置づけられてまいりますので、そこの整合性にも留意が必要だということを整理しております。

　以上が大きな柱の第２のところでございます。

10ページ以降は、今度は基金事業を行うに当たりまして、都道府県、市町村が計画を策定していくわけですが、その基本となる事項あるいは具体的にどういったことを盛り込んでいくかということを整理させていただいています。

10ページのところは基本的な事項ということでございまして、まず大きな１は先ほどの都道府県の各計画の整合性というところでも出てまいりましたが、それぞれ医療・介護の担当部局が緊密に連携できるような体制整備が重要であるということ。

　２つ目の２のところの関係者の意見を反映させる仕組み。これは既に促進法の中の第４条、第５条に具体的にこういった方々の意見を反映させるように必要な措置を講じるということが書かれておりますが、この方針の中でも入念的に書かせていただいております。また、実際に医療や介護を受ける立場にある方とか、地域住民の意見が反映されるように、できるだけ行政機関からの丁寧な説明、情報提供ということの配慮が求められるということで整理をしております。

11ページ以降は、具体的にこの都道府県計画、市町村計画に盛り込んでいく基本的な記載事項ということで、より詳細なものはまたいろいろ事務的なレベルで整理をしておりますが、この方針の中では大きな項目を掲げさせていただいております。

　まず１点目は、医療・介護を総合確保していくための区域の設定ということでございまして、これも促進法の中ではそこにございますように地理的条件、人口、交通事情、その他の社会的条件あるいはさまざまな施設の整備状況から総合的な確保の促進を図るべき区域ということで、法律上は抽象的な書き方をしておりますけれども、具体的には都道府県における総合確保区域は、基本的にはこの二次医療圏と基本的に一致している老人福祉圏域を念頭に置いて設定する。市町村では介護保険事業計画の中で基本区域となっております日常生活圏域を、医療・介護の総合確保区域ということで同じように設定していくことを整理しております。

　具体的にこの計画に盛り込んでいく目標の設定でございますが、データに基づくさまざまな現状分析、予測に基づいて目標を設定するということ。それから、医療計画や介護保険事業計画、それぞれの計画がございますので、それとの整合性も図りながら、可能なものについては定量的な目標を定めていくことを基本的な方針として整理させていただいています。

　次年度以降になりますが、それぞれの目標の達成状況あるいは未達成の場合の改善の方向性ということも盛り込んでいただく。

12ページは計画期間ですが、これも基金を使っていきますので、予算ということでまいりますと原則と一致して１年ということになりますが、物によっては複数年度かかるものもあると思いますので、そういったことも認めていくということでございます。

　事業、それに係る費用の額、来年度以降になりますが、それぞれ策定した実施状況というものも記載していただくということでございます。

　また、事業の評価方法につきましては、この計画策定に当たっては先ほど申しました関係者からの意見聴取ということが法律の中でも義務づけられておりますが、具体的にどういう形で聴取したのかということ、あるいは事後評価としてどういった形で評価をしていくのかという方法について記載していただくということでございます。

　この計画は都道府県と市町村がそれぞれ立てることになりますが、実際に市町村からの計画は都道府県計画の中に盛り込んで、都道府県からまとめて提出していただくことになりますので、12ページから下の部分は、計画策定に当たって都道府県がまず市町村からの要望を聴取するというプロセスを書かせていただいております。

13ページの他の計画との関係、これはこういった方針の中で他計画との調和ということを通常入れておりますので、ここに入れさせていただいております。また、５番のところはやや事務的なことでありますけれども、策定した場合の厚生労働省への提出と公表ということを書かせていただいております。

　以上が３でございまして、14ページからは大きな柱の４つ目でございますが、いわゆる基金に関しての基本的な事項ということでございます。

　まず初めの１番のところでございますが、これにつきましては先ほどこの基金事業について計画を立てるに際して、関係者からの意見を聴取するということ。それから、透明性の確保ということの具体的な内容として、例えば会議や議事録の公開等によって決定プロセスの透明性を図るということ。あるいは事業主体間の公平性を確保して適切、公正に行うということを基本事項として書かせていただいております。

　２点目の基金と報酬の関係、これも前回の議論の中で御指摘もございましたが、報酬はどうしても地域の実情を勘案した設定が難しい面もございますので、この基金を充てて実施する事業はそういった報酬でなじみにくい部分について、それぞれの地域が創意工夫を生かしやすいように使っていく必要があるということを整理しております。

14ページから下は、それぞれの事業評価の仕組みでございますが、国はそれぞれの都道府県計画の目標の達成状況、事業実施状況について検証を行って、その後より効果的な基金の配分あるいは事業実施に資するような適正な評価手法の設定等を行っていくということ。都道府県では先ほど申しましたが、既に計画の中に書いていただいている事後評価の実施方法に沿って評価をし、その結果を提出していただくということ。また、市町村でもそういった都道府県の事後評価の方法に協力するということを整理しております。

15ページ以降は、基金を充てて実施する事業の範囲でございますが、これも大きな柱は既に法律の中に書いてございます。26年度は医療を対象ということでございまして、来年度以降は介護も含めた全ての事業が対象となりますが、大きな柱の１点目は、地域医療構想の達成に向けた医療機関の施設または設備の整備に関する事業ということでございまして、実際にこの地域医療構想はこれから来年度以降、定められるわけですが、そのなお書きのところにございますが、定められるまでの間におきまして、そういったいわゆるハード部分にこれを使うという場合には、明らかに不足している病床機能への転換ですとか、できるだけそういった病床機能の分化・連携に資する事業に重点的に活用するということを書かせていただいております。

　２点目は居宅等における医療の提供、いわゆる在宅医療等でございますが、15ページの下のほうにございます医療・介護の連携のための情報基盤の整備等を実施する事業ですとか、あるいは次の16ページでございますが、在宅医療に取り組む人材の確保・育成の推進、そういった事業にこういった基金を活用していくということを整理しております。

　３番のところ、これは来年度以降ということになりますが、介護施設等の整備に関する事業としては、地域密着型サービス等にこの基金を充てていくということを書いております。

　４番、５番は医療従事者、介護従事者の確保に関する事業ということでございますが、医療従事者につきましては、これまでも地域の医療支援センターあるいは医療勤務環境改善支援センターなどを活用したさまざまな事業が行われておりますが、こういったことに活用していくということ。また、介護事業者につきましても多様な人材の参入促進あるいは資質の向上等々についての施策を、この資金を活用して進めていくということでございます。

　最後、18ページのところでございますが、これは第５ということでございますけれども、その他の留意事項ということでございまして、今後こういった都道府県、市町村、自治体におけるさまざまな計画の立案ということが必要になってまいりますが、その人材育成に当たっては、国としても研修の充実等により継続的な人材育成を支援していくということ、また、この方針自体は今後、さまざまな環境変化によって随時見直しをしていくということを書かせていただいております。

　以上、かいつまんで若干時間をオーバーしてしまって恐縮でございますが、事務局から素案の御説明とさせていただきます。よろしくお願いいたします。

 

○田中座長　ありがとうございました。

　事務局からの説明にもありましたように、本日は資料１「地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針（素案）」について、皆様の忌憚のない御意見を頂戴したいと存じます。

　では、意見がございましたら挙手の上、発言をお願いいたします。

　加納構成員、どうぞ。

 

○加納構成員　先般の会議のときにもお話させていただいたのですが、平時の医療現場として、例えば在宅医療、それから、介護の世界という形で捉えていく見方と、緊急時、いわゆる施設に入っていらっしゃる方、在宅にいらっしゃる方でも急変したときの対応というのも大事だと思います。

　現実的に今、救急車は年間520万件の搬送がありますが、既に６割を高齢者が占めている状況下ですと、１日大体１万件近くの救急搬送が高齢者で行われています。今までの地域包括ケアとかいろいろな計画の中では必ず救急という、大事な高齢者の救急に関しての文言が入っていたのですが、これはどこを見てもそこが全く抜けてしまっているなということを非常に危惧します。

