2013年4月8日　第３回「日本人の食事摂取基準（2015年版）」策定検討会　議事録

○出席者

○議題

○議事

○河野栄養指導室長　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第３回「日本人の食事摂取基準（2015年版）」策定検討会を開催いたします。
　構成員の皆様方には、御多忙のところを御出席いただきまして、ありがとうございます。
　４月１日付で国立健康・栄養研究所に新理事長が就任されたことに伴いまして、構成員も交代になりましたので御紹介させていただきます。
　独立行政法人国立健康・栄養研究所理事長、古野純典構成員でございます。
○古野構成員　九州大学から赴任してきました古野と申します。よろしくお願いします。
○河野栄養指導室長　本日、門脇先生が若干おくれていらっしゃるようですが、全ての構成員に御出席いただく予定でございます。
　引き続き配付資料の確認をさせていただきます。議事次第、名簿、座席表をおめくりいただきまして、資料１としまして、第１回・第２回策定検討会論点。
　資料２としまして、「『日本人の食事摂取基準（2015年版）』の策定方針について」。
　資料３としまして、横紙１枚紙で、「『日本人の食事摂取基準（2015年版）』の策定におけるレビュー方針について」。
　このほか第１回・第２回の検討会の資料をブルーの紙ファイルの資料として配付しております。よろしいでしょうか。
　それでは、以後の進行は菱田座長にお願いいたします。
○菱田座長　それでは、まず事務局から、第１回・第２回の検討会で議論されました論点と、それを踏まえた策定方針について説明していただき、その後、前回の質問などを含めた議論を行いたいと思います。
　資料の説明をお願いいたします。
○河野栄養指導室長　それでは、資料１に基づきまして、第１回・第２回策定検討会の論点について御説明させていただきます。
　まず「１．健康増進及び生活習慣病の発症予防に重症化予防を加えることについて」は、第１回を中心に御意見をいただきましたが、食事摂取基準で対象とする「健康な者」の範囲をどう設定するか。特に重症化予防を加えることで健康人と病態等の関係についてどう整理をするかという点について、さまざまな観点から御意見をいただいております。
　「２．策定にあたり配慮すべき課題について」の「（１）エネルギーと主要栄養素について」。たんぱく質、脂質、炭水化物のエネルギーバランスをどうするか。また、代謝全体の包括的な視野に立って評価する必要があるのではないかという御意見とともに、第２回の検討会では話題提供の中で、３点目以降の御意見がありました。
　エネルギー代謝を検討するに当たり、消費と摂取、食事アセスメントの両面が重要。また、エネルギー代謝に影響する因子についての整理も必要ではないか。現行の推定エネルギー必要量は体格が考慮されていないことや身体活動レベルの推定方法が与えられていないこと、基礎代謝の参照値が少ないことなどから、現場での活用が困難ではないか。
　さらに、栄養素をどこまで細分化するか。どの栄養素とどの疾患の組み合わせを選ぶかは優先順位や根拠を十分検討し、慎重に決めるべき。
　なお、下にお示ししてありますのは、第２回検討会で佐々木敏構成員から「主要栄養素の課題」として提案いただいたパワーポイントの内容を御紹介しております。前回、議論まで至りませんでしたので、このあたりについても本日御検討いただければと思います。
　続きまして、裏面、２ページに移らせていただきます。
　「（２）ライフステージについて」は、高齢者についてメタボリックシンドロームとサルコペニアが共存することへの配慮が必要。また、加齢とともに大きく変化する身長や体重、身体組成への配慮も必要。
　現行の乳児の食事摂取基準については、母乳栄養を基本に設定されており、人工栄養の場合には、基準を下回る栄養素が存在することへの配慮が必要ではないかという御意見をいただきました。
　「（３）その他」の時間栄養学については、第２回で話題提供いただいたところでございます。
　「３．レビューを行うにあたり配慮すべき課題について」は、本日の議題としてレビュー方針についてがございますので、引き続きこの内容について御議論いただければと思います。
　続きまして、資料２「『日本人の食事摂取基準（2015年版）』の策定方針について」。
　「１．対象とする個人ならびに集団の範囲について」。
　食事摂取基準の対象は、健康な個人並びに健康な人を中心として構成されている集団とし、高血圧、脂質異常、高血糖、腎機能低下に関するリスクを有していて、自立した日常生活を営んでいる者を含む。疾患に関連する治療ガイドライン等の栄養管理指針がある場合には、それに準拠することとしてはどうか。
　また、この内容について具体的な対象範囲を明確に捉えておく必要がありますので、３点ほど整理させていただきました。
　自立した日常生活を送っている者とは、歩行や家事などの身体活動を行っている者。ただし、スポーツ選手など強度の高い運動を長時間行っている者は除く。
　次に、体格（BMI）が標準より著しく外れていない者。具体的にはBMI30以上の者は除く。
このほか、高血圧、脂質異常、高血糖、腎機能低下の場合に対象とする範囲は、検査値が基準範囲内、もしくは保健指導レベルにある者と捉え、レビューを行ってはどうか。具体的には2010年版では、下に矢印がございますとおり、高血圧、脂質異常、高血糖などの疾患に関して、軽度にリスクを有する者は含むとされていましたが、それが具体的にどこまでの範囲を含むのかという記述はありませんでした。今回、この中で保健指導レベルにあるというのは、前回、第２回の検討会で説明させていただきました標準的な健診・保健指導プログラムの中で健診結果の情報提供として、保健指導判定値を超えるレベルで対応が必要なものとして生活習慣の改善が挙げられていましたので、具体的には保健指導レベルの目安としてお示しした高血圧、脂質異常、高血糖、腎機能低下のそれぞれに示したレベルではどうかということになります。
　なお、このレビューの範囲をこの範囲に限定するという趣旨ではなく、この範囲内か、あるいは範囲外かを確認しつつ、レビューを行っていただくことで最終的にどのあたりを範囲内として設定するのが適切か検証していただくということの趣旨でございます。
　２ページ「２．基準の対象とする栄養素等について」は、下記のエネルギー及び栄養素ということで、たんぱく質、炭水化物、脂質、ビタミン、ミネラル、水分のそれぞれについて、ここに記述されているものをレビュー対象とし、レビューの結果、知見が得られたものについて基準値を策定するということでどうか。なお、脂質につきましては、必須脂肪酸と飽和脂肪酸と枝分かれになっておりますが、ここは不飽和脂肪酸と飽和脂肪酸ということで必須脂肪酸を削除していただけるようにお願いします。なお、一部に必須脂肪酸も含まれます。
　また、下線につきましては、「日本人の食事摂取基準（2010年版）」で基準値が策定されている栄養素ということになります。
　※印で示しておりますのは、従来は個々の栄養素ごとにレビューを行っていただきましたが、たんぱく質、炭水化物、脂質については、エネルギー量とのかかわり、それらのバランスについてレビューしてはどうかというもので、別紙に概要をお示しております。
　最後のページをごらんいただけますでしょうか。横紙の別紙の紙が「３大栄養素（エネルギー）が互いに変換され利用される主な仕組み」として、前回、日本糖尿病学会より、３大栄養素の推奨摂取比率の提案がありましたが、炭水化物を制限しても、脂質、たんぱく質が多ければ、貯蔵される中性脂肪は増加するということもあり、大切なことは個人の現在体重、目標体重、身体活動量にあわせて総エネルギー摂取量の設定を行うこと、また健診結果、血液データに基づき健康状態の維持、改善を図るためのたんぱく質、脂質、炭水化物の配分ということになります。３大栄養素である、たんぱく質、炭水化物、脂質については、代謝の過程で変換の相互関係が見られますので、そのメカニズムの概要を図で示しているものです。なお、赤字のところが健診の血液検査で確認できるものとなっておりますとおり、疾病の発症並びに重症化予防との関連でも、こうした相互関係を視野に入れていくことが重要となりますので、３大栄養素のエネルギーバランスについては、これまでどおりの栄養素とともに新たな視点で検証いただくということになります。
　また、３ページの「３．策定する指標について」。
　策定する指標につきましては、下記にお示ししているとおり、エネルギーの推定エネルギー必要量、栄養素につきましては推定平均必要量、推奨量、目安量、耐容上限量については、これまで同様の定義となりますが、目標量については、特定の生活習慣病の発症予防とともに重症化予防に勧められる量として拡張するかどうか、レビューの結果をもとに検討を行っていただくことになります。
　４ページ「４．基準の対象とする年齢区分について」は、下記の年齢区分をレビュー対象としということで、特に高齢者については70歳以上、80歳以上の区分も視野に入れてレビューを行っていただき、結果をもとに80歳以上の区分の追加の必要性についても検討いただくということになります。
　５ページ「５．報告書における構成（例）について」は、あくまでも例としてのイメージですが、１つ目として総論、２つ目は各論としてエネルギー、栄養素ごとの記述を行っていただくことになります。基本的事項、定義の部分については、例えば栄養素Ａですとその分類でありますとか、定義、消化、吸収、代謝の生理などを記述いただきまして、３点目として設定する指標についてのエビデンス、さらに性及び年齢区分別の基準値ということで推定平均必要量など各指標の策定方法、またレビューの結果、基準値を策定に足ると判断されたものについては、基準値として基準値の表が設定される形になりまして、これが告示として公表される基準の一覧表として整理されることとなります。
　また、このほか栄養素Ａの摂取状況として、摂取源、摂取量、さらに過剰摂取または摂取不足による悪影響。特に疾患との関係につきましては、点線の囲みのところにありますように、レビューの結果、目標量として設定できる、すなわち基準値として表に掲載できるまでのエビデンスがあると判断された場合につきましては、基準値の表に記載する形になりますし、そこまでに至らないと判断された場合には、エビデンスをもとにこうした項のところで記述的に記載してはどうか。
