2013年5月15日　第４４回社会保障審議会介護保険部会　議事録

○出席者

○議題

○議事

○林企画官　定刻になりましたので、ただいまから、第44回「社会保障審議会介護保険部会」を開催いたします。若干おくれて来られる方もおられますが、開催させていただきます。
　委員の皆様方におかれましては、大変お忙しいところをお集まりいただきまして、まことにありがとうございます。
　本日の部会の進行を務めさせていただきます老健局企画官の林でございます。よろしくお願いいたします。
　まず、事務局に異動がございましたので、紹介させていただきます。
　介護保険指導室長の金井正人でございます。
○金井介護保険指導室長　金井でございます。よろしくお願いいたします。
○林企画官　よろしくお願いいたします。
　きょうは、後で部会長からも御報告いただきますが、黒岩委員と本間委員が御欠席です。あと齋藤委員、高杉委員、藤原委員もおくれておられます。そういう状況でございます。
　それでは、カメラ撮影の方々は、これで御退室いただければと思います。
（カメラ退室）
○林企画官　それでは、山崎部会長に議事進行をお願いいたします。
　部会長、よろしくお願いいたします。
○山崎部会長　まず、議事に入る前に、委員の出席状況を確認いたします。
　本日は、黒岩委員、本間委員が御欠席です。
　それでは、議事に入りたいと思います。
　本日は、市町村での体制整備・保険者機能の関係と、制度関係について御議論いただきたいと思います。
　まず、事務局より資料１について説明をお願いいたします。
○片岡総務課長　総務課長でございます。
　まず、資料１をごらんください。当面の介護保険部会の審議の予定でございます。
　今回及び次回の介護保険部会では、地域包括ケアシステムの構築、介護保険制度の持続可能性の確保に向けて、これまで部会で行われた議論や、４月22日の社会保障制度改革国民会議の議論の整理の記載内容などを踏まえまして、以下の点について、２回に分けまして網羅的に御検討いただく予定としております。
　今回は、市町村での体制整備・保険者機能関係、制度関係。
　次回、６月６日でございますが、「（１）在宅サービス」で通所介護、定期巡回、対応型訪問介護など、福祉用具及び介護ロボット。次のページをめくっていただきまして、訪問看護、ケアマネジメントなど。
　「（２）施設サービス等」で特別養護老人ホーム、高齢者の住まいなどでございます。
　「（３）介護人材の確保」「（４）認知症施策」「（５）その他」でございます。
　今回及び次回の議論、それから８月に出される予定の社会保障制度改革国民会議の報告などを踏まえ、秋以降、取りまとめに向けて精力的に御議論いただきたいと思っております。
　今回と次回にいただきました御意見についての取り扱いといいますか整理でございますが、下のほうにある参考資料２をごらんください。
　これにつきましては、前回の介護保険部会での議論を社会保障制度改革国民会議の項目に沿って整理させていただいたものでございまして、今回、次回、この介護保険部会でいただいた御意見につきましては、これに追加して整理していくこととしております。
　資料１については以上でございます。
○山崎部会長　ありがとうございました。
　次に、資料３「市町村での体制整備・保険者機能関係」及び資料４「制度関係」を事務局より御説明いただいた後で、資料３関係と資料４関係に分けて御自由に御発言いただきいと思います。
　まず、事務局より御説明をお願いいたします。
○片岡総務課長　資料の説明については続けてさせていただきます。
　まず、資料２「介護保険制度を取り巻く状況」ということで、これまで説明してきております認定者数でありますとか介護費用の基礎的な数字、統計を記載しているものでございますので、適宜御参照いただければと思います。
　それでは、きょうの本題にあります資料３、資料４の資料を御説明します。
　まず、資料３「市町村での体制整備・保険者機能関係」ということで６点ございます。
　１ページ、これまでも御説明しております地域包括ケアシステムの図でございますが、この中で、赤枠で指摘しております在宅医療・介護の連携、左の地域包括支援センター、下の生活支援・介護予防について今回御議論いただきたいと思っております。
　２ページ目「１．地域包括支援センター」でございます。
　現状と課題。現在、設置数は4,328で、サブセンター・ブランチ合わせて7,072。
　地域包括支援センターの４分の１は、業務量が課題と認識しております。
　３つ目の○になりますが、地域包括支援センターの約半数は、地域支援ネットワークを生かしたケアマネ支援をしていないという回答がされています。
　今後期待される役割は、在宅医療と介護の連携促進、認知症施策の推進、地域ケア会議の実践、生活支援サービスの充実などでございまして、３ページ以降に関係する資料を整理しております。
　３ページは、地域包括支援センターの業務、それから財源について。
　４～５ページは、地域包括支援センターの設置状況でございます。
　５ページ、日常生活圏域と地域包括支援センターの設置の関係でございます。
　６ページ、地域包括支援センターが抱える課題と負担感、過大な業務量の内訳でありますとか相談内容でございます。
　７ページ、地域包括支援センターの業務実態。委託とか総労働時間の業務実態でございます。
　８ページ、相談支援の状況でございます。
　９ページ「２．地域ケア会議」でございます。
　地域ケア会議につきましては、多職種の第三者による専門的視点を交えて、ケアマネジメントの質の向上を図り、個別ケースの課題分析などの積み重ねによって地域の課題を発見し、地域に必要な資源開発や地域づくり、さらには介護保険事業計画への反映などの政策形成につなげる、地域包括ケアシステムの実現に向けたツールでございます。
　24年度、昨年度から本格的に推進を開始し、一番下の○ですが、24年６月現在、1,202保険者で実施されております。ただ、その主催者、会議の内容、参加者等はさまざまでございまして、個別ケースの検討を基本としている会議は多くない現状にございます。記載の「介護の内容」は「会議の内容」でございます。失礼いたしました。
　10ページ「『地域ケア会議』の５つの機能」。個別課題解決機能から５つの機能を整理したものでございます。
　11ページ「『地域ケア会議』の実施の状況」でございます。主催が誰か、出席状況と会議の内容等々でございます。
　12ページ「『地域ケア会議』への取組による成果」ということで、アンケート調査を行ったものの結果でございます。
　13ページ、地域ケア会議活用推進等事業でございまして、これは25年度予算案で計上しております推進方策でございます。
　14ページ、福島市の清明・吉井田地域包括支援センターで行っております地域ケア会議の方針転換をした取り組み例でございます。
　15ページ、ことしの１月７日に取りまとめられました「介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会における議論の中間的な整理」の中の地域ケア会議の部分抜粋でございます。
　16ページ「３．在宅医療・介護の連携の推進」でございます。
　関係する統計数字などを記載しておりまして、人口の推移でありますとか、（図１）終末期の療養場所に関する希望、（図２）療養に関する希望などでございます。
　17ページ、認知症のこれからの推移でございますとか、（図４）ケアマネジャーが困難に感じる点の中で「医師との連携が取りづらい」ということが回答として挙がっております。
　18ページ、医療・介護機能の再編（将来像）のイメージ図でございます。
　19ページ「在宅医療・介護の連携の推進～現状と課題～」でございます。
　団塊の世代が75歳となる2025年には、75歳以上人口が2,000万人を超えます。今後、在宅で医療・介護を必要とする人が増加する。特に単身高齢者、認知症高齢者が増加いたします。
　また、医療と介護のサービス提供者の連携が十分とれていないという指摘がございまして、地域包括ケアシステム実現のためには、医療と介護の連携がますます重要であります。
　医師との連携に困難を感じるケアマネジャーが約５割、地域包括支援センターでは２割となっておりまして、介護側からの医療への連携のハードルが高いという状況から、両側からの取り組みの強化が必要ではないかということ。
　現在の在宅医療と介護の連携に関する取り組みは、面的な取り組みに至っていない。医療と介護を一体的に提供できる体制整備を図るためには、地域の医師会などと連携しつつ、市町村が積極的に関与することが必要。特に地域包括支援センターが橋渡し役となることが期待されるということです。
　20ページ、在宅医療の体制の図でございます。
　21ページ、在宅医療・介護の連携推進のための取り組みでございまして、１つ目が在宅医療推進事業、これは医政局で行っております。２つ目が地域ケア会議の活用推進、老健局でございます。平成24年までは在宅医療連携拠点事業でしたが、その内容につきまして説明したものが22～27ページでございます。
　28ページ、昨年度の補正予算で盛り込まれました在宅医療推進事業の内容でございます。
　29ページ、在宅医療・介護の連携推進の方向性のイメージをあらわしたものでございます。
　30ページ「４．生活支援・介護予防」でございます。
　１つ目の課題としまして「（１）生活支援サービスの現状と課題」でございます。
　ひとり暮らし高齢者世帯、高齢者夫婦世帯の増加、認知症高齢者の増加により、地域の特性に合った生活支援サービスや見守りなどのサービスの提供が必要。
　２つ目、高齢者が地域で生活を継続するためには、公的介護サービス以外の生活支援サービスが必要ということ。
　３つ目、住民の互助活動による生活支援サービスや見守り活動は十分とは言えないということ。
　４つ目、介護保険外の民間事業者による生活支援サービスの実態として、NPO等による生活支援サービスには、自立度の高い後期高齢者のニーズが高い。利用しているサービスは、家事援助や通院介助、外出支援が多いということでございます。
　31ページ以降、関係する資料でございますが、31ページ「生活支援のニーズ」について、これまでの調査内容等でございます。
　32ページ「地域住民の互助活動およびNPO等による生活支援サービス」の状況でございます。
　33ページ「生活支援サービスの充実に向けた取組」。
　介護予防と軽度者に対する生活支援の一体的運営。
　大きく２つ目ですが、地域住民の主体的取り組みによる互助の活動の推進ということで４つの事業に取り組んでおります。
　34ページ、視点を変えまして、生活支援サービスの充実には元気な高齢者が生活支援の担い手として活躍することが期待されておりまして、それによりまして高齢者が社会的役割を持つことによって、生きがいや介護予防にもつながるということで、生活支援サービスと高齢者の社会参加の関係、あるいはそれを支える市町村、都道府県の役割などを示したものでございます。