　例えば人材確保においても、救急現場の人材確保は今、大変な状況でありますし、今、議論になっているICTにおきましても、救急搬送された方の介護の現場におけるところの状況とか、そういった形をいかにして知り得るかという形で応用も効くし、恐らく地域医療構想の中でこの提案をするときに高齢者の救急の文言がなければ、現場の状況とずれてしまうような感じがするのですが、どこにどういう文言で入れたらいいか今、具体的には申し上げられませんけれども、救急に関することをつけ加えていただきたいかなと思います。

 

○田中座長　ありがとうございました。

　菊池構成員、お願いします。

 

○菊池構成員　16ページの介護施設等の整備に関する事業に関してですけれども、これは基金を充てて実施する事業の範囲が１からありまして、その３番目ですが、住みなれた地域において継続して日常生活を営むことを可能にするために、今後整備すべきサービスの筆頭に地域密着型サービスが挙げられたことには、大いに賛同いたします。

　地域密着型サービスである小規模多機能型居宅介護や複合型サービス、定期巡回サービスなどは、住民のニーズ把握や市町村の制度に対する理解が進んでいないために、まだまだ整備がおくれている状況です。これらの在宅療養支援サービスが名前のとおり身近な地域で利用できるように整備を進めていくことがこれから重要であり、施設重視のままでは地域包括ケアシステムの構築にも支障をきたすと思います。

　そこで、ここでは在宅療養を支える介護サービスという方向性を明示する見出しにしたほうが良いと思います。例えば「地域密着型サービス等の整備に関する事業あるいは在宅サービス等の整備に関する事業」にしたほうが、記載内容とも合致すると思います。また、上に書いてあります２番目の「居宅等における医療の提供に関する事業」とも、在宅療養を支える介護サービスという方向性という観点で、整合性がとれるのではないかと思いますので、見出しの変更を提案いたします。

　質問と確認が１つございます。10ページの都道府県計画、市町村計画の作成に関係者の意見を反映させる仕組みの整備というところの意見を聴取する範囲のことです。都道府県計画や市町村計画の作成の際には、住民や関係者の意見を反映することは重要なことと考えております。医療と介護の整合性を意識し、具体的な連携のあり方を検討していくためには、日常業務で地域住民の医療と介護の双方にかかわり、他職種とも連携を実践している訪問看護師や保健師など、看護職の意見は計画策定の段階からぜひ参考にしていただきたいと思います。

　そこで質問ですけれども、10ページの意見の聴取先として、法律の文言を引いて診療または調剤に関する学識経験者の団体、その他の関係団体とありますけれども、この中には看護の立場から意見を申し上げる団体も含まれていると読んでおりますが、その点について厚生労働省の解釈を御説明くださるようお願いいたします。

 

○田中座長　質問については時間の配分の都合上、幾つかまとめてからお答えいただくことにします。

　武久構成員、お願いします。

 

○武久構成員　第１回の会議でも申しましたけれども、第二次医療圏が30年近くたって現実に人口のバランスが崩れているということをお話しまして、二次医療圏の再編をしてから地域医療計画をつくったらどうかということを申しましたが、11ページに医療・介護の総合確保区域ということを既に担当課はお考えになっているということで、非常に評価しております。

　ただ、二次医療圏と老人福祉圏域とを見ながら、調整しながらこの区域をつくるというのではなく、できればいっそ、二次医療圏と老人福祉圏域を解消して、この総合的な確保区域というものが都道府県の中でプライオリティを持つという形にしていただけると動きやすいので、３つの圏域がばらばらにあると、とてもではないけれども、行政もやりにくいのではないかと思います。

 

○田中座長　今村構成員、お願いします。

 

○今村構成員　何点かございますので、資料１のページを追って申し上げたいと思います。

　先ほど菊池委員からもお話があった、関係者の意見を反映する仕組みの整備というところなのですが、さまざまな関係者が関与するということは非常に大事です。その場合に往々にしてあるのは、行政がある程度計画をつくられた後に意見を聞くという形になるものですから、できれば早い段階での協議を行っていただくことような「協働」が重要であると思っております。

　そういったきちんとした計画をつくるにはデータの分析が必要だということで、協議を行うに当たっての人口動態あるいは医療・介護の需要供給のデータという分析を行政がされていくと思うのですけれども、ぜひともそこは医師会に限らず、関係者に対して情報の提供、共有、データの分析の手法等の研修を行っていただいて、一緒につくるという姿勢をぜひお示しいただければと思っております。

　今、武久委員からもお話があったことなのですが、11ページの医療介護総合確保区域につきまして、都道府県計画の医療介護総合確保区域は二次医療圏、老人福祉圏域を念頭に置いて設定するというところがありますけれども、極めて特殊な例かもしれませんが、私も東京23区内で医療あるいは介護を提供する者として、大都市圏は非常に患者の移動、流入が激しく、実質的に二次医療圏という区域割が意味をなしていないのではないかと日ごろ感じておりますので、この辺の考え方について厚生労働省はどのようにお考えなのか、教えていただければと思います。

12ページの事業の評価の方法についてということです。都道府県計画、市町村計画の事後評価の作業に、これもぜひとも地域の医師会等、さまざまな医療関係者、介護関係者からも意見、関与ができるように、基金の配分が適切であるかどうかとか、実施状況、効果あるいは医療計画、介護保険事業支援計画あるいは介護保険事業計画などの整合性がとれているかということも、ぜひとも関与させていただければと思っております。

14ページの１のところですが、新たな基金のところです。事業主体間の公平性を確保し、適切かつ公正に行われることが必要であるということです。これも前回、申し上げたかもしれませんが、ぜひとも実際に地域包括ケアシステムを担っている中小病院あるいは診療所、地域医師会等に配慮することを少し強調していただければと思います。

　また、もともと住民のための事業ということで、事業者の負担というものはある程度求められているわけですが、これを過度に求めるのではなくて、行政の応分の負担ということも書いていただければと思っています。

　もう一点、今回の会議に当たって地方から大変心配をしているという声があるので御紹介申し上げますが、国庫補助事業から新たな基金に移った既存の補助事業というものがあるわけですけれども、きちんとこれが継続されることが必要だと考えています。既存の事業の中には地元に定着をして、地域医療に従事する人材を養成しているような看護養成所の運営費補助金などが既にあるわけですが、末端の看護学校では新たな基金においてもきちんと補助されるのかどうか。都道府県のフリーハンドになるので減額されるのではないかといった非常に不安の声が大きく上がっておりますので、ぜひとも厚生労働省から既存の補助事業についてもきちんと継続してもらうように、都道府県に働きかけをしていただければと思っております。

　前回、武久委員から、医療・介護のワンストップサービスを提供することの重要性について、御意見として出されました。私もまさしくそれは非常に重要な視点だと思っておりまして、時間のない中、大変恐縮ですけれども、資料を提供させて、そのことに関して意見を述べさせていただきたいと思います。

　参考資料２ということで、パワーポイントの２ページ目の右側の下の括弧書きで、ここは医療資源と書いてありますが、矢印がついた地域のさまざまな医療資源、介護資源を把握して、適切にコーディネートでき、ワンストップで患者さん、要介護者、家族に対応できるという仕組みがまず絶対必要です。

　３ページをごらんいただくと、そのためには３つの要素があると考えています。まずはワンストップでサービスを提供できる機能。武久先生、私の聞き間違えかもしれませんが、新たな施設というようなお話もあったように思っておりますが、私はそれぞれの地域で今ある機能を有効活用する仕組みを設ければいいという考え方です。そのためには人材が必要で、医療と介護の連携ということではなくて、両方のことをわかっていてコーディネーションできる、相談できる人間が必要です。

　もう一つは、住民がこのことを知らなければ全く意味がない。往々にして私も地域のさまざまな住民が加わっている会議に出ていて聞く声は、行政の仕組みというか、いろいろな名称というのは本当にわかりにくい。どこで何をやっているのかというのがよくわからない。住民の方たちがその仕組みをわかった上で初めて利用できるということで、こういった住民への啓発ということもやっていかなければいけない。この３本柱ができて初めて機能すると考えています。