　また、今後、推奨されるべき研究につきましても、構成の中にきっちり記述をいただくとともに、参考文献についても従来どおり整理いただくということで、報告書における構成例もこういったイメージでいかがかということで整理させていただきました。
　以上でございます。
○菱田座長　ありがとうございました。
　本日は、今、資料２の説明にございました「日本人の食事摂取基準（2015年版）」の策定方針について取りまとめていきたいと思っています。この資料２に書かれております５つのことを中心にお話を進めていきたいと思っておりますけれども、前回の検討会では議論の時間が少なかったために、そこでの議論で必要なこともこの時間の中であわせてお願いしたいと思っています。この資料の策定方針のところを、約１時間の時間をかけて議論をしていただこうと思いますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、まず資料２の対象とする個人並びに集団の範囲ということについて、御質問や御意見がございましたら、お願いいたします。ここが今回は議論の大きいところかと思います。
　曽根構成員、どうぞ。
○曽根構成員　疾患というのは非常に多岐にわたりますので、何らかの重点的な疾患を決める、または疾患の進行度を比較的初期に限定するというのは重要だと思うのですけれども、ここにある高血圧、脂質異常、高血糖、腎機能低下という４項目に、例えば高尿酸血症・痛風とか、または肥満そのものであるとか、逆にわが国の若年女性によく見られる痩せ過ぎとか、前回お話が出ました高齢者のサルコペニアのような痩せ過ぎであるとか、そういった非常に基本的な生活習慣病のファクターがもう少し加わってもいいのかなと思いましたので、御検討いただければと思いました。
○菱田座長　ありがとうございました。
　この４つを挙げられた厚労省としての見解をまず答えていただいていいですか。これらの４つに絞った背景ことについての説明がありますか。
○河野栄養指導室長　この４つに現段階で整理させていただいたのは、健康日本２１の第２次の発症予防、重症化予防のところで基本的に出てくる疾患として整理させていただいておりますが、ここについても今回、今御指摘いただいたように、肥満、高尿酸血症等も含めまして、どこまでを整理するかも十分御議論いただいて決定いただけたらと思います。
○菱田座長　どうぞ。
○児玉構成員　それでは、検討事項に骨粗鬆症もぜひ入れていただきたいと思います。
○菱田座長　どうぞ。
○曽根構成員　恐らく、この段階に決めることとして、どの疾患を含めるかというのは非常に重要で、作業上も時間や人員的にも限りがあるので、やはり優先順位も決めていかなければいけないと思うのです。恐らくどのぐらいの方が罹患しているかというファクターと、食事によってどのぐらいの改善、または重症化の予防が期待できるかというファクターの両方の掛け算の結果が大きければ大きいほど優先度が高いということになると思うのです。ですから、この４つが非常に重点だということはそうですけれども、先程、話があったような骨粗鬆症や高尿酸血症・痛風に関しても、恐らくこのような掛け算をすればかなりのインパクトになるのではないかと思っております。
○菱田座長　この点につきまして、どうぞ。
○古野構成員　正しく理解していない可能性もありますが、前任の徳留前理事長の考えを十分理解しているつもりで発言します。基本的に、こうした基準値の策定に当たっては、ポピュレーションストラテジーというのが非常に重要で、高血圧、高脂血症など、特定の前病状態にあって保健指導が必要と考えられる人に対する対応は、いわゆる限定的なハイリスクストラテジーになります。
　基準値の本来の目的、あるいは目指すものは、国民全体を対象としたフリーリビングポピュレーションに対するポピュレーションストラテジーとして設定されるものです。これがこの基準値のあり方だと思うのです。今の段階でこういうことを言ったら、局長からお叱りを受けることはわかっていますが、具体的な対象の範囲の３番目のところは、保健指導のためのガイドラインという感じで対応していくのがよいと思います。
○菱田座長　今の御発言は、他のものを加える云々のところに何かございますか。
○古野構成員　具体的な対象の範囲の３番目はほとんど考慮しなくていいのではないかというのが私の考えです。徳留前理事長もそういう考えであったと思います。
○菱田座長　健康局長のほうから発言があります。
○矢島健康局長　従来、今までのところのお話で進めさせていただいた今回の大きな方針の違いが３番目ですので、お立場、十分そういう意見があったということを我々は承っておりますが、前回、2010年版のときの宿題として残っていた部分を今回入れさせていただくという考えで、従来のそういうお考えがあるということを踏まえた上で、今回３番目の○を新たに追加させていただくということでお願いさせていただいております。
○菱田座長　ほかの先生方、今の対象とする個人並びに集団の範囲についてということで御意見いかがでしょうか。
　どうぞ。
○河野構成員　河野です。
　正常者だけを基準にするというのは問題があるのではないかと思う。例えば高血圧は成人の半分近くが高血圧です。そうしたら、それをハイリスクという少ないプロポーションではないわけです。健診で言いますと、90％の人は何らかの健診結果の異常があるということも出ていますので、正常な人は10％しかいないということになります。やはり疾患のコモンディジーズのリスクを持っている方はこの食事摂取基準策定検討会の範囲に含めるべきだと思います。
　今のところ、御意見はあろうかとは思いますが、今までの議論の中でもともと今回の検討会の中でこの問題を含めて、実際にどの程度の記述ができるかどうかということはいろいろレビューしてみてどうなるかということは不透明な部分があるかと思いますけれども、2015年版でそこに踏み込むということでの議論として進めていただいたかなと思っております。
　その辺のところで非常に大きな議論があれば、また問題があるかもしれませんけれども、ここのところよりも、むしろその中で病気のところへ踏み込むとしてどこまでするかということで少し時間を使っていただいたほうがいいかなと思いますが、いかがですか。
　どうぞ。
○佐々木（敏）構成員　前回の食事摂取基準の2010年版の宿題と局長がおっしゃいましたが、まさしくそのとおりであると思います。しかしながら、食事摂取基準というのは、今、古野構成員がおっしゃいましたように、本来、ポピュレーションアプローチが中心になるべきものである。しかしながら、ポピュレーションアプローチだけのために食事摂取基準がつくられるべきものではなく、ハイリスクアプローチの人たちに対してもある程度の配慮ができるように、そして食事が関係するそのほかのガイドラインやそのほかのいろいろな行政の業務にうまくリンクしていけるように配慮するということが今回の2015年版のタスクではないかと考えております。
　それを考えますと、曽根構成員がおっしゃいましたように、どこまでできるかは重要性と作業能力によるところがあって決定が難しいと思いますが、幾つかの疾患の候補を挙げながら、そしてランクをつけて、できる限り仕事をしていくということが必要ではないか。これは決定ということよりも、そういう方針でいくべきではないかと私は考えています。
○菱田座長　どうぞ。
○中村構成員　私も、患者さんの栄養の基準値を国が定めていないというのは大きな問題だと思っているのです。どのような疾病状態に陥っても、一定の健康を維持するための一定の栄養の状態を保つということは必要なことであり、その基準値がないために、例えばここにも少し書いてありますけれども、極端な低糖質食というのが出てきて、これは糖質を制限すれば血糖が下がっていくというのは当たり前というか、そういうことになるのでしょうが、そのことによって栄養状態が悪化したら何もならないのではないかと思っています。実際に現在、入院患者さんの栄養の基準値がないために、今、現場で栄養士たちは何をしているか、栄養関係者は何をしているかというと、欧米の基準値を使って日本人に利用しているわけです。そして、欧米で使っている基準値を使ったら、過栄養になって、脂肪肝になってしまって、それは当たり前の話だろうと。
　では、日本の栄養学者というか栄養関係者は何をしているのかということが問われるのだろうと思うのです。実際、経腸栄養剤にしても、みんな基準値に合わせてメーカーは経腸栄養剤を開発しているわけです。それがないということは、私は大きな問題だと思っています。
○菱田座長　いかがでしょうか。多くの日本人の方が何らかの病気を抱えておられるという現状を踏まえて、厚労省として病気を持った人への食事摂取基準を作成したいという考え方を示されているということですので患者さんにも一歩踏み込んで進めていくのがよろしいのかと思います。
　この疾患の範囲についてはいかがでしょうか。曽根構成員や児玉構成員がおっしゃったことを踏まえ、どのぐらいのエネルギーを割くことができるかも考える必要があるかと思いますがいかがでしょうか。今追加として挙げていただいたものとしては、高尿酸血症、骨粗鬆症、肥満と痩せというような４つが挙げられたかと思います。
　どうぞ。
○多田構成員　ここにも書いていますように、多田班ということで、今回は代謝、疾患の栄養評価に関する研究ということで出させていただいたのですけれども、実際は、今ここで討論されているように、代謝だけではなかなか病態として全体を捉えられないのではないか。例えば今の痩せの問題ももちろん大事でありますし、またそういったものと関係する、例えばCOPDの問題とか、恐らくそういう病態は引っかかってくるのではないかと思います。そういうことで、ある程度レビューの段階で引っかける病態としてはある程度広めに見なければいけない。ただ、時間が非常に迫っておりますので、幾つか曽根構成員がおっしゃったようなグレードをつけていかなければいけないと思いますけれども、ある程度を引っかける段階では広い視野に立って引っかけていくということが大事ではないかと思っております。
○菱田座長　ありがとうございます。
　どうぞ。
○寺本構成員　寺本でございます。
