2013年1月18日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第３１回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　それでは、ただいまより第31回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催させていただきます。
　委員の先生方におかれましては、御多用中のところワーキンググループに御出席いただきまして、まことにありがとうございます。
　本日の委員の出席状況でございますけれども、本日は秋山委員、川上委員より御欠席との御連絡をいただいております。
　なお、英委員におかれましては、遅れての御到着と御連絡をいただいております。
　続きまして、配付資料を確認させていただきます。本日お配りしております資料は少しつづりがばらばらとしておりまして恐縮でございますけれども、確認をさせていただきます。
　資料１－１「診療の補助における特定行為について（案）」。
　資料１－２「診療の補助における特定行為（案）一覧」。
　資料２「指定研修について（案）」。
　参考資料１「包括的指示・具体的指示が行われてから診療の補助が行われるまでの流れについて（案）」。
　参考資料２「第30回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループにおける委員の主なご意見」。
　参考資料３「第16回チーム医療推進会議における委員の主なご意見」。
　参考資料４「特定行為及び看護師の能力認証に係る試案（イメージ）の修正案について」。こちらは第16回推進会議におきまして提出した資料となっております。
　参考資料５「教育内容等基準（案）に関するご意見（一覧）」。これは９月に意見募集をいたしましたときの教育内容に関していただいた御意見の一覧となっております。
　参考資料６「教育内容等に係るこれまでのご意見」。
　参考資料７「看護師特定能力養成調査試行事業実施状況報告（９月）」。
　参考資料８「看護師特定行為・業務試行事業実施状況報告（９月）」。
　参考資料９「看護師特定能力養成調査試行事業課程一覧」。
　参考資料10「看護師特定行為・業務試行事業実施施設指定一覧」。
　落丁などございましたら、途中でも結構ですので事務局にお申しつけください。
　それでは、有賀座長、議事の進行をよろしくお願いいたします。
○有賀座長　委員の皆さん、こんにちは。夕方のこの時間帯は恐らく１日の第４コーナーみたいなところがありまして、脳みその回り方が余り優れないのかもしれません。私自身がこんな調子でございますので、どうぞよろしくお願いします。
　議題があります。これから説明を受けますけれども、資料１と資料２があって、資料１が特定行為の案について、資料２が指定研修についてとなっているようです。
　あらかじめこんな状況というのは、親会が年度末に至って多少のまとめという形での議論の展開を求めている節がございますので、このテーマについてはここまで来ましたとか、あのテーマについてはどうなりましたと。だから全部が全部決着していなくても粗方の方向づけを親会がある程度はできるような形で、ここでの議論を披露していくということもありますので、議論を打ち切る話ではなくて、議論が続いていれば続いているで次回以降にまた話が展開するのですけれども、きょうの議題は大きなテーマが２つありますので、時計の半分が１で半分が２みたいなことでやりたいと思います。全部終わっていないではないかという話があれば、その部分はまた次に練っておいて、後半の指定研修についてに移るかもしれませんので、あらかじめよろしくお願いします。
　では、資料１の説明をお願い申し上げます。
○山本医事課長補佐　それでは、事務局より議題１の診療の補助における特定行為（案）につきまして、資料１－１、資料１－２について御説明させていただきます。
　先ほど座長からお話ありましたように、今後予定されておりますチーム医療推進会議に報告する資料のイメージとして、主として資料１－１、資料１－２を準備させていただいております。
　まず資料１－１でございますけれども、１つ目の○でございますが、特定行為というのは一体どういうものかというところ、それがどういったものが考えられるのかというところにつきまして、考え方の整理をさせていただいております。
　特定行為の考え方としては、参考資料１で前回フローチャートのものをお示しさせていただいておりますけれども、それを言葉として整理させていただいておりますが、特定行為というのは行為そのものに技術的な難易度や判断の難易度があることに加えて、あらかじめ対象となる病態の変化に応じた行為の内容が明確に示された特定行為に係るプロトコールに基づき、看護師や患者の病態の確認を行った上で実施することがある行為という形で、包括的な指示というものが考え方のところで病態の変化を予測した上で、その病態であるかどうかを確認して実施していく行為を特定行為として位置づけていこうということで整理をさせていただければと考えております。
　そうした整理を行った上で、実際にどういった行為が該当するか。後ほど資料１－２で個別に御説明させていただきますけれども、チーム医療推進会議には幾つかの行為、括弧内に下線を引いているのは、ここに行為の数を入れて御報告する形になればと考えておりまして、上記の考え方に合致するということで、特定行為に位置づけるべきとの意見が多数を占めたものについては、特定行為に位置づけるべきという形で報告させていただく形になればと考えております。
　３つ目の○でございますが、その一方で技術的判断の難易度等が認められないということで、特定行為とすべきではないという意見も、このワーキングの中で確定したものについてはそうした旨で御報告する形でと考えております。
　また幾つかさらに検討を要するものについては、要検討という形で報告させていただければと考えております。
　基本的な方向のイメージとしては、今、御説明させていただきました資料１－１のとおりでございます。
　続きまして資料１－２をごらんいただけますでしょうか。個別に先生方にこれまでB1またはB2という形で御議論していただいたものを、どのような形で○なのか要検討なのか、これまで御議論いただいたものに先生方から直近でまた改めて御意見をいただいておりますので、それを含めて現状を御説明させていただければと思っております。
　資料１－２の一番上の青囲いのところを見ていただいてよろしいでしょうか。今、御説明させていただいたとおりで、下にある表の右から２つ目の「プロトコールに基づき看護師が実施する特定行為（案）」の列で「要検討」「－」なり評価させていただいているので、そこを主に見ていただく形になります。そこで「○」とさせていただいているものはB1またはB2とされていた行為のうち、病態の確認行為があるもの。「－」となっているものにつきましては病態の確認行為がないもの、具体的指示が基本的には想定されるものとなっております。
　また、網かけをさせていただいているものについては、他職種が実施するものという形で議論の対象から外させていただいております。
　「要検討」が２つあるので少しわかりにくいところでございますが「要検討」は前回も示させていただいたとおりで、確認行為があるかどうか今後検討を要するものが「要検討」とさせていただいております。下線ありの「要検討」につきましては、先般、先生方からの御意見で一部の先生方から評価をＣにすべきなどといった御意見があったものについては「要検討」という形で示させていただいております。
　そうした整理のもとで、個別の行為について御説明させていただきます。
　順に御説明させていただければと思いますが、２番の直接動脈穿刺による採血につきましては、複数の先生方から確認の内容は研修を要するものを考えなくてはいけないですとか、動脈血の採血のみならば、技術的な修練のみで対応可能という御意見をいただいていますので「要検討」という形にさせていただいております。
　４番、６番については、他職種ということで網かけになっております。
　８番については、確認行為があるかどうかということで「要検討」でございます。
　９番、11番につきましては、他職種が実施する行為ということで網かけとさせていただいております。
　２ページの17・18、20・21、24-1・2、25-1・2は、全て超音波に関するものであります。これにつきましては複数の先生方から侵襲性がないので特定行為として位置づける必要性は必ずしもないのではないかということなど御意見をいただいておりますので「要検討」とさせていただいております。
　３ページ、33～39番については他職種が主に実施するということで、網かけとさせていただいております。
　40・41、42・43、44・45-1・2につきましては、確認行為があるかどうかということで「要検討」とさせていただいております。
　49、52・53につきましては、他職種ということで網かけとさせていただいております。
　４ページ、気管カニューレの選択・交換については「○」とさせていただいております。
　挿管チューブの位置調節については確認行為があるかどうかということで「要検討」とさせていただいております。
　60番、61番につきましては「○」とさせていただいております。
　62番、63番につきましては、複数の先生方から行為の難易度と判断の難易度を考えると対象とはならないのではないか。多くの一般の看護師が実施している現状があるということで「要検討」とさせていただいております。
　５ページ、64番、65番につきましては、技術並びに判断の難易度が高くないといった意見が複数寄せられていますので「要検討」とさせていただいております。
　69・70-2につきましては「○」。
　巻き爪の処置につきましては「要検討」。
　皮下膿瘍の切開・排膿については、具体的指示が想定されるのではないかということで「－」。
　創傷の陰圧閉鎖療法の実施につきましては、確認行為があるかどうかということで「要検討」とさせていただいております。
　６ページ、75～77番につきましては基本的には具体的指示だろうということで「－」とさせていただいております。
　79以降の動脈ラインの確保から95番のドレーンの抜去等々の動脈ラインの確保などの個別の行為につきましては、特定行為に位置づけるべきという意見が多数を占めたということで「○」という整理とさせていただいております。
　96番の大動脈バルーンパンピングのチューブの抜去については、確認行為があるかどうかということで「要検討」。
　98番については具体的指示ということで「－」でございます。
　100番から113番の３行為については、特定行為に位置づけるべきが多数ということで「○」とさせていただいております。
　123番につきましては、複数の先生方から難易度等の観点から特定行為ではなくてもという意見をいただいておりますので「要検討」。
　124番、126番につきましては、具体的指示が想定されるということで「－」とさせていただいております。
　131番のインスリン投与量の調整につきましては、複数の先生から難易度の観点等から御意見をいただいておりますので「要検討」とさせていただいております。
　133番の輸液については「○」。
　137番については「要検討」。
　147番につきましては「○」でございます。
　10ページ、薬剤の調整系のもので150番と151番については「○」。
　152番につきましては「要検討」。
　153番については「○」。
　154番の高カロリー輸液については「要検討」という形になっております。
　164番以降が臨時薬の投与でございますが、164番については「－」。
　165番の抗けいれんについては「○」。
　166番、168番につきましては「－」となっております。
　170番以降の臨時薬につきましては、173番まで「○」でございます。