　４ページをごらんいただくと、既に地方の医師会で様々な取組みが進められています。これは山形県の鶴岡地区医師会ですけれども、ほたるという名前で、「何でも相談を伺います。医療・介護ワンストップで提供します」というサービスを提供しています。私はこういうことがすごく大事で、日本医師会としては全国の地域医師会にぜひこういう取り組みをしてほしいというお願いをしているところです。残念ながらこれは地方によって差があるので、全てのところができるわけではありません。また、別に医師会だけがこれをしなければいけないということを申し上げたいわけではありません。行政と地域の医療関係者がそういった仕組みを設けるという取組みの中で、１つの手法が医師会だということを申し上げています。

　５ページにありますように、この参考資料は本当に申しわけないですが、地元の例で、地元の東京都板橋区でも、医師会がワンストップサービスを提供するということを今までやってきています。

　６ページは、そういった中で働く人材を、どうやって養成するのかということが大事になってくるということですが、７ページに、これは本年度、日本医師会が文部科学省の成長分野等における中核的専門人材養成の戦略的推進事業という事業を受託しまして、その中で診療所、中小病院で働く医療者の多職種連携力を高める教育プログラムの開発事業を今やっています。この中で看護職を主な対象に、特に地域のさまざまな医療、介護資源を把握して、適切にコーディネートでき、ワンストップで患者、要介護者や家族に対応できる人材養成のモデル研修プログラムというものを今、つくっているところですので、こういったこともぜひ活用していただきながら、人材養成をしていただければと思っております。

　最後に９ページをごらんいただきたいのですが、これも先ほど申し上げたような地域の住民、行政への周知ということで、地域の住民の方にワンストップサービスの機能ということを理解していただくための啓発を行っています。これは、医療関係者、介護職種の方たちだけではなくて、行政と一緒になって車の両輪でやらないとなかなか地域住民の方たちも理解できないための活動です。行政の信用力というのは物すごくありますし、かといって実際の行政の方たちだけでは、人材はそこまで手が回らないということがあるので、両方が協力してやるという仕組みを地域の中でぜひつくっていただくということを考えていただければと思っております。

　以上です。長くなりました。

 

○田中座長　東構成員、お願いします。

 

○東構成員　全国老人保健施設協会の東でございます。

　私も今村構成員の意見に少し関連をするのですが、２点、申し上げたいと思います。

　資料1の18ページに地方自治体における人材育成等の支援という項目がございますが、私は医療と介護を連携する人材の育成だけでは、地域包括ケアシステムが2025年に構築されるのには不十分だと考えています。現在、地域包括ケアシステム構築のための取り組みは全国各地で始められておりますが、行政主導で進んでいるところ、医師会主導で進んでいるところ、福祉系主導で進んでいるところなど取り組みは様々であります。2025年の構築を目指すには、例えば行政、医療、介護、三分野に精通し横串を通せるような地域包括ケアシステムコーディネーター（仮）というような権限と独立性と公平性を持った人材の育成こそが、地域包括ケアシステムを実現するためには今後絶対に必要になると考えます。

　２点目は、医療と介護の連携という意味では、高齢者、障害者を評価する共通のシステムが私は必要だと思っております。医療と介護の現場ではそれぞれのサービスの提供分野で、様々な評価システムが使われているのが現状でございます。ICT化ということがこの方針（素案）の中にも記載されておりますが、今後できれば、例えばICFの考えをもとにしたような共通の評価システムを使って、ICT化が進められることが必要になってくると考えております。

　以上でございます。

 

○田中座長　森構成員、お願いします。

 

○森構成員　ありがとうございます。

　まず、今村構成員、武久構成員も触れられていた区域のところですけれども、これはお願いになると思うのですが、この素案の中で二次医療圏、老人福祉圏域、地域医療構想区域、都道府県医療介護総合確保区域等あり、正直、頭の中が混乱をしています。これを今後、国民を含めて関係者に説明するときには、ぜひわかりやすい資料をつくっていただければと思います。

　８ページ目のところで、同様のところですけれども、今回、先ほどお話がありましたように、二次医療圏と老人福祉圏域を念頭に置いてという話がありましたが、これは今後検討していくことだと思いますが、医療・介護を総合的に確保する視点から、区域の考え方をそもそもどうするのかということを検討する必要があると思います。

　また、区域についての考え方ですけれども、今、医療機関の機能分化、強化が進んでいて、がんなどの治療の場合、患者の居住地域を超えた入院がみられます。そういう中で８ページ（２）の計画の作成区域の整合性の確保のところで、近隣の都道府県や広域の区域に関する連携について触れられているのですが、そもそも機能分化が進むことによって、まずは都道府県の中で患者の居住地域を超える市町村へ入院するケースが増加すると思います。そう考えますと、同一都道府県の中での市町村の連携体制について記述をしておく必要があると思います。

　４ページ目（５）ICTの活用の記述に関連するところなのですが、今回、医療と介護を総合的に確保する。その中で利用者の視点に立っての連携というのが重要になっていきます。連携をするということは多くの職種、多くの事業所が利用者の情報を共有することになります。平成16年に厚生労働省から医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドラインが示されてはいますけれども、（５）のICTの活用の中では、個人情報を保護しという一言だけになっています。特にICTの活用は、情報の共有には非常に有効だと思うのですが、大規模な情報の漏出につながりやすいので、ここでは、より慎重な取り扱いを行う旨の記載が必要ではないかと思います。

　もう一点、そもそもの問題として利用者の情報の守秘に関してどうするのか。これは利用者が安心して自分の情報を出せるという利用者の視点で記載が必要だと思っております。

　最後に１点、人材の確保ですけれども、医師も地域偏在ということが言われていますが、薬剤師も地域偏在があり、特に地方において薬剤師不足の問題があります。地域偏在等の問題については都道府県だけの努力で解決できるわけではなく、国としても基金の中で支援をいただいているのですが、お金だけではなくて仕組みとしてこういうものが解消できるような取り組み、支援をお願いしたいと思っております。

　以上です。

 

○田中座長　末永参考人、お願いします。

 

○末永参考人　今、偏在の話が出ましたけれども、このガイドラインをつくるときに医療度が高いところについては、例えば都市型だとか地方型だとか、いろいろな類型をお示しいただくとつくりやすいと思うのです。ところが、人口減がどんどん進むような市においては、つくりようがないというところがあるわけです。そういうところに対してどういうようなガイドラインをお示しいただけるかということを実は期待しているところではありますけれども、今の医師の偏在のことについて言いますと、これは地域医療支援センターができてから、ではどれぐらい実績があったのかというようなことも評価してみないといけないのではないか。そうすると今まで例えば地域枠の学生のためにだとか、あるいは寄附講座とかいろいろなところでできていると思いますが、それが使えるのはまだ先の話です。

　そうではなくて、今にも本当につぶれてしまいそうなところの医療をどう提供していくかということ、あるいはそれ以外のところで人の配置の問題の仕組みも何がしか考えなければいけないのではないかということを私は考えているものですから、ぜひともそのガイドラインをつくるときには、いろいろな類型のものを示していただいて、そこの中に、本当に困っているところについては国としては基金を使うのもいいですけれども、どういうような支援ができるかということをお示しいただければありがたいと思っています。

 

○田中座長　提供側の意見がずっと続いたので、提供側でないほうに移りましょうか。

　阿部構成員、お願いします。

 

○阿部構成員　経団連の阿部でございます。

　３点ございます。１つは基本的な考え方の３ページ（２）の中で、まちづくりの一環というのは非常に大事なことだと思いますので、ぜひともまちづくりと一体的に進めていただきたいと思います。

　４ページ（５）にあります情報通信技術（ICT）の活用でありますが、ここでは利用者情報の共有化も含めまして、それが施策の重点化・効率化につながるという視点をはっきりと打ち出していきたいと思います。

12ページの一番上の計画期間であります。当然、予算でありますから１年というのは当たり前だとは思うのでありますが、場合によっては複数年間の事業になることもありますので、なるべく個別の事業を弾力的に斟酌していただきたい。

　以上であります。

 

○田中座長　荒井構成員、どうぞ。

 

