2013年2月13日　第２３７回中央社会保険医療協議会総会議事録

○森田会長
　おはようございます。おそろいになりましたので、ただいまより第237回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、石津委員、花井圭子委員、藤原専門委員が御欠席です。
　花井圭子委員の代理といたしまして、森原琴惠連合生活福祉局次長に御出席いただいております。よろしくお願いいたします。
　また、保険局長と審議官は公務のためにおくれるとの連絡をいただいております。
　それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。
　初めに「医療機器の保険適用について」を議題といたします。
　本日は、保険医療材料専門組織の松本委員長にお越しいただいておりますので、松本委員長より、まず御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○松本委員長
　それでは、説明いたします。
　「中医協総－１－１」の資料をごらんください。
　１ページ目にありますのが製品の一覧表です。今回の医療機器の保険適用は、C1が５種類、C2が１種類です。
　２ページをごらんください。１つ目の製品は、クロッサーカテーテルです。
　４ページの製品概要をごらんください。
　本品は、経皮的血管形成術が適用の慢性完全閉塞病変を持つ患者において、ガイドワイヤーの通過が困難な場合に、機械的振動を用いて病変部を貫通させ、ガイドワイヤーの通過部を確保する機器です。
　対象となる血管は、腸骨動脈領域を除く下肢動脈のうち、血管内治療が推奨される病変です。
　価格につきましては、本品は既存の機能区分が存在しないことから、原価計算方式にて算定し、17万2,000円といたしました。外国平均価格との比は0.78です。
　２つ目の製品は、５ページ目のCook分娩後バルーンです。
　７ページ目の製品概要をごらんください。
　本品は、分娩後の子宮の弛緩出血を制御または軽減することを目的として子宮内に留置するバルーンカテーテルとシリンジのセットです。バルーンを子宮内で拡張することにより、子宮内壁に圧力がかかり、タンポナーデ効果を生み、止血します。
　価格につきましては、本品は既存の機能区分が存在しないことから、原価計算方式にて算定し、１万7,900円といたしました。なお、外国平均価格との比は0.64です。
　３つ目の製品は、８ページ目のMotionLocスクリューです。
　10ページ目の製品概要をごらんください。
　本品は、骨折部位の固定、回旋防止を目的にプレートを適切な位置に固定するスクリューです。２種類のねじ山形状を有し、プレートに対して手前の皮質骨と本品との間に空間を残し、対側の皮質骨に固定する構造を有します。
　価格につきましては、本品を使用することによって、既存品よりも早く骨折が治癒する可能性を評価し、既存の機能区分である060　固定用内副子（スクリュー）（１）一般スクリュー（生体用合金I）を類似機能区分とし、有用性加算５％を加算して6,220円といたしました。外国平均価格との比は0.50です。
　４つ目の製品は、11ページ目のインヴァイブです。
　13ページ目の製品概要をごらんください。
　本品は、除細動機能のない植込み型両心室ペースメーカーです。左室リードの極性を変更することが可能で、横隔神経への刺激を回避することができます。
　価格につきましては、本品を使用することによって、横隔神経への刺激を回避でき、合併症の発生を抑えることが期待できることから、既存の機能区分である112　ペースメーカー（７）トリプルチャンバ（I型）を類似機能区分とし、改良加算５％を加算して157万円といたしました。外国平均価格との比は1.36です。
　５つ目の製品は、14ページ目のAMPLATZERバスキュラープラグです。
　16ページ目の製品概要をごらんください。
　本品は、経皮的に動静脈に留置し、血流を社団させる血管塞栓用材料です。本品が血管内に留置されることにより、血栓が形成され、止血に至ります。
　価格につきましては、本品は既存の機能区分が存在しないことから、原価計算方式にて算定し、12万6,000円といたしました。外国平均価格との比は0.80です。
　６つ目の製品は、17ページ目のバイオグラフmMRです。
　19ページ目の製品概要をごらんください。
　本品は、MR装置とPET装置を組み合わせた画像診断装置であり、同一位置のMR画像とPET画像を同時に取得し、撮影したMR画像とPET画像を重ね合せて表示することも可能です。
　価格につきましては、MRI撮影及びPET撮影とも、現在、画像診断料として評価されていることから、本装置による画像診断も技術料として評価することといたしました。
　今回説明いたします内容は、以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　事務局から補足があればお願いいたします。
○井上医療課企画官
　医療課企画官です。
　次の「中医協総－１－２」の資料において、２月１日付で新たな保険適用をされた区分A2、区分Ｂの各保険材料につきまして、一覧表としてまとめました。
　御報告事項でございます。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問等がございましたら、どうぞ御発言お願いいたします。
　石山委員、どうぞ。
○石山委員
　最後のmMRについて数点伺いたいのですけれども、この両方の機能を持った対象とするケースというのは具体例として結構あるのですか。
　あと、素人なもので申しわけないのですが、MRとPETは単体で見た場合、価格的に幾らぐらいなのですか。いろいろ幅はあると思いますけれども、一番安いケースで結構ですから、教えていただきたい。
　もう一点が、患者にとって時間的に非常に短く済むというメリットはあると思うのですが、診療報酬的に見て、この機械を導入することによってどのようなメリットがあるのか。
　この３点について教えていただきたいと思います。
○森田会長
　それでは、お答えいただきたいと思います。
　松本委員長、どうぞ。
○松本委員長
　価格というのは、機械本体の価格でしょうか。それとも、診療報酬上の価格で、個人負担３割の場合の負担のお話をされているのでしょうか。
○石山委員
　２番目の点は、機械自体の価格です。MRとPETという機械が個別にありますね。
○松本委員長
　それは今、正確な数値を私はお答えできないので、事務局にお任せしたいと思います。
○石山委員
　もしわかれば教えていただきたいということです。
○松本委員長
　CTなどは、実勢価格がどんどん下がっていますので、MRも同様です。
　ただ、MRIとCTはどう違うかというと、軟部組織の撮影、要するに筋肉とか、関節の中の滑膜とか、そういうものの撮影に関しては、CTよりもはるかによくわかるというのが実情ですので、このMR、PETというのも、委員会でディスカッションしたときに、CTというのは、今は240列とかを、10秒ぐらい息止めをしているとすっと全部わかってしまいますが、MRはどうしても早い検査で10分、ゆっくり精査すると部位によっては20分以上検査にかかります。１日に最大この機械でできる検査件数が９件と聞きましたので、効率がいいのかどうかということが問題で、ただし、今、言ったように、骨盤の軟部組織とか、そういうことに関しては、CTよりもいいかもしれない。ただし、世界でまだ30台しか稼働していないそうですから、これから評価を受ける機械だと考えています。
　費用に関しては、診療報酬上の点数は決まっていますけれども、それ以上のことは、私からは価格の問題は特に言えません。事務局からお願いしたいと思います。
○森田会長
　では、事務局から補足をお願いいたします。
○井上医療課企画官
　MRとPET装置をそれぞれ別々に購入した場合に、現在の市場での流通価格がどれぐらいかということに関しましては、今、私どもの手元に資料を持っておりません。申しわけございません。
○森田会長
　診療報酬上のことは。
○井上医療課企画官
　診療報酬上のメリットについてですが、この製品技術料は、次期診療報酬改定時に正式に設定することになります。それまでは暫定の準用した技術料になります。
　次回の診療報酬改定時に設定する価格につきましては、既存のMRの技術料、PETの技術料等も踏まえた上での設定になりますが、これをあわせたものを超えるような形になることはないものと想定しております。
　以上です。
○森田会長
　石山委員、よろしゅうございますか。
○石山委員
　１点目の質問は、こういうケースが患者様のほうの立場であるのかということで質問したのですけれども、その点はどうなのですか。これは具体的に両建てでやるような患者の対象というのは、結構いるのですか。
　逆に、嘉山先生のように詳しい方に伺いたいのですけれどもね。
○森田会長
　では、嘉山委員、御説明お願いします。
○嘉山委員
　まず、CTは分子の密度をあらわしているのです。例えば脳出血ですと、脳と血清の分子密度が違いますから、それに対してＸ線を通して、その透過度を見ているのです。
　今、松本委員長がおっしゃったように、MRIはプロトンという水の分子を見ているので、鑑別、区別の能力が非常に高いのです。ですから、滑膜と水だとか、そういうものが鑑別できるので、適用範囲は全てです。どこでもみんなそれを使えば、見ているものが違うので、例えば手術の範囲を決めるとか、がんの浸潤範囲を決めるとかというのであれば、PET-MRIのほうがずっとよくわかるのではないかと思います。
　それでよろしいですか。
○森田会長
　松本委員長、どうぞ。
○松本委員長
　診療報酬上、全部は認められていないのですけれども、PETの有用性というのは、体の炎症がどこにあるかということに関しては、かなりよくわかるようになっています。いわゆる難病である膠原病とかリウマチとか、実際にはCTとかを撮ってもよくわからないのが、PET、CT等で撮ると、炎症の局在がすごくよくわかるようになって、患者さんのためにはなる。ただし、全部診療報酬上カバーされているかというと、そこには問題があるので、こういうことを言うと、また事務局に問題を起こすかもしれません。
○森田会長
　御質問は、MRIとPETを一緒にすることは、患者にどういうメリットがあるのかという御質問だったと思うのですけれども、それに対してお願いいたします。
○嘉山委員
　PETはもちろん機能を見ているわけです。例えばブドウ糖代謝が上がっているとか、今、委員長がおっしゃったような炎症があると、そこに水がたまっても何でもいいのですが、そういう機能を見ているのです。MRIとCTは解剖です。要するに、建物があるとすると、その建物の中に温度が高いところがあるのか、低いところがあるのかということを見られるのがPETなのです。そういうふうに考えていただければいいと思います。同じ形が見えても、役割が違って、血流がいっぱいあるとか、ないとか、そういうことがPETでわかるとお考えになっていただいて結構だと思います。
○森田会長
　石山委員、よろしいですか。
○石山委員
　はい。
○森田会長
　では、ほかにいかがでしょうか。
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　きのうも万代先生と話していたのですけれども、スクリューの下のグラフで本当に有意差が出てきますかという問題がある。この幅で、スタンダード・ディベーションだとすると出ないのではないかと私は思ったのです。
　もう一つは、文献がポスターなのですね。この学会のポスターの価値というのはどのぐらいのものなのか。例えばオーラルでしゃべられなかったようなものを文献として出さなければいけないぐらいの実績がないのか。その辺はどうなのでしょうか。
○森田会長
　松本委員長、お願いします。
○松本委員長
　こういうねじ山の切り方が違うものに対して、専門委員の平泉教授から、我々はむしろ委員会で説明を受けた。整形外科の昔ならった教科書からいうと、骨というのはきっちり両皮質骨を固定することによって治癒がなる。対側にまで到達させて、こちら側が少し緩んでいるほうは、化骨形成が早くなるというのは新しい概念だそうです。
　これは学会の発表で、まだ論文になっていないのですが、アメリカの販売もたしか2010年９月ごろで、まだ期間がなくて、新しい概念として評価されていて、それを評価したいと専門委員の方がおっしゃったので、今後、論文等が出て、治癒過程がどうなるかというのはたくさん仕事が出てくるはずだという説明だったので、我々としては納得したのです。
　よろしくお願いします。
○嘉山委員
　したがって、判断基準のことを先生はおっしゃったので、例えば対費用効果を前回のこの会議では、エビデンスベーストでやるということになっていました。今の先生のお話ですと、概念を認めたので、概念というのは、パーソナル・エクスペリアスなのですよ。ある個人の経験なのですけれども、それが大体理論としてみんなが認めていいだろうといっても、まだエビデンスはないので、それでも認めることがあり得るということでよろしいですね。
○松本委員長
　そう厳密に言われると困るのですけれども、要するに、骨折の治療での新しいコンセプトだということで、ひょうたんから駒のように、みんな整形外科の医師が注目しているということで、専門委員に言われますと、我々としては、これは確かに学会発表でしかないので、エビデンスレベルは低いのですが、しかし、やはりいいと言われているものを患者さんに早く還元する必要があるので、ここで時間をとっていてもいけないだろうという判断もありました。
　以上でございます。
○嘉山委員
　先生にそういう問題提起をしていただいたことで、十分価値があると思います。ですから、固まってやるのは自然科学ではないよということが、きょういらっしゃる方々にわかっていただければいいと思って、疑問を呈しただけです。
○森田会長
　では、ほかにいかがでしょうか。
　ほかに御質問がないようでしたら、本件につきましては、中医協として承認することにしたいと思いますが、よろしいですか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。
　松本委員長におかれましては、どうもありがとうございました。
　それでは、本件に関する議論は以上といたします。
　続きまして「医薬品の薬価収載について、公知申請とされた適応外薬の保険適用について、DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」を一括して議題といたします。
　まず、医薬品の薬価収載についてですが、本日は、薬価算定組織の長瀬委員長にお越しいただいておりますので、長瀬委員長より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○長瀬委員長
　薬価算定組織委員長の長瀬です。
　私から、今回検討いたしました新医薬品の算定結果について報告いたします。