　12ページ、175番、178番につきましては「○」でございます。
　179番については「－」でございます。
　182番の硬膜外チューブからの投与量の調整については、複数の先生から難易度等を考えると必ずしも特定行為でなくてはという御意見がありましたので「要検討」とさせていただいております。
　疼痛関連の184番と185番も、同じように複数の先生から御意見をいただいていることがありましたので「要検討」とさせていただいております。
　最後のページでございますが、186、194、1001につきましては「－」とさせていただいておりまして、1002、1004につきましては確認行為があるかどうかということで「要検討」とさせていただいております。
　以上でございます。
○有賀座長　どうもありがとうございました。
　今しがたお話申し上げましたように、資料１－１にあるようにこちらでの議論の粗方について、まとめられるところについてはまとめて親会へというお話でございます。もともと行為一つ一つから出発したということがありますので、事ここに至っております。多分流れとしてというか、さまざまな局面がありますので、絶対にということはなかなか難しかったのですけれども、それでも御意見を賜りながらここまでやってきた。ですからたしか「○」についてはB1またはB2とさせる。特定行為ということで話を進めていこうねということで、粗方そういうふうな意見でここまで来たということを理解しております。
　また、重複になりますけれども、最初に「○」が出てくるのはたしか57番ですね。57番、60番、61番、69・70-2番、79番、80番、82番、86番、88～94番、95番のPCPSのところも「○」、100番も「○」、その下の２つも「○」、133番も「○」、147-1番も「○」、10ページの上から２つが「○」、真ん中の下の153-1が「○」、165が「○」ですね。170-1、171-1、173-1と番号が振ってありますが、11ページの下３つが「○」、12ページの上２つが「○」ということで、丸が幾つあったか私は見ていませんが、これらについては特定行為ということでよろしいのではないですかという今までの話が展開してきて、先生方も粗方そうだと思います。恐らくいつも星先生が最初に発言されるのですが、大体そうだろうということで先に進みたいと思いますが、いかがでしょうか。
○星委員　大体そうだろうと言われると、そうではないかもしれないという部分があるのですが、それはそれとして２ページの腹部超音波検査から下肢血管検査の実施というところに網かけがないのがどうしてかなと今、思っています。超音波検査については何度も、右にもいっぱい書いてあるように他の職種が実施している、あるいは多団体が実施については技術的あるいは解剖学的なことも含めてそれなりに既にされている行為ですから、これは「要検討」ではなくて網かけにしてしまって、この議論から落とすべきだろうと思っているのが１点です。
　「○」のところで言いますと、なるほどなと思うところも確かに幾つもございますけれども、例えば79の動脈ラインの確保について動脈採血とはわけが違うのはわかっていますが、身体所見で確認してから穿刺をするという一連の流れが実際の指示と行為とが私自身は余り結びつかなくて、単純に動脈ラインを確保してねと言ったときに、もちろん動脈ラインが確保できないような状況であればやれないのだろうと思うのですけれども、してねという状況は何も動脈ラインの確保の必要性について判断をしているのではなくて、動脈ラインの確保が今できるかどうかということを判断しているので、私はそんなに難しい行為ではないのではないかと思っています。それ以外の挿入抜去のところも類似のようなことがあるのではないかと思いますが、一々は申し上げません。
　滴数の調整とかインスリンの133番、147-1番、その次のところですが、これは一般的にそんなに厳しく言わなければ、一般の病棟である範囲の中で、それを逸脱することを言うのだというのであればそれはそれですけれども、ある範囲の行為としては日常的に行われているものと私は理解していますので、ここをもし特定行為だと言うのであれば、その日常的に行われているものを超えるものだということがわかるべきだし、そうでないと日常的にやられているさまざまな微調整までこの中に含まれてしまうという誤解を与えるのだとすれば、微妙な調整について言えば、ある種包括的指示の中で既に行われている行為のものだと思うので、そこは疑問はあります。
　薬の選択そのものについても、一部同じような理由でどうかな思うところがありますが、総じて先生方、皆さんの意見がそういう形で共通だとすれば、私だけが特殊な考え方を持っているのかもしれませんが、ただ、今、言ったようなところをもう少し議論するなり、みんなが共通の認識を持てるということは少し時間をかけてとは言いませんが、きょう有賀先生にリードしていただきたいと思います。
○有賀座長　先生が最後おっしゃったのは、カテコラミンは「○」ではなくて「要検討」ということで、場合によっては指示のようなニュアンスがありますね。152-1などは。それの親戚みたいなものがいっぱい並んでいるという意味ですね。
○星委員　そうです。
○有賀座長　そういうふうな御意見があって、先ほども少し言いましたけれども、行為の一つ一つを思い浮かべたときには相当程度に１人の思いの中でもばらつきますね。星先生がばらついて、こちらだったらきっとこうだよね。あちらだったらそうだよね。だからこの部分に余りそういう意味でのぎりぎりした議論を持ち込んでも、結局ある日あるとき具体的な指示になっていったり、ある日あるときあの局面においては包括的な指示でとなったりということが起こりますね。ですから、ハンドルの遊びみたいな部分を残さざるを得ないのではないかというのが私の意見ですけれども、先生方いかがですか。現場の看護師さんの景色を思い浮かべながら。
○井上委員　分類の仕方についてお伺いしたいのですけれども、11ページで右から３つ目の枠「評価案」の特に２つ目以降がB2とＣ、B2またはＣというのがずっとつながっていて、一番右のワーキンググループ委員の意見は、どれも１つずつ同じ意見なのですが、今回その２つ目、３つ目が「－」で、下３つが「○」というのは、前回この判定で今回ワーキンググループの意見をもらっても変わらないと解釈してもいいのですか。なぜB2が残るのか、Ｃが残るのかという境目について。
○島田看護サービス推進官　お答えいたします。
　11ページの上から見て168-1に関しましては、これまでの御意見の中で、これはＣでよいのではないかといった御意見をいただいておりましたので、ここについてはＣということでいかがかということで「B2又は」を消しております。Ｃですので特定行為には該当しないということで「－」とさせていただいています。
　残りの３つにつきましては、これまでＣでよいのではないかという御意見は特にいただいておりませんでしたので、今回の先生方から前回以降、いただいた御意見などを踏まえまして、特定行為ではいかがかということで「○」をつけさせていただいております。これは前回も「○」で出させていただいているところでございます。
○井上委員　今回の意見を募ったので、変わったのではないということですか。
○島田看護サービス推進官　168-1に関しては、そうではないです。
○井上委員　前回の判定のままですか。
○有賀座長　これは今までの議論をまとめたのでしょう。今までやってきた議論をまとめて、つまり前回までのものをまとめるとこうなったという話でしょう。だから前原先生が一番ここら辺は詳しいと思うのですけれども、ある日あるときの局面においては、特定行為ということでない限りなくＣに近い状況というのは多分あるわけです。それを並べて色合いを決めていくという話なので、ここは例えば先ほど冒頭で星先生おっしゃった動脈ラインの確保といったときに、僕らは救急センターの蘇生室の中で言うなら、そういう意味で考えるプロセスはほとんどないということはありませんが、ほとんどやらなければいけない患者が来ることを前提にして動脈ラインの確保ということになりますから、それは既にある意味行われているという意味では行われている。
　こういう局面になると経時的に、連続的に動脈の圧をモニタリングしなければいけないねということの考えでいきますと、星先生がおっしゃったみたいにこれはハイレベルの話になります。
　例えば肺炎の患者さんをずっと診ていたのだけれども、どうやら菌血症のエピソードが少し多くなってきた。プロトコールによればseptic shockを思わせるような局面が展開しそうだったら動脈ラインは確保しておこうという話になるところは、その判断をして動脈ラインを確保して、そしてドクターに途中経過なり何なりを報告しながらやっていくことになります。だから１つの項目にああだこうだという話で分けていけないところでこの話は難しくなる。
　ただ、僕たちの議論のあらましの世界を親会に報告していかなければいけませんから、そういう意味ではそういうことまで含めた動脈ラインの確保ということで言えば、プロトコールに続いて看護師さんが実施する特定行為という形で位置づけておいたほうが、ある意味安全と言えば安全。ただ、逆に言うと今、既に多くの場所でやられているあの仕事、手術場だって多分そうだと思うのです。入れることはわかっているということで入れますから、そういうふうなことについてお手伝いができなくなってしまうと誤解される可能性がありますね。具体的な指示でできることになりますのでいいのですけれども、前川先生、そこら辺の意見で「○」のことは「○」でいいではないかと。
○前川委員　先生おっしゃるとおりで、ぎりぎりやっていくと果てしなく続くこともありますし、クリアカットに一つ一つの特定行為が決まるのであれば、もっとすっきりと203項目からずっと減ってこないで、ある程度のことはわかるのだと思うのですけれども、私の意見を言っていいですか。
　先ほど１ページ目から見ますと、直接動脈穿刺による採血という、これは星先生も言われたように要検討でラインを確保するのと違うものだろうということですけれども、私の認識からすると、救急で看護師さんが率先的にやっているところというのはあるでしょうが、全体から言うとそんなに多くないだろう。何でもかんでもやっていればみんな特定行為ではない、Ｃにするということになると、それを特定行為として法制化していくためにはある程度のセーフティネットみたいなものがあったほうがいいだろう。ですから、これは私は「○」にしていただきたい。
　次のページの星先生おっしゃられたことで、超音波はなぜ網かけになっていないかというと、他職種の臨床検査技師さんができる、看護師さんもできるのです。だからいいだろうと思うのですけれども、私はここで言ったのは、救急でも病棟でも何か患者さんを評価するときには、腹部とか心臓とかそういうところの超音波というのは非常に有能な身体所見を得るために必要なので、これも入れておけば、これも勉強してもらえるということでいいのではないかということ。でも、ここは網かけでなくて「要検討」で「○」にしなくても結構かとは思います。
　次の60～63番ですけれども、呼吸器のICU、周術期に関しての呼吸管理ですが、そこのところの経口・経鼻挿管の実施は「○」ですね。60、61は「○」。そうすると62、63も私は「要検討」というよりは、Ｃという方もいらっしゃいますけれども、ここは「○」でよろしいのではないか。
　そしてウィニングによる作成と実施も「○」で、64番、66番も「○」で呼吸管理、周術期、それから、アセスメントをするということでそのように感じます。
　５ページの74番の陰圧閉鎖療法の実施ということも、これも創部に関してのある程度のアセスメントができて、プロトコール等で行われている、それにプラスアルファとして陰圧閉鎖療法も知識が要りますので、これは要検討というよりは「○」にしていただきたいと思います。