○荒井構成員　ありがとうございます。

　気づきの点を多少、数点申し上げたいと思います。

　まず構成のバランスでございますけれども、柱立てが第１から第５がありまして大変重要でございますが、第５の柱が弱いような気がしまして、第５はどこかに入れるか、柱にならないような記述になるのではないかと思いますが、なお「はじめに」のパラで第３の柱の記述が抜けているように思います。

　バランスの２ですけれども、国の総合性確保についての基本的考え方の記述が余り出ていないように思います。都道府県、市町村への指導書のような印象でございますが、それはいいのですが、先生はどうするんだろう。生徒に丸投げではないだろうかというような印象がありますので、国の方針、国の考え方をもっと高らかに述べていただければ、せっかく立派な法律をつくられましたので、そのように感じます。

　具体的には８ページで、そのような思いに至ったのは、都道府県、市町村の関係部局の連携ということですが、これは関係部局が分かれているのは国の組織が分かれているから地方の組織が分かれているだけでありまして、地方では毎日のように集まって会議をしておりますが、国でも連携を図るという強い決意を述べていただくと、関係者がぴりっとすると思います。

12ページ、他の計画との連携ということで、地域福祉計画とか医療適正化、保健推進とかありますが、地方は焼き鳥屋ということで国から投げられる材料を横串にして刺す事業をしておりますが、国でもちゃんと横串を刺して、これらの計画の連携性というのは国ではとれておられないような気がいたしますので、これは地方の課題だけでなしに国の課題という認識を持った記述にしていただくのがいいかと思います。

　４ページになりますが、医療計画と介護計画の基本方針については、国においては念頭に置くとしか書いていない。地方も念頭に置くぐらいでいいのかなんて思ってしまいますので、念頭に置く以上の総合性確保法案ではないかと思いますので、その記述の意思の強さを示してほしいということであります。

　総合性確保の意義が最初のほうで出ております。２ページから３ページぐらい、これは立派な記述であろうかと思いますけれども、住みなれた地域で安心した生活の継続という立派な言葉で、これは大きな目標であろうかと思います。そういたしますと医療・介護だけではなくて生活支援という概念が出てまいりますし、地域の創意工夫の中でまちづくりという言葉が出てくる。これは大事な概念で、地方では当然発生するのですけれども、国におかれても医療・介護と生活支援、生活づくりという概念でまちづくりとしても、まちづくりも国の重要事項だという認識を示していただくとありがたいと思います。

　地域の医療と介護のニーズという言葉が出てくる。これも重要な概念でございますが、地域間の発生の動向がこれから大きく変わろうとしています。大都市の医療・介護ニーズが飛躍的に拡大して、需給のバランスが崩れるのは大都市であるかに思いますが、そのようなトレンドの認識を示して、これから医療・介護の総合性確保は、大都市と地方の需給の大きな偏在に立ち向かうんだというような、国の大きな決意をどこかで示していただけたらと思います。

　概念についてですが、時期の一致というのは大変重要ですけれども、区域の考え方、先ほども意見で一致させるように努めるというのはどういうことなのだろうか。努めてできなければそれでいいのかとか、ちょっと腰が弱いというか、区域の概念がもう少し明確でないからかなという印象を持ちますが、区域というのはどういうふうに考えるべきかというのは、わからないところがあるという印象でございます。

　そのようなふうに考えますと、医療と介護の境界というのは国においてはどういうふうに考えておられるのかということが明確にならないと、居宅医療と居宅における医療と介護は、どこから医療になって介護になって生活支援になるのかといった、行った人が戸惑ってしまうというのが現場でありますけれども、なかなか難しいと思いますが、概念的な整理がどこかでできたらいいのになと思います。

　最後になりますが、２ページから３ページ目の基本的方向性は、私の印象でよく書かれているなという印象でございます。効率的かつ質の高い医療提供体制の構築と地域包括ケアシステムの構築は車の両輪だと書いておられるのは大変すばらしい文言であるような印象を受けました。地域の創意工夫を生かすというようなことについても、大変いい言葉のように思いました。

　以上、つけ加えまして意見とさせていただきます。

 

○田中座長　ありがとうございました。

 

　国に対する叱咤激励がたくさん含まれていましたね。

　ここまでの質問に答えていただきます。菊池構成員、今村構成員、今の医療と介護というのも質問になるしょうか。荒井構成員などの質問にお答えいただけますか。

 

○渡辺課長　まず菊池構成員から御指摘のございました、看護の団体が関係者に含まれるかということについては、これは含まれると考えていただいていいかと思います。

　今村構成員からございました二次医療圏が今、実態と合っていないのではないかということ。これは後ほど医政局からお答えさせていただきます。

　今、荒井構成員からございました医療と介護の境界をどう見るか。なかなか概念的に整理は難しいところがございますが、実際まさに連携が必要になってきたというのは、それぞれ医療保険、介護保険という保険制度がある意味ではそれぞれのサービスを規定するようなところがあって、介護保険制度が創設から15年たってそれなりに制度として確立してくると、逆にそれぞれの制度が規定しているサービス間のギャップといいますか、そういうところも断絶が、あるいは現場で出てきているかもしれない。そこをどうやって埋めていくかというのがまさに前回もいろいろ御指摘がございましたが、利用者の視点に立って、それが制度の問題なのか報酬の問題なのか、あるいは実際のさまざまな人材の問題なのか等々、そこをきちんと一つ一つ丁寧に解き起こして見ていくことが、まさにこの医療・介護連携に課せられた課題ではないかと思っております。

　今この時点できれいにお答えはできないのですが、課題認識としてはしているということを申し上げますとともに、国が縦割りだから地方も縦割りなのだという、そこはまさに国としてまず隗より始めよというか、そこはもう少し書き込みをさせていただくように工夫させていただきたいと思っております。

 

○田中座長　医政局、お願いします。

 

○福島審議官　今、二次医療圏の見直しということでございますけれども、特に大都市部を中心に医療圏を超えた流入、流出あるいは圏域を超えた流入、流出があるということについては、これはいつも御指摘をいただいておりますし、その実態があることは私ども承知しています。

　今の必要病床数の考え方にしても、そこについては流入、流出を加味して当然考えておるわけでございますけれども、今後、医療機能の集約化、先ほどほかの委員から御指摘がありましたが、集約化とかそういう中で医療圏をどういうふうに考えていくのかということについては、これもある機能については現在の医療保険でカバーできるかもしれない。ある機能を高度化すれば、あるいは救急的なものとそれ以外のもので圏域の考え方が違ってくるのかもしれません。

　課題があることは私ども認識しておりまして、現時点で直ちに見直すということについて申し上げることはできませんけれども、そういう現状あるいは課題があるということは認識しておりますので、今後またガイドラインの作成の中でそういうことも含めて検討させていただきたいと思います。

 

○田中座長　引き続き、西澤構成員、お願いします。

 

○西澤構成員　まず、この方針全体的には今、国のいろいろな審議会とか検討会で行ってものをまとめたということでは、よくまとまっているなと考えております。

　この報告書の書き方で２点だけ意見ですが、１つは４ページ（４）「限りある資源の効率的かつ効果的な」と書いてあります。この資源とは何かということを明確にしたほうがいいのではないかと思います。たしか社会保障制度改革国民会議の報告書の中には、人的資源、物的資源という表現があったと思います。今回は全部読むと人的なものに対しては人材確保等々で書いてありますので、恐らく物的だと思いますが、そのあたりの定義づけをしっかりしたほうがいいと思っております。

　５ページの下のほうにサービス資源という言葉があります。これはどういうことかよくわからないので、これも明確にしていただければと思います。それが１点です。

　もう一つは４ページの２ですが、行政並びに医療・介護サービス提供者及び利用者の役割。これはそれぞれのステークホルダーの役割を明確にするということは非常に大事だとは思っております。その前に、三者の関係といいましょうか、そういうものをもう少し明確にしたほうがいいかなと。

　要するに今回、医療・介護を総合的に確保するということに関して、三者がどのような関係にあるかということをまず明確にした上での、それぞれの役割だと思います。これもたしか国民会議の報告書では、例えば提供側と利用者が一体となって実現、という表現だとか、提供側と政策当局との信頼関係が不足とか、それぞれのステークホルダーの関係を述べています。であれば、ここも例えば総合的な確保の実現に対し、行政、サービス提供者、利用者が一体となって取り組むとか、そのような表現か総論かにあって、そして各役割というほうがきれいではないかと思いますので、そこのところをお願いしたいと思っております。