　資料「中医協総－２」をごらんください。今回の報告品目は、資料１ページの一覧表にありますとおり、17成分、25品目であります。
　それでは、算定内容について御説明いたします。
　まず、コレアジン錠12.5mgであります。
資料２ページをごらんください。
　本剤は、ハンチントン病に伴う舞踏運動を効能・効果とする内容です。
　資料３ページをごらんください。
　本剤は、類似の効能・効果、組成、投与形態などを有する既収載品がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断しました。
　また、営業利益率については、平均的な係数を用いることが妥当と判断しました。
　資料２ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、12.5mg１錠385.40円となりました。
　なお、本剤は、未承認薬使用問題検討会議において開発要望があり、医療上の必要性の高い未承認薬・適用外薬検討会議の決定を受け、政府から開発支援を受けた品目です。
　参考までに、資料４、５ページにハンチントン舞踏病の病態に関する資料を添付しておりますので、御参照ください。
　次は、ミニリンメルトOD錠60μgであります。
　資料６ページをごらんください。
　本剤は、中枢性尿崩症を効能・効果とする内用薬であります。
　資料７ページをごらんください。
　本剤には、有効成分、効能・効果、薬理作用などが同一であり、企画の異なる既収載品があることから、これをもとにした規格間調整による算定が妥当と判断しました。
　資料６ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、60μg１錠117.30円となりました。
　なお、本剤は、医療上の必要性の高い未承認薬・適用外薬検討会議において、医療上の必要性が高いと評価され、厚生労働省から開発要請がなされた品目であります。
　次は、トビエース錠４mg、８mgであります。
　資料８ページをごらんください。
　本剤は、過活動膀胱における尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁を効能・効果とする内用薬であります。
　資料９ページをごらんください。
　本剤は、本剤で６剤目となりますが、薬理作用類似薬が３以上あること、また、最も早く薬価収載された薬理作用類似薬の薬価収載の日から３年以上経過していること、補正加算の対象外であることから、効能・効果や薬理作用などが類似するトルテロジン酒石酸塩を最類似薬とした類似薬効比較方式（II）による算定が妥当と判断しました。
　資料８ページに戻り、１日薬価を計算した結果、最も１日薬価が低いのは、過去10年間の平均１日薬価であったことから、これを選択して、汎用規格の４mg製剤を算定することとしました。
　また、非汎用規格の８mg製剤については、薬理作用類似薬として選定した５成分のうち、複数規格を有するトルテロジン酒石酸塩の規格間比を用いることが妥当と判断しましたが、通常最大用量を超える用量に対応する製剤であることから、算定ルールに従い0.5850の規格間比を用いて算定いたしました。
　したがいまして、本剤の算定薬価は４mg１錠190.90円、８mg１錠286.40円となりました。
　次は、ホスリボン配合顆粒であります。
　資料10ページをごらんください。
　本剤は、低リン血症を効能・効果とする内用薬であります。
　資料11ページをごらんください。
　本剤には、類似の効能・効果、薬理作用、用法などが類似する既収載品がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断しました。
　また、営業利益率については、従来の院内製剤を製剤化したものであることなどから、平均的な営業利益率の－５％とすることが妥当と判断しました。
　資料10ページに戻りまして、本剤の算定薬価は100mg１包（リンとして）68.70円となりました。
　なお、本剤は、未承認薬使用問題検討会議において開発要望があり、医療上の必要性の高い未承認薬・適用外薬検討会議の決定を受け、政府から開発支援を受けた品目であります。
　次は、エリキュース錠2.5mg、５mgであります。
　資料12ページをごらんください。
　本剤は、非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制を効能・効果とする内用薬であります。
　資料13ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果、薬理作用などが類似するリバーロキサバンを最類似薬とした類似薬効比較方式（I）による算定が妥当と判断しました。
　また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断しました。
　非汎用規格の2.5mg製剤については、リバーロキサバンの15mg錠と10mg錠の規格間比を用いて算定を行いました。
　資料12ページに戻りまして、本剤の算定薬価は2.5mg１錠144.90円、５mg１錠265.20円となりました。
　次は、エルカルチンFF内容液10％であります。
　資料14ページをごらんください。
　本剤は、カルニチン欠乏症を効能・効果とする内用薬であります。
　資料15ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果、薬理作用、投与形態などが類似するレボカルニチン塩化物を最類似薬とした類似薬効比較方式（I）による算定が妥当であり、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　資料14ページに戻りまして、最類似薬と本剤の剤形が異なることから、同じ薬剤分類及び生体内物質を補充療法として用いる薬剤のうち、錠剤と液剤の両方の剤形を有する組み合わせの中で、本剤との類似性が最も高いシクロスポリンを有効成分とする製剤の剤形間比を用いました。さらに、外国平均価格との調整を引下げで行っております。
　したがいまして、本剤の薬価は10％１mLが70.40円となりました。
　なお、本剤は、医療上の必要性の高い未承認薬・適用外薬検討会議において、医療上の必要性が高いと評価され、厚生労働省から開発要請がなされた品目であります。
　次は、アクトネル錠75mg、ベネット錠75mgであります。
　資料16ページをごらんください。
　本剤は、骨粗鬆症を効能・効果とする内用薬であります。
　資料17ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果、薬理作用、組成や投与形態などが同一であり、規格の異なる既収載品があることから、これをもとにした規格間調整による算定が妥当と判断しました。
　資料16ページに戻りまして、規格間調整には、薬理作用類似薬の中で複数の規格を有し、28日分の製剤を有するミノドロン酸水和物を用いるのが妥当であると判断し、１日１回製剤と４週間に１回投与の製剤の規格間比0.9763を用いて算定を行っております。
　したがいまして、本剤の算定薬価は75mg１錠が2945.50円となりました。
　次は、アフィニトール分散錠２mg、３mgであります。
　資料18ページをごらんください。
　本剤は、結節性硬化症に伴う上衣下巨細胞性星細胞腫を効能・効果とする内用薬であります。
　資料19ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果が類似し、薬理作用、組成や投与形態などが同一で、規格の異なる既収載品があることから、これをもとにした規格間調整による算定が妥当と判断いたしました。
　資料18ページに戻りまして、本剤の算定薬価は、２mg１錠が5376.30円、３mg１錠が7867.70円となりました。
　なお、御参考までに、資料20～21ページにおきまして、結節性硬化症及び上衣下巨細胞性星細胞腫の病態に関する資料を添付しておりますので、御参照ください。
　次は、ディレグラ配合錠であります。
　資料22ページをごらんください。
　本剤は、アレルギー性鼻炎を効能・効果とする内用薬であります。
　資料23ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果、薬理作用、投与形態などが類似するアレグラを最類似薬とした類似薬効比較方式（I）による算定が妥当と判断いたしました。
　また、既存の抗ヒスタミン薬で効果が不十分とされている鼻閉症状に関して、α交感神経、刺激作用を有する塩酸プソイドエフェドリンを配合することにより、アレグラに対する統計学的な優越性が検証されているということから、加算率Ａ＝５％を適用することが妥当と判断いたしました。
　資料22ページに戻りまして、本剤の薬価は１錠62.0円となっております。
　次は、アメパロモカプセル250mgであります。
　資料24ページをごらんください。
　本剤は、腸管アメーバ症を効能・効果とする内用薬であります。
　資料25ページをごらんください。
　本剤には、類似の組成、化学構造、投与形態などを有する既収載品がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。
　また、営業利益率については、平均的な係数を用いることが妥当と判断いたしました。
　資料24ページに戻りまして、本剤の算定薬価は250mg１カプセル431.90円となっております。
　なお、本剤は、医療上の必要性の高い未承認薬・適用外薬検討会議において、医療上の必要性が高いと評価され、厚生労働省から開発要請がなされた品目であります。
　次は、マラロン配合錠であります。
　資料26ページをごらんください。
　本剤は、マラリアを効能・効果とする内用薬であります。
　資料27ページをごらんください。
　本剤には、類似の薬理作用、組成及び化学構造などを有する既収載品がないため、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。
　また、営業利益率については、平均的な係数を用いることが妥当と判断いたしました。
　資料26ページに戻りまして、本剤の算定薬価は１錠484.30円となりました。
　なお、本剤は、医療上の必要性の高い未承認薬・適用外薬検討会議において、医療上の必要性が高いと評価され、厚生労働省から開発要請がなされた品目であります。
　次は、ナーブロック筋注2500単位であります。
　資料28ページをごらんください。
　本剤は、痙性斜頸を効能・効果とする注射薬であります。
　資料29ページをごらんください。
　本剤には、比較的近い既収載品として、Ａ型ボツリヌス毒素が存在いたしますが、薬価収載後15年を経過していること、標的たん白質が異なり、別の作用機序を示すと考えられること、組成及び化学構造式が異なることなどから、原価計算方式による算定が妥当と判断いたしました。
　また、営業利益率については、平均的な係数を用いることが妥当と判断いたしました。
　資料28ページに戻りまして、本剤の算定薬価は2500単位0.5mL１瓶が２万8,902円となりました。
　次は、トレシーバ注ベンフィル、フレックスタッチであります。
　資料30ページをごらんください。
　本剤は、インスリン療法が適応となる糖尿病を効能・効果とする注射薬であります。
　資料31ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果、薬理作用、投与形態などが類似するインスリン デテミル（遺伝子組換え）を最類似薬とした類似薬効比較方式（I）による算定が妥当であり、また補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　資料30ページに戻りまして、本剤の薬価は300単位１筒が1,796円、300単位１キットが2,546円となりました。
　次は、ビデュリオン皮下注用２mgであります。
　資料32ページをごらんください。
　本剤は、２型糖尿病（ただし、食事療法・運動療法に加えてSU剤などによる治療で十分な効果が得られない場合に限る）を効能・効果とする注射薬であります。
　資料33ページをごらんください。
　本剤は、有効成分、投与形態が同一で、効能・効果が類似し、用法容量の異なるエキセナチドを最類似薬とした類似薬効比較方式（I）による算定が妥当であり、また、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　資料32ページに戻りまして、本剤の薬価は２mg１キット（懸濁用液付）3,486円となりました。
　次は、エルカルチンFF静注1000mgであります。
　資料34ページをごらんください。
　本剤は、カルニチン欠乏症を効能・効果とする注射薬であります。
　資料35ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果、薬理作用が同一で、組成が類似するレボカルニチン塩化物を最類似薬とした類似薬効比較方式（I）による算定が妥当であり、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　資料34ページに戻りまして、最類似薬と本剤の剤形が異なることから、同じ薬剤分類及び生体内物質を補充療法として用いる薬剤のうち、錠剤と注射剤の両方の剤形を有する組み合わせの中で、本剤との類似性が最も高いシクロスポリン製剤の剤形間比を用いております。
　なお、外国との調整でありますけれども、米国及び英国では、末期腎不全患者における腎移植の実施割合が極めて高いということ、また、透析療法にかかわる薬剤の使用実態が我が国と異なることから、外国平均価格調整の対象外と判断いたしております。
　したがいまして、本剤の薬価は1,000mg５mL１管が934円となっております。
　なお、本剤は、医療上の必要性の高い未承認薬・適用外薬検討会議において、医療上の必要性が高いと評価され、厚生労働省から開発要請がなされた品目であります。
　次は、シムジア皮下注200mgシリンジであります。
　資料36ページをごらんください。
　本剤は、既存治療で効果不十分な関節リウマチ（関節の構造的損傷の防止を含む）を効能・効果とする注射薬であります。
　資料37ページをごらんください。
　本剤は、薬理作用類似薬が３つ以上あること、本剤で４剤目となります。また、最も早く薬価収載された薬理作用類似薬の薬価収載の日から３年以上経過していること、そして補正加算の対象加算であることから、効能・効果、薬理作用が同一であり、投与形態などが類似するゴリムマブ（遺伝子組換え）を最類似薬とした類似薬効比較方式（II）による算定が妥当と判断いたしました。
　資料36ページに戻りまして、１日薬価を計算した結果、最も１日薬価が低いのは、過去６年間の最低１日薬価であったことから、これを選択して、算定を行っております。
　また、本製剤はキット製剤であり、キット製品としての特徴をもたらしている部分については、必要最低限の形状を行っております。