　今回、重症化というのが問題だということ、国民の健康に最も影響するようなものという考え方をとったときに、今４つの項目を挙げられたわけですけれども、それは基本的に日本人の中での心臓血管系のものに非常に関連している。そうすると、今、死亡率の多い者の中で、これらに関してはかなり重症化を防がなければいけないという意図をどこかであらわしておけば、ある程度選んだ理由というのは出てくるだろうと。
　確かにこれは宿題ということになるのかもしれないのですけれども、高尿酸血症の問題も骨粗鬆症の問題も決して国民のかなり年配になった方とかには骨粗鬆症の問題は非常に重要な問題になるので、そういったレベルでまたもう一回考えていく必要はあると思うのですけれども、一応今回特定健診とかそういったことで動いている中で考えている４つというのは必須かなと考えております。
○菱田座長　重症化予防という観点で、重症化して何が困るのかを考え影響の強いものに４つということについては必須という御意見だと思います。
　門脇構成員、どうぞ。
○門脇構成員　私もポピュレーションアプローチにハイリスクアプローチを加味したような形のものが今求められているのではないか。特定健診・保健指導がされている現在、その中で内臓脂肪を減らしたり肥満を改善したりするということの最も中心は食事だと思いますので、そこにも活かせるような形のもの、その整合性を考えますと、まずこの４項目が重要かなという感じをいたします。
　そういう点で、血圧も脂質も血糖値も腎機能も全て全く正常という方は、むしろ40歳以降などを考えると少数派ということも含めて、ポピュレーションアプローチをベースに持ちつつも、病気になる手前のような方の重症化予防が今後の医療費の効率的な運用などということも含めて必要だと考えると、そこの部分でのハイリスクアプローチを加味していくことが適切と考えます。
　中村先生のおっしゃるように、今、それぞれの疾病についてどのようなものを参考にしていいのかということについて国のレベルで食事摂取基準、健常時の食事摂取基準というものしかない状況のもとで、非常に健常か、それとも病気かという二元論になってしまって、その間での重症化予防ということがあると非常に私どもとしては御議論しやすいという感じがいたします。
○菱田座長　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　どうぞ。
○古野構成員　もう一点いいですか。新参者で２回も意見を言うのは申し訳ありませんが、設定される最終的な基準値の具体的なイメージはどういう風になるのでしょうか。全ての要素について基準値を出せるわけではないでしょう。腎機能については河野先生がよくご存知と思いますが、上の３つの病態だったら、目標値設定で重要なのは運動とカロリー摂取の２点ぐらいでしょう。尿酸値にしてもそうですね。設定する基準値について、具体的にどんなことをイメージされれいるのでしょうか。作ろうとしている表のイメージが出来ていないと無駄な努力をさせることになります。そのときの宿題と言うのであれば、2010年版が出た時点から文献検索をして勉強しておかなければ2015年版などできるはずはないと思うというのが私の意見です。
　門脇先生がおっしゃるように、ハイリスクストラテジーを加味するということは私もある程度認めますけれども、どういうことをイメージされているのでしょうか。
○菱田座長　どうぞ。
○河野栄養指導室長　徳留前理事長から引き継ぎを受けたという中で、2010年版の中に、「対象者及び対象集団が健康な個人並びに健康な人を中心として構成されている集団とする。ただし、高血圧、脂質異常、高血糖など、何らかの疾患に関して軽度にリスクを有していても自由な日常生活を営んでいる者は含む」という形になっているのですが、そのあたりについてはどういうふうに整理されているということになっているのかおしえていただけますでしょうか。
○古野構成員　私がですか。
○河野栄養指導室長　はい。
○古野構成員　自由に生活できる集団ということでしょう。コレステロールが軽度に高くてもです。
○河野栄養指導室長　ただ、軽度にリスクを有しているということが2010年版で書かれているにもかかわらず、前回のときには明確にどこまでを含むのかというところの整理がなされていない状況にありました。今回は先ほどから御議論いただいているように、ポピュレーションアプローチに一部ハイリスクを加えるというよりは、ここのただし書きのところに若干定義をつけてレビューをして、今、委員がおっしゃったような、結果としてどういう結果が出るかを踏まえて整理してはどうかということで、2010年版の宿題というのはここに書いてある記述を踏まえてのものです。
○古野構成員　そうすると、今から勉強してどういう状況になっているかということを検討するということでよろしいのですか。
○河野栄養指導室長　恐らく2010年版のときにも、こういったことを含むというところの概念整理まではできていたけれども、実質的にレビューがどこまでこういった基準に照らし合わせてなされていたかというところが不明瞭な部分がありましたので、今回については策定に当たって、その部分を明瞭な形にしてレビューを行うことにしましょうという策定方針についての議論をいただいているところです。
○古野構成員　了解です。
○菱田座長　どうぞ。
○柴田（克）構成員　柴田です。
　今、古野構成員から言われたこと、つらいなと思って聞いていました。実は我々の研究班は、９年間実験を通じて、いろんな基準値を得るための研究をしてきました。評価を受けた時に健常者ばかりではなくて、今、言われた宿題のようにいろんな疾患を持っている方の栄養素の必要量がどういうふうに変わるかという宿題をずっともらっていました。
　多くの成果を上げられなかったというのが一番つらいことで身にしみて聞いているのですけれども、特に我々がやったのは微量栄養素のほうでした。ある意味で極端なことを言うのですけれども、栄養素と言えるのはエネルギー源でないと栄養素ではないというような考え方も持っています。ですから、３大栄養素という言葉がありますように、これらがエネルギーになります。代謝性疾患というのは、そのエネルギー源になる代謝がどこかおかしくなっている。だから、それを微量栄養素、ビタミン、ミネラル、こういうのはほとんど代謝を持っていない栄養素ですが、これらを補助することによって代謝を正常に持っていくことができる、こういう哲学で研究していたわけなのですけれども、そうすると、疾患のある人はある意味で足すことばかりではなくて引くということも必要になっていきます。そういうような研究がこれからここにおられる構成員が一丸となっていけば、2015年、2020年までやっていけるものと思いますので、方向性はやはり入れるべきだと思います。
○菱田座長　ありがとうございました。
　寺本構成員、どうぞ。
○寺本構成員　先ほどの古野構成員のお話なのですけれども、具体的な形というので、私たちがこの前の2010年版のときにいろいろと混乱したのが、例えばコレステロールの摂取量とかが我々が疾病予防を考えたときの値とかなり違うというようなことがあって、そういう意味で言うと少し危険群があったときに、その辺の方々が使えるような基準もあるべきではないかということでいろいろと議論してきているわけで、例えば前の指針では大体300mg/日ぐらいが我々はいいのではないかというけれども、大分離れがあるわけですね。そこは一体どうなっているのだというのは国民にとっても非常にややこしい話なので、今回そういったことを入れることによって、それの考え方が国民にもわかるのではないかいうことだと思うのです。
　結局、この間のレビューはしてきたのかという話なのですけれども、恐らく各学会、それなりに食事に関してのレビューはしてきましたし、我々脂質関係もレビューをしてきて、ある程度の日本人のいろんな論文というのがあるのではないかということで、これをどう解析するかというのはこれからの問題だと思うのですけれども、やはりそこから読み取れることを今回盛り込んでいったらどうかというのが私どもの期待しているところです。
○菱田座長　どうぞ。
○児玉構成員　先ほどどんなイメージと、非常に大事なことだと思うのですけれども、私、前回までのお話を聞いていますと、例えば正常な人の塩分の量がある、高血圧ぎみの人は、それより少し厳しくするとか、そういう数字が並列になるのか、別項目になるかわからないのですけれども、そういうイメージを持っているのですが、資料２の表を見ますと、保健指導の人たちのレベルも含めた形で１つの栄養素の基準が出されるのかな。それは栄養素によって変わってくると思うのですけれども、そのあたりはレビューした結果がどうなるかわからないと思うのですけれども、今、言ったように、前回まで持っていたイメージとここが少し私の中ではまだ理解できていないというところがあります。
○菱田座長　最後の記載のところですね。
○児玉構成員　はい。
○菱田座長　先ほど河野室長から話がありましたけれども、どのようなエビデンスが出てくるかということで記載の仕方はかなり変わるのではないか。基本線として考えておくべきことは、病気のところをより広くカバーできるような方向に足を踏み入れたいということだと思います。前回の2010年版でも実際にはそれぞれの栄養素のところで疾患を持っている人について、例えば食塩のところでは高血圧を持っておられる方はこのぐらいが適当というものが記載されていました。、どのように記載するかは、後ほど報告書における構成例のところで議論していただくことになるかと思います。
　議論をお聞きしていますと、一応今の４つのものを含めて病気のことに踏み込むということについては多くの方の御意見かなと思いますので、その線の上に沿って次に議論を進めさせていただいてよろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○菱田座長　では、先ほどの話の中で、当初の原案としては健康日本２１で取り上げられている日本における重症化予防で問題になる４つの疾患を対象としてレビューしましょうという提案になっていますが、栄養問題という観点から議論する場合、食事の問題がかなり関係してくる骨粗鬆症、高尿酸血症、肥満、痩せなどについて、これを含めるかどうかが問題になっていると思います。まず、高血圧、脂質異常、高血糖、慢性腎臓病の４つを対象とすることについては、今までの皆さん方の発言でも異論はありませんでしたので、４つを含めると言うことはよろしゅうございますか。それを踏まえた上で、先ほどの重症化予防という観点から、その重症化の後に起こってくることを想定して考えるのか、食事に関係するものは全てという形とした上で影響度の強いものを選択して加えるのかという議論が必要かと思います。この辺につきまして、御意見をいただければありがたいと思います。