　６ページにサービス利用者と書いてありますが、このサービス利用者の中を見ると、いわゆる国民の役割としてサービス利用者と費用負担者という、２つの役割がある中でのサービス利用者と書いている気がしますので、ここのところはもしかしたら国民ということで、その中で２つの役割の関係を明確にする。そのほうがわかりやすいかなという気がします。

　２つ、意見です。

 

○田中座長　ありがとうございました。

　和田構成員、お願いします。

 

○和田構成員　歯科のほうから、全体としては私どもおおむね広く書き込まれていると思っておりますし、今村構成員のおっしゃったシームレスに提供するという中で、私どもも役割を果たしていきたいと考えております。

　何度も発言はしておりますが、やはり一番根っこの部分ですが、歯科から見ると、医療と歯科医療というのは法律を含めて、制度として別々に今まで来たというところで、医療と言うときと歯科医療ということが並んで語られることはほとんどなかったと思っています。

　今の医療保険で、がんの周術期等々で医科歯科という中の連携というのは進んできておりますけれども、医療と歯科医療を縦軸としたときに、例えば食べるという視点で医科歯科の連携あるいは他職種の連携という横軸ということも、ぜひ制度の中で考えていただきたい。特にこの中で９ページの地域医療構想のガイドライン策定でございますが、当然この医科と歯科の違いがありますが、歯科から言えば急性期から回復期、慢性期、在宅、介護に至る一連のサービスの中で、病床稼働分だけ私どもは口腔の問題がちゃんとその人数分だけあると考えておりまして、歯科医療というのも当然この中に入っていると考えておりますけれども、現在、全ての病院の約２割しか歯科標榜がないという現状がございます。そういう意味で歯科のある病院でのチーム医療の中で医科と歯科の連携はもちろんですけれども、歯科標榜がない病院において医科歯科連携のあり方、特に歯科診療所とのかかわり方あるいは口腔の情報が急性期から患者とともに介護の現場まで移行する中で必要な歯科医療が提供できるような明確な施策を、医療構想のガイドラインの中で示していただきたい。

　命が一番でございますけれども、私ども歯科というのは生活の医療という観点でもございます。重症化予防だとか、QOLを大事にということで、医療と介護の連携というのはそのような視点があるものと考えておりまして、歯科が果たすべき役割もあると考えています。違う部門もある医科歯科を医療の中でぜひ１つのラインとして、どうやって連携をさせるかということも、このガイドラインの中でぜひ書き込んでいただきたいという要望でございます。

 

○田中座長　続けて山本構成員、山口構成員、お願いします。

 

○山本構成員　民間事業者として意見を述べさせていただきます。

　資料の18ページです。社会保障審議会の介護保険部会の中でも地方自治体における人材育成、とりわけ地方自治体職員に対する研修が必要との意見が出ておりました。市町村長会の代表者の方からも、この意見が出たはずです。

　制度ができていろいろな切り口があるわけなのですが、最終的に推進するその制度、いろいろなシステムに命を吹き込むという意味で、地方自治体職員が最後果たす役割は非常に大きいと思っております。地方自治体職員の力量によってその地域の地域包括ケアシステムの推進の進度が異なるという現実もあり、この点については柱立てをどうするかは別にしまして、ぜひともこういった項目は残していただきたいし、また、書き込んでいただきたいと思っております。

　資料全体を通しまして介護・医療それぞれ人づくり、人材、対人サービスだという点で人づくりが非常に重要だと思っています。連携を進めるという観点からしますと、システム的な大きなマクロな枠組みもさることながら、最終的な現場をイメージしたときには局面、局面では、職種による人づくりというよりも、むしろ場面による分類をして考える方が、合理性が出て参ります。例えば地域ケア会議を推進するといったところであれば、地域ケア会議を推進する議長役の力量が、これは地域包括支援センターであったり市町村の職員であったりするわけですが、その議長役の力量によって相当地域格差が広がってしまうという現実があります。そういった役割に焦点を当てた人づくりのシステムをつくっていただけたらなと思います。

　それを延長して考えていきますと、例えば通所と訪問のサービスの間をつなぐサービス提供責任者、あるいは病院を退院して急性期からどこかの施設あるいは在宅へ移るといったときの病院の地域連携室の職員の力量、それぞれこういった場面が変わるところの間をつなぐ役割の人の育成、こういった切り口での人づくりが必要と考えます。地方自治体の職員であれば地域ケア会議の進行役だったりするわけです。人づくりの観点では、どうしてもややもすると看護師だと介護福祉士だとか、職種単位で物を考えがちなのですが、場面というところで人づくりを捉え、連携の局面、局面での人づくりシステムに、ぜひ予算を割いていただけたらと考えます。

16ページのところの、先ほど菊池構成員からも出ておりました介護施設等の整備に関するという点につきましての切り口として、私も在宅という観点での項目というのは賛成であります。地域密着型サービスを推進していくという国の方針そのものも非常に良いものと思っています。この項目の中にあって、もう一つ住民サービスというものも地域支援事業の見直しが必要となっている昨今では非常に大切だと思っております。NPOであったり地域住民のボランティア団体であったりまちまちですが、そういった住民サービスの整備に関しても、ここの項目で取り扱えるような配慮をお願いしたいと思っております。

　もう一つ、認知症の関係で申し上げたいと思うのですが、認知症の早期発見というのが９ページに出ておりました。この９ページの項目だけの話ではないのですが、認知症の早期発見というのは非常に大切なものだと思っております。認知症の早期発見そのものが社会保障費全体のコスト抑制につながっていくものだと思っております。認知症の早期対応、早期発見というものを考えたときに、現実的には誰がそれを発見するかというと、大体これは家族であります。認知症が発症し初期、中度、重度とだんだん進行していくわけですが、現実的に家族が悲鳴を上げて役所なり相談に行くタイミングというのは、発症してから大体４～５年経過し、お医者さんのエビデンスからすると中度に差しかかったときに家族が悲鳴を上げて、しかるべき機関に相談に行くというのが現実のようです。

　その意味から、認知症の早期発見に関して家族、あるいは介護事業者、地域住民等身近に接する人にいかに認知症の知識を、啓発していくかというのが非常に大事なことになるものだと思っております。むしろ医師、お医者さんというよりは、そういった地域あるいは身近に接する人が医療機関お医者さんに導いて、診断に導くということに力点を置いたシステムをつくり上げていただけたらと考えます。

 

○山口構成員　利用者の立場として、先ほどの今村構成員のワンストップで相談できる場というのは私もとても大事だと思っておりまして、前回のときにもその相談機能が必要ではないかという発言をさせていただきました。

　利用者や家族が介護なのか医療なのか相談先を自分で判断できないときに、両方を兼ねた相談できる機能というのはとても大事なことだと思っています。ですので、ぜひそういう人材の養成が必要だということを重ねて強調していただきたいということがまず１つ。

　その上で、この素案に対しての２つ文言に対しての意見と、１つ確認というか質問をさせていただきたいと思います。

　まず１つ目が２ページの３つ目のパラグラフの２行目のところで、ニーズに見合ったサービスが切れ目なく、かつ、効率的に提供されているかどうかというふうにございますが、医療・介護を切れ目なくと言うときに、医療の次に介護が来るんだという考え方をしてしまいがちだと思います。しかし実際には、医療と介護は行ったり来たりするのが実情だと思います。だとすれば「サービスが切れ目なく、かつ、「効率的に」の「効率的に」の前に、「必要に応じて医療・介護が相互に」を入れて「サービスが切れ目なく、かつ必要に応じて医療・介護が相互に効率的に提供される」と、文言は適切な文言をお選びいただきたいと思いますが、そういう加筆の提案がまず１つ目です。つぎは、３ページの二の１（１）の３つ目のパラグラフの１行目に「地域の医療・介護情報を可視化し」とあります。可視化するだけではなかなか情報が届きません。それでは国民としての責務を果たすことができないのではないかと思いますので、「地域の医療・介護情報を可視化して、地域住民（あるいは国民なのかもしれませんが）に情報提供し」と、明確に情報提供するという文言をぜひ入れていただきたいというのが２つ目です。