　したがいまして、本剤の薬価は200mg１mL１筒が７万1,297円となっております。
　次に、ニュープロパッチ2.25mg、4.5mg、９mg、13.5mgであります。
　資料38ページをごらんください。
　本剤は、パーキンソン病及び中等度から高度の特発性レストレスレッグス症候群、これはいわゆるむずむず脚症候群でありますけれども、それを効能・効果とする外用薬であります。
　資料40ページをごらんください。
　本剤は、効能・効果が類似しており、薬理作用が同一であるロピニロール塩酸塩を最類似薬とした類似薬効比較方式（I）による算定が妥当であり、補正加算については、いずれの要件にも該当しないと判断いたしました。
　資料38ページに戻りまして、最類似薬は錠剤でありますけれども、本剤、貼付剤でありますが、その剤形が異なることから、錠剤と貼付剤の剤形間比をとることが可能な既収載品のうち、本剤と同様に全身作用かつ継続的に用いられるもののうち、用法が類似するものとして、ツロブテロールを有効成分とする製剤の剤形間比を用いております。
　また、本剤は、複数の規格を有することから、規格間比として、本剤と同じく貼付剤のうち中枢神経系に作用する薬剤で、維持期における用法・用量が患者の症状等により適宜増減可能であり、かつ最大容量が設定されている薬剤として、ブプレノルフィンを有効成分とするテープ剤の規格間比を用いて算定を行いました。
　なお、非汎用規格である2.25mg製剤は、外国平均価格の４分の３を下回るものの、汎用規格である９mg製剤が外国平均価格の４分の３以上であるため、外国平均価格調整を行わないという算定ルールに基づき、外国価格調整は行っておりません。
　したがいまして、本剤の薬価は2.25mg１枚が270.30円、4.5mg１枚が345.0円、９mg１枚が641.80円、13.5mg１枚が826.50円となっております。
　以上で私からの報告を終わります。
○森田会長
　ありがとうございました。
　最後のところの4.5mgの価格が、表示されているものと今おっしゃったものとちょっと違っていたような気がしたのですけれども、それも含めて、事務局のほうで訂正、御説明をお願いします。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　先ほどのニュープロパッチの4.5mg１枚ですが、416.50円になります。修正させていただきます。
　では、続けてよろしいでしょうか。
○森田会長
　こちらに書いてあるほうが正解ということですか。
○近澤薬剤管理官
　正解です。
○森田会長
　わかりました。
　それでは、事務局のほうから補足をお願いいたします。
○近澤薬剤管理官
　総－２に関しましては、特に補足はございません。
　それでは「中医協総－３」をごらんください。
　公知申請とされた適応外薬の保険適用ということで、薬事・食品衛生審議会の事前評価が終了しまして、公知申請して差し支えないとなったものに関しまして、既に保険適用されております。
　１ページ目の（１）１月31日の第二部会で、リツキシマブ、トラスツズマブ、ノギテカン塩酸塩の３つが保険適用になっております。
　２ページ目の（２）２月６日の第一部会で、プレドニゾロンの適用が１つふえているということでございます。
こちらのほうは事後報告でございます。
○森田会長
　続きまして、企画官、どうぞ。
○井上医療課企画官
　医療課企画官です。
　「中医協総－４」の資料におきまして、DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応についての案をお示しいたしました。
　新規に薬価収載された医薬品等については、一定の基準に該当したものについては、次期診療報酬改定までの間、出来高算定することというルールがございます。このルールに沿いまして、次期診療報酬改定までの間、総－４に示した医薬品一覧につきまして、出来高算定することとしてはどうかという提案でございます。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問等がございましたら、どうぞ御発言をお願いいたします。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　幾つかございますので、１つずつお願いしたいと思います。
　まずは、総－２の12ページです。これはわかりにくいので、どういうことなのか説明をお願いしたいということなのですけれども、主な用法・用量のところに「通常、成人は１回５mgを１日２回経口投与」とあります。だから、５mgが２回ですから、10mg投与ですね。それで１日薬価が算定薬価として530.40円となっているのですが、比較薬として挙げられた15mg規格のものの１日薬価と同じですね。それと「主な用法・用量」などの関係というのはどう見ればよろしいのでしょうか。この表だけではわかりません。これは単純に疑問です。
○森田会長
　では、薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　リバーロキサバン、イグザレルトに関しましては、１日１回の15mg錠530.40円を使う。それに相当するアピキサバンに関しては、１日２回５mgが２錠ということになりますので、１錠当たりは265.20円。実際の１日薬価としては同じ530.40円ということになるかと思います。
　要するに、用法・用量がイグザレルトの場合は１日１回、エリキュースの場合は１日２回ということになるかと思います。
○安達委員
　私の疑問は、15mgを１日１回と５mgを１日２回ですから、薬用成分としていえば10mgです。３分の２ですね。それでどうして１日薬価がそろうのかという単純な疑問です。
○近澤薬剤管理官
　多分、ここは入れ目の違いが15と10で差はあるのですけれども、用法・用量としては、実際の１日量はイグザレルトは15mg、エリキュースは10mgということで、１日薬価は同じになると思います。
　ですので、グラム当たりの単位で見れば、多少３分の２の違いとかは出てきますが、錠剤を２錠飲んで１日に使う薬価と、錠剤を１錠飲んで使う１日の薬価は同じということになります。
○安達委員
　つまり、かなり本質的な話になるのですけれども、イグザレルトの15mgという原末の有効成分の価格と、今回の５mg錠を２錠飲んだときのトータルの原末有効成分の価格、この違いということは全く考慮にはなくて、効果から見て１日薬価で合わせてあるだけだと理解してよろしいわけですか。
○近澤薬剤管理官
　そのようになります。
○森田会長
　よろしいですか。
○安達委員
　後でまとめてそれに対する意見は申し上げます。
　済みません。できるだけ簡潔にやりたいと思いますが、16ページです。
　これは、要するに同じアクトネルで、今は１週間１回でいいというところまで来たものですね。もともとは毎日飲んでというのがスタートで、ビズフォスフォネート製剤だと思います。
　17.5mgというのが、今、１週間１回でいいと言われているものの含量なのですが、これが４週間、つまり１カ月に１回でいいということになって、およそ４倍強ぐらいの75mg錠が出てきたということなのですけれども、そこでの規格間比が0.97630ですから、17.5mg錠の４倍を超えるのかな。大体１日薬価にすると101円が98円ですから、若干は低いのですが、これについての疑問は、１つは、純薬理学的にいってビズフォスフォネート製剤ですから、腸管からのカルシウムの吸収、血管に入ったカルシウムの骨へのアップテイク、それと同時に骨のリモデリングを促進するわけですから、骨の造骨細胞にかかる作用。これらの細胞に対する作用が考えられるわけですけれども、単純に４倍１日１回やっておけば、今まで１週間に１回必要だったものが４週間に１回でいい。それは薬理作用としては、そういうことだということは、それで認識された上で、これが認められたということなのでしょうか。これは長瀬先生にお聞きしたほうがいいかと思うのです。
○長瀬委員長
　PMDAの審査報告書等を拝見しましたけれども、そのように理解しております。
　なお、これは初めての薬ではありませんで、月一というのは、既に製剤として書いてございますが、リカルボンあるいはボノテオといったもので既に出ているものでありまして、本剤で２剤目になるかと思われます。
○安達委員
　ありがとうございます。
　そうすると、これの場合は１日薬価で合わせるというのが規格間調整なのですか。これは薬剤管理官にお聞きします。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　算定方式のところに「規格間調整」と書いてありますけれども、今回の算定に関しては、類似薬効比較方式（I）の１日薬価合わせではなく、規格間調整という形で合わせております。ですので、通常だったら、１日薬価合わせでいくと、規格間比でくる１という形になって、７日分だったら、１日薬価を７日分全部載せてしまうというのが類似薬効比較方式（I）ですが、こちらのほうは含量に応じた規格間の調整をするので、１日薬価は少し安くなるということになっております。
○安達委員
　これについてもいつも問題があると思うのです。薬価の中で原末の値段というものが、それほど大きなファクターを占めていないということは、これまでの原価計算方式からも明らかなのです。流通経費も含め、利益率も含め、もちろん賦形剤価格もあります。そういうことの中で、ほぼこれが１対１ではないといいながら、ほとんど原末の量に比例した価格になっている。これはやはり算定のやり方というのを今後まとめてやるときに議論しなければならない話ではないかと思います。
つまり、１カ月で１回でいい、今までのは１週間に１回だった、今度は４週間に１回でいいということになれば、流通経費から、賦形剤の価格から、全て安く済むはずなのです。それが原末の成分の含量だけでそれにほぼ近いような値になるという規格間調整そのもののあり方というのは、やはり見直す必要が場合によってはあるのではないかということを感じたので、御質問をしております。
　最後に２つだけお願いします。
　22ページ、ディレグラです。これは配合剤なのですが、これまで配合剤については、いわゆる後発品が出てくることへの先発企業としての対策という面があって、その面に関しては一定の批判がこれまでからあることは私も承知しておりますし、私もそういう意見に同意する部分もあります。
　しかし、今までの配合剤というのは、それぞれ薬事法で認められた成分同士の配合剤というのが、ここのところ出てくる配合剤の基本だったと思うのですが、この配合されたものは塩酸プソイドエフェドリンですから、市販の風邪薬の成分としては非常に頻繁に見かける成分の１つではないかと思います。もちろん、その効能・効果が鼻詰まりの改善にあることは確かでありますが、こういう形の配合錠というのをどう取り扱うかということについて、ルールがないというのが現状なのではないかと思うのですが、こういう形で配合錠がさらに出てくると、従来の薬事法で認めていた薬効がそれぞれあるものの配合錠と同じ扱いでいいのかどうかということも含めて、新たなルールづくりが要るかもしれないと思います。長瀬委員長におかれては、それについて何か御見解があればお聞きしたいと思います。
○長瀬委員長
　この御質問は管理官のほうがよろしいかと思いますが、ただ、今回に関して、唯一加算を認めたのがこの品目であります。この件については、薬価算定組織でも十分に議論したところでありますけれども、やはり我々としては、科学的な検証に耐え得るデータがあるということから、加算を認めた。また、この配合剤については、これらの既存のルールを用いたということです。
　これについては、管理官のほうからお願いします。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　従来の新医療用配合剤の算定ルールなのですけれども、通常は薬価基準に収載されているものを配合するというものがほとんど。まずそうだったものですから、通常は各単剤か、あるいは足して0.8がけをしたものの中で、一番安くても単剤の値段は確保するというルールになっていたと思います。
　今回のこれに関しましては、安達委員が御指摘のとおり、塩酸プソイドエフェドリンというものが薬価基準には収載されていないということになりました。薬価算定組織でも御議論をいただいたのですけれども、フェキソフェナジン塩酸塩と比較試験をやって、有意に鼻閉効果があるということがあったので、塩酸プソイドエフェドリンを入れた、要するに足して１つの錠剤にしたという意味が評価できるだろうということで、基本的にはフェキソフェナジン、アレグラントよりも鼻閉のところの上乗せ部分の効果があるので、アレグラの単剤は値段は確保して、それプラス加算の部分を５％見たということになっております。
　安達委員が言われるように、変わったケースの配合剤になりますので、少しルール的にはどうかというお話もありますが、これにつきましては、また薬価専門部会にこの事例も含めて、御検討させていただければと思います。
○安達委員
　検討するということで、とどめておきたいと思いますが、薬価専門部会でぜひ検討しなければいけないと思います。
　最後になりますが、28ページです。
　ナーブロック筋注なのですけれども、これはボツリヌス毒素のＢ型ですね。29ページにあるようにＡ型が従来ありました。Ａ型は、このＢ型の今回の新医薬品の効能・効果である痙性斜頸以外に、例えば眼筋の不随意運動だとか、けいれんだとか、そちらにも適用があったと思います。
　なぜＡ型にもあった痙性斜頸をＢ型にも効能・効果にしたのか。痙性斜頸と眼筋の不随意運動というのは、基本的に同じ原因だと考えられるから、それがＡ型ボツリヌス毒素においては含めての効能・効果だったと。ですから、Ｂ型ボツリヌス毒素においても、痙性斜頸だけが効能・効果が上がっていますが、従来のそれ以外のＡ型ボツリヌス毒素の効能・効果についても有効であることは推測されるということと、一番問題なのは、臨床現場で痙性斜頸以外にも使われる可能性があるわけです。そうしたときに、審査上どうするかという問題もありますが、この市場規模予測2,100人というのが、原価計算ですから、特にリフレクトしているわけですが、この市場規模予測は、あくまで痙性斜頸だけの市場規模予測だろうと推測されますが、これで正しいということになるのでしょうか。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　御指摘のとおり、原価計算方式になります。こちらのほうは、効能・効果が痙性斜頸ですので、2,100人というのは痙性斜頸で使う人数だけを算定しております。それから積上げ方式でして、最終的な薬価が決定しております。
○安達委員
　ですから、これはＡ型ボツリヌス毒素と同じように使われる可能性を使われたときに、だめだと言えるのかどうか。薬効主義的に言えば、だめでないかもしれないとすれば、この市場予測規模人数というのは相当過小なのではないかと思います。そのことが加味されて、薬価は高く算定されていないのかというのが私の疑問です。