　それ以後はずっと動脈ライン等々は「○」で結構ですけれども、９ページ、硬膜外チューブの抜去、123というのもあるのですが、ここで心のうドレーンとか胸部ドレーンというものの抜去の中で、これもやっているからと言ってもなかなか大学病院等々ではやられていない場合もありますので、Ｃではなくて、これも「○」にしていただきたい。
　131番のインシュリンのことに関してはプロトコール等々で周術期、動いていますけれども、ここを調整とか判断というふうにＣというよりは外来等々であると思いますので、これも特定行為にしていただきたいと思います。
　10ページに150、151、152とありますけれども、ここは投与中の薬剤に対する調整ということでありまして、カテコラミン152と高カロリーの調整ということに関しても、ここが「要検討」というのは少しおかしいのではないかと思いますので、これは両方とも「○」で、Ｃと言ってもどこでもやられているというような行為ではないのではないかと思います。
　11ページ、12ページのところで、12ページの182、184、185に関しての疼痛コントロールですけれども、ここは要検討で線が引いてありますが、みんなここで行われているんだ、それは認定看護師さんは現場では行われているんだということであれば、これはＣ行為というか「要検討」でもよろしいのではないかと思っています。
　そして、全体を通して有賀先生おっしゃるとおり一つ一つのものがぎりぎりと、これがプラス、マイナスいろんな状況がありますけれども、全体としてここまで来たということに関しての行為数がどんどん絞り込んでくると、何の研修をするんだということにもなりますし、それは周術期であり、救急もありますでしょうし、そのほか在宅での特定行為に関しては、できるだけ残せるものは残しておいたほうが、セーフティネットになるのではないかと私は感じています。
○有賀座長　資料１－２の資料の要検討のところについて、そちらのほうが議論としては大事だというか、白熱しそうなところに早速先生は行っておられますが「○」がついているところは「○」でいいですね。セーフティネットという観点でいくと多少広めに勉強しておいたほうがいいだろう。これはセーフティネットという言い方は確かに患者さんから見ればセーフティネットですけれども、前に竹股先生が言っておられたのは看護師さんの、働く人たちのいろんな意味でのストレスを考えると、勉強のプロセスを持っておいたほうがいいのではないか。そのようなことも前に言っておられましたね。こうなると「○」は粗方「○」でよさそうだという話で竹股先生、よろしいですね。竹股ドクトリンで行くしかないでしょうから、何たってやるのは先生たちですから。こちらはそういう意味では最前線ではなくて、場合によっては電話でやっておけと言う場合もあるわけですので、竹股ドクトリンでいくと「○」は「○」でいいだろう。それで私はいいと思うのですけれども、今、言った「要検討」のところがありますね。そこら辺はＣではなくて、やはり戻しておいたほうがセーフティネットとしていいだろうということなのですが、どうぞ。
○星委員　きょうやるべき議論というのは、それなりのみんながなるほどと思える範囲のものをきちんと決めて、これから先ふえるかどうか、あるいはその教育をどんなふうにしていくかという具体的な話はまた別な話だと思っています。
　これは「○」は「○」でいいだろうと有賀座長はおっしゃるのですけれども、何点か「○」かどうかをもう少し考えてほしいというところがあるので、そこだけは言っておきますが、いずれにしても例えば抜去をするとか何かをするという行為が並んでいて、そのイメージからすると１週間単位とか３日単位でもいいですけれども、こういう状況になったら感染のあれがあるから抜去頼むねという話があって、さまざまなデータを見ながら抜去をしていくという過程は、私は比較的判断すべき材料や判断すべきことが多くて、タイミングを見計らうというのはそれなりに技術が要ることだろうし、研修というのはあってしかるべきかなと思います。
　ところが、現に入れている薬の微調整ということを考えたときに、一切点滴の速度も変えられないということに誤解を受けないようなことが必要だろうと思っているから発言をしているわけです。
　例えばこの薬剤が入っているラインについて言うと、特定行為の研修を受けた人しかいじれないという風景はないのです。だから普通にこの範囲でやってねということが妨げられないことが前提で、そういう特殊な判断が必要な行為だというのであれば、その特殊な行為に限られる判断だということが、もう少し行為の内容か何かでわかってくれたほうが誤解はない。逆の意味です。私が言うのは普段行われていることまで特殊な行為といいますか、ここで言うところの特定行為だと思われない努力が必要で、その意味で幾つか気になるところがあります。
　もう一回言いますが、例えば100番とか133番、147-1番、150-1番、151-1番、153-1番、175-1番、178-1番、ここは今までやられていることとは明らかに違うのだというのであれば、これはこういう背景があるから違うんだということがわかるように。確かに研修をすることは妨げられないと思いますので、我々はここに挙げて議論している行為そのものについては、例えばこれがＣになったからと言って何の研修もなくて誰でもやれますというとを保障するという話ではないということで今、議論をしてきていますので、ここで議論したことについては院内研修や、それなりのことをした上でやってくださいねと言うのですが、今回ここで特定行為というものを決めて、それに一定の研修を何らかの形でそういうことを義務づけるというか、お願いするようなことになるとすれば、やはりここは慎重にすべきだということで申し上げました。お願いします。
○神野委員　続けてよろしいでしょうか。
　大方、星先生の意見に私も賛成なのですけれども、今回「○」が29個ついているようですが、この「○」は「○」で私はよろしいかなと思います。ただ「要検討」を「○」にするかどうかというのは先ほど話がありましたように、私はこの29の「○」でよろしいのではないか。これ以上増やす必要はないのではないかという気がします。
　例えば74番の創傷の陰圧閉鎖療法がB1から「要検討」になりました。これは専門家がいらっしゃるので何ですが、真田先生が全国の看護協会などを通して研修をいっぱいやったわけです。恐らく10年前ならこれは何と言う人ばかりだったと思うのですけれども、今は全国の前線の看護師さんたちはいろんなところで教育チャンスがあって、そういう教育を受けたおかげでこういったことは当たり前のようにやり始めている。だからこれは「○」にする必要はないと思うわけです。
　この議論をどうこうするつもりは全くないのですけれども、実は昨年、全日病で410人の看護部長さんに、もしこれが特定行為になったらあなたたちはどうしますかというアンケートをとったのです。詳しい結果ははまた後日公表しますが、全日病ですので70％が200床以下の病院ですけれども、そこの看護部長さんにアンケートをとると、普段から研修会をいっぱいやっていることに対しては非常に垣根が低い。余り研修会をやっていないようなバルーンパンピングの抜去とか、その辺になると私たちがやっていいの？という、それは当然と言えば当然なのだけれども、そういう意見が多い。
　そうすると今の啓蒙活動も含めての研修がいっぱい行われているものは、これをあえて「○」にすると今までの研修は何だったんでしょうかということになってしまいます。したがって、「○」の範囲はここまででよろしいのではないかという気がいたします。
○真田委員　神野先生、何かお間違えではないでしょうか。74番の陰圧に関しましては広く普及活動をした覚えはございません。特にこの陰圧療法は機械が入ってから大変出血を伴う危険がある一定の行為として、ある意味皮膚排泄ケア認定看護師ですらこれは今、実践するときには非常に難しい領域になっています。
　ということで、先ほど前原先生おっしゃったように、ここは上に書いてあるデブリードメントと同様な身体所見を確かめない限りは非常に危険な行為なので、これこそは反対に私は「○」にすべきだと考えています。
○神野委員　真田先生が貢献ということについては否定させていただいて、どなたかが貢献していっぱい研修をやっていらっしゃるというのは事実だと思います。
○有賀座長　英委員、どうぞ。
○英委員　「○」がついているところの議論が今、中心だと思うので、私も現場の違いによって行為の難易度と言うと、私にとっては難しく見えるのだけれども、実は現場をよく知っていらっしゃる先生にとっては非常に簡単だということもたくさんあるので、一般的にこれが難しい行為なのかやさしい行為なのか、自分の視点で捉えたところが全てだとは思わないのですが、自分としてこれは大丈夫かなと思っているのは170、171、173については、もしこれが「○」でB2と位置づけられたとき、参考資料１にいただいているように、もし特定行為になった場合にはいわゆる包括的な指示で一般的な看護師さんができないのだとすると、例えば認知症の病棟において大分不穏が強いときに向精神薬であるリスパダールを内服させてくださいという、包括的な指示では一般の看護師さんたちがこれを全くできなくなるのだとすると、かなり問題があるかなと。
　あるいは鬱病の患者さんが多い老人の病棟で、抗不安薬を包括的な指示で一般の看護師さんたちが多数いるところでこれが使えないとか、発熱時に座薬であったり抗生剤を初期投与してくださいなんて、かなり現場的にはここらあたりは包括的な指示で動いているのではないかと思うので、それを特定行為として言ってしまうと、私の感覚としてはＣに位置づけてしまったほうがいいのではないかという印象を持っているものですから、この「○」についてはそういう意見を持っております。
○有賀座長　要は実はどれもそうなんですよ。だから私は先ほど竹股ドクトリンでいくべきだと言ったのは、本当に現場にさらされている方たちが「○」とか何かを決めてしまったほうがいいのではないか。そういう意味です。
　だから先生のパートナーの方たちが、そうは言っても今は包括的な指示を受けているけれども、ここでのルールとしての言葉遣いでいけば具体的な指示でやっていますと言いながらやっているということがあったと仮定して、竹股さんが前に言われたみたいに、やはり一定の教育のプロセスを経た上で安心してやりたいということがもしあれば、それはそれで「○」に入れておいたほうが、そういう意味でのセーフティネットも含めた意味でいいのではないかという意見を私は言っているわけです。だから、これが「○」になったから、その場面がフリーズするということではないということを理解しないと、この手の議論は成り立たない。
○前原委員　まさしくそのことを私も言いたかったのですけれども、特定行為になったからと言って、今やっていることができなくなってフリーズするわけではなくて、それが具体的とか包括的という指示の内容もクリアカットにはなかなかできませんが、この参考資料に書いてあるようにいろいろトライしているけれども、現場で現在一般の看護師さんにやってもらっていたものが特定行為になった途端にフリーズして、そして現場が混乱してしまうというのが一番まずい。それは皆さんおっしゃるところで星先生もおっしゃる、神野先生もおっしゃる、私もそう思いますけれども、そんなことはないのだろうと思います。
　それはそこの現場での教育なり、そこでの経験なり積み重ねなり研修で現在も行われているものを全く否定するものではなくて、有賀先生おっしゃったようにセーフティネットとして、そういうものをより研修することを一般的な行為よりは少し重きを置いて、研修なりそういう学習をする行為ですよねというものをマークするということです。これはマークしたら確実にどんと格は上がるのかもしれないけれども、そんなに大きなラインがない行為と、確実にこれは特定行為だというものと、グレーゾーンというのはどこまで行ってもあると私は解釈しています。