　35ページ、これも同じような趣旨ではございますが、高齢者による自助・互助の取り組みを推進することによって、介護予防の促進につながりますので、こうした取り組みを支援する、あるいはそのような体制を整備するとか、そのような方向性を示した図でございます。
　36ページ、先進的な取り組み事例としまして、千葉県柏市の事例でございます。
　37～38ページ、セルフネグレクト状態にある高齢者の状況について御説明した資料でございます。
　39ページ「４．生活支援・介護予防」の２つ目の事項でございます介護予防給付と地域支援事業について、今の仕組みを説明したものでございます。
　40ページ、地域支援事業の内容でございます。
　41ページ、地域支援事業の中の介護予防事業の概要について御説明したものでございます。
　42ページ、24年度、昨年度創設されました介護予防・日常生活支援総合事業。24年度では27保険者が実施しているところでございます。
　この介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況につきましては、44ページ以降でありまして、44ページで全体の状況でございます。全体の事業内容をあらわしたものでございます。
　45ページ、長崎県の佐々町の取り組みの状況。
　46ページ、山梨県北杜市の状況でございます。
　47ページ、これはまた別の事業でございまして、昨年度の24年度から今年度25年度の２カ年で現在実施しております市町村介護予防強化推進事業でございます。48ページにあります13の自治体で現在行っておりますモデル事業でございます。
　49ページ「５．介護保険事業計画」について。介護保険事業計画自身は３年間を１期とする事業計画を市町村につくっていただくわけでございますが、27年度から始まる次期介護保険事業計画についてどのような考え方で考えていったらいいかどうか御議論いただきたいと示したものでございます。
　49ページ、国の基本方針、市町村介護保険事業計画、都道府県支援計画の位置づけ、位置関係でございます。
　50ページからは、24～26年度にかけて行っております第５期介護保険事業計画の主な内容でございます。
　51ページ、第５期計画とあわせて行っております日常生活圏域ニーズ調査との関係について示したものでございます。
　52ページ、今、行っております第５期の計画の位置づけについてですが、第５期は上の四角にありますように第３期計画策定時に定めた平成26年度までの目標を達成する仕上げの計画という意味と、下にあります高齢化が一段と進む平成37（2025）年に向けて地域包括ケアの構築を見据えた新たな視点での取り組みという２つの意味合いが位置づけられております。
　53ページ、保険者機能と介護保険事業（支援）計画の関係について御説明したものでございます。
　54ページ、保険料水準の分布の状況、一人当たり給付費の分布の状況でございます。
　55ページ、2025年までの状況というのは、各地域でいろいろ高齢化の状況は違っております。全国と特徴的な自治体の状況をお示ししたものでございます。
　56ページ、75歳以上人口について平成27年を100としたときの2025年の指数の自治体の分布状況をお示ししたものでございます。
　57ページ、保険者支援のためのツールとして現在行っております政策評価支援システムの分析例でございます。
　58ページ「６．『見える化』の推進」でございまして、地域包括ケアシステムの構築に向けて、国民・地方自治体にとって有益な情報を利活用しやすいように、介護・医療関連情報の「見える化」を推進することが重要と考えております。
　このイメージ図の真ん中にありますが、要介護認定データ、介護保険レセプトデータ、介護・医療関連情報、こういうものの情報基盤を整備することによりまして「見える化」を推進していくということで、それをあらわしたイメージ図でございます。
　以上が資料３でございまして、続けて資料４も御説明したいと思います。
　資料４は制度関係でございまして、４点、保険料、利用者負担、補足給付、介護納付金の総報酬割でございます。
　１ページ「１．第１号被保険者の保険料」の関係で、第１号被保険者の保険料の制度、仕組みについて御説明したものでございます。
　２ページ、一体改革でお示ししております低所得者軽減強化するとした場合のイメージの図でございます。左下のところを公費により補填するということでございます。
　３～５ページ、第５期、今の計画の期間内の第１号被保険者の保険料の段階設定の状況、それと自治体等の分布状況でございます。
　６ページ、介護保険制度の財源構成を示したものでございます。24年度予算をベースとして金額は記載しております。
　７ページ、また別の事項で「２．利用者負担」の関係でございます。
　利用者負担を御議論いただくための資料といたしまして、これまでの利用者負担の推移でございます。介護保険と医療保険の状況でございます。
　８ページ、負担限度額について、同じように介護保険、医療保険の状況でございます。
　９ページ、負担限度額を超えた分について償還する高額介護サービス費、高額介護予防サービス費の制度概要でございます。
　10ページ、介護保険サービスを利用している方々の所得の状況についての資料でございまして、左側は施設サービスを利用されている方の所得分布の状況でございます。左が特養、２つ目が老健施設、真ん中が在宅サービスを利用している方の所得段階別の利用状況でございまして、右側は参考で、保険料というのは第１号被保険者の所得段階別の割合を示しているものでございます。
　11ページ、世帯主の年齢別の世帯一人当たりの平均所得、平均可処分所得の年齢別の状況でございます。
　12ページ、全世帯と高齢者世帯の平均所得金額の平成12年以降の年次推移でございます。
　13ページ、高齢者世帯の中の所得階級別の分布で、平成15年、18年、21年の推移をお示ししたものでございます。
　14ページ、各制度において所得基準がありますが、年金収入で換算した場合の所得基準をわかりやすく示した図でございます。上が夫婦世帯、下が単身世帯で、それぞれに該当するところをお示ししているものでございます。
　15ページ、住民税（均等割）の非課税限度額の若年世帯と高齢者世帯で、それぞれ単身世帯と夫婦世帯についての収入額をお示ししているものでございます。
　16ページ、第１号保険料の第６段階の基準所得金額の説明をさせていただいているものでございます。
　17ページ、これも参考になるかと思ってつけておりますが、医療保険制度の現役並み所得について、その具体的な内容を御説明した資料でございます。
　18ページ、課税所得が145万円となる場合の収入例でございます。
　19ページ、合計所得金額と課税所得でどれが適用する、適用されていないということをわかりやすく示したものでございます。
　20ページ「３．補足給付（低所得者の食費・居住費の負担軽減）」について御説明する資料でございまして、まず20ページは給付の制度について御説明したものでございます。
　21ページ、具体的な補足給付、負担限度額と基準費用額の関係について、居住費、食費について、それぞれユニット型個室、準個室、従来型個室、多床室のそれぞれでお示ししているものでございます。
　22ページ、介護保険サービスの１割負担、食費・居住費をそれぞれ足し合わせたものをお示ししたものでございます。
　23ページ、それぞれの認定者数と補足給付の認定者数、利用されている方とその給付費でございます。
　24ページ、高齢者世帯の資産の状況をあらわしたものでございまして、貯蓄等の保有状況でございます。
　25ページ、住宅・宅地の資産額の状況をお示ししたものでございます。収入階級別でそれぞれの資産額を示したものでございます。
　26ページ、年金の受給状況で、これは全体的な年金の受給状況をお示ししたものでございます。
　27ページ、平成24年度の老健事業で調査研究を行いまして、ある自治体について調査したものの調査結果でございます。補足給付を受給されている方の固定資産税の状況、あるいは年金種別の状況でございます。
　28ページ、資産を考慮した制度の例ということで、不動産担保型生活資金貸付制度について御説明した資料でございます。
　29ページ、諸外国において、受給者の死後に資産から費用を回収する例ということで、これも先ほど御説明した老健事業の調査結果の内容をお示ししたものでございまして、３カ国あります。29ページがアメリカ、30ページがニュージーランド、31ページがアイルランドでございます。
　最後になりますが「４．介護納付金の総報酬割」でございます。32ページは議論になっております総報酬割の仕組みそのものを御説明したものでございます。
　33ページは介護納付金に総報酬割を導入した場合の負担の変化ということで、健保組合と協会けんぽの比較、健保組合内の状況の比較。
　34ページも各保険者の負担額の変化でございます。
　35ページ、参考に資する資料ということで、健保組合の介護保険料率の分布状況でございます。
　36ページ、１号保険料、２号保険料のこれまでの推移でございます。
　長くなりましたが、資料の説明は以上でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
○山崎部会長　ありがとうございました。
　それでは、資料は２つございましたが、最初に、資料３「市町村での体制整備・保険者機能関係」に関しまして御自由に御発言ください。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員　それでは、私から資料を提出させていただいている関係で発言させていただきたい。
　その１の資料「社会保障制度改革における提言」は平成25年３月27日の社会保障制度改革国民会議に出席させていただいた際、私ども民間介護事業者から、提出させていただき説明させていただきました資料です。今回の議論にかみ合うことから、ここに提示させていただいたわけであります。
　アンダーライン箇所を中心に簡単に説明させていただきます。地域包括ケアシステムの推進は民間事業者として大切であるという認識を持っているというのが１ページ目です。
　２ページ目、最近のサービスの24時間定期巡回については推進していく必要が多分にありますということと、それに伴う基準の緩和等も検討願いたいということであります。
　一番下、市町村への権限移譲に伴い、自治体ごとのローカルルールがどうしても発生してきます。不適切なローカルルールへは適切な措置を講ずることができるようお願いしたいということでございます。
　３ページは医療との連携です。地域ケア会議等については、我々事業者としても推進していく必要があるという認識でございます。
　介護予防への取り組みについては、我々、民間事業者の中にはいろんな事業者組織があります。例えば協同組合です。協同組合では、助け合い組織のメンバーを何万人と抱えております。そういった多様な事業者が介護保険制度をやっているということでございます。