○森田会長
　長瀬委員長、どうぞ。
○長瀬委員長
　私、長瀬から。
　実は、薬価算定組織でも審議をされて、安達委員と全く同じ質問を私が出しております。どうなのかと伺いましたけれども、これは剤形の量ですかね。ドースが違うということでありまして、この薬剤に関しては、痙性斜頸に使われる。それ以外のことは現在は考えていないということでありました。
　管理官、お願いします。
○近澤薬剤管理官
　そのとおりでございます。
　先生が御指摘のように、ほかの眼瞼けいれんとかに使うかどうかということに関しましては、もともとＡ型ボツリヌス毒素も段階を踏んで効能を拡大していますので、現場での要望とかいろいろなことがあれば、Ｂ型ボツリヌス毒素についても効能の拡大ということは考えられるかもしれませんが、今のところは痙性斜頸しか知見もやっていなかったということで、こちらのほうだけになっております。
○安達委員
　ありがとうございます。
　最後に、まとめて一言だけ申し上げますけれども、例えば骨粗鬆症の月1回あるいは今、議論されているのは６カ月で１回なんていうのもあるというお話も漏れ伺うところではあるのですが、そういったものが出てきた中での類似薬効方式と原価方式との適用のやり方、あるいは規格間の調整。つまり、有効期間が相当変わるということは、単純に類似薬効だけのルールを当てはめてやっていいのかどうかということが、今、議論したような点でも、多少問題があると思っておりますし、従来から指摘している外国産諸価格の取扱いの問題や配合剤の問題、そして今も取り上げましたが、市場予測の適格性に関する判断の問題などなど、薬価算定については一度見直しが必要だという点で、皆さん意識は一致しているのだと思いますけれども、ぜひ薬価専門部会において、近い将来にそういう議論の場を設けていただきたい。そこでは、今、列記したような、あるいはこれまで私が少なくとも指摘してきたような問題は、検討の対象にしていただきたいということを強く要望しておきたいと思います。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　大変重要な御指摘だと思いますので、検討する方向で、事務局で御検討いただきたいと思います。
　ほかにいかがでしょうか。
　関原委員、どうぞ。
○関原委員
　長瀬委員長のほうから、きょうの薬剤の中で幾つか未承認薬・適用外薬の促進に基づく政府の開発要請で出てきた薬剤があり、ここに薬価がついているわけですが、そういう薬剤には適用外薬促進加算がつきますが、今日の薬価に何か加算がつくということはないのですか。
○長瀬委員長
　今回、２品目が政府からの支援を受けておりますけれども、加算についてはつけておりません。
○関原委員
　そうすると、700億円ぐらいの加算財源というものと２品目はリンクしていないという理解でよろしいのですか。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　新薬創出の加算に関しては、全体的に製薬業界に頑張ってくださいという形でつけておりますので、個々の品目に関して、これについて幾らという形ではつけておりませんので、基本的にはルール上も有効性が非常にいいものとか、有用性加算とか、そういうものがない限り加算はつかないということになっております。
　あと、きょうの品目の中の２つは、実は中医協の枠組みができる１年ぐらい前に、厚生労働省の違う部局のほうで未承認薬とか適用外薬の開発要請という助成金が出るようなシステムがあって、そこで助成金をもらって開発したという品目がございます。
　こちらのほうに関しては、逆に助成金をもらって、しっかりと基盤的なものが整った上で開発したというものになっていますので、わざわざ薬価のところで再度高い価格で加算をつけるということは特にはしておりません。
○関原委員
　わかりました。
　お金をもらって開発して、それに加算をつけるというのは、もともと変な話だから、それでいいと思ったのですけれども、逆にこの加算のつけ方というのが、あれは相当財政規模が大きいから、どういう薬にどういうふうにやっていくか。こういうときに何か具体的な例が出てくれば非常にわかりやすかったものですから、これについていないので、あえてお聞きしました。
　結構です。どうもありがとうございました。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　それでは、他に御質問もないようですので、本件につきましても中医協として承認することにしたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として承認することにしたいと思います。
　長瀬委員長におかれましては、長時間ありがとうございました。
　本件に関する議論は、以上といたします。
　それでは、次の議題に入らせていただきます。
　最後になりますけれども、まず「在宅医療について（その１）」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　資料「中医協総－５」をごらんいただけますでしょうか。「在宅医療（その１）」でございます。
　３枚目は、社会保障・税一体改革の図、大綱の抜粋が出てございます。これは以前、外来の御議論をいただいたときと同じものでございまして、その中で在宅医療あるいは地域ということに関連する部分について、赤字あるいは赤線等で示してございます。
　７枚目の「平成24年度診療報酬改定の基本方針のポイント」は、やはり同様に在宅のところを示してございます。
　８枚目は、基本方針です。
　９枚目は、答申書です。
　10枚目は、答申書附帯意見丸１です。
　11～13枚目に、附帯意見の中で在宅医療についての指摘がございます。
　後ほど御説明しますが、基本的には、この附帯意見に基づきまして調査が行われているところでございますが、本日は、その調査の結果を待つ前に、現時点として在宅医療全般についてのさまざまな課題等について、こちらでお示しさせていただいた上で、フリートーキング的なことをしていただこうと考えてございますので、よろしくお願いいたします。
　14枚目は「２．在宅医療を取り巻く現状について」でございます。
　15枚目は、人口ピラミッドの変化です。現在、生産年齢人口が第１次、第２次のベビーブーム世代がいるということで、下のほうに20～64歳人口分の65歳以上人口が示されており、2.6人で１人を支えるような人口構造になってございますが、これが50年後には１人で１人を支えるような時代になってくるということが示されてございます。
　16枚目は、人口推計につきまして。もう人口は減少に向かってございますけれども、75歳以上の人口の割合については、さらに伸び続けているという現状でございます。
　17枚目は、認知症高齢者の増加でございます。表が２つございますが、下の表は平成15年のときの推計でございましたが、昨年の夏に老健局のほうで発表された資料では、以前の推計に比べてかなりたくさんの認知症の高齢者が出てくるという予想になっているということでございます。
　18枚目は、高齢化社会の進展に伴いまして、世帯主が65歳以上の世帯のうち、平成37年（2025年）には３分の２の世帯は単独世帯及び夫婦のみの世帯ということで、家の中で介護等を担っていただけるような若い方がいない世帯が贈えてくるということでございます。
　19枚目は、日本のどこで高齢者数が増加しているのかという図表でございます。
　地方については、既に高齢化が進んでいるので、今後はゆっくりと進みますが、特に都市部、首都圏４都県あるいは大阪、愛知を加えたもので半数を超える増加の割合ということになってございます。
　20枚目は、死亡数の将来推計につきましては、こちらにありますように平成52年、40万人ほど死亡者数が増加するということでございます。
　21枚目は、自分自身が介護を受けたい場所につきまして、これは平成22年の内閣府の調査でございますが、現在の住まいで介護を受けたいという方が４割弱、病院に入院して介護を受けたいという方は12.9％となってございますが、その間にいわゆるケア付きの住宅あるいは特別養護老人ホーム等の介護施設に入所して、介護を受けたいという方々がいらっしゃるということでございます。
　22枚目の図は、最期を迎えたい場所についてということですが、「自宅」と答えた方が54.6％で最も高くて、「病院などの医療施設」が26.4％となっているということでございます。
　23枚目は、65歳以上の人口に占める認定者数と、その下の施設・ケア付き高齢者住宅の割合ということでございます。下の図で諸外国と比べますと、日本の介護保険３施設は薄い青で書いてございますが、それにつきましては、整備状況はそれほど遜色はないところでございますが、黄色のいわゆるケア付き住宅、老人ホームのようなものについては、諸外国に比べて非常に手薄となっているようなことが示されてございます。
　24枚目は、死亡の場所としまして、我が国では８割が病院で亡くなっている。一方、ナーシング・ホームやケア付き住宅といったものについては、上と同様に非常に少ないという状況でございます。
　25枚目は、死亡の場所別に見た年次別死亡数百分率ということですけれども、いわゆる在宅としてのトータルは、一時期減少傾向にあったものが、最近少し増加に転じてございますが、内訳をごらんいただきますと、自宅については最近横ばいで、むしろ老人ホームあるいは介護老人保健施設といったところが若干増加しているところでございます。
　26枚目は、平成23年に高齢者の居住の安定確保に関する法律を改正しまして、推進されておりますサービス付き高齢者向け住宅の登録制度についての概要でございます。
　27枚目は、このサービス付き高齢者向け住宅の登録状況は非常に伸びているという状況でございます。
　28枚目は、地域包括ケアシステムのイメージということで、これは平成22年に研究報告が出されまして、現在は社会保障・税一体改革、その他の政策において、西暦2025年にこの地域包括ケアシステムの構築を目指すということが明記されているところでございます。
　29枚目は、医政局の資料でございますが「医療計画の見直しについて」ということで、今度の医療計画の見直しにおきまして、介護保険事業計画との連携というものも考慮しながら在宅ということを意識して、これまでの医療計画というのは都道府県単位あるいは二次医療圏単位でございましたが、市町村単位、保健所圏域等、そういったものの実情に応じて弾力的に設定するということが書かれてございます。
　30枚目は、在宅医療の体制についてのイメージでございます。
　31枚目から「３．在宅医療の診療報酬上の評価と提供体制について」でございます。
　32枚目は、平成18年度の改定で在宅療養支援診療所を創設しました。
　33枚目は、平成20年度の改定で、半径４km以内に診療所が存在しないといった条件のもとに、在宅療養支援病院を創設したということでございます。
　34枚目は、平成22年度の改定におきましては、この要件を緩和しまして、200床未満の病院であれば在宅療養支援病院になれるようにしたということでございます。
　35枚目は、現在の在宅療養支援診療所の施設基準でございます。
　36枚目は、在宅療養支援病院の施設基準でございます。
　37枚目は、昨年の改定におきまして創設しました機能強化型在宅療養支援診療所、在支診の施設基準ということで、ストラクチャー、プロセス、アウトカム、それぞれの評価の要素が入ってございます。常勤の医師が３名以上、あるいは緊急時の連絡先の一元化、緊急の往診の実績５件以上等々の要件が入っているということでございます。
　38枚目は、在宅医療の充実ということで、医療機関間の連携等による機能強化あるいは看取りの充実ということで、そちらに示されたような見直しがなされているということでございます。
　39枚目は、在宅医療の充実の１つとして、特別養護老人ホームにおける看取りの充実という項目がございます。従来はターミナルケアにおいて、末期のがん患者さんの場合しか外部の医師が入れなかったのですけれども、それにつきまして要件を緩和して、疾患にかかわらず、死亡日からさかのぼって30日に限り医療保険の給付対象とするという措置をとってございます。
　40枚目は、介護報酬改定における看取り対応の強化ということで、参考までに付けさせていただいておりますが、表の一番左の項目の特定施設についても、看取りの加算を付けたり、あるいはその隣の認知症対応型共同生活介護、グループホームについても看取りの単位を充実させるなどして、いわゆる最期のときだけ救急車で搬送してしまうということができるだけないように、もし御本人、家族がその施設の中で看取られたい、介護サービスで看取られたいということがあれば、それがよりかなうような改定にしたということでございます。
　41枚目、42枚目は、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院、それぞれの届出数の推移と実績ということで、届出数は増加してございますが、それぞれ右側の帯グラフをごらんいただきますと、特に従来型のものにつきまして、在支診あるいは在支病それぞれ担当患者さんがいないというものが１割以上ということでございます。
　43～46枚目につきましては、在宅療養支援病院の地域分布が示されてございます。ごらんいただきますとわかりますように、非常に地域における偏在があるということでございます。
　47枚目は、在宅療養支援診療所の都道府県別分布でございますが、やはりこれも地域による差が非常に大きいということがわかると思います。
　48枚目は、医療機関までの距離ということで、最寄りの医療機関までの距離が１km以上の夫婦とも65歳以上の世帯の割合というものがそちらに示されてございますけれども、やはり非常に地域の格差があるということでございます。
　49枚目は、サービス付き高齢者向け住宅の登録状況です。やはりこれも地域によるばらつきが非常にあるということです。
　50枚目は、今年度行っております結果検証にかかる特別調査の内容でございます。一応、今年度中に取りまとめる予定でございます。
　51枚目は、今、ずっとごらんいただいたようなことについてのまとめということで、高齢化の進展と在宅医療の現状、そして一番下に書いてございますが、地域により在宅医療の提供体制に差があり、今後利用者のニーズに対応できるよう、在宅療養支援診療所等の要件や高齢者住宅との連携も含め、地域の実情に応じた在宅医療を推進していくことが必要と考えられるということでございます。
　52枚目は、４番目でございます。このように在宅医療を推進してきているのでございますが、残念ながら不適切と考えられる事例が生じているということで、その辺についての論点を少し示させていただいてございます。
　53枚目は、こういった不適切な事例等を防ぐ、あるいは訪問診療のコストの面から、訪問診療の分類につきまして、自宅の場合、居住施設の場合ということで、以前830点と200点という差をつけさせていただいておりましたが、22年度改定では、居住系施設というのを同一建物の複数患者というように全て200点という見直しをしたところでございます。