○有賀座長　今のやりとり、先生から来て、私が話して前原先生に行くやりとりを行政の水準で、「というわけで現状はそのままフリーズすることもないし、かと言って社会の仕組みとしてより広くこの手のことができていく」ようになるためのことなんだよねというふうな形で、行政が行政として説明するとどうなるのですか。
○蓑原医事課長補佐　制度論といたしましては、あくまで研修を受けていただく看護師さんというのはプロトコールの中に一定の業態の範囲の確認の幅がありまして、その業態の確認の幅に入っているかどうかを確認していただいて、今、御議論いただいている特定行為をやって、そういう幅に入っていればやっておいてくださいという指示が、それをニアリーイコールの包括的指示という形で、包括的指示と言いますといろいろなグラデーションがありますので、包括的指示ということをプロトコールに基づいて病態の範囲の確認を行っていただいて、その範囲に入っていれば特定行為を看護師さんが判断でやっていただくという、一連の流れのような診療の補助のやり方をやるような看護師さんについては研修を受けていただくという制度の骨格があって、その上で一連の行為の中で診療の補助の一部である特定行為をやるといったときに、研修の義務がかかるということですので、英先生おっしゃっていただいた包括的指示というのが、どこまでの水準でおっしゃっているかというところはあろうかと思いますけれども、今回あくまで研修の義務がかかるという看護師さんについては、一定のプロトコールの中で病態の確認の幅があって、その病態の確認に入っているかどうかを看護師さんが判断して、特定行為をやるといった場合の看護師さんが研修の義務がかかるというところが大前提でございますので、非常にわかりにくいところもあろうかと思いますけれども。
○有賀座長　だからそういうふうに説明すると、英先生がお思いになるような質問が生じるのです。そこがポイントなのです。
○英委員　有賀先生や前原先生おっしゃるように、決して現場が回らなくなるためにそういった規定をしているわけではないという、すごくよくわかるのですが、ただ、文言として感染徴候時の薬物の投与については特定行為だというふうになってしまうと、感染徴候時に38度５分以上あったらボルタレン、座薬を使ってくださいという包括的な指示が成り立たなくなる可能性がある。ですから、そこを何とか現場的には通用するように言いますし。
○有賀座長　だから、それは多分ここでの言葉だと具体的な指示になる可能性が高いです。
○蓑原医事課長補佐　そうですね。それは定量的な判断の部分については具体的な指示となります。
○英委員　それは具体的な指示でよろしいのですか。具体的というのをもう少し患者さんの個人を特定しておいて、それでさらに病態を特定してやるのかと思っていたのですけれども、病棟の患者さん全員という、それは包括的な指示ではなかったですか。
○有賀座長　だからここでの行政の言葉を使って説明してくださいと言ったのはそういうことなのです。だからそれを今みたいなことで言ってしまうと、結局できなくなるという話になるので、そこの説明の部分が行政ですら説得力を持たない形でべらべらしゃべるという話は誤解を招くのです。それで聞いているわけ。
○山本医事課長補佐　御指摘のとおりだと思っております。予測指示でやっているものが全て該当するのかという御懸念の点だと思っております。
　今、資料１－２を見ていただければと思いますけれども、全ての確認行為のところが、いろんな確認行為があるのでバリエーションが読める形で行為の概要（修正案）という欄を見ていただければと思うのですが、例えば一番わかりやすい２番の直接動脈穿刺による採血を見ていただければと思っております。そのときに確認する行為の内容が身体所見や検査結果でいろいろなものを挙げております。いろいろ予測指示の仕方というのは先生方いろいろ出し方があるのだと思っておりますけれども、端的に言うと先ほどの発熱時の38度５分という話と同じで、SPO2が何％以上であればという定量的な確認のみのものについては、基本的にはそれは確認行為という形で難易度があるわけでも判断が入るわけでもありませんので、そうしたものについては基本的には具体的指示という形で考えております。
　そうではなくて、さまざまな病態、身体所見を含め努力呼吸の有無など定性的なものも含めて確認していくようなものをやる場合に、そうしたものは研修を受けていただく必要性があるのではないか。そうした整理が先生方おかしいと言うのであれば御議論が要るかもしれませんが、基本的にはそういうものではないかと考えております。
　以上でございます。
○有賀座長　では、今の御説明だと例えば数値であらわせる酸素飽和度であったり発熱であったり、そういうものに基づく判断を言った場合には、それは具体的な指示で、脱水を判断するとか肺炎を判断するのは包括的指示になる。つまり個人を特定する必要は。
○山本医事課長補佐　それは全ての場合においては必要だと思っております。それは参考資料１を見ていただければと思いますけれども、まず?の一番左で個人の特定というものがまず入っておりますので、基本的にはそれは必要だというふうに、その前提で予測指示が出ていくということでございます。
○有賀座長　ありがとうございます。
　井上委員、どうぞ。
○井上委員　説明はよくわかったのですが、それでも11ページで疑問が残るのは、これだけ細かく166番がインフルエンザ薬、170番が向精神病薬、171番が抗不安薬、それから、感染徴候時と、これだけ具体に分けられてなかで、これはよくてこれは悪いという「○」になるかならないという境目は何なのかということです。ここには精神看護の専門家の方はいないので文句は出ないのかもしれませんが、170番になぜ「○」がつくのか。私なんかは171番の抗不安薬、では術前の不安のセルシンなんかもだめなのかみたいなことになりかねない。では何でこんなに細かく区分したのかということになって、それは一つ一つぎりぎりしないとは言うのですが、納得する説明が必要なのではないか。何で上はB2が残り、下はＣが残り、右側の意見は同じなのにというのが最初に聞いた、その疑問は解けないのです。
○有賀座長　ここで議論したことをそちらの方たちがまとめてくださった話なので、思い出していただくしか多分ないと思いますが、私自身は思い出すというか、その手の議論に拘泥することについて余り意味を見出していなかったので覚えていません。もしその部分を知りたいというのであれば、また島田さんあたりにしゃべってもらえばいいとは思うのです。
　つまり、セーフティネットという意味において前原先生がおっしゃったみたいに「○」をつけていく。竹股先生がおっしゃったみたいに、やはり勉強しなきゃねということで自分たちのパワーを社会の仕組みとして高めていきたいということで「○」をつけていくという「○」のつけ方だと理解した上で、それでもってこちらが「○」で、あちらがそうでないのかという話は、ぎりぎりしてもかまいませんが、そんなものは幾らし続けたって答えなんか出ませんから、英先生と私の話があったみたいに、それは場合によっては勉強されたナースがいたときに真田先生の思いを先取りして、そして自分でプロトコールをつくって、そのプロトコール先生やりますよねと言ったときに、そこではそれが展開される可能性が高いですね。
　だから、そういう１つのピンポイント的な行為を取ってきて、それがああでもないこうでもないと言うと、ここでの議論がそうであるように、幅を持ってどこかでもって、だから私が竹股ドクトリンと言ったのはそういうことで、決めないともう決められない。
　なぜ決めなければいけないかというと、説明しなければいけないということがあるのです。こういうものなんだということで説明しているということです。あとは、ここで決めたことが未来永劫そのとおりなのか、または少しずつ変わっていくのかというようなときに関して言うと、もともとグレーゾーンを決めたということになりますから、グレーなものは幾ら言ったってある意味、こんなときにもやれるのかと言ったら、こんなときにはねと言って試行の卵からかえった看護師さんたちだって言っているわけですから、だからそういう意味では未来永劫同じではないはずなのです。だからその部分をどういうふうに上手に現場にフィードバックさせながらやれるかという仕組みをつくっていかなくてはいけない。それで今の質問に答えられますか。
○山本医事課長補佐　事務局より１点だけ。
　薬剤系のものについてはこれまでも薬効というか、薬効が強いという言い方がいいかわかりませんが、あまたある薬剤の中で一部の薬剤で臨時的に投与するようなものなどをＢとして選んでいこう。予測指示でやっていく中でもよく使われていて、普段使われているものはＣにしていくとか、そこは多分先生方によって分かれるというのは先生方の御指摘のとおりなのですが、そうした観点で今までＢとして該当するものは何かということを御議論いただいてきたのではないかと思います。
　もう一点、インフルエンザ薬の166につきましては、これは細かな医行為分類の検討シート（案）のところで標準的な場面の設定で、施設等で入院して隣の方が発熱、そうなった場合には予防的にという場面設定のものだったもので、それについては確認行為が逆にあるわけではなくて、隣の方がインフルエンザと診断されたかどうかだけで投与されるものであるので、それであれば特定行為と位置づけるものではないのではないかという意味で「－」にさせていただいているところでございます。
　以上でございます。
○有賀座長　薬の投与ということだけでいくと、先ほど来の英先生との議論もそうですが、こういうときにはこうしろといった、こういうときにはという話が極めて具体的にわかりやすいものであれば、基本的にはここでの議論で言えば具体的な指示ですね。だからそういうふうな局面に達するかもしれない何らかの病態生理的な、経時的な変化をこういうふうに追っていって、こうなっていったときにこうですよねという、つまり一連の考えるプロセスも含めた上でのその行為というふうなことになっていくと、それまで含めて包括的に判断してねということでいけば包括的指示。
　こういうふうな理解をしないと、一つ一つの行為そのものでもってああだこうだと言うのは、ある意味では限界がある。ですから私は最初に「○」は「○」でよろしゅうございますかと言ったのは、そういうふうなことです。要検討については要検討ではなくて「○」にしておいたほうがいいのではないかという前原先生の意見もありましたが、そこは今、十二分に議論が尽くせているわけではないので、先の先でまたやっていく。先生、いいですね。
　ちょうど時間が真ん中まで来ましたので、その次は指定研修についてというものがあります。これもここでの議論はこの程度にというふうなところをある程度きちんとしておかないといけないと思いますので、資料の説明を賜って、少し議論をしておきたいと思いますのでよろしくおつき合いください。
　では、事務局お願いします。
○島田看護サービス推進官　資料２を説明させていただきます前に、先ほど資料１－１で今回○がついております行為につきまして、座長から推進会議で御報告いただくということでございましたので、ただいまの御議論を踏まえまして資料１－１を座長のほうからもう一度確認していただければと思いますけれども、お願いできますでしょうか。
　○は現在29ございますので、29について。
○有賀座長　その他は検討と。
○島田看護サービス推進官　ということでよろしいか。
○真田委員　検討はいつまで検討なのでしょうか。ずっと検討なのですか。これは数字を入れた時点でもう決まってしまうことなのでしょうか。
○有賀座長　親会への提案でしょう。
○真田委員　今後も検討を続けるということでよろしいですか。
○島田看護サービス推進官　そうです。検討項目については引き続き検討させていただくということで考えております。
○有賀座長　○がついても後から戻ることだってありますね。
○真田委員　そうですか。ある程度○がついたのは全て○になる。
○有賀座長　それはそれでやっていきますけれども、だって未来永劫○かどうかわからないですね。