　とりわけ４ページの下、きょうの議題にもあります生活支援サービスの関係であります。そこにありますとおり、協同組合、NPO、株式会社の十分な活用をお願いしたいということであります。各種資料において、どうしてもNPOと民間事業という表現になってしまいます。私の出身母体は農業協同組合です。何万人のメンバーがいる助け合い組織を持っている協同組合という組織もあることから、位置づけ的にをいろんな資料に協同組合の表記も加えていただきたいと思っております。その根拠は後で申し上げます。
　５ページ、市町村は保険者の立場があるわけですが、国あるいは都道府県は、政策立案の主体としての市町村の機能発揮について、制度的に支援措置を、権限委譲する場合は講じていただきたいということでございます。高齢者の住まいの確保も同様に推進していく必要があるということが５ページの中ほどです。介護事業における人材の確保が非常に厳しい状況でございます。我々事業者としてもキャリアパスの構築等で人材確保の取り組みを一層促進していく必要があるという認識を持っております。いっそうの支援をお願いしたい。
　６ページです。地域包括ケアシステムの確立は、どこの地域においても良質なサービスの提供が均一に受けられるようなシステムにする必要があると考えますが、そのためには在宅サービスの充実・拡大が欠かせないということでございます。
　10ページ、11ページを簡単に説明させていただきます。これはJA、農協の介護保険事業の実施状況です。４万1,020という数字があります。農協のグループが全国で４万人の助け合いメンバーがいるということです。ボランティア、生活支援、見守り、配食をやる人たちを事業者が４万1,000人も持っているということです。
　11ページは、農協が郡部で地域包括ケアシステムを展開している図です。農協単独で人口１万7,000人、高齢化率40％の町で、予防から看取りまでできる体制をJAだけで完結できているという事例でございます。こんな役割は、協同組合だからこそできるものだということでございます。
　12ページは、我々の民間事業者のメンバーでもあります生活協同組合の資料でございます。これについては、福祉活動という枠組みの中ではありますが、ボランティアが２万8,000人活動しています。それぞれ生協、農協、共に協同組合であります。介護保険事業だけでなく生活支援、ボランティア等の活動をしている組織を内包しいるという組織もあるということであります。先ほど協同組合ということを位置づけてくれとお願いした理由は此処にあるわけでございます。
　13ページは、我々のメンバーであるNPOの皆さんが地域福祉民間センターを設置するなどNPOの考え方を示した図です。この図の真ん中に、コーディネーターの配置と記されています。生活支援等を市町村を中心に行っていく場合は、こういったコーデイネーターの配置等事業環境基盤の整備を当然整えていただきたいというお願いでございます。同様に考えている社協さんも我々のメンバーでございます。
　16ページでは、民間事業者の質を高める全国介護事業者協議会から提出された資料でございますが、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の効果を載せてございます。生活リズムが回復した、あるいはADLが改善された等重度者へも一定の効果を挙げているという記載があるのが17ページでございます。
　18～19ページは、大震災の折に、我々民間事業者としてもこういったサポートをしていますという資料でございます。
　もう一点だけ御案内させていただきたいと思いますが、co-opと書いた「介護予防訪問介護に関する実態調査」という資料をお出しいただければと思います。
　介護予防につきましては、平成24年12月の給付、介護保険事業状況の報告からすると、介護給付費の介護予防が占める割合は5.7％です。認定者数では27％ぐらいの割合となっています。介護予防は、受給者が多い割には、給付費の予算的には５％程度にすぎないという状況でございます。
　２ページ、サービスの利用者、独居の人、高齢者夫婦だけのアンケートの状況です。
　３ページ、どうしても介護予防というと調理あるいは掃除と思いがちなのですが、実はここにある円グラフに、ヘルパーが訪問して、要は高齢者とヘルパーが２人で作業する、あるいは分担して作業するという意味で同じ介護予防の訪問なのですが、生活リハビリのような視点が必ず含まれているというのを理解いただきたいということでございます。サービスの60％が目的に沿った生活リハビリ的な予防サービスになっているのが実態であるということを認識いただきたいというのがこの資料の趣旨でございます。
　４ページ、維持・改善という効果が出ているということでございます。生活支援サービスについて、財政上の厳しき折は十分認識しているところではございますが、生活予防、予防サービスはこのように一定の効果を挙げているということを委員の皆さんにお目通しいただいて私のほうの御案内とさせていただきます。ありがとうございました。
○山崎部会長　ありがとうございました。
　では、結城委員、どうぞ。
○結城委員　済みません、発言要旨をまとめてまいりましたので、短くお話ししたいと思います。
　私、個人的には地域包括ケアシステムについて賛同しております。ただ、具体策、課題が非常に多いと認識しております。きょう、資料にはまず地域包括支援センターですが、これは前回の私の部会でも申し上げましたが、やはりケアマネジメントというのは、前回のように通常の居宅介護支援業務に戻して、地域包括支援センターは例外でわずかに予防給付や介護給付をやれるようにして重要な地域の支援をすべきだと私は思います。
　ただ、あと自治体直営の地域包括支援センターをできるだけ１つは設けて、今、自治体は介護の現場力が非常に低下しているように私は認識しておりますので、一部直営を持つということは非常に大事なことだと思っています。
　２つ目は、地域ケア会議も重要なことで推進することについて私は賛同いたしますが、いろいろ現場を回ると、特に個別支援会議では、私は利用者が非常に不在しているような気がしています。利用者を知っているのは例えばケースを出すケアマネのみの場合が少なくありません。その場合に、担当者会議ということをきちっと見直して、サービス担当者会議の充実、見直し、いろいろな多機能を組みかえるということも一つの方策かと思います。
　私はケアプラ評価事業というものもある自治体でやっておりましたけれども、そこではケアマネジャーがケースを出すときに少し萎縮してしまっているのではないかと。これは地域ケア会議でもそのような類似した面が否定できないと思っています。ですから、地域ケア会議は推進すべきだと思いますが、一番は、この会議で見直しプランが出たときに、結局はケアマネジャーが利用者さんを納得してマネジメントしなければいけないということは、やはりケアマネにとっては非常に負担感があるような気がします。
　３つ目、医療と介護との連携は、看護師さんをふやしていくことが大事だと思っています。
　４つ目、地域支援事業と今の予防給付の議論がありますが、この議論をするには、まず状態像や区分変更の状況で、この議論をきちっとしないと、きちっとした議論はできないと思います。ですから、事務局は大変お忙しいのですが、申しわけありませんが、次が在宅サービスの議論だと思うので、実際、軽度者の状態像、認定状況とか、基本チェックリストや区分変更のことも含めて、特に旧特定高齢者の人と要支援１の境、現在の要支援２と要介護１の人の境、この辺が行ったり来たりして非常に不安定であり、地方にばらつきがあると考えております。その辺もきちっと議論して、現在はまだ日常生活総合支援事業と予防給付が選択制になっていますけれども、これがもし本当に要支援が給付から外すとかという議論になると非常に重要な問題になってくるので、その辺の状態像を含めた議論をお願いしたいと思っています。
　介護保険事業計画は非常に大事で、市町村の皆さんは一生懸命やっているかと思いますが、一部、民間コンサルト会社に業務を大部分委託している自治体が見られ、ここは保険者機能をきちっとしていかないと、介護保険の非常にある意味核となるところですので、自治体行政の委託業務というのもきちっと議論すべきと思いました。ありがとうございました。
○山崎部会長　ありがとうございました。
　齊藤委員、どうぞ。
○齊藤（秀）委員　ありがとうございます。市町村の関連で発言させていただきたいと思います。
　今、結城委員もお話があったのですが、地域包括ケアシステムは大事だと思いますし、始まったばかりですからこれからだと思っておりますけれども、市町村における取り組みや姿勢に温度差が大きいのではないかと感じております。目玉とされております24時間対応の訪問サービスでありますとか日常生活支援総合事業についても、市町村が主体性を問われているわけでありますけれども、どの程度それが伸びていくのか、この先、期待を持って見守っているというのが現状であります。
　特に地域包括支援センターは、このシステムを考える上では大変重要な役割を担っているわけでありますけれども、資料によりますと委託が７割であります。委託方式で市町村が本当に現場を理解して、また保険者としての役割機能を十分に果たせるかどうかというのは、いま一度検討が必要なのではないかと思っております。
　また、本日の資料にあります医療・介護連携でありますとか生活支援・介護予防においても、市町村が中核となって基盤整備を図るべきとの方向が示されているわけでありますけれども、この方向で地域差や温度差が目に見えて小さくなるということであれば、例えば軽度者を地域での生活支援サービスで対応することへの理解も得られると思っておりますが、現状ではまだ道半ばではないかと思うわけであります。
　そういう意味では、これを今後議論するときに、方向性としては理解できるわけでありますけれども、現状どう理解して、今度の軽度者の問題を考えていくかというのは極めて重要なことではないかと思っております。
　以上であります。
○山崎部会長　大西委員、どうぞ。
○大西委員　高松市長の大西です。
　今回の市町村での体制整備、また保険者機能の関係ということでございますので、市町村の現状等も踏まえながら、私から方向性について意見を言わせていただきたいと思います。
　最初の地域包括ケアシステムの実現がこれからの高齢者福祉の中核となるというのは間違いないことでございまして、ぜひこれを進めていただきたい。その中心として、地域包括支援センターの役割が今後ともますます重要になってくるから、その体制整備が必要であるというのはもっともでございまして、ぜひとも体制整備について従業者、職員の問題、財源の確保、この２つについてきちっとした制度設計ができるようにお願いしたいと思っております。
　高松市の現状をお話しさせていただきますと、高松市は今人口42万人の中核市でございますが、65歳以上人口がちょうど10万人ぐらいおります。大体高齢者比率も23％程度ということで全国平均並みです。今後の人口減少あるいは高齢者の推移等も予測しますと、ほぼ全国並みに推移していくだろうと考えております。そういう中で、現在、地域包括支援センターが直営で本センター１つ、７つのサブセンター、３つのサテライト、これを直営でやっております。