　どうぞ。
○児玉構成員　何回も済みません。肥満、高脂血症、高血圧にしても脂質異常、高血糖にしても、保健指導が必要な人というのは恐らく肥満によって起こっているものだと思うのです。ですから、極端に言えば、肥満を改善すればかなりこういう人たちはよくなる可能性が強いと思うのですけれども、どうしてここに肥満が入っていないのかが、私として単にエネルギーを少なくするだけでは肥満の指導は望ましくないとは思うのです。そのあたりはどんなふうにして考えられているのか。
○菱田座長　河野室長のほうから説明はありますか。
○河野栄養指導室長　基本的に肥満を外すということではなく、具体的な対象の範囲に例えば体格、BMIが標準より著しく外れていない者ということで、BMI30以上の者は除くといったような仮の範囲設定はありますけれども、当然BMI25以上の方々は含まれるということになります。したがって、肥満については項出しをするのではなく、対象に含めるというところで整理させていただいたもの、肥満をあえて外すといったような趣旨のものではないです。
○菱田座長　全体の対象としては当然含まれてくると思いますが、それを１つの対象としてレビューしていくかどうか、また、項目として独立して記述するかどうか、そこの議論だろうと思います。
　寺本先生、お願いします。
○寺本構成員　それは我々のガイドラインをつくるときに苦労したのですけれども、基本的に肥満とかのレベルになると全体にかかわる、いわゆる総論レベルの話になるので、今回、先ほどの構成を見ていると総論というところがあるわけで、総論のところである程度肥満はこういったもの全てに大きな影響を与えるということで全体のカロリーをどう調整していくかというあたりの議論はするべきだと思うのです。
　そうしないと、肥満の人だけをピックアップしてきて、その方がどうかという言い方をすると、またこれもおかしな話になってしまうので、全体像としてするべきなのではないかという気がしています。
○菱田座長　門脇構成員、どうぞ。
○門脇構成員　私も寺本先生の考えに賛成で、実際、高血圧、脂質異常、高血糖は肥満や内臓脂肪蓄積に伴うものがかなり多いわけですけれども、もう一方、BMI25以上であってもリスクファクターを伴わないような人がいます。そういう点で、日本肥満学会の言う肥満症は、BMI25以上であればみんな肥満症というわけではなくて、BMI25以上でリスクファクターを持っていたり、あるいは内臓脂肪蓄積が明らかであったり、その場合に、介入の対象にするということかと思います。したがって、大きな意味でそういったことを明示しつつ、それぞれの高血圧、脂質異常、高血糖などのところで肥満や内臓脂肪蓄積によって起こっている場合と、そうではない場合に分けて食事摂取基準を考えるという運用がいいのではないかという気がいたします。
○菱田座長　どうぞ。
○深柄構成員　私はここにいらっしゃる方の中で唯一外科系の人間でございますが、病院では栄養サポートチームのリーダーとして、例えば重症感染症、がんの手術を受けた患者さん、外傷等の患者さんの栄養治療に当たっております。これらの患者さんで問題になってまいりますのは、過栄養も重要なのですけれども、やはり低栄養状態です。急性の病態で入院中の患者さんでは、十分な食事がとれない、栄養投与量が不足がちになるということがいっぱいございます。
　しかしながら、今回の日本人の食事摂取基準作成にあたり、急性の病態、外傷であるとか感染症であるとか、がんの患者さん、こういったものまで加えるとなりますと、これは大変な大仕事になってしまいますので、実質的に不可能だと思います。なので、こういった病態での栄養摂取基準作成については2015年版ではなくて、例えば2020年とか2025年とか、そういった先々の問題になるかもしれません。しかし、こういった問題が実際の臨床の現場に存在して重要であるということについては、2015年版のどこかに加えていただきたいと思います。
　そして、こういった患者さん方で問題になりますのが、低栄養状態でありまして、入院時から、治療前から低栄養状態を合併していると病態が悪化しやすいですし、回復もままなりません。今回の対象の範囲として、例えば以前から葛谷先生がお示しになられているような虚弱、低栄養状態、こういった項目も入れていただければいいのではないかと考えている次第でございます。
○菱田座長　ありがとうございます。
　どうぞ。
○勝川構成員　肥満に関して追加の発言でございます。勝川でございます。
　今回、２番目の項目でBMI30以上を除くという形になっておりますけれども、実際、今、若年の成人で20代、30代、40代の前半ぐらいまでですと、30と35の間の方というのは非常にふえてきているように思います。重症化予防という点では、35ぐらいまでというのがひとつポイントになるのではないか。
　というのは、肥満学会ではBMI35以上を高度肥満と分類しておりますし、実際、35以上で合併症がございますと外科治療の対象になる。40以上であれば無条件に外科治療の対象です。ですから、逆に言うと35未満は外科治療の対象ではない。これから薬物療法などは入ってくるかもしれませんけれども、基本的には食事と運動で解決していくという形になりますので、35より下は食事摂取基準で、もちろん、高血圧や脂質異常や高血糖のバックグラウンドということでの議論なのですけれども、35未満は入れたほうがよろしいのではないかと思います。
○菱田座長　今のところの議論ですが、資料２で今回の食事摂取基準作成の対象を保健指導レベルのものすると書かれているところにも関係する問題かと思います。ここのところは食事摂取基準を作成する主な対象をこのようなものにすることを念頭に置きながら、レビューとしては少し広めにとっていただいて、かなり重症度の高い人までレビューしていただいた上で、どこまで記述するかを考える、というのが提案の趣旨かと思います。
○河野栄養指導室長　先ほど来話がありましたように、レビューをする対象は当然広げていただくのですが、全てを対象にしてしまうとそもそもの食事摂取基準での対象範囲が不明になってしまうと、そこの線引きがなかなか後からは難しいので、とりあえずここを視野に入れて全体をレビューしていただこうということでの整理になっております。
○菱田座長　木戸構成員、何かありますか。
○木戸構成員　私も申し上げたかったのは、余り広げ過ぎてもいけないのですが、対象となるところをどういうふうに絞るかというところで、今回の４つの提案の保健指導レベルをもとにして、プラスアルファの４つぐらいまでと絞った上でレビューし、そのレビューのレベルに応じて基準に数値として載せるかどうかという判断をすべきではないか。
　イメージということがありましたが、今までは栄養素が例えば縦にありまして、横に欠乏の指標として３つの指標、過剰の指標として１つの指標、そして一次予防の指標として１つの指標があったわけですが、横軸にプラス重症化の指標として、一次予防の指標と重症化予防の指標が入ってくる。そのときのイメージとしては、例えばたんぱく質でありますと、エビデンスとしては、高たんぱく質を継続して摂取した場合の健康障害というのがまだ明らかになっていませんでした。それは2010年版時点です。その後、いろいろなレビュー等を含めてエビデンスも出ておりますので、高たんぱく質の持続摂取と健康障害についてレビューをし、そのレビューの中身によっては過剰の指標のところにたんぱく質が入る場合もある。同じように腎疾患とかといった場合には、逆にたんぱく質を制限しないといけないような状態、病態も出てくるだろう。それがどういうときなのかというのが恐らく重症化予防を指標にしたときの記述になるのではないか。
　たんぱく質だけ申し上げましたが、それぞれの栄養素について全ての項目にその重症化の指標が入るのではなくて、食事とのエビデンスの中で判断していくというようなことである程度は絞らないといけないのではないかと思います。
○菱田座長　どうぞ。
○佐々木（雅）構成員　滋賀医大の佐々木です。
　前回、エネルギー代謝の話をしたのですけれども、疾患によってはかなり変動があるということを言いましたけれども、せいぜい基礎代謝でいくと数パーセントとか10％の差異なのです。エネルギーの問題になるのは活動指数なのです。PALの部分です。そこのエビデンスのないものというのは、実際には対象として挙げるのはなかなか難しいと思います。基礎代謝だけではエネルギーの必要量は算出できません。基礎代謝での誤差というのは、計算式で算出しても、実測しても、せいぜい10％ぐらいと思っていただいたらいいのですが、それに比べると、これに乗じる活動指数のところの誤差がずっと大きいと考えられます。この点については、佐々木敏先生が詳しいと思います。ですから、私は４つぐらいの疾患を入れておくというのは無難な線で、虚弱とか高度な肥満というのは、この活動係数のエビデンスという観点から、現時点ではなかなか難しいと思います。
○菱田座長　ほかに発言されていない方で御意見をどうぞ。
○雨海構成員　武庫川女子の雨海です。
　元小児外科医なので、外科医だったと思っています。やはり今、過栄養が焦点になっていますが、この次のバージョンあるいは深柄構成員がおっしゃるように次の次のバージョンにででも低栄養、むしろ私は低栄養症候群という言葉を使いたいのですが、アメリカではまさに今年、保険体系のコーディングの中に低栄養症候群が初めて入り保険償還の対象となったものですから、低栄養症候群にフォーカスがあたりはじめています。今後日本もこれから25年、四半世紀を超えると国民の40％ぐらいが高齢者で、超高齢社会の世界のトップを走り続けると思いますので、その超高齢社会の中では、過栄養の次のバージョンの低栄養症候群というものを非常に視野に、頭の片隅には入れておかなければいけないな、と思っています。
○菱田座長　ありがとうございます。
　どうぞ。