○島田看護サービス推進官　このような形で次の推進会議に報告させていただければと思います。
○有賀座長　ここは霞が関なので、私は霞が関の基本的な考え方、方法論に従いますけれども、相当程度に私の頭の中ではATPが渦巻いているわけです。私たちの普段の仕事ぶりとは随分違うことを議論しているということで、星先生は黙ればいいですけれども、私は座長なので。
　というふうなことで、今、言った「○」は「○」ということで、一たんここで仮フィックスで親会に上げる。検討は検討ということで先の32回以降でまたやるというふうにさせていただきたいと思います。
○神野委員　大したことではないかもしれませんが、特定行為は看護師が行う特定行為ですね。わかりませんが、将来、特定行為がほかにも出てくるなら、特定行為の定義をきちんとされておいたほうがいいのではないですかと、それだけ老婆心ながらでございます。
○有賀座長　最初に言いたかったのですが、だんだん流されましたけれども、ここは看護婦さんの話だけしている。
　では、次をお願いします。
○島田看護サービス推進官　それでは、資料２を説明させていただきます。
　指定研修の案についてでありますけれども、これまでの研修のあり方については議論していただいておりましたが、それに基づきまして意見募集なども行ってきたところでございまして、本日、参考資料としていただいた意見をつけておりますが、今回、特定行為の考え方につきまして整理されたところでありますので、この考え方に基づきましてさらに教育内容等について御議論いただきたいと考えております。
　本日検討していただきたい項目を１ページの下のほうに書いてございますが、特定行為を包括的指示で実施するための指定研修のあり方について。
　２つ目が、指定研修における教育内容とその到達目標について。
　３つ目が、指定研修機関等における研修の実施方法について。
　４つ目が、指定研修にかかる修了認定及び修了登録までの流れについて。
　その他といたしまして、具体的指示で特定行為を実施する場合の院内研修等につきまして御議論いただければと思います。
　本日、御議論いただきます時間がそんなに長い時間があるわけではございませんので、さらに御議論いただいたものを踏まえまして、引き続きこれにつきましても検討していただくことを考えているところでございます。
　２ページ、まず指定研修のあり方についてでございます。今回、前回からの御議論で特定行為についての考え方がある程度明確になってきたところでございますので、その考え方に基づきまして指定研修はどのような能力の習得を目指すものとするか、御検討いただければと思っております。
　特定行為の考え方といたしましては、参考資料１に流れをおつけしておりますけれども、行為そのものに技術的な難易度または判断の難易度があることに加えまして、あらかじめ対象となる病態の変化に応じた行為の内容が明確に示された特定行為に係るプロトコールに基づいて、看護師が病態の確認を行った上で実施することがある行為と考えております。
　２つ目ですけれども、指定研修は医療現場の状況に応じた領域ごとの特定行為の範囲を明確にし、その特定行為の範囲に対応した研修内容としてはどうかということでございますが、その際、２つ論点を掲げておりますけれども、各指定研修機関における領域ごとの特定行為に係る知識・技術等を全研修者が全て習得することを目指すのか、あるいは領域における全ての行為ではなく、各研修受講者が習得したい一定の行為群あるいは個別の行為に係る知識・技術等を選択して習得を目指すこととするかといった点につきまして、御検討いただければと思っております。
　３つ目ですが、指定研修を特定行為の範囲に応じた研修とした場合に、指定研修は習得すべき内容と単位数によって規定してはどうかと考えております。その際、研修に必要な期間につきましては、各指定研修機関の自由裁量によって設定していただくことができるものと考えております。
　３ページは教育内容についてでございますけれども、指定研修機関におきましては特定行為を包括的指示のもとで実施するために、必要な共通の知識や技能を教授するということと、特定行為を教授するという考え方で教育内容を構成してはどうかと考えております。
　真ん中に図で示しておりますが、左側にあります包括的指示で特定行為を実施するために必要な知識・技能につきましては共通のものとして学んでいただきまして、右側にございます各領域あるいは行為群に応じた行為として、必要な知識・技能とそれぞれの行為を学んでいただくという考え方で整理してはどうかと思っております。
　下に※印で記載しておりますが、ここで特定行為を学ぶための内容を最低基準という形でお示しすることになろうかと思いますので、その他特定行為ではないが、各種研修機関におきまして専門的な教育が必要と考えられる内容つきましては、それぞれの機関が自由裁量によって追加して教授していただくことになろうかと考えております。
　４ページ、その指定研修における教育内容と到達目標について、さらに具体的に考えた場合にどうなるかというところをイメージとしてお示ししております。先ほど整理をさせていただきました包括的指示のもとで実施するために共通な知識・技能と、それぞれの行為に関連する知識・技能と、それぞれの特定行為というものを学んでいただく際に、下のほうの表で示しておりますけれども、以前から御検討いただいております教育の枠組み、到達目標、教育内容を整理して学んでいただく内容を検討していってはどうかと考えております。その際の到達目標、評価方法につきましても今後御議論いただければと考えております。
　５ページ、特定行為が追加された場合、どのような研修のあり方を考えるかというところをイメージとしてお示ししておりますけれども、ある領域を設定いたしましても、今後先々特定行為の追加ということがあろうかと思いますので、その際に学んでいただく方法といたしましては、左側で掲載しております共通の知識・技能につきましては、こちらは共通で既に学んでいただいていると考えることができれば、特定行為を追加した場合を記載しておりますがこの追加された行為に関連する知識・技能、そしてこの行為について追加的に学んでいただくということで考えてはどうかというテーマでございます。
　６ページ、指定研修機関でそれでは具体的にどのように研修等を実施していただくかという体制をイメージとしてお示ししておりますが、その際、全ての講義、演習、実習を指定研修機関において実施する場合、図としては左側に掲載しておりますが、その場合と、指定研修機関と指定研修機関以外の場で実習をしていただくことが考えられるのではないかということで図をお示ししております。
　右側の図でお示ししております指定研修機関以外の場で実施をする場合におきましても、各実施施設における指導といたしましては、指定研修機関が策定した基準に基づいて実施をしていただき、そこでの評価は指定研修機関の責任において実施をしていただくことになろうかと思います。そして、最終的な研修修了に係る評価については、指定研修機関が主体となって考査をしていただくことが考えられるのではないかと整理をしております。
　この講義、演習につきましても右側、左側両方の図に書いておりますけれども、ｅラーニング等を活用していただくことも可能ではないかと考えております。
　また、連携して実施していただく実習施設におきましても、さまざまな場での実習をしていただくことも考えられるということで、受講生の所属施設等でも実施していただくことが可能ではないかと思います。
　そして、訪問看護ステーションといった場での検証を実施する場合には、訪問看護ステーションには医師が所属しておりませんけれども、診療所等の医師と連携していただいて指導医となり、指導していただくといった体制も考えられるのではないかと思っております。
　下のほうに書いてございますが、研修の枠組みにつきましては指定研修機関の指定基準という形で省令等で定めることが従前から考えられているところでありまして、こういった体制等における必要な基準等についても、御議論の後に指定基準という形で盛り込むことも可能かと考えております。
　７ページ、指定研修に係る修了認定、修了登録までの流れについてお示ししております。ここでの論点といたしましては、指定研修に係る修了認定、修了登録の要件として、指定研修機関において考査等の客観的評価を行っていただくことを考えてはどうかと思っておりまして、真ん中の図で書いておりますけれども、指定研修機関におきまして実習施設における指導は先ほどもございましたが、指定研修機関の策定した基準に基づいて実施をしていただき、評価は指定研修機関の責任において実施ということで、ペーパーテストや実習であれば指導医による評価といったものが考えられるかと思いますけれども、最終的には指定研修機関で受講者それぞれの修了を判定していただきまして、研修者それぞれに対して指定研修機関が修了証を出していただくことになろうかと思います。
　そして、この研修修了者が厚生労働省に対しまして研修を修了した旨の登録をするということで申請をしていただき、厚生労働省におきまして研修修了を登録した旨の証書を交付する流れになろうかと考えております。
　８ページ、その他で論点として挙げておりました、具体的指示で特定行為を実施する場合の院内研修等につきましてですが、具体的指示で特定行為を実施される方々につきましては、研修の義務化ではない位置づけで努力義務という形になろうかと思いますけれども、そういった方々が特定行為を実施する際に必要な知識・技能について一定のガイドライン等を作成してはどうかということで、これについても御議論いただければと考えております。
　以上でございます。
○有賀座長　どうもありがとうございました。
　８ページだとか７ページはまた少し横に置いておいた議論になる可能性はあるのですが、その他についてはお互いに相互乗り入れ的な議論があり得るような気もします。事務局が２ページ、３ページ以降でまとめてくださっています。質疑応答の中で理解が進むこともあると思いますので、どなたでもここは何のことだということがもしあれば。
○星委員　確認をしたいといいますか、３ページ目のところに特定行為を包括的指示のもとで実施するために必要な共通の知識・技能とあり、右側に領域が書いてあるということは、あらゆる領域一本というところになるのですね。この左側の赤い四角で入っている特定行為を包括的指示のもとで実施するために必要な共通の知識・技能というものがあって、それが１階ですかね。２階の部分でＡ領域ならＡ領域と書いていますが、Ａ領域で分類される一定の行為群ができるための知識・技能というような２階建てにするということで理解すればいいのですね。
　その上でお伺いしたいのですけれども、８ページ下で具体的指示で特定行為を実施する場合の院内研修のある種ガイドラインを示すというのであれば、３ページに戻って行為を包括的指示のもとで実施するために必要な知識・技能の一部のトレーニングが最後の院内研修でも行われると考えるのが自然ですね。つまり具体的な指示で行うための技術研修を院内で行ったとすれば、その技術研修部分についてはそれなりのできがあるのだろうと思います。
　ですから何が言いたいかというと、順番からすると確かに最初に包括的指示でできる３ページ左側の知識・技能があって、上に順番に乗っていくというのが当然あるべき姿だと思いますが、例えば具体的な指示でやるために院内研修をいっぱい重ねた人が、やはり私はこうやってちゃんと研修を受けたいといったときに、後から指定研修の左側の特定行為云々ということをやって、かつ、包括的なことに必要な技術何とかをやるというようなことを反対向きにやることも想定できるのではないかと私は思うのですが、そのときに単位制のようなものにするか、あるいは実習なんかの最後のところを院内研修一定の水準でやるということをもし決めるのであれば、私はそういうことが組み合わされて非常に多様なキャリアパスの積み方で、こういう研修の修了が認定されるようなことというのがあってもいいのかなと思うのですが、このあたりは皆さんどうお考えになるかということと、事務局としてどのようにお考えになっているかということを教えてください。つまり、ばら売りができるかという話であります。