　各施設の老人介護支援センターを28ブランチという位置づけで、窓口をお願いしているところでございます。それで平成18年度から地域包括支援センターの充実ということでやってきておりますが、ここで課題として出されておりますように、どうしても職員が非常に忙しい、追われている、どんどん仕事、需要は多くなってくるけれども、それが間に合わないというところが大きな問題かなと思っております。
　特にこれからますます大事となってきます総合相談支援事業、あるいは専門知識が求められるような認知症に対する対策の問題については、より力を入れていかなければならなりませんが、日常的に要支援のケアプランの作成に追われるものがあって、そちらの効率化も図りながら、重点を移していきながら体制としても整備していくという方向性が大事なのではないか、必要ではないかと思っております。
　その地域包括ケアシステムをきちっと現実のものとして対応していくためにも、地域ケア会議についても充実していかなければならないと思っております。ただ、先ほど市町村によって温度差がある、あるいは市町村の取り組みが若干消極的だというお話がございましたが、確かに市町村の中で、我々もそうなのですけれども、地域包括ケアシステム、あるいは地域ケア会議なるものがどういうものなのか、まだ十分に把握できていないところがございます。
　若干脇道にそれますけれども、地域包括支援センターという名前が、普通の一般の人が聞いたら、何を包括して支援するのか全くわからないので、これが高齢者のためのセンターなのだよというのをなかなか理解されていない方が多いということがあります。その辺についての意識づけみたいものをもう少ししていただいた上で、地域ケア会議というものが資料に出ていましたけれども、市町村が主体的に開催しながら、地域の老人クラブでありますとか民生委員、あるいは医療関係機関等々と一緒になってそれぞれのケアについて具体策を練っていく。こういうものをきちっとこれから我々としても充実したいと思っております。
　３つ目の在宅医療・介護の連携の推進でございます。これも当然のことかと思っております。今後どんどん超高齢社会になるに当たって、医療から介護へ、あるいは施設から在宅へという流れというのは進めなければならないと思っています。そのときに、診療報酬の関係で平均在院日数がどんどん病院は短くしている。病院を追い出された高齢者が地域に帰って、自宅に帰ってというのだけれども、その受け皿がきちっと、あるいはそれをつなぐ橋渡し役が今は非常に薄くなっている。それを地域包括ケア支援センターあたりが中心となって担わなければならないと思っておりまして、その意味でも、それぞれの地域において地域包括支援センターなどを中心に医療・介護の連携を図っていく必要があると思っております。
　ただ、具体的な連携体制をどうするかというのは、余り国で一律の基準的なものをつくるのではなくて、やはりそれぞれの地域によって全く医療なり介護なりの資源の賦存状況というのは違いますから、それぞれの地域に応じたような形で連携体制を地域で判断して、地域で決められるような制度設計をぜひともお願いしたいと思っているところでございます。
　生活支援・介護予防の関係でございますけれども、これにつきましても、現在、要支援１、２の対象者で高松市の現状を見てみますと、そのうち実際サービス給付を受けているのは６割ちょっとなのです。３分の１の方は要支援１、２でサービス支援を受けていないというものがあるわけです。要支援１、２をお守り的な認定をもらっていてサービスを受けないでもいいよという人がいるので、その辺は非効率な部分が相当出てきている。そういうことからすれば、ある程度元気な人、あるいは二次予防の人などとも合わせながら、要支援の人たちについての介護予防あるいは生活支援といったものを事業としてもっと効率的にうまくできるやり方があるのではないかと思っております。
　そういう意味で、この資料に出ておりました方向性みたいなものは私自身も賛成しております。それをより具体的にどうやっていくのか、その辺を地域の実情に応じて決めていくような制度設計をしていただきたいと思っております。そういう生活支援・介護予防に充てる事業費なども、これまで以上にきちっと財源措置を枠的にしていただきたいと思っています。
　以上でございます。
○山崎部会長　勝田委員、どうぞ。
○勝田委員　今回、利用者の立場から地域ケア会議と生活支援・介護予防について若干意見を述べたいと思います。
　９ページ、この地域ケア会議の中に利用者の顔がなかなか見えてこない。本来なら、サービス担当者会議が全てのケースについて多職種によって行う。ところが、困難ケースは別個に地域ケア個別会議で行われる。それでもだめということで、在宅医療連携会議もつくられる。ところが、お医者さんはとても忙しいということで、11ページにもありますが、医師、歯科医師の出席状況を見ますと、３割台の出席でしかないという現状にあります。そういう中で会議ばかりが増えていく。果たしてその中で本当に利用者が望んでいることが行われているのだろうか、懸念を感じます。
　そういう点では、会議ばかりではなくて、実際的には例えば在宅医療の連携拠点になる会議と、地域ケア個別会議が一緒になって地域ケア推進会議などと混同しないで一緒にやったほうが集中的にやれるのではないかと思います。会議の中に利用者の顔がほとんど出てこない。当事者を加えた会議にすべきと思います。
　また、地域ケア会議の５つの機能ですが、本来はこの機能というのは地域包括支援センターが担うはずだったのではないでしょうか。地域包括支援センターが担えないから、新たにまたこのような地域ケア会議、５つの機能ということでやらざるを得ないのではないか、二重構造なのではないか。もう少し実態に沿った地域ケア会議なら地域包括支援センターとの相互関係をどうするのか明らかにしていただきたいと思います。
　30ページからの生活支援・介護予防についてです。今回、要支援について外すのでその受け皿として生活支援・介護予防ということでありますが、公的介護サービス以外の生活支援サービスが必要ということの中で、買い物とか電球交換とか、そういうものに生活支援サービスが一番多く求められています。それは要支援でなくても、高齢者は実際にひとり暮らしがとても増えているわけですが、そういうことは本来どちらかを選ぶということではなくて、両方使えるようにすべきだと思います。二者択一ということにすれば、実際に保険外給付とした場合には、お金のある人はどんどん使えるけれども、お金のない人はあきらめざるを得ない。社会保障としての介護保険はそれで本当にいいのかどうかと思います。
　また、39ページには、先ほど大西委員も触れられましたが、予算のことが述べられています。例えば予防給付は4,290億、介護給付は法定サービスが７兆3,920億円でその５％となっておりますが、もしこの予防給付を法定サービスから外すということになれば、影響を受けるのは約130万人います。では、この人たちをどのような受け皿としてやっていくのか、地域支援事業としてやっていくということですが、本当にそれで受け皿になるのか。一方、その地域支援事業は1,590億円ということで、市区町村の裁量に基づくとなっています。本来、介護保険は利用者が選べるという制度だったはずです。市区町村の裁量に基づくサービスの提供になるということになれば、利用者は選べません。例えば保険者ごとの事業ということで、これを法定外サービスとすれば1,590億円に幾らぐらい逆に上乗せになるのでしょうか。130万人が受けるサービスとしては余りにも貧弱ではないかと思います。
　42ページにあります介護予防・日常生活支援総合事業についてですが、市区町村がサービス提供内容を判断するとあります。2011年の国会審議では、たしか介護予防・生活支援総合事業の創設に当たっては、利用者の意向を最大限尊重するという付帯決議があったと思います。このままでいきますと、利用者に選択権がないということになります。実際にこの中では、42ページに27保険者が総合事業に移行したと言われていますが、移行に当たって利用者の意向はどのように確認されたのか、もしわかれば御説明いただきたいと思います。
　以上です。
○山崎部会長　御意見のほかに確認したいということがございましたから、事務局のほうでどうぞ。
○朝川振興課長　振興課長です。
　最後の点でございますが、27市町村それぞれやり方はあると思いますが、私どもが聞いている中には、ある市町村の要支援者全員が総合事業に移行しているということではなく、新しく要支援認定を受けた方から移行いただく。その際にも意向を聞きながらという形で取り組まれているところだと聞いております。
○山崎部会長　よろしいですか。
　どうぞ。
○勝田委員　介護予防支援サービス130万人分で1,590億円になっているのですが、もし移行した場合には、それ以降はどれぐらい増えるのでしょうか。
○朝川振興課長　そもそも予防給付を見直す見直さないの議論は、まだ別に決まった話でもありませんので、それを前提として今の地域支援事業の千数百億円の規模がどうなるというのはまだ考えたことはございません。
○勝田委員　当然増えるということですね。
○朝川振興課長　まだ具体的な制度設計はしていないということです。
○山崎部会長　久保田委員、どうぞ。
○久保田委員　ありがとうございます。生活支援の地域支援事業への移行について、一言コメントさせていただきます。
　きょうの配られている参考資料２の４ページの中ほどに、生活支援を介護保険の対象から地域支援事業に移行させていくことが重要という御意見が書かれております。これも１つの考え方かと思いますけれども、より地域の自由な活動を展開するという観点から、各自治体独自の高齢者福祉事業への移行を進めるべきだと考えております。
　以上です。
○山崎部会長　河原委員、どうぞ。
○河原委員　勝田委員は利用者の立場からということでしたけれども、私は働く者の立場ということにさせていただいて、同じように地域ケア会議と生活支援・介護予防のことにつきまして御意見をさせていただきます。
　地域ケア会議は、資料３の９～15ページ、地域ケア会議の法制度的な位置づけにつきましては、秋以降に精力的な議論ということですので、そこで深い議論になるかと思います。この地域ケア会議の一層の充実と推進するに当たっては、現場の仲間の視点からお願いを２点申し上げておきます。
　１点目は、会議を主催する市町村と参加する介護従事者との間に、官と民、強い立場と弱い立場等のいびつな上下関係が出ないように運営していただきたいということでございます。
　現場では、実地指導等で指導する側と指導される側の暗黙の了解ができており、ともすると、指導する側の高いところからの姿勢に大いに気を使っているところがあるというのも事実です。この点に似たようなことで、結城先生からケアマネジャーが委縮しているというお話もございましたけれども、それと似たような意見でございます。