　３つ目に、６ページの（３）のサービス利用者の役割のところですが、一番最後の行になるのでしょうか。「サービスの受け手としてだけでなく、担い手として活躍できるような環境を整備していくことも重要である」とございます。これは整備するということの主語は何なのかなと疑問を抱きました。利用者が整備するということでしょうか。もし主語が利用者であるならば、例えば行政やサービス提供者と連携してとか、具体的に一緒につくっていくんだということを明確にしていただいたらいいのかなと思いますが、質問としてはこれの主語は何でしょうかということをお聞きしたいと思いました。

　以上です。

 

○田中座長　先ほどと同様、質問は幾つか話が続いてから回答いただきます。

　石川構成員、武久構成員、鷲見構成員、お願いします。

 

○石川構成員　介護について申し上げますと、来年度から基金分も導入されることですので、来年度予算と基金の兼ね合いについてお教えくだされば結構だと思います。

　何がどの程度配分されるか、また、現状では不明瞭でございますが、特に人材確保の点については、ほぼ全ての委員の皆様が言及され、また、仮に予算策定上の分配に隔たりがある等の実態があるのであれば、大変なことになります。そういうことで本質的に平成26年度予算の904億円の使い道がどうなるかということをお示しいただければありがたいと思います。

　２つ目としまして、基金を通じまして都道府県及び市町村に対する財政支援を行うとともに、全国的な見地から診療報酬及び介護報酬を通じまして、医療及び介護の連携の促進を図っていくとありますが、介護報酬について言えばサービスにおける平均的な費用の額を勘案し、厚生労働大臣が定める基準により算定した費用となっています。医療・介護の連携のみに着目しまして平均的な費用の額を失するものではならないと考えますので、適切な額を損なうことのないよう御留意いただきたいという考えです。

　その上で平成27年度以降、その使い道が誰にとっても明確にわかるように見せるかが都道府県のみならず、国家においても絶対的に必要ではないでしょうか。

　３つ目としまして、前回の資料におきまして平成26年度末をもって期限切れとなります介護処遇改善臨時特例基金等が示されておりますが、まずこれらの事業は基金に組み込む想定なのか否か。また、組み込む場合には同等の金額分が確保できるのかどうかお教えくだされば結構かと思います。基本的に基金の組み込みは賛成できませんし、組み込みがある場合でも、かつ、削減するものであれば、予算の執行と照らして適切な説明をいただきたいと思います。

　４つ目といたしまして、また、基金の執行状況が各圏域におきまして一律に可視化されることが必要と考えます。そのためには12ページの４（２）目標の達成状況、事業評価の方法について、全国的に統一された評価と方法の基準が必要でしょうし、14ページ第４の３（２）では、都道府県結果を公表し、国に提供することになっていますが、国も都道府県も行う事業評価の検証の結果、より基金の配分を活用するものであれば、その検証結果を当然公表するものと考えます。仮にこれまでの交付金をこの基金で賄うのであれば、必ず同等程度の金額を確保していただかなければならないと考えておりますので、どうぞ十分に配慮をお願い申し上げます。

　以上でございます。

 

○武久構成員　医療・介護の総合確保区域についてですけれども、今村構成員のお話と関連しておりますのでお話しますが、第１回のこの会議のときに私が具体的な提案として地域包括医療介護支援センター的なものが要るだろう、これは仮称ですが、現在、地域包括支援センターは現状としてあるわけです。そこに後で聞きましたけれども、担当課では在宅医療の連携センターのようなものをお考えになっていると思うのですが、これは別々にするよりは一緒にしたほうが介護と医療の連携はスムーズだろう。

　もう一つ、地域包括支援センターについては、新聞紙上で委託された病院なり施設が恣意的な運営をしているのではないかというのをマスコミで見たことがございまして、実は私は徳島市の医師会に所属しているのですけれども、徳島市の医師会では地域包括支援センターを徳島市全体で１個で医師会が引き受けております。非常に公平・中立な運営がなされておりますし、医療・介護総合確保区域というものがあるのですが、一体ここのコーディネーターは誰なのか、センターはどこなのかということを考えるのです。１つの機関に委託しますと、そうでなくても多少恣意的になるというふうに思われがちでございますので、公的な機関としては地域の医師会というのは非常に公的な要素がございますし、また、行政と一体となってやっていただくほうがいいのではないかということで、これから在宅にどんどんと重症者の方が移行してくるというときに、疾患パスも含めて全体として地域でうまく、どこにどのような人がいるかということをちゃんと把握した上で、適切なコーディネートができるというのが、医師会を中心としてサポートしていただけるほうがいいのではないかということで、この文書の中でその区域はあるのですが、具体的にどのようなところ、どことは書く必要はないと思うのですけれども、センター的なものをつくったほうがいいと思うので、そのような文面があればこの区域が生きてくる。１つの区域の中に１つのセンターがあるという、そのセンターの運営者はそれぞれ地域によって違ってもいいと思いますけれども、そのような文章をつけ加えていただくとより生きてくるのではないかと思います。

　以上です。

 

○田中座長　鷲見構成員、どうぞ。

 

○鷲見構成員　ありがとうございます。

　今回の制度改正の方向の中でも地域包括支援センターの機能強化ということが特に言われていると思います。その中で地方の地域包括支援センター、直営で小規模の包括支援センターと、大きな都市の地域包括支援センターでは機能そのものまた、予算規模もマンパワーも違う。現実として事業したくてもできないという現状はあると思います。

　ですから、ここに対して、基金がきちんと活用されるということを望みます。また、利用者の視点に立って今回も連携ということが非常に言われているわけなのですが、利用者の意思が尊重できる仕組みというふうにきちんと考えていただきたい。その点で、人材の確保のところで15ページ、居宅と医療提供に関する事業に、医療者に対する研修知識普及等が重要であるという文言が入っているわけですが、ここを企画するときにぜひ横断的に、介護・福祉の方々と一緒に今までの連携の仕方というものから一歩踏み出して、新たな連携の仕組みというものをしっかり考えるという視点に立った研修が必要だろうと思います。

　最後になりますが、第５番目のところの柱立てはぜひ私も残していただきたいと思います。特に地方自治体のいわゆる職員の方々に、ケアマネジメントということが非常に地域づくりには重要であるという視点が徹底されることによって、より地域づくりというものが活性していくように思いますので、ぜひ残していただきたいと思います。

 

○田中座長　千葉構成員、どうぞ。

 

○千葉構成員　２点ございます。

　区域のところでございますけれども、いわゆる大都市部といいますか、都市と地方の市町村、特に町村のところでは随分事情が異なっているかと思います。特に人口規模が全く違う。都会であれば１駅の中に何十万人という方々が住まわれている。地方に行けば何百人の村まであるという中で、市町村の部分で区域を設定していく、それを計画しろと言っても、かなり無理のあるものがあるのです。介護保険上の生活圏の考え方も、それは10万人規模ぐらいからの市町村でも３つに分けるのがせいぜい。大体はその町で１区なんだと、生活圏が１つなんだというところで帰結しているのではないかという中で、無理やり生活圏ごとに分けていくというようなことが現在でも行われていて、全く実態に合っていないということがございます。

　また、そういったような小さい規模の自治体がいろいろな整備を行うことも、スケールメリットとしても全くない。よって、複合で近隣の市町村と連合して整備を行うといったような・・・・・、地域密着サービスについても、あるいはこういう整備区域にしても、そういったような要素といいますか、柔軟性を持たせていただくような形が地方のためには必要ではないかと思います。

　２点目ですが、ICTの活用ということが全面に出されていて、大変結構だと思いますが、一方でICTは無駄の多いものにもなりかねないというものを含んでおります。このICTを進めるに当たっては、基本のところでの基盤としての標準化。全国まちまちに、あちこちで違うシステムが立ち上がり、隣の町に行ったらシステムが違って使えないというような形では、何のための整備なのだということになろうかと思います。よって、現在HL7とか厚労省でもいろいろフォーマットを決めたりしてございますから、そういったものもきちんとのっとった形でベースを確立して、どこに行ってもそれらが使えるというような形を目指すべきではないかと思います。