○葛谷構成員　もうしゃべらざるを得なくなってしゃべりますけれども、私はレビューを担当、私は高齢者を多分やらなければいけないと思うのですけれども、そのアウトカムを何にするかがものすごく難しいのと、まず健康なイメージとしては、高齢者は75歳以上というイメージなのですが、まず病気を持っていない人はいません。大体病気を持っているので、健常者という発想が私どもにはないのです。だから、健常者だけと言われると困るなと思ったのです。
　あとは高齢者の場合も、多分エネルギーもあるでしょうし、たんぱく質もあるでしょうし、いろいろ栄養素があるのですが、私の課題としてはどこをアウトカムに持ってきて、今回は少なくともどこをターゲットに絞るかということが重要かなと、高齢者バージョンです。
　先ほどの低栄養というのは私も重要だと思いますが、低栄養になってしまった人がターゲットではなくて、健常な人たちが低栄養にならないための推奨量という形で話を進めたほうが高齢者の場合はわかりやすいのかなとお話を聞いていて思いました。
○菱田座長　いろいろまだ御意見があろうかと思います。この部分が一番議論の多いところかということで時間を使わせていただきましたが、そろそろこの点についてのある一定の結論を出していくことが必要かと思っております。
　先ほどからの議論をお聞きしていて、もともとの原案になかった４つのもののうち、やせと肥満については、先ほど門脇先生がおっしゃったように元々の４つの疾患の記述の中で、痩せともしくは肥満の場合について分けて記述することを考えてレビューしていただくというような形ではどうかと思いますがいかがでしょうか。
　また、先ほどの深柄構成員がお話になられた将来の課題に関しては、総論のところで触れることも可能かと思いっています。
○多田構成員　実際データを集めてレビューする責任者の一人になっているわけですけれども、今までのお話を聞きますと、一応ここで出ています、例えば糖尿病でもいいのですけれども、糖代謝異常、高血圧、脂質代謝異常、CKDでもいいのですけれども、疾患とか病態、これらを中心としまして、そこに加えるものとして肥満、痩せ、高齢者。おっしゃられなかった幼少児の問題、それらを縦糸にして、今、言われたさまざまなこと、例えば摂取基準がどうか、エネルギーがどうか、食塩の摂取量がどうか、脂肪の種類の問題、糖の種類の問題、こういったものを横糸として加えていくということでよろしいのでしょうか。そういう縦糸と横糸でレビューの図式をつくっていきたいと思っていますけれども、そういう認識でよろしいでしょうか。
○菱田座長　私が申し上げたのは、４つの疾患の中で、肥満の人の扱いとかというものを入れ込んでいただくということでどうかとお話をさせていただいたつもりではあるのですが、多田構成員の御発言は、４つではなく８つの項目ということでしょうか。
○多田構成員　そうですね。４つをとって、そこの中でまた葛谷先生のおっしゃるように、高齢者は高齢者で一つ特殊性があるので、これは特殊なものと考えていく。その中で疾病が出てきてもいいと思うのです。小児は小児として特殊なものがありますから、これもそういう意味で加味していくという考えではいるのですけれども、そのあたり、並列ではなく平面的あるいは立体的に捉えるのはどうかと思いまして。
○児玉構成員　小児に関しましては、乳幼児、健康な子供たちを対象としても2010年版の摂取基準は不十分だったと思いますので、そういうところを前回お話しさせていただきました。それ以外に、小児でも最近はこういう生活習慣病、肥満で生活習慣病を持っている子供さんたちがいますので、そういう人たちは高血圧のことを検討するときに小児も一緒に含めていただけるのか。高脂血症のワーキングで小児の高脂血症も一緒に検討していただけるのか、それとも小児として小児のワーキングの中でやっていくのかというのも少し今後議論が必要かなと思いますし、あとは実際、保健指導レベルの目安とここに示されています。こういう人たちに対しての基準を定めるということなのですが、実際レビューで論文を探して、こういうボーダーの人たちの栄養指導をしてどうなったとか、食事摂取基準がどれぐらい必要かということを明確にしている論文は果たしてどれぐらいあるのかなと少し心配します。
　高血圧症の患者さんでの食事の摂取基準、目安というのは幾らでも出てくると思うのですけれども、こういうボーダーラインの人たちが実際どれぐらいの基準を設けたらいいかというのを明確に示しているような論文がどれぐらい出てくるかなと私は心配していますが、少し専門外なので。
　小児に関して言いましても、糖尿病などがいますが、このレベルで、小児でどれぐらいの食事摂取基準がいいかとかというのは恐らくほとんどない。海外の論文を集めてもほとんどないような気がしますので、そこを心配しています。
○菱田座長　そこら辺のところはレビューしていただいて、それを書くときにどのように扱っていただくか。したがって、より重症な人を含めたレビューをしていただいた上で、その集団について焦点を当てた形の書き方ができるかどうかだと思います。レビューを多田構成員の研究班のところでやっていただくというような話の進みとなっておりますので、多田構成員のご意見に従い、原案の４つの疾患を中心としながら、それ以外に高齢者と乳幼児、肥満と痩せの子供を一応それぞれとしてレビューしてみたいというご意見ですので、そのような形でよろしいですか。最終的な構成がどういうようになるかは、そのレビューの結果を見てまた考えさせていただくことにします。
　今までには高尿酸血症と骨粗鬆症のことについての意見がありましたが、今までの議論を聞いていますと、それらが重要な問題であることについて皆さん同じ認識だと思いますけれども、重症化予防という観点で考え今回は含めないということでどうかと思いますけれども、曽根構成員、いかがでしょうか。
○曽根構成員　もちろん、そういう方針でよろしいと思います。
○菱田座長　ありがとうございます。
　それでは、そういう形で対象とする個人並びに集団の範囲については決めさせていただき、続きまして、「２．基準の対象とする栄養素等について」ということに移らせていただきます。
　資料の２ページ目のところ、従来のものと変わるところはたんぱく質、炭水化物、脂質のエネルギーバランスについて検証していただくということが１つと、脂質のところが飽和脂肪酸という形で入ってくるということでよろしいですか。私、誤解していますか。
○河野栄養指導室長　先ほどの不飽和脂肪酸のところは記述が間違っていたという説明で、下線が引いてあるものが今回2010年版で既に基準値が設定されている栄養素で、それ以外についてもレビューの対象とはしていただいた上で、レビュー結果を踏まえて策定するかどうかは検討いただく。
　あわせてですが、先ほどの保健指導レベルの目安についても、あくまでもこれはこういったところへのアプローチも考えてということであって、ここに全て論文があるとは限りませんし、場合によって、ない場合についてはそういった研究の必要性があれば研究を進めていくという循環を回すということの例示ですので、栄養素については、下線部分はもう既に基準値が現在あるもので、それ以外についても同様にレビューはしていただいて、その結果で御判断をいただくという形で全てお載せしているという状況にあります。
○菱田座長　この点につきまして御意見ございますか。
　どうぞ。
○柴田（克）構成員　炭水化物について、こんなレビューもできたらという意見ですけれども、最近、先進国では非常に果糖濃度の高いシロップを使うことによる肥満も問題になっています。そうすると、それを予防できるのは、実はブドウ糖なのですけれども、そういう意味からブドウ糖の必要量もここでレビューして入れていくと、炭水化物の質の問題まで踏み込めることでできると思います。
　2010年版でも佐々木敏先生が踏み込んだことを書かれていますね。どれぐらい必要なのか。そうすると、必要なのは100グラムぐらいではないかと書いてあるのですけれども、もう少し踏み込んだレビューをしていただけたらいいなと思います。
○菱田座長　この辺はレビュー担当していただく多田構成員の研究班の中で、検討していただくということでよろしゅうございますか。
　ほかにどうでしょうか。
○木戸構成員　たんぱく質のほうなのですが、2010年版を参考としてここで言う必須アミノ酸を挙げさせていただきましたが、たんぱく質の質を考える場合には、必須アミノ酸とここで書いてある非必須アミノ酸の比率とかが非常に重要になります。必須アミノ酸の求め方の方法論も従来の方法と随分変わってまいりました。
　そういった意味で、新しい方法論のもとにもう一度レビューをする。2007年にWHO/FAO/UNからたんぱく質アミノ酸の必要量に関する報告書が出ているのですが、その後の検討を踏まえたレビューも必要ではないかと考えております。
　これは専門外なのですが、2010年版のときにも随分議論されたと聞いておりますが、ミネラルのところで、ここに挙がっている微量ミネラル以外のところで議論あるいは調べてみる必要がある栄養素があるのではないかと思っています。その一つとして、例えばフッ素など口腔ケアを含めて現時点でどういうエビデンスレベルなのかということは重要な栄養素になるのではないかと思っております。よろしくお願いします。
○菱田座長　ありがとうございました。
　どうぞ。
○古野構成員　単純に分類の問題ですが、炭水化物の中にアルコールを入れると書いてあります。これはアルコールをエネルギー源として考えるという方針ですか。佐々木敏先生が前回のスライドで示していますが、アルコール自体がいろんな健康障害につながるので、エネルギー源としてだけ考えるのではなく、アルコール飲料、あるいはアルコール独自の項目として栄養学でも取り扱われていると思います。直接栄養素ではないとしても、別枠で扱うほうがいいと思います。前回の記述もそこら辺があいまいになっています。
○菱田座長　そこのところは今出していただいた御意見を参考にしてレビューしていただき、その後で検討していただくことでお願いしたいと思います。ほかによろしゅうございますか。
　佐々木構成員、どうぞ。
○佐々木（敏）構成員　１つだけ情報としまして。この種のDietary Reference Intakesは国際的にそれぞれの国が定めております。その構成がほぼこのようになっております。したがって、ハーモナイゼーションのことも考えまして、ほかの国がどのような構成で食事摂取基準をつくり、使っているのかということを十分に参考にし、その上で日本はどういう立ち位置を進んでいくのかということを考えるべきだと思います。