　10ページの５つの機能を果たしていくためには、お互いが教えたり、教えられたり、みんなで知恵を出したり、考えたり、参加者の対等な関係がまず必要だと思います。仕事上の立場の違いはあっても、地域ケア会議を今後充実、推進するに当たっては、立場の違いはあっても、行き過ぎた保険者の立場の運営がされないように、工夫ある運営をお願いしたいと思います。
　そうした意味では、15ページの参考資料で指摘されている地域ケア会議で重要な役割を務めるであろうコーディネーター、そのための養成の研修が書いてございました。私は大変重要であり、支持したいと思います。
　地域ケア会議のお願いの２点目は、地域ケア会議で話し合われた内容をぜひ現場の最前線で働く者にフィードバックさせる仕組みづくりも、事務局の方にもお知恵を貸していただいて力を入れていただきたいということでございます。このことは現場でますますサービスの質の向上が求められていますので、そうした向上のためにもフィードバックの仕組みはぜひお願いしたいと思います。
　４つ目の生活支援・介護予防の件ですけれども、この議論は何回も何回も言っているのでむなしいところもありますが、資料３の30～48ページでございます。給付範囲の適正化にも関連していると思いますので、2011年11月の議論で申し上げた内容を振り返りながら意見いたします。
　その2011年11月だったと思いますが、そのときには家政婦扱いされて困惑している、家事代行サービスになっているという、私どもの組合員からよく聞く話を引き合いに出させていただきました。給付範囲の適正化の話は、給付サービスの適正化の話でないといけないと思います。給付サービスの適正化のためには、提供しているサービスが自立支援のためになっているかどうかの検証。これはあのときも言いましたけれども、軽度、重度関係なく、生活援助、身体、関係なく、難しいかもしれませんが、本来そのサービスが自立に役に立っているかどうかの検証が必要であろうと思います。
　結果として、自立支援になっていないサービスがあるのであれば、これは思い切って介護給付から外すべきだと思います。大切なことは、検証するに当たっては、いま一度それぞれ要支援、要介護の状態における、自立とは一体何か、自立における支援は何かというような専門的な定義が必要だと思います。自立支援を４文字で語られていることが多いのですが、やはり自立と支援という言葉をそれぞれ分けて定義が必要ではないかと思います。
　そもそも介護保険法の目的に書かれていない要支援者の方へのサービスのあり方、特に介護の専門性を必要としないサービスは現場でも課題がございます。給付適正化の見直しの必要はあると思います。保険給付の適正化のテーマは、利用者にも働く人にも理解、納得していくためには、財源からの議論ではなく、自立に必要にサービスからの視点で議論をまとめることが必要だと思います。
　もう一方、給付範囲の適正化の議論をまとめるには、47ページに示されている市町村介護予防強化推進事業、その結果をしっかりと見定めることも必要だと思います。このモデルの対象は、そもそも一次予防事業対象から要介護２までと広い範囲になっております。モデル事業の結果は、介護予防や生活援助は一体誰が提供するにふさわしいのかがわかると思います。また、今、提供されている生活援助等のサービスを従来どおり確保できるかどうかの方途もわかるのではないかと思います。市町村によってさまざまなサービスに差が生じるという御心配の議論は前回もございましたけれども、それはモデル事業を整理するときの改めての議論でいいのではないかと思っております。
　以上です。
○山崎部会長　関連ですか。
　山本委員、どうぞ。
○山本委員　恐れ入ります。冒頭御案内させていただきましたが、今の御発言に絡むことですので、もう一回発言させていただきます。民間介護事業者の山本です。
　私どもで出させていただいたその２の資料、生協さんのほうのデータで介護予防の効果があるという2,500～3,000ぐらいの事例をもとに抽出してアンケートをとったもののようです。2011年と古いデータではあるのですが、必ず介護予防をこういった形で生活リハビリ的な視点で行われている。決して掃除、要は家政婦みたいなイメージではない。介護予防の給付は利用者とヘルパーが共同作業で調理をする生活リハビリの視点が６割ぐらいあるのだということが一つ。
　その２の４ページ、介護予防が効果を上げて現状維持、あるいは悪化を防げているという意味で、財政的な抑制効果もかなりあるものだと思っています。そういうことまで制度から外すのかという、効果があるものは残すべきではないかと考えているところであります。
○山崎部会長　ありがとうございました。
　木村委員、どうぞ。
○木村委員　日本介護支援専門員協会の木村です。
　15ページの介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討会における中間的な整理を軸に意見を述べさせていただきます。
　このページにあります地域ケア会議というのが今回のテーマにあるケアマネジャーの支援と医療・介護連携が推進する原動力になると考えます。そのためには、きょうは地域ケア会議というものを今まで何人かの委員の皆さんがお話ししていますが、同床異夢というか、全く違うように地域ケア会議を考えていると思うわけです。それは、この２年間やってきた個々の市町村が行ってきた地域ケア会議と、９ページにあります「２．地域ケア会議」。いわゆる地域包括支援センターにおける、先ほど総務課長がおっしゃった個別ケースの分析をしながら地域づくりをしていくというように、戻りますけれども、15ページの真ん中にあります、保険者が具体的なイメージができることを運営手順書の整備とか、先進的な取り組み例をきちっと普遍的なものにしていくことを前提に進めていってもらいたいと思います。
　ケアマネジャーと地域包括支援センターそのものが医療との連携が苦手だとか困っているということもありますが、そういうことを解消にしていくのには、19ページにありますとおり、市町村が主体的に地区医師会と地域包括支援センターと連携して市町村、地区医師会、地域包括支援センターがきちんとその地域で話し合いをして、この地域ケア会議をきちんと進めていく道筋を出すことがケアマネジメントの質の向上ということで、ケアマネジャー支援、医療・介護連携に進むことになると思います。
　２つ目に総合事業ですけれども、これだけ法律改正で総合事業を導入すると決めたのに、なぜ市町村がこれに本格的に取り組まないのかというところを事務局から伺いたいと思います。
　大型連休中に予防給付をカットとか新聞にがっと出たわけでありますが、前回も話をしましたけれども、一番大事なことは、今、65歳以上人口で82％の高齢者は元気なわけです。この元気な高齢者を100歳まで自分の足で歩けて自分の口から食べられて人生を全うするということをきちんとサポートする仕組み、そこを予防給付でやるのか、地域支援事業でやるのか、または総合事業でやるのか。先ほど誰かが言っていましたけれども、きちんとマネジメントが入ってサポートする仕組みを考えればいいわけであって、端的に予防給付を切るとか切らないとかそういう議論ではなくて、82％の元気な高齢者の人たちをどれだけ元気なままで過ごしてもらうか。それは介護保険存続につながる話だと思います。もちろん、重度な要介護者のサポートも必要です。
　最後です。これは介護給付費分科会でも議事録を残しておりますけれども、介護保険事業計画をつくるにおいて、日常生活圏域ニーズ調査の実質率です。大都市圏は悉皆調査は無理だと、これは後で事務局の方が言われましたけれども、多くの市町村がニーズ調査の意味をわかっていないのだろうと。ですから、老健局の担当の方々が、できれば47都道府県全部回っていただいて、市町村担当の方に直接ニーズ調査の意義を伝えてほしいと思います。誰もが住宅を建てるときに地質調査をして、土台をどのようにするか、建物をどのようにするかとやるわけです。このアセスメントをせずに、まちづくりというか介護の事業計画をつくっていくというのは非常に乱暴だと思いますので、ここはしっかり説明と調査する予算をとっていただいて、第６期計画は来年からつくり始めるわけですから、そこの道筋も事務局の方にお願いしたいと思います。
○山崎部会長　事務局から何かよろしいですか。
　どうぞ。
○朝川振興課長　総合事業について取り組みがまだ27保険者で少ない理由はどうかという質問がありましたが、確かにまだ27保険者ですので、1,600ぐらいある保険者から比べますと非常に少ないという状況だと思います。１つは、制度を施行してまだ１年だということがあろうかと思います。様子見をされている市町村もあろうと思います。一応この計画期間では132が予定しているというのが今の状況です。あともう一つ大きく考えられますのは、実際実施しようとしますと市町村にとってはそれなりに大変、給付を事業の形に組み直すということがまず求められますので、そういう意味で市町村にとっては少し大変であるということがあるかと思います。
　もう一つは、この事業が効果を発揮する上で重要になりますのが、生活支援サービスが地域にいかに普及しているかということがこの事業を成功させる鍵だと思いますが、そこがまだまだ地域において取り組みが十分進んでいないので、なかなか市町村も手を出しにくいということだと思っています。
○高橋介護保険計画課長　介護保険計画課長でございます。
　ニーズ調査につきましての話がありました。確かに第５期のニーズ調査の活用状況につきましては、まだまだいろいろ差があるようでございまして、第６期に向けましては、また全国の担当者会議を行いますし、個別の都道府県にもセットしていただければ、職員を派遣して市町村セミナーを行うという活動を去年から行っておりまして、今年も進めていきたいと思っております。
○山崎部会長　高杉委員、どうぞ。
○高杉委員　ここは介護保険の話ですから余り医療側の意見が出ないであれですが、注文ばかりいっぱい聞いて、医療は敷居が高いとか、なかなか医者が来てくれないとかいろいろ注文はあるのですけれども、きょう資料で出されている在宅医療の体制あるいは在宅医療推進事業に関して、これはまさにこれから医療・介護の連携を本格的にやるのだというメッセージだと思います。それに対して医師会は真剣に取り組むということで、地域の医師会はとにかく頭を切りかえて、在宅医療に視点を向けて、あるいは急性期病院からの後方支援、前方支援をきちんとやろう。先ほどから議論に出ていますけれども、地域包括支援センターと地域ケア会議はどうしたのか。これはまさにまちづくりの基点になる。そこに医師会はもちろん入っていきますけれども、介護の話だけで前に進むというようなことではいけない、いろんなことで地区医師会の頭の体操を十分にしております。
　在宅医療にも関心を持つようにも施策を向けておりますし、そういう運動をいっぱいしています。いわゆる在宅医療フォーラムを繰り返しやり、地区医師会、各県医師会で伝達講習会もやるというようないろんな仕組みを組んでおりますので、介護保険の分野の人も御理解いただいて、逆に言ったらぜひ地区医師会に働きかけて、あるいは行政、厚労省のほうも市町村の件ではなくて、さらにもう一つ下へ話がとりやすいシステムに、これは老健局マターだけではなしに、私は医政局マターと。まさに横の連携が必要な時代が来るだろうと思いますので、その辺で我々も協力しますので、よろしくお願いいたします。