　その後の24年改定におきましては、この同一建物としてございましたものを特定施設等、こういった介護保険法の範疇に入るようなものについては、200点から少し上げまして、400点にするといった見直しをしたということでございます。
　55枚目は、おととしの23年２月の事務連絡でございますけれども、不適切な事例として患者さんの紹介に係る有償契約を結んで、当該事業所から集中的に患者の紹介を受けているというケースがあったということで、こういったものによって、事業者によって選択の制限が行われるおそれがある、あるいは不必要な往診を行う等の過剰な診療を惹起する可能性があるということから、報告を求めたということでございます。
　56枚目に、こういった不適切な事例を挙げてございます。
　57枚目は、新聞記事から抜粋してきたものでございますけれども、これはそもそもこういった集合住宅の場合、本来は、先ほどごらんいただきましたように200点ということになってございますが、有料老人ホームの届出がないことを理由に、830点請求していたという事例でございます。
　58枚目は、課題２としまして、今、言ったようなことで、経済的誘引によって診療独占契約を結ぶことで、患者の選択を制限するおそれがあると考えられる事例や、過剰な診療を惹起するおそれがあると考えられる事例等、こういった不適切なものが見られるということでございます。
　これは決して現在進めようとしているサービス付き高齢者住宅等の施策が悪いとか、有料老人ホームが悪いとかそういうことではなくて、在宅を今後進めていく上で、いかにこういった不適切な事例をなくしていくかということも、あわせて今後考えていかなければならないだろうという意味でお示しさせていただいたものでございますので、その辺のところは勘違いされずに御理解いただきたいと思います。
　59枚目は「５．訪問看護について」でございます。
　60枚目は、訪問看護の利用者数は伸びてございます。高齢者で特に伸びている状況でございます。
　61枚目に、医療保険と介護保険の訪問看護対象者のイメージというものがございますが、基本的には介護保険の給付が医療保険の給付に優先するということになってございますけれども、厚生労働大臣が定めるものとして、末期の悪性腫瘍、難病等については医療保険の給付で行われるということ。
　それから、特別訪問看護指示書ですね。急性増悪等によって一時的に頻回な訪問看護を行う必要があるという場合には、特別訪問看護指示書というものを交付して、基本的に14日間の有効期間でございますが、医療保険から支払われるということでございます。
　ただ、この訪問看護指示書は２回交付できるというケースもございます。点線の中に書いてございますが、気管カニューレを使用している状態、真皮を越える褥瘡の状態にある者等々でございます。
　62枚目は、訪問看護事業所数の推移ということで、ステーション数はやや増加、訪問看護事業所数は減少という状況でございます。
　63枚目は、訪問看護ステーションの規模としましては、５人未満の小さいところが全体の６割を占めているということでございますけれども、右側の図でございますが、この事業所の規模が小さいほど、在宅における看取りも少ない。
　64枚目は、やはり小規模なステーションのほうが24時間対応体制の届出の割合が低いとか、あるいは医療保険による訪問看護実施率が低いということも見てとれるところでございます。
　65枚目は、訪問看護の利用状況と自宅死亡の割合ということで、ほぼ正の相関が見られるような感じでございまして、最多の長野県と最少の香川県を比べますと４倍ぐらいの差があるということです。
　66枚目は、退院直後に集中的な訪問看護の必要性が高いケースがあるということで、高齢者の場合、介護保険優先ということだったのですけれども、退院直後のこういった医療が必要なケースがあるということで、67枚目、24年の診療報酬改定で、今の退院直後を含めまして、医療保険で見ることのできる範囲を少し広げたということがございます。
　67枚目の一番下のところでございますが、特別訪問看護指示書の不適切な例もあるということで、後でお話ししますが、その指示書を交付する場合に、理由をちゃんと記載するとか、そういう見直しも行われました。
　前後しましたが、不適切と思われるケースとして、68枚目でございますけれども、訪問看護指示書の限度の14日と28日にピークが来ている。もちろん必要性に基づいて、14日、28日ということをなさったものもあるとは思いますが、それにしてもここにピークが来るという実情があるということでございます。
　69枚目は、特別訪問看護指示書の交付人数とその状態別内訳でございますが、この交付理由につきまして、急性増悪あるいはターミナルということについては要件としてあるのでございますが、胃ろう、経管栄養の管理が必要な者ということについては、必ずしもそれのみでは指示書にふさわしいかどうかということもあるということでございます。
　71枚目も新聞記事から取ったものでございますが、これにつきましては、口から食事をとれない経管栄養の要介護者だけを対象に入居者を募って、アパート形式で自称寝たきり専用賃貸住宅というものがあるという報道でございます。こういった入所者の方々に、介護保険制度では在宅の場合には区分支給限度基準額というものが要介護度に応じて定められてございますが、それをいっぱい使った上で、さらに超過をして、下にその図がございますが、介護保険の場合、支給限度額を超えますと、その超えた分については自己負担になるという仕組みがございます。この自己負担の分について、特別訪問看護指示書を交付して、医療保険で見ていたと。それに加えまして、集合住宅でありながら個別扱いで請求していたという事例でございます。
　73枚目は、この訪問看護についての特別調査はこういうことをしているということでございます。
　74枚目は、課題でございます。こういった訪問看護のニーズの拡大が見られる中で、適用が必ずしも十分でない状況がある。また、不適切な事例も指摘されているということでございます。
　最後のページでございます。このように今いろいろお示ししましたが、在宅医療をさらに推進していかなければならないという状況でございますが、一方、不適切と考えられる事例もあるということで、それへの対応も含めまして、地域の実情に応じた在宅医療を推進していくことについてどのように考えるかということを論点として挙げさせていただいております。
　以後、フリートーキングをしていただければと思います。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　次期の改定に備えてのフリートーキングということでございますけれども、ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言等がございましたら、どうぞ。
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　まず、提出いただいた資料についての意見と要望です。
　17枚目、認知症高齢者の増加は、このとおりで非常に重要な問題だと思います。資料では65歳以上となっていますが、もし75歳以上というのがあれば出していただければと思います。やはり我々現場から見て、75歳以上の認知症患者というのが非常に重要だと思っておりますので、資料があれば提出をお願いしたいと思います。
　21枚目と22枚目、自身が介護を受けたい場所。当然、私もこのような状況になったら、自宅と答えると思いますが、この２つのアンケートですが、もう少し客体とかアンケートの目的、あるいはそのほかの要件等も書いていただければと思っています。例えば21枚目の資料ですと、総数は三千何名となってございますが、どのような年齢層でやったのか。高齢者に対してのアンケートなのか、それとも若い人なのか、混じっているのか。恐らく年代によって答えも違ってくるのではないかと思います。そういうことも付けて書いていただくと、我々はより理解しやすいと思います。
　単発にこういう１枚だけではなくて、できれば前後の結果の資料もつけていただくと、よりわかりやすい。今後そういう提出の仕方をお願いしたいと思っております。
　22枚目も同じ意味で、属性とか、アンケートの客体等々をお願いしたいと思います。
　24枚目、25枚目でございます。確かに日本というのは、病院での死亡が非常に多くて、自宅、在宅は少ないということでございますが、片方で25枚目を見ると、介護老人保健施設、老人ホームというところではふえてきているという直近の資料がございます。
戻りまして、24枚目の資料は、字がつぶれて読めないのですが、日本は2000年というかなり古いデータになっておりまして、おそらく25枚目でいう老健、老人ホーム等々、これは介護３施設プラス他介護施設になると思いますが、2.4という数字です。このような、かなり古いデータと新しいデータものが混じり合うということで、余り古いデータを出していただいても参考にならないかと思います。できるだけ直近のデータをお願いします。
　特に24枚目のデータでは、外国も2000年以前のデータでございまして、恐らく外国でも直近では大分事情が変わっていると思いますので、できれば新しいデータで出していただきたいと思います。
　以上、今後いろいろこのような資料が出てくると思いますが、資料に関しての意見です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今、御質問いただきましたものにつきまして、まず、17枚目の集計についてでございますが、これにつきましては、平成22年の要介護認定データをもとに65歳以上を対象としてこういった推計を行ったということで、75歳以上のみを対象とした推計はなされていないということでございましたので、御理解いただきたいと思います。
　21枚目については、全国の20歳以上の方を対象とした5,000人の調査。その結果、回収が3,272名ということだそうです。
　22枚目については、年齢が違ってございまして、55歳以上の男女を全国からということで、これはやはり標本数5,000で、有効回答数が3,157であったということでございます。
　24枚目の数字は古いということでございますが、これは下から３行目に※印で書いてございますが、他国との比較のため、あえて古いデータにしたということです。海外の新しいデータが入らなかったので、こちらについては、比較のためにあえてさせていただいたということで、もちろん今後新しいデータが入れば、そういったものを使わせていただきたいと思います。
　25枚目もそうです。
　いずれにしましても、御指摘のとおりでございますので、できるだけ我々も新しいデータを使うようにしたいと思います。よろしくお願いします。
○森田会長
　西澤委員、よろしいでしょうか。
○西澤委員
　はい。
○森田会長
　ほかにいかがですか。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　全体的な話でございますが、24年度改定のときは、在宅医療、医療と介護の連携が重点課題になっていましたが、総括して見ると、診療報酬上で十分な評価ができたのかどうか。これは、データをとってみて、それを分析しないと正確なことはわかりませんが、私個人の感触で言えば、少し不十分だったという気持ちがあります。
　在宅医療については過去２回の改定にわたって、例えば訪問看護、在支診、在支病等に関する項目の見直しで少しずつ手を打ってきておりますが、冒頭に医療課長から説明が
あったように、地域包括ケアシステムみたいな在宅医療全体のコンセプトが固まらない中で、一部の評価の見直ししかできていないという感じがしております。次期改定においてもこの在宅医療は非常に重要なテーマになると思っておりますので、全体のコンセプトをどうしていくかということを話し合ったほうがいいと感じております。
２つ目は、在宅医療といっても、在宅歯科や調剤、あるいは精神疾患に関連する領域もあります。在宅医療に関連するこれらの課題を個別に議論すると細切れになってしまうとの気持ちがありますし、患者やそのご家族にとっては、すべて同じ在宅医療ですので、次回はその辺を横断的に議論できる仕掛けを事務局として考えていただければと思います。
　３つ目は、不適切な事例に関してですが、私も報道で見て、心配はしておりましたが、不適切なことが起きないように、行政当局がしっかり監視あるいは監督をしていただくしかないと思います。また、診療報酬上の算定基準、施設基準なりが、在宅医療を推進する上での足かせとは言いませんが、若干障害になっている部分があるのかどうか。在宅医療に携わる大部分の医療関係者はきちんとやっておられると思いますが、多分いろいろな制限があって、動きにくい部分もあるのではないかと思いますので、その辺の現状や課題を今後、事務局で挙げていただくこと期待しております。
○森田会長
　ありがとうございました。
　これにつきまして、事務局のほうはいかがですか。
○宇都宮医療課長
　今の御指摘を踏まえまして、また考えさせていただきたいと思います。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　私も不適切事例に関してなのですけれども、その前提として、スライド72番です。「介護保険と医療保険のサービスと給付のイメージ」で、課長が御説明されたように、介護保険では要介護度の認定度合いによって介護保険から給付されている例えば訪問看護の回数などが規定されていますね。それを超えて必要な場合は、利用可能なのだけれども、自費負担になりますというのが介護保険のルールです。
　以前に我々が診療側でお出しした日本の医療の現状と問題点という資料の中で、我々はそれをお示ししました。要介護３ぐらいの方でも、ある場合によっては、そうした規定を超える利用が必要であって、そのために自己負担が多くなる。かえって介護系あるいは医療系の病棟に入院しているよりも、患家の負担は多くなるというケースが多々見られるということを指摘しています。
　これについては、まだ医療課から総合的見解を伺っていないと思っておりまして、唯一あるのは仙台の在宅支援診療所の所長の皆さん方からのヒアリングだったと思いますが、あのヒアリングでは在宅のほうが安くなるというデータなのです。ですが、そのデータについているスタンダード・ディベーションの輪を見ると、先ほどの話ではないですが、果たしてこれは有意な差があるかと思うほど大きなバーでありまして、つまり、高くなるケースが多々あるのだということで、逆に言うとそのデータを示しているということになるかと私は理解しております。