　今までの流れを見ますと、ほぼこのような構成で他国も進んでいるということ。今、少し御意見がありましたが、ミネラルで日本が扱っていないミネラルを扱っている国も幾つかございます。そういうようなものに関しましては、その国の状況も観察、情報を入手しまして検討をすべきだろうと考えます。たんぱく質のアミノ酸や炭水化物のところも同様でございます。
○菱田座長　ありがとうございました。
　今の御意見を踏まえてレビューしていただくということでよろしゅうございますか。
　では、「３．策定する指標について」について意見をいただきます。３ページ目のところです。今までの推定エネルギー必要量、栄養素としての推定平均必要量、推奨量、目安量、この耐容上限量、目標量という指標についての項目は前回2010年版と基本的に同じとして、重症化予防という観点で新しく入ってくる内容は目標量のところに入れるという案でございますが、これについてはどうでしょうか。よろしゅうございますか。
　では、重症化予防については目標量を提唱できるかどうかを検討していただくということでお願いしたいと思います。
　続きまして、「４．基準の対象とする年齢区分について」ですが、従来の70歳以上という区切りを70～80歳と80歳以上に分けるという案が提案されていますが、葛谷構成員、この辺は何か御意見ございますか。
○葛谷構成員　実際にこういうふうに80歳以上に分けられるようなエビデンスがあればこれはこれでいいと思います。
　もう一つは、前から思っていたのですが、年齢の分け方が今、普通日本だと高齢者というと65歳以上、あと後期高齢者は75歳ということで、結構国民もそれに慣れている状況かなと思っているのですが、この区分ですと違うのです。そこがどうかというのがあります。
○菱田座長　今の提案からすると、50～65、65～75、75歳以上というのがどうかという、御提案ですね。
○葛谷構成員　そのほうがわかりやすいかなとは思うのです。
○多田構成員　そういう意味からすると、やはり40～65ということも出てくるのではないでしょうか。特定健診・特定保健制度を見据えるとそういうことにもなります。
○菱田座長　どうぞ。
○児玉構成員　国民健康・栄養調査が毎年非常に大規模にされていると思うのですが、比較できるのがいいと思うのです。この基準と国民全体の栄養状態が今どうかというのは栄養素の摂取別ごとにも表示されていますので、これはここの基準と国民健康・栄養調査でそれぞれ年齢区分がありますので、ぜひ合わせていただきたいなと思います。ここだけの課題ではないと思うのですが、それも検討した上で年齢区分というのを考慮していただけたらありがたいと思います。
○菱田座長　この辺、どうですか。
○河野栄養指導室長　国民健康・栄養調査につきましては、年齢を記載しての調査になっていますので、区分をどう分けるかは解析上の問題ですので、こちらが整理されれば、あわせて整理されてきます。
　あと年齢区分につきましては、先ほどの高齢者の問題についてできず、約１年後に基準を決める形になりますので、そのときの制度上の年齢区分がどうであるかというところも踏まえて最終的にどういう区分にしていただくかは議論をいただければと思います。
○菱田座長　それでは、今のような意見を踏まえて、修正もしくは最終的なものが決まっていくということでよろしゅうございますか。
　それでは、最後の「５．報告書における構成（例）について」に移ります。総論と各論があります。総論の中には今回の２回までの議論を踏まえた意見も書き込まれていくことになると思います。また、各論については、栄養素ごとに従来どおりに構成したものが出される。その中で重症化予防の問題に関係しては、下から３つ目のところ、過剰摂取または摂取不足による悪影響、疾患など、のところに記載すること、データがないところについては今後推奨されるべき研究というところに記述されることになると思いますが、この点についてはどうでしょうか。
　どうぞ。
○熊谷構成員　慢性腎臓病の場合に、たんぱく質が主に問題になるかと思いますが、当然エネルギー不足にならないようにという注意も必要ですし、腎臓でのビタミンＤの活性化が低下するとか、低たんぱく食にするとカルシウム不足になるとか、高カリウム血症が出てきたりとか、栄養素毎に記載がばらばらに出てくると、保健指導などで使う人にとって非常に使い勝手の悪いものなってしまう可能性があります。その辺をどうお考えなのか議論していただければと思います。
○菱田座長　基本的には、このような栄養素ごとについて疾患について記載していくいう形になるわけですけれども、今の熊谷構成員の御意見では、一つの疾患の中でいくつかの栄養素が密接に関係してくる部分がある。それらを各栄養素のところにばらばらにする記述では非常に使いにくいのではないかという御意見だと思います。
　これについては、どうぞ。
○多田構成員　先ほどお話し申し上げた縦糸と横糸ということで、疾病からも望むべき栄養素の摂取基準も記載するような形をしないと使い勝手は悪くなるのではないかと思います。
○菱田座長　ありがとうございます。
　最終的な報告書をどのような形にするのかということについては、いろんなエビデンスが出てきたところで、より見やすいもの、使いやすいものにしていただく体裁としてまとめていただくこととしたいと思います。
　どうぞ。
○寺本構成員　こういう分け方にするということを考えると、総論というのがすごく重要になってきて、総論のところでどこまで入れ込むか、今のような疾病という切り口で少し総論で触れておくとか、疾病というと変ですけれども、重症化はこういうことを考えているというようなことを総論で入れておかないと、下とのつながりが非常に悪くなる。下はどうしても各論なので栄養素別にどうしてもなっていくだろうと思うのですけれども、やはりそれがどう結びついているのかというあたりは総論でかなりしっかりと書き込んでおかないといけないのではないかなと思うので、総論が非常に重要になってくるかなという気がします。
○菱田座長　今回の改訂では、重症化予防について少し踏み込み、疾患のことを念頭に置いた記述になりますので、従来のものと少し体裁を変えていく必要があろうかと思います。
　ほかに御意見はいかがですか。よろしゅうございますか。もしよろしければ、今のような御意見を踏まえて、日本人の摂取基準（2015年版）の策定を進めていくということでよろしいでしょうか。どうぞ。
○河野構成員　戻りますけれども、２番の基準の対象において、アルコールは結局どういう取り扱いになったか、私は疑問に思います。古野構成員が言われましたように、もちろん、エネルギーの一部ではありますけれども、アルコール自体がいろんな健康あるいは疾患と関係します。悪い影響ばかりではなくていい影響もかなりあるのですけれども、やはりエネルギーの一部としてはもちろんですけれども、別項目として何らかの形では取り上げるべきではないかと思います。
○菱田座長　どうぞ。
○佐々木（敏）構成員　それに関して少し歴史の話をさせていただいてよろしいでしょうか。
　もともと食事摂取基準の前の栄養所要量というときは、人間が必要とする必須栄養素のみを扱っておりました。その関係上、アルコールはエネルギーにのみ含まれておりまして、アルコール独自としての健康、身体への影響は考慮されておりません。その意味で含めておりませんでした。これは私の記憶の範囲内であります。食事摂取基準になりまして、特に2010年版のところで最初に事務局から説明していただきましたが、健康人から少し踏み込んで日常生活は営んでいるけれども云々という言葉が入ることによって、必須栄養素でない栄養成分が対象として少し入ってきました。コレステロールがたしか最初に、そして食物繊維が入ったのではないかと記憶しております。
　その流れでアルコールに関して記述すべきではないかという流れが生まれてきたのだろうと考えております。ところが、2005年、2010年のときを考えますと、健康な個人または集団から独立した生活を営むがというところまで矢印を伸ばすときに、どこまで伸ばすかによって取り扱うべきアルコールの働きは大きく違うであろうと考えられます。そこで、私が一部担当させていただきました2010年版のときには書く場所が適当なところをつくれずに、しかしながら、アルコールに関して無視することは、この対象者の定義から考えてできないであろうというところで、あいまいさを残したままに炭水化物の中に書いて、そしてエネルギーとしてのアルコール、そしてエネルギーではなくてアルコールに直接の健康影響ということにわずかながら言及するという立場であったように記憶しております。
　この2015年版に関しましては、重症化予防も鑑みて、より生活習慣病のほうに踏み込むということを考えますと、アルコールの役割といいますか、考慮すべき点をどのように考えるのか、そして、それはどの項に含めるべきなのかというところを改めて考えるべきであろうと考えています。
○菱田座長　ほかにどうぞ。
○雨海構成員　２点だけ。１つは「２．基準の対象とする栄養素等について」で、今回初めて水分が入って、国際的にも整合性がとれるようになったのは、エネルギー代謝にも非常に密接に関係しますし、大切なところだと思っております。
　もう一点は、これは危惧なのですが、最初の１ページ目の文言の４行目と５行目のところ、治療ガイドライン等に栄養管理指針がある場合には、それに準拠することということで、ガイドラインと恐らくバッティングすることはないと思うのですけれども、ガイドラインが作成された後にまた新たなエビデンスが出て、それと整合性がつかないようなところが出た場合に、この文言が優先されるのかどうかを危惧しておりますが、いかがでしょうか。
○菱田座長　この問題は、なかなか悩ましいところがあろうかと思います。同じ問題を２つのグループがレビューしても、違う結論が出てくる部分も出てくる可能性はあるわけです。基本的な考え方として、この食事摂取基準と学会のガイドラインというものが両立していくことが必要だと思います。私としては、学会として個別に決めておられることについては、それを尊重するという姿勢で行くべきであると考えています。そのために、食事摂取基準における表現をどのようにするかは、レビューの結果がでたところで検討させていただくということでどうかと思います。