　以上です。

 

○田中座長　内田構成員、どうぞ。

 

○内田構成員　医療と介護の連携が地域包括ケアの達成には重要なことであるというふうにおっしゃっていただいていて、それは本当にそうなのですが、基金を充てて実施する事業の範囲の中に、そういう連携のためにどのようなことをしていくかということで、医療従事者の方々に対しての連携のための研修を実施するということが書いてあるのですが、これはぜひとも介護関係者も入れてのことにしていただかないと、相手を理解するということがあって初めて連携ができるわけですので、ぜひこのあたりに介護関係者も含めた多職種一緒に集まっての研修といったようなものにしていただきたいと思います。

　介護従事者の確保に関する事業というものが５番目に入っているのですが、ぜひとも確保はしていただかないと、それは困るのですけれども、もう少しここで介護職の教育といったようなものを強調していただけたらということと、確保できない理由として労働環境というものもございますので、ここの労働環境の改善というところも強調していただければと思います。ありがとうございます。

 

○田中座長　事務局、山口構成員と石川構成員からの御質問にお答えいただけますか。

 

○渡辺課長　それでは、まず山口構成員からの御質問でございますけれども、この環境の整備ということで、どういう環境をそもそも整備していくかということもあると思うのですが、そういうサービスの担い手として活躍したい。例えばそういう元気な高齢者の方などをうまくコーディネートして、マッチングしていくという主体になると、例えば民間のそういうボランタリーな組織ということも考えられると思いますが、ただ、実際にはそこにまた手を挙げてくるという意味では、山口構成員おっしゃったように、まさに一緒になってやっていくことが必要だと思いますので、ここはややそういったところが不分明なところもありますので、もう少し表現を工夫してみたいと思っています。

　石川構成員からの御質問は、老健局からお答えさせていただきたいと思います。

 

○高橋課長　老健局総務課長でございます。

　介護の施設整備等の現行の補正予算等でやっている臨時特例の基金が26年度で終わる。そういうものとこの新基金との関係といった御質問だと思いますが、今あります介護基盤緊急整備等臨時特例基金等は、御指摘のように26年度までということで終了することになっておりまして、今回の医療・介護の法案の審議等に当たっても、消費税財源を使った新しい基金で、安定した財政基盤のもとで介護基盤の整備の充実を図るということが大事だということでございまして、詳細は今後具体的には年末までの予算編成過程の中でしっかりとした必要な額は確保する努力したいと思いますけれども、そういう方向で具体的には検討していきたいと考えております。

 

○北波課長　追加で、石川構成員の御質問の中で、検証の話と検証結果は公表されるのかというところの御質問がございました。今年度は医療分につきまして基金をこれから配分することになります。基金につきましては官民の公平な配分などが指摘されておりまして、当然ながら公的民間の割合、額を明示し、どのような形で使うのかというのは公にしていくということでございます。使い道についても、基金なので自由に使っていいということではなく、効果あるように使っていただくという意味で検証もさせていただきたい。これはしかるべきところにも報告させていただきたいと考えております。

 

○田中座長　花井構成員、東構成員、お願いします。

 

○花井構成員　私は人材のことについて発言させていただきたいと思います。

2025年の地域包括ケアシステム構築あるいは医療と介護の連携をめざすには、それを支えるのが人材であり、基盤の１つだと考えております。そういう意味で言うと全般的に2025年まで100万人あるいは50万人とも言われるような人材の確保が難しいと言われることに対して、もう少し書き込みがあってもいいのではないかと思います。

　５ページのところですが、（２）のサービス提供者等の役割ということで、１行目にサービス事業者等というふうに記載があります。事業者等というふうになっていますが、とりわけ事業者の役割として、先ほど出ていました処遇改善、労働環境というのももちろんですが、働いている方たちがやりがいを持って働き続ける、離職をしないで済む、そしてキャリアアップができるような人事管理体制という、そのようなシステムを事業者として構築していただけないだろうか。あと何十万人、百万人必要だという以前に、離職を防止する対策も含めて、ぜひそういうことに努めるといった文言を追加していただけないかという要望です。

　６ページ、ここに地域のボランティア等々と記載があり、最後にサービスの受け手としてだけでなく、「担い手」という文言があります。これは今回の介護保険法改正の中でも相当議論されました、介護予防の事業が一部市町村に移行するということで、ボランティアで対応できる部分はということが出されたかと思いますが、この文言で言うとボランティアがサービスの担い手というふうに読めるということは、介護の専門性や社会的地位を高めていこうということに逆行することになりかねないかという懸念が出されたかと思います。

　そういう意味で担い手という文言につきまして、例えば専門職としてサービスを提供する人たちの支援という概念を入れるのか、あるいはそういう元気な高齢者が地域の中でコミュニティをもう一回再構築していく、あるいは維持していくといった観点から、地域、コミュニティの担い手に変えることができないかと思います。

　質問です。13ページの下のところ、五のところです。都道府県計画及び市町村計画の提出等とあります。これは都道府県は公表、市町村は公表とあるのですが、多分これは住民とか国民に対しての公表という意味かと思いますが、もし追加できるのでしたら住民、国民がわかりやすい形での公表と、住民へのサービスという観点からわかりやすいものとして公表するということが記載できないかと思います。

　最後の16ページも医療従事者の確保、下に介護従事者の確保と記載されておりまして、勤務環境の改善及び労働環境の改善というふうに記載されているところは大変よかったと思っていますが、あわせまして今の状況の離職防止という言葉をぜひとも追加できないかと思います。

　以上でございます。

 

○田中座長　ありがとうございます。

　私も意見を１つ言わせてください。座長でなくて一構成員としてです。今の花井構成員が言われた６ページの記述で上から５行目に、高齢者が介護に携わるボランティアと書いてあるのです。医師や看護師のプロとしての仕事をボランティアがすることはあり得ないですね。同じく介護も専門性を高め、処遇を高めたいときにボランティアでもできると思われてはいけないのです。あくまで高齢者ボランティアが携わるのは生活支援部分とか、あるいは文章で言うならば介護分野ぐらいならいいのだけれども、介護に携わるボランティアとしてしまうと介護職の処遇も上がらないし、専門性も評価されませんので、ここは誤っていると感じました。花井構成員が指摘していただいたことと全く同じ意見であります。今のは座長ではなく、一構成員としての意見です。

　東構成員、どうぞ。

 

○東構成員　先ほどの石川構成員の質問と同じですが、現在、平成26年度末までの期限で実施されている介護職員処遇改善等臨時特例基金についてでございます。これは御案内のように平成27年度から当該基金を活用して延長される事業と伺っておりますが、現状の内容を見ますと施設開設準備経費助成特別対策事業で786億円、定期借地権利用による整備促進特別対策事業で131億円となっております。私はこういう新設の特養や老健の施設整備いわゆる箱物を整備するような内容ではなく、ぜひ次の基金に関しましては、介護職員の人材確保等に直接的に使われるような基金の使い方をしていただきたいと思います。

　ちなみに新しい施設だけに介護職員が働いているわけではございません。既存の施設でもたくさんの介護職員が働いているわけでございますので、このような新しい施設のものだけの、しかも定期借地権に対しての助成等の基金の活用はいかがなものかと考えます。

 

○田中座長　小林構成員、白川構成員、お願いします。

 

○小林構成員　前回の会議では、医療・介護分野のICT化を基金の対象とすること、医療と介護の連携に向けた都道府県の体制整備などについて意見を申し上げましたが、それらの内容が概ね盛り込まれていると思いますので、今回の素案については全体としては、一定の評価をさせていただいております。

　今後は都道府県に対して、この素案の実効性が図られるような働きかけを行っていっていただきたいと思います。その上で２点申し上げます。

　まず１点目は、11ページの２（１）で、都道府県計画、市町村計画における目標設定に当たり、データに基づく地域の医療ニーズ、医療資源に関する現状分析、将来予測等を行うとあります。協会けんぽとしても都道府県、市町村から医療費データ等を活用したデータ分析への協力の求めがあれば、積極的に協力していきたいと考えております。