○有賀座長　多分それはこれからの議論ではないかと思う。私は星先生のことよくわかるのです。ばら売りと言っていますけれども、ただ、恐らく事務局としてというか、こういうふうな仕組みをつくるという観点でいくと、こういう仕組みがあることを前提にしてばら売りの話があるだろうというところではないか。
　だから、もし先生、３ページの左側のところが１階ですね。２階のところにア～オとあるではないですか。１階建ての部分があることを知っていてアとイを勉強した。そうするとＡ領域に関してそこそこの手練手管を身につけているという状況があったときに、それを包括的な指示のもとで実施しようということになると、今、言った左側の１階部分、これはだから臨床薬理と病態生理とフィジカルアセスメントと臨床推論と言いましたか。そこら辺のコアの勉強をここでするということで、この勉強＋アとイができてＡ領域で活躍できそうだという話ですね。
　だから恐らくこういう仕組み全体があることを前提にして、先にアとイを勉強してしまったという話でいけば、私はそれでいいと思うのですけれども、無手勝流にアとイを勉強して、ある日あるときそちらのほうに気が変わって勉強に行ったみたいな話ではうまくないのではないかという気はします。
○星委員　私が申し上げたかったのは、８ページの具体的な指示で実施する場合の院内研修なども、今、言ったような制度ができたときのことを前提に、もしガイドラインを示すのであれば考えたほうが、いろんな道筋ができていいのではないかというのが１点と、非常に気になったのは能力認証という言葉がどこにも出てこなくなってしまったのですけれども、結局、能力の認証はしないというか、できないということだと私は思っていますが、指定研修を修了するというのが１つの条件になったと理解していいのでしょうか。そのことだけは確認させてください。
○有賀座長　今のは７ページのお話ですね。ここには研修を修了したことと書いてありますね。
○竹股委員　今、くしくも星先生が能力認証はないんですねとおっしゃられたのですが、私としては非常にその辺の能力認証という言葉がなくなったことが、とてもどうしてかしらという思いを持っております。
　その流れでお話させていただくのは、行為のア～オというのが単体で行為別にあって、その行為を、これは今、特定行為のことを言っていますけれども、特定行為をＡのナースはアとウとエとか、Ｂのナースはイとエみたいな、これは極端な例になりますが、そういうあり方にもし万が一なった場合には、これは臨床的には大変煩雑で、あり得ないですね。
　話し合ってきた特定の能力というのは、ある領域の全体の行為を安全に行えるというのが行き着くところなのであって、もちろん左側の特定行為を包括するための共通なものはありますけれども。そして、その個別の行為を行うためには、その領域全体の知識が必要になってくることは現場では自明です。なので私としては１つの行為をばらばらにして、これを学びました、これを学びましたと言うのは学びのプロセスの中ではあっても、最終的にはそれはある領域のあるその部分のところの全体の能力の中にその行為が幾つかあるというような形でないと、現場では実質的にその力を持った１人のナースがチームの中で働くわけですから、１人ではないですからね。チームの中でナースを活用するときのあり方としては、私はいわゆる部分の一つ一つの行為をばらばらにして、それを習得していくような印象が今、あったので、そのような流れには反対です。
○有賀座長　これはあくまでもこういうことを考えてはいかがなものかというたたき台ですので、今、言ったア～オはばらばらですね。だから、ア～オが重なるようなイメージでもって２階のことを考えると、竹股先生の今おっしゃったことは単体としてアだけとかイだけではないはずだという話になり得ますね。
　だから先ほどの話でいくと動脈に針を刺して血を採るということと、ラインを確保することと、ガス分析そのものは特定行為でも何でもないのでしょうが、しなければいけないという判断と、その結果どうするかということも含めた意味で、場合によってはもう一回、動脈に針を刺して別のことをするかということまでいけば、ア～オはみんな重なって一連のプロセスとして勉強しなければいけない。先生、そういうことでしょう。それはＡというナースがアとイとウができて、Ｂというナースがイとウとエができてという、モザイクのようなナースがうろうろと病棟で徘徊しているわけではないということですね。
○神野委員　極端な話は別にして、今回の案は地方にいるナースにとっては、より受けやすいということで、その面では単位制にしていただくのは大賛成だし、ｅラーニングなどを組み合わせるというのは大いに結構な話です。
　極端な話として、今の話をどうするかという話はあるにしても、今、高等教育はどこも単位制ですので、単位制か否かのどちらかとなれば、単位制でいっていただきたいと思います。
○英委員　今まで２年なのかとか８カ月コースとか、そういう議論だったのが随分これですっきりしたのではないかと思うし、また、６ページで指定研修機関が例えば講義、演習はｅラーニングの活用もできるし、実習に関しては外で施設も含めてできるということは今、神野委員がおっしゃったように非常に多数の看護師さんが指定研修を受講する可能性が出てきたなということで、私も非常にいいことだと思っています。
　一方で、もし例えばうちの看護師さんがみんな研修に出ることになったら、どういうふうなイメージなのかなと思うと、多分この指定研修機関から、うちは指定研修機関になるわけではないと思うので、実習機関としてそれぞれの医療機関がなっていく。そうすると実習機関がＡという指定研修機関から認証を受けて、またＢという指定研修機関が認証を受けてというような、大学なんかだともっとたくさんのことになるのだと思うのですけれども、そのあたりの社会的な整理も本当に社会基盤としてこの研修自体があまねく医療機関を取り巻いていく可能性が出るのではないかと思うので、そのあたりはそれぞれの指定研修機関が認証するのがいいのか、何か１つの基準を持たせたほうがいいのか、これから議論する必要があるのかなと思いながらこれを聞きました。
○小松委員　静かにしていたのでお話したいと思います。
　私のイメージとしては、３ページ目にある上のところの研修を実施というところは氷山の上のほうであって、それは先生たちがおっしゃっているような単位制で、それぞれの専門領域でやっていくという考え方で、研修機関の要件としては氷山の下のところの、ここで言えば４ページのところにあるような到達目標を備えているところで、その氷山の上のほうをやっていなければならないということをあらわしているのですよねということを確認したいなと思っていまして、私自身の立場は教育機関の担当になる部分が多いと思うので、そういう考え方でよろしいでしょうか。
○島田看護サービス推進官　その氷山の上というのがよくわからなくて。
○小松委員　例えば４ページで見れば一番いいのかもしれませんけれども、上のほうに乗っかっている、先ほど有賀先生おっしゃったような共通のところというのは臨床薬理とかフィジカルアセスメントなどプラス、各専門領域における行為の実施ができていくというところが最終的な能力を持った人の姿なのですが、それをするために氷山の下のところで理論的なこととか倫理的なこととか、そういうものが備わっている教育機関で学習を受けた結果として、その上のことができるという考え方なのですね。
○島田看護サービス推進官　どのような教育内容を、特定行為を実施していただくための必要な教育内容として規定していただくのかというのは、それが今回の４ページでお示ししました下のほうで囲ってあります表などを参考にしていただいて、今後御議論いただければと思うのですけれども、指定研修機関で指定する際に規定をします教育内容、単位数につきましては、基本的には今、領域や行為群というものが挙がっていますが、ある特定行為の幅に必要な共通の知識・技能、それぞれの行為に応じた必要な知識・技能とその行為を学んでいただくための教育内容という最低限のものを基準としてお示しすることになりますので、それを実施できる体制なりも基準に盛り込まれてくるかと思うのですけれども、そういったところを備えているところで研修をしていただくことになります。ですが、３ページの下のほうに※印で書いておりますけれども、それぞれの指定研修機関がさらに専門的な内容などを追加して教育をしていただくことは可能になると考えております。
○小松委員　４ページ目の到達目標、教育内容というのは、どちらかというと自由裁量で、研修機関が指定を受けるところで選んでやっていくという、あくまでもこれは例なわけですね。要件ではなくて。
○島田看護サービス推進官　４ページで示しております表はまだ決まったものでもありませんので、こういったものをベースにして、必要最低限の教育内容を御検討いただくための材料としてお示ししているものになります。
○小松委員　そうすると、このワーキングの中で必要最低限のものの検討を今からしなければいけないということですね。わかりました。
○星委員　神野先生の意見に全く賛成でありまして、私はやっと私が言っていることを皆さんが理解してくれたのではないかと思って嬉しく思っていますが、６ページの指定研究機関と実習施設が一緒になっている左側のイメージと右側のイメージ。これはさまざまなバリエーションがあると私は想像しています。
　看護学校をベースにということを前に申し上げましたが、そういうことも含めてあまねく地域、地方でも受講できる体制をつくるために、医師の臨床研修の指定機関が一時百六十幾つしかなくて、それも田舎にはほとんどないという時期が平成14年以前にありました。それが制度が変わってみんなが受けることになって、がっと数がふえて、診療所だとか訪問看護ステーションだとか、いろんな機関が協力をすることでよい医者を育てようということができたという過程も私たちは知っているわけで、それにならってと言うと言葉が変化もしれませんが、そういうイメージを持って捉えることができるのであれば、当然、１つの医療機関で自分たちの資源だけでこういうものが組めるところもあれば、外部からｅラーニングみたいなもので借りてきたり、大学やそういう教育機関と協力をしたり、いろんなパターンがあって、それをそれぞれが工夫をして研修生を集めて、そして研修をするというようなことは、英先生もおっしゃっていたけれども、あるべき姿だろうと思います。
　なのでというか、だからと言って何でもかんでもよくていろいろしろなんて言うつもりは私はありませんが、これは大滝先生に言ってもらったほうがいい話ですけれども、例えば７ページの●です。要件として指定研修機関等において考査等の客観的評価を行うこととしてはどうかって、教育の世界で言うと客観的評価というのはある種、用語として決まっているのです。これはペーパーテストというのは正しくありませんが、教育の用語としてもう少しこなれたというか、もう少し読みやすくしてもらったほうがいいのかなと思います。
　例えば技術があるレベルに到達しているかどうかというのを、いわゆる教育の領域で言う客観評価でというのはなかなか厳しいところがあると思うので、そんなところももう少しみんなが理解できるようにしてほしいと思います。