　また、アルコールの問題を別個に扱うかどうか、これは少し多田構成員のほうで検討していただく必要もあろうかと思います。先ほどの尿酸などと同じように、重症化予防という観点の中で今のアルコールの問題をどのように入れていただくか考えていただくということで、いかがでしょうか。
　門脇構成員、どうぞ。
○門脇構成員　学会の治療指針との関係の考え方ですけれども、きょう、議論されてきましたように、健常者と、脂質、高血圧、そして高血糖、腎機能低下について保健指導レベルでの段階を対象にするということで、学会の治療指針の場合には病気になった人をメインには対象にして議論している場合が多いと思いますので、そういう点ではうまくそこでそれぞれの指針の役割がありますし、それが連携するような形で活用されるといいのではないかなと。
○菱田座長　ありがとうございます。
　どうぞ。
○柴田（重）構成員　柴田ですが、今回の策定に当たりまして、その他で時間栄養学という先生方の議論とは大分違う視点の話が入っていると思うのですが、私、前回で御説明いたしましたように、エビデンスとしてはまだそれほど十分ではないのですが、逆に言えば、我々レビューをきちんとしたことは実は余りないのでありまして、そういうことをきちんとやった過程で、もしそういった視点、実は時間薬理学などはかなりエビデンスが出てきておりまして、それぞれの疾病に対しまして、本当はこういった時間的なファクターというのは大事な部分になってくるのだと思うのですが、場合によっては2015年に十分でなければほんの１～２行、こういうことも考えましょうぐらいでしょうし、実際、エビデンスが結構あるということであれば、少し具体的な話まで盛り込まれる形でやっていただければいいかなと思っていますので、もちろん、各論ではなくて総論の中に可能性として入ればいいのではないかと思っていますが、どうでございますか。
○菱田座長　その辺、どうぞ。
○多田構成員　時間栄養学は非常に大事なものなのだと思っています。そういうことも含めまして、今回、摂取基準でありますけれども、一方、食行動ということも実際我々の健康の中で非常にかかわってきているのです。それをどこまで入れていくかということ、そのレビューの中でどこまでとっていくかということも非常にかかわってくると思うのです。そういった食行動をどういうふうに規定するかということが、食事をいつ食べるかとか、どのぐらい食べるかとか、こうしたことはどういうふうに扱えばいいかということを教えていただければと思うのです。
○菱田座長　どうぞ。
○古野構成員　新参者の私がこういうことを言うのは失礼とは思いますが、時間栄養学というのは、まだ初歩段階だと思います。将来発展する領域ですが、国民に向けたメッセージの中には入れないほうがいいという意見です。
○菱田座長　今この時点で、入れるか、入れないかの結論は避けておいたほうが良いと考えます。検討会としては策定の最終的なところでのエビデンスレベルを考えて結論を出すという話になろうかと思います。
○古野構成員　これから無駄な仕事をさせるかどうかということになります。
○菱田座長　確かに、結果的に無駄なお仕事をお願いすることもあろうかと思います。
○柴田（重）構成員　私も逆に言えばそうだと思います。無駄かどうかはやってみないとわからない。逆に言えば、まだそういうレベルの研究領域だと思っていますので。
○菱田座長　レビューの段階で、どこまで領域を広げることができるかどうかお願いする範囲にも限度があるということは当然だろうと思います。ただ、いろいろな栄養素の問題を議論していただくときに、時間栄養学の観点のエビデンスが多ければ、少し総論の中に入れようとか、もしくは各論としてこれも別にしたらいいのではないかという議論になるのではないかと考えます。あえて時間栄養学の観点からレビューをするということではなくて、そのことも重要なことだということを頭に置いていただいて、各栄養素、もしくは各疾患のところでレビューしていただくということをレビュアーの方にお願いするというレベルでどうかと私は思います。
　どうぞ。
○門脇構成員　また視点が違う意見で恐縮なのですけれども、私自身、東京都と一緒に食品のいろんな成分表示の活動をしてきたのですけれども、国でもカロリー、糖質、脂質、たんぱく質、塩分、そういう栄養成分表示なども今後推奨していくということを議論していると伺っているわけです。今回の策定された食事摂取基準というものができるだけ国民や社会で広く活用していただくような方策あるいはそういう媒体のつくり方なども含めて、しかるべき時期に議論していただければと思います。
○菱田座長　議論の仕方ということですね。これもまた最後のところで最終的なものができるところで議論させていただければと思います。
　時間も少し迫ってきましたけれども、今のところに関してよろしゅうございますか。
　それでは、その次の資料３のレビュー方針について、佐々木構成員より御説明をお願いいたします。
○佐々木（敏）構成員　わかりました。これは事務局のほうで作成をしていただいたものを私に見せていただきまして、レビュー方針の大枠をつくらせていただきました。
　まずアウトラインといたしまして、ここに掲げましたように、左と右の２つの大きな流れがございます。左側がエネルギー並びに栄養素等の基本的なレビューということであります。これは従来の食事摂取基準のつくり方、構成のされ方に準拠したものであるとお考えください。
　それに対して、右側、疾患とエネルギー、栄養素等の関係のレビューというところは、現在の食事摂取基準では目標量として扱われているものを、この検討会でお話が進んでまいりましたように、重症化予防まで視野に入れましてレビューをし、策定すると考えております。
　左に戻ります。と申しますのは、左側と右側で少しレビューと執筆の方針が違うのではないかと私は考えております。これはまだ個人の私の考え方の中でございますので御議論いただければありがたいと思います。
　左側に関しましては、2005年、2010年で行われてきましたキーワードの選定や除外基準の選定が一応ございます。それをほぼ踏襲しまして、文献の検索、文献の収集・整理をしてきたい、すべきであると考えております。これはゼロからの出発ではなくて、2005年、2010年とレビューを行い、食事摂取基準がつくられてきた過程におきまして相当量の文献がためられ、そして、これは幸いにもこれまでの諸先生方の努力によりデータベース化され、論文が保管されております。そのようなものも有効に活用し、効率的にレビューを行っていきたいと考えております。
　しかしながら、左側に関しましては、いわゆる系統的なレビューは補助的なものとしたいと考えております。すなわち、ここでは先ほどの執筆の方針の資料２の５ページ、報告書における構成例というところがございます。そこを見ていただけるとありがたいです。
　この５ページの基本的事項、定義、このあたりはほぼ完全に左側に入ります。ここに関しましては、レビューではなく、その御担当になれました先生のそれまでの知識、持っておられる資料等で十分に対応できるものではないかと考えております。そして、それに最新の文献をレビューしていただいてつけ加えていただく。しかしながら、システマティックなものであったり、メタアナリシスのようなものは必要に応じてのみ行うという考え方でよいのではないかと考えます。
　その一方、右側、疾患とエネルギー・栄養素等の関係のレビュー、ここに既に議論しているものでありますが、４つの健康障害、またはそれに付加されるかもしれませんが、ここに関しましてはリサーチクエスチョンを作成した上で、系統的レビューをどこまでそれができるか、すべきかは今後の議論とワークロードにかかると思うのですけれども、リサーチクエスチョンを作成しまして、そして系統的なレビューを行うのが望ましかろうと考えております。
　ここでは、その一例としてPICO形式というのを書きました。これはこの種のガイドライン作成において、しばしば用いられているリサーチクエスチョンを作成するための方法であります。PICOの形式、またはそれに類するものを使ってリサーチクエスチョンをあらかじめ作成し、ここがもうキーになる大きな仕事でございますが、そして、それをそれぞれのチームがレビューし、まとめ上げていく。ちなみにPICOというのは、PがPopulation、IはIntervention、CはComparison、比較の基準ということです。OがOutcomeということで、それをあらかじめ決めまして、それにしたがって答えを出す論文を選んでいくという方法でございます。
　そのようにしてつくられたクエスチョンに対してキーワードを選定し、除外基準を選定しという通常のステップで論文検索にかかります。そして、それを食事摂取基準にとって必要であるという観点から取捨選択しましてまとめ上げていくという作業をします。しかしながら、食事摂取基準はエビデンスのまとめではなくて、先ほど門脇先生からも御意見がありましたが、やはりこれは使うものである。うまく使えるような形にまでシェイプアップすることが必要であろうと考えております。そしてまとめ上げましてつくっていくということを考えております。
　非常に大ざっぱではございますが、方針としてはこのようなものを現在考えております。
　以上です。
○菱田座長　ありがとうございました。
　この資料３に示される流れとしては、エネルギー・栄養素等の基本的なレビューと疾患とエネルギー・栄養素等の関係のレビューを行っていただく。後者は多田先生を研究代表者とする研究班の作業となっています。おのおののグループのレビューが上がってきたものをワーキンググループというところでシェイプアップ、取捨選択していただき利用できる形のものにつくっていただく。そしてそれを検討会に上げていただいて、検討会として最終的にそれでいいかどうかという議論していただくという大きな流れだということです。レビューについて、多田構成員、今のようなお話で基本的にはよろしいでしょうか。
○多田構成員　それで結構です。一応そういう方針で考えております。
○菱田座長　このような流れで進むということですが、この手順等で御質問、御意見等ございましたらお願いしたいと思います。
　どうぞ。