その辺が一応介護保険と医療のすみ分けの点での基本的な問題認識として、そこのところで介護保険のルールをもし柔軟に変える必要があるのならば、それは制度的に変えなければいけない問題だろうという点も指摘をしたいと思いますが、それとの関係がスライド68です。訪問看護の指示書の医療の介入については、スライド61で示されているように、介護保険の給付は医療保険の給付に優先することとしており、要介護保険者等については、末期の悪性腫瘍、難病患者、急性増悪等による主治医の指示があった場合に限り、医療保険の給付により訪問看護が行われるとなっているわけですが、14日であって、２回やってもいいというものを別に算定はされています。決定はされているのですが、スライド68の14日目と28日目に指示書が多いということは、この算定医療機関のほうが明らかにリセットしているわけですね。ですから、ここが多い。そのリセットが不適切事例の中に入れられるということで、一概にそうくくっていいかどうかということが私の問題意識です。それは先ほどのスライド72で以前に我々が指摘したこととも関連する話ではないのかと思います。制度のほうが現状に即していなくて、その隘路に落ちる方たちを救うために、このスライド61で規定された訪問看護指示書に基づいて、そのぎりぎりの解釈の中でスライド68のような減少が起こっているというケース。これについては、単純に不適切と言って済まされる問題かどうかということがあるので、やはりこのデータについては実態をもう少し深堀をして、その中で制度的に、それこそ今、白川委員が言われた介護保険と医療保険の両方の共同でのすみ分けということをきっちりやっていくことが必要なのではないかと私は認識をしておりますので、課長が言われましたように、単純に不適切な場合ばかりではなく、相当気を使って御説明をしていただいたのですが、このスライドそのものは不適切事例に入っているということ自体に私は多少違和感がある部分があるのですということをあえて申し上げておきたいと思います。
○森田会長
　課長、何かございますか。よろしいですか。
　では、ほかにいかがでしょうか。
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　これから医療が多くの患者さんを在宅で診なければいけないということは、人口動態からすれば当然賛成なのですけれども、きょうはフリートーキングだということで、この表を見ていますと、多分、医療課は現時点でさらにこの在宅医療、在宅看護を進めるための問題点をスライドに挙げたのだと思うのですが、ちょっと足りない点があるのではないかと思うのです。
例えばスライド21で、本人は半分以上が自宅での死を望んでいるのですが、以前の中医協の総会に出てきた資料で、家族は本人ほどは望んでいないのです。そういうことも入れないと、現場のことがわからないので、家族は望んでいない。本人は望んでいる。これを進めるに当たって、その辺をどういうふうにするのかということも議論しなければならないと思うのです。そういうことが抜けております。
　私自身は、今の医師不足等々がありますが、自宅で現在18％ですが、これが30％になりますと、急性期の病院も含めて、医者は完全に余ります。国立大学付属病院長会議の計算では、完全に余ってしまうのです。ですから、これは非常に大事なことなので、どういうふうにそれを進めていくかというのは、家族も当然これが入ってきますので、これは医政局とも連携をとりながら、どういうことをやっていくのか考えていただきたいと思います。また、それに伴う資料も入れていただきたいと思います。
　それから、先ほど白川先生がおっしゃった、横断的に在宅医療を見るということなのですが、従来はほとんどが神経内科的な病気の在宅が多かったわけですが、これからはもちろんがんから、至る病気の患者さんが入ってきます。そうなりますと、これは我々大学人としては非常に心配しているのは、在宅医療の従来の内容ではない在宅が入ってきますから、これは教育ということを常に生涯教育の中でやっていかないと、ドアを１つ閉めたら、その中はあとはクローズの世界になりますから、そうなりますと、今まではクオリティーは実は誰も検証はしていないです。やったことはどういうことになっているかというのは、検証されていません。したがって、その検証制度を、これも医政局だと思うのですが、あと文部科学省あるいは各都道府県の医師会等々が教育制度もあわせて、診療報酬とは関係ないのですが、適切な在宅医療を進める上においては非常に大事なので、もしかしたら診療報酬で上積みできるものがあったら、そんなことも考えていただければと思います。
　３番目ですが、在宅医療はどこが本当に担うのだと、誰がやるのだということです。支援まではこういうふうに書いてありますけれども、実際にどこがやれば一番いいように当局はお考えなのか。現時点でのお考えを聞きたいと思います。私自身は、やはり急性期の病院から行く余裕はないので、各都道府県、日本医師会を中心とした医師会が中心になって、各地区でそういうものをつくれば、４番目に私が問題点として挙げたい、白川委員もおっしゃったこの不正をどうやって防ぐかも、医師会が中心になってやっていけば、ある程度自浄作用が出てくるのではないかということで、担い手をお聞きしたいのです。
　最後４番目に、先ほどから不正が問題になっていましたが、これは我々から見ると、本当に急性期で朝から晩までリスクがある中でやっている医療人から見ると、医療人としても許しがたいことだと思っています。
　こういうものを日本の場合には、安達先生といつもディスカッションすると、安達先生は、日本の法律は性善説でできているからだめなのだということをおっしゃるのですが、１つだけモニタリング制度といって、突然そこを調査すると。ただ、そういうモニタリングはできないのかというお話をしたら、日本の場合は、各都道府県の医療局が病院を調査する場合には１週間前に言っておくのだということで、そんなものはモニタリングにならないわけですから、そういう不正を防ぐために、どういうふうにお考えなのかを事務局にお聞きしたいのです。
　あと、これは日本医師会の代表の我々３人ともそうなのですけれども、特に代表の鈴木先生に、こういう不正を日本医師会でどういうふうに考えて、押えていっていただけるのか。我々も医師会員なのですが、先生のところは組織人ですから、その辺を当局と両方にお聞きしたいと思います。
　この４点です。
○森田会長
　まず、事務局からお願いします。
○宇都宮医療課長
　まず１点目、御家族についてのデータが落ちているというお話ですが、今、確認しましたら、確かに以前出ておりましたので、それはまた今後、お示しさせていただければと思います。
　いずれにしましても、21枚目のデータで今回付けていなかったのですが、これともう一つの問いがあって、もし自分が介護状態になったときに何が一番困るかという問いに対して、たしか一番多かったのが、やはり家族に負担をかけるという回答が７割ぐらいあって、そういった御家族への負担、あるいは実際介護する側の負担ということが非常に問題になるということは事実だと思いますので、その辺のデータもお示しさせていただきたいと思います。
　２番目の在宅についての質の評価あるいは検証、教育が必要ということについては、全く御指摘のとおりだと思います。委員も御指摘のように、診療報酬で全てできるということではないので、これにつきましては、医政局あるいは関係団体等と連携させていただいて、診療報酬で支援できる部分があれば、そういうものについても、こちらの中医協で御議論をいただいた上で考えていくということかと思ってございます。
　３番目のどこがあるいは誰が在宅を担うのかというお話でございますが、在宅と一言で言った場合に、基本的に医療だけではなくて、在宅の場合というのはやはり介護が必須ではないかと思いますので、単に医療という視点だけではなくて、介護も含めて、これは医師が担う、看護師が担う、歯科医師が担う、いろいろあると思いますけれども、まさに先ほど示させていただいた地域包括ケアの中でも、さまざまなプレーヤーあるいは職種といったものが担うということですので、特に誰それがということを特定して言うお話ではないのかと思います。もし私が御質問の趣旨と違っていたら、済みません、もう一回御質問をいただければと思います。
　４番目ですけれども、不正を防ぐためにどういったことが必要かということでございますが、先ほどお示しさせていただきましたように、従来の施策としては、例えば集合住宅等についての報酬に差をつけるということ、あるいはさまざまな要件をつけるということをさせていただいておりますが、それで必ずしも十分だとは思ってございませんので、むしろこの中医協の中でいろいろな御提案をいただいて、そういったものを報酬の中に組み込んでいくということではないかと思ってございます。
　以上です。
○森田会長
　嘉山委員、よろしいですか。
○嘉山委員
　はい。
○森田会長
　では、鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　御指名いただいたようですので、お答えさせていただきたいと思います。
　日本医師会としましても、かかりつけ医機能の強化ということは非常に重要であると考えておりまして、そういう意味で在宅医療の推進ということに今後さらに力を入れていきたいと考えております。
　具体的にいいますと、３月17日には第１回の在宅支援フォーラムというものを全国の都道府県から先生に集まっていただいて実施いたしますし、来年度はテキストやDVDといった資料をつくって、全都道府県で在宅医療の研修会を実施する予定でおります。
　不適切な事例や悪質な業者ということでございますが、そもそもこれは在宅介護では、厚労省が当初、介護保険のスタートのときに営利企業の参入を認めてしまったという経緯があります。今後、在宅医療が進展していく場合には、在宅での営利化がさらに進むおそれもあるということで、これはそういう意味では厚労省の責任でもあると思います。
　ただ、我々としては、地域医療を守っていかなければなりませんので、悪質な事例や悪質な業者を排除する、あるいはそういったことを防ぐということを考えなければなりません。我々としては、在宅医療は、かかりつけ医が行うことを基本として、郡市区医師会が市区町村の行政と連携してコントロールするような仕組みが必要であると考えております。
　また、我々かかりつけ医は、地域包括ケアにおける他職種協働のリーダーにならなければならないと考えております。そのためにも、在宅医療を行う医師の方々には、ぜひ医師会に入っていただきたい。その中で力を発揮していただきたいと考えております。
　今の御質問に関しては、そういうところでございます。
　さらによろしいですか。
○森田会長
　どうぞ。
○鈴木委員
　質問を中心に、私のほうからもお話をさせていただければと思います。先ほど西澤委員からもあったのですが、私の視点からも幾つか質問があります。
　まず、20ページでございます。これは今後亡くなる方が大幅にふえるということで、その看取りの場をどうするという話になっておりますが、これは確かにそのとおりなのですが、病院で亡くなる方というのが実際には平均在院日数の短縮により、データを見ましても、この20年間で34万人以上もふえているということで、かなりその部分を吸収しているという事実もございます。従って今後とも病院の重要性というものは、減じることはないと考えております。それについての御意見を伺いたいということがあります。
　22ページで、先ほど西澤委員が御質問されましたけれども、自宅で最期を迎えたいという方が54.6％とおっしゃいましたが、こういった調査というのは、聞き方とか対象年齢とかによってかなり違ってくるということがあります。この間まで厚労省が使っていた厚労省自身がおつくりになっている終末期における療養場所についての希望というものを見ますと、最期までずっと在宅というのは１割ちょっとで、最期は医療機関や緩和ケア病棟というものも入れて６割ということで、かなり違っています。さらに日本医師会が平成20年度に行った調査では２割台後半ということで、聞き方とか対象年齢も含めて、調査によりかなりばらつきが出るということで、自宅で最後を迎えたい方が一番多い調査の数字を出したのではないかという気がするのです。それだったら国民が希望すれば、コストを無視しても何でもそのとおりにしてくれるのですかという気もしますので、そういうばらつきがあるということは理解しておく必要があると思います。
　23ページでございます。これもよく出てくる図でございまして、ケア付きの高齢者住宅が日本では少ないのだということなのですが、外国の例の中で、例えばスウェーデンは黄色と青が混在しているような感じになっておりますが、これはどういう意味があるのか教えていただきたいということがあります。
　それから、デンマークでプライエムとプライエボーリ・エルダボーリと分けておりますが、ケア付き高齢者住宅と分類されておりますプライエボーリは、私は数年前に最新型のところを訪問いたしましたが、これは日本における全個室ユニット型の特養と全く同じです。違うのは部屋の広さだけ。ですから、施設なのです。デンマークでは施設を廃止してしまったので、在宅と言い張っていますけれども、これは事実上、施設なのです。こういったものは誤解を招くのではないかと思います。
　イギリスのシェルタードハウジングですが、イギリスの場合、医療のほうはNHSという、曲がりなりにも法的な仕組みがあるのですが、介護のほうは、少なくともイングランドにおいては、介護保険のようなものはありませんし、非常におくれていると思いますので、このシェルタードハウジングでどのぐらいの介護サービスが受けられるのかということを教えていただきたいと思います。少なくとも同じ土俵で比べるのでなければ、例えば24時間365日のサービスがあるのはどのぐらいなのかとか、そういったことを教えていただかないと、比較することは難しいと思います。
　24ページの死亡場所を見て、私が率直に思うのは、自宅での死亡というのは、意外と他の先進国でもそれほど多くはないということで、実際に多いのは、ここで言えばナーシングホーム・ケア付き住宅ということになるわけです。この場合、北欧などを中心に住みかえというのが行われるわけですが、どこまでが自宅で、どこまでがそういった住宅なのか、その辺の線引きによっても大分違ってくると思うので、病院で亡くなる人を減らしたいというお気持ちはわかるのですが、結果的に誤った情報を伝えることにならないようにしていただきたいと思います。
　オランダは自宅での死亡率が高いと言われているのですが、これを見ますと、下に小さく、オランダの自宅には施設以外のその他も含まれるとありまして、これがスウェーデンで７％、フランスで6.8％ありますが、それは何なのか。こういうものも含めて説明していただきませんと、オランダは自宅が多いと一概には言えないのではないかと思います。
　25ページは、我が国の死亡場所別に見た推移ということですが、これを見て私がすぐ感じたのは、自宅での死亡率の割合は減っているのだということです。そして、老健とか老人ホームが贈えているということなのですが、この自宅で死亡される方は、家族の介護力がある方とない方ではどのぐらい違うのか。そういったものもぜひ教えていただければと思います。