　いずれにしても、私は指定研修の枠組みが示されて、これから中身を議論していくことになると思いますが、広くあまねくとは申し上げませんけれども、できるだけ多くの人たちが働きながら、ここがポイントだと思います。一定期間離れるということが現実的でない、あるいは非常に限られた人たちにしかそのチャンスが与えられていないという、これは我が国は残念な状況かもしれませんが、しかし、現実には働きながらこういう技術を高めるための、あるいは知識・技能を高めるための勉強をすることはとても大切なことで、決して排除してほしくないのは、指定研修機関が指定する実習施設は当該実習生が働いている場所でもいいということは明示してほしいと思います。そうでないと結局給料をもらいながらほかのところに行かなければいけないということなので、そのことをしっかりとみんなが認識をして、働きながら、そしてもしかすると期間も長い期間をかけて単位を取得していくことがあり得るだろうし、座学に関して言っても実際の実習と座学が交錯するような形で織りなされることもあるでしょうし、そういったことの自由度や、そういう意味での全国あまねく普及するような、そういう姿勢での指定基準を考えてもらいたいと思います。
　実は臨床研修病院の指定の場合の研修施設は、前年までに指定申請をしておかないと指定施設になれなくて勉強に行けないことが現にありますので、ああいうことももう少し運用を考えていただいて、その病院なり施設で働いている看護師さんがこの研修に参加したときに、指定研修機関が遅滞なく実習施設を指定できるという枠組みで考えてもらえることをお願いしたいと思います。
○島田看護サービス推進官　少し説明を補足させていただきますと、６ページの図をごらんいただければと思うのですが、ただいま星委員から御指摘がありました受講生が働いた場でというところでございますけれども、６ページ右側の図の下から３つ目の※印のところに、実習は受講生の所属施設等での実施も可能ということを、この図としても一応明記をさせていただいております。
○有賀座長　前原委員、どうぞ。
○前原委員　水を差すようで申しわけないのですけれども、言わなければいけないかなと思っていますが、星先生、神野先生おっしゃるとおり、広くあまねくレベルを上げて診療参加型の看護師さんを養成し、医療の質を高めるということは何と言っても数が必要だということはよくわかりますけれども、ここでどちらがメインなのか、どちらがサブなのかと言ったときに、私の考え方としては前から言っているように、メインは２年という期日で今まで語られてきましたが、しっかりとした４ページにある到達目標という単位数を規定というこの単位は、かなりのことが書いてあります。
　先ほど有賀先生がおっしゃったとおり病態生理、薬理、身体所見の評価、そういうものを勉強するためにはかなりの医学的な知識、看護をコアにした、プラスアルファ医学的な知識というものを勉強しなければいけないだろう。そして、それを勉強したところで、その後で行為というものがオン・ザ・ジョブ・トレーニングなり、その行為も指定施設で勉強しながら全部できるわけではないですけれども、その実習施設で行ってやっていく。
　ですから、これは単位数で決まってくるのだと思うのです。ですからそれが２カ月、短ければ短いほうが私はいいと思うのですけれども、この基本的な基礎の肥大化の特定行為を包括指示のもとで実施するために必要な技能・知識というものは、かなりの単位数が必要なのだろうと意識しています。そして、それプラスアルファ行為ということになるだろうと思います。
○有賀座長　先生がおっしゃるように、この部分は極めて重要ですね。だからクリティカルシンキングをしていく上での背景となる、ある意味学問体系みたいなところがあります。だから、その部分について座学であれ、ｅラーニングであれ、放送大学ではありませんが何らかの通信教育であれ、そういうようなことで働きながら学ぶことはあり得るでしょう。それがどの程度の水準まで到達したかということでいけば、やはりある日あるとき教育学で何て言うか知りませんが、そこそこ客観的な何らかの方法論を使って、どのぐらい理解しているのかなということをして、でもって足りない人には足りない人なりにということがありますね。だから、そういうふうなことの上手な積み重ねというか、集積の様をここである程度議論していくのが大事なんだと思います。
○大滝委員　関連して、１つは単位制度にする場合の条件についてです。これは厚労省のワーキンググループですが、教育制度として詰めていくことになると、ｅラーニングで単位を発行する場合の条件について、たしか文科省から指針が出ているはずです。ただ単に動画とか講義を録画したものをどこかでコンピュータで視聴すれば単位として認められるという形に、今はなっていないと認識しています。双方向性の教育が行われなければいけないとか、いろいろな条件があります。そういったことも含めていいものをつくっていけば、私は今、看護領域では止まっていますが、例えば専門職大学院の考え方などにも合う教育内容であると思います。海外の専門職大学院では、通年で受講する人もいれば、何年もかけて夏休みを利用して受講して単位を積み上げて資格を取ることも可能になってきています。専門職として活動している人たちが生涯教育の一環として大学を利用するようになってきているのは明らかですので、先ほど座長がおっしゃったように、まずは制度の根幹を決めて、それをどう広げていくかを工夫する中で、多様な学び方を可能にすることはぜひ進めていくべきであるし、そうしないと制度をつくる意味がないと思います。それが１点です。
　もう一点は関連して別な角度からの話です。私は、特に侵襲性の高い手技を習得したことを、どのようにして評価するかが大切だと思います。先ほど客観的な実技の評価が話題になりましたが、そこがポイントになると思っています。今の業務試行事業では、侵襲性のある特定行為についてはかなり限定して実施されています。今後、特定行為に含まれる侵襲性の高い行為がさらにふえていった場合に、たとえ２年間かけても、それらの全てを全部できる人が育つかというと、かなり難しいことが、試行事業の中で見えてきていると思います。
　ちなみに医師の場合は、卒業前の臨床実習が診療参加型になったとしても卒業する時点で侵襲的行為が行えるようにはほとんどなりません。むしろ卒業後の臨床研修の２年間の中でそれを習得します。しかも全員が同じことができるようになるのではなくて、それぞれの進路に合せて、いろいろ個別に学んでいくのです。私は、この特定行為に関する教育で２年間のコースがメインになったとしても、今後増えるであろう数多くの特定行為の中の侵襲的なものを全部できるようになって修了するのは非現実的だと思います。その修了段階でそれらの行為について網羅的に模擬的な実技試験を行って、もうそれらを好きにやっていいですよというお墨つきを出すのはかなり危険だと思います。
　その人が実習した後に、勤務先が変わるとしたら、その勤務先によってプロトコールも機材もスタッフもどんどん変わっていくわけで、そういう中でチェックをしないで大丈夫なのかということです。以前に山本先生がおっしゃったように、何かトラブルが起きたときに説明を求められても、そのような評価だけでは、その侵襲的な手技についてきちんと準備をしていたとは認められないと思います。指定研修を修了した時点から実際に現場でそれをやるまでの間に数カ月あいたらどうなるでしょうか。手技は数カ月やらなかったら下手になります。私は８ページにある、具体的指示で特定行為を実施する場合の院内研修を充実させましょう、ということには大賛成ですけれども、指定研修を修了した方であっても、実際に現場でその行為をやる前に、その行為について具体的指示の人たちに行われている研修と同じものを、もう一度その現場で受けるようすすめることが、とても重要であろうと思います。
　具体的なイメージとしては、指定研修の中で気管挿管のトレーニングをした。でもその後、１年ぐらい別のことをやったあとで、これから働く現場で、指定研修を修了した人として挿管をする機会があるとなったら、そこの院内で合意されたプロトコールに沿った研修を、その院内で受けていただく必要があると思います。全ての特定行為についてという意味ではありませんが、幾つかの侵襲性の高い行為については、指定研修を受けた人を特別扱いするのではなくて、その活動をする現場でもう一回チェックをするようすすめるのは、この制度を広げる上で重要だと思います。
○真田委員　少し伺いたいのですが、先ほど星先生がおっしゃったのですけれども、能力認証ではなくなったのですか。そこが理解できなかったのです。参考資料４を見ますと、これが書かれていく文言になるのだと思うのですが、右側の修正案を見ても実践的な理解力、思考力、判断力というものは能力ではないのでしょうか。なので、能力認証ではないという意味がわからなかったのです。それが１点目の御質問です。
　それと、いろいろディスカッションのある中で一番大事なところというのは、先ほどから議論になっている４ページ目とか、資料２の話なのですけれども、２ページ目の２番目の●の?か?かというところが非常に大きな論点かと思いますが、今までの先生方のここ30回やってきた議論の中においても、それが幅広い領域か、ある一定の特定の領域かわかりませんが、患者さんにとっては症状コントロール、症状マネジメントという一つ一つの行為ではなくて、診療の補助の中で症状をコントロールできる一連の知識と技術が必要だということを考えれば、?はまずあり得ないと私は思います。
　その中で先ほど能力認証に引っかかったのはもう一つ理由があって、以前は５年の臨床経験を有するとか、そういう文言が入っていたのですが、今回全て抜けていますけれども、これに関しては能力認証でなくなったからという意味でしょうか。能力認証のところにこだわる理由はそこです。御質問させてください。
○有賀座長　まずは今の話を事務局として少しかいつまんで説明いただけますか。
　それから、星先生にお聞きしたいのは、どうしてそんなことに気がついたのかというか、私はよくわからないのですけれども、勉強した人を認証するんだから、勉強したというのは一般的には一定のアビリティを獲得したという意味ですね。だからそれがそうなっていないかなっているかと言ったって、実際は能力を身につけたことになっていますね。違いますか。
○星委員　多分、言葉の問題だと思いますけれども、能力の認証というのは例えば我々が臨床研修を終えたときに、臨床研修を修了したというのは事実ですが、本当に能力を身につけたかどうかはわからない。わからないといいますか、そういう意味です。つまり、能力の認証と言うと、こういうことができますよということの認証であって、でも、それを要件にすると本当にしているのかという話になりますから、誰かがしてあげなければいけないという意味だと思います。ですから、何か後退したとか前に向かったとかではなくて、言葉の整理としてそれはかなり、法律用語の話でも多分そうだと思います。
○有賀座長　わかりました。
○蓑原医事課長補佐　まさにそうでして、前回の推進会議でお示しした、今、御指摘いただいた参考資料４の裏側を見ていただければと思いますけれども、今までの議論の中でいろいろ研修を受けたら行為をできるできないという話があって、もともと診療の補助のうちの話ですので、できるできない論ではまずないということが大前提になっているというところと、研修を修了していただいた到達度、研修を修了したということを確認するということでしたので、能力を認証するというと先ほど星先生がおっしゃっていただいたみたいにできるできない論の話になってしまいますので、裏のほうで書いた一番下の※のところで下線を引かせていただいておりますけれども、看護師籍への登録については研修を修了したことを確認するためのものと書かせていただいているところでございます。
○有賀座長　ありがとうございました。勉強になりました。
　真田先生、そういうことでいいのですね。
○真田委員　では、従来とは変わっていないと考えればよろしいのですね。
○有賀座長　変わっていないのだけれども、そういう意味で表現の仕方を正確にした。星先生が言っているのは、250ccのバイクが運転できるようになったというのとは全然筋が違うということを言っておられるのですね。