○寺本構成員　日本人のデータを集めるのはなかなか大変だと思うのです。今、並行して起こっている、先ほど児玉構成員からもお話がございましたけれども、国民健康・栄養調査とか、現在行われている特定健診の幾つかの解析もあろうかと思いますけれども、そういったことを利用できるようなこと、あれはたしか依頼すればできるようになっていると思うので、こういう切り口で調べさせてくれというような形でお願いするとか、それは座長名からお願いしてやっていただいたらいかがかとは考えております。
○河野栄養指導室長　国民健康・栄養調査につきましては、研究班であれば申請いただければ使用可能なのですが、ただ、特定健診・保健指導のほうは使用のルールが違いますので、それはまた他局の部分になりますので、調整させていただきたいと思います。
○菱田座長　それは今のレビューする過程でこういうものが利用できればよいということですね。
○寺本構成員　先ほども少しお話に出ましたけれども、年齢ごとの栄養素のとり方とか、そういったことも大分きれいに出ているので、経時的なものも出ているので、あれは利用するべきではないかなと思っています。
○菱田座長　どうぞ。
○佐々木（敏）構成員　その御意見に私は賛成といいますか、ぜひお願いしたいと思うものであります。前回の2010年版の策定のときには、たしか脂肪酸のところで国民健康・栄養調査のデータを策定のために用いて解析をしたという経緯がございます。そういう前例がございますので、より積極的、有効にそういうことが正しく利用できれば、この策定自身の質も上がり、かつ国民にうまく近いものになるかなと考えます。
○菱田座長　そういった資料を収集するということについての御要望がありましたときには、座長としても健康局と相談させていただいて要請を出していきたいと思います。よろしいでしょうか。
　それでは、この資料３のレビューの方針で進めさせていただくということで、ワーキンググループや研究班で作業していただくということにしたいと思います。ワーキンググループの長につきましては、佐々木敏構成員にお願いしたいと思います。メンバーにつきましては、委員の先生方とも相談をしながら、最終的には私と事務局とで決定させていただくということで御一任いただければありがたいと思いますが、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○菱田座長　ありがとうございました。
　どうぞ。
○佐々木（敏）構成員　これは大変な作業になると思うのです。１つ、私から先生方にお願いがあるのですけれども、よろしいでしょうか。
○菱田座長　どうぞ。
○佐々木（敏）構成員　それぞれの学会、今回特にレビュー、検討対象になっている疾患と栄養に関して、相当のレビューをされ、ガイドラインをつくられたり、またはその準備、それに関連するレビューをされている学会があり、その中心の先生がここにかなりお見えです。できるだけ効率的に、かつ、既に疾患になった方々との乖離、出てきたものの乖離を防ぐためにも、それぞれの学会の先生方がされたレビューの結果だけではなく、恐らく論文のデータベースがあると思います。そういうものをぜひ共有して、効率的、結果としてはうまく整合性がとれたものになるような御配慮を先生方にお願いできないものかと考えております。よろしくお願いします。
○菱田座長　学会のガイドラインなどと整合性をとる上でも、レビュアーとして各学会の方を入れていただくというような形での配慮をしていただければと思いますし、正式にそうしたことについてのお願いをする必要があれば、座長名でそれをさせていただきたいと思います。佐々木構成員にワーキングの長をしていただくわけで、その意向に沿った形で進めたいと思います。各学会の代表をされる方々もこの中に入っておられますので、ぜひ御協力をお願いしたいと思います。そういう形でよろしいですね。
　ほかに全体を通して、意見がありますでしょうか。
　どうぞ。
○曽根構成員　今のお話に関連して、この作業は将来もずっと続くと思うのです。今回「重症化予防」が入って、これまで各学会でかなり努力をして積み重ねてきたものが今回入るとするならば、今までのレビューの結果に積み重ねていくという佐々木先生のお話がありましたけれども、この辺でひとつそういう全てのレビューの結果を何らかの統一フォーマットで整理して、全体を大きな厚労省のデータベースみたいな形できちんと整理をしておけば、次の改定のときには最新の５年分だけを追加すればいいとか、また各学会がそれぞれやられた分が入ってくるという形で、今後の作業がかなり楽になるのではないか。今回を機に全部まとめた１つのフォーマットをつくっていくというのもひとつのアイデアではないかと思うのですけれども、もし無理がなければ御検討いただければと思います。
○菱田座長　ありがとうございます。
　どうぞ。
○古野構成員　今の件に関してですけれども、佐々木先生も班員であった前の徳留先生の研究班で、研究所の所員がそうした文献データベースをつくっております。それは公表されるような手はずになっているということですので、それにどんどん追加していけばいいのでなかろうかと。先生は御存じですか。
○佐々木（敏）構成員　それに関しては、2005年のときに私が前職でその仕事をさせていただいたのが初めでございます。その次に、それをその後、国立健康・栄養研究所の先生方、研究員の方々がさらに広げてくださいまして、現在、栄養研究所でそのようなデータベースが作成されております。これは食事摂取基準を主眼としてつくられたものであると私は理解しておりまして、ぜひそういうものを中核としましてつくっていければ望ましいなと考えております。
　しかしながら、それぞれ現在目的が異なるものですので、どのようにすり合わせるか、どういう形式をとるか、どういうゴールを設定するかというようなところは落ち着いて議論して、その可能性を探るべきであろうと。急ぐとうまくいかないことがあるかもしれません。十分な議論とゴール設定、可能性を考える必要があるのだろうと思います。
○菱田座長　どうぞ。
○葛谷構成員　済みません、私だけがわかっていないのかもわからないのですけれども、このワーキンググループと多田先生たちの研究班との関係というのはどういう関係になるのでしょうか。
○菱田座長　これについて、河野栄養指導室長どうぞ。
○河野栄養指導室長　研究班は、あくまでも研究班ということになりますので、ここの策定検討会で今御了解いただいたレビュー方針に基づいて、研究班としての作業を行っていただく。最終的には一番下に書いてありますように、基準値策定のための基礎資料を作成いただくということで、この食事摂取基準としての基準案及び解説の作成をするのはワーキンググループで行っていただく。当然、ワーキンググループとレビュー班のところでやりとりしていただく場面もあるかもしれませんが、策定値を決めることに当たっては、ワーキンググループと策定検討会で議論をしつつ整えていくという形になります。
　ただ、先生方の中に一部ワーキンググループと研究班を両方兼ねることになる先生方もいらっしゃるので、その点については、それぞれお一方で２つの立場で作業を進めていただかなければいけないので、研究班としての部分に過重な負担が来ないようなところについては、引き続きこちらのほうでも調整させていただきたいと思います。
○葛谷構成員　済みません、ワーキングというのはもう決まっているのですか。中身の細かいワーキンググループというのは、例えばたんぱく質のワーキンググループは誰だとか、そういう具体的にメンバーが決まっているのでしようか。
○河野栄養指導室長　策定方針が、きょうで決定になりますので、今、策定方針で御議論いただいた内容について、先ほどのとおり座長とこちらのほうで決めさせていただきます。
○葛谷構成員　心配したのは、例えば高齢者のワーキングは５～６名でレビューをしたのです。今回、多田先生のところだけで研究班でレビューを全部受けようとすると、例えば高齢者の場合、私１人なのです。これはとても無理なのです。そこの兼ね合いが私にとって非常に大事なのでお聞きしたのです。
○多田構成員　構成員は確かにそうなのですけれども、協力者をどんどん募っていただいて、先生１人ではできっこないと思っていますので、よろしくお願いいたします。
○葛谷構成員　安心しました。
○河野栄養指導室長　あともう一点だけ、今のところについても、レビューについて前回も栄養素と年齢区分のマトリックスで、どこで誰がレビューをするかというところの整理も十分ではない部分もあったと聞いております。そういった観点からは、当然今回の作業はそれに疾患も加わってきて、なるべく効率的に進めていただけるようにはレビューの研究班のほうにもお願いしたいと考えております。
○菱田座長　レビューする研究班と、最終的な報告書を取りまとめるワーキンググループというのがありますが、取りまとめられるお立場からすると、どういう点についてのレビューの結果が欲しいのか、注文を出していただくということが必要だと思いますので、ワーキンググループと研究班との間の意思疎通は十分やっていただくということが必要かなと思います。
　先ほど曽根構成員から出された御意見にも関わりますが、栄養の問題に関して今回４つの大きな学会の関連の方が一堂に会されたということも初めてのことと思います。
　本日の最初のところでの議論にありましたけれども、何かの病気を持っておられる方が非常に多数を占める時代になって、そういう人たちに対してどういう食事摂取基準を出していくのか、各学会でそれぞれ出しておられるものが少しでも統一した方向に進む最初のステップを今回の検討会が果たすことが重要だろうと思いますので、データベースの利用の問題など、今後この検討会何ができるかということもまた議論していただければありがたいと思います。
そろそろ終了の時間になりましたので、今回の議論はここまでとさせていただきたいと思います。今後のスケジュールについて、事務局のほうからお願いいたします。
○河野栄養指導室長　本日、本検討会で議論いただきました方針のもとに、ワーキンググループのほうに研究班の協力を得ながら作業を行っていただき、12月ごろを目途に第４回検討会を開催する予定でございますので、よろしくお願いいたします。
○菱田座長　12月までの間にレビューを進めていただくという話になりますが、最後に健康局長何か発言ありますでしょうか。
○矢島健康局長　いろいろと無理難題をお願いしているのは重々わかった上で、何とぞよろしくお願いいたします。申しわけございません。
○菱田座長　それでは、本日はこれで閉会とさせていただきます。
　いろいろな御意見、本当にありがとうございました。