　あとは、62ページです。訪問看護事業所の推移ということですが、これは以前も同じようなグラフが出てきておりましたが、足してみると訪問看護ステーションの数は、平成15年に比べて平成24年は１割ぐらい減っているのです。むしろ数が減っているけれども、従事者はたしか微増だか、横ばいだか、そんな感じだと思いますが、むしろ減っているということは、在宅を推進する意味では問題、課題だと考えております。
　ここまでで、まず御回答をいただければお願いいたします。
○森田会長
　では、お願いします。
○宇都宮医療課長
　今、いろいろと御質問をいただきましたが、まず初め、20枚目のスライドです。こちらで死亡が増加して、ただ、病院の死亡も20年間で34万人ふえている。それについて意見はどうかというお話でしたが、別に我々は病院で亡くなってはいけないとかそういうことを言っているつもりはなくて、ただ、例えば在宅の看取りの推進等々を言うときに、要素は２つございまして、１つは、先ほどの調査でも見られるように、できるだけ在宅で、あるいは在宅で看取られたいというニーズについてどう応えるかということ。もう一つは、むしろこれは救急の話ですけれども、救急の外来に今までずっと介護の施設に入所あるいはサービスを受けていた方が、いざ亡くなる直前になると救急外来に運ばれてしまって、本当に重症で助けなければいけない方などの救急の支障というか、そういうことになっているという御指摘もいろいろ伺ったところでございますので、そういう問題も含めて、どういうふうに対応するかという検討。特にお亡くなりになる方が非常に急激にふえてくるところで、全てそういう病院、しかも、ずっと入院して、病院で亡くなりたいというニーズについては、当然そのままそういうニーズにお答えするということだと思うのですが、亡くなるときだけ救急ということについての考えというか、対応ということも考える必要があるのではないかということだと思います。
　22枚目の、聞き方等で違うというのは、まさにそのとおりでございまして、さまざまな調査があるところでございますけれども、こちらで示させていただいた内閣府の調査については、これは先ほど言いましたように、55歳以上の方についてのアンケート調査でございますが、こういう結果であったということで示させていただいたということでございます。
　23、24枚目のスライドの各国の状況について詳しく聞かないとわからないというお話でございますが、これについては、我々より鈴木先生のほうがかなりお詳しいと思っているのですが、確かに状況としてそれぞれの、一言でケア付き住宅のように言っても、さまざまな違いがあるということは、我々も思ってございます。ですから、単純に比較して、どちらがいいとか悪いとか、そういうつもりでこの資料を示させていただいたということではなくて、例えばバックグラウンドの違いで、日本は持ち家率が結構高く、定住する感じですけれども、欧米のほうはどちらかというとアパート、マンション的なところを住みかえるとか、いろいろそういう違った状況があると思います。あると思いますが、先ほどデータで示させていただいたように、今後我が国でも高齢者のみの世帯、あるいは高齢者夫婦のみの世帯というのがふえてくる中で、そういった一軒家ではないケア付きの住宅ということも考えていく必要があるのではないかということ。そして諸外国と比べて、そういったところが少ないのではないかという問題提起ということで示させていただいたということでございます。
　また、死亡の場所については、それぞれの住宅がどうということよりは、日本の場合は８割ぐらい病院で亡くなっている。こちらを示させていただくということであったわけでございます。別にそれのよしあしということではございません。
　25枚目に関しましては、自宅で亡くなった方、家族の介護がある方、ない方、どのぐらい違うのかという話でございますが、そのような分析があるかということについては、現時点でわかりませんので、それは少し老健局のほうにも聞いて、調べてみたいと思います。
　62枚目の訪問看護のステーションと事業所、病院、診療所を足すと減っているのではないかというお話がございますが、大体横並びかやや減っているかもしれません。ただ、これは事業所の単純な数だけでございますので、例えば今、できるだけステーションについても大規模化を進めてくださいというように促しておりますので、場合によっては大規模化して、それに伴って若干小規模のところの数が減っているということもあるかもしれません。そちらについての分析は現時点ではわかりませんが、そういう可能性もあるのではないかと思ってございます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございます。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　ありがとうございました。
　きょうの資料を見てもおわかりのように、在宅医療は万能ではないということです。特に我が国では、入院とか入所が非常に安く、外国の場合、入院も入所も非常に高いですから、在宅ということになるのですが、日本は例えばフランスなどに比べても、フランスの在宅よりも日本の入院のほうが安いというぐらいです。日本はこれから重介護、重医療の方がふえて行きますが、そういった方を在宅で看た場合に、施設や入院よりも安いとは限らないということで、逆に高いからといって必ずしも、全てが不適切事例ということではなく、高いことが強調され過ぎると却って在宅が進まなくなるということもあると思います。医療費を抑制をしたいという方もいらっしゃるかと思いますが、在宅医療は必ずしも切り札にはならないということです。
　ただ、高度急性期の大病院への在宅からの入院は減らさないといけないと思いますので、そのためには今後、地域包括ケアの仕組みの中に中小病院や有床診療所も入れていって、そういったところの入院を充実させていくという視点が必要と思います。
　我が国の高齢化率は既に世界一であります。高齢者はふえていきますから、それなりにコストはかかるわけですが、いろいろ財政的な問題もあるということも理解しております。それだったら、なおさら中小病院や有床診療所あるいは今後さらに総合力を持った専門医が開業していく日本型の診療所、それはワンストップサービスが可能な高齢者にとってもやさしい存在になる訳ですが、そういった既存資源を活用して、在宅だけではなくて、入院や施設も利用する日本型の仕組みをつくっていく必要がある。それが一番効率的であると考えております。
　すなわち、日本は病院で看取る方が多いということですが、フランスも病院で亡くなる方が多く、それはフランスにも日本の療養型のような長期入院ができる病棟があるからです。病院でもそういった所で、そんなにコストをかけないで亡くなっている方が含まれていると思います。病院は高いというのは高度急性期の大病院でありまして、中小病院とか有床診療所の入院というのは決して高くありません。むしろこういった所を地域包括ケアの中で上手に活用していくことが、今後重医療、重介護の方がふえてきますが、そういった方がずっと入院しないで済むためにも、在宅医療は必要なわけですから、そういった仕組みが必要だろうと思います。
　さらに、それを全国一律に同じ仕組みでしようということは無理だと思います。私は少なくとも都市型と地方型に分けて考える必要があると考えております。簡単に言いますと、都市型というのはより在宅中心で、地方型というのはより施設中心だということです。私のところは地方型の典型のようなところですけれども、私どもの職員に厚労省の方が、地方の高齢者はサ高住、サービス付き高齢者向け住宅に集住してくださいと言っていますよと言ったら、うちのケアマネ、相談員、MSW、師長たちはみんな失笑というか、地方のことを全くわかっていないと話していました。都市の方もそうかもしれませんけれども、地方の方はより自分の自宅とか、生まれた周りの地域に物すごく強い愛着を持っていて、そう簡単に離れるということはなかなかできないのです。
　それと、サ高住に移り住むとしてもコストがかかるでしょう。このコストが出せないのです。私どもの市では３分の２が基礎年金だけですけれども、介護保険に使えるお金というのは、月１万円～１万5,000円です。それで住宅費をどうやって出すのでしょうか。そういった現実も踏まえて考える必要があると思います。
　それと、サービス付き高齢者向け住宅ですが、これで看取りまでやるというのであれば、24時間365日のサービスがないと難しいと思います。サービス付き高齢者向け住宅をどんどん土建業者の方が建てているようですが、そんなものがどこまで役に立つのか私は非常に疑問だと思っています。
　すなわち、今後看取りの場所というのは、現実的に考えれば、中小病院や有床診療所の入院あるいは老健、特養、介護療養型、これはとても廃止などはできないと私は思いますが、そういった介護保険３施設の入所、それと、外付けか内付けかの違いはあったとしても、24時間365日のサービスがついた他の介護施設、あるいはサービス付き高齢者向け住宅、そして家族介護力がある方の自宅ということになると思いますが、この最後の自宅というのは、今後家族介護力は低下していきますから、大幅に増やして行くことは難しいと思います。やはり外国の例を見ても、自宅以外の居宅でサービスを受けながら亡くなっていく、あるいは施設、日本の場合は、中小病院、有床診療所の入院、こういったものを大幅にふやしていく必要があると考えています。
　最後に、高齢者の医療や介護は抑制だ、抑制だと言われますけれども、どうして長生きされた方に、あたかも長生きすることは悪いことのようなメッセージを与えるようなことをおっしゃるのでしょうか。国に長く貢献された方の最期は、あくまでもハッピーであってほしいと思います。
日本は既に健康寿命も世界一です。ですから、できるだけ長く元気に就労していただいたり、社会参加していただいたり、生きがいづくりをしていったりして、できるだけ多くの方にできるだけ長く支える側に回っていただいて、過ごしていただきたい。そして、いよいよ虚弱になってこられたり、病気がちになってこられたら、それはやはり医療と介護がしっかり支えるということが必要であり、ぜひ超高齢社会に明るいメッセージ、未来を示すことがとくに我が国においては必要だと思います。景気だけ明るくしても、そこの部分も明るくしないと、私はお金は使うほうに回らないと思います。きょうはフリートーキングですので、そういった視点までお話しさせていただきました。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、まだ手が挙がっていますけれども、小林委員、どうぞ。
○小林委員
　在宅医療の推進については、急激な少子高齢化、あるいは人口減少社会を迎える中で、当然進めていかなければいけないということだと思います。
　見直しの方向性については、事務局から提案がありましたとおり、医療と介護の整合性を常に意識しながら、地域の実情に応じた在宅医療を推進すること。それから、在宅医療の質を向上する一方で、先程来いろいろな意見がありましたように、患者の囲い込みだとか、過剰な診療を惹起するような仕組み、不適切、悪質な事例を排除するということについては、ぜひこの方向性で進めてもらいたいと考えております。
　事務局には、次回以降から、これらの方向性について具体化させるような論点を提示していただいて、議論を進めていきたいと思っております。
　その上で、２点、あるいは１点なのかもしれませんが、お聞きしたいと思います。いずれも次回以降、適切な時期に、できれば資料という形で提出していただけたらと思っております。
　まず１点は、在宅療養支援診療所と在宅療養支援病院についてです。在宅医療を推進する上では、在宅療養支援診療所と在宅療養支援病院との関係、役割分担については整理しなければいけない課題だと思っております。その中で、今回の資料のスライド41、42の在宅療養支援診療所、病院の届出数の推移と実績の中では、診療所も病院もどちらも担当患者がいないというところが少なからず存在しておりますが、特に連携強化型在宅療養支援病院については、診療所は約３％なのに比べて、これは13％ということで、かなり開きがあるのではないかと思っております。これはどういう背景なのか。調査時点が改定からそんなに間がないということなのか、あるいは連携強化型在宅支援病院が機能しない何か制度上の問題があるのかということについて、スライド41、42は、地域別に見た分布状況や病床規模別に見た場合など、もう少し実態を整理していただけたらと思います。
　もう一点、訪問看護についてです。これは先ほどお話がありましたスライド68です。これによると、14日と28日のところの山が非常に高くなっているということで、いろいろと御説明をいただきましたが、前回の改定で、特別訪問看護指示書を交付する事例に退院直後を追加して、在宅医療への推進に当たって退院直後の集中的なケアを評価できる仕組みにしているということでありますが、これが追加になる前からこういった傾向があるのか。あるいは今回追加されたことによってこういった傾向になっているのか。先ほど安達先生からもお話がありましたように、この辺の実態をもう少し調べて、あるいは先ほどのスライド61の対象者のイメージ、この辺を整理することによって、こういったことがなくなるのかどうか。この辺の実態をもう少し整理して、資料を提出していただけたらと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　改めて、事務局のほうで回答ございますか。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　先ほどの資料の42枚目ですけれども、在支病の連携強化型で、在支診に比べて担当患者なしの原因ということなのですが、そこまでは現時点で分析してございませんので、委員がおっしゃったように、確かにこれは７月１日時点ですので、まだ始まったばかりということもあるかもしれませんし、その辺はこちらではまだ把握していません。今後、分析できれば分析したいと思います。ここはむしろ病院のほうの委員から何かあればと思います。
　２点目でございますが、14日と28日にピークがあるという傾向でございますが、これにつきましては、今回の措置以前からの傾向ということでございます。
○森田会長
　よろしゅうございますか。
○小林委員
　はい。
○森田会長
　では、伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
　私は行政を扱う立場でございますので、行政の立場から少し述べさせていただきますと、いろいろ御指摘をいただきましたが、家庭の介護力というのは間違いなく落ちてきております。しかし、そんな中でもこの在宅というのは、まさに他職種連携で地域の中で乗り切っていかなければならない大変大きな問題だと捉えております。
　一方、鈴木先生からも御指摘をいただきましたけれども、人口減少に向かった中で新たに施設をつくって対応していくというのは、非常に対費用効果の面からもなかなか難しいことがあるわけでありますので、用途の変換ですとか、これからはいろいろな工夫が必要だと思っております。