○星委員　忘れないでほしいのは、前にも話はしたと思いますけれども、どういう到達目標にするかとか、どういう内容にするかという話がこれから具体的にいくと思いますが、既に認定看護師さんをとられていたり、あるいは専門看護師を持っていらっしゃる方々が、この新しい制度を取ろうと思ったときに、単位制ですから比較的わかりやすいのだろうと思いますが、相互乗り入れができる。先ほど言ったような、つまりいろんな入り方ができて、もちろん２年の授業料をがばっと払って、仕事も辞めてみっちりというのもあるのかもしれませんけれども、そうではない人たちの入口ができるだけ開かれるように、そしてそれが単位の相当性がどうかということはもちろん必要だと思いますが、そういう入口があることも忘れずに議論してほしいと思います。
○有賀座長　先ほどの２ページの?と?を言おうとしたのでしょう。それはだから島田さんのほうから、今の真田先生のお話でいくと?はどう考えるのか。
○蓑原医事課長補佐　ここの話は全く今まで議論したことがなかったので、論点としては提示させていただいておりますけれども、研修をせっかく受けていただく話ですので、一個一個行為をやって、先ほど申し上げたとおりこの行為だけ研修を修了しましたということについて、それを研修制度としてつくっても正直余り意味があるのかというところはありますので、論点としては提示させていただいておりますが、それを領域と言うかどうかは別として、一定の行為のかたまりを研修として受けていただいて、それが研修として修了をしていることを確認することのほうがよろしいのではないかと事務局としては思っておりますけれども、そこで皆さんに御議論いただくということで、こういう形で書かせていただいたところでございます。
○有賀座長　先ほど星先生が言ったことというのは、要するに細切れ的に勉強できるよねという話でしょう。ただ、修了したよと言ったときに細切れ１個ずつの修了という話ではなくて、全体としてそうではないのかと真田先生はおっしゃっているわけです。
　私が今、お聞きしようと思ったことは、そうすると今の試行事業の中で救急とかあるではないですか。ああいうふうなものは、ここの?で言う行為群とか、そういうふうに理解され得るのかどうかを聞きたい。
○島田看護サービス推進官　今、試行事業でやっていただいている救急領域、まさに領域と言っておりますけれども、ここで言う領域という形で、そこの範囲でどの特定行為が該当するのかという対応関係のもとに、指定研修として教育内容を今後考えていくという流れになろうかと思います。
○有賀座長　そうすると、例えば救急領域とか、急性期のクリティカルケアとか、いろいろな領域がありますね。それはそれとして行為のたくさんのかたまりということで理解すればいいことになるのですか。現在のトライアルからこれを振りかえると、どういうふうになるのかということについて、あと何枚か皮がむけないとよくわからないところがあるのですが、真田先生はばっちりわかっているという感じですか。
○真田委員　行為群で心配した、先ほど研修を認めるのか能力を認めるのかと言ったのはそこで、研修で来ましたからアの研修だけを認めるとか、イの研修だけを認めるとか、それはやはり違って、能力というのは例えば先生おっしゃったように救急の領域の能力があるかどうかということを私は能力と申し上げて、そこを確認したかったわけでございます。
○有賀座長　前原委員、どうぞ。
○前原委員　ちょっと混乱しているのだと思いますけれども、２ページ目の?、?で私が感じていることは、?というのが広くあまねくクリティカル領域と言うのでしょうか、急性期、慢性期もあるでしょうし、全体的な内科、外科、救急を回っている今、特定業務執行事業が行われているところの２年ぐらいのコースもだと私は理解しています。
　?の一定の行為群というものは感染と救急ですかね。６カ月、８カ月でやっているものと認識をしております。救急は両方に入っているから救急領域と言うと?かというと、そうではなくて、それは広くあまねく私としては２年コースと考えていますけれども、先ほどの星先生のおっしゃっている細切れコースを細切れにして、それを３つ足したらばいいのかということは、私は違うのだろうと思います。それは前から言っているように、４ページ目にある基本の到達目標の中に医療参加型の教育というものが、医学的な教育もあるでしょうし、技術もあるでしょうし、総合力、ここには臨床実習というものがありますから、その臨床実習も含めたそういうものを基本にして、それプラス行為ということだと思います。
　ですから、その中の知識なり、こういうときにはこういう患者さんの状態を評価するというような、そういう能力がベースにあった上で、それプラス行為ということだと思います。混乱させてしまうかもしれませんけれども、行為群がいろんな行為、ある人はIVHを入れられるとか、ある人は挿管できるとか、ある人はそういう侵襲的な行為ができる。それは少しばらばらになるかもしれませんが、それをするための教育というものは、医学的な教育というものがしっかりしたもので、４ページにある到達目標のものはしっかりやらなければいけない。これは単位数はかなり多いものだろうと思います。
　ですから、行為をばら売りにしてまた戻るということは、そういううまいものができればいいですけれども、ちょっと難しいところがあるのではないかと思います。
○星委員　別に行為をばら売りにして、一つ一つ認証して、それを足し算したらなんてことは私は言っていなくて、最初は入口から入って基礎のところの左側をやってから右側をやるではなくて、右側の研修を最後の８ページに従ったような形で受けた人が、実際に左側から入ったときにその研修を受けたということを、一定程度考慮してもらえるような枠組みにしてほしいということを申し上げただけです。
○前原委員　それはもちろん認定看護師さんなり、専門看護師さんたちが今までやってきた知識なり能力なり技能というものを、この特定看護師という名前のシステムに導入する道というのは、前からやっているように当然そういう道はあると私は思っています。
○井上委員　２ページの真ん中の●と?、?というのは、ずっと領域ごとにというものを主張してきた立場からすると、何だか狐につままれたようで、どう読んでいいのかとずっと私は迷っていたのですが、太字のゴシックのところにも領域ごと、?にも領域ごと、?にも領域におけると書いてあるので、つくろうと思ったら前原先生がおっしゃるようなところは自由裁量なので、全ての項目を網羅するというのはありだと思うのです。
　ただ、このレベルできょう出た試案というのは普通に読めば領域ごとだと思うのですが、私が聞きたいのは、この領域ごとというのが、それすらも自由裁量が許されるのか。これから論議なのかもしれませんが、例えばうちは救急でも小児救急に特化するというような領域を新たに自分のところで提言することが可能なのかということ、ゴシックのところの領域ごとというのは、このワーキングで幾つか例えば５つか７つか９つかというふうに決められるのか、それはどうなのですか。
○有賀座長　それはここでまた議論すればいい話だと私は思いますけれども、救急を勉強した人が小児救急に特化するという話は、逆に小児のことでもしそういうふうなコースがあったとして、その中で特に急性期の救急医療を勉強するということがあれば、それはそれでも私はいいのだと思います。
○星委員　厚生労働省の感覚がわからないという有賀座長さんのために翻訳、通訳をすると、結局、特定行為を実施することを前提にこの枠組みができているので、７ページに書いてあるとおり、特定行為が追加された場合は云々ということを見れば明らかで、要は29の行為が例えば特定行為と指定をした場合に、指定研修は何行為と言うのか、あるいはそれを一まとめにひっくるめて３つなら３つ、４つなら４つのことを含めて、それも１、２、３、４、５、６ではなくて、１、２、５、２、５、６みたいな話で、その領域という考え方でも同じだと思うのですが、要は29の行為をどういうふうに含んでいって、それに係る指定研修を受けましたということをとにかく枠組みとして示して、それを修了証に書くことにしないと入口と出口の形が変わってしまうので、それは今の制度設計上はこういうふうなことにならざるを得ないということであって、現実にはその行為はその領域に含まれないからやらなくていいとか、やったほうがいいとか、やってはだめだということではなくて、その領域ごとに、あるいは研修機関ごとに29なら29の特定された行為について、どの程度のことを目指して何をするのかということを先に言っておいて、そこの中で認証といいますか、修了を認定して登録する。ただ単純にそういう枠組みだと思うので、ここでどういうふうに切り分けをするのかというのは、もしかするとそれぞれの教育機関が自分たちで選んでいいということに私はなるのではないかと思います。
○有賀座長　先ほど大滝先生がおっしゃったあれですね。８ページでしたっけ。はからずもその部分についての重要性に言及されましたけれども、そういうふうな感性でもしいくとすれば、逆に座学ないしｅラーニングで大事な部分、つまり１階の部分にこそ本来の重要な部分があって、私は最初から違和感がある行為一つ一つから出発するという問題ではどうもないのではないか。前原先生も恐らくそれを思っておられるわけですね。
　一つ一つの行為そのものは、確かにいろんな臨床的な意味があるので勉強する価値はもちろんあるのですけれども、その前段の部分にこそ本来的な大事なコアの勉強プロセスがあるのだろう。そういうことで今、言った２年コースなり８カ月コースということから、こういうふうな物の考え方に変わっていったということなんだと思うのです。神野先生もそれでいいのですね。そうしないとみんな東京とか大阪に出なければいけないという話になってしまいます。
　だから、それというのはどう考えても、そんなことむりだということになるわけです。小さな消防本部から救急救命士の学校に行くのはむずかしかったですね。東京とかは出せますけれども、先生のところだってしんどかったですね。だからあれと全く同じことが起こってしまうとまずいのではないか。大滝先生が言われたような形で１階部分をきちんとすることが、この話の究極のみそみたいな感じがするのです。きょうは第１回目の話で１時間ということで決めていますので、こんなところだと思います。
　チーム医療推進会議はいつあるのですか。
○蓑原医事課長補佐　１月30日です。
○有賀座長　そこでどういうふうな議論かという話が出たら、ここまでの議論をかいつまんでお話をするという形で報告して、そこでのディスカッションをまたここで反映するということでいきたいと思います。
○真田委員　先ほどの臨床経験は問わないのですか。その質問をお答えください。
○有賀座長　臨床経験は今まで５年とかやっていたのでしょう。
○真田委員　書いてありましたけれども、もう何も書いていない。
○蓑原医事課長補佐　研修制度という形になりますので、そこは要件としては問わない。
○有賀座長　研修制度そのものは。
○蓑原医事課長補佐　はい。
○有賀座長　制度のコアとして。
　でも、それを利用する人はこれだけ勉強しておいてくれという話はあったということでしょう。
○蓑原医事課長補佐　入学の学校側の要件とかで一定程度の臨床経験などを求めることはあるかと思いますけれども、制度として何年以上でないとこの研修を受けられないという形にはしないということです。
○有賀座長　制度上はそうだったとしても、そういうふうなところに行って勉強する人は、私たちが共通して持っている認識の中での話だという理解でいいわけですね。だから中学生が突然そちらに行くなんてことはないですね。
○星委員　それはそれぞれの学校が十分な教育をするために必要な条件として課すことはできるけれども、制度論としてはそれは問わないというのは、指定研修と言ったら多分そういうことになると思います。
○有賀座長　一応ここできょうの話は終わりにしたいと思います。
　あと事務局、何かありますか。
○島田看護サービス推進官　特にございません。また次回につきましては御連絡を改めてさせていただきます。ありがとうございました。
○有賀座長　先生方どうもありがとうございました。