　以上です。
○山崎部会長　齋藤訓子委員、医療関係ということでどうぞ。
○齋藤（訓）委員　私は、在宅の連携につきましては、訪問看護がかなめになるということなので、訪問看護の人材確保策を早急に検討すべきということは前回も申し上げております。そこがないとなかなか進んでいかないのだろうなという印象を持っています。
　もう一点、地域包括支援センターのあり方ですが、現在、ブランチも含めて7,000できておりますけれども、データを見ると、役割や期待はますます大きくなり、業務もふえ、しかしながら、実態としては予防のマネジメントで手いっぱいでほかに手が回らないという状況です。これからこのまま小規模なセンターを圏域にそれぞれつくっていく方向でいいのかどうか、少し検討の余地があるのではないでしょうか。設置の仕方とセンター間の役割分担、機能分担について検討する段階に来ていると思います。小さなところと大規模なところとの役割分担を上手にして、ITなどを活用しながら、地域全体をきちんとマネジメントできる方法を検討すべきではないかと思っております。
　生活支援・介護予防につきましては、ほかの委員からも出ておりましたけれども、今の地域支援事業の効果あるいは予防給付の効果についてのデータが出てこないとなかなか判断がつかないのではないかと思います。もう少し検討に資する詳細なデータを出していただいて、先ほど河原委員が言っておられましたけれども、効果を検証した上で事業や給付の在り方どうするかということの検討になるのではないかと思います。
○山崎部会長　関連するのでしょうか。齊藤委員、どうぞ。
○齊藤（正）委員　前回、、オレンジカフェの話をさせていただいて、その後、幾つか御質問があったのですが、実は私の地元の川越市では、地域包括支援センターに対してオレンジカフェの運営費を４月から出してくださっています。これだけでも全然違っていて、運営費が出るか出ないかでやり方が変わってくる。こういうインフォーマルなサービスをどううまく売り出していくかということも大事なことだと思っています。
　それから、地域包括支援センターの話をしたいと思うのですが、２ページの資料を見ると、業務量が過大と思っているところが４分の１ということですが、本当にその程度なのか。私の印象では、もっと多くがしんどいと思っていると思うのです。４分の１だとしたら、恐らく頑張っているところが過大だと思っているのかなとかいろいろ考え方はあると思うのですが、直営と委託によっても違うでしょうし、委託法人の種別によっても受けとめ方が違ったり、自治体の意識や取り組みによっても、このあたりの負担度というものは変わってくるのかなと思います。
　そんな中で、地域包括支援センターがたくさん出てきますが、確かに名称の問題もありますが、このセンターがこんなに多くのことをやれるのかということを考えていかないと厳しいと思います。ですが、これから地域包括ケアシステムの構築を進めていく中で、道路を挟んでこちら側でよかったねというようなことになっては困るわけですから、絶対にそれは避けたい。そのために地域包括支援センターがあると考えたいと思いますし、少なくとも各自治体の地域包括支援センターの均質化の方策はもう少し考えていかないと、ただ会議をたくさんやればいいという話ではないと思います。
　今、まだ行政次第であったり、委託先次第であったりという状況ですが、地域ケア会議の中の地域ケア推進会議が、とても重要だと思っています。おのおのの地域包括支援センターが行っている個別の会議からどう課題を吸い上げて、できるだけリアルタイムに改善し、あるいは将来のことを考えてという、役割としては地域ケア推進会議の役割を早急に整備しながらやっていく必要があるかと思います。推進会議をやっているところは少ないので、早く作ったほうがいいかと思いますが、とにかく会議が多過ぎて、本当に会議に出ている時間のほうが多いのではないかというスタッフもいますので考えるところかなと思います。
　６ページのデータでは、業務量に対する絶対的な人員不足も課題として20％を超えているとなっていますが、内訳にもあるように、介護予防ケアマネジメントの業務や、指定介護予防支援業務、そういうことが業務量過大の理由だというところが４割ぐらいあるわけですが、この業務は恐らくリハビリの専門職や、管理栄養士、歯科、そういう専門職のサポートがあって成り立っていることがとても多いと思うのです。それに関して、各地域包括支援センターにそういう人たちを配属するというのは無理だとしても、やはりサポートする体制のことも、今書いてある絵だけでは不足かなと思うので、何らか考えていく必要があるのではないかと思っています。
　リハビリという言葉をどう使っていくかということはとても気になるようになってきて、いろんなところでリハビリ前置でよかったということはあるのですけれども、どういうふうに正確にリハビリなのか、ただ体操しているだけなのか、体操も広い意味ではリハビリだよと、いろいろ考え方はあると思うのですが、どこかで整理は必要だと思っていますので、そのことに関しては、また次回以降にお話しさせていただきたいと思います。
　以上です。
○山崎部会長　特に事務局にはよろしいですか。
○齊藤（正）委員　大丈夫です。
○山崎部会長　田中委員からお願いします。
○田中委員　ありがとうございます。まず、事務局にですが、前回、27保険者で実施されている介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況についての資料を出していただきまして、ありがとうございます。
　その上で申し上げたいのですが、生活支援・介護予防の議論をするとき、資料の中で違和感を覚えるものがあります。現状における資料３の43ページあるいは44ページとも関連するのですが、軽度の高齢者は見守り、配食等の生活支援が中心であり、介護給付の範囲を適正化すべきという書きぶりです。また、実施状況の中で記載されている現実の27保険者の状況を見るならば、訪問型予防サービスは全ての保険者が訪問介護事業所の委託により実施されており、生活支援の要素が強いと書かれております。
　生活を支援することによって、それは自立支援に資さない、自立支援には効果がないと書いてあるのではないでしょうか。高齢期になりますと、元気な方であったとしても、加齢に伴うところの機能低下をするのは当然で、その中で何らかの支援が必要なわけです。家族と同居した場合は家族の支援が受けられると思いますが、そうではない高齢者世帯であったり単身独居の高齢者の場合では、支援する方がいらっしゃらない。そのことによって徐々に生活レベルが低下するというのは多く見てきました。。
　事務局にお願いしたいのは、もう既に予防給付としてたくさんの介護予防サービス計画が立てられ、実施され、その結果についてデータが集まっていると思うので、データをきちんと検証していただいて、当事者である高齢者の方々がその後どうなったのかということについてもきちんとデータを示すべきではないかと思います。一律に生活支援サービスが給付、保険額を圧迫しているという議論では納得できません。24年度から提案、実施されております、介護予防・日常生活支援総合事業自体に効果があるかとか、本来人というのは誰かの支援、特に身体介護サービス等をみずから望んでいる人は多くいないと思っています。自尊心との関係から言っても、本来は誰も支援を望まないものに対して支援を受けなければならない。別の言い方をすると、高齢者自身が我慢している現状もたくさんあり得る。だからこそ、そうならないための予防の観点から、これまでのデータを分析されたものがない限りは、生活支援の要素が強いという書き方だけでは納得できないというのが私の意見です。ぜひ事務局にはそういったデータもこれからご提出いただきたいと思います。
○山崎部会長　次回以降、事務局でできるだけ、先ほど来データの要求がございますので用意していただきたいと思います。
　小林委員、どうぞ。
○小林委員　生活支援・介護予防についてはいろいろと御意見がありました。介護サービスについては、必要性の高い介護サービスに重点化していくという観点から、今いろいろと御意見がありましたように、生活支援・介護予防の効果について、効果があるもの、ないもの、しっかり検証して、効果が認められないものについては保険給付の対象から外していくことも視野に検討していく必要があるのではないかと思っております。
　もう一点、40ページの地域支援事業について、右下に財源構成が示されております。この介護予防事業、介護予防・日常生活支援総合事業については、２号被保険者の保険料が全体の29％が充てられている。「費用負担割合は居宅給付費の財源構成と同じ」とありますが、保険料というのは画一的な保険給付に対して充てるべきであって、地域支援事業は市町村の判断でその内容等が決められる仕組みである以上、それに見合う財源構成とすべきであると考えます。
　以上です。
○山崎部会長　土居委員、どうぞ。
○土居委員　今は保険者機能の議論も含めて議論されていると思いますので、私自身、これから高齢化がさらに進む中で、介護保険における保険者機能の強化の発揮は非常に重要なことだと思います。
　確かにいろいろな新しい取り組みがまだ定着していないという段階の中で、保険者たる市町村が十分に理想的な状況にまでなっていないというときが途中経過としてやむを得ないと思いますけれども、むしろ現状にいろいろ不満があるとしても、それは逆にだからやめておくということではなくて、積極的に市町村に保険者機能を発揮していただくように周りが協力しながら育んでいくという形で今後取り組みを進めていくことが非常に重要だと思います。
　特に今話題になっている地域支援事業もその一つだと思っておりまして、確かに取り組みがまだ先駆的なところしかないとか、数が少ないという批判もあるかもしれませんけれども、むしろそういう取り組みをどんどんこれから全国的に普及していく、そういう途中経過であると温かく見守って、地域支援事業により積極的に各保険者が取り組んでいくということを促していくことが必要だと思います。
　もちろん、地域支援事業と予防給付との対応関係というところで何かと議論がなされますから、そういう保険の範囲の中で予防給付をやっているのに、それを地域支援事業に回すということで切り捨てではないかとかいろいろ批判があるということは承知しておりますけれども、今、私が申し上げた視点、つまり、保険者機能の強化と発揮ということをより積極的に今後行っていくということを考えれば、各地各地でそれぞれの高齢者のニーズに即したサービスを独自にオーダーメイドで設計していくということができるというのは地域支援事業ならではの特徴と思いますから、そういうところはむしろ市町村に頑張っていただいて、いろいろ市町村がもっと積極的にかかわるべきだとか、各委員からの現状に対する御不満なりは私も承知しておりますけれども、確かにそうは言えども、これを克服していくということに向かうには、やはり市町村にもっともっと積極的に取り組んでいただくべく周りが協力していく以外にないと思いますので、そういう観点から見ても、予防給付の中で必ずしも全国的に見て実が上がっていない、効果が乏しい、そういうようなものがあれば、それは保険の対象外にして、各地各地で独自に選べるようなものにするという形にしたほうがいいのではないかと思います。