　私どもの自治体では、三思会の先生方と介護施設の事業者の方に集まっていただきまして、そこに行政が入りまして、検討会を始めました。この中でお話をさせていただきますと、特に中心となっていただきます医師会の先生方は大変御不安を持って見えることが、急変時の対応については非常に御不安を持ってみえるわけであります。そんな中から私どもの行政に要請がございましたのは、いわゆる後方支援病床、在宅支援を了承する後方支援病床を何とか設置できないかということでありました。
　私どもの病院は急性期の病院でありますし、440床の病床がありますので、今の在宅の支援病院という具合にはなかなかまいらないわけでありますけれども、これは自治体の病院の責務として、これは医師会からの要請もあるわけでありますので、これはしっかり検討して、受けていくという方向で今やろうといたしております。
　こうしたことは、いろいろな問題はあるかもしれませんけれども、今、診療報酬上の規定は200床以下ということで、今、御指摘いただきましたように、それぞれの地域でばらつきがあります。しかし、これは医療圏もしくは自治体単位で考えていく問題なのかもわかりませんけれども、診療報酬だけでこうしたものを規定していく。ましてや病床数の多寡だけでそうした規定を決めていくというのは、ちょっと無理があるのではないかいうことは実感として持っております。
　どちらにいたしましても、国全体で向かわなければいけないところ、地域全体で向かわなければいけないこうした問題だと思っておりますので、もう少し慎重な規定ですとか、いろいろな課題はたくさんあるということは十分認識をいたしておりますが、しかし、これはみんなで一丸となって向かわなければならない問題だと思っております。
平均寿命と健康寿命がぴったり一致すれば一番いいわけですが、なかなかそうはいきませんので、できるだけ幸せな最期を送っていただけるような努力をしていく。これは保険局だけではなくて、医政局ともしっかりと方向を合わせて、ベクトルを合わせた上で協議をしていただきたいと思っておりますし、医政局の中でも検討されている内容を適宜中医協のこの場にも、資料提供をしていただきたい。決まってしまってから、こういう具合になりました。それで診療報酬を決めてくださいというのは、なかなかやり方としては、少し時間をかけてでも、かえって遠くから注射を打っているようかもしれませんが、実際には一番うまく早くいくのが、そうした方法かと思っております。
　どちらにありましても、厚生労働省は総力を挙げて対応いただきたいと思っています。
　以上であります。
○森田会長
　それは御意見として承ってよろしいですね。
　ほかにいかがでしょうか。
　牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
　２つ申し上げます。
　第１点としては、今日 の資料の中でスライド50とスライド73に、平成24年度診療報酬改定の結果検証にかかる特別調査の在宅医療と訪問介護の概略が出ておりました。
　検証部会長としてお知らせしておきます。これらの調査ですが、もうちょっと時間をいただきたいのですが、速報という形でお出しできるかと思います。去年皆さんに御検討いただいて、それで調査を行いまして、回収して、今それをまとめている段階ですので、もうしばらくお待ちください。それが第１点目です。
　それから、やはりこの特別調査の中で、医科ではないですが、在宅歯科の調査を行いました。その調査結果というか、速報に向けて、第２回調査検討委員会を昨日行いまして、そこで出席された委員の方々からいろいろ御意見を頂戴しました。これが２点目なのですが、これは検証部会長というより、私個人の立場でお話ししますが、そこでいただきました御意見の中で、２つなるほどというものがありましたので、御紹介させていただきます。
　医科にどう適用するかはわかりませんが、歯科のほうのお話です。発言された先生の趣旨を私が正確に捉えているかわかりませんが、私が感じたとおりにお話しします。
　１つは、とにかく歯医者さんに行けない。そういう状態の方々がいらっしゃいます。そういう方々が御自宅あるいはそういうところで十分な歯科を受けられるような、そこで在宅歯科ということで進められることは非常によろしいことだと思います。
　ただ、同時に気をつけていただきたいことは、それを進めることで、固定化していただきたくない。というのは、当然、歯科治療において、歯科医院といいますか、そこに行くといろいろ設備がありますから、十分なものはできますので、行ける方はそちらに行っていただいたほうがベターだと思います。
　ところが、そういう方々も含めて何か固定化していくような、そういう在宅歯科の方向性みたいなものであっては困る。そのような御意見がございました。なるほどなと思いました。行けない方には十分な在宅歯科を行うということを行いつつも、それを推し進めることによって、行けるような人もそこにとどめてしまうような、そういう固定化するようなことであってはいけない。これが１つです。
　もう１つは、やはり回数ということが問題になってくるというか、注目されるようになってくるでしょうが、何回在宅で診察をしたかということも重要でしょうが、それよりもいかに質のいいものを提供したか。そのことが評価されるようなものであっていただきたいという御意見がありました。つまり、量だけではなく、質ですね。これは医科においても同様だと思いますが、特に歯科において、昨日御出席された先生の御意見としてそういうものがありましたので、今日は在宅歯科ではなく、在宅医療ということですが、何らかの形でそれが参考になるかと思いまして、御紹介させていただきました。
　意見ですので、以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　短くつけ加えさせていただきます。
　１つは、大分時間がたちましたが、嘉山委員の最初の４つ目の御質問で、誰が担うのか。言外には、日本医師会が担えよと嘉山先生のエールだったと私は理解しておりますが、それと伊藤委員の自治体の長としての御意見もあります。
　私たちも、鈴木委員が申し上げたように、日医の中に地域医療委員会はありますが、やはり在宅医療のスライド28にかかわる地域包括ケアシステムについては、各都道府県医師会がそれぞれに取り組まないと、都道府県によって全部事情が違うねという基本認識でいると思います。そういう意見も既に委員会から発出されていると思います。
そういう中で、例えば私の所属する京都府医師会は、京都府医師会が京都府に働きかけをして、今現在、既に京都府の中に地域包括ケア推進機構という新たな部署を立ち上げるところまで行っています。もう既に立ち上がって３年たっています。この部署は、実は象徴的なのですが、京都府庁の中ではなくて、新設された京都府医師会館の７階にあります。これは京都府の要請によって我々が受け入れたものです。
　その中で一番初めに我々が手をつけたのは、伊藤委員の御指摘にもありました30番のスライドです。在宅医療をやるときの恐らく一番の具体的な実際上のネック。急変時の受け入れ先をどうするかということであります。これについて早速我々が手をつけましたので、京都府の私立病院協会及び府立病院協会のほとんど全ての会員の病院の御理解を得て、希望する患者さん全員にかかりつけ医の各診療所において、安心MY病院というのを登録することを可能にしました。つまり、患者さんが自分の自宅等の条件やその他の条件を加えて、私が急変したときは、行くとしたらこの病院に入れてほしいという希望です。その希望を聞いて、指名をされた病院の了解をとって、その上で急変時にはここに入るのですよということを決めておく。そうすると、ベッド数が満床だからということが起こらないわけであります。そういうことを具体的に着手しています。
　こういうことをやりながら、各都道府県が各都道府県の実情に応じて、都道府県医師会が主導で、こういう理解を会員にも広め、患者さんにも広めていくということがないと、この在宅医療の体制はできない、地域包括ケアの推進はできないと思っておりますので、もちろん日本医師会の地域医療ケア委員会にもこのモデルは挙げておりますし、そのほかの県からもそのモデルが挙がっています。そういうことを含めて、日本医師会は全体としてこれを地域ケア委員会で紹介し、包括しながら、各都道府県単位での活動を支援するという形に私はなるのだと思っておりますので、御紹介をさせていただくと同時に、嘉山委員のエールに対してもお応えをしたいと思います。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　予定の時間よりも大分オーバーしておりますが、あと３人の方が手を挙げていらっしゃいますので、短めにお願いします。
　では、三浦委員からどうぞ。
○三浦委員
　在宅医療における薬剤師の役割につきましては、今回は特に資料は出ておりませんけれども、先ほど白川委員からも、歯科も調剤も合わせてという御発言もございましたので、フリートーキングということで申し上げさせていただきたいと思います。
　在宅におきましては、高齢者に限らず、多くの患者さんたちが医薬品を使用しております。また、医療技術の進展とともに、薬物療法が高度化しておりまして、薬剤師が主体的に薬物療法に参加することが、医療安全の確保の観点からも有益と考えておりますし、また、がん患者の医療用麻薬の供給や注射薬の調整も必要になってくるものと考えております。
　実際に在宅患者訪問薬剤管理指導、または居宅療養管理指導開始時に、患家において、お薬、薬剤の飲み忘れ、保管状況の問題、服薬、服用薬剤の理解不足など、こういうものが見つかる場合も少なくないということが統計からも出ておりますし、飲み残しの改善による治療効果と薬の整理によって薬剤費の削減にもつながってくると考えております。
　実際には、全保険薬局のうち、在宅患者訪問薬剤管理指導の届出を行っている薬局というのは多数あるのでありますが、外部へ積極的に周知していないという薬局もありまして、これは薬剤師会としてもアクションプランなどで積極的に取り組んでいるところであります。地域医療における連携という観点からも、これらに積極的に対応していきたいと考えております。ぜひ薬局、薬剤師の活用もよろしくお願いしたいと考えております。これは意見として申し上げます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　歯科はまた別のときかと思ったのですけれども、いろいろございましたので。
　牛丸先生からは、以前にも同じような御指摘を頂戴したのですけれども、固定化というのが理解できないところがあるのですが、一応ルール的には、通院困難な者に対して行うと限っているわけなので、通院できる方が在宅訪問診療を受けるということは、まずないのだろうと思うのですけれども、また具体的に調査結果が出ましたら教えていただいて、検討させていただきたいと思います。
　総論的に、歯科のほうもずっと在宅の推進への意欲は強く持っておりますが、検証結果をこれから待つところですが、なかなか取り組みが進まないという意識はあります。先ほど白川委員からも御指摘があったとおり、不適切な事例が出てきて、そこに対しての規制をかける。それが足かせになってしまう。推進しようとしてインセンティブをつけると、また逆のことが出てくるということが繰り返しているという意識はあります。例えば歯科で特徴的なものが20分ルール。20分以下のものは算定できないであるとか、あとは居宅の訪問と施設の訪問でそこを区分している。これは、いずれもそういった不適切な事例に対する抑止策の側面があると理解しているのですが、そういったものがどうあるべきかということをこれからまた次の改定に向かって議論していきたいと思っておりますし、もう一点、今回介護保険の同時改定でいろいろ介護給付費分科会と一緒に議論したこともありましたが、やはり現場として難しいのは、給付調整が非常にわかりにくいところがあるので、これも引き続き次の改定に向かって御議論をいただきたいというところを漠然と思っておりますので、現時点の意見として申し上げたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、最後に西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　２点あります。
　１つは、在宅療養支援病院における担当患者なしについて、先ほど課長から振られましたので、答えたいと思います。
　これは24年７月１日時点の年間実績ということで、年間というのは恐らく４月からのことを言っていると思います。この制度ができてから、まだそう時間がたっていないということで、恐らく在宅医療に取り組もうという姿勢で参入しているけれども、まだ実績がないということで、とりあえず、実績がなくても、数がふえているということをまず評価していただければと思います。今後経緯を見ていくことによって、恐らく担当患者なしという在支病はなくなるのではないかと思います。
　もう一点は、この不適切な事例がいろいろありますが、これは結論から言うと、中医協の場だけで議論してもしようがないという気がしております。というのは、片方では医療機関の問題もありますが、片方ではマンション業者だとか、集合住宅等を所有する民間業者との関係ということになりますと、ここだけの議論ではないのではないかと思います。一方、スライド26にありますように、サ高住をどんどん推進しておりますが、この図を見ても、サ高住のところに診療所、訪問看護ステーション等を併設ということで、より使いやすいということになっております。
こういうことを進めるということと、先ほどの不適切な例というのは裏腹というか、そういう問題があるのではないかと思います。ですから、もっと総合的に議論しなければならないのではないかと思います。この中医協だけではなく、場合によっては保険局以外の例えば介護保険関係であれば老健局にもなりますし、住宅等となると国土交通省にもなると思いますし、そういう中で議論をしないと、診療報酬で医療機関にだけいろいろな規制をかけていてもどうしようもないのかと思いますので、今後そういうことを踏まえていければと思います。
　サ高住をどんどん推進するというのは、今の方向ですし、できればこのような問題が起きない形で、本当に国民にとってサービスがよくて、便利なシステムというもの、その中で我々は診療報酬でどう対応できるかという大きな視点で、今後議論していきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、まだ御意見もあるかと思いますけれども、きょうは第１ラウンドということですので、これぐらいにさせていただきたいと思います。よろしいですね。
　それでは、本日の総会の議題は以上でございます。
　次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　次回は、今月下旬を考えております。また決まり次第、御連絡をさせていただきます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。