　もう一点は10ページ目です。私ども協会けんぽも全国の都道府県計画や市町村計画の作成に際して、被用者保険の一代表として必要な意見を申し上げていきたいと考えております。10ページ目の２に関係者の意見を反映させる仕組みの整備に関する記述がありますが、都道府県や市町村が関係団体や学識経験者の意見を聴取する際には、計画に定める整備内容などの必要性や、その根拠も併せて示されるような仕組みになるよう御配慮をお願いしたいと思います。

　以上です。

 

○田中座長　白川構成員、どうぞ。

 

○白川構成員　２つ意見を述べさせていただきたいと思います。

　今回の素案につきましては、基本的によくまとめていただいているということで事務局に感謝を申し上げたいと思います。方針としては概ねこの内容でよろしいのではないかと基本的には思っています。

　その中で２点申し上げたいのは、１つは今回の基金につきまして、かなり幅広に適用される。言い方は合っていないかもしれませんが、医療や介護と名がつけば何でもつくような感じすらしております。ましてや一部の構成員の方からは、処遇改善に使うべきだという御意見まで出ましたが、今回の基金については15ページ、16ページあたりに書かれているような項目に使うと思っております。

　したがいまして、危惧しておりますのは、検証でございます。どういうところに使われたのか、まして都道府県ごとに創意工夫を許しているということでございますし、しかも優先順位がどうもはっきりしないということの内容ですので、検証をきちんとやっていかなければいけないと考えております。

　先ほどよくわからなかったのですけれども、どなたかが検証についてはしかるべき場に報告しますとたしか回答されたと思うのですが、私はこの場に検証結果が出ると認識をしておったのですけれども、違うのですか。

 

○北波課長　そのとおりでございます。

 

○白川構成員　そうですね。それなら結構でございます。ぜひこの促進会議で検証を積み重ねていくようなことを、事務局としてもぜひお願いしたいということが１点目でございます。

　２つ目は、地域の計画づくりのところ、10ページでございますが、これは何人かの構成員の方からいろいろな関係者の意見を反映する仕組みはぜひつくってほしいという御意見がありました。私も全く賛成でございます。過去、例えば地域医療計画をつくるときに、都道府県ごとの医療審議会が中心になって策定していったかと思いますけれども、簡単に言うと医療関係者が中心でつくられた。保険者や市民、県民といった方々が参画していたかというと、決してそんなことはなかったと思っております。今回は特に地域が中心になった包括ケア等の計画でございますので、ぜひとも関係者の意見を反映させる仕組みにしていただきたいと思っております。

　文章的に申し上げますと下から８行目、９行目あたりに、反映させるために必要な措置を講じるよう努めるものとするというのは余りに弱いので、講じるものとするとか、そういう義務化をしていただきたい。これは要望でございますが、それ以外にも努めるものとするという表現が例えば13ページの計画の公開のところでも努めるものとするという選択できるような表現が幾つかございますけれども、必要なところは義務づけるような表現に変えていただくようにあわせてお願いをいたします。

　以上でございます。

 

○田中座長　ありがとうございました。

　森構成員、どうぞ。

 

○森構成員　ありがとうございます。

　先ほど今村構成員から、板橋区の医師会のワンストップサービスのお話がありました。正直、私もそういうサービスを存じ上げていなかったのですけれども、前回の会議で薬局として健康介護まちかど相談薬局事業に取り組んでいることをお話しましたが、これもあまり知られていないのではないかと思います。いろいろなところが今後、医療・介護資源に関する現状分析をやる中で、ひとつの資源の中でも多くの機能を持っているものがあり、そのことを知られていないものが結構あるのではないかと思います。そういうことを含めて限りある資源を効率的、効果的という表現になっているのかもしれませんけれども、まずは今ある資源、そしてその機能を最大限に活用すること。確かにいろいろな新しい取り組みが必要になると思いますが、限られた資源、人材の中でなかなか容易ではないと思います。今ある資源、そしてその中での機能をフルに活用するという視点を持って進めていただければと思います。

　以上です。

 

○田中座長　お願いします。

 

○渡辺課長　先ほど少し白川委員からお話がありました「努める」というところの表現ぶりでございますけれども、きょうもいろいろ御意見もございましたので、ここでの御意見も踏まえて、我々もまた今後自治体とよく御相談していきたいと思っておりますが、若干、法律用語として法律上、努めるという形になっているものを、下の告示で義務にできないという法令上の制約はありますが、そういったことも含めましてきょう得た御議論も含めて、実際問題としてできるだけ前に進めていけるように、そこは実務として考えていきたいと思っております。

 

○田中座長　ありがとうございます。

　西澤構成員、お願いします。

 

○西澤構成員　１つ要望ですが、７ページ以降が医療計画基本方針等とか、国、都道府県、市町村のそれぞれの方針とか計画とか書いてあり、更にそれぞれのところにおける医療と介護の整合性、また、国と都道府県の整合性、都道府県と市町村の整合性と書いているのはわかるのですが、ここに書いてあるいろいろな計画の名前とかいうのは、恐らくここにいる行政の方はわかると思うのですが、私たちにとっては結構わかりづらいのです。前回もたしか資料で、１つの表の中にそういう計画関係のことも若干書いてあったと思いますが、もう少し詳しく、その関係と今回のこの文章がどのように整合をとるかということを見えるようなものを出していただくと、我々とか国民が非常にわかりやすいのではないかと思いますので、よろしくお願いいたします。

 

○田中座長　新井参考人、どうぞ。

 

○新井参考人　きょうはいろいろありがとうございました。

　高齢社会をよくする女性の会から１つ、基金の使い方の中でお考えいただきたいなという意見を申し上げてよろしいでしょうか。

　認知症の対応について、私どもは、勉強会を開きました。認知症の家族の方が鉄道事故裁判で賠償の判決が出た。１審、２審ともにです。名古屋高裁からいま、最高裁に上告中です。これに対して驚き、厚労省のOBの方にもお越しいただいて勉強会をさせてもらいました。

　そこでわかったことは、この亡くなった当時91歳の夫を85歳の妻が、これは要介護１の妻です。５～６分まどろんだということらしいのですが、その間に出ていってしまって、最寄りの駅の隣の駅から線路に出てひかれてしまった。それをJR東海は、振替輸送等の損害が莫大だったからということで訴訟を起こされた。結局、認知症の介護をする家族の責任問題を、法律は責任があると認め、判決が出たわけです。これを国民としてどう受けてとめたらいいのだろうかということで、私たちはこの結果に注目しています。

　もし最高裁で同じような判決が出たとしたら、認知症の人を誰がどこまで責任を持てるのだろうか。縛りつけておくというような怖い言葉まで出てきました。あるいは放棄してしまうのではないかということも出てきました。

　ぜひ基金の中で、認知症や家族の人に直接的に支援ができるような手立てをぜひ御配慮いただけないかというのが、私どもの会の希望でございます。よろしくお願いいたします。ありがとうございました。

 

○田中座長　一通り発言いただきました。まだ時間があります。いかがでしょうか。２回目、３回目でも結構です。もし御発言がないようでしたら、一通り意見を伺いましたので、この時点までとしてもよろしいですか。

　では、本日いただいたたくさんの御意見、また、欠席している方もいらっしゃいます。欠席している構成員からの意見も含めて今後、次回までの間に事務局では精力的に調整してください。それをもとに私と森田座長代理と確認しました上で、次回の会議に案を提示いたしたいと存じます。その上で、できれば総合確保方針については、次回の会議で取りまとめたいと考えております。御協力よろしくいたします。

　では、次回について説明をお願いします。

 

○渡辺課長　事務局から次回について御連絡申し上げます。

　次回の会議につきましては９月８日月曜日、16時から開催する予定でございます。場所につきましてはまた追って御案内をさせていただきます。お忙しい中、大変申しわけございませんが、御参集願いますよう、よろしくお願いいたします。

 

○田中座長　以上をもちまして第２回「医療介護総合確保促進会議」を終了いたします。本日はお集まりいただきまして、どうもありがとうございました。