　私が思うには、地域支援事業にしたから直ちに切り捨てということでは決してないのだろうと思っております。むしろ地域支援事業にすることを通じて、それぞれの地域で高齢者のニーズに合わせながら、それでいて当然のことながら負担のあり方というのも各地各地で考えていただきながら、その事業を展開するというポジティブな効果が非常に大きくなるのではないかと思います。
　税収格差があって地域間でサービスに差が出るのではないかという話がありますけれども、税収格差是正という話は、それはそれとして財政制度の中できちんと是正するという仕組みが整っておるわけでありますから、介護保険以外のところで税収格差の是正というものがそれなりに行われているということに鑑みますと、地域間格差というのは、むしろ税収が乏しいから云々というところ以外のところであり得るだろう。だんだんこの仕組みが成熟していけば、ポジティブな意味での差異、つまり、ニーズに応じて各地各地で高齢者のニーズが違うがゆえにサービスが異なるというようなものにだんだん収斂していくことになるのではないかと思います。
　そういう意味では、何人かの委員の方が既におっしゃっておられますけれども、予防給付の精査というのは当然欠かせないことでありまして、その中で地域支援事業に委ねてもよいというものが幾つかそれなりのサービスが見出せるということであれば、それはポジティブな意味で地域支援事業に委ねるということ。
　もう一つは、保険外サービスも介護保険の特徴と、釈迦に説法ではありますけれども、保険外サービスと併用する形でこれを展開するというようなこともできるわけでありますから、そういうものもポジティブに積極活用していくということが必要だと思います。
　以上です。
○山崎部会長　木川田委員、先ほど手を挙げておられたのですが、前半の最後の御発言にしたいと思います。
○木川田委員　全国老人保健施設協会から、４点ほど発言させていただきたいと思います。
　資料２の６ページについて伺いたいと思います。このグラフでは、通所介護として示されておりますが、この通所介護というのはいわゆるデイサービスということであろうか否かということです。デイケアと言われている通所リハビリテーションについては含まれているのか否かをお伺いしたいのです。
　参考資料１の13ページには、デイサービスは重度化予防に効果のある給付への重点化などが課題と指摘されております。デイサービスについても、デイケアについても、重度化予防に効果があるか否かということをどのように判定していくのかについて議論を深める必要があると考えております。
　限られた財源の中で、介護現場の中でどのような重点化を行い、国民に最良で低コストのサービスが提供できるのか、どのようなツールを用いてアウトカム評価が可能なのかについて議論の必要性を感じております。
　我々協会は、そのことに悩みながら、R4というツールを開発してきました。これはサービスの質の評価を目指したものです。いたずらに効率化だけを図ることは避けるべきであると思います。きちんとした質の評価に基づいた議論をお願いしたいと考えております。
　次に、資料３の１ページですが、今回のテーマに在宅医療・介護の連携と書かれています。このポンチ絵では、施設・居宅系サービスとして、介護老人保健施設も介護老人福祉施設もまとめられていますが、介護老人福祉施設は住まいであり、介護老人保健施設は中間施設、医療施設に属しております。その成り立ちも果たすべき機能も異なっております。
　老健施設には、医師も看護職もリハ職も配置されております。医療の現場を知っているスタッフがいるということですし、介護と医療の両面の機能を果たす役割を担える施設類型です。諸外国にこのような類型はないように思っております。多職種協働の実践を日常的に行っている現場ですし、在宅復帰、在宅生活支援という地域マネジメントを担っております。地域包括支援センターの機能の向上と地域ケア会議の充実ということの重要性は認識しておりますが、老健のような既存のサービスの活用を図りながら、地域のケアマネジメントの充実を図るということも重要な観点であろうと思います。
　もう一つは、老健の医療機能の適切な評価が必要であると思います。資料３の20ページにあるように、急変ということがそうたびたび起こるわけではありません。その前提として、さまざまな合併症を起こすことが日常的に認められます。今回、所定疾患として認められたのも、そういう現状をわずかに評価していただいたものと考えております。この老健の医療機能をもっとしっかりと評価していただくことが効率化につながると考えています。
　補足給付の基準費用額の食費について、平成16年12月に食費1,380円と定められたと記憶しております。資料４の20ページにあります。介護保健施設でも徐々に重度化が進んでおります。
○山崎部会長　もう資料４に入りますから、短めにお願いいたします。
○木川田委員　在宅復帰の阻害要因を調べてみますと、一つはBPSDの対応であり、もう一つの要因は摂食・嚥下機能の低下です。胃瘻造設の見直しが国民的な議論になっております。口から食べることの重要性が注目されています。看取りも含めて摂食・嚥下機能の評価や口腔ケア、そして食材の工夫の比重が高くなっております。
　全老健の調査では、第４段階の食費の設定額が平均すると平成23年で1,569円、24年で1,573円でした。第３段階までの利用者が60％に達しております。食事についてはそういう状態にあります。
　最後になりますが、高額所得者に所得や資産に応じた自己負担の増額という選択肢はやむを得ないとしても、低所得者への対策については不可欠だと思います。その意味で、基準使用額についての妥当性を検証する予定があるか否かについてお伺いしたいと思います。
○山崎部会長　御質問があったのですが、どうしましょう。次回以降でよろしいでしょうか。場合によって事務局から簡潔に後でお願いしますが、とりあえず資料４について御発言なさったので、ほかの方もどうぞ。
　藤原委員、どうぞ。
○藤原委員　全国町村会の藤原です。
　住民や被保険者に最も近い立場で意見を述べさせてもらいます。
　まず、地域包括センターです。以前は、私も余り重要視をしていなかったのですが、非常にきめ細かなサービスができないということで、当初は委託したのですが、それはまずいということで直営にしました。今これを見ますと、直営が３割、委託が７割ということで、やはり直営でなければ、本当に村の福祉方針が現場に伝わらないということがありまして、非常に包括支援センターの重要さを今痛切に感じております。
　そのような中で、介護保険制度も14年目を迎えたところであります。今考えますと、第１期のときには保険料が2,911円、それが第５期では4,972円と1.7倍超にもなってきているのです。厚労省の平成37年の推計ですと8,200円程度ですから、大変な推計が出ているわけであります。65歳以上の高齢者が毎月8,200円も払い続けられるかというのは非常に危惧しているところであります。しかし、介護保険制度は御案内のとおり、もはや住民に完全に定着しておりまして、欠かすことのできない制度となってきております。将来にわたって制度を安定的に維持していくには、どうしても利用者が可能な限り住み慣れた地域で安心して地域の特性に応じた多様なサービスを受けられるよう、地域包括ケアシステムというものをしっかり構築すべきではないかと思っています。そして、その中で在宅サービスへの転換やいろいろなものを充実していくということでありまして、給付も重点化していかなければいけないではないかと思っております。そうは言っても、保険料の引き上げについては限界がありますので、消費税に過度に期待するようなこともできないわけであります。ですから、制度安定のためには必要な体制を進めつつ、国の財政負担等も当然考えていかなければいけないと思っております。
　先日、各新聞紙上に介護保険の要支援１と２については、保険給付の対象から分離するというようなことが一斉に掲載されました。要支援者は要介護認定者の３割程度が該当します。また、給付費全体の５％程度かと思いますが、その給付費の50％は保険料で賄われておりまして、その半分は公費負担であり、市町村も12.5％を負担しているわけであります。ですから、必ず影響が出るということかと思います。
　今後、秋にかけまして、要支援分を保険給付の対象から分離するか否かについて議論がされるかと思いますが、その際にはメリット、デメリットについて詳細な検討をして、しっかりと議論していただきたいと思っております。
　先ほど土居委員さんから、保険給付の対象から分離してもいいではないかという意見がありましたが、これは市町村間の財政力の違いによってサービスに差が出ないような方法をぜひ考えていただきたいと思います。
○山崎部会長　伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員　そうしましたら、なるべく早く申し上げます。
　まず、世帯の単身化や高齢化する中で生活支援サービスは重要で、充実する必要があるという今回の資料について、そのとおりだと思っています。改めて平成22年の介護保険に関する世論調査を見てみると、70歳以上の女性では有意に生活支援についてのニーズが高いということが読み取れます。夫に先立たれた高齢女性にとって生活支援が重要だというような面もあるのか、詳細に分析をする必要があると思っております。では、誰がサービスを行っていくか、さまざまな人が高齢者の参加を含めて行うべきだという提起があります。NPOとか地縁団体の数と高齢者人口の比率を都道府県別に見ると６倍ぐらいの差がありますので、やはり単純に地域の活動でというわけにはいかないと思います。
　そう考えますと、予防給付に置きかえるというような考え方ではなくて、高齢者の社会参加を進め、生き生きとして暮らせる環境をつくり生活支援サービスを余り受けないで済むような暮らし方ができるようにするという議論をしていければと思います。
　あと予防給付という形で行わなくてもいいではないかという議論については、後で出てくる自己負担のあり方とも組み合わせて考えますと、負担だけがあって給付が受けられないということになりますと、納付インセンティブに影響がでるということも考える必要があると思います。
　あと予防効果について先ほどから議論がありましたけれども、平成21年には、老健局で介護予防継続的評価分析等検討会で、予防給付も予防事業も効果がありましたと、特に予防給付については統計的に有意な効果がありましたという前提でここまで来ています。第５期の事業計画の策定にあたっても、事業の効果を織り込んで策定しなさいという指導があったわけで、効果がないのだという話であれば相当なエビデンスを出していただきたいと思います。
　負担割合の見直しについては、区分支給限度額にどれだけ張りついているかとか高額介護サービス費の給付状況を見ながら、どういう人に影響が出るのかということをきちんと示していただいて、家計モデルで可処分所得への影響を含め示していただきたいと思います。
　介護納付金の総報酬割については何度も言っていますが、給付に対応する第２号保険料の負担と考えております。総報酬割にすれば、個々の労働者については定率負担となっている上に保険者の負担能力という二重の応能負担みたいな考え方になると思いますので、そういうようなやり方が今まであるのかということも思いますので、これについては十分な議論をしていきたいと思います。また、医療保険でも総報酬割の議論がありますので、社会保険全体できちんと優先順位を考えて議論するようにしてもらいたいと思います。
　あと被保険者範囲、給付範囲については、今回議論の対象になっていませんが、これは介護保険制度発足以来の課題です。前回2010年の部会意見の取りまとめでは、今後、十分な議論を行い、結論を得るべきだとなっていますので、今後の人口構造の変化等も踏まえて検討していきたいと思っております。
　以上です。
○山崎部会長　井上委員、どうぞ。
○井上委員　簡単に申し上げます。まず、前半部分で出なかった問題としましては、地域包括支援センターで権利擁護事業が非常に力量不足であるという統計資料がありました。それは社会福祉士養成において「権利擁護事業」という科目があってその指導がなされているわけですが、指導力の不足なのか、実効性の欠如の問題なのか、地域包括支援センターで職種がどう配置されているのか、これを１点伺いたいと思います。今日でなくて結構です。
　もう一点、資料の中で互助というのが30ページに出ています。その互助組織で見守り活動などさまざまな生活支援サービスを行っていくということが気になるところです。あくまでも自主的な、善意に頼った活動を介護サービスの一環や前提にすることには疑問を感じます。そうした意味も含め、介護（介護保険がカバーする範囲）と医療（医療保険がカバーする範囲）及びインフォーマルなもの（公的介護保険以外のサービス）の根拠に基づく明確なすみ分けが欲しいと思います。これは、今後、制度の財政、財源のほうにかかわってくる問題だと思います。互助についてはまだ様々な問題があると思いますが、省略いたします。また機会がありましたら発言させていただきたいと思います。
○山崎部会長　布施委員、どうぞ。
○布施委員　制度関係の話がなかなかできなかったので、簡単に２点ほどお話しします。
　１点は、利用者負担につきまして、７ページに書いていますとおり、医療保険は何度も改定してきたわけです。そういう意味で、介護保険制度を持続可能にするためにも、一定以上所得者については利用者負担を変えていくということは大切だと思うわけです。では、どうするのかと、幾らかぐらいにするのですかという議論に今後なってくると思いますけれども、ある程度効果が出る部分を考えなければいけないということを前提にしてみると、例えば資料にもある住民税を払っている第５段階、第６段階の全体に占めるウエイトは38％であるということ、高齢者世帯の平均所得金額は300万円前後で、300万円以上の所得階級が全体の40％であるといったような観点を参考にしながら検討していく必要があるのかなというのが１点です。
　健保連としてはもう一つ言いたいのは、要介護度に応じた負担割合、例えば要介護度が低いところについては利用者負担割合を高めるということも考えてもらいたいと思うところでございます。
　最後に、総報酬割についてですけれども、事務局に申しわけないのですが、33ページ以降に載っている資料は平成23年度の数値でつくっている資料でございます。この２年間で協会けんぽの介護保険料率は1.55％に上がり、健保組合も1.354％と大きく上がってきているわけです。たった２年間でこれだけ数字が変わってきていますので、できるだけこういった資料をつくる際、最新の資料に基づいて議論させていただきたいと思います。
　あわせて、５月10日に医療保険部会がございましたけれども、そのときに後期高齢者支援金の総報酬割について議論があったわけですが、そのときも27年度どうなるかということを予想しながら話しているわけです。ここにいる皆さんも、27年度からスタートする第６期介護保険事業計画に向けてどうするのかということを考えながら検討していくわけですから、23年度の数値をもとに話をしても進まないと思います。
　最後に、先ほども話が出ていましたけれども、第２号被保険者というのは直接的な受益がほとんどないにもかかわらず、保険料の上限額を見ると月額１万6,000円、年間20万円払うことになる実態を本当に事業主や被保険者に説得することができるのかといった場合、私はとても自信がないということだけつけ加えておきます。
　以上です。
○山崎部会長　ちょっと待ってください。いろいろ先ほど来質問も出ておりますが、質問については次回お答えいただく。また資料要求もございましたので、とりあえず、きょうどうしても発言しておきたいという方について、まだ発言してない方がいますので、桝田委員、どうぞ。
○桝田委員　補足給付の問題ですが、時間から言うと説明できませんので、次回にペーパーでまとめて全国老施協としての意見書で提出させていただきますので、今はとても時間が足りないと思いますので。
○山崎部会長　岡委員、お願いします。
○岡委員　済みません、制度関係で発言させていただきます。
　まず、利用者負担について制度発足以来、１割という水準が継続しているわけですが、その妥当性について再検証しつつ、引き上げの方向で検討していただきたいと思います。
　その際、医療保険の自己負担割合との兼ね合いで、過度な負担増が生じる懸念もあることは重々承知しておりますが、高額医療・高額介護合算医療費制度の維持、見直し等で対応できる要素も大きいと思っています。したがって、サービス利用者の所得とか資産状況等に応じ、余り限定的な形にせずに、より柔軟な受益者負担のあり方を改めて検討すべきと考えます。
　続いて補足給付についてですが、補足給付の費用は全体で2,654億円と非常に大きな数字になってきております。そもそも、これは低所得者対策であることを踏まえ、本来は、福祉財源で賄っていくべきと考えます。全ての補足給付を福祉財源に移行することが困難であるならば、少なくとも生活保護受給者等を含む第一段階の対象者について優先的に検討すべきであると思います。
　最後に、介護納付金の総報酬割についてですが、これは国庫による補助部分を被用者保険につけかえるというものであり、世代間不公平の緩和という改革の流れに逆行していると考えます。被用者保険間の財政力の違いは確かにあると思いますが、その調整は現行どおり国庫によるべきだと考えます。
○山崎部会長　大西委員、どうぞ。
○大西委員　資料４の６ページでございます。介護保険をこれから持続可能なものとして運営していくためには、マンパワーの確保と財源問題の２つが一番大きな課題だと思っています。その課題の１つの財源、財政問題ということでございますが、今後、この円グラフがどんどん大きくなっていきます。その中でどういう形で公費は財源を確保していくか、保険料は支払い可能な水準にいかに保っていくかということが大事だと思います。
　特に大きな問題となるのが低所得者対策ということでございます。一番上のところで国庫から左にそれて１号保険者の低所得軽減強化を別枠公費で充当する場合のイメージと書かれています。これは社会保障と税の一体改革において1,300億円が確保されて、低所得者対策に予定されておるということでございますので、それをしっかり確保していただきたい。低所得者対策というのは国が基本的なものとしてきちっとやらないと、各地方団体では低所得者だけを減免して、その分、赤字を地方の費用で埋めるというのはできませんので、これはインセンティブが働きませんので、それは国が責任を持って、税と社会保障の一体改革の中の1,300億円は確実に少なくとも低所得者対策に充てていただく。その上で全体の財政構成をきちっと国が枠組みを、責任を持って持続可能なものとして固めていただくということでぜひお願いしたいと思っております。
　それとあわせまして利用者負担につきましては、やはりある程度は所得に応じたような適正負担を求めていかざるを得ないのではないか。あるいは補足給付などでも単なる所得ということではなくて、資産なども適正に評価して、総合的な対策として負担を求めるということを考えていく、あるいは補足給付をするということを考えていくべきではないかと思っているところでございます。
○山崎部会長　勝田委員、どうぞ。
○勝田委員　先ほどの利用者負担についてですが、布施委員が平均値と言われましたが、これから一定の所得以上とかと考えるときに、ここに示されたような平均値とか中央値という考え方は絶対無理だと思います。こういう使い方はよくないと思います。特に、例えば16ページの第５期の基準所得金額は190万ですが、これを超えているのは17％、489万人です。生活保護から190万未満は2,422万人、83％です。高齢者は平均値で300万以上の収入があるという考え方は間違っています。こういう出し方はしてもらいたくないと思います。
　以上です。
○山崎部会長　結城委員、御協力をお願いします。
○結城委員　もうレジュメを読んでいただければわかると思うのですけれども、私から一言。消費税増税が2015年にあるということを踏まえて議論するということと、４番は、40～64歳の人は間接的に親の介護もあるので、十分介護給付の恩恵を受けている。
　以上でございます。
○山崎部会長　久保田委員、どうぞ。
○久保田委員　利用者負担の割合ですけれども、多めに負担していただくラインについて、私は資料４の14ページにあるモデル年金所得というのを１つのラインに考えたらどうかと思います。
　補足給付のところは先ほどお話ありましたけれども、固定資産税とか資産をきちっと把握すべきです。総報酬割については我々も反対でございます。
○山崎部会長　ほぼ時間ぴたりに着地だけはありましたが、先ほど来申し上げていますように、幾つか質問あるいは資料の要望がございましたので、次回冒頭でお答えいただく、あるいは資料を用意していただくということにしたいと思います。
　きょうは長く発言された方がありますが、そういった方につきましては、次回以降できるだけ文書で出していただくのが効率的な運営になるかと思います。場合によって時間延長かと思いましたが、遠方からいらっしゃっている方もいますので、定刻どおり終えたいと思います。どうもお疲れ様でございました。
○林企画官　どうもありがとうございました。
　次回の開催ですけれども、６月６日木曜日の17～19時ということを予定しております。会場についてはKKRホテル東京、孔雀の間ということで予定しております。ありがとうございました。